ธรรมนูญสุขภาพ-เดี่ยว 1-40

ประเมินและทบทวนแนวคิด ธรรมนูญสขุ ภาพ

ชอื่ เรอื่ ง : ประเมนิ และทบทวนแนวคิดธรรมนูญสุขภาพ ISBN ........................................................ พมิ พค์ ร้งั ท่ี ๑ กันยายน ๒๕๕๖ จำ� นวนพิมพ์ ๑,๐๐๐ เล่ม ทีป่ รึกษา นพ.ณรงคศ์ ักด์ิ อังคะสวุ พลา นพ.พงษ์พิสทุ ธิ์ จงอดุ มสขุ นพ.อำ� พล จินดาวฒั นะ อรพรรณ ศรีสุขวัฒนา ผเู้ ขยี น ดร.เดชรัต สขุ ก�ำเนิด บรรณาธกิ าร ผศ.ดร.จรวยพร ศรศี ศลักษณ์ ประสานงานวชิ าการ สุภาวดี นชุ รนิ ทร์ ศิลปกรรม แสงไทย นิตไิ กรนนท์ พมิ พ์ที่ หา้ งหนุ้ สว่ นจ�ำกัด พี เอ็น เอส ครีเอชั่น จัดพิมพ์และเผยแพร่โดย สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ (สวรส.) ชน้ั ๔ อาคารสขุ ภาพแห่งชาติ ซอยสาธารณสขุ ๖ ถ.ตวิ านนท์ ๑๔ อ.เมอื ง จ.นนทบรุ ี ๑๑๐๐๐ โทรศพั ท์ ๐ ๒๘๓๒ ๙๒๐๐ โทรสาร ๐ ๒๘๓๒ ๙๒๐๑ www.hsri.or.th, www.facebook.com/hsrithailand ขอ้ มลู ทางบรรณานุกรมของส�ำนกั หอสมุดแห่งชาติ National Library of Thailand Cataloging in Publication Data สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ . ประเมนิ และทบทวนแนวคดิ ธรรมนญู สขุ ภาพ.-- นนทบรุ  ี : สถาบนั , ๒๕๕๖. ๒๑๒ หน้า. ๑. แพทย์--วิจยั . I. ช่ือเร่ือง. ๖๑๐.๙๒ ISBN ๙๗๘-๙๗๔-๒๙๙-๒๐๑-๙

ค�ำ นำ� ตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๕๐ หมวด ๕ ว่าด้วย ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ ระบุในมาตรา ๔๖ ให้คณะกรรมการ สุขภาพแห่งชาติทบทวนธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ อย่างน้อย ทุก ๕ ปี ซึ่งจะครบวงรอบการทบทวนในปี ๒๕๕๗ ดังนั้น ส�ำนักงานคณะ กรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) และสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จึงได้เตรียมการและร่วมมือกันจัดท�ำโครงการศึกษาและทบทวนความรู้ จากกระบวนการขบั เคลอ่ื นใชป้ ระโยชนธ์ รรมนญู วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ.๒๕๕๒ โดยมี นพ.ณรงค์ศักดิ์ องั คะสวุ พลา เป็นประธานคณะกรรมการ ก�ำกบั ทิศทางโครงการฯ ดังกล่าว ชุดโครงการฯน้ี ประกอบด้วยโครงการวจิ ัย ย่อยเป็นจ�ำนวนมาก หน่ึงในนั้นคือโครงการประเมินผลและทบทวนแนวคิด การนำ� ธรรมนญู วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาตไิ ปใชใ้ นการขบั เคลอ่ื นระบบสขุ ภาพ และสังคมไทย ซ่ึง ดร.เดชรัต สุขก�ำเนิด ได้ท�ำการวิเคราะห์บริบทและใช้ มมุ มองเชงิ ระบบในการทบทวนแนวคดิ ในสว่ นของการยกรา่ งธรรมนญู สขุ ภาพฯ ฉบบั แรก รวมถงึ ประเมนิ การขบั เคลอ่ื นธรรมนญู วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ เมื่อเปรียบเทยี บกับความเปล่ียนแปลงทเี่ กดิ ขนึ้ จรงิ หลังมธี รรมนูญสุขภาพฯ เอกสารวิชาการน้ี เป็นการฉายภาพกว้างให้เห็นถึงปฐมบทของการ ถอื ก�ำเนิด จดุ เปลยี่ น การจัดวางตำ� แหนง่ ในเชิงยุทธศาสตร์ และทางเลือกของ ธรรมนญู สขุ ภาพฯ ซงึ่ จะเปน็ ประโยชนต์ อ่ ผมู้ สี ว่ นเกย่ี วขอ้ งในการรา่ งธรรมนญู สุขภาพฯ ฉบับต่อไป รวมถึงผู้สนใจในกระบวนการพัฒนานโยบายสาธารณะ อย่างมีส่วนร่วมหรือสมัชชาสุขภาพ หากได้อ่านและคิดอย่างลึกซ้ึงจะท�ำให้ ไดเ้ รยี นรอู้ ยา่ งมาก ทง้ั นี้ สวรส.มคี วามยนิ ดเี ปน็ อยา่ งยงิ่ ทไี่ ดม้ โี อกาสสรา้ งและ พัฒนาข้อมูลองค์ความรู้เพ่ือสนับสนุนกระบวนการทบทวนธรรมนูญสุขภาพฯ ของส�ำนกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแห่งชาติ สถาบันวจิ ยั ระบบสาธารณสุข กนั ยายน ๒๕๕๖



สารบัญ เกรนิ่ น�ำ ๖ วตั ถุประสงค ์ ๙ วิธกี ารศึกษา ๑๐ ปฐมบท ๑๒ จดุ เปลย่ี น ๑๖ การวางต�ำแหน่งของธรรมนญู สุขภาพ ๒๒ ยุทธศาสตร์การเปล่ยี นแปลง ๒๖ การลดนอ้ ยถอยลงของความร้สู กึ เปน็ เจ้าของ ๓๐ ความไมช่ ดั เจนในการขับเคล่ือนธรรมนญู สุขภาพ ๓๔ ปรากฏการณ์ธรรมนญู สขุ ภาพระดบั พน้ื ท ่ี ๓๘ ทางเลือกของธรรมนูญสขุ ภาพ ๔๒ การครองความเป็นเจา้ ทางอุดมการณ ์ ๔๔ การถมช่องว่างในการขบั เคล่อื น ๔๕ การสรา้ งกระบวนการสงั เคราะห์หาทางออก ๔๗ กลไกใหมข่ องความสมั พนั ธเ์ ชิงอ�ำนาจ ๔๘ กลไกการขบั เคลื่อนแบบสะทอ้ นย้อนคิด ๕๐ การส่อื สารสาธารณะที่มีพลงั ๕๒ บทสรปุ ๕๔ เอกสารอา้ งอิง ๕๖

เกร่ินนำ� ธรรมนญู วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาตเิ ปน็ นวตั กรรมใหมใ่ น การปฏิรปู ระบบสุขภาพ โดยมงุ่ ให้เกดิ กระบวนการท่ีเปิดโอกาส ให้ภาคส่วนต่างๆ มาร่วมกันกำ� หนดหลกั การ เจตจ�ำนง จนไปสู่ การยอมรับเป็นพันธะสัญญากันในการจัดการและพัฒนาระบบ สขุ ภาพของประเทศไทย อย่างไรก็ตาม แนวคิดว่าด้วยการใช้ธรรมนูญว่าด้วยระบบ สุขภาพแห่งชาติยังถือเป็นเรื่องใหม่ส�ำหรับสังคมไทย จากจุด เริ่มต้นของการน�ำเสนอระบบสุขภาพที่คนไทยมุ่งหวังใน พ.ศ. ๒๕๔๓ มาจนถงึ พระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาตใิ น พ.ศ. ๒๕๕๐ และตามมาด้วยธรรมนญู ว่าดว้ ยระบบสขุ ภาพแห่งชาติ ใน พ.ศ. ๒๕๕๒ แนวคดิ เรอ่ื ง “ธรรมนญู ” จงึ อยใู่ นระหวา่ งการพฒั นากลไก ไมว่ า่ จะเปน็ กลไกทางสถาบัน (ซ่งึ ส่วนหนงึ่ ไดร้ บั การรับรองไวใ้ น พระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาต)ิ กลไกทางความรู้ กลไกการสรา้ ง ความตระหนักรู้ของสังคม รวมถึงกลไกในการประสานการขับ เคลอ่ื นเชงิ นโยบาย และเปน็ เรอื่ งทน่ี า่ ยนิ ดที ม่ี หี ลายฝา่ ยในสงั คม ไทยก�ำลังให้ความสนใจกับการทบทวนดูว่ากลไกการขับเคลื่อน ระบบสุขภาพ ผ่านธรรมนูญสุขภาพจะสามารถเพิ่มพูน/เสริม หนุน/ขัดเกลา/หรืออุดช่องว่างในการขับเคล่ือนสังคมและขับ เคลอื่ นระบบสุขภาพทผี่ า่ นมาได้ดีมากนอ้ ยเพียงใด

สิง่ ท่นี า่ สนใจเป็นอยา่ งยงิ่ คอื การทพี่ ระราชบัญญัติสขุ ภาพ แห่งชาติไม่ได้ก�ำหนดหรือขึงกรอบ “ค�ำจ�ำกัดความ” ของ ธรรมนญู ว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ แต่ได้ก�ำหนด “ความมุ่ง หมาย” ของการมีธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติเอาไว้ แทน แสดงใหเ้ หน็ วา่ ขบวนการปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพมไิ ดต้ ดิ ยดึ กบั รูปแบบท่ีตายตัวของธรรมนูญสุขภาพฯ แต่ให้ความส�ำคัญกับ การน�ำธรรมนูญสุขภาพฯ ดังกล่าวไปใช้เป็น “กรอบและ แนวทาง” ในการก�ำหนดนโยบายและแผนงานในการพัฒนา ระบบสขุ ภาพของประเทศมากกวา่ แน่นอนว่า ขบวนการปฏิรูประบบสุขภาพคงมิได้มุ่งหวังว่า การเปดิ กวา้ งใน “คำ� จำ� กดั ความ” ของธรรมนญู สขุ ภาพฯ นน้ั นำ� มาสกู่ ารขบั เคย่ี วแยง่ ชงิ “คำ� จำ� กดั ความ” ผา่ นเทคนคิ วธิ กี ารทาง กฎหมาย เหมือนกับการตีความรัฐธรรมนูญ แต่คงหวังให้เกิด ปฏบิ ตั กิ ารใน “การสรา้ งความหมาย” ของธรรมนญู สขุ ภาพฯ ขนึ้ มา ผา่ นการดำ� เนนิ การจริงขององคก์ ร เครือขา่ ย และผู้คนตา่ งๆ ในสงั คม ดงั จะเหน็ วา่ พระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาติ สนบั สนนุ ใหช้ มุ ชน/ทอ้ งถน่ิ พฒั นาธรรมนญู สขุ ภาพฯ ของตน โดยไมข่ ดั กบั ธรรมนญู วา่ ด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ แต่ในสถานการณ์จริง ปฏิบัติการ “การสร้างความหมาย” ของธรรมนญู สุขภาพฯ นัน้ มิได้เป็นไปภายใตส้ ภาวะสญุ ญากาศ ทางอ�ำนาจ หากแต่ด�ำเนินไปภายใต้สภาวการณ์ที่อาจถูก ครอบงำ� /แทรกซมึ /กระตุ้น/บ่อนเซาะจากพลังอำ� นาจอ่นื ๆ ของ กลมุ่ ผลประโยชนต์ า่ งๆ ในสงั คม ซง่ึ พลงั อำ� นาจเหลา่ นน้ั กแ็ อบองิ ดว้ ยหลกั การ/เจตจำ� นง/หรอื อำ� นาจเชงิ สถาบนั อน่ื ๆ ทนี่ อกเหนอื

ไปจากธรรมนญู ว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ ธรรมนญู สขุ ภาพฯ จงึ มใิ ช่ “หลงั พงิ ” ทแี่ ตล่ ะฝา่ ยในสงั คมใช้ อยู่เพียงประการเดยี ว ดงั น้ัน ในความเป็นจริง ธรรมนูญวา่ ดว้ ย ระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ จงึ มใิ ช่ “เจตจำ� นง” และ “พนั ธะสญั ญา” ของทุกฝ่ายในสังคมโดยอัตโนมัติ (ไม่ว่าจะผ่านความเห็นชอบ/ รับทราบของคณะรัฐมนตรีและรัฐสภามาแล้วหรือไม่ก็ตาม) แต่ ความ “ศักด์ิสิทธิ์” ของธรรมนูญสุขภาพฯ (ในท่ีน้ีหมายถึง ศกั ดสิ์ ทิ ธ์ใิ นฐานะการเป็นเจตจำ� นงและพนั ธะสญั ญาร่วมกนั ) จงึ ข้ึนอยู่กับประสิทธิผลของปฏิบัติการการสร้างความหมายของ ธรรมนญู สุขภาพฯ มากกว่าตัวขอ้ บญั ญัตทิ ่เี ปน็ ทางการ ดังนั้น เอกสารฉบับนี้จึงมุ่งที่จะทบทวนแนวคิดในการน�ำ ธรรมนญู วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาตไิ ปใชเ้ พอื่ เปน็ กลไกหนงึ่ ใน การสรา้ งใหเ้ กดิ ความเปลย่ี นแปลงเพอ่ื กา้ วไปสู่ “ระบบสขุ ภาพที่ พงึ ประสงค”์

วัตถุประสงค์ เพื่อทบทวนประสบการณ์การน�ำธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพ แห่งชาติไปใช้ในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพและสังคม รวมถึง ผลลัพธท์ เ่ี กิดขนึ้ จากการขับเคล่ือนดังกลา่ ว ท้ังทางบวกและทาง ลบ อันจะน�ำไปสู่การปรับยุทธศาสตร์การพัฒนาและการใช้ ธรรมนญู สขุ ภาพฯ ในการขับเคล่อื นระบบสุขภาพต่อไป

วธิ ีการศึกษา การศึกษาครั้งน้ี ประกอบด้วยวธิ กี ารศกึ ษาหลัก ๕ แนวทางคอื ๑) การศกึ ษาจากเอกสารท่เี ก่ียวขอ้ ง ๒) การสัมภาษณ์เชิงลึก ผู้ท่ียกร่างและขับเคล่ือนธรรมนูญ สุขภาพฯ จ�ำนวน ๓๐ คน ๓) การประชมุ กลมุ่ ยอ่ ยในหมวดตา่ งๆ จ�ำนวน ๕ คร้ัง ๔) การสงั เกตแบบมสี ่วนร่วมในการประชุมสมชั ชาสขุ ภาพ แหง่ ชาติ ๕) การน�ำเสนอและรับฟังข้อคิดเห็นจากผู้ทรงคุณวุฒิ คณะกรรมการกำ� กบั ทศิ ทางโครงการศกึ ษาและทบทวน ความรู้จากกระบวนการขับเคลื่อนและใช้ประโยชน์ ธรรมนญู วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. ๒๕๕๒ และ คณะกรรมการสถาบันวิจยั ระบบสาธารณสขุ



ปฐมบท

ธ รรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติเป็นผลลัพธ์ต่อเนื่อง ประการหน่ึงของความพยายามที่ต่อเนื่องในการปฏิรูป ระบบสุขภาพ ซึ่งเร่ิมต้นมาตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๔๓ ผ่านมาจนเป็น พระราชบัญญตั สิ ุขภาพแหง่ ชาติใน พ.ศ. ๒๕๕๐ และธรรมนญู ว่าด้วยระบบสขุ ภาพแห่งชาตใิ น พ.ศ. ๒๕๕๒ และเฉกเช่นเดียว กบั พัฒนาการอ่นื ๆ ในสงั คม การถอื กำ� เนิดเกดิ ขนึ้ ของธรรมนูญ วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาตกิ ผ็ า่ นทง้ั เหตกุ ารณห์ รอื กระบวนการ ท่ีวางแผนไว้ และนอกเหนือจากท่ีวางแผนไว้จนกลายมาเป็น ธรรมนูญสขุ ภาพฯ ในทกุ วนั น้ี ในตอนแรกต้งั แต่ พ.ศ. ๒๕๔๔ ค�ำว่า ธรรมนญู สขุ ภาพของ คนไทยจะหมายถึง ร่างพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติท้ังฉบับ ซึ่งจะครอบคลุมทั้งในส่วนหลักการของระบบสุขภาพท่ีเป็นองค์ รวม สทิ ธแิ ละหนา้ ท่ี ทเ่ี กยี่ วกบั สขุ ภาพ ระบบสขุ ภาพทพ่ี งึ ประสงค์ และกลไกในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพ เช่น สมัชชาสุขภาพ และคณะกรรมการสุขภาพ ดังนั้น ค�ำว่าธรรมนูญสุขภาพฯ จึง เป็นท้ังเป้าหมายและกลไกการขับเคลื่อนระบบสุขภาพของไทย ทว่ี างไว้ในรา่ งพระราชบญั ญัตสิ ุขภาพแห่งชาติ แตเ่ มอ่ื รา่ งพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาตเิ ขา้ สกู่ ระบวนการ ทางนิติบัญญัติ ใน พ.ศ. ๒๕๔๘ ก็ได้มีการปรับเนื้อหาของร่าง พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติฉบับเดิม โดยตัดส่วนระบบ สขุ ภาพทพี่ งึ ประสงคข์ องสงั คมไทยออกไป ดว้ ยเหตผุ ลในการรา่ ง

ประเมินและทบทวนแนวคดิ ธรรมนูญสขุ ภาพ 14 กฎหมายท่ีไม่ต้องการให้เกิดความเยิ่นเย้อและความไม่คล่องตัว ในการปรับเปลี่ยนให้ทันกับสถานการณ์ในระบบสุขภาพท่ี เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว พร้อมทั้งเสนอให้น�ำเน้ือหาส่วนดัง กลา่ วมาเขยี นขึ้นเป็น “ธรรมนญู วา่ ด้วยระบบสขุ ภาพแห่งชาต”ิ โดยผ่านการรับรองจากมติคณะรฐั มนตรีในเวลาตอ่ มา (ใน พ.ศ. ๒๕๕๒) และมผี ลผกู พนั กบั หนว่ ยงานตา่ งๆ ในการดำ� เนนิ การเพอ่ื ให้เกดิ ระบบสขุ ภาพทีพ่ งึ ประสงคน์ น้ั ในปจั จุบนั

ประเมนิ และทบทวนแนวคดิ ธรรมนูญสขุ ภาพ 15

จดุ เปล่ยี น

ก ารปรบั เนอื้ หารา่ งพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาตทิ ตี่ ดั สว่ น ระบบสุขภาพออกไปน้มี คี วามสำ� คญั มาก เพราะในแง่หนึ่ง การปรบั เนอ้ื หาของรา่ งพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาตใิ หส้ นั้ ลง ก็มีส่วนช่วยท�ำให้ร่างพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติผ่านการ พิจารณาของสภานิติบัญญัติแห่งชาติได้ง่ายข้ึน และสามารถ ปรับปรุงได้ง่ายขึ้นด้วย แต่ในอีกแง่หนึ่งก็ได้ปรับขบวนการขับ เคล่อื นทไ่ี ด้วางไวใ้ นร่างพระราชบัญญัตสิ ขุ ภาพแห่งชาติเสียใหม่ จากเดิมที่ขบวนการปฏิรูประบบสุขภาพจะมองร่างพระราช บัญญัติสุขภาพแห่งชาติทั้งฉบับว่าเป็น “ธรรมนูญสุขภาพแห่ง ชาต”ิ แตใ่ นพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาตทิ ป่ี ระกาศใชจ้ ะแยก ออกเป็น ๒ ส่วนคือ หน่ึง ส่วนกลไกตามที่ระบุไว้ในพระราช บญั ญตั สิ ุขภาพแหง่ ชาติ และสอง ส่วนท่ีปจั จุบันเรยี กกนั วา่ เปน็ “ธรรมนญู วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาต”ิ ซง่ึ มไิ ดม้ เี นอ้ื หาสมบรู ณ์ อยู่ในพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ นอกจากก�ำหนดหมวด ตา่ งๆ ของธรรมนญู สขุ ภาพฯ ไว้ และพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาตกิ ก็ ำ� หนดใหม้ กี ารรา่ งธรรมนญู วา่ ดว้ ยระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ ขน้ึ โดยใหม้ ีการทบทวนและปรับปรงุ ใหมท่ ุก ๕ ปี

ประเมนิ และทบทวนแนวคดิ ธรรมนูญสุขภาพ 18 ส่ิงที่น่าสนใจคือ ในช่วงเวลานั้น ไม่ค่อยมีผู้ให้ความสนใจ หรอื ตง้ั ขอ้ สงั เกตวา่ “ธรรมนญู สขุ ภาพ” ไดถ้ กู ปรบั เปลยี่ นไปจาก สาระเดิม ที่ประกอบด้วยทั้งภาพระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ และกลไก ได้ถูกปรับให้เหลือเพียงภาพของระบบสุขภาพท่ีพึง ประสงค์เป็นหลักเพียงประการเดียว (แม้ว่าในการร่างธรรมนูญ สุขภาพฯ จะมีการเพิ่มส่วนของมาตรการในแต่ละหมวดเข้ามา แต่ก็มิได้เชื่อมโยงโดยตรงกับกลไกท่ีจะท�ำให้มาตรการเหล่าน้ัน ปรากฏผลเป็นจรงิ ) กล่าวอกี นัยหนึง่ คือ ธรรมนญู สุขภาพฯ เป็นเพียงภาพฉาย ของระบบสขุ ภาพท่พี งึ ประสงค์ โดยมไิ ดม้ ีการกลา่ วถงึ กลไกของ ความสัมพันธ์เชิงอ�ำนาจที่จะท�ำให้ระบบสุขภาพไทยไปถึงภาพ ฉายดังกล่าว เหตุผลส�ำคญั ประการหน่งึ ท่อี าจทำ� ใหผ้ ทู้ เ่ี ก่ยี วขอ้ ง ในวงการปฏิรูประบบสุขภาพมิได้ตั้งข้อสังเกต (หรือเอะใจ) ต่อ ความเปล่ียนแปลงดังกล่าว ก็เพราะเชื่อว่า กลไกของความ สมั พนั ธเ์ ชงิ อำ� นาจไดถ้ กู ระบไุ วแ้ ลว้ ในพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาติ ดังน้นั ความแตกตา่ งท่ีเกิดข้นึ จึงน่าจะเป็นเพยี งเหตุผลทาง เทคนคิ ในการรา่ งกฎหมาย มากกวา่ ทจี่ ะมองถงึ ความแตกตา่ งใน แง่ผลลพั ธ์ทีต่ ดิ ตามมาในภายหลงั การท่ีธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติถูกตัดส่วนท่ี เกี่ยวข้องกับกลไกความสัมพันธ์เชิงอ�ำนาจออกไป ท�ำให้เมื่อ เวลาผ่านไประยะหนึ่ง ภาคส่วนต่างๆ แมก้ ระทั่งภาคส่วนทเ่ี ป็น ตัวหลักในการปฏิรูประบบสุขภาพเองก็อาจหลงลืมไปว่า กลไก การดำ� เนนิ การของธรรมนญู สขุ ภาพฯ เปน็ อยา่ งไร ยง่ิ ในธรรมนญู สุขภาพฯ ฉบับแรกไม่ได้เขียนถึงกลไกการด�ำเนินการและตรวจ

ประเมนิ และทบทวนแนวคิดธรรมนญู สุขภาพ 19 สอบการด�ำเนินการไว้ในธรรมนูญสุขภาพฯ ด้วยแล้ว ความไม่ ชัดเจนว่ากลไกการด�ำเนนิ การของธรรมนญู สขุ ภาพฯ เป็นเชน่ ไร ยิ่งมีมากขนึ้ (และมากขน้ึ เมื่อระยะเวลาผา่ นไป) แน่นอนว่า ผู้ท่ีเกี่ยวข้องกับการด�ำเนินการตามพระราช บัญญัติสุขภาพแห่งชาติ เช่น ส�ำนักงานคณะกรรมการสุขภาพ แห่งชาติ (สช.) ก็ย่อมช้ีว่า กลไกการด�ำเนินการตามธรรมนูญ สขุ ภาพฯ คอื กลไกตามพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาติ นนั่ แปลวา่ ความสามารถในการขบั เคลอื่ นธรรมนญู สขุ ภาพฯ ยอ่ มขน้ึ อยกู่ บั ความสามารถของกลไกตามพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาติ เชน่ คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ สมัชชาสุขภาพ และกลไกอ่ืนๆ ดังนั้น ณ เวลานนั้ (คือหลงั จากพระราชบญั ญัติสขุ ภาพแหง่ ชาติ ประกาศใช)้ ความสนใจของการร่างธรรมนญู สุขภาพฯ จงึ มุ่งไป ที่การเติมเนื้อหาส่วนที่ถูกปรับออกจากร่างพระราชบัญญัติ สุขภาพแห่งชาติ (น่ันคือ ระบบสุขภาพท่ีพึงประสงค์) มากกว่า การขบคดิ เรอื่ งกลไกการขับเคลอื่ น หรอื คดิ ในมุมกลบั วา่ เราจะ ร่างธรรมนูญสุขภาพฯ อย่างไร จึงจะท�ำให้การขับเคล่ือนระบบ สขุ ภาพดว้ ยกลไกตามพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาตทิ บี่ งั คบั ใช้ แลว้ เปน็ ไปได้ดีขึน้ ในระหว่างกระบวนการร่างธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพ แหง่ ชาติ มกี ารทบทวนประสบการณต์ า่ งประเทศทน่ี า่ สนใจหลาย ประเทศ วา่ มกี ารประกาศธรรมนญู สขุ ภาพฯ ออกมาในรปู แบบ ใดบ้าง เพื่อที่จะเทียบเคียงกับการยกร่างธรรมนูญสุขภาพฯ ใน ประเทศไทย ก่อนที่จะสรุปว่า ธรรมนูญสุขภาพฯ ควรจะมี ลักษณะคล้ายกับการก�ำหนดเป้าหมายท่ีส�ำคัญของชาติ

ประเมินและทบทวนแนวคดิ ธรรมนูญสขุ ภาพ 20 ในดา้ นสขุ ภาพ รวมถงึ หลกั การและแนวทางหลกั ในการบรรลเุ ปา้ หมายทไี่ ดต้ ้ังขึ้น อยา่ งไรกด็ ี สง่ิ หนงึ่ ทมี่ ไิ ดม้ กี ารศกึ ษากนั ในชว่ งเวลาของการ ร่างธรรมนูญสุขภาพฯ คือ การวิเคราะห์หรือจ�ำลองชุดภาพ อนาคตของการใชธ้ รรมนญู สขุ ภาพฯ ในบรบิ ททางการเมอื งแบบ ต่างๆ เช่น การร่วมมือกับรัฐบาล พรรคการเมือง และหน่วย ราชการตา่ งๆ รวมถงึ การนำ� ธรรมนญู สขุ ภาพฯ มาใชใ้ นการเรยี ก ร้องสิทธิทางด้านสุขภาพของภาคประชาชน ซ่ึงอาจจะมีท้ัง สถานการณ์ที่เป็นบวกต่อการใช้ธรรมนูญสุขภาพฯ และบาง สถานการณ์ท่ีเป็นอุปสรรคต่อการขับเคลื่อนธรรมนูญสุขภาพฯ ทำ� ใหก้ ารยกรา่ งธรรมนญู สขุ ภาพฯ ไมเ่ หน็ ภาพการปฏบิ ตั กิ ารเชงิ นโยบายที่ชัดเจน นอกจากหลักการพ้ืนฐานของการร่วมมือกัน ของท้ังสามฝา่ ยเท่านัน้

ประเมนิ และทบทวนแนวคดิ ธรรมนูญสขุ ภาพ 21

สตขกอุขา�ำรแภงวธหาารพนงร่งมนูญ

เ เน่ืองจากในพระราชบัญญตั ิสขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ มไิ ดร้ ะบไุ วว้ า่ ธรรมนูญสุขภาพฯ คอื อะไร บอกเพียงแตว่ า่ ธรรมนูญสุขภาพฯ จะถูกใช้เป็น “กรอบและแนวทางในการ กำ� หนดนโยบายสขุ ภาพของประเทศ” ซงึ่ ถอื เปน็ โอกาสและความ จำ� เปน็ สำ� หรบั ผรู้ า่ งธรรมนญู สขุ ภาพฯ ทส่ี ามารถจดั วางตำ� แหนง่ ในเชงิ ยุทธศาสตรข์ องธรรมนูญสุขภาพฯไดอ้ ยา่ งเต็มท่ี ดงั นัน้ การเลอื กวางต�ำแหน่ง (positioning) ของธรรมนูญ สุขภาพฯ ไวใ้ นบรบิ ท/พนื้ ท่ที างนโยบาย (policy space) ของผู้ ทเ่ี กยี่ วขอ้ งฝา่ ยตา่ งๆ ในกระบวนการนโยบายทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั ระบบ สุขภาพ จึงเป็นส่ิงที่มีความส�ำคัญมาก ซ่ึงในการร่างธรรมนูญ สขุ ภาพฯ ฉบบั แรกไดเ้ ลอื กการวางตำ� แหนง่ ไวท้ กี่ ารเปน็ “เจตจำ� นง และพันธะร่วมกันของสังคม” ในการขับเคลอ่ื นการปฏิรูประบบ สุขภาพไปสู่ระบบสขุ ภาพทพี่ ึงประสงค์

ประเมนิ และทบทวนแนวคดิ ธรรมนญู สุขภาพ 24 คำ� วา่ “เจตจำ� นงและพนั ธะรว่ มกนั ของสงั คม” ถอื เปน็ คำ� ท่ี ย่ิงใหญ่ และยิ่งมีความส�ำคัญมากข้ึนทุกที ในสภาพสังคมท่ีมี ความแตกตา่ งหลากหลายของความเหน็ มากขน้ึ เรอื่ ยๆ ดงั นนั้ การ เลือกวางต�ำแหน่งของธรรมนูญสุขภาพฯ ถือเป็นความท้าทาย อย่างมากเมื่อเทียบกับสภาพข้อเท็จจริงในสังคมไทยที่อาจจะยัง ไม่มีเจตจ�ำนงหรือพันธะร่วมกันในอีกหลายเร่ือง รวมถึงหลาย ประเดน็ ท่เี กีย่ วกบั สุขภาพ แต่โจทย์ส�ำคัญคือ เม่ือมีการเลือกวางต�ำแหน่งดังกล่าวไป แลว้ เรา (หมายถงึ ผทู้ เี่ กย่ี วขอ้ งกบั การขบั เคลอื่ นการปฏริ ปู ระบบ สุขภาพ) เข้าใจยุทธศาสตร์การเลือกวางต�ำแหน่งดังกล่าวมาก น้อยแค่ไหน และได้ใช้ประโยชน์จากการวางต�ำแหน่งดังกล่าว เพยี งใด รวมทงั้ พร้อมหรอื ไมท่ ี่จะเผชิญกบั ความท้าทายจากการ เลอื กวางตำ� แหนง่ ดงั กลา่ วอยา่ งจรงิ จงั นคี่ อื คำ� ถามและขอ้ คน้ พบ ที่ส�ำคัญของการศึกษาช้นิ นี้

ประเมินและทบทวนแนวคิดธรรมนญู สุขภาพ 25 แนน่ อนวา่ หากมองตามสภาพขอ้ เท็จจริง คงเป็นการยาก ที่จะมีผู้ใดกล่าวอ้างได้ว่า ผู้ท่ีเก่ียวข้องในระบบสุขภาพของไทย นน้ั ไดบ้ รรลหุ รอื ใกลจ้ ะบรรลถุ งึ “เจตจำ� นงและพนั ธะรว่ มกนั ของ สังคม” แล้ว มิฉะน้ันคงไม่มีเหตุการณ์เร่ืองกรณีมลพิษที่ มาบตาพดุ และมาตรา ๖๗ วรรค ๒ เรื่องกรณีความขดั แยง้ หรอื ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยตามมา หรือเรื่องการส่ง เสรมิ การลงทนุ เพอื่ ใหเ้ ปน็ ศนู ยก์ ลางทางการแพทย์ หรอื เรอื่ งอนื่ ๆ ตามมา เพราะฉะนน้ั การใช้คำ� วา่ “เจตจำ� นงและพันธะรว่ มกนั ของสังคม” จึงคงมิใช่ถ้อยค�ำท่ีสะท้อนความเป็นจริงในขณะน้ัน แต่น่าจะถูกเลือกใช้เพื่อเป้าหมายอย่างใดอย่างหน่ึงในทาง ยทุ ธศาสตรข์ องการขับเคลอ่ื นการปฏิรปู ระบบสขุ ภาพมากกว่า

ยทุ ธศาสตร์ การเปล่ียนแปลง

ปั ญหาที่ส�ำคัญท่ีสุดอันเป็นข้อค้นพบของการศึกษานี้คือ ธรรมนูญสขุ ภาพ (หรอื เอกสารอืน่ ๆ ท่เี กย่ี วขอ้ ง) มิไดเ้ คย ระบุและส่ือสารไว้ชัดเจนเลยว่า เป้าหมายทางยุทธศาสตร์ของ การเลือกวางต�ำแหน่งธรรมนูญสุขภาพฯ ไว้ท่ี “เจตจ�ำนงและ พนั ธะรว่ มกนั ของสงั คม” คอื อะไร แตใ่ นธรรมนญู สขุ ภาพฯ กลบั เขียนไปเสมือนว่า “เจตจ�ำนงและพันธะร่วมกันของสังคม” ได้ เกดิ ขนึ้ แลว้ อยา่ งสมบรู ณ์ และขอใหน้ ำ� “เจตจำ� นงและพนั ธะรว่ ม กันของสังคม” ไปใช้เป็นฐานอ้างอิงในการก�ำหนดทิศทางและ เปา้ หมายของระบบสขุ ภาพในอนาคต ดังนั้น เม่ือถึงเวลาที่มีการน�ำธรรมนูญสุขภาพฯ ไปใช้จริง กลับพบขอ้ เทจ็ จรงิ ว่า มหี น่วยงานของภาครัฐและภาคสว่ นอืน่ ๆ จ�ำนวนมากท่ีมิได้ปฏิบัติตามเจตนารมณ์ของธรรมนูญสุขภาพฯ (หรอื แมก้ ระทง่ั ไมร่ วู้ า่ มธี รรมนญู สขุ ภาพฯ) ภาคตี า่ งๆ กจ็ ะไถถ่ าม หรือบ่นร�ำพันว่า ท�ำไมหน่วยงานเหล่าน้ันจึงไม่ปฏิบัติตาม

ประเมินและทบทวนแนวคิดธรรมนญู สขุ ภาพ 28 ธรรมนูญสุขภาพฯ และจะท�ำอย่างไรกับหน่วยงานเหล่าน้ัน เพื่อใหห้ น่วยงานเหลา่ นน้ั ปฏิบัตติ ามธรรมนูญสขุ ภาพฯ แน่นอนว่า ค�ำตอบของคำ� ถามเหล่านั้นไม่มอี ยู่ในธรรมนญู สขุ ภาพฯ หรอื เอกสารทเี่ กย่ี วขอ้ ง เมอื่ เปน็ เชน่ นน้ั คำ� ถามทงั้ หมด จงึ พงุ่ ตรงกลบั มาทก่ี ลไกตามพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาติ นนั่ คือ สมชั ชาสขุ ภาพ คณะกรรมการสุขภาพแหง่ ชาติ (คสช.) และ ส�ำนกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแห่งชาติ (สช.) โดยเฉพาะ สช. จะได้รับคำ� ถามมากท่ีสุด กลา่ วอกี นยั หนง่ึ ก็คือ ธรรมนูญสขุ ภาพฯ มิได้ชว่ ยให้ภาระ ของกลไกต่างๆ ตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติลดน้อยลง (จากการที่แต่ละส่วนทราบเป้าหมาย แนวทาง และกลไกการ ท�ำงานที่ชัดเจนจนไม่ต้องถามกลับมาที่กลไกกลาง) หรือท�ำให้ กลไกตามพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาตมิ ศี กั ยภาพเพม่ิ ขนึ้ มาก นกั (จากการทีแ่ ต่ละฝา่ ยเขา้ ใจแนวทางท่ชี ัดเจน จึงร่วมกนั ช่วย ด�ำเนินการด้วยเป้าหมาย แนวทาง และกลไกท่ีชัดเจนได้ด้วย ตนเอง) เนื่องจากธรรมนูญสุขภาพฯ มิได้บ่งบอกถึง “แนวทาง สรา้ งความเปล่ยี นแปลง” หรือท่ีเรยี กวา่ theories of change เอาไว้ในธรรมนูญสุขภาพฯ หรือในเอกสารอ่ืนๆ ที่เกี่ยวข้อง นอกจากการเขยี นวา่ อยากเหน็ ความเปลย่ี นแปลงใดเกดิ ขนึ้ บา้ ง รูปธรรมที่ชัดเจนท่ีสุดของความไม่ชัดเจนในแนวทางการ เปล่ียนแปลงคือ การฝากภารกิจจ�ำนวนมาก (ในธรรมนูญ สขุ ภาพฯ ใชค้ ำ� วา่ “มาตรการ”) ไวก้ บั คำ� วา่ “รฐั ” โดยเหตผุ ลสำ� คญั สองประการคอื ประการแรก ภารกจิ เหลา่ นนั้ เปน็ ภารกจิ ของรฐั

ประเมนิ และทบทวนแนวคิดธรรมนญู สุขภาพ 29 เพราะฉะน้ัน รัฐก็ตอ้ งท�ำ ถา้ รัฐไมท่ �ำแลว้ ใครจะท�ำ? ประการท่ี สองคอื รฐั มอี ำ� นาจและงบประมาณ เพราะฉะนน้ั ไมว่ า่ ใครจะทำ� สุดทา้ ยก็ต้องให้รัฐชว่ ยท�ำ หรอื ท�ำรว่ มดว้ ย จึงจะมีผลกวา้ งขวาง แน่นอนว่า คงไม่มีผู้ใดขัดแย้งกับตรรกะทั้งสองข้อข้างต้น แต่ คำ� ถามที่ไมไ่ ด้รบั ค�ำตอบจากธรรมนญู สขุ ภาพฯ คอื “ถ้ารฐั ไม่ ท�ำ แล้วเราจะทำ� อยา่ งไร?” หรอื “เราควรจะทำ� อยา่ งไร? เพื่อ ช่วยให้รัฐท�ำหน้าที่ที่ควรจะท�ำ” หรือ “เพราะเหตุใดท่ีรัฐจึงไม่ สามารถดำ� เนนิ การตามทกี่ ำ� หนดไวใ้ นธรรมนญู สขุ ภาพฯ ไดอ้ ยา่ ง ท่ตี ้ังใจ” เม่อื ย้อนกลบั ไปอ่านธรรมนญู สขุ ภาพฯ อกี ครั้ง กไ็ ม่พบ ว่า แนวทางที่จะตอบค�ำถามเหลา่ นี้คืออะไร เหตุผลส�ำคัญท่ีธรรมนูญสุขภาพฯ ไม่สามารตอบค�ำถาม เหล่าน้ีได้เพราะ ธรรมนูญสุขภาพฯ มิได้มีการใคร่ครวญถึง แนวทางสร้างความเปล่ียนแปลง (theories of change) ใน สถานการณจ์ รงิ ทเ่ี จตจำ� นงและพนั ธะรว่ มกนั ของสงั คมยงั ไมเ่ กดิ ข้ึน (อย่างน้อยในบางหมวดหรอื บางประเดน็ ) ไว้ล่วงหนา้ นน่ั เอง

การลดนอ้ ยถอยลง ของความรู้สึก เป็นเจ้าของ

ปั ญหาส�ำคัญประการทีส่ องของ ธรรมนญู สุขภาพฯ คอื การ ขาดความรสู้ กึ รว่ มเปน็ เจา้ ของธรรมนญู สขุ ภาพฯ โดยเฉพาะ เมอ่ื เปรยี บเทยี บกับนวตั กรรมอน่ื ๆ ของการปฏริ ูประบบสุขภาพ เช่น พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ สมัชชาสุขภาพ นโยบาย สาธารณะเพอ่ื สขุ ภาพ การประเมนิ ผลกระทบทางสขุ ภาพ พบวา่ ภาคสว่ นตา่ งๆ โดยเฉพาะภาคประชาสังคมที่ร่วมขับเคลือ่ นการ ปฏิรูประบบสุขภาพมาตั้งแต่ต้นแสดงความเห็นชัดเจนว่า ธรรมนญู สขุ ภาพฯ คอื นวตั กรรมทป่ี ระชาชนสมั ผสั ไดน้ อ้ ยทสี่ ดุ และหลายคนเรมิ่ รู้สึกวา่ ธรรมนญู สุขภาพฯ ไม่ใชข่ องตน (หมาย ถึงตนมไิ ดม้ สี ่วนรว่ มสำ� คญั อกี ตอ่ ไป)

ประเมินและทบทวนแนวคิดธรรมนญู สขุ ภาพ 32 ปัญหาดงั กล่าวถือเปน็ เรือ่ งทส่ี �ำคญั และน่าขบคดิ เป็นอย่าง มาก เพราะการขับเคล่อื นธรรมนูญสุขภาพฯ จ�ำเป็นทีจ่ ะต้องใช้ ความรว่ มมือกันของทกุ ภาคสว่ น ดังนนั้ การลดนอ้ ยถอยลงของ ความรสู้ กึ ทเ่ี ปน็ เจา้ ของรว่ มกนั จะมผี ลใหก้ ารขบั เคลอ่ื นธรรมนญู สขุ ภาพฯ เป็นไปยากมากข้ึน ทั้งนี้ จากการศึกษาพบว่า การขาดความรู้สึกร่วมเป็น เจา้ ของน่าจะเกดิ มาจากปจั จัย ๔ ประการคอื ๑. กระบวนการท่ีใช้ ซ่ึงแม้จะได้เปิดโอกาสให้ภาคส่วน ต่างๆ เข้ามามีส่วนร่วมมากพอสมควร และผ่านกระบวนการ สมัชชาสุขภาพ แต่ภาคีบางส่วนยังมีความเห็นว่ากระบวนการท่ี ใช้เน้นกระบวนการทางวิชาการมากเกินไป และในการยก ร่างธรรมนูญสุขภาพฯ เสมือนมีผู้ที่ท�ำหน้าที่คุมกระบวนการ (gatekeeper) ซ่ึงจะเลือกสรรสิ่งที่จะเข้าไปอยู่ในธรรมนูญ สขุ ภาพฯ ทำ� ใหภ้ าคสว่ นตา่ งๆ ไมไ่ ดเ้ ขา้ ไปมสี ว่ นรว่ มอยา่ งแทจ้ รงิ ในการยกร่างธรรมนูญสุขภาพฯ ๒. ภาษาที่ใช้ ภาษาท่ีในธรรมนญู สุขภาพ มีลักษณะภาษา ทใี่ ชเ้ ป็นภาษาท่เี รียบๆ และมคี วามเป็นทางการมากเกินไป แตก ต่างจากภาษาที่ภาคประชาชนทั่วไปใช้กันในการส่ือสาร รวมถึง ไม่เน้นความงดงามทางด้านภาษาหรือประสิทธิภาพในการ ถา่ ยทอด (เนน้ แตห่ ลกั การทางวชิ าการ) ทำ� ใหข้ าดทงั้ แรงบนั ดาล ใจ และความรู้สึกมีส่วนร่วมในการขับเคล่ือนธรรมนูญสุขภาพฯ ต่อไป ๓. การขับเคล่ือนธรรมนูญสุขภาพฯ เนื่องจากการขับ เคล่ือนธรรมนูญสุขภาพฯ ในภาพรวม มิได้มีลักษณะเป็น

ประเมินและทบทวนแนวคดิ ธรรมนูญสขุ ภาพ 33 ปฏบิ ตั กิ ารทเ่ี ปดิ โอกาสใหภ้ าคประชาชนไดเ้ ขา้ มามสี ว่ นรว่ มอยา่ ง กวา้ งขวาง (ตา่ งจากสมชั ชาสุขภาพ หรอื ธรรมนญู สุขภาพระดับ พื้นท่ี ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป) ทั้งยังขาดการติดตามและรายงาน ความก้าวหน้าที่น่าสนใจ โดยส่วนใหญ่จะจัดเป็นเพียงห้องย่อย หนงึ่ ในการประชุมสมัชชาสุขภาพแหง่ ชาติ ดงั นัน้ เม่ือเวลาผ่าน ไป ความรู้สึกการมีส่วนร่วมของประชาชนจึงลดน้อยลงไปตาม ลำ� ดบั เพราะไมไ่ ดร้ บั ทราบขอ้ มลู เกย่ี วกบั การขบั เคลอื่ นธรรมนญู สขุ ภาพฯ มากพอ ๔. การสอ่ื สารสาธารณะที่ขาดชีวติ ชวี า เนอ่ื งจากปัญหา จากกระบวนการและภาษาที่ใช้ ได้จ�ำกัดความรู้สึกร่วมของ ประชาชนไปในระดบั หนงึ่ แลว้ แตเ่ มอื่ การสอื่ สารสาธารณะยงั คง เปน็ ไปในลกั ษณะเชงิ รบั คอื ขาดการแปลงสาระทเ่ี ปน็ ทางการใน แต่ละหมวดออกมาเป็นภาษาที่ประชาชนและภาคส่วนอ่ืนๆ เข้าใจได้และใช้ประโยชน์ในการรณรงค์และขับเคล่ือนงานของ ตนได้ รวมถึงยังขาดการวิเคราะห์และเจาะกลุ่มเป้าหมายที่ สามารถน�ำธรรมนูญสุขภาพฯ ไปใช้ประโยชน์ได้ เช่น การ คุ้มครองผู้บริโภค ผู้พิการ ประชาชนท่ีได้รับหรืออาจได้รับผลก ระทบทางสขุ ภาพ และการทำ� ธรรมนญู สขุ ภาพระดบั พนื้ ท่ี ทำ� ให้ ผู้ที่ขับเคลื่อนประเด็นตามธรรมนูญสุขภาพฯ นั้นอยู่ กลับไม่ สามารถเชื่อมโยงประเด็นของตนเข้ากับธรรมนูญว่าด้วยระบบ สุขภาพแห่งชาติได้

ความไม่ชดั เจนใน การขบั เคลือ่ น ธรรมนูญสุขภาพ

ปั ญหาส�ำคัญประการสุดท้ายของธรรมนูญสุขภาพฯ คือ ปญั หาในการขบั เคล่อื นธรรมนูญสขุ ภาพฯ ซง่ึ เปน็ ปญั หาที่ สมั พนั ธก์ นั อยา่ งยงิ่ กบั ปญั หาขอ้ แรกคอื การขาดแนวคดิ ทช่ี ดั เจน ในการเปล่ียนแปลงสังคม หรือการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบาย ทำ� ใหก้ ารก�ำหนดเปา้ หมายในการขับเคล่อื น (ซงึ่ ก�ำหนดขน้ึ ภาย หลงั และมไิ ดร้ ะบไุ วโ้ ดยตรงในธรรมนญู สขุ ภาพฯ) เปน็ ไปโดยมไิ ด้ ระดมการมีส่วนร่วมอย่างกว้างขวางดังเช่นที่ผ่านมา และมิได้มี การท�ำความเข้าใจในเชิงแนวคิดกับภาคีต่างๆ อย่างชัดเจนว่า เป้าหมายการขับเคลื่อนดังกล่าวมีความส�ำคัญอย่างไร และ สัมพันธ์กับการขับเคล่ือนประเด็นอ่ืนๆ ที่จะตามมาอย่างไร นอกเหนือจากการท�ำความเข้าใจกับภาคีท่ีเป็นเป้าหมายในการ ขับเคลื่อนโดยตรง เช่น ส�ำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการ เศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ และกระทรวงสาธารณสุขในกรณี แผนพัฒนาเศรษฐกจิ และสังคมแห่งชาติฉบับที่ ๑๑

ประเมนิ และทบทวนแนวคิดธรรมนูญสขุ ภาพ 36 ดงั นั้น อาจกล่าวไดว้ ่า ระบบการรายงานในการขบั เคลอื่ น ธรรมนญู สขุ ภาพฯ ยงั มไิ ดร้ บั การออกแบบข้นึ มาอย่างจรงิ จงั ไม่ ว่าจะในมิติรูปแบบการรายงานหรือช่องทางการรายงาน แม้ กระทงั่ ในการประชมุ สมชั ชาสขุ ภาพแหง่ ชาติ พบวา่ การรายงาน ความก้าวหนา้ ของการด�ำเนนิ งานตามธรรมนูญสุขภาพฯ ยังเปน็ เพียงห้องย่อยในการประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติทั้งหมด เท่านั้นเอง ที่ส�ำคัญยิ่งไปกว่าน้ันคือ ระบบการรายงานการขับเคลื่อน ธรรมนญู สขุ ภาพฯ ถกู จำ� กดั วงอยเู่ ฉพาะในวงของคณะกรรมการ สขุ ภาพแหง่ ชาตแิ ละสมชั ชาสขุ ภาพเทา่ นนั้ ทำ� ใหห้ นว่ ยงานอน่ื ๆ ทมี่ ไิ ดเ้ ขา้ รว่ มในกลไกทงั้ สองโดยตรง ไมส่ ามารถทราบผลการขบั เคล่ือนของธรรมนูญสุขภาพฯ ได้ จึงเป็นการยากท่ีจะแสวงหา ความร่วมมือในการขับเคลื่อนที่นอกเหนือไปจากกลไกที่มีอยู่ เท่านนั้ นอกจากน้ี ในบางหมวดของธรรมนูญสุขภาพฯ พบว่า มี การก�ำหนดกลไกเชิงนโยบายส�ำหรับแต่ละหมวดหรือแต่ละ มาตรการเอาไว้ ซง่ึ การกำ� หนดดงั กลา่ วยอ่ มตอ้ งมขี อ้ กำ� หนดเบอ้ื ง หลัง (หรือ assumption) วา่ หากมกี ารด�ำเนนิ การตามกลไกนน้ั แล้วจะท�ำงานได้ แต่มิได้เขียนหรือก�ำหนดออกมาให้ชัดเจนว่า กลไกดังกล่าวควรจะท�ำงานในลักษณะใด อย่างไร เพื่อบรรลุ เป้าหมายใด ดงั นน้ั เมอ่ื เขา้ สกู่ ระบวนการตดิ ตามและขบั เคลอ่ื นธรรมนญู สขุ ภาพฯ ก็จะตดิ ตามโดยเนน้ วา่ มีการด�ำเนินการตามกลไกนั้น หรือไม่ แต่มิได้เจาะลึกลงไปว่า การด�ำเนินการตามกลไกน้ัน

ประเมินและทบทวนแนวคิดธรรมนูญสุขภาพ 37 เปน็ อยา่ งไร เปน็ ไปตามขอ้ กำ� หนดเบอื้ งหลงั หรอื ไม่ ถา้ เปน็ ไปตาม ข้อก�ำหนด กลไกดังกล่าวท�ำงานได้ตามเป้าหมายหรือไม่ ถ้าไม่ เป็นไปตามข้อก�ำหนดเบ้ืองหลัง ก็มิได้เจาะลึกลงไป แล้วจะท�ำ อย่างไร กลไกเชงิ นโยบายดงั กล่าวจึงจะสามารถทำ� หนา้ ทไ่ี ดต้ าม ท่ีตง้ั เปา้ หมายไว้ ส่ิงท่ีน่าคิดอีกประการหนึ่งคือ การลดระดับเป้าหมายของ การปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพลงโดยไมไ่ ดต้ งั้ ใจ จากเปา้ หมายเดมิ ทมี่ อง วา่ การมธี รรมนญู สขุ ภาพฯ นา่ จะนำ� ไปสกู่ ารปรบั เปลยี่ นนโยบาย สาธารณะท่ีไม่เอื้อต่อสุขภาพ ไปสู่นโยบายสาธารณะท่ีเอ้ือต่อ สุขภาพ โดยเน้นที่การน�ำนโยบายที่เอ้ือต่อสุขภาพไปปฏิบัติการ จรงิ ในสงั คม แตก่ ารก�ำหนดเปา้ หมายในการขับเคลอื่ นธรรมนญู สขุ ภาพฯ กลบั ถอยมาเปน็ การตงั้ เปา้ หมายในลกั ษณะทม่ี งุ่ เนน้ คำ� ประกาศท่ีเป็นทางการของภาครัฐ เช่น การท่ีแผนพัฒนา เศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับท่ี ๑๑ จะต้องสอดคล้องกับ ธรรมนญู สขุ ภาพฯ โดยทมี่ ไิ ดต้ งั้ เปา้ หมายอยา่ งชดั เจนวา่ จะทำ� ให้ ค�ำประกาศเชิงนโยบายดังกล่าวมีการปรับใช้จริงอย่างไร ดังน้ัน เป้าหมายของธรรมนญู สุขภาพฯ จึงไม่ควรมุง่ ที่การถกู “อ้างองิ ” ในคำ� ประกาศทเ่ี ปน็ ทางการ (ซงึ่ อาจไมเ่ ปน็ จรงิ ในทางปฏบิ ตั )ิ แต่ ควรม่งุ ท่กี าร “เปลย่ี นแปลง” เชงิ นโยบายทเี่ กดิ ผลในเชงิ ปฏิบตั ิ จริงในสงั คมมากกว่า

ปรากฏการณ์ ธรรมนญู สุขภาพ ระดบั พ้นื ที่

ป รากฏการณ์ที่ส�ำคัญและน่าสนใจอย่างมาก ภายหลัง จากการมีธรรมนูญสุขภาพฯ ฉบับน้ีคอื ปรากฏการณ์การ ยกรา่ งธรรมนญู ในระดบั พืน้ ที่ ซง่ึ ตามธรรมนูญสุขภาพฯ ฉบบั น้ี เปิดโอกาสใหพ้ น้ื ทตี่ ่างๆ สามารถยกร่างธรรมนูญ ในระดับพ้ืนที่ ได้ โดยไม่ขัดกับธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ จาก โอกาสท่ีเปดิ ให้ ทำ� ใหช้ มุ ชนและท้องถ่นิ ตา่ งๆ เริ่มต้นจาก อบต. ชะแล้ ได้รว่ มกนั ยกรา่ งธรรมนูญ ของตนขน้ึ มา โดยกระบวนการ มีส่วนร่วมของประชาชนในท้องถ่ิน ใช้ภาษาของคนในท้องถ่ิน และผกู พนั กบั การดำ� เนนิ การของคนและองคก์ รตา่ งๆ ในทอ้ งถนิ่ ต่อมาจึงมีการด�ำเนินการในพื้นท่ีอ่ืนๆ พร้อมท้ังยกระดับจาก ธรรมนูญสุขภาพระดับต�ำบล มาเป็นระดับอ�ำเภอ มาเป็น ธรรมนญู ระดบั จังหวดั (ในกรณจี งั หวดั อำ� นาจเจรญิ ) ในทีส่ ุด