ความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์กลุ่ม 2

m ก mmmm Pregnancy-induced hypertension PIH ภาวะความดันโลหติ สงู ในหญิงตั้งครรภ์ จัดทำโดย PBL กล่มุ 2 นางสาวเกวดี เลาสง 62110037 นางสาวกรพนิ ชะนงั กลาง 62110047 นางสาวจริ ัชญา หมืน่ อกั ษร 62110060 นางสาวคทั ลิยา อนิ คะมนต์ 62110067 นางสาวเนตรนภา ธงไรสง 62110070 นางสาวณัฐนชิ า แกมรัมย์ 62110089 นางสาวธัญวรตั ม์ บรรดาศกั ดิ์ 62110092 นางสาวกลุ กลั ยา พรมสา 62110108 นางสาวเจนนิสา เงียบกระโทก 62110132 นางสาวยวุ นิดา วงคส์ ีดา 62110150 นางสาวกญั ญาณฐั รวีโชค 62110209 นางสาวจุรีภรณ์ วนั สงู เนิน 62110248 นางสาววรัญญา ตยิ ะมัต 62110251 นางสาวกลุ ณฐั บญุ ครอง 62110276 นางสาวสุพชิ ชา จนั ทร์สีดา 62110278 เสนอ อาจารย์ ดร. ภรรวษา จนั ทศิลป์ รายงานนเ้ี ป็นสว่ นหนง่ึ ของรายวชิ า 802421 การพยยาบาลมารดา-ทารก และการผดงุ ครรภ์2 ภาคเรยี น่ี 2 ปีการศกึ ษา 2564 มหาวทิ ยาลยั วงษ์ชวลติ กุล ไนตฑื ้ืตุตืตืย็ยืสุ๊ง

WPregnancy-induced hypertension PIH สถานการณ์ท่ี 3 สตรีต้งั ครรภ์ อายุ 18 ปี G2P1AOL1 LMP 27 ธ.ค. 64 EDC 4 ต.ค. 65 น้ำหนกั ก่อนการตั้งครรภ์ 55 kg สว่ นสงู 150 cms. วนั นม้ี าฝากครรภ์ตามนดั บอกพยาบาลว่านอนไม่คอ่ ยหลบั ปวดหัวเลก็ น้อย หนา้ แขง้ ตึงกดไมบ่ ุ๋ม ช่ังนำ้ หนกั ได้ 66 กโิ ลกรมั สญั ญาณชีพ Temperature 36.8 องศาเซลเซยี ส, PR 76 คร้งั นาท,ี RR 20 คร้งั /นาท,ี BP 150/100 mmHg. ผลตรวจ Albumin/sugar: +1/Negative ไม่เจบ็ ครรภร์ ะดบั ยอด มดลกู 1/4 >สะดือ ลกู ดิน้ 3-4 ครง้ั หลังทานขา้ ว สตรีตง้ั ครรภส์ หี นา้ แสดงความวิตกกังวลมากถามถงึ ความ รนุ แรงของโรค เพราะท้องท่ีแลว้ คลอดลูกตัวเล็ก หายใจหอบ สมมติฐาน ความดันโลหติ ขณะต้ังครรภ์ -นอนไมห่ ลบั -ปวดหวั -หน้าแขง้ ตงึ กดไม่บุ๋ม -บวมทเ่ี ทา้ -BP 150/100 mmHg ความหมาย ภาวะความดันโลหติ สูง (Hypertention) ตามนิยามขององคก์ ารอนามัยโลก หมายถึง ภาวะทมี่ คี วามดันชีสโตลิค 140 มิลลเิ มตรปรอท ขึ้นไปหรือสูงกวา่ เดิม 30 มิลลิเมตรปรอท และความดนั โลหติ ไดแอสโตลิ90 มลิ ลิเมตรปรอทขึ้นไป หรอื สูงกว่าเดมิ 15 มลิ ลิเมตรปรอท จากการวดั ความดนั โลหติ อย่างน้อย 2 ครั้งหา่ งกนั ไม่นอ้ ยกวา่ 6 ช่วั โมง ภายหลงั ผถู้ ูกวัดอยใู่ นสภาวะพักผ่อนบนเตียง ความดนั โลหิตสูงท่ีเกิดจากการตัง้ ครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension: PIH) คอื ภาวะความดันโลหิตสูงเน่อื งจากการตงั้ ครรภ์ อาจพบรว่ มกบั การมโี ปรตีนในปัสสาวะหรือ อาการบวม มักเกิดในช่วงครึง่ หลงั ของการตงั้ ครรภ์ การแบง่ ประเภทของความดนั โลหติ สงู ขณะตัง้ ครรภม์ ี 5 ประเภทดงั น้ี 1. ความดันโลหติ สูงเน่อื งจากการต้งั ครรภ์ (Gestational Hypertension) หมายถึงความดันโลหิตสูง ชนิดทีไ่ ม่พบโปรตีนในปัสสาวะหรอื อาการบวม และ ไม่เพ่ิมอตั ราการตายของทารก 2. ภาวะครรภเ์ ปน็ พษิ (Pre-eclampsia) หมายถึง ความดนั โลหติ สูงชนดิ ที่มีโปรตีนในปสั สาวะ และ อาจมีอาการบวมร่วมด้วย กลุ่มอาการที่มีการลดลงของโลหิตทีไ่ ปเล้ียงอวัยวะตา่ งๆของร่างกาย ซ่ึงเป็นผลจาก ญื๋การหดรัดตัวท่ีรนุ แรงของหลอดโลหิตท่ัวรา่ งกาย และการกระตนุ้ ทีผ่ นังหลอดโลหติ (Endothelial activation) ฑื่ พ็ต๋ื

ความดัน โลหติ สูงตั้งแต่หรือมากกว่า 140/90 มลิ ลเิ มตรปรอท ภายหลงั อายุครรภ์ 20 สปั ดาห์ แบ่งออกได้ตาม ความรนุ แรงเปน็ 2 ชนิด คอื ภาวะครรภ์เป็นพษิ ชนดิ ไม่รุนแรง (Mild Pre-eclampsia) พบความดันโลหิต140/90 มลิ ลเิ มตรปรอท พบโปรตนี ในปสั สาวะไม่เกิน 2+ นำ้ หนักเพ่ิมขึน้ มากกว่า 1 กโิ ลกรมั ตอ่ สปั ดาห์ ไตรมาสท่ี 2 ของการตัง้ ครรภ์ ไตรมาสท่ี 3 นำ้ หนกั เพม่ิ ขึน้ มากกว่า 0.5 กิโลกรัม อาจพบอาการบวมเล็กน้อย บริเวณใบหน้า ภาวะครรภเ์ ป็นพษิ ชนิดรนุ แรง (Severe Pre-eclampsia) อาการทางระบบประสาท เชน่ ตาพร่ามวั เหน็ จุดในลานตา มีการเปลย่ี นแปลงของระดับความร้สู กึ ตวั หรือปวดศีรษะอย่างรุนแรง อาการจุก แน่นลิน้ ปี หรอื ปวดทอ้ งน้อยด้านขวาบน และอาการชกั ทั้งตัวหรือหมดสตโิ ดยไมม่ ีเหตุอ่นื ทางระบบประสาท อธบิ ายได้ 3. อาการชักรว่ มกบั ภาวะครรภเ์ ป็นพษิ (Eclampsia) หมายถงึ ความดันโลหติ สงู ชนิคท่ีมี โปรตีนใน ปสั สาวะ และมีอาการชกั ร่วมดว้ ย 4. ครรภ์เป็นพิษท่เี กิดในสตรีทีเ่ คยมคี วามดันโลหติ สูงมาก่อน (Superimposed Pre-eclampsia) หมายถงึ การทีม่ โี ปรตนี ในปสั สาวะที่เกดิ ข้ึนใหม่ในปริมาณต้งั แต่ 300 มลิ ลิกรมั ภายใน 24 ชวั่ โมง จะพบกบั มารดาตง้ั ครรภ์ที่มคี วามดนั โลหติ สงู อยู่แลว้ แต่จะต้องเป็นโปรตนี ในปัสสาวะทีไ่ มเ่ คยตรวจพบมาก่อนอายุ ครรภ์ 20 สัปดาห์ 5.ความดนั โลหิตสูงเรือ้ รงั (Chronic Hypertension) หมายถงึ ภาวะที่มคี วามดันโลหติ ตัง้ แตห่ รือ มากกวา่ 140/90 มิลลเิ มตรปรอท ที่เกดิ ก่อนการต้ังครรภห์ รอื ตรวจวินิจฉยั ได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สปั ดาห์ หรอื ภาวะความดันโลหิตสงู ทย่ี งั คงอยนู่ านถงึ 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของความดนั โลหติ สงู ขณะต้ังครรภ์ -นำ้ หนักเพมิ่ ขึ้นมาก -บวมทใี่ บหนา้ และมือ -ปวดศีรษะมาก -จกุ แนน่ ลนิ้ ป่ี หรอื ปวดบรเิ วณชายโครงขวา -การมองเหน็ ผดิ ปกติ ไดแ้ ก่ มีแสงวาบ ตาพร่ามวั -ความดันโลหติ มากกว่า 140/90 มลิ ลเิ มตรปรอท -คล่ืนไส้อาเจียน ปสั สาวะออกนอ้ ยลง

ภาวะทมี่ คี วามดนั โลหิตมากกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท ซ่งึ ภาวะน้จี ะแบ่งออกเป็น 4 ลกั ษณะคอื 1.ความดนั โลหติ สงู ขณะตั้งครรภ์ การมคี วามดนั โลหติ สงู 140/90 มลิ ลเิ มตรปรอทเพียงอย่างเดียวเกิดหลังอายุ ครรภ์ 20 สปั ดาหจ์ นถงึ 12 สัปดาห์หลงั คลอด 2.ครรภ์เปน็ พิษ และ ภาวะชกั การมีความดนั โลหติ สูง 140/90 มิลลเิ มตรปรอท รว่ มกับ ตรวจพบโปรตีนใน ปัสสาวะมากกวา่ 300 มลิ ลิกรมั ใน 24 ช่ัวโมง โดยไม่มปี ระวัติความดนั โลหติ สงู เรือ้ รงั มากอ่ น ร่วมกบั ตรวจพบ ไขข่ าวหรืออัลบูมนิ ในปัสสาวะ ซ่ึงความดนั โลหติ ท่สี ูงน้ีจะกลับเป็นปกตหิ ลงั คลอด 3.ความดนั โลหิตสงู เรอ้ื รัง มคี วามดนั โลหติ สงู เกิดก่อนตัง้ ครรภ์หรือกอ่ นอายุครรภ์ 20 สปั ดาห์ 4.ความดนั โลหติ สงู ทับซอ้ นความดนั โลหิตสงู เรื้อรัง การแบง่ ระดับความรนุ แรงของโรคความดนั โลหติ สงู ในสตรีตง้ั ครรภ์ ความรนุ แรงของโรค ความดันโลหิตสงู Systolic BP (มิลลิเมตรปรอท) Diastolic BP(มลิ ลเิ มตรปรอท) ระดบั อ่อน (Mild) 140 -149 90 - 99 ระดับปานกลาง (Moderate) 150 -159 100 -109 ระดบั รุนแรง (Severe) ≥ 160 ≥ 110 การประเมินความรนุ แรงของภาวะครรภ์เปน็ พิษเม่ือให้การวนิ ิจฉยั ว่าเป็น Preeclampsia แล้วควรประเมนิ ความรนุ แรงของโรคว่ามี Severe features ขอ้ ใดข้อหน่ึงดังตอ่ ไปนห้ี รอื ไม่ 1.ความดนั โลหิต Systolic 160 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า หรอื ความดนั โลหติ Diastolic 110 มิลลเิ มตรปรอทหรือมากกว่า เม่อื วดั 2 ครัง้ ห่างกันอย่างน้อย 4 ช่วั โมง เมอ่ื ผู้ป่วยนอนพักแลว้ 2. Thrombocytopenia: เกล็ดเลอื ดต่ำากว่า 100,000/ลูกบาศกม์ ิลลเิ มตร 3. Impaired liver function: มกี ารเพ่ิมข้ึนของค่า Liver transaminase เปน็ 2 เทา่ ของค่าปกติ หรอื มอี าการปวดบริเวณใต้ชายโครงขวาหรือใต้ล้นิ ป่ีอยา่ งรุนแรง และอาการปวดไมห่ ายไป (Severe persistence) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาดว้ ยยา และไม่ใช่เกดิ จากการวนิ ิจฉัยอื่น หรอื ทงั้ 2 กรณี 4. Progressive renal insufficiency: คา่ Serum creatinine มากกวา่ 1.1 มิลลกิ รัม/เดซลิ ิตร หรอื เพิ่มขนึ้ เป็น 2 เทา่ ของ Serum creatinine เดิมโดยไม่ได้มีโรคไตอนื่ 5. Pulmonary edema 6.อาการทางสมองหรอื ตา ท่เี กิดขน้ึ ใหม่ (New onset) ในรายท่พี บลักษณะดังกลา่ วข้อใดข้อหน่งึ ใหก้ ารวินจิ ฉยั ว่า มภี าวะ Severe Preeclampsia ซึ่งมีความจ าเป็นจะต้องได้รับการประเมินและดูแลอยา่ ง ใกล้ชดิ

สาเหตุ สาเหตขุ องภาวะความดนั โลหติ สูงในสตรีต้งั ครรภ์ ภาวะความดนั โลหติ สงู ในสตรีตัง้ ครรภ์ ถกู ค้นพบครั้งแรกในปี พ.ศ. 2282 โดยเช่ือวา่ เกิดจากการมีสารพษิ ในกระแสเลือด และเรียกช่อื โรคน้ีว่า ท็อกซีเมีย ออฟ เพรกแนนชี (Toxaemia of pregnancy) ใช้กนั แพรห่ ลายเป็นเวลานาน แต่ต่อมาเนื่องจากไม่เคยมีใครเคย ตรวจพบสารพษิ ท่เี ปน็ สาเหตุของภาวะน้ีในกระแสเลอื ดได้เลย จึงเปลยี่ นชือ่ จาก Toxaemia or pregnancy มาเป็น Pregnancy induced hypertension ในปจั จบุ นั เรยี กว่า Gestational hyperinsion ซ่ึงยงั ไม่สามารถค้นหาสาเหตทุ ่ีแท้จริงของการเกดิ ภาวะน้ไี ด้ มีแต่เพยี งพบการ เปล่ยี นแปลงทสี่ ำคัญในสตรตี ั้งครรภ์ทม่ี ภี าวะน้ี ซ่ึงจากการศึกษาวิจัยมีความเห็นตรงกันวา่ พยาธิสภาพหลักของภาวะความดันโลหิตสูงในสตรตี ั้งครรภ์นนั้ อยทู่ ่ีรก ถงึ แม้จะมีบางทฤษฎีท่ี เช่อื ว่าเกิดจากความไม่สมดลุ ของการสร้างพรอสตาแกลนดิน (Prostaglandin) โดยมสี ารท่พี บ รว่ มดว้ ย คือ prostacyclin, thromboxane, angiotensin II และ endothelin-1ดังนี้ Prostacycin เปน็ สารทอ่ี อกฤทธิข์ ยายเสน้ เลือด ถูกสร้างโดยเซลลเ์ ยอ่ื บเุ สน้ เลือด และ ที่ renal cortex มหี น้าทีป่ อ้ งกนั การเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด Thromboxane, angiotensin II และ endothelin-1เปน็ สารท่อี อกฤทธ์ิทำให้เสน้ เลอื ดหดตวั ในสตรตี งั้ ครรภ์ปกตจิ ะมีการสร้าง prostacyclin ใน ปริมาณเพียงพอ และอยู่ในสภาพท่ีสมดลุ กับ thromboxane, angiotensin II และ endothelin-1 ทำใหไ้ ม่ เกดิ ความดนั โลหิตสงู แต่ในสตรีต้งั ครรภท์ ่ีมีภาวะความดนั โลหติ สงู พบว่าความสมดลุ น้เี สียไป ทำใหเ้ สน้ เลือด ท่วั รา่ งกายไมส่ ามารถควบคุมความดันโลหติ ให้อยูใ่ นเกณฑ์ปกตไิ ด้ ลักษณะการเสียความสมดลุ น้ีเกดิ จากกลไก ดา้ นภูมคิ ุม้ กนั ท่รี ก โดยเซลล์ trophoblast ไม่สามารถแทรกเข้าไปในชน้ั กลา้ มเน้ือของหลอดเลอื ดแดง spiral ของมดลกู เน่ืองจากเกดิ แรงต้านทานเลอื ดในรกสงู จากเซลล์ lymphoid ที่หล่ังสารจำพวn free radicals และ lipid peroxidase กระตนุ้ ให้เกิดการหล่ัง thromboxane A2 และ endothelin-1 เพ่ิมข้ึน ทำให้เสน้ เลอื ดท่วั รา่ งกายหดรัดตัว ความดันโลหติ สูงขนึ้ ความตา้ นทานของเส้นเลอื ดในรกสูงขึน้ จนทำให้ปริมาณเลอื ดไหลเวยี น ลดลง ทำให้เกดิ การทำลายของเสน้ เลอื ดขนาดเล็กทั่วร่างกาย นอกจากนี้ยังมสี มมตฐิ านอ่ืนๆ ท่ีเช่ือวา่ มหี ลาย ปจั จยั ที่เกีย่ วข้อง และส่งผลใหส้ ตรี ฿

ตง้ั ครรภม์ ภี าวะความดนั โลหิตสูง ดังนี้ 1. การขาดเลือดของรก ซ่งึ พบการเพิ่มของ trophoblast deportation ท่เี ป็นผลจาก การขาดเลือดของรก ทำใหเ้ ซลล์เยือ่ บเุ ส้นเลือดทำงานผิดปกติ 2. ความผดิ ปกตขิ องพนั ธกุ รรม เนอ่ื งจากความตา้ นทานทผ่ี ิดปกตขิ องระบบภูมิคมุ้ กันของสตรีตงั้ ครรภ์ ทม่ี ีต่อเน้ือรกรวมถงึ ทารกในครรภ์ ซ่งึ เป็นตวั กระตุ้นหรอื สารกอ่ ภมู ติ ้นทานจะสง่ เสริมให้เกิดภาวะความดัน โลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์ 3. ดา้ นพนั ธกุ รรม โดยพบว่าโอกาสเกดิ ภาวะความดันโลหิตสงู ในสตรีต้ังครรภจ์ ะ เพ่มิ ข้นึ หากสตรีตงั้ ครรภม์ ปี ระวัติของญาตสิ ายตรงทเ่ี คยเกิดภาวะความดนั โลหติ สูงมาก่อน ทั้งนี้เช่อื วา่ เป็นผลมาจากการเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าระหว่างยีน (gene) จำนวนมากที่ควบคมุ การสร้าง อนซม์หรือกลไกทางเมตาบอลิซมึ (metabolism) ของทั้งรา่ งกาย ซึง่ ถ่ายทอดมาจากบดิ า และ 4. ความผิดปกติของการฝังตวั ของรก เนื่องจากในชว่ งไตรมาสทส่ี องของการตงั้ ครรภ์ การรุกล้ำของเซลล์ cytotrophoblast เขา้ ไปในเสน้ เลือดแดง spiral จะเกิดข้นึ ไมส่ มบรู ณ์ ส่งผล ให้เสน้ เลือดแดง spiral ไม่ขยายตัวหรอื ขยายตัวไดน้ ้อยกว่าปกติ ขาดความยืดหยนุ่ และมีแรง ตา้ นทานในเสน้ เลือดสูงมากกวา่ การต้ังครรภป์ กติ เกดิ การตีบแคบของเส้นเลอื ด ทำใหก้ าร ไหลเวียนของเลอื ดทผี่ า่ นเขา้ สู่เนอื้ รกและทารกในครรภน์ ้อยลง ในช่วงไตรมาสทสี่ ามของการ ตัง้ ครรภ์ จนทำให้เกดิ ภาวะขาดเลือดและออกซิเจนของรก (placental ischemia) และซกั นำ ใหเ้ กดิ ภาวะเครยี ดออกซเิ ดชนั (oxidative stress) ในท่ีสดุ และเป็นจุดเร่ิมตน้ ของการหลง่ั สาร หรือปจั จัยหลายๆ อย่างเขา้ สู่กระแสเลือดของสตรีตงั้ ครรภ์ มีผลตอ่ การควบคมุ ความยืดหยนุ่ ของเสน้ เลือด ทำให้เสน้ เลือดตบี จนเกดิ การแขง็ ตัวของเส้นเลือดขนาดเล็กท่ัวรา่ งกาย f= ฒ๊ mง ฑ์ณุ๊

ภาวะแทรกซอ้ นของภาวะความดนั โลหติ สูงตอ่ สตรตี ้ังครรภ์และทารก ภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหติ สูงต่อสตรีตั้งครรภ์ 1. เพม่ิ อตั ราการเสียชวี ติ เนอ่ื งจากมภี าวะ Shock เลือดออกงา่ ยหยดุ ยาก เช่น เลือดออกในสมอง การมเี ลอื ดออกในตับ การมีเลือดออกในระบบทางเดนิ อาหาร เป็นตน้ 2. เกิดอนั ตรายและภาวะแทรกซอ้ นจากการชัก เชน่ ภาวะปอดติดเชื้อจากการสาลกั ภาวะ กระดูกหัก เป็นต้น 3. ภาวะหวั ใจล้มเหลว (Congestive heart failure) โดยเฉพาะอยา่ งย่งิ ในระยะหลงั คลอด จากภาวะ Preload ลดลง และ Afterload เพ่ิมข้นึ ภาวะน้เี กิดขน้ึ อย่างรวดเรว็ ภายหลังรกคลอด ทำให้หัวใจทางานหนัก โดยเฉพาะอยา่ งยิ่งในสตรที มี่ ีภาวะโรคหัวใจอยูแ่ ล้วก่อนการตั้งครรภท์ ำใหโ้ อกาสเกดิ ภาวะหัวใจล้มเหลวยงิ่ มี สงู ขึ้น 4. ในสตรตี ้ังครรภ์ท่ีมภี าวะ Severe Preeclampsia อาจเกิดภาวะ HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated liver enzyme and Low platelets) และภาวะ DIC (Disseminating intravascular coagulation) ซ่งึ ภาวะน้จี ะมีเกลด็ เลอื ดลดลง (Thrombocytopenia) Platelets count น้อยกว่า 100,000 และมีความผิดปกติของคา่ การแขง็ ตวั ของเลอื ด จงึ เสย่ี งต่อการเกดิ ภาวะรกลอกตวั ก่อน กำหนดและภาวะช็อคจากการตกเลือด 5. ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute renal failure) จากการเสยี เลือดทำให้มเี ลือดไปเล้ยี งไตลดลงไต สญู เสียหน้าท่ใี นการขบั ของเสียออกจากร่างกาย 6. การกลบั เป็นความดันโลหิตสูงซำ้ อีกในการตัง้ ครรภ์ครัง้ ต่อไป โดยทัว่ ไปแล้วความดันโลหติ จะ กลบั คนื สู่ภาวะปกติภายใน 3-6 วันหลงั คลอด บางรายอาจยาวนานถึง 6-8 สัปดาห์หลังคลอด ในสตรี ตง้ั ครรภ์ แรกท่เี ปน็ ความดันโลหติ สงู ในระยะตั้งครรภ์ มโี อกาสเปน็ โรคความดันโลหิตสูงในอนาคตได้

ภาวะแทรกซอ้ นของภาวะความดนั โลหติ สูงขณะตั้งครรภต์ อ่ ทารก 1. แทง้ (Spontaneous abortion) 2.คลอดก่อนกำหนด(Preterm labor)เกิดเน่ืองจากออกซิเจนไปเลีย้ งรกไมเ่ พียงพอทำให้รกเส่ือมเรว็ 3. ทารกเสยี ชวี ติ ในครรภ์ (Death Fetus in Utero) เนื่องจากภาวะรกเส่ือมหรอื รกลอกตัว ก่อน กำหนด 4. ทารกเจรญิ เตบิ โตช้าในครรภ(์ Intrauterine growth restriction : IUGR) และทารกแรก เกิดท่มี ีน้ำหนักนอ้ ยกว่าอายุครรภ์ (SmallGestationalAge:SGA)เนอ่ื งจากไดร้ ับสารน้ำสารอาหารไม่ เพียงพอ 5. ทารกทคี่ ลอดมาอาจมีภาวะแทรกซอ้ น ได้แก่ ขาดออกซิเจนเรื้อรังภาวะแทรกซ้อนจากการ คลอดก่อนกาหนด หรอื ถ้าทารกทีไ่ ด้รบั แมกนีเซียมซัลเฟตในระยะคลอดมากเกนิ อาจเกิดภาวะ Hypermagnesemia ทารกจะมีอาการกล้ามเน้ืออ่อนล้า ไมห่ ายใจ เป็นผลทำใหม้ ีภาวะ Apgar score ต่ำ = ไtBR tEไTงคkฒBTองไางEาBไอนมนคtคToTนRรBงREtBอคRkฒคคkmนtโstTt ส็สืตัฮ็

การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ภี าวะความดนั โลหิตสูงขณะต้งั ครรภ์ 1. แรกรบั การซักประวตั ิ ประวัติการฝากครรภ์ อาการและอาการแสดง รว่ มกบั การหาโปรตีนใน ปสั สาวะทันทีเพื่อคัดกรองความรนุ แรงของโรคคอื สงิ่ สำคญั รวมถึงการตรวจร่างกายตามแบบฟอร์ม \\าประเมินสขุ ภาพ 2. ดแู ลใหม้ ารดานอนพกั บนเตียง แนะนำการนอนตะแคงซ้ายเพื่อการไหลเวยี นเลอื ดไปยังมดลูก และทารกในครรภ์ 3. จัดส่งิ แวดลอ้ มใหเ้ งียบสงบ ลดการกระตุ้นจากภายนอกทงั้ แสง เสยี ง การสมั ผัสให้มารดาได้รับ การพักผอ่ น วางแผนการพยาบาลอย่างมีระบบ จำกัดบคุ ลากรที่ใหก้ ารพยาบาลเท่าทีจ่ ำเป็นเพอื่ ลดการ กระตุน้ จากภายนอก 4. ตรวจวัดสัญญาณชีพทกุ 4 ช่วั โมง เพอ่ื ประเมินสภาพของมารคา ถ้าตรวจพบวา่ ความดันโลหติ สูงมากกว่าหรือเทา่ กับ 160/110 มลิ ลลิ ิตรปรอท ให้รายงานแพทย์ 5. แนะนำมารดาให้สงั เกตและบนั ทกึ การดน้ิ ของทารกในครรภ์หากพบว่าทารกในครรภ์ดนิ้ น้อยกว่า สบิ คร้ังใน12ชัว่ โมงให้รบี บอกพยาบาลทนั ที และมีการตดิ เครือ่ งบันทกึ อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ เพอ่ื ประเมนิ สภาวะทารกในครรภ์ 6. ชัง่ นำ้ หนกั สปั ดาห์ละ 2 คร้ังหรอื ตามแนวทางการรักษาของแพทย์ 7. ตรวจโปรตีนในปัสสาวะทกุ วนั ในตอนเชา้ เพ่ือประเมนิ ความกา้ วหนา้ ของโรค รายงานแพทย์ ถา้ พบว่ามโี ปรตนี ในปสั สาวะตั้งแต่ 2+ หรือมากกว่า 8. บันทึกปรมิ าณสารน้ำท่ีเข้าออกจากรา่ งกาย 9. ควบคุมอาหารเค็มหรือในรายทีค่ วามดัน โลหติ สูงให้งดน้ำและอาหารทางปาก 10. ดแู ลสังเกตอาการผิดปกติ หรืออาการนำก่อนการชกั ได้แก่ แนน่ หรือปวดเจ็บบริเวณลิ้นปี ปวดศรี ษะมาก ตาพร่ามัว หรือมองภาพไม่ชัด เปน็ ตน้ ถา้ มีอาการดังกล่าวควรรีบรายงานแพทย์เพ่ือ ประเมินการใหย้ าต่อไป 11.เตรยี มอุปกรณ์และเวชภัณฑ์ที่จำเป็นให้พร้อมทจี่ ะใช้ เชน่ ออกซิเจน เครื่องดดู เสมหะ ไมก้ ด ล้นิ mouth gag รถ Emergency และยาท่ตี ้องใชใ้ นกรณีฉุกเฉนิ 12. ในรายที่ต้องใหย้ ากันชักและยาลดความดนั โลหติ ควรใหต้ ามแนวทางการบรหิ ารยาที่กำหนด ไว้ ุ๊ฑ้ืตืฉ๊ืตุ๊ต๊ืตืต่ืต็ณืน๊ืฬ

การพยาบาลผปู้ ่วยทม่ี ภี าวะแทรกซอ้ นจากภาวะความดันโลหิตสูงขณะตงั้ ครรภช์ นดิ รุนแรง 1) จดั ทา่ ใหน้ อนศีรษะสูง เพอื่ เปิดทางเดนิ หายใจให้โลง่ 2) ดแู ลใหอ้ อกซเิ จนครอบปากและจมูกอัตรา 10 ลิตร/นาที 3) ประเมนิ การหายใจทุก 1 ช่ัวโมง และ การติดตามผลคา่ ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด 4) ส่งตรวจโปรตีนในปสั สาวะ เพื่อประเมินการทำงานของไต 5) ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการเพ่ือประเมินความรุนแรงของโรค 6) ควบคมุ และบนั ทึกความสมดลุ ของสารน้ำเขา้ และออกจากรา่ งกาย 7) ดแู ลและชว่ ยเหลอื ผปู้ ่วยในการทำ กิจกรรมตา่ งๆ เพ่ือให้ ผูป้ ่วยได้พกั ผอ่ นอย่างเพยี งพอ 8) ประเมินอาการบวม และความรนุ แรง 9) ดูแลใหย้ าขบั ปัสสาวะ ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อชว่ ยขบั น้ำท่เี กนิ ออกทางปสั สาวะ 10) ดูแลให้ยาขยายหลอดลม พ่นทางจมกู ตามแผนการรักษาของแพทย์ 11) ตรวจวดั สัญญาณชพี ถี่ข้นึ ทุกๆ 5-10,15-30 นาที จนสัญญาณชีพคงที่ ประเมนิ ซำ้ ทุก1ช่ัวโมง 12) ดูแลให้ยาแมกนีเซ่ยี ม(MgSO4) เพอ่ื ป้องกนั ชักตามแผนการรกั ษา 13) ตดิ ตามระดบั แมกนเี ซยี ม ในเลือด ใหอ้ ยู่ในระดับของการรกั ษา (Therapeutic level) เพอื่ ป้องกนั อนั ตรายจากผลของแมกนีเซย่ี มซัลเฟตเกินในเลือด 14) จัดสง่ิ แวดล้อมใหเ้ หมาะสม ลดส่งิ กระตุ้นเช่นเสียง แสง และสิง่ ใด ๆ 15) เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน โดยสงั เกตอาการหายใจลำบาก เจบ็ หนา้ อก หายใจเร็ว และจังหวะการเตน้ ของ หัวใจเรว็ ระดับความรูส้ ึกตวั พบผดิ ปกติรายงานแพทย์ 16) สง่ ตรวจเอ็กซเรย์ ตรวจคล่ืนหัวใจและนัดEcho ตามแนวทางการดูแลของอายรุ แพทย์ 17) เตรียมความพร้อมของเครือ่ งมือและอุปกรณใ์ นการชว่ ยชวี ติ ท้งั มารดาและทารกใหพ้ ร้อมใช้ และ 18) ประสานการดแู ลกับทีมแลหนว่ ยงานทเี่ กี่ยวข้องไดแ้ ก่ OR, ICU, NICU ←ฑ็ ๋ืตืตืฉึตืสึฮ็อ๋ิส็อ็สึส

การรกั ษา การรักษาพยาบาลในหญิงต้ังครรภ์ความดนั โลหติ สงู การดแู ลรักษาในระยะกอ่ นตั้งครรภ์ 1.ตรวจร่างกายและตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร เพอื่ หาสาเหตุของความดันโลหติ สูง (Secondary hypertension), ผลกระทบตามระบบจากความดันโลหติ สูง (end-organ dysfunction) และ โรคร่วม (comorbidities) เช่น ภาวะอ้วนและโรคเบาหวาน (14) 2.การควบคมุ ความดนั โลหติ ให้ดตี ้งั แตก่ ่อนตัง้ ครรภ์ ชว่ ยลดโอกาสเกิด IUGR และ การเกิด superimposed preeclampsia ได้ 3.สง่ ตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร ไดแ้ ก่ CBC, BUN, Serum Cr, AST, ALT, UPCI(หรือ Urine protein 24 hours),และ EKG 12 leads 4.ปรับยาลดความดนั โลหิต (Oral antihypertensive drugs) : สง่ ปรกึ ษาอายุรแพทย์ เพือ่ ปรบั ยาลด ความดนั โลหติ ใหเ้ หมาะสมกบั หญิงต้งั ครรภ์ แนะนำเลือก Nifedipine หรือ Labetalol เปน็ ยาลำดบั แรก ไม่ แนะนำยากลุ่มAngiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI), Angiotensin-Receptor Blockers (ARB), Mineralocorticoid receptor antagonists เนื่องจากยาสามารถลดปริมาณเลือดทไ่ี ปเลีย้ งไตในทารก ได้ (fetal renal blood flow) ทำใหเ้ กิดภาวะน้ำคร่ำน้อย 5.ควบคมุ ความดนั โลหิต - เป้าหมาย คอื SBP 120 – 160 mmHg และ DBP 80 -110 mmHg - กรณีที่ตั้งแต่ก่อนต้ังครรภ์ ไมไ่ ด้รบั ยาลดความดนั โลหิตมาก่อน หรอื วินิจฉัยครัง้ แรกขณะต้งั ครรภ์ จะเร่มิ ยาลด ความดนั โลหติ กต็ อ่ เม่อื ความดันโลหติ สูงกวา่ 160/110 mmHg -หากระหว่างการฝากครรภ์ (Antenatal care; ANC) ตรวจพบ BP ≥ 160/110 mmHg ให้พจิ ารณารบั รกั ษาในโรงพยาบาล เพื่อตรวจทาง ห้องปฏิบตั กิ ารเพิม่ เติม 6.การตรวจตดิ ตามทารกในครรภ์ พิจารณาทำ Non-stress test (NST) ทุก 1 – 2 สัปดาหใ์ นรายที่ เปน็ Chronic hypertension 7.เฝา้ ระวงั การเกิด IUGR : Ultrasound เพ่ือประเมนิ น้ำหนักทารก (US growth) ในชว่ งไตรมาสที่ 3

การดูแลรักษาในระยะคลอด \" ๓ 1.ลดความดันโลหติ -การรกั ษาโดยใช้ยา (Pharmacologic treatment) : ให้ยาลดความดันโลหติ ท่ีออกฤทธ์ิเร็ว -ยาทใ่ี ชใ้ นการรักษา : Labetalol(IV), hydralazine(IV), Nifedipine(Oral) ซง่ึ มีประสิทธิภาพในการลดความ ดนั โลหิต -การรักษาแบบไม่ใชย้ า ได้แก่ - ลดปจั จยั รบกวน -ให้หญงิ ตงั้ ครรภไ์ ด้พักผ่อน - เล่ยี งการตรวจหรอื หัตถการท่ีทำใหเ้ จบ็ ปวด เช่น ไมค่ วรตรวจภายในขณะทย่ี ังควบคุมความดนั โลหติ ไม่ได้, และจัดสภาพแวดลอ้ มให้เหมาะสม 2.ป้องกนั ชัก (Seizure prophylaxis) - Diazepam หรอื Phenytoin พิจารณาใหเ้ ป็นยาหยุดชัก (Antiepileptic drug) (กรณชี กั แลว้ ไม่หยุดชกั ) หรือ มีข้อห้ามของการใช้ MgSO4 เชน่ myasthenia gravis, hypocalcemia, moderate to severe renal failure, cardiac ischemia, heart block,และ myocarditis - MgSO4 ได้แก่ 50%MgSO4(นิยมใช้ผสม IV drip), 20% MgSO4,และ 10% MgSO4(นิยมใช้ IV loading) การดูแลรกั ษาในระยะหลังคลอด 1.สังเกตอาการในโรงพยาบาลหลงั คลอด อย่างน้อย 72 ชม. กอ่ นจะจำหน่ายผปู้ ่วยออกจากโรงพยาบาล 2.นัดตรวจติดตาม 7-10 วนั หลงั คลอด เพ่ือประเมินความดันโลหิต อาการ และผลตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ตา่ งๆ 3.ตรวจติดตามหลังคลอด 6 สัปดาห์ ตามปกติ หาก post-partum 12 สปั ดาห์ ยังมี hypertension จะ วนิ จิ ฉัยเปน็ Chronic hypertension 4.Pain control ในช่วง post-partum : แนะนำยาแกป้ วดกลมุ่ Non-Steroidal Anti-Inflammatory drugs; NSAIDs มากกว่ายาแกป้ วดกลมุ่ opioids, สามารถใช้ได้อย่างปลอดภยั ไม่มผี ลต่อการควบคมุ ความดันโลหิต * ฏ๊ื

การวินจิ ฉัยความดนั โลหติ สูงขณะตัง้ ครรภ์ 1. Preeclampsia หมายถึง ความดันโลหติ Systolic 140 มลิ ลเิ มตรปรอทหรือมากกว่าหรือ ความดันโลหิต Diastolic 90 มิลลเิ มตรปรอทหรือมากกว่า เมื่ออายุครรภ์เกิน 20 สัปดาหข์ ึ้นไป ในสตรีทเี่ คยมีความดนั โลหติ ปกตแิ ละพบ Proteinuria หรือในกรณที ่ีไมม่ ี Proteinuria แต่ตรวจพบความดันโลหิตสูงในสตรที ี่ความดัน โลหิตปกตมิ าก่อน รว่ มกบั การตรวจพบ New onset ของกรณีใดกรณหี นงึ่ ดังต่อไปนี้ 1.1 Thrombocytopenia : เกล็ดเลอื ดต่ำกวา่ 100,000/ลูกบาศกม์ ลิ ลเิ มตร 1.2 Renal insufficiency : คา่ serum creatinine มากกวา่ 1.1 มิลลิกรมั /เดซิลิตร หรอื เพมิ่ ขึน้ เป็น 2 เทา่ ของ serum creatinine เดมิ ในกรณที ่ีไม่ไดม้ ีโรคไตอนื่ 1.3 Impaired liver function : มกี ารเพิ่มขึ้นของคา่ liver transaminase เป็น 2 เทา่ ของค่าปกติ 1.4 Pulmonary edema 1.5 Cerebral o Visual symptoms 2. Eclampsia หมายถึง การชกั ในสตรตี งั้ ครรภ์ท่มี ีภาวะครรภเ์ ป็นพษิ โดยการชักน้ันไม่ไดเ้ กิด จากสาเหตุอ่นื 3. Chronic hypertension หมายถงึ ความดันโลหติ สูงทีต่ รวจพบก่อนการตัง้ ครรภ์หรอื ให้การ วินจิ ฉัยกอ่ น อายุครรภ์ 20 สปั ดาห์หรือความดนั โลหติ สูงทใ่ี ห้การวนิ ิจฉยั หลงั อายุครรภ์ 20 สัปดาห์และ ยังคงสูงอยูห่ ลัง คลอดเกนิ 12 สปั ดาห์ 4. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia หมายถงึ ความดันโลหิตสูง ท่ีตรวจพบ กอ่ นการตัง้ ครรภห์ รือให้การวินิจฉยั ก่อนอายคุ รรภ์ 20 สัปดาหห์ รือความดนั โลหติ สูงทใ่ี ห้การวนิ ิจฉัยหลงั อายุ ครรภ์ 20 สปั ดาหแ์ ละยงั คงสงู อยู่หลังคลอดเกิน 12 สปั ดาห์ รว่ มกับภาวะPreeclampsia 5. Gestational hypertension หมายถงึ ความดนั โลหิต systolic 140 มลิ ลิเมตรปรอทหรือ มากกว่า หรือ ความดนั โลหติ Diastolic 90 มลิ ลิเมตรปรอทหรือมากกว่า เม่อื อายคุ รรภเ์ กิน 20 สัปดาห์ ขึ้นไป ในสตรีทเ่ี คยมี ความดนั โลหิตปกตแิ ละไม่มี Systemic finding ไม่พบ Proteinuria และระดับความดันโลหติ กลับสู่ค่าปกติ ภายใน 12 สปั ดาหห์ ลังคลอด การวินิจฉัยจะทำไดห้ ลงั คลอดแลว้ เท่านั้น (ราชวิทยาลยั สตู ินรีแพทย์แหง่ ประเทศไทย, 2558) ¥ะ

ทารกเจริญเตบิ โตช้าในครรภ์ สมมติฐาน -ลูกด้นิ 3-4 ครั้ง -ทอ้ งที่แล้วคลอลกู ตวั เลก็ หายใจหอบ -อายุครรภ์ 26 สัปดาห์ 3 วนั -ระดับยอดมดลกู 1/4 >สะดือ -มารดาอายุ 18 ปี ความหมาย ทารกเจริญเตบิ โตช้ำในครรภ์ (intrauterine growth restriction : IUGR) หมายถงึ ภาวะท่ีทารกใน ครรภ์มีความสม้ เหลวของการเจริญเติบโตตามปกตคิ ือมีขนาดและน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานของการ เจริญเตบิ โตตามปกติท่ีอายุครรภ์ขณะนั้น โดยเกณฑ์ปกติคือนำ้ หนักระหว่างเปอรเ์ ซ็นต์ไทล์ท่ี 10 ถึง 90 อาการของภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า อาการและอาการแสดง อาการของ IUGR จะแตกต่างกันไปตามสาเหตุของแต่ละราย โดยท่วั ไปแล้วทารกทีเ่ ผชิญภาวะนีจ้ ะมี นำ้ หนกั ตัวนอ้ ยกวา่ เปอร์เซน็ ไทล์ที่ 10 ของทารกที่อยใู่ นช่วงอายุครรภ์เดยี วกนั ซึง่ หลังจากคลอดทารกอาจมผี ิว ที่แหง้ และบางซดี สายสะดือบางและหมองคล้ำ มีระดับออกซิเจนและน้ำตาลในเลือดนอ้ ย อุณหภูมใิ นรา่ งกาย ผิดปกติ มปี ัญหาเรื่องการหายใจเนอื่ งจากสำลกั ขเ้ี ทา และมีภมู ติ า้ นทานต่ำ สำหรับการเจรญิ เตบิ โตช้าของทารกในครรภ์ แบง่ ได้เปน็ 2 ประเภท ไดแ้ ก่ 1. Symmetrical fetal growth restriction พบไดร้ ้อยละ 30 อวยั วะทกุ สว่ นของทารกในครรภ์จะมกี าร เจริญเตบิ โตลดลง ท้งั หมด เน่ืองจากมคี วามผดิ ปกติของการเพม่ิ จำนวน เซลล์ในระยะแรกของการตง้ั ครรภ์ 2. Asymmetrical fetal growth restriction พบไดร้ ้อยละ 70-80 ทารก จะมกี ารเจรญิ เติบโตของตบั และชน้ั ไขมันทีห่ นา้ ท้องลดลง ทําให้ท้องมีขนาดเลก็ กว่าขนาดของศีรษะ เปน็ ผลมาจากการเปล่ียนแปลงการไหลเวยี น เลอื ดไปท่ี vital organs ได้แก่ สมอง หัวใจ ต่อมหมวกไต และรก มากกวา่ non-vital organs อื่นๆ

สาเหตุจากรก 1.1 พันธุกรรม มีสาเหตุมาจากโครโมโซมผิดปกติ พบไดส้ ูงถงึ ร้อยละ 20 โดยเฉพาะในกรณีทม่ี ภี าวะ FGR ตัง้ แต่อายุครรภ์ นอ้ ยๆ ที่พบได้บ่อย คือ - ภาวะ aneuploidy เช่น trisomy 18, trisomy 13, เทอร์เนอร์ ซินโดรม triploidy - ภาวะ partial deletions เช่น Cri du chat syn drome 5q, Wolf-Hirschhorn syndrome 4q - ภาวะ ring chromosomes - ภาวะ uniparental disomy ของ chromosome 6. 14 และ 16 -ภาวะ confined placental mosaicism -ภาวะ gene mutations -ภาวะ genomic imprinting 1.2 ความพกิ ารหรือผดิ ปกติของทารกในครรภ์ ทารกท่ีมีความพิการหรือผิดปกติมักจะมีการเจรญิ เตบิ โตช้าร่วมด้วย ซึง่ พบได้เพียงรอ้ ยละ 1-2 ของทารกที่มี การเจริญเตบิ โตช้าท้งั หมด โดยที่ความพิการหรอื ผดิ ปกตดิ ัง กลา่ วไม่ไดเ้ กิดจากสาเหตุทางพนั ธกุ รรม 1.3 ภาวะครรภแ์ ฝด จาํ นวนทารกในครรภแ์ ฝดมีความสัมพนั ธก์ บั การเจริญ เตบิ โตของทารกในครรภ์ การใชร้ กร่วมกันหรือแยกกันของ ทารกก็มีส่วนสําคญั ต่อนำ้ หนกั ทารกเช่นกัน ครรภ์แฝดจะ มกี ารเจริญเตบิ โตของทารกใกล้เคยี งกบั ครรภเ์ ด่ยี ว แต่มี การเจริญเติบโตทช่ี า้ ลงในไตรมาสท่ี 3 ซึ่งเชอ่ื ว่ามสี าเหตุมา จากสภาพของรกหรือสายสะดือมีความผดิ ปกติไมส่ ามารถ ปรับตัวนําอาหารมาเล้ียงทารกได้อยา่ งเหมาะสมเม่อื อายคุ รรภม์ ากขึ้น นอกจากน้ี ภาวะครรภแ์ ฝดอาจมีภาวะ แทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะความดนั โลหิตสูง กลมุ่ อาการท่ีเกดิ จากภาวะ twin-twin transfusion หรอื ความ พิการของทารกรว่ มด้วย ศ๊ื

สาเหตจุ ากรก 2.1ความผดิ ปกตขิ องเนือ้ รก - เนอื้ รกทม่ี ีความผิดปกติ ปริมาตรเน้อื รกทน่ี อ้ ยลง และความผิดปกตขิ องหลอดเลือดทเี่ นื้อรกล้วนส่งผลทำให้ สารอาหารที่จะไปเลี้ยงทารกน้อยลง ทำใหท้ ารกมกี ารเจรญิ เติบโตชา้ - ความผิดปกตทิ ่พี บบ่อย ได้แก่ ภาวะรกลอกตวั ก่อน กําหนด การติดเช้อื เรอ้ื รงั การอักเสบ การขาดเลือด การอุด ตนั ของหลอดเลือดบริเวณเน้ือรก ความผิดปกตอิ ื่น ๆ ทอี่ าจพบร่วมกบั ความผิดปก ตขิ องนอ้ี รก เช่น single umbilical artery, velamentous umbilical cord insertion, circumvallate placenta เป็นตน้ 2.2 ความผดิ ปกติของ เนอื้ รกที่มีสาเหตจุ าก โครโมโซม โดยทที่ ารกปกติ (confined placental mo saicism) เนือ้ รกทีม่ ีภาวะ mosaicism จะมีความสัมพนั ธก์ ับการ ขาดเลอื ด และภาวะหลอดเลือดผิดปกติ อย่างไรก็ตาม หลัง จากติดตามพัฒนาการของทารกที่พบร่วมกบั ภาวะ placental mosaicism จะพบว่ามีพัฒนาการทปี่ กตไิ ด้เมอ่ื ทารกมีอายุ มากขนึ้ 3. สาเหตุจากมารดา 3.1 Maternal disease มารดาทีม่ ีโรคประจำตวั ที่สง่ ผลตอ่ การไหลเวียน เลอื ด เชน่ ความดนั โลหติ สงู โรคไต โรคเบาหวาน หรือโรค connective tissue disease 1 systemic lupus erythre matosus, antiphospholipid syndrome เปน็ ต้น เม่ือมีการ ตง้ั ครรภ์ หลอดเลือดท่ีเนื้อรกจะมีความผิดปกติ มีการอดุ กั้น ของหลอดเลือด ทำให้การไหลเวยี นเลอื ดทบ่ี ริเวณเนอื้ รกผดิ ปกติ สง่ ผลให้ทารกมีการเจรญิ เตบิ โตชา้ ได้ โดยเฉพาะภาวะ ความดนั โลหติ สูง ซงึ่ เชื่อวา่ มีสาเหตุมาจากเซลลข์ องเน้ือรก ไมส่ ามารถเจรญิ เข้าไปในสว่ นของ spiral arteries ได้ ทำให้ หลอดเลือดแดงเหล่านีไ้ มส่ ามารถขยายตัว จนเกิดการอุด ตนั ของหลอดเลือดและในทีส่ ุดจะทำให้มีการไหลเวยี นเลือด ทที่ ารกผิดปกตดิ ้วย ศ๊ิ

3.2 มารดาได้รับสารอาหารไม่เพยี งพอ ฒื๋- น้ําหนกั ตัวของมารดาในชว่ งแรกเกิด (birth weight) น้าหนกั ตัวของมารดากอ่ นการต้ังครรภ์ และนำ้ หนกั ตัวทเ่ี พ่มิ ขน้ึ ในขณะต้งั ครรภ์ ลว้ นมผี ลต่อนา้ํ หนักตัวของทารกแรก คลอดทงั้ สิ้น - มารดาทีม่ ภี าวะทโุ ภชนาการมากในขณะตั้งครรภ์ก็ จะส่งผลตอ่ น้าหนักตัวของทารกได้ มารดาทีน่ า้ หนักตวั นอ้ ย ตง้ั แตเ่ รม่ิ ต้ังครรภ์ หรอื มนี า้ หนักตัวทเี่ พ่มิ ข้ึนน้อยเกนิ ไปขณะ ต้งั ครรภ์ ก็จะมผี ลทำใหท้ ารกแรกเกิดมีนา้ หนักตัวนอ้ ยกว่า 2,500 กรัม ได้ มารดาท่มี โี รคของระบบทางเดินอาหารซ่งึ มี ปัญหาในการดูดลืมสารอาหารกจ็ ะส่งผลให้ทารกมนี ้ำหนักตัว นอ้ ยเช่นกัน 3.3 ภาวะขาดออกซิเจน (Hypoxemia) ภาวะขาดออกซิเจนเรอ้ื รัง (Chronic hypoxemia) ซ่ึงมี ปญั หามาจากโรคหัวใจ โรคปอด หรือภาวะซดี ท่รี ุนแรง จะมี ผลทําใหท้ ารกมกี ารเจริญเติบโตชา้ ได้ มารดาที่อยู่ในถนิ่ ฐานที่ สูงกว่าระดับนําทะเลมาก ๆ เช่นชาวเขา จะส่งผลให้ทารกแรก คลอดมนี ้ำหนกั ตวั น้อยเชน่ กนั 3.4 ความผิดปกติของระบบโลหติ และระบบ ภูมคิ ุ้มกนั ในรา่ งกาย เช่น ภาวะ sickle cell anemia, antiphospholipid syndrome จะทาํ ใหเ้ กิดภาวะหลอดเลือดบรเิ วณเน้ือรกมี การอักเสบเรือ้ รัง สง่ ผลใหท้ ารกขาดสารอาหาร จนเกิดภาวะ เจรญิ เติบโตชา้ ในครรภไ์ ด้ 3.5 การใชส้ ารเสพตดิ และการสูบบหุ รี่ มารดาทใี่ ช้สารเสพตดิ สบู บหุ ร่ี ดม่ื แอลกอฮอล์ จะ ส่งผลใหท้ ารกมีการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ได้ โดยเฉพาะ การสูบบหุ ร่ีในไตรมาสท่ี 3 ของการตั้งครรภ์ มารดาท่ีต้อง อย่ใู นสิ่งแวดลอ้ มท่ีมผี ้สู ูบบหุ รี่ตลอด กจ็ ะส่งผลต่อน้ำหนัก ตวั ทารกท่นี ้อยดว้ ยเชน่ กัน สําหรับการดมื่ กาแฟยงั ไม่พบว่า ทำให้ทารกมกี ารเจรญิ เตบิ โตชา้ อยา่ งชดั เจน 3.6 การใช้ยารกั ษาโรคหรอื สารพิษ ยาต้านการแขง็ ตัวของเลือด ยากันชกั ยาตา้ นมะเร็ง อาจทำใหเ้ กดิ ภาวะทารกเจริญเตบิ โตช้าในครรภ์ได้ การได้รบั รงั สใี นปริมาณสูงเพ่ือใชใ้ นการรักษาใน บรเิ วณอุ้งเชิงกราน จะส่งผลให้การไหลเวียนของเลอื ดท่ี บรเิ วณเนอื้ รกผดิ ปกติไป ส่งผลให้เกิดภาวะทารก เชน่ เอ เจรญิ เติบโตช้าในครรภ์ได้ แตก่ ารที่มารดาได้รบั รังสใี นปริ มาณน้อย ๆ เพอื่ ใช้ในการวินจิ ฉยั เช่น การเอก็ ซเรย์ ไมส่ ่ง ผลตอ่ ภาวะดังกลา่ ว

3.7 การตงั้ ครรภ์โดยใช้เทคนิคชว่ ยการเจริญพันธุ์ ทารกครรภเ์ ดยี่ วท่ีคลอดมาจากมารดากลมุ่ นี้ จะพบ ภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภแ์ ละนำ้ หนกั ตวั นอ้ ยได้มากกว่า การตัง้ ครรภโ์ ดยธรรมชาติ 3.8 การตดิ เชอื้ พบได้น้อยกว่าร้อยละ 5 ของทารกท่ีมกี ารเจรญิ เตบิ โต ช้าในครรภ์ โดยมกั พบการตดิ เชอ้ื ในชว่ งการต้ังครรภ์ระยะ แรก ไดแ้ ก่ ไวรัส หรอื พยาธิ ซึ่งเช้ือจากมารดาจะผ่านไปยัง ทารก ทำให้เกดิ การตายของเซลล์และการไหลเวยี นของเลือด ทีผ่ ดิ ปกติ 3.9 ปจั จัยทางพันธุกรรม ปัจจยั ทางพนั ธกุ รรมท่ีถ่ายทอดมาจากมารดามีผล มากกว่าการถา่ ยทอดท่ีมาจากสามี เชน่ ภาวะ mutation ของยีน glucokinase (GCK) และ hepatocyte nuclear factor-1 (HNF1) beta gene จะมคี วามสัมพันธก์ ับภาวะ น้าหนกั ตวั ทารกทีน่ อ้ ย เปน็ ต้น 3.10 ความผดิ ปกตขิ องมดลูก มผี ลตอ่ การไหลเวยี นเลือดบริเวณเนื้อรก ทำใหเ้ กิด ภาวะทารกเจริญเตบิ โตช้าในครรภ์ได้ 4. สาเหตอุ น่ื ๆ การเวน้ ระยะการต้ังครรภท์ ี่ส้นั เกนิ ไป หรอื ภาวะขาด กรดโฟลิกกจ็ ะทําให้เกิดความเสี่ยงต่อภาวะทารกเจริญ เติบโตช้าในครรภแ์ ละการคลอดทารกท่มี ีน้าํ หนักตวั นอ้ ย นอกจากน้ี ภาวะเครียดทําใหม้ ีการเพิ่มขึน้ ของระดบั corti cotropin releasing hormone (CRH) ซง่ึ จะทำให้เกิดความ เส่ียงต่อภาวะทารกเจรญิ เติบโตช้าในครรภ์และการคลอดก่อน กําหนดด้วย ส็

ภาวะแทรกซ้อนของทารกเจริญเตบิ โตช้าในครรภท์ ง้ั ตอ่ มารดาและทารก 1. ผลตอ่ ทารก มีภาวะแทรกซ้อนอันตรายเพิ่มขน้ึ ท้ังในระยะแรกคลอดและระยะยาว -น้ำตาลในเลอื ดต่ำ (hypoglycemia) -แคลเซียมในเลือดตำ่ (hypocalcemia) -ความเขม้ ข้นของเลือดสงู (polycythemia) -Hyperbilirubinemia -Meconium aspiration syndrome -เพมิ่ ความเสย่ี งตอ่ การติดเชือ้ เพราะภมู ติ ้านทานตำ่ -ความผดิ ปกติอ่นื ๆ ที่สัมพันธ์กบั FGR ได้บ่อย ๆ เชน่ โครโมโซมผิดปกติ ความพิการแต่กำเนดิ -การตายปรกิ ำเนดิ เพ่มิ ข้นึ -เพมิ่ ความผิดปกติในพัฒนาการระยะยาว โดยเฉพาะการเจริญเติบโต พฒั นาการทางสมอง แตใ่ นราย ทไี่ ม่มี asphyxia อาจไม่มีปัญหาทางด้านสมอง อย่างไรกต็ ามทารกสว่ นใหญ่ท่ีไม่มีปญั หาแรกคลอดใด ๆ มักจะ เจรญิ เตบิ โตทันทารกนำ้ หนักปกติในท่ีสดุ 2. ผลต่อมารดา -เพม่ิ อัตราการผ่าตัดทำคลอดทางหนา้ ท้องเนื่องจากพบทารกมีภาวะเครยี ดไดส้ งู -เพ่มิ ภาระในการเลี้ยงดู สน้ิ เปลอื งคา่ ใชจ้ า่ ยมากขึ้น -สง่ ผลกระทบกระเทือนทางด้านจติ ใจสูง ๏

¥การพยาบาลภาวะทารกเจริญเตบิ โตชา้ ในครรภ์ ระยะตง้ั ครรภ์ 1.อธิบายใหท้ ราบเกย่ี วกบั ทารกเจรญิ เติบโตช้าในครรภแ์ ผนการรกั ษาและเปดิ โอกาสให้ซักถามข้อ สงสยั เพอ่ื ให้สตรีมคี รรภ์เขา้ ใจและใหค้ วามร่วมมอื ในการรักษา 2.แนะนำให้พักผ่อนอยา่ งเพยี งพอโดยนอนตะแคงซา้ ยเพื่อเพ่ิมปริมาณเลือดไปเลี้ยงมดลกู 3.รบั ประทานที่มีคณุ คา่ ทางโภชนาการและเพ่ิมโปรตนี 4.ให้สังเกตการณ์ดิ้นของทารกในครรภห์ ากดิ้นน้อยกว่า 10 คร้งั / วนั ควรรีบมาพบแพทย์ 5.ตดิ ตามระดบั ความสงู ของยอดมดลกู และการเพิ่มขึน้ ของน้ำหนักตัวของสตรีมีครรภ์ 6.งดสูบบหุ รี่และสารเสพติดชนดิ อืน่ ๆ ระยะคลอด 1. ตดิ ตามประเมนิ ความกา้ วหน้าของการคลอดอยา่ งใกลช้ ดิ 2. ประเมินการหดรัดตวั ของมดลูก และเสยี งหวั ใจของทารก ½ - 1 ช่วั โมง 3. ดูแลนอนพักบนเตยี งในท่านอนตะแคงซา้ ย เพื่อส่งเสริมการไหลเวยี นของเลือดไปเลย้ี งมดลกู มากขนึ้ 4. กรณีทีม่ ีการแตกของถุงน้ำคร่ำ ใหส้ ังเกตขเ้ี ทาในน้ำครำ่ 5. หากพบว่ามี meconium ในน้ำคร่ำ หรือเสียงหัวใจทารกผิดปกติ ควรแก้ไขโดยให้ผคู้ ลอดนอนตะแคง ซา้ ยดแู ลให้ได้รบั O2 ปรบั เพ่ิมอัตราการหยดของสารละลายเขา้ ทางหลอดเลือดดำ และรายงานแพทย์ 6. หลกี เลย่ี งการใหย้ าแก้ปวด เนื่องจากยาจะกดการหายใจของทารกได้เนอื่ งจากยาจะกดการหายใจของ ทารกได้ ระยะหลังคลอด 1.ชว่ ยเหลอื ทารกแรกเกิดที่มีนำ้ หนกั ตัวนอ้ ยเน้นการความผิดปกติควบคมุ อุณหภูมิเพื่อป้องกันการ สูญเสียความรอ้ นจากร่างกายทารก 2.ตรวจร่างกายทารกอย่างละเอยี ดเพื่อประเมินความพิการหรอื 3.หากทารกมีการหายใจลำบากแพทย์พจิ ารณาให้ออกซิเจนแกท่ ารก 4.สง่ เสริมสมั พันธภาพระหวา่ งมารดาและทารกโดยให้มารดาสัมผัสทารกพร้อมทง้ั อธิบายให้มารดา เข้าใจและลดความวติ กกงั วล

¢@~๒i:'ฅู่ การดูแลรักษาทารกเจริญเตบิ โตช้าในครรภ์←\"\" การดูแลรกั ษา IUGR ขึ้นกบั สาเหตแุ ละชนิดของ IUGR ส่วนใหญ่มักเป็นแบบไม่เฉพาะเจาะจงการดแู ลรกั ษา แบ่งเปน็ ขน้ั ตอนดังน้ี 1. การดูแลรักษาระหวา่ งตงั้ ครรภ์ การนอนพักโดยแนะนำใหน้ อนตะแคงช้าย ลดการทับหลอดเลอื ดดำ ทำให้ ปรมิ าณเลอื ดไปเลยี้ งรกเพ่ิมข้ึน กรณีที่เปน็ symmetrical IUGR ควรพยายามหาสาเหตุและแก้ไข เช่น แนะนำให้งดการใช้ยา บุหร่ี หรือสารเสพตดิ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดเพ่ือวินิจฉยั ความผิดปกติของโครโมโซมหรือโรคทางพนั ธุกรรม การ ทราบสาเหตจุ ะชว่ ยวางแผนการคลอดได้ดขี ึ้น กรณีทเ่ี ป็น asymmetrical IUGR ควรพยายามหาสาเหตเุ ช่นกนั เช่น ความดนั โลหิตสูงเรอื้ รัง precciampsia โรคเบาหวานหรือโรคไต การรกั ษาโรคที่เป็นสาเหตไุ ดด้ ีจะทำใหส้ ารอาหารและออกซเิ จนถูกไป เลย้ี งทารกในครรภ์ได้มากขึ้น การรกั ษาด้วยยาบางชนิดช่วยลดอุบตั กิ ารณ์ของภาวะ IUGR ได้เช่น การให้ยา แอสไพริน รับประทานขนาด 50-100 มลิ ลิกรัมตอ่ น ในมารดาทมี่ ีประวตั ขิ อง IUGR มาให้ตั้งแต่อายุครรภ์16 สัปดาห์ พบว่าชว่ ยลดอุบตั ิการณข์ อง IUGR ได้อย่างมนี ัยสำคญั ยาแอสไพรนิ ออกฤทธป์ิ ้องกนั การเกาะกล่มุ ของเกลด็ เลือด และปอ้ งกันการเกิดลิม่ เลือดทีท่ ำให้เกดิ การตายของเนอ้ื รก 2.การเฝา้ ระวงั สุขภาพทารกในครรภอ์ ยา่ งใกลช้ ดิ โดยการตรวจครรภด์ ว้ ยคล่นื เสยี งความถส่ี ูง ทกุ 2-3 สัปดาห์ เพอื่ ติดตามประเมนิ การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ และประเมนิ สขุ ภาพของทารกในครรภ์ โดยวธิ ี NST สปั ดาห์ละ 2 ครั้ง จนกระทั่งทารกในครรภ์มกี ารพฒั นาของปอดเต็มที่ หรือเม่ืออายุครรภ์ 37 สปั ดาห์ จึง ทำใหก้ ารต้ังครรภส์ ิ้นสดุ ลง 3. รบั ไว้ในโรงพยาบาล เม่ือมีภาวะแทรกซ้อนของมารดา หรอื มปี ัญหาในการตรวจตดิ ตามหรอื เฝา้ ระวังทารกในครรภ์ หรอื กรณีที่ตอ้ งการทำให้การต้ังครรภ์สิน้ สดุ ลง 4. ถ้าทารกอยูใ่ นภาวะเสีย่ งมาก ควรพิจารณาใหค้ ลอดโดยเรว็ ที่สุด และบาดเจ็บนอ้ ยทีส่ ุด โดย หลกี เลี่ยงการให้ยาระงบั ปวด หรือยากดประสาทแกส่ ตรีมคี รรภ์มากเกินไป และควรเตรียมพรอ้ มในการดแู ล ทารกแรกเกิดน้ำหนกั ตัวน้อย ุ๊ฬ้ิต๊ืฏ๊ืฏ

← การวินจิ ฉยั ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ การวนิ ิจฉยั ในระยะตั้งครรภ์ ลักษณะทางคลินกิ ประกอบด้วยการซักประวัติและการตรวจรา่ งกาย 1.1 ประวัติเก่ียวกับปจั จัยเสี่ยงต่าง ๆ ได้แก่ ประวัติเศรษฐานะทางสังคมท่ีไม่ดี ประวัติการใช้ ยาหรือ สารเสพติด ประวัติการตั้งครรภ์ครั้งก่อนซึ่งมีผลการคลอดที่ไม่ดี ประวัติโรคทางพันธุกรรม รวมทั้ง ประวัติ ความเจ็บป่วยตา่ ง ๆ โรคทางอายุรกรรม 1.2 การตรวจร่างกาย น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ การวัดระดับยอดมดลูกจากกระดูกหัวเหน่า (uterine fundal height measurement) 2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ วิธที ่นี ยิ มคอื การตรวจดว้ ยคลื่นเสยี งความถีส่ ูงชนิด 2 มิตแิ บบ real-time และ คล่นื เสยี งคอพเลอร์ 2.1 การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อค้นหาความผิดปกติของทารกเจริญเติบโตช้าใน ครรภ์ชนิด symmetrical IUGR ซ่ึงอาจมสี าเหตจุ ากความผิดปกติของโครโมโซม โดยทารกกลมุ่ นี้มักพบรูป พกิ ารชนิดต่าง ๆ ซึ่งวนิ ิจฉัยได้โดยคลนื่ เสยี งความถี่สงู 2.2 การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดขนาดของทารก (fetal biometric) โดยวัดส่วนต่าง ๆ ของทารก คือ ความกว้างศีรษะทารก (biparietal diameter: BPD) เส้นรอบวงท้อง ความยาวของกระดกู ตน้ ขา เส้น รอบวงศีรษะ ความยาวตา่ ง ๆ ทวี่ ดั ไดค้ ำนวณนำ้ หนักทารก 2.3 การตรวจด้วยวิธีอื่น ๆ กรณีการตรวจพบการเจริญเติบโตช้าและหรือรูปพิการร่วมด้วยให้ สงสัย สาเหตุจากความผิดปกติของโครโมโซม ต้องตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ต่อซึ่งทำได้หลายวิธี เช่น การเจาะ น้ำคร่ำตรวจโครโมโซม (genetic amniocentesis) การเจาะตรวจเลอื ดจากสายสะดอื ทารก (cordocentesis) โดยวธิ ีหลงั สามารถบอกผลได้เร็ว แนะนำใหต้ รวจในรายทสี่ งสยั ความผิดปกติของ โครโมโซมชนดิ รุนแรง 2.4 การใชค้ ลนื่ เสียงความถ่ีสงู ตรวจวดั ปริมาณ ครำ่ ทารกทมี่ ภี าวะ IUGR พบการไหลเวยี น ของเลือด ไปที่ไตลดลง และจากภาวะพร่องออกซิเจนเรื้อรังท่ีพบรว่ มด้วยทำให้การขับถ่ายปัสสาวะของทารก ลดลงร้อย ละ 85 ของทารกที่มีภาวะ IUGR จะมีปริมาณน้ำคร่ำที่ลดลง 2.5 การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงดอพเลอร์ หลอด เลือดที่ใชป้ ระเมนิ คือหลอดเลือดแดงมดลูก (uterine artery) หลอดเลือดแดง ส^ายสะดือ (umbilical artery) และหลอดเลือดแดง (middle cerebral) ทารก TUGR พบความต้านทานการไหลเวียนของเลือดที่รกสูงข้ึน ทำให้สัดส่วนของความดันซิส โตลิกต่อความดันไดแอสโตลิกที่หลอดเลือดแดงมดลูกสูงขึ้น ความผิดปกติที่พบ ได้แก่ การไหลเวยี นของเลือด ช่วงไดแอสโตลกิ ลดลง เกดิ “notching\" คอื การไม่พบการไหลเวยี นเลือดในช่วง

m-* - ไดแอสโตลกิ หรือพบ การ ไหลเวียนเลอื ดย้อนกลบั ในหลอดเลือดแดงสายสะดือ (absent and diastolic flow หรือ reversed flow) และพบ การไหลเวียนของเลือดช่วงไดแอสโตลิกเพิ่มขึ้นในหลอดเลือดแดง middle cerebral การใช้คลืน่ เสยี ง คอพเลอร์ สามารถวินิจฉัยและประเมินทารกได้ดี ช่วยลดอัตราตายของทารกลงได้ ร้อยละ 38 การวนิ จิ ฉัยในระยะกอ่ นคลอด การวนิ ิจฉัยภาวะเจรญิ เตบิ โตช้าในครรภ์ตอ้ งเริม่ ต้งั แต่ การคดั กรองดว้ ยการใช้ปัจจยั เส่ยี ง ซงึ่ ได้แกแ่ ม่อายุท่ี นอ้ ยกวา่ 16 ปีหรอื มากกว่า 35 ปี เศรษฐานะต่ำ น้ำหนักตวั น้อยก่อน ตั้งครรภ์ เคยคลอดเด็กท่ีเจริญเติบโตช้า ในครรภ์ หรือเคยมี เด็กตายในระยะปริกำเนิด (perinatal) สูบบุหรี่ ดื่มเหล้าหรือ ติดยาเสพติด แยกหญิงมี ครรภ์ทม่ี ปี จั จยั เส่ยี งเหล่านี้ใหไ้ ดร้ บั การดแู ลเป็นพิเศษ ปจั จยั เสี่ยงซึง่ อาจจะพบระหว่างต้งั ครรภ์ ได้แก่ การตก เลือดก่อนคลอด หรือพยายามเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด น้ำหนักตัวขึ้นน้อยกว่า 0.5 กก. ต่อ 1 สัปดาห์ ระหว่าง อายุ ครรภ์ 28 ถึง 38 สัปดาห์ ความสูงของยอดมดลูกไม่เพิ่มขึ้น หรือลดลงก่อนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ และ ความดนั โลหติ สงู กวา่ 140/90 มม. ปรอทก่อนอายคุ รรภ์ 34 สปั ดาห์เมือ่ สงสัยว่าเด็กมีการเจริญเตบิ การวนิ ิจฉัยในระยะหลังคลอด ทำได้โดยการตรวจเด็กตามวิธีของ Dubowitz หรือวิธีของ Ballard เพื่อประเมินอายุที่อยู่ในครรภ์ แล้ว เปรยี บเทียบกับมาตรฐานของน้ำหนักแรกคลอดตามอายคุ รรภ์ ถ้าเด็กมีน้ำหนกั แรกคลอดต่ำกว่าเปอร์เซน ไทล์ท่ี 10 สำหรบั อายุ ครรภก์ ็ถอื วา่ เปน็ เด็กทเี่ จรญิ เตบิ โตชา้ ในครรภ์ ณ๋ืณ๊ณ๊

อ้างอิง mw สมฤดี กีรตวนิชเสถยี ร, ภารดี ชาวนรินทร์, และนาถสุดา โชติวัฒนากุลชัย. (2562). บทบาทของพยาบาลใน การดูแลสตรตี ัง้ ครรภ์ที่มภี าวะความดนั โลหติ สงู . วารสารมหาวิทยาลยั คริสเตียน, 25(4), 112-125. วทิ ยา ถิฐาพันธ์, สายฝน ชวาลไพบูลย์, และวรี วทิ ย์ ปยิ ะมงคล.(2563). สาเหตแุ ละการป้องกนั ภาวะทารก เจรญิ เติบโตชา้ ในครรภ์, 13(3), 210-215. ภณดิ า ชูดี. (2559). การพยาบาลมารดาหลังคลอดท่มี ภี าวะความดันโลหิตสูงจากการตงั้ ครรภ์. (ม.ป.ท.). http://www.msdbangkok.go.th/dowload%20file/Personal/Succeed/160359/21.pdf ฉวี เบาทรวง. (2555). การพยาบาลสตรที ่มี ีภาวะความดนั โลหิตสูงขณะต้ังครรภ์. ใน นันทพร แสนศิริพันธ์ และฉวเี บาทรวง (บรรณาธิการ), การพยาบาลผดุงครรภ์ เล่ม 3 สตรที มี่ ีภาวะแทรกซ้อน. เชียงใหม่ : ครองช่าง พร้นิ ท์ติง้ จำกดั .