เล่มระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียน2563

ถา้ ตอบวา่ ใช่ 7 ขอ้ ขนึ้ ไป แสดงวา่ มีแนวโนม้ ที่จะเป็นบุคคลท่มี คี วามบกพร่องทางการเรียนรู้ ด้านการ อ่าน 2. ดา้ นการเขยี น ถ้าตอบว่าใช่ 7 ขอ้ ขึ้นไป แสดงว่ามแี นวโนม้ ทีจ่ ะเป็นบุคคลท่มี ีความบกพร่องทางการเรียนรู้ ดา้ นการ เขยี น 3. ด้านการคานวณ ถ้าตอบว่าใช่ 5 ขอ้ ขน้ึ ไป แสดงวา่ มีแนวโน้มทจี่ ะเปน็ บคุ คลท่มี ีความบกพร่องทางการเรียนรู้ ดา้ นการคานวณ 4. ด้านพฤติกรรมทว่ั ไป ถ้าตอบว่าใช่ 4 ขอ้ ขน้ึ ไป แสดงว่ามีแนวโนม้ ทจ่ี ะเปน็ บุคคลท่ีมีความบกพร่องทางการเรียนรู้ หากพบวา่ มแี นวโนม้ ที่จะเป็นบุคคลที่มคี วามบกพร่องทางการเรยี นรู้ด้านใดดา้ นหนึ่ง หรือหลายด้าน ให้ จัดบรกิ ารช่วยเหลอื ทางการศกึ ษาพิเศษ และสง่ ตอ่ ให้แพทย์ตรวจวนิ ิจฉยั ต่อไป ผลการคดั กรอง  พบความบกพรอ่ ง O ดา้ นการอ่าน O ดา้ นการเขยี น O ด้านการคานวณ  ไม่พบความบกพรอ่ ง ความคิดเห็นเพ่มิ เตมิ ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ลงชอื่ ใบวุฒบิ ตั ร เลขท่ี ............................ (ผคู้ ดั กรอง) () ลงชอื่ ใบวฒุ บิ ัตร เลขที่ ........................... (ผ้คู ัดกรอง) ()

คายนิ ยอมของผ้ปู กครอง เปน็ ผปู้ กครองของ  ยนิ ดี  ไมย่ ินดี ข้าพเจ้า (นาย / นาง / นางสาว). (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว)  ยนิ ยอม  ไม่ยนิ ยอมใหด้ าเนินการคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.) ตามแบบคัดกรองนี้ เม่อื พบว่ามแี นวโน้มเปน็ ผทู้ ีม่ คี วามบกพร่องตามแบบคัดกรองขา้ งต้น ใหจ้ ดั บรกิ ารช่วยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษต่อไป ลงชือ่ ผู้ปกครอง ( )

ประเมนิ ครั้งท่ี.............. แบบคัดกรองบคุ คลทม่ี คี วามบกพรอ่ งทางการพดู และภาษา ช่ือ-นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)........................................................................................... วนั เดอื น ปี เกดิ ....................................................................อายุ……..... ปี ..............เดอื น ระดับช้ัน.................................................... วนั เดือน ปี ที่ประเมิน............................................................. คาช้ีแจง 1 แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคดั กรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจดั การศึกษาเทา่ น้ัน 2 วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทา เคร่ืองหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ทต่ี รงกบั ลักษณะหรือพฤติกรรมน้ันๆ ของเด็ก 3 ผู้ทาการคัดกรองเบื้องต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองน้ี และควร สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ท่ีอยู่ใกลช้ ิดเด็กมากที่สุด เชน่ ผ้ปู กครองหรอื ครู เพอ่ื ให้เกดิ ความชัดเจน ถูกต้อง 4 ผู้คัดกรองควรจะมอี ย่างน้อย 2 คนข้นึ ไป ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์ ใช่ ไมใ่ ช่ 1 อวัยวะท่ีใชใ้ นการออกเสียงมีความผิดปกติ 2 ใช้หน่วยเสียงแทนกัน เช่น แทนท่ีจะพูดว่า“นาฬิกา” พูดว่า“นาก๊ิกา” “เสือ” เปน็ “เฉือ” เป็นตน้ 3 พูดดว้ ยน้าเสียงไม่ชัดเจน เสียงเพย้ี นมาก หรอื เปน็ เสยี งพมึ พา ฟงั แล้วไมเ่ ข้าใจ 4 เสยี งบางสว่ นของคาขาดหายไป เช่น “ความ” เป็น “คาม” เปน็ ต้น 5 ความบกพรอ่ งของระดบั เสียง เชน่ เสยี งสงู หรือต่าตลอดเวลา หรือเสยี งที่พูดอยู่ ในระดับเดียวตลอด เสยี งผดิ เพศ ผิดวยั 6 พูดไม่ถูกลาดับขั้นตอน ไม่เป็นไปตามโครงสร้างของภาษา เช่น ฉันตลาดไป ข้าวกินฉนั เป็นต้น 7 การเว้นวรรคตอนไมถ่ ูกตอ้ ง เชน่ “ผา้ สเี ขยี วข.ี้ ..ม้า” เปน็ ตน้

8 อัตราการพูดเร็วหรือช้าเกินไป หรือระบบ 9 พดู ตะกกุ ตะกักหรือพูดติดอ่าง 10 บกพร่องในเร่ืองความเขา้ ใจหรือการใชภ้ าษาพูด หรอื ภาษาเขยี น สญั ลกั ษณ์ * หมำยเหตุ ผู้คดั กรองควรอิงแบบพัฒนาการทางภาษาของเดก็ ทั่วไป เกคณวฑบค์ก่กูาารรพปจิ ราะรเณมนิ า ถ้าตอบว่าใช่ 5 ข้อ ข้ึนไป แสดงว่ามีแนวโนม้ ท่ีจะเป็นบุคคลท่ีมีความบกพรอ่ งทางการพูด และภาษา ให้จัดบรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศึกษาพเิ ศษ และส่งตอ่ ใหแ้ พทย์ตรวจวินจิ ฉัยตอ่ ไป ผลการคัดกรอง  พบความบกพร่อง  ไมพ่ บความบกพร่อง ความคิดเหน็ เพิม่ เตมิ .............................................................................................................................................................................. ลงชอ่ื ใบวุฒิบัตร เลขท่ี ................................. (ผคู้ ดั กรอง) () ลงชื่อ ใบวฒุ บิ ัตร เลขท่ี ................................ (ผู้คัดกรอง) () คายินยอมของผู้ปกครอง ข้าพเจ้า (นาย / นาง / นางสาว). เป็นผู้ปกครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว)  ยนิ ดี  ไม่ยินดี  ยินยอม  ไม่ยนิ ยอมใหด้ าเนินการคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.) ตามแบบคัดกรองน้ี เม่ือพบว่ามแี นวโน้มเปน็ ผทู้ มี่ ีความบกพร่องตามแบบคดั กรองข้างต้น ให้จัดบริการชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพิเศษต่อไป ลงชอื่ ผูป้ กครอง ()

ประเมินคร้ังท่ี.............. แบบคดั กรองบคุ คลทีม่ คี วามบกพรอ่ งทางพฤติกรรม หรอื อารมณ์ ชือ่ -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)............................................................................................ วัน เดอื น ปี เกดิ .........................................................อายุ……..... ปี ..............เดือน ระดบั ชนั้ .................................................... วัน เดือน ปี ท่ีประเมิน............................................................... คาชี้แจง 1 แบบคัดกรองฉบับน้ีเปน็ แบบคดั กรองเพ่ือประโยชนใ์ นทางการจดั การศึกษาเท่านน้ั 2 วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรมเบ่ียงเบนไปจากปกติ อย่าง มากหรือเป็นไปอย่างต่อเน่ือง ทาให้ไม่สามารถเรียนหนังสือได้เหมือนเด็กปกติทั่วไป และการท่ีเด็กไม่ สามารถเรียนได้นั้น มิได้มีสาเหตุมาจากองค์ประกอบทางสติปัญญา การรับรู้และสุขภาพ หรือความ บกพร่องทางร่างกาย โดยทาเครอ่ื งหมาย/ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไมใ่ ช่ ” ท่ตี รงกบั ลักษณะหรอื พฤติกรรม นั้นๆ 3 ผู้ทาการคัดกรองเบ้ืองต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมินตามแบบคัดกรองน้ี และควร สอบถามข้อมูลเพมิ่ เติมจากผู้ท่ีอยู่ใกลช้ ดิ เด็กมากทส่ี ุด เชน่ ผูป้ กครองหรอื ครู เพอื่ ให้เกิด ความชดั เจน ถกู ต้อง 4 ผคู้ ัดกรองควรจะมีอย่างน้อย 2 คนขึน้ ไป ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์ ใช่ ไมใ่ ช่ 1 กา้ วร้าว ก่อกวนเป็นอันตรายแกต่ นเองและผู้อ่นื 1.1 โหดรา้ ย ทารณุ รังแกสตั ว์ 1.2 ชกต่อย ทารา้ ยร่างกายตนเองและผอู้ น่ื 1.3 ข่มขู่ คุกคาม หวีดรอ้ ง กระทืบเท้า 1.4 ก่อกวนเพือ่ น 2 เคลือ่ นไหวผดิ ปกติ 2.1 ไม่อยู่นิง่ เคลอื่ นไหวตลอดเวลาโดยปราศจากจุดมุ่งหมาย

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์ ใช่ ไมใ่ ช่ 2.2 มีความสนใจสนั้ สนใจบทเรียนไมไ่ ดน้ าน ขาดสมาธิในการเรียน 3 มีปัญหาปรบั ตัวทางสงั คม มีการฝ่าฝนื กฎเกณฑ์ท่ีเป็นทยี่ อมรับของสังคม 3.1 ทาลายสาธารณสมบัติ 3.2 ลักขโมย 3.3 ววิ าทกบั ผอู้ ื่นเสมอ 3.4 ประทษุ ร้ายทางเพศ 3.5 ไมเ่ คารพ ไม่เช่ือฟัง ครูและพ่อแม่ ผ้ปู กครองอยา่ งรุนแรง 4 มีความรู้สกึ วิตกกังวลและปมด้อย อยา่ งรุนแรงสมา่ เสมอ 4.1 ไมก่ ล้าพดู ไม่กล้าแสดงออก 4.2 มกี ารประหม่าอย่างมากเมอื่ ให้ออกไปแสดงออก เชน่ รายงาน 4.3 มอี าการเจ็บป่วยทางกายเมื่อมาโรงเรียน 4.4 ร้องไหบ้ อ่ ย 5 การหนสี ังคม การปลีกตัวออกจากสังคม อนั มผี ลต่อการเรียน 5.1 ไมพ่ ูดคุย ไมเ่ ลน่ กับเพอื่ น 5.2 ไม่ร่วมกิจกรรมท่ีทางโรงเรียนจัดให้ 5.3 เจา้ อารมณ์ รุนแรง 5.4 แยกตวั อย่คู นเดยี ว ทางานคนเดยี วตลอดเวลา เกณฑก์ ารพจิ ารณา ถ้าตอบว่าใช่ 1 ใน 5 ข้อ และตอบใช่ 2 ข้อย่อยในข้อใดข้อหน่ึง ถือว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคล ท่ีมี ความบกพร่องทางพฤติกรรมหรืออารมณ์ ใหจ้ ัดบริการชว่ ยเหลือทางการศึกษาพเิ ศษ และสง่ ต่อให้แพทย์ตรวจ วินจิ ฉัยต่อไป

ผลการคัดกรอง  ไมพ่ บความบกพร่อง  พบความบกพร่อง ความคดิ เห็นเพ่มิ เติม ............................................................................................................................. ................................................. .................................................................................. ............................................................................................ ลงช่อื ใบวฒุ ิบัตร เลขท่ี ................................. (ผคู้ ัดกรอง) () ลงช่อื ใบวุฒิบัตร เลขท่ี .................................. (ผูค้ ัดกรอง) () คายนิ ยอมของผปู้ กครอง ขา้ พเจา้ (นาย / นาง / นางสาว). เป็นผูป้ กครองของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว)  ยนิ ดี  ไม่ยินดี  ยนิ ยอม  ไมย่ นิ ยอมให้ดาเนนิ การคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.) ตามแบบคัดกรองนี้ เมอ่ื พบว่ามีแนวโนม้ เปน็ ผูท้ ่ีมคี วามบกพร่องตามแบบคดั กรองขา้ งต้น ใหจ้ ัดบริการช่วยเหลอื ทางการศกึ ษาพเิ ศษต่อไป ลงชื่อ ผู้ปกครอง ( )

ประเมินครงั้ ท.ี่ ............. แบบคัดกรองบคุ คลออทิสติก ชือ่ -นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)................................................................................................. วนั เดอื น ปี เกดิ ....................................................................อายุ……..... ปี ..............เดอื น ระดบั ช้ัน.................................................... วนั เดอื น ปี ทีป่ ระเมิน.............................................................. คาชี้แจง 1 แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่านั้น 2 วเิ คราะห์ลักษณะ/พฤตกิ รรม ของเดก็ ซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ทเี่ ด็กแสดงออกบ่อยๆ โดย ให้ทาเครอื่ งหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไมใ่ ช่ ” ทตี่ รงกบั ลักษณะหรือพฤติกรรมนน้ั ๆ ของเดก็ 3 ผู้ทาการคัดกรองเบ้ืองต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และควร สอบถามข้อมูลเพ่ิมเติมจากผู้ท่ีอยู่ใกล้ชดิ เด็กมากทีส่ ุด เชน่ ผู้ปกครองหรอื ครู เพ่อื ให้เกิด ความชัดเจน ถูกต้อง 4 ผู้คดั กรองควรจะมีอยา่ งนอ้ ย 2 คนข้นึ ไป ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์ ด้านพฤติกรรม / อารมณ์ ใช่ ไม่ใช่ 1 มพี ฤติกรรมกระตุน้ ตวั เอง ซ่งึ เปน็ พฤติกรรมซ้าๆ เชน่ สะบดั นิว้ มือ เลน่ มอื ดม เคาะ หรอื หมนุ สง่ิ ของ เปน็ ต้น 2 แสดงพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมเมื่อมีการเปล่ียนแปลงกิจกรรมประจาวัน เช่น เด็ก ไม่ยอมเปลี่ยนเสน้ ทางการไปโรงเรยี น เดก็ ไม่ยอมเปล่ียนเก้าอ้ีน่ังในห้องเรียน เปน็ ตน้ 3 มพี ฤติกรรมหลีกหนีการสัมผสั เช่น เดินเขย่งปลายเท้า ไม่ชอบการกอดรัด ทนต่อ เสยี งบางอยา่ งไม่ได้ เปน็ ต้น 4 มีพฤติกรรมอยูไ่ มน่ ิ่ง เชน่ ชอบว่ิง เดนิ ไปมารอบห้อง เป็นตน้ 5 ไม่เข้าใจอารมณ์ของผู้อ่ืน เช่น ไม่เขา้ ใจเวลาเพื่อนโกรธ เศรา้ เสียใจ เปน็ ต้น

ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์ ด้านการส่ือความหมาย ใช่ ไม่ใช่ 6 แสดงความต้องการโดยการจูงมอื เชน่ เด็กจะจูงมือผปู้ กครอง / ครู เพ่ือนาไปทา สิง่ ทีต่ อ้ งการ เป็นต้น 7 ใช้ภาษาพดู ของตนเองท่ีผู้อ่ืนไม่เขา้ ใจ 8 พดู เลียนแบบ หรอื พดู ทวนคาถาม 9 พูดคาซ้าๆ ที่เคยได้ยินบ่อย เชน่ พูดตามโฆษณาท่ีได้ยนิ จากโทรทศั น์ 10 ไมส่ ามารถเร่มิ ต้นบทสนทนากับผ้อู ่นื ได้ 11 พดู เรือ่ งทีต่ นเองสนใจโดยไมส่ นใจผู้ฟงั 12 ไม่เขา้ ใจคาที่เปน็ นามธรรม เช่น การเอ้ือเฟ้ือเผ่ือแผ่ ด้านสังคม 13 ไมม่ องสบตากบั ผอู้ น่ื ขณะสนทนา 14 ไม่มีปฏสิ ัมพนั ธก์ ับบคุ คลรอบขา้ ง เชน่ ไมเ่ ล่นกบั เพื่อน ไมส่ นใจ คนรอบข้าง เปน็ ตน้ 15 มีปฏิสมั พันธต์ อ่ บุคคลรอบขา้ งไมเ่ หมาะสม เชน่ เลน่ กบั เพื่อนแรง 16 แสดงพฤตกิ รรมการตอบสนองทางอารมณ์ และสงั คมไมเ่ หมาะสม เชน่ สง่ เสยี ง กรีดร้อง ทาร้ายตนเองหรือผู้อนื่ เมื่อถกู ขัดใจ เปน็ ต้น 17 แยกตวั ออกมาอยูต่ ามลาพัง เชน่ ในขณะทเี่ พอ่ื นทากจิ กรรมกลมุ่ ไมย่ อมเขา้ ร่วม กจิ กรรม 18 ไม่สามารถปฏิบัติตามกฎกติกา ระเบียบหรือข้อตกลงได้ เช่น ไม่รู้จักการรอ คอย ไมร่ จู้ กั การเขา้ แถว เป็นต้น

เกณฑ์การพิจารณา ถ้าตอบว่าใช่ อย่างน้อย 2 ด้านๆ ละ 2 ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลออทิสติก ให้ จดั บรกิ ารช่วยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษ และส่งตอ่ ใหแ้ พทย์ตรวจวินจิ ฉยั ต่อไป ผลการคัดกรอง  พบความบกพร่อง  ไม่พบความบกพรอ่ ง ความคิดเห็นเพม่ิ เติม ......................................................................................................................................... ..................................... .............................................................................................................................................................................. ลงชอื่ ใบวฒุ ิบัตร เลขท่ี.................................................. (ผู้คัดกรอง) ( ) ใบวุฒิบตั ร เลขที่ ..................................... (ผ้คู ัดกรอง) ลงชอ่ื ) ( คายินยอมของผู้ปกครอง เปน็ ผู้ปกครองของ  ยนิ ดี  ไม่ยนิ ดี ข้าพเจ้า (นาย / นาง / นางสาว). (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว)  ยนิ ยอม  ไม่ยินยอมใหด้ าเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.) ตามแบบคัดกรองน้ี เมอื่ พบวา่ มีแนวโน้มเป็นผทู้ ี่มีความบกพร่องตามแบบคดั กรองขา้ งตน้ ใหจ้ ัดบรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพิเศษต่อไป ลงชอื่ ผ้ปู กครอง ( )

แบบฟอร์มสารวจข้อมลู พ้ืนฐานนกั เรียน ประวตั ิผู้เรียน ชื่อ(ด.ช./ด.ญ./น.ส./นาย)……………………………………….นามสกุล…………………………………..ชือ่ เล่น………………………….. ประเภทความพกิ าร...................................................................................................................................................... วัน/เดือน/ปเี กดิ …………………………………………………………………………………อายุ…………ป…ี …………………………….เดือน สญั ชาติ……………………..เชื้อชาติ………………………ศาสนา………………….หมูเ่ ลือด…………………………………………………… ที่อยู่ปจั จุบนั เลขรหสั ประจาบา้ น…………………………………........บา้ นเลขท่ี………………………….หม่ทู ่ี……………………….. บา้ น……………ซอย……………………ถนน………………ตาบล…………………อาเภอ……………….จงั หวัด……………………………. รหัสไปรษณีย์………………………………………โทรศพั ท์……………………………………………………........................................... หมายเลขบัตรประจาตวั ประชาชน ประวัติครอบครวั 1.ช่อื บิดา………………………………………………………วัน/เดอื น/ปีเกิด…………………หมู่เลือด……………………. อายุ…………………ปี สญั ชาติ…………………….. เช้ือชาติ……………………… ศาสนา…………………........................ วุฒทิ างการศึกษา…………………….อาชพี ………………………….สถานทีท่ างาน………………………รายได้/ปี………………… ทอ่ี ยู่ปจั จุบนั เลขรหัสประจาบา้ น…………………………………........บ้านเลขที่………………………….หมูท่ ี่………………………….. บ้าน……………ซอย……………………ถนน………………ตาบล…………………อาเภอ……………….จังหวดั ………………………………. รหัสไปรษณีย์………………………………………โทรศพั ท์…………………………………………………………………………………………….. หมายเลขบตั รประจาตวั ประชาชน 2.ชอ่ื มารดา………………………………………………………วนั /เดือน/ปเี กิด…………………หมเู่ ลือด………………… อายุ…………………ปี สญั ชาติ…………………….. เชอื้ ชาติ……………………… ศาสนา…………………........................ วุฒทิ างการศึกษา…………………….อาชีพ………………………….สถานท่ที างาน………………………รายได้/ปี………………… ทอี่ ยปู่ จั จบุ นั เลขรหัสประจาบา้ น…………………………………........บ้านเลขที่………………………….หมทู่ ี่…………………………. บา้ น……………ซอย……………………ถนน………………ตาบล…………………อาเภอ……………….จังหวดั ………………………………. รหสั ไปรษณยี ์………………………………………โทรศัพท์……………………………………………………………………………………………. หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชน 3.ช่ือผู้ปกครอง…………………………………………………วนั /เดอื น/ปีเกดิ …………………หมู่เลอื ด………………… อายุ…………………ปี สญั ชาติ…………………….. เชื้อชาติ……………………… ศาสนา…………………........................ วฒุ ิทางการศกึ ษา…………………….อาชีพ………………………….สถานทท่ี างาน………………………รายได้/ปี………………… ท่อี ยปู่ จั จบุ นั เลขรหสั ประจาบา้ น…………………………………........บ้านเลขท่ี………………………….หมทู่ ี่…………………………. บ้าน……………ซอย……………………ถนน………………ตาบล…………………อาเภอ……………….จงั หวัด………………………………. รหัสไปรษณยี ์………………………………………โทรศัพท์……………………………………………………………………………………………. หมายเลขบตั รประจาตวั ประชาชน 4.สถานภาพบิดา-มารดา อยู่รว่ มกัน มารดาเสยี ชวี ติ บิดาหรอื มารดาสมรสใหม่ แยกกนั อยู่ (ไม่หย่า) บิดาเสียชีวติ

หยา่ ร้าง อื่นๆ(โปรดระบุ)……………………………………………….. 5 ปจั จุบนั ผู้เรียนอาศยั อยู่กบั บิดา-มารดา ตา ยาย บดิ า ญาติพ่นี ้อง มารดา บคุ คลอ่นื ๆ โปรดระบุ…………………………………… ๖.ครอบครวั มสี มาชกิ ท้ังหมด..........คน ขอ้ มลู การติดต่อสือ่ สาร มโี ทรศพั ท์ ไมม่ โี ทรศัพท์ เขา้ ถงึ ระบบอินเตอรเ์ นต็ ไม่สามารถเขา้ ถึงระบบอินเตอรเ์ น็ต มีโทรทศั น์ ไม่มีโทรทัศน์ อนื่ ๆ................................................. แผนที่บ้าน เหตุผลและความจาเปน็ ท่ตี ้องการให้เขา้ ไปชว่ ยเหลือ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ภาพถา่ ยบา้ นนักเรยี น (ภาพถ่ายสภาพบา้ นทั้งหลัง) ภาพถ่ายเดก็ เตม็ ตวั ภาพถ่ายบรรยากาศรอบบา้ น

ขอ้ มลู นักเรยี นศูนยก์ ารศกึ ษ อาเภอ...... ประเภทความพิการ1 = บคุ คลทม่ี คี วามบกพร่องทางการมองเห็น 2 = บุคคลทม่ี คี วามบกพร่องทางก ที่ ชื่อ-สกลุ ประเภท อายุ ว/ด/ป เลขประจาตัว ชอ่ื ความ (ป)ี เกิด 13 หลกั ผูป้ พกิ าร 4 = บุคคลท่มี คี วามบกพรอ่ งทางรา่ งกายหรือการเคล่อื นไหว หรือสขุ ภาพ 5 = บุคคลทม่ี คี วามบกพรอ่ 6 = บคุ คลทมี่ ีความบกพร่องทางการพดู และภาษา 7 = บุคคลท่มี คี วามบกพร่องทางพฤติกรรมหรืออา 8 = บุคคลออทสิ ตกิ 9 = บุคคลพกิ ารซอ้ น หมายเหตุ การเรียงลาดับความสาคัญ ใหเ้ รียงจากคนท่ีตอ้ งไดร้ บั การช่วยเหลอื เร่งด่วนมากไปหาน้อย โดยให้ครพู ิจารณ

ษาพิเศษ ประจาจังหวัดนา่ น ................. การไดย้ นิ 3 = บคุ คลทมี่ คี วามบกพรอ่ งทางการสตปิ ญั ญา หมายเหตุ อ-สกลุ การรบั ทุน ปกครอง ไม่ ทอ่ี ยู่ เคย ชือ่ ทนุ เคย องทางการเรยี นรู้ ารมณ์ ณานักเรยี นในกลมุ่ ท่ดี ูแล

รายงานการเย่ียมบา้ น

คานา การเยี่ยมบ้านนักเรียน เป็นกิจกรรมท่ีมีความสาคัญและจาเป็นอย่างยิ่งในการดาเนินงานระบบ ดูแลช่วยเหลอื นักเรียน ซึ่งการดาเนินงานดูแลช่วยเหลือนักเรียนอย่างมีข้ันตอน พร้อมด้วยวิธกี ารและเครอื่ งมอื การทางานท่ชี ดั เจน โดยมีครทู ่ปี รกึ ษาเป็นบุคลากรหลกั ในการดาเนนิ งาน พรอ้ มทง้ั ความร่วมมอื อยา่ งใกล้ชิดของ ครทู เ่ี ก่ียวข้องหรือบุคคลภายนอก โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ กับผปู้ กครองนักเรยี น ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษ ประจาจังหวัด นา่ น จงึ จดั ให้มีการเยีย่ มบ้านนักเรียน ประจาปกี ารศกึ ษา 256๓ เพอ่ื สรา้ งสัมพันธภาพทด่ี ีระหว่างบ้านกับศูนย์ การศึกษาพิเศษ ประจาจังหวัดน่าน รวมท้ังครูและผู้ปกครองนักเรียนจะได้หาแนวทางร่วมกันในการหาวิธีการ ส่งเสริม พัฒนา ป้องกัน และแก้ไขปัญหาของนักเรียนร่วมกัน อันนาไปสู่การดาเนินงานใหม้ ีประสทิ ธิภาพมาก ยิง่ ขึ้น การจัดทารายงานผลการเยี่ยมบ้านนักเรียน จึงเป็นการรายงานผลการดาเนินงานที่ได้ดาเนินการ เพ่ือเป็นข้อมูลการดาเนินงานระบบการดูแลช่วยเหลือนักเรียน และรายงานผลการดาเนินงานให้ผู้บังคับบัญชา ทราบ อันนาไปสู่การนาผลการรายงานไปสู่การวางแผนการดาเนินงานระบบการดูแลช่วยเหลือนักเรียนในศนู ย์ การศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจังหวัดน่านต่อไป ลงช่ือ ครูที่ปรึกษา (........................................) ตาแหน่ง...............

สารบญั หน้า เรอื่ ง คานา สารบัญ บันทึกข้อความรายงานผลการออกเยีย่ มบา้ นนักเรียน รายชื่อนักเรียนที่ออกเย่ียมบ้าน แบบสรปุ บันทกึ การเยยี่ มบ้าน แบบบนั ทกึ การเยี่ยมบ้านรายบุคคล แผนผังบา้ นนกั เรียน ระบบดแู ลช่วยเหลือนกั เรียนประเด็น และข้อมูลทน่ี า่ สนใจในการเยยี่ มบ้าน ภาคผนวก - ภาพการดาเนินงานออกเย่ียมบา้ น

รายช่อื นักเรยี นทีไ่ ปเย่ียมบ้าน ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจังหวดั นา่ น ปีการศกึ ษา 256๓ ประเภทการ ลาดบั ชอ่ื -สกลุ นกั เรยี น รับบรกิ าร บุคลทค่ี รไู ปพบ ความสัมพนั ธ์ กับนักเรยี น 123 (ชอ่ื -สกลุ ) หมายเหตุ หมายถงึ รบั บรกิ ารทศ่ี นู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจงั หวดั น่าน 1 หมายถงึ รบั บรกิ ารทศ่ี นู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจงั หวดั น่านหน่วยบรกิ าร...... 2 หมายถงึ รบั บรกิ ารตามบา้ น 3

แบบสรุปบันทึกการเย่ียมบ้าน ขา้ พเจา้ ...........................................ตาแหนง่ .................. ไดด้ าเนนิ การเยีย่ มบ้านแลว้ สรุปผลได้ดังนี้ 1. จานวนนกั เรียน และประเภทความพิการ จานวน จานวน นักเรียน นักเรยี น ประเภทความพกิ าร หญิง ประเภทความพิการ ชาย 12 3 4 5678 9 1 23 4567 8 9 รวม รวม รอ้ ยละ รอ้ ยละ หมายเหตุ 1. บคุ คลทม่ี คี วามบกพรอ่ งทางการเหน็ 2. การไดย้ นิ 3. ทางสตปิ ัญญา 4. ทางร่างกาย หรอื การเคลอ่ื นไหว หรอื สขุ ภาพ 5. ทางการเรยี นรู้ 6. ทางการพดู และภาษา 7. ทางพฤตกิ รรม หรอื อารมณ์ 8. ออทสิ ตกิ 9. พกิ ารซอ้ น 2. ผลของการเยย่ี มบา้ นนักเรียน สามารถคดั กรองนักเรียน ได้ดังน้ี  กลมุ่ ทีค่ วรส่งเสริม และพฒั นา .....................คน  กลมุ่ ที่ควรป้องกนั .......................คน  กลมุ่ ที่ควรแก้ไขปัญหาพฤตกิ รรม ............-............คน 3. รายไดข้ องบดิ า มารดา มรี ายได้ไม่แน่นอน................คน 5,001 – 10,000 บาท/เดือน................คน10,001 – 15,000 บาท/เดือน ............คน 15,001 – 30,000 บาท/เดอื น ...............คน 30,001 บาทขน้ึ ไป ................คน หนสี้ นิ ไมม่ ี................คน มีน้อย.................คน มมี าก....................คน

ฐานะ รวย.................คน ปานกลาง..............คน ยากจน...................คน 4. สถานภาพของครอบครวั บิดา มารดา หย่าร้างกัน .................คน บิดา มารดา อยรู่ วมกัน ................คน บดิ า มารดา แยกกันอยู่ .................คน บิดาสมรสใหม่ .................คน มารดาสมรสใหม่ ...............คน บิดาถึงแกก่ รรม .................คน มารดาถงึ แก่กรรม ................คน อาศยั อยู่กับบิดา ................คน 5. บุคคลทน่ี ักเรยี นอาศยั อยดู่ ้วย อาศยั อยู่กับบดิ า – มารดา ................คน อาศัยอยู่กบั มารดา ..................คน อาศัยอย่กู บั ญาติ/บคุ คลอ่นื .................คน บา้ นเชา่ ..............คน แฟลต .................คน 6. สถานะที่อยอู่ าศัย บา้ นส่วนตัว ................คน บ้านพกั คนงาน .................คน หอพัก .................คน บา้ นญาต.ิ ...............คน บ้านตนเอง (ทด่ี นิ เช่า ) ...............คน หอ้ งเชา่ .................คน วัด .................คน 7. ลักษณะของที่อยู่ ................คน บ้านไมช้ ้นั เดียว .................คน อาคารพาณิชย์ บา้ นครึง่ ตึกครึ่งไม้ .................คน ตึกชัน้ เดยี ว .................คน บา้ นไม้สองชัน้ .................คน 8. สภาพบา้ น ชารดุ .................คน ทรุดโทรม...............คน เกา่ ...............คน ใหม่ ................คน 9. ความสะอาดของบ้าน สกปรก .................คน พอใช้.................คน ปลานกลาง...............คน ดี............คน 10.ขนาดของตวั บา้ น พอดีพอใช.้ ..............คน กว้างขวางพอใช้.................คน คบั แคบพอใช.้ ................คน 11.ความเป็นสดั สว่ นในการนอนของนักเรียน มหี อ้ งนอนของตนเอง................คน นอนรวมกัน.................คน 12.สภาพแวดลอ้ มบา้ นหรือชมุ ชน ปลอดภยั ...............คน ไมป่ ลอดภัย.................คน เสย่ี ง.................คน 13.วธิ ีการเดินทางมาโรงเรยี น

เดนิ เทา้ .................คน รถจกั รยาน................คน ขบั รถจกั รยานยนต/์ ซ้อนทา้ ย...............คน ผู้ปกครองมาสง่ .................คน รถโดยสาร/รถรบั – สง่ นักเรยี น.................คน อน่ื ๆ... รถอบต.มาสง่ .....................คน 14.ลกั ษณะของบุคคลและความสัมพนั ธข์ องสมาชกิ ในครอบครวั อบอุ่น/มีเหตุผล/มเี วลาให้................คน เข้มงวด.................คน ปลอ่ ยปละละเลย.................คน

แบบบนั ทกึ การเยยี่ มบา้ นรายบคุ คล ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจังหวดั น่าน ภาคเรยี นท่ี 2563 ............/............./........... ช่อื นกั เรียน....................................................................................ช่อื เลน่ ....................อายุ..........ปี................เดือน ประเภทความพกิ าร.................................................................................................................................................. ประเภทการรบั บริการ  รบั บริการท่ศี ูนย์การศึกษาพิเศษ  รบั บรกิ ารที่หนว่ ยบรกิ าร  รับบริการตามบา้ น ทีอ่ ยู่ เลขท.ี่ ..............หม่ทู .่ี ............ชอื่ หมู่บ้าน..............................ตาบล...........................อาเภอ.............................. จงั หวดั ...................................รหสั ไปรษณยี .์ ............................... เบอรโ์ ทรศัพท์ ..................................................... ชื่อผไู้ ปเยย่ี มบ้าน 1.......................................................................... ตาแหนง่ ........................................................ 2........................................................................... ตาแหนง่ ....................................................... **************************************************************************************************** บดิ าชือ่ ............................................... ยงั มชี ีวติ อยู่ เสยี ชวี ิต อาชพี .............................................................. มารดาช่อื ........................................... ยงั มชี ีวิตอยู่ เสียชวี ติ อาชพี .............................................................. ผูป้ กครอง.............................................เกยี่ วข้องเปน็ ............................................ อาชพี ........................................ เบอร์โทรสามารถติดต่อไดท้ ี่.........................................../.............................................../........................................  มรี ายไดไ้ ม่แนน่ อน  5,001 – 10,000 บาท/เดือน  10,001 – 15,000 บาท/เดอื น  15,001 – 30,000 บาท/เดอื น  30,001 บาท ข้นึ ไป รายได้ทง้ั หมดของครอบครวั ..................................................บาท/เดือน จานวนเงนิ ออม..................................................บาท/เดือน

หนส้ี นิ  ไม่มี  มีน้อย  มีมาก สรปุ ฐานะ  รวย สถานภาพของครอบครวั  พอ่ แม่ อยรู่ วมกนั  ปานกลาง  ยากจน  พ่อ แม่ หย่ารา้ งกนั  พ่อ แม่ แยกกันอยู่  บดิ าสมรสใหม่  มารดาสมรสใหม่  อ่ืนๆ..................................... บคุ คลท่นี ักเรยี นอาศัยอย่ดู ว้ ย อาศัยอยกู่ ับบิดา – มารดา อาศัยอย่กู ับบดิ า อาศัยอย่กู ับมารดา อาศัยอยูก่ ับบุคคลอ่นื ชือ่ -สกลุ ..................................................................เกีย่ วข้องเป็น....................... สถานะที่อย่อู าศยั บา้ นส่วนตวั บ้านเช่า แฟลต บ้านพักคนงาน หอพกั บ้านญาติ บา้ นตนเอง ( ทด่ี นิ เช่า ) ห้องเชา่ ลกั ษณะของท่ีอยู่ อืน่ ๆ (ระบุ )............................................................................................................ อาคารพาณิชย์ บ้านไมช้ ้นั เดียว บา้ นครึง่ ตึกครึง่ ไม้ ตึกชน้ั เดยี ว บา้ นไม้สองชั้น อนื่ ๆ (ระบุ )............................................................................................................. สภาพบ้าน  ใหม่  ชารุด  ทรดุ โทรม  เก่า ความสะอาดของบา้ น ขนาดของตัวบา้ น  สกปรก  พอใช้  ปานกลาง  ดี  คับแคบ  พอดี กวา้ งขวาง ความเปน็ สดั ส่วนในการนอนของนักเรยี น มหี อ้ งนอนของตนเอง นอนรวมกนั อ่ืนๆ............................................................................................. จานวนบคุ คลท่อี าศยั อยใู่ นบ้าน...........คน ประกอบด้วย......................................................................................... ทางานมรี ายไดแ้ ล้ว ...................คน ยงั ไม่มีงานทา ...................คน กาลงั ศกึ ษา ...................คน ยงั ไม่เข้าเรียน ...................คน  ไมป่ ลอดภยั  เสีย่ ง สภาพแวดล้อมบ้านหรือชมุ ชน  ปลอดภัย ระยะทางการเดินทาง  ระยะทางจากบา้ น – ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษ ประจาจงั หวัดนครสวรรค์ .........กิโลเมตร  ระยะทจ่ี ากบา้ น – ศูนย์การเรยี นเฉพาะความพิการประจาอาเภอ .........กิโลเมตร

 ระยะทางจากศูนย์การศึกษาพเิ ศษ ประจาจังหวดั นครสวรรค์ - บา้ นนกั เรยี น .........กิโลเมตร สภาพเส้นทาง  ทางลูกรัง...............กโิ ลเมตร  ทางลาดยาง...........กิโลเมตร เวลาท่ีใช้ในการเดินทาง.................ช่ัวโมง........................นาที วธิ กี ารเดนิ ทางมารบั บริการ (เฉพาะนกั เรียนที่มารับบรกิ ารทศ่ี นู ย์การศึกษาพเิ ศษ และหน่วยบริการ)  เดนิ เทา้  รถจักรยาน  ขบั รถจกั รยานยนต์/ซ้อนท้ายรถจกั รยานยนต์  ผ้ปู กครองมาส่ง  รถโดยสาร/รถรบั – สง่ นักเรียน  อืน่ ๆ.................................... การรับประทานอาหารของนักเรยี น  รับประทานอาหารตามปกติ  อืน่ ๆ ระบุ....................................................................... สง่ิ ท่ชี อบทาในเวลาว่าง (เลือกไดเ้ พยี งหนึ่งข้อ สิง่ ทน่ี กั เรียนทาบ่อยมากท่สี ุด)  เล่นกีฬา  เลน่ เกม  ดูโทรทศั น์/ฟงั เพลง  อา่ นหนังสือ  เลน่ ดนตรี  อ่ืนๆ(โปรดระบุ).......................................................................................... งานทไี่ ดร้ ับมอบหมายเมื่ออยู่ท่ีบ้าน............................................................................................................... .......... ลักษณะของบุคคลและความสมั พนั ธ์ของสมาชิกในครอบครวั  อบอุ่น/มเี หตุผล/มีเวลาให้  เขม้ งวด  ปลอ่ ยปละละเลย ความรสู้ ึกของผู้ปกครองทีม่ ีตอ่ ผเู้ รยี นและศนู ย์ ฯ..................................................................................................... .......................................................................................................... ............................................................. .......... ความตอ้ งการ / ความชว่ ยเหลือ / ความร่วมมอื ...................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ............ ข้อสรุปการเย่ยี มบา้ น....................................................................................................................................... ...... ............................................................................................ ..................................................................................... ............................................................................................................................................................ .................. (ลงชื่อ)...................................................................ผ้ปู กครอง (...................................................................) (ลงช่อื )..........................................................ครทู ่ีปรึกษา (.......................................................)

แผนผงั บ้านนกั เรียน เหนือ

ระบบดูแลช่วยเหลือนกั เรียนประเดน็ และข้อมูล ท่ี ประเดน็ ข้อมูลการสงั เกต สอบถาม แนวท 1. ด้านการส่งเสริม .......................................................................................... ............................ และพฒั นาของ .......................................................................................... ............................ นักเรยี น .......................................................................................... ............................ .......................................................................................... ............................ 2. ด้านการปอ้ งกัน .......................................................................................... ............................ ของนกั เรียน .......................................................................................... ............................ .......................................................................................... ............................ .......................................................................................... ............................ 3. ด้านการแกไ้ ข .......................................................................................... ............................ ปัญหา และ .......................................................................................... ............................ พฤติกรรมของ .......................................................................................... ............................ นกั เรยี น .......................................................................................... ............................ .......................................................................................... ............................

ลที่น่าสนใจในการเยีย่ มบา้ น ภาคเรยี นท่ี ............ ทาง ผ้มู ีส่วนเก่ยี วข้อง การติดตามผล ........................ ................................................... ...................................................................... ........................ ................................................... ...................................................................... ...................................................................... ........................ ................................................... ...................................................................... ..................................................................... ........................ ................................................... ........................ ................................................... ...................................................................... ........................ ................................................... ...................................................................... ...................................................................... ........................ ................................................... ...................................................................... ...................................................................... ........................ ................................................... ...................................................................... ........................ ................................................... ...................................................................... ........................ ................................................... ...................................................................... ........................ ................................................... ...................................................................... ........................ ................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ........................ ...................................................

ภาพถา่ ยประกอบการเยีย่ มบ้าน ภาคเรยี นท่ี ............... ปีการศกึ ษา ................