คู่มือการฝากครรภ์สำหรับบุคลากรสาธารณสุข

คมู่ ือการฝากครรภ์ สําหรับบคุ ลากรสาธารณสขุ ISBN : ทป่ี รกึ ษา นายแพทยส์ วุ รรณชยั วัฒนายงิ่ เจรญิ ชัย อธบิ ดีกรมอนามยั นายแพทย์เอกชัย เพยี รศรวี ัชรา รองอธิบดีกรมอนามยั ศาสตราจารย์นายแพทยภ์ เิ ศก ลุมพิกานนท์ ทปี่ รึกษาคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น บรรณาธกิ าร ต่างวิวัฒน์ สาํ นกั ส่งเสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั แพทยห์ ญิงพมิ ลพรรณ ผูช้ ว่ ยบรรณาธิการ เขมทอง สํานักสง่ เสริมสขุ ภาพ กรมอนามัย นางจฬุ าวรรณ ล้ิมจาํ รญู สาํ นักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามยั นางวรรณชนก ทองหลอ่ สาํ นักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามยั นางสาวธญั ลกั ษณ์ รขู้ าย สาํ นกั สง่ เสริมสุขภาพ กรมอนามยั นางสาวปรยิ าภรณ์ คณะผู้จดั ทํา ตามคาํ สั่งคณะทาํ งานทบทวนแนวทางการฝากครรภ์ของประเทศไทย พิมพค์ รงั้ ท่ี 1 มีนาคม 2565 จํานวนทีพ่ ิมพ์ เลม่ จัดพิมพ์โดย สํานกั สง่ เสรมิ สุขภาพ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ โทรศพั ท์ 88/22 หมู่.4 ถนนติวานนท์ ตําบลตลาดขวญั อาํ เภอเมอื ง จงั หวัดนนทบรุ ี 11000 เว็บไซต์ 0 2590 4437 พิมพท์ ี่ https://hp.anamai.moph.go.th/th ลขิ สทิ ธ์ิ สํานักส่งเสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ Scan ดาวน์โหลดคมู่ อื ฯ หรือดาวน์โหลดผา่ นเวบ็ ไซต์ (https://hp.anamai.moph.go.th/ th/manuals-of-official/209082)



ข หนา้ ก สารบัญ ข 1 คำนำ 4 สารบญั 5 บทนำ แผนภมู ิแนวทางฝากครรภ์คุณภาพสำหรบั ประเทศไทย 9 ตารางกจิ กรรมบรกิ าร การตรวจคัดกรองทจ่ี ำเป็นและการประเมินความเสีย่ งตามชว่ งอายุครรภ์ 10 กจิ กรรมบรกิ ารในการฝากครรภแ์ ต่ละไตรมาส 12 - ไตรมาสท่ี 1 14 - ไตรมาสท่ี 2 16 - ไตรมาสที่ 3 20 ภาคผนวก ก 24 1. คำแนะนำการดูแลตนเองขณะตั้งครรภ์ 1.1 การปรับตวั สำหรับหญงิ ต้งั ครรภใ์ นแตล่ ะไตรมาส 25 1.2 การใชย้ าในสตรีมคี รรภ์ 28 1.3 โภชนาการหญิงต้ังครรภ์ 32 1.4 แนวทางการจัดกิจกรรมทางกายให้ปลอดภยั และข้อแนะนำการนอนหลบั 37 2. การคดั กรองโรคขณะตง้ั ครรภ์ 2.1 การคดั กรองธาลัสซเี มีย 40 2.2 การคัดกรองกล่มุ อาการดาวน์ 45 2.3 การตรวจคดั กรองโรคซฟิ ลิ ิสและการดูแลรกั ษา 46 2.4 การคดั กรองเบาหวาน 47 3. การประเมนิ สุขภาพจิต และคัดกรองสารเสพติดในหญงิ ตง้ั ครรภ์ 50 3.1 การประเมินสขุ ภาพจติ หญิงตั้งครรภ์ 53 3.2 การคดั กรองสารเสพติดในหญงิ ต้งั ครรภ์ และแนวทางการดแู ลรักษา 58 3.3 แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ ำหรบั การบำบดั ภาวะตดิ นโิ คตนิ 4. วคั ซนี ทจี่ ำเปน็ สำหรับหญงิ ต้ังครรภ์ 59 5. การตรวจครรภด์ ้วยคลนื่ เสียงความถสี่ งู (ultrasound) 61 6. สุขภาพชอ่ งปาก 64 7. การนับลกู ด้ิน 8. การวางแผนและการเตรียมตวั ก่อนคลอด 68 8.1 การวางแผนเลือกวิธีคลอด : คลอดธรรมชาติหรอื ผ่าตัดคลอด 70 8.2 สญั ญาณเตือนกอ่ นคลอด การเตรยี มตัวกอ่ นคลอด และการเตรยี มตัวระหว่างการคลอด 72 9. การส่งเสริมการเลยี้ งลูกดว้ ยนมแมใ่ นระยะตั้งครรภ์ ภาคผนวก ข คำส่งั แต่งตง้ั คณะทำงานทบทวนแนวทางการฝากครรภ์ของประเทศไทย คำสงั่ แตง่ ตง้ั คณะทำงานจัดทำขอ้ เสนอสทิ ธิประโยชน์การตรวจคัดกรองเบาหวานในหญิงตงั้ ครรภ์ นโยบายฝากครรภ์คณุ ภาพสำหรบั ประเทศไทย พ.ศ. 2565

1 บทนำ เหตผุ ลและความเปน มา การฝากครรภเ ปนจุดเร่มิ ตนแหงการพัฒนาคณุ ภาพประชากรเริ่มต้งั แตอยูในครรภเพือ่ การต้งั ครรภและการคลอด เปน ไปอยา งราบร่นื มารดาและทารกปลอดภัยจากภาวะแทรกซอนและมสี ขุ ภาพแข็งแรง ขอมูลจากสำนกั งานสถิตแิ หงชาติ เม่ือวันที่ 19 มกราคม พ.ศ. 2565 ประเทศไทยมปี ระชากรทั้งส้ิน 66.17 ลา นคน สิทธิก์ ารดูแลรกั ษาอยูภ ายใต 3 กองทนุ สุขภาพหลกั ไดแก กองทนุ หลกั ประกันสุขภาพแหงชาติ กองทนุ ประกันสังคม และ ระบบสวสั ดิการรักษาพยาบาลขา ราชการหรอื สวัสดิการของหนวยงานตา งๆ ซง่ึ สิทธิท์ ปี่ ระชาชนไดรับในการรกั ษาพยาบาล จากกองทนุ หรอื สวสั ดกิ ารอาจมีความแตกตางกนั วันที่ 14 สิงหาคม พ.ศ. 2556 รฐั บาลประกาศนโยบาย “ฝากครรภทุกทฟี่ รที กุ สิทธิ์ ” เพื่อเฉลมิ พระเกยี รติสมเด็จ พระนางเจาสิริกิติ์ พระบรมราชินีนาถ เนื่องในวันแมแหงชาติ การบริการฝากครรภจึงถูกจัดอยูในสิทธิประโยชนตาม พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหงชาติ พ.ศ. 2545 ที่หญิงไทยทุกคนตองไดรับบริการเทาเทียมกัน กรมอนามัยได จัดทำแนวทางการฝากครรภคุณภาพที่เปนสิทธิขั้นพื้นฐานที่หญิงตั้งครรภทุกคนพึงไดรับ โดยแนะนำใหหญิงตั้งครรภที่มี ความเสี่ยงต่ำมารับบริการฝากครรภอยางนอย 5 ครั้ง โดยจะไดรับบริการตามกิจกรรมที่กำหนดไวตามมาตรฐาน มีการเตรียมความพรอมแกหนวยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขทั่วประเทศ และในป พ.ศ. 2559 สำนักงาน หลักประกันสุขภาพแหงชาติไดประกาศประเภทและขอบเขตของบริการฝากครรภสอดคลองตามแนวทางฝากครรภ คุณภาพของกรมอนามัย จากการสำรวจสถานการณการฝากครรภในประเทศไทย ป พ.ศ.2564 พบวา ยังมหี ญิงตง้ั ครรภมาฝากครรภคร้ังแรกชา ถึงรอยละ 25.7 แมวาจำนวนครั้งทีม่ าฝากครรภไดครบ 5 ครั้ง แตกิจกรรมบรกิ ารที่จำเปนไดรับไมครบถวน ปญหาอุปสรรคที่ สำคญั ของการจัดระบบบริการฝากครรภ คอื ภาระงานของบุคลากรและจำนวนผมู ารบั บรกิ ารมีผลตอคณุ ภาพบริการ ในขณะท่ี สถานบรกิ ารสาธารณสขุ ทุกระดับจัดกจิ กรรมบรกิ ารตามแนวทางเดียวกนั แตม คี วามสมบรู ณแ ตกตา งกัน ปญหาท่ีพบบอ ย คือ การใหความรู คำอธิบายแกผูรับบริการมีนอยมาก โดยเฉพาะหญิงตั้งครรภที่ฝากครรภจากคลินิกเอกชน ดวยเหตุผลของ การดำเนินงานสงเสริมสุขภาพของมารดาและทารกที่ยังไมบรรลุตามเปาหมาย ประกอบกับความกาวหนาดานเทคโนโลยี ทางการแพทย กรมอนามัยจึงไดมีแผนพัฒนาคลินิกฝากครรภ โดยไดรับความรวมมือจากราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย แหงประเทศไทย กรมควบคุมโรค กรมการแพทย กรมสุขภาพจิต กองการพยาบาล สูติแพทยและพยาบาลผูปฏิบัติงาน ในคลินิกฝากครรภ เขารวมเปนคณะทำงานทบทวนแนวทางการฝากครรภของประเทศไทย เพื่อจัดทำคูมือการฝากครรภ ใหเหมาะสมกับบริบทของประเทศไทยและสอดคลองตามคำแนะนำขององคการอนามัยโลก (The 2016 WHO ANC Model) และจัดทำแผนพัฒนาศักยภาพและฟนฟูความรูแกผูปฏิบัติงานในคลินิกฝากครรภ ตอมากระทรวงสาธารณสุขได ประกาศนโยบายฝากครรภคุณภาพ พ.ศ. 2565 เมอื่ วันที่ 17 มกราคม พ.ศ. 2565 เพื่อใหส ถานบริการไดด ำเนนิ การไปในแนวทาง เดียวกัน โดยมีเปาประสงคเพือ่ สรางการเขาถงึ บรกิ ารอนามัยแมและเดก็ อยา งทว่ั ถึงและเทา เทยี ม ดงั ตอไปนี้ 1. สถานบริการสาธารณสุขทุกเครือขายจัดบริการอนามัยแมและเด็กที่มีมาตรฐานตามแนวทางการฝากครรภ คณุ ภาพสำหรับประเทศไทย พ.ศ. 2565 2. หญิงตั้งครรภและคูทุกราย ไดรับการบริการที่มีคุณภาพ โดยเนนการสงเสริมสนับสนุนใหหญิงตั้งครรภ ฝากครรภกอน 12 สัปดาห และไดรับการดูแลตอเนื่องและครบถวนตามเกณฑฝากครรภคุณภาพสำหรับประเทศไทย พ.ศ. 2565 3. สงเสริมการมสี วนรวมของภาคีเครือขา ยและชุมชน ในการปอ งกันและสงเสรมิ สขุ ภาพอนามยั แมแ ละเด็ก

2 คำนิยาม การฝากครรภค ุณภาพ หมายถงึ หญิงตั้งครรภและคูไดร บั บริการตามกจิ กรรมทีก่ ำหนดไวในแตล ะครง้ั อยา งครบถวน หญงิ ตง้ั ครรภมาฝากครรภกอ น 12 สปั ดาหและตอเนือ่ งตลอดการตงั้ ครรภ การดแู ลหญงิ ตง้ั ครรภขั้นพ้ืนฐานตลอดการตงั้ ครรภ ประกอบดว ย กระบวนการดังตอไปน้ี 1. การสอบถามขอมลู ไดแ ก ประวัติสวนตวั ประวัติการเจ็บปว ย และประวัติทางสตู กิ รรม 2. การตรวจรางกายและตรวจครรภ - ช่ังน้ำหนัก วัดสว นสูง วดั ความดนั โลหติ - ตรวจรางกายทั่วไป ตรวจฟงเสียงหัวใจและปอด ตรวจสุขภาพชองปาก ประเมินภาวะซีด อาการบวมและ อาการเตอื นของโรคอื่นๆ - ตรวจครรภ ประเมนิ อายคุ รรภ ติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ 3. การตรวจทางหองปฏบิ ตั กิ าร 4. การประเมนิ เพื่อการดูแลสุขภาพและปองกันโรค การรักษาและสงตอ - การประเมนิ สุขภาพจติ ไดแ ก ความเครียด โรคซมึ เศรา และการด่ืมสุรา - การใหยาเสรมิ ธาตเุ หลก็ ไอโอดนี กรดโฟลกิ และแคลเซยี ม - การใหวัคซีนปอ งกนั โรคคอตีบ-บาดทะยัก ไขหวดั ใหญแ ละโรคโควิด 19 - การตรวจคัดกรองทารกกลุม อาการดาวน ธาลัสซเี มยี และเบาหวาน - การรักษาตามโรคหรืออาการที่พบระหวางการตั้งครรภ การสงตอไปยังสถานบริการที่มีศักยภาพสูงกวา ตามแนวทางท่กี ำหนดของเครือขา ย 5. โรงเรยี นพอแมหรือการใหส ุขศกึ ษา การตอบขอซักถาม และใหค ำแนะนำ 6. การบันทึกขอมูลการฝากครรภและผลการตรวจรางกาย ตรวจครรภและการตรวจทางหองปฏิบัติการให ครบถวนในสมุดบันทกึ สุขภาพแมแ ละเดก็ หรอื แบบบนั ทึกการฝากครรภและเวชระเบียนของหนวยบริการ 7. การนดั หมายฝากครรภค ร้ังตอไป วตั ถปุ ระสงค 1. เพอื่ เปน แนวทางในการจดั บรกิ ารฝากครรภท ่มี คี ณุ ภาพและเหมาะสมแกส ถานบริการ 2. เพื่อเปน แนวทางใหบคุ ลากรทางการแพทยและสาธารณสุข ใชในการใหบรกิ ารแกหญงิ ต้ังครรภอ ยางเหมาะสม และเปนไปตามมาตรฐานสากลอยา งเทาเทยี ม 3. เปน แนวทางส่ือสารแกภ าคประชาชนใหเกิดความเขาใจและตระหนกั ในการดแู ลสขุ ภาพหญิงตั้งครรภ กลุม เปาหมาย บุคลากรทางการแพทยแ ละสาธารณสุขในสถานบรกิ ารทกุ ระดับทั้งภาครฐั และเอกชน ขอบเขต เปน แนวทางการใหบ รกิ ารฝากครรภสำหรบั หญิงต้งั ครรภที่มคี วามเสีย่ งตำ่ ขนั้ ตอนการดำเนนิ งาน 1. ทบทวนวรรณกรรม รวบรวมสถานการณ และขอมลู ทีเ่ ก่ียวของ 2. ประชุมหารือกับภาคีเครือขายสูติแพทยจากโรงพยาบาลในสวนกลาง สวนภูมิภาคและสังกัดมหาวิทยาลัย เมื่อวนั ท่ี 5 ตลุ าคม พ.ศ. 2564 เพอื่ รับฟงความคดิ เหน็ ตอ กรอบแนวทาง ขอบเขตและรูปแบบการจัดบริการฝากครรภ

3 3. ประชุมหารือแนวทางการขอรับคาใชจายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีบริการฝากครรภ ปงบประมาณ 2565 รวมกบั สำนักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแหงชาติ เม่อื วนั ท่ี 7 ตลุ าคม พ.ศ. 2564 4. นำเสนอตอคณะอนุกรรมการขับเคลื่อนงานมารดาและทารกปริกำเนิด เมื่อวันที่ 20 ตุลาคม พ.ศ. 2564 มีมตเิ ห็นชอบการปรบั แนวปฏิบตั ิการบริการฝากครรภเปน 8 คร้ัง และแผนการดำเนนิ งานเพ่อื รองรบั การปรับเปลย่ี นแนวปฏบิ ตั ิ 5. กรมอนามัยแตงตั้งคณะทำงานทบทวนแนวทางการฝากครรภของประเทศไทย ตามคำสั่งกรมอนามัยท่ี 928/2565 ลงวันที่ 7 ธันวาคม พ.ศ. 2564 โดยมี ศาสตราจารยนายแพทยภิเศก ลุมพิกานนท เปนที่ปรึกษา ผูอำนวยการ สำนักสง เสริมสขุ ภาพ กรมอนามัยเปนประธาน และกลมุ อนามยั แมและเด็ก สำนกั สงเสรมิ สุขภาพ เปนฝา ยเลขานุการและ คณะทำงาน 6. คณะทำงานฯ มีการประชุม 2 ครั้ง เพื่อจัดทำรางแนวทางการฝากครรภของประเทศไทย พ.ศ. 2565 และ เตรียมการจดั อบรมพฒั นาศกั ยภาพบคุ ลากรผปู ฏิบตั ิงานในคลนิ ิกฝากครรภ 7. ยกรางแนวทางการฝากครรภของประเทศไทย พ.ศ. 2565 นำเสนอตอคณะกรรมการอนามัยแมและเด็ก แหงชาติ ในการประชุมครง้ั ท่ี 1/2565 วันท่ี 8 ธนั วาคม พ.ศ. 2564 8. คณะทำงานฯ ทบทวนและแกไขตน ฉบับแนวทางการฝากครรภของประเทศไทย พ.ศ. 2565 9. กระทรวงสาธารณสุขแถลงขาว “การฝากครรภคุณภาพสำหรับประเทศไทย” รวมกับสำนักงานหลักประกัน สขุ ภาพแหง ชาติ ถา ยทอดสดผา น Facebook live เมอ่ื วนั ที่ 17 มกราคม พ.ศ. 2565 10. กรมอนามัยจัดอบรมพัฒนาศักยภาพบุคลากรผูปฏิบัติงานในคลินิกฝากครรภ วันที่ 25 มีนาคม พ.ศ. 2565 ณ โรงแรม ทีเค. พาเลซ แอนด คอนเวนชั่น แจงวัฒนะ กรุงเทพมหานคร ผานระบบ Web Conference และถายทอดสด ผาน Facebook live สำนักสงเสรมิ สุขภาพ

4

ตารางกิจกรรมบริการ การตรวจคัดกรองที่จาํ เปน็ กิจกรรม/การตรวจ First trimester  ประวตั สิ ่วนตวั การเจบ็ ปว่ ย และประวัติทางสตู ิกรรม ≤12 wks.  ข้อมลู การต้ังครรภ์ปัจจบุ ัน  ตรวจร่างกาย ปอด หัวใจ รพ.สต. รพ. รพ  ประเมนิ สุขภาพจติ /PCU /P  ประเมินความเสย่ี งการตงั้ ครรภ์  พบแพทยเ์ พือ่ ประเมินความเสย่ี งการตัง้ ครรภ์ √  Prenatal counselling กลุ่มอาการดาวน์ และธาลสั ซีเมีย √  คัดกรองกล่มุ อาการดาวน์ 14 – 18 wks. หากผลตรวจพบ √ √ ความเสี่ยงสูงให้ตรวจยนื ยนั ด้วยการเจาะน้าคร้า่ √  คัดกรองเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย 24 - 28 wks. √ กลุ่มเสย่ี งให้คัดครองต้ังแต่การมาฝากครรภ์คร้ังแรก √ - Glucose challenge test (GCT) - Oral glucose tolerance test (OGTT) √  ตรวจสขุ ภาพช่องปาก  ฝึกแปรงฟนั แบบลงมือปฏิบตั ิและขดั ท้าความสะอาดฟนั  ประเมนิ การคลอด

นและการประเมินความเส่ยี งตามช่วงอายุครรภ์ Second trimester 30 wks Third trimester 40 20 wks. 26 wks. 34 36 38 wks. wks. wks. wks. รพ. พ.สต. รพ. รพ.สต. รพ. รพ.สต. รพ. รพ. รพ. รพ. PCU /PCU /PCU √ √ √ √√√√ √ √ √ √√√√ √√ √ √ √ √ √

ตารางกิจกรรมบริการ การตรวจคัดกรองทจ่ี ําเป็น กิจกรรม/การตรวจ First trimester การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร ≤12 wks  Multiple urine dipstick  TPHA หรือ anti TP (กรณีท่ี TPHA/anti TP ผลเป็นบวกใน รพ.สต. รพ. รพ /PCU /P การตรวจครง้ั แรก หรือเคยเป็นบวกมาก่อนใหเ้ ปล่ียนการ ตรวจจาก TPHA/anti TP เป็น VDRL/RPR)* ครัง้ ท่ี 1  VDRL/RPR √  Anti – HIV  HBsAg √  CBC for MCV,Hct, Hb  DCIP √  ถา้ ผล MCV + DCIP เปน็ บวกทัง้ คู่ใหต้ รวจยนื ยนั √ Hb typing/PCR เพอื่ ก้าหนดคู่เส่ียงการตรวจวินิจฉัย √ ทารกในครรภ์ √  ตรวจหมเู่ ลือด (ABO และ Rh) √ √ √

นและการประเมนิ ความเสย่ี งตามชว่ งอายคุ รรภ์ Second trimester Third trimester 20 wks 26 wks 30 wks 34 36 38 40 wks wks wks wks พ.สต. รพ. รพ.สต. รพ. รพ.สต. รพ. รพ. รพ. รพ. รพ. PCU /PCU /PCU คร้ังที่ 2 √ √ √ √

ตารางกิจกรรมบริการ การตรวจคัดกรองทจ่ี าํ เป็น กิจกรรม/การตรวจ First trimester การตรวจครรภด์ ้วยคล่ืนเสียงความถ่ีสงู (Ultrasound) ≤12 wks  ครง้ั ท่ี 1 ประเมินอายคุ รรภ์เพอ่ื กา้ หนดวันตรวจคดั กรอง รพ.สต. รพ. รพ กลุ่มอาการดาวน์ /PCU /P  ครง้ั ที่ 2 เพือ่ ยืนยนั อายคุ รรภ์ ประเมินการเจรญิ เตบิ โตและความ √ ผดิ ปกตขิ องทารกในครรภ์  ครง้ั ท่ี 3 เพ่อื ติดตามการเจริญเติบโต ดูส่วนนา้ ตา้ แหน่งรกเกาะ (อยู่ในดลุ ยพินิจของแพทย์) การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์  NST  ตรวจ ultrasound ดูน้าคร้่า การฉีดวคั ซีนและการให้ยาเสรมิ  วัคซนี ป้องกันโรคคอตบี -บาดทะยัก (dT) หรือ Tdap** (จา้ นวนครง้ั ที่ใหข้ ้ึนอยู่กับประวัติการได้รบั วคั ซีนในอดีต)  วคั ซีนปอ้ งกันโรคไขห้ วัดใหญ่ (≥ 4 เดอื น)  วคั ซีนปอ้ งกนั โรคโควดิ 19 (> 12 สปั ดาห์)  การใหย้ าเสรมิ ธาตุเหลก็ กรดโฟลิก ไอโอดีน และแคลเซียม กนิ ทุกวัน ตลอดการต้งั ครรภ์

นและการประเมนิ ความเสย่ี งตามชว่ งอายคุ รรภ์ Second trimester 30 wks Third trimester 40 20 wks 26 wks 34 36 38 wks wks wks wks รพ. พ.สต. รพ. รพ.สต. รพ. รพ.สต. รพ. รพ. รพ. รพ. PCU /PCU /PCU √ √ √ √ √ √ √

กิจกรรมบริการ การตรวจคัดกรองท่ีจาํ เป็นแล กิจกรรม/การตรวจ First trimester โรงเรียนพอ่ แม*่ ** ≤12 wks  การปฏบิ ัตติ วั ระหว่างตงั้ ครรภ์  การใช้ยา รพ.สต. รพ. รพ  โภชนาการ /PCU /P  พัฒนาการทารก  กิจกรรมทางกายและการนอน √  การเตรียมตวั กอ่ นคลอด และระหวา่ งคลอด √  การเลย้ี งลกู ด้วยนมแม่ √ √ √ หมายเหตุ * กรณีหนว่ ยบริการไมส่ ามารถตรวจ TPHA ได้ ใหใ้ ช้วิธี VDRL/RPR ** พจิ ารณาให้ฉดี วัคซนี ป้องกันโรคคอตบี -บาดทะยัก-ไอกรน (Tdap) ในช่วง (ในแผนงานสรา้ งเสรมิ ภูมคิ ุ้มกนั โรค กระทรวงสาธารณสุขปจั จุบันการใช้ว ภูมคิ ุม้ กนั โรค ท้ังนอ้ี ยูร่ ะหว่างการนา้ รอ่ งการใชว้ ัคซีนและใชใ้ นภาคเอกชน *** การให้ความร้หู รือคา้ แนะนา้ ผา่ นกิจกรรมโรงเรียนพ่อแม่ผา่ นชอ่ งทางทีเ่ ห และครั้งท่ี 2 (สามารถศึกษาข้อมลู เพิ่มเตมิ ไดจ้ ากคู่มอื การฝากครรภส์ า้ หร

ละการประเมนิ ความเส่ยี งตามช่วงอายุครรภ์ Second trimester 30 wks Third trimester 40 20 wks 26 wks 34 36 38 wks wks wks wks รพ. พ.สต. รพ. รพ.สต. รพ. รพ.สต. รพ. รพ. รพ. รพ. PCU /PCU /PCU √ √ งอายุครรภ์ 27-36 สัปดาห์ โดยอาจจะทดแทน dT ทีต่ อ้ งให้ในชว่ งอายุครรภ์ดงั กล่าว วัคซีน dT ในสว่ นของ Tdap ได้ผ่านคา้ แนะนา้ จากคณะอนกุ รรรมการสร้างเสริม น) หมาะสมกบั บรบิ ทของพนื้ ท่ี พรอ้ มกับการฟังผลการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารในคร้งั ที่ 1 รับบคุ ลากรสาธารณสุข)

9 กิจกรรมบรกิ ารในการฝากครรภแ ตละไตรมาส ไตรมาสท่ี 1 การสอบถามขอมูลเพื่อเนนหาประวัติความเจ็บปวย และประวัติทางสูติกรรม เพื่อจะนำขอมูลของหญิงตั้งครรภ มาวางแผนการดแู ลใหไ ดรับบริการครบตามเกณฑมาตรฐาน โดยเฉพาะเรอื่ งการใหค วามรูและคำปรึกษาดา นสุขภาพอนามัย 1. การสอบถามขอมูลทว่ั ไป • ประวตั สิ วนตวั / ครอบครวั • ประวัติการเจ็บปว ย • ประวัติทางสตู กิ รรม 2. การตรวจรางกายและตรวจครรภ น้ำหนกั กอนตงั้ ครรภ • ช่งั นำ้ หนกั สตู รคำนวณคา ดัชนีมวลกาย (BMI) โดยใช BMI= สวนสงู เปนเมตร2 • วัดสว นสงู • วดั ความดนั โลหิต • ตรวจรา งกายทว่ั ไป • ตรวจครรภ ประเมินอายุครรภ • ตรวจครรภดวยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) เพื่อประเมินอายุครรภ โดยแพทยที่สามารถทำการตรวจ ultrasound ได กรณีหนวยบรกิ ารไมมคี วามพรอมใหสงตอไปตรวจที่โรงพยาบาลหรือหนวยบริการทีม่ ีสูติแพทยหรอื รงั สีแพทย • ประเมินความพรอมของการเลี้ยงลกู ดวยนมแม หากพบความผิดปกติใหแ กไข หากไมสามารถแกไขได ใหส ง ตอ โรงพยาบาล • สง พบทนั ตแพทยหรอื ทนั ตบคุ ลากรเพอ่ื ตรวจสุขภาพชอ งปาก • ใหความรู ความเขาใจเกี่ยวกับปจจัยเสี่ยงที่สัมพันธกับการตั้งครรภ (Prenatal counseling) กับหญิงตั้งครรภ และสามี 3. การตรวจทางหองปฏบิ ัติการ • ใหค ำปรึกษา (counselling) กอนเจาะเลือดตรวจหาการตดิ เช้อื HIV • ใหคำปรกึ ษาเพือ่ ตรวจคดั กรองธาลสั ซีเมยี ภาวะโลหติ จาง หมูเลือด โรคซฟิ ล ิส โรคตบั อักเสบ บี การตดิ เชือ้ HIV • เจาะเลือดตรวจ Lab I หญิงตั้งครรภ: CBC for Hct / Hb MCV, DCIP, VDRL , Anti-HIV , HBsAg, Blood group ABO, Rh และเจาะเลือดสามีเพ่ือคัดกรองธาลสั ซเี มีย, ซิฟลิสและโรคเอดส : CBC , MCV, DCIP, VDRL, Anti-HIV • กรณีผลตรวจ DCIP, MCV ผิดปกติใหตรวจคัดกรองและยืนยันธาลัสซีเมียของหญิงตั้งครรภและสามี ตามแนวทางทก่ี ำหนด • ตรวจปส สาวะ โดยใช multiple dipstick หา protein sugar และ bacteria 4. การประเมนิ เพ่ือการสงตอ และจดั ใหม ีการดแู ลรักษา 1) ใหวัคซีนปองกันโรคคอตีบ-บาดทะยัก (dT) โดยจำนวนครั้งที่ใหขึ้นอยูกับประวัติการไดรับวัคซีน ในอดตี รายละเอียดในภาคผนวกท่ี 4. วัคซีนที่จำเปนในหญงิ ตง้ั ครรภ 2) ใหย าเสริมธาตุเหลก็ กรดโฟลิก ไอโอดีน และแคลเซียม รวมถึงวิตามนิ ในรายที่จำเปน 3) ประเมินสุขภาพจิต ไดแก ความเครียด โรคซมึ เศรา และการดืม่ สรุ า

10 4) ประเมินการสูบบุหร่ี ท้ังของหญิงตั้งครรภแ ละสามหี รอื คนในครอบครัว หากพบใหแ นะนำและสง ตอ เพ่ือการบำบัด 5. โรงเรียนพอแม หรือใหส ขุ ศกึ ษาและคำแนะนำ ไดแ ก • การเปลี่ยนแปลงเม่อื เร่มิ ต้งั ครรภท ้งั ดานรางกายและจิตใจ • การตรวจเลอื ดเม่ือต้ังครรภ ความผิดปกติที่อาจเกดิ ขนึ้ - ภาวะพรอ งไทรอยดฮ อรโมนในเดก็ แรกเกดิ หรือโรคเออ การดแู ลรกั ษา - การเกิดทารกกลมุ อาการดาวน - พษิ ภัยของควนั บหุ รต่ี อทารกในครรภ • การสงั เกตและการปฏบิ ตั ติ วั กรณีมีอาการผิดปกติหรอื ฉุกเฉนิ แจง หมายเลขโทรศัพทเ พือ่ ติดตอฉกุ เฉิน • ใหค ำแนะนำเกย่ี วกบั การเปลีย่ นแปลงและการปฏบิ ตั ติ วั ในเรอื่ งการออกกำลงั กาย • เรือ่ งภาวะแทรกซอนทอี่ าจเกดิ ข้ึน อาการคลน่ื ไสอาเจยี น เลือดออกทางชอ งคลอด ปสสาวะบอย /แสบขัด • ความเครยี ด การสงั เกตและประเมนิ ความเครียดดวยตนเอง • การใชส มุดบันทกึ สขุ ภาพแมแ ละเดก็ • ภาวะเสี่ยงของหญิงต้งั ครรภ และภาวะเสี่ยงตอการเปน โรคเบาหวานของหญงิ ต้งั ครรภ • อัลตราซาวดบอกอะไรไดบ า ง • ภาวะโภชนาการของหญิงตง้ั ครรภ 6. กรณหี ญงิ ตั้งครรภม ีผลการตรวจคัดกรองและการประเมนิ ความเส่ยี ง พบความเสี่ยงหรือผิดปกติ • หากพบความผิดปกติหรือมีภาวะเสี่ยงใหสงหญิงตั้งครรภไปพบแพทยเพื่อรับการฝากครรภที่โรงพยาบาล รบั สงตอ หรือโรงพยาบาลแมขายไดทนั ที • ในกรณีผลเลือด Hct < 33 %, MCV < 80 fl. และ/หรือ DCIP Positive ใหพาสามีมาตรวจหา MCV, DCIP กรณีMCV หรือ DCIP ของสามีผิดปกติใหตรวจหา Hb Typing หากพบวา บุตรในครรภ มีโอกาสเสี่ยงตอการเปนธาลัสซีเมีย ชนดิ รนุ แรง ใหส งตอโรงพยาบาลทนั ทเี พ่อื วินิจฉัย เพม่ิ เติม 7. บนั ทกึ ขอมูลการฝากครรภและผลการตรวจในสมดุ บนั ทกึ สขุ ภาพแมแ ละเดก็ และเวชระเบยี น 8. นดั ฝากครรภและตรวจครง้ั ตอไป • การตรวจคลน่ื เสยี งความถ่สี งู เพอ่ื ยืนยนั อายุครรภ และคัดกรองความผดิ ปกติของทารก • นดั มาฟงผลการตรวจคัดกรองทางหองปฏิบตั กิ ารและสง ตอไปประเมินความเสยี่ งการตงั้ ครรภท โี่ รงพยาบาล • นดั ฝากครรภค รง้ั ตอ ไปเม่อื อายคุ รรภ 18 - 20 สปั ดาห • นดั มาพบทนั ตแพทยห รอื ทันตบคุ ลากรเพอื่ ตรวจสุขภาพชองปากและขดั ทำความสะอาดฟน อยา งนอย 1 คร้งั ในชว งทต่ี ง้ั ครรภ ไตรมาสที่ 2 1. การสอบถามขอ มลู ท่วั ไป 2. การตรวจรางกายและตรวจครรภ • ชง่ั นำ้ หนัก วดั ความดนั โลหติ • ตรวจรางกายทว่ั ไป ตรวจภาวะซีด อาการบวม • ตรวจครรภ ประเมนิ อายคุ รรภ วดั ความสูงของมดลูก ฟงเสียงหัวใจทารกในครรภ • การเตรียมพรอมสำหรับการเลี้ยงลูกดวยนมแม และแกไขสิ่งผิดปกติในรายที่ยังไมไดตรวจ และติดตาม ประเมนิ ผลการแกไขในรายทม่ี ีความผิดปกติของลานนมหรือหวั นม

11 3. การตรวจทางหองปฏบิ ตั กิ าร • ตรวจปสสาวะ protein และsugar • อายุครรภ 14 - 18 สปั ดาห ใหคำปรึกษาและตรวจเลอื ดเพื่อตรวจคัดกรองกลุม อาการดาวน (Quadruple test) • อายคุ รรภ 24 - 28 สัปดาห ตรวจเลอื ดคัดกรองโรคเบาหวานในหญงิ ตั้งครรภท ุกราย ( 50 g. Glucose challenge test) หากเปน กลุมเสี่ยง ใหค ดั กรองต้งั แตฝากครรภครงั้ แรก 4. การประเมนิ เพ่ือการส่งต่อ และจดั ให้มกี ารดูแลรักษา 1) ใหวัคซีนปองกันโรคคอตีบ-บาดทะยัก (dT) ครั้งที่ 2 หรือครั้งที่ 3 โดยจำนวนครั้งที่ใหขึ้นอยูกับ ประวัติการไดรับวัคซีนในอดีต รายละเอียดในภาคผนวกที่ 4. วัคซีนที่จำเปนในหญิงตั้งครรภ และใหวัคซีนปองกัน ไขหวัดใหญ เมื่ออายุครรภ 4 เดือนขึ้นไป วัคซีนปอ งกนั โรคโควิด 19 เมื่ออายุครรภ 12 สัปดาหข้ึนไป ตามคำแนะนำ ของกระทรวงสาธารณสุข ณ สิงหาคม 2563 ทั้งนี้ทางราชวิทยาลัยสูตินรีแพทยแหงประเทศไทยไดมีคำแนะนำให วัคซีนปองกันโรคโควิด 19 หากยังไมเคยไดรับไมวาอายุครรภเทาใด อางอิงตามแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัย สตู ินรีแพทยแ หงประเทศไทย เรื่องการดแู ลรักษาสตรตี งั้ ครรภทตี่ ดิ โรคโควิด-19 Version 7 วนั ท่ี 17 ธ.ค. 2564 2) ใหยาเสรมิ ธาตเุ หลก็ กรดโฟลิก ไอโอดีน และแคลเซยี ม รวมถึงวติ ามนิ ในรายท่จี ำเปน 3) ประเมนิ สุขภาพจิต ไดแก ความเครียด โรคซึมเศรา และการดื่มสรุ า 4) สง ตอไปฝากครรภห รือรบั การวินจิ ฉยั และรกั ษาทโี่ รงพยาบาล เมื่อประเมนิ พบวา มีความผิดปกติ เชน • ผลการตรวจคัดกรองกลมุ อาการดาวน: Quadruple test พบวา เสี่ยงสูง • ผลการคดั กรองโรคเบาหวานผดิ ปกติ • มีคลนื่ ไสอ าเจียนมาก ปวดทอ ง และมเี ลือดออกทางชองคลอด • พบโรคตอมไทรอยดผ ิดปกติ โรคหอบหดื และโรคหัวใจ • มีภาวะความดันโลหิตสูงมากกวาหรือเทากับ 140 / 90 mmHg (หรือ คา systolic เพิ่มขึ้นจากเดิม อยา งนอ ย 30 mmHg หรอื คา diastolic เพ่ิมขึ้นจากเดมิ อยา งนอย 15 mmHg) • ผูที่มีภาวะเสี่ยงของการเกิดโรคเบาหวาน และประเมนิ พบภาวะเสีย่ งของการเกิดโรคเบาหวานขอ ใดขอหน่งึ หรอื ตรวจคดั กรองดว ย 50 gm Glucose Challenge Test ผลตรวจผดิ ปกติใหส งโรงพยาบาลตรวจวนิ จิ ฉยั ตอภายใน 1 สัปดาห 5. โรงเรยี นพอแมหรอื ใหสขุ ศึกษาและคำแนะนำ ไดแก • พฒั นาการของทารกในครรภในแตละชว ง • การรบั ประทานอาหารและการพกั ผอน • การออกกำลงั กายสำหรับหญงิ ตัง้ ครรภและขอ หาม • การเลี้ยงลูกดว ยนมแม (ตอเนื่องจากครั้งแรก) • การมเี พศสัมพันธใ นระหวางตงั้ ครรภ • การดูแลสขุ ภาพชองปาก • เร่ืองภาวะแทรกซอนท่อี าจเกิดขึน้ เชน คลืน่ ไส อาเจียน เลือดออกทางชองคลอด ปส สาวะบอย แสบขดั • การจัดการความเครยี ดดวยตนเอง โรคซึมเศรา อาการและอาการแสดงของโรคซึมเศรา 6. บันทึกขอมลู การฝากครรภและผลการตรวจในสมุดบันทกึ สุขภาพแมแ ละเด็ก และเวชระเบียน 7. นดั ฝากครรภอ ยา งนอย 2 คร้งั ในชวงอายคุ รรภ 13-20 สัปดาห และ 21–26 สปั ดาห

12 ไตรมาสท่ี 3 1. การสอบถามขอมลู ท่ัวไป 2. การตรวจรา งกาย / ตรวจครรภ • ช่งั นำ้ หนัก วดั ความดนั โลหติ • ตรวจรา งกายท่วั ไป ตรวจภาวะซดี สงั เกตอาการบวมท่ขี าและทวั่ รางกาย • ตรวจครรภ ประเมินอายุครรภ วัดความสูงของมดลูก ฟงเสียงหัวใจทารกในครรภ ตรวจทาของทารก และสวนนำ (lie และ presentation) โดยการคลำ • ตรวจคลื่นเสียงความถส่ี งู ในกรณที ่มี ขี อบง ช้ี รวมทง้ั กรณที ีไ่ มเคยไดรบั การตรวจคลื่นเสียงความถ่สี ูงมากอ น • ติดตามประเมนิ ผลการแกไ ขในรายท่ีมคี วามผดิ ปกตขิ องลานนม/หวั นม 3. การตรวจทางหอ งปฏบิ ตั ิการ • ตรวจปส สาวะโดยใช multiple dipstick เพ่ือหา protein sugar และ bacteria • เจาะเลอื ดตรวจทางหองปฏิบตั ิการ ( LAB II ) ไดแก Hb / Hct , VDRL , Anti HIV 4. การประเมนิ เพอ่ื การสงตอ และจัดใหมกี ารดแู ลรกั ษา 1) ใหยาเสริมธาตุเหล็ก กรดโฟลิก ไอโอดีน และแคลเซียม รวมถงึ วิตามินในรายท่ีจำเปน 2) สงตอไปฝากครรภห รือรับการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาท่ีโรงพยาบาล เมอ่ื ประเมนิ พบวา มคี วามผดิ ปกติ เชน อาการปวดทอง ทองแข็ง มีอาการเหมือนเจ็บทองคลอด พบโรคตอมไทรอยดผิดปกติ โรคหอบหืด โรคหัวใจ มีภาวะ ความดันโลหิตสูง ปวดศีรษะควบคูกับอาการตาพรามัว /จุกเจ็บแนนบริเวณใตชายโครงขวา ตรวจพบโปรตีนใน ปสสาวะ (คาโปรตีน +2 ขึ้นไป) และมีอาการบวมที่ใบหนา ตัว หรือ เทา มีอาการเลือดออกทางชองคลอด ฟงเสียง หัวใจทารกในครรภไ มไ ด พบมคี รรภแฝด เปน ตน ใหส งตอไปโรงพยาบาลรับสง ตอ หรอื โรงพยาบาลแมขายทนั ที 3) ประเมินสุขภาพจิต ไดแ ก ความเครยี ด โรคซมึ เศรา และการด่มื สรุ า 4) ใหวัคซนี ปอ งกนั โรคคอตีบ-บาดทะยกั (dT) ครงั้ ท่ี 2 หรือคร้ังท่ี 3 โดยจำนวนคร้งั ทีใ่ หขึน้ อยกู บั ประวตั ิการ ไดรับวัคซีนในอดีต หรือพิจารณาใหฉีดวัคซีนปองกันโรคคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน (Tdap) ในชวงอายุครรภ 27-36 สัปดาห รายละเอียดในภาคผนวกท่ี 4. วัคซนี ทจ่ี ำเปนในหญิงตั้งครรภ 5. โรงเรียนพอแมห รือใหสขุ ศกึ ษาและคำแนะนำ ไดแก • การสังเกตการดน้ิ ของทารกในครรภ พรอมทั้งสอนใหน บั จำนวนครั้งของการดน้ิ ของทารกในครรภ • การสงั เกตอาการสำคัญทตี่ อ งมาโรงพยาบาลเพ่ือการคลอด เชน เจ็บครรภค ลอด มนี ำ้ เดนิ มีมูกเลอื ด หรือมี อาการผดิ ปกตอิ น่ื ๆ ทีต่ องมาโรงพยาบาลโดยเรว็ เชน เลอื ดออกทางชอ งคลอด ทารกดนิ้ นอยลง ปวดศรี ษะ ตาพรา มวั เจบ็ จุกแนน บริเวณใตช ายโครงขวา มไี ข เปน ตน • ภาวะแทรกซอ นที่อาจเกิดข้ึน เชน การเจบ็ ครรภค ลอดกอ นกำหนด เลอื ดออก นำ้ เดิน เปน ตน • ทกั ษะการเลยี้ งลูกดว ยนมแม การดูแลเตา นม ประโยชนน มแม • การคลอดและวางแผนการคลอด • การคุมกำเนดิ • การปฏิบตั ติ นเมือ่ เปน โรคซึมเศรา 6. บนั ทึกขอมลู การฝากครรภและผลการตรวจในสมดุ บนั ทึกสุขภาพแมแ ละเด็ก และเวชระเบียน 7. สง ตอหญงิ ตั้งครรภไ ปฝากครรภต อ เนือ่ งท่โี รงพยาบาลรับสงตอ หรือโรงพยาบาลแมข า ยพรอ มผลการ ตรวจ LAB II เม่ืออายุครรภมากกวา 32 สัปดาห

ภาคผนวก ก

14 1. คำแนะนำการดูแลตนเองขณะต้ังครรภ์ 1.1 การปรับตวั สำหรับหญิงตงั้ ครรภใ์ นแต่ละไตรมาส แพทยห์ ญงิ พิมลพรรณ ตา่ งวิวัฒน์ สำนกั ส่งเสริมสขุ ภาพ กรมอนามัย ไตรมาสที่ 1 ชว่ งอายุครรภ์ 1-13 สัปดาห์ ด้านร่างกาย • เวียนศีรษะ เหนื่อย เพลีย คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ซึ่งจะหายได้เองเม่ือเขา้ สู่เดือนที่ 4 ในช่วงนี้น้ำหนักตัว ของแมย่ ังเพ่มิ ไม่มาก สว่ นใหญม่ ักไม่เกิน 2 กโิ ลกรมั บางรายอาจมีนำ้ หนกั ลดได้ • ปัสสาวะบ่อย เป็นเพราะมดลูกโตขึ้นไปกดกระเพาะปัสสาวะ อาการจะเริ่มดีขึ้นเมื่อมดลูกขยายเข้าไปในท้อง และจะเริ่มมีอาการอกี ครัง้ เมอ่ื ใกลค้ ลอด อย่ากลน้ั ปสั สาวะเพราะจะทำให้กระเพาะปสั สาวะอกั เสบติดเชื้อได้ • เต้านมคดั ตงึ เจบ็ บริเวณหัวนม ดา้ นจติ ใจ • อารมณ์แปรปรวน หงุดหงิด ขี้รำคาญ ใจน้อย อ่อนไหวง่าย บางรายมีความวิตกกังวลต่อการเปลี่ยนแปลง ที่เกิดขน้ึ จากการต้ังครรภ์ ครอบครัวควรใหก้ ำลงั ใจ ขอ้ ควรระวัง • หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่ผสมแอลกอฮอล์ บุหรี่ และสารเสพติดเพราะอาจมีผลต่อทารกในครรภ์ การดื่ม ชา กาแฟ และเครือ่ งดื่มท่มี คี าเฟอีน จะทำให้นอนไม่หลบั • ระมัดระวังการใชย้ า โดยเฉพาะยาปฏิชวี นะ ไม่ควรซือ้ ยารับประทานเอง หากมีอาการเจ็บปว่ ย ควรปรึกษาแพทย์ • หากมีอาการเลือดออกหรือปวดท้องน้อย อาจเป็นสัญญาณเตือนของการแท้งซึ่งพบได้บ่อยในช่วง 3 เดือนแรก ควรรีบไปพบแพทย์ ไตรมาสที่ 2 ชว่ งอายคุ รรภ์ 14 - 27 สปั ดาห์ ดา้ นรา่ งกาย • ปวดเมื่อย ปวดขา ปวดหลัง หรือมีอาการบวมทีข่ า พบได้จนใกลค้ ลอด แนะนำให้งดใส่รองเท้าส้นสูง งดยกของหนัก หรอื ก้มยกของ อย่ายืนนาน นอนตะแคงซ้าย ขาขวากา่ ยหมอนข้าง • จุกเสียดแน่นทอ้ ง เกิดจากมกี รดมาก อาหารย่อยชา้ แนะนำใหแ้ บ่งรบั ประทานอาหารทีละน้อยแต่บ่อย ๆ วันละ 5 – 6 คร้งั หลีกเล่ยี งอาหารทีท่ ำให้เกิดแกส๊ และอาหารรสจัด • ทอ้ งผูก มีสาเหตุมาจากการเปลยี่ นของฮอรโ์ มนโปรเจสเตอโรน ทำให้กระเพาะอาหารและลำไสเ้ คล่อื นไหวช้าลง มดลกู ท่ขี ยายใหญข่ นึ้ ไปกดทบั ลำไสใ้ หญ่ ทำให้อุจจาระผ่านไดล้ ำบาก อจุ จาระ ทค่ี ้างอยู่นานจะถกู ดูดซึมนำ้ ออกไปมาก • รดิ สดี วงทวาร เกดิ จากมดลกู โตข้ึนไปกดทบั เสน้ เลือดดำ เสน้ เลือดโป่งพอง เมอ่ื ท้องผูก อุจจาระจะเป็นกอ้ นแขง็ ทำใหเ้ ส้นเลือดทโ่ี ป่งพองเกิดฉกี ขาด มเี ลอื ดสด ๆ ปนออกมากับอจุ จาระ ทำให้รู้สึกปวดแสบ แนะนำใหร้ บั ประทานอาหาร ที่มีกากใย ด่มื นำ้ มาก ๆ • ตกขาว มีสาเหตุมาจากการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนเอสโตรเจนหรืออาจเกิดจากการติดเชื้อ ลักษณะของตกขาว จะเป็นมูกสีขาวขุ่น มีกลิ่นอ่อน ๆ อาจมีอาการคันบริเวณปากช่องคลอด แนะนำให้ดูแลทำความสะอาดด้วยน้ำและสบู่ ห้ามสวนลา้ งช่องคลอด หากมอี าการคนั มากหรอื ตกขาวมสี ีเหลืองหรือเขยี ว กลนิ่ เหม็น ควรไปพบแพทย์

15 • ผิวหนงั มีฝ้าขึ้นบริเวณทส่ี มั ผัสแสงแดด ปอ้ งกันโดยทาครีมกนั แดด ท้องลายเป็นรอยแตกเป็นแนวสีชมพูบรเิ วณ หน้าทอ้ ง เนือ่ งจากการขยายตวั ของผิวหนงั หน้าทอ้ ง จะคอ่ ยๆจางลงภายหลังคลอด บริเวณหัวหนา่ วมีรอยเส้นดำตรงกลาง ขน้ึ ไปถงึ สะดอื ซึง่ จะจางลงภายหลงั คลอดเชน่ กนั แนะนำให้งดอาบนำ้ ทอ่ี ุ่นจดั ควรทาครมี บำรุงผวิ เพ่อื ให้ผิวชมุ่ ชนื้ ชว่ ยลด อาการคันได้ • เต้านมขยาย ขนาดใหญ่ขึ้น หัวนมและลานนมมีสีคล้ำ เกิดจากฮอร์โมนที่เพิ่มขึ้น ควรปรับเปลี่ยนขยายขนาด ชุดชน้ั ในใหเ้ หมาะสม • ปวดท้องน้อย เมื่อมดลูกโตขึ้น ทำให้เอ็นที่ยึดมดลูกตึงตัว คุณแม่จะรู้สึกตึงหน้าท้อง อาจเป็นข้างเดียวหรือ สองข้างก็ได้ แนะนำให้ลองโน้มตัวมาขา้ งหน้าชา้ ๆ ลองนอนพกั หรือเปลยี่ นท่าบ่อยๆ • ตะคริว เกิดจากขาดแคลเซียม ป้องกันโดยการดื่มนมและรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมสูง เวลานอนควรห่มผ้า ใหอ้ นุ่ บริเวณปลายเทา้ และน่อง • การรู้สึกว่าลูกดิ้น คือแม่จะรู้สึกถึงการเคลื่อนไหวแต่ละคร้ังของทารกในครรภ์ทุกลักษณะ ไม่ว่าจะเป็นการยืด แขน ขา ลำตวั หรอื การถบี กระทงุ้ สว่ นใหญจ่ ะเรม่ิ รูส้ กึ ไดเ้ มื่ออายุครรภ์ 18 - 20 สัปดาห์ ทง้ั นขี้ ึ้นอยกู่ บั สรีระของแต่ละคน หากแม่มีหนา้ ทอ้ งหนา อาจรบั รไู้ ดช้ า้ กว่า ด้านจติ ใจ • เรม่ิ รสู้ กึ ผอ่ นคลายเพราะสามารถปรบั ตวั ใหเ้ ขา้ กับการเปลย่ี นแปลงไดแ้ ล้ว รบั ประทานทานอาหารได้หลากหลาย และในปรมิ าณมากขนึ้ ไตรมาสท่ี 3 ช่วงอายุครรภ์ 28 - 40 สปั ดาห์ ดา้ นร่างกาย • น้ำหนักเพิ่มข้ึนมาก ช่วงนี้เป็นช่วงที่ทารกในครรภ์มีการเจริญเตบิ โตข้ึนมาก เมื่อท้องใหญ่ขึ้น จุดศูนย์ถว่ งของ ร่างกายจะเปลี่ยนไป น้ำหนักจะทิ้งถ่วงไปทางข้างหน้ามากกว่าปกติทำให้หัวทิ่มสะดุดไปข้างหน้าได้ง่าย จึงต้องระวัง เร่ืองอบุ ัตเิ หตุ ควรเลือกสวมใส่รองเท้าส้นแบนและกระชับเท้า การคาดเขม็ ขดั นิรภัย ต้องปรับแตง่ ให้สายเขม็ ขัดทพ่ี าดผา่ น หนา้ ตกั หรอื แนวสะโพกอย่ใู นตำแหน่งต่ำกว่าครรภ์ และอยูแ่ นวสะโพกพอดี แลว้ ดงึ ใหก้ ระชับอย่าให้หลวมเกนิ ไป • อาการบวม หากบวมมากผิดปกติ ต้องพึงระวังภาวะครรภ์เป็นพิษ ควรไปรับการตรวจตามแพทย์นัด วิธีลดเท้าบวม ลองใช้หมอนรองขาเวลานอน ใหเ้ ท้าอย่สู งู กวา่ ระดับหัวใจ ช่วยให้เลอื ดไหลเวยี นสะดวก งดอาหารรสเค็มจดั ควบคุมน้ำหนัก ไมใ่ หเ้ กินเกณฑ์ • เจ็บครรภ์เตือน พบได้ในเดือนที่ 8 - 9 จะเกิดขึ้นไม่สม่ำเสมอ อาการจะทุเลาลงเมื่อเปลี่ยนอิริยาบถ หรือนอนพัก ตา่ งจากการเจบ็ ครรภ์จริงซง่ึ จะเจบ็ นานข้ึนและถ่ีข้ึนเรือ่ ย ๆ แมว้ ่าจะนอนพัก อาการปวดกไ็ มท่ ุเลา ด้านจิตใจ • เริ่มมคี วามกงั วลเกี่ยวกับการคลอด วธิ ีคลอด การเลี้ยงดบู ุตร ควรศึกษาหาข้อมูลและเตรียมตัว เตรียมข้าวของ เคร่อื งใชแ้ ละจดั สถานทีส่ ำหรับเดก็ รวมถึงเอกสารต่างๆ ท่ีจำเป็นตอ้ งใชเ้ มือ่ ไปคลอด

16 1.2 การใช้ยาในสตรีมคี รรภ์ สุกานดา ถิรวฒั น์, ณฐั ฐณิ ี ศรีสนั ติโรจน์, เดน่ นพพร สุดใจ, สุรศกั ดิ์ เก้าเอี้ยน งานเวชศาสตรม์ ารดาและทารกในครรภ์ กลุม่ งานสูตินรีเวชศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ การเลอื กใช้ยาในสตรีมคี รรภ์เป็นสิ่งท่ีตอ้ งระมัดระวังเป็นอยา่ งยิ่ง เนื่องจากยาบางชนิดส่งผลตอ่ ทารกในครรภ์ทัง้ ทางตรงและทางอ้อม ยาบางชนิดสามารถผ่านรกไปทำให้เกิดความพิการของทารก ยาบางชนิดมีผลให้เลือดไปเลี้ยงที่รก นอ้ ยลงสง่ ผลให้ทารกเจรญิ เตบิ โตชา้ หรอื ทำใหเ้ กิดการบบี ตัวของมดลูกจนทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด การเลือกใช้ยา ในสตรีมีครรภม์ หี ลกั การดงั นี้ 1. แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์จะต้องรู้ถึงระดับความปลอดภัยของยาแต่ละชนิดสำหรับสตรีมีครรภ์ และเลอื กใชย้ าชนดิ ที่ปลอดภยั ทีส่ ุด 2. ใชย้ าในขนาดทต่ี ำ่ ที่สดุ ที่มีประสทิ ธิภาพในการรักษาโรคของสตรีมีครรภ์ไดใ้ นระหว่างตัง้ ครรภ์ 3. หลกี เล่ียงการใชย้ าหลายชนิดพร้อมกันในการรกั ษาโรค(polytherapy) 4. เลือกใช้ยาชนิดเก่าที่ได้รับการยอมรับว่าเป็นยามาตรฐานในการรักษาโรค(gold standard)และมีข้อมูล เรื่องความปลอดภัยในทารกเป็นอันดับแรก เนื่องจากยาชนิดใหม่มักจะมีข้อมูลเรื่องความปลอดภัยของทารกไม่เพียงพอ ถึงแม้ว่าจะมีประสิทธิภาพในการรักษาที่ดีกวา่ ยาชนิดเก่าก็ตาม แต่ถ้าจะนำมาใช้จะต้องพิจารณาแล้วว่าไม่มียามาตรฐาน ชนดิ อืน่ ให้เลอื กใชแ้ ล้ว หรอื การใช้ยาชนดิ ใหมเ่ ปน็ ประโยชน์ต่อผู้ปว่ ยมากกวา่ ความเส่ียงของทารกจากการใชย้ า องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา(The United State Food and Drug Administration, FDA) ได้จัดแบ่งกลุ่มยาตามลำดับความปลอดภัยต่อมารดาและทารกในครรภ์ออกเป็น 5 ประเภทคือ ระดับ A, B, C, D และ X ซึง่ การแบง่ กล่มุ ยานเ้ี รม่ิ ใชม้ าตั้งแต่ปี พ.ศ. 2522 ระดับความปลอดภัย ความหมาย A B สตรมี คี รรภ์ใชไ้ ดอ้ ยา่ งปลอดภัย C มกี ารศกึ ษาในมนุษย์พบวา่ ไมม่ คี วามเสี่ยงในการก่อใหเ้ กดิ ความผิดปกติตอ่ ทารกใน ครรภเ์ ม่ือใชใ้ นชว่ งไตรมาสแรกและไตรมาสอน่ื ๆ D สตรมี คี รรภใ์ ชไ้ ดอ้ ยา่ งปลอดภยั X มีการศึกษาในสัตว์พบวา่ ไมม่ ีความเสี่ยงในการทำให้เกดิ ความผดิ ปกติของตัวอ่อนใน ครรภแ์ ตย่ ังไมม่ กี ารศกึ ษาในมนษุ ย์ สตรมี คี รรภใ์ ชอ้ าจไมป่ ลอดภยั มีการศกึ ษาในสัตว์พบวา่ ยาทำใหเ้ กดิ ความผดิ ปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ยังไมม่ ี การศึกษาในมนษุ ย์ ดงั นนั้ การใช้ยาในกลุ่มนข้ี น้ึ กับการประเมนิ ของแพทย์ระหว่าง ประโยชน์จากการใช้ยาและความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ มคี วามเสี่ยงในการกอ่ ให้เกดิ ความผดิ ปกตขิ องทารกในครรภ์ มหี ลักฐานพบวา่ มีความเสี่ยงของทารกในครรภ์ ดังน้นั ยาในกล่มุ นจี้ ะใชเ้ ม่อื พิจารณาแล้ว ว่ากอ่ ใหเ้ กดิ ประโยชน์มากกว่าความเสยี่ งของทารกในครรภ์ ซงึ่ มักจะเปน็ การใชย้ าเพ่ือ ชว่ ยชีวติ มารดาหรือใช้ยาเพ่ือรกั ษาโรคทรี่ นุ แรงซงึ่ ไมส่ ามารถใชย้ าทีป่ ลอดภัยมากกว่าได้ หรือใช้แล้วไมไ่ ดผ้ ล ยาทห่ี า้ มใชใ้ นสตรมี คี รรภ์ มีการศกึ ษาในสตั วห์ รอื มนษุ ย์ว่ายานท้ี ำให้เกิดความผิดปกตขิ องตัวออ่ นหรือทารกใน ครรภ์และมีความเส่ียงในการเกิดความผดิ ปกตมิ ากกว่าประโยชนท์ ไ่ี ด้รับจากยา

17 อย่างไรก็ตามในปี ในปี พ.ศ. 2558 องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกาได้ปรับปรุงการจัดกลุ่มและ เก็บรวบรวมข้อมูลการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ใหม่ ซึ่งเริ่มใช้มาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2558 และได้ยกเลิกการจัดกลุ่มแบบ Pregnancy category แต่ให้ใช้แบบ PLLR (The Pregnancy and Lactation Labeling Rule: PLLR) โดยให้มีการระบุชัดเจน ในเรื่องของการแจ้งความเสี่ยงของยา เช่น systemic absorption, ข้อมูลการศึกษาในมนุษย์, ข้อมูลการศึกษาในสัตว์ เปน็ ต้น โดยในฉลากยาจะตอ้ งมีขอ้ มลู ของยาทใี่ ชใ้ นหญิงตัง้ ครรภไ์ ด้แก่ - Pregnancy exposure registry - Risk summary - Clinical considerations - Data ซึ่งบุคลากรและผู้ที่สนใจสามารถติดตามข้อมูลปจั จุบันของ PLLR ได้จากเว็บไซต์ขององค์การอาหารและยาแห่งสหรฐั อเมริกา (https://www.fda.gov/drugs/labeling-information-drug-products/pregnancy-and-lactation-labeling-drugs-final-rule) โดยยาทใ่ี ช้บ่อยในการรักษาโรคและควรหลกี เล่ยี งเนอื่ งจากมีผลต่อทารกในครรภไ์ ด้แก่ 1. ยากันชกั (Antiepileptic drugs) - Phenytoin มีผลให้ทารกมีหัวใจพิการแต่กำเนิด ปากแหวง่ เพดานโหว่ ใบหน้าผดิ ปกติ มีความผดิ ปกติ ของระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสบื พันธ์ุ ทารกเจรญิ เติบโตชา้ และพฒั นาการชา้ - Phenobarbital มีผลให้ทารกมีหัวใจพิการแต่กำเนิด เพดานโหว่ ใบหน้าผิดปกติ มีความผิดปกติของ ระบบทางเดนิ ปสั สาวะและอวัยวะสบื พันธ์ และทารกเลือดออกงา่ ย - Carbamazepine มีผลให้เกิดความบกพร่องของกระดูกไขสันหลัง หัวใจพิการแต่กำเนิด เพดานโหว่ ใบหนา้ ผิดปกติ มีความผดิ ปกติของระบบทางเดินปัสสาวะและอวยั วะสืบพนั ธ์ และทารกเลือดออกงา่ ย - Valproic acid มีผลให้ทารกมีหัวใจพิการแต่กำเนิด เพดานโหว่ มีความผิดปกติของระบบทางเดิน ปัสสาวะและอวัยวะสืบพนั ธ์ กะโหลกและใบหน้าผิดปกติ มีความผิดปกติของระบบประสาท การเจริญเติบโตช้าและ พัฒนาการช้า รวมถึงมเี ลอื ดออกงา่ ย 2. ยารักษาไทรอยดเ์ ป็นพิษ (Antihyperthyroid drugs) - Methimazole ส่งผลให้ทารกไม่มีผิวหนังแต่กำเนิด คอพอก ไทรอยด์ต่ำ ทางเดินอาหารตีบตัน และมี พฒั นาการช้า - กลมุ่ Radioactive iodine-131: แรไ่ อโอดีน-131 เปน็ ไอโซโทปของไอโอดีน เป็นไอโซโทปรังสี มีค่าคร่งึ ชวี ิต 8 วัน สามารถผา่ นรกได้ และสามารถพบแร่นี้จับที่ต่อมไทรอยด์ของทารกทำให้เกิดภาวะไทรอยด์ตำ่ อยา่ งรุนแรง ข้อบ่งใช้ ได้แก่ ไทรอยเป็นพิษที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา และมะเร็งของต่อมไทรอยด์ ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ควรให้ ตรวจการตั้งครรภก์ ่อนเริ่มรักษา และย้ำให้หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่อยู่ในขัน้ ตอนการรักษาให้คุมกำเนิดอย่างเคร่งครดั อย่างน้อย 6 - 12 เดือนหลังกลืนแรค่ รั้งสดุ ท้าย 3. ยาลดความดนั และยาโรคหัวใจ (Antihypertensive and Cardiovascular drugs) - Angiotensin converting enzyme inhibitor(ACEIs) และ Angiotensin receptor blocker(ARBs) ถา้ สตรีมคี รรภ์ไดย้ าชนิดนี้ในชว่ งไตรมาสแรกจะเพิ่มความเสยี่ งในการเกดิ โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดและระบบประสาท ผิดปกติ แต่ถ้าไดย้ าในช่วงไตรมาสที่ 2 จะทำใหไ้ ตทำงานผดิ ปกติ ส่งผลให้ไตวายและนำ้ คร่ำน้อย - Beta-blocker ส่งผลให้ทารกเจริญเติบโตช้า ทารกหัวใจเต้นช้า น้ำตาลต่ำและอุณหภูมิร่างกายต่ำ หลังคลอด ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้เป็นยาทางเลือกในการรักษาความดันโลหิตสูงให้เลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์สั้น ได้แก่ Labetalol - Warfarin กรณีที่สตรีมีครรภ์ได้รับยาเกิน 5 มิลลิกรัมต่อวันในช่วงไตรมาสแรกจะส่งผลให้ทารก มีกระดูกขา หลัง และลักษณะใบหน้าที่ผิดปกติ แต่ถ้าได้รับยาในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 จะส่งผลให้มีความผิดปกติ

18 ของสมอง ตาบอด พัฒนาการช้าและปัญญาอ่อนได้ รวมถึงเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการที่มีเลือดออกง่าย เจ็บครรภ์ คลอดกอ่ นกำหนด หรือทารกเสียชีวิตในครรภไ์ ด้ 4. ยาแกป้ วดไมเกรน (Antimigraine drugs) - Ergotamines ข้อมูลเกี่ยวกับการเกิดความผิดปกติต่อทารกมีจำกัด แต่ยาทำให้เลือดที่มาเลี้ยงมดลูก นอ้ ยลงทำใหท้ ารกไดร้ ับออกซเิ จนนอ้ ยลงและเกิดอนั ตรายต่อทารกในครรภไ์ ด้ 5. ยาแกอ้ ักเสบที่ไม่ใชส่ เตยี รอยด์ (NSAID) - ยากลุ่ม NSAID ได้แก่ Diclofenac, Ibuprofen, Indomethacin, Naproxen, Celecoxib และ Mefenamic acid ควรหลกี เลีย่ งการใชย้ านี้ในระยะยาวหรือการใช้ยาในขนาดสงู โดยเฉพาะในชว่ งไตรมาสท่ี 3 เนอื่ งจากจะทำใหเ้ สน้ เลือด ductus arteriosus ปิดกอ่ นคลอด น้ำคร่ำนอ้ ย มเี ลือดออกในสมองทารก และเป็นพษิ ต่อไตของทารก 6. ยาแกป้ วดกลุ่มโอปิออยด์ (Opioid) - ยาแก้ปวดกลุ่ม opioid ที่ใช้บ่อย เช่น tramadol, fentanyl, methadone, meperidine, codeine และ morphine ไม่ก่อให้เกิดความพิการในทารก แต่เพิ่มความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนด รกลอกตัวก่อนกำหนด ทารก เจริญเติบโตช้า และทารกเสียชีวิตในครรภ์ นอกจากนี้อาจพบอาการจากการขาดยาในทารก(Narcotic withdrawal) เช่น ทารกร้องมากผดิ ปกติ ชกั หายใจเร็ว หยุดหายใจ เปน็ ต้น 7. ยาฆา่ เชื้อและยาตา้ นไวรัส(Antimicrobials and Antiretroviral drugs) - Tetracyclines จะไปสะสมที่กระดูกและฟันของทารก ทำให้เด็กมีฟันเหลือง หากใช้ยานี้ในช่วงอายุครรภ์ 25 สปั ดาหเ์ ป็นต้นไป - Aminoglycosides เช่น gentamycin, streptomycin เปน็ พิษต่อหแู ละไตของทารกได้ - Sulfonamides ถ้าได้รับยาในชว่ งไตรมาสแรกจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของกะโหลกศรี ษะ หัวใจพกิ ารแต่กำเนดิ และทางเดินอาหารตีบตัน แตถ่ า้ ได้รับยาในชว่ งใกลค้ ลอดจะทำใหเ้ กดิ ตัวเหลอื งในทารกได้ - Chloramphenicol หลีกเลี่ยงการใช้ยาในช่วงใกล้คลอด เพราะจะทำให้ทารกตัวเขียว ตัวอ่อนปวกเปียก ตัวเย็น และหมดสตไิ ด้ ซงึ่ เรียกว่า เกรย์เบบ้ี ซินโดรม (Gray baby syndrome) - Quinine ส่งผลให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาท ความผิดปกติของแขนขา ใบหน้า และหัวใจพิการ แต่กำเนิด หากไดร้ บั ยาในขนาดทสี่ ูงในช่วงแรกของการตง้ั ครรภ์ 8. ยารักษาจิตเวช (Psychotropic drugs) - ยารักษาจิตเวชกลุ่ม tricyclic antidepressants และ benzodiazepines ไม่ทำให้เกิดความพิการ ในทารก แต่จะทำให้ทารกมีอาการผิดปกติในช่วงหลังคลอดจากการขาดยา ได้แก่ ทารกร้องมากผิดปกติ กล้ามเน้ือ แข็งเกร็งหรืออ่อนแรง ซมึ ไมด่ ูดนม และกดการหายใจได้ ซึ่งไมจ่ ำเพาะกับยาตวั ใดตวั หนึ่งเกิดขึ้นแบบชว่ั คราวในช่วงส้ัน ๆ และหายไปไดเ้ อง - Lithium เป็นยาที่ใช้รักษาผู้ป่วย bipolar ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิดความผิดปกติของหัวใจชนิด Ebstein anomaly หากได้รับยาในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ นอกจากนี้ถ้าได้รับยานี้ในช่วงใกล้คลอดอาจทำให้ทารก เกดิ ภาวะไทรอยด์ต่ำ โรคเบาจดื หัวใจโต หัวใจเต้นช้า และตวั เขยี วได้ - Paroxetine เป็นยากลุ่ม SSRI เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด โดยเฉพาะผนังหัวใจ ห้องบน และหอ้ งล่างรัว่ หากไดร้ บั ยาในช่วงไตรมาสแรกของการต้งั ครรภ์ 9. อนพุ นั ธ์ของวิตามิน A (Retinoids) - ยากลุ่มอนุพันธ์ของวิตามินเอ เช่น isotretinoin, Acitretin, Bexarotene นิยมใช้ในการรักษาสิว ทำให้เกิดความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า หัวใจพิการแต่กำเนิด น้ำในสมองมากผิดปกติ และต่อมไทมัสฝ่อได้ ยาตัวนีจ้ ัดอยู่ในกล่มุ หา้ มใช้ในหญิงตัง้ ครรภ์และหญิงทก่ี ำลังตอ้ งการมีบุตร กอ่ นท่ีจะจ่ายยาชนดิ น้แี ก่หญงิ วยั เจรญิ พนั ธ์ุ ควรแนะนำให้คุมกำเนิดอย่างเคร่งครัด นอกจากนี้การได้รับวิตามิน A เกิน 10,000 IU ต่อวันในช่วงไตรมาสแรก

19 ของการต้ังครรภก์ ็ทำใหเ้ กดิ ความพกิ ารดงั กลา่ วได้ จึงแนะนำวา่ ควรหลีกเล่ียงการบริโภควิตามิน A มากกว่า 3,000 IU ต่อวนั ในชว่ งตั้งครรภ์ 10. ยาตา้ นมะเร็ง - ไดแ้ ก่ ยาเคมบี ำบัดและยากลุม่ polyclonal antibodies ซง่ึ เปน็ ยากลุ่มใหม่ที่ข้อมลู เกีย่ วกบั การใชใ้ นหญิงตง้ั ครรภ์ ยงั ไม่มีมากนกั - Cyclophosphamide : พบว่าทำให้เกิดอัตราการแท้งสูงขึ้น ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ เพดานโหว่ โครงกระดูกผดิ รปู ใบหน้าผิดรปู - Metrotrexate : เกิดความผิดปกติเรียกว่า “metrotrexate-aminopterin syndrome” ได้แก่ craniosynostosis กะโหลกปิดก่อนกำหนด ใบหูติดต่ำ คางสั้น ความผิดปกติของแขนขา และความผิดปกติของหัวใจ ถือเป็นข้อห้ามใช้ ในหญิงตง้ั ครรภ์ - Tamoxifen : ใช้ในการรักษามะเร็งเต้านม ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับอันตรายจากการใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ความผิดปกติที่มีรายงานได้แก่ vaginal adenosis โดยมีความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์หากตั้งครรภ์ ในระยะ 2 เดอื นหลังจากใช้ยา -Trastuzumab: กลุ่ม monoclonal antibody รักษามะเร็งเต้านม ไม่ได้มีรายงานเกี่ยวกับความผิดปกติของ ทารกในครรภ์ แตพ่ บ ภาวะ pulmonary hypoplasia น้ำครำ่ นอ้ ย ไตวาย ความผดิ ปกติของกระดกู และการเสียชวี ติ ของทารก แรกเกดิ โดยหากตอ้ งการมบี ุตรควรหยดุ ยาอยา่ งนอ้ ย 7 เดอื น เอกสารอ้างองิ 1. Cunningham FG.Teratology,Teratogens, and Fetotoxic agents. Williams Obstetrics 25th ed: McGraw-Hill Education; 2018. p.234-49 2. Christina C. Teratogenesis and environmental exposure. In: Robert K.Creasy, editors. Creasy and Resnik's Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 8th ed:Elsevier saunders;2019. p.539-48 3. Dathe K, Schaefer C. The use of medication in pregnancy. Dtsch Arztebl Int 2019; 119: 789-90 4. ชเนนทร์ วนาภิรักษ์. การใช้ยาในระยะตั้งครรภ์และระยะให้นมบุตร: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. สูติศาสตร์. พมิ พ์ครั้งท่ี 5. กรงุ เทพ: บริษัทลกั ษมีร่งุ ; 2555. หน้า 709-23

20 1.3 โภชนาการหญิงตง้ั ครรภ์ สำนกั โภชนาการ กรมอนามยั ภาวะโภชนาการที่เหมาะสมของหญิงตั้งครรภ์ มีความสำคัญต่อการเจริญเติบโตที่สูงดีสมส่วนและพัฒนาการ ทีเ่ หมาะสมในวัยทารก รวมทงั้ มีความสำคญั ตอ่ สุขภาพและศักยภาพในระยะยาว การดแู ลโภชนาการตลอดชว่ งการตั้งครรภ์ จนกระทั่งให้นมบุตร จะส่งผลต่อการคลอด สุขภาพของมารดาและทารกหลังคลอด ถ้าหญิงตั้งครรภ์ได้รับอาหารน้อยไป จะส่งผลให้ทารกในครรภ์เจริญเติบโตไม่ดี คลอดออกมามีน้ำหนักแรกเกิด น้อยกว่า 2,500 กรัม มีภาวะเตี้ย เด็กกลุ่มน้ี จะเติบโตเป็นผู้ใหญ่ที่มีโอกาสเสี่ยงเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ในทางตรงกันข้าม หากได้รับอาหารมากเกินไป ทารกในครรภ์ จะมีน้ำหนักมากกว่า 4,000 กรัม ทารกกลุ่มนี้จะเติบโตเป็นเด็กอ้วนหรือผู้ใหญ่อ้วน มีความเสี่ยงต่อโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เช่นเดียวกัน ภาวะโภชนาการเกินในหญิงตั้งครรภ์ยังส่งผลเสียต่อสุขภาพมารดาและเพิ่มความเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ในช่วงวยั ต่อมาของมารดาด้วย 1. แนวทางการให้คำแนะนำทางโภชนาการสำหรบั หญงิ ตง้ั ครรภท์ กุ คน หญิงตั้งครรภค์ วรบรโิ ภคอาหารใหค้ รบ 5 กล่มุ ได้แก่ กล่มุ ขา้ ว - แปง้ กลุม่ ผกั กลมุ่ ผลไม้กลมุ่ เน้ือสตั ว์และกลมุ่ นม ในปริมาณที่เหมาะสมแต่ละวันขณะตั้งครรภ์และกินให้หลากหลายเพื่อให้ได้พลงั งานและสารอาหารสำคัญเพียงพอตามที่ ร่างกายต้องการ ได้แก่ โปรตีน ไอโอดีน เหล็ก โฟเลต แคลเซียม สังกะสีวิตามินเอ วิตามินบี 1 วิตามินบี2 วิตามินบี6 วิตามนิ บี12 และวิตามินซีเพือ่ ให้ทารกในครรภเ์ จรญิ เติบโตดีมีแนวทาง ดังนี้ 1.1 กินอาหารมื้อหลัก 3 มื้อ ได้แก่อาหารมื้อเช้า มื้อกลางวัน และมื้อเย็น และมีอาหารว่างซึ่งเป็นอาหาร ระหว่างม้ือ ไดแ้ กอ่ าหารว่างเช้าและบ่าย เนือ่ งจากหญงิ ต้ังครรภ์มีความตอ้ งการพลงั งานและสารอาหารมากขนึ้ การบริโภค อาหาร 3 ม้อื หลกั จะไม่เพยี งพอต่อความตอ้ งการของร่างกาย 1.2 กินอาหารกลุ่มเนอื้ สตั วใ์ ห้หลากหลาย รวมท้งั ไข่ ถ่ัวเมล็ดแหง้ และผลิตภัณฑ์ เช่น เตา้ ห้เู ป็นตน้ เพ่ือใหไ้ ด้ โปรตีน กรดไขมันจำเป็น แร่ธาตุ และวิตามิน ซึ่งจำเป็นต่อการสร้างเนื้อเยื่อต่างๆ รวมทั้งการเจริญเติบโตของเซลล์สมอง ของทารกในครรภ์ • กินปลา โดยเฉพาะปลาทะเลอยา่ งนอ้ ยสปั ดาห์ละ 3 คร้งั ให้ได้รบั DHA ซง่ึ เป็นกรดไขมนั จำเป็นในกลมุ่ โอเมก้า 3 ซึ่งมีบทบาทสำคัญต่อโครงสร้างและการทำงานของสมอง และระบบประสาท เกี่ยวกับการพัฒนาเรียนรู้และ จอประสาทตาซ่ึงเก่ยี วกับการมองเห็นของทารกในครรภ์ • กนิ อาหารที่เป็นแหล่งแร่ธาตเุ หลก็ สปั ดาหล์ ะ 2-3 ครง้ั เชน่ ตบั เลือด เนอ้ื สตั วโ์ ดยเฉพาะเน้ือแดง และ ควรกินอาหารที่มีวิตามินซีสูงร่วมด้วย เช่น ฝรั่ง มะขามป้อม มะปรางสุก มะละกอสุก ส้ม เป็นต้น เพื่อช่วยในการดูดซึม ธาตเุ หล็ก • กินไข่วันละ 1 ฟอง เพื่อให้ได้โปรตีนคุณภาพดีวิตามินและแร่ธาตุที่สำคัญหลายชนิด เช่น วิตามินเอ วิตามนิ บแี ละเลซติ ิน เปน็ ต้น 1.3 กินอาหารกลุ่มผักและผลไม้เป็นประจำทกุ วัน และกินให้หลากหลายสเี ช่น สีเหลือง - ส้ม สีแดง สีเขียวเข้ม สีม่วง สีขาว เป็นตน้ เพื่อใหไ้ ด้วติ ามินและแรธ่ าตุครบถว้ นเพียงพอ 1.4 กินอาหารท่ีเป็นแหล่งแคลเซียมเป็นประจำทุกวัน โดยเฉพาะนม เป็นแหล่งแคลเซียมที่ดีที่สุด เนื่องจาก มีปรมิ าณแคลเซยี มสูงและดูดซมึ ได้ดหี ากดม่ื นมแล้วมีอาการท้องอืดแนน่ ท้อง มีแก๊สในกระเพาะ หรอื บางคนรนุ แรงถึงขั้น ทอ้ งเสียนัน้ สามารถแก้ไขได้โดย • ดื่มนมทีละน้อย แลว้ คอ่ ย ๆ เพ่มิ ปรมิ าณนมให้ได้ตามทแี่ นะนำ • ไมด่ ื่มนมในขณะท้องว่าง ควรหาอาหารวา่ งบรโิ ภคก่อนแล้วค่อยดืม่ นม

21 • หากทำตามคำแนะนำข้างตน้ แลว้ ยงั คงมอี าการให้เปลย่ี นเปน็ ผลิตภัณฑน์ มทผี่ ่านกระบวนการหมกั เชน่ โยเกิรต์ ซงึ่ ควรเป็นโยเกิร์ตชนดิ ธรรมดา 1.5 ปรงุ อาหารด้วยเกลอื หรือเครอ่ื งปรุงรสเค็มเสรมิ ไอโอดนี ทกุ ครง้ั โดยปรุงด้วยเกลือ ไมเ่ กนิ วันละ 1 ชอ้ นชา หรอื นำ้ ปลาไมเ่ กินวนั ละ 5 ชอ้ นชา เพ่อื ปอ้ งกันโรคขาดสารไอโอดนี 1.6 ให้กินยาเม็ดรวมที่ประกอบด้วยธาตุเหล็ก 60 มิลลิกรัม ไอโอดีน 150 ไมโครกรัม และกรดโฟลิก 400 ไมโครกรัม กนิ ทุกวัน ๆ ละ 1 เม็ด ตลอดการต้ังครรภเ์ พ่ือปอ้ งกนั ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตเุ หลก็ โรคขาดสารไอโอดนี และปอ้ งกันความพกิ ารแต่กำเนิดในทารกแรกเกดิ (โรคหลอดประสาทไมป่ ดิ ) ด้วย 2. แนวทางการใหค้ ำแนะนำทางโภชนาการสำหรับหญงิ ตง้ั ครรภ์นำ้ หนักน้อย หญิงต้งั ครรภน์ ้ำหนักนอ้ ย หมายถงึ หญิงตัง้ ครรภ์ทม่ี คี ่าดัชนมี วลกาย (BMI) กอ่ นตงั้ ครรภ์นอ้ ยกว่า 18.5 กโิ ลกรัม ต่อตารางเมตร และ/หรือมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยในขณะตั้งครรภ์ นอกจากคำแนะนำทางโภชนาการทั่วไปตามแนวทางที่ 1 แล้วนั้น มีคำแนะนำเพม่ิ เตมิ ดังนี้ 2.1 เพิ่มปริมาณอาหารประเภทที่ให้พลังงาน เพื่อให้มีนำหนักเพิ่มขึ้น ได้แก่ อาหารประเภทข้าว - แป้ง เช่น ข้าวเจ้า ข้าวเหนียว ก๋วยเตี๋ยว ขนมจีน ขนมปัง เผือก มัน เป็นต้น และอาหารไขมนั เช่น น้ำมันโดยการปรุงอาหารด้วยวิธี ทอดหรอื ผัด และกะทอิ าจทำเป็นกับข้าวหรือขนมหวาน แบบไทย ๆ เชน่ กลว้ ยบวชชี เป็นตน้ 2.2 เพิ่มอาหารกลุ่มเนื้อสัตว์และกลุ่มนม หากบริโภคไม่เพียงพอ เพื่อให้ได้สารอาหารโปรตีน ซึ่งจำเป็นต่อ การสรา้ งเนือ้ เย่อื ตา่ ง ๆ รวมทัง้ การเจรญิ เติบโตของเซลลส์ มอง 1.3 การเพ่ิมปริมาณอาหารตอ้ งค่อย ๆ เพิม่ ทีละน้อยจนได้ตามปรมิ าณท่ีแนะนำ 2.4 เพ่มิ ปรมิ าณและจำนวนครง้ั ของอาหารระหว่างมื้อ ไดแ้ ก่ อาหารวา่ งเชา้ บา่ ยและคำ่ 2.5 งดกินขนม-เครื่องดื่มที่มีคุณค่าทางโภชนาการต่ำ เช่น ขนมขบเคี้ยว ขนม-เครื่องดื่มที่มีรสหวานจัด เป็นตน้ 3. แนวทางการให้คำแนะนำทางโภชนาการเพิ่มเตมิ สำหรบั หญงิ ตงั้ ครรภ์น้ำหนกั เกินหรืออว้ น หญิงตั้งครรภ์น้ำหนักเกิน หมายถึง หญิงตั้งครรภ์ที่มคี ่าดัชนีมวลกาย (BMI) ก่อนตั้งครรภ์ ระหว่าง 23.0 - 24.9 กิโลกรมั ตอ่ ตารางเมตร และ/หรือมนี ้ำหนกั เพ่มิ ขึน้ มากในขณะตง้ั ครรภ์ หญงิ ต้ังครรภ์อ้วน หมายถึง หญงิ ตงั้ ครรภ์ทม่ี คี ่าดัชนมี วลกาย (BMI) ก่อนต้งั ครรภ์ตัง้ แต่ 25 กิโลกรัมตอ่ ตารางเมตรขึ้นไป และ/หรอื มนี ้ำหนักเพมิ่ ขน้ึ มากในขณะตั้งครรภห์ ญงิ ตง้ั ครรภ์นำ้ หนกั เกนิ หรอื อว้ น มคี ำแนะนำเพิ่มเตมิ ดงั นี้ 3.1 ควบคุมปริมาณอาหารให้ได้รับพลังงานและสารอาหารที่เพียงพอต่อความต้องการของมารดาแล ะ การเจรญิ เติบโตของทารก โดยบรโิ ภคอาหารในแตล่ ะมอื้ ไม่ควรบรโิ ภคมากเกินไป 3.2 อย่าอดอาหารมื้อหลัก หรือลดปริมาณอาหารมากเกินไป เนื่องจากทารกในครรภ์กำลังเจริญเติบโต การลดอาหารมากไปจะทำให้การเจริญเติบโตของทารกในครรภช์ า้ ลง 3.3 ลดปรมิ าณอาหารท่ีใหพ้ ลังงานให้น้อยกวา่ ท่แี นะนำเล็กนอ้ ย ควรหลกี เลยี่ งการปรุงอาหารดว้ ยวธิ กี าร ทอดผัด แกงกะทิหรอื ขนมที่ใส่กะทิใหเ้ ปลยี่ นวิธีปรงุ อาหารโดยการต้ม น่งึ ปิง้ แทน 3.4 การลดปรมิ าณอาหารควรคอ่ ย ๆ ลดปริมาณจนไดต้ ามปริมาณทแี่ นะนำ 3.5 หลกี เล่ยี งเนือ้ สตั ว์ติดมัน เช่น หมูสามชั้น หมูติดมัน คอหมหู นังไก่ หนงั เปด็ แคบหมไู สก้ รอกเป็นต้น 3.6 อาหารกลุ่มข้าว-แป้ง ควรเป็นคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน ได้แก่ ธัญพืช หรือข้าวไม่ขัดสีเช่น ข้าวกล้อง ข้าวซอ้ มมอื ขนมปังโฮลวีท ขา้ วโพด เป็นต้น 3.7 กินผัก ผลไม้รสไม่หวานจัด เพิ่มขึ้นและหลากหลาย เพื่อให้ได้ใยอาหารในการลดการดูดซึมน้ำตาล ไขมัน และคอเลสเตอรอลในร่างกาย เลือกผลไม้ที่มีดัชนีน้ำตาลต่ำ เช่น ฝรั่ง มะละกอสุก กล้วย เป็นต้น เพื่อรักษา ระดับน้ำตาลในเลอื ดสมดุล

22 3.8 งดกินขนม - เครื่องดื่มที่มีรสหวานจัด เช่น ทองหยิบ ทองหยอด ลูกอม ช็อคโกแลต เยลลีน้ำหวาน นำ้ อัดลม เปน็ ตน้ 3.9 งดกินจุบจิบ เช่น ขนมขบเคี้ยวเพราะมีแป้ง-น้ำตาลมากไขมันสูงจึงให้พลังงานสูง โซเดียมสูงคุณคา่ ทางโภชนาการตำ่ 3.10 หลีกเลย่ี งการบริโภคอาหารรสเคม็ จัด 3.11 กินอาหารที่เป็นแหล่งแคลเซียมเป็นประจำทุกวัน โดยเฉพาะนม แต่ควรเปลี่ยนจากนมจืด (มีพลังงาน 130 กิโลแคลอรีไขมัน 7.8 กรัม) เป็นนมพร่องมันเนย (มีพลังงาน 84 กิโลแคลอรีไขมัน 3.2 กรัม) หรือนมขาดมันเนย (มพี ลงั งาน 72 กิโลแคลอรีไขมนั 0.6 กรมั ) ตารางที่ 1 ปริมาณอาหารที่แนะนำให้บริโภคต่อวนั สำหรบั หญิงต้ังครรภ์ อายุ 16-18 ปี อายุ 19 ปขี ึน้ ไป กลมุ่ อาหาร การตั้งครรภ์ การต้งั ครรภ์ การตงั้ ครรภ์ การต้งั ครรภ์ ขา้ ว-แป้ง (ทพั พี) ไตรมาสที่ 1 ไตรมาสที่ 2 และ 3 ไตรมาสที่ 1 ไตรมาสที่ 2 และ 3 ผัก (ทัพพี) ผลไม้ (ส่วน) 8 10 6 9 เน้ือสัตว์ (ช้อนกินขา้ ว) 6666 นม(แก้ว) 5656 นำ้ ตาล (ช้อนชา) เกลอื (ช้อนชา) 12 12 12 12 3 3 2-3 2-3 ไม่เกิน 4 ชอ้ นชา ไม่เกนิ 5 ช้อนชา ไม่เกนิ 4 ช้อนชา ไมเ่ กนิ 5 ชอ้ นชา ไม่เกนิ 1 ชอ้ นชา ไม่เกิน 1 ช้อนชา ไม่เกิน 1 ช้อนชา ไม่เกิน 1 ช้อนชา ทั้งนี้ ควรแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์บริโภคอาหารให้มีความหลากหลาย โดยสามารถเลือกอาหารทดแทนใน กลมุ่ เดยี วกันได้ ดงั ตารางอาหารทดแทน ตัวอยา่ งเช่น กลมุ่ ข้าว-แป้ง โดยอาจจะเปน็ ขา้ วสวย ขา้ วเหนยี ว เส้นหม่ี เผอื ก มนั หรือวุ้นเส้นแทนกันได้ โดยเลือกอย่างใดอย่างหนึ่งตามปริมาณที่แนะนำ อาหารใน กลุ่มอื่นๆ ก็เช่นเดียวกัน เพื่อให้ได้รับ สารอาหารครบถ้วนและปริมาณเพยี งพอตามความตอ้ งการของ รา่ งกาย ตารางที่ 2 อาหารทดแทนและปรมิ าณอาหารตามหน่วยครัวเรอื น กล่มุ อาหาร ปริมาณ หนว่ ย ชนดิ อาหารทดแทน สารอาหารหลกั ขา้ ว-แป้ง 1 ทัพพี - ข้าวสวย 1 ทัพพี คารโ์ บไฮเดรต - ข้าวเหนียว ½ ทัพพี - ขนมจีน 1 จบั ใหญ่ - ขนมปังโฮลวีท 1 แผน่ - กว๋ ยเตี๋ยว 1 ทัพพี - มักกะโรนี , สปาเกตตีล้ วก 1 ทัพพี - ข้าวโพดสกุ 1 ฝกั - เผือก 1 ทัพพี - มนั เทศตม้ สุก 2 ทัพพี - เส้นหม่ี , วุ้นเส้น 2 ทัพพี

23 กลุ่มอาหาร ปริมาณ หนว่ ย ชนดิ อาหารทดแทน สารอาหารหลกั ผกั ผลไม้ 1 ทพั พี - ผกั สกุ ทุกชนิด 1 ทพั พี เช่น วิตามนิ และ เนอ้ื สตั ว์ ผักกาดขาว กะหล่ำปลี แตงกวา แร่ธาตุ นม บอ็ คโคลี่ ถ่ัวฝักยาว แครอท ฟกั ทอง - ผกั ดบิ ที่เป็นใบ 2 ทัพพี - ผกั ดิบทเี่ ป็นหวั เชน่ มะเขือเปราะดิบ 1 ทัพพี ถั่วฝักยาวดบิ 1 ทพั พี มะเขอื เทศดบิ 3 ทัพพ,ี แตงกวาดิบ 2 ทัพพี 1 ส่วน - มงั คดุ 4 ผล วติ ามินและ - ชมพู่ 2 ผลขนาดใหญ่ แรธ่ าตุ - ส้มเขียวหวาน 2 ผลกลาง - แอปเปลิ้ 1 ผลเล็ก - กล้วยนำ้ ว้า 1 ผลกลาง - กล้วยหอม 2/3 ผลใหญ่ - ฝรง่ั ½ ผลกลาง - มะม่วงสุก ½ ผลกลาง - มะละกอสกุ 6 ชิ้นขนาดคำ 1 ชอ้ นกินขา้ ว - เน้อื สัตว์ 1 ช้อนกินข้าว เช่น ไก่ หมู โปรตีน ววั ปลา หอย กุ้ง เปน็ ต้น - เครอ่ื งในสัตว์ 1 ช้อนกินขา้ ว เช่น ตับ เลอื ด เป็นต้น - ไข่ ½ ฟอง - ถัว่ เมล็ดแหง้ 1 ช้อนกินข้าว เชน่ ถ่วั ดำ ถว่ั แดง ถัว่ เขยี ว เปน็ ตน้ - เต้าหแู้ ข็ง 2 ช้อนกินข้าว - เต้าหู้อ่อน 6 ช้อนกินข้าว - นมถ่ัวเหลอื ง 1 กลอ่ ง 1 แกว้ - นมสด 1 กล่อง 200 ซีซี แคลเซยี ม (200 ซีซ)ี - นมผง 5 ชอ้ นกินข้าว - โยเกริ ต์ 1½ ถ้วย - ปลาเล็กปลาน้อย 2 ช้อนกนิ ข้าว - เต้าหแู้ ข็ง 1 ก้อน - เต้าหอู้ ่อน 7 ช้อนกินขา้ ว

24 1.4 แนวทางการจัดกิจกรรมทางกายใหป้ ลอดภยั และข้อแนะนำการนอนหลับ กองออกกําลังกายเพือ่ สขุ ภาพ กรมอนามยั แนวทางการจดั กจิ กรรมทางกายให้ปลอดภยั 1. ประเมินความพร้อมร่างกายของตนเองก่อนมีกิจกรรมทางกาย ปรึกษาแพทย์หากมีปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น โรคหัวใจหรือโรคปอดชนิดรุนแรง ปากมดลูกไร้หย่อน มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด มีภาวะรกเกาะต่ำ มีอาการเจบ็ ครรภก์ อ่ นกำหนด ครรภ์เป็นพิษ มปี ระวตั แิ ทง้ หรือแท้งคกุ คาม 2. เรม่ิ ต้นจากเบาไปหนกั ช้าไปเร็ว และค่อย ๆ เพิ่มความหนกั จนถึงระดับปานกลาง และระดบั หนกั มาก หรือจน รสู้ กึ เหนอื่ ยมากตามลำดบั โดยเฉพาะผู้ทีไ่ ม่เคยมีกิจกรรมทางกายระดบั ปานกลางถงึ หนักอย่างต่อเน่อื งมาก่อน ควรเร่ิมต้น จากการมีกิจกรรมทางกายในกิจวตั รประจำวัน 3. อบอุ่นร่างกาย ยืดเหยียด (warm up) และคลายอุ่น (cool down) ก่อนและหลังการมีกิจกรรมทางกายระดบั ปานกลางและหนกั ทุกครั้ง 4. จัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมกับการมีกิจกรรมทางกาย เพื่อเพิ่มโอกาสการเคลื่อนไหวร่างกายในบ้าน และ สถานที่ทำงานให้มากที่สุดเท่าที่สามารถทำได้ และเพื่อหลีกเลี่ยงท่าทางที่ไม่เป็นธรรมชาติหรือท่าทางที่อาจทำให้เกิด การเจ็บป่วย เช่น จัดโต๊ทำงาน และเก้าอี้ให้เหมาะสมกับสรีระ ปรับระดับพื้นให้ราบเรียบ จัดเก็บของให้เป็นระเบียบ ปอ้ งกันการหกลม้ เป็นต้น 5. ควรมีกิจกรรมทางกายในสภาพอากาศที่เหมาะสม หลีกเลี่ยงอากาศหนาวจัด หรือร้อนจัดมีแสงแดดมาก ๆ ซึ่งหากร่างกายได้รบั ความร้อนสงู เกิดไปมีอาการ เช่น ปวดศีรษะ วิงเวียน หน้ามดื เป็นลม คลื่นไส้ ตะคริว ใจสัน่ ควรหยุด ทำกิจกรรมทันที และไปพกั ในอากาศทีเ่ ยน็ กว่า 6. ดืม่ นำ้ เปล่าที่สะอาดทลี ะนอ้ ย แต่บอ่ ยคร้ัง เพื่อทดแทนนำ้ ทส่ี ญู เสียไป โดยดม่ื ไดท้ ง้ั ก่อน ระหวา่ ง และหลงั จาก มีกิจกรรมทางกาย โดยระหว่างมีกิจกรรมทางกายติดต่อกันควรพักดื่มน้ำทุกๆ 10 - 20 นาที หรือใช้วิธีจิบน้อย ๆ แต่บ่อยครัง้ ทัง้ นี้ ในกรณที ่ีรา่ งกายส่งสัญญาณเตือนวา่ กำลงั ขาดน้ำ เช่น คอแห้ง น้ำลายเหนยี ว ก็ควรพักหรือหยุดการทำ กจิ กรรมแล้วด่มื น้ำเพ่ิมเตมิ 2 - 3 อึก การแตง่ กายให้เหมาะสมกับกิจกรรม เส้ือผ้าไมร่ ุ่มรา่ ม ไม่รดั แนน่ เกินไป รองเท้าที่รับ นำ้ หนกั ไดด้ ี ข้อแนะนำการนอนหลับ 1. นอน 7-9 ช่ัวโมงตอ่ คนื ก่อนเวลา 22.00 น. นอนหลบั อยา่ งต่อเนื่องตลอดคนื เพ่ือใหฮ้ อรโ์ มนการเจรญิ เตบิ โต (Growth Hormone) หลง่ั ออกมา เพอ่ื ซ่อมแซมกล้ามเนอื้ และร่างกายท่ีสกึ หรอจากการใชง้ านระหวา่ งวนั 2. ควรนอนตะแคง ไม่ควรนอนหงาย เพราะกลา้ มเน้ือหูรูดกระเพาะอาหารจะหย่อนตัวลง ทำใหม้ ภี าวะกรดไหล ย้อน และมดลูกจะกดเส้นเลือดดำใหญ่ทำให้เลือดไหลกลับหัวใจได้ไม่ดี ทำให้เกิดอาการขาบวมได้ และไม่ควรนอนคว่ำ เพราะจะทบั ทอ้ ง 3. คอ่ ย ๆ เอนตวั นอน และคอ่ ยๆลุกน่ังจากทา่ นอน เพ่อื ปอ้ งกนั การวิงเวียนได้ 4. หากรูส้ ึกเหนอ่ื ยหรอื เมอ่ื ล้า สามารถงีบหลบั ได้ 10 - 20 นาที ซง่ึ จากการศกึ ษา พบว่า จะชว่ ยใหส้ มองปลอดโปร่ง รู้สึกกระปรี้กระเปรา่ กระฉบั กระเฉงและชว่ ยให้ร่างกายร้สู กึ ผ่อนคลายจากความเหนื่อยลา้ ได้ 5. หากมีภาวะขาบวม สามารถนอนหงาย ยกขาพาดกับผนงั ประมาณ 10 นาที เพื่อให้เลือดไหลทีข่ ากลับสู่หวั ใจ ไดด้ ีขน้ึ เอกสารอา้ งองิ ขอ้ แนะนำการส่งเสรมิ กิจกรรมทางกาย การลดพฤตกิ รรมเนือยนิ่ง และการนอนหลบั สำหรับสตรตี งั้ ครรภแ์ ละหลงั คลอด

25 2. การคัดกรองโรคขณะตง้ั ครรภ์ 2.1 การคดั กรองธาลสั ซีเมีย รองศาสตราจารย์นายแพทย์ชเนนทร์ วนาภิรักษ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั เชียงใหม่ เนื่องจากเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่พบมากที่สุดในประเทศไทย จึงได้มีระบบในการดูแลกลุ่มโรคน้ี โดยแบ่งออกเป็นสองแนวทาง ได้แก่ การดูแลรักษาผู้ที่เป็นโรคแล้วให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด และ การควบคุมและ ป้องกันโรคให้มีจำนวนของผู้ป่วยรายใหม่ในจำนวนที่จำกัดเพื่อให้สามารถดำเนินการดูแลแนวทางการรักษาให้ดีที่สุดได้ ซงึ่ โรคสำคัญในกลุม่ นีท้ ตี่ ามมาตรฐานปจั จุบันใหค้ วามสนใจในการควบคมุ และปอ้ งกัน ได้แก่ 1. โรค Hemoglobin Bart’s hydrops fetalis 2. โรค beta thalassemia ชนิดรนุ แรง 3. โรค beta thalassemia/ hemoglobin E ชนิดรุนแรง การถ่ายทอดทางพันธุกรรมของโรคนี้ เป็นแบบยีนด้อย(autosomal recessive inheritance) หมายความว่า ทารกท่ีจะเป็นโรคได้ จะไดร้ ับการถ่ายทอดยนี ผิดปกติจากพอ่ และแม่เสมอ ซึ่งกลไกการเกิดโรคจะเกิดจากการถา่ ยทอดยนี ผดิ ปกตชิ นดิ เดยี วกัน (homozygous) เช่น alpha thal-1 กบั alpha thal-1 ทำให้เกดิ โรค Hemoglobin Bart’s hydrops fetalis, abnormal beta gene กบั abnormal beta gene ทำให้เกดิ โรค beta thalassemia หรือ เกิดจากการถา่ ยทอด ยีนผิดปกติข้ามชนิดกันประเภทที่ทำให้เกิดโรคได้ (compound heterozygous) เช่น abnormal beta gene กับ abnormal beta gene ชนิด HbE ทำให้เกิดโรค beta thalassemia/ hemoglobin E, alpha thal-1 กับ alpha thal-2 ทำใหเ้ กิดโรค hemoglobin H เปน็ ต้น เพื่อให้บรรลุตามเป้าประสงค์ของการควบคุมและป้องกัน กลไกในการดำเนินงานต้องประกอบด้วยแนวทางหลัก ดงั นี้ 1. ให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธศุ าสตร์กับคูส่ มรส 2. ตรวจคดั กรองคู่สมรสเพอ่ื หาค่สู มรสเสยี่ งตอ่ การมบี ตุ รเป็นโรคชนดิ รุนแรง 3. แนะนำคู่สมรสเสี่ยงรบั การวนิ ิจฉยั กอ่ นคลอดเพอ่ื ตรวจทารกในครรภ์ 4. ใหท้ างเลือกแก่คู่สมรสท่มี บี ตุ รในครรภ์เป็นโรครุนแรง หากตอ้ งการยตุ กิ ารตัง้ ครรภ์ การใหค้ ำปรกึ ษาแนะนำทางพันธศุ าสตร์กบั คูส่ มรส การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ความรู้และข้อเท็จจริง (fact) เกี่ยวกับโรค ทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ผู้มาขอรับคำปรึกษาแนะนำ เข้าใจผลที่เกิดตามมาเนื่องจากการเป็นโรคดังกล่าว ทราบอัตราเสี่ยงต่อการเป็นโรคหรือการถ่ายทอดโรคนั้น ลดหรือคลายความวิตกกังวล สามารถตัดสินใจเลือกทางเลือกท่ี เหมาะสมได้ หาทางป้องกันไม่ให้มีลูกเป็นโรคและมีข้อมูลตัดสินใจเกี่ยวกับการวางแผนครอบครัวด้วยตนเอง ซึ่งการให้ คำปรึกษาแนะนำนี้อาจแบ่งให้เปน็ หลายช่วงเช่น ช่วงก่อนคัดกรอง ช่วงทราบผลคัดกรอง ช่วงทราบวา่ เป็นคู่เสี่ยง ช่วงทราบวา่ ทารกในครรภ์เป็นโรค หรอื ชว่ งหลงั จากยุติการตง้ั ครรภ์ โดยหลักการของการใหค้ ำปรึกษาแนะนำทางพันธศุ าสตร์โดยเฉพาะเรื่อง โรคธาลสั ซเี มียนี้ ผใู้ หค้ ำปรกึ ษาฯตอ้ งทราบเนือ้ หาของโรคและการถา่ ยทอด เพื่อใชใ้ นการให้คำปรึกษา ฯ การตรวจคัดกรองคู่สมรสเพ่ือหาคสู่ มรสเส่ยี งตอ่ การมีบุตรเป็นโรคชนดิ รนุ แรง โรคธาลัสซีเมียในทารกที่มุ่งเน้นในการคัดกรองและวินิจฉัยก่อนคลอดในประเทศไทยนั้น มี 3 กลุ่มโรค ได้แก่ Hemoglobin Bart’s, Severe beta thalassemia, Severe beta thalassemia Hemoglobin E ซึ่งเกิดจากการรวมตัวกัน ของยีนทีผ่ ิดปกติของ α-thal 1, β0-thal, HbE ดังตาราง

26 โรค Abnormal gene Possible Phenotype ของค่สู มรส Hemoglobin Bart’s α-thal 1 x α-thal 1 พาหะ หรือ เป็นโรค HbH β0-thal x β0-thal Severe beta thalassemia พาหะ หรอื เปน็ โรค β-thal/HbE β0-thal x HbE พาหะ หรือ เปน็ โรค β-thal/HbE Severe beta thalassemia/ HbE ตารางการตรวจคัดกรองธาลสั ซีเมีย ชนิดการตรวจ ใชค้ ัดกรอง cut-off <80 fL MCV alpha trait, beta trait ได้เกือบ 100% ส่วน HbE ได้ 60-70% <26 pg +/- MCH alpha trait, beta trait ไดเ้ กือบ 100% สว่ น HbE ได้ 60-70% 4-10% +/- DCIP unstable Hb, precipitated Hb eg. HbE, HbH +/- HbA2 beta trait HbE test HbE PCR for α thal-1 α thal-1 ในการตรวจคัดกรอง หากสามีและภรรยามาพร้อมกัน อาจเลือกตรวจ MCV ทั้ง 2 คน หากได้ผลลบทั้งคู่ จะไมม่ ีโอกาสเป็นคู่เสี่ยงต่อโรคธาลัสซีเมยี รนุ แรง อาจจะไม่ต้องตรวจเพ่ิมเติม แมว้ ่าจะมีโอกาสพลาดจากการตรวจพบ HbE แต่อย่างไรก็ตามบุตรในครรภ์ก็มีโอกาสที่จะเป็นเพียง HbEE เท่านั้นซึ่งไม่ใช่โรครุนแรง แต่หากตรวจภรรยา คนเดยี วกอ่ น ควรตรวจทั้ง MCV และตรวจหา HbE ดว้ ยและถ้าใหผ้ ลลบทงั้ สองการตรวจ กจ็ ะถอื วา่ ไม่มคี วามเส่ยี งตอ่ การมีบุตรเป็นโรครุนแรง ในปัจจุบันอาจจะมีหลายแห่งที่ใช้การตรวจ Complete Blood Count (CBC) ทดแทน ซึ่ง มีทั้งผล MCV และระดับ HbA2 ที่ใช้ระบุแทน HbE ได้ด้วย และ/หรือการตรวจ Hb typing ร่วมด้วย ทั้งนี้ให้ยึด หลักการการตรวจกรองหาพาหะทงั้ 3 ชนดิ ดงั กล่าว ในปัจจุบันเนื่องจากมีข้อมูลที่สามารถบอกความรุนแรงของโรค βthal/HbE ได้โดยขึ้นกับการกลายพันธุ์ (mutation) ของยีนเบต้า หากเป็น β+ อาการจะไมร่ ุนแรง ซงึ่ ในกรณีของคู่เสย่ี งต่อ βthal/HbE จึงควรตรวจ mutation ของ β gene ต่อเพือ่ พจิ ารณาว่าควรแนะนำให้วนิ จิ ฉยั ก่อนคลอดหรอื ไม่ (ตัวอยา่ ง mutation แสดงดงั ตาราง) β0 mutation β+ mutation • codon 41/42 (-CTTT) • Nucleotide -28 (A-G) • codon 17 (A-T) • Nucleotide -87 (C-G) • IVS-1 nt1 (G-T) • Hb E; codon 26 (G-A) • 3.4 kb deletion • Hb Tak; codon 146 (+AC) • codon 71/72 (+A) • Hb Malay; codon 19 (A-G) • codon 30 (G-A) • Hb Dhonburi; cd126(T-G) • codon 27/28(+C) • HPFH (hereditary persistent fetal • IVS 1 nt5 (G-C) • codon 95 (+A) hemoglobin) • codon 54-58 (-GTTATGGGCAACCC)

27 เมื่อตรวจพบว่าเป็นคู่เสี่ยงต่อการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรง ให้แนะนำเพื่อการวินิจฉัยก่อนคลอด ด้วยวิธีรุกล้ำ (invasive prenatal diagnosis) ได้แก่ การตัดชิ้นเนื้อรก(chorionic villus sampling) การเจาะน้ำคร่ำ(amniocentesis) หรือ การเจาะเลือดจากสายสะดอื ทารกในครรภ์(cordocentesis) แล้วนำส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยต่อไป โดยสรปุ ในการคดั กรองค่สู มรส มีเปา้ หมายเพ่ือหาพาหะ α-thal 1, β0-thal และ HbE โดยวธิ ดี งั นี้ แลว้ ดำเนินการ ต่อในการประเมินเป็นคู่ว่าเป็นคู่เสย่ี งหรือไม่

28 2.2 การคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ แพทยห์ ญิงพมิ ลพรรณ ตา่ งวิวฒั น์ สำนกั ส่งเสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามยั แผนภูมิแนวทางการตรวจคดั กรองกลุม่ อาการดาวนก์ อ่ นคลอด

29 แนวปฏิบตั ิการตรวจคัดกรองกล่มุ อาการดาวน์ การใหค้ ำปรึกษากอ่ นการตรวจคดั กรอง 1. พูดคุยเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ สถานการณ์ อุบัติการณ์ อธิบายเกี่ยวกับความหมายของจำนวนโครโมโซม ท่ีปกตแิ ละผิดปกติ ความสำคัญของการตรวจคดั กรอง 2. บอกขน้ั ตอน วธิ ีการตรวจคดั กรอง 3. แจ้งล่วงหน้าถึงวิธีการแปลผล หากผลการตรวจคัดกรองว่ามีความเสี่ยงสูง มิได้หมายความว่าทารกในครรภ์ จะเป็นกลุ่มอาการดาวน์ และมิใช่ข้อบ่งชี้ในการยุตกิ ารต้ังครรภ์ จำเป็นต้องมีการตรวจยืนยันด้วยการวนิ ิจฉยั ก่อนคลอดเสมอ ส่วนผลการตรวจคัดกรองที่มีความเสี่ยงต่ำ มิได้บอกว่าทารกในครรภ์ไม่เป็นกลุ่มอาการดาวน์ แต่มีความเสี่ยงต่ำเกินกว่า ทจ่ี ะแนะนำให้รับการตรวจวนิ ิจฉยั กอ่ นคลอด กรณนี แี้ นะนำฝากครรภ์ตามปกตแิ ละตดิ ตามทารกหลังคลอด การเตรยี มข้อมูลของหญงิ ตงั้ ครรภ์กอ่ นทำการตรวจคดั กรอง 1. การซักประวัติ ตรวจรา่ งกายและการตรวจยนื ยันอายคุ รรภ์ 2. การกรอกข้อมูลลงในใบนำส่งตัวอย่างให้ถูกต้องและครบถ้วน เพราะมีความสำคัญต่อความแม่นยำในการแปลผล การตรวจวเิ คราะห์ ไดแ้ ก่ • วนั เดือนปีเกดิ เพอื่ คำนวณอายขุ องหญิงตง้ั ครรภ์ • อายุครรภท์ ่ีแน่นอนโดยคำนวณจากประจำเดือนครง้ั สดุ ทา้ ยและ/หรือจากผลตรวจคลนื่ เสยี งความถี่สงู • วันที่เจาะเก็บตวั อยา่ งเลอื ด • ประวัติที่สำคัญอื่น ๆ ได้แก่ ประวัติคลอดบุตรกลุ่มอาการดาวน์ ความผิดปกติของโครโมโซมอื่น ๆ โรค หลอดประสาทไมป่ ดิ (Neural tube defect) เบาหวานชนดิ พึง่ อนิ ซลู นิ การตั้งครรภจ์ ากการใชเ้ ทคโนโลยชี ว่ ยการเจรญิ พนั ธุ์ และประวัตสิ ูบบุหรี่ วิธกี ารกำหนดอายุครรภ์ อายุครรภ์ (gestational age [GA]) ที่ใช้โดยทั่วไป ซึ่งนับจากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย(1st day of last menstrual period [LMP]) การตั้งครรภ์ปกติจะครบกำหนดคลอดเมื่ออายุครรภ์40 สัปดาห์ หรือ 280 วันนับจาก 1st day of LMP การคาดคะเนอายุครรภ์และกำหนดวันคลอดจะมีความแม่นยำถ้าหากสามารถประเมินตั้งแต่เริ่มตั้งครรภ์ โดยปัจจบุ นั การตรวจคลนื่ เสียงความถ่สี ูงมบี ทบาทอย่างมากในการกำหนดอายุครรภ์ ดังน้ี • ไตรมาสท่ี 1 ค่าเฉล่ยี ท่ีได้จากการตรวจ crown-rump length (CRL) ในท่า true mid-sagittal ที่อายคุ รรภ์ ไม่เกิน 13 6/7 สัปดาห์ มีความแม่นยำสูงสุด (ความคลาดเคลื่อน  5 – 7 วัน) โดยหากอายุครรภ์จากประจำเดือนมี ความคลาดเคลื่อนต่างจากอายุครรภ์จากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในช่วง 5 – 7 วัน สามารถนับอายุครรภ์ โดยกำหนดจากอายุครรภ์ที่ได้จากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง อนึ่งไม่แนะนำให้กำหนดอายุครรภ์จากการ ตรวจค่าเฉลี่ยของถงุ การตัง้ ครรภ์ (Mean gestational sac) เน่อื งจากมีความคลาดเคล่ือนสูง • ในช่วงไตรมาสที่ 2 เป็นต้นไป คือ หลังจากสัปดาห์ที่ 14 0/7 ความแม่นยำในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง จะลดลง โดยการคำนวณอายุครรภ์ใช้ BPD, HC, AC และ FL โดยการกำหนดอายุครรภ์เมื่อประเมินร่วมกับ LMP ในช่วง 14 0/7 ถึง 15 6/7 สัปดาห์ หากอายุครรภ์ที่ได้จากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงและLMP มีความแตกต่างกันเกิน 7 วัน ให้กำหนด อายคุ รรภ์โดยยดึ ถอื อายุครรภ์ตามการตรวจคลืน่ เสยี งความถ่ีสูง (ตารางท่ี 1)

30 ตารางที่ 1 การกำหนดอายุครรภ์ อายคุ รรภ์ วธิ ีการตรวจ ยดึ อายคุ รรภ์ตามการตรวจคลื่นเสยี งความถส่ี งู เม่ือมี ความแตกต่างกับ LMP  8 6/7 สัปดาห์ CRL มากกว่า 5 วัน 9 0/7 ถึง 13 6/7 สัปดาห์ CRL 14 0/7 ถงึ 15 6/7 สัปดาห์ BPD, HC ,AC ,FL มากกว่า 7 วนั 16 0/7 ถงึ 21 6/7 สัปดาห์ BPD, HC ,AC ,FL มากกวา่ 7 วนั มากกว่า 10 วนั คำแนะนำ • การตรวจคลืน่ เสยี งความถี่สูงมีความแม่นยำในการกำหนดอายุครรภม์ ากท่สี ุด ทีอ่ ายุครรภ์ไม่เกนิ 13 6/7 สปั ดาห์ • หากมีการใช้เทคโนโลยีช่วยในการมีบุตรยากสามารถกำหนดอายุครรภ์โดยใช้อายุของตัวอ่อน และวันท่ี ทำการย้ายตัวอ่อน(embryo transfer) เมื่อมีการกำหนดอายุครรภ์โดยใช้ประจำเดือนครั้งสุดทา้ ยวันแรก (LMP) ร่วมกับการตรวจคล่ืนเสียงความถี่สูงแล้ว ควรจะแจ้งหญงิ ต้งั ครรภ์ให้รบั ทราบวันกำหนดคลอด รวมถงึ บันทกึ ลงในสมดุ ฝากครรภ์ให้ชดั เจน การตรวจคัดกรองกลมุ่ อาการดาวน์ทางห้องปฏบิ ตั กิ าร การตรวจคัดกรอง มีเป้าหมายท่ีสำคญั ในการคน้ หาหญงิ ต้ังครรภท์ ่มี ีความเสย่ี งสูงต่อการตงั้ ครรภก์ ลุ่มอาการดาวน์ ผลการตรวจคัดกรองจงึ มคี วามสำคัญในการให้คำแนะนำการตรวจวนิ ิจฉยั เพื่อการยนื ยนั ในขั้นตอนต่อไป การตรวจคัดกรอง ที่ดีต้องเป็นการทดสอบที่มีมาตรฐานเป็นที่ยอมรับทั้งความแม่นยำความเที่ยงตรง และความไว ได้ผลเร็ว ค่าใช้จ่ายไม่สูง และมผี ลบวกลวงต่ำ สามารถตรวจได้ในหญิงตงั้ ครรภ์ระยะไตรมาสที่ 1 และไตรมาสที่ 2 ของการต้ังครรภ์ การตรวจคัดกรองด้วยวิธี Quadruple test หรือ Quad test เป็นการตรวจในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ (Second-trimester screening) ทำในช่วงอายุครรภ์ 15 - 20 สัปดาห์ (เหมาะสมที่สุดคือช่วง 16 - 18 สัปดาห์) เป็นการ ตรวจสารชีวเคมีในเลือด 4 ชนิด ได้แก่ Alpha fetoprotein (AFP), Unconjugated estriol (uE3), Beta-human chrorionic gonadotropin (free β-hCG) และ Dimeric Inhibin - A จากนัน้ นำข้อมูลการวิเคราะห์สารชีวเคมใี นเลือดท้ัง 4 ชนิดนี้มาคำนวณหาค่า MoM ร่วมกับข้อมูลของหญิงตั้งครรภ์ ได้แก่ อายุ ประวัติการคลอดบุตร การเป็นเบาหวาน การสูบบุหรี่ เป็นต้น เพื่อแจ้งความเสี่ยงของการตั้งครรภ์ว่าทารกจะเปน็ กลุ่มอาการดาวน์หรือไม่ วิธีนี้มีอัตราการตรวจพบ (Detection rate) ร้อยละ 81 การเก็บและนำส่งตัวอยา่ ง 1. เจาะเลอื ดจากหลอดเลือดดำประมาณ 3 - 5 มิลลลิ ติ ร ใส่หลอดเกบ็ เลอื ดที่ไมม่ สี ารกนั เลือดแขง็ ตวั ปดิ ป้ายระบุ ช่อื – นามสกุลหญงิ ต้งั ครรภ์และวันทเ่ี จาะเลือดให้ชัดเจน 2. วางหลอดเก็บเลือดไว้ทีอ่ ุณหภูมิหอ้ ง รอเลือดแขง็ ตัว ปั่นแยกซีรัมไม่เกิน 2 ชั่วโมง นับเวลาหลงั จากเจาะเลอื ด โดยป่ันทคี่ วามเร็วรอบ 3,000 rpm เป็นเวลา 10 – 15 นาที เก็บตวั อยา่ งซีรมั ไวท้ ีอ่ ณุ หภมู ริ ะหว่าง 2-8 องศาเซลเซียส • กรณไี มส่ ามารถปน่ั แยกซรี ่ัมภายใน 2 ช่ัวโมง จะต้องเก็บเลอื ดไวท้ ี่ 2 – 8 องศาเซลเซยี ส • หากจำเป็นตอ้ งเก็บซรี ัมไวเ้ ปน็ เวลานานกวา่ 6 วัน ตอ้ งเกบ็ ซีรมั ไว้ทีอ่ ณุ หภูมิ -20 องศาเซลเซยี สหรอื หากไม่มี ตู้แช่แข็งอุณหภูมิ – 20 องศาเซลเซียส สามารถเก็บไว้ในช่องแช่แข็งหรือที่อุณหภูมิ 0 องศาเซลเซียส (โดยอนุโลม) เน่ืองจาก uE3 ในซรี ัมไมค่ งตัว และ β-hCG ในซรี มั จะมีระดบั เพ่มิ ข้ึนเม่อื อณุ หภมู ิสูงข้ึน 3. กรณีห้องปฏิบัติการไม่สามารถทำการตรวจวิเคราะห์ด้วยตนเองและต้องส่งซีรัมไปยังห้องปฏิบัติการอื่นต้อง นำส่งโดยใส่ในกล่องท่ีมีน้ำแข็งเพือ่ ควบคุมอุณหภูมิพร้อมกับข้อมูลหญิงตั้งครรภ์ที่สมบูรณ์ตามแบบฟอร์มที่กำหนด และ นำส่งห้องปฏบิ ตั กิ ารทนั ที

31 ข้อดีของการตรวจ 1. เป็นการตรวจวเิ คราะห์จากเลอื ดหญิงตัง้ ครรภท์ ำให้มคี วามเสีย่ งต่ำทีจ่ ะเปน็ อันตรายต่อหญิงตง้ั ครรภ์และทารก ในครรภ์ มคี วามปลอดภัย สะดวก รวดเรว็ 2. สามารถตรวจไดใ้ นหญงิ ต้งั ครรภท์ ุกอายุ เปน็ ประโยชนใ์ นการตรวจคดั กรองกลมุ่ หญงิ ตั้งครรภ์ท่ีมีอายุน้อยกว่า 35 ปี ซึง่ เปน็ ประชากรสว่ นใหญ่ของหญิงตง้ั ครรภ์ 3. การตรวจคัดกรองในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า 35 ปี จะช่วยลดจำนวนการเจาะน้ำคร่ำ Amniocentesis ซง่ึ มคี วามเสีย่ งทีจ่ ะเกดิ อันตรายตอ่ หญงิ ต้งั ครรภ์และทารกในครรภ์ ข้อจำกัดของการตรวจ 1. การตรวจคัดกรองไม่สามารถค้นหาทารกที่มีความผิดปกติทั้งหมดได้ การตรวจ Quadruple test มีอัตรา การตรวจพบทารกในครรภเ์ ป็นกล่มุ อาการดาวน์ร้อยละ 81 2. หากพบว่ามคี วามเสีย่ งสูง ตอ้ งตรวจยนื ยนั โดยการตรวจวนิ จิ ฉยั ก่อนคลอดต่อไป การแปลผลการตรวจคดั กรอง ความเส่ยี งสงู (High risk) ความเสย่ี งตำ่ (Low risk) • แสดงว่ามีโอกาสสงู ทที่ ารกในครรภจ์ ะเปน็ กลุม่ อาการ • แสดงว่ามีโอกาสนอ้ ยที่ทารกในครรภจ์ ะเปน็ กลมุ่ อาการ ดาวน์ ดาวน์ • หญงิ ต้งั ครรภจ์ ะไดร้ ับคำแนะนำให้ตรวจยืนยันต่อดว้ ย • มีความจำเป็นนอ้ ยท่ีต้องตรวจยนื ยนั ตอ่ ดว้ ยการ การวนิ ิจฉยั ก่อนคลอด (Prenatal diagnosis PND) วนิ ิจฉัยกอ่ นคลอด (Prenatal diagnosis : PND) • การพบความเสี่ยงสูงไม่จำเปน็ เสมอไปท่ที ารกในครรภ์ • การพบความเส่ียงตำ่ ไมไ่ ด้หมายถึงทารกในครรภ์จะ จะเป็นกลมุ่ อาการดาวน์ ปกติ เพราะยังสามารถพบกลุ่มอาการดาวน์ได้ในหญงิ ตั้งครรภ์บางราย เอกสารเพ่มิ เติม

32 2.3 การตรวจคัดกรองโรคซิฟลิ ิสและการดูแลรกั ษา นายแพทย์กิตตภิ ูมิ ชนิ หิรญั กองโรคเอดสแ์ ละโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ กรมควบคุมโรค แนวทางการตรวจคัดกรองซิฟิลสิ ในหญิงตงั้ ครรภ์ โรคซิฟิลิส สาเหตุเกดิ จากเช้ือแบคทีเรยี ชื่อ Treponema pallidum มีระยะฟกั ตัว : ประมาณ 10 - 90 วนั แบ่งเป็น ระยะท่ี 1 : มีแผลทอ่ี วัยวะเพศ หรือทวารหนัก แผลไมเ่ จ็บ แม้ไม่ไดร้ ับการรกั ษากห็ ายเองได้ ระยะที่ 2 : มีผื่นขึ้นตามลำตัว ฝ่ามือฝ่าเท้า ผื่นไม่เจ็บ ไม่คัน ผมร่วง คิ้วร่วง มีแผลตื้นในช่องปาก มีเยื่อสีขาวคลุม อาการหายได้เอง ระยะที่ 3 : โรคลกุ ลามทำลายอวยั วะสำคญั เชน่ หวั ใจ หลอดเลือด สมอง กระดูก ทำให้รา่ งกายพิการและเสียชวี ิตได้ (ท้ังระยะที่ 1 และ 2 อาการจะหายได้เอง แตย่ งั มีเช้อื อย่ใู นร่างกาย ถ้าตรวจเลือดจะพบ “เลือดบวก ซิฟิลิส” ซง่ึ หากปล่อยไว้ไมไ่ ดร้ ักษา โรคจะเขา้ ส่รู ะยะที่ 3 ได้) ระยะแฝง : เป็นระยะทีไ่ ม่ปรากฏอาการ • ซิฟิลิสของระบบประสาท (neurosyphilis) • ซิฟิลิสในหญงิ ตัง้ ครรภ์ (syphilis in pregnancy) • ซฟิ ิลิสแตก่ ำเนิด (congenital syphilis) การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินจิ ฉยั โรคซิฟลิ ิส ทำได้โดยการตรวจหาตัวเชื้อโรคซิฟิลิสหรือชิ้นส่วนทางพันธุกรรมเชื้อโรคซิฟิลิสจากแผลริมแข็งหรือผื่น รก และสายสะดอื (direct test) และ การตรวจทางภูมิค้มุ กันวทิ ยา (indirect test) ซ่ึงตรวจหาแอนติบอดใี นเลือดหรือนำ้ ไขสนั หลงั

33 โรคซิฟิลิสในหญงิ ตงั้ ครรภ์ ควรซักประวัติได้แก่ ประวัติข้อมูลการรักษาที่ผ่านมาของหญิงตั้งครรภ์ทีเ่ คยเป็นโรคซิฟิลิสมาก่อน โดยเฉพาะ ประเดน็ ต่อไปนี้ • สถานที่รักษา การวินิจฉัยที่ไดร้ ับ การรักษาที่ได้รับ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (RPR/VDRL และ treponemal test) ครัง้ ล่าสุด • ประวตั ิการคลอดและผลลพั ธ์ของการคลอดที่ผา่ นมา เชน่ ทารกตายคลอด การแท้งบุตร ทารกพกิ าร • ประวตั กิ ารบรจิ าคเลอื ดและการได้รบั เลอื ด • ประวตั ิการสัมผสั โรคและตดิ เชอื้ โรคกลุ่ม Treponema species อนื่ ๆ เช่น yaws, pinta การคัดกรองซฟิ ิลิสในหญงิ ต้งั ครรภ์ แนะนำใหใ้ ช้การตรวจแบบ reverse algorithm

34 การตรวจคัดกรองโดยวิธี rapid diagnostic test ในกรณี ดงั ตอ่ ไปนี้ • สถานพยาบาลไม่สามารถตรวจ treponemal test ด้วย automated machine หรือสามารถตรวจได้ แต่ไม่ สามารถออกผลตรวจได้ภายใน 24 ช่ัวโมง • หญงิ ตั้งครรภท์ ี่มาคลอดโดยไมไ่ ด้ ฝากครรภ์ • หญงิ ตั้งครรภท์ อี่ ายนุ ้อยกวา่ 20 ปี (teenage pregnancy) ขอ้ บ่งชี้ว่าการรกั ษาล้มเหลว 1. มีอาการและอาการแสดงทางคลินกิ ไมด่ ีขน้ึ โดยไม่มปี ระวัตเิ สี่ยงต่อการติดเชื้อซำ้ 2. มีการเพม่ิ ของค่า RPR/VDRL ตงั้ แต่ 4 เท่าขนึ้ ไป ภายหลงั การรักษาครบ 3. ค่า RPR/VDRL ลดน้อยกว่า 4 เท่า หรือยังมีค่าตั้งแต่ 1:8 ขึ้นไป ภายหลังการรักษาครบแล้วเป็นเวลา อยา่ งน้อย 6 เดือน

35 การส่งตรวจรก ในการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคซิฟิลิสในทุกระยะข้างต้น ควรส่งตรวจรกเพื่อดูรอยโรคทางพยาธิวิทยา และสง่ dark-field microscopic test เพ่ือหาตัวเชือ้ โรคซิฟลิ ิส ในกรณีทส่ี ามารถส่งตรวจได้ การให้นมบตุ ร หญิงหลังคลอดที่ติดเชื้อโรคซิฟิลิสขณะตั้งครรภ์ สามารถให้นมบุตรได้ตามปกติ ยกเว้น กรณีที่มารดามีรอยโรค บริเวณเตา้ นม ถือเป็นข้อหา้ มในการให้นมบุตร โดยควรรกั ษารอยโรคบรเิ วณเตา้ นมใหห้ าย จงึ สามารถให้นมบตุ รได้ Congenital Syphilis เกิดจากการติดเชื้อ Treponema pallidum โดยผ่านทางรกขณะทารกอยู่ในครรภ์สามารถเกิดได้ทุกระยะ ของการตั้งครรภ์ อัตราการแพร่เชื้อจากมารดาสู่ทารก ถ้ามารดาเป็นโรคซิฟิลิสระยะท่ี 1 และ 2 อัตราการแพร่เชื้อสูง ถึงร้อยละ 60 - 100 ระยะแฝงช่วงตน้ (early latent syphilis) อัตราการแพรเ่ ช้อื ร้อยละ 40 และระยะแฝงช่วงปลาย (late latent syphilis) อัตราการแพร่เช้อื รอ้ ยละ 8 การซกั ประวัติและการทบทวนขอ้ มลู การดแู ลรกั ษา มารดา 1. การรักษาโรคซิฟิลิสของมารดา โดยเฉพาะวิธีการรักษา ยาที่ใช้ในการรกั ษา ความเหมาะสมของการรักษา และวนั แรก ที่ไดร้ บั การรักษา 2. การตั้งครรภ์ของมารดา โดยเฉพาะจำนวนครั้งที่ตั้งครรภ์ ประวัติการคลอดที่มีทารกผิดปกติ ประวัติการแท้ง ประวัตกิ ารเสียชีวิตหลังคลอดของทารก 3. การวนิ จิ ฉัยโรคซิฟิลิสโดยอาจจะทบทวนจากเวชระเบยี นรว่ มด้วย 4. ค่า nontreponemal test (RPR/VDRL) ตั้งต้น และการติดตามผล VDRL/ RPR หลังการรักษาว่าตอบสนอง ต่อการรักษาหรือไม่ โดยมีเกณฑ์กำหนดคือมีค่า RPR/VDRL มากกว่าหรือเท่ากับ 4 เท่าจากค่าตั้งต้น ซึ่งถือว่าการรักษา ลม้ เหลว (เชน่ จาก 1:4 เปน็ 1:16) มารดาที่รักษาครบ หมายถึง ได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม Penicillin และได้รับการรักษาครั้งแรกไม่น้อยกว่า 30 วัน ก่อนคลอด มีการติดตามผลการรักษา RPR/VDRL ในมารดาลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 4 เท่าไม่มีหลักฐานการติดเชื้อซ้ำ และสาม/ี คเู่ พศสัมพนั ธ์ไดร้ ับการวินิจฉัยโรคซฟิ ิลิส และ/หรอื รักษา การติดตามการรกั ษา • การประเมนิ และรักษาเดก็ ทีม่ ีอาการสงสยั โรคซฟิ ลิ สิ ภายหลังอายุ 1 เดือนแรก • เด็กที่มีผลการตรวจ nontreponemal test (RPR/VDRL) ให้ผลบวกภายหลังอายุ 1 เดือน ควรทำการตรวจเลือด มารดาและตามประวัติการตรวจรักษาในมารดาเพื่อประเมินว่าทารกมีการติดเชื้อโรคซิฟิลิสแต่กำเนิดหรือเป็นการติดเชอ้ื ภายหลงั • เด็กอายุมากกว่า 1 เดือน ที่สงสัยว่าเป็นโรคซิฟิลิสแต่กำเนิดหรือสงสัยว่าเป็นโรคซิฟิลิสของระบบประสาท ควรได้รับการรกั ษาด้วย Penicillin G 10 วนั เน่อื งจากการวินิจฉยั โรคซิฟิลิสของระบบประสาทในเดก็ นน้ั ทำได้ยาก • ในกรณีที่มารดามีค่า nontreponemal สูงขึ้น ขณะคลอดหรือหลังคลอด และทารกแรกเกิดผลเลือดเป็นลบ แนะนำให้เจาะเลือดซ้ำอีกครั้งในอายุ 3 เดือน เพื่อป้องกันการตกหล่นในกรณีที่ขณะแรกเกิดยังอยู่ในช่วง incubation ในชว่ งแรกเกดิ การรักษาซ้ำ ให้การดูแลรักษาเมื่อค่า nontreponemal test (RPR/VDRL) ลดน้อยกว่า 4 เท่าหรือ เพิ่มขึ้น ใน 6 -12 เดือนหลัง การรกั ษา ใหท้ ำการรกั ษาซ้ำ โดย

36 • ตรวจประเมินซ้ำ รวมทัง้ ตรวจนำ้ ไขสนั หลัง • ใหก้ ารรักษา Penicillin G ทางหลอดเลอื ดดำอกี 10 วัน แม้วา่ จะเคยไดร้ บั การรกั ษามากอ่ น การติดตามการรักษา นัดตรวจตดิ ตามอาการทอ่ี ายุ 2, 4, 6, 9, 12 และ 18 เดือน การตรวจตดิ ตามคา่ RPR/VDRL ให้ตรวจตดิ ตามท่ี 4 และ 6 เดอื นจนกระทงั่ ผลเลอื ดเปน็ ลบ โดย nontreponemal test (RPR/VDRL) นน้ั จะเร่ิม ลดลงภายหลงั การรกั ษาประมาณ 3 เดือน และจะเปน็ ลบภายหลงั การรกั ษาประมาณ 6 เดอื น (กรณีเริม่ ใหก้ ารรักษาภายหลงั ทารกอายุ 1 เดอื น ผลเลือดอาจเปน็ ลบชา้ ไดน้ านกวา่ 6 เดอื น แต่คา่ ควรจะลดลง) การตรวจตดิ ตามค่า treponemal test ให้ทำการตรวจ ที่อายุ 18 เดือน เนื่องจาก treponemal antibody ที่ส่งผ่านรกมาจากมารดาจะยังให้ผลบวกได้ แม้จะ ไดร้ ับการรักษาท่ีถูกต้อง โดย • ผลลบ หมายถึง ทารกไม่ได้เป็นโรคซฟิ ิลิสแตก่ ำเนิด • ผลบวก หมายถึง สามารถใหก้ ารวนิ ิจฉยั วา่ เปน็ โรคซิฟลิ สิ แตก่ ำเนดิ ได้ การตรวจติดตามนำ้ ไขสันหลงั ในทารกท่ตี รวจนนำ้ ไขสันหลังแล้วพบความผดิ ปกติของเม็ดเลอื ดขาว และ/หรือค่าโปรตนี ผดิ ปกติ หรอื มี VDRL ในน้ำไขสันหลงั ให้ผลบวก ต้องทำการเจาะตรวจนำ้ ไขสนั หลงั ที่ 6 เดอื นหลงั การรกั ษา ถ้าผลการตรวจน้ำไขสนั หลังยังพบ ความผิดปกติให้การรักษาซ้ำอีกครัง้ การป้องกันการติดโรคซฟิ ลิ ิสจากการสัมผสั คัดหล่งั ของทารก บคุ ลากรการแพทย์ทสี่ ัมผสั สารคัดหล่งั ของทารกโดยไมไ่ ด้ใสถ่ งุ มือ ได้แก่ น้ำมูก เลือด นำ้ ไขสนั หลงั mucocutaneous lesion เช่น สารคัดหลั่งจากตุ่ม น้ำบริเวณ มือเท้าลอก (pemphigus syphiliticus) แผลริมแข็ง (chancre) condyloma lata รอยโรคภายในช่องปากและทวารหนกั ก่อนการรักษาหรือภายใน 24 ชม.แรกของการรักษา • พิจารณาฉีดยา Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยนู ติ เขา้ กล้ามเนือ้ และตรวจซ้ำอกี 3 เดอื น • เฝา้ ตดิ ตามความผดิ ปกตขิ องผวิ หนงั บริเวณทีส่ ัมผัส เป็นระยะเวลา 2 - 3 สปั ดาห์ หลังจากสัมผัส • ควรทำการตรวจหาแอนติบอดีตอ่ เชือ้ โรคซฟิ ิลิสภายหลังการสมั ผสั และตดิ ตามตรวจซำ้ อกี 3 เดอื น ต่อมา หรอื เมื่อตรวจพบมคี วามผิดปกติ เอกสารเพิม่ เตมิ

37 2.4 การคดั กรองเบาหวาน แพทยห์ ญงิ พมิ ลพรรณ ต่างววิ ฒั น์ สำนักสง่ เสรมิ สขุ ภาพ กรมอนามัย การตรวจคัดกรองเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ตรวจพบและวินิจฉยั โรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ และวางแผนใหก้ ารรักษา จากมติที่ประชมุ คณะทำงานจัดทำขอ้ เสนอสิทธปิ ระโยชนก์ ารตรวจคดั กรองเบาหวานในหญิงต้ังครรภ์ และสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ณ วันที่ 30 เมษายน 64 มีข้อสรุปให้ตรวจคัดกรองโรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ ทุกราย และหญงิ หลังคลอดที่วินจิ ฉยั วา่ เป็น Gestational diabetes (GDM) โดยมีแนวปฏบิ ตั ิ ดังน้ี แผนภูมิท่ี 1 การตรวจคัดกรองเบาหวานในหญิงตง้ั ครรภ์ วธิ ีที่ 1

38 หญงิ ต้งั ครรภท์ ่มี คี วามเส่ียงสงู (มปี จั จยั อย่างนอ้ ย 1 ขอ้ ) ไดแ้ ก่ 1. อายุ 35 ปีข้ึนไป 2. อว้ น (BMI ≥25 กก./ตารางเมตร) 3. พอ่ แม่ พ่ี หรือ นอ้ ง เป็นโรคเบาหวาน (First degree relative) 4. เป็นโรคความดันโลหติ สงู หรอื กำลงั รับประทานยาควบคุมความดันโลหติ สูง 5. มรี ะดับไขมันในเลอื ดผิดปกตกิ อ่ นการต้ังครรภ์ (TG ≥ 250 มก./ดล. หรือ HDL-C <35 มก./ดล.) 6. มีประวัติเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หรอื เคยคลอดบุตรน้ำหนกั เกนิ 4 กโิ ลกรัม 7. เคยไดร้ บั การตรวจพบวา่ เป็น Impaired glucose toleranceหรือ Impaired fasting glucose 8. มีโรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหลอดเลอื ดสมอง มีกลุ่มอาการถงุ นำ้ ในรังไข่ ( Polycystic ovarian syndrome) 9. ตรวจพบนำ้ ตาลในปสั สาวะ (Persistent glucosuria หรือ glucosuria 3+/4+) แผนภมู ิท่ี 2 การตรวจคัดกรองเบาหวานในหญงิ ตงั้ ครรภ์ วิธที ่ี 2 วิธีการตรวจ : • การตรวจคัดกรองโดย 50 g GCT ไมต่ อ้ งงดน้ำและอาหารก่อนการตรวจให้ด่มื น้ำตาลglucose50กรัมแลว้ เจาะเลือดส่งตรวจระดับนำ้ ตาลท่ี 1ชว่ั โมงตอ่ มา • การตรวจ 100 g OGTT ต้องงดน้ำและอาหารก่อนตรวจอย่างน้อย 8 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 14 ชั่วโมง (จิบน้ำเปล่าได้) เช้าวันทดสอบ เก็บตัวอย่าง เลอื ดสง่ ตรวจระดบั นำ้ ตาล จากนนั้ ดม่ื น้ำตาล glucose 100 กรมั หลงั จากน้นั เจาะเลือดตรวจระดับน้ำตาลท่ี 1, 2 และ 3 ชัว่ โมง ต่อมา

39 • การตรวจ 75 g OGTT ตอ้ งงดน้ำและอาหารก่อนตรวจอย่างน้อย 8 ชว่ั โมง แตไ่ มเ่ กนิ 14 ชวั่ โมง (จิบน้ำเปลา่ ได้) เชา้ วันทดสอบ เก็บตัวอย่าง เลือดส่งตรวจระดับน้ำตาล จากนั้นดื่มน้ำตาล glucose 75 กรัม หลังจากนั้นเจาะเลือดตรวจระดับน้ำตาลที่ 1 และ 2 ชั่วโมง ตอ่ มา เกณฑ์การแปลผลตรวจ 1. 50 g GCT ใช้สารละลายกลโู คส 50 กรมั ระดบั น้ำตาลมากกวา่ หรอื เท่ากับ 140 mg/dl วนิ จิ ฉยั ว่าผดิ ปกติ 2. Carpenter & Couston ใช้สารละลายกลโู คส 100 กรัม ระดับน้ำตาล 95, 180, 155, 140 mg/dl ที่ 0, 1, 2, 3 ชว่ั โมง ตามลำดบั วนิ ิจฉัยเมื่อค่าผิดปกตมิ ากกวา่ หรอื เทา่ กับ 2 คา่ 3. IADPSG (International Association of Diabetes Pregnancy Study Group) ใช้สารละลายกลูโคส 75 กรัม ระดบั น้ำตาล 92, 180, 153 mg/dl ที่ 0, 1, 2 ชวั่ โมง วินจิ ฉัยเมอ่ื ผดิ ปกติคา่ ใดคา่ หน่ึง การตรวจคลื่นเสยี งความถีส่ งู ในชุดสทิ ธิประโยชน์ของการฝากครรภ์ทัว่ ไป หญิงตงั้ ครรภ์ทุกรายจะได้รบั การตรวจดว้ ยคลืน่ เสยี งความถีส่ ูงอยา่ งน้อย 1 ครั้งในช่วงอายุครรภ์ 18 - 20 สัปดาห์เพื่อยืนยันอายุครรภ์และคัดกรองความผิดปกติของทารกในครรภ์สำหรับ หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน ควรได้รับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอีกครั้งในไตรมาสที่ 3 เพอ่ื ประเมนิ ความผิดปกติและขนาดน้ำหนกั ของทารกและวางแผนการคลอดต่อไป การตรวจคัดกรองเบาหวานในหญิงหลงั คลอด หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ ส่วนมากจะมีระดับน้ำตาลกลับสู่ค่าปกติหลัง คลอด ดังนั้นจึงแนะนำให้ทำการทดสอบความทนต่อกลูโคสอีกครั้ง เพื่อวินิจฉัยภาวะก่อนเป็นเบาหวาน (Pre - diabetes) หรือโรคเบาหวาน (Diabetes mellitus) จึงควรได้รับการตรวจทดสอบโดย 75 g OGTT ในช่วงหลังคลอด 6 สัปดาห์ - 3 เดือน 1 คร้งั ซง่ึ ยงั ไมอ่ ยูใ่ นชดุ สิทธปิ ระโยชน์ การแปลผล 75 g OGTT สำหรับหญิงหลังคลอด ใช้เกณฑ์ระดับน้ำตาล 100, 140 mg/dl ที่ 0, 2 ชั่วโมง วินิจฉัย เมื่อผดิ ปกติคา่ ใดค่าหน่งึ อา้ งองิ คณะทำงานจัดทำข้อเสนอสิทธิประโยชน์การตรวจคัดกรองเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ และสมาคมโรคเบาหวาน แหง่ ประเทศไทย

40 3. การประเมินสขุ ภาพจิต และคัดกรองสารเสพติดในหญิงต้งั ครรภ์ 3.1 การประเมนิ สุขภาพจิตหญงิ ตง้ั ครรภ์ กองส่งเสรมิ และพฒั นาสุขภาพจิต กรมสขุ ภาพจติ ความเครยี ดและภาวะซึมเศร้า ส่งผลทัง้ ต่อหญงิ ตัง้ ครรภแ์ ละทารก โดยพบว่า ความเครียดเรื้อรงั และอาการ ซึมเศร้าในระหว่างตัง้ ครรภ์มีความสัมพันธก์ ับทารกน้ำหนักตัวน้อยที่มีผลตอ่ เนื่องกับพัฒนาการ(1) ความเครียดเรื้อรัง และภาวะซึมเศร้าเป็นสาเหตุของทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (low birth weight) สิ่งกระตุ้นให้เกิดความเครียดเป็น ปัจจัยเสี่ยงสำคญั ของการคลอดก่อนกำหนด ผลกระทบของอาการซึมเศรา้ และความทุกข์ของมารดาระหว่างต้ังครรภ์ มผี ลตอ่ น้ำหนกั ตำ่ กว่าเกณฑเ์ มอื่ แรกคลอด(2) การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพจิต การประเมินและคัดกรองสขุ ภาพจิตเป็นวธิ กี ารป้องกันปญั หาสุขภาพจิต ทำใหส้ ามารถค้นหาหญงิ ตงั้ ครรภ์ทมี่ ี ความเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพจิต และได้รับความช่วยเหลือในระยะเริ่มแรกเป็นการป้องกันปัญหาสุขภาพจิตที่จะเกิด ตามมา และช่วยให้มารดาและลูกมีสุขภาพกายใจที่สมบูรณ์ต่อไป การประเมินภาวะสุขภาพจิตในหญิงตั้งครรภ์เป็น การประเมินความเครียดและคัดกรองโรคซึมเศรา้ เนื่องจากความเครยี ดและภาวะซึมเศร้ามีความสมั พันธ์กัน(3) อีกทั้ง ภาวะซมึ เศรา้ ระหวา่ งตง้ั ครรภม์ ีความสัมพนั ธก์ บั ภาวะซมึ เศรา้ หลงั คลอด(4,5) เคร่อื งมือในการประเมินสขุ ภาพจิตหญงิ ตัง้ ครรภ์ การประเมินความเครียดดว้ ยแบบประเมนิ ความเครียด (ST-5) แบบประเมินความเครียด (ST-5) พัฒนาโดยอรวรรณ ศิลปะกิจ(6) (2551) เป็นแบบวัดความเครียด 5 ข้อ เพือ่ ประเมนิ อาการหรือความรสู้ ึกที่เกดิ ขน้ึ ในระยะ 2-4 สัปดาห์ แบ่งการประเมนิ เป็น 4 ระดบั คือ ระดับอาการแทบไม่มี (0 คะแนน) หมายถึง ไม่มอี าการหรือเกดิ อาการเพยี ง 1 คร้งั ระดับอาการเปน็ บางคร้ัง (1 คะแนน) หมายถึง มอี าการมากกวา่ 1 คร้ัง แต่ไม่บ่อย ระดับอาการบอ่ ยคร้งั (2 คะแนน) หมายถึง มีอาการเกดิ ขึ้นเกือบทกุ วัน ระดบั อาการเป็นประจำ (3 คะแนน) หมายถงึ มีอาการเกิดขึน้ ทุกวนั คิดเป็นคะแนนรวมระหว่าง 0-15 คะแนน มีจุดตัดคะแนนที่น้อยกว่า 4 เพื่อจำแนกภาวะเครียดเป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ไม่มีความเครียด (น้อยกว่า 4 คะแนน) สงสัยว่ามีปัญหาความเครียด (5-7 คะแนน) และน่าจะป่วยด้วย ความเครยี ด (มากกวา่ หรอื เทา่ กับ 8 คะแนน) รายละเอียดของแบบประเมินความเครยี ด (ST-5) มดี งั นี้ ขอ้ อาการหรอื ความร้สู กึ ทีเ่ กิดขึน้ ในระยะ 2-4 สัปดาห์ แทบไม่มี เปน็ บางครัง้ บอ่ ยครัง้ เปน็ ประจำ (0) (1) (2) (3) 1 มีปญั หาการนอน นอนไมห่ ลบั หรอื นอนมาก 2 มีสมาธนิ อ้ ยลง 3 หงดุ หงดิ /กระวนกระวาย/ว้าวนุ่ ใจ 4 รู้สึกเบือ่ เซ็ง 5 ไม่อยากพบปะผคู้ น รวมคะแนน (0-15 คะแนน)

41 การแปลผลและคำแนะนำ 0-4 คะแนน หมายถงึ ไม่มีความเครียดในระดับท่กี อ่ ใหเ้ กดิ ปัญหากบั ตัวเอง ยังสามารถจดั การกับ 5-7 คะแนน หมายถงึ ความเครยี ดทเ่ี กิดขน้ึ ในชวี ิตประจำวันได้ และปรบั ตวั กับสถานการณ์ตา่ งๆ ได้อยา่ ง 8 คะแนนขน้ึ ไป หมายถงึ เหมาะสม สงสยั วา่ มีความเครียด ควรผ่อนคลายความเครยี ด ดว้ ยการพูดคยุ หรอื ปรกึ ษาหารือกับคนใกล้ชิด เพือ่ ระบายความเครยี ดหรือคลี่คลายทมี่ าของปญั หา และอาจใชก้ ารหายใจเขา้ ลึกๆ ช้าๆ หลายคร้ัง หรอื ใชห้ ลกั การทางศาสนาเพ่อื คลาย ความกังวล มคี วามเครยี ดสูงในระดบั ทอ่ี าจจะสง่ ผลเสยี ต่อร่างกาย เชน่ ปวดหวั ปวดหลงั นอน ไม่หลบั ควรขอรบั คำปรกึ ษาจากบคุ ลากรสาธารณสุข เพอื่ ดูแลจิตใจหรือได้รับการ คดั กรองด้วยแบบคดั กรองโรคซึมเศรา้ (2Q) หรอื สง่ ตอ่ เพื่อการดูแลรกั ษาต่อไป การคัดกรองโรคซึมเศรา้ ด้วยแบบคัดกรองซมึ เศร้า 2 คำถาม (2Q) แบบคัดกรองซึมเศร้า 2 คำถาม (2Q) พัฒนาโดยสุวรรณา อรุณพงค์ไพศาลและคณะ(7) เป็นแบบคัดกรอง ค้นหาผู้ที่มีแนวโน้มหรือเสี่ยงต่อการป่วยด้วยโรคซึมเศร้า ใช้สัมภาษณ์เพื่อประเมินภาวะซึมเศร้าใน 2 สัปดาห์ โดย คำตอบมี 2 แบบ คอื มแี ละไม่มี ถ้าคำตอบมีในขอ้ ใดข้อหนง่ึ หรอื ท้งั 2 ข้อ หมายถึง เปน็ ผ้มู ีความเสีย่ งหรือมีแนวโน้ม ท่ปี ว่ ยเป็นโรคซึมเศร้า จึงจำเป็นต้องประเมนิ อกี ครั้งดว้ ยแบบประเมินทม่ี ีความจำเพาะสงู รายละเอยี ดของแบบคดั กรองโรคซมึ เศรา้ (2Q) 1.ใน 2 สปั ดาห์ท่ผี า่ นมา รวมวนั นี้ ทา่ นรู้สึก หดหู่ เศร้า ท้อแท้ ส้นิ หวัง  มี  ไม่มี 2.ใน 2 สัปดาห์ทีผ่ า่ นมา รวมวนั นี้ ทา่ นร้สู ึก เบื่อ ทำอะไรก็ไม่เพลดิ เพลนิ  มี  ไมม่ ี การแปลผลและคำแนะนำ ถ้าตอบ “ไม่มี” ทั้งสองข้อ แสดงว่า เป็นปกติ ไม่พบความเสี่ยงเป็นโรคซึมเศร้า ควรได้รับคำแนะนำในการ สงั เกตอาการของโรคซึมเศรา้ ถ้าตอบ “มี” ขอ้ ใดข้อหน่งึ หรือท้ังสองข้อ แสดงวา่ มคี วามเสย่ี งหรอื มแี นวโนม้ ป่วยเปน็ โรคซึมเศร้า ควรไดร้ ับ การใหค้ ำปรึกษาและสง่ ตอ่ ใหเ้ จา้ หน้าที่ เพื่อรับการดแู ลทางดา้ นสงั คมจติ ใจหรอื รับการประเมนิ โรคซมึ เศร้าตอ่ ไป แนวทางการใช้เครอื่ งมือดา้ นสุขภาพจติ เพอ่ื ประเมินสุขภาพจติ หญงิ ตั้งครรภ์ แนวทางในการใช้เครื่องมือด้านสุขภาพจิตเพื่อประเมินสุขภาพจิตหญิงตั้งครรภ์ สามารถดำเนินการได้ 2 แนวทาง ดงั น้ี

42 แนวทางท่ี 1