Headinjury

HEADINJURY 1

การประเมนิ ผูป้ ่ วยอย่างรวดเร็ว ศีรษะ : คลาดวู ่ามกี ระดกู ผดิ รปู กระดกู ยุบ แผลฉีกขาด วัตถเุ สียบแทง ห้ามแหย่/กดแรงๆบริเวณที่มกี ระดกู ยุบหรือผดิ รปู ตา : pupils size, Raccoon eye (เป็ นอาการแสดงที่พบ ในช่วง หลังของการมกี ะโหลกแตก (4-6 ชม)) หู และ จมกู : ตรวจดวู ่ารหู แู ละรจู มกู ว่ามนี ้า/เลือดออกมาจากหหู รอื ไม่ ตรวจดหู ลังกกหวู ่ามรี อยช้าสีมว่ งหรือไม่ (Battle sign ) บง่ ถึงการมี ฐานกะโหลกแตก Motor/sensory

สญั ญาณชพี เบอ้ื งตน้ : ตรวจและบนั ทกึ สญั ญาณชพี ทุก 5 นาที Cushing’s reflex เป็ นอาการแสดงของ สมองบาดเจ็บรนุ แรง จะตรวจ พบมี ความดันเลือดซิสโตฃิกสงู และความดันชีพจรกว้างข้ึน, ชีพจรช้า และมี รปู แบบการหายใจท่ีผดิ ปกติ (chyne – stokes, hyperventilation) Doll’s eye sign จะตรวจในผูป้ ่ วยที่ unconscious ซึ่งการแปล ผลก็คือ ถ้าตรวจพบ Doll’s eye phenomenon ยังอยู่ก็แสดงว่า brainstem ยังดี แต่ถ้าตรวจแล้ว ไมม่ ี Doll’s eye แสดงว่า brainstem เสียแล้วหรือมี lesion



 caloric test คือ ฉีดน้าเย็น 0องศาเซลเซียส ประมาณ 10ml เข้าหู ข้างที่ตากลอกไปไมไ่ ด้ ผูป้ ่ วยนอนยกศีรษะ 30องศา จากเตียง คนปกติจะเกิด nystagmus โดยมี quick component ไปข้าง เดียวกับที่ฉีดน้าเย็น แต่ถ้าตากลอกไมไ่ ด้จะบง่ ถึงพยาธิสภาพท่ี pons ใน bilateral pontine lesions เช่น ในคนท่ีไมร่ ้สู ึกตัว ตาจะไมก่ ลอก

 Plantar reflex (Babinski’s sign) ซึ่งจะสัมพนั ธ์กับ lumber nerve 4,5 และ sacral nerve 1,2 halo signs คือ รหู อู าจจะมเี ลือดหรือน้าไขสันหลั ง (CSF =cerebral spinal fluid) ออกมา หากสงสัยว่าเป็ นน้าไขสันหลัง หรือไม่ ให้ใช้กระดาษกรอง หรือก๊อส สัมผสั กับของเหลวท่ีไหลออกมาจากหู หากเป็ นน้าไขสันหลัง จะเห็นเป็ นขอบด้านนอกเป็ นสีใส ๆ รอบรอยเลือดออก

การซักประวัติ เหตกุ ารณ์เกิดเมอ่ื ไร การบาดเจ็บ เกิดได้อย่างไร มอี าการอะไรบา้ ง – ปวด,ชา,อ่อนแรง,อาการแย่ลง/ดีข้ึน มชี ่วงที่หมดสติหรือไม่ ไม่ร้ตู ัวนานเท่าไร เกิดสัมพนั ธ์กับอุบตั ิเหตหุ รือไม่ ผูป้ ่ วยสลบทันทีแล้วค่อยๆฟ้ื น หรือ สลบ-ฟ้ื น-สลบ มปี ระวัติของการถกู ตี/กระแทกท่ีศีรษะหรือไม่ เมอ่ื ไร สลบหรือไม่

NEURO EXAM Head & Neck Examination  บาดแผลบริเวณศรีษะ คอ รอยฟกช้า CSF otorrhea , rhinorrhea Level of Consciousness/Mental status  GCS=Glasgow coma score  Good Consciousness  Drowsiness  Stuporous/semicoma  coma 8

 Cranial Nerves Motor Exam Sensory Exam Reflexes 9

3.BRAIN INJURYClinical featuresevere of injury1. Mild head injury  GCS 13-152. Moderate  GCS 9-123. Severe  GCS 3-8 10

3.BRAIN INJURY  Management 1. Mild brain injury - ถ้าตรวจร่างกายไม่พบการบาดเจบ็ ท่รี ุนแรง  no Skull film - Observe ท่ี ER แล้วให้ Observe ต่อท่ีบ้าน 2. Moderate brain injury - admit - ถ้ามีการรู้สตลิ ดลง + มีการบาดเจบ็ ท่รี ุนแรง + film skull พบ fracture  CT - ถ้ามีชัก  phenytoin 10 mg/kg or diazepam 0.25 mg/kg 11

3.BRAIN INJURY Management 3. Severe brain injury- ET tube- iv fluid- Foleys’ cath- Film CXR , lateral neck- CT brain ถ้าพบก้อนเลือดให้ผ่าออกทันทีถ้าไม่พบ นาเข้า ICU, intracranial moniteringเพ่ือวัด ICP keep < 20 m( ahiynpteernvaennctielatIVionfl,uPidC)O2 25-30 ,นอนหวั สูง 15-20 องศา , ถ้า 30 min ต่อมา ICP ยังสูงอยู่  manital 0.5-1mg/kg 1-2 hr. 12

13

CEREBRAL CONCUSSION มีการดึงร้ัง ฉีกขาดของเน้ือเยื่อสมอง ทาให้มี การรบกวนการทางานของ สมอง มอี าการต้ังแต่สับสนชั่วคร่ไู ปจนถึงไมร่ ้สู ึกตัว(มกั เป็ นนานไมก่ ่ีนาที) โดยปกติ ผูป้ ่ วยจะมีการเปล่ียนแปลงของความร้สู ึกตัวเกิดทันที แล้วค่อยๆ ดีข้ึน อาการหมดสติ ที่เกิดนานเป็ นนาทีหรือเป็ นชั่วโมงหลังเหตกุ ารณ์ไม่ น่าจะใช่ Cerebral concussion

อาการและอาการแสดง สับสนช่ัวคร่/ู นาที จาเหตุการณ์ไมไ่ ด้ ทั้งก่อน หรือหลังเหตกุ ารณ์ หงดุ หงิด ปฏิเสธการรักษา ไม่ตอบ ไม่พูด หรือ ทาตามสั่งได้ไมเ่ หมาะสม คลื่นไส้ อาเจียน กระวนกระวาย

CEREBRAL CONTUSIONเกิดจากมเี ลือดออกในเน้ือเย่ือสมอง และอาจทาให้ความดันในสมองเพม่ิ หรือไม่ก็ได้อาการและอาการแสดง ซึมหรือไม่ร้สู ึกตัว อัมพาต ม่านตาไม่เท่ากัน อาเจียน สัญญาณชีพเปล่ียนแปลง บคุ ลิกภาพเปล่ียนแปลง

SUBDURAL HEMATOMA การมเี ลือดออกระหว่างชั้นดรู า และชั้นอะแรคนอยด์ มักสัมพนั ธ์กับการมสี มองช้า เกิดจากมี การฉีกขาดของเส้นเลือดดาทาให้มีลิ่มเลือดเกิดข้ึน IICP มีการกดเน้ือสมองทาให้ สมอง บาดเจ็บ อาการและอาการแสดงอ่อนแรง/อัมพาตด้านใดด้านหนึ่งของร่างกาย ระดับความร้สู ึกตัวที่แย่ลงอาเจียน ม่านตาขยายด้านเดียวการหายใจผดิ ปกติ/หยุดหายใจ ความดันซิสโตลิกเพม่ิ ข้ึนชีพจรช้า ปวดศีรษะชัก สับสนบคุ ลิกภาพเปล่ียนแปลง

SUBDURAL HEMATOMA  Acute Subdural hematoma  Subacute Subdural hematoma [ day 7-14 ]  Chronic Subdural hematoma [ หลัง day 14] 18

CHRONIC SUBDURAL HEMATOMAclinical feature ระยะแรกไม่แสดงอาการ 1-3 wk. ก้อนเลือดจะขยายตวั ICP ,ซึมลง, หมดสต,ิ มี sign ของ brain herniation 19

EPIDURAL HEMATOMA มกั สัมพนั ธ์กับการมกี ะโหลกแตกร่วมด้วย เกิดจากการมเี ลือดคั่งระหว่างชั้น ดรู าและกะโหลกเลือดที่ออกมปี ริมาณมาก เร็ว และ รนุ แรง ล่ิมเลือดขยาย อย่างรวดเร็ว ในพ้นื ที่เล็กๆ ทาให้ IICP เพม่ิ อย่างรวดเร็ว

EPIDURAL HEMATOMA อาการและอาการแสดง หมดสติ ต่อมาตื่นข้ึน (lucid interval) แล้วซึมลงไปอีก ซึมปวดหัวรนุ แรง ม่านตาขยายและไม่ตอบสนองชัก ความดันซิสโตลิกเพมิ่ ข้ึน และชีพจรช้าอาเจียน หยุดหายใจ หรือ รปู แบบการหายใจผดิ ปกติCushing’s reflexท่าทางผดิ ปกติ (withdrawal/flexion)

INTRACEREBRAL HEMATOMA พบบ่อยท่ี ตาแหน่ง fracture อาการและอาการแสดง - ขึน้ กับตาแหน่ง ขนาดของก้อนเลือด และ ระยะเวลา - อาจพบ delay traumatic Intracerebral hematoma DX - Hx + PE + CT-scan Tx - ถ้าก้อนเลือดมีขนาดใหญ่ หรือ ICP  craniotomy 22

23





การดแู ลผูป้ ่ วย ABCDEs, C spine protection ResuscitationHEADINJURY ประเมนิ GCS GCS 13-15 GCS 9-12 GCS < 9 Mild HI Moderate HI Severe HIประเมนิ risk Mild HI พจิ ารณา พจิ ารณา 1. D/C 2. Admit O2 mask c bag Endotracheal tube observe IV fluid Hyperventilation 3. CT Mannitol/osmolar Rx ** Refer

TRAUMARISK FACTORS FOR INTRACRANIAL LESIONFOR MILD HI Clinical findings  Risk factors  GCS < 15 หลัง 1-2 ชั่วโมง*  อายุ > 60  Amnesia (จาเหตกุ ารณ์ไม่ได้)  Coagulopathy (Warfarin,  ปวดศีรษะ Hemophilia,etc)  อาเจียน  ชัก*  ดื่มสรุ า/ใช้สารเสพติด  มีประวัติหมดสติ  มี Sign ของกะโหลกแตก (skull Fx  มกี ลไกการบาดเจ็บที่รนุ แรง เช่น โดน รถชนขณะเดินถนน (Skull Base/Valve)  ตรวจพบความผดิ ปกติทางระบบ ประสาท*

จบแลว้ จร้า.....