ingitis ไขสนั หลัง อกั เสบ ทเี รยี Streptococcus pneumonia อาการ - Shiff neck = คอแขง็ - Kernig sign - Brudzinski’s sign - ไข้สูง ปวดศีรษะรุนแรง - ตากลัวแสง นางสาวสุดารตั น์ ชอ่ งรักษ์ sec2 เลขท่ี 7 6117701001012
50 สรุปหน่วยท่ี 11 การพยาบาลผูป้ ว่ ยระบบทางเดินปัสสาวะในระยะวกิ ฤต สง่ ผลกระทบต่ออวยั วะอ่นื ๆ การบาดเจ็บของไตแบบเฉยี บพลัน : เกดิ ความ เสียหายทเ่ี กดิ ขน้ึ ภายในเวลาทันที หรือไมก่ ่ีชั่วโมง อวยั วะลม้ เหลว AKI การบาดเจบ็ Hypotention สญู เสยี เลอื ดหรอื สาเหตุ Hypovolemia ของเหลว อาการของไตเฉยี บพลนั NSAIDs เกิดอาการแพอ้ ยา่ งรนุ แรง หลอดเลอื ดดาทค่ี อคงั่ Abdominal bruit ระยะที่ 1 ปัสสาวะนอ้ ย :ปัสสาวะไมเ่ กนิ 400 กลไกการเกิดไต ปัญหา cc/day วายเฉยี บพลัน 1. Pre-Kidney : เลือดมาเลย้ี งไตลดลง ระยะท่ี 2 ปัสสาวะมาก : ปสั สาวะมากกวา่ 2. Post-Kidney : การอดุ ตันของระบบทางเดินปสั สาวะ 1,500 cc ไตเร่ิมฝนื ตัว สูญเสยี NA ,K ระยะที่ 3 ระยะฟ้ืนตวั : ปสั สาวะเขม้ ขน้ และเป็นกรดใชเ้ วลา 6-12 เดือน 3. Intrinsic Kidney Injury : จากพยาธิสรภี าพทไี่ ต ทาให้อัตราการกรองลดลง **(AGN) เจอบอ่ ย โรคแทรกซ้อน ปอ้ งกนั การเกดิ metabolic acidosis หลกี เลี่ยงการใชย้ าท่ีเปน็ พษิ ต่อไต ควบคุมให้เลอื ดมาเล้ยี งไต MAP สงู กวา่ 80 mmHg ของเสยี คงั่ นำ้ เกิน ควำมดนั โลหติ สงู เลอื ดเป็นกรด หวั ใจล้มเหลว การดูแลรักษา ปอ้ งกนั hyperphosphatemia คมุ ฟอสฟอรัสในอาหารนอ้ ย กว่า 800 mg การล้างไต ใหส้ ารอาหารทเี่ พยี งพอ (25-30 kcal/Kg/d) โปรตนี 40 g/day ป้องกัน hyperkalemia คมุ K นอ้ ยกว่า 2 g/day ป้องกนั hyponatremia คมุ นา้ ดม่ื ชัง่ นา้ หนกั 50
51 ขาด K เร้ือรัง พยาธิสภาพท่ไี ต การติดเชือ้ กรวยไตอกั เสบ สาเหตุ โรคอน่ื ๆ เบาหวาน , SLE ปัสสาวะขัด สะดุด ปัสสาวะบอ่ ยกลางคนื บวม ใบหน้า ความดนั โลหติ สูง หลงั เทา้ อาการ เบอ่ื อาหาร คลื่นไส้ อาเจยี น น้าหนกั ลด ไตวายเรอื้ รัง พบ Hematuria พบ Albumin > 30 มก/ 24 ชม. 1. ไตผิดปกตินานเกนิ 3 เดอื น เกณฑก์ ารวินิจฉัย 2. eGFR นอ้ ยกว่า 60 มล/นาท/ี 1.73 การลา้ งไตทางช่องท้องแบบผูป้ ่วยนอกอย่างต่อเนอ่ื ง: CAPD ตร.เมตร นาน ตดิ ตอ่ กนั เกิน 3 เดอื น ขัน้ ตอนการล้างไตทางชอ่ งท้องแบบตอ่ เนอื่ ง (CAPD) ข้อบง่ ชี้ในการทา **ผ้ปู ่วยทาการลา้ งวันละ 3-6 ครั้ง โดยการเปล่ยี นถา่ ยนา้ ยา 3 - ผ้ปู ่วย CKD ระยะท่ี 5 ขัน้ ตอนทาต่อเน่อื งเปน็ วงจร - ไม่สามารถทาทางออกของเลือดเพอ่ื ทา HD ได้ 1. ขั้นถ่ายนา้ ยาออก (Drain) - ผปู้ ่วยทีท่ นการทา HD ไมไ่ ด้ เชน่ CHF, CAD 2. ขั้นเติมนา้ ยาใหม่ (fill) ขั้นเติมน้ายาใหมแ่ ทนทีข่ องเดมิ นาน 10-15 นาที ขอ้ ห้าม 3. ขัน้ การพักท้อง (repression) การคงคา้ งนา้ ยา - มรี อยโรคบรเิ วณผิวหนงั หนา้ ทอ้ งทไ่ี ม่สามารถวาง สายได้ - มพี ังผดื ภายในชอ่ งทอ้ งไมส่ ามารถวางสายได้ - มีสภาพจิตบกพรอ่ งอยา่ งรุนแรง ซงึ่ อาจกระทบ ต่อการรักษาดว้ ย วิธี CAPD 51
52 ข้อบ่งชี้ 1. เสน้ ฟอกชั่วคราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลอื ด • Cr มากกว่า mg/dl หรือ BUN มากกว่า ดา ท่ี คอ หรือขาหนบี mg/dl • นา้ เกินหรอื นา้ ท่วมปอด เส้นเลอื ดเพ่ือการฟอกเลือด • ความดันโลหติ สงู ไมต่ อบสนองต่อยา • มภี าวะเลือดออกผิดปกติ • ภาวะ Uremic pericarditis • N/V ตลอดเวลา การฟอกเลอื ดด้วย Perm catheter สวนสายเขา้ ไปที่ subclavian vein เคร่อื งไตเทียม Arteriovenous graft (AVG) Arteriovenous Fistula (AVF) 2. เส้นฟอกเลอื ดถาวร AVF และ AVG นยิ มทาที่แขนท่อนบน ทอ่ นล่าง และต้นขา การพยาบาล ก่อน และหลงั ผ่าตัด ตามมาตรฐานการพยาบาล การดูแลใหไ้ ดร้ ับ ยากดภูมติ า้ นทานของร่างกายเพอ่ื ป้องกัน การ ปฏิเสธไตทป่ี ลูกถ่าย และ Antibiotic 52
53 สรปุ หน่วยที่ 12 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี ีภาวะชอ็ กและอวัยวะลม้ เหลวหลายระบบ ช็อก ภาวะที่เนือ้ เยื่อในรา่ งกายไดร้ บั เลอื ดไปเล้ยี งไม่ เพยี งพอ (Shock ขาดออกซิเจนและสารอาหารเกิดความผิดปกติทกุ อวยั วะ ของร่างกาย เสียหายจากการขาดเลอื ดไปเล้ยี ง ) ชอ็ กจากการเสยี เลือดและน้า (Hypovolemic shock) ปจั จัยที่เกย่ี วข้องกบั การชอ็ ก - หัวใจ - ความตึงตวั ของหลอดเลอื ด - ปริมาณเลอื ดทไ่ี หลเวียนใน รา่ งกาย ระดับท่ี สญู เสียเลือดรอ้ ยละ15 ของปรมิ าณเลือด 750 มล., รา่ งกาย 1 สามารถปรับชดเชย ไม่แสดงอาการผดิ ปกติถ้าการชดเชยปริมาณเลอื ดท่ีสญู เสยี ได้ทัน ระดบั ท่ี สญู เสยี เลอื ดรอ้ ยละ15-30 ของปรมิ าณเลอื ด 750-1,500 มล., 2 กระสับกระสา่ ย , ความดนั โลหิตยงั คงปกติ ,PR 100-120 ครง้ั / นาที การหายใจยงั คงปกติ, capillary refill นานเกิน 3 วินาที ระดบั ที่ สญู เสยี เลอื ดร้อยละ30-40 ของปริมาณเลือดไหลเวยี น ท้งั หมด 3 หรือ1,500-2,000 มล.ผูป้ ่วยจะกระสับกระส่าย สับสน ,ความดนั โลหิตต่า , อตั ราการเตน้ ของหวั ใจมากกว่า 120 ครัง้ /นาท,ี หายใจ เร็ว 30-40 ครง้ั /นาที , ปสั สาวะออกน้อย 5-15 มล./ชม, capillary refill นานเกนิ 3 วินาที ระดับท่ี เสยี เลอื ด > 2000 มลิ ลลิ ติ ร, สบั สนมาก หรือไมร่ ้สู ึกตัว , PR 140 4 ครงั้ /นาที,ปัสสาวะออกน้อย หรอื ไม่มีปัสสาวะเลย, capillary refill นานเกนิ 3 วินาที 53
ชอ็ กทีเ่ กดิ จากความผดิ ปกติของหัวใจ cardiogenic shock สาเหตุ 54 (cardiogenic shock) 1. การบบี ตัวของหวั ใจไม่มีประสิทธภิ าพ 2. กลไกของระบบการไหลเวียนเลอื ด บกพรอ่ ง การประเมินสภาพ 1. อาการและอาการแสดงทางคลินิก - หวั ใจเต้นเรว็ ข้นึ มากกว่า 100 / นาที หายใจเร็วและลกึ ผิวหนัง เยน็ ชืน้ ระดับความรสู้ กึ ตวั เปลย่ี นไป - systolic blood pressure น้อยกวา่ 80-90 2. คล่นื ไฟฟา้ หวั ใจ จะพบลกั ษณะของ : MI, Myocardial injury ,New left bundle branch block 3. ภาพถ่ายรงั สีทรวงอก มกั พบลกั ษณะของ pulmonary edema/congestion การพยาบาลผปู้ ่วย Cardiogenic shock 1. การดูแลให้มีการคงไวซ้ ่งึ สภาวะออกซิเจน ระบบไหลเวยี น เลือดที่เพียงพอกับความต้องการของรา่ งกาย เพื่อป้องกัน และลดอันตรายที่อาจเกิดขน้ึ จากภาวะแทรกซอ้ นของภาวะ shock 2. การบรรเทา ความกลัว ความวติ กกังวล จากภาวการณ์ เจบ็ ป่วยของผูป้ ว่ ยและญาติ การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ : การตรวจ blood chemistry, cardiac enzyme, arterial blood gas มักพบภาวะ acidosis และ พบ cardiac enzyme สงู จากภาวะ myocardial necrosis 54
ชอ็ กจากการกระจายของเลือด Distributive shock 55 ช็อกจากภาวะการติดเช้ือ septic shock ชอ็ กจากระบบประสาท ภาวะติดเชื้อ (sepsis) สาเหตุ ภาวะติดเชื้อรนุ แรง 1. การไดร้ ับบาดเจ็บของไขสนั หลงั ส่วนบนถดั (Severe sepsis) จากกระดูกสันหลังส่วนอก(thoracic spine) 2. ได้รบั ยาทางไขสันหลงั ในระดับทสี่ งู อกั เสบกระจายท่วั รา่ งกาย (SIRS) 3. ภาวะเครยี ดทางอารมณ์ 4. ปวดอย่างรนุ แรง อาการและอาการแสดง : มไี ข้ อาการหายใจเร็ว ซึม สับสน 5. ได้รบั ยาเกินขนาด อาการจะมากข้นึ เม่อื เข้าสภู่ าวะชอ็ ก เนอื่ งจากมภี าวะขาดน้า 6. ไดร้ ับยานอนหลับ เช่น พวกบารบ์ ทิ ูเรต 7. ภาวะนา้ ตาลในเลือดตา่ การเปลย่ี นแปลงระบบไหลเวยี นเลอื ดในรา่ งกายจากภาวะตดิ เชื้อ Pre shock มีการปรบั ตวั กับภาวะผิดปกติทเ่ี กดิ ยังไม่แสดงอาการชอ็ ก Shock เมอ่ื มีการเปลย่ี นแปลง ร่างกายไมส่ ามารถแกไ้ ขหรอื หยุดภาวะ ผิดปกตไิ ด้ จะมีอาการของภาวะชอ็ กอยา่ งชดั เจน End - organ อวัยวะต่างๆทางานผดิ ปกติ ลม้ เหลวจนไม่สามารถกลบั คนื มา dysfunction เป็นปกตไิ ด้ ซงึ่ เปน็ สาเหตขุ องการเสียชวี ิต ผวิ หนงั มีผ่นื แดงเป็นลมพิษ ชอ็ กจากภูมแิ พ้ anaphylactic shock หายใจลาบาก อาการ ความดนั โลหติ ต่า กล้ันปัสสาวะไม่ได้ อาการอาเจยี น ทอ้ งเสยี เป็นตะคริว 55
ภาวะชอ็ ก 56 มผี ลกระทบ การเปลยี่ นแปลงในระยะช็อก 1. ระยะปรบั ชดเชย เปน็ ระยะท่ี CO เรม่ิ ลดลง ร่างกายจะมีการปรับตวั (Compensatorary ชดเชยโดยกระตนุ้ กลไกตา่ ง ๆ เพอื่ คงไวซ้ ่ึง CO และ stage ) ความดนั โลหติ ภาวะแทรกซอ้ นของภาวะช็อก 2. ระยะก้าวหนา้ เป็นระยะทกี่ ลไกการปรับชดเชยของร่างกายไม่ (Progressive สามารถต้านการลดลงของ CO ได้ จากไม่ไดแ้ ก้ไข ผู้ทเี่ กิดอาการชอ็ กและรกั ษาไมท่ นั เวลา stage) สาเหตุ อาจทาใหอ้ วัยวะบางอยา่ งทางานผิดปกติอยา่ ง 3. ระยะไม่สามารถ เปน็ ระยะสดุ ท้าย เม่ือภาวะช็อกไม่ไดร้ บั การแกไ้ ข ถาวร พิการ หรอื อาจเสียชวี ิต ข้นึ อย่กู ับ ฟ้นื คืน ทาใหก้ ารทางานของหัวใจไมม่ ีประสิทธภิ าพ สาเหตทุ ี่ทาให้เกิดภาวะชอ็ ก (Irreversible stage) หลักการพยาบาลทส่ี าคัญของภาวะช็อก 1.การประเมินสภาพผปู้ ว่ ย 2.การพยาบาลเพ่ือการป้องกันไม่ใหเ้ กดิ ระยะสดุ ทา้ ยของชอ็ ก 56
57 หนว่ ยท่ี 13 การฟ้ื นคืนชพี **วางสนั มอื ขา้ งหนึ่งตรงกลางหน้าอก บรเิ วณคร่ึงล่างของกระดกู หนา้ อก -แขน 2 ข้างเหยยี ดตรง ในแนวดิ่ง กดหน้าอกลึก ประมาณ 5 cm - กดด้วยอตั ราเร็ว 100120 ครัง้ ตอ่ นาที - สลบั คนปม๊ั ตอนที่ครบ 5 cycle ตอ้ งใหส้ ญั ญาณ/ ประเมินชพี จร #ทุกคร้งั ทกี่ ด เมื่อปล่อยแรงกด อยา่ ให้มอื ลอยจากกระดูก Non-Trauma : Head tilt chin lift Trauma : Jaw thrust
58 1.Adrenaline : SE/ Hypertension ,Tachycardia 2. Cordarone (Amiodarone) : Hypotension ,Bradycardia ,Prolong QT interval
59 ผูช้ ่วยเหลือควร ผชู้ ่วยเหลอื ไมค่ วร ดาเนินการกดหน้าอกทอี่ ัตราเร็ว 100- กดหนา้ อกท่อี ัตราเรว็ ทช่ี ้ากว่า 100 120 ครง้ั /นาที หรือ>120 คร้ัง/นาที กดที่ความลกึ 2 นิ้ว กดทคี่ วามลึก < 2 นว้ิ ,>2.4 น้ิว ปลอ่ ยใหห้ น้าอกขยายกลับได้เต็มที่ พิงบนหนา้ อกขณะกด เว้นระยะในการกดให้นอ้ ยสุด เว้นระยะการกด >10 วินาที ช่วยหายใจอย่างเพยี งพอ **ผายปอด 2 ช่วยหายใจมากเกินไป ครัง้ แต่ละครงั้ >1 วินาที
60 Thank you..
Search
