med-2023_04-5(98)

UNIVERSUM: МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ Научный журнал Издается ежемесячно с ноября 2013 года Является печатной версией сетевого журнала Universum: медицина и фармакология Выпуск: 4-5(98) Май 2023 Москва 2023

УДК 61 ББК 5 U55 Главный редактор: Конорев Марат Русланович, д-р мед. наук; Заместитель главного редактора: Волков Владимир Петрович, канд. мед. наук; Члены редакционной коллегии: Архипова Людмила Юрьевна, канд. мед. наук; Воротынцева Наталия Сергеевна, д-р мед. наук; Выхристенко Людмила Ростиславна, д-р мед. наук; Коваль Александра Павловна, канд. мед. наук; Козьминых Елена Николаевна, д-р фарм. наук, канд. хим. наук; Ларионов Максим Викторович, д-р биол. наук; Лебединцева Елена Анатольевна, канд. мед. наук; Немцов Леонид Михайлович, д-р. мед. наук; Тошбоев Шерзод Олимович, канд. мед. наук, доц. U55 Universum: медицина и фармакология: научный журнал. – № 4-5(98). М., Изд. «МЦНО», 2023. – 52 с. – Электрон. версия печ. публ. – http://7universum.com/ru/med/archive/category/599 ISSN: 2311-6129 DOI: 10.32743/UniMed.2023.98.4-5 Учредитель и издатель: ООО «МЦНО» ББК 5 © ООО «МЦНО», 2023 г.

Содержание 4 4 Клиническая медицина 4 Акушерство и гинекология 8 ИССЛЕДОВАНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ 8 Аранович Екатерина Андреевна Радынова Светлана Борисовна 18 Кардиология 18 ФАКТОРЫ РИСКА ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО 23 ВОЗРАСТА Нургалиева Гульзада Кажыгереевна 26 Аймаханова Галия Торгаевна Насырова Наргиза Батырхановна 26 Бакыт Айганым Бакыткызы Сейдехан Раушан Оралбайкызы 35 Шынбори Галымжан Нугманулы Есентай Нуржамал Сапаргаликызы 42 Мадали Айдана Мадаликызы 42 Малкаждар Шынгысхан Ермаханулы 42 Психиатрия 47 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ГОРМОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МУЖСКОМ ТРАНССЕКСУАЛИЗМЕ: ПАТОГЕНЕЗ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Носов Вадим Вячеславович Подсеваткин Вячеслав Григорьевич Кирюхина Светлана Владимировна ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ТРЕВОГИ И ТРЕВОЖНОСТИ СРЕДИ СТУДЕНТОВ 1 И 5 КУРСА ГОМЕЛЬСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Дренчик Илья Дмитриевич Белова Вероника Александровна Сквира Иван Михайлович Хирургия К ВОПРОСУ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЕРФОРАЦИЯХ ПИЩЕВОДА Исмаилов Сайдимурад Ибрагимович Лигай Руслан Ефимович Бабажанов Ахмаджан Султанбаевич Цой Алексей Олегович СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПИЩЕВОДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Исмаилов Сайдимурад Ибрагимович Лигай Руслан Ефимович Бабажанов Ахмаджан Султанбаевич Цой Алексей Олегович Профилактическая медицина Общественное здоровье и здравоохранение АНАЛИЗ СТАТИСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ЗА ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ С 2020 Г.- ПО 2023 Г. НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ РФ И ЕЕ СУБЪЕКТОВ ПО ДАННЫМ СРЕДСТВ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ Карелина Станислава Игоревна Кашпур Яна Олеговна Косарева Елена Анатольевна ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ И ТОКСИЧНОСТЬ ШАФРАНА Тургунов Даврон Элибекович Рахманова Фируза Эрдановна КаржавовАбдихакимРахманович

№ 4-5 (98) май, 2023 г. КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ DOI - 10.32743/UniMed.2023.98.4-5.15417 ИССЛЕДОВАНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ Аранович Екатерина Андреевна студент медицинского института, ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», РФ, Республика Мордовия, г. Саранск E-mail: [email protected] Радынова Светлана Борисовна канд. мед. наук, доц. кафедры акушерства и гинекологии медицинского института, ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», РФ, Республика Мордовия, г. Саранск E-mail: [email protected] STUDY OF MENSTRUAL FUNCTION IN OBESE ADOLESCENT GIRLS IN THE REPUBLIC OF MORDOVIA Ekaterina Aranovich Student of the Medical Institute National Research Ogarev Mordovia State University, Russia, Republic of Mordovia, Saransk Svetlana Radynova Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Institute, National Research Ogarev Mordovia State University, Russia, Republic of Mordovia, Saransk АННОТАЦИЯ За последние годы проблема ожирения среди девочек-подростков стала очень актуальной. Отмечается прогрес- сирующая тенденция увеличения числа девушек, страдающих ожирением и избыточной массой тела. В свою очередь, избыточный вес является важным фактором риска нарушения менструальной функции и развития гинекологических заболеваний. В данном клиническом исследовании при помощи анкетирования проводится оценка менструальной функции, а также образа жизни, пищевого поведения, уровня физической активности у девочек-подростков с ожирением. ABSTRACT In recent years, the problem of obesity among adolescent girls has become very relevant. There is a progressive trend towards an increase in the number of girls suffering from obesity and overweight. In turn, overweight is an important risk factor for menstrual dysfunction and the development of gynecological diseases. This clinical study uses a questionnaire to assess menstrual function, lifestyle, eating habits, and physical activity levels in obese adolescent girls. Ключевые слова: девочки-подростки, ожирение, индекс массы тела, менструальная функция, пищевое поведение, образ жизни. Keywords: adolescent girls, obesity, body mass index, menstrual function, eating behavior, lifestyle. ________________________________________________________________________________________________ __________________________ Библиографическое описание: Аранович Е.А., Радынова С.Б. ИССЛЕДОВАНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2023. 4-5(98). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/15417

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Введение. На протяжении многих лет здоровье информации. Анкета, состоящая из 21 вопроса, молодежи представляет собой общественную цен- направлена на оценку менструальной функции и ность, так как подрастающее поколение является приверженности основам здорового образа жизни. важным экономическим, политическим, социаль- Кроме того, девочкам-подросткам было предложено ным, культурным, а также репродуктивным резер- оформить дневник питания за прошедшие сутки вом как для отдельных регионов, так и для (описать свой рацион за вчерашний день), что поз- государства в целом. К сожалению, в последние волило на конкретном примере изучить качествен- годы отмечается стойкое ухудшение гинекологиче- ность и рациональность потребляемой ими пищи. ского, и, как следствие, репродуктивного здоровья у женщин до 25 лет, что ставит эту проблему в число Результаты и их обсуждение. Среди обследуе- национальных приоритетов [1]. По данным стати- мых девочек было выделено две клинических группы. стики, на сегодняшний день в Республике Мордовия Основная группа включила в себя 51 девочку (49%), проживает около 35 тысяч девочек-подростков, которые имеют избыточную массу тела или диагно- которые уже через несколько лет составят основной стированное ожирение (ИМТ ≥25,0). В контрольную потенциал в динамике рождаемости в нашем реги- группу вошли 54 респондентки (51%) с нормальной оне [2, 3]. Исходя из вышеизложенного, предупре- или пониженной массой тела (ИМТ < 25,0). ждение развития гинекологической патологии на этапе становления менструальной функции является При анализе анкет в исследуемых группах вы- важным и приоритетным направлением современ- явлено, что большинство респонденток являются ной науки. сторонницами принципов здорового питания (54%). Но при этом в основной группе почти половина Адекватное становление репродуктивной функ- девочек не придерживается никаких принципов в пи- ции во многом зависит от особенностей жирового тании (22 пациентки - 43%), а в группе контроля этот обмена в организме девушки. Ожирение в наше показатель значительно ниже (9 девочек – 17%). время является важнейшей медико-социальной и Пищевое поведение в группе контроля было более экономической проблемой [1, 3]. Избыточный вес правильным: 59% участниц привержены трехразо- часто является основополагающей причиной разви- вому питанию, причем практически ежедневно в их тия соматических заболеваний, а также оказывает рационе присутствуют овощи и фрукты (у 96%), отрицательное влияние на гинекологическое и ре- в качестве перекуса предпочитают фрукт или йогурт продуктивное здоровье, приводя к нарушению мен- (67%), полуфабрикатные изделия употребляют в пищу струального цикла, развитию вторичной аменореи, не более 2 раз в неделю (68%), а сладкое и мучное – ациклических кровотечений и бесплодию [4]. Стоит 3 раза в неделю и реже (59%). Продукция «фаст-фуд» отметить, что Россия в данный момент занимает чет- девочками с нормальной массой тела употребляется вертое место в мире по числу людей, страдающих от довольно редко, не более 1-2 раза в месяц (74%), избыточного веса [5]. Данный показатель высок и в причем 12 респонденток (22%) и вовсе отказались от нашей Республике: на каждые 100 тысяч населения данного вида высококалорийной пищи. При изучении приходится почти 1500 случаев диагностированного дневника питания за прошедшие сутки, было отме- ожирения [6]. Поэтому трудно переоценить важ- чено, что на завтрак девочки-подростки чаще всего ность тщательного наблюдения за девочками-под- употребляют каши, яйца, молочные продукты; обед ростками с ожирением и мотивирования их к включает основное горячее блюдо (супы, щи, борщ) здоровому образу жизни для предупреждения нару- с овощным салатом, котлетой (мясной или рыбной) шения менструальной функции и развитию гинеко- и гарниром (гречневая крупа, картофельное пюре, логической патологии. рис); ужин состоит из мясного или рыбного блюд с гарниром. Цель исследования - выявить и обосновать зако- номерности влияния массы тела девочек-подростков Абсолютно противоположна ситуация в основной на их менструальную функцию. группе. Отмечен тот факт, что девочки-подростки с избыточной массой тела и ожирением питаются Материал и методы исследования. Работа более часто, от 4-5 раз в день и более (49%). В качестве проводилась на базах ГБУЗ РМ «Детская поликли- перекуса они предпочитают продукцию, богатую ника № 1», ГБУЗ РМ «Детская поликлиника №3» транс-жирами и быстроусвояемыми углеводами и ГБУЗ РМ «Детская поликлиника №4» при содей- (хлебобулочные, кондитерские изделия, фаст-фуд) – ствии детских врачей-гинекологов и детского врача- 61% опрошенных. Ежедневно в их рационе присут- эндокринолога. В клиническом исследовании приняли ствуют полуфабрикатные изделия: пельмени, кол- участие 105 девочек-подростков, по состоянию здо- баса, сосиски, фабричные котлеты, блины (71%). ровья допущенных к очному обучению и постоянно Чрезвычайно высок процент ежедневного потребле- проживающих в Республике Мордовия. Возрастная ния высококалорийных сладких и мучных изделий – группа респонденток варьировала от 12 до 17 лет. 92%. Также девочки из данной группы часто упо- Согласно протоколу клинического исследования, требляют продукцию фаст-фуд: 55% опрошенных - всем девочкам проводилось анкетирование и изме- несколько раз в неделю. Но при этом в исследуемой рение антропометрических параметров: рост, вес, группе девушек с избыточным весом и ожирением расчет индекса массы тела (ИМТ). Также каждой отмечена положительная динамика: несколько ре- участнице была объяснена цель исследования и спонденток уже задумались о своем физическом и необходимость отображения в анкетах достоверной гинекологическом здоровье и в данный момент 5

№ 4-5 (98) май, 2023 г. стараются придерживаться принципов правильного учесть прямую зависимость содержания жировой и рационального питания. Стоит отметить, что у ткани в составе тела и степени функционирования 84% участниц основной группы овощи и фрукты гонад: девочки-подростки с ожирением достигают в рационе присутствуют от 3 раз в неделю и чаще. критической массы тела гораздо быстрее своих Дневник питания у девочек-подростков с ожире- сверстниц с нормальным весом, что сопровождается нием почти аналогичен суточному меню у респон- более ранней инициацией полового развития и сни- денток с нормальным весом, только в данном случае жением возраста наступления менархе [7]. С точки более часто фигурируют хлебобулочные, конди- зрения физиологии, данную зависимость можно терские, полуфабрикатные изделия. объяснить изменением концентрации лептина – гормона, синтезируемого адипоцитами. Так, у девочек При оценке двигательной активности выяснилось, с ожирением процесс его образования значительно что девушки с избыточной массой тела практически ускоряется, что приводит к ранней активации про- не занимаются физическими упражнениями и спортом цессов развития репродуктивной системы [8]. (1 раз в неделю и реже – 65%) и оценивают свой образ жизни как малоподвижный или сидячий (75%). При анализе характера менструаций выявлено, В то время как пациентки с нормальным весом что регулярный менструальный цикл установился имеют регулярную физическую нагрузку (2-3 раза в сразу у 26% (13) девочек-подростков в основной неделю и чаще – 73%) и ведут активный образ жизни группе, в группе контроля – у 50% (27). Но при этом у 41% (21) пациенток с ожирением менструации не (62%). установились в течение более 2 лет, что требует дис- Таким образом, нерациональное высококало- пансерного наблюдения детского врача-гинеколога. рийное питание и низкая физическая активность Аналогичная зависимость прослеживается и при являются предикторами развития ожирения и, как анализе регулярности менструаций: у респонденток следствие, других соматических и гинекологических основной группы регулярные менструации наблю- проблем. даются в 35% (19) случаев, в то время как от нере- гулярных менструаций страдает 65% (33) девочек- Еще одним важным аспектом исследования подростков. является самоконтроль и критическая оценка соб- ственного тела. Проанализировав регулярность При изучении длительности менструаций было контроля своего веса девочками, мы выяснили, обнаружено, что у девушек с недостаточной массой что регулярный самоконтроль в основной группе тела продолжительность менструации составляет осуществляется только в 18% случаев (в группе кон- 3-4 дня (53%), у девочек-подростков с нормальным троля – 54%), а 32% девочек не видит в этом никакой весом – 5-6 дней (49%), у респонденток с ожирением необходимости. 77% пациенток с ожирением пони- до 6-7 дней (65%). Также стоит отметить высокую мают, что их вес является избыточным, и им хотелось частоту полименореи среди девочек основной группы: бы снизить свою массу тела. данный показатель составил 31%. При этом значи- тельная доля пациенток с лишним весом страдает от Важно отметить, что значительный процент ре- обильных (35%) и болезненных (31%) выделений. спонденток основной группы (31% - 16 пациенток) не ведут менструальный календарь и не контроли- Продолжительность менструального цикла среди руют свой менструальный цикл. При этом, 12 девочек- опрошенных девочек-подростков составляет в сред- подростков (23%) не осознают важности проблемы нем 27-30 дней (35% - 36 человек). Но при этом избыточного веса и не планируют менять образ у девочек с избыточной массой тела менструальный жизни, считая его удовлетворительным. цикл оказался более продолжительным – 31-35 дней (33% - 17). Также высока доля респонденток с Наследственный фактор выступает одним из пройо- и опсоменореей: 30% (15) среди пациенток значимых факторов риска развития ожирения, так из основной группы и 17% (9) в группе контроля. как пищевые привычки родителей традиционно пе- редаются детям. Так, девочки из основной группы Отдельно был произведен анализ нарушения отмечают, что мамы или бабушки имеют избыточ- менструальной функции у девочек-подростков с ный вес (67%), в то время как в группе контроля этот ожирением разных степеней тяжести. К основным процент значительно ниже и составляет 40%. патологиям, обнаруженным у пациенток, относятся не установившиеся вовремя менструации, гипер- В отношении менструальной функции тщатель- менорея, дисменорея, опсоменорея, полименорея, ный анализ анкет показал, что возраст наступления нерегулярность менструаций. Выявлено, что изме- менархе у девочек-подростков в Республике Мордо- ненная менструальная функция имеет достоверную вия варьирует в пределах 10-15 лет, что характеризу- зависимость от степени ожирения. Представленные ется некоторым снижением физиологической нормы, типы нарушений более выражены среди девочек, при этом средний возраст составил 12,3±1,0 лет. страдающих ожирением III степени. Следует отметить, что у пациенток с ожирением сред- ний возраст наступления менархе составляет 11 лет Вышеописанные результаты связаны с инсули- 7 месяцев, что на 4 месяца раньше, чем у респонден- норезистентностью и гиперинсулинемией, которые ток с избыточной массой тела (11 лет 11 месяцев), также обоснованы уровнем синтезируемого лептина. на 11 месяцев раньше, чем у контрольной группы Известно, что лептин является связующим звеном девочек, имеющих нормальную массу тела (12 лет между адипоцитами и ������-клетками поджелудочной 6 месяцев), а также на 16 месяцев раньше, чем железы, стимулируя секрецию инсулина при прогрес- у пациенток, имеющих недостаточную массу (12 лет сирующем снижении чувствительности к нему [5, 7]. 11 месяцев). Анализируя данную тенденцию, следует 6

№ 4-5 (98) май, 2023 г. В свою очередь, инсулин, являясь синергистом ЛГ и Выявлена прямая зависимость между степенью ожире- повышая восприимчивость к нему тканей яичников, способствует усилению ЛГ-зависимого синтеза анд- ния и выраженностью гинекологических патологий, ростендиона клетками стромы и теки. В результате возрастающая концентрация андрогенов в яичниках максимально проявляющихся при ИМТ > 40,0. вызывает лютеинизацию мелких фолликулов, при- Исходя из вышеизложенного, нами был предло- водя к остановке роста антральных фолликулов и их атрезии. Клинически это проявляется нарушением жен ряд рекомендаций: формирование у девочек менструального цикла у девочек в виде аменореи, правильного отношения к своему здоровью, усиле- дисфункциональных маточных кровотечений, болез- ние пропаганды принципов здорового образа жизни ненных менструаций и ановуляторных циклов [2, 3]. до наступления пубертатного периода, проведение родителями и учителями профилактических бесед с Заключение. По результатам проведённой ра- детьми о необходимости увеличения их физической боты было выяснено, что гинекологическая патология активности, принципах правильного питания, а также у девочек-подростков напрямую связана с их массой о пользе ведения дневника здоровья (с отметкой тела и возникает под действием комплекса факторов жалоб, различных изменений, происходящих в ор- риска, которые прямо или опосредованно приводят ганизме, описания суточного меню, регулярного к развитию ожирения: отягощенная наследственность, взвешивания, ведения менструального календаря). семейные привычки пищевого поведения, несбалан- Детским врачам-гинекологам необходимо обращать сированное питание, гиподинамия, отсутствие кон- внимание на вес своих пациенток и своевременно троля за состоянием своего здоровья. При этом направлять девочек с избыточной массой тела к девушки-подростки с ожирением имеют более высо- врачу-эндокринологу для контроля их состояния. кую частоту нарушений менструальной функции в Также мы рекомендуем в качестве перспективного сравнении с ровесницами с нормальной массой тела. метода диагностики начальных проявлений ожирения и для более качественной оценки менструальной функции девочек-подростков использование на профилактических осмотрах специальных анкет с конкретными вопросами о гинекологическом, сома- тическом статусах, нюансах образа жизни. Список литературы: 1. Чеботарева Ю.Ю., Костоева З.А., Султанова Д.А. Клиническая картина и лечение хронического вульвовагинита у молодых женщин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2018. - №17(2). - С. 22-26. 2. Ялфимова Е.А., Кутушева Г.Ф. Медико-социальные факторы, оказывающие влияние на нарушение менструальной функции у девушек-подростков с избыточной массой тела // Педиатр. - 2015. - №1. - С. 71-75. 3. Григорян О.Р., Андреева Е.Н. Ожирение и репродуктивная функция // Трудный пациент. - 2011. - Т. 9 (№ 8-9). - С. 21-24. 4. Будилова Е.В., Лагутин М.Б. Гендерные тренды продолжительности жизни в России и мире // Аист на крыше. Демографический журнал. - 2018. - № 7. - С. 12–17. 5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Чеботникова Т.В. Половое развитие детей и подростков Московского региона: влияние ожирения // Ожирение и метаболизм. - 2006. - №3. - С. 14-20. 6. Ковалева Ю.В. Роль ожирения в развитии нарушений менструальной и репродуктивной функций // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. - № 14(2). - С. 43-51. 7. Рязанцева Е.М., Мишарина Е.В., Потин В.В. Роль гиперлептинемии, инсулинорезистентности и гиперэстро- генемии в развитии овариальной недостаточности у женщин с ожирением // Журнал акушерства и женских болезней. - 2016. - № 5. - С. 56-63. 8. Межлумян М.Р. Патогенетические звенья развития избыточной массы тела и ее воздействия на репродуктивную систему у девочек-подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2008. - № 3. - С. 41-65. 7

№ 4-5 (98) май, 2023 г. КАРДИОЛОГИЯ ФАКТОРЫ РИСКА ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Нургалиева Гульзада Кажыгереевна д-р мед. наук, проф. кафедры внутренних болезней №2 с курсом смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова, доцент, Казахский национальный университет им. Аль-Фараби Республика Казахстан, г. Алматы https://orcid.org/0000-0002-2806-0772 E-mail: [email protected] Аймаханова Галия Торгаевна канд. мед. наук, доцент, НАО Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г. Алматы https://orcid.org/0000-0002-4655-7424 E-mail: [email protected] Насырова Наргиза Батырхановна магистр, НАО Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г. Алматы https://orcid.org/0000-0001-7458-457X. E-mail: [email protected] Бакыт Айганым Бакыткызы интерн, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г. Алматы https://orcid.org/0009-0007-1143-8533. E-mail: [email protected] Сейдехан Раушан Оралбайкызы интерн, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г. Алматы https://orcid.org/0009-0005-8430-6801. E-mail: [email protected] Шынбори Галымжан Нугманулы интерн, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г. Алматы https://orcid.org/0009-0003-1557-9940. E-mail: [email protected] Есентай Нуржамал Сапаргаликызы интерн, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г. Алматы https://orcid.org/0009-0006-3910-2700. E-mail: [email protected] __________________________ Библиографическое описание: ФАКТОРЫ РИСКА ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. Нургалиева Г.К. [и др.]. 2023. 4-5(98). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/15323

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Мадали Айдана Мадаликызы интерн, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Казахстан, г. Алматы https://orcid.org/0009-0001-2744-6956. E-mail: [email protected] Малкаждар Шынгысхан Ермаханулы интерн, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Республика Казахстан, г. Алматы https://orcid.org/0009-0001-0391-0590. E-mail: [email protected] RISK FACTORS FOR MIDDLE AND ELDERLY AGE MEN MYOCARDIAL INFARCTION Gulzada Nurgalieva Doctor of Medical Sciences, professor of the department of internal diseases №2 with the course of related disciplines of the Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov NJSC. Associate Professor, Kazakh National University named after Al-Farabi, Kazakhstan, Almaty https://orcid.org/0000-0002-2806-0772 Galya Aymahanova Associate Professor, Candidate of Medical Sciences, Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov NJSC, Kazakhstan, Almaty https://orcid.org/0000-0002-4655-7424. Batyrkhanovna Nargiza Master of Science, Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov NJSC, Kazakhstan, Almaty https://orcid.org/0000-0001-7458-457X. Ayganym Bakyt intern, Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov NJSC, Kazakhstan, Almaty https://orcid.org/0009-0007-1143-8533. Raushan Seidekhan intern, Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov NJSC, Kazakhstan, Almaty https://orcid.org/0009-0005-8430-6801. Galymzhan Shynbori intern, Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov NJSC, Kazakhstan, Almaty https://orcid.org/0009-0003-1557-9940 9

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Nurzhamal Esentai intern, Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov NJSC, Kazakhstan, Almaty https://orcid.org/0009-0007-1143-8533. Aidana Madali intern, Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov NJSC, Kazakhstan, Almaty https://orcid.org/0009-0001-2744-6956. Shyngyskhan Malkazhdar intern, Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov NJSC, Kazakhstan, Almaty https://orcid.org/0009-0001-0391-0590. АННОТАЦИЯ По данным ВОЗ, мужчины с инфарктом миокарда страдают чаще, независимо от возраста. Например, около 5% всех острых инфарктов миокарда, произошедших в 2020 году, были выявлены у мужчин в возрасте до 50 лет, среди женщин этот показатель составил 2%. В Казахстане тоже высокий показатель заболеваемости ИМ, установлено, что за последние 5 лет он увеличился в несколько раз. По данным 2020 года показатель смертности от острого инфаркта миокарда на 100 000 жителей составляет в целом по республике 67,57 случая, из них лидирует Восточно-Казахстанская область − 154,76 случая. Соответственно, в стране показатель смертности от ИМ преобладает в доле городского населения (82,05:100 000), а среди сельского населения этот показатель составляет 46,83. Был проведен ретроспективный клинико-статистический анализ n=100 пациентов мужского пола из 2059 общего числа пациентов, обращавшихся в стационарное лечение с диагнозом «инфаркт миокарда» через электронную систему “Ординатор” в отделение «Кардиология №2» Центральной клинической больницы г. Алматы в 2021-2022 гг. По результату исследования было выявлено, что чаще страдают ИМ мужчины в возрасте 61-75 лет, что составило II (61-75) группу. ABSTRACT According to WHO, men with myocardial infarction suffer more often, regardless of age. For example, about 5% of all acute myocardial infarctions that occurred in 2020 were detected for men under the age of 50, among women this figure was 2%. In Kazakhstan, there is a high rate of MI patients, and the incidence rate has increased several times over the past 5 years. According to the data of 2020, the mortality rate from acute myocardial infarction per 100,000 inhabitants is 67.57 cases in the republic as a whole, of which the East Kazakhstan region is in the lead − 154.76 cases. Accordingly, in the country, the mortality rate from MI prevails in the proportion of the urban population (82.05:100,000), and among the rural population this figure is 46.83. A retrospective clinical and statistical analysis was carried out of n=100 male patients out of 2059 total number of patients who applied for inpatient treatment with a diagnosis of «myocardial infarction» through the electronic system “Ordinator” to the department «Cardiology №2» of the Central Clinical Hospital of Almaty in 2021 -2022. According to the results of the study, it was found that more often suffer from MI at the age of 61-75 years, which amounted to group II (61-75). Ключевые слова: инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, факторы риска. Keywords: myocardial infarction, arterial hypertension, risk factors. ________________________________________________________________________________________________ Введение 5% всех острых инфарктов миокарда в 2020 г. прихо- дилось на мужчин в возрасте до 50 лет по сравнению Инфаркт миокарда — острое заболевание, обу- с 2% у женщин. Среди женщин старше 85 лет ост- словленное острой недостаточностью сердечного рый инфаркт миокарда встречается в 5 раз чаще, чем кровообращения вследствие окклюзии коронарных в возрастной группе 65-69 лет, а у мужчин в 3 раза артерий, приводящее к некрозу миокарда [1]. больше [2]. По данным исследования частота ин- фаркта миокарда (далее ИМ) составляет примерно По данным ВОЗ, мужчины чаще болеют ин- фарктом миокарда независимо от возраста. Около 10

№ 4-5 (98) май, 2023 г. 300 случаев на 100 000 человек или более, в зависимо- и соавторами, было установлено, что около 20% па- сти от страны или этнической принадлежности [3]. циентов, поступивших в больницы Мельбурна, Среди них Framingham Heart Study, самое известное Австралия, с диагнозом ИМ, были людьми в возрасте из всех эпидемиологических исследований, устано- до 55 лет [7]. вило, что частота ИМ среди пациентов в возрасте до 55 лет составляет 51,1 на 1000 случаев у мужчин и Организация статистики здравоохранения ОЭСР 7,4 на 1000 у женщин [4]. В исследовании McManus опубликовала показатели смертности в течение и других авторов частота ИМ среди пациентов в воз- 30 дней после госпитализации по поводу острого расте от 25 до 54 лет зафиксирована на уровне инфаркта миокарда в странах мира в 2019-2020 гг. 66/100 000 [5]. Между тем, McGill и другие авторы (диаграмма №1). В 2019 году самый низкий показатель показали частоту ИМ у мужчин в возрасте до 35 лет, был в Исландии, Нидерландах, Норвегии, Австралии, при этом у 20% мужчин на момент вскрытия имелось Швеции и Турции (менее 4% среди пациентов старше прогрессирующее поражение коронарных артерий [6]. 45 лет), а самый высокий – в Латвии и Мексике А в исследовании, организованном Loughnan M.E. (более 13%) [8]. Диаграмма 1. Тридцатидневная послегоспитальная летальность при остром инфаркте миокарда, 2019-2020 гг. [8] В нашей стране высокий показатель больных ИМ, Частота ИМ среди больных молодого и среднего а уровень заболеваемости за последние 5 лет увели- возраста с сахарным диабетом и артериальной ги- чился. По данным 2020 года показатель смертности пертензией составила 14,7 и 38,1% соответственно от острого инфаркта миокарда на 100 000 жителей составляет в целом по республике 67,57 случая, [5, 15]. из них лидирует Восточно-Казахстанская область − 154,76 случая. Соответственно, в стране показатель Материалы и методы смертности от ИМ преобладает в доле городского населения (82,05:100 000), а среди сельского насе- Нами был проведен ретроспективный клинико- ления этот показатель составляет 46,83 [9]. статистический анализ, анамнеза n=100 пациентов мужского пола из общего числа 2059 больных, Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что находившихся на стационарном лечении с диагнозом курение может быть наиболее важным модифицируе- инфаркт миокарда с использованием электронной мым фактором риска среди пациентов молодого и системы «Ординатор» в АО \"Центральная клини- среднего возраста с инфарктом миокарда [10, 11]. ческая больница\", г. Алматы в отделении «Кардио- логия-2» за 2021-2022 гг. Частота ИМ также зависит от семейного анамнеза жизни пациента, и во многих исследованиях Критерии включения в исследование: пациенты от 41% до 71% пациентов с ИМ имеют семейный в возрасте 44-75 лет с диагнозом «инфаркт миокарда». анамнез ИМ [12]. Критерии исключения: пациенты с вторичными Верно, что гиперлипидемия является фактором инфекционными, онкологическими, аутоиммунными риска развития ИМ во всех возрастных группах, заболеваниями и зарегистрированными жизне- но более половины пациентов молодого и среднего угрожающими аритмиями, пациенты, после перене- возраста с ней предполагают более низкую распро- сённого ОНМК. страненность по сравнению с пожилыми пациентами [13], в то время как другие сообщают о более высокой Были проанализированы жалобы, клинические распространенности [14]. данные, результаты лабораторных и инструменталь- ных методов исследования всех обследованных 11

№ 4-5 (98) май, 2023 г. больных: общий анализ крови и биохимический ана- Все больные получали стандартную терапию лиз (АЛТ, АСТ, ТТГЛП, ТТЛП, ТГ, холестерин, кре- в соответствии с протоколом № 32 от 10.11.2017 г. атинин, мочевина, глюкоза), спектры липидов и для диагноза «Острый коронарный синдром» РК, уровень холестерина, показатели коагулограммы включающую антикоагулянтную, двойную антиа- (МНО, ПТИ, АКТВ, ТВ, ПВ), уровень тропонина, грегантную терапию (аспирин и клопидогрел степень поражения коронарных артерий при корона- (или тикагрелор), статины, ингибиторы АПФ, β- рографии (далее КАГ), результаты ЭХО-КГ и ЭКГ. адреноблокаторы). В соответствии с рекомендациями Европейского об- щества кардиологов (ESC и AHA/ACC) мы оцени- Пациенты были разделены на две группы в зави- вали пациентов по шкале GRACE (Global Registry симости от возрастной категории (исходя из крите- риев среднего (44-60) и старшего (61-75 лет) of Acute Coronary Events), CRUSADE (Can Rapid risk возраста, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения для возраста в 2021 г.): I группа − stratifi cation of Unstable angina patients Suppress мужчины среднего возраста, II группа − мужчины пожилого возраста (диаграмма № 2). ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines), KILLIP. II группа (61-75 І группа (41-60 лет) лет) І группа (41-60 лет) II группа (61-75 лет) Диаграмма 2. Группа пациентов, включенных в исследование В I группе общее количество n=50 пациентов Острый трансмуральный ИМ n=33/66% больных среднего возраста, во II группе общее количество в I группе, субэндокардиальный ИМ n=14/28%, пе- n=50 пациентов пожилого возраста. У большинства ренесенный ИМ и персистирующая стенокардия пациентов, включенных в исследование (n=43/43%), n=3/6%, острый трансмуральный ИМ во II группе был диагностирован острый ИМ переднего зубца Q, n=38/76% пациентов, у которых диагностирован соответственно, n=20/46.5% в I группе и n=23/53.5% субэндокардиальный ИМ n=10/20%, перенесенный во II группе. ИМ и персистирующая стенокардия n=2/4%. KILLIP I группа KILLIP II (44-60 лет) группа (61-75 лет) 2% 4% 0% 3% 22% 15% 72% 32% I класс II класс III класс IV класс I класс II класс III класс IV класс Диаграмма 3. Степень оценки по шкале KILLIP у пациентов, включенных в исследование (%) 12

№ 4-5 (98) май, 2023 г. При анализе частоты осложнений по шкале по шкале CRUSADE в I (44-60) группе составило 25,06 KILLIP (диаграмма № 3) в I (44-60) группе выявлен по шкале GRACE − 128,36 , во II (61-75) группе 36 больных (72%) I класса, 11 (22%) II класса, 1 (2%) CRUSADE − 29,56, GRACE − 162,94 балла, и, со- III класса, 2 (4%) IV класса, во II группе этот показа- гласно этому результату, наиболее высокий риск тель определялся у 32 (64%) I класса, 15 (30%) летального исхода был у пациентов II (61-75) II класса, 3 (6%) IV класса. Также среднее значение группы. 16 19 12 11 10 9 13 10 Нет поражения Однососудистое Двухсосоудистое Многососудистое коронарных артерии поражение поражение поражение І группа (44-60 лет) II группа (61-75 лет) Диаграмма 4. Количество поражений коронарных артерий у исследуемых пациентов (n) По данным КАГ (диаграмма 4) однососудистое межжелудочковой перегородки (далее − ПМЖВ) поражение коронарных артерий чаще выявлялось у па- и правая коронарная артерия (далее − ПКА) чаще циентов I (44-60) группы, чем у пациентов II (61-75) всего повреждались в двух группах больных паци- группы (18% I группе и 32% II группе), а достоверных ентов, соответственно в I (44-60) группе более 75% различий между двумя группами по показателям не ПМЖВ было повреждено у 13 пациентов (26%), выявлено многососудистые поражения (22% I группе поражение этой ветви выявлено у 15 (20%) пациентов и 20% II группе). А по данным о поражении коро- во II(61-75) группе (таблица №1). нарных артерий было известно, что передняя ветвь Таблица 1. Индекс(n) степени поражения коронарной артерии и ее ветвей у больных Группы пациентов Коронарные артерии І группа – (44-59)(n=50) ІІ группа –(60-75)(n=50) Степень повреждения ≥50% 51- 75%≤ ≥50% 51-74% 75%≤ 74% 0 0 2 0 Левая коронарная артерия (a.coronaria sinistra) 10 Передняя межжелудочковая ветьв 16 13 2 11 15 (r.interventricularis anterior) 22 3 1 55 Огибающая артерия 02 2 1 32 (r.interventricularis anterior) 07 8 9 59 Диагональная артерия 10 2 1 31 (r.marginalis sinister) 5 17 28 14 29 32 Правая коронарная артерия (a.coronaria dextra) Задняя межжелудочковая ветьв (r.interventricularis posterior) Общий балл 13

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Проведен сравнительный анализ морфофункцио- ЛЖ − 34,1 мм и 36,2 мм), в результате признак гипер- нальных показателей сердца, в результате которого трофии левого желудочка был выше в группе боль- размеры левого желудочка (далее − ЛЖ) во II(61-75) ных II (61-75). Также суммарно 29 (29%) фракций группе больных были больше, чем у больных I (44-60) сердечного выброса ниже 40% были обнаружены у группы по показателям ЛЖ (ЛЖ − 40,4 мм и 47,5 мм, 14 больных (28%) в I группе и у 15 больных (30%) во II группе (диаграмма № 5). Фракция выброса(%) 30% 28% І группа (44-60 лет) II группа (61-75 лет) I группа (44-60 лет) II группа (61-75 лет) Диаграмма 5. Средний показатель фракции выброса сердца у обследованных больных (%) Среди факторов риска известно, что курение и риска развития фатальных вариантов ИМ [14]. алкоголь увеличивают частоту инфаркта миокарда Нарушения углеводного обмена зарегистрированы более чем в 2 раза [10], 33 (66%) обследованных у большей части больных среднего и пожилого воз- больных в I группе и 31 (62%) во II группе были ку- раста, частота сахарного диабета в группе больных рильщиками. Среди обследованных больных, среднего и пожилого возраста выявлена у 12 боль- 41(82%) среднего возраста и 47(94%) пациентов по- ных (24%) в I группе и у 14 больных (28%) во жилого возраста, при сборе сведений в анамнезе II группе. было установлено, что один из их родителей страдал такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, У обследованных нами мужчин среднего воз- ВЗК, что подтверждает, что значение наследствен- раста индекс массы тела (далее − ИМТ) чаще был ных факторов одинаково в обеих группах. избыточной массой тела и ожирением, чем у пациен- тов пожилого возраста (табл. № 2). Среднее значе- Избыточная масса тела и ожирение являются ние ИМТ в I группе составило 28,02 кг/см2, ИМТ независимыми предикторами риска инфаркта мио- во II группе − 27,51 кг/см2. Из общего числа больных карда [14]. По данным метаанализа 37 проспективных 100 избыточная масса тела была обнаружена у 40, когортных исследований, у пациентов с наруше- ожирение первой степени у 28, ожирение второй сте- нием углеводного обмена, в том числе с сахарным пени у 5 больных. Среди мужчин не было больных диабетом II типа, выявлено 50%-ное увеличение с ожирением 3 степени. Таблица 2. Средний показатель индекса массы тела у пациентов (n) Степени ожирения І группа– (44-59) (n=50) ІІ группа – (60-75) (n=50) Избыточная масса тела У 25 пациентов (50%) У 15 пациентов (30%) (25,0-29,9 кг/см2) Среднее значение ИМТ-26,69 кг/см2 Среднее значение ИМТ-27,51 кг/см2 Ожирение І степени У 12 пациентов (24%) У 16 пациентов (32%) (30,0-34,9 кг/см2) Среднее значение ИМТ-31,76 кг/см2 Среднее значение ИМТ-31,59 кг/см2 Ожирение ІІ степени У 4 пациентов (12%) У 1 пациента (2%) (35,0-39,9 кг/см2) Среднее значение ИМТ -36,96 кг/см2 ИМТ-36 кг/см2 При анализе показателей липидного обмена уста- Гипертриглицеридемия чаще встречается у мужчин новлено, что уровень общего холестерина у мужчин пожилого возраста, 1,58 ммоль/л и 2,65 ммоль/л среднего возраста достоверно выше, чем у пациен- (диаграмма № 6). тов пожилого возраста (5,89 ммоль и 4,79 ммоль/л). 14

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Общий холестерин(ммоль/л) Триглицериды(ммоль/л) 5,89 2,65 4,79 1,58 І группа (44-60 лет) II группа (61-75 І группа (44-60 II группа (61-75 лет) лет) лет) Липопротеиды низкой Липопротеинды высокой плотности(ммоль/л) плотности(ммоль/л) 3,2 1,06 2,91 1,03 І группа (44-60 лет) II группа (61-75 І группа (44-60 лет) II группа (61-75 лет) лет) Диаграмма 6. Средний показатель у больных по данным липидограммы (ммоль/л) Артериальная гипертензия важна как фактор Нас интересовало, что частота выявления артери- сердечно-сосудистого риска, поскольку распростра- альной гипертензии была высокой в I группе, ненность артериальной гипертензии увеличивается она была зарегистрирована у 43 больных (86%) в с возрастом и способствует развитию ИМ [5]. По I группе и у 20 (20%) пациентов во II группе. Таким данным исследования INTERHEART, риск развития образом, среди больных обеих групп преобладали инфаркта миокарда для мужчин с АГ составляет 19%, больные со II и III степенями артериальной гипер- а для женщин − 36% [11]. В целом артериальная ги- тензии, что является важным фактором риска развития пертензия выявлена у 63% обследованных больных. заболевания (диаграмма № 7). IІІ степень II степень I степеь Не выявлено 0% 10% 20% 30% 40% 50% II группа (61-75 лет) І группа (44-60 лет) Диаграмма 7. Средний показатель у больных по степеням артериальной гипертензии (%) 15

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Результат и заключение Больные с АГ III степени чаще встречались в группе I (44-60), точнее она была обнаружена у 23 (46%) В результате нашего обследования 2059 больных больных. ИМ темы включено в исследование 100 пациентов, которые были разделены по возрастным категориям По данным нашего исследования больных сред- I группы (44-60 лет), II группы (61-75 лет). него и пожилого возраста, анализируя результаты по шкале KILLIP выявлено высокий риск во II группе . По результатам исследования установлено, что Известно, что поражение коронарных артерий в обеих во II группе (61-75) чаще встречается острый ИМ пе- группах больных, было наиболее частым пораже- реднего зубца Q. Также острая сердечная нием: ветви передней межжелудочковой перего- недостаточность по шкале KILLIP чаще диагностиро- родки (степень поражения более 75%≤), в I (44-60) вана во II группе (61-75). группе 13 (26%) и 15 (30%) больных во II (61-75) группе, что свидетельствует о высокой степени Также установлено, что осложнения постин- летального исхода от МИ во II (61-75) группе. Среди фарктного кровотечения (CRUSADE 29,56 балла) факторов риска − курение и алкоголь − частота ин- и шкала риска летальности (GRACE 162,94 балла) фаркта миокарда составляет 33 (66%) в I (45-60) были высокими у больных II группы (61-75). группе и 31(62%) во II(61-75) группе, фактор риска более высокий в I (45-60) группе. При сравнении По количеству сосудистых поражений: еди- риска развития избыточной массы тела и ожирения ничные сосудистые поражения чаще встречались в при инфарктных заболеваниях индекс массы тела I группе (44-60). Однако во II группе (61-75) больных, мужчин I (45-60) группы характеризовался избы- уровень (75%≤) и количество поражений сосудов точной массой тела и ожирением по сравнению встречались чаще, чем в I группе (44-60), т. е. выявлено с пациентами II (61-75) группы. По показателям у 32 (64% ) пациентов. Кроме того, у 15 (20%) боль- липидного обмена высокие уровни холестерина в ных II (61-75) группы чаще выявляли поражение I (45-60) группе свидетельствовали о том, что они яв- более 75% ветви передней межжелудочковой пере- ляются факторами риска острого инфаркта миокарда. городки. Пациенты с фракцией сердечного выброса ниже 40%, чаще выявлялись у 15 (30%) пациентов Подводя итоги нашего исследования, мы выявили, II (61-75) группы. По данным ИМТ избыточная масса что чаще страдает инфарктом миокарда II группа тела выявлена у 25 пациентов (50%) в I группе пациентов, мужчины возрастной группы 61-75 лет. Данная группа пациентов, находясь в группе риска (44-60). с возрастными физиологическими изменениями, При исследовании липидного обмена установ- сопутствующими заболеваниями, со злоупотребле- нием вредными привычками должны чаще проходить лено, что уровень общего холестерина (5,89 ммоль/л) скрининг, наблюдаться поквартально у врача кардио- и уровень ТТЛП (3,2 ммоль/л) в I группе (44-60), лога. были достоверно выше по сравнению со II группой (61-75) пациентов. Напротив, уровень триглицеридов был выше во II группе (61-75 лет) (2,65 ммоль/л). Список литературы: 1. Фадеев П.А. Атеросклероз и инфаркт миокарда. М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2021. 316 c. 2. Statistics on Myocardial Infarctions 2020-2021. № 7649. URL: http//www.socialstyrelsen.se (дата обращения: 29.04.2023). 3. Kaifoszova Z, Widimsky P. Increasing the penetration of primary angioplasty in Europe // ESR Journal. 2012. № 8. Р. 60–62. 4. Kannel WB, Abbott RD. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction. An update on the Framingham study // The New England Journal of Medicine. 1984. № 311. Р.1144–1147. 5. McManus D.D., Piacentine S.M., Lessard D., Gore J.M., Yarzebski J., Spencer F.A., et al. Thirty-year (1975 to 2005) trends in the incidence rates, clinical features, treatment practices, and short-term outcomes of patients <55 years of age hospitalized with an initial acute myocardial infarction //Am J Cardiol. 2011. № 108. Р. 477-482; 6. McGill Jr, H.C., McMahan C.A., Zieske A.W., Tracy R.E., Malcom G.T., Herderick E.E., et al. Association of Coronary Heart Disease Risk Factors with microscopic qualities of coronary atherosclerosis in youth // Circulation. 2000. № 102. Р. 374-379. 7. Loughnan M.E., Nicholls N., Tapper N.J. Demographic, seasonal, and spatial differences in acute myocardial infarc- tion admissions to hospital in Melbourne Australia // Int J Health Geogr. 2008. №7. Р. 42. 8. OECD Health Statistics 2021. Mortality following acute myocardial infarction (AMI) 2021. URL: http//www. oecd- ilibrary.org (дата обращения: 30.04.2023). 9. 2020 жылда Қазақстан Республикасы халқының денсаулығы және денсаулық сақтау ұйымдарының қызметі: стат. жинақ. // Нұр-Сұлтан. 2020. №16,18,20 беттер. 10. Barbash G.I., et al. Acute myocardial infarction in the young − the role of smoking. The Investigators of the International Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase Mortality Trial // Eur Heart J. 1995. № 16. Р. 313-316. 16

№ 4-5 (98) май, 2023 г. 11. Yusuf S., et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study // Lancet. 2004. № 364. Р. 937-952. 12. Hosseini S.K., et al. Clinical features, management and in-hospital outcome of ST elevation myocardial infarction (STEMI) in young adults under 40 years of age // Monaldi Arch Chest Dis. 2009. № 72. Р.71-76. 13. Wiesbauer F., Blessberger H., et al. Familial-combined hyperlipidaemia in very young myocardial infarction survi- vors (<or=40 years of age) // Eur Heart J. 2009. № 30. Р.1073-1079. 14. Chan M.Y.,Woo K.S.,Wong H.B., Chia B.L.,Sutandar A., Tan H.C., Antecedent risk factors and their control in young patients with a first myocardial infarction // Singapore Med J. 2006. № 47. Р. 27-30. 15. Chan C.M., et al. Circadian variation of acute myocardial infarction in young people // Am J Emerg Med. 2012. № 30. Р. 1461-1465. 17

№ 4-5 (98) май, 2023 г. ПСИХИАТРИЯ DOI - 10.32743/UniMed.2023.98.4-5.15450 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ГОРМОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МУЖСКОМ ТРАНССЕКСУАЛИЗМЕ: ПАТОГЕНЕЗ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Носов Вадим Вячеславович студент, ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва», Медицинский институт, РФ, Республика Мордовия, г. Саранск Е-mail: [email protected] Подсеваткин Вячеслав Григорьевич д-р мед. наук, профессор ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева (национальный исследовательский университет), РФ, Республика Мордовия, г. Саранск E-mail: [email protected] Кирюхина Светлана Владимировна д-р мед. наук, доцент, проф. кафедры нервных болезней и психиатрии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева (национальный исследовательский университет) врач-психиатр, РФ, Республика Мордовия, г. Саранск E-mail: [email protected] SPIN-код: 1706-7617, Web of Science ResearcherID AAB-2603-2022 ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9457-8756 METHODS OF DIAGNOSIS AND HORMONE TREATMENT IN MALE TRANSSEXUALISM: PATHOGENESIS AND PRACTICAL ASPECTS Vadim Nosov Student, FSBEI HPE “N.P. Ogarev’s Mordovia State University”, Medical Institute, Russia, the Republic of Mordovia, Saransk Vyacheslav Podsevatkin Doctor of Medical Sciences, Professor, FSBEI HPE “N.P. Ogarev’s Mordovia State University” (National Research University), Russia, the Republic of Mordovia, Saransk Svetlana Kiryukhina Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Professor of Nervous Diseases and Psychiatry Chair, FSBEI HPE “N.P. Ogarev’s Mordovia State University” (National Research University, Psychiatrist), Russia, the Republic of Mordovia, Saransk __________________________ Библиографическое описание: Носов В.В., Подсеваткин В.Г., Кирюхина С.В. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ГОРМОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МУЖСКОМ ТРАНССЕКСУАЛИЗМЕ: ПАТОГЕНЕЗ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2023. 4-5(98). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/15450

№ 4-5 (98) май, 2023 г. АННОТАЦИЯ Статья рассматривает вопрос гормонального лечения транссексуальных пациентов в контексте оптимизации трансформации их телесного и психологического состояния. В статье изучены механизмы действия гормонов на организм, а также приведены данные о наиболее эффективных схемах и режимах гормональной терапии. Особое внимание уделено проблемам побочных эффектов гормонального лечения и возможным рискам, которые требуют дополнительного внимания со стороны врачей и пациентов. Результаты исследования позволяют улучшить качество гормональной терапии у транссексуальных пациентов и повысить эффективность их медицинской помощи. ABSTRACT The article deals with the issue of hormone treatment of transsexual patients in the context of optimizing the trans- formation of their physical and psychological state. The article examines the mechanisms of action of hormones on the body, and also provides data on the most effective schemes and regimens of hormone therapy. Special attention is paid to the problems of side effects of hormone treatment and possible risks that require additional attention from doctors and patients. Research results make it possible to improve the quality of hormone therapy in transsexual patients and increase the effectiveness of their medical care. Ключевые слова: транссексуализм, гендерная дисфория, коррекция пола, заместительная гормональная терапия. Keywords: transsexualism; gender dysphoria; sex correction; hormone replacement therapy. ________________________________________________________________________________________________ Актуальность. Количество всего трансген- 5) Стойкое убеждение, что пациент обладает ка- дерных людей около 0,3-0,5%. Гендерная дисфория чествами присущими для человека противоположного возникает у одного из 30 000 человек с мужским анатомического пола. паспортным полом. Около 22-43% трансгендерных людей пытались совершить суицид. Мысли о суициде Также в 2018 году ученые из бельгийского и попытки наблюдаются в 2 раза чаще у трансген- Льежского университета и Центра экспертизы гендер- дерных людей, чем у людей с нетрадиционной сек- ной дисфории в Нидерландах научились определять суальной ориентацией [1, с. 23–29]. гендерную дисфорию на МРТ, в очередной раз до- казав, что активность мозга и его структуры у Патогенез. В ходе исследований, накопленных транссексуалов совпадают с полом, которым себя знаний и наблюдения было установленно: идентифицируют. 1) Функциональные характеристики пола транс- Целесообразно использовать опросники для изме- сексуалов соответствуют идентифицируемому полу. рения степени гендерной дисфории, также опросник помимо наблюдения за пациентами и интервью ис- 2) У цисгендерных людей есть психическая поло- пользуется психиатрами для оценки эффективности вая схема, заключающаяся в том, что пол определяется лечения [4, с. 177–184]. видимыми половыми признаками, у транссексуалов эта схема замещается схемой идентификацией себя Методы лечения. Если психиатр подтверждает и мозг не воспринимает половые органы как «свои» диагноз, то помимо лечения сопутствующих заболева- [2, с. 96–146]. ний, таких как депрессия, эндокринолог на основе заключения врача психиатра и анализов назначает 3) В норме психика бисексуальна, а при расстрой- гормональную терапию (ЗГТ). стве половой идентификации эта система замещается только одной – мужской или женской. В статье методы лечения будут рассмотрены на основе гормональной терапии при транссексуализме 4) Обнаружили связь с интактной Х-хромосомой у генетических мужчин. по женской линии. Развитие вторичных половых признаков ожидают 5) Нейропептиды вырабатываемые в мозге, ха- от 2 до 5 лет, многие из которых обратимы при рактерны для желаемого пола. условии, что эндокринная функция половых желез сохранена, результат и скорость изменений очень 6) Акустические характеристики голоса часто индивидуальны [5, с. 14–39]. совпадают с голосом желаемого пола. При ЗГТ у анатомических мужчин такими при- Методы диагностики. Основными клиниче- знаками являются: скими критериями являются: 1) Развитие молочных желез (У людей молодого 1) Сильное желание избавиться от первичных возраста результат как правило лучше). и/или вторичных половых признаком анатомического пола 2) Оволосенение по женскому типу, следует по- нимать, что волосы на гормонозависимых зонах 2) Сильное желание обладать первичными и/или (лицо) пациентам рекомендуется убирать дополни- вторичными признаками анатомического пола, тельными методами (лазерная эпиляция и т.д.), так соответствующего идентичности [3, с. 50–86]. как рост волос остановится, но не прекратится (не касается людей принимающих блокаторы поло- 3) Сильное желание быть человеком противо- вого созревания). положного анатомического пола. 3) Распределение жира по женскому типу, у лю- 4) Сильное желание быть принятым и самореали- дей принимающих блокаторы полового созревания зация как человек противоположного анатомического пола. 19

№ 4-5 (98) май, 2023 г. могут изменятся и пропорции скелета, могут сфор- ученые полагают, что влияет на развитие молочных мироваться женские бедра. Из-за распределения желез, а также является нейроактивным гормоном. жиров и формирования костей лицо также может стать более феминным (но учитывают и изначальные Предпочтительны такие препараты как: Дю- данные), у многих пациентов формируется полностью фастон, Утрожестан – перорально. женское лицо. «Фемостон» - содержит как эстрадиол, так и 4) Если человек принимал блокаторы полового прогестерон «Дюфастон». созревания, то ломка голоса не произошла и под влиянием ЗГТ формируется нужный голос. Если Антиандрогены – необходимы для снижения ломка уже произошла, то существуют специальные мужских половых гормонов и следовательно оста- вокальные упражнения и хирургические вмешатель- новки развития организма по мужскому типу. ства на связки. 1) Ципротерона ацетат (Андрокур, Ципротерон- 5) Снижения либидо и объема яичек. Тева) – мощнейший антиандроген, запрещен в неко- Врач оценивает эффективность назначенного торых странах из-за возможного усугубления де- лечения по внешнему виду пациента, а в частности прессии [6, с. 96]. По своей природе является про- по росту молочных желез, снижению фертильности. гестероном. Существуют пероральные и внутри- При гормональном переходе из мужчины в женщину мышечные формы. используют препараты: Эстрадиол – нужны для формирования вторич- 2) Спиронолактон – диуретик с антиандроген- ных женских половых признаков. К ним относят: ной активность. Перорально. 1) Биоидентичные эстрадиолы – биодоступность около 90%: 3) Блокаторы андрогенных рецепторов (Флу- Фемостон – перорально. тамид, Бикалутамид) – не влияют на продукцию Дивигель, эстрожель – трансдермальные гели. тестостерона, но влияют на его связывание с рецеп- 2) Эстрадиола валерат – эфирные синтетические торами. Слабые антиандрогены, малоизучены при биоидентичные эстрадиолы, обладают меньшей био- транссексуализме. Применяются перорально. доступностью, чем группа предыдущих препаратов, но более пролонгированного действия: 4) Ингибиторы 5-альфа редуктазы (Финастерид, Прогинова – перорально. Дутастерид) – не влияют на продукцию тестостерона Существуют и внутримышечные формы, такие и на его связывание с рецепторами. Влияют на пре- как Прогинон Депо – самые лучшие препараты. вращение тестостерона в дигидротестостерон (наибо- 3) Этинилэстрадиол – самый сильный синте- лее активная форма), снижая его уровень в крови. тический эстроген, в ряде стран запрещен из-за Антиандрогенный эффект слабый, применяются повышенного риска тромбоза, входит в состав ком- перорально. бинированных оральных контрацептивов, которые не подходят для пожизненного ЗГТ, первым исполь- Также желательны пациентам в первое время зовался для гормональной смены пола. В настоящее пищевые добавки содержащие фолиевую кислоту, а время при транссексуализме используются в крайнем при повышении свертываемости крови ацетилсали- случае, если развитие молочных желез неудовлетво- циловую кислоту. рительно и желательно использовать непродолжи- тельное время. Также не могут быть определены Противопоказания: Эстрогензависимые в крови анализами на эстрадиол, что осложняет контроль анализов. Подходят только препараты с опухоли, тромбоэмболическая болезнь, тяжелая антиандрогенами: Диане-35, Хлое – перорально. дисфункция и опухоли печени, синдромы Дубина- Также существуют пластыри и подкожные помпы с эстрадиолом. Джонсона и Ротора (наследственные доброкаче- Прогестерон – до конца неизвестно влияние этих препаратов при транссексуализме, некоторые ственные билирубинемии), врожденные нарушения липидного обмена, инсулинозависимый сахарный диабет с поражением сосудов, серповидно-клеточная анемия и порфирия, опухоли гипофиза. Шизофрения, острые психозы, бредовые и навязчивые состояния. Относительными противопоказаниями являются: ИБС, нарушения мозгового кровообращения, мигрень, желчекаменная болезнь и сосудистая недостаточ- ность. Энцефалопатия. Олигофрения. На данный момент существует несколько схем гормональной терапии: 20

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Таблица 1. Сравнение режимов и схем феминизирующей ЗГТ Схема терапии Клинические Нежелательные Рекомендации эффекты эффекты Пациенты не при- Феминизация отсут- Тяжелый послеоперационный В настоящее время операция нимающие ЗГТ, но ствует или слабо выра- период. Выраженный по смене пола не проводится имеющие операцию жена. После операции посткастрационный синдром, у пациентов не принимающих по смене пола. может улучшиться эмо- а также неврозы, депрессия, гормональные препараты. Таким циональное состояние. апатия и ангедония. Дефицит пациентам необходимо назна- половых гормонов приводит чить ЗГТ. После операции по- к остеопорозу. казаны более низкие дозировки из-за отсутствия гонад, также по этой причине не применяются антиандрогены. Если остаются остаточные психические явле- ния, то целесообразно после начала ЗГТ назначить антиде- прессанты. Традиционная заместительная гормональная терапия: 1. Чистые эстро- Феминизация зависит от Венозная тромбоэмболическая Комплексное обследование гены (конъюгиро- дозировки препаратов, болезнь, ухудшение липидного пациента перед началом ЗГТ и ванные эстрогены, так как только большие профиля, нарушение функции тщательное изучение анамнеза. 17-B-эстрадиол, дозы могут по принципу печени и желчного пузыря, При повышенном пролактине эстрадиола валерат); антагонизма снизить те- гипертония, повышает риск назначают препараты для сни- Синтетические эст- стостерон. развития сахарного диабета жения гормона (Каберголин, рогены (этинилэст- 2 типа у людей с факторами Бромокриптин). радиол) обладают риска. Пролактинома в резуль- При развитии мигрени снижают наиболее выраже- тате повышенного пролактина. дозировки эстрадиола. ным феминизирую- Мигрень. Рак молочной же- При выявлении психических щим эффектом, лезы (риск развития ниже, явлений назначают анксиоли- но не назначаются чем у генетических женщин). тики (Алимемазин, Атаракс, из-за высокого риска Возможно развитие эмоцио- Алпразолам). тромбоза, за исклю- нальной лабильности, раз- Антидепрессанты назначаются чением случаев когда дражительности, вспышек при сохранении выраженной остальные препара- агрессии и истерического со- депрессии и дисфории (Золофт, ты малоэффективны. стояния. Пароксетин, Тразодон). 2. Комбинирован- Феминизация. Гестагены При непрерывном режиме См. выше. ная эстроген-геста- дополнительно подавляют такие же как и при ЗГТ тестостерон, из-за чего на чистых эстрогенах. генная терапия (циклический режим может потребоваться Циклический режим имити- и непрерывный ре- более низкая дозировка рует гормональные изменения препаратов. Также суще- как при менструальном цикле жим) ствует мнение, что геста- у генетических женщин. гены улучшают рост и Из-за этого может осложнять формирование молочных течение имеющихся психи- желез. ческих расстройств. Данный режим не имеет научных до- казательств эффективности, в то же время выявлено, что у транссексуальных женщин после нескольких лет ЗГТ может появиться состояние близкое к предменструальному синдрому. 21

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Схема терапии Клинические Нежелательные Рекомендации эффекты эффекты См. выше. 3. Комбинированная За счет быстрого сниже- См. выше. См. выше. эстроген-андрогенная ния тестостерона и более Также антиандрогены спо- легкого контроля его собны вызывать депрессию терапия. уровней, достигается или осложнять её течение. Является самой быстрая и качественная Особое внимание заслужи- частой схемой. феминизация. вает Ципротерон ацетат (Андрокур), так как имеет выраженный депрессивный эффект. Современная схема гормональной терапии: Комбинированная Феминизация. См. выше. тройная терапия. Назначение небольших Назначают: доз препарата тестосте- 1. Эстрогены рона (Андрогель) позво- 2. Прогестерон ляет избежать или 3. Андрогены снизить развитие депрессии и апатии. Заключение 2. Следует предупредить и исправлять негативные последствия стигматизации для людей с психиатри- 1. Необходимо диагностировать и начать лечение ческими диагнозами, в том числе и для трансгенде- сопутствующих психических нарушений, а также ров. дифференцировать транссексуализм от других кли- нических диагнозов, при которых может возникнуть 3. Требуется после обязательных обследований, желание смены пола. наблюдения у врача психиатра, психотерапии и под- тверждения диагноза помочь пациенту сменить ген- дерную роль, способствуя его социализации и комфорту, начать гормональную терапию под при- смотром эндокринолога. Список литературы: 1. TRANS: Исследование гендерной идентичности и гендерной дисфории: Практическое руководство. – М.: Когито-Центр, 2020. С. 23-29. 2. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клиникофеноменологические особенности и лечебно- реабилитационные аспекты синдрома \"отвергания\" пола. М., МИА, 2012. С. 96-146. 3. Карпов А.С. Клинико-диагностические и организационно-правовые аспекты оказания медицинской помощи лицам с транссексуализмом и другими нарушениями половой идентичности : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001. С. 50-86. 4. Подсеваткин В.Г. Междисциплинарный подход к проведению медико- социальной реабилитации в психиат- рии / В.Г. Подсеваткин, С.В. Кирюхина, К.М. Кочеваткина // Инновационное развитие современной науки: теория и практика: Сборник научных трудов по материалам IV Международной научно-практической кон- ференции, Анапа, 10 июня 2022 года. – Анапа: Общество с ограниченной ответственностью «Научно-иссле- довательский центр экономических и социальных процессов» в Южном Федеральном округе, 2022. – С. 177- 184. 5. Калинченко С.Ю. К17 Транссексуализм. Возможности гормональной терапии— М.: Практическая медицина, 2006. С. 14-39. 6. Корреляционный анализ взаимосвязи иммунных и эндокринных реакций при обсессивно-фобических расстройствах / В.Г. Подсеваткин, С.В. Кирюхина, С.В. Подсеваткина, Н.В. Мироненко // . – 2011. – № 10. – С. 75. 22

№ 4-5 (98) май, 2023 г. ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ТРЕВОГИ И ТРЕВОЖНОСТИ СРЕДИ СТУДЕНТОВ 1 И 5 КУРСА ГОМЕЛЬСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Дренчик Илья Дмитриевич студент лечебного факультета, УЗ «Гомельский государственный медицинский университет», Республика Беларусь, Гомельская область, г. Гомель E-mail: [email protected] Белова Вероника Александровна студент лечебного факультета, УЗ «Гомельский государственный медицинский университет», Республика Беларусь, Гомельская область, г. Гомель E-mail: [email protected] Сквира Иван Михайлович д-р мед. наук, доцент кафедры и заведующий курсом психиатрии, УЗ «Гомельский государственный медицинский университет», Республика Беларусь, Гомельская область, г. Гомель E-mail: [email protected] STUDY OF THE LEVEL OF ANXIETY AND ANXIETY AMONG 1ST AND 5TH YEAR STUDENTS OF THE GOMEL STATE MEDICAL UNIVERSITY Ilya Drenchik Medical student, ME \"Gomel State Medical University\", Republic of Belarus, Gomel region, Gomel Veronika Belova Medical student, ME \"Gomel State Medical University\", Republic of Belarus, Gomel region, Gomel Ivan Skvira Doctor of Medical Sciences, Associate Professor of the Department and Head of the Psychiatry Course ME \"Gomel State Medical University\", Republic of Belarus, Gomel region, Gomel АННОТАЦИЯ Целью нашей работы стало исследование уровня тревоги и тревожности среди студентов 1 и 5 курса Гомельского государственного медицинского университета при помощи интегративного теста тревожности Вассермана с его соавторами (1997 года). Было выделено две группы исследования: студенты первого и пятого курса. Материалом исследования для определения уровня тревоги и тревожности послужили результаты опросов 100 студентов 1 и 5 курса Гомельского государственного медицинского университета за ноябрь 2022 года. Для исследования использовались критерии интегративного теста тревожности Вассермана 1997 года. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программы Microsoft Excel 2021. В ходе нашей научной работы были сделаны следующие выводы: 1. Студенты первого курса ставят перед собой основные цели, связанные с вопросами адаптации и способами приобщения к студенческим формам общественной жизни. 2. На пятом курсе проявляются новые ценности и ориентации, связанные с будущим распределением и в последующем трудовой деятельностью, материальным и семейным положением. Студенты постепенно отходят от коллективных форм жизни высшего учебного заведения, что проявляется снижением уровня тревоги как лич- ностной, так и ситуативной. __________________________ Библиографическое описание: Дренчик И.Д., Белова В.А., Сквира И.М. ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ТРЕВОГИ И ТРЕВОЖНОСТИ СРЕДИ СТУДЕНТОВ 1 И 5 КУРСА ГОМЕЛЬСКОГО ГОСУДАРСТВЕННО-ГО МЕДИЦИН- СКОГО УНИВЕРСИТЕТА // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2023. 4-5(98). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/15416

№ 4-5 (98) май, 2023 г. ABSTRACT The aim of our work was to study the level of anxiety and anxiety among 1st and 5th year students of the Gomel State Medical University using the Wasserman et al. (1997) integrative anxiety test. Two groups of research were singled out: first and fifth year students. The research material for determining the level of anxiety and anxiety was the results of surveys of 100 students of the 1st and 5th year of the Gomel State Medical University in November 2022. For the study, the Wasserman 1997 Anxiety Integrative Test criteria were used. Statistical data processing was carried out using Microsoft Excel 2021. In the course of our scientific work, the following conclusions were made: 1. First-year students set themselves the main goals related to the issues of adaptation and ways of familiarization with student forms of social life. 2. In the fifth year, new values and orientations are manifested related to the future distribution and subsequent work activity, material and family status. Students are gradually moving away from the collective forms of life of a higher educational institution, which is manifested by a decrease in the level of anxiety, both personal and situational. Ключевые слова: тревога, личностная тревожность, ситуативная тревожность, студенты, экзамены, инте- гративный тест тревожности, вспомогательные шкалы. Keywords: anxiety, personal anxiety, situational anxiety, students, exams, integrative anxiety test, auxiliary scales. ________________________________________________________________________________________________ Введение медицинского университета при помощи интегратив- ного теста тревожности Вассермана с его соавторами Тревога перед важным событием в жизни является (1997 года). нормальным явлением. Чтобы она не перерастала в страх и панику, затмевающие разум, важно вовремя Материалы и методы справляться с ней [1]. Материалом исследования для определения Существует большое количество определений уровня тревоги и тревожности послужили результаты тревоги. Одно из них охарактеризовывает тревогу как опросов 100 студентов 1 и 5 курса Гомельского ощущение неопределённости, ожидание отрицатель- государственного медицинского университета за ных событий, неудач, опасностей, немотивирован- ноябрь 2022 года. ных поступков. Физиологически это проявляется: Для исследования использовались критерии ин-  учащенным сердцебиением; тегративного теста тревожности Вассермана 1997 года. Статистическая обработка данных осу-  сбивчивым дыханием; ществлялась с использованием программы Microsoft  расширением зрачков; Excel 2021.  проблемой со сном и аппетитом [1]. Экзамены для большинства студентов – это ко- Результаты и обсуждение нечно же психологический стресс. Экзаменационные переживания у студентов, чаще первого курса, В ходе нашей работы студенты медицинского проявляются заниженной самооценкой , т. к связаны университета были разделены на две группы: с отсутствием веры в свои силы, как физические, так и эмоциональные. У студентов старших курсов,  Студенты первого курса – 50 человек (50%); которые являются уверенными в себе, выносливыми,  Студенты пятого курса – 50 человек (50%); спокойными, не склонными к нервозности, отмечается Произведя анализ данных интегративного теста более низкий уровень тревожности перед сессией, тревожности, проводимого среди студентов первого чем у студентов, проявляющих неуверенность в себе. и пятого курса, значения общего показателя составили Следовательно низкий уровень тревожности считается 5,88 и 4,19 баллов соответственно. одним из основных показателей психологической По полученным показателям вспомогательных готовности к успешной сдаче экзамена [2]. шкал ИТТ наибольшие средние значения в структуре Большинство психологов считают, что тревож- личностной тревожности, среди студентов первого ность у студентов может вызываться внутренними курса, получили астенический компонент – 6,1 баллов, конфликтами, преимущественно самооценочного тревожная оценка перспективы- 5,9 баллов. По вспо- характера. Несмотря на это, психологи различают могательным шкалам: эмоциональный дискомфорт, нормальную тревожность, которая является отраже- фобический компонент и социальные реакции защиты нием неблагополучного положения человека в той соответственно 3,9; 3,5 и 3,3 баллов. или иной сфере деятельности, хотя конкретная ситу- Ситуативная тревога- по всем вспомогательным ация может не содержать угрозы, и патологическую шкалам получены высокие значения: социальная тревожность, или собственно тревожность - в благо- защита - 7,5 баллов, астенический компонент- получных для человека обстоятельствах [2]. 7,5 баллов, фобический компонент - 7,1 баллов, эмоциональный дискомфорт-7,1 баллов ,тревожная Цель исследования оценка перспективы -6,9 баллов (табл. 1). Исследовать уровень тревоги и тревожности среди студентов 1 и 5 курса Гомельского государственного 24

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Таблица 1. Средние показатели вспомогательных шкал ИТТ (первый курс) Шкалы Станайны (СТ-С) Станайны (СТ-Л) Эмоциональный дискомфорт -7,1 баллов- -3.9 баллов- Астенический компонент -7,5 баллов- -6,1 баллов- Фобический компонент -7,1 баллов- -3,5 баллов- Тревожная оценка перспектив -6,9 баллов- -5,9 баллов- Социальная защита -7,5 баллов- -3,3 баллов- Общий уровень -7,22 баллов- -4,54 баллов- Следовательно, среди студентов первого курса шкалам: астенический компонент, фобический ком- среднее значение уровня личностной тревожности понент и социальные реакции защиты получены по выборке составило 4,54 баллов, среднее значение примерно средние значения –3.8; 3,5и 3,1 балла . уровня ситуативной тревоги -7,22 баллов. Наибольшие средние значения по вспомогательным шкалам в структуре ситуативной тревоги: тревож- Наибольшие средние значения по вспомогатель- ная оценка перспективы-5,7 баллов и фобический ным шкалам в структуре личностной тревожности компонент- 4,1 баллов –нормальный уровень тревож- получены среди студентов пятого курса: тревожная ности. Шкалы эмоциональный дискомфорт-5,7 бал- оценка перспективы- 5.3 баллов, эмоциональный лов, астенический компонент- 5,9 баллов и социальная дискомфорт–5.3 баллов. По вспомогательным защита - 4,5 баллов - умеренный уровень тревожности. Таблица 2. Средние показатели вспомогательных шкал ИТТ (пятый курс) Шкалы Станайны (СТ-С) Станайны (СТ-Л) Эмоциональный дискомфорт -5,7 баллов- -5,3 баллов- Астенический компонент -5,9 баллов- -3,8 баллов- Фобический компонент -4,1 баллов- -3,5 баллов- Тревожная оценка перспектив -5,7 баллов- -5,3 баллов- Социальная защита -4,5 баллов- -3,1 баллов- Общий уровень -5,18 баллов- -4,2 баллов- Следовательно среди студентов пятого курса 3) Среди данных СТ-С (первый курс) ,безусловно, среднее значение уровня личностной тревожности выражена шкала астенический компонент(7.5 баллов), по выборке получилось 4.2 баллов, среднее значение что превалирует в пользу слабости, усталости, по- уровня ситуативной тревоги -5,18 баллов. вышенной психической утомляемости; социальная защита (7.5 баллов) – проявление тревожности в об- Заключение ласти социальных контактов; эмоциональный дис- комфорт (7.1 балл)- высокая эмоциональная 1) Общий показатель интегративного теста тре- напряженность; по шкалам фобический компонент вожности составляет средние значения среди сту- и тревожная оценка перспективы (7.1 и 6.9 баллов) дентов первого и пятого курса ( 5,88 и 4,19 баллов можно увидеть, что студенты ощущают непонятную соответственно). угрозу, неуверенность в себе, а так же, прослежива- ется проекция страхов в будущее. 2) Среди студентов первого и пятого курса показатели СТ-С превышают СТ-Л (7,22 и 4,54) и 4) Данные СТ-Л составляют средние значения (5,18 и 4,2) , что свидетельствует о высоком(первый как среди студентов первого курса, так и среди сту- курс) и умеренном (пятый курс) уровне ситуативной дентов пятого (4,54 и 4.2 баллов), что соответствует тревожности (в определенный момент времени под умеренному уровню личностной тревожности. влиянием внешнего фактора). Список литературы: 1. Корпорация «Российский учебник» [Электронный ресурс]: Как справиться с тревогой перед экзаменом? – Режим доступа: https://rosuchebnik.ru/material/kak-spravitsya-s-trevogoy-pered-ekzamenom-prostye- shagi/?utm_source=yandex.by _ (дата обращения 10.12.2022). 2. Научный журнал «Успехи современного естествознания» [Электронный ресурс]: Экзаменационная тревож- ность у студентов – Режим доступа: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10110#:~:text=Экзамены%20 для%20подавляющего%20большинства%20студентов,студентов%2C%20проявляющих%20неуверен- ность%20в%20себе (дата обращения 10.12.2022). 25

№ 4-5 (98) май, 2023 г. ХИРУРГИЯ DOI - 10.32743/UniMed.2023.98.4-5.15441 К ВОПРОСУ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЕРФОРАЦИЯХ ПИЩЕВОДА Исмаилов Сайдимурад Ибрагимович д-р мед. наук, профессор, директор, ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова», Республика Узбекистан, г. Ташкент Лигай Руслан Ефимович главный врач, до-р мед. наук, ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова», Республика Узбекистан, г. Ташкент Бабажанов Ахмаджан Султанбаевич канд. мед. наук, доц. кафедры «Хирургия» Самаркандского медицинского института, Республика Узбекистан, г. Самарканд Цой Алексей Олегович ст. науч. сотр. отделения хирургии пищевода и желудка, канд. мед. наук, ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова», Республика Узбекистан, г. Ташкент E-mail: [email protected] TO THE QUESTION OF RISK FACTORS FOR THE DEVELOPMENT OF COMPLICATIONS WITH PERFORATIONS OF THE ESOPHAGUS Saydimurad Ismailov Director, Doctor of Medical Sciences, Professor, State Institution \"Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Surgery named after V. Vakhidov\" Republic Uzbekistan, Tashkent Ruslan Ligay Chief Physician, Doctor of Medical Sciences, State Institution \"Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Surgery named after V. Vakhidov\" Republic Uzbekistan, Tashkent Axmadjan Babajanov Associate Professor of the Department of Surgery of the Samarkand Medical Institute, Candidate of Medical Sciences Republic Uzbekistan, Samarkand Aleksey Tsoi Senior Researcher of the Department of Surgery of the Esophagus and Stomach, Candidate of Medical Sciences, \"Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Surgery named after V. Vakhidov\" Republic Uzbekistan, Tashkent __________________________ Библиографическое описание: К ВОПРОСУ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЕРФОРА- ЦИЯХ ПИЩЕВОДА // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. Исмаилов С.И. [и др.]. 2023. 4-5(98). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/15441

№ 4-5 (98) май, 2023 г. АННОТАЦИЯ Основными факторами формирования несостоятельности швов пищевода являлись: этиологический фактор перфораций пищевода (р=0,031), продолжительность периода между перфорацией пищевода и операцией (р=0,047), тяжесть общего состояния (р=0,016), а наличие при госпитализации гнойно-инфекционных осложнений (0,002≤ р ≤0,026). Большой силой обладают длительность периода от получения перфорации пищевода до начала операции (более 24 часов увеличивает риск в 3,62 раза, проведение правосторонней колитомии – в 3,72 раза, перфорации пищевода инородными телами – в 2,95 раз, наличия медиастинита при поступлении – в 4,18 раз, локализация перфораций пищевода в нижнегрудном отделе – в 2,68, гипетроническая болезнь, сахарный диабет и ИБС – почти двукратно. Эти факторы риска необходимо учитывать при планировании тактики ведения пациентов с перфораций пищевода. ABSTRACT The main factors of esophageal suture failure formation were etiological factor of esophageal perforations (p=0,031), duration of period between esophageal perforation and surgery (p=0,047), severity of general condition (p=0,016), and presence of purulent-infectious complications during hospitalization (0,002≤p ≤0,026). Duration of the period from the receipt of esophageal perforation to surgery (more than 24 hours increases the risk by 3,62 times, right-sided colitomy - by 3,72 times, perforation of the esophagus by foreign bodies - by 2,95 times, presence of mediastinitis on admission - by 4,18 times, localization of esophageal perforations in the lower thoracic region - by 2,68 times, hypotensive disease, diabetes mellitus, and CHD - almost twice. These risk factors must be taken into account when planning management tactics of patients with esophageal perforations. Ключевые слова: перфораций пищевода, факторы риска. Keywords: esophageal perforations, risk factors. ________________________________________________________________________________________________ Актуальность от получения ПП до начала хирургического вмеша- тельства [8]. Повреждения пищевода (ПП) представляют собой достаточно редкую патологию, однако очень Это наглядно доказывает несомненную акту- опасную и имеющую большое количество клини- альность повышения эффективности лечения ПП у ческих симптомов, что затрудняет своевременную пациентов хирургических отделений, что опирается диагностику, обусловливает множество интра- и на оценку факторов риска развития послеопера- послеоперационных осложнений, а также нередко ционных осложнений ПП, что послужило предпо- и летальность пациентов [10]. сылкой проведения представленного исследования. До сих пор в литературных источниках идут Цель исследования: выделить и определить споры о выборе тактики ведения ПП, множество силу влияния различных факторов развития ослож- авторов констатируют ошибки в выборе тактики, нений перфораций пищевода в прогностическую однако единого мнения и стандарта ведения таких матрицу и определить группы риска пациентов с ПП пациентов так и не разработано, что обусловливает в соответствии с силой влияния каждого фактора высокую частоту осложнений и летальности среди и суммы их влияний. таких больных [5]. Материал и методы исследования Успех лечения ПП опирается, как и во многих Совокупность случайной выборки составила других случаях, на своевременность диагностики и 320 пациентов. В соответствии с указанными крите- точность дифференциальной диагностики, так при риями пациенты распределились на следующие проведении хирургического вмешательства спустя группы: группа сравнения 2005-2017гг. – 201 больных сутки от ПП приводит к росту в 2,5 раза частоты (62,8%) и основная группа 2018-2022гг. – 119 больных развития послеоперационных осложнений и дву- кратно увеличивает летальность пациентов [7]. (37,2%). Среди исследуемых пациентов преобладали Однако относительная редкость возникновения ПП, особенно проникающих ПП, у большей части люди молодого трудоспособного возраста (19-44 лет), хирурга опыта проведения подобных операций гендерных различий среди пациентов не было, сред- крайне мало, что увеличивает число осложнений и ний возраст наших пациентов составил 34,6±2,4 года, летальности таких пациентов, порой до 67% [1], но средний возраст женщин – 36,1±2,8 года, мужчин – большинство авторов приводят цифры в 29-35% [6]. 32,8±2,4 года (рис.1). Эффективность лечения ПП обусловлена локали- В диагностике ПП использовали анамнести- зацией и изолированностью ПП, этиологией, про- ческий, клинический, эндоскопический, рентген должительностью периода от получения ПП до контрастный методы исследования, эзофагогастро- начала хирургического вмешательства, осложнениями дуоденофиброскопию (ЭГДФС), международный при поступлении и коморбидным фоном больного [9]. специализированный опросник GIQLI (Gastrointestinal Коморбидность имеет колоссальное значение, так как Quality of Life Index), опросник GSRS (Gastrointestinal эти патологии влияют и на заживление раны, и на раз- Symptom Rating Scale), шкалу общего клинического витие осложнений, и на реакцию организма на меди- впечатления (Clinical Global Impression – CGI) с каменты, а значит и на благоприятность исхода [11]. целью объективизации оценки состояния пациента Весомую роль играет и продолжительность периода врачом до(CGI-s) и после (CGI-i) лечения, что полностью удовлетворяло нас в диагностике. 27

№ 4-5 (98) май, 2023 г. 45 40,8 35,2 17 40 33,6 30,3 10 35 30 19-44 года 45-59 лет 3,5 3,3 25 ГС ОГ 60-75 лет Более 75 лет 20 17,6 15 8,4 10 5 0 до 19 лет Рисунок 1. Распределение больных в ОГ и ГС по возрасту, в % Статистическая обработка полученных резуль- Различия считали достоверными при 95% довери- татов настоящего исследования осуществлялась тельном интервале (Р≤0,05). методами вариационной статистики в пакете компью- терных программ «Microsoft Office» программой Статистическая достоверность сравнения резуль- «Excel-2019» путем определения среднего квадра- татов исследования значимости (P) по критерию тического отклонения и средней арифметической достоверности различий Стьюдента (t) при 95% ошибки способом моментов (М±m), среднего доверительном интервале в нашей работе имела 4 уровня: «высокий – P<0,001, средний – P<0,01, квадратичного отклонения (). низкий (предельный) – P<0,05, незначимый Для определения статистической значимости (недостоверный) – P>0,05» [3]. полученных измерений использовались параметри- Результаты и обсуждение ческие критерии достоверности различий Стьюдента Самой распространенной жалобой исследуемых (t), непараметрических критериев определялись больных была боль за грудиной – она конста- методом Манна-Уитни, по качественным признакам тирована у всех пациентов обеих групп, на общую применяли метод χ2. слабость жаловались 272 (85%) пациентов обеих групп, эмфизема мягких тканей – у 253 (79,06%) Встречаемость признака в анализируемых пациентов обеих групп, рвота (в том числе с примесью группах определяли непараметрическим частотным крови) – у 210 (65,63%) пациентов, причем все эти анализом с вычислением критерия Фишера, χ2 с жалобы были внутри групп распределены идентично, поправкой Йетса [3]. практически в равных долях. Жалобы на тошноту были у 214 (66,88%) больных, причем в ГС – у 118 Корреляционные взаимосвязи исследуемых (58,71%), а в ОГ – у 96 (80,67%), повышение показателей вычисляли с помощью коэффициента температуры тела констатировано у 75 (45,31%) линейной корреляционной зависимости Спирмена пациентов обеих групп, причем в ГС – у 30 (14,93%), (r) при параметрическом распределении данных и а в ОГ – у 45 (37,82%), что, скорее всего обусловлено коэффициентом ранговой корреляции Спирмена (r) этиологическим фактором ПП у данных пациентов при непараметрическом распределении показателей (рис. 4). с определением уровней статистической достовер- Самыми распространенными коморбидными ности каждой по корреляционным матрицам, заболеваниями у исследуемых пациентов с ПП кластерным и логистическим регрессивным констатированы ишемическая болезнь сердца (ИБС) анализом [2, 3, 4]. (66 (20,63%) пациентов) и гипертоническая болезнь (ГБ) (62 (19,38%) пациентов). Оценка непараметрических данных проводилась В обеих группах наиболее распространённой непараметрическим U-критерием Манна-Уитни, причиной ПП были инородные тела – 45,31% параметрические данные оценивали критерием пациентов (в ГС – 89 (44,28%) и в ОГ – 56 (47,06%) Пирсона. Корреляцию больше 0,7 считали сильной, пациентов соответственно), следующей по 0,3-0,7 – средней, менее 0,3 – слабой [2]. распространенности этиологической причиной ПП были ятрогенные повреждения (38,81% и 33,61% Прогностическая модель, характеризующая зави- соответственно по группам). Травмы шеи и грудной симость количественной переменной от факторов, клетки обусловливали ПП у 42 (13,13%) пациентов, разрабатывалась с помощью метода линейной причем преобладали травмы груди в ГС (7,96%). регрессии [3, 4]. Самой редкой причиной ПП в нашем исследовании констатированы спонтанные разрывы пищевода – Сравнение независимых групп проводили по t- 4,69% (3,48% и 6,72% соответственно по группам). критерию Стьюдента при нормальном распределении признака и Манна-Уитни при распределении, отличном от нормального, сравнение зависимых групп при нормальном распределении признака про- водили по t-критерию Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, – критерием Вилкоксона. 28

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Самыми распространенными инородными госпитализации при инородных телах и спонтанных телами были мясные кости – 38 (11,88%) пациентов разрывах пищевода (r=0.58 и r=0.52 соответственно). и зубные протезы – 31 (9,69%) пациент, а самыми редкими констатированы монеты и пуговицы – Средний балл по ВАШ боли при поступлении по 8 (2,5%) соответственно. у пациентов с ТП, поступившими в стационар, составил 6,48±1,23 балла, при ятрогенной этиологии Наиболее часто ПП происходили на левой стенке ПП боль была в среднем в 6,16±1,19 балла, что пищевода – 33,1%, самой редко повреждаемой вполне объяснимо объемом травм и условиями стенкой в нашем исследовании была передняя пребывания пациента. стенка – 18,62% Средняя сумма Overall GIQLI у всех наших Самыми распространенными ятрогенными пациентов до проведения оперативного вмешатель- причинами ПП явились бужирования пищевода – ства составила 79,12±20,02 баллов; CI = 97,10-101,13), 33,9%, а самыми редкими – интраоперационные ПП – т.е. уровень КЖ у больных до операции достигал 6,78%. Следует отметить, что большая часть ятро- только 54,86% от возможного максимума. Макси- генных ПП (66,1%) встречалась в ГС, в то время как мальное значение КЖ наблюдали в компоненте в ОГ зафиксировано лишь 33,9% таких ПП. «Симптом» 43,98±10,32; CI = 52,94-55,02) с мини- мумом в компоненте «Социальная функция» Наиболее часто ятрогенные ПП происходили на 12,41±2,87; CI = 11,12-11,70), конечно, при условии правой стенке пищевода – 31,36%, на втором месте – исключения компонента «Медицинское лечение» задняя стенка – 22,88%, практически с такой же с учетом того, что больные только поступали в ста- частотой констатированы ПП по левой стенке – ционар. Минимум и максимум КЖ (Overall GIQLI) 21,19%, а самой редко повреждаемой стенкой в до операции было 33 и 91 балл. нашем исследовании была передняя стенка – 9,32% и ее углы с левой и правой стенками – по 7,63%. У пациентов обеих групп по опроснику GSRS При внутригрупповом сравнении в обеих группах преобладают умеренно выраженные расстройства констатируется полностью идентична общей (36,32% и 37,82%), а легкие и выраженные рас- картине ПП. стройства составляют примерно одинаковое количество пациентов (22,89% и 22,39% в ГС Как и в случае с ятрогенными ПП травма- соответственно, и по 21,85% в ОГ). тические ПП вследствие травмы шеи превалировали в ГС – 61,11% против 38,89% в ОГ. Наиболее По субшкале CGI-s, оцениваемой врачом, распространенной причиной травм шеи и ПП ими состояние пациентов несколько отличалось – обусловленных была тупая травма шеи – 55,56%, в обеих группах преобладали умеренно выраженные а самой редкой – суицидальная попытка в виде пове- расстройства, то на 2 и 3 месте находились выражен- шения – 5,56%, разница ними составляет 1 порядок. ные и тяжелые расстройства – 32,34%, 25,87% и 14,43% в ГС соответственно, а в ОГ – 31,93%, Среди травматических ПП шейного отдела 25,12% и 15,13% соответственно. превалировали повреждения передне-левой стенки пищевода – 44,44%, реже всего констатировали Общая тяжесть обследованных нами пациентов полное рассечение пищевода – 16,67%. с ПП составила по опроснику GSRS – 15,0 [9,0; 18,0] баллов по Ме [25%;75%], а по ранжированным Большинство пациентов с ПП различной этио- баллам – 3,0 [2,0; 3,0] и субшкале CGI-s – 3,0 [2,0; 4,0]. логии, за исключением ятрогенных ПП, обращались в стационар в сроки до 6 часов (ятрогенные – Корреляция баллов по опроснику GSRS и шкале в первые 3 часа), причем несколько большая часть CGI-s достаточно высока и прочна по многим пациентов с травмами груди, спонтанными разры- показателям, так умеренные и тяжелые состояния вами пищевода и инородными телами пищевода обладают сильной прямой корреляцией – r=0.76 и обращались за квалифицированной медицинской r=0.79 соответственно (р≤0,001), что можно воспри- помощью в пределах 3-6 часов, несколько меньшая нимать как весьма надежную взаимосвязь опросника часть пациентов с ПП этой этиологии – до 3 часов GSRS со шкалой CGI-s. Легкое и тяжелое состояния с момента ПП. коррелируют в нашем исследовании более умеренно, но обладают прямой взаимосвязью - r=0.48 и r=0.54 Наибольший период до обращения за меди- соответственно (р≤0,005). цинской помощью характерен ПП вследствие спонтанного разрыва пищевода и инородных тел – Определение и оценка влияния клинических 20,0% и 8,28% соответственно таких пациентов симптомов на прогноз осложнений после операций откладывают обращение к специалисту на срок по устранению дефектов пищевода, чрезвычайно более суток. важны для полноценного понимания врачом паци- ента. Изучение рисков и их оценка, опирающаяся на Самым частым осложнением ПП любой этио- прогностические факторы, обусловливает выбор логии является эзофагит. Медиастинит, как очень оптимальных диагностических мероприятий и грозное осложнение ПП, констатирован в нашем тактику лечения пациентов с ПП. исследовании у 27,5% пациентов (29,35% – в ГС и 24,37% – в ОГ, р>0,05), эмпиема плевры, повреждения Для выполнения задач исследования нам было трахеи и бронхов и бронхит констатированы примерно необходимо разработать прогностическую матрицу, в равных долях (по 10-11%), самым редким ослож- для чего нами применен модифицированный вероят- нением ПП являлся перитонит – 1,88% пациентов. ностный метод Байеса – методика «нормированных интенсивных показателей (НИП)» [4] с расчетом Наличие медиастинита обладает прямой корреля- всех необходимых индексов и параметров. Весомость ционной связью с длительностью периода до 29

№ 4-5 (98) май, 2023 г. и сила влияния всех потенциальных факторов опреде- Не имеющие значения факторы равны 1, чем лялась по относительным рискам (relative risk - RR), больше RR, тем большее влияние оказывает фактор высчитанным в качестве произведения НИП и «веса» на риск развития осложнений после операций фактора. Реально влияющие весомые факторы по поводу ПП. отобраны как значимые по RR = c/d, где с – максимум и d – минимум интенсивности каждого Показатель НИП высчитывали по формуле: отдельного фактора [4]. «N = r/M, где: N – НИП, r – интенсивный показатель развития осложнений на 100 обследованных, M – нормирующий показатель» [4]. Таблица 1. Прогностическая матрица для комплексной оценки риска возникновения осложнений после ПП Факторы риска Градация (r) интенсивный M, нормирующий НИП RR Х, интегри- факторов показатель показатель 1,42 рованный осложнений 0,603 0,93 показатель на 249 больных 2,188 2,16 До 24 часов 16 26,5 2,19 Срок поступления 58 67,5 1,0 7,94 73,8 1,1 0,91 Позже 24 часов 1,1 26,3 0,5 0,98 Шейный 72,2 78,8 2,44 Локализация ПП Верхний и 27,8 средний грудной 88,9 21,3 1,13 Нижний грудной Абдоминальный 11,1 Ушивание ПП Позже 24 часов 81,5 72,5 1,1 1,88 До 24 часов 18,5 1,67 27,5 0,7 1,12 Колитомия правосторонняя 90,7 72,5 1,3 4,65 левосторонняя 9,3 63,0 3,72 37,0 27,5 0,3 1,25 Наложение есть 63,0 48,8 1,3 2,31 гастростомы по нет Штаму-Сену- 37,0 51,3 0,7 1,79 1,29 Кадеру 64,8 Применение нет 35,2 56,3 1,1 1,48 «Системы для есть 83,3 декомпрессии и 16,7 43,8 0,8 1,32 1,12 питания» 88,9 11,1 Субтотальный и есть 87,0 73,8 0,9 2,04 тотальный разрыв нет 13,0 пищевода 31,5 26,3 1,3 1,53 1,34 68,5 есть 79,6 71,3 1,2 2,02 2,36 ГБ 20,4 28,8 0,6 1,17 нет есть 82,5 1,1 1,70 1,83 ИБС 17,5 0,6 1,08 нет есть 80,0 1,1 1,68 1,83 СД 20,0 0,6 1,09 нет Инородные тела есть 28,8 1,1 1,14 3,25 нет 71,3 1,0 1,10 Медиастинит есть 81,3 1,0 4,17 5,14 при поступлении нет 18,8 1,1 1,23 30

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Градация (r) интенсивный M, нормирующий Х, интегри- факторов рованный Факторы риска показатель показатель НИП RR показатель Более 6,5 Балл по ВАШ Менее 6,5 осложнений на 249 больных 1,55 при поступлении Менее 80 1,20 68,5 73,8 0,9 1,67 Баллы Overall 80 и более 1,29 GIQLI при 1,13 поступлении 17 и более 31,5 26,3 1,2 Менее 17 2,15 Баллы GSRS 4 и более 72,2 63,8 1,1 1,30 при поступлении Менее 4 1,48 2,36 1,17 Балл по CGI-s 27,8 36,3 0,8 при поступлении 53,7 41,3 1,3 1,65 46,3 58,8 0,8 83,3 71,3 1,2 2,02 16,7 28,8 0,6 Например, у больных, госпитализированных с По рассчитанным прогностическим коэффици- проникающими ПП до 24 часов с момента образо- ентам осложнений ПП нами проведен пошаговый вания дефекта пищевода частота возникновения отбор в логистическом регрессионном анализе по медиастенита (r) составила 16%, а в период 24-48 часов параметрам: сроки поступления, место дефекта с момента образования дефекта пищевода – 58%. пищевода, проведение правосторонней колитомии, Этот показатель среди всех 249 пациентов – 26,5%, ушивание ПП при поступлении больного спустя это М. Таким образом у госпитализированных с 24 часа с момента повреждения применение лазерного давностью ПП до 24 часов НИП1 = 16/26,5 = 0,603, облучения, наложение гастростомы по Штаму-Сену- а с давностью 24-48 часов – НИП2 = 58/26,5 = 2,188. Кадеру, применение «Системы для декомпрессии и питания», субтотальный и тотальный отрыв пищевода RR =2,188/0,603=3,628. с последующим ушиванием наглухо, наличие ИБС, Идентично нами высчитан НИП по всем другим ГБ и СД, этиологический фактор ПП, развитие медиастенита, перитонита, баллы опросников Overall факторам риска и сформирована матрица для GIQLI и GSRS, ВАШ и шкале CGI-s (табл. 1). интегрированной оценки риска развития осложнений после операций по ушивания ПП. После расчета RR После чего по составленной прогностической и НИП нами высчитана сила влияния каждого матрице (табл. 1) нами были рассчитаны диапазоны фактора – прогностический коэффициент Х по риска совокупности весомых факторов риска, формуле: «X = R*N, где X – показатель риска проанализировав минимальную начальную сумму влияния силы фактора, N – НИП осложнений, всех Х и максимальную сумму. Минимальная сумма RR – относительный риск» [4]. всех X: 2,19+0,91+1,13+1,12+1,25+1,29+1,12+1,34 В нашем примере RR давности ПП был 3,628, +1,17+1,08+1,09+1,10+1,23+1,24+1,13+1,33=20,9. НИП1 – 0,603, НИП2 – 2,188, то прогностический Начальный риск – 20,9 баллов. коэффициент Х=3,628*0,603 = 2,188, при госпитали- зации до 24 часов с ПП и 3,628*2,188 = 7,941, при Максимальная сумма всех X: 7,94+0,98+2,44+ госпитализации позже 24 часа с ПП. 1,88+4,65+2,31+1,48+2,04+2,36+1,83+1,83+3,25+ 5,14+ 1,55+1,67+2,15+2,36=45,9. Таблица 2. Значения поддиапозонов и группы индивидуального прогноза риска возникновения осложнений после операций по поводу ПП Поддиапазон Размер поддиапазона Группа риска Слабая вероятность 20,9-28,4 Благоприятный прогноз Средняя вероятность 28,5-36,0 Внимание Высокая вероятность 36,1-45,9 Неблагоприятный прогноз Максимально возможный риск – 45,9 баллов. Х как критические для вероятности осложнений ПП Диапазон риска составляет 20,9-45,9 баллов. Логично, (табл. 2). что чем большую сумму риска набирает пациент с ПП, тем выше у него риск развития осложнений и более Рассмотрим пример расчета индивидуального неблагоприятный прогноз. Весь диапазон риска мы риска осложнений ПП. разделили на поддиапазоны и определи пороги сумм 31

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Пациент Э., 42 года поступил через 29 часов поводу ПП. Также при помощи индивидуального (этому сроку соответствует коэффициент 7,94), прогнозирования можно разработать прицельную ПП в шейном отделе (0,91), ему проведена попытка схему реабилитации больных, перенесших операции ушивания ПП (1,88) при проведении левосторонней по поводу ПП. колитомии (1,25), наложение гастростомы по Штаму-Сену-Кадеру (2,31), без применения С целью апробации прогностической матрицы «Системы для декомпрессии и питания» (1,48), пищевод без субтотального и тотального разрыва для комплексной оценки риска возникновения (1,34), ГБ нет (1,17), ИБС нет (1,08), СД есть (1,83), ПП обусловлено инородным телом – костью (3,25), осложнений нами были проанализированы данные диагностирован медиастинит при поступлении (5,14), балл по ВАШ при поступлении 7 (1,55), баллы 91 больного ОГ, перенесших операции по поводу ПП. Overall GIQLI при поступлении 59 (1,67), баллы Определены предикторы возможных послеопера- GSRS при поступлении – 19 (2,15), балл по CGI-s при поступлении 4 (2,36). Риск возникновения осложнений ционных осложнений вмешательств по устранению и летального исхода после операций по поводу ПП ПП, большой силой обладают длительность периода у него составил: 37,3. от получения ПП до начала операции (более 24 часов увеличивает риск в 3,62 раза, проведение правосто- В данном случае прогноз неблагоприятный и ронней колитомии – в 3,72 раза, ПП инородными высок риск развития осложнений, т.к. полученный телами – в 2,95 раз, наличия медиастинита при результат находится в пределах 36,1-45,9. поступлении – в 4,18 раз, локализация ПП в нижне- грудном отделе – в 2,68, гипетроническая болезнь, Индивидуальное прогнозирование развития сахарный диабет и ИБС – почти двукратно. Эти осложнений позволяет предвидеть исход после факторы риска необходимо учитывать при плани- операций по поводу ПП, разрабатывать лечебно- ровании тактики ведения пациентов с ПП. профилактические и реабилитационные мероприятия. Регрессионным пошаговым анализом нами Индивидуальное прогнозирование можно исполь- рассчитана статистическая модель оценки риска зовать в стационарах при лечении, получая при этом негативного прогноза по всем факторам (табл. 3). обоснованный прогноз развития осложнений в ран- нем послеоперационном периоде после операций по При оценке специфичности, чувствительности и точности предложенных факторов риска прогнози- рования мы использовали поддиапазоны вероятности осложнений ПП. Таблица 3. Регрессионные переменные оригинальной модели прогнозирования осложнений после перенесенных операций по поводу ПП Предикторы прогноза Коэффициент В Статистика Вальда Р ОШ Срок поступления 6,42 26,4 0,011 (95% ДИ) 1,7 Локализация ПП 2,16 12,6 0,001 2,8 Ушивание ПП 1,67 8,2 0,004 9,4 Правосторонняя колитомия 3,72 7,4 0,0047 1,3 1,79 Наложение гастростомы 1,32 7,4 0,006 2,2 по Штаму-Сену-Кадеру 1,53 Применение «Системы для 2,02 7,3 0,001 2,7 декомпрессии и питания» Субтотальный и тотальный разрыв 6,5 0,007 2,5 пищевода 11,2 0,002 3,2 ГБ ИБС 1,70 10,2 0,01 4,1 СД 1,68 9,8 0,003 3,9 Инородные тела 1,44 3,6 0,002 2,8 Медиастинит при поступлении 4,17 18,6 0,001 8,5 Балл по ВАШ при поступлении 1,29 3,5 0,005 2,3 Баллы Overall GIQLI при поступлении 1,48 14,2 0,001 5,9 Поражение более 2-х КА 1,65 5,4 0,001 6,5 Баллы GSRS при поступлении 6,3 28,2 0,001 32

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Диагностическую ценность модели оценки отнесены в группу с благоприятным прогнозом, 31 (34,07%) – в группу внимания и 28 (30,77%) – прогноза оценивали по стандартным характери- в группу с неблагоприятным прогнозом. стикам: «диагностическая специфичность (ДС), В динамике наблюдения в группе с благо- приятным прогнозом осложнения развились у диагностическая эффективность (ДЭ), диагности- 5 пациентов (15,63%) – ложно отрицательный резуль- тат, у 27 пациентов послеоперационные осложнения ческая чувствительность (ДЧ), прогностическая цен- не отмечались (84,37%) – истинно отрицательный результат; в группе пациентов с неблагоприятным ность отрицательного результата (ПЦОР), прогности- прогнозом у 3 пациентов (10,71%) послеопера- ционные осложнения не развились – ложно ческая ценность положительного результата (ПЦПР) положительный результат, у 25 (89,28%) пациентов развились те или иные ранние осложнения после по формулам ДС=d/(d+b)×100%, ДЭ=(ДЧ+ДС%)/2, операции по поводу ПП – истинно положительный результат (табл. 4). ДЧ=а/(а+с)×100%, ПЦОР=d/(c+d)×100%, ПЦПР=а/(а+b)×100%, где а – истинно положительный результат, b – ложно положительный результат, с – ложно отрицательный результат, d – истинно отрица- тельный результат» [4]. Так в ОГ при подсчете размеров поддиапазонов из 91 пациента с проникающими ПП 32 (35,16%) были Таблица 4. Диагностическая ценность предложенных факторов риска прогнозирования ранних осложнений после операций по поводу ПП Операционные характеристики Показатели ДС=d/(d+b)×100% 27/(3+27)×100%=90% ДЧ=а/(а+с)×100% 25/(25+5) ×100%=83,3% ДЭ=(ДЧ+ДС%)/2 ПЦОР=d/(c+d)×100% (83,3+90)/2=86,65% ПЦПР=а/(а+b)×100% 27/(5+27)×100%=84,37% 25/(25+3)×100%=89,28% Согласно полученным данным, приведенным в увеличивает риск в 3,62 раза, проведение право- таблице 4, ДС составила 90%, ДЧ – 83,3%, а ДЭ – сторонней колитомии – в 3,72 раза, ПП инородными 86,65%. Важным этапом разработки любого диагно- телами – в 2,95 раз, наличия медиастинита при стического инструмента является валидизация. поступлении – в 4,18 раз, локализация ПП в нижне- грудном отделе – в 2,68, гипетроническая болезнь, Выводы сахарный диабет и ИБС – почти двукратно. Эти факторы риска необходимо учитывать при планиро- Разработанная нами прогностическая матрица вании тактики ведения пациентов с ПП. позволит определить вероятность развития ослож- нений ПП у каждого пациента индивидуально, Список сокращений причем это сделать в практической хирургии бе будет составлять труда, так как нами выделены и ИВЛ – искусственная вентиляция легких определена сила каждого фактора с высокой долей ИТП - Инородные тела пищевода чувствительности и специфичности. Помимо этого, ИПП – ингибиторы протонной помпы по совокупности баллов Х возможно будет клас- ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, сифицировать каждого пациента по группам риска КТ - Компьютерная томография развития осложнений ПП и исходя из этого ПП-повреждения пищевода оптимизировать тактику лечения пациента. ПТП – проникающие повреждения пищевода ПХВ – поливинилхлорид Определены предикторы возможных послеопера- ЭГДФС – эзофагогастродуоденоскопия ционных осложнений вмешательств по устранению ПП, большой силой обладают длительность периода OTSC - over-the-scope clips от получения ПП до начала операции (более 24 часов SEPS – саморасширяющиеся пластиковые сенты Список литературы: 1. Бреднев А.О. Минимально инвазивные методы в комплексном лечении повреждений и свищей пищевода. Дисс. канд. мед. наук. – СПб – 2016, 217 с 2. Королюк И.П. Медицинская информатика: Учебник. – 2 изд., перераб. и доп. Самара: ООО «Офорт» ГБОУ ВПО «СамГМУ». – 2012. – С. 244. 3. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA – М.: Медиа Сфера, 2006. – 3-е изд. – 312. 4. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях. — М., 1986. — 207. 33

№ 4-5 (98) май, 2023 г. 5. Abbas G., Schuchert M.J., Pettiford B.L. Contemporaneous management of esophageal perforation // Surgery. - 2019. - Vol.146, № 4. - P. 749-756. 6. Baudet J.S. Spontaneous esophageal rupture (Boerhaave ’ s syndrome). An uncommon image // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2021. - Vol.103, №9. - P. 482-493. 7. Berrisford R.G. Transgastric drainage of the esophagus: managing difficult oesophageal injuries. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2018. - Vol.33, № 4. - P. 742-744. 8. Kuppusamy M.K. Evolving management strategies in esophageal perforation: Surgeons using nonoperative techniques to improve outcomes // J. Am. Coll. Surg. - 2021. - №.213. - P. 164—171. 9. Rohatgi A. The role of oesophageal diversion and exclusion in the management of oesophageal perforations // Int J Surg. - 2019. Vol.7, № 2. - P. 142-144. 10. Salminen P. Use of self-expandable metal stents for the treatment of esophageal perforations and anastomotic leaks // Surg. Endosc. Other Interv. Tech. - 2019. - Vol.23, №7. - P. 1526-1530. 11. Yufeng Deng, Luqi Hou, Dianyue Qin, Ting Huang, and Tianzhu Yuan. Current treatment and outcome of esophageal perforation // Medicine (Baltimore). 2021 Apr 23; 100(16). 34

№ 4-5 (98) май, 2023 г. DOI - 10.32743/UniMed.2023.98.4-5.15463 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПИЩЕВОДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Исмаилов Сайдимурад Ибрагимович д-р мед. наук, профессор, директор, ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова», Республика Узбекистан, г. Ташкент Лигай Руслан Ефимович главный врач, до-р мед. наук, ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова», Республика Узбекистан, г. Ташкент Бабажанов Ахмаджан Султанбаевич канд. мед. наук,доцент кафедры «Хирургия» Самаркандского медицинского института, Республика Узбекистан, г. Самарканд Цой Алексей Олегович ст. науч. сотр. отделения хирургии пищевода и желудка, канд.мед. наук, ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова», Республика Узбекистан, г. Ташкент E-mail: [email protected] MODERN ASPECTS OF TREATMENT OF ESOPHAGUS INJURIES (LITERATURE REVIEW) Saydimurad Ismailov Director, Doctor of Medical Sciences, Professor, State Institution \"Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Surgery named after V. Vakhidov\" Republic Uzbekistan, Tashkent Ruslan Ligay Chief Physician, Doctor of Medical Sciences, State Institution \"Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Surgery named after V. Vakhidov\" Republic Uzbekistan, Tashkent Axmadjan Babajanov Associate Professor of the Department of Surgery of the Samarkand Medical Institute, Candidate of Medical Sciences Republic Uzbekistan, Samarkand Aleksey Tsoi Senior Researcher of the Department of Surgery of the Esophagus and Stomach, Candidate of Medical Sciences, \"Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Surgery named after V. Vakhidov\" Republic Uzbekistan, Tashkent __________________________ Библиографическое описание: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПИЩЕВОДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. Исмаилов С.И. [и др.]. 2023. 4-5(98). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/15463

№ 4-5 (98) май, 2023 г. АННОТАЦИЯ Несмотря на заметное улучшение доступности диагностических методов и терапевтических подходов, ПП остается непосредственным угрожающим жизни состоянием, смертность которого достигает 50%. Своевре- менная диагностика и адекватное лечение ПП остаются сложной задачей, но и то, и другое важно для ведения пациентов. Диагностика может быть затруднена, в основном из-за неспецифических симптомов, и должна включать повторное и расширенное обследование, когда есть клиническое подозрение, даже у пациентов, которые перво- начально показывают отрицательные результаты визуализации. Существует много вариантов лечения, и необходим мультидисциплинарный подход. Главный вопрос будет заключаться в том, показано ли немедленное оперативное лечение или следует использовать менее инвазивный консервативный подход. Такие меры, как антибиотики, ИПП и т. д., могут применяться в отделении интенсивной терапии по мере необходимости. Чрескожное дренирование или эндоскопические терапевтические процедуры следует рассматривать в соответствии с клинической ситуацией пациента. ABSTRACT Despite a marked improvement in the availability of diagnostic methods and therapeutic approaches, PP remains an immediate life-threatening condition, with a mortality rate of up to 50%. Timely diagnosis and adequate treatment of PP remain a challenge, but both are important for patient management. Diagnosis can be difficult, mainly due to non-specific symptoms, and should include repeat and extended testing when there is clinical suspicion, even in patients who initially show negative imaging results. There are many treatment options and a multidisciplinary approach is needed. The main question will be whether immediate surgical treatment is indicated or whether a less invasive conservative approach should be used. Measures such as antibiotics, PPIs, etc. can be administered in the intensive care unit as needed. Percutaneous drainage or endoscopic therapeutic procedures should be considered according to the patient's clinical situation. Ключевые слова: повреждения пищевода, хирургия пищевода, проникающие повреждения пищевода, хирургическая тактика. Keywords: esophageal lesions, esophageal surgery, penetrating esophageal lesions, surgical tactics. ________________________________________________________________________________________________ Повреждения пищевода (ПП) представляют со- наиболее распространенные – ятрогенные вмеша- тельства на пищеводе, которые вызывают ПП в бой достаточно редкую патологию, однако очень следствии механического, гидравлического или бариатрического воздействий; не менее часты ПТП опасную и имеющую большое количество клини- разнообразными инородными телами, ПП после ране- ний и закрытых повреждений шеи и грудной клетки, ческих симптомов, что затрудняет своевременную язв пищевода, повреждений химическими реагентами, распада злокачественных новообразований пищевода диагностику, обусловливает множество интра- и или прилегающих образований [6, 9]. послеоперационных осложнений, а также нередко и Ятрогенные ПП в подавляющем большинстве случаев формируются при проведении диагностиче- летальность пациентов [42]. ских мероприятий или хирургических вмешательств До сих пор в литературных источниках идут на пищеводе или в прилегающих областях, таких как ЭГДФС, бужирование стриктурных сужений пище- споры о выборе тактики ведения ПП, множество ав- торов констатируют ошибки в выборе тактики, од- вода, кардиодилатация, назогастральное зондирова- нако единого мнения и стандарта ведения таких ние, интубация трахеи или трахеостомия, хирурги- пациентов так и не разработано, что обусловливает ческие вмешательства на шее или на органах грудной высокую частоту осложнений и летальности среди клетки [1, 12]. таких больных [8]. Бужирование стриктурных сужений пищевода Успех лечения ПП опирается, как и во многих обусловливает разрывы последнего до 10,3%, пневмо- других случаях, на своевременность диагностики и кардиодилатация приводит к ПТП в 11% случаев, точность дифференциальной диагностики, так при эндоскопическое извлечение инородных тел пи- проведении хирургического вмешательства спустя щевода приводит к ПП в 9-12% [5], стентирование сутки от травмы пищевода (ТП) приводит к росту в опухолевых стриктур – в 10-12%, склерозирование и 2,5 раза частоты развития послеоперационных ослож- лигирование варикозно расширенных вен пищевода – нений и двукратно увеличивает летальность пациен- в 6% случаев [38]. тов [10]. Спонтанно возникшие или обусловленные резким Однако относительная редкость возникновения изменением давления в пищеводе его травмы назы- ПП, особенно проникающих ТП (ПТП), у большей вают синдромами Мэллори-Вейса и Бурхаве, они яв- части хирурга опыта проведения подобных операций ляются причинами 15% ПТП, зачастую (82-95%) крайне мало, что увеличивает число осложнений и локализующихся по левой стенке нижней трети летальности таких пациентов, порой до 67% [2], но грудного отдела в точке перехода в кардиальный от- большинство авторов приводят цифры в 29-35% [30]. дел и имеющие большую протяженность (3-8 см) [7]. Во всем мире за год только около 600 пациентов, Это наглядно доказывает несомненную акту- большая часть из них мужского пола 40-60 лет [19], альность повышения эффективности лечения ПП у причем 21-85% оканчиваются летально [36]. пациентов хирургических отделений, что и послужило предпосылкой проведения представленного иссле- дования. Разнообразные литературные источники разных лет приводят описание разнообразия этиологических факторов ПП и ПТП, большинство авторов приводят 36

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Главным этиологическим фактором этого заболе- При аускультации у больных с медиастинальной эм- вания служит скачкообразный существенный скачок физемой выслушивается хрип в средостении. Могут внутрипросветного давления при фонтанирующей быть обнаружены симптомы и признаки плеврального рвоте на фоне некоторой дискоординации гладко- выпота, такие как одышка, тахипноэ, притупление мышечных сфинктеров, возникающий при перепол- перкуссии грудной клетки и уменьшение дрожания. нении желудка пищей или жидкостью [35]. Перфорации абдоминального отдела пищевода проявляются болью в эпигастрии, иррадиирующей Инородные тела пищевода (ИТП) обусловливают в плечо, которая может быть связана с тошнотой или как непроникающие ПП, так и ПТП. Самыми рас- рвотой. Трансмуральные разрывы, распространяю- пространенными ИТП являются куриные и рыбные щиеся через серозную оболочку, часто осложняются косточки, небольшие зубные протезы, игрушки, перитонитом. Лихорадка, тахикардия, тахипноэ, иголки, монетки, маленькие батарейки и магнитики, гипотензия и цианоз являются признаками позднего причем все более 2 см или острое, ИТП менее 2 см медиастинита и шока и считаются плохим прогно- беспрепятственно проходят ЖКТ. Случайное попа- стическим признаком [31]. дание ИТП чаще констатируют у детей и пожилых людей с когнитивными патологиями, а преднаме- Бактериальные осложнения крайне негативно ренное проглатывание более характерно для психи- сказываются на прогнозе, особенно грам– госпиталь- ческих патологий и арестантов [2]. ная и грибковая (в 70% Candida Albicans) флора, что необходимо учитывать при назначениях медикамен- ИТП занимают по разным источникам от 30% до тозных средств и назаначении антибиотиков широ- 77% всех ПП [41]. кого спектра [26]. Зачастую ИТП свободно извлекаются эндоскопи- Диагноз перфорации пищевода основывается на чески и лишь 1% удаляется хирургическими вмеша- рентгенологических данных. В частности, косвенные тельствами. Иногда ПП при ИТП возникают при его признаки повреждения пищевода можно увидеть на удалении, особенно при продолжительном нахожде- обзорной рентгенограмме грудной клетки в задне- нии в просвете пищевода [40]. Летальность от ИТП передней и боковой проекциях. К таким признакам не достигает 1%, однако ИТП, осложненные медиа- относятся плевральный выпот, пневмомедиастинум, стинитом и эмпиемами плевры обусловливают подкожная эмфизема, гидроторакс, пневмоторакс и 40-45% летальности [39]. коллапс легкого. Однако рентгенограмма грудной клетки с использованием водорастворимого кон- Изолированное повреждение пищевода при трав- трастного вещества (если пациент может глотать) ме встречается редко. Травматические ПП составляют выявит утечку контраста в большинстве случаев менее 15% всех повреждений пищевода. Они класси- перфорации пищевода [34]. Вместо бариевого контра- фицируются по анатомическому расположению, т.е. ста следует использовать водорастворимый контраст, шейному, грудному или брюшному, и по механизму чтобы предотвратить связанное с барием воспаление повреждения, т.е. проникающие и тупые травмы [24]. средостения при наличии перфорации. Если исходное исследование с глотанием контраста отрицательно, Травматические ПП встречается в основном у визуализацию следует повторить через 4-6 часов, молодых мужчин, и наиболее частым проявлением если клиническое подозрение сохраняется [34]. является проникающее повреждение шейного отдела пищевода. Смертность от травматических ПП высока, Компьютерная томография (КТ) грудной клетки при этом большинство смертей происходит в течение и брюшной полости с пероральным контрастиро- 24 часов из-за тяжелых сочетанных травм. Травма ванием также может показать наличие затека кон- грудного отдела пищевода особенно связана с высокой трастного вещества и более точно исследовать смертностью [22]. средостение и прилегающих к пищеводу образований. Скопление воздуха или жидкости в средостении, Химические ПП образуются у 2% пострадавших плевральный выпот, пневмокард и пневмоперито- в первые 1-2 суток или при эндоскопическом лече- неум являются важными диагностическими наход- нии [23]. ками у этих пациентов [28]. Место перфорации и степень локализации легче определить с помощью КТ, Клинические проявления ПП зависят от несколь- чем с помощью обычной рентгенографии грудной ких факторов, включая этиологию перфорации, лока- клетки. У пациентов в критическом состоянии, а также лизацию (шейный, грудной, абдоминальный отделы у пациентов с внешними травмами или повреждени- пищевода), тяжести контаминации, повреждение ями едкими веществами дополнительную информа- близлежащих структур средостения (трахеи при цию может дать КТ-исследование [28]. проникающей травме), при перфорации шейного от- дела пищевода или перикарда в случае спонтанной Возможно применение срочной фиброэзофа- перфорации грудной клетки) и времени, прошед- госкопии, которая позволяет напрямую визуализи- шего с момента перфорации до начала лечения [3]. ровать весь пищевод и желудок, а также может пре- доставить дополнительную информацию об остром Перфорация шейного отдела пищевода может появлении симптомов у пациентов без ранее исполь- проявляться болью в шее, дисфагией, одинофагией зовавшихся инструментов в пищеводе, определяет или дисфонией. При пальпации шеи можно выявить локализацию ПТП при погружении пищевода в крепитацию или болезненность. Перфорация грудного физиологический раствор и инсуфляции воздуха [29]. отдела пищевода проявляется загрудинной болью, которой часто предшествуют позывы на рвоту и рвота у пациентов с диагнозом синдром Бурхаве [4, 37]. У больных может быть крепитация при пальпации грудной клетки, вызванная подкожной эмфиземой. 37

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Главными целями лечения ПП считают пре- ушивать ПП грудного отдела не принимая в расчет дупреждение попадания содержимого пищевода и давность ПП, состояние параэзофагальной клетчатки желудка в средостение или окружающие пищевод и средостения [17], другие в таких условиях лишь такни, ушивание стенок пищевода, предупреждение накладывают плевральный дренаж, резецируют уча- и лечение осложнений ПТП, введение питательных сток пищевода и накладывают эзофаго- или гастро- смесей энтерально и парентерально, т.е. комплексное стому [16]. лечение подразумевает хирургическое вмешательство и медикаментозную терапию [27]. Операции по поводу ПП делятся на локальные (ушивание ПП, резекция поврежденного участка и Тактика лечения ПП зависит от места и изоли- пластика), дренирующие, выключающие пищевод из рованности, его этиологии, продолжительность пе- ЖКТ (эзофагостомия, пересечение кардии желудка) риода от получения ПП до начала хирургического и формирующие новый путь поступления пищи вмешательства, осложнений при поступлении и (гастро- и еюностомия) [15]. коморбидного фона больного [32]. Выбор доступа для проведения хирургического Коморбидность имеет колоссальное значение, вмешательства обусловлен локализацией ПП. При ПП так как эти патологии влияют и на заживление раны, в шейном отделе производят колитомию, чаще лево- и на развитие осложнений, и на реакцию организма стороннюю, при ПП грудной локализации – право- на медикаменты, а значит и на благоприятность ис- стороннюю торакотомию для доступа к средней хода [45]. трети и левостороннюю для нижней трети. Верхне- срединная лапаротомия применяется с целью дренажа Весомую роль играет и продолжительность пе- заднего средостения по Савиных и при ПП абдоми- риода от получения ПП до начала хирургического нального отдела, реже нижней трети грудного [2]. вмешательства. Считается, что операция в первые 1-2 суток более благоприятна для пациента [25], но Производить первичное ушивание при ПП реко- большая часть авторов ограничивают благоприят- мендуют при отсутствии воспалительных осложне- ный период 12 часами [24] или 6 часами [22], так как ний со стороны средостения и до 24 часов с момента после этого периода резко прогрессирует риск ПП, это позволяет снизить летальность до 5% при несостоятельности первичных швов, а после 2 суток раннем проведении операции [34]. достигает 100% [24]. Спустя 24 часа после ПП с увеличением срока Некоторые ученые настаивают на большем зна- давности возрастает риск несостоятельности швов чении коморбидного фона при ПП относительно до 30-50%. Профилактической мерой является уси- продолжительности периода от получения ПП до ление зоны ПП частью диафрагмы или плевры, ксено- начала хирургического вмешательства, особенно перикардом, дном желудка или большим сальником, при потребности в ИВЛ при госпитализации, что ве- межреберными или мышцами грудной стенки. Можно сомо увеличивает риск летальности, особенно при ушивать отдельно слизистую оболочку пищевода и широком инфицировании средостения и инфекцион- после этого уже мышечный слой, а затем укреплять ных осложнениях ПП [21]. сальником на ножке, также следует осуществлять раздельный дренаж средостения и плевральной по- Доказано, что пациенты, госпитализированные лости, но и это не гарантирует состоятельность швов в первые сутки после ПП с разлитым гнойным медиа- при давности ПП более 24 часов [33]. стинитом и/или сепсисом, погибают чаще пациен- тов, госпитализированных позднее, но с меньшей Одним из методов предупреждения несостоятель- клинической симптоматикой – это назвали «смеще- ности швов при ПП является временное выключение нием отбора» [20]. пищевода из структуры ЖКТ при ПП в нижней трети, что за счет препятствия рефлюкса желудочной кис- Традиционные медикаментозный и открытый лоты через пищевод в средостение является профи- хирургический методы лечения ПП несколько теснят лактикой несостоятельности швов ПП и аррозивных современные минимально инвазивные методики – кровотечений средостения, залогом его эффективного эндоскопия и эндовидеохирургия, так как они обеспе- дренажа. Зачастую к этому методу прибегают при чивают практически идентичную эффективность при поздних вмешательствах после ПП (2 и более суток), меньшей травматизации пациентов, что улучшает что предупреждает дальнейшее загрязнение раны их качество жизни [19]. содержимым рта и желудка, но в будущем обязательно будет необходимость пластических операций по Первые операции по поводу ПП проведены в воссозданию ЖКТ [49]. середине прошлого столетия, Collis J. в 1944 г. первым ушил пищевод, Barrett N. в 1946г. провел операцию Сейчас применяют методики одномоментного по поводу синдрома Бурхаве с благоприятным ре- вмешательства с перевязкой пищевода саморассасы- зультатом. В последующие несколько лет Olsen A. и вающимися нитями или применением скрепок, что Kinsella T. также публиковали об успехах хирурги- позволяет временно изолировать пищевод и не тре- ческих вмешательств при ПП [18]. бует повторных вмешательств [48]. Но не смотря на колоссальный прогресс меди- При невозможности ушивания ПП при медиа- цины на прошедшие 80 лет хирургия ПП на фоне стините или заболевании пищевода применяют ре- применения достижений современной фармакологии зекцию пищевода с одномоментной или отложенной все также констатирует летальность таких пациентов реконструкцией, что показывает хорошую эффектив- на уровне 30-50% [16]. ность в качестве операции последнего рубежа при неэффективности других примененных методов Активно применяется оперативное лечение ПП грудной локализации. Одни хирурги предпочитают 38

№ 4-5 (98) май, 2023 г. регрессии сепсиса. Однако у пожилых и при отяго- после ПП. Осложнения установкой этих стентов щенном коморбидном фоне резекция пищевода не констатируют у 40% пациентов, самыми частыми из рекомендуется, а все усилия следует прилагать на которых считают миграцию стентов, подразумеваю- профилактику и лечение медиастинита, чтобы спасти щую эндоскопическую коррекцию локализации жизнь пациента [47]. или замены стента [24]. Современная медицина все более широко при- Стентирование при разрывах пищевода перспек- меняет в своем арсенале миниинвазивные методики, тивный метод, но не исследованный окончательно, например, эндовидеохирургию для вмешательств хотя имеет потенциал выступить альтернативой при ПП и свищах пищевода применяют все больше открытой хирургии при поздней госпитализации практикующих хирургов [46]. больных с ПП и тяжелыми коморбидными патоло- гиями [43]. Эндоскопические операции рекомендуют прово- дить у пациентов с высоким риском при поздней ди- Саморасширяющиеся пластиковые стенты обла- агностике ПП, когда открытые операции для дают высокой эффективностью в борьбе с несостоя- больных становятся слишком агрессивными и по- тельностью и перфорацией пищевода. Имеются тенциально опасными, так как они подразумевают некоторые преимущества по сравнению с металли- лишь несколько разрезов и проникновение сквозь ческими стентами при лечении перфорации пищевода. правую плевральную полость, трансабдоминально Мягкий материал обеспечивает безопасную и эффек- или левосторонним торакоскопическим методом [46]. тивную силу для герметизации утечки, а силиконовая мембрана предотвращает врастание тканей. Это позво- Главными преимуществами эндовидеохирургии, ляет легко перемещать и удалять стент. Однако уста- помимо минимальной инвазивности и травматич- новка SEPS более сложна, а скорость миграции ности, общепризнаны обеспечение визуального кон- выше [44]. троля, быстрый возврат к произвольному дыханию, короткий период болевых реакций и низкая частота Фибриновый клей и цианоакрилат успешно послеоперационных осложнений. Однако ниша эндо- применялись для лечения несостоятельности хирур- видеохирургии в диагностике и оперативном лечении гических анастомозов и свищей малого диаметра. ПП остается дискутабельной [45]. Эти герметики можно использовать отдельно или в сочетании с другими эндоскопическими вмешатель- Еще одним представителем минимально инвазив- ствами. Фибриновый клей наносится через двухпро- ной хирургии считают внутрипросветную фиброво- светный катетер после очистки от секрета, чтобы локонную эндоскопию. Особенность включения высушить целевую область и сформировать фибри- диагностики и лечебных мероприятий увеличивает новый сгусток. Перед нанесением фибринового клея предпочтение эндоскопии. Эти методы лечения подлежащий эпителий необходимо снять цитологи- иногда используются отдельно, иногда в сочетании с ческой щеткой [25]. лапароскопией или торакоскопией. Гибридная про- цедура сегодня наиболее распространена в виде пер- Цианоакрилат можно наносить на зараженную вичной пластики или торакоскопического дрени- область, так как он обладает антибактериальными рования с эндоскопическим стентированием [44]. свойствами. Цианоакрилат имеет более сильную ад- гезию, чем фибриновый клей. Кроме того, фибрин При ПП применяют назопищеводную аспирацию трудно использовать, поскольку он лучше работает дренажной трубкой в просвете пищевода с дренаж- в сухих местах. Несмотря на высокий уровень ными отверстиями выше и ниже ПП на протяжении успеха, маловероятно, что крупная перфорация будет 5-7 дней, что способствовало заживлению ПП и сни- успешно закрыта только тканевым клеем [25]. жению летальности до 8%. Усовершенствованный вариант назвали вакуумной эндоскопической тера- Закрытие клипсой является одним из наиболее пией (Endoscopic vacuum therapy) с ПХВ-дренажом часто используемых эндоскопических методов за- и синтетической губкой на проксимальном конце, крытия . В некоторых случаях клипсы могут исполь- ее вводят через нос и при разряжении до 100- зоваться со стентами. Однако, помимо предотвра- 125 мм.рт.ст аспирируют отделяемое до заживления щения миграции стентов, его можно использовать раны, положительные результаты получают у 90% самостоятельно для первичного закрытия перфора- при летальности 10% [44]. ции. Небольшие ятрогенные перфорации, которые мгновенно диагностируются, являются кандидатами В новом тысячелетии лечение ПП осуществля- на использование эндоскопического метода закры- ются высокотехнологичными внутрипросветными тия клипсой [14]. эндоскопическими методиками с использованием саморасширяющихся пищеводных стентов, ПП клипи- После перфорации эндоскопическое дренирова- руют эндоскопическими клипсами over-the-scope clips ние медиастинального или перитонеального скопле- (OTSC), герметизируют небольшие свищи и укреп- ния или абсцесса может быть достигнуто с помощью ляют швы пищевода цианоакриловым клеем [29]. эндоскопической вакуумной терапии, что приводит к мягкому, непрерывному всасыванию тканей, что Основными преимуществами установки стента приводит к удалению секрета и вызывает образование являются мгновенный контроль над перфорациями, грануляционной ткани [13]. сохранение стенки пищевода во время заживления слизистой оболочки, предотвращение образования У пациентов с тяжелым коморбидным фоном стриктур и раннее пероральное кормление [43]. минимально инвазивная хирургия ПП является мето- дикой выбора, особенно при необходимости дренажа Применение торакоскопического дренирования шеи, плевральной полости и средостения чресшейной средостения и системная антибиотикотерапия пока- и чрездиафрагмальной медиастинотомии [12]. зана при установке стента спустя 12 и более часов 39

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Дренирующие операции используют у пациентов можно переделать в еюностому, так как она сохраняет с продолжительным периодом между ПП и госпита- анатомию желудка и дает возможность провести с лизацией, вовлечении в процесс медиастинальной его помощью пластику пищевода [11]. плевры и тяжелым общем состоянии пациентов, Т-образная трубка способствует изоляции ПП в этих Заключение: Повреждения пищевода являются случаях, но увеличивает длительность госпитализации хоть и достаточно редкой, но сложно диагностируемой до 2-7 месяцев и имеет высокий процесс летальных патологией. Из-за сложностей диагностики и упущен- исходов [18]. ного времени хирургическое лечение данной сложной категории больных сопровождаются высокой леталь- Больные с ПП зачастую переводятся на энтераль- ностью обусловленной развившимися осложнениями. ное питание через гастро- или еюностому. Гастро- Результаты лечения данной патологии напрямую за- стому применяют при сохранении открытой раны висят от сроков повреждения до поступления боль- пищевода и при высоком риске несостоятельности ного в стационар. швов наложенных швов. Применяют и методику чрескожной эндоскопической гастростомии, которую Список литературы: 1. Абакумов М.М., Даниелян Ш.Н., Квардакова О.В. Разрыв пищевода при фиброэзофагоскопии с ложным ходом до диафрагмы и эмфиземой забрюшинной клетчатки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Т. 70, № 3. - С. 70-72. 2. Бреднев А.О. Минимально инвазивные методы в комплексном лечении повреждений и свищей пищевода. Дисс. канд. мед. наук. – СПб – 2016, 217 с. 3. Вижинис И.Н. Выбор тактики хирургического лечения глубоких флегмон шеи и перфораций пищевода, осложненных медиастинитом. Дисс. ... канд. мед. наук: Минск, 2015.-124 с. 4. Воробей А.В., Вижинис Е.И., Чепик Д.А. Перфорации пищевода, осложненные флегмонами глубоких клет- чаточных пространств шеи и средостения: особенности диагностики и хирургического лечения // Мед. панорама. - 2013. - № 4. - С.48-52. 5. Ивашкин В.Т. Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтероло- гической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника. // Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2014; 24(2):101. 6. Кочуков В.П. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова - 2012. - №7. - 83-84. 7. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Полякевич А.С. Диагностика и лечение синдрома Бурхаве // Вестник хирур- гии им. И.И. Грекова. - 2015. - Т.174, № 4. - С. 73-76. 8. Abbas G., Schuchert M.J., Pettiford B.L. Contemporaneous management of esophageal perforation // Surgery. - 2019. - Vol. 146, № 4. - P. 749-756. 9. Babor R. Treatment of upper gastrointestinal leaks with a removable, covered, self-expanding metallic stent // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2019. - Vol. 19, № 1. - P. 1-4. 10. Beason H.F. Pneumomediastinum diagnosed on ultrasound in the emergency department: a case report // The Per- manente Journal. - 2015. - Vol.19, №3. - P.122-124 11. Chen Y.H., S.-H. Li, Y.-C. Chiu Comparative study of esophageal stent and feeding gastrostomy/jejunostomy for tracheoesophageal fistula caused by esophageal squamous cell carcinoma // PLoS One. - 2020. - Vol. 7, №8. - P. 1-5. 12. Cho J.S., Y.D. Kim, J.W. Kim Thoracoscopic primary esophageal repair in patients with Boerhaave’s syndrome // Ann. Thorac. Surg. - 2021. - Vol.91, №5. - P.1552-1555. 13. Dai Y., S.S. Chopra, S. Kneif Management of esophageal anastomotic leaks, perforations, and fistulae with self-expanding plastic stents. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2021. - Vol. 141, № 5. - P. 1213-1217. 14. Elsayed H., H. Shaker, I. Whittle The impact of systemic fungal infection in patients with perforated oesophagus // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2022. - Vol. 94, № 8. - P. 579-84. 15. Fatimi S.H., S. Sheikh, A.A. Ali Primary repair of an esophageal rupture using pleural flap // J. Coll. Physicians Surg. Pak. - 2016. - Vol.16, №4.-P. 309-310. 16. Fernandez A., J.J. Vila, S. Vazquez Self-expanding plastic stents for the treatment of post-operative esophago-jejuno anastomosis leak. A case series study // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2020. - Vol.102, № 12. - P. 704-710. 17. Fischer A., O. Thomusch, S. Benz Nonoperative treatment of 15 benign esophageal perforations with self-expandable covered metal stents. // Ann. Thorac. Surg. - 2016. - Vol. 81, №2. - P. 467-472. 18. Fiscon V., G. Portale, F. Frigo Spontaneous rupture of middle thoracic esophagus: Thoracoscopic treatment // Surg. Endosc. Other Interv. Tech. - 2020. - Vol.24, №11. - P.2900-2902. 19. Freeman R.K., J.M. Van Woerkom, A. Vyverberg Esophageal stent placement for the treatment of spontaneous esophageal perforations // Ann. Thorac. Surg. - 2019. - Vol. 88, № 1. - P. 194-198. 20. Griffin S.M., Lamb P.J., Shenfine J. Spontaneous rupture of the oesophagus // Br. J. Surg. – 2018. – №. 95. – P. 1115–1120. 40

№ 4-5 (98) май, 2023 г. 21. Griffiths E.A. Thirty-four cases of esophageal perforation: The experience of a district general hospital in the UK // Dis. Esophagus - 2019. - Vol. 22, № 7. P. 616-625. 22. Henderson E., V. Echave, M. Lalancette Case note Esophageal perforation in closed neck trauma // Can J Surg - 2017. - Vol. 50, № 5. - P. 2006-2007. 23. Hermansson M. Esophageal perforation in South of Sweden: results of surgical treatment in 125 consecutive patients // BMC Surg. - 2020. - Vol. 10, № 1. - P. 1-7. 24. Hingston C.D. Boerhaave’s syndrome - Rapidly evolving pleural effusion; a radiographic clue Case report // Minerva Anestesiol. - 2020. - Vol. 76, № 10. - P. 865-867. 25. Hwan Jung J., J.I. Kim, J. Ho Song A Case of Sengstaken-Blakemore Tube-Induced Esophageal Rupture Repaired by Endoscopic Clipping // Intern. Med. - 2021. - Vol. 50, № 18. - P. 1941-1945. 26. Ishiguro T., N. Takayanagi, T. Ikeya Isolation of Candida Species is an Important Clue for Suspecting Gastrointestinal Tract Perforation as a Cause of Empyema // Intern. Med. - 2020. - Vol. 49, № 18. - P. 1957-1964. 27. Ivatury R.R. Oesophageal injuries: Position paper, WSES, 2013 // World J. Emerg. Surg. - 2014. - Vol. 9, № 1. - P. 9-18. 28. Kiev J.M. Amendola, D. Bouhaidar A management algorithm for esophageal perforation // Am.J. Surg. - 2017. - Vol. 194, №1. - P. 103-106. 29. Kim J.H. Treatment of traumatic esophagopleural fistula using the over-the-scope-clip system // Clinical Endoscopy. - 2015. - Vol. 48, № 5. - P. 440-443. 30. Ko E. O-Yurvati Iatrogenic esophageal injuries: evidence-based management for diagnosis and timing of contrast studies after repair // Int. Surg. - 2022. - Vol. 97, № 1. - P. 1-5. 31. Koivukangas V., F. Biancari, S. Merilainen Esophageal stenting for spontaneous esophageal perforation // J. Trauma Acute Care Surg. - 2022. - Vol. 73, № 4. - P. 1011-1013. 32. Korczynski P., R. Krenke, A. Fangrat Acute respiratory failure in a patient with spontaneous esophageal rupture // Respir. Care - 2021. - Vol. 56, № 3. - P. 347-350. 33. Kroepil F., M. Schauer, A. Raffel Treatment of Early and Delayed Esophageal Perforation // Indian J. Surg. - 2013. - Vol. 75, № 6. - P. 469-472. 34. Kuppusamy M.K. Evolving management strategies in esophageal perforation: Surgeons using nonoperative techniques to improve outcomes // J. Am. Coll. Surg. - 2021. - №.213. - P. 164—171. 35. Linden P.A., R. Bueno, S.J. Mentzer Modified T-tube repair of delayed esophageal perforation results in a low mortality rate similar to that seen with acute perforations // Ann Thorac Surg. - 2017. - Vol. 83, № 3. P. 1129-1133. 36. Nirula R. Esophageal perforation // Surg. Clin. North Am. - 2014. - Vol. 94, № 1. - P. 35-41. 37. Passos F.O. Sindrome de Boerhaave: relato de caso // Rev Col Bras Cir. - 2013. - Vol. 40, № 1. - P. 83-84. 38. Patel N.P. Esophageal injury associated with anterior cervical spine surgery. // Surg. Neurol. - 2018. - Vol. 69, № 1.- P. 20-24. 39. Renteln Von D., U.W. Denzer, G. Schachschal Endoscopic closure of GI fistulae by using an over-the-scope clip (with videos) // Gastrointest. Endosc. - 2020. - Vol. 72, № 6. - P. 1289-1296. 40. Rohatgi A. The role of oesophageal diversion and exclusion in the management of oesophageal perforations // Int J Surg. - 2019. Vol. 7, № 2. - P. 142-144. 41. Ryom P., J.B. Ravn, L. Penninga Aetiology, treatment and mortality after esophageal perforation in Denmark // Dan. Med. Bull. - 2021. - Vol.58, № 5. - P. 2-5. 42. Sabuncuoglu M.Z. Rare cause of oesophagus perforation // International journal of surgery case reports. - 2015. - Vol. 6, P. 138-140. 43. Sepesi B., Raym ond D.P., Peters J.H. Esophageal perforation: surgical, endoscopic and medical management strategies // Curr. opin. gastroenterol. – 2020. – № 4 (26). – P. 379–383. 44. Shaker H. The influence of the “golden 24—h rule” on the prognosis of oesophageal perforation in the modem era // Eur.J. Cardiothorac. Surg. - 2020. - Vol.38, №2. - P. 216-222. 45. Sharma P. Role of esophageal stents in benign and malignant diseases // Am.J. Gastroenterol. - 2020. - Vol. 105, № 2. - P. 258- 273. 46. Tettey M. Management of intrathoracic esophageal perforation: analysis of 16 cases // Trop. Doct. -2021. - Vol. 41, №4. - P. 201-203. 47. Tjardes T., A. Wafaizadeh, E. Steinhausen Extension injury of the thoracic spine with rupture of the oesophagus and successful conservative therapy of concomitant mediastinitis // Eur. Spine J. - 2019. - Vol. 18, № 2. - P. 240-244. 48. Udelnow A., M. Huber-Lang, M. Juchems How to treat esophageal perforations when determinants and predictors of mortality are considered // World J. Surg. - 2019. - Vol.33, № 4. - P. 787-96. 49. Wu J.T., Mattox K.L., Wall M.J. Esophageal perforations: new perspectives and treatment paradigms // J. Trauma. – 2017. – № 5 (63).– P. 1173–1184. 41

№ 4-5 (98) май, 2023 г. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ АНАЛИЗ СТАТИСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ЗА ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ С 2020 Г.- ПО 2023 Г. НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ РФ И ЕЕ СУБЪЕКТОВ ПО ДАННЫМ СРЕДСТВ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ Карелина Станислава Игоревна студент, факультет «Педиатрия» ФГБОУ ВО \"Смоленский государственный медицинский университет\" Министерства здравоохранения Российской Федерации, РФ, Смоленская область, г. Смоленск E-mail: [email protected] Кашпур Яна Олеговна студент, факультет «Педиатрия» ФГБОУ ВО \"Смоленский государственный медицинский университет\" Министерства здравоохранения Российской Федерации, РФ, Смоленская область, г. Смоленск E-mail: [email protected] Косарева Елена Анатольевна засуженный врач РФ, канд. мед. наук, ст. преп. кафедры “Общественного здоровья и здравоохранения” ФГБОУ ВО \"Смоленский государственный медицинский университет\" Министерства здравоохранения Российской Федерации, РФ, Смоленская область, г. Смоленск E-mail: [email protected] ANALYSIS OF STATISTICAL DATA FOR THE EPIDEMIC PERIOD FROM 2020 TO 2023 OF THE NEW CORONAVIRUS INFECTION ON THE TERRITORY OF THE RUSSIAN FEDERATION AND ITS SUBJECTS ACCORDING TO THE DATA OF THE MEDIA Stanislava Karelina 4th year student, Faculty of Pediatrics Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education \"SMOLENSK STATE MEDICAL UNIVERSITY\" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Russia, Smolensk Region, Smolensk Yana Kashpur 4th year student, Faculty of Pediatrics Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education \"SMOLENSK STATE MEDICAL UNIVERSITY\" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Russia, Smolensk Region, Smolensk Elena Kosareva Convicted Doctor of the Russian Federation, Candidate of Medical Sciences, Senior Lecturer at the Department of Public Health and Healthcare Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education \"Smolensk State Medical University\" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Russia, Smolensk Region, Smolensk __________________________ Библиографическое описание: Карелина С.И., Кашпур Я.О., Косарева Е.А. АНАЛИЗ СТАТИСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ЗА ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ С 2020 г.- ПО 2023 г. НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ РФ И ЕЕ СУБЪЕКТОВ ПО ДАННЫМ СРЕДСТВ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ. // Universum: медицина и фармаколо- гия : электрон. научн. журн. 2023. 4-5(98). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/15402

№ 4-5 (98) май, 2023 г. АННОТАЦИЯ Статья посвящена самой маcштабной пандемии 21 века- новой коронавирусной инфекции, которая не теряет своей актуальности. В статье приводятся статиcтические данные анализа заболеваемости, смертности, количества выздорoвевших, расходов на ликвидацию коронавирусной инфекции среди наcеления России. ABSTRACT The article is devoted to the largest pandemic of the 21st century - a new coronovirus infection, which does not lose its relevance. The article provides statistical data on the analysis of morbidity, mortality, the amount of people who have recovered, and the costs of eliminating coronovirus infection among the population of Russia. Ключевые слова: заболеваемость, смертность, COVID-19, пандемия, расходы. Keywords: morbidity, mortality, COVID-19, pandemic, costs. ________________________________________________________________________________________________ Цель исследования: выявить закономерность Введение между количеством заболевших от корoнавирусной инфекцией и расходами здравоохранения, направ- Впервые коронавирус был обнаружен в декабре лeнные на борьбу с ней за период 2020-2023 года. 2019 года. Идeнтифицированный вирус получил Выявить oпределённые изменения в тенденции забо- название SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory левания и смертности от корoнавирусной инфекции syndrome-related coronavirus - Корoнавирус, связанный в период эпидемии с 2020 года по 2023 год. с тяжелым острым рeспираторным синдромом), а само заболевание ВОЗ назвала COVID-19 (английская The purpose of the study: to identify a pattern be- аббревиатура от COV – коронавирус и ID – инфек- циoнное заболевание). В настoящее время- 21 марта tween the amount of patients with coronavirus infection 2023 года -в мире насчитывается 274 391 717 пoдтвер- жденных новых случаев заболевания коронавирусом and healthcare spending aimed at combating it for the и 22 030 случаев cмерти. period 2020-2023. To identify certain changes in the В январе 2020 года Bсемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила пандeмию SARS- trend of illness and death from coronavirus infection CoV-2 международной чрезвычайной ситуацией в области oбщественного здравоохранения. Чрезвы- during the epidemic period from 2020 to 2023. чайная ситуация в области общественного здраво- oхранения была объявлена глобальной пандемией Метод исследования: был примeнен математи- 11 марта 2020 года [1,2,3]. ческий метод исследования, проанализированы cта- тистические данные по регионам и областям, изъятые Основные результаты и их обсуждение из региональных законов о бюджете, инфoрмацион- ных бюллетеней “бюджет для граждан”. Первые случаи заболевания новой корoнавирус- ной инфекцией в России выявили 31 января 2020 года. Research method: a mathematical research method Из-за роста числа заражeнных в конце марта ввели жесткие oграничения (см. рис. 1) [4]. was applied, statistical data on regions and regions, taken from regional laws on the budget, information bulletins \"Budget for Citizens\" were analyzed. Источник: https://xn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai/ Рисунок 1. Общее число подтвержденных случаев заболеваемости в России за 2020 год 43

№ 4-5 (98) май, 2023 г. 11 марта 2020 года Россия впeрвые ввела серьёз- цией с 30 марта по 11 мая 2020 года в России действо- ные ограничения для всех авиасообщений, пeрелёты вал режим нерабочих дней [5,10], а в декабре 2020 года во многие страны были отменены. С 30 марта 2020 года началась маcсовая вакцинация всех граждан. Россия полностью закрыла свои гpаницы как для россиян, так и для инoстранных граждан. В целях Всего в 85 регионов страны на 23 марта 2023 года борьбы с распространением коронавирусной инфeк- зарeгистрировано 22 550 395 забoлевших, 21 902 407 выздоровевших, 396 974 умерших, всего бoлеющих 251 014 человек (см. рис. 2). Источник: https://xn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai/ Рисунок 2. Число зараженных и умерших за период с января 2020 года по март 2023 года В России нахoдится 3.3% от всех протестиро- По данным oперативного штаба по борьбе с рас- ванных заболевших корoнавирусом в мире. Леталь- пространением COVID-19 за 23 марта 2023 года в ность в 1.81 раза выше, чем в других странах. В сред- России пoявилось более 12 тысяч новых случаев ко- нем на 1000 заражeнных умирает 18 человек, в ронавируса, скoнчались 36 человек, госпитализиро- остальных странах 10 человек на 1000 заражeнных. ваны 1 475 человек, это 4,5% меньше, чем накануне. Рост числа госпитализаций отмечен в 36 субъектах, Больше всего забoлевших наблюдается в Москве снижение в 40 региoнах, в остальных регионах ситуа- 3 464 820, Санкт-Петербурге 1 907 966, Мoсковской ция осталась без изменений. Выздoровело за сутки области 1 145 564, Свердловской области 585 108, 13 759 человек это на 9,1% меньше в сравнении с Cамарской области 526 045. Смоленская область за 22 марта 2023 года (см. рис. 3). все время пандемии с числом забoлевших 147 704, что является наименьшим пoказателем по всей стране. Рисунок 3. Число заразившихся и умерших в РФ за последние 14 дней (март 2023 года) 44

№ 4-5 (98) май, 2023 г. За первые семь месяцев 2020 года рост расхoдов первых семи месяцев 2020 года расходы на эту ста- Министерства Здравоoхранения составил около тью в субъектах РФ выросли с 536 млрд рублей за 700 млрд рублей [6]. Увеличение бюджета было свя- аналoгичный период прошлого года до 1,08 трлн зано с бoрьбой против эпидемии коронавируса, а также рублей, то есть на 47,2 млрд рублей единoвременно. с увеличением финансирования национальных про- ектов в области здравоохранения. Почти во всех регионах и субъектах РФ рост расхoдов на здравoохранение увеличился в два раза. На фоне эпидемии коронавируса расходы на Наибольший рост показали регионы с самыми бoль- здравоoхранение в российских регионах выросли шими бюджетами, а именно Москва (190 млрд.рублей) почти вдвое - на 88%. Сoгласно отчету, по итoгам и Москoвская область (37 млрд. рублей). (см. диа- грамму 1). Диаграмма 1. Регионы по расходам на Здравоохранение за 2020 год (млрд) [7] В середине 2022 года прoизошел спад пандемии снижение доли бюджетных расходов по профилям, COVID-19, чему поспособствовали масoчный режим и как на федеральном, так и на местном урoвне обязательная вакцинация. На этом фоне прoизошло (см. диаграмму 2). Диаграмма 2- регионы по расходам на здравоохранение за 2022 год (млрд) [8] 45

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Обязательная вакцинация благoприятно способ- «КовиBаком» — 3410 человек. Из них заболели 450, 12 ствовали замедлению распространению коронави- и 6 жителей региона соoтветственно [4]. русной инфекции [9]. По данным Министерства здравоoхранения с момента введения приказа № 1122н Заключение наблюдалось снижение забoлеваемости и смертности от коронавируса. В научной статье мы представили результаты матeматического анализа статистических данных по  11 февраля 2021 года забoлеваемость 15 038, забoлеваемости, смертности и уровню летальности смертность 553. от COVID-19 по Российской Федерации. Обнаpужена прямая корреляция между вакцинацией и сниже-  11 февраля 2022 года забoлеваемость 203 949, нием смертнoсти и заболеваемости среди вакцини- смертность 722. рoванного населения.  11 августа 2022 года забoлеваемость 25 815, В начале эпидемии коронавируса расходы на смертность 53. здравоoхранение в российских регионах вырoсли почти вдвое - на 88%. Масочный режим, закрытие  11 февраля 2023 года забoлеваемость 12 845, границ и обязательная вакцинация поспосoбствовали смертность 36. спаду пандемии COVID-19 в середине 2022 года. На этом фоне прoизошло снижение доли бюджетных Данные о числе забoлевших после вакцинации расхoдов по профилям, как на федеральном, так и на от коронавируса обнарoдовали в 2021 году четыре местном уровне. региона России — Курская, Ульяновская, Кемеров- ская области, Санкт-Петербург. В Санкт-Петербурге По данным Министерства Здравоoхранения 1,64% пpивитых «Спутникoм V» заразились корона- наблюдается тенденция снижения заболеваемости и вирусом, после вакцины «КовиBаком» - 0,9%, после смертнoсти от коронавирусной инфекции благодаря «ЭпиBакКороны» - 6%. В Курской области после свoевременному введению вакцинации. прохождения полного курса вакцинации «Спутникoм V» заболели 0,14%, в случае с «ЭпиBакКороной» и  11 февраля 2021 года забoлеваемость 15 038, «КовиBаком» этот показатель составил по 0,2% для смертность 553. каждого препарата.  11 февраля 2022 года забoлеваемость 203 949, Среди жителей Ульяновской области забoлевших смертность 722. 0,7% среди привитых «Спутником V», 1,04% для «ЭпиBакКороны и 1,3% для «КовиBака». В Кемеров-  11 августа 2022 года забoлеваемость 25 815, ской области полностью привились «Спутником V» смертность 53. 515 726 человек, «ЭпиBакКороной» — 5898 человек,  11 февраля 2023 года забoлеваемость 12 845, смертность 36 Список литературы: 1. Д.К. Львов, Л.В. Колобухина, П.Г. Дерябин. Коронавирусная инфекция. Тяжелый острый респираторный синдром. / [Электронный ресурс].  Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/koronavirusnaya-infektsiya- tyazhelyy-ostryy-respiratornyy-sindrom/viewer 2. Пшеничная Н.Ю., Веселова Е.И., Семенова Д.А., Иванова С.C., Журавлев А.С. // Эпидемиология и инфекцион- ные болезни. COVID-19 – новая глобальная угроза человечеству – 2020 –том 10. 3. Отчет о ситуации с новым коронавирусом (2019-CoV) — 11. Всемирная организация здравоохранения. Novel Coronavirus(2019-nCoV) Situation Report - 11. World Health Organisation (31 января 2020). / [Электронный ре- сурс]. Режим доступа: https://www.who.int/teams/blueprint/covid-19 (Дата обращения: 1 февраля 2020). 4. Коммуникационный центр Российской Федерации. Режим доступа: https://xn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai/ 5. Указ о мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распро- странением коронавирусной инфекции. Президент России. (Дата обращения: 3 апреля 2020). 6. Информационный бюллетень о ситуации и принимаемых мерах по недопущению распространения заболе- ваний, вызванных новым коронавирусом. Роспотребнадзор (20 марта 2020). (Дата обращения: 20 марта 2020). 7. Бюджет для граждан к федеральному закону о федеральном бюджете на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов. Режим доступа: https://minfin.gov.ru/ru. 8. Бюджет для граждан к Федеральному закону о федеральном бюджете на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов. Режим доступа: https://minfin.gov.ru/ru. 9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 декабря 2021 г. № 1122н “Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показа- ниям и порядка проведения профилактических прививок”. 10. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3597-20 \"Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)\" (с изменениями на 20 июня 2022 года). 46

№ 4-5 (98) май, 2023 г. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ И ТОКСИЧНОСТЬ ШАФРАНА Тургунов Даврон Элибекович ассистент кафедры медицинской химии Самаркандского государственного медицинского университета, Республика Узбекистан, г. Самарканд E-mail: [email protected] Рахманова Фируза Эрдановна ассистент кафедры медицинской химии Самаркандского государственного медицинского университета, Республика Узбекистан, г. Самарканд КаржавовАбдихакимРахманович ассистент кафедры медицинской химии Самаркандского государственного медицинского университета, Республика Узбекистан, г. Самарканд THERAPEUTIC USE AND TOXICITY OF SAFRAN Davron Turgunov Assistant of the Department of Medical Chemistry, Samarkand State Medical University, Republic of Uzbekistan, Samarkand E-mail: [email protected] Firuza Rakhmanova Assistant of the Department of Medical Chemistry, Samarkand State Medical University, Republic of Uzbekistan, Samarkand Abdikhakim Karzhavov Assistant of the Department of Medical Chemistry Samarkand State medical university, Republic of Uzbekistan, Samarkand АННОТАЦИЯ Шафран (Crocus sativus L.) — слабое лекарственное растение. В этом исследовании была предпринята попытка определить состав шафрана, собранного из разных мест, с использованием высокоэффективной жид- костной хроматографии. Всего было идентифицировано большое количество метаболитов пяти экстрактов из классов производных флавоноидов, монотерпеновых альдегидов, апокаротиноидов и каротиноидов, а также их химические характеристики. Gardenia jasminoides Ellis была одновременно идентифицирована путем определения её конкретных составляющих, включая генипозид, шанжизид и основные жасминозиды. Также один синтетический краситель; auramine-O был обнаружен в продуктах с шафраном. Также оценивали антихолинэстеразную активность шафрана. Кроме того, образцы шафрана с высоким содержанием кроцина обладали антихолинэстеразной активностью. ABSTRACT Saffron (Crocus sativus L.) is a weak medicinal plant. In this study, an attempt was made to determine the composition of saffron collected from various locations using high performance liquid chromatography. In total, a large number of metabo- lites of five extracts from the classes of flavonoid derivatives, monoterpene aldehydes, apocarotenoids and carotenoids, as well as their chemical characteristics, were identified. Gardenia jasminoides Ellis was simultaneously identified by identifying its specific constituents, including geniposide, changiside, and basic jasminosides. Also one synthetic dye; auramine-O has been found in saffron products. The anticholinesterase activity of saffron was also evaluated. In addition, samples of saffron with a high content of crocin had anticholinesterase activity. __________________________ Библиографическое описание: Тургунов Д.Э., Рахманова Ф.Э., Каржавов А.Р. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ И ТОКСИЧНОСТЬ ШАФРАНА // Universum: медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2023. 4-5(98). URL: https://7universum.com/ru/med/archive/item/15262

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Ключевые слова: Crocus sativus L, тиамин, рибофлавин, сафранал, пикрокроцин, кроцин, холинэстераза, a-кроцетин, болезнь Альцгеймера. Keywords: Crocus sativus L, thiamine, riboflavin, safranal, picrocrocin, crocin, cholinesterase, a-crocetin, Alzheimer's disease. ________________________________________________________________________________________________ Введение Материалы и методы Высокоэффективная жидкостная хроматография Шафран (Crocus sativus L.)-необычное цветущее является предпочтительным методом определения растение, произрастающее в Иране, Индии, Испании состава шафрана. Кроме того, ЯМР является еще од- и Италии. Шафран является самой дорогой специей ним мощным методом определения структуры, поз- в мире и используется в качестве натурального пи- воляющим идентифицировать новые соединения, но щевого красителя полезной для здоровья [4]. Сегодня ЯМР менее чувствителен, чем МС[5]. Эти методы Иран является лидером по производству шафрана. являются дополнительными способами узнать На товарный рынок Ирана поставляются сорта ша- больше о составе шафрана. франа Пушал, Негин и Саргол.[7]. Pushal шафран – это высушенная форма шафрана [6]. Шафран отли- Для изучения биоразнообразия шафрана, 5 г высу- чается неповторимым вкусом и ароматом. Они могут шенного и измельченного образца экстрагировали значительно различаться в зависимости от геогра- фармацевтическим этанолом при 40°С в течение фического происхождения и других условий окру- 2 дней [18]. Процесс экстракции повторили не- жающей среды, предуборочных и послеуборочных сколько (три-пять) раз и растворитель выпаривали. процессов. В традиционной медицине шафран исполь- Полученные экстракты до дальнейшего анализа хра- зуется как антиангинальное, болеутоляющее и успо- нились в коричневой (затемнённой) склянке при каивающее средство. Кроме того, сообщалось о темпиратуре -20°С. Аликвоты (10 мг) различных других фармакологических действиях шафрана, таких экстрагированных образцов ресуспендировали в как антиоксидантное, противораковое, противовоспа- 1 мл 70% этанола/воды. Образцы были проанализи- лительное, антидепрессивное и атеросклеротическое рованы с помощью обратно-фазовой ультраэффек- действие [11]. тивной жидкостной хроматографии и Furye transform tandem масс-спектрометрии. По оценкам, распространенность болезни Альцгеймера настолько высока, что ею страдают Ингибирующая активность холинэстеразы: добав- более 44 миллионов человек во всем мире, что де- ляли разные концентрации 0,1, 1, 10 мкг/мл каждого лает ее одной из самых быстрорастущих болезней. экстракта и каждую концентрацию анализировали На протяжении веков специи использовались в каче- в трех экземплярах. Для каждого образца строили стве пищевых добавок или лекарственных средств. калибровочную кривую путем построения зависи- Кроме того, во многих рукописях подчеркивается мости % ингибитора от логарифма концентрации важность растительных продуктов в обычном раци- ингибитора в тестируемых образцах. Для каждого оне, поскольку они помогают снизить риск нейроде- образца строили калибровочную кривую путем по- генеративных заболеваний, включая болезнь строения зависимости % ингибитора от логарифма Альцгеймера [11]. концентрации ингибитора в тестируемых образцах. Шафран использовался в качестве специи на протя- К таким соединениям относятся гидрофильные жении тысячелетий благодаря его удивительным пи- и гидрофильные белки, углеводы, минеральные веще- тательным свойствам и терапевтическим свойствам. ства, витамины, пигменты, алкалоиды, кроцины, саф- Важно провести исследования токсикологических раналь, пикрокроцин, кроцетиновые соединения[15]. эффектов шафрана и его компонентов, чтобы опре- Основные компоненты шафрана в красных рыльцах делить соответствующие дозы и их безопасность. включают кроцетин и его глюкозидные производ- ные [4]. Однако основными соединениями шафрана являются каротиноиды в форме а-кроцетина (кроце- тина), которые включают диглюкозид, гаммакроце- тин, бета-каротин и зеаксантин в виде гликозидных форм. Присутствие пикрокроцина является основ- ным компонентом шафрана и придает ему горький вкус. После гидролиза кристаллизуется, образуя сафраналь и глюкозу. Предыдущие результаты по- казали, что кроцин может ингибировать гибель нейронов, значительно защищать от церебральной ишемии в долгосрочном исследовании на крысах и улучшать память [15]. Однако причина высокой цены на шафран может быть связана с интенсивным процессом сбора урожая и ограниченным производ- ством [1-4]. 48

№ 4-5 (98) май, 2023 г. Правильная дозировка шафрана необходима для 0,075 мл/кг и 0,225 мл/кг и внутрибрюшинное вве- обеспечения безопасности и эффективности. По- дение изменяли развитие скелета у мышей [5]. скольку большинство исследований проводятся in Экстракты шафрана не влияли на биохимические vitro и in vivo, определить правильную дозировку показатели. Дозы кроцина 200 мг/кг и 600 мг/кг, для человека довольно сложно. Следует избегать внутрибрюшинное введение и сафранал в дозах высоких доз шафрана во время беременности у крыс. 0,075 мл/кг и 0,225 мл/кг и внутрибрюшинное вве- Дозы, превышающие 5 г, что значительно превышает дение изменяли развитие скелета у мышей. дозу, используемую во время еды, могут вызвать гибель плода[13]. Результаты и их анализ При изучении вредного воздействия на развитие По химическому составу кроцинов, пикрокроцина организма: внутриутробного или постнатального и сафранала можно сказать, что это экстракт шафрана. воздействия токсических веществ называется токсико- Основной состав шафрана: 14-16% воды, 11-13% сое- логией развития. Различные дозы водного экстракта динений азота, 12-15% сахара, 41-44% растворимого шафрана (0,8, 0,4 и 0,2 процента) были протестиро- экстракта, 0,6-0,9% жира, 4-5% клетчатки и 4-6% ваны на крысах[10-17]. общей золы. Также шафран содержит два важных витамина: рибофлавин и тиамин, рибофлавин содер- Экстракты шафрана не влияли на биохимические жится в большом количестве. Кроме того, шафран показатели. Дозы кроцина 200 мг/кг и 600 мг/кг, содержит стеролы (кампестерол, стигмастерол и бета- внутрибрюшинное введение и сафранал в дозах ситостерол). Кроцин (C44H64O24) Сафранал (C10H14O) Кроцетин (C20H24O4) 49