แบบคัดกรองนักเรียนรายบุคคล

แบบคัดกรองนกั เรยี นรายบุคคล ของนกั เรียน 1/10 ภาคเรยี นท่ี 2 ปีการศกึ ษา 2564 ชอ่ื -สกุล.........................................................................................................ห้อง.......................................เลขท.่ี ................................ 1. ดา้ นการเรียน  ผลการเรียนเฉล่ียต่ำกว่า 1.50 อ่านหนังสือไมอ่ อก  ผลการเรียนเฉลี่ย 1.50 - 2.00  มาเรียนสายไม่ทันคาบ 1 จำนวน 3 คร้งั /สัปดาห์ เขียนหนังสือไม่ถูกต้อง สะกดคำผิด แม้แต่คำง่ายๆ  ไม่เข้าเรยี นในวิชาต่างๆ 3-5 คร้ังต่อ 1 วิชา  ติด 0,ร,มส,มผ มากกว่า 3 วิชาข้ึนไปใน 1 ภาคเรียน  ติด 0,ร,มส 1-3 วิชาใน 1 ภาคเรยี น  ไม่ส่งงานหลายวิชา  อ่ืนๆ ระบุ.......................................................  ไม่เข้าเรียนหลายคร้งั โดยไม่มีเหตุจำเป็น  มาสายมากกว่า 10 คร้งั ใน 1 ภาคเรียน  อน่ื ๆ ระบุ....................................................... 2. ด้านสุขภาพกาย  นำหนักผิดปกติไม่สมั พันธ์กับสว่ นสงู หรืออายุมากชัดเจน  มีความพิการทางร่างกาย  นำหนกั ผดิ ปกตแิ ละไมส่ มั พันธ์กับส่วนสูงหรืออายเุ ล็กนอ้ ย  ป่วยเป็นโรคร้ายแรง/เรื้อรัง  สุขภาพร่างกายไม่แข็งแรง  มีโรคประจำตวั ที่สง่ ผลกระทบต่อการเรียนหรอื เจ็บป่วยบอ่ ย  มีปัญหาในการมองเห็น  มีปัญหาด้านสายตา/ส้ัน/เอยี ง(ไม่มีแว่นตาใส่)  มีปัญหาในการได้ยนิ ไม่ชัดเจน  มีความบกพร่องทางการได้ยนิ มาก  อ่นื ๆ ระบุ.......................................................  บกพร่องในการพูด  ออทิสติค  อื่นๆ ระบุ....................................................... 3. ด้านเศรษฐกจิ  ยังไม่ได้ชำระค่าธรรมเนียมการเรียน 1 ภาคเรียนข้ึนไป  รายได้ครอบครัวตอ่ เดือน ต่ำกว่า 10,000 บาท  บิดาและมารดาตกงาน  บิดาหรือมารดาตกงาน  มีภาระหนี้สินจำนวนมาก  ใช้จ่ายฟุ่มเฟือย  ไม่มีเงินพอรับประทานอาหารกลางวนั  ได้เงนิ มาโรงเรียนวนั ละ.....................บาท  ไม่มีเงินซื้ออุปกรณ์การเรยี น  อน่ื ๆ ระบ.ุ ......................................................  อื่นๆ ระบ.ุ ...................................................... 4. ดา้ นการคุม้ ครองนักเรียน  พ่อแม่แยกทางกันหรือแตง่ งานใหม่  มีความขัดแย้งและมีการใช้ความรุนแรงในครอบครัว  ท่พี กั อาศยั อยใู่ กลแ้ หล่งม่ัวสุม/สถานเรงิ รมย์ทเี่ สีย่ งต่อสวัสดิภาพ  นักเรียนถูกทารุณ/ทำร้ายจากบุคคลในครอบครัว/ผู้อนื่  อยู่หอพัก  ถูกล่วงละเมิศทางเพศ  มีบุคคลในครอบครัวเจ็บปว่ ยด้วยโรคร้ายแรงเร้อื รัง  มีการม่ัวสุมทางเพศ  บคุ คลในครอบครวั ใช้สารเสพติดหรือเลน่ การพนนั เปน็ บางคร้งั  ไม่มีผู้ดูแล  มีความขัดแย้ง/ทะเลาะกันในครอบครัว  ได้รับผลกระทบจากโรคร้ายแรง  มีพฤติกรรมส่อไปในทางชู้สาว  ถูกรังแก/ข่มขู่/รีดไถ เงินหรือส่ิงของ  อืน่ ๆ ระบ.ุ ......................................................  มีบุคคลในครอบครัวใช้สารเสพติด/เลน่ การพนนั  อน่ื ๆ ระบ.ุ ......................................................

5. ด้านยาเสพตดิ  มีอาการทางกาย ง่วงซึม  มีอาการด้ือยา ใช้ยามากข้ึน  ทะเลาะววิ าทพฤติกรรมเกเร  หมกมุ่นการใช้ยา  ซึม กระสับกระส่าย หงุดหงิด  ต้องการใช้ยา ควบคุมตนเองไมไ่ ด้  ไม่สนใจในการเรียน สังคม ไม่ดูแลตนเอง  แยกตัวไม่เข้ารว่ มกิจกรรม ขาดเรยี น  ต้องการใช้เงนิ เพ่ิมขึน้  ไม่สนใจสุขภาพ ความสะอาด  สมาชิกในครอบครวั ใช้ยา/ค้ายา  คบเพ่ือนในกลุ่มค้ายา/เสพยา  เป็นผู้ติดบุหร่ีหรอื สุรา 6. ด้านความปลอดภยั  พกพาอาวุธมาโรงเรยี น  เดินทางมาโรงเรียนด้วยตนเองโดยใช้รถจักรยานยนต์ -  มีประวัติทะเลาะวิวาท ซ้อน 3 คน -ไม่มีใบขับขี่ -ไม่สวมหมวกกนั น็อก -ใช  ชักนำบุคคลภายนอกเข้ามาโรงเรียน ความเร็วเกินกำหนด -ไม่มีไฟหน้าไฟท้าย -ไม่มีกระจกหลัง  มีพฤติกรรมรวมกลุ่มก่อกวนสร้างปัญหา  มีพฤติกรรมเข้าไปอยู่ในบริเวณหรือสถานที่ทจี่ ัดว่าไม่  ใช้ไม้บรรทัดเหล็ก มีคัตเตอร์ ปลอดภัยในโรงเรียน  อื่นๆ ระบ.ุ ...................................................... 7. ดา้ นเพศ  อยู่ในกลุ่มประพฤติตนเหมือนเพศตรงข้าม  ทำงานพิเศษท่ีล่อแหลมต่อการถูกล่วงละเมิดทางเพศ  จับคู่ชัดเจนและแยกกลุ่มอยู่ด้วยกนั สองตอ่ สองบ่อยครั้ง  อยู่ในกลุ่มขายบริการ  ประพฤติตนเหมอื นเพศตรงข้าม  มีพฤติกรรมอย่ดู ้วยกันสองคนนอกเวลาเรียนบ่อยครั้ง  อยู่ด้วยกัน  ขาดเรียนไปกับคู่ของตนเสมอๆ  ขายบริการทางเพศ  ต้ังครรภ์  มีการมั่วสุมทางเพศ ความสามารถพเิ ศษ.......................................................................................................................................................................... พฤติกรรมด้านอืน่ ๆ.......................................................................................................................................................................... หมายเหตุ.........................................................................................................................................................................................

ครทู ป่ี รึกษา 1. ครวู ิภารัตน์ เจียมอุย 2. ครูศรันย์กรณ์ อาจณรงคก์ ร