สาขาวิกฤต Specific Clinical Risks and Early Warning Signs

Specific Clinical Risks and Early Warning Signs สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่วยวกิ ฤต | ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ

สารบญั หน้า 2 MEWS (Modified Early Warning System) 3 Pre Arrest Sign 4 EWS for Open Heart Surgery in Adult Patient 6 EWS for Acute Coronary Syndrome-ACS in Adult Patient 9 EWS for COVID-19 patients 10 EWS ในผู้ปว่ ยวิกฤตกระดูกและขอ้ 11 EWS for Pulmonary Embolism 12 EWS ในผ้ปู ่วยวกิ ฤต หู คอ จมกู ทันตกรรม 13 EWS ในผูป้ ว่ ยวิกฤตสตู ิ-นรเี วชกรรม EWS ในภาวะ / โรคต่าง ๆ 14 15 - Arrhythmia 16 - Acute kidney injury (AKI) 17 - Abdominal injury 18 - Alcohol withdrawal syndrome 19 - Burn 20 - Electrolyte imbalance 21 - Fracture & Joint dislocation 22 - Head injury 23 - Heart failure 24 - Hypertensive crisis 25 - Liver cirrhosis 26 - Peritonitis 27 - Thoracic injury 28 - Upper GI Bleeding บรรณานกุ รม สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 1

MEWS (Modified Early Warning System) 32 1 0 12 3 Score Temperature < 95 oF 95-96.8 oF 96.9-100.4 oF 100.5-101.3 oF > 101.4 oF > 130 (35 oC) (35.05-36 oC) (36.05-38 oC) (38.05-38.5 oC) (38.55 oC) > 30 Heart rate per < 40 111-129 > 220 minute 40-50 51-100 101-110 Respiratory per TOTAL minute <8 8 9-17 18-20 21-29 SCORE Systolic Blood Pressure < 70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 Consciousness level (alert, voice, Unres- Responds Responds to Alert Agitated or New onset pain, unresponsive) ponsive to pain voice confused of agitation only or confusion (Duncan, McMullan, & Mills, 2012) สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 2

Pre Arrest Signs 1. มีปัญหาทางเดินหายใจรุนแรง 2. อัตราการหายใจช้ากวา่ 6 คร้ังตอ่ นาทีหรือมากกว่า 30 คร้ังต่อนาที 3. อตั ราการเต้นของหวั ใจชา้ กวา่ 40 ครั้งตอ่ นาทหี รือเรว็ กวา่ 140 ครั้งต่อนาที 4. ความดนั โลหติ Systolic ตา่ กวา่ 90 มม.ปรอท 5. O2 saturation < 90 % ขณะไดร้ ับ Oxygen แลว้ 6. ความดนั โลหิตสงู ทีมอี าการ 7. ซึมลงกะทันหนั 8. สบั สนกะทันหัน 9. มอี าการชกั 10. มกี ารขบั ปัสสาวะลดลงอย่างมีนยั ส่าคญั หรอื urine output < 50 ml ใน 4 ชัวโมง (American Heart Association, 2020) ประเมินรว่ มกับ สาเหตทุ ี่ทาใหเ้ กิดภาวะหวั ใจหยดุ เต้นท่ีพบบอ่ ย (most common cause of cardiac arrest) The 6 H’s The 6 T’s Hyperkalemia Tamponade (cardiac) Hypoxia Tension pneumothorax Hypothermia Thrombosis (pulmonary embolus) Hydrogen ion access (acidosis) Thrombosis (myocardial infarction) Hypovolemia Toxins Hypoglycemia Trauma (American Heart Association, 2020) สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 3

Early Warning Signs for Open Heart Surgery in Adult Patient Signs Green Zone Yellow Zone Red Zone Signs of low - good conscious - Restless, Confuse, drowsy - Semi-Unconscious - Cyanosis, Cold cardiac out - peripheral warm - peripheral cold from touch - HR > 150 bpm - SBP <60 mmHg put - HR 60-100 bpm - HR 100-150 bpm - CVP <2 mmHg or CVP >16 mmHg - BP 90-140/60-90 mmHg - SBP 60-90 mmHg - PA diastolic < 4 mmHg or >30 mmHg - CVP 6-12 mmHg - CVP <6 mmHg or CVP >12 - VT, VF, Torsard de' point - 3 AV block, Fast AF - PA diastolic 8-16 mmHg mmHg - SVT - PA diastolic < 8 mmHg or - RR <8 bpm , RR >32 bpm - Dyspnea , air-hunger , >16 mmHg Apnea - O2 sat <95 (ventilator) Signs of - NSR - PAC, PVC, 1 AV block, ST, - O2 sat <90% (Atmostphear) - Stridor, Absent Arrythmia - Chronic AF with Mod.VR SB - Pleural effution , ARDs - A- Flutter, BBB - Urine <0.5 ml./kg./hr. - K < 2.5 mEq or K > 6.5 mEq - AF with SVR - Balance I/O > -1000ml - AF with RVR Signs of - RR 12-24 bpm - RR 8-12 , 24-32 bpm Poor smooth pattern - Tachypnea, Chyne-stoke V. Oxygenation - O2 sat >98% - O2 sat 95-98% (ventilator) (ventilator) - O2 sat 90-95% - O2 sat >95% (Atmostphear) (Atmostphear) - Low BS , Crepitation , - Lung sound Clear Rhonchi - CXR normal - Inflitrate Signs of - Urine 1.5 ml./kg./hr. - Urine 1ml./kg./hr. fluid and - K 3.5 - 5.5 mEq - K 2.5 - 3 mEq or K 5.5 - 6.5 electrolyte - Balance I/O -500ml mEq Imbalance - Balance I/O -500ml ถงึ - 1000 ml สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 4

Signs Green Zone Yellow Zone Red Zone Signs of - no drainage - Invase to gauze - Lots of drainage Then stop Bleeding - Hct > 30% - Hct 26-30 % - Hct < 26% and - good conscious - Agitate - Agitate all time Cardiac - CVP 8-12 mmHg - High CVP, Low BP - Drain 200 ml/ hr X 5hr. Tamponade - Drain 100-200 ml/ hr Drain >500 ml stat Signs of - pain score 0-3 - pain score 4-6 - pain score > 6 Pain Signs of - no fever - BT 37.5-38.4 C - BT >38.5 C Infection - normal surgical wound - wound swelling, Redness, - Discharge form wound - White sputum Hot - green sputum Signs of - Clear (Yellow) Urine - yellow sputum - sludge urine Thrombus - cloudy urine and - good conscious - confuse - Unconcious Air emboli - good motor power - weak - paralyze - normal ABG - mild Acidosis, Dyspnea - severe Acidosis, Dyspnea - no chest pain - EKG show T-invert - EKG show ST-elevate (Myocardial Ischemia) (Myocardial Injury) หมายเหตุ 1. Early Warning Signs น้เี ปน็ อาการและอาการแสดงเตือน ถึงปัญหาต่าง ๆ ใช้ได้กับผู้ป่วย หลังผ่าตัดหวั ใจแบบ เปิด Open Heart Surgery ในผู้ปว่ ยผ้ใู หญท่ ุกชนิด อาจจะน่าไปปรับใช้กับผู้ปว่ ยโรคอนื ๆ ได้ 2. ค่าตา่ ง ๆ อาจจะปรับใช้ให้เหมาะสมกับผู้ปว่ ยเฉพาะโรคแตล่ ะราย 3. Signs หมายถึง อาการและอาการแสดงเตือน ทีจะเกดิ ปญั หาในภาวะตา่ ง ๆ 4. Green Zone หมายถงึ คา่ และอาการแสดงทีเป็นปกติ 5. Yellow Zone หมายถึง ค่าและอาการแสดงทีพึงตระหนักไว้ และรายงานใหแ้ พทย์ทราบ 6. Red Zone หมายถึง คา่ และอาการแสดงทวี ิกฤตของภาวะน้นั ๆ ตอ้ งรบี รายงานแพทย์ทนั ที สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 5

EWS for Acute Coronary Syndrome-ACS in Adult Patient Willington Modified Early Warning Signs Score 32 10 1 2 3 ระดบั ความ วุน่ วาย รู้สกึ ตัวดี ตอบสนองตอ่ เสยี ง ตอบสนองต่อความ ไม่ตอบสนอง รู้สึกตวั เจบ็ ปวด สบั สน 37.6-38.5 > 40 BT (OC) 101-110 38.6-40.0 > 130 < 34 34.5-35 35.1-37.5 21-30 111-130 > 30 181-200 > 220 HR (ครง้ั /นาที) < 40 40-50 51-100 201-220 yes > 7.0 RR (ครัง้ /นาที) < 8 8-20 5.1-6.0 yes ST elevation (ST Systolic BP < 70 71-80 81-100 101-180 AF HR=60-100 6.1-7.0 segment (mmHg) 91-93% 94-100% bpm > 300 elevation) O2 sat (ขณะให้ O2) < 90% Brady- VF < 30 arrhythmia > 67 VT Urine output Tachy- > 7.6 Torsade de point cc./hr. arrhythmia 0.1-1.0 Complete heart (2hr) > 40 block AF HR >100 bpm Second AV block Atypical Pain Atrial flutter mobitz II Frequent PVC PEA Palpitation Short run VT Asystole Prolong QT >460 K (mmol/L) < 2.5 3.1-3.4 3.5-5.0 msec Tall peak T Glucose(mg/dl) < 70 70-180 (hyperkalemia) Cardiac tamponade / DTX(mg%) (Electrical alternant) Digoxin toxicity pCO2(mmHg) < 19 35-48 (Dali’s Mustache) pH < 7.2 7.35-7.45 Trop-T(ng/ml) 0-0.014 HCO3(mmol/L) < 10 18-23 EKG NSR= 60- (Rhythm) 100 bpm สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 6

Green Yellow Orange Red Score 1-3 Score 4-5 Score 6-7 Score 8 - ตอ้ งให้การพยาบาล - ต้องให้การ - ต้องให้การพยาบาล - รายงานพยาบาล เพอื จดั การอาการ พยาบาลประเมนิ ประเมินค้นหา หวั หน้าเวรรว่ มทา่ การ รบกวนต่างๆเชน่ ค้นหาสาเหตแุ ละ สาเหตแุ ละใหก้ าร ประเมนิ ซ้่าทนั ที อาการเจบ็ แนน่ ให้การพยาบาล พยาบาลเพือแกไ้ ข หนา้ อก ใจสัน เพือแก้ไขสาเหตุ สาเหตุเบ้ืองตน้ - รายงานแพทยเ์ จ้าของ เวียนศรี ษะ ปวด เบ้อื งตน้ ไข้มาประเมนิ ผปู้ ่วย ไข้ คลืนไส้-อาเจียน - ประเมินซา้่ ภายใน ทนั ที เป็นต้น - ประเมนิ ซ้่า 15นาที ถ้าไม่ดีขน้ึ ภายใน30นาที ถ้า รายงานพยาบาล - แจ้งทมี เพอื - ประเมนิ สญั ญาณ ไม่ดีข้นึ รายงาน หัวหน้าเวรร่วมทา่ เตรยี มพร้อมในการ ชีพและเฝ้าระวงั ทกุ พยาบาลหัวหนา้ การประเมินซา่้ ชว่ ยเหลอื ภาวะฉุกเฉิน 1 ชม. เวรรว่ มทา่ การ ทันที ประเมินซ้่าทันที - ประเมินสญั ญาณชีพ - ประเมนิ สญั ญาณ และเฝา้ ระวังทุก 5-15 - ประเมินสญั ญาณ ชีพและเฝ้าระวงั ทุก นาทหี รอื ตามอาการ ชีพและเฝา้ ระวงั 15-30นาทหี รือ ผู้ป่วย ทุก 30-60นาที ตามอาการผูป้ ว่ ย หรือตามอาการ และเฝา้ ระวงั ทุก ผ้ปู ว่ ยและเฝา้ 15 นาที ระวงั ทุก 30 นาที รายงานแพทย์ - รายงานแพทย์ เจา้ ของไข้ เจา้ ของไขเ้ พือ ปรึกษาแพทย์ Second call หรือ Fellow สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 7

แนวทางการเฝา้ ระวงั อาการเปล่ียนแปลงและการปรกึ ษาทีมสุขภาพ ประเมินผปู้ ว่ ยทุกราย ให้คะแนนในขอ้ ต่าง ๆ รวมคะแนน และ เฝ้าระวงั หรือปรึกษาทีมสุขภาพ ดังน้ี สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 8

Early Warning Signs for COVID-19 patients The use of the ROX index to predict risk of intubation in patients with COVID-19 pneumonia Day ROX index Green Zone Yellow Zone Red Zone Day 1 26.3 10.6-26.3 10.6 Day 2 26.6 7.8-26.6 7.8 Day 3 26.6 7.5-26.6 7.5 Day 4 28.6 6.9-28.6 6.9 Day 5 28.3 3.8-28.3 3.8 (Suliman, Abdelgawad, Farrag & Abdelwahab, 2021) The use of the ROX index to predict severity of COVID-19 patients with High-flow Nasal Cannula Therapy After HFNC ROX index Green Zone Yellow Zone Red Zone 2 hr. 4.9 3.6-4.9 3.6 6 hr. 5.1 3.9-5.1 3.9 12 hr. 5.3 3.8-5.3 3.8 (Chandel et al., 2021) การคานวณ ROX index ROX index = SpO2 / FiO2 Respiratory Rate สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 9

ภาวะ/โรค EWS ในผูป้ ่วยวิกฤตกระดกู และข้อ Spinal shock Early warning signs Neurogenic shock 1. อวยั วะทอี ยู่ตา่ กว่าระดบั ทีไขสันหลังได้รบั บาดเจ็บลงมาจะสูญเสียการ เคลอื นไหว และการรบั ความรู้สึก จะเปน็ อัมพาตแบบปวกเปยี ก (flaccid Pulmonary paralysis) จะมอี ัมพาตของอวัยวะต่างๆ เชน่ ล่าไส้ ทางเดินอาหารและ Embolism กระเพาะปัสสาวะ ท่าใหท้ ้องผกู ปัสสาวะคงั (PE) 2. ความดันโลหิตระยะแรกจะสงู จากการหลังของ catecholamine หลงั จาก นั้นจะมี ความดันโลหติ ตา่ (hypotension) (SBP<90mmhg, MAP< 65) 3. ไม่มรี ีเฟลก็ ซ์ (areflexia) (bulbocarvernous reflex ) 1. Hypotension (SBP < 90mmHg, MAP<65 ) 2. Bradycardia (HR < 40) 3. Hypothermia ( Body temp. < 36.5 องศาเชลเซียส) 1. Tachypnea (RR > 20/min) 2. Tachycardia (HR > 100/min) 3. Cyanosis /อาการเจบ็ หน้าอก/ Cough & Haemoptysis 4. RV pressure overload เชน่ jugular vein engorgement, RV heaving, loud P2 sound, RV gallop และ tricuspid regurgitation murmur 5. Hypoxemia (PaO2 < 60 mmHg, O2sat < 90%) 6. EKGs (RBBB), anteroseptal ST-segment elevation, depression, or T-wave inversion 7. Hypotension SBP < 90mmHg, MAP < 65 สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 10

EWS for Pulmonary Embolism Well scoring system คะแนน ระดับ ลักษณะอาการทางคลินิก - อาการเขา้ ได้กบั DVT 3 สงู ถ้าคะแนน > 6 - ประวตั ิเคยเป็น PE หรือ DVT 1.5 ปานกลาง ถา้ คะแนน 2- 6 - ไมส่ ามารถวินจิ ฉยั เปน็ โรคอืนได้ 3 น้อย ถา้ คะแนน < 2 นอกเหนือจาก PE ร่วมกับ HR >100 bpm. , - ประวตั ิไม่ได้เคลือนไหว หรอื มีการผา่ ตัดใน 1.5 RR >20 bpm., ระยะ 4 สปั ดาห์ ทีผ่านมา Oxygen saturation < 90% - โรคมะเร็ง (กา่ ลังรักษา หรือ ภายใน 6 1 เดือนก่อนหนา้ นี้ ) (Craig, 2019) - มีอาการไอเปน็ เลือด 1 - อัตราการเต้นของหวั ใจ มากกวา่ 100 ครัง้ / 1.5 นาที สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 11

EWS ในผูป้ ว่ ยวิกฤต หู คอ จมูก ทันตกรรม ภาวะทางเดินหายใจสว่ นตน้ อุดกน้ั (UAO) สัญญาณเตือนก่อนเขา้ สู้ภาวะหัวใจหยดุ เต้น (ABCCCDE) Airway : Obstruct airway : Stridor : Noisy breathing : Problem TT & ETT Breathing : Difficult intubate : RR < 8 , RR > 30 : O2< 90% Quick Circulation : HR < 40 , HR > 130 check : SBP<90mmhg แรกรบั : SBP>200mmhg : Ischemic chest pain Conscious : Acute change mental status : Sudden fall in level conscious (fall in GCS < 2 point) Cardiology : ST-elevate : VF VT : Torsade de point : Complete heart block Drug & Defibrillator : การตรวจสอบยาทีผู้ป่วยได้รบั ยาขณะนัน้ โดยเฉพาะยา ช่วยชวี ิตและความต้องการอปุ กรณก์ ระตุ้นหวั ใจ Equipment : การตรวจสอบอุปกรณก์ ารแพทย์ตดิ ตัวมากับผู้ป่วย สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 12

EWS ในผูป้ ว่ ยวกิ ฤตสตู ิ-นรีเวชกรรม ภาวะ Hypovolemic shock การตกเลอื ดหลงั คลอด(Postpartum Hemorrhage (PPH) Early PPH : การตกเลือดหลังการคลอด ภายในเวลา 24 ชั่วโมง Pre shock 1. Vital signs (BPs > 80-90 mmHg, P <100 /min, R 14-20 / min) 2. Observe conscious 3. clinical of shock (palpitation, tachycardia, dizziness) 4. Estimated blood loss < 15%, < 1000 ml 5. Observe bleeding per vagina 6. Conjunctiva ซดี 7. การหดรัดตวั ของมดลูก, ลกั ษณะของมดลกู , ระดบั ยอดมดลกู 8. Empty bladder 9. การฉีกขาดของชอ่ งทางคลอด 10. ลักษณะของรกและเยือห้มุ รก 11. ประเมินอาการปวด Shock 1. Vital signs (BPs < 80-90 mmHg, PR >100 /min, RR >30 / min) 2. Clinical of shock (tachycardia, sweating, weakness, restlessness, pallor, oliguria) 3. Estimated blood loss > 15%, > 1000 ml 4. Urine output < 30 cc./ hr. 5. Capillary refill ≥ 2 sec สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 13

EWS ในภาวะ / โรคตา่ ง ๆ (โรงพยาบาลด่านขนุ ทด, 2561) Arrhythmia Specific clinical risks 1. Cardiogenic shock 2. Heart Failure 3. Cardiac arrest Early warning signs 1. อาการเจ็บแน่นหน้าอก หรอื ปวดจุกใต้ลน้ิ ปี่ 2. ร้สู กึ หวั ใจเต้นผดิ ปกติหรือรสู้ ึกใจสัน 3. หายใจหอบ กระสับกระส่าย 4. หมดสติ ไมร่ สู้ ึกตัว 5. Vital signs unstable 6. Abnormal EKG สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 14

Acute kidney injury (AKI) Specific clinical risks 1. Volume overload 2. Uremic symptoms 3. Hyperkalemia 4. Acidosis Early warning signs 1. ผปู้ ว่ ยมอี าการหอบเหนือย 2. นอนราบแลว้ เหนอื ยมากข้ึน หรือต้องนอนหวั สงู ข้ึนกว่าปกติ 3. ซึม , สับสน หรอื กระสบั กระส่ายมากข้นึ 4. Vital signs unstable 5. Serum potassium > 5 mmol/L 6. HCO3 < 15 mmol/L สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 15

Abdominal injury Specific clinical risks 1. Abdominal compartment syndrome 2. Intraabdominal organ injury 3. Intraabdominal hemorrhage 4. Hypovolemic / hemorrhagic shock 5. Death Early warning signs 1. ปวดท้องมาก หรือมีท้องแข็งเกรง็ (guarding) 2. ซมึ , สับสน หรือกระสบั กระสา่ ยมากข้ึน 3. ปลายมอื ปลายเท้าเย็น 4. กระดูกเชิงกรานหัก 5. Vital signs unstable 6. O2 sat drop 7. FAST positive 8. Intra-abdominal hypertension (IAH) มคี วามดันในช่องทอ้ ง > 12 mmHg. 9. อาเจยี น/อุจจาระ/ปัสสาวะเป็นเลือด 10. เลือดออกจากช่องคลอด สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 16

Alcohol withdrawal syndromes Specific clinical risks 1. Alcohol withdrawal seizure 2. Alcohol hallucinosis 3. Delirium tremen 4. Rhabdomyolysis 5. Alcoholic hepatitis Early warning signs 1. ตวั สัน มือสัน รว่ มกับ มอี ารมณห์ งุดหงิด คลืนไส้ อาเจยี น 2. ชพี จรเร็ว เหงือออกมาก ความดนั โลหติ สูง 3. วติ กกงั วล ซมึ หดหู่ นอนไมค่ ่อยหลับ 4. บางคนอาจมีประสาทหลอน หูแวว่ หวาดกลัว 5. ปสั สาวะสีแดง สชี า หรือสดี า่ 6. Vital signs unstable สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 17

BURN Specific clinical risks 1. Shock : Burn shock , Hypovolemia and rapid edema formation Early warning signs 1. ชพี จร เบา เรว็ (> 120ครัง้ / นาท)ี 2. อัตราการหายใจเพิมขึ้น (> 24 ครัง้ / นาท)ี 3. ความดันโลหิตลดลง (systolic < 100 mmHg) หรือน้อยกวา่ เดมิ 10 mmHg 4. ระดับความรูส้ กึ ตวั ลดลง เชน่ กระสับกระส่าย ซมึ 5. ผิวหนงั บรเิ วณปลายมอื ปลายเท้า เย็น ซีด เขียว 6. capillary refill ลดลง 7. ความตงึ ตวั ของผิวลดลง 8. urine output ลดลง มี oliguria หรือanuria 9. CVP < 3 mmH2O 10. Hct สูง > 50 mg / dl 11. มคี ลนื ไสอ้ าเจยี น ileus 12. มีแผลไหม้ขนาด 2O > 30% TBSA หรือ 3O > 10% TBSA 13. การน่าส่งโรงพยาบาล หลงั ได้รับบาดเจบ็ ล่าช้า สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 18

Electrolyte imbalance Specific clinical risks 1. Hypokalemia / Hyperkalemia 2. Hypocalcemia / Hypercalcemia 3. Hypomagnesemia 4. Hyponatremia / Hypernatremia 5. Hypophosphatemia 6. Complication : Osmotic demyelination syndrome (ODS) , brain edema Early warning signs 1. ซึม , สับสน หรอื กระสับกระส่ายมากขึ้น 2. รูส้ ึกหวั ใจเต้นผดิ ปกติ หรอื รู้สึกใจสัน 3. มีอาการชัก / เกรง็ หรอื มกี ารเคลอื นไหวรา่ งกายผิดปกติ 4. ไดร้ บั การแจ้งเตอื นคา่ วกิ ฤตจากหอ้ งแลป 5. Vital signs unstable 6. Abnormal EKG สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 19

Fracture & Joint dislocation Specific clinical risks 1. Vascular injury (Bleeding, Tear, Compression, Distal part ischemia) 2. Nerve injury (weakness, numbness) 3. Compartment syndrome Early warning signs 1. ปลายมือปลายเท้า ถัดจากส่วนทหี ัก หรือเคลอื น มีอาการซดี หรือเปลียนสี , ไม่มีความรูส้ กึ , มกี ลา้ มเนอื้ อ่อนแรง หรอื ขยับไม่ได้ 2. มอี าการปวดมากผิดปกติ 3. สว่ นทีหกั หรือเคลือน บวมมากขึน้ 4. คลา่ ชีพจรทีปลายมือปลายเท้าไมไ่ ด้ 5. Vital signs unstable สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 20

Head injury Specific clinical risks 1. Intracranial hemorrhage (เนน้ ระวัง lucid interval ในผู้ป่วย epidural hemorrhage) 2. Increase intracranial pressure 3. Brain herniation 4. Death Early warning signs 1. ปวดศรี ษะมากผดิ ปกตหิ รือมอี าการอาเจยี นร่วมด้วย 2. ซึม , สับสน หรอื ไม่รูส้ กึ ตวั 3. มีเลอื ด หรือ CSF ไหลออกจากจมูก/หู 4. มรี อยช้า่ รอบตา หรือ หลงั ใบหู 5. มอี าการผดิ ปกติทางระบบประสาทอนื ๆ (อาการ stroke) 6. มีสว่ นใดสว่ นหนึงของกะโหลกศรี ษะหัก 7. Vital signs unstable 8. Glasgow Coma Score < 13 หรอื ลดลง ≥ 2 9. Abnormal pupil Increase intracranial pressure Early warning signs 1. ICP > 15 mmHg อยู่ 15-30 นาที 2. GCS  1-2 คะแนน 3. Conscious  จากกระสับกระส่าย  หยดุ นงิ 4. มอี าการชัก 5. SBP สงู ข้ึน > 20 mmHg และ Pulse Pressure กว้างขึ้น 6. หวั ใจเตน้ ชา้ ลง 7. รปู แบบการหายใจผิดปกติ (chyne-stroke , central neurogenic , hyperventilation , ataxia , apneustic) สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 21

Heart failure Specific clinical risks 1. Respiratory failure 2. Cardiogenic shock 3. Cardiac arrest Early warning signs 1. นอนราบไม่ได้ 2. ตวั -แขน-ขา บวมมากข้ึน 3. รู้สึกหวั ใจเต้นผิดปกติหรอื ร้สู ึกใจสัน 4. หายใจหอบ กระสบั กระส่าย 5. หมดสติ ไม่รู้สกึ ตัว 6. Vital signs unstable 7. Abnormal EKG สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 22

Hypertensive crisis Specific clinical risks 1. Acute stroke (Ischemic / Hemorrhagic) 2. Acute organ damage เชน่ Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) , heart failure , Acute coronary syndrome , Acute kidney injury , vascular injury (dissection , ruptured aneurysm) Early warning signs 1. มีแขน-ขาอ่อนแรง/ชา พูดไม่ชัด มองไม่เหน็ 2. ปวดศีรษะรนุ แรงผดิ ปกติ 3. นอนราบไม่ได้ ตวั -แขน-ขา บวมมากขนึ้ 4. หายใจหอบ กระสับกระส่าย 5. อาการเจบ็ แน่นหน้าอก หรอื ปวดจกุ ใต้ลน้ิ ปี่ 6. หมดสติ ไมร่ สู้ กึ ตวั 7. Vital signs unstable 8. Abnormal EKG 9. Abnormal Glasgow Coma Score drop ≤ 2 10. Abnormal CXR 11. BUN or Cr rising สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 23

Liver cirrhosis Specific clinical risks 1. Acute variceal hemorrhage 2. Hepatic encephalopathy 3. Ascites 4. Spontaneous bacterial peritonitis 5. Hepatorenal syndrome 6. Acute liver failure Early warning signs 1. อาเจียนเปน็ เลือด หรอื ถา่ ยอจุ จาระสีด่า หรือเปน็ เลือดสด 2. ทอ้ งมาน 3. ขาบวม อัณฑะบวมโต 4. ความรู้สกึ ตัวลดลง หรอื สบั สน วุ่นวาย 5. ตวั เหลืองตาเหลอื งมากขน้ึ 6. Vital signs unstable สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 24

Peritonitis Specific clinical risks 1. Septic shock 2. Severe abdominal pain 3. Severe sepsis Early warning signs 1. ปวดทอ้ งรุนแรง 2. Rebound tenderness 3. Abdominal guarding or rigidity 4. Vital signs unstable สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 25

Thoracic injury Specific clinical risks 1. Blunt chest (lung contusion/cardiac contusion) 2. Traumatic pneumothorax 3. Intrathoracic organ injury (vascular , esophagus , diaphragm) 4. Aortic dissection 5. Hypovolemic shock 6. Death Early warning signs 1. หายใจหอบเหนือย หายใจเฮือก 2. ปวดแบบเสยี ดแทงในอก หรือปวดรนุ แรงกว่าบาดแผลทีมี 3. ซึม , สับสน หรอื กระสับกระสา่ ยมากข้นึ 4. ปลายมือปลายเท้าเย็น 5. หน้าอกขยบั ไม่เทา่ กัน หรือมีกระดูกซโี ครงหัก 6. Vital signs unstable 7. O2 sat drop 8. Decrease breath sound 9. Hyper-resonance percussion at chest wall 10. CXR มีความผิดปกติ สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 26

Upper GI Bleeding Specific clinical risks 1. Re-bleeding 2. Hypovolemic shock 3. Hemorrhagic shock 4. Blood loss 5. Anemic symptom Early warning signs 1. อาการแสดงของการเสียเลือด : ออ่ นเพลยี เหนือยง่าย เจบ็ แนน่ หนา้ อก เปน็ ลม 2. ซมึ , สับสน หรอื กระสับกระส่ายมากขน้ึ 3. หน้ามดื ปลายมอื ปลายเท้าเย็น 4. ปวดท้องมากผดิ ปกติ 5. ถ่ายอุจจาระเปน็ เลือดสดร่วมด้วย 6. NG content เป็นเลอื ดสด หรอื มสี แี ดงไมจ่ างลง 7. Vital signs unstable 8. Laboratory a. Hct แรกรับ < 30% b. Serial Hct drop ≥ 3% c. BUN > 70 mg/dl d. Plt < 100,000 หรือ INR > 2 สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 27

บรรณานุกรม กรมการแพทย์.(2551). แนวทางการพยาบาลผปู้ ่วยผา่ ตัดกระดูกสนั หลงั (สาหรับพยาบาล). สืบค้นเมอื วันที 28 พฤศจิกายน 2564.จาก http://thaineuronurse.com/cnpg/3.pdf ทัศนีย์ แดขนุ ทด.(2562). การพฒั นาเครื่องมือการประเมินสัญญาณเตือนก่อนเข้าสูภ่ าวะวกิ ฤตในหอบาบัดวิกฤต โรคหัวใจ หอบาบดั วิกฤตโรคหวั ใจ .โรงพยาบาลสกลนคร. นิตยาภรณ์ จันทร์นครและคณะ.(2563).การพฒั นารปู แบบการประเมนิ สัญญาณเตอื นภาวะวกิ ฤต สา่ หรบั ผปู้ ่วยหนกั วยั ผู้ใหญ่. โรงพยาบาลสกลนคร, 47(1) ฉบับที 1 มกราคม –เมษายน 2563. ปนฏิ ฐา นาคช่วย, ละมัยพร อินประสงค์ และคณะ. (2560). MEWS Adult Pre Arrest signs กับบทบาท พยาบาล. งานการพยาบาลอายุรศาสตรแ์ ละจิตเวชศาสตร.์ ฝา่ ยการพยาบาล. โรงพยาบาลศริ ิราช ปริศนา ปทุมอนันต์ (2555). รายงานผลการดาเนินงาน โครงการพัฒนาคุณภาพประจาปงี บประมาณ 2555. สืบค้นเมอื วันที 28 พฤศจกิ ายน 2564.จาก http://203.131.209.219 › admin › new เพญ็ จนั ทร์ แสนประสาน,ธิดา ศภุ โรจน์ และคณะ (2559). การศกึ ษาการประเมนิ อาการนาก่อนภาวะวิกฤตใน ผปู้ ว่ ยโรคหัวใจ. สมาคมพยาบาลโรคหวั ใจและทรวงอก. รจนา จ๋ีมะลิ และคณะ. (2561). แบบฟอร์มการจัดการความรู้. สบื ค้นเมือวันที 28 พฤศจกิ ายน 2564. จาก http://www.med.swu.ac.th/msmc/w12-2/images/KM_1.pdf โรงพยาบาลด่านขนุ ทด. (2561). Specific clinical risks. สืบคน้ เมือวนั ที 21 พฤศจิกายน 2564. จาก http://www.dkthos.com/pdf/15257474301.pdf ลดาวัลย์ ฤทธิก์ ลา้ . (2559). ผลของการใช้แนวทางประเมินผูป้ ่วยโดยใชส้ ญั ญาณเตอื นภาวะวิกฤตต่อการย้ายหอ ผู้ปว่ ยวกิ ฤตโดยไมไ่ ด้วางแผน. งานการพยาบาลอายรุ กรรม. โรงพยาบาลธรรมศาสตรเ์ ฉลิมพระเกียรติ วิจติ รา กุสมุ ภ์, เพญ็ ศิริ สนั ตโยภาส, และ พวงพกา กรที อง. (2546). ภาวะวกิ ฤตเกยี วกับหัวใจและหลอดเลือด.ใน วจิ ติ รา กุสุมภ์. (บรรณาธกิ าร),การพยาบาลผู้ป่วยวกิ ฤต. (พิมพค์ รงั้ ที่ 2).กรงุ เทพฯ: ห้างหนุ้ ส่วนสามญั นติ ิ บุคคล สหประชาพาณิชย์. ศรีชัย ชัยพฤกษ์, อนันตช์ ัย เดชอมรธญั , และ วัฒนศกั ดิ์ เพิมทรัพย.์ (2547). Clinical Practice in Burn. กรงุ เทพ : โฟร์พลัสโปรเจ็ค. สุจิตรา ล้ิมอา่ นวยลาภ, และชวนพิศ ทา่ นอง. (2552). การพยาบาลผ้ปู ว่ ยทมี่ ีภาวะเจ็บป่วยวิกฤต (พิมพ์ครั้งที่ 5). ขอนแก่น: โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา. แสงโสม ชว่ ยชว่ ง. (2561). ผลของการใชแ้ นวทางประเมนิ สัญญาณเตือนการเข้าสู่ภาวะวกิ ฤต (MEWS) ในการ ประเมินและเฝา้ ระวงั อาการเปลี่ยนแปลงผ้ปู ่วยในหอ้ งตรวจสวนหัวใจ. งานการพยาบาลอายรุ กรรม. โรงพยาบาลตรงั . สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 28

อัจฉรา เตชฤทธิพทิ กั ษ. (2540). การพยาบาลผูปวยภาวะวิกฤตในระบบหัวใจและหลอดเลือด. กรุงเทพฯ: ลฟิ วิง ทรานส มีเดยี . American Heart Association. (2020). 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 142(16). Arora, D., & Mehta, Y. (2016). Recent trends on hemodynamic monitoring in cardiac surgery. Ann Card Anaesth, (19), 580-3. Carl, M., Alms, A., Braun, J., Dongas, A., Erb, J., Goetz, A., & Spies, C. (2010). S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery patients : hemodynamic monitoring and cardiocirculatory system. GMS Ger Med Sci. (8), 1-25. Chandel, A. et al., (2021). High-Flow Nasal Cannula therapy in COVID-19 : Using the ROX index to predict success. RESPIRATORY CARE, 66(6), 909-919. Duncan, K.D., McMullan, C., & Mills, B.M. (2012). Early warning systems : the next level of rapid response. Nursing. 42(2), 39-44. Kenny, C.V. (1990). Burn injury. In Dossey, B.M., Guzzetta, C.E., & Kenner, C.V (Eds), Essential of critical care nursing (pp.502-512). Philadelphia: J.B. Lippincott Company. Kravitg, M. (2002). Thermal injury. In Trauma nursing from resuscitation through rehabilitation. Philadelphia : W.B. Saunders Company. Mathukia, C., Fan, W., Vadyak, K., Biege, C., & Krishnamurthy, M. (2015). Modified Early Warning System improves patient safety and clinical outcomes in an academic community hospital. Journal of community hospital internal medicine perspectives, 5(2). Marvin, J. A. (1993). Burns and thermal injuries. In Emergency nursing (3rd ed). St. Louis : Mosby Year Book. Richard, R.L. & Staley, M.J. (1994). Burn care and rehabilitation : principles and practice. Philadelphia : F.A. Davis Company. Suliman, L.A., Abdelgawad, T.T., Farrag, N.S., & Abdelwahab, H.W. (2021). Validity of ROX index prediction of risk of intubation in patients with COVID-19 pneumonia. Advances in Respiratory Medicine, 89(1), 1-7. Till, A.H. (1992). Nursing managements of adult with burns. In Adult nursing. Norwalk : ApplentonLange. สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวกิ ฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 29

Trofino, R. B. (1991). Nursing care of the burn-injured patient. Philadelphia: F.A. Davis Company. Hacking, C. (2019). Wells criteria for pulmonary embolism. Retrieved November 10, 2021 from https://radiopaedia.org/articles/wells-criteria-for-pulmonary-embolism-1 สาขาการพยาบาลหอผ้ปู ่ วยวิกฤต ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิ พระเกียรติ 30