คาํ นํา คณะผูจัดทําไดรวบรวมขอมลู ตาง ๆ เก่ยี วกับการ เกิดอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับ กฟภ. ตั้งแตป 2556 - 2561 และไดกําหนดมาตรการปองกัน เพื่อควบคุมและลดการ เกิดอุบัติเหตุไมใหเกิดซํ้า ทั้งน้ียังรวมไปถึงผลกระทบ ความไมปลอดภัยในระบบไฟฟาของ กฟภ. เพื่อใหผูที่ เก่ียวขอ งรวมถึงบุคลากรของ กฟภ. ที่สนใจ นําไปศึกษา ใชเปนแนวทางในการปองกันอุบัติเหตุ และดําเนิน กิจกรรมตาง ๆ ในงานดานความปลอดภัย ซ่ึงจะทําให ผูปฏิบัติงานมีความปลอดภัยและเกิดความมั่นใจ เปน ผลดแี กหนวยงานและผปู ฏิบตั ิงานตอไป คณะผจู ดั ทํา
สารบญั ก ข คํานาํ 1 2 สารบัญ 8 23 1. อุบัติเหตุเก่ยี วกับระบบจําหนาย 31 1.1 งานแกกระแสไฟฟา ขัดขอ ง 1.2 งานกอ สราง 38 1.3 งานฮอทไลน 45 1.4 งานมิเตอรแ ละหมอ แปลง 50 2. อุบตั ิเหตุเกี่ยวกบั ยานพาหนะ 53 3. อุบตั ิเหตุเกย่ี วกบั งานตัดตน ไม 4. อบุ ัติเหตุดา นอืน่ ๆ (อุบตั เิ หตุในคลังพัสดุ, สํานักงาน, ฯลฯ) 5. บทสรปุ
1 อบุ ัติเหตุเก่ยี วกบั ระบบจําหนา ย 1.1 งานแกกระแสไฟฟาขัดขอ ง 1.2 งานกอ สรา ง 1.3 งานฮอทไลน 1.4 งานมเิ ตอรและหมอ แปลง คมู ือกรณีศึกษาอุบตั ิเหตุ PEA 1
เหเหตตุกุกาารรณณทท ่ี่ี 1.1 แกก ระแสไฟฟา ขดั ของ 11 กระแสไฟฟาไหลผา นรา งกาย ขณะรอื้ ถอนระบบจาํ หนา ย รายละเอยี ดเหตกุ ารณ เม่ือวันที่ 25 เมษายน 2561 เวลาประมาณ 13.30 น. พนักงานแผนกปฏิบัติการและบํารงุ รักษา ไดปฏิบัติงานร้ือถอนระบบจําหนายแรงต่ําใตไลน ระบบจําหนายแรงสูง โดยใหคนงานจางเหมาฯ ข้ึนปฏิบัติงานบนเสาไฟฟาขนาด 12 เมตร เพ่ือรื้อถอนสายไฟฟา และอุปกรณประกอบหัวเสาระบบจําหนายแรงตํา่ ซ่ึงอยูใตไลนระบบ จาํ หนายแรงสูงขนาด 22kV โดยปนขนึ้ ไปอยูในระดับแนวสายไฟฟาระบบจาํ หนายแรงตาํ่ เพื่อ ทาํ การตดั สายไฟฟาบริเวณจุดเบรกสาย(DDE) ออกจากระบบจาํ หนา ยเดมิ ซึ่งเปนจุดที่ใกลกับ คปสอลาเอนหดตตภิดุกัยตาตร้ังํ่าเDกกrิดวoาpมoาuตtรFฐuาsนeเมCื่อutถoงึ uจtุดป(Dฏroิบpัติงปานอจงกึงคันลไอลงนส)าแยกรนังสตูงกเกฟับสเสBา โดยมีระยะหางท่ี และใชคัตเตอรตัด สายนิวตรอนออกกอน เมื่อสายนิวตรอนท่ีถูกตัดขาดออกจากกันทําใหสายดีดเขาหาตัว ผปู ฏิบตั งิ าน ผูป ฏิบัติงานจึงใชม อื ซายจบั สายออกจากตวั และตวดั สายข้ึนดา นบนเพ่ือพบั สาย ไปอีกดา น จึงทําใหปลายสายนิวตรอนโดนสายลีด(Lead Wire) ของ Dropout Fuse Cutout เฟส B ดวยระยะท่ีใกลจึงทําใหเกิดแรงดันเหนี่ยวนําขึ้นท่ีสายนิวตรอน ทําใหกระแสไหลผาน ตวั ผูปฏิบัติงานจากมือซายทสี่ วมถุงมือปนเสาผานรางกายไหลออกบริเวณเทาขวาทะลุผาน รองเทา ลงกราวดท ่ีเสาไฟฟา ทําใหผ ูปฏิบัติงานไดร ับบาดเจ็บ คูมอื กรณีศึกษาอบุ ตั ิเหตุ PEA 2
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท ่ี่ี 1.1 แกก ระแสไฟฟา ขดั ของ 11 กระแสไฟฟาไหลผา นรา งกาย ขณะรื้อถอนระบบจาํ หนา ย สาเหตกุ ารเกิดอบุ ตั เิ หตุ 1. ผูควบคุมงาน ไมไดกาํ กับดูแลในจดุ ทีม่ คี วามเส่ยี งสูงอยางใกลช ดิ 2. ผคู วบคุมงานไมไดมกี ารประเมินความเสย่ี ง และทํา KYT กอ นการปฏิบัติงานเพ่ือย้ํา เตือนจุดอันตราย 3. ผปู ฏบิ ตั งิ าน ปฏบิ ัตงิ านดว ยความประมาท ขาดความรูความเขาใจ ปฏิบัติงานผิดข้ันตอน การปฏิบัติงานท่ีปลอดภัย และไมไดคํานึงถงึ มาตรฐานระยะหางที่ปลอดภัยของ กฟภ. มสาาตเหรกตาุกราปรอเกงิดกนั 1. ผูควบคุมงานตอ งอยูในจุดท่ีผปู ฏิบัติงาน ปฏิบัตงิ านทีม่ ีความเส่ียงสูงตลอดเวลา 2. ผูควบคมุ งานประเมินความเสย่ี ง และหาแนวทางการปอ งกันอันตรายกอ นปฏิบตั ิงาน 3. จดั หาอุปกรณและเครื่องมือท่ีไดม าตรฐานมาใชง าน และตรวจสอบความพรอมทุกคร้ัง มาตรฐานท่ีเกีย่ วของ การตดิ ตัง้ เคร่อื งมือตอสายลงดิน (Short Ground) 1. ตรวจสอบแรงดนั ไฟฟา ดว ย Voltage Detector และทํา KYT กอ นการปฏบิ ตั ิงาน 2. เลอื กจุดท่ีจะตอสายลงดิน โดยในกรณทป่ี ฏบิ ัตงิ านอยใู ตระบบสายสง 22 kV หรอื 115 kV ผปู ฏิบตั ิงานตอ งตดิ ต้ังเครื่องมือตอสายลงดิน จาํ นวน 3 จุดดังน้ี อางอิงจาก : คมู อื การตดิ ตัง้ เคร่อื งมอื ตอสายลงดนิ 3 คูมอื กรณีศกึ ษาอบุ ตั ิเหตุ PEA
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท ี่ี่ 1.1 แกก ระแสไฟฟา ขัดของ 21 พนักงานถูกไฟฟา ช็อต ขณะเช่ือมสายไฟฟา แรงสูง รายละเอยี ดเหตุการณ เม่อื วนั ที่ 21 มถิ นุ ายน 2561 เวลาประมาณ 11.15 น. พนักงานแกกระแสไฟฟาขัดของ แผนกปฏิบัติการและบํารุงรักษา ไดเขา ปฏิบัติงานเชิงปองกันระบบจําหนา ย ในเสาตนหมอแปลง 1 เฟส (Single Phase) โดย ทําการ ปลด-เชื่อมสายไฟฟาแรงสูง เพื่อทําการเปล่ียนสายลีดเขาหัวดรอ ป, หมอแปลง เปนสาย SAC และนําการด, หัวลอฟา , บชุ ช่ิงหมอแปลง เม่ือปฏิบัติงานเสรจ็ แลวจึงไดทํา การเช่ือมสายไฟฟาแรงสูง โดยขณะเชื่อมสายไฟฟาแรงสูง ดรอ ปเอาท(Drop out Fuse) เสฟาสเหAตุกไาดรบ เกิดดิตัวเขา หาผปู ฏบิ ตั ิงาน สงผลใหกระแสไฟฟา วง่ิ ผานแขนซายไดร ับบาดเจบ็ ผูปฏบิ ัตงิ าน สาเหตุการเกิดอุบตั เิ หตุ 1. ผคู วบคุมงาน ไมไ ดกาํ กบั ดูแลในจดุ ทม่ี ีความเสยี่ งสงู อยางใกลช ดิ 2. ผูควบคมุ งานไมไ ดมีการประเมินความเส่ยี ง และทํา KYT กอนการปฏิบตั ิงานเพ่ือย้าํ เตือนจุดอนั ตราย 3. ผปู ฏบิ ตั งิ าน ไมไดส วมใส ถุงมือยางปองกนั กระแสไฟฟาในการปฏิบตั งิ าน คมู อื กรณศี ึกษาอบุ ัติเหตุ PEA 4
เหเหตตุกุกาารรณณทท ี่ี่ 1.1 แกก ระแสไฟฟา ขดั ขอ ง 21 พนักงานถูกไฟฟาช็อต ขณะเช่อื มสายไฟฟาแรงสูง มาตรการปอ งกนั 1. ผคู วบคมุ งาน ประเมินหาอันตราย ณ จุดปฏิบัติงาน และหาแนวทางการปองกัน และทํา KYT กอนการปฏิบตั ิงาน 2. ผปู ฏบิ ัตงิ านตอ งตรวจสอบความพรอมของ PPE กอนใชง าน และสวมใส PPE ใหเหมาะสม ขอ แนะนาํ เพิม่ เตมิ ในการปฏบิ ตั งิ าน เมือ่ ทําการประเมินอนั ตรายแลววา สาเหตุการเกดิ ผปู ฏบิ ัติงานมคี วามเสีย่ งที่จะสัมผัสถกู สายไฟฟา จาํ เปน ทจี่ ะตองใสถุงมือยางปอ งกนั กระแสไฟฟา ขึน้ ปฏิบตั ิงานเพือ่ ปองกนั อุบัตเิ หตุทจี่ ะเกดิ ขึ้น โดยตองเลอื กใชใหเ หมาะสม โดยดจู ากคลาสของถุงมอื และแรงดันไฟฟา Class 0 ปอ งกนั ไฟฟา ได 1,000 โวลต Class 3 ปองกันไฟฟา ได 26,500 โวลต วธิ ีการตรวจสอบถุงมือยางปองกันกระแสไฟฟา การตรวจสอบทาํ ได โดยจับท่ขี อบถงุ มือยางแลว มว น จากน้ันใหบ บี และฟงวา มเี สยี งรัว่ หรือไม ถา มีรอยร่ัวหามนาํ ไปใชงานโดยเด็ดขาด คูม ือกรณีศึกษาอบุ ัติเหตุ PEA 5
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท ี่่ี 1.1 แกก ระแสไฟฟาขดั ขอ ง 31 คนงาน สัมผสั ถูกกระแสไฟฟา แรงสูง ช็อต บาดเจ็บ รายละเอียดเหตกุ ารณ เม่ือวนั ที่ 15 พฤศจกิ ายน 2561 เวลาประมาณ 11.00 น. พนักงานแผนกปฏิบัติการและบาํ รุงรักษา มีแผนการปรบั ปรงุ ระบบจําหนายและยายแนว เสาไฟฟาแรงสูงและแรงต่ําออกจากพ้ืนท่ี ผใู ชไฟ โดยไดดับไฟแรงต่ําในบริเวณท่ีจะ ปฏิบัติงาน โดยพนักงานชางผูควบคุมงาน ไดมอบหมายใหคนงานรับเหมาคาแรง ข้ึน ปฏิบัติงานเพ่ือรื้อถอนสายไฟแรงต่ําพรอมอุปกรณประกอบออกจากหัวเสา แตในขณะ ปฏิบัติงาน คนงานฯถูกกระแสไฟฟาช็อต เน่ืองจากสายแรงสูงอยูใกลกับจุดปฏิบัติงาน กมสราาะเกหแตสเมไุกฟ่ื อาฟรขเาึ้ นกชดิ ป็อตฏิ บไดั ตริ งับาบนาดมเื อจ็บซ าโยดไยปมสีรัอมยผไั สฟโฟดายชส็อาตยเลแ็กรนงอสยู ง จึ งทํ าให ผู ป ฏิ บั ติ ง าน ถู ก บริเวณมือซาย และฝาเทา ทง้ั 2 ขา ง สายไฟแรงสูง ระยะหางจากเสา ประมาณ 30 เซนติเมตร ระยะหางประมาณ 70 เซนติเมตร 6 ผปู ฏิบตั ิงาน จุดเกิดเหตุ คมู ือกรณีศึกษาอบุ ัตเิ หตุ PEA
เหเหตตุกุกาารรณณทท ี่ี่ 1.1 แกกระแสไฟฟาขัดขอ ง 31 คนงาน สมั ผัสถกู กระแสไฟฟาแรงสูง ช็อต บาดเจบ็ สาเหตุการเกิดอุบัตเิ หตุ 1. ผูควบคมุ งาน ไมไ ดกํากับดแู ลในจุดทมี่ ีความเส่ียงสงู อยา งใกลช ิด 2. ผคู วบคมุ งานไมไ ดมกี ารประเมินความเสีย่ ง และทํา KYT กอ นการปฏบิ ัติงานเพ่ือยํ้า เตอื นจุดอันตราย 3. ผูป ฏบิ ตั ิงาน ทาํ การวัดไฟกอนการปฏิบัตงิ าน และช็อตกราดกอนการปฏิบัตงิ าน มสาาตเหรกตาุกราปรอเกงิดกนั 1. ผคู วบคมุ งาน ตอ งกํากับดแู ลในจุดเสี่ยงอยางใกลชิด และ ทาํ KYT กอนการปฏบิ ัติงาน 2. ผปู ฏิบัตงิ านตอ งตรวจสอบPPE ใหอ ยใู นสภาพพรอมใชง าน และสวมใสP PE ใหครบถวน 3. ผูควบคมุ งาน ควรตรวจสอบแรงดนั ไฟฟา ดว ย Voltage Detector และ ตดิ ตง้ั เครอ่ื งมือตอสายลงดิน มาตรฐานท่เี กย่ี วของ เมอ่ื มีการดบั ไฟปฏบิ ัติงาน ใหถือปฏิบัติ ดงั นี้ 1. ตรวจสอบแรงดนั ไฟฟา ดว ย Voltage Detector และทาํ KYT กอนการปฏิบัตงิ าน 2. ติดต้งั เครอ่ื งมอื ตอ สายลงดิน ณ จุดปฏิบัติงาน และหวั -ทาย ของชวงปฏิบตั ิงาน 3. ตรวจสอบระบบไฟฟาท่อี ยูขางเคยี งทยี่ ังจายกระแสไฟฟาอยู หากอยูในระยะที่มีโอกาส ไปสัมผสั หรือเขา ใกลต องคาํ นึงถึงระยะปลอดภัย ดงั นี้ แรงดนั (โวลต) ระยะหางอยางนอยท่สี ุด (เมตร) 400 - 3,500 0.50 11,000 - 33,000 1.00 115,000 - 230,000 3.00 อางอิงจาก : เลขที่ มภ.(วภ.) 2343/2549 ลว.25 ต.ค. 2549 เรอ่ื ง มาตรการปอ งกนั อุบัตเิ หตุ จากการดับไฟเพ่อื ปฏิบัตงิ านในระบบจาํ หนา ยแรงสูงของ กฟภ. คมู อื กรณศี กึ ษาอุบตั ิเหตุ PEA 7
1 อบุ ัติเหตุเกย่ี วกบั ระบบจําหนาย 1.1 งานแกกระแสไฟฟาขดั ของ 1.2 งานกอ สราง 1.3 งานฮอทไลน 1.4 งานมเิ ตอรและหมอ แปลง คมู ือกรณีศึกษาอบุ ตั ิเหตุ PEA 8
เหเหตตุกุกาารรณณทที่ี่ 1.2 งานกอ สราง 11 ยกตอมอ สลงิ หนบี นว้ิ ขาด รายละเอียดเหตุการณ เม่ือวันท่ี 13 เมษายน 2560 เวลาประมาณ 13.30 น. งานยก เคล่ือนยา ยตอมอ ในการยกตอมอในคร้ังแรกนน้ั นาํ้ หนกั ในการยกไมไดก ึ่งกลาง จึงลดระดับ เครนลง วางตอมอกับพื้นเพื่อปรับจุดศูนยถวงใหม (ตอมอวางอยูในพื้นท่ีลาดเอียง) จากน้ัน ผูปฏิบัติงานไดเขาไปปรับตําแหนงสลิงท่ีจะใชยกตอมอใหสมดุล แตดวยพ้ืนที่ปฏิบัติงานมี ความลาดเอียงทําใหตอมอเกิดการเคลื่อนตัว ผูประสบเหตุดึงมือออกไมทัน ทําใหมือของผู ประสบเหตุถูกสลิงหนีบไปกับตอมอ สูญเสียอวัยวะ น้วิ ขาด 1 ขอ จํานวน 2 นิ้ว (นิ้วชี้ และ น้ิวกลาง) สาเหตุการเกดิ ภาพพืน้ ท่เี กดิ เหตุ : ภาพจาํ ลองลักษณะการเกดิ อุบตั ิเหตุ พ้นื ทีว่ างเสาและปรบั สลงิ มีความลาดเอียง สาเหตุการเกดิ อบุ ัติเหตุ คน (Man) ผปู ฏิบัตงิ านสวมใสถุงมอื ปน เสา (ปอ งกนั ไดส วนหนึง่ ) เคร่อื งมืออปุ กรณ (Machine) ลวดสลงิ อยใู นสภาพสมบรู ณ วิธีการปฏิบตั งิ าน (Method) วิธกี ารปรบั ตาํ แหนง สลงิ สภาพแวดลอ ม (Environment) สง ผลใหผ ูปฏิบตั สิ มั ผสั กับจุดเส่ยี งโดยตรง (จดุ เส่ยี ง) พน้ื ท่กี ารปฏบิ ตั ิงานลาดเอยี ง (จดุ เส่ยี ง) คูม อื กรณีศกึ ษาอุบัติเหตุ PEA 9
เหเหตตุกุกาารรณณทที่ี่ 1.2 งานกอสรา ง 11 ยกตอมอ สลงิ หนบี นิ้วขาด มาตรการปองกนั 1. ฝกอบรมใหความรูวิธีการหาจุดก่ึงกลาง และวิธีการยกตอมอใน พื้นที่ลาดเอียง กรณียกตอมอในพ้ืนท่ีลาดเอียง ใหทําการลากตอมอมาวางในพื้นเรียบ จากนั้นจึงคอยทาํ การรดั ตอมอ ดว ยสลิง 2. ในการปรับตําแหนงสลิงที่รัดตอมอใหอยูจุดกึ่งกลาง ใหใชเครื่องมืออื่นชวยในการปรับ ตําแหนงแทนการใหผปู ฏิบัติงานสัมผสั จุดเส่ียงโดยตรง เชน ใชวัตถุอื่นเคาะสลงิ ใหขยบั ไปอยู จุดกง่ึ กลางตอมอ เปนตน วิธีการยกของหนักในพนื้ ทล่ี านเอยี ง 2 นําไมห นุนรองเสาตอ ง ขยับสลงิ ใหอยใู นตาํ แหนง ที่ เหมาะสมเกิดความม่ันคง เวลายก 1 ทําการเคลื่อนยายเสามาวางไวใน บรเิ วณท่เี ปน พืน้ ราบกอ น 3 ปรับตําแหนงใหสเก็นและสลิง อยบู รเิ วณตรงจดุ ก่งึ กลาง ของวัตถทุ ่ีจะทาํ การยก สว นโคง ของสเกน็ เปน สว นทส่ี มั ผสั การเคล่ือนตวั ของสลิงขณะทําการยกเพอื่ ปองกนั การคลายตวั ของสลักเกลียว(Pin) คมู ือกรณศี กึ ษาอบุ ัตเิ หตุ PEA 10
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท ่ี่ี 1.2 งานกอ สรา ง 21 เสาลมทับคนงาน เสียชวี ิต รายละเอยี ดเหตกุ ารณ เม่อื วันท่ี 19 กุมภาพันธ 2558 คนงานขุดหลุมเพ่ือท่ีจะปกเสาแรงสูง (ขนาดเสา14 ม.) แต สภาพพน้ื ที่ขุดหลุมเสาเปนดินถมใหม สภาพดนิ เปนดนิ ออน ยังไมแนน จึงใชรถเครนยกประคองเสาไวเพื่อปองกันเสา ลม แลวใหคนงานขึ้นเสาไปปฏิบัติงาน ระหวางน้ันมีการ ปลดสลิงที่ประคองเสาออกจากตะขอของรถเครน เพราะ เรงรีบทาํ งานยกเสาตนถัดไป เสาซงึ่ ปกยังไมม ั่นคง และดิน สทาเี่ไหมตแนุกานรจเึงกริดับน้ําหนักไมไหว ทําใหเสาลมทับคนงานท่ีอยู บนเสาเสียชีวิต จดุ ทเ่ี สาทบั คนงานเสยี ชีวติ สภาพพ้ืนที่เกดิ เหตุ : พื้นดินเปน ดินถมใหม ดินไมแนน สาเหตุการเกดิ อุบตั ิเหตุ คน (Man) - ผูปฏิบตั ิงานสวมใสอุปกรณป องกัน (PPE) ครบ เครือ่ งมืออปุ กรณ (Machine) - รถเครน อุปกรณปองกัน เคร่ืองมอื ปกติ - การขดุ หลุมเสา ความลึกไมไ ดต ามมาตรฐาน วธิ กี ารปฏิบตั งิ าน (Method) - ทาํ งานลดั ขน้ั ตอน คือ ปลดสลงิ ทีจ่ บั เสาออกจาก ตะขอของเครน กอ นที่คนงานบนเสาจะปฏิบตั งิ านเสรจ็ สภาพแวดลอ ม - พืน้ ที่ตงั้ เสาเปนดนิ ถมใหม(ดินออน) (Environment) คมู อื กรณศี ึกษาอบุ ัติเหตุ PEA 11
เหเหตตุกุกาารรณณทท ่ีี่ 1.2 งานกอสราง 21 เสาลม ทบั คนงาน เสยี ชวี ติ มาตรการปองกัน 1. ประเมินสภาพพืน้ ท่แี ละคาดการณอนั ตรายกอนปฏิบตั งิ านทุกครง้ั 2. การขดุ หลุมปกเสา ตอ งปฏิบตั ติ ามมาตรฐานกอสรา งของ กฟภ.อยางเครง ครดั 3. ปฏบิ ตั ิงานตามขน้ั ตอน หากยังปกเสายังไมมน่ั คง หามปลดสลงิ ประคองเสาออกจากเครน เด็ดขาด มาตรฐานท่เี กีย่ วของ ภาพ 1 แบบมาตรฐานเลขท่ี SA1-015/22005 การประกอบเลขที่ 8242 1 การขุดหลุมปกเสาในที่ดินออน (มี ลักษณะเปนดินเหนียว) ตองขุดใหลึกตาม ภาพ 2 แบบมาตรฐานเลขที่ I41-015/080106 มาตรฐาน (ความลึก 2 เมตร) โดยกลบอัดดิน การประกอบเลขท่ี 8201, 8203 หลุมเสาใหแนน สวนดินท่ีมีการถมใหมยังไม แนน ใหขุดหลุมใหไ ดแนวระดบั ของดนิ เดิม 2 กรณีท่ีพบวาเปนดินออน (ดินเหนียว) และเปนดินใหมท่ียังบดอัดไมแนนหน า นอกเหนือจากการขุดหลุมปกเสาใหลึกตาม มาตรฐาน และควรทําการเสริมความแข็งแรง ดวย การเท คอน กรีต โด ยยึ ดตามแบ บ มาตรฐานเลขท่ี I41-015/080106 การ ประกอบเลขท่ี 8201, 8203 3 หลังจากจายไฟไดแลว เพื่อปอ งกัน มิให เกิดเหตุการณเสาลมข้ึนอีก ใหรบี ดําเนินการ เสริมความแข็งแรง โดยการเปล่ียนเปน ตอมอ (STUB) ตามแบบมาตรฐานเลขที่ IBI- 015/20089 การประกอบเลขท่ี 8222 ภาพ 3 แบบมาตรฐานเลขท่ี IBI-015/20089 อางอิงตามการประกอบแบบเลขที่ 8222 คูมือกรณศี กึ ษาอบุ ัติเหตุ PEA 12
เหเหตตุกุกาารรณณทที่ี่ 1.2 งานกอสรา ง 31 หัวเครนสมั ผัสสายเปลอื ย ไฟชอ ตคนงานเสียชวี ิต รายละเอียดเหตุการณ เม่ือวันท่ี 24 กุมภาพันธ 2558 งานปรับปรุงระบบจําหนาย โดยเปล่ียนสาย ACSR ขนาด 50 ต.มม. เปนสาย SAC ขนาด 185 ต.มม. คนงานที่ทํา หนาที่ควบคุมเครน ไดนําสาย SAC ข้ึนไปพักบนคอนเสาปกใหม (แซมไลนแรงสูง) เพ่ือรอ การติดต้ัง โดยใชวิธีนําสายพาดกับหัวเครน ซ่ึงสายไฟแรงสูงเปลือยชนิด ACSR เฟส C ได ยึดกับลูกถวยอยูในระดบั ตํ่า จุดทีเ่ ลอื่ นปรบั เครนมมุ มองไมชัดเจน เม่ือเลือ่ นข้ึนไป หัวเครน จึงสัมผัสกับสายเปลือย ACSR เฟส C ซ่ึงยังไมไดมีการดับไฟ ทําใหเกิดการลัดวงจรของ กระแสไฟฟาแรงสูง (Line to Ground) เสยี ชวี ิต สาเหตุการเกิด สายเฟส C จุดที่หัวเครนสมั ผัสสายเปลือย ACSR เฟส C สภาพรถเครนที่กระแสไฟฟา ไหลผา น สาเหตกุ ารเกดิ อุบัติเหตุ 1. ปฏิบตั ิงานลัดขนั้ ตอน (นาํ สายขน้ึ ไปนาํ สาย SAC ข้นึ ไปพกั บน คอนโดยการใชเครนเพ่อื ผอ นแรงซ่ึงในการกอ สรางระบบจาํ หนายการดึงสาย จะตอ งใช ลูกรอกทาํ หนา ที่ดงึ สายรอการตดิ ต้งั คอน) 2. รถเครนทีใ่ ชป ฏิบตั ิงาน ไมท าํ การตอสายลงดนิ 3. ไมมีผใู หส ัญญาณบงั คบั ทิศทางเครน ทําใหการกะระยะในการบงั คบั เครนผิดพลาด คมู อื กรณีศกึ ษาอุบัตเิ หตุ PEA 13
เหเหตตุกุกาารรณณทท ่ีี่ 1.2 งานกอสราง 31 หวั เครนสัมผสั สายเปลอื ย ไฟชอ ตคนงานเสียชวี ิต มาตรการปองกัน 1. ปฏบิ ัตติ ามข้ันตอนการกอสรางระบบจําหนายทีถ่ กู ตอง คอื การดึง สาย จะตองใชล ูกรอกทําหนา ทดี่ ึงสายรอการติดต้ังคอน แลว จึงประกอบหัวเสา ในภายหลงั 2. หากปฏิบัติงานในระยะที่มีความเสี่ยงทีก่ ระแสไฟฟา จะสัมผสั กระแสไฟฟาหรือเหนีย่ วนํา กระแสไฟฟาผา นรถเครนได ใหท าํ การตอ สายลงดนิ ที่รถเครน 3. การบังคับเครน ตองมผี ูใ หส ัญญาณ เน่ืองจากผบู ังคบั เครนอาจอยูใ นมุมอบั มาตรฐานชดุ ตอ สายลงดินรถเครน 1 รถเครน ภาพสว นประกอบของชุดตอสายลงดนิ ท่ีรถเครน 11 3 2 1 3 2 1 หลักดนิ (Ground Rod) แทงเหล็กเคลอื บผวิ ทองแดง ∅ 16 มม. ยาว 1,100 มม. 2 แคลม ปของสายดิน (Ground Clamp) (ฮอทไลนแคลมปขนาดสายเมน 50-120 ต.มม.) 3 สายออนทองแดงหุมฉนวน ขนาด 25 ต.มม. ยาว 5 ม. พรอมกบั ทอทองแดง ขนาดยาว 30 มม. หุมปลายสาย ภาพขยายชุดตอสายลงดนิ ที่รถเครน คมู ือกรณศี กึ ษาอุบตั ิเหตุ PEA 14
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท ่ี่ี 1.2 งานกอ สราง 41 เครนหักขาดออกจากฐาน ขณะร้ือถอนเสา รายละเอยี ดเหตกุ ารณ เมื่อวันท่ี 17 มีนาคม 2561 เวลาประมาณ 09.30 น. ไดเกิด อุบัติเหตุขึ้นในขณะปฏิบัติงานบริเวณสํานักงาน ชุดทีมงานกอสราง โดยมีผูควบคุมงาน ปฏิบัติงานร้ือถอนเสา คอร. ขนาด 8 เมตร ออกจากจากพื้นที่หนาหองเวรแก กระแสไฟฟาขัดของ เนื่องจากตองการปรับพ้ืนท่ียกระดับหลังคาหองเวรฯ ใหสงู ขึ้น โดย ไดมอบหมายให พขร.(บ) ใชรถติดเครน (UNIC รุน 300R) ดําเนินการถอนเสา คอร. ขนาด 8 เมตร ออกจากพ้ืนที่ดังกลาว ขณะบังคับรถเครนเพื่อร้ือถอนเสานั้นตําแหนงชุด แกนเหลก็ ในฐานเครนเกิดหักขาดออกจากฐาน (ตามรูปแนบ) ทําใหแขนเครนหลดุ จากฐาน พลิกตกมากระแทกถูก พขร.(บ) ผูควบคุมเครนไดรับบาดเจ็บ จงึ รีบนําตัวสงโรงพยาบาล ปรากฏวามีแผลแตกที่ศีรษะ กระดูกคอซี่ที่ 5 แตก และกระดูกซ่ีโครงหัก 3 ซ่ี และตอมา ในวนั ท่ี 23 มนี าคม 2561 ผูบ าดเจบ็ ไดเสยี ชีวติ ภาพขยายลกั ษณะการหกั ของแกนกลางเครน ระยะยดื เครน ประมาณ 8 ม. ตาํ แหนงจุดยนื บังคบั เครน เสา 8 ม. ทต่ี อ งการร้อื ถอน ตาํ แหนง จุดท่เี กดิ การหักของเครน คูมอื กรณีศึกษาอบุ ตั เิ หตุ PEA 15
เหเหตตุกุกาารรณณทที่ี่ 1.2 งานกอ สรา ง 41 เครนหกั ขาดออกจากฐาน ขณะรื้อถอนเสา สาเหตุการเกดิ อบุ ตั ิเหตุ 1. พขร.(บ) ปฏบิ ัตงิ านดว ยความประมาท ไมสวมใสหมวกนริ ภยั ตามมาตรฐานความปลอดภัย ของ กฟภ. กํานหนดไว 2. ผคู วบคมุ งานไมไ ดมกี ารประเมินความเสยี่ ง และทํากิจกรรม มอื ช้ี ปากย้ํา (KYT) กอน การปฏบิ ตั งิ านเพื่อย้าํ เตือนจดุ อันตราย 3. รถเครนมีการตรวจสภาพและ มรี ายงานการตรวจพบจุดชาํ รุด หามมิใหใชง าน แตย ังฝาฝน ใชงานตอ แนวทางปอ งกัน 1. ให พขร.(บ) ปฏิบัติตามมาตรการความปลอดภัยและสวม ใสหมวกนิรภัยทุกครงั้ กอนปฏิบัตงิ าน เพ่ือปองกนั ศรี ษะถูก ใหม ีการประเมินความเส่ยี ง หรอื ทํา KYT กอ นการปฏิบัตงิ านทุกคร้ัง 2. ตองมีกาตรวจสอบยานพาหนะกอนออกปฏิบัติงานทุกวัน (ตามแบบฟอรม FM1- SOH3-S04-6103 และ FM1-SOH3-S04-6104) หากมีการตรวจและรายงานพบจุด ชํารุด ใหเ รงดาํ เนินการจัดซอมโดยดวน และหามมิใหใชง านเปน อันขาด จนกวาจะไดรับ การซอ มแซมและรับรองวาใชง านไดปกติแลว 3. ตดิ ปายเตอื นอนั ตรายหา มใชไ วท่ีรถตดิ เครน “อุปกรณชาํ รดุ หามนําไปใชง าน” 4. ตามอนุมัติ ผวก. เลขท่ี กนก.(ทย.)-764/2561 ลว.8 พ.ค. 2561 โดยกําหนดใหรถที่ ใชขนสงส่ิงของ ลักษณะ 5 (เครนทุกประเภท) ติดต้ังอุปกรณและแผนสะทอนแสง เพ่อื ใหเกิดความปลอดภยั ในการปฏิบตั งิ าน คมู ือกรณีศึกษาอบุ ตั ิเหตุ PEA 16
เหเหตตุกุกาารรณณทท่ี่ี 1.2 งานกอสราง 51 คนงานขึน้ ปฏบิ ัติงานบนเสา ถูกกระแสไฟฟาชอ็ ต รายละเอียดเหตกุ ารณ เมื่อวันที่ 21 มกราคม 2557 เวลาประมาณ 09.30 น. พนกั งานแผนกปฏิบัตกิ ารและบํารุงรักษา ไดปฏิบัตงิ านปรบั ปรุงยายแนวเสาเพ่อื ขยาย ผิวจราจร มีการระดมทีม จํานวน 2 ทีม และ มีการดับไฟเพื่อปฏิบัติงาน ชดุ ทีมงานท่ี 1 (ผูเสียชีวิต) ไดเตรียมงานท่ีจุดเกิดเหตุ ทีมงานชุดที่ 2 ไปปลดสวิตชเพ่ือใหทีมท่ี 1 ปฏิบัติงาน เนื่องจากสวิตชที่จะปลดไมมีรหัสอุปกรณ และใชช่ือในการส่ังการเปนชื่อ สาเตดเรหียวตวจุกกสาันอรทบเกั้งแดิ ร2งดจันุดแจลึงะทชํา็อใตหกกราารวปดลกดอสนวิตรชวมดัทงกั้งลไมามวผีกิดารจทุดวทน่ีจคะําปสฏั่งิบเพัต่ือิงใาหนเกไิมดคมีวกาามร ชัดเจน เม่ือผูปฏิบัติงานข้ึนเสาเพื่อปฏิบัติงาน โดยมือไดไปแตะสายไฟแรงสูงเฟส C ซ่ึงมีกระแสไฟฟาแรงสูง จึงเกิดการลัดวงจร (Line to Ground) ทําใหผูปฏิบัติงาน ระบบไฟฟา ตกจากเสาไฟฟาแรงสูง 12 เมตร และเสยี ชวี ิตทนั ที สายเฟส C จุดท่ีปลดผดิ จุดที่ควรจะปลด เสาตนไลนแ ยกท่เี กิดอุบตั ิเหตุ แผนผังวงจรการจา ยไฟ (Switching Order) คมู ือกรณศี กึ ษาอุบตั เิ หตุ PEA 17
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท ี่่ี 1.2 งานกอ สราง 51 คนงานขนึ้ ปฏิบตั งิ านบนเสา ถูกกระแสไฟฟาชอ็ ต สาเหตกุ ารเกิดอุบตั เิ หตุ 1.ผูควบคมุ งานไมส ัง่ ใหผ ปู ฏิบัตงิ านตรวจสอบแรงดนั ไฟฟาและตดิ ตง้ั เครอื่ งมอื ตอสายลงดินกอนขน้ึ ปฏิบัตงิ าน 2. ไมมีรหสั ของสวิตช และ ไมท วนกลับคําสัง่ หรืออางองิ สถานทป่ี ฏิบัตงิ าน(กรณไี มมสี วิตช) 3. ไมศกึ ษาขาดความเขาใจ ในผงั วงจรการจายไฟ (Switching Order) 4. ไมสํารวจสภาพแวดลอ มจดุ ปฏบิ ัติงาน เพอื่ ปอ งกนั ความผดิ พลาดจากการ ปลด-สบั อุปกรณ (Switching) มาตรการปอ งกนั 1. ตรวจสอบใหแ นใจวา ยงั มแี รงดันไฟฟา อยูหรือไม โดยใชเ คร่ืองตรวจสอบ แรงดันไฟฟา (Voltage Detector) , ติดต้งั เครือ่ งมือตอสายลงดินแลว ลัดวงจรเขาดวยกนั ทุกสายโดย ตอ ลงดนิ ทง้ั สองดา นของชว งเสาทปี่ ฏิบตั ิงาน 2. ให แผนกปฏิบัติการและบํารงุ รกั ษา กาํ หนดรหสั สวติ ชอ ปุ กรณป อ งกันทุกตัวและใหอา งอิงสถานท่ี ปฏิบัติงาน (ใชในกรณที ่ไี มม ีรหสั สวติ ช) 3. ทวนคาํ สัง่ ดว ยวทิ ยุส่ือสารทุกครั้งทไ่ี ดร ับคาํ สั่งเพ่ือความชดั เจน 4. จัดอบรมเชงิ ปฏิบัตกิ าร (on the job training) ทุกครงั้ ทีม่ ีการเปลีย่ นแปลงการจา ยไฟ มาตรฐานที่เกี่ยวของ การตรวจสอบสายแรงสูงวา มแี รงดันไฟฟา หรือไม กอ นลงมือ ปฏบิ ตั งิ านกบั ไฟฟาแรงสูง จะตองทาํ การตรวจสอบวามีแรงดนั ไฟฟา หรอื ไม โดย - ใหใ ชเครื่องมือตรวจสอบแรงดันไฟฟา (Voltage Detector) หรือ เคร่อื งมือท่ีสามารถตรวจสอบได - หากหนว ยงานใดไมม ีเคร่อื งมอื ในการตรวจสอบดังกลา วให สอบถามหนวยงานที่เก่ียวขอ งหรอื ตรวจไลนที่จะปฏิบตั ิงาน หากพบวา ไมม ีกระแสไฟฟา ก็ใหทาํ การตอ สายลงดินใหค รบทุกเฟสกอ นลงมือ ปฏิบัตงิ าน อา งองิ : หนังสอื คมู อื ประมวลคาํ ส่ังความปลอดภัยในการปฏบิ ัติงาน เลขที่ วส.1896/2536 ลว. 16 ธ.ค. 2536 เร่อื ง การตรวจสอบสายแรงสงู วามแี รงดันไฟฟาหรอื ไม คูม อื กรณีศกึ ษาอุบัตเิ หตุ PEA 18
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท่ี่ี 1.2 งานกอสราง 61 เสาโคน ลม คนงานตกจากเสาไดรับบาดเจ็บ รายละเอยี ดเหตุการณ เมอื่ วันท่ี 17 ม.ค. 2561 เวลาประมาณ 09.50 น. พนกั งานชา ง ควบคมุ งาน แผนกกอสรางและปฏิบัติการ ไปปฏิบัติงานกอสรา งขยายเขตงบโครงการ ครวั เรือนไมม ีไฟฟาใช (คฟม.) พรอ มคนงานบริษัท จํานวน 6 คน และพนักงานขับรถของบริษทั 1 คน จากนนั้ คนงาน จํานวน 2 คน ทําการปน เสาไฟฟา เพ่ือติดตงั้ สายยึดโยงและประกอบลูกถว ยแรงสูง ในขณะท่ีคนงานกาํ ลงั ปฏบิ ตั ิงานติดตง้ั สายยึดโยงและประกอบ ลกู ถว ยแรงสูงอยนู ัน้ เสาไฟฟาคอ ยๆ ไดเอนลงและโคนลมลงมา เนอื่ งจาก 2 วันกอนไดท าํ การปก เสาแรงสงู 12 เมตร ความลึก ไมถึง 2.00 เมตร สภาพพืน้ ดินเปนดินออ นปนหินกรวด ปกเสาในพน้ื ตา งระดับกนั และการกลบหลมุ ทมี่ ีหินผสมกับดนิ ทําใหเสาไฟไมแนน เปน เหตใุ หค นงานไดต กลงมาพรอ มกบั เสาไฟฟา ไดรบั บาดเจบ็ ขณะปฏิบตั ิงาน สภาพพนื้ ทเี่ กดิ เหตุ : สภาพพืน้ ดนิ เปนดินออ นปนหนิ กรวด จดุ เกดิ เหตุ สาเหตกุ ารเกิดอบุ ตั ิเหตุ 1. พน้ื ท่กี อสรางขยายเขตเปนหนิ กรวดทาํ ใหเ ปดหนาหลุมปกเสากวาง การกลบหลุมท่ีมี หินผสมกับดิน ทําใหเ สาไฟไมแนน 2. ความลึกของเสาท่ีปกไมไดตามมาตรฐาน กฟภ. กําหนด 3. ไมมีการเทคอนกรีตท่ีโคนเสาไฟ คูม อื กรณีศึกษาอบุ ัตเิ หตุ PEA 19
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท ่ีี่ 1.4 กอสรา ง 61 เสาโคน ลม คนงานตกจากเสาไดรับบาดเจบ็ มาตรการปอ งกนั 1. กอ นขนึ้ ปฏบิ ตั งิ านบนเสาใหต รวจสอบสภาพเสาและบรเิ วณโคนเสาโดยรอบ 2. การขุดหลุมปกเสา ตองปกเสาลงไปในดินใหไดความลึก ตามแบบมาตรฐานการกอสรา ง ของ กฟภ. กําหนด 3. เมอ่ื ปก เสาลงหลมุ แลว ตองกลบหลมุ และกระทุงดินโคนเสาใหแ นน เพื่อปองกนั การ เอียงและลม 4. การปฏิบตั งิ านในบรเิ วณที่ไมเ อ้ืออาํ นวยใหเพม่ิ ความระมัดระวังเปน พิเศษ 5. ดาํ เนนิ การเทคอนกรีตรอบโคนเสาไฟเพ่อื เพ่ิมความม่ันคง มาตรฐานที่เกี่ยวของ การขุดหลุมปก เสา ขนาด 12 เมตร ในทด่ี นิ ออน ตอ งขดุ ใหล กึ อยางนอย 2 เมตร ตามมาตรฐาน การกอสราง โดยกลบอดั ดินหลมุ เสาใหแ นน คมู อื กรณีศึกษาอุบัติเหตุ PEA กรณีพบวา ท่ีเปนดินออน นอกเหนอื จาก การขดุ หลุมปก เสาใหลึกตามมาตรฐานการ กอสราง และควรทาํ การเสรมิ ความแข็งแรง ดวยการเทคอนกรตี ทโี่ คนเสาไฟ 20
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท ี่ี่ 1.2 งานกอ สราง 71 เสาลม ขณะติดตั้งอปุ กรณป ระกอบหัวเสา รายละเอยี ดเหตุการณ เมื่อวันท่ี 7 กรกฎาคม 2561 เวลาประมาณ 09.00 น. พชง.4 ผกป.กฟส. (หัวหนาชุด ป ฏิบั ติงาน ) แ ละที มงาน อีก 9 ค น ป ระกอบ ดวย ผูปฏิบัติงานระบบไฟฟา 8 คน และ พนกั งานขับรถ 1 คน ไดรับมอบหมายงานขยายเขตปกเสาและพาดสาย ใหกับ ศูนยเด็กเล็ก จ.นครราชสีมา โดยกอนวันปฏิบัติงานได ดําเนินการขุดหลุมปกเสาไวกอนวันท่ีปฏิบัติงานแลว สปาเรหะตมุกาณารเ7กดิวัน เพื่อท่ีจะดําเนินการประกอบหัวเสาและ พาดสาย เม่ือเดินท างไปถึงจุดปฏิบั ติงานไดมีการ มอบหมายและแบง หนาทก่ี ารปฏิบัตงิ านโดยมี นาย A และ นาย B ขึ้นปฏิบัติงานบนเสาไฟฟา ขนาดความสูง 12 ม. (ตนเบรคแรงสูง) จงั หวะผูปฏบิ ัตงิ านบนเสาไฟฟา ไดเปลย่ี น ตําแหนงการยืนเพื่อใหเหมาะสมกับการปฏิบัติงาน(การ ภาพจําลองลกั ษณะการเกิดอุบตั ิเหตุ ประกอบอปุ กรณบ นหัวเสาไฟฟา) เสาไฟฟาไดเ ริ่มเอนและ ลมลงกระแทกกับรถยนตปฏิบัติงานของ กฟภ. ทําใหเสา หักและทับผปู ฏบิ ตั ิงาน สง ผลใหม ีผเู สียชวี ติ ขณะนําสง รพ. จํานวน 1 คน และผูบ าดเจ็บ 1 คน สาเหตกุ ารเกิดอุบัติเหตุ คน (Man) ผคู วบคุมงานขาดทักษะและความชํานาญงาน เคร่อื งมอื อปุ กรณ (Machine) อยใู นสภาพทพ่ี รอ มใชงาน วิธีการปฏบิ ตั งิ าน (Method) ไมป ฏบิ ตั ติ ามมาตรฐานงานกอ สรางระบบจําหนาย ตามท่ี กฟภ.กําหนด จดุ ปกเสามพี ้ืนที่จํากัด คือ ตดิ ถนนคอนกรตี และพ้นื ท่ีผใู ช สภาพแวดลอ ม (Environment) ไฟ ไมส ามารถเลื่อนยา ยจดุ ปกเสาไฟฟาได มสี ภาพดนิ ออ น ชุม นํา้ (เปนรอ งระบายน้าํ เกา) คูม ือกรณศี กึ ษาอบุ ตั เิ หตุ PEA 21
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท่ีี่ 1.2 งานกอสราง 71 เสาลมขณะตดิ ตั้งอปุ กรณประกอบหัวเสา มาตรการปองกนั 1. ผูควบคุมงานตองเขาอบรมหรือทบทวน หลักสูตร การควบคุมงาน กอสรางระบบไฟฟา หากมีการปรับเปลี่ยนหนาที่ และจัดใหมีการ OJT พนักงานและลูกจาง สาํ หรับงานลักษณะตา ง ๆ อยางนอ ยไตรมาสละ 1 ครงั้ 2. เนนย้าํ การปฏิบตั งิ านตามมาตรฐานการปกเสา โดยตองมีการเทคอนกรีตทีโ่ คนเสาหรือใชต อมอ เพื่อความแข็งแรงของฐาน หากพบวาปกเสาไมไ ดมาตรฐาน หรือดินมีสภาพออ นชุมนํ้า อางองิ แบบ เลขท่ี 8205 มาตรฐานท่ีเกี่ยวของ ภาพ 1 แบบมาตรฐานเลขที่ SA1-015/22005 การประกอบเลขที่ 8242 1 การขุดหลุมปกเสาในท่ีดินออน (มีลักษณะ ภาพ 2 แบบมาตรฐานเลขท่ี I41-015/080106 เปนดินเหนียว) ตองขุดใหลึกตามมาตรฐาน การประกอบเลขท่ี 8201, 8203 (ความลึก 2 เมตร) โดยกลบอัดดินหลุมเสาให แนน สวนดินที่มีการถมใหมยังไมแนน ใหขุด หลมุ ใหไ ดแนวระดับของดนิ เดิม 2 กรณีที่พบวาเปนดินออน (ดินเหนยี ว) และ เป น ดิ น ใ ห ม ท่ี ยั ง บ ด อั ด ไ ม แ น น ห น า นอกเหนือจากการขุดหลุมปกเสาใหลึกตาม มาตรฐาน และควรทําการเสริมความแข็งแรง ดวยการเทคอนกรีต โดยยึดตามแบบมาตรฐาน เลขที่ I41-015/080106 การประกอบเลขที่ 8201, 8203 3 หลังจากจายไฟไดแลว เพื่อปองกัน มิให ภาพ 3 แบบมาตรฐานเลขที่ IBI-015/20089 อา งองิ ตามการประกอบแบบเลขที่ 8222 เกิดเหตุการณเสาลมข้ึนอีก ใหรีบดําเนินการ เสริมความแข็งแรง โดยการเปล่ียนเปน ตอมอ 22 (STUB) ต า ม แ บ บ ม า ต ร ฐ า น เล ข ท่ี IBI- 015/20089 การประกอบเลขที่ 8222 คมู ือกรณศี กึ ษาอุบัตเิ หตุ PEA
1 อบุ ัติเหตุเกีย่ วกบั ระบบจาํ หนา ย 1.1 งานแกก ระแสไฟฟาขดั ขอ ง 1.2 งานกอ สราง 1.3 งานฮอทไลน 1.4 งานมิเตอรแ ละหมอแปลง คมู ือกรณศี กึ ษาอบุ ัตเิ หตุ PEA 23
เหเหตตุกุกาารรณณทท่ี่ี 1.3 งานฮอทไลน 11 พนักงานฮอทไลนถ ูกกระแสไฟฟา แรงสูงเหน่ยี วนาํ บาดเจ็บ รายละเอียดเหตกุ ารณ เมื่อวันที่ 21 มิถุนายน 2556 เวลาประมาณ 17.00 น. พนกั งานฮอทไลน 2 คน ไดปฏิบัติงานซอมแซมระบบจําหนายชํารุดฉุกเฉินเรงดว น เนื่องมา จากรถยนตชนเสา โดยใชรถกระเชา เปนการปฏิบัติงานใตไลนระบบจําหนาย 115 kV ในขั้นตอนการเช่ือมสายไฟฟาแรงสูงคืนสภาพการจายไฟหลังจากท่ีไดตัดสายเบรคไว (เพื่อใชถายเทโหลดมิใหไฟดับเปนบริเวณกวาง) โดยกอนการข้ึนปฏิบัติงานไดทําการดับ กระแสไฟฟาแรงสูงทั้ง 2 ดาน เรียบรอยแลว ดังน้ันท้ังสองคน จึงทําการควบคุมกระเชา ยสกาเขห้ึนตไุกปาเรมเก่ือดิ กระเชาเขาใกลจุดทํางานแลว จึงใช Voltage Detector ตรวจสอบแรงดัน ไฟฟา ปรากฏวาตรวจสอบไมพบแรงดันไฟฟาท่ีปลายสายทั้ง 2 ดาน จึงไดควบคุม กระเชายกข้นึ ไป เพ่ือจะทําการเชอื่ มแคมปดานเฟสซี เมื่อกระเชาเขาถึงจุดปฏิบัติงานแลว นาย ก ไดใ ชม ือจับ ปลายสายเฟสซีทั้ง 2 ดานเพ่ือทําการเชื่อมแคมป และ ในขณะนั้นเองจึง ไดถูกกระแสไฟฟาช็อตจนเกิดอาการชักกระตุก ไมสามารถควบคุมตัวเองได เม่ือนาย ข สังเกตเห็นอาการ จึงไดทําการนํา นาย ก ออกจากสายไฟ แลวควบคุมกระเชาลงมายังพ้ืน พบวา ไดร ับบาดเจ็บ มีแผลถูกไฟช็อตไหมบริเวณฝามือและน้ิวท้ัง 2 ขาง เพ่ือนรวมงานจึง ไดร บี นาํ ตัวสงโรงพยาบาล กระแสไฟฟา เหน่ียวนาํ จาก 115 kV 115 kV 22 kV B A C จุดปฏิบตั ิงาน เชอื่ มสายเฟสซี คูม อื กรณีศึกษาอุบัตเิ หตุ PEA 24
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท ่ีี่ 1.3 งานฮอทไลน 11 พนักงานฮอทไลนถกู กระแสไฟฟา แรงสูงเหน่ยี วนาํ บาดเจ็บ สาเหตุการเกดิ อบุ ตั เิ หตุ 1. เกิดกระแสไฟฟาเหนย่ี วนําจากระบบสายสง 115 kV มาสรู ะบบจาํ หนา ย 22 kV 2. ไมปฏบิ ัตติ ามขนั้ ตอนการทาํ งาน คือ ไมไ ดต ิดต้ังเครือ่ งมอื ตอ สายลงดนิ และผูปฏบิ ัติงาน ไมส วมใส ถงุ มือยางแรงสงู และถุงมือหนัง 4. ผูควบคุมงานและทีมงานไมไดมกี ารตรวจสอบหาจุดอนั ตราย (JHP) และทํา KYT กอนการปฏิบตั ิงาน เพื่อย้ําเตือนจดุ อันตราย มสาตเหรตกุกาารรปเอ กงิดกัน 1. ผคู วบคมุ งานและทมี งานตรวจสอบหาจุดอันตราย (JHP) และทาํ KYT กอนการปฏิบัติงานเพื่อย้ําเตอื นจุดอันตราย 2. ผูควบคมุ งาน ควบคุมการปฏิบตั งิ านใหเปนไปตามขนั้ ตอนการทาํ งานทป่ี ลอดภยั คอื ในการปฏบิ ตั ิงานดับไฟ ตอง ปลดสวติ ซ ตดิ ปา ย วัดไฟ และติดต้งั เครื่องมอื ตอ สายลงดิน ทุกครง้ั 3. สวมใสถุงมือยางแรงสูง class 3 และถงุ มอื หนัง เพื่อปองกนั กระแสไฟฟา เหนีย่ วนาํ และกระแสไฟฟายอน/จายผิด 4. Voltage Detector ตรวจสอบกอ นการใชงานและบํารงุ รกั ษาอยางสมํ่าเสมอ มาตรฐานท่เี กี่ยวของ 1. เลือกจดุ ที่จะตอ สายลงดนิ โดยในกรณที ี่ปฏิบตั ิงานอยูใตระบบสายสง 115 kV ผปู ฏิบัติงานตอ งตดิ ต้งั เครอ่ื งมอื ตอ สายลงดิน จาํ นวน 3 จุดดังนี้ อา งอิงจาก : คมู ือการตดิ ตั้งเครื่องมือตอสายลงดนิ 25 คมู ือกรณศี กึ ษาอุบตั เิ หตุ PEA
เหเหตตุกุกาารรณณทท ่ีี่ 1.3 งานฮอทไลน 11 พนกั งานฮอทไลนถ กู กระแสไฟฟา แรงสงู เหน่ยี วนํา บาดเจ็บ ขอแนะนาํ เพิ่มเติม สาเหตุการเกิด คูมือกรณีศึกษาอุบัติเหตุ PEA 26
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท่ีี่ 1.3 ฮอทไลน 21 พนักงานฮอทไลนถ ูกเสาหักลมทบั รายละเอยี ดเหตุการณ เมอ่ื วันที่ 17 กรกฎาคม 2555 เวลาประมาณ 09.30 น. พนักงานฮอทไลนไดรับมอบหมายเปลี่ยนคอน คอร. โดยการดับไฟ ขณะปฏิบัติงาน เปลย่ี นไมค อนสายชํารดุ ตน DP น้ัน ไดท ําการรอ้ื คอนไมเกาลงมา เสาไฟฟาขนาด 12 เมตร ซ่ึงเสามีอายุการใชง านมานาน (37 ป) และมีรอยราวท่ีโคนเสา ลึกประมาณ 3 ใน 4 สวนของเสา ระดับความสูงจากพื้นดินประมาณ 20 เซนติเมตรอยูกอนแลว เมื่อพนักงานปนเสาขึ้นไปปฏิบัติงาน และปลดสายไฟทม่ี ัดกับลกู ถวยที่รั้งสายไฟออก สาจเาหกตเสุการทเกําใิดหเ สารับนาํ้ หนกั ไมไ หว หักโคน ลงทับพนักงานฮอทไลนท ี่ตกลงมาพรอ ม กบั เสา เสยี ชวี ิตจํานวน 1 คน และบาดเจ็บจาํ นวน 1 คน 22 kV ภาพจาํ ลองเหตกุ ารณ รอยรา วโคนเสาลึกประมาณ 3 ใน 4 สว น 115 kV เสามีอายกุ ารใชง านมานาน (37 ป) คูมือกรณีศกึ ษาอบุ ตั เิ หตุ PEA 27
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท ่ี่ี 1.3 ฮอทไลน 21 พนักงานฮอทไลนถกู เสาหักลมทบั สาเหตุการเกดิ อบุ ัตเิ หตุ 1. ทีมงานขาดการคน หาอันตรายที่หนา งานและพื้นที่ใกลเคียง และ การทํามือชี้-ปากย้ํา KYT กอนเริ่ม ปฏบิ ตั งิ าน 2. ขาดการปฏิบตั ิตามหลักความปลอดภัยเก่ียวกบั งานรือ้ ถอนคอน คอร. 3. ขาดมาตรการปองกันอนั ตรายจากเสาราว มาตรการปอ งกนั 1. ผูควบคุมงานและทมี งานตรวจสอบสภาพเสา โคนเสา ตนปฏบิ ัติงานและตนขา งเคยี งกอ นเร่ิมปฏบิ ตั ิ 2. ทํามอื ช-ี้ ปากย้าํ KYT เพือ่ นาํ อันตรายท่พี บมาหา มาตรการปอ งกันกอ นการปฏิบัตงิ านทกุ คร้งั 3. เมือ่ พบรอยแตกรา วท่เี สาหรือโคนเสา ใหใ ชรถยกทํา การประคองเสาไวห รือทําการคํ้ายนั ยดึ โยงเสาไวกอนสั่งให ผปู ฏิบัติงานข้นึ เสา ตวั อยา ง การใชเ ครนจับยึดเสา มาตรฐานทเี่ กีย่ วของ หลักการทํามือช-้ี ปากย้ํา KYT แบบ 4R เปนรปู แบบที่เหมาะสําหรบั งานทีม่ อี นั ตรายมาก งานที่มคี วามซบั ซอนหรืองานที่มีผูปฏิบัตงิ านหลาย คน โดยทวั่ ไปใชเ วลาประมาณ 20 นาทแี ละมีแบบฟอรม เปนเคร่ืองมอื สาํ คัญ อา งองิ จาก : อนมุ ตั ิ ผวก. กปภ.(ตภ.)1405/2560 ลว.30 พ.ย. 2560 28 คมู อื กรณีศกึ ษาอบุ ัตเิ หตุ PEA
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท่ี่ี 1.3 ฮอทไลน 31 พนักงานฮอทไลนถกู กระแสไฟฟาช็อต ตน Riser Pole รายละเอียดเหตกุ ารณ เม่ือวันท่ี 4 ตุลาคม 2559 เวลาประมาณ 10.45 น. ทีมงาน ฮอทไลนไดรับมอบหมายใหติดตั้งคอน SP ขนาด 100*100*2500 มม. จํานวน 2 ชุด เพื่อใชรองรับสายไฟแรงสูงขนาด 185 ตร.ม. PIC โดยจุดปฏิบัติงานเปนเสาไฟขนาด 12.20 ม. แซมไลนตน Riser Pole ฟดเดอร 5 ช้ันบน,ฟดเดอร 8 ช้ันกลาง,ฟดเดอร 1 ชน้ั ลา ง สวติ ซใบมีดสถานีไฟฟา บริเวณหนาปมเซลล โดยไมดับไฟ (ปฏิบตั ิงานแบบฮอท ไลน) ซึ่งมีพนักงานฮอทไลนขึ้นปฏิบัติงานบนเสา 3 คน พนักงานฮอทไลน (Lineman 2) ขณะทําการติดต้ังฉนวนครอบสาย (Conductor Cover) ไดมีลมพัดอยางรนุ แรง ฉนวน ครอบสายมนี ํา้ หนักมาก จึงเล่ือนจากจุดท่คี รอบไปใกลเสาไฟ ทําใหสายหยอนและแกวง ไปสัมผสั สว นที่เปนสายกราวด เกิดการลัดวงจรและเกิดระเบิดเสียงดัง สงผลใหพนักงาน ฮอทไลนด ังกลาวไดร บั บาดเจบ็ เนอ่ื งจากอยูฝง เดยี วอยกู บั สายกราวด จุดปฏิบตั ิงาน ภาพจาํ ลองเหตกุ ารณ คูมอื กรณศี ึกษาอุบตั ิเหตุ PEA 29
เหเหตตุกุกาารรณณทท ี่ี่ 1.1 ฮอทไลน 31 พนักงานฮอทไลนถ ูกกระแสไฟฟา ช็อต ตน Riser Pole สาเหตกุ ารเกิดอุบตั ิเหตุ 1. สภาพอากาศแปรปรวน ในขณะปฏิบัตงิ าน นอกเหนือจาการประเมินความเสย่ี ง 2. ไมม กี ารผกู มัดฉนวนครอบสายกบั เสา มาตรการปอ งกนั 1. ควรมกี ารผูดมดั เชือกของฉนวนครอบสายกบั เสาใหแ นน 2. ใหทาํ การครอบฉนวนครอบสายใหเพยี งพอและเหมาะสม 3. หัวหนา ชุดและพนักงานที่อยูภาคพนื้ ดนิ จะตองคอยชวยดูแลพนกั งานที่อยูบ นเสา ตลอดเวลา มาตรฐานทเี่ ก่ียวของ Conductor Cover หรอื ฉนวนครอบสายไฟ ปจ จุบนั กฟภ. มใี ชงาน 2 ขนาด คือ 36 kV หรือ 46 kV ใชส าํ หรบั ครอบสายไฟท่ีอยูใกลกบั ผปู ฏิบตั ิงาน รวมทั้งครอบสายไฟท่อี ยูใกล กับส่งิ กอสราง คมู อื กรณีศึกษาอบุ ัติเหตุ PEA 30
1 อบุ ัติเหตุเกย่ี วกบั ระบบจาํ หนา ย 1.1 งานแกกระแสไฟฟา ขดั ของ 1.2 งานกอ สราง 1.3 งานฮอทไลน 1.4 งานมเิ ตอรแ ละหมอ แปลง คมู ือกรณศี กึ ษาอบุ ัตเิ หตุ PEA 31
เหเหตตุกุกาารรณณทท ี่่ี 1.4 งานมิเตอรและหมอแปลง 11 เกิดประกายไฟเบิรนทมี่ อื และขา ขณะวดั แรงดันหมอ แปลงไฟฟา รายละเอียดเหตกุ ารณ เมื่อวันที่ 7 กรกฎาคม 2561 เวลาประมาณ 19.30 น. ทีมแกกระแสไฟฟาขัดของ ไดทําการวัดแรงดันหมอแปลงไฟฟาดานแรงต่ํา โดยใชไมวัด กระแสไฟฟารุนเกาซึ่งบริเวณท่ีปฏิบัติงานนั้นมีหญารก พื้นเปยกและลาดชัน ขณะ ดําเนินการวัดแรงดนั ผูปฏิบัติงานเกิดการล่ืนทําใหสายไฟท่ีเชือ่ มตอระหวางตัวกา มปูและ ตัวอานคาแสดงผลเคร่ืองวัดไปแตะสายไฟที่บูทชิ่งแรงสูงตนหมอแปลง เฟส C แลวเกิด ประกายไฟเบิรนที่มือและขาของผูปฏิบัติงานซ่ึงกําลังจับเคร่ืองวัดแรงดันหมอแปลงไดรับ บาดเจบ็ เครอ่ื งวดั เหวย่ี งไปแตะ สายไฟทีบ่ ูท ช่ิงแรงสูง 2 1 บูทชงิ่ แรงสงู ตนหมอ แปลง เฟส C พืน้ ที่ปฏบิ ัตงิ านเปยก แคลมปม เิ ตอร และลาดชันทาํ ใหเ กิด 32 คูม อื กรณศี ึกษาอุบัตเิ หตุ PEA
เหเหตตุกุกาารรณณทท ี่่ี 1.4 งานมิเตอรแ ละหมอแปลง 11 เกดิ ประกายไฟเบิรน ท่มี ือและขา ขณะวดั แรงดันหมอแปลงไฟฟา สาเหตกุ ารเกิดอบุ ัตเิ หตุ 1.ไมมกี ารประเมินความเส่ยี งและทํา KYT ณ จดุ ปฏิบัติงาน 2.ไมส วมถุงมือยางกนั ไฟฟาขณะทํางาน การกระทาํ ทไี่ มปลอดภยั 3.ใชอ ุปกรณแ ละเคร่อื งมอื ตรวจวดั ท่ีไมไ ดม าตรฐาน (Unsafe Action) 1.พื้นที่ทาํ งานมหี ญา รก พ้ืนเปย ก และลาดชัน อาจจะทาํ ใหลนื่ ได สภาพการท่ีไมป ลอดภัย 2.สภาพบชุ ชง่ิ หมอแปลงรุนเกา มกี ารเขาสายโคงงอไปทางบชุ ช่ิงแรงตา่ํ (Unsafe Condition) จงึ เส่ียงทีจ่ ะโดนบูชชง่ิ แรงสูง มสาาตเหรกตาุกราปรอเกงิดกัน 1.สํารวจและปรับปรงุ การติดตั้งสายไฟบุชชงิ่ หมอแปลงแรงสงู รนุ เกา ท่มี ีการ เขาสายโคงงอไปทางบุชชิง่ แรงต่าํ ใหป รบั ทศิ ทางสายเขา โคงงอมาดา นตรงกนั ขา มกับบุชช่ิงแรงต่ํา ให ถูกตอ งตามมาตรฐาน (เอกสารเลขท่ี SA2-015/45008 การตดิ ต้ังหมอ แปลง 3 เฟส) 2. ผปู ฏิบตั งิ านตอ งประเมนิ ความเส่ยี ง หาแนวทางการปองกันอนั ตรายกอนปฏบิ ตั ิงาน และทาํ KYT ทุกครงั้ (โดยใชแ บบฟอรม FM1-SOH3-S05-6104 ตามมาตรฐานที่ 5 ของ PEA-SMS 33 kV ขนาด 315-500 kVA บนนง่ั ราน) 3. จัดหาอุปกรณแ ละเครอื่ งมอื ที่ไดม าตรฐานมาใชงาน และตรวจสอบความพรอ มทุกครั้ง การนาํ นวัตกรรมมาประยกุ ตใชเ พ่อื ความปลอดภัย อางอิง OPKS261022 ติดต้งั เครอ่ื งมือชว ยตรวจสอบวัดโหลดหมอ แปลง (Gen In V.1) โดยติดตัง้ สถานสี ง สญั ญาณทจี่ ดุ หมอแปลงท่ตี อ งการวดั โหลด แลว สง ขอมลู มายงั สถานี รบั สัญญาณ และระบบจะแสดงคาแรงดนั ไฟฟา คากระแสไฟฟา คา กําลงั ไฟฟา ในแตล ะ feeder ผา นหนาจอ Smart Phone ดว ย App BLYNK ประกอบคลิปแอมปเ ขา กับไมแปนที่มเี ชอื กไวส าํ หรบั ดงึ และไมฉ นวน ถา ตองการวัดใหด ึงเชอื กเพอื่ คลอ งคลิปแอมปเ ขา กับสายแรงตาํ่ หรอื LT ของ หมอแปลง ท้งิ ไวป ระมาณ 30 วินาทีเพ่ือใหค ลปิ แอมปบ ันทึกคา กระแสสงู สดุ นําลงมาอา นคากระแส ปองกันกระแสไฟฟา Leak ผา นสายสูผปู ฏิบตั ิงาน อา งองิ KM-ต.1-59-13 คูมือกรณศี กึ ษาอบุ ตั ิเหตุ PEA 33
เหเหตตุกุกาารรณณทท่ี่ี 1.4 งานมเิ ตอรแ ละหมอแปลง 21 เกิดกระแสไฟฟา ดูด ขณะทมี่ อื ไปถกู กบั แคลม ปเ ช่อื มสายมเิ ตอร รายละเอยี ดเหตุการณ เม่ือวันท่ี 10 มกราคม 2561 เวลาประมาณ 14.30 น. ไดรับแจง จากผูใชไฟ เนื่องจากไมมีกระแสไฟฟาเขาไปในบาน จึงแจงพนักงานชาง เขาไปดําเนินการ ตรวจสอบหาสาเหตุและดําเนินการแกไข เม่ือมาถึงจุดเกิดเหตุ พนักงานชางไดลงจากรถ พรอมกับเครื่องมอื แกกระแสไฟฟาขัดของ สวน พขร.(บ) ไดเ ดินทางไปกลับรถ เน่ืองจากเปน บริเวณจุดสัญจรหลังโรงเรียน ในขณะเดียวกันพนักงานชางไดดําเนินการตรวจสอบที่มิเตอร ปรากฏวามีกระแสไฟเขามิเตอร 2 เสน จึงตัดสินใจข้ึนไปตรวจสอบบรเิ วณหัวเสา ซ่ึงเมื่อทํา การตรวจสอบพบวาสายนิวตรอนตอเขา มเิ ตอรหลวมจงึ ไดด ําเนินการแกไข ระหวา งดาํ เนนิ การ แกไขเกดิ ความไมค ลองตัวในการปฏบิ ตั งิ าน จึงไดถอดถงุ มือออก เพ่อื ปฏิบัติงานตอ จงึ เปนเหตุ ใหเกิดไฟฟาดูด ขณะท่ีมือไปถูกกับแคลมปเชื่อมสายมิเตอร จนเกิดเปนแผลฉกรรจ และตัด ปลายนวิ้ มือ 1 ขอ นว้ิ ท่ีนวิ้ กลางขางขวา แกไขสายนวิ ตรอนท่ีตอเขา มิเตอร โดยไมส วมถงุ มือยางกันไฟฟา มกี ระแสไฟฟาไฟฟา มเิ ตอร มเิ ตอรเ ขามเิ ตอร 2 เสน คมู ือกรณีศึกษาอบุ ตั เิ หตุ PEA 34
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท ่ี่ี 1.4 งานมิเตอรและหมอแปลง 21 เกิดกระแสไฟฟาดูด ขณะทีม่ อื ไปถูกกบั แคลม ปเชอ่ื มสายมเิ ตอร สาเหกต(ากุUรากnรรsะเaกคทfeาํิดนทอAี่ไงุบมcาปtตั iนลoิเอหnถดต)ภูกุ ัยกระแสไฟ312...ฟไไไมมมปดาสวับรแมะไฟเถรมุงกงนิมอคสือนวยปงูาาฏมเงิบเหกสนััต่ียนงิไงฟาแ่ียนฟลแวาะกขทนไณาํขะําสKทาบYยําTงดาาณนิ ดนทเจเน่ตี ุดจอือ่ ปเงบ็ขฎจาาิบมกัติเเติงกาอิดนรค วามไมถนัด 1.สายดินที่ตอ เขา มิเตอรไมแนน สภาพการทไี่ มปลอดภยั 2.สภาพอากาศมีความชื้น เนอื่ งจากปฏิบตั งิ านหลงั จากฝนตก (Unsafe Condition) สมาาเตหรตกุกาารรปเอกงิดกัน 1.ผูปฏิบัตงิ านตองปฏิบัตงิ านตามข้ันตอน ประสานงานพนกั งาน E/O เพื่อ ขอปลด LT Switch ทกุ เฟส และตดิ ปายหามสับสวิตช (ตามคูมอื ปฏิบัติงานแกก ระแสไฟฟาขัดของ) 2.ผปู ฏิบัติงานตอ งประเมนิ ความเสย่ี งเพอื่ หาแนวทางการปอ งกนั และทาํ KYT สกตาอาเมนหมปตาฏตุกบิ ราัตฐริงาเานกนทดิ ที่ 5กุ คขรอ้ังง(PโดEยAใ-ชSแMบSบ)ฟอรม FM1-SOH3-S05-6104 3.อบรมหรือย้าํ เตอื นเพอื่ สรางจิตสาํ นึกดานความปลอดภยั เรือ่ งการสวมใส PPE โดยเฉพาะตองสวมถุงมือยางกนั ไฟฟาทกุ ครั้งที่ปฏิบัตงิ าน ดังภาพ มาตรฐานถงุ มือกันไฟฟา คูมือกรณีศกึ ษาอบุ ตั ิเหตุ PEA 35
เหเหตตุกุกาารรณณทที่ี่ 1.4 งานมเิ ตอรและหมอแปลง 31 มเิ ตอร 3 เฟส 4 สาย ระเบิดใสพ นกั งาน ไดร ับบาดเจ็บ รายละเอียดเหตกุ ารณ เมื่อวันที่ 12 สิงหาคม 2561 เวลาประมาณ 09.30 น. เกดิ อบุ ัติเหตุมเิ ตอร ระเบิดใสพนักงาน เน่ืองจากพนักงานเขาไปซอ มแซมมิเตอรท ี่ชํารุด เปนมิเตอรร ะบบ 3 เฟส 4 สาย และอยูในตูประกอบ CT ทําใหยากตอการปฏิบัติงาน แลวพนักงานเขาไปดําเนินการโดยไมดับไฟ ไมมีการปลดฟวสแรงต่ําลงทําใหไฟ ลัดวงจรถึงเฟส และเฟสถึงนิวตรอนจนเกิดประกายไฟอยางรุนแรง หรือเกิดจากสาย เฟส A แตะเขากับสายเฟส B ทําใหสายเฟสของแตละเฟสชนกันจึงทําใหเกิดการอารค อยางรุนแรง ทําใหผูประสบเหตุ ไดรับบาดเจ็บ มีแผลไหมบริเวณลําตัว ใบหนา และแขนท้ังสองขาง ซึ่งพนักงานไมสวมถุงมือปองกันไฟฟา แรงต่ํา และไมสวมหนากาก ปองกนั ประกายไฟ จงึ ทาํ ใหไ ดรับบาดเจบ็ สาหสั เกดิ ไฟฟา ลดั วงจร คมู ือกรณศี กึ ษาอุบัติเหตุ PEA 36
เหเหตตุกุกาารรณณทที่่ี 1.4 งานมเิ ตอรและหมอแปลง 31 มิเตอร 3 เฟส 4 สาย ระเบิดใสพ นักงาน ไดร ับบาดเจ็บ สาเหตกุ ารเกิดอบุ ัติเหตุ 1.พนกั งานไมไ ดม ีการประเมินความเสีย่ ง และทํา KYT กอนการปฏิบตั ิงานเพ่ือย้าํ เตือน จุดอนั ตราย 2. ผูป ฏิบตั งิ านไมทาํ การดบั ไฟ และไมวัดแรงดนั กอนการปฏิบตั งิ าน 3. ไมม กี ารตรวจสอบสภาพทั่วไปของมเิ ตอรเพื่อทําการแกไข/เปลีย่ น มาตรการปองกนั 1. พนกั งานตองประเมนิ หาจุดอนั ตรายท่จี ะเกิดขนึ้ และ ทําKYT กอนการปฏิบตั งิ าน 2. ใหใสอปุ กรณป องกันภยั สวนบคุ คล(PPE) ถุงมอื ยางแรงต่ํา และหนา กากปอ งกัน ประกายไฟตลอดเวลาทป่ี ฏิบัตงิ าน 3. เม่ือดบั กระแสไฟฟาแลวใหตดิ ปา ยเตอื น(แท็คเอา ท) วากําลังปฏบิ ตั ิงาน 4. ใชอุปกรณต รวจสอบแรงดันตรวจสอบกอ นปฏิบัตงิ าน 5. เนื่องจากเปน มิเตอรระบบ 3 เฟส 4 สาย และอยูในตูประกอบ CT ทําใหย ากตอ การ ปฏบิ ตั ิงานจงึ ตอ งระมัดระวงั เปนพเิ ศษ มาตรฐานที่เกย่ี วของ ระเบยี บ กฟภ. วาดวยวิธปี ฏิบัตเิ ก่ียวกบั มเิ ตอร พ.ศ.2562 1. ใหปลดวงจรไฟฟาทเ่ี มนสวิตช (เบรกเกอรห รอื สะพานไฟ) 2. ใหต ิดต้ังมิเตอรใ นตูมเิ ตอรแ รงตํ่า 3. หามเอาอุปกรณส วนควบคุมภายนอกไปติดตง้ั ในตมู เิ ตอร 4. การตดิ ตั้งมิเตอรแรงตํ่า 3 เฟสบนเสาไฟฟา ใหตดิ ตง้ั มเิ ตอรไดไมเกนิ 2 เครื่อง ตอ เสาไฟฟา 1 ตน โดยตดิ ต้ังดา นละไมเกิน 1 เครือ่ ง ตามแบบมาตรฐานของ กฟภ. 5. หามตดิ ต้ังบนเสาทีม่ ีอปุ กรณบ างอยาง เชน รีโคลสเซอร หรือ เสาระบบจาํ หนาย 115 kV คมู อื กรณีศกึ ษาอบุ ตั เิ หตุ PEA 37
2 อบุ ตั เิ หตุเก่ียวกบั ยานพาหนะ คมู อื กรณศี ึกษาอบุ ัตเิ หตุ PEA 38
เหเหตตกุ ุกาารรณณทที่่ี 2. ดานยานพาหนะ 11 รถเครนไฮดรอลิค พลกิ ตะแคง คนงานบาดเจ็บ รายละเอียดเหตุการณ เมื่อวันท่ี 9 มีนาคม 2561 เวลาประมาณ 11.15 น. มีการปฏิบัติงาน ปกเสาแรงสูงไลนใหม ขนาด 14.30 ม. ขณะที่นาย ก กําลังทําการปกเสาไฟฟา โดยใชเครน ขนาดพิกัดยกน้ําหนัก 6 ตัน ทําการปกเสา คอร.ขนาด 14.30 ม. และนาย ข ไดข้ึนไปบนรถ เครนเพื่อเอาเครื่องมือมาปฏิบัติงาน ในขณะท่ีทําการยกเคลื่อนเสา พนื้ ฟุตบาทจุดที่ลงขาชาง เกดิ การทรดุ ตวั ทําใหเครนแกวง เกิดแรงหนีศนู ย เปนเหตุใหรถเครนพลิกตะแคงลงกบั ถนน ทํา ใหนาย ก และนาย ข ตกลงจากเครน แขนเครนไดล ม ทบั กําแพงรว้ั คอนกรีต เปนเหตุใหก ําแพง พงั ทลาย แลวหลน ลงมาทบั นาย ก และ ข ไดรบั บาดเจบ็ พื้นไมม ัน่ คง ทรุด ทําใหเครนเสยี สมดลุ ลม เครนลม ตะแคงทับกาํ แพง สภาพพ้ืนทรุด 39 คมู อื กรณศี ึกษาอบุ ตั เิ หตุ PEA
เหเหตตุกุกาารรณณทท ่ี่ี 2. ดานยานพาหนะ 11 รถเครนไฮดรอลิค พลกิ ตะแคง คนงานบาดเจบ็ สาเหตุการเกดิ อุบัติเหตุ 1. ใชไ มคอนวางรองขาชาง พื้นท่ีตง้ั ขาชา งไมม ั่นคง 2. วิธีการยกเสาไมถ ูกตองไมย กเสาในแนวราบ ระยะการยื่นแขนเครนมากเกินไป 3. ไมม ีการประเมินความเส่ียงพน้ื ทีก่ อนการปฏบิ ตั ิงาน มสาาตเหรกตาุกราปรอเกงิดกนั 1.ผคู วบคุมงาน ประเมนิ หาอนั ตราย ณ จุดปฏิบัตงิ าน และหาแนว ทางการปองกนั และทํา KYT กอ นการปฏิบัตงิ าน 2. ใชแผนรองขาชางท่ไี ดมาตรฐาน 3. ผูควบคมุ เครนผานการอบรมหลักสตู รผูควบคุมปนจ่ัน มาตรฐานทเ่ี กีย่ วของ ใชแผนอลมู ิเนยี มรองขาเครนท่ีไดมาตรฐาน คมู อื กรณศี กึ ษาอบุ ัตเิ หตุ PEA 40
เหเหตตุกุกาารรณณทที่ี่ 2. ดา นยานพาหนะ 21 ไหลทางชํารุด รถบรรทุก 6 ตัน พลิกคว่ํา คนงานเสยี ชีวิต รายละเอยี ดเหตุการณ เมื่อวันที่ 9 สิงหาคม 2559 เวลาประมาณ 14.00 น. พชง. ไดรับคําสั่งไปปฏิบัติงานกอสรางขยายเขตระบบจําหนาย ขณะขับรถบรรทุก 6 ตัน ติด เครนไฮดรอลคิ บรรทุกอุปกรณไฟฟาเพอ่ื ไปปฏิบัติงาน ไดเกิดอุบัติเหตถุ นนดนิ ลูกรังดา นตดิ หวยพังถลม ขณะรถบรรทุกขับผาน ทําใหรถพลิกควํ่าลงขางทางดานซายของถนนตกลงไป ลําหวย ทําใหรถยนตไดร บั ความเสียหาย มผี ูบาดเจ็บ 2 ราย และเสยี ชวี ิต 1 ราย A ขอบทางมีการกัดเซาะของนา้ํ จากลําหว ยลกึ เขา มาถึงผวิ ถนน ความกวา งถนน 3.5 เมตร เดินรถทางเดยี ว คมู อื กรณศี กึ ษาอุบัติเหตุ PEA 41
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท ่ีี่ 2. ดานยานพาหนะ 21 ไหลท างชาํ รดุ รถบรรทกุ 6 ตัน พลกิ ควาํ่ คนงานเสียชีวติ สาเหตุการเกิดอุบตั เิ หตุ 1. ถนนดนิ ลกู รังผวิ จราจรคับแคบ ประมาณ 3.5 เมตร บังคบั 1เหตุกาใรหณเดที่นิ รถไดทางเดยี วขอบทางมีการกดั เซาะของน้ําจากลาํ หวยลึกเขา มาถึงผิวถนน สภาพ เหตุกาถรนณนทเี่ ปนการนาํ ดนิ มาซอ มแซม โดยนําดนิ มาพอกกลบไวดานขางถนน สภาพพน้ื ผิวถนน มีลกั ษณะชุมนํ้า เนื่องจากมฝี นตกกอนหนานี้ จึงทาํ ใหไหลทางทรุด และรถบรรทุก 6 ตัน ตกลงไป ส23า..เหไคมตนมุกขกีาับารไรเมกกมิดั้นีกไาหรลปทราะงเมหนิ รคอื วปาามยเเสตยี่ อื งนสใภหาร พะถมนัดนระกวอังนไทหี่จละท ขาับงชรําถรผดุ าน เชน ในพน้ื ทถี่ นน ลกู รัง ที่อยตู ิดกบั ลําหว ยอาจมกี ารกดั เซาะของนาํ้ ถนนอาจชํารดุ จากการกัดเซาะของนาํ้ มาตรการปองกัน คนขับตอ งมกี ารประเมนิ ความเสี่ยง สภาพถนนกอนทจี่ ะขับรถผานทกุ ครง้ั ในสภาพถนนทไี่ มปกติ เชน ถนนแคบ รถเดนิ ทางเดียว สภาพแวดลอ มดา นขา งถนน มี ภเู ขาทมี่ ลี ักษณะอาจเกิดดนิ สไลด และมีลําหว ยทกี่ ัดเซาะอาจทําใหไ หลท างชํารุดได หากไม ชาํ นาญเสน ทาง หรอื ไมเคยขับผา นมากอน ใหเดินลงไปดจู ุดเสี่ยงโดยพิจารณา ขนาดรถ นํ้าหนัก สภาพถนน วาสามารถผา นไปไดห รือไม หรอื หากมีผโู ดยสารไปดวยอาจใหล งไปชวย โบกรถในขณะขบั ผา นเสน ทางที่มีความเสี่ยงดว ย มาตรฐานท่ีเกยี่ วของ ในกรณที ่ีขับรถยนตบนเนินเขา สะพาน เชงิ สะพาน ทางโคง ทางลาด ที่แคบ ทมี่ ีหมอกฝุน ควัน หรือฝนตกตองลดความเรว็ ของรถยนตเพ่อื ใหเ กดิ ความปลอดภัย ทม่ี า : มาตรฐานความปลอดภยั ในการบรรทุกและขนสงของ กฟภ. หนา 33 คมู อื ความปลอดภัยและ ยานพาหนะ โดย กองความปลอดภยั , กองฝก อบรม, เจา หนาทีค่ วามปลอดภยั ในการทาํ งาน (จป.) คมู อื กรณีศกึ ษาอบุ ตั เิ หตุ PEA 42
เหเหตตกุ ุกาารรณณทท ่ี่ี 2. ดานยานพาหนะ 31 คนงานพลัดตกรถ สิบแปดลอทบั ดับ รายละเอยี ดเหตกุ ารณ วันท่ี 19 มิถุนายน 2561 เวลาประมาณ 13.15 น. เกิด อุบัติเหตุ โดยขณะปฏิบัติงาน รถหกลอ ขนาด 6 ตัน จอดอยู มีคนงานไดขึ้นไปด่ืมน้ําบนรถ และขณะลงจากรถ (ทางดานขวา) ไดเกิดพลัดตกรถ รวงลงกับพื้นถนน และใน ขณะเดียวกันมีรถสบิ แปดลอพวง ขบั มาในจังหวะน้นั พอดี เกิดการเหยยี บทบั รา งคนงาน ทํา ใหเ สียชีวติ ทันทีในทีเ่ กดิ เหตุ สาเหตุการเกิด ลักษณะการเสยี ชีวติ ถกู ตาํ แหนง่ จดุ เหยียบ รถสบิ แปดลอ ทับรา งแหลก ขณะปีนลงจากกระบะรถ สาเหตุการเกดิ อุบตั ิเหตุ 1. คนงานปฏิบตั ิงานดวยความประมาท ขนึ้ -ลงรถ ดานฝง ถนน เปน จุดเสยี่ งทีจ่ ะเกิดอนั ตรายได 2. ไมม ีการตั้งกรวยหรือต้ังปา ยใหส ัญญาณแกผสู ัญจรบนถนน กอนการปฏิบตั ิงานรมิ ถนน (บนไหลท าง) 3. ไมม ีการประเมนิ ความเสีย่ งในการทํางาน หรือการทาํ KYT กอนการปฏิบตั งิ าน คมู ือกรณศี กึ ษาอบุ ตั ิเหตุ PEA 43
เหเหตตุกุกาารรณณทท ี่่ี 2. ดา นยานพาหนะ 31 คนงานพลดั ตกรถ สิบแปดลอทับดับ มาตรการปองกัน 1. เวยี นยํ้ามาตรการการหามมใิ หขึน้ -ลงรถ ดา นฝง ถนนเปน อันขาด เพอ่ื หลีกเลี่ยงจุดเสียงที่จะเกิดอนั ตรายตอผปู ฏบิ ัติงานและผูสญั จรบนถนน กรณปี ฏิบตั งิ าน ริมถนน (บนไหลทาง) 2. ใหม ีการจดั ทําบนั ไดสําหรับขน้ึ -ลงรถทางดานหลังกระบะรถ และออกมาตรการเวยี นยาํ้ ใหขน้ึ -ลง ทางดานหลังกระบะรถเทา นน้ั สป3า.ฏเหใบิ หตัตอ ุกิงอาากนรเเบปกนนดิ ถมนาตนร(กบานรไแหลละท เวายีงน) ย้ํา ใหต ้ังกรวย ต้ังปา ย และสัญญาณไฟวับวาบ ทุกครง้ั ท่ี 4. ใหม ีการประเมนิ ความเส่ียง ทาํ KYT กอ นการปฏิบัตงิ านทกุ ครงั้ 5. ใหผ ูบริหารของแตล ะ กฟฟ. กาํ หนดบทลงโทษและปฏิบัตติ ามอยา งจรงิ จงั หากละเลยการ ปฏิบัติงานดานความปลอดภัย คูมอื กรณศี กึ ษาอบุ ัตเิ หตุ PEA 44
3 อบุ ตั ิเหตุเก่ยี วกบั งานตดั ตน ไม คมู ือกรณีศึกษาอบุ ัตเิ หตุ PEA 1 45
เหเหตตุกุกาารรณณทที่่ี 3. งานตดั ตนไม 11 ขณะลิดรอนก่งิ ไม มดี แฉลบฟน มอื รายละเอยี ดเหตุการณ เม่ือวันท่ี 17 สิงหาคม 2561 เวลาประมาณ 11.30 น. ชุดทีมงาน กอสรางระบบจําหนายกําลังตัดและดึงสายออกจากระบบจําหนาย แตเนื่องจากในบรเิ วณนั้นมีตนไม และเครอื เถาวัลยข้ึนปกคลุมหนาแนน ทําใหสายไฟเขาไปติดในพุมไมไมสามารถดงึ ออกได หัวหนา ชุด ควบคมุ งานจึงสั่งใหคนงานรับเหมาปนขน้ึ ไปลิดรอนกิ่งไมอ อก โดยเมื่อคนงานข้ึนไปถึงจุดทจ่ี ะลิดรอน ไดใชม ือซายยันกบั ตนไมไ ว เพื่อประคองตัวเองยืนบนตน ไม สวนมือขวาจับท่ีโคนดามมีด ซึ่งเมื่อยกมีด จะฟนกิง่ ไม ปลายดามมีดไดไ ปถูกกิง่ ไมสาขาที่อยใู กลเ คยี ง ทําใหมีดแฉลบไปฟน นิว้ โปง มอื ซา ยขาด สาเหตุการเกิด 2 1 ตาํ แหนงจุดยนื 3 ขณะทําการตดั 4 ตนไม 46 รูปภาพแสดง : 1. ภาพพืน้ ทเ่ี กดิ เหตุ 2. ภาพจําลองลักษณะการเกดิ เหตุ 3. มีดท่ีใชฟน ก่ิงไม 4. ตําแหนง บริเวณนิ้วที่ถูกมดี ฟน คูมอื กรณศี ึกษาอุบตั เิ หตุ PEA
เหเหตตุกุกาารรณณทท่ีี่ 3. งานตดั ตนไม 11 ขณะลิดรอนกง่ิ ไม มดี แฉลบฟนมอื สาเหตกุ ารเกิดอบุ ัติเหตุ 1. คนงาน ขาดความรแู ละทกั ษะในงานตดั ตน ไม เพราะเพง่ิ เขา มา ทาํ งานไดไ มน าน ยังไมเ คยผานการ OJT งานตัดตนไมและอบรมดานความปลอดภัยในการทาํ งาน ทาํ ใหจับมดี ในลักษณะท่ไี มถกู วธิ ี 2. ไมมกี ารประเมินความเส่ียง หรือ KYT กอนการปฏิบัตงิ าน 3. ผูควบคมุ งาน ยังไมผ านการอบรมหลักสตู ร จป.หวั หนางาน 4. บรเิ วณท่ปี ฏิบัตงิ าน มกี ่งิ ไมส าขาและใบไมป กคลมุ หนาแนน ทําใหมีพนื้ ที่ในการยืนคอนขางจาํ กดั 5. ไมมเี ครื่องมือหรืออปุ กรณในการใชส าํ หรบั ตัดตน ไมหรือก่ิงไมทเ่ี หมาะสมไวประจาํ ชุดทีมงาน กอสรา ง ( เชน บันได, เลือ่ ยตะขอ, เลื่อยยนต, ถุงมือกนั บาดและกนั ล่ืน ) มาตรการปอ งกัน 1. กรณไี มใ ชท มี ตดั ตนไม ไมมีผผู านการอบรมหลักสตู ร งานตัดตนไมและ ความปลอดภัยท่เี กย่ี วขอ งและประเมนิ แลว วา มคี วามเสยี่ งตอการเกดิ อบุ ัตเิ หตไุ ด ใหประสานทมี งาน อ่นื ซ่งึ มีผูมีความรู/ทักษะเขามาชว ยเหลืองานดงั กลาวแทน 2. พจิ ารณาจดั ใหมีการอบรมดา นความปลอดภยั ในงานตัดตนไมใหกับผคู วบคุมงานและคนงานทุกทมี และให OJT รวมถงึ ฝกทักษะตามลักษณะงานตา งๆ ท่ีเกย่ี วขอ งเปนประจาํ อยางนอยเดอื นละ 1 คร้งั 3. ผคู วบคุมงาน ควรตอ งผา นการอบรมหลกั สตู ร จป.หัวหนา งาน และหลักสตู ร การประเมินความ เสีย่ ง หรือ KYT เพื่อเปน ผนู าํ ในการทาํ งานอยางปลอดภยั ใหแกท มี งาน 4. ตอ งประเมนิ ความเสย่ี ง และทาํ KYT กอนการปฏบิ ัติงานทุกครั้ง ท้งั งานที่ไดรับมอบหมายหลกั และกรณีหนา งานเปล่ียนแปลง 5. กรณพี ้ืนทใ่ี นการยืนคอ นขา งจํากดั เชน พนื้ ทแี่ คบ กงิ่ ไมเล็กไมส ามารถรับนา้ํ หนกั ไดใหพจิ ารณาใชรถกระเชา หรอื ใชบนั ไดในการปฏบิ ตั งิ าน แทนการปน ตามลาํ ดับ 6.จัดหาเครือ่ งมือทเี่ หมาะสมกับความจําเปน ในการใชง าน (ตดั ตนไม) ไวป ระจําชดุ ทีมงานกอสรา ง (เชน บันได, เลอื่ ยตะขอ, เลื่อยยนต, ถงุ มือกันบาดและกันลืน่ ) คูม ือกรณศี ึกษาอบุ ตั ิเหตุ PEA 47
Search
