แนวทางเฝ้าระวังมารดาตาย

แนวทางการดำ� เนินงาน ระบบเฝ้าระวังมารดาตาย ส�ำหรับประเทศไทย Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline ส�ำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข

แนวทางการดำ� เนนิ งาน ระบบเฝ้าระวังมารดาตาย ส�ำหรับประเทศไทย Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline คณะผจู้ ดั ท�ำ ท่ปี รกึ ษา แพทยห์ ญงิ พรรณพมิ ล วปิ ลุ ากร อธบิ ดกี รมอนามยั นายแพทยเ์ อกชยั เพยี รศรวี ชั รา สำ� นกั สง่ เสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั คณะผูจ้ ดั ท�ำ แพทยห์ ญงิ พมิ ลพรรณ ตา่ งววิ ฒั น์ สำ� นกั สง่ เสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั นางนงลกั ษณ์ รงุ่ ทรพั ยส์ นิ สำ� นกั สง่ เสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั นางสาวฉววี รรณ ตน้ พดุ ซา สำ� นกั สง่ เสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั นางวรรณชนก ลมิ้ จำ� รญู สำ� นกั สง่ เสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั ผู้เช่ยี วชาญ แพทยห์ ญงิ พมิ ลพรรณ ตา่ งววิ ฒั น ์ สำ� นกั สง่ เสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั นายแพทยพ์ รี ะยทุ ธ สานกุ ลู สำ� นกั อนามยั การเจรญิ พนั ธ์ุ กรมอนามยั รองศาสตราจารยน์ ายแพทยช์ เนนทร์ วนาภริ กั ษ ์ ราชวทิ ยาลยั สตู นิ รแี พทยแ์ หง่ ประเทศไทย นายแพทยส์ ธุ ติ คณุ ประดษิ ฐ ์ โรงพยาบาลลำ� พนู นายแพทยเ์ มธา ทรงธรรมวฒั น ์ โรงพยาบาลอดุ รธานี แพทยห์ ญงิ ณฐั พร อภยั กญุ ชร โรงพยาบาลแมส่ อด นายแพทยป์ ฏวิ ตั ิ วงศง์ าม โรงพยาบาลสมทุ รปราการ นายแพทยช์ าญชยั พณิ เมอื งงาม กรมอนามยั ผปู้ ระสานงาน นางสาวปรยิ าภรณ ์ รขู้ าย สำ� นกั สง่ เสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั ISBN : 978-616-11-4219-3 พมิ พค์ รงั้ ที่ 1 กมุ ภาพนั ธ์ 2563 จำ� นวนพมิ พ ์ 1,500 เลม่ จดั ทำ� โดย สำ� นกั สง่ เสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ ตำ� บลตลาดขวญั อำ� เภอเมอื ง จงั หวดั นนทบรุ ี 11000 พมิ พท์ ่ี สำ� นกั งานกจิ การโรงพมิ พอ์ งคก์ ารสงเคราะหท์ หารผา่ นศกึ

-ก- บทน�ำ เปา้ หมายหลกั ของการเฝา้ ระวงั มารดาตาย (Maternal Death Surveillance and Response, MDSR) คือ การลดการตายมารดาจากเหตุท่ีป้องกันได้ ผ่านกระบวนการเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบ ใช้กระบวนการเรียนรู้จากการทบทวนหาปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดการตายมารดาท่ีสามารถหลีกเลี่ยงได้ (Modifiable factors) น�ำมาพัฒนาให้เกดิ ขอ้ แนะนำ� (Recommendation) เป็นแนวทางปฏบิ ตั ิ เพอื่ ป้องกัน การเกิดเหตุการณ์ซ้�ำรอยเดิม น�ำไปสู่การพัฒนาคุณภาพของระบบบริการอย่างต่อเน่ือง การทบทวน สาเหตุการตายมารดาอย่างถูกต้อง จึงเป็นกลยุทธ์หนึ่งในการลดการตายมารดา ระบบรายงานการตาย มารดาของประเทศไทย เร่ิมมีการพัฒนาข้ึนเป็นระบบที่ชัดเจนตั้งแต่ปี พ.ศ.2558 มีการรายงานกรณี มารดาตายเพิ่มขึ้น พร้อมกับความพยายามที่จะลดการตายมารดา โดยการพัฒนาคุณภาพระบบบริการ และพัฒนาศักยภาพบุคลากร ขับเคลื่อนผ่านคณะกรรมการอนามัยแม่และเด็กระดับจังหวัดและระดับเขต กรมอนามัยเป็นหน่วยงานหลักที่รับผิดชอบการเฝ้าระวังมารดาตาย จากการด�ำเนินงานที่ผ่านมา พบว่า ขอ้ มูลจากการรายงานมารดาตายน้ัน ไดม้ าเพยี งปรมิ าณ แตย่ งั ขาดคุณภาพ เนือ่ งจากมีปัญหาอปุ สรรค มากมายในการท�ำงานเพ่ือหาสาเหตุการตาย การระบุการตาย และการจัดเก็บข้อมูลยังไม่เป็นระบบ ไม่ได้รับความร่วมมือในการแจ้งเหตุและให้ข้อมูลเน่ืองจากกลัวการถูกฟ้องร้อง และอาจเป็นคดีความ การวิเคราะห์ข้อมูล เกิดอคติ (Bias) ท�ำให้ข้อมูลสาเหตุการตายท่ีได้ มีความบิดเบือนไม่ตรงกับ ความเปน็ จริง ซงึ่ จะมีผลต่อการกำ� หนดนโยบายของประเทศ องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ออกแนวทางการทบทวนและวิเคราะห์สาเหตุการตายมารดา (Maternal Death Surveillance and Response Technical Guidance 2013) เพอ่ื เปน็ แนวทางใหแ้ ต่ละ ประเทศน�ำไปใช้ในการพัฒนาระบบเฝ้าระวังมารดาตาย โดยเน้นย�้ำว่า การทบทวนกรณีมารดาตายนั้น มไิ ด้มุง่ หาขอ้ ผิดพลาดของบคุ คล กลุ่มงาน หรือสถานพยาบาลแต่อยา่ งใด แตเ่ ปน็ การค้นหาปัจจยั ท่สี ง่ ผล ให้มารดาตาย ซงึ่ สามารถหลกี เลยี่ งได้ แล้วนำ� เอาปจั จัยเหลา่ นน้ั มาปรบั เปลย่ี นแกไ้ ข ก�ำหนดเปน็ ขอ้ แนะนำ� พร้อมทั้งก�ำกับติดตามปฏิบัติตามข้อแนะน�ำนั้น ควรมีการทบทวนอย่างสม�่ำเสมอ ส�ำหรับในแหล่งท่ีไม่มี กรณมี ารดาตาย ควรพจิ ารณาท�ำการทบทวนกรณมี ารดาเกอื บพลาด (Near-missed) เพ่ือการพฒั นาข้นึ ไป อีกระดบั หนึง่

-ข- ประเทศไทยยงั ไมเ่ คยมคี มู่ อื ทเี่ ปน็ แนวทางในการทบทวนสาเหตกุ ารตายมารดาทเี่ ปน็ มาตรฐานชาติ ดังน้ัน เพื่อให้เกิดการด�ำเนินงานที่เป็นไปในทิศทางเดียวกัน กรมอนามัยจึงได้พัฒนาแนวทาง การด�ำเนินงานระบบเฝ้าระวังมารดาตายสำ� หรับประเทศไทย (Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline) ข้นึ โดยยดึ หลกั ตามคำ� แนะนำ� ขององคก์ ารอนามัยโลก ผา่ นการพจิ ารณาจาก คณะกรรมการอนามัยแม่และเด็กแห่งชาติ คณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขาแม่และเด็ก และราชวทิ ยาลยั สตู นิ รแี พทยแ์ หง่ ประเทศไทย เพอ่ื เปน็ แนวทางใหแ้ พทยแ์ ละบคุ ลากรทางการแพทยไ์ ดย้ ดึ ถอื เปน็ แนวทางในการท�ำงานเพอื่ แกป้ ัญหาและลดการตายมารดาของประเทศไทย กรมอนามยั

สารบญั -ค- บทน�ำ หนา้ ค�ำย่อ สถานการณก์ ารตายมารดา ก-ข ความหมายของระบบเฝ้าระวงั มารดาตาย ง คำ� จำ� กดั ความของ “อตั ราส่วนการตายมารดา” 1 ขน้ั ตอนของการทบทวนสาเหตุการตายมารดา 6 ขัน้ ตอน 2 การสรุปสาเหตุการตายมารดา 2 ระบบเฝา้ ระวงั มารดาตายสำ� หรบั ประเทศไทย 3 วิธีการลงขอ้ มลู ในแบบรายงานการตายมารดา (CE – 62) 5 บทสรปุ และกา้ วตอ่ ไป 8 เอกสารอา้ งอิง ภาคผนวก 11 17 • แบบรายงานการตายมารดาเบอื้ งต้น 18 • แบบรายงานการตายของมารดา Confidential Enquiries (CE- 62) 19 • ตวั อยา่ งหนังสอื รบั รองการตาย ทร. 4/1 • ตวั อยา่ งการสรปุ สาเหตุการตายใน ทร. 4/1 20 21 25 26

-ง- ค�ำย่อ MDR = Maternal Death Review MDSR = Maternal Death Surveillance and Response MMR = Maternal Mortality Ratio WHO = World Health Organization ICD = International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems MCHB = Maternal and Child Health Board RCA = Root Cause Analysis CE = Confidential Enquiry CRVS = Civil Registration and Vital Statistics

กรมอนา2มยั ส�ำกนรักะทสร่งวเสงรสิมาสธุขารภณาพส2ขุ• 1 าาทานกายรารกยธากเอปตคกรศมัตาารพารดิ ายรระสรมัฒรามณสภตีชดสนางร์พี่วาก์รคก์สานใดรต์าา่งตนกคะารเาราสแายือบคมมตรรผังลบลทติมากคนอาบร่ีาสยเกเกสกกแ สางสดดปยทยัฐรขุเรลาอรมาาถบัปมแบถุิทาก้ตา่ภระะรดราาโตมเยฝกก็าลนหาาก้ังธาเทใดปรเาดคราราดุทานละีคกาพปหมศบกัดยร้ารสรกด�กยลำไนธารก็ักบ้ญาเาิอาดปตทว5าคกรศราเมอ้าใสยั1ตารธานมรงกพหนรยภมารดิ กางตตยราระกิสสด8รปมไีาัชฒิน์คกรีลการามดณรสวัภตาสูาแีช.ีีดพสพุณามุ่ณ1บังตน์กชาง้ตรรธร์าลีพ่วรา.ว์กรคใาก์,สายวศร้ีภากฝสคาหนในยัพดณรต์นดาาะ.ัง่มตทุุลขัารนาญ2กลคะารเ2ฒาปัรทาอ(พเกงสณยทธแาสย2ัอืบคงพ5มมตคตรถัรีรคศัคงก์ผั่นงี่รง5ลบล.ทสล่ือตวมิ2วาึพกงเรคลรไ5าันฐอสาาบูกสาขุ่รีาแงสายมาา,งรอส.ดบรดรยมยัฐศส-เ่งมรทขุเรสมภ่กดรบมิับต2ปมะเแบุิรทกา2ตาภ้จ.วสม่่ีดิก์บาา่ว็ร5ลน3รลาธาต้ังะธเานกรร2เีารร6มพรส์ละบคาพปรมไป.ศิมดราก3อ2สดทมก5ารไง่ื่รอบลัีเแญาสาา้ราทด5กา,ณราือเเายใ6สยลนุตปรุขคทรสธหนแรดิยภก2กไตดกสภวิา5ตดราล่รามแปไามค์ดับลโร4ดุรกขากาะาสมูมลิอแ่ปนีพุณุ่มณ้ตอ์พกร้ัตบา.สยาะกาลด6สคล้.มวง2กศสรภเสรกสคมงหราแอขุจยัค,1ท่า0ะ.ตลตาุลคขัาญารรลล8ดภก์2ี่เดด2ทธ(พรเางงร์ิญ.สปปตังะภาพ5า1ีคีแขาย6รถคดคค่รกง5าีเ,าพ้ัยลา่ือลรวึ้วนตึขงเเว.าสล52าอืส6ยกูหสาทแะณงบิอใา2หอแรรแมมส-เ่เ,งมน5่ามโ.มงดกดลมิดปส2เตรต2กา้กจาแส2มา็ดิะกก,รขุว่แรู5่อผธะาเับรผรก2า1ไายอระ่6มวพลเยาลมริมดดนร3พรลอ2ยชม.มร่หา่ืกอ18ตเีแส้ก.ดาม่ดุยก3อ่ื่าางโณือเมา5ลลนุงาขั้,ทมดงา,ยชทแุดิวสรกือหงยคัดสภว2แคี่าา1ัมดแงยยัตงธ่ับโคั่4งกนุกขตการลุณลค่ปาเนศ่9ออยอ.พสลับับริด6าะเะ(ลง้าแภมัืตในน.ง2สร,9สเรอภคทอนสอเจค1ทสา0ิน2รตง่มิตปด่าค์โพรงกา8ตด์กน6ี่ดเดงาเราแสิญ.รณุ็คปนาส)ปภา.ร1าีกีแขเย6ยสลขุกรรพนขีกร์เก,์้าัปย,ล้ึาภพนตขล่วเะภสป2อหมิยร2อา่ืทระัญาบิัฒดอน2หแาง1ัระงแมรเกลเ่าพ2โ.กงดกกลพไ.ปทิ2กกนหตสตา8าดกมมา0็ะรกิ,ดรสยารา่,อผารหาับก่รบะ2าไอะลค1ม.เตวยตลรเ3สตดปาน3รทรยกช9งุกณูีชั่วาก1รตา�ก้.รำรดิ.ดรร3่าางสดิช9เีพาแ5ยีลภตาตคามวงาก,ชะารวี้แลขหุใยตแ2ายงแซอ่าัคีญาชดิดธัตดนลอสะพล่ั4งานยต่ึลงมุแณาาารอ่อยะเมป.งะาสกิดข6เสะดรชอาัตเสแภ1ืในนธถคีอพา,จคอณทนนาก็รดร9ตาสา่ิรึน2างดร่า.งโตาพก.รอากดรใแเศน68สแดงคเปญิมสหณราีแ)ิยป.ามา.าขกุมย6ลตว่้กราา้บลนขรา่เา้สใป,่2าพ้ใอนหล้่จอตรปะงอรนหเย2น2ุขร5ลงักแฒดมะดกบิิกเยง1ัรงมเทปก60ดกสอมกดิาากกไาา.ิงก่ันโา8ั5่ีบมม็กนายีรพราตดแริมีดแยยาา,ป่ีรรบะลอภนคน1ม.ืเชีตศตนลีทร9ะยุยณัีชพีววเาร.ิด.ทดรโทชา่9ีพโยลภดวกนาง2ี้วา่แตขุใตแางซยรัมดากน้ล5มอสพลาาึ่งพกอรบคีัมปงะะามสกท5ฒัปัตตส1ธไณคุีอพาลี่ด5ดร9ตา1รา่ราดนำ�.ภาี.รขก้รใเยศกิ85คดปสหาณาแี้ึน-ำ�ำ.ข�ลตคว่บั้า้พบลหเสอต2้อนห่2อนณุะร)แนุข5อ่งงแมกิกเด5ิ ตทก6ภสดแดสขาาา6ั5สี่บม่็ผกนตายรคอรซพน2ีลรงาง่่ึ ี 30 กราฟท่ี 1 อ23ตั20.ร2าสว่ นการ2กต3รา.า3ยฟมทารี่ 1ดาอ2ไัตท22.รย24าต.ส6อ่ ว่ กนากราเกร2ิดต3มา2.3ยชี6ม.ีพ6าแรสดนาไคทน2ย42พต.61่อ..ศ8ก.า2รเ5ก5ิด5ม2–ชี61.ีพ629.5แ96ส2นคน พ.ศ. 2555 – 2562 20 20 18.1 18.1 212.80.3 19.9 20.3 10 10 0 2555 25056 25255557 25255658 25255759 25255860 25255961 25265062 2561 2562 ะองรดกบยาเปฟาลุสห็นะาทเนอ่ีห52ดัต8ตไรรุไว(ดาข้อ6้ทสร้้อย4่ี ้อ่วม1ลรยน7ูละาลจกส คจพนยตะาาา�ำ)่าอบ่อกเร8นเแกกหวสรกรซคปตลาา่ะ้อวจาตง่ึริด(า้า9ระนกบยนาากุเยเหจมปฟาักกลุสการมาห็มสานะานรทิด1กาเรนย่ตงอามย้ีี่ห51รสเด)2ดาัยสตีชขงัด8ตา3ทยาไรขรพพีเ้อรไุาวมมี่ิตหม(ดาขอ้อแ6เบท้มสาาราทตสร้้อย4สงว่ีูลรุขยอ้าทุ่ว่มา1ลปนา่:ดภรจยจยนก7าูละเคีาพาาลงาาปัจบกสนย2ทพตทอ.กะกศคาน็าา)่ีม่อา้อ5กส.1สเเิรกดาก8แงกหมมส6า92ต�รำ:ตาเลาื่อราต(เม.ปพ52านร9รรหะ8น้อวุกอ.ย5ศง็เตนัจกยเิักตกานร.แคมต5ซาาลสสอ2ราทุิดาลร่ก-อาึ่ยง5ะย่ตงมั่2ตงมาา5ะรสเกกท)าัยสเ5ะ5ีชงร3ทดาสา�ำย-ไี่รห6ตีพ24เาพาามรหรมิหม5ห์1รสแงเเบ6ส่ิ(สมาทตนกองา3ส1่ววราุขสทุสส่ิารด้อ7ดนสน่าดมภถกาาอุ้ถขมมใไคารกาตาินเงติัวบยภีชนหทาพทอิสรสิปา้ทลียา่มีพาตาอ้ถารี1งธเกาี่ะ)พงุธกมมแาบรต9ร1:รตานา่ือรสปะมณ.พ5ารรร78้ออบกวนรอ.สณยศ6งตกยิเะุขรสนุ.คแคตามส,มลจต2มาาลนยร่อพ(ขุ5าาาะม6่อเาอพ5.ะณ,กกหศรัยะ53กไ3ท.นบนพา-ตดมห224า2พารวี้ย.า55ไุ่ศบา์หร5รงเ่าบ66ดังม(.เก6อาาร321เพวทร้มกั2ยส2ิดยร้อ7สส่าบอ้่าิดาล5าถ)มมใมวรยนรนเิตกพุ6คมีชีมหแา่ากัดิสลปับ2่าบสายีีเชาพตลาะปีงธ่งรเ)ีตพุวกะแเาบปดสน็ส2รนจา่าา8สแปรา้ณาำ�กยรมิาอ0ใตนสนรหสาสตนจกกาะขุ(.กันขุรคม39าายส,มจปภสตนยกคาพจาาาาง่ีางยพ.สพณากนรศตเเยบไสหนา.ขบนาก่ทมอ2รเว2ปรตอยวี้ยหเ5่ไี่บมิมกน5ม่าง6ท)ุรังมอตส6าร2พปื่อนะส1าทุม2ขุรรสาีบ1มวางภาามลา2เม0มิอเวนรงยัาากุคค5ีม่าักาตดพอ้รณิด่า6สาเรารามป่งรเม2ถยาตงกเปดร็นส2ะีชารรา้อ้ากยหมิมีพ5ตหยาสจอ์หาแ6ขุรมลานยภตาสะก2าจาาสายนสพมาย3านาขยัมคกทเเ6วรอหีหมน่ีไมนงมอตตา(ปน่ส14ทุรไุกาี1าม1ามด2า0มงัย่บรา5าตรรต6ตรรารา2ถยราางยลยย)ุ Unknown 8% Unknown 8% Indirect Direct กราฟที่ 2 รอ้ ยละสาเหตกุ ารตายมารดาทางตรงและ Cause 37, CIanudsireect Direct ทางออ้ ม พ.ศ. 2562 41, 36% 63C4,a15u, 6s3e%6%37, Cause 63, 56%

2 แนวทางการด�ำ เนนิ งาน • ระบบเฝ้าระวงั มารดาตายส�ำ หรบั ประเทศไทย Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline ความหมายของระบบเฝ้าระวงั มารดาตาย ตำ� ราทางระบาดวทิ ยากลา่ วไวว้ า่ การเฝา้ ระวงั ทางสาธารณสขุ (Public Health Surveillance) หมายถงึ การจดั เกบ็ (Collecting) วเิ คราะห์ (Analyzes) และแปลผลขอ้ มลู อยา่ งเปน็ ระบบ (Systematic) และต่อเนื่อง (Continuous) ตลอดจนเผยแพร่ (Disseminate) ความรู้ที่ได้ออกไปเพื่อใช้ประโยชน์ในการ วางแผน (Planning) การจัดท�ำมาตรการและประเมินผลมาตรการควบคุมป้องกันปัญหาสาธารณสุข ในท�ำนองเดียวกัน การเฝ้าระวังมารดาตาย (Maternal Death Surveillance and Response, MDSR) จึงหมายถึง การจัดเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบแล้วน�ำมาทบทวนวิเคราะห์หาสาเหตุและปัจจัยท่ีส่งผลให้ มารดาตาย จัดท�ำข้อแนะน�ำเผยแพร่สู่การปฏิบัติ มีการประเมินผลโดยวิเคราะห์ปัญหาอุปสรรคและ ปรับปรุงข้อแนะน�ำอย่างต่อเนื่อง โดยมีเป้าหมายลดปัจจัยที่ส่งผลให้มารดาตายท่ีสามารถหลีกเลี่ยงได้ เพอื่ ปอ้ งกนั มใิ หเ้ กดิ เหตกุ ารณซ์ ำ�้ รอยเดมิ ค�ำจ�ำกัดความของ “อตั ราส่วนการตายมารดา” อตั ราสว่ นการตายมารดา (Maternal Mortality Ratio : MMR) หมายถงึ การตายของมารดา ตงั้ แตข่ ณะต้ังครรภ์ คลอด และหลังคลอด ภายใน 42 วัน ไม่วา่ อายคุ รรภจ์ ะเป็นเทา่ ใดหรอื การต้ังครรภ์ ทต่ี ำ� แหนง่ ใด จากสาเหตทุ เี่ กยี่ วขอ้ งหรอื กอ่ ใหเ้ กดิ ความรนุ แรงขนึ้ จากการตงั้ ครรภแ์ ละหรอื การดแู ลรกั ษา ขณะตง้ั ครรภแ์ ละคลอด รวมถงึ การฆา่ ตวั ตาย แตไ่ มใ่ ชจ่ ากอบุ ตั เิ หตุ ตอ่ การเกดิ มชี พี แสนคน อัตราสว่ นการตายมารดา = จำ� นวนมารดาตาย x 100,000 จ�ำนวนการเกดิ มีชพี

ส�ำ นกั สง่ เสรมิ สุขภาพ • 3 กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ 4 ขัน้ ขตัน้ ตออนนขขอองกงากรทาบรททวนบสทาเวหตนุกสาราตเาหยตมากุ รดาาร6ตขาัน้ ยตมอนารดา 6 ขน้ั ตอน ผงั ขนั้ ต(ผMอังaขนt้นัeกตrnาอaรนlกทDาeบรaททtบhวทSนวuนสrvสาeาiเเlหหlaตตnุกcกุ าeราaตรnาตdยมาRายeรsดมpาoาn(รMsดeDาTRe)c(ตMhาnมDicแaRนlว)GทuตาiงdาขeมอiงnแนW20วH1ทO3)างของ WHO 1. Identify deaths Study Act 6. Evaluate and 2. Collect Do Plan refine information Six steps of a mortality audit cycle 5. Implement 3. Analyze recommendations results 4. Recommend solutions ขนั้ ขต้ันอตอนนทท่ี่ี 11ก ากราระรบรกุ ะาบรตกุ าายรแตละากยารแแจลง้ ะเหกตาุ (รIdแeจnง้tiเfyหdตeุ a(tIhdse)ntify deaths) เมเอ่ื มเอ่ื กเดิกิดมมาารรดดาตาายยจจาากกสสถาถนาพนยพายบาลบทาุกลแทหกุ ่งแทหง้ั ขง่ อทงง้ัรขฐั แอลงะรเฐัอแกลชนะเอคกลินชิกนหครลือนิ อกิ กหสถราอื นนพอยกาบสาถลานพยาบาล ผรู้ บัผ้รูผับดิ ผชดิ อชอบบเขเขา้ ้าตรรววจจสสออบขบ้อขมอ้ ลู มเบลู ้ือเงบตอื้ นงโตดยน้ ใช้เโกดณยฑใช์ทเ้ีก่ กาณหนฑดท์ตาก่ี มำ� คหานนยิดาตมาเพมอ่ืครำ� ะนบยิุว่าาเมป็นเ“พมอ่ืารรดะาบตวุายา่ ”เปแน็ละแ“จม้งารดาตาย” และเหแตจุไง้ ปเยหังตศไุ ูนปยย์เฝงั ้ศารนู ะยวัเ์งฝมา้ รดะวาตงั ามยารแดหาลต่งขา้อยมแูลหไดล้มง่ าขจอ้ ามกเลู วไชดรม้ ะาเบจียานกผเวู้ปช่วรยะทเบะยีเบนียผนปู้ กว่ายรตทายะเทบะยี เนบกียานรหต้อางย ทะเบยี น หอ้ ฉงุกฉเกุฉเินฉหนิ รือหขร่าอื วขสา่ รวทสาางรสทอื่ สาังงคสมอื่ เสปงั น็ คตมน้ เปน็ ตน้ ขนั้ ตอนท่ี 2 การรวบรวมข้อมูล (Collecting information) ขนั้ ตอนท่ี 2ก ากราเกรบ็ รขอ้วมบูลรจาวกมแขหลอ้ ่งมต่าลู งๆ(อCาoทิlเlวeชcระtiเnบgียน,inบfนั oทrึกmกาaรtผi่าoตnัด,)บนั ทกึ การให้ยาระงบั ความรู้สึก บันทึกการคกลาอรดเจกาก็บหข้อ้องคมลูลอจด,ารกาแยงหาลนผ่งลตก่าารงตๆรวอจทาาทงหิ ้อเงวปชฏริบะัตเิกบาียร,นผ,ลกบาันรตทรวึกจกทาางรรผังส่าี ตรวัดม,ถึงบกันารทสัมึกภกาาษรณใ์ห้ยาระงับ ควาผมู้ทารกสู้ ากึ ร,รักบษนั าทพกึยกาบาารลคแลลอะดผู้อจยาู่ใกนหสอ้ ถงาคนกลาอรดณ,์ จราากยนง้ันารนวผบลรวกมาขร้อตมรูลวทจั้งทหามงดหนอ้ างมปาฏตบิรวตั จกิ สาอรบ,คผวลามกถาูกรตต้อรงวจทางรงั สี รวมควถาึงมกคารบรถส้วัมนภแาลษะณจา์ผแู้ทนก�ำขกอ้ ามรูลรดักงั ษนา้ี พยาบาลและผู้อยู่ในสถานการณ์ จากน้ันรวบรวมข้อมูลทั้งหมดน�ำมา ตรวจสอบควา1ม.ขถอ้ กูมูลตทอ้ ั่วงไปคไวดาแ้ มกค่ อราบยุ,ถเว้ชนอ้ื ชาแตลิ,ะกจาำ�รแศนกึ ษกาข,อ้ เศมรลู ษฐดานงั ะน้ี ,ขภ้อาแวนะะแนทาร 312 กซ234...ค ...้อรวรกรรขผรนะระะดอะ้ะยทาู้ขยยะายยรมณะำ�ะเกคฝนะะคหลูะ่อลกคินาลคลทนอกก่องัลลอควั่คดาคอนอลไดรลดปอรรไดอค,ดว,ดรดบล้แภสภไไไรไกอภดดาดดว์ ่ แ้ดาวแม้้แว้แพกะกขันกก่ขแ่้อเไ่ปภว่อมดทอราลงวลูะ้แวราาทใันวะกทกหยาตัแเีเ่ซ้แ่ร,ุททิวรกลปอ้ริม่าเล้วขชกงนเรเาจสณซอส้ื ะขทบ็ตู้อรชะวณกิน็จค่ีเคาัตภรรตรละตรราิท่ิมา่ อคมยภ,ิงาเด,ๆใล์,จนกกง,อเ็บาาAวส1ดรลรpคูตวส,าศgาริกัปทaงสกึรดแรrีถ่ ภษาภผงุรSหนานาc์,ม์ตพ้าo,ห,เคั้งrขลวเคeรศกังลอรา่กรารแงาาภษรตทรท,์เวกฐกา่ีถโา,ารดิรุงคเงนกกวนทแาละขรา้�ำผาตงณคคอนาลยาะรตยอค�่ำั้งุรดลแกค,วอรตรรธิ ดกมคีร,,,ลภกAอเ์,าวดpรโล,ฝgผราาaูท้ คกคrาคทคลรSาลรอcภองดoด์อ,rาeวยิธุรีคกลรอรมด,, 4. ระยะหลงั คลอด ไดแ้ ก่ ภาวะแทรกซอ้ นตา่ งๆ ขอ้ แนะนำ� ควรดำ� เนนิ การรวบรวมขอ้ มลู ใหแ้ ลว้ เสรจ็ ภายใน 1 สปั ดาห์ หลงั การเกดิ การตาย

4 แนวทางการดำ�เนินงาน • ระบบเฝ้าระวังมารดาตายสำ�หรับประเทศไทย Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline ขน้ั ตอนที่ 3 การวเิ คราะหข์ อ้ มลู (Analyzing the information) เปน็ การนำ� เอาขอ้ มลู ทงั้ หมดทไ่ี ดม้ าวเิ คราะหแ์ ละอภปิ ราย โดยคณะทำ� งานทบทวนและวเิ คราะห์ สาเหตกุ ารตายมารดา โดยมวี ตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื หาสาเหตแุ ละปจั จยั ทสี่ ง่ ผลใหม้ ารดาตาย แลว้ นำ� ไปปรบั เปลย่ี น เพอ่ื หลกี เลยี่ งไมใ่ หเ้ กดิ เหตกุ ารณซ์ ำ้� รอยเดมิ ซง่ึ ปจั จยั เหลา่ นนั้ อาจเกดิ จาก บคุ ลากร วสั ดอุ ปุ กรณ์ ครภุ ณั ฑ์ ระบบการทำ� งาน การบรหิ ารจดั การ หรอื สภาพแวดลอ้ ม เปน็ ตน้ วธิ กี ารคน้ หาปจั จยั ทส่ี ง่ ผลใหเ้ กดิ การตาย มารดา อาจทำ� ไดห้ ลายวธิ ตี ามกระบวนการพฒั นาคณุ ภาพ ไดแ้ ก่ 1. Root Cause Analysis (RCA) เชน่ Fishbone diagram, 5 Steps, 5 Why 2. Delay approach : decision, reaching and receiving 3. Level approach : Patient-Provider-System Model ขนั้ ตอนที่ 4 การออกขอ้ แนะนำ� (Recommending Solution) หลังจากทบทวนและวิเคราะห์สาเหตุการตายมารดาเสร็จสิ้นแล้ว จะต้องได้ข้อสรุปและค้นพบ ปัจจัยท่ีส่งผลให้เกิดการตายมารดา น�ำเอาปัจจัยเหล่าน้ันมาปรับเปลี่ยนและก�ำหนดเป็นข้อแนะน�ำ เพื่อใช้ เป็นแนวทางปฏิบัติ โดยข้อแนะน�ำน้ี อาจเชื่อมโยงไปยังชุมชน หรือสถานพยาบาลใกล้เคียง ส่ือสารให้แก่ ผบู้ รหิ าร และผกู้ ำ� หนดนโยบาย มกี ารออกรายงานเปน็ ระยะ การออกแบบขอ้ แนะนำ� (Recommendation) ควรมอี งคป์ ระกอบ “SMART” ดงั นี้ Specific สามารถแกป้ ญั หาไดต้ รงจดุ Measurable สามารถตรวจสอบและวดั ผลได้ Action-oriented อธบิ ายขอ้ ปฏบิ ตั เิ ปน็ ขนั้ ตอนชดั เจน Realistic สามารถทำ� ได,้ มคี วามเปน็ ไปไดท้ จี่ ะทำ� สำ� เรจ็ Time-Bound มกี ารกำ� หนดระยะเวลาชดั เจน ขนั้ ตอนท ี่ 5 ดำ� เนนิ การตามขอ้ แนะนำ� (Implementing changes) เปน็ การนำ� เอาขอ้ แนะนำ� ทป่ี รบั เปลยี่ นใหมไ่ ปใช้ มกี ารกำ� หนดกลมุ่ เปา้ หมายทจ่ี ะเปน็ ผปู้ ฏบิ ตั ติ าม ขอ้ แนะนำ� กำ� หนดผลลพั ธท์ ต่ี อ้ งการ บางครง้ั อาจตอ้ งมกี ารบรหิ ารจดั การทรพั ยากร (คน เงนิ ของ) ดงั นนั้ ผบู้ รหิ ารระดบั สงู สดุ ของหนว่ ยงาน ควรเปน็ ผสู้ งั่ ดำ� เนนิ การและมกี ารกำ� หนดผรู้ บั ผดิ ชอบในการรายงานผล เปน็ ระยะ ข นั้ ตอนท ี่ 6 การประเมนิ ผล (Evaluating and Refining) การกำ� กบั ตดิ ตามประเมนิ ผลการปรับเปลย่ี นตามข้อแนะน�ำ หากไม่บรรลตุ ามเปา้ หมายก็น�ำมา วเิ คราะห์ gap ตามกระบวนการคณุ ภาพ (PDSA) เปน็ ระยะๆ

ส�ำ นกั ส่งเสริมสขุ ภาพ • 5 กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข การสรุปสาเหตุการตายมารดา 6 Inteกrาnรaสtiรoปุ nสตaาlาเมหfoหตตrลmกุามักาหรกoลตfาัการmกยสามeรรdาสุปiรรcลดุปaางลlงใcในนeหหrtนนifังัiงcสสaือือtรeัรบับรcอaรงuอกsางeรกตาoายรf ต(dทาeรยa. 4th/(ท1)นรข้ัน.อง4กจ/ระ1ะตท)้อรงขวลงอมงงหสกาารดเไหะททตยรุโแดวลยงะตมInรหtงeาทrnดี่เaปไtทi็นoยnภแaาlลวะะ รนุ แfoรrงmสดุofทmา้ ยeทdiนี่caำ� lไปceสrกtู่ ifาicรaตteายca(uLseeaodfindgeactahuนsั้นe)จเะปตน็ ้อสงลางเสหาตเหลุ ตำ� ุโดดบัยตทร่ี ง1ท่ีเสปำ�็นหภราวบั ะโรรนุ คแหรงรสอื ดุ ภทา้าวยะททน่ี เี่ าปไน็ปสเหกู่ ตารนุ ตำ�าไยปสู่ การ(Lเeจa็บdปin่วgยcทau่ีรsุนe)แเรปง็นนสา้ันเห(ตUุลnาดdับeทrlี่y1inสgา-หcรaับuโsรคeห) รใือหภ้ลาวงะเปท่ีเ็นปส็นาเหเหตุนตาุลไ�ปำดสู่กับาถรัดเจม็บาปแ่วลยทะห่ีรุนาแกรมงนีภ้ันาว(Uะทnd่ีเปer็นlyปinัจg-จัย สำ� คcaญั uทseำ� )ใใหหเ้ ้ลกงดิ เปโร็นคสทาเ่ี หปตน็ ุลสาาดเับหถตัดใุ มหาต้ แาลยะหแาตกภ่มาีภวาะวดะทงั ก่ีเปล็นา่ ปวัจจะไัยมสส่ าาคมัญาทราถใหท้เำ� กใิดหโม้รคาทรดี่เปา็นตสาายเหไดตหุ้ใหา้ตกาไมยแม่ ตภี ่ภาาววะะอนื่ รว่ มดดังกว้ ลย่า(วCจoะไnมt่สriาbมuาtiรnถgทาfใaหc้มtoารr)ดากตใ็ าหยล้ไดง้หเปากน็ ไสมา่มเีภหาตวลุะำ�อด่ืนบัร่วถมดั ดม้วาย (Cดoงั nตtrวั ibอuยtา่inงgในfaภcาtoคrผ) กน็ใวหก้ล)งเป็นสาเหตุลาดับ ถดั มา (ดังอตัวงอคย์ก่าางใรนอภนาาคมผนัยวโกล)กได้ให้ค�ำจ�ำกัดความของการตายของหญิงในระหว่างตั้งครรภ์ คลอด และ หลงั คลอด ดงั น้ี องค์การอนามัยโลกได้ให้คาจากัดความของการตายของหญิงในระหว่างต้ังครรภ์ คลอด และ ก ท หในบัาลรงกหหรงั ะสะสารลหหตูอืรนิ้ังไวควตกิ สม่าล่ารง้ั ดุ่งองครตกดตมรMD้ังา้ัรงหคดรeaภครรงัตatรห์นรอืeงั้tภhี้รรMDrไค์จมnsอืภeรaนa่กa์tจรeถlitาnนภhrึงdรn์ถภsดeaโpึางilดaแูnrยภdteลยใhpาegนรไsaยมrnกั et4ใค่haษหgน2sำn�nามนวcหaใา4นันnyมงึย2,าcขหถถยyณลงึcงึถ,วอัhงึงะcัสนกาiตhกl้ินยาdหาiง้ั lรสคุรbdคลตตุดiรbรังrาากรtiยรสrhยาภขtภิ้นรhขอห์แ์ตสaงอลรaหั้งnุดงnอืะคญdหกคdตริงญารลทำ� ppภรอแงิีเ่ uuกต์ ดหทโeeดิ ั้งดนเี่ขrrกแคยpp้ึนง่ ตดิไรeeขใมไ่นขrรrอม่iครiน้ึuภuงะร่าmใ์หmกนวนโวามึงดรห่ารถทหงะยมตึงตเ่ีหมวไากงั้้งั มวย่าาคดิคา่จถย่รคจรงระึงถ�ำารภตมงึนกกภ์จีง้ัสาอึนง์คารกถบถจุเตราหึงาึงตัรารภตกวยเิภตาุหจส่าขยจ์าาตาจอในยกนเงุะหโขถMห4มรองึต2ญคaีสภงใุทtวิงาดeหานัทาเrยๆญหงหn่ีเใสกลaตงินทูิดตังlทุจสสี่ขิกd4เาี่้ิน้ึมันรกe2กสรใพดิaนมโุดtขนัรวhนนั้ึคธs์ ยงั จกำ�ารแตน้ังกคอรรอภก์ โเดปยน็ ไม2่คานกึงลถมุ่ ึงอายุครรภ์หรือตาแหน่งของการตั้งครรภ์ จากสาเหตุใดๆท่ีสัมพันธ์กับการตั้งครรภ์หรือการ ดแู ลรักษา1ใน.ข ณDะirตeั้งcคtรmรภaแ์teลrะnคaลlอdดeแaตtไ่hมsร่ วหมมทาี่เกยดิถจงึ ากกจาารกตอาบุ ยัตทิเหม่ี ตสี ุ าMเหatตeจุrnาaกlภdาeวatะhแsทยรังกจซาแอ้ นนกทอาองกสเปตู น็ กิ 2รรกมลุม่ หรอื จากการดแู ลรกั ษาใ1น.ขDณireะcตtง้ั mคaรtรeภrn์ aคlลdอeดatแhลsะหหมลางั ยคถลึงอกดาทรตไี่ ามยเ่ หที่มีสาาะเสหมตุจากภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม หรือ จากการดูแ2ล. รักInษdาiใrนeขctณmะตaั้งteคrรnรaภl์ คdลeอaดthแลsะหหมลางั คยลถองึ ดทกา่ีไมร่เตหามยาะทสมี่ มสี าเหตจุ ากโรคหรอื ภาวะทม่ี มี ากอ่ นตงั้ ครรภ์ หรือโรคซึ่งเกิดขึ้นใ2น. ขInณdiะreตc้ังt คmรaรteภr์nแalตd่มeิใaชth่โรs คหทมาายงถสึงูตกิการรตรามยทห่ีมรีสือาเโหรตคุจทาก่ีเปโร็นคผหรลือกภราะวทะทบ่ีมจีมาากกก่อานรตเั้งปคลรร่ียภน์หแรปือลง ในขโรณคะซตงึ่ เงั้กคิดขร้ึนรใภน์ ขณะตั้งครรภแ์ ตม่ ิใชโ่ รคทางสูติกรรม หรอื โรคท่ีเปน็ ผลกระทบจากการเปลย่ี นแปลงในขณะตง้ั ครรภ์ ภไ มาถ่ยไภมอืหาถ่วยลอืา่หงั วเลป่างั4เน็ ป4 2CLน็2MaoววMtiนัaenันatนนceLCtmeiaบrัับodnrtจจaineenaาาtanlcกemlกtiสrdaddสnaนิ้eeleนิ้ taสnaaedสlดุtttrehhaดุnกdasslากaetรdlาhaตeรdst้ังaตehคหtaงั้sรhมtรคshภหารหs์แยรมมตหถภาา่ไมงึ์ยมยาแถ่เถกกยตึึงงาินถไ่ รกมึงก1ตาเ่ กากราปรตานยิ ีรตาจตยาา1จายกยาปขโกขรอีโอครงงคหหหหรญญรอื ือิงิงสจสจาาาาเเหกกหเตเตหหอุ ุอตตนื่ื่นุทุทๆๆาาทงทงต่ีมตม่ี ริไรไิดงดงห้สส้หรัมมัืรอพพือทันทนัาธงาธ์กองก์ับ้ออบั กม้อกามราทตร่ีเั้งกทตคิดงั้ี่เรกคขริดึ้รนภขร์ ้ึนภ์

6 แนวทางการดำ�เนนิ งาน • ระบบเฝ้าระวงั มารดาตายส�ำ หรบั ประเทศไทย Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline การจำ� แนกสาเหตกุ ารตายมารดา ตาม ICD-MM ได้แบ่งกลุ่มโรคออกเป็น 9 กลุ่ม ในแต่ละกลุ่มจะมีรหัสโรคที่สอดคล้อง ตามการจำ� แนกโรคระหวา่ งประเทศ (ICD-10) ดงั นี้ กลมุ่ ที่ 1 การแทง้ ตงั้ ครรภน์ อกมดลกู รวมถงึ ภาวะแทรกซอ้ นทเ่ี กดิ ขนึ้ กลมุ่ ท่ี 2 ความดนั โลหติ สงู ขณะตง้ั ครรภ์ กลมุ่ ท่ี 3 ภาวะตกเลอื ดกอ่ นคลอด ขณะคลอดและหลงั คลอด กลมุ่ ที่ 4 โรคตดิ เชอ้ื ทสี่ มั พนั ธก์ บั การตง้ั ครรภ์ กลมุ่ ที่ 5 โรคอน่ื ๆ ทไ่ี มเ่ ขา้ กลมุ่ ที่ 1- 4 กลมุ่ ที่ 6 ภาวะแทรกซอ้ นทเี่ กดิ ขน้ึ โดยไมไ่ ดค้ าดคดิ ซงึ่ เปน็ ผลจากการดแู ลรกั ษา กลมุ่ ที่ 7 โรคอน่ื ๆ ทม่ี ใิ ชโ่ รคทางสตู กิ รรม กลมุ่ ที่ 8 โรคทไี่ มท่ ราบสาเหตหุ รอื ไมร่ ะบสุ าเหตุ กลมุ่ ที่ 9 โรคทมี่ ไิ ดม้ สี าเหตหุ รอื สมั พนั ธก์ บั การตงั้ ครรภ์ ข้อสังเกต การสรปุ สาเหตกุ ารตายตาม ICD-MM นี้ จะนำ� เอาโรคทเ่ี ปน็ underlying cause มาสรปุ มไิ ด้ นำ� เอาโรคทเี่ ปน็ leading cause มาสรปุ ซงึ่ ตา่ งจากการสรปุ สาเหตกุ ารตายในแบบฟอรม์ ทร. 4/1 และ การสรปุ สาเหตกุ ารตายในเอกสารสำ� คญั ทางกฎหมาย

ส�ำ นกั ส่งเสรมิ สขุ ภาพ • 7 กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข ตารางการแบง่ กลมุ่ สาเหตกุ ารตายมารดาในระหวา่ งตง้ั ครรภ์ คลอดและหลงั คลอดตาม ICD-MM Group name Potential causes of death 1. Pregnancies with abortive Ectopic pregnancy Hydatidiform mole Failed attempted abortion outcome Complication of abortion (Genital tract and pelvic infection, Excessive hemorrhage, Embolism,Renal failure, metabolic disorders, damage to pelvic organs) 2. Hypertensive disorders in Pregnancy induced hypertension Eclampsia Gestational pregnancy, childbirth, and hypertension the puerperium   3. Obstetric haemorrhage Placenta adherens Placenta previa Abruptio placentae Antepartum hemorrhage Intrapartum hemorrhage Postpartum hemorrhage (Retained placenta, Uterine atony, Perineal laceration) Obstetric trauma (Rupture of uterus, Laceration of cervix, High vaginal laceration) 4. Pregnancy-related infection Chorioamnionitis Puerperal infection Infectionsofgenitourinarytract 5. Other obstetric complications Venous complications : DVT Liver disorders : Acute fatty liver Postpartum cardiomyopathy Intentional self - harm     Obstetric embolism (Amniotic fluid embolism, Pulmonary embolism) 6. Unanticipated complications Complications of anesthesia (Aspiration pneumonitis, Brain anoxia, High spinal block, of management Failed or difficult intubation) Complications of surgery (Unintentional cut, Puncture, Perforation, Foreign body accidentally left) Complications of medical care(Mismatched blood used in transfusion, Excessive amount of fluid transfusion, Failure in dosage, Anaphylaxis due to drug, Non administration   of necessary drug, substance) 7. Non-obstetric complications Heart vascular diseases Cerebral hemorrhage Pneumonia Neoplasm AIDS Autoimmune diseases Malignancy Endocrine diseases Infections that are not a direct result of pregnancy 8  . Unknown/undetermined   The underlying cause is unknown or was not determined 9. Coincidental causes External causes except intentional self-harm (Accidental, Assault) Diseases not aggravated by the pregnancy หมายหตุ : 1-6 Direct cause 7 Indirect cause

8 แนวทางการดำ�เนินงาน • ระบบเฝ้าระวังมารดาตายส�ำ หรบั ประเทศไทย Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline ระบ9บเฝ้าระวงั มารดาตายส�ำหรับประเทศไทย รผะงับขบนั้ เฝตา้ อรนะวปงั ฏมบิ ารตั ดงิ าาตนารยะสบาหบรเฝบั า้ปรระวเทงั ศมไาทรยดาตาย (Flow Chart of MDSR System) ผงั ขน้ั ตอนปฏบิ ัติงานระบบเฝ้าระวังมารดาตาย (Flow Chart of MDSR System) ขน้ั ตขน้ัอตนอกนากรารปปฏฏบิ ิบตััติงงิ าานนระรบะบบเบฝ้าเรฝะา้ วรงั มะวารงั ดมาาตรายดาตาย เ1ม.อื่ โรเ--กงดิพมย เ 1 ดคแาามจาณ.รบ อื่เง้ดนาะโ- -ขเา รลกกิน้อตงทดิรกมแแดาพร่มีมายูลจลำ�มยมีรามง้เะกใตาานรขปาหาราบดรนิอ้รร้ดดมดาาอกมะาากลาตนเธาตลูรตนทาาราาะมาินยมมี่นยตบยากัยมีาควเราบใแมนาณดหรมื้อรกกาด้ะ่แดงดารตกตำ�ลังระาาต้นเรบะบตนยรอ่เแรวาดนเิมไหิกบนยป็กกผ่กาอื้กรนราูอ้าะงาจี้รารดตรดันอับบน้กดวนจราแยงั าังรหิกกตหมคาผ่าอ่ ววยัรรอู้ไัดาโแปจำ�รมมภดันนงเแ่สพากว้ี ลี่ยยยายงใะารกน(เบคRดาาi2วรก็sล4าkโร,รมะชMนงเดว่ัสพาaโบัยยี่nยมแจงaางพงัgบ(หeทRาmวยลisดั์สe,kาnนธภMtาาาร)aยยแณnแลใaนสพะgุขแทeจ2กยmงั้ป4ส์หeญั าวnชธหัดtว)่ัาาแโรแเมบลณลงอื้ะะสปงแตขุ รกน้จะป้ งัธญั าหนหวดัา 2. สานัก งาน สาธเาบรอ้ื ณงสตขุน้ จังหวดั 3. ค-ณะก3 2แรจ..ร ง้ม สค-ข กำ�ณอ้ านมแระูลกัจอกมง้งนรขาาารรนมอ้ มดยัมสกาแาลู ตามธมาร่แายาอลรเรนบะณดาเอื้ ดาสมงตก็ขุตยั ราจ้นแะยงัแมดเหกบแ่ับว่ศลอ้ืจดันู ะงังยเหตดเ์วน้ฝก็ ดั า้แรรกะะดศ่ วบันูงั มจยางัเ์ รฝหดา้ วารดัตะาวยงั มภาารยดในาต2า4ยชว่ัภโามยงใน 24 ชว่ั โมง - เก็บ-ร วบเกรวบ็ มรขวอ้ บมรูลวมมาขรอ้ดมาตลู ามยาทรัง้ ดหามตดาเยพท่ือง้ั ใหช้ทมบดทวเพนอ่ืแใลชะท้ วบิเคทรวาะนหแส์ลาะเวหเิ ตคุกราาระตหาส์ยามเาหรตดกุาารตายมารดา

ส�ำ นกั ส่งเสริมสขุ ภาพ • 9 กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ 4. ศนู ยเ์ ฝา้ ระวงั มารดาตาย - สง่ รายงานการตายมารดาเบอื้ งตน้ ผา่ น http://savemom.anamai.moph.go.th ใหแ้ ก่ กรมอนามยั ภายใน 24 ชวั่ โมง - ประสานกบั คณะกรรมการอนามยั แมแ่ ละเดก็ ระดบั จงั หวดั เพอื่ รวบรวมขอ้ มลู มารดาตาย - จดั ประชมุ ทบทวนและวเิ คราะหส์ าเหตกุ ารตายมารดา - สง่ แบบฟอรม์ รายงานการตายมารดา (CE-62) ผา่ น http://savemom.anamai.moph.go.th แกก่ รมอนามยั ภายใน 30 วนั 5. สำ� นกั สง่ เสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั - วิเคราะห์ข้อมูลมารดาตายในภาพรวม และรายงานแก่คณะอนุกรรมการมารดาและ ทารกปรกิ ำ� เนดิ ทกุ 3 เดอื น - จดั ทำ� รายงานประจำ� ปี และขอ้ เสนอแนะเชงิ นโยบายเสนอตอ่ ผบู้ รหิ ารระดบั สงู ศนู ยเ์ ฝา้ ระวงั มารดาตาย ทต่ี งั้ : ศนู ยอ์ นามยั ท่ี 1 - 12, สถาบนั พฒั นาสขุ ภาวะเขตเมอื ง ผอู้ ำ� นวยการ : ผอู้ ำ� นวยการศนู ยอ์ นามยั ที่ 1 - 12, ผอู้ ำ� นวยการสถาบนั พฒั นาสขุ ภาวะเขตเมอื ง เลขานกุ าร : นักวิชาการผู้รับผิดชอบงานอนามัยแม่และเด็ก ซ่ึงเป็นเลขาคณะท�ำงานทบทวนและ วเิ คราะหส์ าเหตกุ ารตายมารดา บทบาทหนา้ ท่ี 1. ประสานกบั คณะกรรมการอนามยั แมแ่ ละเดก็ ระดบั จงั หวดั เพอ่ื รวบรวมขอ้ มลู มารดาตาย 2. จดั ประชมุ ทบทวนและวเิ คราะหส์ าเหตกุ ารตายมารดา 3. สง่ ขอ้ มลู มารดาตายเบอื้ งตน้ ใหแ้ กก่ รมอนามยั ภายใน 24 ชวั่ โมงและรายงานผลการทบทวน และวเิ คราะห์ สาเหตกุ ารตายมารดา (CE-62) ภายใน 30 วนั ผา่ น http://savemom.anamai.moph.go.th 4. สนบั สนนุ คณะกรรมการอนามยั แมแ่ ละเดก็ ระดบั จงั หวดั ดำ� เนนิ งานการเฝา้ ระวงั มารดาตาย และการจดั การความเสยี่ งมารดาเชงิ รกุ (save mom) คณะท�ำงานทบทวนและวเิ คราะห์สาเหตุการตายมารดา องคป์ ระกอบของคณะทำ� งานทบทวนและวเิ คราะหส์ าเหตกุ ารตายมารดา 1. ประธานคณะกรรมการอนามยั แมแ่ ละเดก็ ระดบั เขต (MCH Board เขต) 1 คน ประธาน 2. ประธานคณะกรรมการอนามยั แมแ่ ละเดก็ ระดบั จงั หวดั (MCH Board จงั หวดั ) 1 คน คณะทำ� งาน ทม่ี มี ารดาตายหรอื ผแู้ ทนทเี่ ปน็ สตู แิ พทย ์ 3. เลขานกุ ารคณะกรรมการอนามยั แมแ่ ละเดก็ จงั หวดั ทมี่ มี ารดาตาย 1 คน คณะทำ� งาน 4. ผเู้ ชย่ี วชาญจากราชวทิ ยาลยั สตู นิ รแี พทยแ์ หง่ ประเทศไทย 1 คน คณะทำ� งาน 5. แพทยส์ าขาอน่ื ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง เชน่ อายรุ แพทย์ วสิ ญั ญแี พทย,์ ศลั ยแพทย,์ 1 คน คณะทำ� งาน กมุ ารแพทย์ เปน็ ตน้

10 แนวทางการดำ�เนินงาน • ระบบเฝ้าระวงั มารดาตายส�ำ หรบั ประเทศไทย Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline 6. พยาบาล ER, ANC, LR, PP, ICU ทเ่ี กยี่ วขอ้ ง 1 คน คณะทำ� งาน 7. นกั วชิ าการสาธารณสขุ ผรู้ บั ผดิ ชอบงานอนามยั แมแ่ ละเดก็ ศนู ยอ์ นามยั 1 คน เลขานกุ าร บทบาทหนา้ ท ี่ 1. ทบทวนและวเิ คราะหส์ าเหตกุ ารตายมารดา คน้ หาปจั จยั ทที่ ำ� ใหเ้ กดิ เหตแุ ละหาทางแกไ้ ขปญั หาเชงิ ระบบ 2. ออกแนวทางขอ้ ปฏบิ ตั ิ (Early Recommendation) เพอ่ื แกไ้ ขปญั หาและปอ้ งกนั เกดิ เหตซุ ำ้� 3. สง่ แบบฟอรม์ รายงานการตายมารดา (CE-62) ผา่ น http://savemom.anamai.moph.go.th แกก่ รมอนามยั ภายใน 30 วนั หมายเหตุ : 1. กรณีพบมารดาตายที่จังหวัดใด ให้ประธานคณะกรรมการอนามัยแม่และเด็กและเลขานุการ ของจังหวัดน้ันเข้าร่วมเป็นคณะท�ำงานทบทวนและวิเคราะห์สาเหตุการตายมารดา 2. อาจมีการเชิญแพทย์ สาขาอ่ืนท่ีเกี่ยวข้องเข้าร่วมทบทวนและวิเคราะห์สาเหตุการตายมารดาตามความเหมาะสม 3. ไม่ควรให้แพทย์ ผู้ท�ำการรักษาพยาบาลเข้าร่วมในการทบทวนและวิเคราะห์สาเหตุการตายมารดา 4. การทบทวนแต่ละครั้ง ควรมคี ณะกรรมการ 4 - 7 คน ไมค่ วรมากเกนิ ไป 5. ผเู้ ชย่ี วชาญจากราชวทิ ยาลยั สตู นิ รแี พทยแ์ หง่ ประเทศไทย ในแตล่ ะเขตเขา้ รว่ มทบทวนและวเิ คราะหส์ าเหตกุ ารตายมารดา (ถา้ ม)ี หลักการและข้อเสนอแนะในการจัดประชุมคณะท�ำงานทบทวนและวิเคราะห์ สาเหตกุ ารตายมารดา หลกั การของการทบทวนสาเหตกุ ารตายมารดา (MDR) 1. ไมม่ กี ารเอย่ ชอ่ื หรอื การตำ� หนผิ ใู้ ดหรอื หนว่ ยงานใด (“No Blame” “No Name”) 2. เปน็ ความลบั (Confidential) 3. มงุ่ เนน้ หาความผดิ พลาดของระบบ มใิ ช่ ตวั บคุ คล 4. การประชมุ เพอื่ ทบทวนสาเหตกุ ารตาย ถอื เปน็ โอกาสแหง่ การเรยี นรเู้ พอ่ื พฒั นาคณุ ภาพ 5. ควรมกี ารประชมุ สมำ่� เสมอและมกี ารรายงาน แมว้ า่ ไมม่ มี ารดาตาย (Zero-reporting) 6. แหลง่ ขอ้ มลู ทส่ี ำ� คญั คอื เวชระเบยี นผปู้ ว่ ย 7. ขอ้ มลู ตอ้ งไมม่ กี ารระบชุ อื่ ผใู้ ด (Anonymized) 8. การทบทวนสาเหตกุ ารตาย จะตอ้ งมี response จงึ จะสมบรู ณ์ 9. Response (Action plan) ควรเกดิ จากการมสี ว่ นรว่ มของสหวชิ าชพี ขอ้ เสนอแนะในการจดั การประชมุ คณะทำ� งานทบทวนและวเิ คราะหส์ าเหตกุ ารตายมารดา 1. ควรมผี บู้ รหิ ารหรอื แพทยอ์ าวโุ สเขา้ ประชมุ 2. มกี ารประชมุ สมำ่� เสมอ กำ� หนดวนั และเวลาทแี่ นน่ อน 3. ระยะเวลาในการประชมุ ไมค่ วรนานเกนิ 1 ชว่ั โมง มกี ารจดั เลยี้ งนำ�้ ชา กาแฟ เพอ่ื การ ผอ่ นคลาย 4. มกี ารเตรยี มขอ้ มลู การนำ� เสนอมาอยา่ งครบถว้ น 5. ไมม่ กี ารเอย่ ชอื่ ผปู้ ว่ ย คลนิ กิ โรงพยาบาล หรอื ผเู้ กยี่ วขอ้ ง

สำ�นักส่งเสริมสขุ ภาพ • 11 กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ 6. ระมดั ระวงั เรอื่ งการนำ� ขอ้ มลู ไปใชใ้ นการฟอ้ งรอ้ ง 7. การพดู คยุ ตอ้ งพยายามไมต่ ำ� หนผิ ใู้ ดผหู้ นง่ึ ควรทำ� ใหเ้ ขา้ ใจวา่ เปน็ การไมต่ ง้ั ใจ 8. การทบทวนควรน�ำไปสู่การพัฒนาคุณภาพของทั้งระบบ มิใช่เพื่อการเอาผิดผู้ใดผู้หน่ึงและ ตอ้ งแยกกนั กบั การสบื สวนทางคดี 9. เอกสารทเ่ี กดิ ขนึ้ จากการทบทวนสาเหตกุ ารตายมารดา ไมค่ วรสง่ ผา่ นทางสอ่ื อเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ เชน่ line เปน็ ตน้ 10. เปน็ ความลบั (Confidential) วิธกี ารลงขอ้ มูลในแบบรายงานการตายมารดา (CE – 62) ในอดตี ทผ่ี า่ นมาประเทศไทยมกี ารรายงานการตายมารดาโดยใชร้ ายงาน ก-1 ของกรมอนามยั ตอ่ มาไดพ้ ฒั นาตามแบบสากลโดยใชแ้ บบรายงานการตายมารดา Confidential Enquiry ในปี พ.ศ. 2558 ได้มีการปรับแก้ไขเน้ือหาบางส่วน และในปี พ.ศ.2562 ได้ก�ำหนดให้มีการรวบรวมการตายของมารดา ทุกราย ไม่ว่าจะเป็นมารดาต่างด้าวหรือชาติพันธุ์ ท้ังนี้เพื่อประโยชน์ในการน�ำเอาผลการวิเคราะห์สาเหตุ และปัญหาท่ีพบมาพัฒนาระบบบริการ นอกจากน้ียังท�ำให้เกิดความเท่าเทียม (Equity) ซึ่งเป็นเป้าหมาย หนึ่งของการบริการสาธารณสุข การจ�ำแนกสาเหตุการตายมารดาถูกก�ำหนดให้ใช้ตามค�ำแนะน�ำของ องคก์ ารอนามยั โลก (The WHO application of ICD-10 to deaths during pregnancy, childbirth and the puerperium: ICD-MM) ซึ่งได้จ�ำแนกสาเหตุการตายมารดาออกเป็น 9 กลุ่ม ในแต่ละกลุ่มโรคจะมี รหสั โรคทสี่ อดคลอ้ งกบั ICD-10 นอกจากนี้ ยงั มกี ารวเิ คราะหป์ ญั หาตาม 3-Delays ไดแ้ ก่ 1. Delay decision to seek care ซง่ึ จะบง่ บอกถงึ ความรอบรดู้ า้ นสขุ ภาพ เศรษฐานะ การศกึ ษา วฒั นธรรมของสงั คมและความเชอื่ ทางศาสนา 2. Delay in reaching care สะทอ้ นถงึ ระบบขนสง่ การเดนิ ทางในพนื้ ทน่ี น้ั ๆ 3. Delay in receiving adequate health care จะสะทอ้ นคณุ ภาพระบบบรกิ าร ความพรอ้ ม ของวสั ดอุ ปุ กรณท์ างการแพทย์ เวชภณั ฑ์ ทกั ษะ ประสบการณข์ องผใู้ หบ้ รกิ าร ทง้ั นเ้ี พอื่ ประโยชนใ์ นการนำ� ผลการวิเคราะห์ที่ได้มาแก้ปัญหา การลงสรุปสาเหตุการตายมารดาในแบบรายงาน CE-62 นั้น จะลงได้ เพยี งโรคเดยี วทสี่ รปุ แลว้ วา่ เปน็ เหตใุ หม้ ารดาตาย (Potential cause) สว่ นการวเิ คราะหป์ ญั หาตาม 3-Delays อาจลงไดห้ ลายขอ้ ในกรณมี ารดาตายแตล่ ะราย การส่งร ายงานมารดาตาย ศูนย์เฝ้าระวังมารดาตายมีหน้าที่ส่งข้อมูลมารดาตายให้แก่ส�ำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย ผา่ น http://savemom.anamai.moph.go.th โดยจะสง่ ขอ้ มลู 2 ชดุ ไดแ้ ก่ 1. ขอ้ มลู มารดาตายเบอื้ งตน้ เมื่อมีการระบุการตายเกิดข้ึน ส่งข้อมูลเท่าท่ีทราบในขณะน้ัน ได้แก่ สถานท่ีตาย เป็นการ สง่ ตอ่ จากสถานพยาบาลอนื่ หรอื ไม่ อายผุ ตู้ าย อายคุ รรภ์ สาเหตกุ ารตายเบอื้ งตน้ ควรสง่ ภายใน 24 ชวั่ โมง หลงั เกดิ เหตุ

12 แนวทางการดำ�เนินงาน • ระบบเฝา้ ระวงั มารดาตายส�ำ หรบั ประเทศไทย Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline 2. แบบรายงานการตายมารดา (CE-62) เม่ือมีการประชุมคณะท�ำงานทบทวนและวิเคราะห์สาเหตุการตายมารดา พร้อมกับออก ข้อแนะน�ำ (Recommendation) เพ่ือเป็นแนวปฏิบัติแล้ว จึงส่งรายงานฉบับสมบูรณ์ตามข้อสรุปท่ีได้จาก การประชมุ ภายใน 30 วนั หลงั เกดิ มารดาตาย ขั้นตอนการกรอกขอ้ มูลแบบรายงานการตายมารดา 14 ขัน้ ตอนก1าร. กเขรอา้ กสขรู่ ้อะบมูลบแบบรายงานการตายมารดา 14 1. เขา้ สู่ระ บบ- เขา้ สเู่ วป็ ไซต์ http://savemom.anamai.moph.go.th ข้นั ตอนการกรอ-กข้อเขมาู้ลสแูเ่บวบป็ รไาซยตง์าhนtกtpาร:/ต/าsยaมvาeรmดาom.anamai.moph.go.th 1. เข้าสู่ระบบ - เขา้ สู่เวป็ ไซต์ http://savemom.anamai.moph.go.th - กดเข้าสู่ระบบ ---- - กเขกเดขา้ดเเ้าสขเขสขรู่า้า้รู่า้ะสสะสบรู่บรู่รู่ บะะะบบดบบดบว้บ้วบยยดโโดด้วยยยกกโดาารยรกกกรราอรอกกกuรอsuesกrenuransmaemerneแaลmแะลeะpaแpsลsawะssopwrdaosrขsdอwงขoผอรู้rdงายผขงรู้ าอานยงผงารู้ นาย ง าน

สำ�นักสง่ เสริมสขุ ภาพ • 13 กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ 15 2. เขา้ หนา้ CE 2 1.5เขา้ หนา้ C E - กดตามรปู เพอื่ เปลย่ี นหนา้ จอไปยงั แบบฟอรม์ CE - กดตามรปู เพ่ือเปลี่ยนหนา้ จอไปยงั แบบฟอรม์ EC 2. เขา้ หน้า CE - กดตามรูปเพื่อเปลย่ี นหนา้ จอไปยังแบบฟอรม์ EC 3. เข้ากรอกแบบฟอร์ม CE 3-.กเดขเคา้ รกอ่ื รงหอมกาแยบบวบกฟตอามรรม์ ูปดC้านEล่างเพ่ือเขา้ แบบฟอร์มบันทึกการตาย 3. เขา้ ก รอก- แกบดบเฟคอรรอื่ ์มงหCมEายบวกตามรปู ดา้ นลา่ งเพอ่ื เขา้ แบบฟอรม์ บนั ทกึ การตาย - กดเครือ่ งหมายบวกตามรูปดา้ นลา่ งเพ่ือเขา้ แบบฟอร์มบันทึกการตาย

14 แนวทางการด�ำ เนนิ งาน • ระบบเฝา้ ระวังมารดาตายส�ำ หรบั ประเทศไทย 16 Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline 16 4. กร4อก. แกบรบอฟกอแรบ์มเบบฟื้องอตรน้ ม์ เบอื้ งตน้ 4. กรอกแบบฟอรม์ เบ้ืองต้น - การกรอกแบบรายงานการตายเบือ้ งต้นตามข้อมูลที่ไดร้ บั -- หกลาังรจการกอกกดแบันบทรากึ ยจงะานมีแกจา้งรเตตาอื ยนเบขอ้ื งคตวนา้ มตยาืนมยขันอ้ กมาลู รทบไี่ นัดร้ทบัึกและการกรอกแบบรายงานการตาย แ**บถบ้าลกะดเอยีย ืนด--ยหกนั -าล รงั กหจกจะารลารเอกังขตกกจา้ แาดาสยบกู่กบแบกาันบรดรทาบกยึกลรงบะอจาันเกนะอทแมกยี ึกบแีาดรจบตง้ รจาเาตะยยอืมเบงนีแาื้อขจนง้อ้งตกคเ้นตาวรตือาตามนมายขยขนื ้อแ้อยคบมันวลูบกาทลามี่ไระยดบเ้รืนอันบั ยียทดันึกกแแลาตะร่ถกบา้ าันกรทดกึรกภอแากลยแะหบกลบาังรรากจยระงอกากนลแกับบาเขรบตา้ ราจายอยแงบาบน แ บราบยลงะาเนอยีกดาร**ตถาา้ ยกมดารยดนื ายนั จะเขา้ สกู่ ารกรอกแบบรายงานการตายแบบละเอยี ด แตถ่ า้ กด ภายหลงั จะกลบั *เข*า้ ถจา้ อกแดบยบืนรยาันยงจาะนเขกา้ าสรกู่ ตาารยกมรอากรแดบาบรายงานการตายแบบละเอยี ด แต่ถ้ากด ภายหลงั จะกลบั เขา้ จอแบบ รายงานการตายมารดา

17 สำ�นกั ส่งเสริมสขุ ภาพ • 15 กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ 5.การกรอกข5 ้อ.ม ก-ูล กาเามรรอ่ืกตกราดยอมกยานืรขดยอ้ านั มบนลูจแะกบเาขบรา้ ฟสตอกู่ ารา์มยรแมกบราบอรลกดะแเาบอบียบดนราแยบงบานฟกอารรม์ตาแยบแบบลบละเะอเอยี ยี ดดจะเขา้ สหู่ นา้ หลกั ในการ - เกม่ือรกอดกขยอ้นื ยมันลู จะเข้าสู่การกรอกแบบรายงานการตายแบบละเอยี ดจะเขา้ สู่หนา้ หลักในการกรอกข้อมูล - - กกรรออกกขขอ้ อ้มมูลใลู หใค้หรค้ บรถบว้ ถนว้ แนลแ้วลกว้ดกลดกู ศลรกู ตศารมตราปู มเพรื่อปู ไเปพหอ่ื นไป้าถหัดนไปา้ ถดั ไป - - หหลลังงัจจาากกรกอรกอขก้อขมอ้ ลู มทลู ี่คทรคี่บรถบว้ นถแว้ ลน้วแใลหว้ กใหด้ยกนื ดยันยนื เพยนัอ่ื บเนั พทอื่ ึกบขนัอ้ ทมลูกึ ตขาอ้ มมรลูปตราะมบรบปู จะรทะาบกบาจรบะทนั ทำ� กึ าร แบลนั ะทกลกึ บัแไลปะยกังลหบั นไา้ ปแยบงั บหรนายา้ งแาบนบกราารตยางยามนากราดราตายมารดา

16 แนวทางการดำ�เนนิ งาน • ระบบเฝา้ ระวงั มารดาตายสำ�หรับประเทศไทย 111888 Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline 666...กกกาาารรรPPPrr6irinnin.tt tกOOOาuuuรtttแแแบPบบบบrบบiบnบนันั ันtทททึกOึกึกขขขuอ้้ออ้ tมมมลูลู ูลแกกกบาาารรบรตตตบาาายยนัยมมมทาาารรกึรดดดขาาาอ้ ((C(CมCEEEลู6662ก22))า) รตายมารดา (CE62) ------- คหลคหนคหคหลกินลน้าลนกิรกิา้จ้ากิ้ารจปูรจอรจูปอูปอเูปจอคเจเจคเจะคะรคะแะรรแอ่ืแรื่อแ่ืสอส่ือสงงสงดงพดพพดพงงมิิมิงมผผิมผพพพลลลพล์ทท์ต์ทตต์ทตี่ปาป่ีป่ีาา่ปีามมรรรมมรราราาราปูรกปูกกปูกูฏปดฏดฏฏดา้ห้าดหา้หหนนลล้านลลลลังังนลงังัชา่ช่าชา่ลงชง่อื่ืองื่อเเ่าอื่มมมเมมมงมาอ่ืา่อื าอ่ืเรรอาอมรดอดรยดย่ือายาดู่ใาู่ใททอู่ในนทาน่ตี่ีตยจจทต่ีจ้อ้ออู่ใอ้อต่ีอนงงนงนกอ้กจส้ีก้ีสา้ีสงาาอาารรกามรมนพพมาพาาิมี้สาิมรรริมรพถาพพถพถม์ข์ขมิ ก์ขก้อก้อาพด้อดมดรมมข์ ลูCถูลCูลอ้Cttมtrrrllกลูl++ด+PPPCเเพเพพtื่อr่ือ่ือlพพพิมิมิม+พพพ์แ์แ์แPบบบบบบรรเราาพายยย่ืองงงาพาานนิมนพ์ แบกกกบาาารรรตตาตาายายยยงมมมาาานารรรดกดดาาาาไไรไดดดต้้ ้ายมารดาได้

ส�ำ นกั สง่ เสรมิ สขุ ภาพ • 17 กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ บ ทสรปุ แ ละก้าวตอ่ ไป ประเทศไทยมีการทบทวนและวิเคราะห์สาเหตุการตายมารดาซ่ึงด�ำเนินการโดยคณะกรรมการ อนามยั แมแ่ ละเดก็ ระดบั จงั หวดั (MCH Board) มานานหลายสบิ ปแี ลว้ มกี ารพฒั นาอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง แนวทาง การด�ำเนินงานระบบเฝ้าระวังมารดาตายส�ำหรับประเทศไทยฉบับน้ี จะเป็นคู่มือส�ำหรับแพทย์และบุคลากร สาธารณสุขได้ใช้เป็นกรอบแนวทางในการท�ำงาน การสรุปสาเหตุการตายอย่างถูกต้องตรงกับความจริง และเป็นไปในแนวทางเดียวกัน รวมถึงการจัดเก็บข้อมูลเพ่ือวิเคราะห์ปัญหา ความท้าทาย และน�ำเสนอ ใหผ้ บู้ รหิ ารนำ� ไปกำ� หนดนโยบายและแผนงานเพอื่ ลดมารดาตายจากสาเหตทุ ป่ี อ้ งกนั ได้ ก้าวต่อไปของการด�ำเนินงานระบบเฝ้าระวังมารดาตาย ควรท�ำควบคู่ไปกับการพัฒนาระบบ ทะเบียนราษฎร์และสถิติชีพ (CRVS) ของกระทรวงมหาดไทย เพ่ือดักเก็บมารดาตายนอกสถานพยาบาล รวมถึงมารดาตายที่เป็นกลุ่มชาติพันธุ์ชายขอบและแรงงานข้ามชาติ ซึ่งจะท�ำให้ได้ข้อมูลท่ีแม่นย�ำและ มคี ณุ ภาพมากขนึ้ ในอนาคตควรมกี ารเกบ็ ขอ้ มลู มารดาตายขยายระยะเวลาไปถงึ 1 ปหี ลงั สน้ิ สดุ การตงั้ ครรภ์ (Late Maternal Death) เน่ืองจากยังมีการตายของมารดาซึ่งมีสาเหตุเกี่ยวข้องกับการต้ังครรภ์หรือ การดูแลรักษาขณะตั้งครรภ์และคลอด อนึ่ง ควรมีการประเมินระบบเฝ้าระวังและแนวทางการทบทวน และวเิ คราะหส์ าเหตกุ ารตายมารดา หลงั จากมกี ารนำ� ไปใชแ้ ลว้ เปน็ ระยะๆ เพอ่ื การพฒั นาอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง

18 แนวทางการดำ�เนนิ งาน • ระบบเฝ้าระวงั มารดาตายสำ�หรบั ประเทศไทย Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline เอกสารอา้ งอิง 1. คำ� นวณ อง้ึ ชศู กั ด.ิ์ พน้ื ฐานระบาดวทิ ยา. นนทบรุ :ี สมาคมนกั ระบาดวทิ ยาภาคสนาม; 2559. 2. Maternal Death Surveillance and Response (MDSR) technical guidance in 2013 3. The WHO application of ICD-10 to deaths during pregnancy, childbirth and the puerperium: ICD-MM

ภาคผนวก

20 แนวทางการดำ�เนนิ งาน • ระบบเฝา้ ระวงั มารดาตายสำ�หรบั ประเทศไทย Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline แบบรายงานการตายมารดาเบื้องตน้ แบบรายงานการตายมารดาเบอื้ งตน้

สำ�นักส่งเสรมิ สุขภาพ • 21 กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ แบบรายงานการตายของมารดา Confidential Enquiries (CE-62) แบบ CE-62 สำ� นกั สง่ เสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั 2562 ชอ่ื สถานพยาบาล................................................................................ตำ� บล...............................................อำ� เภอ............................................ จงั หวดั ...................................................................................วนั ทร่ี ายงาน.........................เดอื น.................................พ.ศ................................ 1. ขอ้ มลู ทวั่ ไป ชอ่ื ..............................................................................นามสกลุ .................................................................อาย.ุ ...............ปี สญั ชาติ ไทย (เปน็ คนไทย หรอื คนทมี่ เี ลข 13 หลกั แตไ่ มร่ ะบสุ ญั ชาต)ิ ตา่ งดา้ ว (ลาว พมา่ กมั พชู า) กลมุ่ ชาตพิ นั ธ์ุ อนื่ ๆ ..................................... อาชพี .................................................................................................เลขประจำ� ตวั ประชาชน..................................................................... เลขทผ่ี ปู้ ว่ ยนอก.........................................................................เลขทผี่ ปู้ ว่ ยใน......................................................................................... วนั ทเ่ี สยี ชวี ติ ................................................................................อายคุ รรภข์ ณะมารดาเสยี ชวี ติ ...................................................... เสยี ชวี ติ ในขณะท.่ี ..................................................................... แทง้ (Abortion) ระยะกอ่ นคลอด (Antepartum) ระยะคลอด (Intrapartum) ระยะหลงั คลอด (Postpartum) 2. ขอ้ มลู การฝากครรภ์ ฝากครรภ ์ ไมฝ่ ากครรภ์ ตง้ั ครรภค์ รงั้ ท.ี่ ............................................................ เคยคลอด........................ครง้ั เคยแทง้ ..........................ครง้ั อายคุ รรภท์ ม่ี าฝากครรภค์ รงั้ แรก..............................สปั ดาห์ จำ� นวนครง้ั ของการฝากครรภ.์ ...............................ครงั้ นำ้� หนกั ของมารดาเมอื่ ฝากครรภค์ รงั้ แรก..................................กโิ ลกรมั สว่ นสงู .................................. เซนตเิ มตร นำ้� หนกั ของมารดาเมอ่ื กอ่ นคลอด............................กโิ ลกรมั Hct .....................................ครงั้ ที่ 1 Hct ....................................ครงั้ ท่ี 2 Anti HIV............................................ กำ� หนดคลอด............................................................. 3. ••ภา วปปะรรเะะสววยี่ ตตัั งภคิิ ขาวณวาะมะเตผสดิง้ัย่ี คปงรขกรอตภงขิ ก์อางรคตรง้ั รคภรน์ ร.้ี .ภ...ค์....ร...ง้ั ..น....้ี................................................................................................................................... ไมม่ ี ม ี ความดนั โลหติ สงู ไขข่ าวในปสั สาวะ นำ้� ตาลในปสั สาวะ ซดี เดก็ ทา่ ผดิ ปกต ิ Previous C/S • ปร ะวตั กิ า รได ร้ บั ยาขณ ะอตน่ื ง้ั คๆรรรภะแ์บล.ุ ..ะ..ข...อ้....ส...ร...ปุ....ส...ำ�...ค...ญั.....ใ..น...ร...ะ...ย...ะ...ต...ง้ั...ค....ร...ร...ภ....์................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................ 4. ••กา รสวร.ถดบัา.ปนเข. ภา้ ารเพขกั าท้ ษรมี่ าบั าใกถนางึสรสถรถากั านษนพาพ ยย าาวบบนั าาทลล.่ี . ... ... ... ... ... .....เดอื น.......................................พ.ศ.........................เวลา................................. ทอ้ งนอกมดลกู ฝากครรภ ์ แทง้ เจบ็ ครรภ/์ นำ้� เดนิ หลงั คลอด ตกเลอื ดกอ่ นคลอด

22 แนวทางการด�ำ เนนิ งาน • ระบบเฝ้าระวังมารดาตายสำ�หรับประเทศไทย Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline • สถานภาพผปู้ ว่ ยเมอ่ื ถงึ สถานพยาบาล ยงั ดดู ี (stable) อาการหนกั • การม าโเรสงยี พชยวี ติาบกอา่ ลน ถงึ สถ าCนaพsยeาบRาeลfe r อนื่ ๆ ระบ.ุ ................................................... มาเอง 5. ขอ้ มลู การคลอดหรอื การแทง้ A •ค วมามกี การา้ ใวชห้ นPา้ aขrอtoงgกrาaรpคhลหอดรอื ไม ่ ใช ้ ไมใ่ ช้ - ระยะที่ 1 .................................. ชม. .................................. นาท ี - ระยะท่ี 2 .................................. ชม. .................................. นาท ี - ระยะท่ี 3 .................................. ชม. .................................. นาท ี นำ้� ครำ่� แตกเวลา..............................................................................สนี ำ�้ ครำ�่ ........................................................................................ B•• ข อ้ วกมนัรลู ณทกค่ีาแี รลทคอง้ ลด อ ห ดร หอื รแอืท กง้ แาท.ร..ง้.แ..เ.ท.อ..ง้.ง... ... .. ... ... ... ... .......................... ...ท....ำ� ..แ....ท...ง้......โ..ด...ย.......เวลา........................................................................ แพทย ์ • ก รณ คี ลอ ด บคุ ลากรทไี่ มใ่ ชแ่ พทย์ วธิ คี ลอด ปกต ิ C/S F/E V/E BBA คลอดทา่ กน้ ทางชอ่ งคลอด อน่ื ๆ......................................................... • ผทู้ ำ� คลอด สตู แิ พทย ์ พยาบาล ผดงุ ครรภ ์ ผดงุ ครรภโ์ บราณ แพทยใ์ ชท้ นุ บคุ ลากรอนื่ ๆ ทผี่ า่ นการอบรม • นำ�้ ห นกั ทารกแรก เกอดิน่ื ๆ......................................................................................................ก...ร...ม.ั . C••• ล กั อAลษกาpั ณกgษะaาณเrรดะขก็sขอเcอมงoงมอื่ rรeาแกรรแดทกลาค่ี ะเ1ลมนออ่ืำ�้ ดนหห.า.นล..ท.งักั...ีค......=ล......อ.........ด.........................................................................................................................................................................................................ท..........่ี...........5.....................น..........า.........ท...........ี..........=...................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6. สรปุ สาเหตสุ ำ� คญั ทที่ ำ� ใหม้ ารดาเสยี ชวี ติ (กาเครอื่ งหมาย ✓ ลงใน ไดเ้ พยี ง 1 ขอ้ ) Group name Potential causes of death 1. Pregnancies with abortive Ectopic pregnancy Hydatidiform mole outcome Failed attempted abortion Complication of abortion (Genital tract and pelvic infection, Excessive hemorrhage, Embolism,Renal failure, metabolic disorders, damage to pelvic organs) 2. Hypertensive disorders in Pregnancy induced hypertension Eclampsia pregnancy, childbirth, and Gestational hypertension the puerperium

สำ�นกั ส่งเสรมิ สุขภาพ • 23 กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ Group name Potential causes of death 3. Obstetric haemorrhage Placenta adherens Placenta previa Abruptio placentae Antepartum hemorrhage Intrapartum hemorrhage Postpartum hemorrhage (Retained placenta, Uterine atony, Perineal laceration) Obstetric trauma (Rupture of uterus, Laceration of cervix, High vaginal laceration) 4. Pregnancy-related infection Chorioamnionitis Puerperal infection Infections of genitourinary tract 5. Other obstetric Venous complications : DVT Liver disorders : Acute fatty liver complications Postpartum cardiomyopathy Intentional self - harm Obstetric embolism (Amniotic fluid embolism, Pulmonary embolism) 6. Unanticipated complications Complications of anesthesia (Aspiration pneumonitis, Brain anoxia, High spinal of management block, Failed or difficult intubation) Complications of surgery (Unintentional cut, Puncture, Perforation, Foreign body accidentally left) Complications of medical care(Mismatched blood used in transfusion, Excessive amount of fluid transfusion, Failure in dosage, Anaphylaxis due to drug, Non - administration of necessary drug, substance) 7. Non-obstetric complications Heart vascular diseases Cerebral hemorrhage Pneumonia Neoplasm AIDS Autoimmune diseases Malignancy Endocrine diseases Infections that are not a direct result of pregnancy 8. Unknown/undetermined The underlying cause is unknown or was not determined 9. Coincidental causes External causes except intentional self-harm (Accidental, Assault) Diseases not aggravated by the pregnancy 7. สรปุ สาเหตทุ ที่ ำ� ใหม้ ารดาเสยี ชวี ติ เมอื่ วเิ คราะห์ 3 Delays (เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ ) Delays หวั ขอ้ ใช่ ไมใ่ ช่ เหตผุ ล…./ โปรดระบุ 1. หญงิ ตง้ั ครรภ/์ ครอบครวั ความชกั ชา้ ในการตดั สนิ ใจเขา้ สถานพยาบาล (การตดั สนิ ใจ) การปฏเิ สธการรกั ษาหรอื เขา้ รบั การรกั ษา ขาดยานพาหนะจากบา้ นไปสถานพยาบาล 2. ระบบสง่ ตอ่ และการสอ่ื สาร (การเขา้ ถงึ )

24 แนวทางการดำ�เนินงาน • ระบบเฝ้าระวงั มารดาตายสำ�หรับประเทศไทย Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline Delays หวั ขอ้ ใช่ ไมใ่ ช่ เหตผุ ล…./ โปรดระบุ 3. บคุ ลากรและสถานพยาบาล • ขาดยานพาหนะระหวา่ งสถานพยาบาล (คณุ ภาพบรกิ าร) • การสอ่ื สารระหวา่ งสถานพยาบาล ลม้ เหลว • ขาดวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์, ยา, คลงั เลอื ด • บคุ ลากรไมเ่ พยี งพอ • ขาดทกั ษะ ความชำ� นาญ • ความลา่ ชา้ ในการรกั ษาและตดั สนิ ใจ 8. การผา่ ชนั สตู รศพ ไมไ่ ดท้ ำ� ไดท้ ำ� ผลการชนั สตู รศพ................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................. 9. สรปุ โดยยอ่ เกยี่ วกบั ประวตั ิ การวนิ จิ ฉยั การรกั ษา และเหตกุ ารณส์ ำ� คญั ทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั การตาย .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................. 10. การตายครงั้ นส้ี ามารถปอ้ งกนั ไดห้ รอื ไม่ ได ้ ไมไ่ ด้ 11. คำ� แนะนำ� ทไี่ ดจ้ ากการทบทวนสาเหตกุ ารตาย หมายเหตุ ควรมอี งคป์ ระกอบ “SMART” Specific สามารถแกป้ ญั หาไดต้ รงจดุ Measurable สามารถตรวจสอบและวดั ผลได้ Action-oriented อธบิ ายขอ้ ปฏบิ ตั เิ ปน็ ขน้ั ตอนชดั เจน Realistic สามารถทำ� ได,้ มคี วามเปน็ ไปไดท้ จี่ ะทำ� สำ� เรจ็ Time-Bound มกี ารกำ� หนดระยะเวลาชดั เจน ............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................. ผสู้ รปุ รายงาน ชอื่ - สกลุ ........................................................................................ ตำ� แหนง่ ....................................................................................... ผสู้ ง่ รายงาน ชอ่ื - สกลุ ........................................................................................ ตำ� แหนง่ .......................................................................................

ส�ำ นักส่งเสรมิ สขุ ภาพ • 25 กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข ตวั อยา่ งหนงั สอื รบั รองการตาย ทร. 4/1 ตัวอยา่ งหนงั สือรบั รองการตาย ทร. 4/1

26 แนวทางการดำ�เนินงาน • ระบบเฝา้ ระวังมารดาตายส�ำ หรับประเทศไทย Thailand Maternal Death Surveillance and Response Guideline ตวั อยา่ งการสรปุ สาเหตกุ ารตายใน ทร. 4/1 ตวั อยา่ งที่ 1 1. โรคทเ่ี ปน็ สาเหตกุ ารตาย (เขยี นเปน็ ภาษาองั กฤษตวั พมิ พใ์ หญ่ ระยะเวลาตง้ั แตเ่ รมิ่ เปน็ โรค (CAPITAL LETTER) หา้ มใชค้ ำ� ยอ่ ) จนกระทงั่ เสยี ชวี ติ a ) ..A...C....U...T...E.....R....E...N....A...L.....F...A...I.L...U....R...E........................................................................ ...............................2.....ช...วั่...โ.ม....ง.................................. b ) ..S...E...P...T...I.C......S...H....O....C...K............................................................................................. .............................2...4......ช...ว่ั ..โ..ม...ง................................. c) .S...E....P...T...I.C......I.N...C....O....M...P....L...E...T...E.....A...B....O....R...T...I.O....N.................................................... .............................3...6......ช...วั่ ..โ..ม...ง................................. (กรณกี ารตายผดิ ธรรมชาติ โปรดระบวุ า่ เปน็ SUICIDE, HOMICIDE, หรอื ACCIDENT ประเภทใด) สาเหตุ การตาย 2. โรคหรอื ภาวะอนื่ ทเี่ ปน็ ตน้ เหตหุ นนุ ......................................................... 3. โรคหรอื ภาวะทใี่ หเ้ จา้ หนา้ ทที่ ะเบยี นราษฎรคดั ลอกลงในชอ่ ง “สาเหตกุ ารตาย” ในมรณบตั ร (ใหเ้ ตมิ เพยี งโรคหรอื ภาวะเดยี วเทา่ นนั้ โดยเขยี นเปน็ ภาษาไทย) ........................................................แ...ท...ง้...ต...ดิ...เ..ช..อ้ื........................................................... 4. หากผเู้ สยี ชวี ติ เปน็ สตรี ไมต่ งั้ ครรภ ์ ✓ กำ� ลงั ตง้ั ครรภ.์ ...1...0.......สปั ดาห ์ ขณะตงั้ ครรภ์ เพงิ่ สน้ิ สดุ การตง้ั ครรภไ์ มเ่ กนิ 6 สปั ดาห์ ไมท่ ราบ คำ� อธบิ าย : กรณมี ารดาตายรายนี้ ใหส้ รปุ เปน็ กลมุ่ ท่ี 1 Pregnancy with abortive outcome ในแบบรายงานการตาย ของมารดา (CE-62) ตวั อยา่ งท่ี 2 1. โรคทเี่ ปน็ สาเหตกุ ารตาย (เขยี นเปน็ ภาษาองั กฤษตวั พมิ พใ์ หญ่ ระยะเวลาตง้ั แตเ่ รมิ่ เปน็ โรค (CAPITAL LETTER) หา้ มใชค้ ำ� ยอ่ ) จนกระทง่ั เสยี ชวี ติ a ) ..H....Y...P...O....V...O....L...E...M....I.C......S...H....O....C...K.......................................................................... ...............................1...0......น...า...ท...ี ................................ b ) ..P...O....S...T...P...A...R...T...U....M......H...E....M....O....R...R...H....A...G...E............................................................ ...............................3...0......น...า...ท...ี ................................ c) .U....T..E....R...I.N....E.....A...T...O....N...Y........................................................................................... ...............................4...5......น...า...ท...ี ................................ (กรณกี ารตายผดิ ธรรมชาติ โปรดระบวุ า่ เปน็ SUICIDE, HOMICIDE, หรอื ACCIDENT ประเภทใด) สาเหตุ 2. โรคหรอื ภาวะอน่ื ทเ่ี ปน็ ตน้ เหตหุ นนุ .........A..N....E...M....I.A.................................. การตาย 3. โรคหรอื ภาวะทใ่ี หเ้ จา้ หนา้ ทท่ี ะเบยี นราษฎรคดั ลอกลงในชอ่ ง “สาเหตกุ ารตาย” ในมรณบตั ร (ใหเ้ ตมิ เพยี งโรคหรอื ภาวะเดยี วเทา่ นน้ั โดยเขยี นเปน็ ภาษาไทย) .................................................ต...ก...เ..ล..อื...ด...ห....ล...งั ..ค...ล...อ...ด................................................... 4. หากผเู้ สยี ชวี ติ เปน็ สตรี ไมต่ งั้ ครรภ ์ ✓ กำ� ลงั ตงั้ ครรภ.์ ..4....0.......สปั ดาห ์ ขณะตงั้ ครรภ์ เพง่ิ สน้ิ สดุ การตง้ั ครรภไ์ มเ่ กนิ 6 สปั ดาห์ ไมท่ ราบ คำ� อธบิ าย : กรณีมารดาตายรายน้ี ให้สรุปเป็นกลุ่มที่ 3 Obstetric hemorrhage ในแบบรายงานการตายของ มารดา (CE-62)