DM

โรคเบาหวานในหญงิ ต้ังครรภ์เบาหวานในสตรตี งั้ ครรภ์ แบง่ ออกได้เป็น 2 ประเภท1. เบาหวานทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉัยมากอ่ นการตั้งครรภ์Type I : ขาดอินซูลิน Overt DMType II : ด้ือตอ่ อินซูลิน2. เบาหวานทวี่ นิ ิจฉัยครง้ั แรกขณะตั้งครรภ์ ( Gestational DM)ผลของการตั้งครรภต์ ่อโรค ใน Type I การปรบั ขนาดยาจะยากข้ึน เกิดภาวะ DKA ไดง้ า่ ยขึน้.....................................................................................................................................................ซอื่ สตั ย์ รับผดิ ชอบ มีวนิ ยั

การประเมินความเสย่ี งสูง ตอ่ การเป็นเบาหวานในขณะตั้งครรภ์  อายุมากกว่า 35ปี  น้าหนักมาก/อ้วน ( BMI≥ 30kg /m2 )  เคยคลอดบตุ รและทารกเสียชวี ิตในครรภ์โดยไมท่ ราบสาเหตทุ ่ีแน่นอน  เคยคลอดทารกท่ีมนี น.≥ 4000กรัม  เคยคลอดทารกทม่ี ีความพิการแต่กา้ เนดิ โดยไมท่ ราบสาเหตุทแ่ี น่นอน  ประวตั ิครรภท์ ่แี ลว้ เป็นGDM ประวตั คิ รอบครวั เปน็ เบาหวาน.....................................................................................................................................................ซอื่ สตั ย์ รับผิดชอบ มีวนิ ยั

ผลของการต้ังครรภต์ อ่ โรคเบาหวาน • ความต้องการอินซลู นิ ไม่แนน่ อนเกิดนา้ ตาลในเลอื ดสงู หรอื ต้า่ • เกดิ ภาวะ diabetic ketoacidosis ไดง้ ่าย • โอกาสเกดิ อาการขา้ งเคียงเพ่มิ ขน้ึ เชน่ retinopathy, nephropathy.....................................................................................................................................................ซอื่ สตั ย์ รับผิดชอบ มวี นิ ยั

Hormoneจากการตง้ั ครรภ์ที่มผี ลต่อภาวะด้อื ตอ่ insulin • Human placental lactogen(HPL) • Estrogen • Progesterone • Cortisol.....................................................................................................................................................ซอื่ สัตย์ รับผิดชอบ มวี นิ ยั

ผลของโรคเบาหวานต่อการตัง้ ครรภ์ • การแท้ง • Hypoglycemia • Hyperglycemia • ติดเช้ือไดง้ ่ายไดแ้ ก่ candida vulvovaginitis , UTI , puerperal and pelvic infection • ภาวะความดันโลหติ สงู เนอื่ งจากการตงั้ ครรภ์ • ครรภแ์ ฝดนา้ • การคลอดยากและอนั ตรายต่อช่องทางคลอด • การตกเลอื ดหลังคลอด • อัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้นเล็กน้อย > 50 % ของหญิงท่เี ป็นGDM มโี อกาสเปน็ เบาหวานในอีก 20 ปขี า้ งหน้า.....................................................................................................................................................ซื่อสัตย์ รับผดิ ชอบ มวี นิ ยั

ผลของเบาหวานต่อการตั้งครรภ์.....................................................................................................................................................ซ่อื สตั ย์ รบั ผิดชอบ มีวนิ ยั

ผลของโรคเบาหวานต่อทารกในครรภแ์ ละทารกแรกคลอด • Neonatal hypoglycemia • การตายของทารกในครรภแ์ ละทารกหลงั คลอด(จากการที่เลอื ดทารกมี ketone body) • อตั ราการเกิด RDS สูงขึน้ • ทารกตัวโต (macrosomia) • ทารกพิการแตก่ า้ เนิด • Neonatal hypocalcemia • Hypomagnesemia • Polycythemia • Hyperbilirubinemia.....................................................................................................................................................ซือ่ สัตย์ รับผดิ ชอบ มีวนิ ัย

ผลของเบาหวานตอ่ ทารกในครรภ์Respiratory distress : delay fetal lung maturationMacrosomia Birth traumaPrevention : cesarean section rateTreatment to reduce Hypoglycemia fetal size Polycythemia Hyperbilirubinemia Hypocalcemia.....................................................................................................................................................ซอ่ื สัตย์ รับผิดชอบ มวี นิ ยั

Sirenomelia Congenital anomaly, สาเหตุจาก vascular defect, ทา้ ใหท้ ารกมคี วาม ผดิ ปกติเกย่ี วกบั ไต lower extremities sacrum, rectum, and bladder.....................................................................................................................................................ซือ่ สตั ย์ รับผดิ ชอบ มีวนิ ยั

วิธีการตรวจคดั กรองภาวะเบาหวานในระหว่างตง้ั ครรภ์ Two step screening • Universal Laboratory screening : หญงิ ตัง้ ครรภ์ทุก คนควรจะได้รับการตรวจคัดกรองทกุ คน • Risk factors – based screening : ตรวจเฉพาะหญิง ตั้งครรภ์ทอ่ี ย่ใู นกลุ่มเส่ียงทจี่ ะเป็ นเบาหวานในระหว่างตัง้ ครรภ์ 50gm glucose challenge test ที่อายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์....................................................................................S.u..c..h..il.a..S..r.i.t.i.p..p..a.y..a.w...a.n.....................................ซ่อื สัตย์ รับผิดชอบ มวี นิ ยั

100 gm OGTTFasting plasma glucose 105 mg/dL1 hour 190 mg/dL2 hour 165mg/dL3 hour 145mg/dLผิดปกติ ตงั้ แต่ 2 ค่าขนึ้ ไป GDMA1 (FBS น้อยกว่า105) GDM GDMA2 (FBS มากกว่า105)

1 step screening :75 กรัมOGTTรบั ประทานกลูโคส 75 กรัมและตรวจระดบั นา้ ตาล(plasmaglucose) 3 ครัง้ คือ กอ่ นอาหาร และหลังรบั ประทานกลโู คสที่ 1 และ2 ช่วั โมงFasting plasma glucose 92 mg/dL 1 hour 180 mg/dL 2 hour 153mg/dL

การแปลผลครงั้ แรกท่มี าฝากครรภ์ถ้า FBS มากกวา่ 92 มก./ดล. แตน่ ้อยกวา่ 126 มก./ดล. ให้วินจิ ฉยั เปน็เบาหวานขณะต้งั ครรภ์ถา้ ปกติทั้งหมด ให้ตรวจดว้ ย 75 กรมั OGTT ซ้าในช่วงอายุครรภ์ 24-28สปั ดาห์อายคุ รรภ์ 24-28 สปั ดาห์ วนิ ิจฉยั วา่ เปน็ เบาหวานก่อนตงั้ ครรภ์FBS > 126 มก./ดล. วนิ จิ ฉัยวา่ เป็น เบาหวานขณะต้ังครรภ์FBS ปกติ คา่ อ่ืน ๆ ผิดปกติ 1 ค่า ไมม่ ภี าวะเบาหวานถ้า ปกติทงั้ หมด

การดูแลในระหว่างต้ังครรภ์ –การควบคมุ ระดับน้าตาลในเลอื ด : • อาหาร • Insulin • เกณฑป์ กติของระดับน้าตาลทีต่ ้องการควบคุม –การควบคมุ น้าหนักของมารดา –การตรวจสขุ ภาพและการเจรญิ เตบิ โตของทารกในครรภ์.....................................................................................................................................................ซือ่ สตั ย์ รบั ผดิ ชอบ มีวินยั

การดูแลรกั ษาเบาหวานระยะกอ่ นต้งั ครรภ์ 1. ระยะก่อนตง้ั ครรภ์ : Overt DM ควบคมุ ระดบั น้าตาล ๏ มกี ารประเมนิ สภาพของหัวใจ ไต ตา และ BP ๏ ควบคุมระดบั นา้ ตาลให้อยู่ในเกณฑป์ กติ 3 เดอื นก่อนทอ้ ง คา่ HbA1c < 6.5 หรือ 7% ๏ ใหก้ ิน Folic acid วันละ 1 mg อย่างน้อย 3 M ก่อนทอ้ ง และไตรมาสแรกของการท้อง เพอื่ ลด NTD ในทารก.....................................................................................................................................................ซ่อื สัตย์ รบั ผิดชอบ มีวนิ ยั

การดูแลรกั ษาเบาหวานในหญิงต้ังครรภ์2. ระยะตั้งครรภ์ : ANC High-Risk Clinic GDM A1 : Diet Control GDM A2 + Overt DM Insulin SC การ F/U FBS 90-100 / 60-90 mg% 1-hr PPBS < 140 mg% 2-hr PPBS < 120 mg%.....................................................................................................................................................ซ่ือสตั ย์ รับผดิ ชอบ มีวนิ ยั

การดแู ลรกั ษาเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ (ตอ่ ) • การควบคมุ อาหาร ควรประกอบดว้ ย คาร์โบไฮเดรต , โปรตีน , ไขมันรอ้ ย ละ 55 , 20 , 25 หรอื 50 , 20 , 30 โดยแบง่ เปน็ 3 มอ้ื หลัก และ 3 มื้อ เสรมิ • การออกกา้ ลงั กาย ควรหลกี เลยี่ งทา่ นอนหงาย ถ้ามกี ารหดรัดตัวของมดลูก ควรหยดุ ทนั ที • การประเมินภาวะแทรกซอ้ นในขณะตัง้ ครรภ์ • การใหอ้ นิ ซูลนิ เพ่อื ควบคมุ ระดับน้าตาลหลังอาหารใหอ้ ยใู่ นชว่ ง 70-120 mg/dl (หลงั อาหาร 1 ชม.<140mg/dl หลงั อาหาร 2 ชม. < 120 mg/dl) • การควบคุมระดับกลโู คส ใหร้ ะดับ HbA1c < 6.5 หรอื 7 %.....................................................................................................................................................ซ่อื สตั ย์ รับผิดชอบ มีวนิ ยั

การดูแลรกั ษาเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ (ต่อ) ♠ การวินิจฉยั ก่อนคลอด เชน่ u/s ตรวจ alpha –fetoprotein (MSAFP) ที่ GA 16 wks เพอ่ื คน้ หา NTD ♠ การประเมนิ สขุ ภาพทารกในครรภ์ เช่น การนับลูกด้นิ ท่ี GA 28-30 wks NST,CST, BPP ♠ การทดสอบความสมบรู ณ์ของปอด ในกรณีไมท่ ราบอายุครรภ์ จะ ใชค้ ่า L/S ratio >2 % ♠ วางแผนการคลอด เช่นนดั คลอดเมือ่ GA 38-39 wks หรือนัด C/S.....................................................................................................................................................ซอื่ สตั ย์ รับผิดชอบ มีวนิ ยั

การดแู ลรกั ษาเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ (ต่อ) 3. ระยะคลอด 3.1 GDM A1  ให้คลอดเมือ่ อายุครรภ์ครบก้าหนด  ระหว่างการคลอดใหด้ ูแลตามปกติ F/U BS เป็นระยะครง้ั คราว  หลังคลอด ใหต้ รวจ FBS อกี คร้งั ดูแลตามปกติ 3.2 GDM A2  ใหค้ ลอดเมอื่ อายคุ รรภ์ 38-39 สปั ดาห์  Admit ล่วงหน้า เพอื่ ปรับเปลยี่ นอินซูลิน แลว้ Induction  ระหวา่ งการคลอด ให้ F/U BS อย่างใกลช้ ดิ และใหอ้ ินซูลนิ ตาม BS.....................................................................................................................................................ซอ่ื สัตย์ รบั ผดิ ชอบ มีวนิ ยั

การดแู ลรกั ษาเบาหวานในหญงิ ต้ังครรภ์ (ต่อ)  การคลอดใหด้ ูแลตามปกติ การ C/S ตามขอ้ บ่งช้ี  หลังคลอดใหห้ ยุดอินซูลนิ ทันที ดูแลตามปกติ  F/U FBS วันรุง่ ขึ้น 3.3 Overt DM  การดแู ลเหมือนใน GDM A2  หลงั คลอดตอ้ ง F/U BS เป็นระยะและตอ้ งให้อนิ ซูลินตาม BS จนกวา่ จะกนิ ได้ แลว้ หยุดอินซูลนิ และใชย้ ารบั ประทาน ควบคมุ เบาหวาน.....................................................................................................................................................ซ่อื สัตย์ รบั ผดิ ชอบ มีวนิ ยั

การดูแลรกั ษาเบาหวานในหญงิ ต้งั ครรภ์ (ต่อ) 4. ระยะหลงั คลอด  GDM A1 และ A2 ใหด้ แู ลหลังคลอดตามปกติ นัดตรวจ OGTT หลังคลอด 6 สปั ดาห์  Overt DM ให้ F/U ทแี่ ผนกอายุรกรรม 5. การคุมก้าเนิด ♠ GDM สามารถคมุ กา้ เนดิ ไดท้ ุกชนิด ♠ Overt DM ควรใช้ยาฉดี ยาฝ่งั หรือทา้ หมนั 6. การใหน้ มบุตร สามารถให้นมบุตรได้.....................................................................................................................................................ซื่อสัตย์ รับผิดชอบ มีวนิ ยั

การดูแลทารกแรกเกดิ 1. ประเมนิ Apgar score ที่ 1 และ 5 นาที 2. การให้ความอบอนุ่ และการปอ้ งกนั การสูญเสียความร้อน 3. ถา้ ขาด O2 ให้ O2 และใหค้ วามอบอุน่ 4. 24 hr แรกป้องกันการเกิดhypoglycemia (น้าตาล < 40 mg/dl) อาการ ส่ัน ซึม ตวั ออ่ นปวกเปียก เขยี ว ร้อง เสยี งแหลม ดดู ไมด่ ี T ต่้าลง และทารกตอ้ งไดร้ ับการตรวจ เลือดเปน็ ระยะ.....................................................................................................................................................ซอ่ื สัตย์ รับผิดชอบ มวี นิ ยั

สถานการณ์ท่ี 1 หญงิ ตั้งครรภ์แรกอายุ 36 ปี อายุครรภ์ 26 สัปดาห์ สูง 155 เซนตเิ มตร น้าหนกั 75 กก. มาฝากครรภ์ตามนดั ตรวจปัสสาวะพบ Albumin = negative, Sugar = +1 แพทยใ์ ห้รับประทานกลโู คส 50 กรัม อีก 1 ชม.ตอ่ มาตรวจหาระดับ กลโู คสในพลาสมาได้ 144 mg/dl แพทย์นัดตรวจ OGTT ในสปั ดาหต์ ่อมา ผล การตรวจพบ * FBS = 110 mg/dl * 1 hr = 200 mg/dl * 2 hr = 170 mg/dl * 3 hr = 100 mg/dl และนดั ตรวจ FBS และ 2-hr pp อกี 1 wks ผลการตรวจ FBS ได้ 110 mg/dl และ 2-hr pp ได้ 145 mg/dl.....................................................................................................................................................ซอื่ สัตย์ รับผิดชอบ มวี ินัย

การวเิ คราะหส์ ถานการณ์ ท่ี 1• หญิงต้งั ครรภเ์ กิดภาวะแทรกซอ้ นอะไร GDMA2• ปจั จัยเสีย่ งในหญงิ ต้งั ครรภ์รายน้ี อายุ และ นา้ หนกั ตรวจพบนา้ ตาลในปสั สาวะ• อาการและอาการแสดงที่อาจตรวจพบ ไม่พบชัดเจน มักตรวจพบน้าตาลในปสั สาวะ และ ระดับนา้ ตาลในเลอื ดสงู• การวินจิ ฉยั• การรกั ษา• การพยาบาล

จากการตรวจปัสสาวะสตรตี ั้งครรภไ์ ด้คา่ น้าตาลในปสั สาวะ+2แพทยส์ ง่ ทา้ GCT ได้ค่า 150 มก ควรปฏิบตั ิอย่างไร ก. อธบิ ายว่าเป็นเบาหวาน ควรออกก้าลงั กายบ่อยๆ ข. อธบิ ายวา่ เปน็ เบาหวาน ต้องได้รบั การรกั ษาโดยฉีดยาอนิ ซูลนิ ค. อธิบายวา่ ไมเ่ ปน็ เบาหวาน สามารถปฏิบตั ิตวั ในระยะตง้ั ครรภ์ตามปกติ ง. อธบิ ายวา่ ยังไม่สามารถวนิ ิจฉยั เบาหวานได้ต้องตรวจโดยวิธี OGTT ตอ่.....................................................................................................................................................ซ่อื สตั ย์ รับผิดชอบ มวี ินยั

ง. อธบิ ายว่ายงั ไม่สามารถวินจิ ฉัยเบาหวานได้ตอ้ งตรวจโดยวธิ ี OGTT ตอ่ Diabetogenic effect การทสี่ ตรตี ง้ั ครรภ์เป็นเบาหวานเนอ่ื งจากไม่ สามารถน้าอนิ ซลู นิ มาใช้ หรอื อินซลุ ินไม่พอจากฮอรโ์ มนจากรก เช่น HPL Estrogen progesterone การวินิจฉยั เบาหวาน เมอ่ื ตรวจพบนา้ ตาลในปสั สาวะ ใหค้ ดั กรองโดยการตรวจ GCT (glucose challenge Test)หรอื GST (glucose screening Test) โดยการกินน้าตาล 50 กรมั เจาะเลือดหลงั จากน้ัน 1 ช.ม หากน้าตาล ในเลอื ด มากกว่า 140 มก/ดล. ใหต้ รวจยนื ยนั ตอ่ ด้วย OGTT.....................................................................................................................................................ซ่อื สตั ย์ รบั ผดิ ชอบ มีวนิ ยั

จากการรบั ใหม่สตรตี ัง้ ครรภค์ รรภแ์ รกในหอ้ งคลอดอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ ประวตั เิ ปน็ GDM เร่มิ เจบ็ ครรภ์ ระดับมดลกู 38 ซ.ม.เดก็ ทา่ OLA, HF เสียง หวั ใจทารก 142 คร้ัง/นาที การดูแลขอ้ ใดไมเ่ หมาะสม ก.ประเมนิ ภาวะ CPD,ท้าความสะอาดอวยั วะสบื พันธท์ุ กุ 4 ชวั่ โมง ข.ทา้ Non-Stress test ,ฟงั เสียงหัวใจทารกทุกคร่งึ ชั่วโมง ค.เจาะเลือด จองเลอื ด,ใหส้ ารนา้ ทางหลอดเลอื ด ง.ประเมินอาการปากแห้ง หายใจเร็ว,รายงานกุมารแพทย์.....................................................................................................................................................ซอ่ื สตั ย์ รับผิดชอบ มวี ินยั

ค.เจาะเลือด จองเลือด, ให้สารน้าทางหลอดเลอื ด ผู้คลอดมีแนวโน้มทีจ่ ะคลอดยาก จาก -ระดบั มดลกู 38 ซม.เด็กตัวโต (Macrosomia) -HF ครรภแ์ รก 39 สัปดาห์ นา่ จะมี engagement ก.ควรท้าเพราะมแี นวโนม้ คลอดยากและการเป็น GDM มโี อกาสติดเชอ้ื ระบบ สบื พนั ธง์ุ า่ ย ข.ควรทา้ เพราะทารกมโี อกาสเกดิ การขาดออกซเิ จนจากรกเสือ่ มเนอ่ื งจาก มารดาเป็นเบาหวาน ค.การเตรยี มทา้ ผ่าตดั คลอดอาจทา้ ได้ แต่การใหส้ ารน้าทางหลอดเลอื ดควร ต้องประเมนิ ระดับน้าตาลในเลอื ดกอ่ น ง.เป็นการประเมินอาการของ Hyperglycemia ควรรายงานกุมารแพทย์ เน่ืองจากทารกมภี าวะเส่ยี ง.....................................................................................................................................................ซือ่ สัตย์ รบั ผดิ ชอบ มีวนิ ยั