วสั ดุที่ใชท้ ำหลังคา โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหลก็ /อลูมิเนยี ม) กระเบ้ือง/เซรามิค แบบ นร.01 หนา้ 2 มีห้องส้วมอยู่ท่อี ยูอ่ าศัย/บรเิ วณ ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ ไม้กระดาน อนื่ ๆ มี ไม่มี 3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทีด่ นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีที่ดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม 3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ด่มื บรรจุขวด/ตหู้ ยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ท่ีใช้งานได้) ไม่มีไฟฟ้า/ไมม่ เี ครอ่ื งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอืน่ ๆ 3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทใ่ี ช้งานได)้ มไี ฟฟา้ [ เคร่ืองปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ] รถยนตน์ งั่ สว่ นบคุ คล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพื้นบา้ น (ขนาดเลก็ ) ไม่มียานพาหนะในครวั เรือน คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เคร่ืองซกั ผ้า ตเู้ ย็น ไม่มีของใช้ดงั กล่าว 4. ข้อมลู ท่วั ไปของสถาบนั ตอบสว่ นน้ีเฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอย่ใู นครัวเรือนสถาบนั ประเภทสถาบัน มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อน่ื ๆ จังหวัด - ชอ่ื สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชอ่ื ผ้รู ับผิดชอบสถาบัน - นกั เรียนรายนี้อยู่กบั สถาบนั ตั้งแตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทติ ย์/ช่วงปดิ ภาคเรียน สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลอื แก่นักเรียนรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ ) ให้เงนิ สด ให้ส่ิงของ ให้ทีพ่ กั อาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ คน บาท/คน/ปี สถาบันมีรายจา่ ยเฉลี่ยในการดูแลนกั เรียนรายนี้ - สถาบนั มีนักเรยี นในความดูแล ณ ปัจจบุ นั จำนวน - สถาบันรับการสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรปู เงนิ และสงิ่ ของ คิดเปน็ มลู ค่า - บาท/ปี สถาบันมที ีด่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คนั สถาบนั มีความประสงคร์ ับเงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเงื่อนไขการรบั ทนุ สำหรบั นกั เรยี น รายน้ีหรอื ไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากทพ่ี กั อาศัยไปโรงเรยี น ระยะทาง 10 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่ัวโมง 15 นาที ค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลับ 500 บาท/เดอื น วธิ เี ดินทางหลัก เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถส่วนตวั เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง ถนน - 6. ท่ีต้งั ทพี่ ักอาศัยนักเรียนในปัจจบุ ัน บ้านเลขท่ี 195/1 หมู่ท่ี 1 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลิก อำเภอ/เขต หวั ไทร จังหวดั นครศรีธรรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170 7. ภาพถ่ายทพ่ี กั อาศยั ของนกั เรยี นในปัจจุบัน คณุ ครลู งเย่ียมบ้านดว้ ยตนเอง ใหน้ กั เรยี นถ่ายภาพมาให้ ภาพท่พี กั อาศยั ของนักเรียนไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยทพี่ ักอาศยั /หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบนั ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนกั เรยี นคกู่ บั ป้ายโรงเรียน ทพี่ ักอาศัยอย่ตู า่ งจงั หวัด ท่ีพกั อาศัยอย่ตู ่างประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพทพ่ี กั อาศัย รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถา่ ยให้เห็นหลงั คาและฝาผนงั ของทีพ่ ักอาศัยท้ังหลงั ) รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรยี น (กรณุ าถา่ ยให้เห็นพื้นและบรเิ วณภายในของทพี่ ักอาศยั ) หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบา้ นไม่ได้เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รบั อนญุ าตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน
แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรับรองขอ้ มลู ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองวา่ ข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงนิ อุดหนนุ นักเรียนยากจนฉบับน้ี เปน็ ขอ้ มลู ของขา้ พเจ้าจรงิ 9. ขอ้ มูลสว่ นบุคคล ขา้ พเจา้ รบั ทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลสว่ นบุคคลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพอ่ื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมูลส่วนบคุ คลของ กสศ. ท่ไี ดป้ ระกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย พัชรพล โคพิชัย ลงชือ่ ................................................................ผู้ปกครอง ลงชอ่ื ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..ุภ...า..ว..ด..ี..เ.พ...็ช..ร..ท...อ..ง...........................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...พ...ชั...ร..พ..ล....โ.ค...พ...ชิ ..ัย.......................) นกั เรียนท่ีมอี ายเุ กิน 10 ปใี หล้ งนามส่วนน้ดี ว้ ย หากไมถ่ ึงใหผ้ ปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรบั รองขอ้ มลู โดยเจา้ หน้าที่ของรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3801600507571 ข้าพเจ้า นายสุชีพ จนั ทรแ์ กว้ ตำแหนง่ ผู้บริหารทอ้ งถิ่น ขอรับรองว่าขอ้ มลู ขา้ งตน้ เป็นข้อมูลของนักเรยี นจรงิ ไม่ขอรับรอง เนือ่ งจาก - ข้าพเจ้า นางสุทธริ า สมเนยี ม ลงช่ือ................................................................เจ้าหน้าทขี่ องรฐั ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มูลของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ย..ส...ุช..ีพ.....จ...นั ..ท...ร..แ์..ก...้ว............................) ผ้อู ำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลกิ ลงช่อื ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส..ม...เ.น...ีย..ม..............................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................) ครูผ้เู ยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมลู ได้มกี ารแจง้ วัตถุประสงคก์ ารขอขอ้ มลู ตามแบบขอรับ เงินอดุ หนุนนกั เรยี นยากจนแกผ่ ใู้ ห้ขอ้ มลู เรียบรอ้ ยแล้ว ลงชอ่ื ................................................................ (....น...า..ง..ส..ภุ...า..ภ..ร..ณ....์ ..ส...วุ ..ร..ร..ณ...โ.ช...ต..ิ..................) ตำแหนง่ ............................................................ ผูบ้ นั ทึกข้อมลู นายสุภาภรณ์ สวุ รรณโชติ บันทกึ ขอ้ มลู วนั ท่ี 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จดั ต้งั ขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ต้ังอยูเ่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ช้ัน 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรบั ทุนการศึกษานกั เรยี นยากจน โรงเรยี น วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3 บญุ แก้ว ชัน้ ประถมศึกษาปที ่ี 4 / 1 1. ข้อมูลนกั เรียน ช่อื นักเรยี น เดก็ ชาย ธนาเดช นามสกุล เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 3 2 5 6 1 สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยูด่ ้วยกัน พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแมห่ ย่าร้าง พ่อเสยี ชวี ติ /สาบสูญ แม่เสียชวี ิต/สาบสญู เสียชีวิตทัง้ คู/่ สาบสูญ พอ่ /แมท่ อดทง้ิ นักเรยี นอาศยั อยูก่ บั พอ่ /แม่ ชอื่ ผปู้ กครองนกั เรยี น นาง ฉลวย ญาติ อยลู่ ำพัง ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบนั นามสกลุ ทองคง ความสมั พันธ์กบั นักเรียน ยาย การศึกษาสูงสดุ ประถมศกึ ษา อาชพี คา้ ขาย (ขายของชำ) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นทตี่ ดิ ตอ่ ได้ 0652466303 เลขประจำตวั ประชาชน 3 8 0 9 9 0 0 0 2 2 5 2 9 ไม่มีบตั รประจำตัวประชาชน ไดส้ วัสดกิ ารแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครง่ึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั ) 2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตวั นักเรยี น) รวม 4 คน (หากอาศยั อยู่ในครวั เรือนสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชิกที่มีคา่ ใช้จ่ายรว่ มกนั ) คน ช่ือ-นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉล่ยี ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม บัตรที่ทางราชการ กับนกั เรยี น สูงสุด คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลี่ยตอ่ ่างกาย เงนิ เดอื น อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงนิ สติปญั ญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จา่ ย) ้ยี ผู้สงู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ 0.00 (หลงั หัก ครอบครัว 5,000.00 เครอ่ื ง 0.00 คา่ ใชจ้ ่าย) อาย,ุ เงนิ ,คา่ เช่า หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอ่นื ๆ) 600.00 อๆ่ื จาก, 0.00 - รฐั บาล) 0.00 - 5,600.00 1 เด็กชายธนาเดช 1801600332561 นกั เรียน ตำ่ กว่าประถ 10 - 0.00 0.00 0.00 1,400.00 บญุ แก้ว มศกึ ษา - 2 นางฉลวย ทองคง 3809900022529 ยาย ประถมศึกษ 54 5,000.00 0.00 0.00 0.00 า 3 นายผนิ ทองปาน 3800700445479 ลงุ ต่ำกว่าประถ 66 600.00 0.00 0.00 0.00 มศกึ ษา 4 เดก็ ชายพงษพ์ พิ ฒั น์ 1801600319603 พ่ีชาย ตำ่ กว่าประถ 13 0.00 0.00 0.00 0.00 สินกำเนิด มศกึ ษา 5 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10) รายไดค้ รัวเรอื นเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทง้ั หมด จากขอ้ 2) 3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรือน (ใสเ่ ครือ่ งหมาย หน้าข้อทีต่ รงกบั ความเป็นจริง เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรอื นมีภาระพ่ึงพิง ดงั นี้ มีคนพิการ/เจบ็ ป่วยเรือ้ รัง มีผู้สงู อายเุ กินกวา่ 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศัย 3.3 ลกั ษณะทอี่ ย่อู าศัย (บันทึกสิ่งทีเ่ ห็น) เปน็ พ่อ/แมเ่ ล้ยี งเด่ยี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นกั เรียน/นักศกึ ษา) วสั ดทุ ่ใี ชท้ ำพน้ื บา้ น (ไมใ่ ช่ใตถ้ ุนบ้าน) ครวั เรือนไมม่ ีภาวะพึ่งพงิ วสั ดุทีใ่ ชท้ ำฝาบ้าน วสั ดุท่ีใช้ทำหลงั คา อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ ้านเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ - บาท อยกู่ ับผู้อนื่ /อยฟู่ รี หอพกั กระเบื้อง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซเี มนต์เปลือย ไม้กระดาน อ่นื ๆ ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อนำ้ มนั ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไม้กระดาน ดนิ ไวนิล และอืน่ ๆ ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อฐิ บลอ็ ค สังกะสี ไมอ้ ดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อร์ด ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหลก็ /อลูมเิ นยี ม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อนื่ ๆ
แบบ นร.01 หน้า 2 มหี อ้ งสว้ มอยู่ท่ีอยอู่ าศัย/บริเวณ มี ไมม่ ี 3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดนิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มที ่ีดิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีทด่ี นิ เกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ น้ำด่มื 3.6 แหล่งไฟฟ้า น้ำด่มื บรรจุขวด/ต้หู ยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ทีใ่ ช้งานได้) ไมม่ ีไฟฟา้ /ไม่มีเครอ่ื งกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อน่ื ๆ 3.8 ของใชใ้ นครวั เรอื น (ท่ใี ช้งานได)้ มีไฟฟ้า [ เคร่ืองปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ] รถยนต์นัง่ ส่วนบคุ คล [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถปิกอพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกย่ี วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพืน้ บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครือ่ งซักผ้า ตเู้ ยน็ ไมม่ ีของใชด้ ังกล่าว 4. ขอ้ มูลท่วั ไปของสถาบนั ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศัยอยใู่ นครัวเรอื นสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อืน่ ๆ ประเภทสถาบัน มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) จงั หวัด - ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชอ่ื ผูร้ ับผิดชอบสถาบนั - นกั เรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบนั ต้ังแตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทติ ย/์ ชว่ งปิดภาคเรียน สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลอื แกน่ กั เรยี นรายน้ีดว้ ยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ) ใหเ้ งนิ สด ให้สิ่งของ ให้ที่พกั อาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดแู ลด้านสุขภาพ บาท/คน/ปี สถาบนั มรี ายจา่ ยเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายน้ี - สถาบนั มนี กั เรยี นในความดแู ล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนบั สนนุ /รบั บริจาคในรูปเงนิ และสงิ่ ของ คิดเปน็ มูลค่า - บาท/ปี - คัน สถาบันมที ดี่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทีใ่ ชง้ านได้ สถาบันมีความประสงค์รับเงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัติตามเงือ่ นไขการรบั ทุนสำหรบั นักเรียน รายนี้หรอื ไม่ ตอ้ งการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 1 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชวั่ โมง 15 นาที คา่ ใชจ้ ่ายในการเดินทางไป-กลบั 300 บาท/เดอื น วธิ ีเดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์ส่วนตัว รถสว่ นตัว เรือส่วนตวั จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจ้าง ถนน - 6. ท่ีต้ังท่พี ักอาศยั นักเรียนในปัจจบุ ัน บา้ นเลขท่ี 110/2 หมู่ท่ี 6 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง แหลม อำเภอ/เขต หวั ไทร จงั หวดั นครศรธี รรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170 7. ภาพถ่ายที่พกั อาศยั ของนักเรยี นในปัจจุบนั คุณครลู งเยี่ยมบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรยี นถา่ ยภาพมาให้ ภาพท่พี กั อาศยั ของนักเรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศัย/หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครัวเรอื นสถาบัน ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนักเรยี นคกู่ บั ป้ายโรงเรยี น ท่พี ักอาศยั อยูต่ า่ งจงั หวดั ทพ่ี กั อาศยั อยูต่ ่างประเทศ ไมอ่ นุญาตให้ถ่ายภาพทพี่ กั อาศัย รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนักเรยี น (กรุณาถา่ ยให้เห็นหลังคาและฝาผนงั ของทพี่ กั อาศยั ทั้งหลัง) รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น (กรณุ าถ่ายใหเ้ หน็ พน้ื และบริเวณภายในของท่พี ักอาศยั ) หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบ้านไมไ่ ดเ้ พราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ บั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรยี น
แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรับรองข้อมลู ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าขอ้ มูลในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นขอ้ มูลของขา้ พเจ้าจรงิ 9. ขอ้ มลู สว่ นบุคคล ข้าพเจา้ รบั ทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มูลสว่ นบคุ คลของ กสศ. ท่ไี ดป้ ระกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ ชาย ธนาเดช บุญแกว้ ลงชื่อ................................................................ผปู้ กครอง ลงชือ่ ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ฉ..ล...ว..ย...ท...อ..ง..ค..ง..................................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ธ...น..า..เ.ด...ช...บ...ุญ...แ...ก..ว้ .....................) นกั เรยี นทีม่ อี ายุเกิน 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนี้ดว้ ย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ้ปู กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองขอ้ มลู โดยเจา้ หนา้ ที่ของรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3801600468010 ข้าพเจา้ นายไชยวตั ร เส้งสี ตำแหน่ง ผูใ้ หญบ่ ้าน ขอรับรองวา่ ข้อมลู ขา้ งต้นเป็นขอ้ มลู ของนกั เรยี นจรงิ ไมข่ อรบั รอง เนอื่ งจาก - ขา้ พเจ้า นางสุทธิรา สมเนียม ลงชือ่ ................................................................เจ้าหน้าที่ของรฐั ขอรับรองว่าข้อมลู ข้างต้นเป็นขอ้ มลู ของนักเรียนจรงิ (....น...า..ย..ไ..ช..ย..ว..ัต...ร......เ.ส..ง้..ส...ี ............................) ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น วัดควนชะลกิ ลงชอ่ื ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส..ม...เ.น...ยี ..ม..............................ผูอ้ ำนวยการสถานศกึ ษา (....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................) ครผู ู้เยีย่ มบ้าน/สำรวจขอ้ มูล ไดม้ กี ารแจ้งวตั ถปุ ระสงค์การขอข้อมลู ตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนกั เรียนยากจนแกผ่ ใู้ หข้ อ้ มลู เรยี บร้อยแล้ว ลงชอื่ ................................................................ (....น...า..ง..ส..ภุ...า..ภ..ร..ณ....์ ..ส...วุ ..ร..ร..ณ...โ.ช...ต..ิ..................) ตำแหน่ง............................................................ ผ้บู นั ทึกขอ้ มลู นายสภุ าภรณ์ สุวรรณโชติ บนั ทึกข้อมลู วันท่ี 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตง้ั อยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชน้ั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรบั ทนุ การศึกษานักเรียนยากจน โรงเรยี น วดั ควนชะลกิ สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3 ช่วยแทน่ ชั้น ประถมศึกษาปที ่ี 4 / 1 1. ขอ้ มูลนักเรียน ชอื่ นกั เรยี น เดก็ หญงิ ณฏั ฐธดิ า นามสกุล เลขประจำตวั ประชาชน 1 8 0 1 6 0 0 3 3 0 1 9 4 สถานภาพครอบครวั พอ่ แมอ่ ยู่ดว้ ยกนั พอ่ แม่แยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ยา่ รา้ ง พอ่ เสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสยี ชีวิต/สาบสญู เสยี ชวี ติ ทัง้ คู/่ สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดทงิ้ นักเรียนอาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่ ญาติ อยูล่ ำพงั ผอู้ ุปการะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบนั ชอื่ ผปู้ กครองนักเรียน นางสาว ผกามาศ นามสกลุ มีปลอด ความสัมพันธ์กบั นักเรียน มารดา การศึกษาสงู สุด มธั ยมศึกษาตอนต้น อาชีพ รบั จ้างรายวนั เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนท่ีติดตอ่ ได้ 0642940959 เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 2 0 0 0 2 3 6 9 3 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึง่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั ) 2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตวั นกั เรียน) รวม 6 คน (หากอาศยั อยูใ่ นครัวเรือนสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกในครวั เรอื นหมายถงึ สมาชกิ ที่มคี า่ ใชจ้ า่ ยร่วมกัน) คน ชือ่ -นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลี่ยตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ท่ี ประชาชน/เลข สัมพันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม บัตรที่ทางราชการ กบั นกั เรยี น สงู สดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ตอ่ ่างกาย เงินเดือน อาชพี สว่ นตวั จากรฐั จากแหลง่ เดือน ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงนิ สติปญั ญา( เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ้ียผู้สงู โอนจาก 0.00 หากมใี ส่ (หลังหกั ครอบครัว 8,000.00 เครอ่ื ง คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงิน ,ค่าเช่า 13,000.00 หมาย /) อดุ หนุน และอื่นๆ) 15,000.00 อๆื่ จาก, รฐั บาล) 0.00 0.00 0.00 1 เดก็ หญิงณัฏฐธดิ า 1801600330194 นกั เรียน ประถมศึกษ 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 ชว่ ยแท่น า - 5,000.00 36,000.00 - 8,000.00 6,000.00 2 นางสาวผกามาศ 1801200023693 มารดา มัธยมศึกษา 37 - 10,000.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00 มปี ลอด ตอนต้น - 0.00 - 0.00 3 นายสรุ ศกั ดิ์ ชว่ ยแท่น 3801600058644 บิดา ประถมศกึ ษ 50 5,000.00 0.00 0.00 0.00 า 4 นางหนู่ร่นิ ช่วยแท่น 3801600058610 ปู่ ประถมศกึ ษ 72 5,000.00 0.00 0.00 0.00 า 5 เดก็ ชายณฐั ภัทร 1801600314466 พีช่ าย มัธยมศกึ ษา 14 0.00 0.00 0.00 0.00 ชว่ ยแทน่ ตอนตน้ 6 เด็กชายณฐั ภาส 1801600314474 พช่ี าย มัธยมศกึ ษา 14 0.00 0.00 0.00 0.00 ช่วยแทน่ ตอนตน้ 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรอื น (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รัวเรอื นเฉลีย่ ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรือน หารด้วยจำนวนสมาชกิ ท้ังหมด จากข้อ 2) 3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรือน (ใส่เคร่อื งหมาย หนา้ ข้อที่ตรงกับความเป็นจริง เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรอื นมีภาระพ่ึงพิง ดงั นี้ มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเร้ือรงั มีผู้สงู อายเุ กนิ กว่า 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศยั เปน็ พอ่ /แม่เลีย้ งเด่ยี ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ีไมใ่ ช่ นักเรียน/นักศกึ ษา) 3.3 ลกั ษณะทอ่ี ย่อู าศัย (บนั ทึกสิง่ ทเี่ หน็ ) วสั ดุท่ีใชท้ ำพ้ืนบ้าน (ไม่ใชใ่ ตถ้ นุ บา้ น) ครัวเรอื นไม่มภี าวะพึง่ พิง วสั ดทุ ใี่ ชท้ ำฝาบา้ น อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยบู่ า้ นเช่า จา่ ยค่าเช่าเดือนละ - บาท อย่กู บั ผอู้ ่ืน/อย่ฟู รี หอพัก กระเบ้อื ง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไมก้ ระดาน ดิน/ทราย อืน่ ๆ ไวนลิ /กระเบ้อื งยาง/เสอื่ น้ำมนั ไม่ไผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน ไม่ไผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ ดิน ไวนิล และอ่ืนๆ ฉาบซเี มนต์ อิฐ/ก้อนปนู /อิฐบล็อค ไม้อัด สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อรด์
วสั ดุที่ใชท้ ำหลังคา โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหล็ก/อลูมิเนยี ม) กระเบ้ือง/เซรามคิ แบบ นร.01 หนา้ 2 มีห้องส้วมอยูท่ ีอ่ ยู่อาศัย/บรเิ วณ ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ ไม้กระดาน อื่นๆ มี ไม่มี 3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ดี นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีท่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม 3.6 แหลง่ ไฟฟา้ นำ้ ด่มื บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ทีใ่ ช้งานได)้ ไม่มไี ฟฟา้ /ไมม่ เี ครอื่ งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอน่ื ๆ 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ทีใ่ ชง้ านได)้ มไี ฟฟา้ [ เครอ่ื งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ] รถยนต์นัง่ สว่ นบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เลก็ /รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกย่ี วขา้ ว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพืน้ บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรอื น คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เคร่อื งซกั ผ้า ตู้เยน็ ไม่มีของใช้ดงั กล่าว 4. ข้อมลู ท่วั ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณีนักเรยี นอาศยั อยู่ในครัวเรอื นสถาบัน ประเภทสถาบนั มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อน่ื ๆ จังหวัด - ชอ่ื สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ - ชอ่ื ผ้รู ับผิดชอบสถาบัน - นกั เรียนรายนี้อยูก่ ับสถาบนั ตง้ั แตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศยั ในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทติ ย์/ชว่ งปดิ ภาคเรียน สถาบนั ให้ความช่วยเหลอื แกน่ ักเรยี นรายน้ีด้วยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ) ให้เงนิ สด ใหส้ ง่ิ ของ ให้ท่ีพกั อาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ คน บาท/คน/ปี สถาบันมีรายจา่ ยเฉล่ียในการดูแลนกั เรียนรายน้ี - สถาบนั มีนักเรยี นในความดูแล ณ ปจั จุบัน จำนวน - สถาบันรับการสนับสนนุ /รับบรจิ าคในรูปเงินและสง่ิ ของ คิดเป็นมูลคา่ - บาท/ปี สถาบันมที ีด่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คนั สถาบนั มีความประสงคร์ ับเงินอดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ติ ามเง่ือนไขการรบั ทนุ สำหรบั นกั เรยี น รายน้ีหรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศัยไปโรงเรยี น ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 20 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 200 บาท/เดอื น วธิ เี ดินทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์ส่วนตวั รถสว่ นตวั เรอื ส่วนตัว จักรยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง ถนน - 6. ท่ีต้งั ทพี่ ักอาศัยนักเรยี นในปจั จบุ ัน บ้านเลขท่ี 168/2 หมทู่ ี่ 4 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หวั ไทร จงั หวดั นครศรีธรรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170 7. ภาพถ่ายทพ่ี กั อาศยั ของนักเรียนในปัจจบุ ัน คุณครูลงเยี่ยมบ้านดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรยี นถ่ายภาพมาให้ ภาพท่พี กั อาศยั ของนกั เรียนได้มากจาก ภาพถ่ายท่ีพกั อาศยั /หอพัก ของนักเรยี น ภาพถ่ายครวั เรือนสถาบัน ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนกั เรยี นคกู่ บั ปา้ ยโรงเรยี น ท่ีพักอาศยั อยูต่ า่ งจังหวดั ท่พี ักอาศยั อยู่ตา่ งประเทศ ไม่อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพทพ่ี กั อาศัย รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น (กรุณาถา่ ยให้เห็นหลังคาและฝาผนงั ของทพี่ กั อาศัยทัง้ หลงั ) รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น (กรณุ าถ่ายให้เหน็ พื้นและบริเวณภายในของทพี่ ักอาศยั ) หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไม่ได้เพราะบา้ นอยตู่ ่างอำเภอ/ต่างจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนุญาตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนักเรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน
แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรบั รองขอ้ มลู ขา้ พเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองวา่ ข้อมูลในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนุนนักเรียนยากจนฉบับน้ี เปน็ ขอ้ มูลของขา้ พเจา้ จริง 9. ขอ้ มลู สว่ นบุคคล ข้าพเจา้ รบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมลู ส่วนบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มูลส่วนบคุ คลของ กสศ. ทไี่ ดป้ ระกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ หญงิ ณฏั ฐธดิ า ช่วยแทน่ ลงช่อื ................................................................ผ้ปู กครอง ลงชือ่ ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..ส..า..ว..ผ...ก..า..ม..า..ศ....ม...ปี ..ล...อ..ด......................) (....เ..ด..ก็...ห..ญ...งิ....ณ...ัฏ..ฐ...ธ..ดิ ..า...ช...ว่ ..ย..แ..ท...่น.................) นกั เรยี นท่ีมอี ายเุ กิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนด้ี ว้ ย หากไม่ถึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรบั รองขอ้ มูลโดยเจ้าหนา้ ท่ขี องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 1801600005111 ข้าพเจา้ นางพานิช ทองปาน ตำแหน่ง ผใู้ หญบ่ า้ น ขอรบั รองวา่ ข้อมูลข้างตน้ เปน็ ข้อมูลของนกั เรียนจริง ไมข่ อรบั รอง เน่ืองจาก - ขา้ พเจ้า นางสุทธริ า สมเนยี ม ลงช่ือ................................................................เจา้ หนา้ ที่ของรฐั ขอรับรองวา่ ข้อมลู ขา้ งต้นเป็นข้อมลู ของนักเรียนจริง (....น...า..ง..พ...า..น..ิช.....ท...อ..ง..ป...า..น.............................) ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลิก ลงช่ือ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส..ม...เ.น...ีย..ม..............................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................) ครผู ูเ้ ย่ียมบา้ น/สำรวจข้อมลู ไดม้ ีการแจง้ วตั ถปุ ระสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรบั เงินอุดหนนุ นกั เรยี นยากจนแกผ่ ใู้ หข้ อ้ มูลเรียบร้อยแลว้ ลงชอ่ื ................................................................ (....น...า..ย..อ...า..ท..ร.....แ..ก...ว้ ..ย..ว..น..............................) ตำแหนง่ ............................................................ ผบู้ ันทึกขอ้ มลู นายสุภาภรณ์ สวุ รรณโชติ บนั ทกึ ข้อมลู วนั ท่ี 27 กรกฎาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จัดตงั้ ขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
ระบบปจั จัยพื้นฐานนกั เรยี นยากจน ปีการศึกษา 2565 โรงเรยี นวัดควนชะลิก สานกั งานเขตพ้ืนทกี่ ารศกึ ษาประถมศึกษานครศรธี รรมราช เขต 3 สานกั งานคณะกรรมการการศึกษาขนั้ พ้ืนฐาน กระทรวงศึกษาธิการ
Search
