MNT,SOAP NOTE

แนวทางการเขยี น SOAP NOTE Subjective data(s) ข้อมลู สว่ นนไี ้ ด้จากไหนบ้าง? ประวตั ิการรับประทานอาหาร,อาการ  การบอกเลา่ ของผ้ปู ่ วย/ญาติหรือผ้ดู แู ล ของโรคท่ีเปน็ ปัญหา,การเขา้ ถงึ อาหาร  Chief complain  HPI ข้อจากดั : อาศยั ความจาข้อมลู ไมน่ า่ เชื่อถือ อาจจะเกิดความคลาดเคลอ่ื น Objective data(o) Ex. Physical exam,BIA,Lab result diet,order,Energy/Protein Energy/Protein requirement ข้อมูลท่ีไดจ้ ากการตรวจ ตวั อยา่ งข้อมลู  ABCD assessment  ผลตรวจ CT scan sign 1.จากการตรวจร่างกายพบวา่ ผ้ปู ่ วย ตวั เหลอื ง ตาเหลอื ง clinical (ex. Vitamin def.) ท้องมาน( jaundice and ascites) 2.Ptlook like cachexia , intake soft diet (TC=900 kcal TP=23 g/day) 3. Notify lab Albumin=25,CRP=3+,BUN 13,eGFR=91, DTX=99 4.Ptmuscle wasting วดั handgrip=weak A: ประเมินหรือวเิ คราะห์เพ่ือแก้ปัญหาภาวะโภชนาการของผ้ปู ่ วย และสรุปปัญหา เพื่อวนิ จิ ฉยั โรต เพ่อื วินิจฉยั โรค โดยอาศยั การเขียน PES statement AssPeEsSsmstaetnetm(Ae)n:t  P=การเปลย่ี นแปลงของภาวะโภชนาการ S+O=A  E=สาเหตขุ องการเกิดปัจจยั เสยี่ ง  S=sign symtom/การแสดงออกของโรค ตวั อยา่ งข้อมลู ประเมนิ ภาวะโภชนาการ severe malnutrition poor intake <800 kcal/day in 2 week เนื่องจาก เคยี ้ ว กลนื ลาบาก นา้ หนกั ตวั ลดลง 10% Look like cachexia lab:Albumin=21,BUN=9,eGFR=89

1.Goal:ระบเุ ปา้ หมายการให้โภชนบาบดั 2.Therapeutic plan: วางแผนร่วมกบั ผ้ปู ่ วย 3.Monitoring and Evaluation: การให้คาแนะนาเกี่ยวกบั อาหาร อาหารเสริมทางปาก(ONS),การให้อาหารทางสาย การเขยี น chart/OPD Card/progessnote ตัวอย่าง: Case 1 CC: ผู้ป่วยrefer มาจากโรงพยาบาลต่างจงั หวดั มาด้วยพบก้อนท่ีล้นิ เค้ยี ว กลืนลาบก ทาน อาหารไดน้ อ้ ย 1month PTA weight loss 10 kg มีประวตั ิการสูบบหุ ร่ี ดืม่ แอลกอฮอลล์Diagnosis CA base of tongue plan OR ,RT สง่ consult nutrition for pre-operationsevere malnutrition SOAP note : S: ผู้ปว่ ยเคีย้ ว กลนื ลาบาก ทานอาหารไดน้ ้อย weight loss 10 kg/month plan OR,RT O:ABW….kg BMI…ประเมิน spent =2 (high risk),NAF ระดบั C (Severe malnutrition) 24 hrs recall (TC=800kcal,TP=21g/d) A:ผู้ปว่ ยมภี าวะทพุ โภชนาการระดับรุนแรง จากการเคี้ยว กลืนลาบาก รับประทานอาหารได้นอ้ ย TC=800 kcal,TP=21g/d Plan: step goal for gain weight….kcal/day Protein….g/d Suggest 1.try ONS 200ml x 3 มือ้ F/U:lab,BW weekly ,Nutrition status Name……..CDT Date:………. ตวั อยา่ ง

Case 2 know case CA cervix s/p CMT plan OR ABW=56kg High180cm BMI17.2 weight loss 4 kg in 1month 2 day PTA มาดว้ ยทานอาหารไดน้ ้อย เบือ่ อาหาร consult improve nutrition for pre-operation S: ผู้ป่วยทานอาหารไดน้ ้อย weight loss4 kg/month plan OR O:ABW 56 kg High180cm BMI 17.217.217.217.2 hand grip test = weak ประเมนิ spent=(high risk) NAF ระดับC (severe malnutrition) 24 hrs recall (TC=650 kcal,TP=13g/d) A:ผ้ปู ่วยมภี าวะทพุ โภชนาการระดบั รนุ แรง จากการรับทานอาหารไดน้ อ้ ย เบอื่ อาหาร Plan: step goal for gain weight …kcal/day protein…g/d Suggest 1.try ONS 200 mlx 3 มอ้ื F/U : lab,BW weekly , Nutrition status Name………..CDT Date…….. การเขยี น chart/OPD card/progessnote EX. Know case cirrhosis child A ABW =45kg with ascites weight loss 5 kg in 1 mont dry weight 43 kg 2 week PTA มาด้วยทานอาหารได้น้อย ตา ตวั เหลือง consult for improve nutrition Nutrition suggest ; ประเมินภาวะโภชนาการ SPENT=risk ,NAF=C (severe malnutrition) Set goal: Energy requirement 1505 kcal (35 kcal/kg/d) protein requirement 52 g (1.2g/kg/d) Plan: 1.if intake regular diet >50% add ONS High BCAA formula (1:1) 200 ml x 2 มื้อ เช้า และกอ่ นนอน 2.if intake regular diet <50% advice on NG /PEG F/U: intake,BWweekly,nutritionstatus,LAB การเขียนสามารถปรับไปตามบริบทของผเู้ ขยี นแตล่ ะคนได เนน้ ระบปุ ัญหา สาเหตุ การให้ โภชนบาบดั วางแผนและตดื ตามการรักษา MNT I

Nutrition in Diabetes Type I diabetes Autoimmune ทาลาย β-cell, insulin deficiency Type I Idiabetes insulin resistance, insulin secretion Gestational diabetes mellitus,(GDM) Pregnancy trimester 2,3 ไมม่ ปี ระวัติเป็นเบาหวานก่อนตงั้ ครรภ์ Special typesจากสาเหตุอ่ืนๆ เช่น cystic fibrosis,pancreatitis,drugs,treatment.HIV organ transplant Screening Type II diabetes DLP ทมี่ ีคา่ TG>250mg/dl,LDL<35 mg/dl รวมถึงผ้ทู ี่มปี ระวตั ิ ครอบครวั เป็น DM หากมขี อ้ ใดข้อหน่งึ ควร ไดร้ ับการคัดกรอง 1. Age >35 year IFG IGT 2. BMI >25 kg/ m2 ตรวจ fasting plasma glucose ตรวจ fasting capillary blood 3. Hypertension,DLP,IGT/IFG glucose ปลายน้วิ +2 h- 4. Polycytic ovarian syndrome FPG PG(OGTT) glucose 75 g : 100-125mg/dl prediabetes 140-199 mg/dl Diagnosis Type II diabetes

FPG ขณะอดอาหาร Criteria for diagnosis T2 DM 2 h-P(OGTT) ≥126 mg/dl Hba1c ≥200 mg/dl ≥6.5% *การวินจิ ฉยั ครงั้ แรก; ซกั ประวัติ,ตรวจตา,lablipid profile, liver fuction,Urine exam, rerum Cr/eGFR,dietaryrecall,behavior,physicalactivity,knowledge,Nutrition assessment Screening Gestational diabetes mellitus,(GDM) ตรวจคัดกรองเม่อื ระยะครรภ์ 24-28 week วธิ ีการคดั กรอง 1.one step 2.two step One step Two step GDM Fast 8 hr. 75 g ( OGTH) Non-fasting Diagnosis: 1. 50 g GLT 2. 100 g (OGTT) กอ่ นด่ืม (92mg/dl) : 1 h.180 mg/dl Diagnosis:>2 ข้อ : 2 h 153 mg/dl :กอ่ นดืม่ 95 mg/dl : 1 h. 185 mg/dl : 2 h 155 mg/dl :3 h. 140 mg/dl Nutrition Goal in diabetes

1. Healthy person Hba1C 2. ผ้ปู ่วยท่มี ี condition <7% 3. ผปู้ ่วยทีม่ ภี าวะเปราะบางสมองเส่ือม 7-7.5% 4. ผู้ป่วย Pallative <8.5% หลกี เลี่ยงภาวะน้าตาลในเลือดสูง -Lifestyle behavior change -Prevent and delay disease Recommended: 1.Male: 5 carb /meal , 15 carb/day Female: 4 carb/meal,12 carb/day 2.Meal plan for individual 3.Control weight (ลดพลงั งาน 500-750 kcal/day) 4.Physical activity 150 min/week *Key 1 : carb =15 g CHO CHO (g) = 1 unit Insulin per 9___ CHO Bolus Insulin (unit) = ___unit Insulin per carb Insulin (unit) Carb Action of insulin

Rapid acting Onset peak Duration :1 spro(humalg) <15 min 0.5-1.5 hr 2-3 hr :Aspaet(novalog) <15 min 0.5-1 hr 1-3 hr Short acting 0.5-1 hr 2-3 hr 3-6 hr :Regular Intermediate 2-4 hr 4-10 hr 10-16 hr : NPH 3-4 hr 4-12 hr 16-18 hr :lente 6-10 hr 10-16 hr 18-20 hr Long acting 2-4 hr Peakless 24 hr : Ultalente :Lantus Method 2 The rule of 450 or 500 คานวณ insulin :Carbohydrate ratio = 450 or 500 Total daily insulin dose (TDD) Example TDD = 36 units ,Glucose level are within Target range insulin : carbohydrate ratio = 500/6= 13.8 (up to 14) #Ratio 1.14 Diabetes drung

แบ่งตามกลไกการออกฤทธ์ิ ของยา มี 4 กลมุ่ 1. กลุม่ ทีก่ ระตุน้ ใหเ้ พิ่มการหล่ัง insulin จากตบั อ่อน (insulin secretagogues) ยา การออกฤทธ์ิ Side effect 1. Glipizide ลด Hba1C 1-2 % - Weight gain 2. Glipiride - hypogycemia 3. Repa-glinide 4. Gliptin 2.กลุ่มท่ลี ดภาวะดื้อ insulin ยา การออกฤทธิ์ Side effect 1.Glitazone ลด Hba1C 0.5-1.4% - น้าหนักขน้ึ เหมาะกับผู้ป่วย obesity ใชร้ ่วม - ภาวะบวมน้า 2.metformin metformin ได้ เส่ยี ง - กระดกู พรุน hypoglycemia น้อย - ห้ามใช้กับผปู้ ว่ ย CHF ลด Hba1c 1-2% - คลนื่ ไส้ - อาเจยี น - เบ่อื อาหาร 3. กลุ่มทยี่ บั ยงั้ เอ็นไซม์alpha-glucosidase (alpha-glucosidaseinhibitors)ที่เยือ่ บลุ าไส้ ทาให้ลดการดูด ซึมกลูโคสจากลาไส้ ยา การออกฤทธิ์ Side effect alpha-glucosidaseinhibitors ลด Hba1C 0.4-0.6% -น้าหนักตวั ไมเ่ ปล่ยี นแปลง -เหมาะสาหรับผู้ทีม่ ีปญั หา ควบคุมนา้ ตาล -ไมค่ วรใหใ้ นผูป้ ่วยทีม่ ี eGFR <30

4. กลุ่มทยี่ บั ย้งั Sodium-glucose co-transporter (SGL T-2) receptor ทไ่ี ต ทาให้ขบั กลโู คสออกทาง ปัสสาวะ ยา การออกฤทธิ์ Side effect 1SGLT-2 inhibitor ลด Hba1C -นา้ หนกั ลด -ลดการเกดิ โรคหวั ใจและ หลอดเลือดในผู้ป่วยท่ีเนโรค แลว้ -ไม่ควรให้ในผปู้ ่วยท่ีมี ระดบั eGFR<45-60

Metabolic syndrome Key : เกณฑ์ท่ไี ด้รับความนยิ มมากทส่ี ดุ คือ NCEPATPlllจะต้องมคี วามผดิ ปกติ อยา่ งน้อย 3 ข้อ ใน 5 ข้อ Diagnosis

1. Lifestyle modification  Control diet ลดพลงั งานท่ีควรได้รับ 500-1000 kcal/d ชว่ ยลดนา้ หนกั ได้ 0.5-1 kcal/week  Low cal-diet ทานอาหารวนั ละ 800-1200 kcal/day  Very low cal-diet intake<800 kcal/d Protein 1-1.5 g/IBW/d add vitamin supplement ต้องอยใู่ นความดแู ลของแพทย์ 2.Physical activity Moderate intensity 300 min/week 3.Behavioral therapy  Self-monitor ให้ความรู้กบั ผ้ปู ่ วย สอนการนบั พลงั งานการเลอื กชนิดอาหารและควบคมุ ปริมาณ  Stimulus control ลดการกระต้นุ ทางลบในการสร้างพฤตกิ รรมทสี่ ง่ ผลตอ่ สขุ ภาพ เพ่ิมพลงั และสร้างแรง บนั ดาลใจในการออกกาลงั กาย 4.Physical activity Moderate intensity 300 min/week Dyslipidemia Diagnosis : เกณฑ์การวินจิ ฉยั ใช้ ATPlll

Dyslipidemia Drung ออกฤทธ์ิ/รักษา ผลข้างเคียง Nutrient interaction เลอื ดออกงา่ ย ยาหวั ใจ anticoagulant ชาเขยี ว(ต้านฤทธ์ิยา) High vitamin K (ต้านฤทธิ์ Wafarin ยา) -กินผกั ใบเขยี ว คะน้า กะหลา่ ปลี ถว่ั ลนั เตา ทนู า่ กระป๋ อง เบอรี่ ในปริมาณ เทา่ เดมิ ในทกุ วนั Supplement (เสริมยา) -กระเทยี ม ขงิ ขมิน้ ginko wheatgrass Catclaw เกาลดั -redclover(ล้างพษิ ) forskolin (ลดนา้ หนกั ) Bilberry (บารุงตา) -Fish oil -vitamin A,K>1000 IU Vitamin C

digoxin ในผ้ปุ ่ วยหวั ใจล้มเหลว K ต่า Fiber (ขวางการดดู ซมึ ) quinidine นม เนย นา้ ตาล ขนมปังขาว หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ Abdominal pain (ลดการดดู ซมึ ) ยา /อาหารทขี่ บั ปัสสาวะ (K ตา่ มากขนึ ้ ) โสมไซบีเรีย (เพิ่มระดบั digoxin) Citrus (เพิม่ ระดบั ยา) Hypertension Diagnosis : เกณฑ์การวินจิ ฉยั เร่ิมใช้ในผ้ทู ีม่ ีอายุ 18 ปีขนึ ้ ไป Category SBO (mmHg) DBP (mmHg) Normal 120-129 80-84 High normal 130-139 85-59 Hypertension 1 140-159 90-99 Hypertension 2 160-179 100-109 Hypertension 3 มากกว่าหรอื เทา่ กับ180 มากกว่าหรอื เทา่ กบั 110 *Isolate systolic มากกวา่ หรือเทา่ กับ 140 นอ้ ยกวา่ 90 Hypertension Tseatment  High normal Lifestyle change On drugs สาหรับผ้ปู ่ วยท่ีมโี รคประจาตวั CVD

 Hypertension 1 Lifestyle change On drugs สาหรับผ้ปู ่ วยทมี่ ีโรคประจาตวั CVD, CKD *สาหรับคนทไ่ี มม่ โี รคประจาตวั เม่ือเร่ิมยาจะต้อง F/U 3-6 เดอื น  Hypertension 2-3 Lifestyle change Reduce weight อาหารครบ 5 หมู่ หรอื จานสุขภาพ 2:1:1ขนาดจาน 9 นิ้ว 4 ส่วน ผกั 2 สว่ น ขา้ ว 1 ส่วน และโปรตนี 1 ส่วน ,DASH diet (restrict Na 2000-2400 mg/d) On drugsทนั ทหี ลังไดร้ ับการวินิจฉยั Control BP ใหไ้ ดใ้ น 3 เดอื น