คู่มือการสอบสวนวิเคราะห์อุบัติเหตุและโรคจากการทำงานสำหรับพนักงานตรวจความปลอดภัยของศูนย์ความปลอดภัยในการทำงานเขต

๔๘ ๒.๒.๒ ข้นั ตอนการรไี ซเคลิ พลาสตกิ ๑) การตรวจสอบและคัดแยกประเภทของขวดพลาสติก PET โดยแยกเปนขวดพลาสติก ใส และขวดสีตางๆ และแกะฉลากบนขวดพลาสติก โดยโรงงานจะมีการรวบรวมขวดพลาสติกPET แยกเปน กลุม ๆ และจะดําเนินการบดโมพลาสติกสลับกันไป โดยเมื่อบดโมกลุมขวดพลาสติกสีแลวเสร็จ กอนจะ ดําเนินการโมบดขวดพลาสติกใสจะตองมีการทําความสะอาดเคร่ืองลางเกล็ดพลาสติก (Floating washing tank) เพอ่ื กําจดั เศษพลาสติกสีใหห มดไป ท้งั น้ี หากยงั มีเกล็ดพลาสตกิ สีอ่นื เจือปนตองมกี ารคดั แยกออกไปกอ น บรรจุถุงเพอื่ จําหนายตอ ไป การคดั แยกขวดพลาสตกิ และการแกะฉลาก ๒) การบดโมพลาสติก \"Crusher\" - อุปกรณสาํ หรบั การแปรรูปขวดพลาสตกิ เปนเกล็ด ชน้ิ เล็ก หรอื เรียกวาสแครป เพ่ืองายตอการนําไปหลอมพลาสตกิ ขวดพลาสติกที่คัดแยกจะถกู ลําเลียงโดยสายพานเขา เคร่ืองบดโมพลาสตกิ (Crushe)

๔๙ ๓) การลางเกลด็ พลาสติก (Floating washing tank) ขวด PET ที่ผา นการโมบ ดเปนเกลด็ พลาสตกิ จะถูกลําเลยี งโดยสกรลู าํ เลยี ง (SCREW CONVEYOR) เขา สูเครือ่ งลางเกล็ดพลาสติก (Floating washing tank) สกรูลําเลียง (SCREW CONVEYOR) เพื่อนําเกล็ด พลาสตกิ ๔) ขนั้ ตอนการทาํ ใหเ กลด็ พลาสติกแหง (Drying) โดยระบบอบแหง(Blower dryness system) หลงั จากทาํ ความสะอาดดวยนา้ํ จะลําเลยี งเกล็ดพลาสติกเขา ระบบ Blower dryness system โดยมกี ารใชก าซปโตรเลยี มเหลว (LPG) และพดั ลมสําหรบั เปา อากาศรอน เพื่อทาํ ใหเกล็ดพลาสตกิ แหง (Drying)

๕๐ ลําเลียงเกลด็ พลาสติกแหง (Drying) ผา นระบบทอเขา สูไซโล และกะบะคดั แยก เกล็ดพลาสติก เกล็ดพลาสติกจะถูกลาํ เลียงเขา สรู ะบบไซโลและลงมาที่กะบะคดั แยกเกลด็ พลาสติกกอ น บรรจถุ ุงเพ่ือจําหนา ยตอไป

๕๑ เกลด็ พลาสติกที่พรอมสาํ หรบั นําไปหลอมเปนผลติ ภัณฑอืน่ ๆ ตอ ไป ซ่ึงแบงได 2 ชนิด คือชนดิ เกลด็ พลาสตกิ ท่ีมหี ลากหลายสี และชนิดทมี่ เี ฉพาะเกล็ดพลาสติกใสไมมีสอี ่นื ๆ เจือปน (ราคาสูงกวา เกลด็ พลาสตกิ ท่ีมีสอี ื่นเจือปน) ๒.๒ รายละเอียดและลําดับเหตกุ ารณก ารเกิดอุบตั ิเหตุ วันที่…………………..เวลา ๑๔.๓๐ น. ลูกจางของหางหุนสวนสามัญ………………………………… ทํางานตําแหนงพนักงานคัดแยกเกล็ดพลาสติกกอนบรรจุถุง ไดเกิดอุบัติเหตุตกลงไปในเคร่ืองลางเกล็ด พลาสติก (floating washing machine) ซ่ึงดานลางเปนสกรูลําเลียง (SCREW CONVEYOR) และมวนดึง รางลูกจางจนเสียชีวิตทันที ทั้งน้ี ลูกจางไมไดรับมอบหมายหรือมีหนาท่ีทําความสะอาดเครื่องลางเศษพลาสติก แตอยางใด โดยในวันเกิดเหตุนายจา งไดมอบหมายใหลูกจางคนอ่ืนทําหนาท่ีทําความสะอาดเครอ่ื งฯ ซ่ึงผาน การลา งเศษพลาสติกท่ีเปน ขวดสี โดยใชน้ําลาง เพ่ือจะไดดําเนนิ การบดโมขวดและลางเศษพลาสติกแบบใส ตอไป โดยหลังจากทําความสะอาดเครื่องลางฯ ลูกจางดังกลาวไดปดสวิตซเครื่องลางฯ เรียบรอยแลว แตเน่ืองจากยังมีเกล็ดพลาสติกที่เปนสีตาง ๆ ติดอยูบริเวณผนังเครื่องลาง ซึ่งจะสงผลใหเศษพลาสติกท่ีเปนสี ตางๆ ปะปนเขาไปในกระบะคัดแยกเกล็ดพลาสติกใสไดลูกจางผูเสียชีวิตซ่ึงมีหนาที่คัดแยกเกล็ดพลาสติก จึงไดไปเปดสวิตซใหเครื่องจักรทํางาน และเน่ืองจากเครื่องลางฯ มีความสูงประมาณ ๑๔๐ เซนติเมตร ลูกจางจึงไดขึ้นไปยืนบนลังพลาสติกสําหรับใสขวดน้าํ ดม่ื เพ่ือทําความสะอาดเคร่ืองลางฯ อกี คร้งั และขณะท่ี กมทาํ ความสะอาดเครอื่ งฯ ลูกจางไดเกิดล่ืนและเสียการทรงตัวจึงตกลงไปในเคร่ืองลางเศษขวดพลาสติก (floating washing machine) และถกู สกรูลาํ เลียง (SCREW CONVEYOR) มวนดึงรา งจนเสยี ชีวติ ทนั ที หลงั จากทาํ ความสะอาดเครื่องลางเกลด็ พลาสติก (Floating washing tank) แลว ยังมีเศษ พลาสตกิ ท่ีเปนสตี าง ๆ ตดิ อยูบรเิ วณผนงั เครอ่ื งฯ ซึง่ จะสงผลใหมีการปะปนไปกับเกลด็ พลาสตกิ ใส และตองคัดแยกออกกอนบรรจถุ ุง

๕๒ ลูกจา งตกลงไปในเครือ่ งลางเกลด็ ขวดพลาสติก (floating washing machine) ขณะท่เี ปด สวิตซใ หเครื่องฯ ทํางานไปดวย จึงถูกสกรลู ําเลยี ง (SCREW CONVEYOR) ภายในเครื่องลางฯ มว นดงึ รางจนเสยี ชีวติ ทนั ที

๕๓ ลังพลาสตกิ สําหรับใสข วดน้าํ ด่มื ถังใสน ้ําท่ใี ชใ นการตักลาง ทล่ี กู จางใชยืนขณะทาํ ความ ทาํ ความสะอาดเคร่ืองฯ สะอาดเครื่องฯ เครอ่ื งลางเกล็ดพลาสติก (Floating washing tank) มคี วามสูงประมาณ ๑๔๐ เซนติเมตร จากพืน้ โรงงาน ลูกจางจงึ ไดนําลงั พลาสตกิ สาํ หรบั ใสข วดน้ําดื่มมายนื เพ่ือเอื้อมและกม ตวั ไปทําความสะอาด ภายในเคร่อื งลางฯ ในขณะท่ีไดเปดสวติ ซใ หเ คร่อื งฯ ทาํ งานไปดวย และเกิดเสียการทรงตัวตกลง ไปในเครื่องฯ และถูกสกรลู าํ เลยี ง (SCREW CONVEYOR) มว นดึงรางจนเสียชวี ติ ทันที

๕๔ ๓. รายละเอียดการประสบอันตรายหรอื ความสญู เสยี หรือหยดุ การผลติ จากอุบตั ิเหตุ ลกู จา งเสยี ชีวติ จาํ นวน ๑ คน ๔. การวิเคราะหปจจยั /สาเหตุการเกิดอุบตั ิเหตุ ๔.๑ สภาพการณท ีต่ ่าํ กวามาตรฐาน (Unsafe condition) ๔.๑.๑ เครือ่ งลางเกล็ดพลาสติก (Floating washing tank) ไมมีเครื่องปองกันอันตรายจากเครื่องจักร (ตะแกรง/ทคี่ รอบปดคลุมสกรูลาํ เลยี ง (SCREW CONVEYOR) หรือราวกน้ั กนั ตกลงไปในเคร่ืองฯ ๔.๑.๒ พ้ืนที่ลูกจางยืนขณะทําความสะอาดเคร่ืองลางฯ ไมม่ันคง (ลูกจางยืนบนลังพลาสติกสําหรับใส ขวดนาํ้ ด่ืม ซง่ึ ไมไ ดอ อกแบบมาสําหรับรองรับนา้ํ หนักบุคคลแตอยางใด) ๔.๑.๓ พ้ืนคอนกรีตที่รองรับลังพลาสติกเปยกและลื่น ประกอบกับมีเศษเกล็ดพลาสติกตกบริเวณพ้ืน ซ่ึงอาจเปน ปจ จัยรวมท่ที ําใหลงั พลาสตกิ ลนื่ ไถลไดโดยงา ย ๔.๑.๓ การตกั นํ้าจากถงั เพื่อทาํ ความสะอาดเครื่องฯ อาจสง ผลใหไมสะดวกและขาดประสทิ ธิภาพ ๔.๒ การปฏิบตั ทิ ีต่ ่ํากวา มาตรฐาน (Unsafe act) ๔.๒.๑ ลูกจางผูเสียชีวิตทําความสะอาดเคร่ืองลางเกล็ดพลาสติก (Floating washing tank) โดยไมมี หนาที่ (สาเหตุคาดวาเกิดจากลูกจางเห็นวา เคร่ืองลางฯ ยังสะอาดไมเพียงพอ เพราะยังมีเกล็ดพลาสติกสีติดอยู ในเคร่ืองฯ ซึ่งจะเจือปนกับเกล็ดพลาสตกิ ใสที่จะโมบดในคร้ังตอ ไป และสงผลกระทบใหตองมีการคัดแยกเกล็ด พลาสติกสีทีจ่ ะเจอื ปนในกระบะคดั แยกกอนการบรรจุถงุ มากขึ้น ซงึ่ เปน หนา ท่ีโดยตรงของลกู จา งผูเสียชีวิต ๔.๒.๒ ลูกจางผูเสียชีวิต ไมปฏิบัติตามข้ันตอนและวิธีการทํางานที่ปลอดภัยเกี่ยวกับการทําความสะอาด เครื่องลางเกล็ดพลาสติก (Floating washing tank) (ไมปดสวิตซเครื่องจักรขณะทําความสะอาดเคร่ืองลาง เกลด็ พลาสติก (Floating washing tank) ๔.๓ ความผิดพลาดในการบรหิ ารจดั การ (Management Error) ๔.๓.๑ ยังขาดประสิทธิภาพในการประเมินอันตราย และการจัดสภาพการทํางาน เคร่ืองจักร และสภาพแวดลอมในการทาํ งานเพ่อื ใหลูกจา งทาํ งานดวยความปลอดภัย (การตักนํ้าจากถังเพอื่ ทําความสะอาด เครอื่ งฯ ๔.๓.๒ ยังขาดประสิทธภิ าพในการกํากบั ควบคุม ดแู ลเพื่อไมใ หล ูกจา งปฏิบตั ิงานโดยไมม ีหนาท่ี ๔.๓.๒ ยังขาดประสิทธิภาพในการกํากับ ควบคุม ดูแลใหลูกจางปฏิบัติงานใหถูกตองตามขั้นตอน และวธิ ีปฏิบัตงิ านท่ีปลอดภยั ๔.๓.๔ ยังขาดประสิทธิภาพในการกํากับ ควบคุม ดูแลใหลูกจางทํางานใหไดคุณภาพตามมาตรฐาน ทก่ี ําหนด (การทําความสะอาดเครือ่ งลา งเกล็ดพลาสติก (Floating washing tank) ๕. ขอ เสนอแนะหรือมาตรการสําหรบั การแกไขปองกนั ๕.๑ ดา นวศิ วกรรม ๕.๑.๑ จัดใหมีเคร่ืองปองกันอันตรายจากเครื่องจักร/เครื่องลางเกล็ดพลาสติก (Floating washing tank) เชน จัดใหมีตะแกรงหรือที่ครอบปดคลุมสายพานแบบเกลียวสกรูภายในเคร่ืองฯ หรือจัดใหมีฝาครอบ หรือตะแกรงครอบปดคลมุ ดานบนของเครื่องฯ และปด ไวตลอดเวลาที่เครื่องจักรทาํ งาน และควรออกแบบกรณี ทไ่ี มปด ฝาหรือตะแกรงใหมดิ ชิดเครอี่ งจักรจะไมท ํางาน หรอื จัดทําราวกนั ตก เปน ตน ๕.๑.๒ จัดใหมีพื้นรองรับที่ลูกจางสามารถยืนไดอยางม่ันคงและปลอดภัยขณะทําความสะอาด เครือ่ งจักร /เครอ่ื งลา งเกล็ดพลาสตกิ (Floating washing tank) ๕.๑.๓ จัดใหมรี ะบบทอนํ้าสาํ หรบั ฉดี ลางทําความสะอาดเครื่องลา งฯ

๕๕ ๕.๒ ดานบริหารจดั การ ๕.๒.๑ ควรจัดใหมีการประเมินอนั ตราย และศึกษาผลกระทบของสภาพแวดลอมในการทํางานท่ีมีผล ตอลูกจาง และจัดสภาพการทํางาน เครื่องจักร วัสดุอุปกรณ และสภาพแวดลอมในการทํางานเพื่อใหลูกจาง ทํางานดวยความปลอดภัย และจดั ทาํ แผนการดาํ เนินงานดา นความปลอดภัย อาชีวอนามยั และสภาพแวดลอม ในการทํางาน และแผนการควบคุมดูแลลูกจางใหปฏิบัติตามข้ันตอนและวิธีปฏิบัติงานที่ปลอดภัยของสถาน ประกอบกจิ การ ๕.๒.๒ ควรจัดใหมีขอบังคับและคูมือวาดวยความปลอดภัยในการปฏิบัติงานเกี่ยวกับเคร่ืองลางเกล็ด พลาสติก (Floating washing tank) โดยใหครอบคลุมการทําความสะอาดเคร่ีองฯ ดวย ซึ่งอยางนอยตอง กําหนดขั้นตอนและวิธีการปฏิบัติงานท่ีปลอดภัย รวมท้ังใหนายจางแจงใหลูกจางทราบถึงอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้น จากการทํางานและแจกคมู ือวธิ ีปฏิบัติงานใหลกู จาง รวมทั้งจัดวางระบบควบคมุ กํากับ ดแู ล โดยกาํ หนดใหเปน หนา ทีร่ ับผดิ ชอบของเจาหนาท่คี วามปลอดภัยในการทํางานทุกระดบั ๕.๒.๓ วางระบบการกํากับ ควบคุม ดแู ลใหลูกจา งทําความสะอาดเครอื่ งลางเกล็ดพลาสตกิ (Floating washing tank) ใหไดคุณภาพตามมาตรฐานท่ีกําหนด (กรณีจะเริ่มการโมบดขวดพลาสติกใสที่ตองไมมีสีอ่ืนเจือปน ตอ งทําความสะอาดเครอื่ งลางฯ ใหห มดจด ไมม ีเศษเกล็ดพลาสตกิ สหี ลงเหลอื อยใู นเครื่องฯ ) ๕.๒.๔ ควรออกคาํ ส่งั หรอื ประกาศหา มลูกจางทํางานกบั เครื่องจักรโดยไมม หี นาทีร่ บั ผดิ ชอบ ๕.๒.๕ ควรติดประกาศสัญลักษณเตือนอันตรายและเครื่องหมายเก่ียวกับความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทาํ งาน เชน ติดขอความ “ขณะทําความสะอาด หา มเปดเครือ่ ง”เปน ตน ๕.๒.๖ ควรประกาศกําหนดวิธกี ารทํางานของลูกจา งตดิ ไวใ นบรเิ วณทีล่ ูกจางทํางาน ๕.๓ ดานอบรม ๕.๓.๑ ควรจัดใหผูบริหาร หัวหนางานและลูกจางทุกคนไดรับการฝกอบรมความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน เพ่ือใหบริหารจัดการ และดําเนินการดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ มในการทํางานไดอยา งปลอดภยั ในกรณีที่นายจางรับลูกจางเขาทํางาน เปลี่ยนงาน เปล่ียนสถานท่ีทํางาน หรือเปล่ียนแปลง เคร่ืองจักรหรืออุปกรณ ซึ่งอาจทําใหลูกจางไดรับอันตรายตอชีวิต รางกาย จิตใจ หรือสุขภาพอนามัย ใหนายจาง จดั ใหม ีการฝกอบรมลูกจางทกุ คนกอ นการเรมิ่ ทาํ งาน การฝกอบรมตามวรรคหนึ่งและวรรคสอง ใหเปนไปตามหลักเกณฑ วิธีการ และเงื่อนไข ท่อี ธิบดปี ระกาศกาํ หนด ๕.๓.๒ ควรจัดกิจกรรมสงเสริมความปลอดภัยในการทํางานเพื่อใหลูกจางเกิดความตระหนัก และมีจิตสํานึกในการทํางานอยางปลอดภัย เชน การสนทนาหรือการประชุมพูดคุยดานความปลอดภัย การรณรงคกิจกรรม 5ส. การรณรงคดวยโปสเตอรและสัญลักษณความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอม ในการทํางาน เปน ตน ๖. กฎหมายและมาตรฐานกฎหมายความปลอดภัยในการทาํ งานทเ่ี กย่ี วของกับอุบตั ิเหตุ ๖.๑ กฎหมายความปลอดภัยในการทาํ งาน พระราชบญั ญัตคิ วามปลอดภัย อาชวี อนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ มาตรา ๘ ใหนายจางบริหาร จัดการ และดําเนินการดานความปลอดภัย อาชีวอนามัยและ สภาพแวดลอ มในการทาํ งาน ใหเปนไปตามมาตรฐานที่กําหนดในกฎกระทรวง การกําหนดมาตรฐานตามวรรคหน่ึง ใหนายจางจัดทําเอกสารหรือรายงานใด โดยมกี ารตรวจสอบหรือรับรองโดยบคุ คล หรือนติ บิ คุ คลตามท่กี าํ หนดในกฎกระทรวง

๕๖ ใหลูกจางมีหนาที่ปฏิบัติตามหลักเกณฑดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ มในการทํางานตามมาตรฐานทก่ี ําหนดในวรรคหนึ่ง มาตรา ๑๔ ในกรณีท่ีนายจางใหลูกจางทํางานในสภาพการทํางานหรือสภาพแวดลอม ในการทํางานท่ีอาจทําใหลูกจางไดรับอันตรายตอชีวิต รางกาย จิตใจ หรือสุขภาพอนามัย ใหนายจางแจงใหลูกจาง ทราบถงึ อันตรายท่ีอาจจะเกดิ ขึน้ จากการทํางาน และแจกคูมอื ปฏิบตั ิงานใหลูกจางทกุ คนกอ นท่ลี กู จางจะเขาทํางาน เปลี่ยนงาน หรอื เปล่ยี นสถานทีท่ าํ งาน มาตรา ๑๖ ใหนายจางจัดใหผูบริหาร หัวหนางาน และลูกจางทุกคนไดรับการฝกอบรม ความปลอดภยั อาชวี อนามยั และสภาพแวดลอ มในการทาํ งาน เพือ่ ใหบ ริหารจัดการ และดาํ เนนิ การดา นความปลอดภยั อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทาํ งานไดอยางปลอดภยั ในกรณีท่ีนายจางรับลูกจางเขาทํางาน เปล่ียนงาน เปล่ียนสถานที่ทํางาน หรือ เปล่ียนแปลงเคร่ืองจักรหรืออุปกรณ ซึ่งอาจทําใหลูกจางไดรับอันตรายตอชีวิต รางกาย จิตใจ หรือสุขภาพ อนามยั ใหนายจา งจัดใหม กี ารฝก อบรมลูกจา งทกุ คนกอนการเรม่ิ ทาํ งาน การฝกอบรมตามวรรคหน่ึงและวรรคสอง ใหเปนไปตามหลักเกณฑ วิธีการ และเง่ือนไขทอ่ี ธิบดีประกาศกําหนด (ตามประกาศกรมสวัสดิการและคุมครองแรงงาน เรื่อง หลักเกณฑ วิธกี าร และเงื่อนไขการฝกอบรมผูบริหาร หัวหนางาน และลูกจาง ดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทาํ งาน ลงวันท่ี ๓๐ มีนาคม พ.ศ. ๒๕๕๕) มาตรา ๑๗ ใหนายจางติดประกาศสัญลักษณเ ตือนอันตรายและเคร่อื งหมายเกี่ยวกบั ความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน รวมทั้งขอความแสดงสิทธิและหนาท่ีของนายจางและลูกจาง ตามทีอ่ ธิบดีประกาศกาํ หนดในทที่ เ่ี หน็ ไดงาย ณ สถานประกอบกจิ การ มาตรา ๓๔ ในกรณีที่สถานประกอบกิจการใดเกิดอุบัติภัยรายแรง หรือลูกจางประสบอันตราย จากการทาํ งาน ใหนายจา งดําเนนิ การดังตอไปนี้ (๑) กรณีท่ีลูกจางเสียชีวิต ใหนายจางแจงตอพนักงานตรวจความปลอดภัย ในทันทีท่ีทราบโดยโทรศัพท โทรสาร หรือวิธีอื่นใดท่ีมีรายละเอียดพอสมควร และใหแจงรายละเอียดและสาเหตุ เปน หนังสอื ภายในเจด็ วนั นับแตว ันทลี่ กู จา งเสยี ชีวติ การแจงเปนหนังสือตามวรรคหนึ่ง ใหเปนไปตามแบบที่อธิบดีประกาศกําหนด และเม่ือพนักงานตรวจความปลอดภัยไดรบั แจงแลว ใหดําเนินการตรวจสอบและหามาตรการปองกันอันตราย โดยเร็ว ๖.๒ มาตรฐานกฎหมายความปลอดภัยในการทํางาน (กฎกระทรวงดานความปลอดภัยฯ ท่ีอยูระหวาง การปรับใหเปน กฎกระทรวงภายใต พรบ.ความปลอดภยั อาชีวอนามยั และสภาพแวดลอมในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔) ๖.๒.๑ กฎกระทรวงกําหนดมาตรฐานในการบริหารและการจัดการดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางานเก่ียวกับเครื่องจักร ปนจ่ัน และหมอน้ํา พ.ศ. ๒๕๕๒ ลงวันท่ี ๑๕ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๕๒ “เคร่ืองจักร”หมายความวา ส่ิงที่ประกอบดวยช้ินสวนหลายช้ินสาํ หรับกอกําเนิดพลังงาน เปลี่ยนหรือแปลงสภาพพลังงาน หรือสงพลังงาน ทั้งนี้ ดวยกําลังน้ํา ไอนํ้า เชื้อเพลิง ลม กาซ ไฟฟาหรือพลังงานอื่น และหมายความรวมถึงเคร่ืองอุปกรณ ลอตุนกําลัง รอก สายพาน เพลา เฟอง หรือส่ิงอ่ืนที่ทํางานสัมพันธกัน รวมทั้งเครือ่ งมือกล “เครื่องปองกันอันตรายจากเครื่องจักร” หมายความวา สวนประกอบหรืออุปกรณท่ี ออกแบบหรือติดตั้งไวบริเวณที่อาจเปนอันตรายของเครื่องจักร เพื่อชวยปองกันอันตรายแกบุคคลที่ควบคุม หรอื อยูในบรเิ วณใกลเ คยี ง

๕๗ ขอ ๘ เคร่ืองปมโลหะ เคร่ืองเจีย เครื่องตัด เคร่ืองไส หรือเคร่ืองจักรท่ีอาจกอใหเกิดอันตรายไดโดยสภาพ นายจา งตอ งประกาศกําหนดวิธีการทาํ งานของลูกจา ง ตดิ ไวบ ริเวณท่ีลูกจา งทํางาน ขอ ๑๐ นายจา งตอ งดแู ลใหพน้ื บริเวณโดยรอบเคร่อื งจกั รอยูในลกั ษณะท่ีปลอดภยั ขอ ๑๑ นายจางตองจัดใหมีวิธีการดําเนินการเพื่อปองกันมิใหลูกจางไดรับอันตราย จากการทาํ งานเกี่ยวกับเครือ่ งจักร ดังตอ ไปน้ี (๔) เคร่ืองจักรที่มีการถายทอดพลังงานโดยใชเพลา สายพาน รอก เคร่ืองอุปกรณ ลอตุน กาํ ลัง ตองมีตะแกรงหรือท่ีครอบปดคลุมสว นทห่ี มนุ ไดและสวนสง ถา ยกาํ ลังใหมิดชิด กรณีที่นายจางไมสามารถจดั ใหมวี ิธีการดําเนินการเพ่ือปองกนั มใิ หลูกจางไดรบั อนั ตราย ตามวรรคหนึ่งได นายจางตองออกแบบอุปกรณชวยเพ่ือใหเกิดความปลอดภัยหรือกําหนดข้ันตอนการทํางาน ใหปลอดภยั ได และแจงใหอ ธิบดหี รอื ผูซ่ึงอธิบดมี อบหมายทราบโดยไมชกั ชา ๖.๒.๒ กฎกระทรวงกําหนดมาตรฐานในการบริหารและการจัดการดานความปลอดภยั อาชีวอนา มยั และสภาพแวดลอ มในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๔๙ ลงวนั ท่ี ๑๖ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๔๙ ขอ ๓ ใหนายจางจัดใหมีขอบังคับและคูมือวาดวยความปลอดภัยในการทํางานไวในสถาน ประกอบกิจการ ขอบังคับวาดวยความปลอดภัยในการทํางานตามวรรคหน่ึง อยางนอยตองกําหนดข้ันตอนและ วธิ ีการปฏิบตั งิ านทป่ี ลอดภยั เพื่อควบคมุ มิใหมกี ารกระทําที่อาจกอใหเกิดความไมป ลอดภัยในการทํางาน ท้ังน้ี นายจางตองจัดใหมีการอบรมและฝกปฏิบัติจนกวาลูกจางจะสามารถทํางานไดอยางถูกตอง ปลอดภัย รวมทั้งจัดวางระบบควบคุม กํากับ ดูแล โดยกําหนดใหเปนหนาที่รับผิดชอบของเจาหนาที่ ความปลอดภัยในการทาํ งานทุกระดบั ๗. ผสู อบสวนและรายงานอุบตั เิ หตุ นกั วชิ าการแรงงานชาํ นาญการ ๗.๑ นางชิษณุภรณ บุรคี ํา ๗.๒ นายณฐั จักร แกวคง นกั วชิ าการแรงงาน ศูนยค วามปลอดภยั ในการทํางานเขต ๕ ลําปาง

๕๘ กรณีศกึ ษาท่ี ๕ การสอบสวนวเิ คราะหอ ุบัติเหตแุ ละโรคเน่ืองจากการทาํ งาน กรณี : ลกู จางตกจากกระเชา ตดิ ปลายเครน(รถปน จนั่ ) ๑. ขอมูลสถานประกอบกิจการ/นายจาง ช่อื สถานประกอบการ ………………………… ประกอบกจิ การ ……………………………………… ตง้ั อยูเลขที่ ……………………………………………… เลขทะเบยี นนติ ิบคุ คล……………………………… ๒. ขอมูลทวั่ ไป/รายละเอียดและลําดับเหตกุ ารณการเกดิ อบุ ัตเิ หตุ ๒.๑ ขอมูลทั่วไปและสภาพแวดลอมของสถานที่เกิดอุบัติเหตุจากการทํางาน (เชน สภาพอาคารหรือ ส่งิ แวดลอม/เครื่องจกั ร/ระบบ/การจัดการ/กระบวนการผลติ /ชนดิ วัสดุหรือวตั ถุดิบ/หรือ อื่น ๆ) บรษิ ทั ...........................................................จํากัด ไดใหบ ริการจดั หาแรงงานสถานที่เกดิ เหตตุ งั้ อยู ถนน.......................................................... ซ่ึงเปน สวนหนง่ึ ของโครงการปรับปรุงระบบจาํ หนาย เปล่ียนสาย SAC (๐๑) โดยดําเนินการปกเสาและพาดสายไฟฟาขนานไปกับแนวสายไฟฟาเดมิ ตําแหนง เสาไฟฟาตน ทเ่ี กิดอุบตั ิเหตลุ กู จา งตกจาก กระเชาติดเครน ขณะยกสายไฟฟา ข้ึนไปวางบนเสา ไฟฟา แผนผังโครงการปรบั ปรุงระบบจาํ หนาย เปล่ยี นสาย SAC (๐๑) โดยปกเสาและพาดสายไฟฟา ขนานไปกับแนวสายไฟฟาเดมิ

๕๙ จุดเกดิ เหตุ ลักษณะการวางสายไฟฟา บนเสา ขณะเกิดเหตรุ ถเครนติดกระเชา จอดอยรู ะหวางเสาไฟฟาแนวเดมิ และแนวที่ปกเสาและพาดสายใหม โดยตงั้ อยูรมิ ถนน........................................ ๒.๒ รายละเอยี ด /ลําดบั เหตกุ ารณ เมื่อวันท่ี ....................................... ชุดปฏิบัติงานพาดสายไฟฟา จํานวน ๖ คน ประกอบดวย เจาหนาที่ของ กฟภ. จํานวน ๑ คน ทาํ หนาที่ควบคุมงานและเปนผูบังคับรถเครนติดกระเชา และมลี ูกจางของบรษิ ัท ฯ ซง่ึ เปนผูรับเหมาคาแรง อีกจํานวน ๕ คน และไดเร่ิมทํางานพาดสายไฟฟา เม่ือเวลา ๐๘.๐๐ น. โดยไดใชร ถเครนติด กระเชา ยกสายไฟฟาขึ้นพาดบนคานเสาแลวเสร็จจํานวน ๓ ตน และเม่ือเวลาประมาณ ๑๑.๒๐ น ขณะที่ บังคับรถเครนยกสายไฟฟาขึ้นไปพาดบนคานเสาฯ ตนที่ ๔ โดยมีลูกจางทํางานอยูในกระเชาจํานวน ๒ คน เพื่อทําหนาท่ีนําสายไฟฟาขึ้นพาดบนคอนเสาฯ เมื่อยกกระเชาข้ึนสูงประมาณ ๘ เมตรจากพ้ืนดินไดเกิด อุบัติเหตุคานเหล็กแขวนกระเชาหลุดจากเฟรมยึดและพลิกควา่ํ แตไมรวงลงสูพ้ืนเน่ืองจากสายโชครถเครน ซ่ึงควบคุมการเคลื่อนไหวของกระเชาไดดึงรั้งไว แตลูกจางทั้ง ๒ คน ซึ่งไมไดสวมใสสายหรือเชือกชวยชีวิต และเข็มขดั นริ ภัยไดตกลงมากระแทกกับพื้นกระบะรถเครน เปน เหตใุ หเสยี ชีวิตในที่เกดิ เหตุ ๑ ราย และไดร ับบาดเจ็บ สาหัส ๑ ราย

๖๐ ลกั ษณะการวางสายไฟฟาบน เสาไฟฟาแรงสงู ซึง่ สูง ๑๐ เมตรจากพื้นดิน เฟรมยดึ คานเหล็กแขวนกระเชา สายไฟฟา ซง่ึ จะนาํ ไปวางบนคานเสาฯ สายโช๊ครถเครนซง่ึ ควบคมุ การเคลอ่ื นไหวของกระเช้า คานเหล็กแขวนกระเชาซงึ่ จะสอดเขา แขวน ในเฟรมโดยไมมีการยดึ ดวยสลกั หรอื นอ็ ต แตอยางใด เวลา ๑๑.๒๐ น. ลูกจางของบริษัท ฯ ซึ่งเปนผูรับเหมาคาแรง ตกจากกระเชาติดปลายเครน (รถปนจ่ัน) ขณะ ปฏิบัติงานในกระเชาเพ่ือนําสายไฟฟาไปวางบนคานเสาไฟฟาแรงสูง (ความสูง ๑๐ เมตร จากพื้นดิน) โดยคาน เหล็กแขวนของกระเชาไดหลุดจากเฟรมยึดทั้งสองขาง (บูทลูกปน) ทําใหกระเชาพลิกควํ่าแตไมรวงลงสูพื้น เนื่องจากสายโชครถเครนซึ่งควบคุมการเคล่ือนไหวของกระเชาไดดึงรั้งไวแตลูกจางทั้ง ๒ คน ซ่ึงไมไดสวมใส สายหรือเชือกชวยชีวิตและเข็มขัดนิรภัยไดตกลงมากระแทกกับพ้ืนกระบะรถเครน เปนเหตุให เสียชีวิตในที่ เกดิ เหตุ ๑ ราย และไดรบั บาดเจ็บสาหัส ๑ ราย

๖๑ พนื้ กระบะรถเครนท่ลี ูกจา งตกลงมากระแทกจนเสยี ชีวติ ๑ ราย และไดรับบาดเจบ็ สาหัส ๑ ราย

๖๒ บริเวณตอ พวงระหวา งปลายเครนและชดุ กระเชา เฟรมยดึ คานเหลก็ แขวนกระเชา คานเหลก็ แขวนกระเชา ชุดกระเชาติดปลายเครนสรางดวยเหลก็ มอี ายกุ ารใชง านมาแลว ประมาณ ๔ ป มีสภาพชํารดุ จากการใชงานและขาดการตรวจสอบและบาํ รุงรกั ษาใหสามารถใชงานไดอยางปลอดภัย

๖๓ เหลก็ ขอบกระเชา ชาํ รุดงอตกทอ งชาง กระเชา มีสภาพชาํ รุด โดยเฉพาะเหลก็ ขอบดานบนของกระเชา มลี ักษณะงอตกทองชาง ๑ ดา น ซึง่ อาจสงผลใหตะขอ/เหล็กแขวนกระเชาท่ีสอดเขาไปในบูทลกู ปน ของเฟรมมรี ะยะสัน้ ลงประกอบกบั การแขวนกระเชาไมมกี ารยดึ น็อตหรอื ปริน้ ล็อกสลักหรืออุปกรณล กั ษณะอ่นื ใดในการยึดเหล็กแขวน กระเชากับเฟรม เมื่อกระเชามกี ารเคลื่อนหรอื โยกตวั หรือรับนาํ้ หนักไมส มดุลและเอยี งไปดา นใด ดา นหนงึ่ จึงอาจเปนเหตุใหต ะขอ/แหล็กแขวนของกระเชา หลดุ จากเฟรมยดึ ท้งั สองขา งได

๖๔ แกนเหล็กแขวนกระเขาท้ังสองดาน ซง่ึ สอดเขา ไปในเฟรม(บูทลกู ปน ) โดนไมม กี ารยึดนอ็ ต/ ปริน้ ล็อกสลกั หรอื อปุ กรณลักษณะอน่ื ใดในการยึดกระเชากับเฟรมแขวนกระเชา น็อตเหลก็ ที่ใชส ําหรบั คลอ งยึดในการยกสายไฟฟา จํานวน ๓ เสน จากพน้ื ดิน เพื่อนาํ ไปพาด บนคานหัวเสาฯ จึงเกดิ การดงึ รัง้ และทาํ ใหกระเชา เสียสมดุลยไ ด แสดงการเปรียบเทียบบทู ลกู ปน ทส่ี ภาพชาํ รุด และสภาพปกติ

๖๕ ๓. รายละเอียดการประสบอนั ตรายหรอื ความสูญเสียหรือหยดุ การผลิตจากอุบัติเหตุ ๓.๑ จาํ นวนผเู สียชีวิต ๑ คน ๓.๒ จาํ นวนผูบ าดเจบ็ ๑ คน ๔. การวิเคราะหปจ จยั /สาเหตุการเกิดอุบัติเหตุ (ท่สี ง ผลใหเ กิดอุบัติเหตุ เชน อธบิ ายลักษณะการกระทํา ทไี่ มปลอดภัย สภาพการณที่ไมปลอดภัย หรอื สาเหตุอน่ื ๆ) ๔.๑ สภาพการณท ่ไี มปลอดภัย (Unsafe condition) ๔.๑.๑ อุปกรณและเครื่องมือไมไดมาตรฐานและเหมาะสมกับลักษณะงานหรือความเส่ียง ที่อาจเกิดขึ้น โดยมีการดัดแปลงนําชุดกระเชามาประกอบติดปลายเครน (อุปกรณอื่นที่นํามาใชกับปนจั่น) ซ่ึงเกีย่ วของกับโครงสรา งท่ีมีผลตอ การรับน้ําหนัก โดยไมจดั ใหมีการคาํ นวณทางวศิ วกรรมพรอมกับการทดสอบ โดยวิศวกร กอ นทจี่ ะใหล ูกจา งนํามาใชในการปฏิบตั งิ าน ๔.๑.๒ ชุดกระเชา ทําดวยเหล็ก มีสภาพชํารุด ขาดการซอมแซมบํารุงรักษาใหอยูในสภาพที่ ปลอดภัย ๔.๑.๓ สถานที่ทํางานคับแคบหรือจํากัด (Inadequate or limited working area) เนื่องจากเปน การยกและติดตง้ั สายไฟฟา บนเสาไฟฟาแรงสูงแนวใหม ซ่ึงคูขนานไปกับแนวเสาไฟฟา แรงสูงเดมิ โดยไมมีการตัด กระแสไฟฟา หรือหุมฉนวนสายไฟฟาแรงสูง จึงมีโอกาสที่จะสัมผัสกับสายไฟฟาและไดรับอันตรายจากการทํางาน ใกลกบั กระแสไฟฟา แรงสูงไดอีกดวย ๔.๒ การกระทําที่ไมป ลอดภัย (Unsafe act) ๔.๒.๑ ลูกจางฝาฝน ไมปฏิบัติตามข้ันตอนและวิธีปฏิบัติงานที่ปลอดภัยเกี่ยวกับการติดต้ังสายไฟฟา โดยใชรถเครน/ปนจ่ัน (สถานประกอบกิจการไมมีการกําหนดใหใชรถเครนดัดแปลงติดกระเชา ในการทํางาน ลักษณะน้ี และตามคูมือความปลอดภัยในการใชงานรถเฮย๊ี บ (เครน/ปนจน่ั ) ไดกําหนดใหการยกของตองยกขึ้น ในแนวด่ิง และหามใชปนจ่ันในการลาก/ ดึง สิ่งของโดยเด็ดขาด และหามผูปฏิบัติงานเกาะบนสิ่งของที่ยกหรือ หามคนนงั่ หรอื ขึ้นไปกับของท่ีจะยกโดยเด็ดขาดดวย) ๔.๒.๒ ลูกจางนําอุปกรณอื่นใชกับปนจั่น (นําชุดกระเชามาประกอบติดปลายเครน) ซึ่งเกี่ยวของ กับโครงสรางท่ีมีผลตอ การรบั นํ้าหนัก โดยไมจัดใหมีการคํานวณทางวิศวกรรมพรอมกับการทดสอบโดยวิศวกร ไมมีรายละเอียดคุณลักษณะหรือคูมือการใชงานที่ผูผลิตกําหนดไว หรือคูมือการใชงานที่วิศวกรไดกําหนด ขึ้นเปนหนังสือ และไมไดรับอนุญาตจากสถานประกอบกิจการเปนลายลักษณอักษร กอนที่ลูกจางจะ นํามาใชในการปฏบิ ัติงานดังกลาว ๔.๒.๓ ลูกจางไมตรวจสอบสภาพกระเชาติดปลายเครนกอนการใชงาน ซึ่งหากพบวาชํารุดเสียหาย หรอื อยใู นสภาพทไ่ี มป ลอดภยั ควรซอมแซมใหป ลอดภยั ๔.๒.๔ ลูกจางนําสายไฟฟาซึ่งมีน้ําหนักมาก จํานวน ๓ เสน ข้ึนพาดบนตัวกระเชา เพ่ือยกสายไฟฟา ขึ้นพาดบนเสาไฟฟา รวมกับผูปฏิบัติงานในกระเชาอีก ๒ คน จึงอาจทําใหน้ําหนักกดถวงบริเวณขอบ กระเชาและทําใหกระเชาเกิดการเสียสมดุล สงผลใหแกนเหล็กรับน้าํ หนักกระเชาซึ่งไมมีการยึดน็อต/สลัก ยึดใดๆ เกิดการรูดออกจากเฟรม/บูทลูกปนท้งั สองขา ง จนเปนเหตุใหกระเชา หลดุ และพลกิ คว่ํา แตไมร วงตกลง สพู ้ืนเน่ืองจากสายโชค รถเครนซ่ึงควบคุมการเคล่ือนไหวของกระเชาไดดึงร้ังไว ๔.๒.๕ ลูกจางปฏิบัติงานในท่ีสูงกวาพื้นต้ังแตส่ีเมตรขึ้นไป แตไมสวมใสอุปกรณคุมครองความปลอดภัย สวนบคุ คล ไดแก สายหรอื เชือกชว ยชวี ติ และเขม็ ขัดนิรภัยพรอมอุปกรณ หรอื อปุ กรณทีป่ องกันการตกจากทสี่ ูง

๖๖ ๔.๓ ความผดิ พลาดในการบรหิ ารจัดการ (Management Error) ๔.๓.๑ ยังขาดประสิทธิภาพในการกํากับ ควบคุม ดูแลใหล ูกจางปฏบิ ัตงิ านใหถูกตอ งตามข้นั ตอนและ วิธีปฏบิ ัตงิ านหรอื มาตรฐานดานความปลอดภยั ๔.๓.๒ ยังขาดประสิทธิภาพในการกํากับ ควบคุม ดูแลใหล ูกจางใชอุปกรณ/เคร่อื งมือ ใหถูกตองตาม ชนิดประเภทและพกิ ัดของเคร่อื งมือทีน่ ํามาใชใ นการปฏบิ ตั ิงาน ๔.๓.๓ ยังขาดประสิทธิภาพในการกํากับ ควบคุม ดูแลใหลูกจางตรวจสอบอุปกรณ/เคร่ืองมือท่ีชาํ รุด และซอ มแซมใหอยูในสภาพทใ่ี ชง านไดโ ดยปลอดภยั ๕. ขอเสนอแนะหรือมาตรการสําหรับการแกไ ขปองกัน ๕.๑ ดานวศิ วกรรม ๕.๑.๑ หามดัดแปลงหรือแกไขสวนหนึ่งสวนใดของปนจ่ันหรือยินยอมใหลูกจางหรือผูอ่ืนกระทําการ เชนวา นั้น อันอาจกอใหเกิดอันตรายได ถาจําเปนตองดัดแปลงสวนท่ีเก่ียวของกับโครงสรางท่ีมีผลตอการรบั นํ้าหนัก (การดัดแปลงนํากระเชาติดปลายเครน) ตองมีการออกแบบโดยคํานึงถึงความปลอดภัยเปนสําคัญ (Safety By Design) และตองจัดใหมีการคํานวณทางวิศวกรรมพรอมกับการทดสอบโดยวิศวกร กอนท่ีจะใหลูกจาง นาํ มาใชในการปฏบิ ัตงิ าน ๕.๑.๒ การประกอบ การทดสอบ การใช การซอมบาํ รุง และการตรวจสอบปนจั่นหรืออุปกรณอื่น ที่นํามาใชกับปนจ่ัน (กระเชาติดปลายเครน) นายจางตองปฏิบัติตามรายละเอียดคุณลักษณะหรือคูมือการใชงาน ที่ผูผลิตกําหนดไว หากไมมีรายละเอียดคุณลักษณะหรือคูมือการใชงานดังกลาว นายจางตองปฏิบัติ ตามรายละเอยี ดคุณลักษณะหรอื คูมอื การใชง านทีว่ ศิ วกรไดกําหนดขึ้นเปน หนงั สือ ๕.๑.๓ ควรจัดใหมีการทดสอบสวนประกอบและอุปกรณของปนจั่นปละไมนอยกวาหนึ่งครั้ง ตามประเภทและลักษณะของงาน ตามหลักเกณฑและวิธีการที่อธิบดีประกาศกําหนด โดยใหครอบคลุมกรณี ท่ีมีการอุปกรณอ่ืนที่นํามาใชกับปนจ่ัน ซึ่งเก่ียวของกับโครงสรางท่ีมีผลตอการรับนํ้าหนัก เชน การดัดแปลง นาํ กระเชา ตดิ ปลายเครน เปน ตน ๕.๑.๔ ควรจัดใหมีการตรวจสอบสภาพปนจ่ัน กระเชา ตดิ ปลายเครน และเคร่ืองจักรเครื่องจักรเครื่องมือ และวัสดุอุปกรณอนื่ ๆ กอนการใชง าน หากพบวา ชาํ รุดเสยี หายหรืออยูในสภาพทไี่ มปลอดภยั ตองซอมแซมใหป ลอดภยั กอ นการใชง าน ๕.๒ ดานบรหิ ารจดั การ ๕.๒.๑ ควรจัดใหมีการประเมินอันตราย และศึกษาผลกระทบของสภาพแวดลอมในการทํางานที่มีผล ตอลูกจาง และจัดทําแผนการดําเนินงานดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน และแผนการควบคุมดูแลลกู จางใหป ฏบิ ัตติ ามขน้ั ตอนและวิธีปฏิบัติงานท่ีปลอดภยั ของสถานประกอบกจิ การ ๕.๒.๒ ในกรณีท่ีนายจางใหลูกจางทํางานในสภาพการทํางานหรือสภาพแวดลอมในการทํางาน ท่ีอาจทําใหลูกจางไดรับอันตรายตอชีวิต รางกาย จิตใจ หรือสุขภาพอนามัย นายจางควรจัดทําขอบังคับ และคูมือวาดวยความปลอดภัยในการทํางานในเร่ืองน้ันๆ ใหครบถวน ซึ่งอยางนอยตองกําหนดข้ันตอน และวิธีการปฏิบัติงานท่ีปลอดภัย รวมทั้งใหนายจางแจงใหลูกจางทราบถึงอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นจากการทํางาน และแจกคูมือวิธีปฏิบัติงานใหลูกจางทุกคน กอนที่ลูกจางจะเขาทํางาน เปล่ียนงาน หรือเปล่ียนสถานท่ีทํางาน ท้ังน้ี ตองจัดใหมีการอบรมและฝกปฏิบัติจนกวาลูกจางจะสามารถทํางานไดอยางถูกตองปลอดภัย รวมทั้ง จดั วางระบบควบคุม กํากับ ดูแล โดยกาํ หนดใหเปน หนาท่รี บั ผิดชอบของเจาหนาท่ีความปลอดภัยในการทาํ งาน ทกุ ระดับ ดงั นี้

๖๗ ๑) การจัดใหมีขอบังคับและคูมือวาดวยความปลอดภัยในการปฏิบัติงานเก่ียวกับปนจั่น/ข้ันตอน วธิ ีการเกี่ยวกับการปกเสาและพาดสายไฟฟา ซงึ่ อยางนอยตองกาํ หนดขัน้ ตอนและวิธกี ารปฏิบัติงานท่ีปลอดภัย และควรมที ่ีมาจากรายละเอียดคุณลักษณะหรือคูมือการใชงานที่ผูผ ลิตปนจ่ันกําหนดไวห รือตามคูมือการใชงาน ของปนจ่ันที่วิศวกรไดกําหนดขึ้นเปนหนังสือ รวมกับการบงชี้อันตรายท่ีอาจเกิดข้ึนจากการปฏิบัติงาน ของลกู จา ง ๒) การจัดใหมีขอบังคับเกี่ยวกับการปฏิบัติงานดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางานเกย่ี วกับไฟฟา โดยใหมีมาตรฐานไมต่ํากวาที่กําหนดไวใ นกฎกระทรวงกําหนด มาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดําเนินการดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน เก่ยี วกับไฟฟา พ.ศ. ๒๕๕๘ เพ่อื ใหล กู จางปฏบิ ตั ิตาม ๕.๒.๓ ควรจัดอุปกรณคุมครองความปลอดภัยสวนบุคคลท่ีเหมาะสมกับลักษณะงาน เชน ถุงมือหนัง ถุงมือยาง แขนเสื้อยาง หมวกนิรภัย รองเทาพื้นยางหุมขอชนิดมีสนหรือรองเทาพ้ืนยางหุมสน ใหลูกจางซึ่งปฏิบัติงาน เก่ียวกับไฟฟาสวมใสตลอดเวลาท่ีปฏิบัติงานและจัดใหมีอุปกรณปองกันอันตรายจากไฟฟาที่เหมาะสม กับลักษณะงาน เชน แผนฉนวนไฟฟา ฉนวนหุมสาย ฉนวนครอบลูกถวยกรงฟาราเดย (Faraday Cage) ชดุ ตัวนําไฟฟา (Conductive Suit) ในกรณีที่ลูกจางตองปฏิบัติงานในที่สูงกวาพื้นตงั้ แตส ี่เมตรข้ึนไป ใหน ายจางจัดใหมีการใชสาย หรือเชือกชวยชีวิตและเข็มขัดนิรภั ยพ รอมอุป กรณ หรืออุป กรณ ท่ีป องกันการตกจากที่ สูงได อยางมีประสิทธิภาพ และหมวกนิรภัยที่เหมาะสมตามมาตรฐานที่กําหนดสําหรับใหลูกจางสวมใส ตลอดเวลาทปี่ ฏิบตั งิ าน เวน แตอ ุปกรณด ังกลา วจะทาํ ใหล ูกจา งเสยี่ งตออนั ตรายมากข้ึน ใหนายจางจดั ใหม ีอปุ กรณ เพอ่ื ความปลอดภัยอนื่ ทีส่ ามารถใชค ุมครองความปลอดภัยไดอยา งมปี ระสิทธิภาพแทน ๕.๒.๔ ควรวางระบบควบคุม กํากับ ดูแล ใหลูกจางปฏิบัติตามขอบังคับวาดวยความปลอดภัย ในการทํางาน/ข้ันตอน/วิธีปฏิบัติงานที่ปลอดภัย และตรวจสอบใหลูกจางใชเครื่องจักร เครื่องมือ และวัสดุ อุปกรณใหถูกตองตามชนิดประเภทและพิกัดของเคร่ืองมือ โดยกําหนดใหเปนหนาที่รับผิดชอบของเจาหนาที่ ความปลอดภยั ในการทํางานทกุ ระดบั ๕.๓ ดา นอบรม ๕.๓.๑ ควรจดั ใหผ บู ริหาร หวั หนางานและลูกจางทุกคนไดร บั การฝกอบรมความปลอดภยั อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน เพื่อใหบริหารจัดการ และดําเนินการดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ มในการทาํ งานไดอยางปลอดภัย ในกรณีทน่ี ายจางรบั ลูกจา งเขาทํางาน เปลย่ี นงาน เปลีย่ นสถานทที่ ํางาน หรอื เปลย่ี นแปลง เคร่ืองจักรหรืออุปกรณ ซึง่ อาจทาํ ใหลูกจางไดร ับอนั ตรายตอชีวิต รางกาย จิตใจ หรือสุขภาพอนามัย ใหนายจาง จดั ใหม ีการฝกอบรมลกู จา งทุกคนกอนการเรมิ่ ทาํ งาน การฝกอบรมตามวรรคหนึง่ และวรรคสอง ใหเปนไปตามหลกั เกณฑ วธิ ีการ และเง่ือนไขทีอ่ ธิบดี ประกาศกาํ หนด ๕.๓.๒ นายจางตองจัดใหลูกจางซึ่งเปนผูบังคับปนจ่ัน ผูใหสัญญาณแกผูบังคับปนจ่ัน ผูยึดเกาะวัสดุ หรือผูควบคุมการใชปนจ่ัน ผานการอบรมหลักสูตรการปฏิบัติหนาท่ีดังกลาว และตองจัดใหมีการอบรม หรือทบทวนการทํางานเก่ียวกับปนจั่น ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑและวิธีการทอ่ี ธิบดีประกาศกําหนด

๖๘ ๖. กฎหมายท่ีเก่ียวขอ งกับอุบตั เิ หตุ ๖.๑ พระราชบัญญตั ิความปลอดภยั อาชีวอนามยั และสภาพแวดลอมในการทํางาน พ.ศ. ๒๕๕๔ มาตรา ๑๔ ในกรณีที่นายจางใหลูกจางทํางานในสภาพการทํางานหรือสภาพแวดลอมในการทํางาน ที่อาจทําใหลูกจางไดรับอันตรายตอชีวิต รางกาย จิตใจ หรือสุขภาพอนามัย ใหนายจางแจงใหลูกจางทราบ ถึงอันตรายที่อาจจะเกิดข้ึนจากการทํางาน และแจกคูมือปฏิบัติงานใหลูกจางทุกคนกอนท่ีลูกจางจะเขาทํางาน เปล่ยี นงาน หรอื เปลี่ยนสถานท่ีทํางาน มาตรา ๑๖ ใหนายจา งจดั ใหผบู ริหาร หัวหนางาน และลูกจา งทุกคนไดรับการฝกอบรมความปลอดภัย อาชวี อนามยั และสภาพแวดลอมในการทาํ งาน เพ่อื ใหบริหารจัดการ และดาํ เนนิ การดานความปลอดภัย อาชวี อนามัย และสภาพแวดลอ มในการทาํ งานไดอยางปลอดภยั ในกรณีทีน่ ายจางรับลูกจางเขา ทํางาน เปล่ียนงาน เปลย่ี นสถานท่ที ํางาน หรือเปลยี่ นแปลงเคร่ืองจกั ร หรอื อุปกรณ ซึง่ อาจทาํ ใหล กู จางไดรับอนั ตรายตอชีวติ รางกาย จติ ใจ หรือสขุ ภาพอนามัย ใหนายจา งจัดใหม ีการ ฝกอบรมลูกจางทุกคนกอนการเริ่มทํางาน การฝกอบรมตามวรรคหนง่ึ และวรรคสอง ใหเ ปน ไปตามหลกั เกณฑ วิธกี าร และเงื่อนไขทอี่ ธบิ ดี ประกาศกาํ หนด มาตรา ๒๒ ใหนายจางจัดและดูแลใหลูกจางสวมใสอุปกรณคุมครองความปลอดภัยสวนบุคคลท่ี ไดมาตรฐานตามที่อธิบดปี ระกาศกาํ หนด ลกู จา งมีหนาท่ีสวมใสอุปกรณคมุ ครองความปลอดภัยสวนบุคคลและดูแลรกั ษาอุปกรณตามวรรค หน่งึ ใหสามารถใชงานไดต ามสภาพและลักษณะของงานตลอดระยะเวลาทํางาน ในกรณที ี่ลกู จางไมสวมใสอปุ กรณดงั กลา ว ใหน ายจา งส่ังใหล ูกจา งหยุดการทาํ งานนนั้ จนกวาลกู จา งจะ สวมใสอ ปุ กรณดงั กลา ว มาตรา ๓๔ ในกรณีท่ีสถานประกอบกิจการใดเกิดอุบัติภัยรายแรง หรือลูกจางประสบอันตราย จากการทาํ งาน ใหนายจา งดาํ เนินการดงั ตอไปนี้ (๒) กรณี ท่ีลูกจางเสียชีวิต ใหนายจางแจงตอพนักงานตรวจความปลอดภัยในทันที ท่ีทราบโดยโทรศัพท โทรสาร หรือวิธีอื่นใดท่ีมีรายละเอียดพอสมควร และใหแจงรายละเอียดและสาเหตุ เปน หนงั สอื ภายในเจ็ดวนั นบั แตว นั ทลี่ กู จา งเสยี ชวี ติ ๖.๒ กฎกระทรวงกําหนดมาตรฐานในการบรหิ าร จดั การ และดําเนนิ การดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอ มในการทํางานเก่ยี วกับไฟฟา พ.ศ. ๒๕๕๘ ขอ ๓ ใหนายจางจัดใหมีขอบังคับเกี่ยวกับการปฏิบัติงานดานความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางานเก่ียวกับไฟฟา โดยใหมีมาตรฐานไมต่ํากวาท่ีกําหนดไวในกฎกระทรวงนี้เพ่ือให ลกู จางปฏิบตั ติ าม ขอ ๒๑ ใหนายจางจัดอุปกรณคุมครองความปลอดภัยสวนบุคคลที่เหมาะสมกับลักษณะงาน เชน ถุงมือหนัง ถุงมือยาง แขนเสื้อยาง หมวกนิรภัย รองเทาพื้นยางหุมขอชนิดมีสนหรือรองเทาพ้ืนยางหุมสน ใหลูกจางซึ่งปฏิบัติงานเก่ียวกับไฟฟาสวมใสตลอดเวลาที่ปฏิบัติงานและจัดใหมีอุปกรณปองกันอันตราย จากไฟฟาท่ีเหมาะสมกับลักษณะงาน เชน แผนฉนวนไฟฟา ฉนวนหุมสาย ฉนวนครอบลูกถวยกรงฟาราเดย (Faraday Cage) ชดุ ตวั นาํ ไฟฟา (Conductive Suit) ในกรณีท่ีลูกจางตองปฏิบัติงานในที่สูงกวาพ้ืนตั้งแตสี่เมตรขึ้นไป ใหนายจางจัดใหมีการใช สายหรือเชือกชวยชีวิตและเข็มขัดนิรภัยพรอมอุปกรณ หรืออุปกรณที่ปองกันการตกจากท่ีสูงได อยางมีประสิทธิภาพ และหมวกนิรภัยท่ีเหมาะสมตามมาตรฐานที่กาํ หนดสําหรับใหลูกจางสวมใสตลอดเวลา

๖๙ ท่ีปฏิบัติงาน เวนแตอุปกรณดังกลาวจะทําใหลูกจางเส่ียงตออันตรายมากขึ้น ใหนายจางจัดใหมีอุปกรณ เพือ่ ความปลอดภยั อน่ื ที่สามารถใชคมุ ครองความปลอดภยั ไดอยา งมปี ระสิทธภิ าพแทน ๖.๓ กฎกระทรวงกําหนดมาตรฐานในการบริหารและการจัดการดา นความปลอดภัย อาชวี อนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางานเก่ียวกับเครื่องจักร ปนจั่น และหมอน้ํา พ.ศ. ๒๕๕๒ (มาตรฐานกฎหมาย อยูระหวา งการปรับเปล่ยี นใหเปนกฎกระทรวงภายใต พรบ.ความปลอดภยั ฯ ๒๕๕๔ ) ขอ ๔๘ ในการประกอบ การทดสอบ การใช การซอมบํารุง และการตรวจสอบปนจั่นหรืออุปกรณอื่น ที่นํามาใชกับปนจั่น นายจางตองปฏิบัติตามรายละเอียดคุณลักษณะหรือคูมือการใชงานที่ผูผลิตกําหนดไว หากไมมีรายละเอียดคุณลักษณะหรือคูมือการใชงานดังกลาว นายจางตองปฏิบัติตามรายละเอียดคุณลักษณะ หรือคมู อื การใชงานทีว่ ิศวกรไดก าํ หนดขนึ้ เปน หนงั สอื (ประกอบการสอบขอเทจ็ จริงเพ่ือเช่ือมโยงมาตรา ๑๔ การแจกคูมือปฏิบัติงานใหลกู จางทุกคน ซึ่งตองสอดคลอง และครอบคลุมการปฏบิ ตั ิตามรายละเอียดคุณลกั ษณะหรือคูมอื การใชง านทว่ี ศิ วกรไดกาํ หนดข้นึ เปนหนังสือดว ย) ขอ ๕๐ นายจางตองจัดใหมีการทดสอบสวนประกอบและอุปกรณของปนจั่นปละไมนอยกวาหนึ่งครั้ง ตามประเภทและลักษณะของงาน ตามหลักเกณฑและวิธีการทีอ่ ธิบดปี ระกาศกําหนด ขอ ๕๔ หามนายจางใหล ูกจางใชป น จั่นทีช่ ํารดุ เสยี หายหรืออยูใ นสภาพทไ่ี มปลอดภัย ขอ ๕๕ หามนายจางดัดแปลงหรอื แกไ ขสว นหนงึ่ สวนใดของปนจ่ันหรือยินยอมใหลกู จา งหรือผอู ื่น กระทําการเชน วาน้ันอันอาจกอ ใหเกิดอันตรายได ถาจําเปน ตอ งดัดแปลงสวนทีเ่ ก่ียวขอ งกบั โครงสรา งท่ีมผี ลตอ การรบั นา้ํ หนัก นายจา งตอ งจดั ใหมีการคาํ นวณทางวศิ วกรรมพรอ มกับการทดสอบ ขอ ๖๔ นายจางตองจัดใหมีคูมือการปฏิบัติงานเกี่ยวกับปนจ่ันใหลูกจางไดศึกษา และปฏิบัติ เพ่อื ความปลอดภยั ในการทํางาน ขอ ๖๖ นายจางตองจัดใหลูกจางซึ่งเปนผูบังคับปนจั่น ผูใหสัญญาณแกผูบังคับปนจ่ันผูยึดเกาะ วัสดุ หรือผูควบคุมการใชปนจ่ัน ผานการอบรมหลักสูตรการปฏิบัติหนาที่ดังกลาว และตองจัดใหมีการอบรม หรือทบทวนการทาํ งานเกยี่ วกับปน จัน่ ท้งั น้ี ตามหลักเกณฑและวธิ ีการท่ีอธิบดีประกาศกําหนด ๗. ผสู อบสวนและรายงานอุบัติเหตุ ๗.๑ นางชษิ ณุภรณ บรุ คี ํา นักวิชาการแรงงานชาํ นาญการ ๗.๒ นายณฐั จกั ร แกวคง นักวชิ าการแรงงาน ศูนยค วามปลอดภัยในการทํางานเขต ๕ ลาํ ปาง

๗๐ ภาคผนวก การสอบสวนวเิ คราะหอ ุบตั ิเหตแุ ละโรคเนื่องจากการทํางาน กรณลี กู จา งตกจากกระเชาตดิ ปลายเครน(รถปน จน่ั ) รถเครนกระเชา ท่ีนาํ มาใชใ นการปฏบิ ัตงิ านของ กฟภ.

๗๑

๗๒

๗๓

๗๔

๗๕ อา งอิง คูม ือการปฏบิ ตั ิงานฮอทไลนกระเชาฉีดน้าํ 22-33 kV โดยวิธี Rubber Gloves กฟภ.แผนกอบรมและตรวจสอบงานฮอทไลน กองมาตรฐานความปลอดภัย มาตรฐานความปลอดภัยในการใชง านรถกระเชา http://online.pubhtml5.com/tlau/fibs/

๗๖ บรรณานกุ รม อิสราภรณ วิจิตรจรรยากุล. การสอบสวนอบุ ตั เิ หต.ุ (ออนไลน). เขาถึงไดจาก : http://php.diw.go.th/safety/ wp-content/uploads/2014/03/6investigate_.pdf (๒๐ พฤษภาคม ๒๕๖๔). สวินทร พงษเ กา. การวิเคราะหอ ุบตั ิเหต.ุ (ออนไลน). เขา ถึงไดจาก : http://www.shawpat.or.th (๒๐ มิถนุ ายน ๒๕๖๔). กองตรวจความปลอดภัย. คูมือการอบรมหลักสตู รพฒั นาพนักงานตรวจแรงงานดานความปลอดภยั ในการทํางาน. มีนาคม ๒๕๔๔. กองความปลอดภัยแรงงาน. คูมือการสอบสวนและวิเคราะหอุบัติเหตุจากการทาํ งาน สําหรับพนักงานตรวจ ความปลอดภัย. มถิ ุนายน ๒๕๖๑.

๗๗ ภาคผนวก แบบฟอรม รายงานการสอบสวน วเิ คราะหอบุ ตั ิเหตุ และโรคจากการทํางาน ประจําปงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๔

๗๘ แบบฟอรมรายงานการสอบสวน วิเคราะหอบุ ัติเหตแุ ละโรคจากการทํางาน ประจาํ ปงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๔ กรณีเหตกุ ารณ. ............................................................................................... ๑. ขอ มูลสถานประกอบกิจการ/นายจาง ๑.๑ ชอื่ สถานประกอบการ................................................................................................................... ประกอบกจิ การ.................................................................................................................................................. เลขทะเบียนนติ ิบคุ คล…………………………………………………………………………………………………………………………. ผูมีอาํ นาจลงลายมือช่ือผกู พนั บรษิ ทั ฯ……………………………………………………………………………………………... ๑.๒ มีจาํ นวนลกู จางรวม…………….คน ชาย…………….คน หญิง จาํ นวน…………….คน แบง เปนลกู จางรายเดือน จาํ นวน…………….คน ลกู จางรายวัน จาํ นวน…………….คน ลกู จางตางชาติ  มี  ไมมี (กรณีมลี ูกจางตา งชาติ) สัญชาติ …………….จํานวนรวม…………….คน ชาย…………….คน หญงิ จาํ นวน…………….คน สญั ชาติ …………….จาํ นวนรวม…………….คน ชาย…………….คน หญงิ จํานวน…………….คน สญั ชาติ …………….จาํ นวนรวม…………….คน ชาย…………….คน หญงิ จํานวน…………….คน ๑.๓ กําหนดวันทาํ งานของลูกจาง…….…….ตอ สปั ดาห คือ............................................................... มวี นั หยดุ ประจาํ สปั ดาห……………..วนั คือ…………….…………….…………….…………….…………….……………......... ทํางาน…………….กะ ตงั้ แตเวลา.............................................น. เวลาพกั ………………..........................ช่วั โมง คอื ………….…………น. มกี ารทาํ งานลว งเวลา…….……………………วันตอ สัปดาห วันละ…….…………….…ชัว่ โมง ๑.๔ สถิติการประสบอนั ตรายจากการทํางานของลกู จา ง (กรณรี ายแรง)........................................ .......................................................................................................................................................................... ๒. ขอมูลทว่ั ไป/รายละเอียดและลําดับเหตุการณก ารเกดิ อุบัตเิ หตุ ๒.๑ ขอ มูลทั่วไปและสภาพแวดลอ มของสถานท่ีเกดิ อุบตั เิ หตุจากการทํางาน (เชน สภาพอาคารหรือ สิ่งแวดลอ ม/เคร่ืองจกั ร/ระบบ/การจดั การ/กระบวนการผลิต/ชนิดวสั ดุหรือวตั ถุดิบ/หรือ อ่ืน ๆ) - สภาพอาคารหรือสิ่งแวดลอ ม ................................................................................................ ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... - เครอ่ื งจกั ร เคร่ืองมือ อุปกรณ (จาํ นวน ชนิด ประเภท กลไกการทํางาน ขนั้ ตอนการทาํ งาน ขอ มลู การตรวจสอบ บํารุงรักษา ฯลฯ)........................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................

๗๙ - ขอ มูลดา นการบรหิ ารและการจัดการดานความปลอดภัย อาชวี อนามัย และสภาพแวดลอม ในการทาํ งาน............................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... - กรณีเก่ยี วกับสารเคมีใหระบุ ชนิดของสารเคมี/ วสั ดุ /วตั ถดุ บิ /ผลผลติ / ผลพลอยได (by product).................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... - กระบวนการผลติ (อธิบายพรอ มแผนภาพประกอบ).......................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... - อ่นื ๆ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ๒.๒ รายละเอียด/ลําดับเหตกุ ารณ (เรียงลําดบั เหตุการณ) วันท.ี่ ............................................................................................................................................................. เวลาประมาณ....................น. เกดิ เหตกุ ารณ ดงั นี้........................................................................................ ..................................................................................................................................................................... เวลาประมาณ....................น. เกดิ เหตุการณ ดงั นี้........................................................................................ ..................................................................................................................................................................... วนั ที่................................................................................................................................................. เวลาประมาณ....................น. เกดิ เหตุการณ ดงั น.ี้ ....................................................................................... ..................................................................................................................................................................... เวลาประมาณ....................น. เกิดเหตกุ ารณ ดังน.ี้ ....................................................................................... ..................................................................................................................................................................... วนั ที่................................................................................................................................................. เวลาประมาณ....................น. เกิดเหตุการณ ดังน้.ี ....................................................................................... ..................................................................................................................................................................... เวลาประมาณ....................น. เกิดเหตกุ ารณ ดังนี้........................................................................................ .....................................................................................................................................................................

๘๐ รูปภาพแสดงการเกิดอบุ ตั ิเหตุ และภาพจาํ ลองเหตุการณ (ระบุจดุ เกิดเหตุ แสดงถึงลกั ษณะการเกิดอุบัตเิ หตุไดช ดั เจน) ๓. รายละเอยี ดการประสบอันตรายหรอื ความสูญเสียหรือหยดุ การผลิตจากอบุ ตั เิ หตุ ๓.๑ จาํ นวนผเู สยี ชีวติ .......................คน ๓.๒ จาํ นวนผูบาดเจ็บ.......................คน ๓.๓ จํานวนผูทุพพลภาพ.......................คน ๓.๔ คารักษาพยาบาล..................................................................................................................... ๓.๕ การสูญเสยี ทรพั ยสินหรอื อาคารสถานท/ี่ เครื่องจักรอุปกรณ. ................................................... ..................................................................................................................................................................... ๓.๖ อ่ืนๆ........................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................

๘๑ ๔. การวเิ คราะหปจ จัย/สาเหตุการเกิดอุบตั ิเหตุ (ทสี่ งผลใหเ กดิ อุบตั ิเหตุ เชน อธบิ ายลักษณะการกระทาํ ที่ไม ปลอดภยั สภาพการณที่ไมปลอดภยั หรอื สาเหตุอ่นื ๆ) ๔.๑ ปจจยั ดานคน /การกระทําที่ไมป ลอดภยั : ................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ๔.๒ ปจ จัยดา นสภาพแวดลอ ม /สภาพการณทไ่ี มป ลอดภยั : ......................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ๔.๓ ปจ จัยอ่นื ๆ (เชน ปจจัยดา นการบรหิ ารและการจัดการ ภัยธรรมชาติ เปน ตน )…………………… ....................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ๕. ขอเสนอแนะหรือมาตรการสําหรับการแกไ ขปอ งกัน ๕.๑ ขอเสนอแนะหรือมาตรการแกไ ขปองกนั ท่ีเหมาะสม (เฉพาะเจาะจงแตล ะกรณเี ชน การปรับปรงุ ดานวิศวกรรมโดยออกแบบอุปกรณป องกันอนั ตรายของเคร่อื งจกั ร เปนตน )………………............................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ๕.๒ ขอเสนอแนะอน่ื ๆ (เชน การควบคมุ ดา นการบริหารและการจดั การ การอบรม เปน ตน )........................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ๖. กฎหมายท่เี กี่ยวของกับอุบัติเหตุ (ระบุ พ.ร.บ. พรอมมาตราที่เกย่ี วของ/กฎกระทรวง พรอ มขอ ท่ีเกยี่ วของ) ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ๗. ผสู อบสวนและวเิ คราะหอบุ ัติเหตฯุ (ระบชุ ่ือ – สกลุ ผรู บั ผดิ ชอบหลักซึง่ เปนเจา ของผลงานเพียง ๑ คน เทา น้นั พรอ มระบหุ นว ยงาน)…………………………………………………………………………………………………………… ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................