คู่มือ แนวทางการนำสิ่งแปลกปลอมออกจากแผล by ปานชนก

วิชาการรักษาพยาบาลเบ้อื งต้น 2 (พย. 1426) คู ่ มอื แนวทาง การนาสิ ่ งแปลกปลอม ออกจากแผล (Foreign bodies -Removal) ปานชนก เบิ กบานดี น.ศ.พยบ.

คำนำ คู่มอื แนวทำงกำรนำสิ ่ งแปลกปลอมออกจำกแผล(Foreign bodies - Removal) ฉบั บน้ีเป็ นส่ วนหนึ่งของวิชำกำรรักษำพยำบำลเบ้ ืองต้น 2 (พย. 1426) ซึ่งผู จ้ ัดทำมวี ัตถุ ประสงค์เพอ่ื ศึ กษำ คน้ ควำ้ และเผยแพร่ ควำมรู เ้ กยี่ วกับกำรนำ สิ ่ งแปลกปลอมออกจำกแผล(เฉพำะสิ ่ งแปลกปลอมทำงผิ วหนั ง) ซึ่งเน้ ือหำ ประกอบไปด้วย กำรประเมินสิ ่ ง-แปลกปลอมภำยในแผล กำรเตรียมพร้อม กำร ทำหัตถกำร และคำแนะนำหลังให้กำรรักษำ พร้อมกับภำพประกอบทีห่ ลำกหลำย เพอ่ื ให้ผู ศ้ ึ กษำเกิ ดควำมเขำ้ ใจ ทั้งน้ีผู จ้ ัดทำหวังเป็ นอย่ำงยิ ่งว่ำคู่มอื ฉบั บน้ีจะเป็ นประโยชน์ ต่ อผู ท้ ีไ่ ด้มำ ศึ กษำเป็ นอย่ำงดี หำกมขี อ้ ผิ ดพลำดประกำรใด ผู จ้ ัดทำขอน้อมรับในขอ้ ช้ี แนะ และจะนำไปแกไ้ ข และขออภัยไว้ ณ โอกำสน้ี นำยปำนชนก เบิ กบำนดี นั กศึ กษำพยำบำลศำสตร์ ชั้ นปี ที่ 4 วพบ.พุ ทธชิ นรำช ผู จ้ ัดทำ 22 สิ งหำคม 2564

สำรบั ญ บทนำ………………………………………………………. 1 กำรประเมินสิ ่ งแปลกปลอม………………………………… 2 กำรเตรียมกำร……………………………………………… 8 กำรตั ดสิ นใจนำสิ ่ งแปลกปลอมออก 8 วัตถุ ประสงค์ของกำรทำหัตถกำร 8 กำรเตรียมผู ป้ ่ วยก่อนทำหัตถกำร 8 อุ ปกรณ์ และกำรเตรียมกำร 8 กำรทำหั ตถกำร…………………………………………….. 10 ฉบั บย่อ 10 Plantar puncture wound exploration 12 Wooden splinters 13 Foreign body in fatty tissue 13 Pencil lead/graphite 14 Metallic fragments, bullets 14 Fishhooks 15 Traumatic tattooing 17 TASER Darts 17 Human/animal bite foreign body 17 คำแนะนำหลังให้กำรรักษำ………………………………….. 18 เกยี่ วกับแผล 18 วัคซีนป้ องกับบำดทะยัก 20 กำรใช้ ยำปฎิ ชี วนะ 21 กำรนั ดตรวจ 21 อำ้ งอิ ง………………………………………………………. 22

1 บทนำ แผลจากการถู กของมคี ม(Puncture wound) เป็ นเคสทีพ่ บได้บ่ อย แต่ กำรมสี ิ ่ งแปลกปลอมทีย่ ังฝั งอยู่ในแผลนั้นไม่ใช่ เร่ืองง่ำย ก่อนอน่ื ควร ประเมินบำดแผลโดยกำรคน้ หำสิ ่ งแปลกปลอมทีส่ ำมำรถมองเห็ นได้ด้วยตำ เปล่ำ เช่ น เศษไม้ เศษโลหะ หรอื วัสดุ สี อน่ื ๆ และประเมินควำมเจ็ บปวด ของผู ป้ ่ วยซึ่งเป็ นขอ้ บ่ งช้ี สำหรับกำรกำจัดสิ ่ งแปลกปลอม บำงครั้งอำจ จำเป็ นต้องทำกำรฉำยรังสี เพอ่ื คน้ หำสิ ่ งแปลกปลอมในแผล แผลทีม่ คี วำม เสี่ยงสู งต่ อกำรติ ดเช้ ือ ได้แก่ สิ ่ งแปลกปลอมทีเ่ ป็ นอิ นทรีย์(สิ ่ งแปลกปลอม จำกพชื หรือสั ตว์) หรอื บำดแผลทีส่ กปรกมำกควรได้รับกำรรักษำโดยกำร ลำ้ งด้วยน้ ำสะอำดและนำสิ ่ งแปลกปลอมออกจำกแผลให้หมด ไม่มขี อ้ บ่ งช้ี ใน กำรใช้ ยำปฏิ ชี วนะ แต่ หำกผู ป้ ่ วยมกี ำรติ ดเช้ ือทีบ่ ำดแผลอำจเกิ ดเพรำะยังมี สิ ่ งแปลกปลอมหลงเหลอื อยู่ภำยในแผล ควรพิ จำรณำให้วัคซีนป้ องกันโรค บำดทะยักหำกผู ป้ ่ วยไม่มหี ลักฐำนในกำรได้รับวัคซีนโรคบำดทะยักภำยใน 10 ปี หรอื ได้รับวัคซีนไม่ครบถ้วน ร่ ำงกำสยิ ่ งตแำปมลธกรปรมลชอำมติ (เFคoสrเeหigล่ำnนB้ีเปo็ dนyก)รณคอื ีทชีิ้ไ่ นมส่ร่ ว้ำยนแใดรงๆสทิ ่ งีไ่ แมป่ใลช่ กส่ ปวลนอหมนอึ่งเขขอำ้ งส่ ู ร่ ำงกำยได้หลำกหลำยช่ องทำง เช่ น ผ่ ำนทำงกำรกลนื ผ่ ำนช่ องรู เปิ ดต่ ำงๆ ขนอ้ีจงะรอ่ ำธงิ บกำำยยเฉหพรอื ำเะกสิิด่ งจแำปกลขกอ้ ปผลิ ดอพมลทำีเ่ ดขำใ้ สน่ ู รก่ ำำงรกผำ่ ำยตผั ด่ ำนเปท็ นำงตผ้นิ วสหำนหั งรเับท่คำูน่มั้นอื ฉกบำัรบ บำดเจ็ บจำกกำรถู กของมคี มหรอื กำรกระแทกเป็ นเคสทีส่ ำมำรถพบได้ทั ว่ ไป แต่ สำหรับเคสทีม่ สี ิ ่ งแปลกปลอมอยู่ในบำดแผลจะมคี วำมซั บซ้อนมำกข้ึน

2 การประเมินสิ ่ งแปลกปลอม ผู ป้ ่ วยบำงคนอำจไม่ทรำบว่ำสิ ่ งแปลกปลอมทีอ่ ยู่ในแผลคอื อะไร แต่ หำกรู ้สึ กว่ำมี แสิ ่ ปงแลปกลปกลปอลมอจมะทอยำูไ่ใดน้งแ่ำผยลกวค่ำวหรำทกำไกดำ้รรับสกำรำวรตจแรลวะจปบรำดะเแมผินลบภำำดยแใผนล2ก4ำรชกั ่วำโจมัดงสิ ่ งเน่ืองจำก บำดแผลจะยังเปิ ดอยู่และยังมองเห็ นได้ชั ดเจน แต่ หำกปล่อยบำดแผลไวน้ ำนมำกกว่ำ นั้ น บำดแผลจะมกี ำรอักเสบ ไม่ยดื หยุ่น เกิ ดแผลเป็ น และ/หรอื มกี ำรเกิ ดเน้ ือเยอ่ื ใหม่(granulated tissue) ทำให้ยำกต่ อกำรคน้ หำสิ ่ งแปลกปลอมภำยในแผล ซึ่งควำม เสี่ ยงของกำรติ ดเช้ ือจะเพิ ่มข้นึ ตำมเวลำจนกว่ำแผลจะหำยสนิ ท องค์ประกอบของสิ ่ งแปลกปลอมจะส่ งผลต่ อกำรประเมินและกำรกำจัดสิ ่ ง แปลกปลอมออก สิ ่ งแปลกปลอมทีเ่ ป็ นโลหะในเน้ ือเยอ่ื อ่ อนมคี วำมเสี่ ยงต่ อกำรติ ดเช้ ือ โน้ลอหยะกอว่อำสกิ ่ งเแนป่ือลงกจปำกลกอำมรทนีเ่ ำปอ็ นอสกำทรั นอทิ นีอทำรจียท์ อำใำจหไ้เกมิ ด่จำบเำปด็ นแตผ้อลงมถำอกดกววัต่ำกถำุ แรปปลลก่อปยลใอหม้สิ ่ ทง ีเ่ ป็ น คแปวำลมกเปสลี่ ยองมขนอั้ภนำยวังะอแยทู่เชร่ นกซเด้อิ มนกำรตั ดสิ นใจนำสิ ่ งแปลกปลอมออกข้นึ อยู่กับอำกำรหรอื ตรวจรค่ ำวงกรนำยึกเถป็ึงนสิส่ งิ ่ งแสปำลคกัญปใลนอกมำทรุ ปกคระรัเ้งมทินีผ่ คิ ววหำนมั งเสมี่กยี งำรขฉอีกงกขำำรดมกสี ำิ ่ งรแซปั กลปกรปะลวอัติมแลใะนกำร ระหว่ำงกำรประเมินโปรดคำนึงไวว้ ่ำ “สิ ่ งแปลกปลอม” อำจมองเห็ นไม่ชั ดเจนและ บำดแผลอำจดู เหมอื นปิ ดอยู่ แต่ ควรพิ จำรณำทุ กครั้งทีม่ ปี ระวัติ ทีเ่ กยี่ วขอ้ ง โดยเฉพำะ ตั วอย่ำงเช่ น ผู ป้ ่ วยทีเ่ ดิ นโดยไม่ได้สวมรองเท้ำและรู ส้ ึ กเจ็ บทีเ่ ท้ำอย่ำง เฉียบพลัน อำจมเี ข็ ม ไมจ้ ิ้มฟั น หรอื สิ ่ งแปลกปลอมประเภทอน่ื อยู่ (รู ปที่ 1) สำเหตุ ของ กำรบำดเจ็ บบำงอย่ำง เช่ น กำรต่ อยหรอื กำรเตะกระจก หรอื กำรเหยยี บวัตถุ ทีไ่ ม่รู ้จัก ขนณ้อยะทเดีเ่ ิกนิ ดอกยูำ่ใรนแทผุ ่ งลหฉรีกอื ขลำำดธจำรำกมจคี ะวไำดม้รเับกสยี่ ิ ่ งวแขปอ้ ลงกกับปกลอำรมไวดัตร้ ถับุ ทสิี่เ่ งปแ็ นปโลลกหปะลกอำมรถม่ ำโี ยอภกำำพสรังสี อำจสำมำรถใช้ ยนื ยันควำมผิ ดปกติ ได้ เน่ืองจำกสำมำรถเห็ นกระดู กและช้ิ นส่ วนเล็ กๆที่ แตกออกจำกวัตถุ ทีร่ ุ กล้ำเขำ้ ร่ ำงกำยได้ กำรซั กประวัติ ควรรวมถึงกำรถำมด้วยว่ำผู ป้ ่ วย รับรู ้หรอื สงสั ยเกยี่ วกับสิ ่ งแปลกปลอมหรอื ไม่ ทีส่ ำคัญควรมกี ำรตรวจสอบประวัติ ทำง กำรแพทย์ในอดีตของผู ป้ ่ วยสำหรับกำรแพย้ ำชำเฉพำะที่ ยำเลอื ดออก เบำหวำน โรค หลอดเลอื ด โรคไต ภำวะภู มิคุ ม้ กันบกพร่ อง หรอื โรคอน่ื ๆทีอ่ ำจส่ งผลต่ อกำรจัดกำร หรอื กำรรักษำบำดแผล

กำรประเมินสิ ่ งแปลกปลอม 3 รู ปที่ 1 A : สิ่ งแปลกปลอมทีเ่ ท้ำคอื เส้ี ยน ไมจ้ ้ิมฟั น เข็ มหมุ ด หรอื เข็ มทีเ่ สี ยบไวข้ ณะเดิ นเท้ำเปล่ำบน พรม เข็ มเย็ บผ้ำ( ลู กศรชี้ ) น้ีชั ดเจน แต่ หำกไม่มปี ระวัติ ของสิ่ งแปลกปลอมแลว้ สิ่ งแปลกปลอมบำง ชนิ ดอำจถู กเขำ้ ใจผิ ดว่ำเป็ นแผลเจำะธรรมดำ, เกิด heel spur, ภำวะกระดู กหักลำ้ (Stress fracture), กำรฟกช้ ำ หรอื เอ็ นอักเสบ B : ภำพรังสี หลังผ่ำตั ดแสดงให้เห็ นกำรกำจัดสิ ่ งแปลกปลอมออกอย่ำงสมบู รณ์ แลว้ C : ผู ป้ ่ วยรำยน้ีร่ วงจำกอำคำรลงบนท่ อโลหะ ได้รับบำดเจ็ บทีต่ ้นขำส่ วนลึก ผู ป้ ่ วยได้รับกำร ถ่ ำยภำพรังสี เพอ่ื ประเมินกำรแตกหั กของกระดู ก แต่ ระหว่ำงกำรตรวจพบว่ำมกี ุ ญแจฝั งอยู่ใน บำดแผล คำดว่ำมันอยู่ในกระเป๋ ำกำงเกงของผู ป้ ่ วยและถู กแรงกระแทกจำกกำรตกจำกทีส่ ู งทำให้เขำ้ ไปในบำดแผล

4 การประเมินสิ ่ งแปลกปลอม(ต่ อ) ก่อนกำรตรวจร่ ำงกำยต้องแน่ ใจว่ำมี เวลำตรวจเพยี งพอ รวมทั ง้ พน้ื ทีแ่ ละอุปกรณ์ที ่ เหมำะสม สิ ่งสำคัญคอื ตอ้ งยนื ยันว่ำผู ป้ ่ วยเต็ มใจทีจ่ ะเขำ้ รับกำรผ่ำตัดเพรำะควำม ร่วมมอื เป็ นสิ ่งสำคัญในกำรเพิม่ ประสิ ทธิภำพควำมสำเร็ จ กำรพยำยำมทีจ่ ะกำจัดสิ่ ง แปลกปลอมออกในผู ป้ ่ วยทีไ่ ม่สำมำรถควบคุ มตั วเองได้ เช่ น ผู ท้ ีม่ ึนเมำ ใช้ สำรเสพติ ด มขี อ้ จำกัดในกำรรับรู ้ หรอื อยู่ในภำวะสั บสนอำจเป็ นอันตรำยต่ อทั้งผู ต้ รวจและผู ป้ ่ วย ส่ วนมำกในสถำนกำรณ์ทีไ่ ม่วิ กฤต หำกผู ป้ ่ วยไม่ให้ควำมร่ วมมอื ให้ทำกำรตรวจอีกครั้ง เมอ่ื ผู ป้ ่ วยสำมำรถใหค้ วำมร่ วมมอื ได้ ในกรณีทีไ่ ม่เป็ นอันตรำยอำจติ ดตำมผลในอีก สองสำมวันต่ อมำ เนใ่ือนงรจะำหกวห่ำำงกกกำดรโตดรวนจสิ ่รง่ ำแงปกลำยกปลอมทีม่ ใอีหย้คู่ใลนำแรอผบลๆจบะทำดำใแหผ้เลกิอดยค่ำวงำรมะเมจัด็ บรปะววดังแนลอะกเบจำำกมนอื ้ี สิ ่ งแปลกปลอมบำงชนิ ดอำจหลุ ดออกจำกแผลหรอื หลุ ดลึกลงในแผลได้ สิ ่ งแปลกปลอม บำงชนิ ดอำจมองเห็ นได้ผิ วเผิ นทำงผิ วหนั ง แต่ บำงครั้งอำจพบสิ ่ งแปลกปลอมขนำด ใหญ่อย่ำงน่ ำประหลำดใจในบำดแผลทีด่ ู เหมอื นขนำดเล็ กน้อย ในบำงกรณีลักษณะ ภำยนอกของบำดแผลไม่ได้ให้ขอ้ มู ลทีแ่ น่ ชั ดเกยี่ วกับกำรมหี รอื ไม่มสี ิ ่ งแปลกปลอมอยู่ ภำยใน สิ ่ งแปลกปลอมทีล่ ึกกว่ำอำจไม่ชั ดเจนและต้องยนื ยันตำแหน่ งด้วยเทคนิ คอน่ื ๆ กำรตรวจร่ ำงกำยและสำรวจแผลเป็ นส่ วนสำคัญของกำรประเมินขำ้ งเตียงไม่ว่ำจะทำ ในขั้นต้นหรอื หลังกำร- ศึ กษำภำพเพิ ่มเติ ม (รู ปที่ 2) ซึ่งต้องมกี ำรบรรเทำควำมเจ็ บปวดทีเ่ พยี งพอ แสงสว่ำง เหมำะสม อุปกรณ์ทีเ่ หมำะสม เตียงสะอำดไม่มคี รำบเลอื ด ผู ป้ ่ วยทีใ่ ห้ควำมร่ วมมอื และ ตำแหน่ งกำรตรวจทีเ่ หมำะสมเพอ่ื ให้เห็ นภำพบำดแผลใหไ้ ด้มำกทีส่ ุ ด ( รู ปที่ 3และ 4 ) metal probe อำจช่ วยระบุ สิ ่ งแปลกปลอมจำกควำมรู ้สึ กหรอื เสี ยง ตั วอย่ำงเช่ น แกว้ นั้ นยำกทีจ่ ะระบุ ได้ด้วยกำรมองเห็ นในเน้ ือเยอ่ื อ่ อน แต่ กำรสั มผัสกับ metal probe ทำให้เกิ ดเสี ยง“แกร๊ กๆ(เหล็ กกระทบแกว้ )”ทีม่ ลี ักษณะเฉพำะ ไม่แนะนำให้ ตควรำวมจเสสอี่ยบงบทำีส่ ดิ่ งแแผปลลดกว้ปยลนอิ้วมทจีะส่ เวจมำถะุถงุ มงมอื อเื พแลอื่ ะคทน้ ำหใำหห้ผรู ต้อื รรวะบจุตสิิ ่ดงแเชป้ ือลเกอปชลไออมวี เน่ืองจำกมี Immunodeficiency Virus) และไวรัสตั บอักเสบ (Hepatitis) ( รู ปที่ 5 ) (Human

กำรประเมินสิ ่ งแปลกปลอม 5 รู ปที่ 2 บำดแผลบำงชนิ ดสำมำรถคำดเดำกำรมสี ิ ่ งแปลกปลอมได้ A : ผู ป้ ่ วยทีม่ นึ เมำคนน้ีไปเตะหน้ำต่ ำงและมบี ำดแผลทีด่ ู เหมอื นถู กของมคี มเล็ กน้อยหลำย จุ ด ผู ป้ ่ วยไม่เช่ื อว่ำมแี กว้ อยู่ในบำดแผล มอี ำกำรปวดเล็ กน้อย และคลำสิ ่ งแปลกปลอม จำกภำยนอก ไม่ พบ B : ภำพรังสี เผยให้เห็ นเศษแกว้ ขนำดใหญ่ ( ลู กศรชี้ ) ฝั งลึกอยู่ในบำดแผล C : เศษแกว้ ถู กนำออกหลังจำกกำรสำรวจและประเมินบำดแผลภำยใน 20 นำทีเท่ ำนั้น D : อีกสถำนกำรณ์ ตั วอย่ำงทีส่ ำมำรถคำดเดำกำรมสี ิ ่ งแปลงปลอมในแผล สิ ่ งแปลกปลอมคอื เศษแกว้ ทีย่ ังหลงเหลอื อยู่ ผู ้ป่ วยรำยน้ีวำงแขนผ่ำนหน้ำต่ ำง ผู ้ป่ วยหรอื แพทย์ไม่สงสั ยหรอื สั มผัส สิ่ ง แปลกปลอม E : เมอ่ื ถ่ ำยภำพรังสี พบเศษแกว้ ขนำดใหญ่ (ลู กศรชี้ ) กำรกำจัดก็ ยำกและใช้ เวลำนำน

กำรประเมินสิ ่ งแปลกปลอม 6 รู ปที่ 3 A : ผู ้ป่ วยรำยน้ีมสี ิ ่ งแปลกปลอมทีเ่ ป็ นไม้ สั งเกตเห็ นได้ชั ดเจน สิ ่ งแปลกปลอมอยู่ทีบ่ ริ เวณขอ้ ศอก B : สำมำรถนำสิ่ งแปลกปลอมออกโดยง่ำย C : อย่ำงไรก็ ตำม กำรสำรวจโพรงบำดแผลอย่ำงละเอียดโดยใช้ กำรกรีดตลอดควำมยำวทั้งหมดของ ทำงเดิ นสิ ่ งแปลกปลอมเผยให้เห็ นเศษไมเ้ ล็ กๆหลำยชิ้ น กำรสำรวจแผลจำเป็ นต้องใช้ ยำบรรเทำปวด อย่ำงเพยี งพอ มแี สงสว่ำงเพยี งพอ มกี ำรหำ้ มเลอื ด และผู ป้ ่ วยทีใ่ ห้ควำมร่ วมมอื กำรใช้ forcepsที่ เป็ นโลหะอำจช่ วยระบุ สิ่ งแปลกปลอมดว้ ยควำมรู ้สึ กหรอื เสี ยง รู ปที่ 4 ผู ป้ ่ วยรำยน้ีได้รับบำดเจ็ บทีห่ น้ำผำกจำกกระจกหน้ำรถ มักจะมเี ศษกระจกฝั งอยู่ในแผลหลำย ชิ้ นซึ่งหำค่อนขำ้ งยำก กำรตรวจสอบด้วยforcepsเพอ่ื ให้รู ส้ ึ กหรอื ได้ยิ นทีส่ ั มผัสกับเศษกระจกและ ช่ วยหำไดง้ ่ำยข้ึน

กำรประเมินสิ ่ งแปลกปลอม 7 รู ปที่ 5 มอี ะไรผิ ดปกติ ในภำพนีร่ ึเปล่ำ? แมว้ ่ำในอดีตจะแนะนำว่ำเป็ นเทคนิ ค ทีม่ ปี ระโยชน์ ในกำรคน้ หำสิ ่ งแปลกปลอม แต่ กำรตรวจสอบควำมลึกของ บำดแผลด้วยนิ้ วทีส่ วมถุ งมอื อำจส่ งผลให้ผู ต้ รวจเองมบี ำดแผลจำกของมคี ม ทีอ่ ำจหลงเหลออยู่ในแผล วิธีน้ีไม่แนะนำอย่ำงยิ ่งเน่ืองจำกมคี วำมเสี่ยงติ เช้ ือ HIVและ/หรอื Hepatitis

กำรเตรียมกำร 8 การตั ดสิ นใจนาสิ ่ งแปลกปลอมออก • สิ ่ งแปลกปลอมทีเ่ ป็ นวัสดุ อิ นทรีย์ เช่ น เศษไม้ ฟั นสั ตว์ หรอื ควรเอำออกทั นที • สิ ่ งแปลกปลอมทีเ่ ป็ นวัสดุ ทีเ่ ป็ นอนิ นทรีย์ เช่ น แกว้ พลำสติ ก อำจนั ดมำทำ เป็ น elective case แต่ ถ้ำไม่ได้อยู่ในตำแหน่ งสำคัญ และอำจเกิ ดกำรบำดเจ็ บ จำกกำรพยำยำมเอำสิ ่ งแปลกปลอมออก ก็ สำมำรถปล่อยทิ้ งไวใ้ น soft tissue ได้ • เวลำทีใ่ ช้ ในกำรพยำยำมเอำสิ ่ งแปลกปลอมออกในห้องฉุ กเฉิ นไม่ควร เกิ น 30 นำที ในรำยทีท่ ำยำกควร refer วัตถุ ประสงค์ของการทาหั ตถการ • เพอ่ื นำสิ ่ งแปลกปลอมซึ่งจะกดี ขวำงกำรหำยของแผลออก • เพอ่ื ป้ องกันกำรเกิ ดปฎิ กิ ริ ยำระหว่ำงสิ ่ งแปลกปลอมกับร่ ำงกำย การเตรียมผู ป้ ่ วยก่อนทาหั ตถการ • พ้นื ทีแ่ ละแสงสว่ำงทีเ่ พยี งพอ • ตำแหน่ งผู ป้ ่ วยและผู ป้ ฏิ บัติ งำนทีเ่ หมำะสม สะดวกสบำยต่ อกำรทำหัตถกำร • ดู แลใหไ้ ด้รับยำระงับควำมรู ้สึ ก และควรทำบริ เวณทีจ่ ะนำสิ ่ งแปลกปลอมออกให้ เป็ น bloodless field อุปกรณ์ และการเตรียมการ อุปกรณ์ทีม่ ักใช้ ในกำรนำสิ ่ งแปลกปลอมออก มักใช้ อุปกรณ์ดังน้ี (รู ปที่ 6) • Tooth forceps • Non-tooth forceps SETเย็ บแผลมำตรฐำน • Needle holder หรอื Hemostat • ยำชำเฉพำะที่ • กระบอกฉีดยำ • มดี ผ่ ำตั ด ***อุปกรณ์สำมำรถเปลยี่ นแปลงได้ตำมสถำนกำรณ์

กำรเตรียมกำร 9 รู ปที่ 6 อุปกรณ์มำตรฐำนของเซตเย็ บแผลพร้อมมดี ผ่ ำตั ดมักจะเพยี งพอ สำหรับกำรกำจัดสิ ่ งแปลกปลอมทั ว่ ไป

10 การทาหั ตถการ ฉบั บย่ อ • กำร remove ควรทำให้เห็ นสิ ่ งแปลกปลอม (ไม่ควร blind) โดยพิ จำรณำกรีด เปิ ดปำกแผล ใช้ hemostat ถ่ ำง soft tissue ออก บ่ อยครั้งจะสำมำรถรู ้สึ กถึง สิ ่ งแปลกปลอมได้เมอ่ื เคร่อื งมอื ไปโดน • ถ้ำสิ ่ งแปลกปลอมอยู่ในชั้ นต้ ืนแต่ มองไม่เห็ น หรอื มี contamination กับ soft tissue รอบๆ ก็ อำจทำ excision แทนกำร remove เฉพำะ สิ ่ งแปลกปลอม • สิ ่ งแปลกปลอม เช่ น หนำมทีต่ ำตั้งฉำกลงไปในผิ วหนั ง กำรกรีดผิ วหนั งลงไป ตรงๆอำจหำ สิ ่ งแปลกปลอม ไม่เจอ ให้ทำ excision เป็ นวงรีเล็ กๆแลว้ ทำ undermine 0.5-1 ซม.โดยรอบ แลว้ กดลงไปรอบๆ ซึ่งอำจทำให้ สิ ่ ง แปลกปลอม โผล่ออกมำให้เห็ นได้ • หลังจำก remove สิ ่ งแปลกปลอม แลว้ ให้ irrigation แลว้ ทำแผลแบบเปิ ด + bandage อำจให้แช่ น้ ำร้อนช่ วง 2-3 วันแรก แต่ ในแผลขนำดใหญ่อำจ ทำ primary suture หรอื delayed primary suture ข้ึนกับ contamination และ soft tissue injury

กำรทำหั ตถกำร 11 รู ปที่ 7 เทคนิ คกำรนำสิ ่ งแปลกปลอมออกจำกแผลโดยกำร excision ซึ่งเป็ นวิ ธีทีใ่ ช้ บ่ อยในกำรนำสิ ่ งแปลกปลอมออก

กำรทำหั ตถกำร 12 รู ปที่ 8 “ ผู ป้ ่ วยรำยน้ี เดิ นเหยยี บตะปู ซึ่งทะลุ ผ่ ำนรองเท้ำ มำแทงฝ่ ำเท้ำ” T-T Plantar puncture wound exploration • แนะนำให้ทำ wound exploration ในรำยทีส่ งสั ยว่ำมสี ิ ่ งแปลกปลอมยัง หลงเหลอื อยู่ เช่ น แผลมขี นำดใหญ่และสงสั ยสิ ่ งแปลกปลอมทีเ่ ป็ นอิ นทรีย์, มี อำกำรสงสั ย (ปวด บวม แดง) หลัง 48 ชั ่วโมง (สำเหตุ เช่ น deep space infection) • Puncture wound ทีม่ ำใน 24 ชั ่วโมงแรก มักให้ดู อำกำร ทำแค่ topical wound care + irrigate exposed dermis โดยไม่ให้ Per Oral Antibiotic พบว่ำส่ วนใหญ่หำยได้เอง (88%) มสี ่ วนน้อยทีเ่ กิ ดภำวะแทรกซ้อน (12%) ซึ่งไม่ สำมำรถทำนำยไดจ้ ำกกำรตรวจในวันแรก • ในรำยทีส่ ิ ่ งแปลกปลอมทะลุ พ้นื รองเท้ำยำงจะเสี่ ยงมำกกว่ำปกติ ซึ่งสิ ่ ง แปลกปลอมจะเป็ นเศษยำงจำกรองเท้ำ ขัน้ ตอนกำรทำหัตถกำร • ให้ผู ป้ ่ วยนอนควำ่ บนเตียง จำกนั้ นทำ local หรอื regional anesthesia • Coring technique: ใช้ no.11 blade ทำ excision กวำ้ ง 2-3 มม. แลว้ ใช้ hemostat ดึงออกมำ (หรอื ใช้ punch biopsy instrument) แลว้ ทำ gauze pack ไว้ 2-3 วัน • ในรำยทีม่ เี ซลล์เน้ ือเยอ่ื อักเสบ ให้ Per Oral Antibiotic (gram-positive organism) ถ้ำเป็ นแผลทะลุ ในรองเท้ำกฬี ำต้องสงสั ยเช้ ือจำก Pseudomonas • ในรำยทีม่ อี ำกำรหลำยวัน-หลำยสั ปดำห์ (โดยเฉพำะทีต่ รวจร่ ำงกำยไม่พบอะไร ชั ดเจน) ควรทำ investigation (CT, bone scan, MRI) เพอ่ื หำสำเหตุ เช่ น ยัง มสี ิ ่ งแปลกปลอมหลงเหลอื อยู่, กระดู กอักเสบติ ดเช้ ือ หรอื ขอ้ อักเสบจำกกำรติ ด เช้ ือ เป็ นต้น

กำรทำหั ตถกำร 13 Wooden splinters • ในกรณีทีเ่ ศษไมว้ ำงตั วขนำนอยู่ใต้ผิ วหนั งแนะนำให้กรีดตำมยำว เพอ่ื ทีจ่ ะสำมำรถทำควำมสะอำดได้อย่ำงเพยี งพอและป้ องกันไม่ เหลอื เศษไมเ้ ล็ กๆไวใ้ นแผล หรอื ทำ excision ออก แลว้ ทำ primary closure Foreign body in fatty tissue • กำรใช้ forceps หรอื probe หำสิ ่ งแปลกปลอมใน fatty tissue อำจ ทำให้สิ ่ งแปลกปลอม เคลอ่ื นไปไกลข้ึน • ให้ทำ elliptical incision รอบปำกแผล แลว้ ใช้ Allis forceps จับ ผิ วหนั งทีก่ รีดเป็ นวงไว้ แลว้ ค่อยๆเซำะด้ำนใต้ผิ วหนั งจนถึง สิ ่ ง แปลกปลอม แลว้ จึง remove สิ ่ งแปลกปลอม, skin, และ entrance track ออกเป็ นชิ้ นเดียวกัน พร้อมกับ remove subcutaneous fatty tissue ทีต่ ิ ดกับสิ ่ งแปลกปลอมออก รู ปที่ 9 “ กำร excision แผลเพอ่ื นำเส้ี ยนไมอ้ อกจำก เน้ ือเยอ่ื ชั้ น fatty tissue ”

กำรทำหั ตถกำร 14 Pencil lead/graphite • ให้ทำ excision ออก เพอ่ื ป้ องกัน tattoo และ pencil lead สิ ่ งแปลกปลอมอำจ ทำให้สั บสนกับ melanoma ได้ในอนำคต รู ปที่ 10 (ซ้ำย)ผู ป้ ่ วยทีถ่ ู กไส้ ดิ นสอแทงน้ิ วมอื (ขวำ)รอยmelanomaของมะเร็ งผิ วหนั ง Metallic fragments, bullets • โดยปกติ จะ remove สิ ่ งแปลกปลอมเฉพำะทีอ่ ยู่ต้ ืน ในgunshot wound ทำเพยี ง simple dressing หรอื อำจ debridement แผลทำงเขำ้ และทำงออก ถ้ำเอำกระสุ นออกพยำยำมไม่สั มผัสตั วกระสุ นโดยตรงเพอ่ื ประโยชน์ ในทำง คดีต่ อไป • ให้ระวัง lead toxicity จำกกระสุ นทีค่ ำ้ งอยู่โดยเฉพำะใน synovial, pleural, peritoneal, หรอื CSF fluid อำจต้องตรวจ lead level เป็ นระยะ • Superficial metallic สิ ่ งแปลกปลอม อำจใช้ sterile magnet ช่ วย รู ปที่ 11 ผู ้ป่ วยรำยน้ีมสี ิ่ งแปลกปลอมทีเ่ ป็ นโลหะอยู่บริ เวณตำซ้ำย มกี ำรใช้ sterile magnet

กำรทำหั ตถกำร 15 Fishhooks • Advance and cut technique ใช้ สำหรับเบ็ ดทีอ่ ยู่ ต้ ืน โดยดันให้ เงยี่ งเบ็ ดทะลุ ผิ วหนั งแลว้ ตั ดส่ วนเงยี่ งออก แลว้ ค่อยดึงส่ วนทีเ่ หลอื ยอ้ นกลับออกมำ • String-yank technique สำมำรถทำได้โดยไม่ต้องทำ local anesthesia โดยใช้ เชือกคลอ้ งกับส่ วนโคง้ ของเบ็ ดให้เชื อกอยู่ติ ดกับ ผิ วหนั ง ส่ วนตั วเบ็ ดใช้ นิ้ วกลำงและนิ้ วโป้ งมอื ซ้ำยจับตั วเบ็ ดกดให้ลง มำแนบกับผิ วหนั งและใช้ นิ้ วช้ี ดันเงยี่ งให้ลึกลงเล็ กน้อย ซึ่งจะทำให้ เงยี่ งหลุ ดออกจำกเน้ ือเยอ่ื ทีเ่ กยี่ วอยู่ แลว้ กระตุ กเชื อกอย่ำงรวดเร็ วจะ ทำให้เบ็ ดหลุ ดออกมำได้

กำรทำหั ตถกำร 16 Fishhooks • Needle cover technique ใช้ เข็ มเบอร์ 18 แทงไปทีท่ ำงเขำ้ ของแผล ขนำนไปกับตั วเบ็ ดจนปลำยเข็ มไปคลุ มทีเ่ งยี่ งเบ็ ด จะสำมำรถดึงเบ็ ด ออกได้ หรอื ใช้ no.11 blade แทงเช่ นเดียวกันแต่ เพอ่ื ทำให้ SQ tissue หลุ ดออกมำจำกเงยี่ ง แลว้ ใช้ ปลำย blade คลุ มกันเงยี่ งเบ็ ด ระหว่ ำงดึ งออก • Retrograde technique ง่ำยสุ ด แต่ ได้ผลน้อยทีส่ ุ ด ทำโดยกดทีต่ ั ว กำ้ นเบ็ ดลงเพอ่ื ให้เงยี่ งหลุ ดจำกเน้ ือเยอ่ื แลว้ ดึงออกมำ แต่ ถ้ำติ ดก็ ให้ เปลยี่ นไปใช้ วิ ธอี ่นื แทน

กำรทำหั ตถกำร 17 Traumatic tattooing • มักเกิ ดในอุบั ติ เหตุ รถจักรยำนยนต์ จะมเี ศษสิ ่ งแปลกปลอมเล็ กๆฝั งอยู่ ในแผลจำนวนมำก เบ้ืองต้นให้ทำ local anesthesia แลว้ ทำ debridement ด้วย sponge, scrub brush, หรอื toothbrush • หรอื refer plastic surgeon เพอ่ื ทำ secondary excision + primary closure • หรอื refer dermatologist เพอ่ื ทำ dermabrasion หรอื ใช้ YAG laser removal TASER Darts • ลู กดอกของปื นไฟฟ้ ำจะมเี งยี่ งแทง แต่ จะลึกไม่เกิ น 4 มม.กำรเอำออก เพยี งดึงผิ วหนั งรอบๆให้ยดื แลว้ กระตุ กออก Human/animal bite foreign body • อำจมเี ศษฟั นติ ดอยู่ในแผล ให้เปิ ดปำกแผล เพอ่ื ทำควำมสะอำดและประเมิน tendon, joint capsule, fracture, หรอื สิ ่ ง แปลกปลอมs อำจทำ film ช่ วย

18 คาแนะนาหลั งให้การรั กษา แผล • ใแหผ้ควลำเปม็ คนำเดสหมวอังแอผย่ลำงทเีเ่หสมี่ยำงะสไมดแ้แกก่่ผแู ป้ ผ่ วลยททีข่ ุ ำ้กมๆขแอ้ ผลขำย้ ม่อมKจrะaเisกิsดel line* (lines of minimum tension) แผลทีห่ ดมำกกว่ำ 5 มม. แผลทีอ่ ยู่ใน บริ เวณโคง้ ออก เช่ น หน้ำอกส่ วนบน หลัง ไหล่ ส่ วนแผลทีอ่ ยู่บริ เวณ ส่ วนโคง้ เขำ้ อำจทำให้เกิ ด scar depression ซึ่งป้ องกันโดยกำร ทำ Z-plasty • ช่ วงแรกแผลเป็ นจะสี เขม้ และนู นข้ึน ก่ อนทีจ่ ะจำงลง แผลเป็ นสุ ดท้ำย ต้องรอดู ที่ 6-12 เดอื น • ผู ป้ ่ วยอำจรู ้สึ กเจ็ บหรอื คันรอบๆแผลเป็ น และอำจรู ้สึ กชำผิ วหนั งทีอ่ ยู่ ไกลกว่ำตำแหน่ งแผล ซึ่งจะกลับเป็ นปกติ ใน 6 เดอื น – 1 ปี • ใน 24-48 ชั ่วโมงแรกต้องดู แลให้แผลแห้งและสะอำด ยกสู ง ทำควำม สะอำดแผลเฉพำะเมอ่ื ผำ้ ปิ ดแผลสกปรกหรอื ชุ่ มน้ ำเหลอื ง • ในแผลทั ว่ ไปหลัง 48 ชั ่วโมงอำจให้ผู ป้ ่ วยเปิ ดผำ้ ปิ ดแผลออกและดู ว่ำ มลี ักษณะของกำรติ ดเช้ ื อหรอื ไม่ • ในแผลทีเ่ สี่ยงต่ อกำรติ ดเช้ ือ หรอื แผลทีร่ ุ นแรงกว่ำแผลทั ว่ ไปควรนั ด มำดู แผลในอีก 2-3 วัน หลังจำกนั้ นถ้ำไม่มลี ักษณะของกำรติ ดเช้ ือ เกิ ดข้ึน ผู ป้ ่ วยสำมำรถดู แลแผลเองจนกระทั ง่ ตั ดไหมได้ • ให้ลำ้ งแผลด้วยสบู่ อ่ อนและน้ ำสะอำดอย่ำงนุ่ มนวลเพอ่ื ลำ้ งเอำครำบ เลอื ดและน้ ำเหลอื งออก ไม่ควรแช่ น้ ำเป็ นเวลำนำน โดยปกติ จะ แนะนำให้ปิ ดแผลไวใ้ นช่ วงสั ปดำห์แรก แต่ อำจเปิ ดไวก้ ็ ได้ถ้ำไม่ สกปรกหรอื แผลทีห่ นั งศีรษะ • แผลทีแ่ ขนหรอื นิ้ วทีใ่ ส่ เฝื อกไว้ ไม่ต้องทำอะไรกับแผลจนถึงวันตั ดไหม

คำแนะนำ 19 รู ปที่ 19 ภำพแสดง Kraissel line (lines of minimum tension)

คำแนะนำ 20 วัคซีนป้ องกับบาดทะยัก • บำดแผลทีม่ คี วำมเสี่ยงต่ อกำรติ ดเช้ ื อบำดทะยัก(Tetanus-prone wounds) ได้แก่ แผล > 6 ชั ่วโมง, แผลลึก > 1 ซม., แผล สกปรก (saliva, faeces, soil), High risk infection, มสี ิ ่ ง แปลกปลอมหลงเหลอื อยู่, denervated/ischemic tissue, penetrating bowel injuries, extensive devitalized tissue (stellate, crush, explosion, major burns, frostbite) • หำกผู ป้ ่ วย ดมังบี นำ้ี ดแผลทีม่ คี วำมเสี่ยงต่ อกำรติ ดเช้ ือบำดทะยัก พิ จำรณำ ให้วัคซีน - ถ้าเคยได้วัคซีนครบ 3 เข็ มนำน > 5 ปี ให้กระตุ ้น 1 เข็ ม - ถ้าไม่เคยได้หรอื เคยได้แต่ ไม่ครบ 3 เข็ ม ให้ tetanus – vaccine ให้ครบ course + TIG 250-500 IU - ถ้าอายุ < 7 ปี ให้ DT(วัคซีนคอตีบบำดทะยัก) - ถ้าอายุ > 7 ปี ให้ Td(วัคซีนคอตีบบำดทะยักทีล่ ดขนำด antigen ของคอตีบลง) - ถ้าอายุ > 11 ปี และไม่ เคยได้รั บวั คซีนน้ี มำก่ อนให้ Tdap(วัคซีน- คอตีบ ไอกรน บำดทะยัก) • หบำกำดผูทป้ ่ ะวยยักไพมิ่จมำบี รำณดำแใผหล้วทัคีม่ ซคี ีนวำดมังเนส้ี ี่ยงต่ อกำรติ ดเช้ ือ • ถ้ำได้วัคซีนครบ 3 เข็ มนำน > 10 ปี หรอื เคยได้แต่ ไม่ครบ ให้ กระตุ ้น 1 เข็ ม • ขอ้ ห้ำมในกำรให้ tetanus vaccine ได้แก่ มปี ระวัติ anaphylaxis หรอื neurologic event จำก tetanus vaccine

คำแนะนำ 21 การใช้ ยาปฎิ ชี วนะ • แนะนำให้ใน immunocompromised, แผลทีถ่ ู กทิ้ งไวน้ าน หรอื มี contamination ชั ดเจน โดยยำทีแ่ นะนำ คอื first-generation cephalosporin หรอื penicillinase-resistant penicillin หรอื ในรำยที่ แพย้ ำ penicillin สำมำรถให้ clindamycin, Bactrim, หรอื tetracycline • แผลทีถ่ ู กสิ ่ งแปลกปลอมแทงผ่ านรองเท้าต้องให้ยำทีค่ ลุ ม Pseudomonas • แผลทีถ่ ู กสิ ่ งแปลกปลอมแทงในน้ าเค็ ม(ทะเล, มหำสมุ ทร) ให้ยำคลุ ม เช้ ือ Vibrio เช่ น tetracyclines, aminoglycosides, third- generation cephalosporins • แผลทีถ่ ู กสิ ่ งแปลกปลอมแทงในน้ าจดื (คลอง, สระ, แม่น้ ำ) ให้ยำคลุ มเช้ ือ A. hydrophila เช่ น tetracycline การนั ดตรวจ • แผลทีม่ คี วำมเสี่ ยงให้นั ดดู แผลใน 2-3 วัน และประเมินแผลทีค่ ำดว่ำจะ ทำ delayed primary closure ใน 4-5 วัน • แผลทีม่ ี extensive dissection ของ subcutaneous tissue จะ มี inflammation คลำ้ ย cellulitis ได้ ถ้ำแผลบวมตึงอำจตั ดไหมออก 1-2 stitches ให้ลำ้ งด้วยน้ ำสะอำดและสบู่ อ่ อน ประคบอุ่น ปกติ กำรอักเสบจะ หำยไปภำยใน 24-48 ชั ่วโมง • แผลทีม่ ี infection เกิ ดข้ึน ให้หำว่ำมสี ิ ่ งแปลกปลอมหรอื ไม่ ให้ตั ดไหม ออก (ใน minor infection อำจตั ดออกบำงส่ วน) ให้ลำ้ งแผลทุ กวัน ประคบอุ่น และให้ per oral Antibiotic (lymphadenitis ไม่จำเป็ นต้อง ให้ IV Antibiotic) แผลจะหำยแบบ secondary intention

22 อ้างอิ ง Daniel B. Stone and David J. Scordino. (2016). Foreign Body Removal. Retrived 20 August 2020, from https://aneskey.com/foreign -body-removal/?fbclid=IwAR1wpDBXphQjxCXWHFfVobNuLw2k7S0s7v5c YnX2q94C8EdopT2F_lwfVro# GWEN WAGSTROM HALAAS. (2007). Management of Foreign Bodies in the Skin. Retrived 20 August 2020, from https://www.aafp.org/afp/2007/0901/p683.html? Foreign Bodies clid=IwAR2EyI9EEQWKbrjqmzfU8fOlfTgb6b7nXADy9Xy9V2VKS6OyTvrl dy4EuhY รังสฤษฎ์ รังสรรค์. (2562). Foreign body removal. สื บคน้ เมอ่ื 21 สิ งหำคม 2564, จำก https://ergoldbook.blogspot.com/2019/02/ foreign-body-removal.html รังสฤษฎ์ รังสรรค์. (2562). Wound management . สื บคน้ เมอ่ื 21 สิ งหำคม 2564, จำก https://ergoldbook.blogspot.com/2019/01/wound- management.html

คู่มอื แนวทางการนาสิ ่ งแปลกปลอมออกจากแผล (Foreign bodies -Removal) วิชาการรักษาพยาบาลเบ้อื งต้น 2 (พย. 1426) ปานชนก เบิ กบานดี น.ศ.พยบ.