ค่าวิกฤต พลิกชีวิตผู้ป่วย โดยนายแพทย์วิสุทธิ์ อนันสกุลวัฒน์ 30Oct2016

คา่ วกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่วย วสิ ุทธ์ิ อนนั ตส์ กลุ วฒั น์

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่ วย • คาจากดั ความ • Critical values represent values which require immediate notification and clinical intervention to avoid or attenuate patient morbidity and mortality • ค่าวกิ ฤติ คอื ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทมี่ คี วามแตกต่างจากช่วงค่าปกตมิ าก หรอื ผลการตรวจทผี่ ดิ ปกติ ซงึ่ มี ความเสยี่ งสูงทอี่ าจก่อเกิดอนั ตรายกบั ตวั ผูป้ ่วย ถา้ ไมไ่ ดร้ บั การรกั ษาโดยเร็ว • Critical results (also referred to as panic values or crisis values) are those that, if left untreated, could be life threatening or place the patient at serious risk

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่ วย • ทาไมตอ้ งสนใจเรอ่ื งน้ี • เพราะเป็ นมาตรฐานของโรงพยาบาลคุณภาพ • เพราะเป็ นมาตรฐานของ clinical lab ทวั่ โลก • มีอนั ตรายจรงิ ทเี่ กดิ กบั ผูป้ ่ วย เป็ น serious adverse events จากความ ล่าชา้ ของการรายงานคา่ วกิ ฤต

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่ วย JOINT COMMISSION INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARDS FOR HOSPITALS, 5TH EDITION

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย http://www.jointcommissioninternational.org/assets/3/7/Clinical-Lab-Standards-Only.pdf

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่ วย • ตวั อย่าง • The patient had blood drawn the day prior to the patient going to the cardiac catheterization laboratory. The catheterization laboratory nurse checked the patient’s lab work prior to patient arriving to the [cardiac catheterization] lab, but the laboratory results reviewed were from a previous blood draw. According to the supervisor, there was a delay in lab work being sent to laboratory. While the patient was on the [cardiac catheterization] table, the patient became unresponsive, pulseless, and stopped breathing. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) was initiated. The nurse checked the computer for lab work again. The critical result had been called to the nursing unit but had not been passed on to the catheterization staff. The potassium level was 6.8.

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่ วย • ตวั อย่าง • Blood work was drawn in the morning. There was a critical ammonia level of 352. Laboratory did not notify the nursing unit about the result. The critical value was available via computer in the afternoon but was not noted by the nurse until the night shift. The patient was unresponsive and pulseless. CPR was initiated, and the patient was transferred to the ICU.

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่ วย • ตวั อย่าง critical value

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่ วย • ตวั อย่าง critical value

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • ตวั อย่าง critical value แต่ละโรงพยาบาลเลือก critical test และระดบั ของ critical value ตามบรบิ ทของตน

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • ค่าวิกฤตตอ้ งมีการตกลงกนั ในโรงพยาบาล critical values

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • ค่าวิกฤตตอ้ งทาซ้าหรือไม่ • The practice of repeating all critical laboratory values before result notification to the responsible caregivers is long-standing and widespread • A recent College of American Pathologists (CAP) Q-Probes study found 61% of laboratories always repeated critical results

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • ค่าวิกฤตตอ้ งทาซ้าหรอื ไม่ • สมยั กอ่ น ทาแบบmanual จึงทาซ้า ปจั จุบนั มีเครอ่ื งchemistryและ hematology analyzers มคี วามแมน่ ยาสูง • CAP Q-Probes study documented reporting delays of up to 17 and 21 minutes (90 percentile) caused by retesting critical values • Lehman CM, Howanitz PJ, Souers R, et al. Utility of repeat testing of critical values: A Q- probe analysis of 85 clinical laboratories. Arch Pathol Lab Med 2014;138:788–93.

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่ วย • ค่าวิกฤตตอ้ งทาซา้ หรือไม่ • A 2013 audit of repeat critical chemistry values examined differences between initial critical and repeated test results for sodium, potassium, calcium, and magnesium • . With a total of 2,308 repeated tests in the audit, the investigators found no significant difference in 99.3% of specimens • Onyenekwu CP, Hudson CL, Zemlin AE, et al. The impact of repeat-testing of common chemistry analytes at critical concentrations. Clinical Chem Lab Med 2014;52:1739–45.

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • Do shorter delays in reporting times reduce adverse events? • In the survey of 85 laboratories, 20% of respondents noted an adverse event within the last calendar year due to delayed critical result reporting • In April 2008, San Francisco Kaiser Permanente Medical Laboratory retired the procedure of repeating critical values after analysis of 580 critical value repeats, culled from120,000 tests • มีคาแนะนาวา่ ค่าวกิ ฤตไม่ตอ้ งทาซ้า

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่ วย • บทเรยี นจากแคนาดา • rปี2es0u0l7t Hospital for Sick Children,Ontario มีปญั หาเรอ่ื งการสอ่ื สาร critical test • ขน้ั ตอนการพฒ้ นา 1.Setting the Stage for Change: Will ทบทวนบรบิ ทของโรงพยาบาล ตง้ั ทมี สหสาขา

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • บทเรยี นจากแคนาดา • operational definitions: • Critical test values: test values that are so abnormal that they can indicate a potentially life- threatening situation in a patient or a disease state that requires immediate medical attention • Rwehsopohnassibrelespproonvsiidbeirli:tryestopoanssseibslse, ipnhtyesrivceinane aonrddemleagnaatgee(ea.gp.a, ttrieanint'esehaesafltehllcoawreoarnrdewsihdoenhta)s tqhueaaliutythpoartiiteynttocraersepond and act upon the critical test promptly and effectively to ensure • dEuenscsaainglasnwtaioteenrdesd\"tfeiipnrss1:t0sctomenpitsnauuctnt\"edswe, rliatthabkionernaantboayrcylcasebtpaotfrfaabwtolierllytrimsetpaeefpfaeitfrtuihonedscu(aicl.lecoe.,srifspffuiarglsietn;cciafolslntotialrlcputainngagentsihsweered after 20 minutes, staff will page alternate contact)

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • บทเรยี นจากแคนาดา 2. Determining the Focus for Change Initiatives: Ideas ทบทวนมาตรฐาน best practice,guidelines . Identify who should receive the results . Identify who should receive the results when the ordering provider is not available . Define which test results require timely and reliable communication

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • บทเรยี นจากแคนาดา 3. Implementing Change Initiatives: Execution • Changes were focused in the following areas: • Defining lists of critical values to be communicated • Identifying who to call • Establishing explicit time frames for calls

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • บทเรยี นจากแคนาดา • อปุ สรรคท่พี บ • inability to identify patient location 24/7 • งานมาก รอเวลา20 นาที ลืมตาม • Poor availability of call centre staff and service hours

ค่าวิกฤต พลิกชีวติ ผูป้ ่วย • บทเรยี นจากแคนาดา • โรงพยาบาลสานต่องานจนสาเรจ็ • Lessons Learned • There is great value in reviewing a complicated process • There are merits of an inter-professional team • There is value in learning from failures • Higher-cost but \"higher-leverage“ • Rindeeeegnduteliafdirct(aoeti.mgo.na, dkoaefiislsyusrauenetdshamantodpnrptahrcoltybicrleeesmpoasrr.etinsugs)tmaionneidtoarnindgtoanednsvuigreilathneceeaarrley • LImespsroonvsining ACochmiemvuinngicaantidoSnuosftaCirnitinicgaPl ToessittivReeOsuulttcsoimn aesPediatric Academic Setting: Key • Healthcare Quarterly, 12(Sp) August 2009: 116-122.doi:10.12927/hcq.2009.20978

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • ระบบตดิ ตอ่ • aAnudtoAmccauterdatNeoRteifpicoarttiionng vosf CCuristtiocaml eVralSueersvice Call Centers for Timely • เปรยี บเทยี บ Automated Notification และ Customer Service Call Centersในการ ตามแพทย์ • ccterhinetitcteiarmlwreeitlsloublretespfaaopsrtpterarotrxhaiamnndaoatemrlaylyn8ds8eo.l6me%cltyesdeclericttiecdalarnedsumltasnuusainllgy arecpaolrl ted • atahunetdotmmimaaenteutodalnrleyoptroiefrpictoaarttireoadnndscyroismttieclyamlsvwealiellulctebeeadpfcaprsritoteixcriatmlhraaetnseualylrt6au1ns.d8ino%gmaolynf tsheeletcitmede

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่ วย

ขอ้ เสนอจาก IHI ● Identify who should receive the results This is particularly important when the ordering provider is not available. ● Define which test results require timely and reliable communication ● Identify when any test or diagnostic results should be actively reported to the ordering provider and establish explicit time frames for this process. ● Identify the most direct way to notify the responsible provider(s)

ขอ้ เสนอจาก IHI ● Establish a shared policy for uniform communication of all types of test results to all recipients This includes laboratory, cardiology, radiology, and other diagnostic tests. ● Design reliability into the system: standards, redundancies, review of failures ● Develop infrastructure to support and maintain systems

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • ผลงานโรงพยาบาลในไทย • 1 โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ • ปรบั เปลยี่ นวิธีการรายงานผลคา่ วกิ ฤต • ฝ่ าย IT ทาการกรองผลแลบ็ คา่ วิกฤตแลว้ สง่ ตรงถงึ โอเปอรเ์ รเตอรโ์ รงพยาบาล ข้ึนที่หน้าจอ • โอเปอรเ์ รเตอรโ์ ทรแจง้ แพทยแ์ ละพยาบาลทนั ที โดยแจง้ ชือ่ ผูป้ ่ วย เลขประจาตวั ผูป้ ่ วย และแจง้ ว่ามี ผลแลบ็ การทดสอบใดทมี่ คี า่ วกิ ฤตโดยไมต่ อ้ งแจง้ คา่ (เพอ่ื ป้ องกนั การแจง้ ผดิ พลาดจากผูท้ ไี่ มใ่ ช่ บุคลากรในหอ้ งแลบ็ ) • แพทยส์ ามารถเปิดดไู ดท้ นั ที

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่ วย • ผลงานโรงพยาบาลในไทย • 2. โรงพยาบาลศริ ริ าช • การรายงานผลกรณีคา่ วกิ ฤต • ผูต้ รวจสอบผลการตรวจวเิ คราะห์ หรอื ผูร้ บั รองรายงานผลการตรวจ (Approved signature) เป็นผู้ โทรศพั ทแ์ จง้ แพทยห์ รอื พยาบาลทไี่ ดร้ บั มอบหมายใหท้ ราบ • ลงบนั ทกึ ในคอมพวิ เตอร์ LIS โดยระบชุ อื่ ผูร้ บั โทรศพั ท์ รายละเอยี ดของการรายงานค่าวิกฤตในช่อง comment • รหสั ผูโ้ ทรศพั ทแ์ จง้ จะปรากฏในบนั ทกึ โดยอตั โนมตั ิในคอมพวิ เตอร์ LIS ดว้ ย

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่ วย • ขอ้ เสนอแนะการปรบั ปรงุ ตามบริบทโรงพยาบาล • จดั ตง้ั คณะทางาน • ทบทวนแนวทางปฏบิ ตั ทิ ท่ี าอยู่ รายงานเหตกุ ารณ์ไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากราบงานคา่ วกิ ฤตล่าชา้ • จดั ทาcritical test,critical result,critical values ของโรงพยาบาล • การสอื่ สารในหอ้ งlab เกยี่ วกบั critical test มแี ผ่นพบั ไวห้ ลายๆแห่ง • ทบทวน critical values list ทกุ ปี educate staff ทง้ั ใหมแ่ ละเกา่ • พฒั นา software Laboratory Information System (LIS) เพอื่ identidy critical value และสอื่ สารรวดเรว็ แมน่ ยาไปยงั แพทยแ์ ละพยาบาล

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • ขอ้ เสนอแนะการปรบั ปรงุ ตามบริบทโรงพยาบาล(ต่อ) • จดั ทาแนวทางของแพทยผ์ ูร้ บั ผิดชอบรบั ทราบคา่ วกิ ฤต ตอบสนองตรวจรกั ษา • แต่งตง้ั ผูม้ หี นา้ ท่ีรายงานค่าวกิ ฤต • กาหนดวิธรี ายงานด่วนค่าวิกฤตของโรงพยาบาล การตามทางโทรศพั ทด์ ีที่สุด แตต่ อ้ งตก ลงใหใ้ ครตามดี • จดั ตง้ั read-back policy ใหผ้ ูร้ บั รายงานบนั ทึกค่าวิกฤต วนั เวลา ผูส้ ง่ ขอ้ มูล และอา่ นคา่ วิกฤตใหฟ้ งั เพอ่ื การสอบทานความถกู ตอ้ ง

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • ขอ้ เสนอแนะการปรบั ปรงุ ตามบรบิ ทโรงพยาบาล(ต่อ) • ปรบั ปรุงเลขหมายโทรศพั ทใ์ หเ้ ป็ นปจั จบุ นั • จดั ระบบ backup system ของโรงพยาบาล ใชเ้ มื่อตามแพทยผ์ ูส้ งั่ ตรวจไม่ได้ • การบนั ทกึ คา่ วิกฤตของโรงพยาบาล ควรมี ชื่อ นามสกลุ ผูป้ ่ วย ชนิดของlab และผลการ ตรวจ วนั เวลาทีแ่ จง้ ผล ช่ือของผูแ้ จง้ และผูร้ บั ผลตรวจ • กาหนดใหผ้ ูร้ บั ผลตอ้ งread-back

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • ขอ้ เสนอแนะการปรบั ปรุงตามบรบิ ทโรงพยาบาล(ต่อ) • มีการพฒั นาการรายงานค่าวิกฤตอย่างต่อเน่ือง ทนั เวลาและไม่ยงุ่ ยากจนเกินไป • เก็บขอ้ มลู และวเิ คราะต่อเน่ือง เพ่อื ประสทิ ธิผลของการรายงานค่าวิกฤตเพ่อื ความปลอดภยั ของผูป้ ่วย

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชวี ติ ผูป้ ่ วย • การตรวจพบค่าวกิ ฤตและจดั ระบบรายงานท่ีดี ทนั เวลา ถกู ตอ้ งเป็ นระบบท่ี ซบั ซอ้ น มีโอกาสเกดิ ผิดพลง้ั ไดท้ ุกจุด การนาแนวทางท่ีดีไปปรบั ใชต้ ามบรบิ ท ของโรงพยาบาลน่าจะลดอนั ตรายท่ีเกดิ กบั ผูป้ ่วยไดม้ าก

ค่าวกิ ฤต พลกิ ชีวติ ผูป้ ่ วย • สรุปไดว้ ่าค่าวิกฤต จะพลกิ ชีวติ ผูป้ ่วยไดจ้ ริงจะตอ้ งมีความร่วมมืออยา่ งสห สาขา ทุกวชิ าชีพตอ้ งมาช่วยกนั อย่างต่อเน่ือง ควรยดื หยนุ่ ในการปรบั วิธีทางาน การidentify และรายงาน critical test ,values, results จากนกั เทคนิกการแพทยส์ ู่แพทยแ์ ละพยาบาลอยา่ งเป็ นระบบ และตอบสนอง ประเมิน รกั ษาพยาบาลอยา่ งทนั ท่วงที จะเกดิ ความปลอดภยั ต่อผูป้ ่วยของเรา