ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 46 - วิธีที่ 2 ใส oropharyngeal airway เขาไปในปาก โดยหนั สว นปลายท่ีโคง ช้ขี ึน้ ไปดานเพดานปาก (รปู ที่ 25 ) เมอ่ื ใส oropharyngeal airway เขาใน ชอ งปากประมาณครงึ่ หน่ึงของความยาวทงั้ หมด ใหห มนุ oropharyngeal airway 180 องศา เพ่อื ให ปลายดานโคงช้ีลงลา งและวางอยูบนโคนลน้ิ รูปท่ี 25 การใส oropharyngeal airway สงิ่ ควรทราบในทางปฏบิ ตั ิ เกย่ี วกบั oropharyngeal airway การใส oropharyngeal airway ในผปู วยทีร่ สู ึกตวั หรอื มี gag reflex ปกติ อาจกระตนุ ใหผ ปู ว ย อาเจยี นหรือขยอนได การใส oropharyngeal airway ไมสามารถเปด ทางเดินหายใจใหโลงไดในทุกราย ดังน้นั ใน ผูปว ยบางรายอาจจาํ เปนตองใชอ ปุ กรณเปด ทางเดินหายใจอืน่ เชน nasopharyngeal airway หรอื รวมกบั การทํา head tilt-chin lift ดว ย ถึงแมว า ผูปวยจะไดร บั การใสท อชว ยหายใจเรียบรอยแลว ควรใส oropharyneal airway ไวเ สมอ เพอื่ ปอ งกนั ไมใหผปู ว ยกัดทอ ชวยหายใจ ( bite block) Nasopharyngeal airway ลกั ษณะเปนทอ พลาสติกกลวง น่มิ ใชใ สผานรจู มกู เพ่อื เปด ทางเดนิ หายใจผานจมกู ถงึ pharynx (รปู ท่ี 26) กรณีผปู วยเร่มิ รสู ึกตัวหรืออยูในภาวะ semicoma นิยมใส nasopharyngeal airway แทน oropharyngeal airway เนื่องจากผปู วยกลมุ นย้ี งั มี gag reflex จะทนตอ การใส nasopharyngeal airway ไดดีกวา oropharyngeal airway นอกจากนย้ี งั ใชเปด ทางเดนิ หายใจกรณผี ปู วย รูปท่ี 26 nasopharyngeal airway อาปากไมได
ศูนยฝกอบรมการชว ยฟนคืนชพี รพ.ขอนแกน 47 ควรเลอื กขนาดของ nasopharyngeal airway ใหเหมาะสมกับผปู ว ย โดยเลอื ก nasopharyngeal airway ทขี่ นาดความยาวเทา กับระยะจากมมุ จมกู ถงึ บรเิ วณใบหขู องผูปวย ควรหลีกเลี่ยงการใส nasopharyngeal airway ในผปู ว ยทมี่ คี วามผดิ ปกตหิ รือมกี ารบาดเจ็บ ของจมูก รวมถึงผปู วยทม่ี ีความผิดปกตขิ องการแข็งตัวของเลือด ไมแนะนําใหใสอ ปุ กรณ เปดทางเดินหายใจผานจมกู เชน nasopharyngeal airway, nasotracheal tube ในผูป ว ยเดก็ ซึง่ มี adenoid hypertrophy วธิ ีการใส ใชสารหลอล่ืน ( lubricant jelly) ทาบริเวณสวนปลายดานนอกของ nasopharyngeal airway จากนน้ั ใสผา นไปตามรจู มูก โดยใหสว นโคง ของ nasopharyngeal airway โคง ไปตามลักษณะกายวภิ าค ของจมูก กรณีใสแลวมีแรงตาน ควรเปล่ียนใสรูจมูกอีกขางหรือเปล่ียนขนาดของ nasopharyngeal airway ใหเล็กลง การใส nasopharyngeal airway ผานจมูกไมควรตองออกแรงดัน เพราะอาจทําให เกิดอันตรายตอสวนประกอบของโพรงจมูก เกิดเลือดออกได หลังใสสําเร็จแลว ควรสังเกตวามีลม หายใจผปู ว ยผา นเขา -ออก nasopharyngeal airway ไดดี โดยไมม ีการอุดกนั้ ของทางเดนิ หายใจ Laryngeal mask airway ( LMA ) LMA เปนอุปกรณเปดทางเดินหายใจชนิดหน่ึง ลักษณะของ LMA เปนทอกลวง สวน ปลายเปดกวางคลาย face mask มี cuff ปดโดยรอบปลาย เม่ือใสเขาชองปาก สวนปลายของ LMA จะวางครอบเหนือตอกลองเสียง ทําใหสามารถเปดทางเดินหายใจและชวยหายใจได LMA มีหลาย ขนาดต้ังแตเบอร 1-6 จึงสามารถใชไดท้ังในเด็กและผูใหญ สําหรับผูใหญ ผูหญิงใชเบอร 3 ผูชายใช เบอร 4 เน่ืองจาก LMA สามารถใสโดยไมตองใช laryngoscope จึงมีถูกนํามาใชเปดทางเดินหายใจ ขณะทาํ การฟน คนื ชีพ โดยเฉพาะกรณีผูปวยหัวใจหยุดเตนเกิดข้ึนนอกโรงพยาบาลและบุคลากรอ่ืนซ่ึง ไมใชแพทยไมส ามารถใสท อ ชว ยหายใจได รวมถึงกรณเี รง ดว น เชน กรณใี สทอ ชว ยหายใจไมไ ดหรือ ชว ยหายใจดว ย bag mask ไมไ ด ขอ บง ใช 1. ใชช วยหายใจกรณไี มสามารถใสทอชว ยหายใจ ( difficult airway ,difficult intubation) 2. ใชเปด ทางเดินหายใจและชวยหายใจกรณผี ูปวยหวั ใจหยุดเตนนอกโรงพยาบาล เพอื่ ชวย หายใจเบื้องตนกอนแพทยใ สท อชว ยหายใจ ( out-of hospital–site ) วธิ กี ารใส 1. เลือกขนาด LMA ใหเ หมาะสมกบั ผปู วย 2. ทดสอบวา cuff ของ LMA ไมร่ัว โดยการ inflate cuff ทงิ้ ไวส กั ครแู ละสังเกตวา cuff ยงั โปง อยูเหมอื นเดมิ 3. deflate cuff ออก โดยให LMA ยงั คงรปู อยู ไมแฟบจนเสยี รปู
ศูนยฝ กอบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 48 4. หลอล่นื ดา นหลัง LMA ดวยสารหลอลนื่ ( lubricant jelly ) 5. จบั LMA เหมือนกับจับปากกา โดยหนั ดานหลงั LMA เขา หาเพดานชองปาก 6. เปดปากผปู ว ย และใส LMA ใหสุดปลายนว้ิ โดยให LMA ครอบอยูห นากลอ งเสยี ง 7. inflate cuff ดวยปรมิ าตรไมเกิน 20 มล. สําหรับ LMA เบอร 3 8. ตอ ambu bag เขากับ LMA และทําการชวยหายใจผปู ว ย ทกุ ครงั้ ท่ีชวยหายใจ สังเกตวา หนา อกของผปู วยขยับข้นึ -ลงตามจงั หวะการชว ยหายใจ ขอ ควรระวงั เนือ่ งจาก LMA ไมสามารถปอ งกันภาวะสาํ ลักอาหารได จึงควรระมดั ระวังการชว ยหายใจ ดวย LMA ในผูปว ยท่ีเสย่ี งตอ การสําลัก เชน หญิงตัง้ ครรภ ผปู ว ยอว น ( morbid obesity) ผูปว ยท่ี มีภาวะ full stomach หรือผปู ว ยที่ตองใชค วามดันสูงกวา 20 cmH2O ในการชวยหายใจ Esophageal tracheal combitube ( ETC) เปน อปุ กรณช ว ยหายใจอีกชนดิ หนึง่ ทีถ่ ูกนาํ มาใชใ นการชว ยฟน คืนชีพ นอกเหนอื จาก LMA โดยเฉพาะในการชวยหายใจในผูป วยกอ นมาถงึ โรงพยาบาล ( out-of hospital–site ) Combitube ประกอบดว ยทอ สองอันประกบกัน โดยทอ แรก สฟี า ลกั ษณะปลายตนั มรี เู ปด อยู ดา นขา งของทอ ระหวา ง cuff ทัง้ สอง ทอ ที่สอง เปน ทอ ปลายเปด ใส มี cuff 2 อัน cuff ลางสดุ จะมี ขนาดเล็ก สว นใหญมกั จะถกู ใสเขา ในหลอดอาหาร เรยี ก esophageal cuff และ cuff อกี อนั ซ่ึงมี ขนาดใหญก วา อยูดา นบน เรยี ก pharyngeal cuff เนอื่ งจากเมอ่ื ใสเ ขาปากผูปว ย cuff นี้จะอยูบ รเิ วณ pharynx ขอบง ใช ชวยหายใจกรณีผปู ว ยหวั ใจหยดุ เตน นอกโรงพยาบาล เพอื่ ชวยหายใจเบ้อื งตน กอนแพทย ใสท อชวยหายใจ ( out-of hospital–site ) วธิ กี ารใส 1. ทดสอบ cuff ทงั้ 2 อนั วาร่วั หรือไม 2. เปดปากผูปว ย แลว ใส combitube ลงไป ใหข ดี ดํา 2 เสน ตรงปลาย combitube อยใู นระดบั ฟนหนาของผูป วย 3. inflate cuff ท้ัง 2 อัน โดยใชปริมาตร 15 มล.สําหรบั cuff อันลา ง และ 100 มล. สําหรับ cuff อนั บน 4. ชวยหายใจผปู วยทางทอแรก สฟี าซึง่ ปลายตนั กอ น มากกวา 80 % ของการใส combitube มักจะเขาหลอดอาหาร ดงั น้ันถาชว ยหายใจ แลว หนา อกผปู วยขยับขน้ึ ลงตามจังหวะการชว ยหายใจ แสดงวา combitube อยใู น หลอดอาหาร ใหช วยหายใจผานทางทอ นนั้ ตอไป
ศนู ยฝกอบรมการชว ยฟนคนื ชพี รพ.ขอนแกน 49 5. ถา หนา อกไมขยับตามจังหวะการชวยหายใจ ใหเปลย่ี นมาชว ยหายใจผา นทอที่สอง ถาหนาอกขยับข้นึ ลงตามจงั หวะการชว ยหายใจ แสดงวา ใส combitube เขา หลอดลม ทําการชว ยหายใจผา นทอ น้นั ตอ ขอ ควรระวงั เน่ืองจาก combitube มขี นาดเดียว จึงใชไ ดเ ฉพาะในผปู ว ยที่สวนสูงมากกวา 150 เซนตเิ มตรและไมค วรใชในผูปวยท่มี กี ารบาดเจบ็ ของหลอดอาหารจากการกนิ กรด-ดาง Endotracheal tube ( ETT ) การใสทอชว ยหายใจ เปน วธิ กี ารชว ยหายใจที่มีประสทิ ธภิ าพทส่ี ุด แตก ต็ อ งอาศยั ความ ชํานาญในการใสมากท่ีสุดเชน กัน เมือ่ ผปู ว ยไดรับการใสท อชวยหายใจแลว ผทู ี่ทาํ การกดหนาอก ไมจําเปนตองหยุดรอเพอื่ ใหผ ชู ว ยเหลอื อกี คนชวยหายใจ สามารถทาํ การกดหนา อกและชว ยหายใจไป ไดพ รอ ม ๆ กนั โดยกดหนา อกใหไดอ ตั ราเร็ว 100 ครง้ั ตอนาที และชว ยหายใจใหไดอ ตั ราเรว็ 12-15 คร้งั ตอ นาที ขอ บงชใ้ี นการใสทอชว ยหายใจ 1. ตองการชว ยหายใจดวยแรงดนั บวกเปน เวลานาน 2. เพ่ือปองกันการสําลกั นํ้าลาย เสมหะหรอื เศษอาหารลงไปในปอด โดยเฉพาะผปู วยทไ่ี มคอย รูสกึ ตัวหรอื หมดสตซิ ึ่งไมม ี gag reflex รวมทั้งผปู ว ยทม่ี คี วามเส่ียงสงู ตอการเกดิ gastric aspiration 3. เพอ่ื เปนทางสาํ หรับดดู เสมหะออกจากทางเดินหายใจ การมีเสมหะคา งในทางเดนิ หายใจอาจ ทาํ ใหปอดแฟบเส่ียงตอการติดเช้ือและขาดออกซิเจน การใสทอชว ยหายใจจะชว ยดดู เสมหะ ออกไดงายขนึ้ 4. เพ่ือชว ยแกไ ขภาวะการอดุ กน้ั ทางเดินหายใจสว นบนจากสาเหตุตา งๆ เชน เนอ้ื งอก ภาวะเลือดออก อปุ กรณใ นการใสทอชวยหายใจ 1. ชดุ ปองกนั การตดิ เชือ้ ควรใสถ ุงมอื ผา ปดจมกู และปาก(mask) และแวน ตา ขณะใสท อชว ยหายใจ เพอ่ื ปองกนั การตดิ เชอื้ 2. Laryngoscope ประกอบดว ย handle และ blade กอ นใชงานควรตรวจสอบเครอ่ื งมอื วา พรอม ใชง านได ไฟสวางดี
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 50 3. ทอ ชว ยหายใจ การใสทอชว ยหายใจในผูใหญ ถาเปน ผูหญงิ ใสเบอร 7.0-7.5 ผชู ายใสเ บอร 8.0 ควรเตรยี มทอชวยหายใจท่มี ขี นาดเลก็ กวาไวอ ยา งนอ ย 1 อัน 4. อุปกรณอ ื่นๆ ไดแก syringe 10 มล. สาํ หรับ blow cuff, สารหลอลนื่ , เทปเหนยี ว สาํ หรับยึดทอชวยหายใจกบั ผูปว ย สายดูดเสมหะและเคร่อื งดดู เสมหะ oropharygeal airway, stethoscope และ stylet เทคนิคการใสท อชว ยหายใจในผใู หญ 1. ใหออกซิเจน 100 % กบั ผูป ว ยใหเพยี งพออยางนอย 3 นาทกี อนการใสท อชว ยหายใจ โดย การชวยหายใจ ดว ย bag – valve – mask under cricoid pressure (ถามีคนชว ย) 2. เตรยี มอปุ กรณใ นการใสท อชว ยหายใจใหพ รอ ม 3. จัดศีรษะผูปว ยใหอ ยใู นทาท่เี รียกวา “sniffing position” โดยหนุนหมอนสูง 10 ซม.ใต ศีรษะ เพ่อื ใหแ นวของ oral , pharyngeal และ laryngeal axis อยูในแนวเดยี วกนั ( รูปท่ี 27 ) Oral axis Pharyngeal axis Laryngeal axis 10 เซนติเมตร รปู ท่ี 27 แสดง sniffing position ซ่ึง oral , pharyngeal และ laryngeal axis อยใู น แนวดียวกัน กรณีสงสัยวา มี c-spine injury จดั ใหศ รี ษะอยใู นทา ตรงธรรมดาและใส hard collar หรือใหผชู ว ยยดึ จับคอใหอ ยนู ิง่ เวลาใสท อชว ยหายใจ
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟนคืนชีพ รพ.ขอนแกน 51 4. จับ laryngoscope ดวยมอื ซา ย มือขวาเปดปาก ผปู วยดว ยวิธี cross finger แลว คอ ย ใส blade เขาทางมุมปากขวา ( รปู ท่ี 28 ) รปู ที่ 28 แสดง cross finger 5. ใช blade ปดลิ้นผปู ว ยไปทางดา นซาย คอยๆ ใส blade ใหล ึกลงในชอ งปาก จนมองเห็น epiglottis ใส bladeให อยูเหนือตอ epiglottis ออกแรงยก blade ขน้ึ เฉยี งไป ดานหนาประมาณ 45O ระวงั อยา ให blade กดกับฟน ผูปวย 6. เม่ือเหน็ vocal cord ใชมอื ขวาใสท อชวยหายใจ ผา นลงไปในชองระหวาง vocal cord Tongue (รูปท่ี 29) โดยให cuff ผา น vocal cord Epiglottis ประมาณ 1-2 ซม. สงั เกตความลึกของทอ Vocal cord จนถึงมมุ ปาก รปู ที่ 29 แสดงการใสท อ ชว ยหายใจ กรณที มี่ องไมเหน็ vocal cord ใหผูชว ยกดดานหนาคอบรเิ วณ thyroid cartilage จะชว ยให มองเหน็ vocal cord ไดช ัดข้ึน 7. เอา laryngoscope ออก inflate cuff ดว ยลม 5 – 10 มล. 8. ตลอดเวลาท่ียงั ไมไดย ดึ ทอชว ยหายใจดวยเทปเหนยี วหรือดว ยอุปกรณย ดึ ทอชว ยหายใจ ใหจ ับทอ ชวยหายใจยดึ กบั มมุ ปากใหแ นน อยา ใหทอ ชวยหายใจเลอ่ื น หลดุ 9. ใหผูชวยตอ ambu bag กับทอ ชว ยหายใจ แลวชว ยหายใจ ตรวจสอบตาํ แหนง ทอชวย หายใจโดยการฟง เสียงหายใจที่ปอด 2 ขาง ซาย-ขวา บน-ลาง และฟง ท่ีบริเวณกระเพาะ อาหาร รวม 5 ตาํ แหนง 10. เมือ่ ตรวจสอบตาํ แหนงเรยี บรอ ยแลว ใหยึดทอ ชว ยหายใจตดิ กับมมุ ปากผปู ว ยดวยเทป เหนยี ว หรือดว ยอปุ กรณยดึ ทอชว ยหายใจ - ชว ยหายใจดว ยอตั ราท่เี หมาะสมตามอายุ - บันทึกตําแหนง ท่ียึดทอ ชว ยหายใจ(ความลึกจากปลายทอชว ยหายใจถงึ มุมปาก) - ใส oral airway
ศูนยฝ ก อบรมการชว ยฟนคนื ชพี รพ.ขอนแกน 52 ตดิ ดวยเทปเหนยี ว ตดิ ดว ยอุปกรณส าํ หรบั ยดึ ตดิ ทอชวยหายใจ รปู ท่ี 30 แสดงการยดึ ตดิ ทอ ชว ยหายใจกบั ผปู ว ย การตรวจสอบตําแหนง ทอ ชว ยหายใจ การตรวจสอบวา ใสทอหายใจเขาหลอดคอ (trachea) สามารถทาํ ไดหลายวิธี ไดแ ก - การมองเหน็ ทอ ชวยหายใจผา นชอ งระหวาง vocal cord - เห็นทรวงอกผปู วยขยับขึ้นลง 2 ขางขณะชว ยหายใจ - การไดยนิ เสยี งหายใจบรเิ วณทรวงอกขณะทําการชวยหายใจ - ใช End tidal CO2 detector - ใช Esophageal detector device - ประเมนิ จาก pulse oximetry และอาการผูปว ย วธิ ีที่ยอมรบั วา มีความถกู ตอ งสงู และแนะนําใหใ ชตรวจสอบตาํ แหนง ทอชว ยหายใจ ขณะ ทํา การชว ยฟนคนื ชีพขั้นสงู เพมิ่ เติมจากการฟง เสียงหายใจ ไดแ ก End tidal CO2 detector (Capnograph) เปน เคร่อื งมอื ใชตรวจวดั ปริมาณ คารบ อนไดออกไซดใ นลมหายใจออก กรณีใสท อชวยหายใจเขา หลอดลม ขณะหายใจออก จะมคี ารบ อนไดออกไซดอ อกมา ใหเ ครอ่ื งอา นคา ได ตอเนือ่ งตามจงั หวะการหายใจ คาปกติประมาณ 35 – 45 mmHg (รปู ท่3ี 1) รูปท่ี 31 แสดงรูปกราฟและคา CO2ที่อานไดจ าก Capnograph
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 53 แตถา ใสท อชวยหายใจเขาในหลอดอาหาร เครอื่ งจะตรวจไมพบคาคารบอนไดออกไซดห รอื ไดคา ท่ีต่าํ กวา ปกตแิ ละไมต อ เน่อื ง เน่ืองจากขณะชว ยหายใจกอนใสท อ ชว ยหายใจอาจมีลมหายใจ ออกบางสว นผานเขา ในหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร เนอ่ื งจากการอา นคาคารบอนไดออกไซดใ นลมหายใจออก นอกจากขนึ้ กับปริมาณของ คารบอนไดออกไซดแ ลวยงั ขึน้ กบั ปรมิ าณเลือดทีผ่ า นปอด ดังนนั้ กรณหี ัวใจหยดุ เตน (cardiac arrest ) ซง่ึ ปริมาณเลอื ดที่ผา นปอดจะลดลงอยา งมาก การแลกเปลย่ี นของกาซคารบ อนไดออกไซดล ดลง จะทาํ ใหค า คารบอนไดออกไซดทอี่ า นไดตํา่ กวา ปกติ ( false negative ) จนบางครั้งอาจทาํ ใหคิดวาใสท อ ชวยหายใจเขา หลอดอาหาร ในกรณีน้ีควรใชวิธีอ่นื ชว ยในตรวจสอบตาํ แหนง ทอชว ยหายใจ Esophageal detector device eosphageal detector device ลักษณะเปนลูกยาง สามารถบีบทําใหเกิด negative pressure โดยไลลมออกจากลูกยางใหหมด แลวนําไปตอกับทอชวยหายใจ ถาใสทอชวย หายใจเขาหลอดลม ลมจากปอดจะดันใหลูกยางโปงออกทันที ( รูปท่ี 32 ) แตถาใสทอชวยหายใจ เขาหลอดอาหาร ลูกยางจะแฟบในลักษณะเดิมเนื่องจากไมมีลมในกระเพาะอาหาร (รูปที่ 33) แต กรณที ีช่ ว ยหายใจจนลมเขากระเพาะอาหารมากเกินไป กอ็ าจทาํ ใหลกู ยางโปงออกได ทั้งๆท่ีทอชวย หายใจอยูใน หลอดอาหาร ดังน้ันแนะนําใหใชวิธีนี้เฉพาะในรายที่ตรวจสอบดวย End tidal CO2 detector แลวไดผลลบ (วัดปริมาณคารบอนไดออกไซดไ มไ ดห รือไดต ่ํากวาปกตมิ าก) เทาน้ัน รูปท่ี 32 ทอ ชว ยหายใจอยูใ นหลอดลม สงั เกต esophageal detector จะโปงออก รปู ท่ี 33 ทอชว ยหายใจอยใู นหลอดอาหาร esophageal detector จะแฟบในลกั ษณะเดิม
ศูนยฝกอบรมการชว ยฟนคืนชพี รพ.ขอนแกน 54 ภาวะแทรกซอนของการใสทอ ชวยหายใจ 1. Esophageal intubation การใสท อ ชวยหายใจเขา หลอดอาหาร หากไมไดต รวจสอบตําแหนง ของทอ ชว ยหายใจ ใหดี อาจนําไปสกู ารขาดออกซิเจนรนุ แรง จนหวั ใจหยุดเตน และเสยี ชวี ติ ได 2. Hypoxemia ภาวะขาดออกซเิ จน ระหวา งการใสท อชว ยหายใจ ผูปว ยจะไมไ ดรบั การชวยหายใจ และการกดหนาอก ดังนน้ั กอ นใสทอ ชว ยหายใจควรชว ยหายใจผูปว ยดว ยออกซิเจน 100 % อยางนอย 3-5 นาที และไมค วรใชเวลาในการใสทอ ชวยหายใจแตล ะครงั้ นานมากกวา 30 วินาที 3. Trauma เกิดการบาดเจ็บของเนอื้ เย่ือในชองปาก 4. Endobronchial intubation ใสท อ ชวยหายใจลึกลงไปในหลอดลมขางใดขางหนึ่ง (สว นใหญเปน ขา งขวา) อาจทาํ ใหค ารบ อนไดออกไซดค ่ังรวมกบั ขาดออกซเิ จนตามมาได 5. Bradycardia
ศูนยฝก อบรมการชว ยฟนคืนชีพ รพ.ขอนแกน 55 AED (Automated External Defibrillator) วตั ถปุ ระสงค เพื่อใหผูเรยี น 1. เขา ใจในหลกั การทํางานของ AED 2. ทราบวิธกี ารและขัน้ ตอนในการใช AED 3. สามารถใช AED ในการชวยฟนคืนชพี ไดอ ยางถกู ตอ ง 4. อธบิ ายถึงความสาํ คญั ในการทาํ early defibrillation วธิ ีการสอน บรรยายและฝก ปฏิบตั ิ • หวั ขอการบรรยาย AED คืออะไร ข้นั ตอนในการใช AED ขอ ควรระวงั ในการใช AED แผนภูมกิ ารชวยฟน คนื ชีพกรณีใช AED • ฝกปฏิบตั ิการใช AED รว มกบั การชวยฟน คืนชพี กรณผี ูปฏบิ ัติการ 1 คน การประเมินผล จากการทาํ pre-test และ post-test จากการฝกปฏบิ ตั ิ
ศูนยฝ ก อบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 56 AED (Automated External Defibrillator) วริ ตั ติยา ปอมสุวรรณ พยบ. AED (Automated External Defibrillator) เปน defibrillator ชนิดหน่ึงทไ่ี ดรั บั การพฒั นา จาก การนาํ เครอ่ื งอานคลนื่ ไฟฟาหวั ใจ (rhythm analysis system) มารวมกับ defibrillator ทีม่ ีระบบ แนะนําผูใชใ นการ shock (shock- advisory system) ทําใหสามารถวเิ คราะหและประเมินผล คลนื่ ไฟฟาหวั ใจของผปู ว ยโดยอัตโนมัติ และบอกไดวา คล่นื ไฟฟา หวั ใจขณะนัน้ เปน ชนดิ ทต่ี อ งรกั ษา ดวยการทํา defibrillation หรือไม โดยมีความถกู ตอ งแมน ยาํ สูงกวา 90 % กรณีท่จี าํ เปน ตอ งทํา defibrillation AED จะกาํ หนดพลงั งานและ charge พลังงานใหเองทนั ที เมอ่ื เครอื่ งพรอ มจะมีสญั ญาณเสยี ง และไฟแจง ใหท ราบ ผูใ ชเ พียงกดปุมปลอ ยพลังงานเทา นั้น รปู ที่ 34 automated external defibrillator AED ถกู ออกแบบใหม ีขนาดเลก็ (รูปท่ี 34) ใชงานไดง า ยและสะดวกตอ การนาํ มาใช เพื่อให first responder หรอื ประชาชนซงึ่ ผานการอบรมการใชเ ครือ่ ง AED สามารถทําการชว ยฟน คนื ชพี ขนั้ พ้นื ฐานพรอ มกับทาํ defibrillation ใหก บั ผปู ว ยทีเ่ กดิ cardiac arrest ไดอ ยา งถกู ตอ งและรวดเรว็ เพือ่ ลดระยะเวลาต้งั แตเรมิ่ เกดิ Ventricular fibrillation(VF) จนกระทง่ั ไดรบั defibrillation ลง ( arrest to shock time ) และทําใหอตั ราการรอดชวี ิตของผปู ว ยเพิ่มขน้ึ
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 57 จากการศกึ ษาพบวา หลงั มีการนํา AED มาใชโ ดยบคุ ลากรในรถกูช ีพและคนทั่วไปซง่ึ ผา นการ อบรมแลวนั้นทําใหส ามารถทํา defibrillationไดเร็วขึน้ ทาํ ใหอตั รารอดชีวติ เพมิ่ ขึ้นถึง 49 % สูงกวา อัตรารอดชีวติ เดมิ ถงึ สองเทา ข้ันตอนในการใชเ คร่ือง AED 1. Power on ทนั ทีทีเ่ ปด เครอื่ ง จะมีเสยี งบอกข้นั ตอนตา งๆ ในการใชเ ครือ่ ง 2. Attach electrode pads ตดิ electrode pads อนั แรกทีผ่ นงั หนา อกดานขวาของ sternum ใตต อ clavicle และอกี อนั ตดิ ท่ีผนัง หนา อกดา นซา ยตํา่ กวา nipple ในแนว left mid-axillary line รูปที่ 35 attach paddles 3. Analyze the rhythm ขณะที่เครือ่ งทาํ การอานจังหวะการเตนของหวั ใจ ตองระวังไมสมั ผัสหรอื ขยบั ตวั ผปู ว ย กรณีที่จงั หวะการเตนของหวั ใจของผปู วยเปน VF เครือ่ งจะมีเสียงบอกใหท ําการ shock พรอ มกบั มีสัญญาณเตือน โดยจะมไี ฟกระพริบท่ปี มุ shock เพอื่ เตอื นใหผใู ชก ดปุมshock รปู ท่ี 36 analyze rhythm 4. Clear the victim and press the shock button กอนทาํ การ shock ทุกครัง้ ตอ งดูใหแ นใจวา ไมมผี ูใดสัมผสั ตวั ผูปวย หลงั การ shock เคร่อื งจะถกู ตง้ั โปรแกรมให ทาํ การ analyze และ เตรยี มการ shockโดยอตั โนมัติ ตดิ ตอ กนั 3 ครั้ง ( ถามีขอ บงช้ี ) จากนัน้ เคร่อื งจะหยดุ การ analyze และแนะนาํ ใหทําการชวยฟน คืนชีพตอ 1 นาที จึงเรม่ิ ทําการ analyzeใหม รูปที่ 37 shock
ศูนยฝก อบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 58 ส่ิงควรทราบในทางปฏบิ ตั ิ เกย่ี วกับการทํา AED 1. ไมแนะนําใหใ ช AED ในเดก็ ทม่ี อี ายุต่ํากวา 8 ป หรือนาํ้ หนกั นอยกวา 25 กก. 2. กรณีผูปวยอยใู นบริเวณที่เปย กนํา้ ควรนาํ ผปู ว ยออกจากบรเิ วณนั้นและเชด็ ตวั ผูปว ยใหแ หง โดยเฉพาะบริเวณหนาอกทจ่ี ะตดิ แผน electrode 3. กรณีผูปว ยใส pace maker ไมควรตดิ แผน electrode บน implanted device นัน้ ควรติดใหห า ง ออกอยา งนอ ย 1 นว้ิ 4. กรณที ่ีผูปวยตดิ แผน ยา ( transdermal medications) ตรงตําแหนงท่ีตอ งติดแผน electrode ควร นาํ แผน ยาออก เช็ดบรเิ วณนนั้ ใหแ หง แลว จงึ นาํ แผน electrode ของ AED มาติด 5. กรณีใช AED ขณะเคลือ่ นยายผปู วย เชน ขณะอยใู นรถพยาบาล อาจจําเปน ตองหยดุ รถ ขณะเครอื่ งทาํ การอา นคล่ืนไฟฟาหวั ใจ ( analyze) 6. การติด paddle สลบั ตาํ แหนงกนั ไมมผี ลตอ ประสิทธภิ าพของการทาํ defibrillation 7. ไมควรติด paddle ทับหรอื ซอนกัน ควรตดิ ให paddle หา งกันอยางนอ ย 3 ซม.
ศูนยฝ ก อบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 59 แผนภูมิการชว ยฟน คนื ชีพขั้นพ้ืนฐานรวมกบั การใช AED เมือ่ พบคนหมดสติ ประเมินความรูส ึกตัว โดยปลกุ เรียกผูปว ยเขยา ทไี่ หล 2 ขาง ขอความชวยเหลือ โทรศพั ทเ รียก 1669 พรอมกับขอ AED จดั ผูป วยใหน อนหงาย เรมิ่ ทําการชวยฟน คนื ชีพ Airway : เปด ทางเดินหายใจดว ยวิธี head tilt, chin lift หรอื ทาํ jaw trust กรณีสงสยั มี c-spine injury รว มดว ย Breathing : ประเมนิ การหายใจ ถาไมห ายใจ ทาํ การชว ยหายใจ 2 คร้ัง Circulation : คลําชีพจรรวมกบั ประเมนิ signs of circulation เชน ไอ หายใจ ขยับ ถา ไมม ี เริม่ กดหนา อก ทันทีที่ AED มาถึง 1. เปดเคร่ือง AED 2. ตดิ electrode paddles (หยดุ ทําการกดหนาอก) ที่ตําแหนง ใต clavicle ดานขวา และอีกแผนตดิ ที่ mid-axillary line ดานซาย 3. Analyze โดยเคร่อื งจะอา นผล EKG เอง หรือกดปมุ analyze (ถาม)ี ตองไมส ัมผสั หรือขยบั ตวั ผปู วย ขณะเคร่ืองทาํ การ analyze 4. Shock กรณี AED แนะนําให shock เมอื่ เคร่อื งพรอ ม ดจู ากเสยี งแนะนําและ สัญญาณไฟท่ปี มุ ตรวจดูวาไมม ใี ครสมั ผสั ตวั ผูปวย กดปุม shock และทาํ การ shock ตดิ ตอ กนั 3 ครัง้ ตามท่ีเคร่ืองแนะนาํ หลงั ทําการ shock 3 คร้ัง หรอื เครอ่ื งบอก “ no shock advised” • ประเมนิ ชพี จรและ signs of circulation ถาไมม ี ทําการชว ยฟน คนื ชพี (CPR) ตอ 1 นาที จากน้ัน AED จะทาํ การ analyze อกี คร้งั
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 60 แบบประเมิน การใชเคร่ือง AED วันท…ี่ ………………………………… ชอ่ื ……………………………………………… แนวทางปฏิบตั ิ การใชเ ครื่อง AED คร้ังท่ี 1 ครัง้ ท่ี 2 ครงั้ ที่ 3 1. ประเมินวา ผูป ว ยหมดสติ 2. โทรศัพทเรยี ก EMS 1669 และขอเครอื่ ง AED 3. เปดทางเดนิ หายใจ head tilt – chin lift หรอื jaw thrust (กรณีมี C - spine injury ) 4. ประเมินการหายใจ ( ตาดู , หูฟง , แกม แนบ ) 5-10 วินาที 5. ถา ไมห ายใจ ชว ยหายใจ 2 ครัง้ ครงั้ ละ 2 วินาที และดู chest movement 6. ประเมนิ ชพี จร และ signs of circulation ถาไมม ีชีพจร หรอื signs of circulation ใหก ดหนา อก 15 คร้ังสลบั กับการชว ยหายใจ 2 ครง้ั 7. เม่อื AED มาถงึ ใหว าง AED ไวดานซายของศรี ษะผปู ว ย เปด power on 8. ตดิ paddle ในตําแหนงทถี่ ูกตอ ง ที่ดานขวาตอ sternum ใต clavicle ( RA) และ ท่ี midaxillary line ดานซา ย (LL) โดยที่ paddle ไมตดิ หรือทบั กนั 9. ไมส มั ผสั ตัวผูปวย และกดปมุ “ ANALYZE ” (ถามี) ขณะรอใหเครอ่ื ง ประเมินคลนื่ ไฟฟาหัวใจของผูปวย 10. เมือ่ เคร่อื งบอก “ shock indicated ” ตรวจดวู า ไมม ใี ครสมั ผสั ตัวผูป วย จากน้นั กดปมุ “ shock ” ทําตดิ ตอ กนั จนครบ 3 ครั้งหรอื เครื่องบอก “ no shock advised ” 11. ประเมนิ ชพี จร ระบบไหลเวียนและการหายใจ ถา ไมม ีชพี จรรว มกับ ไมมี signs of circulation เร่มิ CPR ตอ พรอ มกบั เปด เครื่อง AED ไว เม่ือครบ 1 นาที เคร่ืองจะเรม่ิ ประเมนิ คล่ืนไฟฟาหวั ใจซํ้า ขอ เสนอแนะ แกไ ขคร้งั ท1่ี ..…………………………………………………….... ………………………………………………………… แกไ ขครงั้ ท2ี่ ......…………………………………………….………… …………………………………………………….. ผสู อน ………………………………
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟนคนื ชพี รพ.ขอนแกน 61 Transcutaneous cardiac pacing วตั ถุประสงค เพ่ือใหผเู รยี น 1. ทราบถงึ ความหมายของ cardiac pacing 2. ทราบถึงขอบง ชก้ี ารทํา cardiac pacing 3. ทราบขั้นตอนการทํา cardiac pacing 4. สามารถทาํ cardiac pacing ไดอยางถูกตอ ง ปลอดภยั วธิ ีการสอน บรรยายและฝก ปฏบิ ัติ • หัวขอ การบรรยาย ความหมายของ cardiac pacing ขอบง ชี้ของการทาํ cardiac pacing ขั้นตอนการทาํ cardiac pacing • ฝก ปฏิบัตกิ ารทาํ cardiac pacing การประเมินผล จากการทํา pre-test และ post-test จากการฝก ปฏบิ ัติ
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 62 Transcutaneous cardiac pacing พญ.อักษร พูลนิติพร cardiac pacing เปน การปลอ ยกระแสไฟฟาผา นหัวใจเปนจงั หวะสมาํ่ เสมอ เพอ่ื กระตนุ ใหห วั ใจเตน เร็วข้ึน ขอบงชี้ 1. หัวใจเตน ชา ที่การทํางานของระบบไหลเวียนเลอื ดไมคงที่ ไดแก ความดนั เลือดตํา่ กวา 80 mmHg ระดับการรูส กึ ตวั ลดลง มอี าการเจบ็ หนาอกหรือ หัวใจวายรว มดว ย 2. หวั ใจเตน ชา ทม่ี ีการเตน ของหัวใจหองลา งแทรก (ventricular escape) ซึ่งในกลมุ น้ี ถาไมรักษาใหห วั ใจเตน เร็วขน้ึ อาจนําใหเกิด VF หรือ VT ได 3. หัวใจเตน ชา ทม่ี คี วามเสี่ยงตอการเกดิ ระบบไหลเวยี นลม เหลว - sinus node dysfunction ท่ีการทํางานของระบบไหลเวยี นเลือดไมค งท่ี - Mobitz type II - Third – degree AV block - Bundle branch block หรอื bifascicular block 4. ใชร กั ษาหัวใจเตน เร็วทร่ี กั ษาดว ยยาและการทาํ cardioversion แลวไมไดผ ล โดยเครอื่ งจะปลอ ยกระแสไฟในอัตราเร็ว (overdrive pacing) เพอ่ื กระตนุ ใหห วั ใจเตน เร็วข้ึนเปนชวงระยะเวลาสนั้ ๆ จากนนั้ เม่ือปด เครือ่ ง หวั ใจจะกลบั มาเตนเปนปกติ 5. กรณีหวั ใจหยดุ เตน จากการทห่ี วั ใจเตนชา
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 63 ขน้ั ตอนการทาํ Transcutaneous cardiac pacing เพื่อชว ยฟน คนื ชพี 1. เตรียมผวิ หนังทีจ่ ะตดิ paddle โกนขนถา จาํ เปน 2. ตดิ เครอ่ื งตดิ ตามการทาํ งานของหวั ใจ (EKG monitoring) เปดดทู ี่ lead II 3. วิเคราะหค ล่นื ไฟฟาหวั ใจ ถามีขอบงชใ้ี นการทาํ transcutaneous pacing ใหต ดิ paddle 4. ติด paddle ทห่ี นา อกผูปวย ดา นขวา ตดิ บรเิ วณหนาอกขวา ใตกระดกู ไหปลารา แนว midclavicular line ดา นซาย ติดบรเิ วณหนา อกซา ย ในแนว midaxillary line ระดบั หวั นม หรือตดิ แผนแรกที่ดานซา ยตอ sternum แผนท่สี องตดิ ทีห่ ลงั ในบรเิ วณท่ีตรงกับแผน แรก 5. เปดสวทิ ช ON 6. ต้ังอตั ราการเตน ของเครือ่ ง pacing ไวท ี่ 80 ครัง้ ตอ นาที 7. ตั้ง mode ของการกระตนุ เปน fixed mode 8. ตง้ั กระแสไฟ ( out put ) ใหสงู สดุ คือ 200 mAmp 9. กดปุม start pacing ตรวจจอภาพวา มี capture หรือไม 10. ปรับกระแสไฟลดลง เพอื่ หา threshold output หรอื จาํ นวนพลังงานตํ่าสุดท่ีทําใหเ กิด capture ไดทกุ ครัง้ 11. ต้ังพลังงานที่ใชไวใหส งู กวา threshold ประมาณ10 % 12. ตรวจสอบชีพจรหรือความดนั เลือดเพื่อใหแ นใจวา การกระตนุ มีผลเพม่ิ cardiac output 13. ตรวจอาการผปู ว ย ใหย าแกป วด morphine เขา หลอดเลือดดําถาจาํ เปน
ศูนยฝ กอบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 64 แบบประเมนิ Transcutaneous pacing ชอ่ื ………………………………………………..วนั ท…ี่ …………………………………… แนวทางปฏิบตั ิ การทํา Transcutaneous pacing ครง้ั ที่ 1 คร้ังท่ี 2 คร้ังท่ี 3 1. ติด EKG monitor ที่ lead II เพอ่ื วิเคราะหคล่ืนไฟฟา หวั ใจ 2. ใหการวินจิ ฉยั EKG ไดถ ูกตอง และพจิ ารณาทาํ Transcutaneous pacing เม่อื มีขอบงชี้ 3. ติด paddle บนหนาอกผูปวย ดานขวา ตดิ บริเวณหนาอกขวาใตก ระดกู ไหปลาราแนว midclavicular line ดานซา ย ตดิ บรเิ วณหนาอกซา ย ในแนว midaxillary line ระดับ หวั นม 4. เปด สวิทช on ของเครอ่ื ง pacing 5. ตัง้ rate 80 คร้ัง ตอ นาที 6. ต้ัง mode เปน fixed mode 7. ตงั้ กระแสไฟฟา (out put) ที่ 200 mAmp 8. กดปุม start pacing 9. ลดกระแสไฟฟาเพ่อื หา threshold output คือพลงั งานทีต่ ํ่าสุดทท่ี ํา ใหเกดิ capture ไดท ุกครัง้ 10.ต้งั พลงั งานทใ่ี ชใ หส ูงกวา threshold ประมาณ 10 % 11.ตรวจชีพจรและวัดความดันเลอื ด เพ่อื ใหแนใ จวาการกระตนุ มผี ลเพมิ่ cardiac output 12.ตรวจอาการผปู วย , ใหยาแกปวด เชน morphine เขาหลอดเลอื ดดาํ ถา จาํ เปน ขอ เสนอแนะ แกไ ขครัง้ ที่ 1 ………………….................…………………………… ...............................….....……………………………… แกไ ขครงั้ ที่ 2 ……………………..............……………….………… ……………………………………………………….. ผูสอน ………………………………
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 65 Defibrillation วตั ถปุ ระสงค เพือ่ ใหผูเรยี น 1. ทราบถงึ ความหมายของ defibrillation 2. สามารถอธบิ ายความสําคัญของการรักษาดวย defibrillation ได 3. เขาใจหลักการทํางานของ defibrillator 4. ทราบถงึ ขอบง ชี้การทํา defibrillation 5. ทราบขน้ั ตอนการทาํ defibrillation 6. สามารถทาํ defibrillation ไดอ ยางถกู ตอ ง ปลอดภัย วธิ ีการสอน บรรยายและฝก ปฏิบัติ • หัวขอ การบรรยาย Defibrillation คอื อะไร ชนิดของ defibrillator ขอ บง ชีข้ องการทํา defibrillation ขัน้ ตอนการทาํ defibrillation อันตรายหรือภาวะแทรกซอนทเ่ี กดิ จากการใช defibrillator • ฝก ปฏิบตั กิ ารทาํ defibrillation การประเมินผล จากการทาํ pre-test และ post-test จากการฝก ปฏบิ ตั ิ
ศนู ยฝกอบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 66 Defibrillation พญ.อกั ษร พลู นติ พิ ร defibrillation เปนการปลอยไฟฟากระแสตรงทีม่ พี ลังงานสูงผา นหวั ใจในเวลาชวงส้ันเปน วินาที ทําใหก ลา มเนอ้ื หวั ใจเกดิ การหดตวั (depolarization) พรอ มกัน และหยดุ ทํางานชัว่ ขณะ กอ นเร่มิ กลบั มาทาํ งานปกติโดยรับสญั ญาณเรมิ่ จาก SA node ใหมอ ีกคร้ัง Zoll และคณะ ไดรายงานการใชกระแสไฟฟา จากภายนอกมารกั ษาหวั ใจเตน ผิดจังหวะ ชนดิ ventricular fibrillation (VF) สาํ เรจ็ เปนคร้ังแรก เมอ่ื ค.ศ. 1956 ปจจบุ นั defibrillation ไดรับการ ยอมรบั วา เปนวธิ รี ักษาเฉพาะอยางเดียว สาํ หรับการรกั ษาหัวใจเตนผดิ จงั หวะชนดิ ventricular fibrillation (VF) ใหก ลบั มาเตน ปกติ โดยพบวา ventricular fibrillation เปน สาเหตสุ าํ คัญท่ีทําใหเกดิ ภาวะหวั ใจหยดุ เตนในผูใหญม ากถึง 80 % ซงึ่ การชวยฟน คนื ชพี ขนั้ พน้ื ฐานอยา งเดียวเปนการรักษา เพียงเพ่ือชว ยใหส มองไดรับออกซิเจนเพยี งพอที่จะทาํ ใหผูปว ยรอดชวี ิตรอจนกวา จะไดรับการรกั ษา เฉพาะเทานน้ั แตก ารชว ยฟนคนื ชพี ขนั้ พืน้ ฐานนัน้ ไมส ามารถเปลี่ยน ventricular fibrillation ให กลับมาเปน จงั หวะการเตน ปกตไิ ด ดังนน้ั ปฏบิ ตั กิ ารชวยฟน คืนชีพขั้นสูงกรณเี กดิ หวั ใจหยดุ เตน ในผูใ หญจ งึ ใหค วามสําคัญอยา งมากตอการทาํ defibrillation เพราะมีผลตออัตราการรอดชีวติ ของ ผูปวย แนะนาํ ใหร บี ทําการรักษาดวย defibrillation ทันทที ่พี รอ ม (early defibrillation) และมขี อ บง ช้ี จากการศึกษาพบวา กรณี ventricular fibrillation ทไี่ ดรบั การรกั ษาดว ย defibrillation ภายใน 1 นาทแี รกโอกาสรอดชีวติ จะสูงถึง 90 % จากนน้ั โอกาสรอดชีวติ จะลดลง 7–10 % ตอ ทกุ นาทที ผี่ า น ไป โดยโอกาสรอดชวี ิตเหลอื เพียง 50 % และนอ ยกวา 10% เมือ่ เวลาผา นไป 5 นาที และ10 นาที ตามลําดับ และภายในเวลาเพยี งไมก ่นี าทหี ลังจากหวั ใจหยุดเตน ventricular fibrillation จะเปลย่ี น เปน asystole ซ่งึ มักไมต อบสนองตอ การรกั ษา (รปู ท่ี 38 ) รูปท่ี 38 แสดงความสัมพนั ธร ะหวางโอกาสรอดชีวิตออกจากโรงพยาบาลหลงั หัวใจหยดุ เตนจาก ventricular fibrillation กับระยะเวลาตงั้ แตเกิดหวั ใจหยดุ เตนจนไดร บั การทาํ defibrillation
ศูนยฝ ก อบรมการชว ยฟนคืนชีพ รพ.ขอนแกน 67 defibrillator เปน เครอ่ื งมอื ที่สามารถปลอ ยไฟฟา กระแสตรงผานหวั ใจในปริมาณท่กี าํ หนด ถูกนํามาใชเพอื่ รกั ษาภาวะหวั ใจเตน ผดิ จังหวะใหก ลบั มาเตนปกติ ขณะเดยี วกันกระแสไฟท่ีใชอ าจ กอใหเ กิดอนั ตรายตอกลา มเน้อื หัวใจ ดงั น้ันควรเลือกใชพ ลังงานในขนาดนอยท่ีสุด ชนดิ ของ defibrillator แบง ตาม ทศิ ทางของกระแสไฟ เปน 2 ชนดิ • monophasic waveform defibrillator เคร่ืองจะปลอยกระแสไฟจากขั้วไฟฟาอันหนึ่ง (paddle) ผาน หวั ใจไปยงั ขัว้ ไฟฟาอีกอันหน่ึงในทิศทางเดียว กรณีใชรักษา ventricular fibrillation (VF) แนะนํา ใหเริ่มจากพลังงาน 200 จูลสในครั้งแรก ถาไมไดผล ใหทํา defibrillation ซํ้าทันทีติดตอกันรวม 3 คร้ัง ดวยพลังงานท่ีเพิ่มข้ึนเปน 300 จูลส และ 360 จูลสในครั้งท่ีสองและสามตามลําดับ โดยไม จาํ เปน ตองหยุดเพ่อื ทาํ การชวยฟนคนื ชีพ • biphasic waveform defibrillator เครื่องจะปลอยกระแสไฟในสองทิศทาง โดยชว งแรกกระแสไหล ในทศิ ทางเปน บวก จากน้ันปลอยกระแสไหลในทิศทางตรงขามชวงระยะเวลาหน่ึง พบวาสามารถ ใช biphasic waveform ในขนาดพลังงานที่นอยกวาในการรักษา ventricular fibrillation โดยได ผลสาํ เรจ็ เทา กบั หรือดกี วา การใช monophasic waveform และกอ ใหเกิดอนั ตรายตอ กลา มเนื้อหัวใจ นอ ยกวา เมื่อประเมินจากการเปล่ียนแปลงของ ST segment แนะนําใหใชพลังงานท่ี 120-150 จูลส ตดิ ตอกนั โดยไมตอ งเพ่มิ พลงั งานในครงั้ ทส่ี องและสาม ชนิดของ defibrillator แบง ตาม การทาํ งาน เปน 2 ชนดิ • conventional หรอื manual defibrillator เครอื่ งทาํ งานเมอ่ื ผใู ชเลอื กพลังงานทีต่ อ งการ และกดปุม ปลอยพลงั งาน(discharge) ดว ยตวั เอง • automated external defibrillator (AED) เครื่องมีระบบคอมพิวเตอรท่ีสามารถแปลผลคล่ืนไฟฟา หัวใจไดเองและพลังงานจะถูกกําหนดไวกอน ผูใชไมสามารถเลือกหรือปรับพลังงานได เมื่อ เคร่ืองอานคล่ืนไฟฟาหัวใจและพบวาจําเปนตองรักษาดวยการทํา defibrillation เครื่องจะทําการ charge พลงั งาน ผูใชทาํ เฉพาะกดปมุ ปลอ ยพลังงานเทา นั้น defibrillator สามารถปลอยกระแสไฟใน 2 ลกั ษณะ 1. Asynchronized cardioversion หรอื เรยี ก defibrillation เปนการปลอ ยกระแสไฟผานหวั ใจ โดยไมข ้นึ กับจังหวะการเตน ของหวั ใจ ขอบง ช้ี การทาํ defibrillation ใชในการรกั ษาหัวใจเตน ผดิ จงั หวะชนิด ventricular fibrillation และ pulseless ventricular tachycardia
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟนคนื ชีพ รพ.ขอนแกน 68 2. Synchronized cardioversion การปลอยกระแสไฟจะขนึ้ กับจงั หวะการเตนของหวั ใจผูปว ย โดยกระแสไฟจะถูกปลอยผา นหวั ใจหลงั เกดิ R wave ประมาณ 2-3 millisecond เพื่อไมใ ห กระแสไฟถกู ปลอ ยในจงั หวะของ T wave เพราะการกระตุนขณะ T wave สามารถกระตนุ ใหเ กดิ ventricular fibrillation ได ขอ บงชี้ การทาํ synchronized cardioversion ใชในการรกั ษาหวั ใจเตนผดิ จงั หวะท่มี คี วาม รุนแรงนอยกวา ventricular fibrillation เชน atrial fibrillation (AF) , atrial flutter หรอื ventricular tachycardia โดยเฉพาะในรายทไี่ มส ามารถใชยา antiarrhythmic ได เน่ืองจาก อาการไมคงที่ ความดนั เลือดตาํ่ - atrial fibrillation (AF) แนะนาํ ใหเริม่ ใชพ ลงั งานตง้ั แต 100-200 จูลส - atrial flutter หรอื supraventricular tachycardia (SVT) มักตอ งการพลงั งานท่นี อย กวา ดงั น้นั แนะนําใหเรม่ิ ตนท่ี 50-100 จลู ส - ventricular tachycardia (VT) ทีค่ ลาํ ชพี จรไดแ ละความดนั เลือดคงที่ พลังงานท่ีใช จะขึ้นกับลักษณะและอัตราเรว็ ของการเตนของหวั ใจ monomorphic VT ไดผ ลการรักษาดีท่พี ลังงานเริ่มตน เพยี ง 100 จูลส polymorphic VT (irregular morphology and rate ) ควรเรม่ิ ท่ี 200 จลู ส กรณีหวั ใจเตน เรว็ มากจนเคร่ืองไมส ามารถแยกตาํ แหนงของ R wave ได ทําให เครื่องไมป ลอยกระแสไฟ กรณีน้คี วรเปลย่ี นไปทาํ defibrillation สว นประกอบทีส่ าํ คญั ของเครอื่ ง 1. ปุม เปดเครื่อง(power on) และปุม เลือกพลงั งาน (energy select) สําหรับ defibrillator รนุ ใหม ปุมเปด เครื่องมกั เปน ปมุ เดยี วกนั กบั ปมุ เลือกพลงั งาน เพอื่ ใหส ามารถทํา defibrillation ไดในเวลารวดเรว็ 2. ปุม charge เมอ่ื กดปุม นี้ เครือ่ งจะทําการประจุกระแสไฟ เมื่อเคร่ืองพรอ มจะมี สัญญาณเสยี งเตือนใหผ ใู ชทราบ 3. ปุม discharge เปน ปมุ ปลอยกระแสไฟ โดยทั่วไปสามารถเลอื กกดปมุ discharge พลงั งานไดจ าก 2 ตําแหนง คอื ทีต่ วั เคร่อื งและท่ี paddle 4. ปุมเลอื กการแสดงผลคล่ืนไฟฟาหัวใจ ( lead select ) โดยท่วั ไปทนั ทีทเ่ี ปด เคร่อื ง defibrillator จะถกู กาํ หนดใหแ สดงคล่ืนไฟฟาหวั ใจจากขัว้ ไฟฟาที่ใชใ นการทาํ defibrillation (paddle lead) เพ่ือใหส ามารถแปลผลคล่ืนไฟฟา หัวใจและทาํ defibrillation ไดเร็วที่สุด กรณตี อ งการใชเ พื่อการเฝาระวัง (monitoring) สามารถแสดงผลคลื่นไฟฟา หวั ใจไดต ้ังแต 3 , 6 หรอื 12 lead ขึ้นกับอุปกรณท่ใี ช 5.ปมุ “SYNC” ใชก ดเม่อื ตอ งการทาํ synchronized cardioversion
ศูนยฝก อบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 69 ขัน้ ตอนการทาํ defibrillation (conventional หรือ manual mode) 1. หมุนปมุ power on เพอ่ื เปดเคร่อื งพรอ มกับปรับพลังงานที่ 200 จลู ส สําหรบั monophasic waveform defibrillator (กรณี biphasic เลอื กใชพลงั งานท่ี 120-150 จลู ส) 2. ตรวจดู วา เคร่อื งแสดงคลน่ื ไฟฟา หวั ใจ ท่ี “paddle lead” 3. หยบิ paddles ออกจากเคร่อื ง ทา electronic gel ที่ paddles 4. วาง paddles บนหนา อกของผูปว ย (รูปที่ 39) • paddle อันแรก (sternum) บรเิ วณใตต อ กระดกู ไหปลาราดา นขวา ขางกระดูก sternum • paddle อนั ที่ 2 (apex) วางในแนว mid-axillary line ระดับหัวนมดานซาย รูปที่ 39 ตาํ แหนง ของ paddles 5. อา นคลืน่ ไฟฟา หวั ใจจากจอ monitor 6. กรณีคลื่นไฟฟา หวั ใจเปน ventricular fibrillation(VF) หรือ pulseless ventricular tachycardia(VT) เตรียมทาํ defibrillation โดยกดปุม charge พลังงานทีเ่ คร่อื งหรอื ท่ี apex paddle 7. เม่ือเครื่องพรอ มจะมเี สยี งสญั ญาณดังพรอมกบั เหน็ ตวั เลขพลงั งานแสดงคา ตามท่ตี งั้ ไว ใหบ อก ดว ยเสยี งดงั ชดั เจน วา กําลังจะทํา defibrillation จากนนั้ นับ “หนง่ึ ” ใหถอยหา งจากผูปวย ตรวจดใู หแ นใจวาไมม ีสว นใดทสี่ มั ผัสกบั ผูปว ย เตียงและอุปกรณอ นื่ ( I am clear.) นับ “สอง” และบอกใหค นอ่ืนทอี่ ยใู นบริเวณใกลเ คียงถอยหางจากตวั ผปู วยพรอ ม กับตรวจดูใหแ นใจวาไมม ใี ครยงั คงสัมผัสกับผปู ว ยหรอื เตยี ง รวมถึงบอกใหผูที่ทํา หนาทช่ี ว ยหายใจหยดุ ทาํ การชวยหายใจชว่ั คราวและถอยหางจากผปู วยระหวา งการ ทาํ defibrillation (You are clear.) นบั “สาม” ตรวจดตู วั เองและคนอ่นื ซาํ้ อีกครัง้ (Everybody clear.) พรอ มกับอา นผล คลนื่ ไฟฟาหวั ใจซา้ํ อีกครั้ง 8. ออกแรงกด paddles ท้ังสองขา งใหแ นบสนิทกับผนังหนา อก กดปมุ ปลอยพลงั งานที่ paddles ทง้ั สองขางพรอ มกนั 9. อา นคลื่นไฟฟา หัวใจซ้าํ ถา ยังคงเปน VF หรอื VT ใหเ ตรยี มทํา defibrillation ซาํ้ ทนั ทที ี่พลังงาน 300 จลู สและ 360 จลู สตามลําดับ (กรณที ่ีใช biphasic waveform defibrillator แนะนาํ ใหใ ช พลงั งาน120-150 จลู ส ทง้ั สามครง้ั โดยไมจ ําเปนตองปรบั พลังงานเพิ่มในครั้งที่สองและครงั้ ทสี่ าม
ศูนยฝก อบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 70 สง่ิ ควรทราบในทางปฏิบตั ิ เก่ยี วกบั การทาํ defibrillation 1. เพ่อื ลดแรงตา นทานและเพม่ิ ประสทิ ธภิ าพของ defibrillation ควร - เลอื กขนาด paddles ใหเ หมาะสม สําหรบั ผูใ หญใ ชขนาดเสน ผา ศูนยก ลาง ประมาณ 10 ซม. เด็กประมาณ 8 ซม. - เลือกใช electronic gel เพอ่ื ใหน ําไฟฟาไดด ีข้ึน ไมค วรใช KY jelly เพราะไมน าํ ไฟฟา ไม ควรใช alcohol เพราะอาจทาํ ใหเ กดิ ไหมไ ด - ขณะทํา defibrillation ตองออกแรงกดให paddles แนบสนทิ กบั ผนังหนาอกของผปู วย - การเพ่ิมพลังงานขนึ้ เปนลําดบั กรณที ใี่ ช monophasic defibrillator และทํา defibrillation ตดิ ตอ กนั ทําใหแ รงตานทานลดลง โอกาสประสบความสําเร็จในการรกั ษาเพิ่มขน้ึ 2. กรณีที่ defibrillation สาํ เร็จแลว แตเ กดิ VF ซาํ้ ในเวลาตอ มา ใหท าํ defibrillation อีกคร้งั ดว ย พลังงานที่เคยใชแลว ประสบความสาํ เร็จ 3. ควรวาง paddles ทั้งสองขางในตําแหนงท่ีเหมาะสม โดย paddle อันแรก (Sternum) วางท่ี บรเิ วณใตต อกระดูกไหปลารา ดานขวา ขางตอกระดูก sternum ไมใชว างบน sternum!! 4. ไมจําเปนตองชวยหายใจหรือกดหนาอก ระหวางทํา defibrillation ติดตอกัน 3 คร้ัง เนื่องจาก อาจทําให defibrillation ไดชา และอาจเกดิ อนั ตรายตอบุคลากร 5. การวาง paddles สลับตําแหนงกัน ไมมีผลตอปริมาณกระแสไฟท่ีถูกปลอยและประสิทธิภาพ ของ defibrillation แตทําใหคลื่นไฟฟาหัวใจที่ปรากฎผิดปกติได คือเห็น QRS complex หัว กลับได 6. กรณีท่ี charge พลังงานแลวแตไมตองการทํา defibrillation เชน คลื่นไฟฟาหัวใจเปล่ียน ไมใช VF หรือ VT แลว สามารถกดปุม disarm (ถามี) เพื่อลดพลังงานลง หรือปรับปุมเลือก พลังงานใหลดลงตํ่าสุดหรือปดเครื่องชั่วคราว ไมแนะนําใหกด discharge พลังงานขณะถือ paddle 7. กรณีที่ผูปวยเกิดหัวใจหยุดเตนทันที(witnessed cardiac arrest) และ defibrillator ยังไมพรอม ในขณะนัน้ แนะนาํ ให ทํา precordial thump โดยยกกาํ ปน สูงเหนอื หนาอกผูปวย 20-30 ซม. ออกแรงกระแทกบนกระดูกกลางอก ( sternum ) 2/3 ดานลาง พบวา precordial thump สามารถเปลย่ี น ventricular fibrillation และ ventricular tachycardia เปน sinus rhythm ได
ศูนยฝ ก อบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 71 แบบประเมิน การใช defibrillator วนั ท…ี่ ………………………………… ชื่อ……………………………………………… แนวทางการปฏิบัติการใช defibrillator ครั้งที่ 1 คร้งั ท่ี 2 คร้งั ที่ 3 1. การเปดเครื่อง และกาํ หนดพลังงาน 2. การวาง Paddle - ตําแหนง ทว่ี าง ใต clavicle ขวา และ mid axillary line ซา ย - ทา electronic gel กอนวาง paddle 3. อานผล EKG วา เปน VF หรือ pulseless VT 4. เลือกพลังงานท่ี 200 จลู ส สําหรับ Defibrillator แบบ monophasic (หรอื ที1่ 20-150 จลู สก รณี biphasic) 5. กดปุม charge 6. นบั 1. I’m clear ( ดตู ัวเอง ) นับ 2. You are clear ( ดคู นรอบขาง ) นบั 3. Everybody clear ( ดูตวั เองและคนรอบขางอกี ครงั้ ) 7. กดปุม discharge เพื่อปลอ ยกระแสไฟ (shock) 8. วาง paddle ไว อานผล EKG จาก paddle lead ประเมินวา ควรจะ shock อกี หรอื ไม ถา มขี อบงช้ี ( VF , VT )ให shock ซํ้าทพี่ ลังงาน 300 และ360 จลู สต ามลาํ ดับ 9. เมือ่ EKG เปลย่ี นแปลง ใหป ระเมินชพี จรซาํ้ ขอ เสนอแนะ แกไขครั้งท่ี 1 ………………………………………………………… ..………………………………………………………… แกไ ขคร้งั ท่ี 2 ………………………………………………………… …………………………………………………………. ผสู อน ………………………………
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 72 Ventricular Fibrillation & Pulseless Ventricular Tachycardia วตั ถุประสงค เพอื่ ใหผ เู รยี น 1. สามารถวินิจฉัยภาวะหัวใจเตน ผดิ จงั หวะชนิด Ventricular fibrillation(VF) และ Pulseless ventricular tachycardia 2. ทราบถงึ ความสาํ คัญของการทํา defibrillation 3. อธิบายขน้ั ตอนการรักษา VF หรอื Pulseless VT ตามแผนภมู ิการรักษา 4. ปฏิบตั กิ ารชว ยฟน คนื ชพี ผูป วยทมี่ ภี าวะหวั ใจเตน ผดิ จงั หวะแบบ VF หรือ Pulseless VT ได อยางถูกตองตามขนั้ ตอน วิธีการสอน บรรยายและฝก ปฏิบตั ิ • หัวขอ การบรรยาย - ลกั ษณะคล่ืนไฟฟาหวั ใจ VF และ Pulseless VT - ความสําคญั ของการทาํ defibrillation - แผนภูมิการรักษา ventricular fibrillation และ pulseless ventricular tachycardia • ฝก ปฏบิ ัตกิ ารชวยฟน คืนชพี ตามแผนภูมกิ ารรกั ษา ventricular fibrillation และ pulseless ventricular tachycardia โดยใชส ถานการณจ ําลอง การประเมินผล จากการทํา pre-test และ post-test จากการฝก ปฏบิ ตั ิ
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 73 Ventricular Fibrillation & Pulseless Ventricular Tachycardia กรกนก นนทพนั ธ พยบ. Ventricular fibrillation ( VF ) เปน ภาวะทห่ี ัวใจเตนผิดปกตอิ ยางรุนแรง ไมส ามารถมองเหน็ p wave หรือ QRS complex ได ชัดเจน ลักษณะทพี่ บเปน fibrillation wave คลาย atrial fibrillation แตไมม ี QRS complex (รปู ท่ี 40 ) รปู ที่ 40 Ventricular Fibrillation Pulseless ventricular tachycardia ( Pulseless VT ) เปนภาวะหัวใจเตนผิดจงั หวะอยา งรุนแรง พบวา QRS complex กวางกวาปกติ (มากกวา 3 ชองเลก็ ) RR interval คงท่ี ไมพ บ P wave อตั ราการเตน ของหัวใจสมํ่าเสมอ (รปู ที่ 41 ) รูปที่ 41 Ventricular Tachycardia ความสาํ คัญของการทํา defibrillation ควรรีบทาํ defibrillation ใหเรว็ ที่สุด( Early defibrillation ) เพราะ • VF เปนจังหวะการเตนของหวั ใจทีพ่ บบอยทสี่ ุดในผปู ว ย sudden cardiact arrest • การรักษา VF ท่ีไดผลดที ่ีสุดคอื การทํา defibrillation • ความสาํ เร็จของการทํา defibrillation จะลดลงเมื่อเวลาผานไป
ศนู ยฝ กอบรมการชว ยฟนคนื ชพี รพ.ขอนแกน 74 • VF จะเปล่ียนเปน asystole ภายในเวลาไมก นี่ าทีถา ไมไดร บั การรกั ษา ซง่ึ กรณีเกดิ asystole แลวโอกาสรอดชีวิตนอ ยมาก • ควรทํา secondary survey เปน ระยะๆหากพบวา VF/VT ยังคงดาํ เนนิ อยู และการให adrenaline 1 มก. เขา ทางหลอดเลอื ดดํา ตามดว ยการทํา defibrillation ดวยพลงั งานที่ เหมาะสม (360จูลส) ภายใน 30-60 วนิ าที จะทําใหประสทิ ธิภาพของการทํา defibrillation ดยี ิ่งขนึ้ • แนะนําใหใ ช magnesium sulfate 1-2 กรมั เขา ทางหลอดเลือดดาํ เฉพาะกรณีทท่ี ราบวามี ภาวะ hypomagnesemia หรอื ตรวจคลืน่ ไฟฟา หวั ใจพบ Torsades de pointes เทานั้น แตอ าจพิจารณาใหในกรณเี กดิ VF/VT เปนเวลานาน และไมตอบสนองตอการทํา defibrillation
ศูนยฝกอบรมการชว ยฟนคืนชพี รพ.ขอนแกน 75 แผนภูมิ การรักษา Ventricular fibrillation และ Pulseless ventricular tachycardia เรม่ิ ทํา ABCD ขนั้ แรก ประเมนิ ระดับความรูสึกตัว โทรตามหนวยกูชพี ( 1669 ) พรอ มกบั ตาม defibrillator Airway : เปด ทางเดนิ หายใจ Breathing : ประเมินการหายใจ กรณีไมหายใจ ทาํ การชวยหายใจ Circulation : ประเมนิ ชีพจรและ signs of circulation กรณีไมมชี พี จร ทาํ การกดหนาอก Defibrillation : ทนั ทีท่ี defibrillator พรอ ม ตรวจดู EKG ถาเปน VF/ Pulseless VT ทาํ การ shock 3 ครงั้ ตดิ ตอ กันถาจําเปน [ ใช 200 , 300 , 360 จลู ส หรือ biphasic ท่ีเหมาะสม ] ตรวจดู EKG หลังทาํ Defibrillation 3 ครั้ง ยังคงเปน VF/ VT หรอื กลับมาเปนซ้าํ อกี ABCD ขน้ั สอง Airway : ใสท อ ชวยหายใจทันทีท่ีพรอ ม Breathing : ยนื ยันตาํ แหนง ของทอ ชว ยหายใจจากการตรวจรา งกายรว มกบั อุปกรณเ สริม Breathing : ทําการยดึ ทอ ชวยหายใจใหอยูตําแหนง ที่เหมาะสมไมเล่ือนหลดุ Breathing : ตรวจสอบวา ผปู วยไดรับการชวยหายใจและออกซเิ จนเหมาะสม Circulation : เปด IV Line Circulation : ตรวจและติดตามจงั หวะการเตน ของหัวใจ ทําการกดหนาอกตอ Circulation : ใหย ารกั ษาตามจงั หวะการเตนของหัวใจและสภาพผปู ว ย Differential Diagnosis : คน หาสาเหตุและใหการรกั ษาสาเหตุท่แี กไ ขได adrenaline 1 มก. IV ซ้าํ ทุก 3-5 นาที defibrillation 360 จูลส x 1 ( หรอื biphasic ทเี่ หมาะสม ) ภายในระยะเวลา 30-60 วินาที พิจารณาให antiarrhythmics: amiodarone , xylocaine , magnesium (กรณีสงสัย hypomagnesemia) พจิ ารณาให Buffer ถา มีขอบง ช้ี พิจารณาทํา defibrillation ซ้ํา
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟนคนื ชีพ รพ.ขอนแกน 76 แบบประเมนิ VF/Pulseless VT วันท…ี่ ………………………………… ช่อื ……………………………………………… แนวทางปฏบิ ัติการรกั ษา VF /Pulseless VT คร้งั ท่ี 1 ครั้งที่ 2 ครัง้ ที่ 3 1. ประเมนิ ผปู ว ยวาหมดสติ 2. ขอความชว ยเหลอื หรอื โทรศัพทเ รียก 1669 และขอ defibrillator 3. เปด ทางเดนิ หายใจ และประเมินการหายใจ 5-10 นาที 4. ถาไมห ายใจ ชวยหายใจ 2 ครัง้ 5. คลาํ ชพี จร และประเมนิ signs of circulation ใชเ วลาไมเ กนิ 10 วนิ าที ถา ไมมีชพี จร ใหทาํ การกดหนาอก 6. defibrillator มาถึง ตรวจดูคลืน่ ไฟฟา หวั ใจเปน VF / Pulseless VT 7. ทํา defibrillation ติดตอ กนั 3 ครัง้ ถา มขี อ บงช้ี (ดวยพลังงาน 200 , 300 , 360 จูลสต ามลาํ ดบั ) 8. ตรวจดคู ลน่ื ไฟฟาหัวใจหลัง shock ยงั คงเปน VF/Pulseless VT 9. ใสท อชวยหายใจเมอ่ื พรอ ม , ตรวจสอบตาํ แหนงทอชว ยหายใจ , ยึดทอ ชว ยหายใจ , ทําการชวยหายใจอยา งเหมาะสม 10. เปดหลอดเลอื ดสวนปลาย ติดเคร่ืองตดิ ตามคลนื่ ไฟฟา หัวใจ เลอื ก ใหย าและสารนา้ํ อยา งเหมาะสม รว มกบั ทาํ การกดหนา อกตอ ให adrenaline 1 มก.ทางหลอดเลือดดาํ ซา้ํ ทุก 3-5 นาที 11. ทํา defibrillation 360 จลู ส ภายใน 30 – 60 วินาทีหลงั ใหยา 12. ให antiarrythmic drug อื่นตามความเหมาะสม (amiodarone, xylocaine, magnesium ± NaHCO3) 13. ทาํ defibrillation ซ้ําทพี่ ลังงาน 360 จูลส ขอ เสนอแนะ แกไขครัง้ ท่ี 1 ………………………………………………………… ..............................................…………………….......... แกไขครัง้ ที่ 2 …………………………………………………….….. ……………………………………………………….. ผูสอน …………………………
ศูนยฝก อบรมการชว ยฟนคืนชพี รพ.ขอนแกน 77 Pulseless Electrical Activity [ PEA ] วัตถปุ ระสงค เพ่อื ใหผ ูเ รยี น 1. สามารถวนิ ิจฉยั ภาวะหัวใจหยดุ เตน ชนิด pulseless electrical activity (PEA) 2. ทราบถงึ สาเหตทุ ี่พบบอ ยของ PEA 3. อธบิ ายขนั้ ตอนการรกั ษา PEA ตามแผนภมู กิ ารรักษา 4. ปฏบิ ตั ิการชว ยฟน คืนชพี ผูป ว ยท่มี ภี าวะหวั ใจหยดุ เตน ชนดิ PEA ไดอยา งถกู ตอ ง ตามข้นั ตอน วธิ กี ารสอน บรรยายและฝก ปฏิบัติ • หวั ขอการบรรยาย ลกั ษณะคลื่นไฟฟาหวั ใจของ pulseless electrical activity (PEA) ความสําคัญของการหาสาเหตแุ ละรกั ษาตามสาเหตุ แผนภมู กิ ารรกั ษา pulseless electrical activity (PEA) • ฝก ปฏบิ ัตกิ ารชวยฟน คนื ชีพตามแผนภมู กิ ารรักษา pulseless electrical activity (PEA) โดยใชสถานการณจ าํ ลอง การประเมินผล จากการทํา pre-test และ post-test จากการฝกปฏบิ ตั ิ
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 78 Pulseless Electrical Activity ( PEA ) ปกจิ ยรรยง อนุ ศิวิไลย พยบ. Pulseless Electrical Activity ( PEA ) เปน ภาวะหวั ใจหยดุ เตนชนดิ หนึ่ง ซึง่ การรักษาแตกตางจาก ventricular fibrillation และ pulseless ventricular tachycardia อยางชัดเจน PEA มีลกั ษณะสาํ คัญ คือ ตรวจพบคลี่นไฟฟา หวั ใจแตไ มส ามารถคลาํ ชพี จรได โดย คลืน่ ไฟฟาหวั ใจทีพ่ บเกิดไดท ุกแบบทไ่ี มใ ช VF, VT และ asystole PEA เปน ภาวะหวั ใจหยดุ เตน ท่ีถอื วา ยังมโี อกาสรอดชีวิต พบวา มกั มีสาเหตุทท่ี าํ ใหเกิดหวั ใจ หยดุ เตน ดังนน้ั ความสาํ คญั ของการรกั ษาจึงข้นึ กบั การหาสาเหตุ ถา สามารถหาสาเหตแุ ละใหก าร รกั ษาตามสาเหตุไดอยา งรวดเร็ว ผปู วยจะมีโอกาสรอดชีวิตเพิม่ ขึน้ ควรมีการประเมินผปู วยเปน ระยะเพื่อหาสาเหตุ ควรระวงั วา ผปู วยรายหนง่ึ อาจมสี าเหตุท่ที าํ ใหผ ูป วยหวั ใจหยดุ เตนมากกวา 1 สาเหตุ การวนิ ิจฉยั ที่ถูกตอ งและรวดเรว็ สําคญั มากตอ การรกั ษาท่ี เหมาะสมและโอกาสรอดชีวติ ของผูปว ย สาเหตทุ ี่พบบอ ยของ PEA ไดแ ก Hypovolemia เปนสาเหตุของ PEA ทพ่ี บบอ ยทีส่ ดุ พบ คล่นื ไฟฟาหวั ใจเปน หวั ใจเตน เร็วและเหน็ QRS complex แคบ (narrow complex tachycardia) ดงั น้นั ควรประเมินภาวะสารนํ้าในรางกายของผปู วย ทกุ รายรวมถงึ ตรวจสอบวา มกี ารเสียเลอื ดทงั้ ภายในและภายนอกรางกาย และใหสารนา้ํ ทดแทนอยา ง เหมาะสม พรอ มกับพยายามหยุดการสูญเสียเลือด Hypoxemia เกดิ ไดจ ากหลายสาเหตุ เชน ผปู ว ยหยดุ หายใจ ทางเดนิ หายใจอุดกนั้ การอกั เสบติดเชอื้ ของปอด มีการบาดเจ็บของปอด มักพบผูปว ยเขยี ว คลืน่ ไฟฟา หวั ใจเปนหวั ใจที่อตั ราการเตน ชา (bradycardia) ควรใหก ารรกั ษาโดยเปด ทางเดนิ หายใจ ชว ยหายใจอยา งมปี ระสิทธิภาพดว ย ออกซิเจนความเขมขน สงู กรณีใสท อชวยหายใจ(endotracheal tube) แลว ควรตรวจสอบตาํ แหนงของ ทอ ชวยหายใจและประเมนิ ประสทิ ธิภาพของการชวยหายใจเปน ระยะ Hydrogen ion - acidosis กรณผี ปู วยมภี าวะเลอื ดเปน กรด (acidosis) จากสาเหตตุ างๆ อาจทาํ ใหเกดิ PEA ซง่ึ มักไม ตอบสนองตอ การรักษาอ่ืนถา ไมไ ดร ับการแกไขภาวะ acidosis ดังนน้ั ควรสง arterial blood gas ทกุ รายและใหก ารรักษาดว ยโซเดียมไบคารบอเนตถาจาํ เปน
ศูนยฝ ก อบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 79 Hyper –Hypokalemia ความผดิ ปกตขิ องโปแตสเซยี มเปน สาเหตสุ าํ คัญท่พี บบอยสุดของเกลอื แรผิดปกตทิ กี่ อใหเ กดิ หัวใจหยดุ เตน คล่ืนไฟฟาหัวใจมกั พบ QRS complex กวา งทั้งกรณโี ปแตสเซยี มสูง และต่าํ ดังนนั้ ผูปวยท่ีมีความเสยี่ งตอ การเสยี ดลุ เกลอื แรใ นรางกาย ควรมีการเฝาระวงั และตรวจสอบ ระดบั ของโปแตสเซยี มพรอมกบั รีบใหก ารรกั ษา Hypothermia กรณผี ูปวยหวั ใจหยุดเตน รวมกับภาวะอณุ หภูมิกายตาํ่ มกั ไมต อบสนองตอการชว ยฟน คืนชีพ การรักษาที่สําคัญ คือ พยายามทําใหอุณหภมู กิ ายสงู ข้ึนโดยเรว็ Tablet (Drug overdose, Accident) การไดรบั ยาเกนิ ขนาดเปนสาเหตุหน่งึ ท่ีทาํ ใหเกดิ PEA ได ควรใหก ารรกั ษาตามอาการรวมถงึ การรกั ษาเฉพาะถาจาํ เปน Tamponade cardiac ควรสงสัยในผปู วยที่ประวัตไิ ดรบั การบาดเจบ็ บริเวณทรวงอก รว มกับมีอาการแนนหนาอก หายใจไมอ ม่ิ และตรวจรางกายไดย ินเสียงหวั ใจเบา ลักษณะคลื่นไฟฟาหวั ใจพบ QRS complex แคบ ในระยะแรกอตั ราการเตนของหวั ใจเรว็ ถา ไมไดร บั การรกั ษาอัตราการเตนของหวั ใจจะชาลง ภาพ เอกซเรยทรวงอกพบหวั ใจโต สงิ่ สาํ คัญ คอื ควรรบี วนิ จิ ฉัยและใหก ารรกั ษาเฉพาะ ตอ ไป Tension pneumothorax สามารถวนิ ิจฉยั ไดจ ากประวัติการบาดเจ็บบริเวณทรวงอก รว มกับฟง เสยี งปอดไดข า งเดยี ว ลกั ษณะคลืน่ ไฟฟาหวั ใจพบ QRS complex แคบ อัตราการเตน ของหวั ใจชาจากการขาดออกซเิ จนควร รบี ใหก ารรักษา โดยการทํา intercostal drainage ( ICD ) Thrombosis, coronary (ACS) กรณีกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดรุนแรงอาจทาํ ใหเ กดิ PEA ได ลกั ษณะคลืน่ ไฟฟา หวั ใจอาจพบ ความผดิ ปกตขิ อง ST segment การรักษาข้นึ กับสภาพผปู ว ย Thrombosis, pulmonary (embolism) สาเหตุ เกิดจากมี emboli อุดท่เี สนเลือดทไ่ี ปเลีย้ งปอด ทําใหไมม ีเลือดผา นไปทป่ี อดไดท าํ ให เกิดการขาดออกซิเจน ตอ งใหการรกั ษาเฉพาะ
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟนคนื ชพี รพ.ขอนแกน 80 แผนภูมิ การรักษา Pulseless Electrical Activity [ PEA ] เรมิ่ ทํา ABCD ขน้ั แรก ประเมินระดับความรูสึกตัว โทรตามหนวยกูชพี ( 1669 ) พรอ มกบั ตาม defibrillator Airway : เปด ทางเดินหายใจ Breathing : ประเมนิ การหายใจ กรณีไมหายใจ ทาํ การชว ยหายใจ Circulation : ประเมนิ ชีพจรและ signs of circulation กรณไี มม ีชพี จร ทาํ การกดหนา อก Defibrillation : ตรวจดู EKG ทาํ การ shock ถา เปน VF/ Pulseless VT ABCD ข้นั สอง Airway : ใสท อชว ยหายใจทนั ทที ี่พรอม Breathing : ยืนยนั ตําแหนงของทอ ชว ยหายใจจากการตรวจรางกายรวมกับอุปกรณเสริม Breathing : ทําการยึดทอชวยหายใจใหอยูตาํ แหนงท่เี หมาะสมไมเ ลอ่ื นหลดุ Breathing : ตรวจสอบวาผูปว ยไดร บั การชวยหายใจและออกซเิ จนอยา งเหมาะสม Circulation : เปด IV line Circulation : ตรวจและติดตามจังหวะการเตนของหวั ใจ ทําการกดหนา อกตอ Circulation : ใหยารกั ษาตามจงั หวะการเตนของหัวใจและสภาพผูปวย Differential Diagnosis : คนหาสาเหตุและใหการรกั ษาสาเหตุทแ่ี กไขได คนหาสาเหตุทีพ่ บบอยและสามารถแกไ ขได Hypoxemia Tablets [ drug overdose , accidents] Hypovolemia Tamponade cardiac Hydrogen ion-acidosis Tension pneumothorax Hyper/Hypokalemia Thrombosis, coronary [ACS] Hypothermia Thrombosis, pulmonary [embolism] adrenaline 1 มก. IV ซา้ํ ทกุ 3-5 นาที atropine 1 มก. IV ( ถา อัตราการเตนของหัวใจชา ) ใหซ้ําทกุ 3-5 นาที ขนาดสูงสุดไมเกิน 0.04 มก./กก.
ศนู ยฝกอบรมการชว ยฟนคืนชพี รพ.ขอนแกน 81 แบบประเมนิ PEA ( Pulseless Electrical Activity ) ช่ือ………………………………………………..วันที…่ …………………………………… แนวทางปฏบิ ตั กิ ารรักษา PEA คร้ังท่ี 1 ครงั้ ท่ี 2 ครงั้ ท่ี 3 1. ประเมนิ ผปู วยวาหมดสติ 2. ขอความชวยเหลอื หรอื โทรศัพทเ รียก 1669 และขอ defibrillator 3. เปด ทางเดนิ หายใจ และประเมินการหายใจ 5-10 วนิ าที 4. ถา ไมหายใจ ชวยหายใจ 2 ครั้ง 5. คลําชพี จร และประเมนิ signs of circulation ใชเวลาไมเ กิน 10 วนิ าที ถา ไมม ีชีพจร ใหท ําการกดหนา อก 6. defibrillator มาถงึ ตรวจดคู ลนื่ ไฟฟาหวั ใจเปน PEA ไมม ขี อ บงชใ้ี น การทาํ defibrillation ทําการชวยฟนคนื ชพี ตอ 7. Secondary survey 7.1 ใสท อ ชว ยหายใจเมอ่ื พรอม ตรวจสอบตําแหนง ทอ ชวยหายใจ ยดึ ทอชวยหายใจ และทําการชวยหายใจอยา งเหมาะสม 7.2 ตดิ เครือ่ งติดตามคล่นื ไฟฟาหวั ใจ เลอื กใหย าและสารน้าํ อยาง เหมาะสม รวมกบั ทาํ การกดหนาอกตอ 7.3 Differential diagnosis ( 5H , 5T ) หาสาเหตุและแกไ ข 8. พิจารณาให adrenaline 1 มก. เขาหลอดเลอื ดดาํ ใหซ ้ําทกุ 3-5 นาที ถา heart rate ชา ให atropine 1 มก.เขา หลอดเลือดดํา ใหซ้าํ ทุก 3-5 นาที ขอ เสนอแนะ แกไขครัง้ ที่ 1 ………………………………………………………… แกไ ขคร้ังที่ 2 ..............................................…………………….......... …………………………………………………….….. ผูสอน ……………………… .………………………………………………………..
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 82 Asystole วัตถปุ ระสงค เพื่อใหผูเ รยี น 1. สามารถวนิ ิจฉยั ภาวะหวั ใจเตนผิดจังหวะชนดิ asystole 2. อธบิ ายขน้ั ตอนการรักษา asystole ตามแผนภูมกิ ารรักษา 3. ปฏบิ ตั กิ ารชวยฟน คืนชพี ผปู วยท่ีมภี าวะหัวใจเตนผดิ จงั หวะชนิด asystole ไดอยาง ถูกตอง ตามข้นั ตอน วิธีการสอน บรรยายและฝก ปฏิบตั ิ • หัวขอ การบรรยาย ลักษณะคลนื่ ไฟฟาหวั ใจชนดิ asystole แผนภูมกิ ารรกั ษา asystole ความสําคัญของการรกั ษาตามสาเหตุ • ฝกปฏิบตั ิการชวยฟน คืนชีพตามแผนภมู กิ ารรักษา asystole โดยใชส ถานการณจ ําลอง การประเมนิ ผล จากการทาํ pre-test และ post-test จากการฝก ปฏบิ ตั ติ ามแบบประเมิน
ศูนยฝก อบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 83 Asystole จนั ทิมา ศภุ ฤกษมงคล พยบ. Asystole คล่นื ไฟฟาหวั ใจกลายเปนเสน ตรง (รูปที่ 42) ไมสามารถตรวจวดั ความตา งศกั ยท่เี กดิ ขึน้ จาก การเตน ของหวั ใจได เปนภาวะหวั ใจหยดุ เตนข้นั สดุ ทายกอนท่ีผปู วยจะเสยี ชวี ิต โอกาสรอดชวี ิตกรณี หัวใจหยุดเตน ชนิด asystole มีนอ ยกวา 1-2 % ซึ่งตาํ่ สดุ เมื่อเปรยี บเทียบกบั หวั ใจหยดุ เตนชนดิ อนื่ เชน ventricular fibrillation, pulseless electrical activity รูปท่ี 42 asystole ดงั น้ัน กอนวนิ จิ ฉัยวาหวั ใจหยุดเตนนน้ั เปน asystole ตอ งตรวจสอบอยางนอย 2 leadกอ น เชน เปรยี บเทยี บคลืน่ ไฟฟา หวั ใจท่ี lead II และ paddles lead พรอ มกบั ตรวจสอบสาเหตุอ่ืนท่ีอาจทาํ ใหค ล่นื ไฟฟา หัวใจเปน เสน ตรง แมวาหวั ใจผปู วยยงั เตน โดยตรวจสอบสาย lead ECG วา ตดิ กับตวั ผปู ว ยดี ไมม กี ารหลดุ ของขอ ตอ ข้วั ไฟฟา กรณี ventricular fibrillation ที่เล็กมากๆ (fine VF) อาจดู คลายกับ asystole ได ดังนน้ั กรณีที่สงสยั ควรทดลองเพิ่มขนาดของคลน่ื ไฟฟาหวั ใจ และทําการ defibrillation ทันที ถา พบวา คลื่นไฟฟาหวั ใจเปน ventricular fibrillation การชวยฟนคนื ชพี ผปู ว ยทีม่ ภี าวะ asystole น้ัน ส่งิ สาํ คัญทส่ี ดุ คอื การหาสาเหตแุ ละใหก าร รักษาอยา งถกู ตองและรวดเร็ว ระหวา งหาสาเหตุ ควรทาํ การกดหนา อกและชว ยหายใจอยางตอ เน่อื ง พรอมกบั ทาํ การประเมินประสทิ ธภิ าพการชวยฟน คืนชีพเปนระยะ Transcutaneous pacing ถกู แนะนําวา สามารถใชในการรักษา asystole ไดถา ใชต ้ังแต ระยะแรกของการเกดิ asystole อยา งไรกต็ าม จากการศกึ ษาพบวา การใช transcutaneous pacing ในกรณี asystole อาจไมเกดิ ประโยชน
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟน คืนชีพ รพ.ขอนแกน 84 ยาทใี่ ชใ นการรักษา asystole ไดแ ก - adrenaline เขาทางหลอดเลอื ดดาํ คร้ังละ 1 มก. ใหซํ้าไดท ุก 3 - 5 นาที - atropine เขาทางหลอดเลือดดาํ ครงั้ ละ 1 มก. ใหซา้ํ ไดท ุก 3 - 5 นาทจี นถึงขนาด สูงสุดไมเ กนิ 0.04 มก./กก. ไมแ นะนาํ ใหท าํ defibrillation กรณเี กดิ asystole เพราะจะทําใหห ัวใจไมตอบสนองตอ การ รักษา โอกาสรอดชีวิตลดลง กรณที าํ การชว ยฟน คืนชพี นานกวา 10 นาทแี ละไมมกี ารตอบสนองของคล่ืนไฟฟาหวั ใจ อาจ พจิ ารณาหยดุ การชวยฟนคนื ชีพ เมื่อมีการประเมินวา ไดท าํ การชว ยฟน คืนชีพอยา งมีประสทิ ธิภาพแลว และไมม สี าเหตอุ นื่ ท่พี งึ แกไ ขได
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟนคืนชีพ รพ.ขอนแกน 85 แผนภูมิ การรักษา Asystole Asystole เร่มิ ทํา ABCD ขั้นแรก ประเมนิ ระดับความรูส กึ ตัว โทรตามหนวยกูชพี ( 1669 ) พรอ มกับตาม defibrillator Airway : เปดทางเดินหายใจ Breathing : ประเมนิ การหายใจ กรณีไมห ายใจ ทาํ การชวยหายใจ Circulation : ประเมนิ ชีพจรและ signs of circulation กรณีไมมีชพี จร ทําการกดหนาอก Defibrillation : ตรวจดู EKG พบ asystole ยนื ยนั วาเปน asystole จรงิ ( อยางนอ ย 2 leads ) ABCD ขั้นสอง Airway : ใสทอชว ยหายใจทนั ทที พี่ รอ ม Breathing : ยืนยันตําแหนง ของทอชว ยหายใจจากการตรวจรา งกายรวมกับอุปกรณเสรมิ Breathing : ทําการยึดทอ ชวยหายใจใหอ ยูตําแหนงทเ่ี หมาะสมไมเลื่อนหลุด Breathing : ตรวจสอบวาผปู วยไดรับการชวยหายใจและออกซเิ จนเหมาะสม Circulation : เปด IV line Circulation : ตรวจและตดิ ตามจังหวะการเตนของหัวใจ ทําการกดหนาอกตอ Circulation : ใหยารักษาตามจังหวะการเตนของหัวใจและสภาพผูปวย Differential Diagnosis : คน หาสาเหตแุ ละใหการรักษาสาเหตทุ แี่ กไ ขได Transcutaneous pacing ถา ตอ งการใช ควรทําทันทีแตแรก Adrenaline 1 มก. IV ซํา้ ทกุ 3-5 นาที Atropine 1 มก. IV ซ้ําทกุ 3-5 นาที ขนาดสงู สุดไมเกนิ 0.04 มก./กก. ถา EKG ยงั คงเปน asystole พิจารณาหยุดทํา CPR เมื่อ - ไดทาํ CPR อยา งมีประสิทธิภาพแลว - ไมม สี าเหตุทีพ่ งึ แกไ ขไดอ กี ( สาเหตเุ ฉพาะ เชน จมนํ้า , hypothermia , drug overdoseไดร ับการแกไ ขแลว )
ศนู ยฝกอบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 86 แบบประเมิน Asystole ชอ่ื ………………………………………………..วนั ท…่ี …………………………………….. แนวทางปฏบิ ตั ิการรักษา asystole คร้งั ที่ 1 คร้งั ท่ี 2 ครงั้ ท่ี 3 1. ประเมนิ ผปู วยวาหมดสติ 2. ขอความชว ยเหลอื หรือโทรศัพทเ รียก 1669 และขอ defibrillator 3. เปด ทางเดนิ หายใจ และประเมนิ การหายใจ 5-10 วินาที 4. ถาไมห ายใจชวยหายใจ 2 คร้งั 5. คลาํ ชีพจร และประเมนิ signs of circulation ใชเ วลาไมเ กนิ 10 วินาที ถาไมมีชีพจร ใหทําการกดหนา อก 6. defibrillator มาถงึ ตรวจดคู ลนื่ ไฟฟาหวั ใจเปน asystole ไมมีขอ บงช้ี ในการทํา defibrillation ทาํ การชว ยฟนคนื ชีพตอ 7. ตรวจสอบวาเปน asystole จริง โดยดคู ลืน่ ไฟฟาหวั ใจอยางนอย 2 lead 8. Secondary survey 8.1 ใสทอ ชว ยหายใจเม่อื พรอม ตรวจสอบตาํ แหนง ทอ ชวยหายใจ ยึดทอ ชว ยหายใจ และทําการชว ยหายใจอยา งเหมาะสม 8.2 ติดเครื่องติดตามคลนื่ ไฟฟา หวั ใจ เลอื กใหยาและสารนาํ้ อยา ง เหมาะสม รวมกบั ทําการกดหนาอกตอ 8.3 Differential diagnosis ( 5H , 5T ) หาสาเหตแุ ละแกไข 9. Transcutaneous pacing ถา ทํา → ทําทันที 10. พิจารณาให adrenaline 1 มก. เขาหลอดเลือดดาํ ใหซ้ําทุก 3-5 นาที ให atropine 1 มก.เขาหลอดเลอื ดดาํ ใหซ ํ้าทุก 3-5 นาที 11. พจิ ารณาหยุด CPR ขอเสนอแนะ แกไ ขคร้งั ที่ 1 ………………………………………………………… ..............................................…………………….......... แกไขครง้ั ท่ี 2 …………………………………………………….….. ..……………………………………………………….. ผสู อน ……………………………
ศูนยฝ กอบรมการชว ยฟนคืนชพี รพ.ขอนแกน 87 Mega code วัตถปุ ระสงค เพ่ือใหผูเรยี น 1. เขาใจถงึ ความสาํ คญั ของการทํางานเปน กลมุ ขณะทาํ การชว ยฟน คืนชีพ 2. สามารถเปน ผูนาํ กลุมในปฏบิ ัตกิ ารชวยฟน คืนชพี ข้นั สงู ไดอยางเหมาะสม 3. สามารถเลือกใชการรักษาที่ถกู ตองตามสถานการณแ ละสภาพผปู ว ย 4. สามารถชว ยกลมุ ในขณะปฏบิ ตั ิการชวยฟน คืนชีพขั้นสูงไดอ ยางรวดเรว็ และถูกตอ ง วธิ กี ารสอน บรรยายและฝก ปฏิบตั ิ • หัวขอ การบรรยาย ความสําคญั ของการทาํ งานเปน กลุมขณะทาํ การชวยฟน คนื ชพี - การแบง หนาที่ - การสงมอบความรบั ผดิ ชอบ - การประเมินประสิทธภิ าพการทาํ งาน • ฝก ปฏบิ ัติการทํางานเปน กลมุ ขณะทําการชวยฟน คนื ชพี การประเมนิ ผล จากการฝก ปฏบิ ตั ิ
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟน คนื ชพี รพ.ขอนแกน 88 Mega code พญ.อักษร พลู นิติพร เปนการฝกการทํางานเปนกลุมขณะทาํ การชว ยฟน คนื ชพี พบวา ขณะทาํ การชว ยฟน คนื ชพี ขนั้ สูงจําเปน ตอ งใหการรักษาผปู วยหัวใจหยดุ เตนดว ยวิธกี ารตางๆในเวลาอนั จาํ กดั บอ ยครงั้ ทพ่ี บวา การ ชวยฟน คืนชพี น้นั ทําไดล า ชา และมีความผิดพลาด บกพรอ งเกดิ ขึ้น แมว า มีบคุ ลากรจาํ นวนมากขณะทาํ การชว ยฟน คนื ชีพ สาเหตุ เกดิ จากไมม กี ารแบง หนาท่ีรบั ผดิ ชอบทีช่ ดั เจนและขาดการประสานงาน ภายในกลมุ ปฏิบัตกิ าร การฝก ใหทําการชว ยฟน คนื ชพี ในสถานการณจ ําลองเปน การฝกเพ่ือใหเ กดิ ทักษะการทาํ งานรวมกนั เปนกลมุ เพอ่ื ใหส ามารถทําการชวยฟน คนื ชีพไดอยา งมปี ระสทิ ธภิ าพและ รวดเรว็ โดยในการฝก Mega coda กําหนดใหม ีผปู ฏิบตั ิการทัง้ หมด 4 คน ดงั น้ี คนท่ี 1 หัวหนากลุม - ทําหนา ทปี่ ระเมนิ สภาพผปู ว ยเพอ่ื ตดั สนิ ใจสั่งการรกั ษา - ใหก ารรักษาท่สี ําคัญ เชน ทาํ defibrillation ใสทอชวยหายใจกรณผี ู ปฏิบตั ิการคนอ่ืนใสไมได - ประเมินผลการปฏิบัติงานของผูป ฏบิ ัตกิ ารอนื่ เปนระยะ คนท่ี 2 รบั ผิดชอบเร่ืองการเปดทางเดินหายใจและชว ยหายใจ คนท่ี 3 รบั ผิดชอบการกดหนา อก คนท่ี 4 รับผิดชอบใหยาตามคาํ สัง่ ของหัวหนากลุม รวมถงึ การจดบันทกึ รายละเอยี ดการรักษาและการใหย าตลอดระยะเวลาท่ีทาํ การชวยฟน คนื ชีพ การปฏิบัติการชวยฟน คนื ชีพในลักษณะการทํางานเปน กลมุ เรม่ิ จาก 1. หัวหนากลมุ ทําหนาท่ซี ักประวัตอิ ยางส้ันๆ จากญาตหิ รอื ผูนําสงที่ทาํ การชวยเหลอื อยูกอน หนานน้ั จากน้นั รับมอบความรบั ผดิ ชอบทจ่ี ะใหก ารรกั ษาผูปวย โดยบอกญาตหิ รอื ผนู าํ สง ใหชัดเจน เชน ผมหรอื ดฉิ นั จะรบั ดแู ลผูปว ยตอนะครับ จากนนั้ ควรจดั การใหญ าตหิ รือผูนําสงรออยูดา นนอก 2. หัวหนากลมุ เริม่ ทาํ การประเมินผปู วยอยา งรวดเรว็ และสั่งการรักษาดวยเสียงดงั มอบหมาย งานใหช ดั เจน เชน ผปู ว ยไมห ายใจ คณุ .....ชว ยหายใจดว ย ambu bag ผูป ว ยไมม ีชพี จร คณุ ..........ชวยกดหนา อกครับ คล่ืนไฟฟา หวั ใจ เปน VF ผม/ดิฉนั จะทํา defibrillation คุณ........ชวย ปรับพลงั งานที่ 200 จูลส
ศูนยฝ ก อบรมการชว ยฟนคนื ชพี รพ.ขอนแกน 89 3. หัวหนากลมุ ทําหนาทปี่ ระเมินผูปว ยและใหก ารรักษาตามแผนภูมกิ ารรกั ษา (algorithm) ทุกครง้ั ทมี่ กี ารส่ังการรักษา ผูปฏบิ ัติการอืน่ ควรตอบรบั ดว ยการทวนคําส่ังเพอื่ ใหม ่นั ใจวา เขาใจถูกตอ ง แลวจึงปฏิบัตแิ ละรายงานใหทราบอีกครัง้ เมื่อปฏบิ ัติตามคาํ ส่ังแลว 4. ระหวา งการชว ยฟน คืนชพี หวั หนากลมุ จะตอ งประเมนิ สภาพผปู วยเปนระยะหรอื เมื่อมีการ เปลี่ยนแปลงของคล่นื ไฟฟา หัวใจ ควบคไู ปกบั การประเมนิ ประสทิ ธภิ าพการชวยฟนคืนชีพของกลมุ 5. เมือ่ การชว ยฟนคนื ชพี สิน้ สดุ ควรมกี ารประชุมเพือ่ สรปุ ประเมินผลของการชว ยฟน คืนชพี รวมถึงประเมนิ การปฏบิ ัติในแตล ะข้ันตอนวา มีขอ บกพรอ งหรือไม เพอ่ื นําไปสกู ารพฒั นาและแกไ ข ตอ ไป ตัวอยางขอผดิ พลาดท่มี ักพบขณะฝก ปฏิบตั ิการชวยฟน คืนชพี แบบทาํ งานเปน กลุม • ไมไ ดร ับมอบความรับผิดชอบจากญาตหิ รือผูนาํ สง รวมถึงไมไดจัดใหญาตริ อบรเิ วณดา นนอก ญาติอาจไมเ ขา ใจและขดั ขวางการชว ยฟน คืนชีพ • การมอบหมายงานในกลุมไมชดั เจน • ผปู ฏบิ ัตทิ าํ หนา ที่ท่ไี ดรบั มอบหมายไดไมด ีและหวั หนากลมุ ขาดการตรวจสอบและแกไข เชน ทําการชวยหายใจ แตลมื สังเกตวา ผนงั หนา อกขยับขน้ึ ลงตามการชว ยหายใจหรือไม ลมื ใส cardiac board ขณะกดหนา อก • หัวหนากลุมไมใหก ารรกั ษาตามแผนภมู กิ ารรกั ษา เชน EKG เปน VF แตไ มทาํ defibrillation • ขาดการประเมนิ สภาพผูปว ยและการซักประวัตใิ นข้นั แรก โดยเฉพาะในรายท่ีไดร ับการรักษา บางอยา งมากอ นแลว เชน กรณีผูป วยใสทอชว ยหายใจมากอน หวั หนา กลุมมกั จะลมื ตรวจสอบตาํ แหนง ของทอ ชว ยหายใจ • คนท่ี 4 ซึง่ มหี นาท่ีใหย าและจดบนั ทกึ ควรทาํ หนา ที่เตอื นหรือแจง ใหห วั หนา กลมุ ทราบ เก่ียวกบั การรกั ษาท่ีผปู วยไดรับเปนระยะ เพ่ือใหก ารรักษาเปน อยางมปี ระสิทธิภาพ เชน - กรณี ventricular fibrillation ขณะทํา secondary survey หลังได adrenaline ควร ทํา defibrillation ภายใน 30-60 วนิ าที - ตามแผนภมู กิ ารรกั ษา ไมควรให adrenaline มากเกินกวา 1 มก.ทกุ 3-5 นาที คนที่ 4 ควรทวนคาํ ส่ังทุกคร้งั ท่มี ีการสง่ั adrenaline พรอมกบั แจงระยะเวลาที่ ผปู วยไดร ับ adrenaline ครงั้ สดุ ทา ยใหห วั หนา กลมุ ทราบเสมอ
ศูนยฝ ก อบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 90 แบบประเมนิ การฝกปฏิบตั ิ ACLS ( Mega code ) ชอ่ื ………………………………………………..วันที่……………………………………….. แนวทางปฏบิ ตั ิ Mega code คร้ังท่ี 1 ครัง้ ท่ี 2 ครั้งที่ 3 1. Primary Survey 1.1 การประเมินผปู ว ย 1.2 การขอความชว ยเหลอื ,ขอ defibrillator 1.3 ทําการชวยฟน คนื ชพี ข้นั พื้นฐานถูกตอง 1.4 ความถกู ตอ งในการใช defibrillator 2. Secondary Survey 2.1 การใสทอ ชวยหายใจและการชวยหายใจ 2.2 การเปดเสน , monitor และการใหยาเหมาะสม 2.3 ความถูกตองในการแปลผล EKG และการรกั ษา - EKG เปน……….. - EKG เปน……….. - EKG เปน……….. 2.4 การบริหารจัดการและประเมนิ การทํางานของสมาชกิ ในทมี 3. เวลาที่ใชในการทํา ACLS เหมาะสมถูกตอ ง ขอเสนอแนะ แกไขครัง้ ที่ 1 …………………………………………………………… ………………………………………………………… แกไขครงั้ ที่ 2 ……………………………………………….………… ………………………………………………………….. ผูสอน ………………………………
ศูนยฝ กอบรมการชว ยฟน คนื ชีพ รพ.ขอนแกน 91 แบบทดสอบการชว ยฟน คืนชีพข้ันสงู 1) กรณพี บคนเปน ลมหมดสตบิ รเิ วณทางเดนิ ระหวางตึกในโรงพยาบาล ควรทําอยา งไร ก. เขยา บริเวณไหลเ บาๆเพ่อื ดวู า ผูปว ยรูส ึกตวั หรือไม ถาไมร สู ึกตวั ใหข อความชวยเหลอื จากน้นั จงึ เรม่ิ ทําการชวยฟน คืนชีพ ข. ขอความชว ยเหลือ จากนน้ั รอคนมาชว ย ค. จัดใหผ ปู ว ยอยใู นทา พักฟน จากนั้นรอคนมาชว ย ง. ทําการชว ยฟน คนื ชพี 1 นาที แลว จงึ ไปขอความชวยเหลอื 2) ผปู ว ยชาย อายุ 60 ป ประวตั ิเปนโรคกลา มเนื้อหวั ใจขาดเลอื ด มอี าการแนน หนาอกเมอ่ื 2 สปั ดาห กอ น วนั น้มี าตรวจตามแพทยนดั ขณะนงั่ รอแพทย ผปู ว ยมอี าการเจบ็ หนาอกแลวหัวใจหยุดเตน ควรใหก ารชว ยเหลืออยางไร ก. เรียกหนวยแพทยฉ กุ เฉนิ มาทาํ การชว ยฟน คนื ชีพ ข. ทําการชวยฟนคืนชีพทนั ที และถา มี defibrillator ใหท าํ defibrillation ทนั ทที ่มี ขี อบง ช้ี ค. ทํา defibrillation ภายใน 10 นาทีโดยจะทาํ การชว ยฟน คืนชีพหรือไมก ็ได ง. รีบเคล่ือนยายผปู ว ย เพ่ือใหก ารรักษาเฉพาะเกย่ี วกบั โรคกลามเนอื้ หวั ใจตอ ไป 3) สาเหตุท่ีทาํ ใหผ ูป วยรายนเี้ กดิ หัวใจหยดุ เตน คอื ก. Asystole ข. Bradycardia ค. Ventricular fibrillation ง. Pulseless electrical activity 4) ทา นพบผูปวยสําลักสิ่งแปลกปลอมทย่ี งั รสู ึกตวั อยู ทา นชว ยเหลอื ผปู วยดว ยวธิ ี abdominal thrust ตอมาผปู ว ยหมดสติ ทา นจะใหก ารชว ยเหลือตอ ไปอยา งไร ก. จดั ใหผ ูปวยนอนคว่ําแลว ทาํ back blow 5 ครงั้ ข. จัดใหผ ูปว ยนอนหงายบนพนื้ , เปด ทางเดนิ หายใจแลวชว ยหายใจแบบ mouth to mouth อยาง เรว็ ค. จดั ใหผ ูป ว ยนอนหงายบนพนื้ , ทาํ abdominal thrust 5 ครั้ง , แลวชวยหายใจสลบั กบั abdominal thrust ไปเร่ือยๆจนกวาผปู ว ยจะหายใจ ง. จดั ใหผ ูปว ยนอนหงายบนพน้ื , เปดทางเดนิ หายใจโดยวธิ ี tongue - jaw lift ,ใชนวิ้ ลว งเอาส่งิ แปลกปลอมออก เปดทางเดนิ หายใจแลว ตรวจดวู า ผปู วยหายใจหรอื ไม ถาไมห ายใจใหชวย หายใจ ถา ชว ยหายใจไมไ ด เปดทางเดินหายใจใหมแ ลวชว ยหายใจ ถายงั ชว ยหายใจไมไดให ทํา abdominal thrust 5 ครงั้ สลบั กบั ชวยหายใจจนกวาจะชวยหายใจได
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 92 5) เมือ่ ทา นพบคนหมดสติ หลงั จากที่ทานเปด ทางเดินหายใจและพบวาผปู วยไมห ายใจ ทา นไดชว ย หายใจ 2 คร้ัง แลวทานตองการประเมินชีพจรผูปว ย ตาํ แหนง ทใ่ี ชประเมินชีพจรในผใู หญหมด สติและไมร สู กึ ตวั คอื ตาํ แหนงใด ก. radial artery ข. brachial artery ค. carotid artery ง. femoral artery 6) กรณพี บชายอายุ 48 ปหมดสติ หลงั จากทโ่ี ทรตามหนว ยแพทยฉ กุ เฉนิ และนําเคร่อื ง AED มาแลว พบวา ผูปว ยไมห ายใจ ไดเ ปด ทางเดนิ หายใจและชว ยหายใจ 2 ครั้ง ตรวจพบวาไมมีชีพจรและไมมกี ารทํางานของระบบไหลเวยี น ทานมขี ้นั ตอนในการใช เครอ่ื ง AED อยา งไร ก. โทรตามหนวยแพทยฉ ุกเฉิน เรม่ิ การชว ยฟน คืนชพี ใช AED และทํา advanced cardiac life support ข. ยา ยผูปวยไปในท่ปี ลอดภยั ตดิ pads ทห่ี นาอก ตอ สายเขากบั เครอ่ื ง AED ค. คลําชีพจร เปด เครื่อง AED ทําการ shock จากน้นั อานผลคลนื่ ไฟฟา หัวใจ ง. เปดเคร่ือง ตดิ pads ท่หี นาอก อา นผลคลืน่ ไฟฟาหวั ใจ ทาํ การ shock ถา จาํ เปน 7) การชวยฟน คนื ชีพแบบผปู ฏบิ ัตกิ าร 2 คน แนะนําใหกดหนา อกสลับกบั ชว ยหายใจในอตั รา ก. กดหนาอก 15 ครง้ั สลับกับชว ยหายใจ 2 คร้ัง ข. กดหนาอก 5 ครง้ั สลับกบั ชว ยหายใจ 1 ครง้ั ค. กดหนาอก 10 ครงั้ สลับกับชว ยหายใจ 2 คร้งั ง. กดหนาอก 5 ครัง้ สลับกบั ชวยหายใจ 2 ครงั้ 8) เมอื่ ทา นตดิ paddles ของเครื่องAED ท่หี นา อกผชู ายอายุ 60 ป ซ่ึงพบวา ไมรูส ึกตวั ไมห ายใจ และไมม ีชพี จร หลงั จากทาํ การ shock 3 คร้ังแลว เ ครอ่ื ง AED แนะนําวา “ No shock adviced” แตผปู ว ยยงั คงไมมีชพี จร ควรใหก ารรักษาอยา งไร ก. ทําการ shock รอบท่ี 2 จาํ นวน 3 ครง้ั ข. กดปุม analyze และทาํ การ shock ถา จาํ เปน ค. ทําการชวยฟน คนื ชพี ตอ 1 นาที จากน้ันประเมินระบบไหลเวียน ถา ไมมกี ารทาํ งานของระบบ ไหลเวยี นกดปมุ analyze ซา้ํ ง. ทําการชวยฟน คนื ชีพตอจนกวา หนว ยแพทยฉ กุ เฉนิ มาถงึ
ศูนยฝก อบรมการชว ยฟนคืนชีพ รพ.ขอนแกน 93 9) ทา นพบผปู วยหมดสติตกจากทสี่ งู 3 เมตร หลังจากขอความชว ยเหลือแลว ควรทําอยา งไร ก. เปดทางเดนิ หายใจดว ยวิธี jaw thrust ข. ประเมนิ วา มี signs of circulation หรือไม ค. เปดทางเดินหายใจดว ยวธิ ี head tilt - chin lift ง. ทําการกดหนาอก 10) ผปู วยทีม่ ภี าวะ asystole ควรไดร ับการรกั ษาดว ยยาใด ก. Adrenaline 1 มก.เขา ทางทอชว ยหายใจ( endotracheal tube) ข. Atropine 0.5 มก.เขาทางหลอดเลอื ดดํา ค. Lidocaine 1 มก. /กก.เขา ทางหลอดเลอื ดดํา ง. Adrenaline 1 มก.เขาทางหลอดเลือดดํา 11) ยาตอ ไปนส้ี ามารถใหท าง endotracheal tube ได ยกเวน ก. lidocaine ข. adrenaline ค. atropine ง. sodium bicarbonate 12) ระหวางทําการชว ยฟน คืนชพี ไมค วรเลือกใชสารนาํ้ ชนดิ ใด ก. 0.9% NSS ข. Ringer lactate ค. 5% D/NSS ง. Acetar 13) ขอ ใดเปนวิธที ่ที ําใหการทาํ defibrillation ไดกระแสไฟสูงสดุ ก. ใช alcohol ทาระหวาง paddle กับผวิ หนงั ข. ออกแรงกด paddle เลก็ นอ ยเพอ่ื ให paddle สัมผัสกับผนังทรวงอก ค. ใช conductive gel ทาระหวาง paddle กบั ผิวหนงั ง. ลดพลังงานในการ shock ครงั้ ท่ี 2 ลง 25 เปอรเ ซน็ ต 14) การทาํ defibrillation ในผูปวย VF สงิ่ ท่คี วรทาํ เปน อนั ดับสดุ ทา ยกอนทจ่ี ะปลอ ย กระแสไฟฟา จาก defibrillator คือ ก. วดั ความดนั เลือด ข. สาํ รวจดวู า ไมม ีใครสัมผัสกับผูปว ย หรือ stretcher ค. ทา gel บน paddle ง. ปลดขอตอ O2
ศนู ยฝก อบรมการชว ยฟน คืนชพี รพ.ขอนแกน 94 15) ขอ ใดไมถ ูกตอ ง ก. ภาวะ PEA , Asystole ,และ VF สามารถรกั ษาโดยให adrenaline ข. ภาวะ torsades de pointes สามารถรกั ษาโดยให แมกนีเซยี มซลั เฟต ค. ภาวะ VT ทค่ี ลาํ ชีพจรได รักษาโดยทาํ defibrillation ง. ภาวะ bradycardia รว มกับ pulmonary edema รกั ษาโดยการทํา transcutaneous pacing 16) ขนาดของ adrenaline ทใี่ หท างทอ ชวยหายใจในผใู หญคอื ก. 1.0-1.5 เทาของขนาดท่ใี หท างหลอดเลือดดาํ ในสารนาํ้ 10 ml ข. 2.0-2.5 เทาของขนาดทีใ่ หท างหลอดเลือดดาํ ในสารนาํ้ 20 ml ค. 3.0-5.0 เทา ของขนาดที่ใหท างหลอดเลือดดาํ ในสารนา้ํ 20 ml ง. 2.0-2.5 เทา ของขนาดที่ใหท างหลอดเลอื ดดํา ในสารนาํ้ 10 ml 17) เกีย่ วกับ Ventricular fibrillation ขอใดถกู ตอง 1. artifact จากเครือ่ งอาจทาํ ใหดูเหมอื น Ventricular fibrillation 2. อาจคลําไดช ีพจรท่หี ลอดเลอื ดสว นปลาย (peripheral pulse) 3. ขณะเกิด ventricular fibrillation จะไมมี cardiac output 4. ควรใหก ารรักษาโดยรบี ทาํ defibrillation ก. 2, 3, 4 ข. 1, 2, 3 ค. 1, 3, 4 ง. ถกู ทุกขอ 18) ขอใดไมใ ชส าเหตขุ อง PEA ก. Tension pneumothorax ข. Hypocalcemia ค. Hypothermia ง. Pulmonary emboli 19) กรณวี นิ จิ ฉยั ผปู ว ยวา เปน asystole ควรทาํ อยางไร ก. ตรวจดวู า เปด เครอื่ ง defibrillator แลว และ เครือ่ งสามารถใชงานได , สาย monitor ติดทีผ่ ูป ว ย และเคร่ืองเรยี บรอ ยดี , เลอื ก lead EKG เพ่อื ยนื ยนั asystole อยางนอย 2 leads ข. วินิจฉยั จาก EKG 12 leads ค. คลาํ ชพี จรไมได แตม คี ลน่ื ไฟฟา หวั ใจ ง. ทํา defibrillation ดวยพลงั งาน 200 จลู ส เพ่ือวนิ จิ ฉยั แยกโรคกับ ventricular fibrillation
ศนู ยฝ ก อบรมการชว ยฟนคืนชพี รพ.ขอนแกน 95 20) ยาในขอ ใดที่ไมใชใ นการรกั ษา ventricular fibrillation ก. adrenaline ข. amiodarone ค. adenosine ง. lidocaine
Search
