รหสั ประจาํ ตวั นกั เรยี น .3.…11…4…5……………………...… ชอื่ ……เด…็กช…า…ยน…ร…วชิ…ญ… ศ…ิร…พิ …งษ… …...………….………..…… ชน้ั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ที่อยูท ี่นกั เรียนพักอาศัย ชอ่ื หมูบาน……………………-………..………. บา นเลขที…่ 53…/…17.…. หมทู …ี่ ……2 …….... ตาํ บล…………บา.…งพ…ูน……….อําเภอ………………เม…ือ..ง.……………. จังหวดั …………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รปู ที่ 1 ภาพถายสภาพบานนักเรียน รปู ที่ 2 ภาพถายภายในบานนักเรยี น ลงช่ือ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (................เ.ด..็ก..ช..า..ย..น..ร..ว..ิช..ญ....ศ..ิร..พิ ..ง..ษ.. ...............) (.........................น..า..ย..ต..ร..ี .ศ..ริ..ิพ..ง..ษ.........................) นักเรยี น ผูปกครอง ลงชื่อ………………........................ ลงชอ่ื ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ภิ..า..ร..ตั ..น.....ล..า.ม...ท..ุม..........) (.........................-............................) ครทู ่ปี รึกษาคนท่ี 2 ครทู ี่ปรึกษาคนที่ 1
ระเบียนขอมูลนักเรยี นและแบบบนั ทกึ การเยี่ยมบา นนกั เรยี น ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2565 โรงเรียนชมุ ชนประชาธปิ ตยวทิ ยาคาร สํานกั งานเขตพน้ื ทกี่ ารศึกษาประถมศึกษาปทุมธานี เขต 2 รหสั ประจําตวั นกั เรยี น …2…83…9…6………………………. คํานําหนา …………เด…ก็ …ชา…ย……… ช่ือ …ส…ุท…ธิภ…ัท…ร………………………………...สกลุ …ป…น…ส…คี ํา…...………………………………… เลขท…่ี 2.5.… นักเรียนระดบั ชนั้ ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศพั ทน ักเรยี น…………..……-………………………………………................. บา นเลขที่ …………4…0……….หม…ู .-.….หมบู าน……….………- ……….…ตําบลป…ร…ะ…ช…าธ..ิป.…ต…ย ………อาํ เภอ…ธ…ัญ…บ…รุ ี……………………….. จังหวดั …ป…ท…มุ …ธ.า…น…ี ……………….……รหัสไปรษณยี … ………1.2.…13…0……….ชือ่ ผปู กครอง……น.า..ง…ส…าว…บ…ัว…บา…น…อ…ดุ …ม…พ.ง…ษ… ……………… เบอรโ ทรผปู กครองนกั เรยี นทต่ี ิดตอ ได… ….………0…6…26…0…94…0…9…3………ชอิ่ื -นามสกลุ บิดา …น…า…ยส…ม…ภ…พ…ป…น …ส…คี ํา….…………….……. ชอื่ มารดา…น…า…งส…า…วบ…วั…บ…า…น…อ…ดุ ม…พ…ง…ษ… …………………..นักเรยี นเปนบุตรลาํ ดับที…่ ………1….....……จํานวนพ่ีนอ ง………1…......คน ชาย...…1…..คน หญงิ ………-……...คน บานที่พกั อาศัย …บ…า.น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลักษณะบาน..บ...า..น..ส...อ..ง..ช..ัน้ ........................ สภาพแวดลอม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพกั อาศยั ของนกั เรียน…ม…า…รด…า…………….…..….…............................... อาชีพผูปกครอง……รบั …จ…า ง...………………………….….. สถานทที่ าํ งานของบิดามารดา...ต…า .ง..จ..งั..ห..ว..ดั................................................ สถานภาพบิดามารดาแ..ย…ก…ก.นั …อ..ย…ู ..………….……….โรคประจาํ ตัวนักเรยี น.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสมั พนั ธข องสมาชกิ ในครอบครวั …เ…ฉ…ยๆ……………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรสู กึ ของผูปกครองทม่ี ตี อ นักเรยี น …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธกี ารอบรมเล้ยี งดูนกั เรียนของผปู กครอง.…ใช…เห…ต…ผุ …ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนักเรยี นขณะอยบู าน…ท…าํ ง…า…น…บา.…น…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาที่รบั ผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรยี น…ล…า…งจ…า…น…, ก…ว…า.ด.…บ…าน…,…ถ…บู า…น..…………………………………………………………………………..… หนา ทีร่ ับผิดชอบเปน คร้ังคราวของนักเรียน…ซ…ักผ…า……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูปกครองมรี ายไดต อปประมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก บั การใชจ ายในครอบครวั ..ไ…ม.เ.…พยี…ง.พ.…อ…ใน.…บ…าง.…คร…้งั ……………………การหารายไดพิเศษของนกั เรียน …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทํางาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วัน ลกั ษณะเพื่อนเลน ที่บา นของนกั เรยี น…เพ…ื่อ…น…ท…ุกร…ุน………………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น …ร…ถ…จัก…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมอ่ื นกั เรียนจบชน้ั สูงสุดของโรงเรยี น เ…รยี…น…ต…อ…ใน…ร…ะด…ับ…ช…้ัน…ท…สี่ ูง…ข…้นึ ……………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทศั นคติ/ความรูส ึกของผปู กครองทีม่ ตี อโรงเรียน พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทีส่ ุด แ…ม… …………………………………………………………………………………………….…... เมอื่ นกั เรยี นมปี ญ หา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลือเพม่ิ เตมิ ท่ตี อ งการใหโ รงเรยี นชวยเหลอื นักเรยี น…ไม…ม …ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมทีน่ า เปนหว งและตองการใหโ รงเรียนดูแลแกไ ข …ก…าร.…อย…ูร…ว…มก…ับ…เพ…่ือ..น……น.อ.…งท...า.…นย…า…ค…วบ..ค…มุ …พ…ฤ…ต…ิกร…ร…ม…เป…น …ส…ม…าธ…สิ …ัน้ ……………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิม่ เตมิ จากผปู กครอง …ไม…ม…ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
รหัสประจําตัวนกั เรยี น .2.…83…9…6……………………...… ชือ่ ……เด…ก็ ช…า…ยส…ุท…ธิภ…ัท…ร…ป…น …ส…คี าํ…...………….………..…… ชั้น .ป....6...ห..อ..ง...5..........ทอ่ี ยูท นี่ ักเรยี นพักอาศัย ชอ่ื หมูบาน……………………-………..………. บานเลขท่…ี 40…….…. หมทู ่…ี ……- …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ปิ …ต …ย….อาํ เภอ………………ธัญ…บ...รุ …ี …………. จงั หวัด…………ป..ท…มุ …ธ…าน…ี ……. รปู ท่ี 1 ภาพถา ยสภาพบานนักเรียน รูปท่ี 2 ภาพถายภายในบานนักเรียน ลงช่อื ………………........................ ลงชอ่ื ………..……………..………………….. (..............เ.ด..ก็..ช..า..ย..ส..ุท...ธ.ภิ...ทั ..ร....ป..น...ส..คี ..าํ ...............) (..................น..า..ง.ส..า..ว..บ..วั..บ..า..น...อ...ุด..ม..พ..ง..ษ..................) นักเรียน ผปู กครอง ลงช่ือ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ภิ..า..ร..ัต..น.....ล..า.ม...ท..ุม..........) (.........................-............................) ครูทปี่ รกึ ษาคนที่ 2 ครทู ป่ี รึกษาคนที่ 1
ระเบยี นขอ มูลนกั เรยี นและแบบบันทกึ การเยีย่ มบา นนักเรียน ประจําปก ารศกึ ษา 2565 โรงเรียนชมุ ชนประชาธปิ ต ยว ิทยาคาร สาํ นักงานเขตพ้นื ท่กี ารศกึ ษาประถมศึกษาปทุมธานี เขต 2 รหสั ประจําตวั นักเรียน …3…12…9…0………………………. คาํ นาํ หนา ………เ…ด…็กห…ญ…ิง……… ช่ือ …ว…น…ิสา……………………………………...สกุล …ป…า…นน…อ…ก...………………………………… เลขที…่ 2.6.… นกั เรียนระดบั ชน้ั ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศพั ทน กั เรียน…………..……0…61…4…7…14…0…0…6……………………................. บานเลขที่ ……3…2…4…/8…6…….หม…ู .-.….หมูบ า น……….ร…ังส…ิต…แล…น…ด ….…ตําบลป…ร…ะ…ช…าธ..ปิ .…ต…ย ………อาํ เภอ…ธ…ัญ…บ…รุ ี……………………….. จังหวัด…ป…ท…มุ …ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณยี …………1.2.…13…0……….ช่อื ผปู กครอง……น.า..ง…ส…าว…ส…นุ …ษิ …า …เอ…็น…ต…รี .…………………… เบอรโ ทรผูป กครองนกั เรยี นที่ติดตอได… ….………0…9…27…2…33…6…2…4………ชือิ่ -นามสกลุ บิดา …น…า…ยว…ร…าพ…ง…ษ… ป…า…น…นอ.…ก………….……. ชอื่ มารดา…น…า…งส…า…วส…นุ …ิษ…า…เ…อ็น…ต…ร…ี ………………………..นกั เรียนเปน บตุ รลาํ ดับที…่ ………1….....……จาํ นวนพ่ีนอ ง………1…......คน ชาย...…-…..คน หญงิ ………1……...คน บานทพี่ ักอาศัย …ห…อ.พ…ัก…………………...………. ลักษณะบาน..ต...กึ ..................................... สภาพแวดลอม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพกั อาศัยของนักเรียน…บ…ิด…า…ม…า…รด…า…….…..….…............................... อาชพี ผูปกครอง……คา…ข…าย...………………………….….. สถานท่ที าํ งานของบิดามารดา...ใ…น.อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ีย..ว..ก..ัน...................................... สถานภาพบดิ ามารดาอ..า…ศ…ัยอ.…ย.รู.…ว ม..ก…ัน……….……….โรคประจําตัวนกั เรียน.ไ.…มม.…ี …..รกั ษาโดย …ไม…ม …ี ...………….…..…………….... ความสมั พันธของสมาชกิ ในครอบครัว …อ…บ…อ…ุน…………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส ึกของผปู กครองทีม่ ตี อนกั เรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลย้ี งดูนกั เรียนของผูปกครอง.…ใช…เ ห…ต…ุผ…ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรยี นขณะอยูบาน…ช…ว ย…ง…าน…ผ.…ปู …กค..…รอ…ง……………..……….…………………………………...…………………………... หนา ที่รับผดิ ชอบประจําของนกั เรยี น…ก…ว…าด…บ…า…น…, ถ…ูบ..า…น……………..…………………………………………………………………………..… หนา ทร่ี บั ผดิ ชอบเปนคร้ังคราวของนกั เรยี น…ห…ุงข…า …ว…………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมีรายไดต อ ปประมาณ…5…0,…00…0..…บา…ท…ข…้นึ …ไ…ป……………………………..…………………………………... รายไดกับการใชจ ายในครอบครัว..เ…พ.ยี.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรยี น …มี……………..….…... จากการทาํ งาน…พ…าร…ท …ไท…ม.… ……ประมาณ…50…0……...บาท/วัน ลักษณะเพื่อนเลนท่ีบา นของนักเรียน…เพ…อื่ …น…รุน…น…อ …ง……………… การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรียน …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เมื่อนกั เรยี นจบช้นั สงู สุดของโรงเรียน เ…รีย…น…ต…อ …ชนั้…ท…่สี …ูง…ข้นึ…ไ…ป……………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทศั นคต/ิ ความรูส กึ ของผปู กครองที่มีตอโรงเรยี น พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนทิ สนมกับใครมากทีส่ ุด แ…ม… …………………………………………………………………………………………….…... เมือ่ นกั เรยี นมีปญหา นกั เรียนจะปรกึ ษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพิม่ เตมิ ทตี่ องการใหโรงเรียนชวยเหลือนกั เรียน…ไม…ม…ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมทนี่ าเปน หวงและตอ งการใหโรงเรียนดูแลแกไข …ไม…ม.…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพิม่ เตมิ จากผูปกครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
รหัสประจาํ ตวั นกั เรียน .3.…12…9…0……………………...… ชอ่ื ……เด…ก็ ห…ญ…งิ …วน…ิส…า…ป…าน…น…อก……...………….………..…… ชั้น .ป....6...ห..อ..ง...5..........ทอ่ี ยทู ่นี กั เรียนพกั อาศยั ชื่อหมบู า น………………ร…ังส…ติ แ…ล…นด… ..………. บา นเลขท่ี…32…4…/8.…6. หมูท …่ี ……- …….... ตาํ บล……ป…ร…ะช.…าธ…ิป…ต…ย….อาํ เภอ………………ธญั…บ...ุร…ี …………. จังหวดั …………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รปู ท่ี 1 ภาพถา ยสภาพบานนักเรยี น รูปที่ 2 ภาพถายภายในบานนักเรียน ลงชือ่ ………………........................ ลงช่อื ………..……………..………………….. (...............เ..ด..็ก..ห..ญ...ิง.ว..น...สิ ..า..ป...า.น...น..อ..ก.................) (....................น...า.ง..ส..า..ว..ส..นุ ..ิษ..า...เ.อ..น็...ต..ร.ี...................) นักเรยี น ผูป กครอง ลงชอ่ื ………………........................ ลงชอื่ ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ิภ..า..ร..ัต..น.....ล..า.ม...ท..ุม..........) (.........................-............................) ครทู ปี่ รกึ ษาคนที่ 2 ครูทีป่ รกึ ษาคนที่ 1
ระเบยี นขอมลู นักเรียนและแบบบันทึกการเย่ียมบานนักเรียน ประจําปก ารศกึ ษา 2565 โรงเรียนชุมชนประชาธิปตยว ิทยาคาร สํานักงานเขตพ้นื ท่ีการศึกษาประถมศกึ ษาปทมุ ธานี เขต 2 รหสั ประจําตวั นกั เรยี น …3…12…9…3………………………. คาํ นําหนา …………เด…็ก…ชา…ย……… ช่อื …ศ…ิว…กร……………………………………...สกุล …พ…กุ …พ…ดั …...………………………………… เลขที่…2.7.… นักเรยี นระดบั ชนั้ ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโทรศพั ทนักเรยี น…………..……0…63…2…5…48…5…5…1……………………................. บานเลขท่ี …………5…3……….หมู… .4.….หมูบาน……….…เอ…้ืออ…า…ทร…….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ปิ .…ต…ย ………อาํ เภอ…ธ…ัญ…บ…รุ ี……………………….. จงั หวดั …ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณีย…………1.2.…13…0……….ชอ่ื ผปู กครอง……น.า..ง…ส…าว…ล…กู …นา้ํ……กุล…โ…สภ…ณ.…………………… เบอรโทรผูปกครองนักเรียนท่ตี ดิ ตอ ได… ….………0…9…26…2…05…4…6…1………ชิอ่ื -นามสกุลบดิ า …น…า…ยส…ย…ุม…ภ…ู พ…กุ …พ…ดั ….…………….……. ช่ือมารดา…น…า…งส…า…วล…กู …น…าํ้ …ก…ุล…โส…ภ…ณ………………………..นักเรยี นเปนบุตรลําดับท…่ี ………1….....……จํานวนพนี่ อ ง………2…......คน ชาย...…1…..คน หญิง………1……...คน บา นทีพ่ กั อาศยั …บ…า.น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลกั ษณะบา น..ต...ึก..................................... สภาพแวดลอ ม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพักอาศัยของนกั เรยี น…บ…ดิ …า…ม…า…รด…า…….…..….…............................... อาชีพผูป กครอง……รับ…จ…า ง...………………………….….. สถานท่ีทํางานของบิดามารดา...ใ…น.อ..าํ..เ.ภ...อ..เ.ด...ยี ..ว..ก..ัน...................................... สถานภาพบิดามารดาอ..า…ศ…ัยอ.…ย.ูร.…วม..ก…นั ……….……….โรคประจาํ ตวั นักเรยี น.ไ.…มม.…ี …..รกั ษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครัว …อ…บ…อ…นุ …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส กึ ของผูปกครองท่ีมตี อ นกั เรยี น …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วิธีการอบรมเล้ยี งดูนกั เรยี นของผูปกครอง.…ใช…เ ห…ต…ุผ…ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรียนขณะอยบู า น…ท…ําง…า…น…บา.…น…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่รี ับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น…ก…ว…าด…บ…า …น…, ถ…บู ..า…น…, …ห…งุ ข…า …ว ..…………………………………………………………………………..… หนา ท่รี บั ผิดชอบเปน คร้งั คราวของนกั เรียน…ซ…กั ผ…า……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูปกครองมรี ายไดตอปป ระมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ ายในครอบครวั ..เ…พ.ีย.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรียน …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม…ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วนั ลกั ษณะเพ่ือนเลนทบี่ านของนกั เรียน…เพ…อื่ …น…ท…กุ ร…ุน ………………… การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรียน …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่อื นักเรียนจบช้ันสูงสดุ ของโรงเรียน เ…รยี…น…ต…อ ………………………………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคติ/ความรสู ึกของผูป กครองท่มี ตี อโรงเรยี น พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่ีสุด แ…ม… …………………………………………………………………………………………….…... เมอื่ นักเรยี นมปี ญหา นักเรียนจะปรึกษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพิ่มเติมทตี่ อ งการใหโ รงเรียนชวยเหลือนักเรยี น…ไม…ม…ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมที่นาเปนหว งและตองการใหโรงเรียนดูแลแกไข …ไม…ม .…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพิ่มเติมจากผปู กครอง …ไม…ม…ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
รหสั ประจําตัวนกั เรียน .3.…12…9…3……………………...… ชื่อ ……เด…ก็ ช…า…ยศ…ิว…กร…พ…กุ …พ…ัด………...………….………..…… ช้นั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ทีอ่ ยูท่ีนักเรียนพักอาศยั ช่อื หมูบาน………………เ…อ้อื…อ…าท…ร…..………. บานเลขท่…ี 53…….…. หมูที่………4 …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ิป…ต …ย….อําเภอ………………ธัญ…บ...รุ …ี …………. จงั หวัด…………ป..ท…มุ …ธ…าน…ี ……. รูปที่ 1 ภาพถา ยสภาพบา นนักเรียน รปู ท่ี 2 ภาพถายภายในบานนักเรียน ลงชอื่ ………………........................ ลงช่อื ………..……………..………………….. (..................เ.ด..ก็..ช..า..ย..ศ..วิ..ก..ร...พ..กุ..พ...ัด...................) (...................น..า..ง.ส..า..ว..ล..ูก..น..าํ้...ก..ลุ..โ..ส..ภ..ณ....................) นกั เรยี น ผูปกครอง ลงชื่อ………………........................ ลงชอ่ื ………..……………..………………….. (............น..า..ง.ส..า..ว..ว..ิภ..า..ร.ตั...น.. .ล..า..ม..ท..มุ...........) (.........................-............................) ครูท่ปี รึกษาคนท่ี 2 ครทู ี่ปรึกษาคนที่ 1
ระเบยี นขอมลู นกั เรยี นและแบบบันทกึ การเย่ยี มบา นนักเรยี น ประจาํ ปก ารศึกษา 2565 โรงเรียนชมุ ชนประชาธิปตยวทิ ยาคาร สาํ นักงานเขตพืน้ ท่กี ารศกึ ษาประถมศกึ ษาปทุมธานี เขต 2 รหสั ประจาํ ตวั นักเรียน …3…13…1…7………………………. คํานาํ หนา ………เ…ด…ก็ ห…ญ…งิ……… ช่อื …ณ…ภ…ทั …ร…………………………………...สกลุ …ส…ีห…ะบ…ตุ…ร...………………………………… เลขท่ี…2.9.… นกั เรียนระดับชนั้ ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศพั ทน ักเรยี น…………..……0…98…8…2…43…4…9…2……………………................. บานเลขที่ ………7…2/…9…2…….หมู….1.….หมบู าน……….…C…en…tr…o…….…ตําบลค…ล…อ…งห…น..ง่ึ.……………อาํ เภอ…ค…ล…อง…ห…ล…วง………………….. จังหวดั …ป…ท…มุ …ธ.า…น…ี ……………….……รหัสไปรษณยี …………1.2.…12…0……….ชอ่ื ผูป กครอง……น.า..ย…ส…ุร…ยิ า…ส…ีห…ะ…บ…ตุ ร…….…………………… เบอรโทรผปู กครองนกั เรยี นทต่ี ิดตอ ได…….………0…8…44…3…95…1…9…2………ชอืิ่ -นามสกลุ บิดา …น…า…ยส…ุร…ิย…า …สหี…ะ…บ…ตุ …ร.…………….……. ชอ่ื มารดา…น…า…งส…า…วอ…ไุ …ร…ค…าํ ภ…า…ส…อน…………………………..นกั เรียนเปนบตุ รลาํ ดับท…่ี ………2….....……จาํ นวนพนี่ อง………2…......คน ชาย...…-…..คน หญิง………2……...คน บานทพ่ี กั อาศัย …บ…า.น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลักษณะบาน..บ...า ..น..ส...อ..ง..ช..ั้น........................ สภาพแวดลอ ม……ด.ี…..…………………………..…………การพกั อาศัยของนกั เรียน…บ…ิด…า……………….…..….…............................... อาชีพผปู กครอง……รับ…จ…า ง...………………………….….. สถานท่ที ํางานของบิดามารดา...ต…า.ง..จ..งั..ห..ว..ัด................................................ สถานภาพบิดามารดาห..ย…า…รา.…ง ..…..………….……….โรคประจําตัวนกั เรยี น.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม …ี ...………….…..…………….... ความสมั พนั ธของสมาชิกในครอบครวั …อ…บ…อ…นุ …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผปู กครองทีม่ ีตอนักเรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลี้ยงดนู ักเรียนของผูป กครอง.…ใช…เ ห…ต…ผุ …ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนกั เรยี นขณะอยบู า น…ท…าํ ง…า…น…บา.…น…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น…ก…ร…อ…กน…้าํ ………..………………..…………………………………………………………………………..… หนา ทร่ี บั ผิดชอบเปนคร้งั คราวของนักเรยี น…ซ…กั ผ…า……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดต อปประมาณ…5…0,…00…0..…บา…ท…ข…ึ้น…ไ…ป……………………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ า ยในครอบครวั ..เ…พ.ยี.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพิเศษของนักเรยี น …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทํางาน…ไม…ม…ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วนั ลกั ษณะเพือ่ นเลน ที่บานของนกั เรยี น…เพ…่อื …น…รุน…พ…ี่ ………………… การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผปู กครอง เม่ือนกั เรียนจบช้นั สงู สดุ ของโรงเรียน เ…รีย…น…ต…อ …ใน…ร…ะด…ับ…ท…ี่ส…งู ข…ึ้น…ไ…ป……………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคติ/ความรสู กึ ของผปู กครองที่มีตอโรงเรยี น พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรยี นสนทิ สนมกับใครมากท่ีสดุ พ…ี่……………………………………………………………………………………………….…... เมือ่ นกั เรยี นมปี ญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …พอ………………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพิม่ เติมที่ตอ งการใหโรงเรยี นชวยเหลอื นกั เรยี น…ไม…ม …ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤติกรรมทน่ี า เปนหวงและตองการใหโ รงเรียนดแู ลแกไ ข …ไม…ม.…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่ิมเติมจากผปู กครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
รหสั ประจําตัวนกั เรียน .3.…13…1…7……………………...… ช่ือ ……เด…็กห…ญ…งิ …ณ…ภัท…ร……สหี…ะ…บ…ตุ ร…...………….………..…… ช้นั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ท่ีอยูท ี่นกั เรยี นพักอาศัย ช่ือหมบู า น…………………C…en…tr…o…..………. บา นเลขท่ี…72…/…92.…. หมูที่………1 …….... ตาํ บล………ค…ลอ.…งห…น…งึ่ …….อาํ เภอ…………ค…ล…อ…งห..ล.…ว…ง ………. จงั หวัด…………ป..ท…มุ …ธ…าน…ี ……. รปู ที่ 1 ภาพถายสภาพบา นนกั เรียน รูปที่ 2 ภาพถายภายในบานนักเรยี น ลงช่อื ………………........................ ลงช่ือ………..……………..………………….. (..............เ.ด..็ก...ห..ญ...ิง.ณ...ภ..ัท...ร....ส..หี..ะ..บ..ุต...ร...............) (......................น..า..ย..ส..รุ ..ยิ ..า...ส..ีห..ะ..บ..ุต..ร......................) นักเรียน ผูป กครอง ลงชื่อ………………........................ ลงชือ่ ………..……………..………………….. (............น..า..ง.ส..า..ว..ว..ิภ..า..ร.ตั...น.. .ล..า..ม..ท..มุ...........) (.........................-............................) ครทู ปี่ รกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ีป่ รึกษาคนท่ี 1
ระเบียนขอมูลนกั เรยี นและแบบบันทึกการเยีย่ มบานนักเรียน ประจาํ ปก ารศกึ ษา 2565 โรงเรยี นชมุ ชนประชาธิปตยว ทิ ยาคาร สํานักงานเขตพ้นื ทีก่ ารศกึ ษาประถมศกึ ษาปทมุ ธานี เขต 2 รหสั ประจาํ ตวั นกั เรยี น …3…13…5…0………………………. คํานําหนา ………เ…ด…็กห…ญ…ิง……… ชือ่ …อ…ม…ิตา……………………………………...สกลุ …ค…ล…า ย…แ…ด.ง..………………………………… เลขที…่ 3.0.… นักเรียนระดับชั้น ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโทรศพั ทน ักเรียน…………..……-………………………………………................. บา นเลขที่ ……4…2…0…/2…5…….หมู… .-.….หมบู า น……….………- ……….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ปิ .…ต …ย ………อาํ เภอ…ธ…ัญ…บ…ุรี……………………….. จังหวัด…ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหัสไปรษณยี …………1.2.…13…0……….ช่ือผปู กครอง……น.า..ย…ณ…เ…รศ…ค…น…บ…ุญ……….…………………… เบอรโทรผูปกครองนักเรียนทต่ี ดิ ตอ ได…….………0…9…17…7…95…6…4…6………ชอิื่ -นามสกุลบิดา …น…า…ยณ…เ…รศ……คน…บ…ญุ …….…………….……. ชื่อมารดา…น…า…งส…า…วพ…ัช…ร…ี ค…ล…า …ยแ…ด…ง………………………..นกั เรียนเปน บุตรลาํ ดับท่…ี ………1….....……จํานวนพี่นอ ง………2…......คน ชาย...…1…..คน หญิง………1……...คน บานที่พกั อาศัย …บ…า .น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลกั ษณะบา น..บ...า..น..ส...อ..ง..ช..้นั ........................ สภาพแวดลอ ม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพักอาศัยของนกั เรียน…ม…า…รด…า…………….…..….…............................... อาชพี ผปู กครอง……รบั …จ…าง...………………………….….. สถานที่ทํางานของบดิ ามารดา...ใ…น.จ..ัง..ห..ว..ัด...เ.ด..ีย...ว..ก..นั..................................... สถานภาพบิดามารดาอ..า…ศ…ัยอ.…ย.รู.…วม..ก…นั ……….……….โรคประจาํ ตัวนักเรยี น.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสมั พันธของสมาชกิ ในครอบครัว …อ…บ…อ…นุ …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสกึ ของผูปกครองท่มี ีตอ นกั เรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลยี้ งดูนกั เรียนของผปู กครอง.…ใช…เห…ต…ผุ …ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรยี นขณะอยูบาน…ช…วย…ง…าน…ผ.…ปู …กค..…รอ…ง…, ท…ํา…งา…น…บ..า …น…….…………………………………...…………………………... หนาท่รี ับผดิ ชอบประจาํ ของนกั เรยี น…ล…า…งจ…า…น…, ก…ว…า.ด.…บ…า น…,…ถ…ูบา…น..,…ซ…ัก…ผา…………………………………………………………………..… หนา ที่รบั ผิดชอบเปน ครัง้ คราวของนักเรยี น…ห…งุ ข…า …ว…………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอ ปป ระมาณ…5…0,…00…0..…บา…ท…ข…้ึน…ไ…ป……………………………..…………………………………... รายไดกับการใชจ ายในครอบครวั ..เ…พ.ยี.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพ ิเศษของนกั เรียน …ไม…ม …ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม…ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วัน ลกั ษณะเพื่อนเลนท่บี า นของนักเรียน…เพ…่ือ…น…รุน…น…อ …ง……………… การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน …ร…ถ…จัก…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตอ งการของผปู กครอง เม่อื นกั เรียนจบชั้นสูงสดุ ของโรงเรียน ศ…กึ …ษ…า…ตอ…ใ…น…ระ…ด…บั …ที่ส…ูง…ข…น้ึ …ไป……………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทศั นคต/ิ ความรสู กึ ของผปู กครองทีม่ ตี อโรงเรยี น พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ดุ น…อ …ง…………………………………………………………………………………………….…... เม่อื นักเรยี นมปี ญหา นักเรียนจะปรกึ ษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพิ่มเติมทีต่ องการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรียน…ไม…ม …ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมที่นา เปน หว งและตอ งการใหโ รงเรียนดแู ลแกไ ข …ไม…ม.…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพมิ่ เติมจากผูป กครอง …ไม…ม…ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
รหสั ประจําตัวนกั เรียน .3.…13…5…0……………………...… ชอ่ื ……เด…็กห…ญ…งิ …อม…ติ …า…ค…ลา …ย…แด…ง…...………….………..…… ชนั้ .ป....6...ห..อ..ง...5..........ท่อี ยูท น่ี กั เรยี นพกั อาศัย ชื่อหมูบาน……………………-………..………. บานเลขที่…42…0…/2.…5. หมทู ี่………- …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ปิ …ต …ย….อาํ เภอ………………ธญั…บ...รุ …ี …………. จังหวัด…………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รปู ท่ี 1 ภาพถา ยสภาพบานนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา ยภายในบานนักเรยี น ลงชื่อ………………........................ ลงช่ือ………..……………..………………….. (...............เ.ด..็ก..ห..ญ...งิ..อ..ม..ิต..า...ค..ล..า..ย..แ..ด..ง................) (.......................น..า..ย..ณ...เ.ร..ศ...ค..น...บ..ญุ ........................) นักเรยี น ผปู กครอง ลงช่ือ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ภิ..า..ร..ตั ..น.....ล..า.ม...ท..มุ ..........) (.........................-............................) ครทู ่ีปรึกษาคนท่ี 2 ครทู ่ีปรึกษาคนที่ 1
ระเบียนขอ มลู นกั เรียนและแบบบันทกึ การเยย่ี มบา นนักเรียน ประจําปการศกึ ษา 2565 โรงเรยี นชุมชนประชาธิปตยวิทยาคาร สาํ นกั งานเขตพืน้ ทกี่ ารศกึ ษาประถมศึกษาปทุมธานี เขต 2 รหสั ประจําตัวนกั เรียน …3…18…7…9………………………. คํานาํ หนา ………เ…ด…ก็ ห…ญ…ิง……… ชอ่ื …ป…ณุ …ย…ว…ีร ………………………………...สกุล …เด…ก็ …ท…อ…งห...ล…า…ง …………………………… เลขท…่ี 3.1.… นักเรยี นระดบั ช้ัน ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโทรศัพทนกั เรียน…………..……0…61…1…9…65…6…3…0……………………................. บา นเลขท่ี ………1…7…7……….หมู… .3.….หมบู าน……….………- ……….…ตําบลป…ร…ะ…ช…าธ..ิป.…ต …ย ………อําเภอ…ธ…ญั …บ…ุรี……………………….. จังหวัด…ป…ท…ุม…ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณยี … ………1.2.…13…0……….ชอ่ื ผปู กครอง……น.า..ย…พ…ย…อ…ง …เด…็ก…ท…อง…ห…ล.า…ง………………… เบอรโ ทรผปู กครองนักเรียนที่ติดตอ ได… ….………0…9…46…5…46…6…5…3………ชือ่ิ -นามสกลุ บดิ า …น…า…ยพ…ย…อ…ง…เด…ก็ …ท…อ…งห.…ลา…ง……….……. ชอ่ื มารดา…น…า…งส…า…วจ…ฑุ …า…พ…ร…ข…น…ัน…ไท…ย……………………..นกั เรยี นเปนบุตรลําดับท…่ี ………1….....……จาํ นวนพนี่ อ ง………1…......คน ชาย...…-…..คน หญงิ ………1……...คน บา นที่พักอาศัย …ห…อ.พ…กั…………………...………. ลักษณะบาน..ต...กึ ..แ..ถ..ว............................... สภาพแวดลอ ม……พ.อ…ใ.ช.… ………………………..…………การพักอาศยั ของนักเรยี น…บ…ิด…า……………….…..….…............................... อาชีพผปู กครอง……รบั …จ…า ง...………………………….….. สถานท่ที ํางานของบดิ ามารดา...ใ…น.จ..งั..ห..ว..ัด...เ.ด..ีย...ว..ก..นั..................................... สถานภาพบดิ ามารดาห..ย…า …รา.…ง ..…..………….……….โรคประจําตัวนักเรียน.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครัว …อ…บ…อ…นุ …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส กึ ของผปู กครองทม่ี ตี อนกั เรียน …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลี้ยงดูนกั เรยี นของผปู กครอง.…ใช…เ ห…ต…ผุ …ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ิตนของนักเรยี นขณะอยบู าน…ช…วย…ง…าน…ผ.…ูป…กค..…รอ…ง……………..……….…………………………………...…………………………... หนา ทรี่ บั ผิดชอบประจาํ ของนกั เรียน…ก…ว…าด…บ…า…น…, ถ…บู ..า…น……………..…………………………………………………………………………..… หนา ที่รับผดิ ชอบเปน คร้ังคราวของนักเรียน…ซ…กั ผ…า……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครวั ผูปกครองมีรายไดตอปป ระมาณ…2…0,…00…0..…บา…ท…-…5…0,…00…0…บ…า…ท…………………..…………………………………... รายไดก ับการใชจ ายในครอบครวั ..ไ…ม.เ.…พีย…ง.พ.…อ…ใน.…บ…าง.…คร…ั้ง……………………การหารายไดพเิ ศษของนกั เรยี น …ไม…ม …ี ………..….…... จากการทํางาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วัน ลักษณะเพ่ือนเลน ทีบ่ านของนกั เรียน…เพ…อื่ …น…รนุ …น…อ…ง……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เม่ือนกั เรียนจบชัน้ สูงสุดของโรงเรยี น เ…รีย…น…ต…อ…ช้นั…ท…สี่ …งู …ขึน้…ไ…ป……………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทศั นคติ/ความรสู ึกของผูป กครองทม่ี ีตอ โรงเรยี น พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครวั นกั เรียนสนิทสนมกบั ใครมากท่สี ดุ พ…อ……………………………………………………………………………………………….…... เมอ่ื นักเรียนมปี ญหา นักเรยี นจะปรกึ ษาใคร …พอ………………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลอื เพมิ่ เตมิ ทตี่ องการใหโ รงเรยี นชว ยเหลอื นกั เรียน…ไม…ม…ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมทนี่ า เปนหวงและตอ งการใหโรงเรยี นดแู ลแกไข …ไม…ม .…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพม่ิ เติมจากผปู กครอง …ไม…ม …ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
รหัสประจําตัวนกั เรียน .3.…18…7…9……………………...… ชอื่ ……เด…็กห…ญ…งิ …ปณุ…ย…ว…ีร…เด…ก็ …ทอ…ง…หล...า…ง ……….………..…… ชน้ั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ท่ีอยทู ่นี ักเรยี นพกั อาศยั ช่ือหมูบาน……………………-………..………. บา นเลขที่…17…7….…. หมูท …ี่ ……3 …….... ตาํ บล……ป…ร…ะช.…าธ…ปิ …ต …ย….อําเภอ………………ธัญ…บ...ุร…ี …………. จังหวดั …………ป..ท…มุ …ธ…าน…ี ……. รูปที่ 1 ภาพถา ยสภาพบา นนกั เรียน รูปท่ี 2 ภาพถา ยภายในบา นนักเรยี น ลงชอื่ ………………........................ ลงชอื่ ………..……………..………………….. (...........เ.ด..็ก..ห..ญ...ิง..ป..ุณ...ย..ว..รี.. .เ.ด..็ก..ท..อ...ง.ห..ล..า..ง............) (..................น...า.ย..พ...ย..อ..ง...เ.ด..็ก..ท..อ..ง..ห..ล..า..ง..................) นักเรยี น ผูป กครอง ลงช่อื ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (...........น..า..ง..ส..า..ว.ว..ภิ..า..ร..ัต..น.....ล..า.ม...ท..มุ ..........) (.........................-............................) ครูทป่ี รึกษาคนท่ี 2 ครูทป่ี รกึ ษาคนท่ี 1
ระเบยี นขอมูลนกั เรยี นและแบบบนั ทึกการเยีย่ มบา นนกั เรียน ประจําปการศกึ ษา 2565 โรงเรยี นชมุ ชนประชาธิปต ยว ทิ ยาคาร สาํ นักงานเขตพืน้ ท่ีการศกึ ษาประถมศกึ ษาปทุมธานี เขต 2 รหัสประจําตัวนกั เรียน …3…18…9…0………………………. คํานําหนา …………เด…็ก…ชา…ย……… ช่ือ …ธ…ีรเ…ม…ธ…………………………………...สกุล …ต…ัน…พ…พิ …ัฒ.น..………………………………… เลขท่…ี 3.3.… นักเรยี นระดับชัน้ ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศพั ทน กั เรียน…………..……-………………………………………................. บา นเลขท่ี ……9…0…9/…1…01…….หมู….-.….หมบู าน……….………- ……….…ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ิป.…ต …ย ………อําเภอ…ธ…ญั …บ…ุรี……………………….. จงั หวัด…ป…ท…มุ …ธ.า…น…ี ……………….……รหัสไปรษณยี …………1.2.…13…0……….ช่อื ผูป กครอง……น.า..ง…ส…าว…ช…ว…ลั ล…ัก…ษ…ณ… ต…ัน.…พ…พิ ฒั……น………… เบอรโทรผูปกครองนกั เรยี นทีต่ ิดตอ ได… ….………0…9…33…9…00…0…1…3………ชือิ่ -นามสกลุ บดิ า …น…า…ยม…า…ณ…พ…ต…ัน…พ…พิ …ฒั .น…………….……. ชอ่ื มารดา…น…า…งส…า…วจ…ิต…ร…ท…ิพย… …ชอ…ย…ฉ…มิ …พ…ลี………………..นักเรียนเปน บตุ รลาํ ดับท…่ี ………2….....……จาํ นวนพีน่ อ ง………2…......คน ชาย...…1…..คน หญิง………1……...คน บา นทีพ่ ักอาศยั …บ…า .น…ต…น…เอ…ง…………...………. ลักษณะบา น..บ...า..น..ส...อ..ง..ช..ัน้ ........................ สภาพแวดลอม……ด.ี…..…………………………..…………การพักอาศัยของนักเรยี น…พ…สี่ …า…ว…………….…..….…............................... อาชพี ผูปกครอง……รับ…จ…า ง...………………………….….. สถานท่ีทาํ งานของบดิ ามารดา...ใ…น.จ..งั..ห..ว..ัด...เ.ด..ยี...ว..ก..ัน..................................... สถานภาพบดิ ามารดาแ..ย…ก…ก.นั …อ..ย…ู ..………….……….โรคประจําตวั นักเรียน.ไ.…มม.…ี …..รกั ษาโดย …ไม…ม…ี ...………….…..…………….... ความสมั พันธข องสมาชกิ ในครอบครัว …อ…บ…อ…นุ …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูสึกของผูป กครองทม่ี ตี อ นักเรยี น …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ กี ารอบรมเลีย้ งดนู กั เรยี นของผปู กครอง.…ใช…เห…ต…ุผ…ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบัติตนของนกั เรยี นขณะอยบู า น…ท…าํ ง…า…น…บา.…น…..…………………..……….…………………………………...…………………………... หนา ท่ีรบั ผิดชอบประจาํ ของนักเรียน…ก…ว…าด…บ…า …น…, ถ…บู ..า…น……………..…………………………………………………………………………..… หนา ทีร่ ับผิดชอบเปน คร้งั คราวของนกั เรยี น…ซ…ักผ…า……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดข องครอบครัวผูปกครองมรี ายไดต อปป ระมาณ…5…0,…00…0..…บา…ท…ข…ึ้น…ไ…ป……………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ า ยในครอบครวั ..เ…พ.ีย.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน …ไม…ม…ี ………..….…... จากการทาํ งาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วัน ลักษณะเพ่อื นเลน ท่ีบานของนักเรียน…เพ…่ือ…น…รุน …พ…ี่ ………………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น …ร…ถ…จกั…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูปกครอง เม่อื นักเรยี นจบชน้ั สูงสุดของโรงเรียน เ…รยี…น…ต…อ …ขนั้…ส…ูง…ขนึ้…ไ…ป………………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทัศนคติ/ความรูสึกของผปู กครองท่มี ตี อโรงเรยี น พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรียนสนทิ สนมกับใครมากที่สดุ พ…ี่……………………………………………………………………………………………….…... เมอื่ นักเรียนมปี ญหา นักเรยี นจะปรึกษาใคร …พี่………………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชวยเหลอื เพ่มิ เติมทต่ี องการใหโรงเรียนชวยเหลอื นกั เรยี น…ไม…ม…ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมทนี่ าเปนหวงและตองการใหโรงเรียนดแู ลแกไ ข …ต…ดิ โ.…ท………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอ เสนอแนะเพม่ิ เตมิ จากผปู กครอง …ไม…ม…ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
รหสั ประจาํ ตัวนักเรียน .3.…18…9…0……………………...… ช่อื ……เด…็กช…า…ยธ…รี …เม…ธ…ตัน…พ…ิพ…ัฒ…น… ...………….………..…… ชัน้ .ป....6...ห..อ..ง...5..........ที่อยทู ีน่ กั เรยี นพักอาศยั ชือ่ หมูบา น……………………-………..………. บา นเลขท่…ี 90…9…/1.…0.1 หมทู …่ี ……- …….... ตาํ บล……ป…ร…ะช.…าธ…ิป…ต…ย….อาํ เภอ………………ธัญ…บ...ุร…ี …………. จังหวัด…………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รปู ที่ 1 ภาพถา ยสภาพบานนักเรยี น รูปที่ 2 ภาพถา ยภายในบานนกั เรียน ลงช่ือ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (...............เ.ด..็ก..ช..า..ย..ธ..รี .เ.ม...ธ...ต..นั ..พ..พิ...ัฒ...น................) (..............น...า.ง..ส..า..ว..ช..ว.ัล..ล...ัก..ษ..ณ....ต..นั..พ...พิ ..ฒั...น...............) นกั เรยี น ผูปกครอง ลงชอ่ื ………………........................ ลงช่ือ………..……………..………………….. (............น..า..ง.ส..า..ว..ว..ภิ ..า..ร.ตั...น.. .ล..า..ม..ท..ุม...........) (.........................-............................) ครทู ่ปี รกึ ษาคนที่ 2 ครูทีป่ รึกษาคนที่ 1
ระเบียนขอมูลนักเรยี นและแบบบันทกึ การเยี่ยมบานนักเรียน ประจาํ ปการศึกษา 2565 โรงเรียนชุมชนประชาธปิ ต ยวิทยาคาร สํานกั งานเขตพ้ืนทก่ี ารศกึ ษาประถมศกึ ษาปทมุ ธานี เขต 2 รหสั ประจาํ ตวั นักเรยี น …3…19…1…9………………………. คาํ นาํ หนา ………เ…ด…็กห…ญ…ิง……… ชอื่ …ป…า…ณ…ิศา…………………………………...สกุล …ท…พิ …ย…เพ…ช็ .ร..………………………………… เลขที…่ 3.4.… นักเรยี นระดบั ชัน้ ……ป...6....ห..อ..ง....5...…...................เบอรโ ทรศัพทนักเรียน…………..……0…93…1…6…81…9…8…7……………………................. บา นเลขท่ี …………1…6……….หมู….-.….หมูบา น……รัต…น.โ…กส…นิ …ทร… 2…00…ป.… ตาํ บลป…ร…ะ…ช…าธ..ิป.…ต…ย ………อําเภอ…ธ…ัญ…บ…รุ ี……………………….. จังหวัด…ป…ท…มุ …ธ.า…น…ี ……………….……รหสั ไปรษณยี … ………1.2.…13…0……….ชื่อผูป กครอง……น.า..ย…พ…ัล…ล…ภ…ท…ิพ…ยเ…พ…ช็ …ร .…………………… เบอรโ ทรผปู กครองนักเรียนที่ตดิ ตอได…….………0…8…99…9…30…1…4…4………ชอิ่ื -นามสกุลบดิ า …น…า…ยพ…ัล…ล…ภ…ท…ิพ…ย…เพ…ช็ .ร… ………….……. ชื่อมารดา…น…า…งส…า…วป…า…ห…น…ัน…ท…พิ …ย…เพ…ช็ …ร…………………..นักเรยี นเปนบุตรลําดับท…่ี ………1….....……จาํ นวนพน่ี อง………2…......คน ชาย...…-…..คน หญิง………2……...คน บานที่พักอาศัย …บ…า.น…เ…ชา ………………...………. ลักษณะบาน..บ...า..น..ช...นั้ ..เ.ด...ยี ..ว...................... สภาพแวดลอม……ด.ี…..…………………………..…………การพกั อาศัยของนักเรยี น…ม…า…รด…า…………….…..….…............................... อาชีพผปู กครอง……คา…ข…าย...………………………….….. สถานที่ทาํ งานของบดิ ามารดา...ต…า .ง..จ..งั..ห..ว..ดั................................................ สถานภาพบดิ ามารดาแ..ย…ก…ก.ัน…อ..ย…ู ..………….……….โรคประจําตวั นกั เรียน.ไ.…มม.…ี …..รักษาโดย …ไม…ม …ี ...………….…..…………….... ความสมั พนั ธของสมาชิกในครอบครัว …อ…บ…อ…นุ …………………..…………………………………………………………………..…….….…..... ความรูส ึกของผูปกครองทม่ี ีตอนักเรยี น …พ…อ…ใ…จ………………..………………………………………………….…….……………….……..…… วธิ ีการอบรมเลี้ยงดูนักเรยี นของผูปกครอง.…ใช…เ ห…ต…ุผ…ล………...……….…………………………………………………………………………….. การปฏิบตั ติ นของนกั เรยี นขณะอยบู า น…ช…ว ย…ง…าน…ผ.…ูป…กค..…รอ…ง……………..……….…………………………………...…………………………... หนาท่ีรับผดิ ชอบประจาํ ของนักเรยี น…ล…า…งจ…า…น…, ก…ว…า.ด.…บ…าน…………..…………………………………………………………………………..… หนาที่รับผิดชอบเปน ครั้งคราวของนกั เรียน…ซ…ักผ…า ……………..………………..……………………………………………………………………. รายไดของครอบครัวผปู กครองมีรายไดตอ ปป ระมาณ…5…0,…00…0..…บา…ท…ข…้นึ …ไ…ป……………………………..…………………………………... รายไดกบั การใชจ ายในครอบครวั ..เ…พ.ีย.…ง…พอ..…….…….…………………………การหารายไดพ เิ ศษของนกั เรียน …ไม…ม …ี ………..….…... จากการทํางาน…ไม…ม …ี …….………ประมาณ…ไม…ม…ี …...บาท/วนั ลกั ษณะเพือ่ นเลนทบ่ี านของนักเรียน…เพ…อ่ื …น…รุน …น…อ …ง……………… การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน …ร…ถ…จัก…ร…ย…าน…ย…น…ต…………………………………………………………...……………………...………… ความตองการของผูป กครอง เมอ่ื นักเรียนจบชนั้ สูงสุดของโรงเรยี น เ…รยี…น…ต…อ ………………………………………………...…………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทศั นคติ/ความรสู ึกของผปู กครองที่มีตอโรงเรียน พ…อ…ใ…จ…………………………………………………………………………...……….……… ในครอบครัวนกั เรยี นสนิทสนมกบั ใครมากทีส่ ดุ แ…ม… …………………………………………………………………………………………….…... เมื่อนักเรยี นมีปญหา นักเรียนจะปรึกษาใคร …แม… ……………………………………..………………………..……..…....…………..…………… ความชว ยเหลือเพ่ิมเตมิ ท่ตี อ งการใหโรงเรยี นชว ยเหลือนกั เรียน…ไม…ม …ี ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… พฤตกิ รรมที่นาเปนหวงและตองการใหโ รงเรียนดแู ลแกไข …ไม…ม .…ี ………………..……..…....…………..…………………………………………………………………………………………………………………… ขอเสนอแนะเพ่มิ เตมิ จากผูปกครอง …ไม…ม…ี …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
รหัสประจําตวั นกั เรยี น .3.…19…1…9……………………...… ชอื่ ……เด…ก็ ห…ญ…ิง…ปา…ณ…ศิ …า…ท…ิพย…เพ…็ช…ร. ..………….………..…… ชน้ั .ป....6...ห..อ..ง...5..........ทอ่ี ยทู ี่นกั เรยี นพกั อาศยั ชอื่ หมบู า น…………ร…ตั น…โก…ส…ินท…ร… 2…00..…ป……. บา นเลขที่…16…….…. หมูท่ี………- …….... ตําบล……ป…ร…ะช.…าธ…ปิ …ต …ย….อาํ เภอ………………ธญั…บ...ุร…ี …………. จงั หวัด…………ป..ท…ุม…ธ…าน…ี ……. รูปท่ี 1 ภาพถายสภาพบา นนกั เรยี น รปู ที่ 2 ภาพถายภายในบา นนักเรียน ลงชอ่ื ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (.............เ.ด...ก็ ..ห..ญ...งิ .ป...า.ณ...ศิ..า...ท...พิ ..ย..เ.พ...ช็ ..ร..............) (....................น...า.ย..พ...ลั ..ล..ภ...ท...พิ ..ย..เ.พ...็ช..ร....................) นกั เรียน ผปู กครอง ลงช่อื ………………........................ ลงชื่อ………..……………..………………….. (............น..า..ง.ส..า..ว..ว..ิภ..า..ร.ตั...น.. .ล..า..ม..ท..มุ...........) (.........................-............................) ครทู ีป่ รกึ ษาคนท่ี 2 ครทู ่ปี รึกษาคนที่ 1
โรงเรยี นชุมชนประชาธิปัตยว์ ทิ ยาคาร สานักงานเขตพน้ื ทีก่ ารศกึ ษาประถมศึกษาปทมุ ธานี เขต ๒ สานกั งานคณะกรรมการการศึกษาข้ันพ้นื ฐาน กระทรวงศึกษาธกิ าร
Search
