Spinalcordinjury

การรักษาพยาบาลเบอื้ งต้นผู้ป่ วยทไ่ี ด้รับบาดเจบ็ ทไ่ี ขสันหลงัProgram of Nursing Specialty in Nurse Practitioner (Primary Medical Care)

การบาดเจ็บของไขสันหลงั (Spinal cord injury) การบาดเจบ็ ไขสนั หลงั หมายถึง ภาวะท่ีไขสันหลงั ถูกทาลาย จากแรงกระแทก แรงกระชาก ทาใหไ้ ขสันหลงั มีการบาดเจบ็ กระดูกสันหลงั เคล่ือนไปกดทบั ประสาทสันหลงั มีการฉีกขาด หรือบวม การฉีกขาดมี 2 ลกั ษณะ คือเส้นประสาทไขสนั หลงั ขาดออกจากกนั โดยสิ้นเชิง และเส้นประสาทขาดออกจากกนั ไม่สมบรู ณ์

Anatomy

ไขสันหลงั มหี น้าท่ี 1) Dorsal column : นาความรู้สึกสมั ผสั (light touch),สน่ั(vibration), ความรู้สึกของขอ้ และกลา้ มเน้ือ (Proprioception) 2.) Spinothalamic tract(Anterolateral tract) : นาความรู้สึกเจบ็ ปวด(Pain) และอุณหภูมิ(Temperature) 3.) Corticospinal tract : นาสญั ญาณประสาทควบคุมกลา้ มเน้ือจากสมองขา้ มไปอีกดา้ นในระดบั กา้ นสมองแลว้ ลงไปในไขสนั หลงั



สาเหตุของการบาดเจ็บไขสันหลงัTraumatic อุบตั ิเหตุขบั รถยนต์ / มอเตอร์ไซด์ ถูกยงิ ถกู แทง การตกจากท่ีสูง กีฬาประเภทที่มีความรุนแรงสูงNon – Traumatic ช่องไขสนั หลงั ตีบแคบ ทาใหก้ ดไขสนั หลงั / ประสาทไขสันหลงัการอกั เสบของเสน้ ประสาท (myelitis) กระดูกพรุน (osteoporsis) เน้ืองอกบริเวณช่องอก ทอ้ ง ---> มีการกดทบั / กดเบียดไขสนั หลงั โรคหลอดเลือด (vascular diseases) มีการแตก ---> ไขสนั หลงั ขาดเลือด



Fracture dislocation

Burst fracture



Relationship between level of injury and effect on respiration mechanics(Lucke, 1998)C1–C2 injury Diaphragm, accessory muscles, intercostal and abdominal muscles disrupted or paralysedC3–C5 injury Disrupts innervation of phrenic nerve—diaphragm or hemidiaphragm disrupted or paralysed Disruption of scalenes, trapezius and clavicular portion of pectoral musclesT1–T6 injury Disrupts innervation of intercostal musclesT7–T12 injury Disruption of abdominal muscles which aid expiration

Classification ของ dislocation 1. stable injury โดยถือวา่ ถา้ posterior ligament complex ไม่ฉีกขาดเป็นพวก stable type แต่กม็ ีขอ้ ยกเวน้ เป็นบางรายท่ีเวลามี vertebralbody ยบุ ตวั มากๆ หลงั จากน้นั จะมีการโก่งงอเพม่ิ ข้ึนได้ ซ่ึงพวกน้ีจะมี lateunstable ได้ 2. Unstable injury พวกน้ีมีการฉีกขาดของ posterior ligamentcomplex ทาใหก้ ระดูกสนั หลงั ขาดความมนั่ คง ซ่ึงจะทาใหม้ ี การบาดเจบ็ ต่อnerve , nerve root และ spinal cord ไดอ้ าจจะเกิดทนั ทีท่ีไดร้ ับอุบตั ิเหตุ หรือเกิดภายหลงั กไ็ ด้

เมอ่ื เกดิ พยาธิสภาพในไขสันหลงั พบความผดิ ปกตดิ งั นี้ 1) การสูญเสียความรู้สึก(Loss of sensation) 2) อาการกลา้ มเน้ืออ่อนแรง(Motor weakness) 3) การทางานของกระเพาะปัสสาวะและลาไส้ผดิ ปกติ(Bowel,Bladder dysfunction) 4) รีเฟลกซผ์ ดิ ปกติ Superficial reflex ลดลงหรือหายไป,Deep tendon reflex เปล่ียนแปลงไม่มี,ลดลงใน Lower motorneurone lesion,ไวเกินใน Upper motor neurone lesion 5) อาการปวด (Pain)

การแบ่งความรุนแรงของการบาดเจ็บไขสันหลงั 1. ไขสันบาดเจบ็ แบบสมบูรณ์ (complete injury) ---> สูญเสียการทางานของกลา้ มเน้ือ ---> สูญเสียการรับความรู้สึกบริเวณเดียวกบั กระดูกสนั หลงั ที่มีการหกั หรือที่ต่ากวา่ ที่ไขสนั หลงั มีการบาดเจบ็ ---> สูญเสียประสาทรับความรู้สึกบริเวณ ทวารหนกั และรอบ ๆทวารหนกั

2. ไขสันหลงั ได้รับบาดเจบ็ บางส่วน (incomplete injury) 2.1. Central cord syndrome พบไดบ้ ่อยใน incomplete cordlesion จะเกิดพยาธิสภาพบริเวณส่วนกลางของไขสันหลงั corticospinaltract ส่วนที่อยใู่ กลส้ ่วนกลาง ลกั ษณะทางคลินิก คือ มีการอ่อนแรงของแขนมากกว่าขา ความรู้สึกเจ็บและอุณหภูมิเสียไป การพยากรณ์โรคค่อนขา้ งดี



2.2. Brown-Sequard syndrome เกิดจากภยนั ตรายต่อไขสนั หลงัเพียงซีกเดียว (lateral half) ส่วนใหญ่เกิดจากแผลที่ถูกแทงหรือการบาดเจ็บที่มีการทะลุเขา้ สู่อวยั วะภายในทาให้แขนและขาอ่อนแรงซีกเดียวกบั ไขสันหลงั ที่มีพยาธิสภาพ ส่วนความรู้สึกจะสูญเสีย ความรู้สึกของกลา้ มเน้ือและขอ้ (propioceptive sensation) และมี sensory ataxiaขา้ งเดียวกบั ไขสันหลงั แต่จะเสียความรู้สึกการรับความเจบ็ ปวดและการรับรู้อุณหภูมิทางดา้ นตรงขา้ มกบั พยาธิสภาพ



2.3. Anterior cord syndrome เกิดภยนั ตรายต่อส่วนหนา้ ของไขสนั หลงั มีการกด anterior spinal artery และไขสนั หลงั ส่วนหนา้ ซ่ึงจะทาลาย 2 / 3 ส่วนของไขสนั หลงั ดา้ นหนา้ ท้งั หมด ทาใหม้ ีอาการอ่อนแรงของแขนและขา ส่วนแขนอาจเป็นนอ้ ยกวา่ ความรู้สึกเสียไปในส่วนของ pain,temperature และ touch โดยส่วน vibration ทาง posterior column ยงั มีอยู่

2.4 Posteria cord syndrome ไขสนั หลงั ส่วนหลงั มีพยาธิสภาพเสียแต่ความรู้สึกของกลา้ มเน้ือและขอ้ จะยงั รับรู้ความรู้สึกอยา่ งหยาบในส่วนของ Anteria spinothalamic tract พบไดน้ อ้ ย

2.5 Conus medullaris syndrome เป็นการบาดเจบ็ ท่ี sacral cord อาจมีหรือไม่มีการบาดเจบ็ ส่วน lumbar nerve roots อาการท่ีพบ ไดแ้ ก่ ไม่สามารถควบคุมการทางานของกระเพาะปัสสาวะลาไสใ้ หญ่ การทางานของขาที่อยตู่ ่ากวา่ ระดบั ท่ีไดร้ ับบาดเจบ็ ซ่ึงอาจเสียท้งั motorและ sensory

2.6 Cauda equina syndrome เป็ นการบาดเจบ็ ถึงส่วนของlumbosacral nerve roots and อาการที่พบ ไดแ้ ก่ กระเพาะปัสสาวะและลาไส้ใหญ่ ไม่ทางานร่ วมกับการสู ญเสี ยการรั บความรู้ สึ กและการเคล่ือนไหวของขาที่อยตู่ ่ากวา่ ระดบั ท่ีไดร้ ับบาดเจบ็

2.7 Spinal cord concussion มกั มีการทางานของระบบประสาทบกพร่องชว่ั ขณะและสามารถกลบั มาเป็นปกติไดโ้ ดยไม่ได้รับการบาดเจบ็ ที่กระดูกไขสันหลงั

2.8 Root syndrome เกิดพยาธิสภาพจากกระดูกสนั หลงั แตกหกั หรือเคลื่อนไปกดทบั เสน้ ประสาท โดย เฉพาะส่วนคอปลอ้ งท่ี 5-7

การซักประวตั ิ 1. ควรซกั ประวตั ิดว้ ยความระมดั ระวงั โดยมุ่งเนน้ ถึงอาการท่ีสัมพนั ธ์กบั การบาดเจบ็ ท่ีไขสนั หลงั ไดแ้ ก่ อาการปวด การรับความรู้สึกลดลง 2. ในกรณีท่ีมีการสูญเสียการรับความรู้สึกและการเคลื่อนไหวในระดบัท่ีต่ากวา่ การบาดเจบ็ เป็นขอ้ บ่งช้ีถึงการบาดเจบ็ แบบของไขสนั หลงั แบบสมบรู ณ์ (complete SCI) 3. การประเมินกลไกการบาดเจบ็ มีส่วนสาคญั ในการประเมินความรุนแรงของการบาดเจบ็ ต่อไขสนั หลงั 4. ในกรณีที่เกิดภาวะช็อคจาการเสียเลือดอาจวนิ ิจฉยั ไดย้ ากเนื่องจากอาการทางคลินิกที่พบอาจเป็ นผลจากการทางานบกพร่ องของประสาทอตั โนมตั ิ

5. ในผปู้ ่ วยบาดเจบ็ ไขสนั หลงั ที่มีความดนั โลหิตต่าควรประเมินหาสาเหตุซ่ึงอาจเกิดจากภาวะที่มีเลือดออกและภาวะท่ีเกิดข้นึ จากระบบประสาทหรือท้งั สองอยา่ งร่วมกนั 6. ภาวะชอ็ คจากระบบประสาท สามารถเกิดข้ึนไดโ้ ดยเฉพาะผปู้ ่ วยท่ีมีการบาดเจบ็ ที่ไขสนั หลงั เฉียบพลนั เหนือ T6 ถา้ ต่ากวา่ T6 มกั มีสาเหตุจากการเสียเลือด

การตรวจร่างกายในผู้ป่ วยทบ่ี าดเจบ็ ทไ่ี ขสันหลงั 1. การตรวจร่างกายควรประเมินการทางานของระบบหายใจไดแ้ ก่Agitation, anxiety, or restlessness, Poor chest wall expansion, Rales, rhonchi,Pallor, cyanosis, Increased heart rate, Paradoxic movement of the chest wall 2. ใหผ้ ปู้ ่ วยขยบั แขน ขา คอ ดว้ ยตวั เอง (active movement) หา้ มทาpassive movement เดด็ ขาด 3. ตรวจความรู้สึกรอบ ๆ ทวารหนกั (Perianal sensation, Analsphincter tone, Peri-anal reflex) - Bulbocavernosus reflex - Anal wink

4. ในรายท่ี complete cord syndrome (แขนขาขยบั ไม่ไดเ้ ลย และไม่มีความรู้สึกโดยสิ้นเชิง) ใหต้ รวจ bulbocavernosus reflex ถา้ ยงั มี reflexอยถู่ ือวา่ เป็น complete cord syndrome ถา้ ยงั ไม่มี reflex ถือวา่ อยใู่ นระยะspinal shock ควรรออีกประมาณ 48 ชว่ั โมงแลว้ จึงประเมินใหม่ 5. ในรายที่ incomplete cord syndrome ใหต้ รวจวา่ เป็นชนิดใด - Brown Sequad syndrome : weak ขา้ งเดียวกบั lesionและ ชาดา้ นตรงขา้ มกบั lesion ชนิดน้ี prognosis ดีท่ีสุด - Central cord syndrome : แขน weak มากกวา่ ขา (มกั พบในคนชรา)

The American Spinal Injury Association recommends use of thefollowing scale of findings for the assessment of motor strength in SCI: 0 - No contraction or movement 1 - Minimal movement 2 - Active movement, but not against gravity 3 - Active movement against gravity 4 - Active movement against resistance 5 - Active movement against full resistance

The key muscles that need to be tested to establish neurologic levelare as follows: Upper limb Biceps C5 Wrist extensors C6 Triceps C7 Long finger flexors C8 Small finger abductors T1 Lower limb Hip flexors L2 Knee extensors L3 Ankle dorsiflexors L4 Extensor Hallucis L5 Ankle plantar flexors S1

Investigations - C spine lateral cross table : ใหเ้ ห็นต้งั แต่ skull base จนถึง upperborder of T1- T-spine , TL-spine , LS-spine AP lateral แลว้ แต่กรณี SCIWORA = Spinal Cord Injury With Out RadiographicAbnormality : คือภาวะท่ีพบ sign of spinal cord injury แต่ผลการ X-ray ไม่พบความผดิ ปกติ (คือดูจาก film กป็ กติดี แต่ผปู้ ่ วยมี neurodeficit) ภาวะน้ีพบในเดก็ prove โดยการทา MRI of C-spine - CT spine MRI spine

การรักษาเบอื้ งต้น 1. Primary survey ตรวจร่างกายหรือซกั ประวตั ิโดยคร่าว ๆ เพอ่ืมองหาการบาดเจบ็ ต่อกระดูกและไขสนั หลงั โดยตอ้ งคิดถึงภาวะ co-existent spinal injury ไดแ้ ก่ - Fracture of mandible ตอ้ งระวงั ภาวะ upper cervicalspine injury - Clavicle or rib fracture ตอ้ งระวงั ภาวะ lower cervicalspine or upper thoracic injury - Echymosis, prominence of spinous process ตอ้ งระวงัภาวะ fracture spine

- Immediate immobilization and airway protection จากน้นั ทาการเปิ ดทางเดินหายใจดว้ ยวิธี jaw thrust - manual in-line axial traction and immobilization - Breathing ทาการใหอ้ อกซิเจนช่วยเหลือในผปู้ ่ วยทุกราย - Circulation ทาการหา้ มเลือดและใหส้ ารน้าเป็น 0.9 % saline หรือRinger’s lactate solution - Transportation ใหน้ อนบน rigid spine board โดยบริเวณศีรษะและลาคอ อาจใชถ้ ุงทราย หรือใส่ hard collar

2. Resuscitation ใหอ้ ยใู่ นสภาวะท่ีมนั่ คง เพ่ือลดความเส่ียงจากการบาดเจบ็ อื่น ๆ ไดแ้ ก่ การ immobilization, airway protection,oxygenation, MAP ≥ 85 mmHg. 3. Secondary survey กรณีที่ผปู้ ่ วยใส่ collar แนะนาใหถ้ อดออกเพอื่ ประเมินภาวะการบาดเจบ็ ต่อหลอดลมและหลอดเลือดบริเวณคอท่ีอาจมองขา้ มไปและใหก้ ารตรวจประเมินอยา่ งละเอียด โดยประเมินจาก - Radiologic study โดยเร่ิมจาก plain X-ray film ดงั ที่กล่าวมาขา้ งตน้ ตามดว้ ยการทา CT หรือ MRI ตามขอ้ บ่งช้ี

4. Spinal Reduction and Stabilization : มี 2 วธิ ี 1) รักษาโดยการไม่ผา่ ตดั (Close reduction&Immobilization) 1.1)ใส่เคร่ืองดึงศีรษะและคอ(Skull traction) 1.2)ใส่เฝื อกและกายอุปกรณ์ 2) รักษาโดยการผา่ ตดั (Open Reduction InternalFixation ORIF) หรือ Spinal Decompression 5) การรักษาดว้ ยยา : อาจพจิ ารณาใหย้ า Methyl prednisoloneขนาดสูงในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับบาดเจบ็ มาไม่เกิน 8 ชม. มีรายงานวา่ ช่วยใหก้ ารฟ้ื นตวั ดีข้ึน(Evidence based class 3) 6) กายภาพบาบดั

Medicolegal Pitfalls • Failure to establish the diagnosis of incompletecord injury • Failure to adequately immobilize the spine • Agitated intoxicated patients are often the mostdifficult to manage properly • Attributing hypotension to neurogenic shock • Failure to interpret the radiographs correctly