แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน ชน้ั ประถมศกึ ษาปที ี่ 6/5 2565ประจาปกี ารศกึ ษา โดย นางสาวภิ ารตั น์ ลามทมุ ครูประจาช้ัน โรงเรยี นชมุ ชนประชาธปิ ตั ยว์ ทิ ยาคาร สานกั งานเขตพนื้ ที่การศกึ ษาประถมศึกษาปทุมธานี เขต 2 สานักงานคณะกรรมการการศกึ ษาข้นั พ้ืนฐาน กระทรวงศกึ ษาธิการ

แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรับทุนการศึกษานกั เรยี นยากจน โรงเรยี น ชุมชนประชาธปิ ัตย์วทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.ปทุมธานี เขต 2 สีหะบุตร ชนั้ ประถมศกึ ษาปที ่ี 6 / 5 1. ข้อมูลนักเรยี น ชอ่ื นักเรยี น เดก็ หญิง ณภทั ร นามสกุล เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 0 4 2 0 0 7 5 8 8 1 1 สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ย่ดู ว้ ยกัน พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แมห่ ย่ารา้ ง พอ่ เสียชีวติ /สาบสูญ แม่เสยี ชวี ติ /สาบสูญ เสยี ชีวิตทัง้ ค/ู่ สาบสญู พ่อ/แม่ทอดทิง้ นกั เรียนอาศยั อยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบัน ชอื่ ผู้ปกครองนกั เรียน นาย สรุ ยิ า นามสกลุ สหี ะบตุ ร ความสมั พันธก์ ับนกั เรยี น บิดา การศกึ ษาสูงสดุ ปรญิ ญาตรี หรอื สูงกวา่ อาชีพ ว่างงาน เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนที่ตดิ ตอ่ ได้ 0997961565 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 4 1 0 0 0 3 8 7 8 0 3 ไมม่ บี ัตรประจำตัวประชาชน ไดส้ วัสดิการแหง่ รัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารกั กัน) 2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นักเรยี น) รวม 4 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบนั ให้ข้ามไปตอบขอ้ ที่ 4) (สมาชิกในครัวเรือนหมายถึง สมาชกิ ที่มคี า่ ใช้จา่ ยรว่ มกัน) คน ช่ือ-นามสกุล เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลีย่ ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พิการทางร รวม บัตรทีท่ างราชการ กับนกั เรียน สงู สุด คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวัสดกิ าร รายได้ เฉลี่ยต่อ ่างกาย เงนิ เดือน อาชีพ ส่วนตวั จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงินบำนาญ,เบ อน่ื ๆ(เงนิ สตปิ ัญญา( เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ้ียผู้สงู โอนจาก 0.00 หากมใี ส่ (หลังหัก ครอบครวั 0.00 เครื่อง ค่าใช้จา่ ย) อายุ,เงนิ ,คา่ เชา่ 38,000.00 หมาย /) อดุ หนนุ และอ่ืนๆ) 0.00 อๆื่ จาก, รัฐบาล) 0.00 38,000.00 9,500.00 1 เด็กหญิงณภทั ร 1104200758811 นกั เรียน ตำ่ กว่าประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 สหี ะบตุ ร มศึกษา - 0.00 - 38,000.00 2 นายสุรยิ า สหี ะบตุ ร 3341000387803 บดิ า ปริญญาตรี 42 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 หรือสงู กวา่ 3 นางสาวพรพมิ ล 1401600106051 แม่เลยี้ ง มัธยมศกึ ษ 34 0.00 0.00 0.00 0.00 อพง่ ศรีสา าตอนปลาย 4 เด็กหญงิ ลภสั 1104200697944 พ่สี าว ประถมศกึ ษ 12 0.00 0.00 0.00 0.00 สีหะบุตร า 5 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการที่ 1 - 10) รายไดค้ รวั เรอื นเฉลีย่ ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทง้ั หมด จากข้อ 2) 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใสเ่ ครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจรงิ เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพ่งึ พงิ ดงั น้ี มีคนพิการ/เจบ็ ป่วยเรื้อรัง มีผู้สงู อายเุ กินกวา่ 60 ปี 3.2 การอย่อู าศยั 3.3 ลักษณะท่อี ยอู่ าศยั (บันทกึ สง่ิ ท่เี หน็ ) เป็นพ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี ม่ใช่ นกั เรยี น/นักศึกษา) วสั ดุทีใ่ ชท้ ำพืน้ บา้ น (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ นุ บา้ น) ครวั เรือนไม่มภี าวะพงึ่ พิง วัสดุทใี่ ช้ทำฝาบา้ น วัสดทุ ่ีใชท้ ำหลังคา อยบู่ ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อย่บู ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยกู่ บั ผูอ้ น่ื /อยูฟ่ รี หอพกั กระเบอ้ื ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซเี มนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน อน่ื ๆ ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสอื่ น้ำมนั ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน ดิน ไวนิล และอ่ืนๆ ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร/์ ซเี มนตบ์ อร์ด ไม่ไผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้ โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหล็ก/อลูมเิ นียม) กระเบอื้ ง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผ่นพลาสตกิ อน่ื ๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2 มหี อ้ งส้วมอยู่ทอ่ี ยู่อาศยั /บริเวณ มี ไมม่ ี 3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ดี ินนอ้ ยกว่า 1 ไร่ มีทดี่ นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีท่ดี นิ เกิน 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม 3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดนำ้ น้ำประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) ไม่มไี ฟฟา้ /ไมม่ ีเครื่องกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อนื่ ๆ 3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทใี่ ชง้ านได้) มไี ฟฟา้ [ เครอื่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรอื มเิ ตอร์ ] รถยนตน์ ่งั ส่วนบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ียวข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพ้ืนบ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ียานพาหนะในครวั เรอื น คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครือ่ งซักผา้ ตู้เย็น ไมม่ ีของใชด้ งั กล่าว 4. ขอ้ มลู ท่ัวไปของสถาบัน ตอบสว่ นน้เี ฉพาะกรณีนักเรียนอาศยั อยใู่ นครัวเรือนสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อ่ืนๆ ประเภทสถาบัน มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มลู นิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) จังหวดั - ช่อื สถาบนั - เบอร์โทรศพั ท์ - ชื่อผู้รบั ผิดชอบสถาบนั - นกั เรยี นรายนี้อย่กู ับสถาบนั ตง้ั แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบนั แบบ ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทติ ย/์ ชว่ งปดิ ภาคเรยี น สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแกน่ ักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) ให้เงนิ สด ให้สง่ิ ของ ใหท้ ี่พักอาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดแู ลด้านสขุ ภาพ สถาบันมีรายจา่ ยเฉลีย่ ในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี สถาบันมนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปัจจุบนั จำนวน - คน สถาบันรบั การสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลคา่ - บาท/ปี สถาบนั มีทดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะที่ใชง้ านได้ - คัน สถาบันมคี วามประสงคร์ บั เงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงอื่ นไขการรับทนุ สำหรบั นกั เรียน รายนี้หรอื ไม่ ต้องการ ไมต่ อ้ งการ 5. การเดินทางจากทพี่ กั อาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 4 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชว่ั โมง 15 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดนิ ทางไป-กลับ 1200 บาท/เดอื น วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตวั เรอื ส่วนตัว จกั รยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง ถนน - 6. ทตี่ ้งั ทีพ่ ักอาศัยนักเรยี นในปจั จบุ ัน บา้ นเลขท่ี 72/92 หมูท่ ี่ 0 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง คลองหนึง่ อำเภอ/เขต คลองหลวง จังหวดั ปทุมธานี รหสั ไปรษณีย์ 12120 7. ภาพถา่ ยท่ีพักอาศยั ของนักเรยี นในปัจจบุ ัน ภาพทีพ่ ักอาศัยของนักเรยี นได้มากจาก คณุ ครลู งเยีย่ มบ้านดว้ ยตนเอง ใหน้ กั เรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายทีพ่ กั อาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบนั ภาพถ่ายนักเรียนค่กู บั ป้ายโรงเรียน ทพ่ี กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด ท่ีพกั อาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไม่อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพท่พี กั อาศัย รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น (กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ หลงั คาและฝาผนงั ของท่ีพักอาศยั ท้ังหลงั ) รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรยี น (กรณุ าถ่ายให้เห็นพ้ืนและบริเวณภายในของท่พี กั อาศยั ) หมายเหตุ: กรณีถา่ ยภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบ้านอย่ตู ่างอำเภอ/ตา่ งจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนค่กู ับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรบั รองข้อมลู ขา้ พเจ้าขอใหก้ ารรบั รองวา่ ข้อมลู ในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอดุ หนุนนักเรยี นยากจนฉบับน้ี เปน็ ขอ้ มูลของขา้ พเจ้าจริง 9. ขอ้ มลู สว่ นบุคคล ข้าพเจา้ รบั ทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมลู สว่ นบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลสว่ นบคุ คลของ กสศ. ที่ไดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ หญงิ ณภทั ร สีหะบตุ ร ลงช่อื ................................................................ผปู้ กครอง ลงชื่อ................................................................นักเรียน (....น...า..ย..ส...ุร..ิย..า...ส...หี ..ะ..บ...ตุ...ร..............................) (....เ..ด..ก็...ห..ญ...งิ....ณ...ภ..ทั...ร...ส...ีห..ะ...บ..ุต...ร....................) นักเรียนทีม่ ีอายุเกนิ 10 ปีให้ลงนามส่วนน้ดี ว้ ย หากไมถ่ ึงให้ผปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมลู โดยเจ้าหน้าที่ของรฐั ขา้ พเจา้ นางประภาพรรณ วุฒเิ อก เลขประจำตวั ประชาชน 3130300668329 ตำแหน่ง ขา้ ราชการปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ ไมต่ ่ำกว่าระดบั ชำนาญการ/งาน หรือเทียบเทา่ ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งต้นเปน็ ข้อมลู ของนักเรยี นจริง ไมข่ อรับรอง เนอ่ื งจาก - ขา้ พเจา้ นางสาวกนั ยาภัทร ภทั รโสตถิ ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หน้าทีข่ องรฐั ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งต้นเป็นขอ้ มลู ของนักเรยี นจริง (....น...า..ง..ป..ร..ะ...ภ..า..พ...ร..ร..ณ.....ว..ฒุ ...เิ.อ...ก.....................) ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น ชุมชนประชาธิปัตย์วทิ ยาคาร ลงชือ่ ....น...า..ง..ส..า..ว..ก...ัน..ย..า..ภ...ัท...ร....ภ...ทั...ร..โ.ส..ต...ถ..ิ............ผู้อำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..า..ว..ก...ัน..ย..า..ภ...ทั ...ร....ภ...ัท...ร..โ.ส..ต...ถ..ิ ............) ครูผูเ้ ยย่ี มบา้ น/สำรวจข้อมลู ไดม้ ีการแจง้ วัตถปุ ระสงคก์ ารขอข้อมลู ตามแบบขอรบั เงินอดุ หนุนนักเรยี นยากจนแก่ผู้ให้ขอ้ มูลเรยี บร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ิภ...า..ร..ตั ..น...์ .ล...า.ม...ท...ุม......................) ตำแหน่ง............................................................ ผู้บนั ทกึ ข้อมลู นางสาวผกามาศ วงคค์ ำมลู บันทึกข้อมลู วนั ท่ี 2 สิงหาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรัฐ จัดตง้ั ข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรับทนุ การศกึ ษานักเรียนยากจน โรงเรยี น ชุมชนประชาธปิ ัตยว์ ิทยาคาร สพป./สพม. สพป.ปทมุ ธานี เขต 2 วังหลวง ช้ัน ประถมศึกษาปีท่ี 6 / 5 1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ชอื่ นกั เรียน เดก็ ชาย ธีรพงษ์ นามสกุล เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 2 9 7 0 1 4 9 2 8 7 8 สถานภาพครอบครวั พ่อแม่อย่ดู ้วยกัน พอ่ แมแ่ ยกกันอยู่ พ่อแมห่ ยา่ ร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แมเ่ สยี ชวี ิต/สาบสญู เสียชีวิตทงั้ ค/ู่ สาบสญู พอ่ /แมท่ อดท้ิง นกั เรยี นอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยลู่ ำพงั ผอู้ ปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรอื นสถาบัน ชอ่ื ผ้ปู กครองนักเรยี น - นามสกลุ - ความสมั พันธก์ ับนักเรียน - การศกึ ษาสงู สุด - อาชพี - เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นท่ีติดต่อได้ - เลขประจำตัวประชาชน ไมม่ ีบัตรประจำตัวประชาชน ไดส้ วสั ดิการแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั ) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 3 คน (หากอาศยั อยู่ในครวั เรอื นสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบขอ้ ท่ี 4) (สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถึง สมาชกิ ที่มีคา่ ใช้จ่ายรว่ มกัน) คน ชื่อ-นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลีย่ ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม บตั รท่ีทางราชการ กบั นักเรยี น สงู สุด ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกิจ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ยี ต่อ า่ งกาย เงนิ เดอื น อาชีพ สว่ นตวั จากรฐั จากแหลง่ เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงิน สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร ค่าใช้จา่ ย) ยี้ ผสู้ ูง โอนจาก 0.00 หากมีใส่ 0.00 (หลังหัก ครอบครวั 0.00 เครื่อง 9,500.00 คา่ ใชจ้ ่าย) อายุ,เงิน ,คา่ เช่า 9,500.00 หมาย /) อดุ หนนุ และอืน่ ๆ) อืๆ่ จาก, 9,500.00 - รัฐบาล) 0.00 3,166.67 1 เด็กชายธีรพงษ์ 1129701492878 นักเรียน ต่ำกวา่ ประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 วังหลวง มศกึ ษา - 2 นายบญุ หลง บิดา มัธยมศกึ ษา 39 0.00 0.00 0.00 0.00 ทองหลวง ตอนตน้ 3 นางสาวจารณุ ี 3620101709691 มารดา มธั ยมศกึ ษา 35 0.00 0.00 0.00 0.00 มากพันธ์ ตอนตน้ 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากขอ้ 2) 3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรอื น (ใสเ่ คร่ืองหมาย หนา้ ข้อท่ตี รงกบั ความเปน็ จริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรือนมภี าระพึ่งพงิ ดังน้ี มีคนพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเรือ้ รงั มีผู้สูงอายุเกนิ กว่า 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศยั 3.3 ลักษณะท่อี ยอู่ าศยั (บันทกึ สง่ิ ท่ีเหน็ ) เป็นพอ่ /แมเ่ ลี้ยงเด่ยี ว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี ม่ใช่ นักเรียน/นกั ศกึ ษา) วัสดทุ ่ีใชท้ ำพื้นบ้าน (ไม่ใชใ่ ต้ถุนบ้าน) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึง่ พิง วัสดทุ ี่ใชท้ ำฝาบ้าน วสั ดุทีใ่ ชท้ ำหลงั คา อย่บู า้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยู่บ้านเชา่ จา่ ยคา่ เชา่ เดอื นละ - บาท อยูก่ ับผอู้ ื่น/อยฟู่ รี หอพกั กระเบ้ือง/เซรามคิ ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซเี มนตเ์ ปลือย ไมก้ ระดาน อื่นๆ ไวนิล/กระเบ้อื งยาง/เสอ่ื น้ำมัน ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน ดนิ ไวนลิ และอื่นๆ ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อิฐบล็อค สงั กะสี ไม้อดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อรด์ ไม่ไผ/่ ท่อนไม้/เศษไม้ โลหะ (เช่น สงั กะส/ี เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบ้ือง/เซรามิค ไมก้ ระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสตกิ อื่นๆ

แบบ นร.01 หน้า 2 มหี อ้ งส้วมอยทู่ ่ีอย่อู าศัย/บรเิ วณ มี ไมม่ ี 3.4 ทด่ี ินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทด่ี นิ นอ้ ยกว่า 1 ไร่ มที ีด่ นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ดี่ นิ เกิน 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม 3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ดมื่ บรรจุขวด/ตู้หยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ใี ชง้ านได้) ไม่มไี ฟฟ้า/ไม่มีเคร่อื งกำเนิดไฟฟา้ ชนดิ อนื่ ๆ 3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ทีใ่ ช้งานได้) มีไฟฟ้า [ เคร่ืองป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรอื มิเตอร์ ] รถยนตน์ งั่ สว่ นบคุ คล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถปกิ อพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ียวขา้ ว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพ้นื บา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครัวเรือน คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เคร่อื งซักผา้ ตเู้ ยน็ ไมม่ ขี องใชด้ ังกลา่ ว 4. ขอ้ มลู ท่ัวไปของสถาบนั ตอบสว่ นนเี้ ฉพาะกรณนี ักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรอื นสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อ่นื ๆ ประเภทสถาบัน มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน) จงั หวดั - ชอ่ื สถาบนั - เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชอ่ื ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบัน - นกั เรียนรายน้ีอยู่กับสถาบนั ตัง้ แต่เดือน - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบันแบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บ้านเสาร์-อาทติ ย/์ ช่วงปิดภาคเรียน สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลอื แกน่ กั เรยี นรายน้ีดว้ ยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) ให้เงนิ สด ใหส้ ่งิ ของ ใหท้ ่ีพักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ สถาบนั มีรายจา่ ยเฉลี่ยในการดแู ลนกั เรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมนี ักเรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบนั จำนวน - คน สถาบันรับการสนบั สนุน/รับบริจาคในรปู เงนิ และสิง่ ของ คิดเปน็ มูลคา่ - บาท/ปี สถาบนั มที ดี่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะท่ใี ชง้ านได้ - คนั สถาบนั มคี วามประสงค์รับเงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงื่อนไขการรับทุนสำหรบั นักเรยี น รายนี้หรือไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ 5. การเดินทางจากทีพ่ ักอาศยั ไปโรงเรยี น ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ช่ัวโมง 10 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลบั 300 บาท/เดือน วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนต์ส่วนตวั รถส่วนตวั เรือส่วนตัว จกั รยานยนต์รบั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง ถนน - 6. ท่ตี ง้ั ท่พี กั อาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บา้ นเลขที่ 29/164 หมู่ที่ 2 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ประชาธิปัตย์ อำเภอ/เขต ธัญบุรี จงั หวัด ปทมุ ธานี รหสั ไปรษณีย์ 12130 7. ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศัยของนักเรียนในปจั จบุ นั ภาพท่ีพักอาศยั ของนกั เรียนได้มากจาก คุณครลู งเยี่ยมบา้ นด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศัย/หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบนั ภาพถ่ายนกั เรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรยี น ท่ีพกั อาศัยอยตู่ า่ งจังหวัด ที่พกั อาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถา่ ยภาพทพ่ี กั อาศยั รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรยี น (กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนังของทีพ่ กั อาศัยทัง้ หลงั ) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนกั เรยี น (กรุณาถ่ายใหเ้ หน็ พนื้ และบริเวณภายในของท่พี ักอาศัย) หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบา้ นไมไ่ ด้เพราะบา้ นอยูต่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรือไม่ไดร้ ับอนุญาตให้ถา่ ยภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคูก่ ับป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรบั รองขอ้ มลู ข้าพเจา้ ขอให้การรับรองวา่ ขอ้ มลู ในขอ้ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อุดหนุนนกั เรยี นยากจนฉบับน้ี เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ขอ้ มลู สว่ นบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพอ่ื การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู สว่ นบคุ คลของ กสศ. ที่ไดป้ ระกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ ชาย ธรี พงษ์ วังหลวง ลงช่อื ................................................................ผปู้ กครอง ลงชือ่ ................................................................นกั เรียน (....น...า..ง..จ..า..ร..ณุ ...ี..ม..า..ก...พ..นั...ธ..์ ............................) (....เ..ด..ก็...ช..า..ย...ธ...ีร..พ..ง..ษ...์ .ว..ัง..ห...ล..ว..ง......................) นักเรียนทม่ี ีอายเุ กนิ 10 ปใี ห้ลงนามส่วนน้ดี ว้ ย หากไม่ถงึ ให้ผูป้ กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมลู โดยเจ้าหนา้ ทข่ี องรฐั ขา้ พเจ้า นางประภาพรรณ วฒุ ิเอก เลขประจำตวั ประชาชน 3130300668329 ตำแหนง่ ขา้ ราชการปกครองสว่ นท้องถิน่ ไม่ต่ำกว่าระดับชำนาญการ/งาน หรอื เทียบเทา่ ขอรบั รองว่าข้อมูลข้างตน้ เปน็ ข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรบั รอง เนอื่ งจาก - ขา้ พเจ้า นางสาวกนั ยาภทั ร ภทั รโสตถิ ลงชือ่ ................................................................เจา้ หน้าท่ีของรฐั ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ข้างตน้ เปน็ ขอ้ มูลของนักเรยี นจรงิ (....น...า..ง..ป..ร..ะ...ภ..า..พ...ร..ร..ณ.....ว..ฒุ ...เิ.อ...ก.....................) ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น ชุมชนประชาธิปัตยว์ ิทยาคาร ลงชือ่ ....น...า..ง..ส..า..ว..ก...ัน..ย..า..ภ...ัท...ร....ภ...ทั...ร..โ.ส..ต...ถ..ิ............ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..า..ว..ก...ัน..ย..า..ภ...ทั ...ร....ภ...ัท...ร..โ.ส..ต...ถ..ิ ............) ครูผูเ้ ยย่ี มบ้าน/สำรวจขอ้ มูล ได้มกี ารแจง้ วัตถุประสงคก์ ารขอข้อมูลตามแบบขอรบั เงนิ อดุ หนุนนักเรยี นยากจนแก่ผใู้ หข้ ้อมูลเรยี บรอ้ ยแล้ว ลงชือ่ ................................................................ (....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ิภ...า..ร..ตั ..น...์ .ล...า.ม...ท...ุม......................) ตำแหน่ง............................................................ ผู้บนั ทกึ ข้อมลู นางสาวผกามาศ วงคค์ ำมูล บนั ทกึ ขอ้ มูล วนั ที่ 2 สงิ หาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จัดต้ังข้นึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชน้ั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรบั ทุนการศึกษานกั เรียนยากจน โรงเรียน ชุมชนประชาธิปตั ยว์ ทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.ปทมุ ธานี เขต 2 อ่วมบัวทอง ชั้น ประถมศึกษาปที ่ี 6 / 5 1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ชือ่ นักเรียน เด็กชาย พงศกร นามสกุล เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 3 9 9 0 0 6 5 0 2 3 6 สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ยดู่ ว้ ยกัน พ่อแม่แยกกนั อยู่ พอ่ แม่หยา่ รา้ ง พอ่ เสียชีวติ /สาบสูญ แมเ่ สยี ชีวิต/สาบสญู เสียชีวติ ทง้ั คู/่ สาบสญู พ่อ/แม่ทอดท้ิง นกั เรียนอาศัยอยกู่ บั พอ่ /แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผอู้ ปุ การะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบนั ชื่อผูป้ กครองนกั เรียน นางสาว วิภาวดี นามสกุล แกว้ ภู่ ความสัมพันธ์กบั นกั เรียน มารดา การศึกษาสงู สดุ ประถมศกึ ษา อาชพี รบั จา้ งรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรอื นทต่ี ดิ ตอ่ ได้ 080819302 เลขประจำตัวประชาชน 1 6 5 0 6 0 0 0 9 8 4 2 0 ไมม่ บี ตั รประจำตวั ประชาชน ไดส้ วัสดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครงึ่ /เราชนะ/ม.33เรารกั กนั ) 2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตัวนักเรยี น) รวม 3 คน (หากอาศัยอยูใ่ นครวั เรอื นสถาบนั ให้ข้ามไปตอบขอ้ ท่ี 4) (สมาชิกในครวั เรอื นหมายถงึ สมาชิกทม่ี ีคา่ ใชจ้ า่ ยร่วมกัน) คน ชอื่ -นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉลีย่ ตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศึกษา พิการทางร รวม บัตรท่ที างราชการ กับนักเรียน สูงสุด ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดกิ าร รายได้ เฉล่ียต่อ ่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลังหกั (เงินบำนาญ,เบ อ่ืนๆ(เงิน สติปัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ี้ยผ้สู งู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ 9,000.00 (หลังหัก ครอบครวั 9,000.00 เครอ่ื ง คา่ ใช้จ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเชา่ หมาย /) 0.00 อดุ หนุน และอื่นๆ) 0.00 อ่ๆื จาก, - รฐั บาล) 0.00 9,000.00 3,000.00 1 เด็กชายพงศกร 1139900650236 นกั เรียน ตำ่ กวา่ ประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 อ่วมบัวทอง มศกึ ษา - 2 นางสาววภิ าวดี แก้วภู่ 1650600098420 มารดา ประถมศึกษ 29 0.00 0.00 0.00 0.00 า 3 เดก็ ชายวงศกร 1139800142247 พ่ีชาย ประถมศึกษ 14 0.00 0.00 0.00 0.00 อ่วมบวั ทอง า 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการที่ 1 - 10) รายได้ครัวเรอื นเฉลย่ี ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทัง้ หมด จากข้อ 2) 3. ขอ้ มูลสถานะของครัวเรอื น (ใส่เคร่ืองหมาย หนา้ ขอ้ ทต่ี รงกับความเปน็ จริง เลอื กได้มากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมภี าระพ่ึงพงิ ดังนี้ มคี นพิการ/เจ็บป่วยเรอ้ื รงั มีผสู้ งู อายุเกนิ กว่า 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศยั 3.3 ลักษณะทอี่ ยู่อาศัย (บันทึกสง่ิ ท่เี ห็น) เปน็ พ่อ/แม่เล้ียงเดย่ี ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไ่ี มใ่ ช่ นักเรยี น/นกั ศกึ ษา) วสั ดทุ ใี่ ชท้ ำพื้นบา้ น (ไม่ใช่ใตถ้ ุนบา้ น) ครัวเรือนไมม่ ีภาวะพงึ่ พิง วัสดทุ ี่ใช้ทำฝาบา้ น วสั ดุท่ีใช้ทำหลงั คา อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยู่บ้านเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ 3500 บาท อยู่กบั ผูอ้ ่ืน/อยู่ฟรี หอพกั กระเบ้ือง/เซรามิค ปาเก/้ ไมข้ ดั เงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไมก้ ระดาน อ่นื ๆ ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เสอื่ นำ้ มัน ไมไ่ ผ่ ดิน/ทราย ไมก้ ระดาน ดนิ ไวนิล และอืน่ ๆ ฉาบซเี มนต์ อฐิ /ก้อนปนู /อิฐบล็อค สังกะสี ไม้อัด สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ/่ ท่อนไม้/เศษไม้ โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลมู เิ นยี ม) กระเบ้ือง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อ่นื ๆ

แบบ นร.01 หน้า 2 มหี อ้ งสว้ มอย่ทู อี่ ยอู่ าศยั /บรเิ วณ มี ไมม่ ี 3.4 ท่ีดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทด่ี นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีทด่ี นิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ่ดี นิ เกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งนำ้ ดมื่ 3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ด่ืมบรรจุขวด/ตหู้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ทีใ่ ช้งานได้) ไม่มีไฟฟา้ /ไมม่ ีเครือ่ งกำเนดิ ไฟฟา้ ชนิดอื่น ๆ 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใชง้ านได้) มีไฟฟ้า [ เคร่ืองปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] รถยนตน์ ั่งส่วนบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถปกิ อัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอรไ์ ซต/์ เรือประมงพ้นื บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรือน คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครือ่ งซกั ผ้า ตเู้ ยน็ ไม่มีของใชด้ ังกลา่ ว 4. ข้อมลู ทว่ั ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้เี ฉพาะกรณนี กั เรียนอาศยั อยู่ในครวั เรือนสถาบนั วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อน่ื ๆ ประเภทสถาบนั มูลนธิ /ิ สถานสงเคราะห(์ จดทะเบียน) มลู นิธ/ิ สถานสงเคราะห(์ ไม่จดทะเบยี น) จงั หวดั - ช่อื สถาบัน - เบอร์โทรศพั ท์ - ชื่อผู้รบั ผดิ ชอบสถาบัน - นักเรียนรายน้ีอยกู่ ับสถาบนั ตงั้ แต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลับบ้านเสาร-์ อาทติ ย์/ช่วงปิดภาคเรยี น สถาบันใหค้ วามชว่ ยเหลือแก่นักเรยี นรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สงิ่ ของ ใหท้ พ่ี ักอาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดูแลดา้ นสขุ ภาพ สถาบนั มีรายจา่ ยเฉล่ยี ในการดูแลนกั เรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบนั มนี ักเรียนในความดแู ล ณ ปัจจบุ ัน จำนวน - คน สถาบนั รบั การสนับสนนุ /รบั บริจาคในรูปเงนิ และสง่ิ ของ คดิ เปน็ มูลคา่ - บาท/ปี สถาบันมที ่ีดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทใ่ี ช้งานได้ - คัน สถาบนั มคี วามประสงค์รับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏบิ ตั ิตามเง่ือนไขการรบั ทนุ สำหรบั นักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากทพี่ ักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 1 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชัว่ โมง 15 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไป-กลับ 50 บาท/เดอื น วิธีเดินทางหลัก เดิน จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถส่วนตวั เรอื สว่ นตัว จกั รยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง ถนน รงั สิต-ปทุมธานี 6. ที่ตง้ั ทพ่ี กั อาศัยนกั เรียนในปจั จบุ ัน บ้านเลขที่ 22 หมทู่ ่ี 0 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ประชาธิปตั ย์ อำเภอ/เขต ธญั บุรี จังหวดั ปทุมธานี รหัสไปรษณีย์ 12130 7. ภาพถา่ ยทพ่ี ักอาศยั ของนกั เรยี นในปจั จบุ ัน ภาพทพ่ี ักอาศัยของนกั เรยี นได้มากจาก คณุ ครลู งเยยี่ มบ้านดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรยี นถา่ ยภาพมาให้ ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายทีพ่ กั อาศัย/หอพัก ของนกั เรยี น ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบัน ภาพถา่ ยนกั เรียนคกู่ ับปา้ ยโรงเรียน ที่พักอาศยั อยู่ตา่ งจงั หวัด ทพี่ กั อาศยั อยู่ตา่ งประเทศ ไมอ่ นุญาตให้ถา่ ยภาพทพี่ กั อาศยั รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนงั ของที่พกั อาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น (กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ พน้ื และบริเวณภายในของทพ่ี กั อาศยั ) หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบา้ นไม่ได้เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนกั เรยี นคูก่ ับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรบั รองวา่ ขอ้ มูลในข้อ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงนิ อดุ หนนุ นกั เรยี นยากจนฉบับนี้ เป็นขอ้ มลู ของขา้ พเจา้ จรงิ 9. ขอ้ มูลส่วนบุคคล ข้าพเจา้ รบั ทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลสว่ นบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบคุ คลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ ชาย พงศกร อว่ มบัวทอง ลงช่อื ................................................................ผ้ปู กครอง ลงชื่อ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ิภ...า..ว..ด..ี..แ..ก..้ว..ภ...ู่ .........................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...พ...ง..ศ..ก...ร...อ...ว่ ..ม..บ...วั ..ท..อ...ง................) นักเรียนทม่ี อี ายเุ กิน 10 ปีให้ลงนามสว่ นนด้ี ้วย หากไม่ถึงให้ผปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจ้าหนา้ ที่ของรัฐ ข้าพเจา้ นางประภาพรรณ วุฒิเอก เลขประจำตัวประชาชน 3130300668329 ตำแหน่ง ขา้ ราชการปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ ไม่ต่ำกว่าระดับชำนาญการ/งาน หรือเทยี บเทา่ ขอรับรองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งต้นเป็นข้อมูลของนกั เรียนจริง ไม่ขอรบั รอง เนือ่ งจาก - ข้าพเจา้ นางสาวกันยาภทั ร ภทั รโสตถิ ลงชือ่ ................................................................เจ้าหน้าท่ีของรฐั ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลข้างตน้ เปน็ ข้อมูลของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ง..ป..ร..ะ...ภ..า..พ...ร..ร..ณ.....ว..ุฒ...เิ .อ...ก.....................) ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น ชมุ ชนประชาธิปตั ยว์ ทิ ยาคาร ลงชื่อ....น...า..ง..ส..า..ว..ก...ัน..ย..า..ภ...ทั...ร....ภ...ทั...ร..โ.ส..ต...ถ..ิ............ผอู้ ำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..า..ว..ก...ัน..ย..า..ภ...ัท...ร....ภ...ทั ...ร..โ.ส..ต...ถ..ิ ............) ครูผู้เยย่ี มบ้าน/สำรวจข้อมูล ไดม้ กี ารแจง้ วตั ถปุ ระสงค์การขอข้อมลู ตามแบบขอรับ เงินอุดหนนุ นกั เรยี นยากจนแกผ่ ใู้ ห้ข้อมลู เรยี บรอ้ ยแลว้ ลงช่อื ................................................................ (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ม..ฤ..ด...ี .พ...ุท...ธ..ิช..น..........................) ตำแหน่ง............................................................ ผูบ้ ันทกึ ขอ้ มลู นางสาวผกามาศ วงคค์ ำมลู บนั ทึกข้อมูล วันที่ 2 สิงหาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จัดตั้งขนึ้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ตัง้ อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรบั ทุนการศึกษานกั เรยี นยากจน โรงเรียน ชุมชนประชาธปิ ตั ยว์ ิทยาคาร สพป./สพม. สพป.ปทุมธานี เขต 2 คำแพงดี ช้นั ประถมศึกษาปีท่ี 6 / 5 1. ขอ้ มลู นกั เรยี น ชอื่ นักเรียน เดก็ ชาย รฏั ฐพชิ ญ์ นามสกลุ เลขประจำตวั ประชาชน 1 5 6 7 7 0 0 0 0 9 0 0 1 สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยดู่ ้วยกัน พ่อแม่แยกกนั อยู่ พอ่ แมห่ ย่าร้าง พอ่ เสียชีวิต/สาบสูญ แมเ่ สยี ชวี ิต/สาบสูญ เสียชีวิตทงั้ ค/ู่ สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดท้งิ นักเรยี นอาศยั อยู่กบั พ่อ/แม่ ญาติ อยูล่ ำพงั ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบัน ช่ือผปู้ กครองนักเรียน นาย เอกชยั นามสกุล คำแพงดี ความสมั พันธ์กบั นกั เรียน ลุง การศกึ ษาสงู สดุ ปริญญาตรี หรอื สูงกวา่ อาชีพ พนกั งาน/ลูกจ้างประจำ/ข้าราชการ เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครวั เรือนท่ตี ิดตอ่ ได้ 0819217730 เลขประจำตัวประชาชน 1 4 6 9 9 0 0 0 7 9 4 4 7 ไม่มีบัตรประจำตวั ประชาชน ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั ) 2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตวั นกั เรยี น) รวม 3 คน (หากอาศยั อยใู่ นครวั เรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบขอ้ ที่ 4) (สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถงึ สมาชิกท่ีมคี า่ ใช้จา่ ยรว่ มกนั ) คน ช่อื -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายไดเ้ ฉลยี่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม บตั รทที่ างราชการ กับนักเรียน สูงสดุ คา่ จ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดิการ รายได้ เฉลี่ยตอ่ า่ งกาย เงินเดือน อาชพี ส่วนตัว จากรฐั จากแหล่ง เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงินบำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงิน สตปิ ญั ญา( เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ยี้ ผสู้ ูง โอนจาก 0.00 หากมีใส่ (หลังหัก ครอบครวั 29,660.00 เครอื่ ง ค่าใช้จา่ ย) อายุ,เงนิ ,คา่ เช่า หมาย /) อดุ หนุน และอื่นๆ) 0.00 อๆ่ื จาก, รฐั บาล) 0.00 29,660.00 9,886.67 1 เดก็ ชายรฏั ฐพิชญ์ 1567700009001 นกั เรียน ตำ่ กวา่ ประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 คำแพงดี มศึกษา - 29,660.00 - 0.00 2 นายเอกชัย คำแพงดี 1469900079447 ลุง ปริญญาตรี 34 0.00 0.00 0.00 0.00 หรือสูงกว่า 3 นางพิชญาภา 3560700139460 ยาย ประถมศกึ ษ 65 0.00 0.00 0.00 0.00 คำแพงดี า 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รวั เรือนเฉล่ยี ตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากข้อ 2) 3. ข้อมลู สถานะของครวั เรือน (ใสเ่ คร่อื งหมาย หนา้ ขอ้ ทต่ี รงกบั ความเปน็ จริง เลือกไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรอื นมีภาระพงึ่ พงิ ดังน้ี มคี นพกิ าร/เจบ็ ปว่ ยเร้ือรัง มผี สู้ งู อายเุ กินกวา่ 60 ปี 3.2 การอยอู่ าศัย 3.3 ลักษณะทอี่ ย่อู าศัย (บนั ทกึ สิ่งท่เี ห็น) เป็นพอ่ /แม่เล้ยี งเดยี่ ว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไี่ มใ่ ช่ นักเรียน/นกั ศกึ ษา) วสั ดุที่ใชท้ ำพ้นื บ้าน (ไม่ใชใ่ ตถ้ นุ บ้าน) ครัวเรอื นไม่มีภาวะพงึ่ พงิ วัสดุทีใ่ ช้ทำฝาบ้าน วสั ดทุ ี่ใชท้ ำหลังคา อยู่บา้ นตนเอง/เจ้าของบา้ น อยูบ่ ้านเชา่ จ่ายค่าเชา่ เดอื นละ - บาท อยู่กับผอู้ ่ืน/อยูฟ่ รี หอพกั กระเบ้อื ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซีเมนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน อ่ืนๆ ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสอ่ื นำ้ มนั ไม่ไผ่ ดนิ /ทราย ไมก้ ระดาน ดนิ ไวนิล และอนื่ ๆ ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไมอ้ ดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ โลหะ (เชน่ สังกะส/ี เหล็ก/อลูมิเนยี ม) กระเบอ้ื ง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม/้ วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อน่ื ๆ

แบบ นร.01 หน้า 2 มหี อ้ งส้วมอยทู่ ีอ่ ยอู่ าศยั /บริเวณ มี ไมม่ ี 3.4 ทด่ี ินทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทด่ี นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีท่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มีทดี่ ินเกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งนำ้ ดื่ม 3.6 แหล่งไฟฟ้า นำ้ ดืม่ บรรจุขวด/ตหู้ ยอดนำ้ นำ้ ประปา น้ำบอ่ /น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ท่ใี ช้งานได)้ ไมม่ ีไฟฟ้า/ไมม่ เี คร่อื งกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอน่ื ๆ 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได)้ มีไฟฟา้ [ เคร่อื งปนั่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] รถยนตน์ ั่งส่วนบุคคล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถปิกอพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวขา้ ว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรอื น คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวจี อแบน เครอื่ งซักผา้ ตู้เย็น ไมม่ ีของใช้ดังกลา่ ว 4. ขอ้ มลู ท่ัวไปของสถาบนั ตอบสว่ นนี้เฉพาะกรณนี กั เรียนอาศยั อยู่ในครัวเรือนสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรยี นพกั นอน อ่นื ๆ ประเภทสถาบนั มูลนิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) จังหวัด - ชอ่ื สถาบนั - เบอรโ์ ทรศพั ท์ - ชอ่ื ผรู้ ับผดิ ชอบสถาบนั - นกั เรียนรายนี้อยู่กบั สถาบนั ตง้ั แต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศัยในสถาบันแบบ ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บา้ นเสาร-์ อาทติ ย์/ชว่ งปดิ ภาคเรยี น สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแกน่ กั เรยี นรายน้ีด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงนิ สด ให้ส่ิงของ ให้ท่ีพักอาศยั ให้อาหาร ให้การเดนิ ทาง ดูแลดา้ นการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสขุ ภาพ สถาบนั มีรายจา่ ยเฉล่ียในการดูแลนกั เรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี สถาบันมนี ักเรียนในความดแู ล ณ ปัจจบุ ัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนบั สนุน/รับบริจาคในรปู เงนิ และส่ิงของ คิดเป็นมลู ค่า - บาท/ปี สถาบนั มที ดี่ ิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะทใี่ ชง้ านได้ - คนั สถาบนั มคี วามประสงคร์ ับเงินอุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเงื่อนไขการรบั ทนุ สำหรับนักเรยี น รายน้ีหรือไม่ ตอ้ งการ ไมต่ ้องการ 5. การเดินทางจากทีพ่ ักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 4 กิโลเมตร 500 เมตร ใชเ้ วลา 1 ชั่วโมง 0 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดินทางไป-กลับ 1300 บาท/เดือน วิธเี ดนิ ทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนตส์ ่วนตวั รถสว่ นตัว เรอื สว่ นตัว จกั รยานยนตร์ ับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง ถนน - 6. ท่ตี ง้ั ท่พี กั อาศัยนกั เรยี นในปัจจุบนั บ้านเลขท่ี 72/28 หมูท่ ี่ 0 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ประชาธิปตั ย์ อำเภอ/เขต ธัญบุรี จงั หวัด ปทุมธานี รหสั ไปรษณีย์ 12130 7. ภาพถ่ายทพ่ี ักอาศัยของนกั เรยี นในปจั จบุ นั ภาพท่ีพักอาศยั ของนกั เรียนไดม้ ากจาก คณุ ครูลงเยี่ยมบ้านดว้ ยตนเอง ใหน้ ักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยที่พักอาศยั /หอพัก ของนักเรียน ภาพถา่ ยครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคกู่ บั ป้ายโรงเรยี น ท่พี ักอาศัยอยูต่ ่างจังหวดั ท่พี กั อาศยั อยูต่ ่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถา่ ยภาพทพ่ี กั อาศยั รปู ที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบ้านนกั เรยี น (กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของทพ่ี ักอาศัยทงั้ หลงั ) รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน (กรณุ าถา่ ยให้เหน็ พืน้ และบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยูต่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ไดร้ บั อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนกั เรยี นคูก่ ับป้ายโรงเรยี น

แบบ นร.01 หน้า 3 8. การรบั รองขอ้ มลู ขา้ พเจา้ ขอให้การรบั รองวา่ ข้อมลู ในขอ้ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอดุ หนุนนกั เรียนยากจนฉบับน้ี เปน็ ข้อมูลของข้าพเจ้าจรงิ 9. ขอ้ มูลสว่ นบุคคล ขา้ พเจา้ รบั ทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ขอ้ มลู ส่วนบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ ดว้ ยกฎหมายเพอื่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่อื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคมุ้ ครองขอ้ มลู สว่ นบคุ คลของ กสศ. ที่ไดป้ ระกาศผา่ นเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย รัฏฐพิชญ์ คำแพงดี ลงชอ่ื ................................................................ผู้ปกครอง ลงช่อื ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ย..เ..อ..ก..ช...ยั ...ค...ำ..แ..พ...ง..ด..ี...........................) (....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ร..ฏั...ฐ..พ...ชิ..ญ....์ .ค..ำ..แ...พ..ง..ด...ี ...............) นักเรียนทม่ี ีอายเุ กนิ 10 ปใี ห้ลงนามสว่ นนด้ี ้วย หากไมถ่ ึงให้ผปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรบั รองขอ้ มูลโดยเจ้าหน้าที่ของรฐั ขา้ พเจา้ นางประภาพรรณ วุฒิเอก เลขประจำตัวประชาชน 3130300668329 ตำแหน่ง ขา้ ราชการปกครองสว่ นท้องถิ่นไมต่ ่ำกวา่ ระดับชำนาญการ/งาน หรอื เทยี บเท่า ขอรบั รองวา่ ขอ้ มลู ขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มูลของนักเรยี นจริง ไมข่ อรบั รอง เนอ่ื งจาก - ข้าพเจ้า นางสาวกันยาภทั ร ภัทรโสตถิ ลงชื่อ................................................................เจา้ หน้าทขี่ องรฐั ขอรบั รองว่าข้อมลู ขา้ งตน้ เป็นข้อมูลของนกั เรียนจริง (....น...า..ง..ป..ร..ะ...ภ..า..พ...ร..ร..ณ.....ว..ฒุ ...ิเ.อ...ก.....................) ผู้อำนวยการโรงเรียน ชมุ ชนประชาธิปัตย์วทิ ยาคาร ลงชื่อ....น...า..ง..ส..า..ว..ก...ัน..ย..า..ภ...ทั...ร....ภ...ัท...ร..โ.ส..ต...ถ..ิ............ผ้อู ำนวยการสถานศกึ ษา (....น...า..ง..ส..า..ว..ก...นั ..ย..า..ภ...ัท...ร....ภ...ัท...ร..โ.ส..ต...ถ..ิ............) ครูผเู้ ยยี่ มบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มกี ารแจง้ วัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรบั เงินอดุ หนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมลู เรยี บร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ิภ...า..ร..ตั ..น...์ .ล...า.ม...ท...ุม......................) ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทกึ ขอ้ มูล นางสาวผกามาศ วงค์คำมูล บนั ทึกขอ้ มูล วันท่ี 2 สิงหาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จดั ตง้ั ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ชนั้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรยี นยากจน โรงเรยี น ชุมชนประชาธปิ ตั ย์วทิ ยาคาร สพป./สพม. สพป.ปทุมธานี เขต 2 ปานนอก ชัน้ ประถมศกึ ษาปีท่ี 6 / 5 1. ขอ้ มลู นักเรียน ชอื่ นักเรียน เดก็ หญงิ วนสิ า นามสกลุ เลขประจำตวั ประชาชน 1 3 1 9 3 0 0 1 0 0 0 8 0 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยดู่ ว้ ยกัน พ่อแมแ่ ยกกนั อยู่ พอ่ แม่หยา่ ร้าง พอ่ เสียชวี ติ /สาบสูญ แมเ่ สียชีวิต/สาบสญู เสียชวี ิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แมท่ อดทิ้ง นกั เรียนอาศัยอยกู่ ับ พอ่ /แม่ ญาติ อยลู่ ำพัง ผู้อปุ การะ/นายจา้ ง ครวั เรอื นสถาบัน ช่ือผู้ปกครองนักเรียน นาย วราพงษ์ นามสกุล ปานนอก ความสมั พันธก์ ับนกั เรยี น บิดา การศกึ ษาสูงสดุ มัธยมศกึ ษาตอนตน้ อาชีพ พนักงาน/ลกู จา้ งประจำ/ข้าราชการ เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรือนท่ีตดิ ตอ่ ได้ 0851045900 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 0 0 4 0 0 1 0 4 2 9 1 ไมม่ ีบัตรประจำตวั ประชาชน ไดส้ วสั ดิการแหง่ รัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารักกนั ) 2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตวั นักเรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยใู่ นครัวเรอื นสถาบัน ให้ข้ามไปตอบขอ้ ที่ 4) (สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถงึ สมาชิกที่มีคา่ ใช้จ่ายรว่ มกนั ) คน ชอ่ื -นามสกุล เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉล่ียต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ ศึกษา พกิ ารทางร รวม บัตรทท่ี างราชการ กบั นกั เรียน สงู สดุ คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลี่ยตอ่ า่ งกาย เงินเดือน อาชีพ ส่วนตัว จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น ออกให้ และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ สติปัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ย้ี ผ้สู งู โอนจาก 0.00 หากมีใส่ 0.00 (หลงั หกั ครอบครวั 0.00 เครอ่ื ง 9,000.00 ค่าใช้จ่าย) อายุ,เงนิ ,ค่าเชา่ 9,000.00 หมาย /) อดุ หนุน และอ่นื ๆ) อืๆ่ จาก, 9,000.00 - รฐั บาล) 0.00 3,000.00 1 เด็กหญิงวนสิ า 1319300100080 นกั เรียน ต่ำกว่าประถ 11 - 0.00 0.00 0.00 ปานนอก มศึกษา - 2 นายวราพงษ์ 1300400104291 บิดา มัธยมศึกษา 33 0.00 0.00 0.00 0.00 ปานนอก ตอนต้น 3 นางสาวสนุ ษิ า 1310600155604 มารดา มธั ยมศึกษา 30 0.00 0.00 0.00 0.00 เอ็นตรี ตอนต้น 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10) รายได้ครัวเรือนเฉล่ยี ต่อคน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากข้อ 2) 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใสเ่ ครอ่ื งหมาย หน้าขอ้ ทต่ี รงกับความเปน็ จรงิ เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรือนมีภาระพึง่ พิง ดงั นี้ มคี นพิการ/เจ็บป่วยเร้ือรงั มีผสู้ ูงอายเุ กนิ กวา่ 60 ปี 3.2 การอยู่อาศยั 3.3 ลักษณะทอ่ี ยอู่ าศัย (บันทกึ ส่ิงทเี่ หน็ ) เป็นพอ่ /แมเ่ ลีย้ งเด่ยี ว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นกั เรียน/นักศึกษา) วัสดุท่ีใชท้ ำพืน้ บา้ น (ไม่ใช่ใตถ้ ุนบา้ น) ครัวเรือนไม่มภี าวะพ่ึงพงิ วัสดุทใี่ ช้ทำฝาบ้าน วสั ดทุ ี่ใชท้ ำหลังคา อยบู่ ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บา้ นเชา่ จา่ ยคา่ เช่าเดือนละ - บาท อยกู่ บั ผ้อู ื่น/อย่ฟู รี หอพัก กระเบือ้ ง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนต์เปลอื ย ไมก้ ระดาน อ่นื ๆ ไวนลิ /กระเบ้อื งยาง/เสือ่ น้ำมนั ไม่ไผ่ ดิน/ทราย ไม้กระดาน ดนิ ไวนิล และอ่ืนๆ ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปนู /อิฐบลอ็ ค สงั กะสี ไม้อดั สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร์/ซเี มนต์บอรด์ ไมไ่ ผ่/ท่อนไม/้ เศษไม้ โลหะ (เชน่ สงั กะสี/เหล็ก/อลมู เิ นยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อ่ืนๆ

แบบ นร.01 หนา้ 2 มหี อ้ งสว้ มอยทู่ ่ีอยูอ่ าศยั /บรเิ วณ มี ไม่มี 3.4 ท่ีดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มที ี่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มที ่ีดนิ 1 ถงึ 5 ไร่ มที ด่ี ินเกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ นำ้ ดื่ม 3.6 แหล่งไฟฟา้ นำ้ ดื่มบรรจุขวด/ต้หู ยอดน้ำ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ที่ใชง้ านได้) ไมม่ ีไฟฟ้า/ไม่มเี ครอื่ งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอ่ืน ๆ 3.8 ของใช้ในครัวเรอื น (ทใ่ี ช้งานได)้ มีไฟฟา้ [ เครือ่ งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมเิ ตอร์ ] รถยนต์นัง่ สว่ นบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเก่ยี วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใช้งานเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต/์ เรอื ประมงพน้ื บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรือน คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทวี จี อแบน เครือ่ งซักผ้า ตู้เยน็ ไม่มขี องใชด้ งั กลา่ ว 4. ขอ้ มูลท่ัวไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรยี นอาศัยอย่ใู นครวั เรอื นสถาบัน วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อนื่ ๆ ประเภทสถาบนั มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบียน) จังหวัด - ช่ือสถาบัน - เบอรโ์ ทรศัพท์ - ช่อื ผู้รับผิดชอบสถาบัน - นกั เรียนรายน้ีอยูก่ บั สถาบนั ต้งั แต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พกั อาศยั ในสถาบนั แบบ ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทติ ย/์ ช่วงปดิ ภาคเรียน สถาบันใหค้ วามช่วยเหลือแกน่ ักเรียนรายน้ีดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ) ให้เงนิ สด ให้ส่งิ ของ ใหท้ ี่พกั อาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดแู ลด้านการศกึ ษา ดแู ลดา้ นสุขภาพ สถาบันมรี ายจา่ ยเฉล่ียในการดูแลนักเรยี นรายน้ี - บาท/คน/ปี สถาบันมนี ักเรยี นในความดูแล ณ ปจั จุบนั จำนวน - คน สถาบนั รบั การสนับสนุน/รบั บริจาคในรปู เงนิ และส่งิ ของ คิดเป็นมลู คา่ - บาท/ปี สถาบนั มีทด่ี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะที่ใชง้ านได้ - คนั สถาบันมีความประสงค์รับเงนิ อุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัตติ ามเง่อื นไขการรบั ทนุ สำหรบั นักเรยี น รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ตอ้ งการ 5. การเดนิ ทางจากทพี่ ักอาศยั ไปโรงเรยี น ระยะทาง 1 กโิ ลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชว่ั โมง 5 นาที คา่ ใชจ้ า่ ยในการเดินทางไป-กลบั 300 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลกั เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนต์สว่ นตัว รถส่วนตวั เรือสว่ นตัว จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง ถนน รังสิต-ปทุมธาน1ี 5 6. ทตี่ ง้ั ทพี่ กั อาศยั นกั เรยี นในปจั จบุ ัน บ้านเลขที่ 524/86 หมู่ท่ี 0 ตรอก/ซอย - ตำบล/แขวง ประชาธิปัตย์ อำเภอ/เขต ธัญบรุ ี จังหวัด ปทมุ ธานี รหสั ไปรษณยี ์ 12130 7. ภาพถ่ายทพี่ กั อาศยั ของนักเรยี นในปจั จุบัน ภาพท่พี กั อาศัยของนกั เรยี นไดม้ ากจาก คณุ ครูลงเยยี่ มบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ กั เรยี นถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถา่ ยครวั เรือนสถาบนั ภาพถา่ ยนักเรยี นค่กู ับป้ายโรงเรียน ท่พี กั อาศัยอยตู่ า่ งจังหวดั ท่ีพักอาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไม่อนุญาตให้ถา่ ยภาพท่พี กั อาศยั รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรียน (กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนังของท่พี กั อาศัยทัง้ หลัง) รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในบา้ นนักเรียน (กรุณาถา่ ยให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของทพี่ กั อาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบา้ นอยูต่ ่างอำเภอ/ต่างจังหวดั /ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3 8. การรบั รองขอ้ มลู ขา้ พเจ้าขอให้การรบั รองวา่ ขอ้ มูลในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอดุ หนนุ นกั เรียนยากจนฉบับนี้ เปน็ ข้อมลู ของข้าพเจ้าจรงิ 9. ขอ้ มูลสว่ นบุคคล ขา้ พเจา้ รับทราบวา่ การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมลู ส่วนบคุ คลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพอื่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการค้มุ ครองขอ้ มูลส่วนบุคคลของ กสศ. ทีไ่ ด้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เดก็ หญงิ วนิสา ปานนอก ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง ลงชอื่ ................................................................นักเรยี น (....น...า..ย..ว..ร..า..พ...ง..ษ...์ .ป...า..น..น...อ..ก..........................) (....เ..ด..ก็...ห..ญ...งิ....ว..น..ิส...า...ป..า..น...น...อ..ก......................) นักเรียนที่มอี ายุเกิน 10 ปใี หล้ งนามสว่ นน้ดี ้วย หากไมถ่ งึ ให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจ้าหน้าทขี่ องรฐั ข้าพเจา้ นางประภาพรรณ วุฒิเอก เลขประจำตัวประชาชน 3130300668329 ตำแหน่ง ข้าราชการปกครองส่วนทอ้ งถิ่นไม่ตำ่ กว่าระดบั ชำนาญการ/งาน หรอื เทยี บเท่า ขอรบั รองว่าข้อมูลข้างตน้ เป็นข้อมูลของนกั เรยี นจริง ไม่ขอรับรอง เน่อื งจาก - ขา้ พเจา้ นางสาวกันยาภัทร ภัทรโสตถิ ลงช่ือ................................................................เจ้าหน้าที่ของรฐั ขอรบั รองว่าข้อมลู ขา้ งต้นเปน็ ขอ้ มูลของนกั เรยี นจรงิ (....น...า..ง..ป..ร..ะ...ภ..า..พ...ร..ร..ณ.....ว..ุฒ...ิเ.อ...ก.....................) ผ้อู ำนวยการโรงเรยี น ชมุ ชนประชาธิปัตยว์ ทิ ยาคาร ลงชื่อ....น...า..ง..ส..า..ว..ก...นั ..ย..า..ภ...ทั...ร....ภ...ทั...ร..โ.ส..ต...ถ..ิ............ผู้อำนวยการสถานศึกษา (....น...า..ง..ส..า..ว..ก...นั ..ย..า..ภ...ัท...ร....ภ...ทั...ร..โ.ส..ต...ถ..ิ............) ครผู ู้เยีย่ มบา้ น/สำรวจข้อมูล ไดม้ ีการแจง้ วตั ถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรบั เงนิ อดุ หนนุ นักเรียนยากจนแก่ผู้ใหข้ อ้ มลู เรยี บร้อยแล้ว ลงชอ่ื ................................................................ (....น...า..ง..ส..า..ว..ว..ภิ...า..ร..ัต..น...์ .ล...า.ม...ท...มุ ......................) ตำแหนง่ ............................................................ ผบู้ นั ทกึ ขอ้ มูล นางสาวผกามาศ วงคค์ ำมูล บนั ทกึ ข้อมูล วันท่ี 2 สงิ หาคม พ.ศ. 2565 กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรัฐ จดั ต้งั ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ต้ังอย่เู ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานักเรยี นยากจน ชั้นประถมศกึ ษาปที ี่ 6/5 2565ปกี ารศกึ ษา