Webinar Series1 ADAHealth

TERIMA KASIH Kementerian Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan, Lantai IV, Jalan Medan Merdeka Barat No.3, Jakarta Pusat - 10110 [email protected] | [email protected] 0822-21-500500 P.O BOX DJSN500500 Jakarta 10000 Dewan Jaminan Sosial Nasional Republik Indonesia

NN PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN KARYAWAN PERUSAHAAN SEBAGAI MANFAAT TAMBAHAN DARI PROGRAM JKN Nanny Nusalim, 12 Oct 2021

NN Perubahan yang terjadi saat ini...

DEMOGRAFI Millenial usia 20-40 thn menjadi PEKERJA tulang punggung ekonomi Indonesia Susenas ( Survey sosial ekonomi nasional) 2017, generasi millenial mencapai 88 juta (33,75%) dari total populasi Indonesia, lebih besar dari generasi sebelumnya (X=25,74%, Baby boomers + veterans 11,27%, Z=29,3% )

TECHNOLOGY Artificial Intelligence (AI) and Machine Learning Robotic Process Automation (RPA) Edge Computing Quantum Computing Virtual Reality and Augmented Reality Blockchain Internet of Things (IoT) 5G

EFEK COVID19 1. Financial & strategy perusahaan 2. Cara kerja pegawai 3. Status pekerja 4. Cara berobat

NN FAKTA... Hanya 43% dari yg terdaftar di Fortune 500 masih terdaftar sekarang ini Yang tidak siap, akan menjadi drop out

NN FAKTA... Masalah Human Capital dapat berdampak besar pada bisnis Anda, kepuasan karyawan adalah salah satu prioritas

PERBEDAAN KARAKTER DEMOGRAFI NN Generasi Z Generasi Y Generasi X Baby Boomers Tech-savy Ambisius Menyukai Goal oriented Entrepreneur Suka berganti tantangan Disiplin mindset pekerjaan Menghendaki job Kompetitif Multi tasking Menyenangi security Memegang kuat Mandiri kepercayaan dan Mandiri etik Menggunakan chat tranparansi Banyak akal Team player dibandingkan email Membenci proses Mau bekerja sama Workaholic Motivated, tetapi yang lambat Tidak menyukai menuntut reward & Menyukai tehnologi micromanaged recognition Sangat menuntut Ingin dipercayai Menuntut “Kurang sopan” perusahaan mencocokkan kebutuhannya

PENGELOLAAN NN PEMELIHARAAN KESEHATAN KARYAWAN

PERLU MENILAI KEMBALI RENCANA DAN PENGELOLAAN KEUANGAN DENGAN MEMPERTIMBANGKAN TEKANAN EKONOMI INTERNAL DAN EXTERNAL Biaya modal makin tinggi Persaingan era digital Inflasi, UMR yg meninggi Biaya Karyawan mencapai 70 % cost

KEINGINAN BUKAN KEBUTUHAN, ANALISA KEBUTUHAN PENTING Review profile populasi karyawan pasca pandemi, usia, jenis kelamin, lokasi & jenis kepegawaian Benchmark industri Review data utilisasi Review perubahan jaminan yang dibutuhkan akibat perubahan saat ini

DESAIN MANFAAT HARUS DIBUAT BERMANFAAT DAN EFEKTIF BAGI KARYAWAN Review perubahan fasilitas jaminan dan cara berobat yang ada ( virtual care, digital health) Gunakan data utilisasi untuk memastikan sudah sesuai kebutuhan Realokasi budget untuk hal-hal yang dibutuhkan dan kurangi/hilangkan yang tidak perlu/tidak bermanfaat Buat beberapa skenario alternatif

NN JKN : Asuransi kesehatan sosial yang memastikan bahwa setiap warga negara DESAIN HARUS dilindungi dengan asuransi kesehatan EFISIEN BAGI komprehensif yang dapat bermanfaat bagi PERUSAHAAN, mereka jika terjadi keadaan darurat MANFAATKAN medis,mengatasi kurangnya pemerataan PROGRAM JKN pendapatan,dalam ekonomi yang kompetitif

KEPUASAN KARYAWAN Quality JKN saja tidak cukup Nilai / Harga Pengalaman Pasien Manfaat tambahan diperlukan: – Asuransi komersial - Swakelola/TPA

OPSI DESAIN Kembangkan strategi dan sudut pandang yang jelas Lakukan assesment situasi sekarang Identifikasi solusi berdasarkan kebutuhan Evaluasi kemungkinan baru – Target intervensi untuk mengelola resiko – Virtual care/digital solutions – Center of excellence – Solusi kondisi khusus – Network berkinerja tinggi yg lebih terbatas – Solusi onsite - Concierge model

Manakah yang perlu asuransi? NN Bagaimana cara agar biaya yang EFISIEN dikeluarkan menjadi lebih efisien? Banyak yang harus dipertimbangkan Apakah ada alternative?

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL 1. Langsung Ada kriteria yang harus dipenuhi 2. Pialang Asuransi

NN Apakah perusahaannya memiliki ijin yang resmi? Bagaimana stabilitas keuangan? BANYAK Apakah produk nya aman, legal dan memiliki ijin? KRITERIA Apakah memiliki reputasi yang baik? DALAM Apakah servisnya bagus? PEMILIHAN Apakah memiliki tenaga profesional yang VENDOR berpengalaman di bidangnya? Apakah memiliki cukup tenaga ahli Bagaimana dengan spesifikasi nya? Apakah manfaat yang diberikan sudah sesuai? Apakah informasi yang didapat mengenai vendor sudah update? dan masih banyak lagi lainnya



SWAKELOLA/TPA Manajemen Kendali Kredensialisasi provider Mutu Protokol terapi Review utilisasi ( prospektif, Manajemen Fraud & concurrent, retrospektif) Overutilisasi Pedoman anti fraud

MANAJEMEN PELAYANAN Sosialisasi Call Center Automation Service Level Management

TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI 1. Asuransi Komersial Dibutuhkan Teknologi Informasi dan 2. Swakelola/TPA Komunikasi yang handal

NN THANK YOU

PENGALAMAN PT PLN (PERSERO) DALAM PENGELOLAAN PEMBIAYAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PEGAWAI Oleh: Greg HW Disampaikan pada Webinar ADA HEALTH, 12 Oktober 2021

Riwayat Jabatan PROFIL Gregorius Helmy W. Penugasan Komite Audit Dewan Pengawas – Dana Pensiun PT PLN (Persero) (2018 – skrg) Pendidikan & Sertifikasi 1. Fakultas Psikologi - Universitas Sanata Dharma Yogyakarta (1999) 2. Certified Human Resources Professional (CHRP) – Atmajaya Jakarta (2019) Seminar & Pelatihan 1. Project Management – Pusdiklat PLN (2020) 2. Manajemen Umum Dana Pensiun – Asosiasi Dana Pensiun Indonesia (2020) 3. Basic General Insurance – Ahli Asuransi Manajemen Indonesia (2019) 4. Seminar Nasional BPJS & Employee Benefits - Puri Communicatiions (2019) 5. Pengenalan Aktuaria Imbalan Kerja sesuai PSAK 24 – Bestama Aktuaria (2019) 6. Busines Process & Accountability Mapping – FED Insight (2019) 7. 10th Indonesia HR Summit – PHE, MedcoEnergi, SKK Migas (2018) 8. Seminar Nasional Sinergi Rumah Sakit, Asuransi, Perusahaan, dan BPJS Kesehatan dalam Mengelola Jaminan Kesehatan Karyawan – Puri Communications (2018) www.pln.co.id |

“Jaminan adalah sebuah pernyataan sikap dari keberpihakan… sebuah janji… sebuah standing point… dan sebuah komitmen pemberian perlindungan dan rasa aman…” www.pln.co.id |

PT PLN (Persero) Badan Usaha Milik Negara yang bergerak di bidang ketenagalistrikan. Kegiatan Usaha : Pembangkitan, Transmisi, Distribusi dan jasa lain terkait kelistrikan Luasan wilayah kerja : Seluruh wilayah Indonesia Jumlah Pegawai : 44.299 orang (Agustus’21) Total Asset : 1.589 Triliun (Audited ‘20) www.pln.co.id |

Hingga Maret 2021, rasio elektrifikasi Indonesia mencapai 99,28 % dan rasio desa berlistrik 99,59 %. Hal tersebut menunjukkan bahwa masih ada 0,72 % rumah tangga dan 0,41 % desa di seluruh Indonesia yang belum berlistrik. Rasio elektrifikasi adalah perbandingan jumlah rumah tangga yang telah teraliri listrik dengan jumlah total rumah tangga. www.pln.co.id |

Sumber: RUPTL 2021-2030 www.pln.co.id |

BAGI PLN, PEGAWAI ADALAH ASET TERBESAR Tanpa Pegawai, sehebat apapun perusahaan tidak akan mampu berjalan dengan baik. Oleh karenanya dalam penyelenggaraan kegiatan usaha, Para Pegawai ini harus kami jaga, harus kami perhatikan dan senantiasa menjadi faktor terpenting produktivitas. Salah satu bentuk upaya PLN dalam menjaga Pegawai tetap merasa aman, sejahtera dan tidak terbebani pikirannya dalam pekerjaan dan dapat mencurahkan segenap perhatian, usaha dan produktivitasnya, maka PLN memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai dan keluarganya. www.pln.co.id |

JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN DI PLN SKEMA PENJAMINAN PENERIMA JAMINAN WILAYAH KELOLAAN 1. Self Insured /swakelola 1. Pegawai & keluarga yang Seluruh Indonesia 2. Managed Care eligible www.pln.co.id | 2. Pensiunan & keluarga yang eligible

PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PLN 3 REGIONAL, 23 TITIK SENTRA LAYANAN YAN HC ACEH JUMLAH PROVIDER KESEHATAN MEDAN SELINDO: +/ 1400 REGSUMKAL BALIKPAPAN PONTIANAK MANADO PEKANBARU AMBON JAYAPURA BABEL PADANG PALEMBANG JAKARTA REGSULMAPANA BANDAR LAMPUNG BANJARBARU MAKASSAR TANGERANG PUSAT BALI BANDUNG SEMARANG KUPANG MATARAM REGJAMALI SURABAYA www.pln.co.id |

SKEMA PENYELENGGARAAN REGULASI PEMERINTAH ICD-10 TPA • Kementerian BUMN • International Classification of Disease, 10th • Administrator, verificator • Kementerian Keuangan • IT Based backbone • Kementerian ESDM Revision • Medical record database • BPJS Kesehatan • Memuat kode diagnostik standar sehingga • dll seluruh elemen sistem pemeliharaan kesehatan memiliki “bahasa” yang sama terhadap suatu diagnosa penyakit Perjanjian Kerja Bersama (PKB) Medical Advisory Board (MAB) • Benefit, Terms and Conditions • Dewan Dokter PLN sebagai advisor sistem pemeliharaan kesehatan PLN www.pln.co.id |

JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN DI PLN CAKUPAN BENEFIT YANG DIJAMINKAN Pemeliharaan kesehatan diartikan sebagai fasilitas yang diberikan oleh Perseroan dalam bentuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. 1. Kegiatan Promotif, adalah kegiatan untuk meningkatkan kesehatan Pegawai dan Keluarga yang ditanggung; 2. Kegiatan Preventif, adalah suatu tindakan/upaya untuk melakukan pencegahan terhadap risiko penularan penyakit dan penyebaran penyakit yang berpotensi menular atau menimbulkan wabah penyakit atau menjaga orang yang sehat tetap sehat; 3. Kegiatan Kuratif, adalah upaya dalam pengobatan dan penanganan penyakit yang telah diduga dan didiagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang; 4. Kegiatan Rehabilitatif, adalah upaya pemulihan setelah jatuh sakit jika terjadi disfungsi organ tubuh. Secara umum, benefit pemeliharaan kesehatan yang diatur dan diberikan oleh PLN adalah sebagai berikut: 1. Rawat Jalan 8. Tindakan Cangkok/Transplantasi 2. Rawat Inap 9. Tindakan Bedah Plastik 3. Perawatan Gigi dan Mulut 10. Pemeriksaan Penunjang 4. Pemeriksaan Kehamilan, Gugur Kandung, Persalinan 11. Pemeliharaan kesehatan tertentu dan lainnya 5. Kondisi darurat gawat 12. Alat Bantu Kesehatan 6. Keluarga Berencana (KB), imunisasi, infertilisasi dan khitan 13. Formularium Obat (FO), Daftar Obat Perseroan (DOP) dan Apotek 7. Rumah Sakit Khusus Jantung atau Kanker 14. Pemeliharaan kesehatan Diluar tempat kedudukan 15. Hal-hal yang dikecualikan www.pln.co.id |

KOMPOSISI REALISASI PEMBIAYAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN DI PLN COVERAGE 2018 2019 2020 DENTAL 4.0% 4.9% 3.9% GP (RAWAT JALAN) + LAB 39.0% 45.4% 44.6% H&S (RAWAT INAP) 47.3% 37.9% 35.5% MATERNITY 9.4% 11.6% 15.9% OPTICAL/VISION 0.3% 0.2% 0.2% 100% 100% 100% TOTAL PROVIDER 2018 2019 2020 Komposisi biaya berdasarkan pemanfaatan 80.6% 74.4% 77.7% Pemeliharaan kesehatan masih banyak terdapat di Rumah Sakit 5.0% 7.7% 8.4% Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (RS), sehingga Klinik, Praktek dokter masih terbuka peluang-peluang perbaikan, khususnya Provider Lainnya (termasuk 14.4% 17.9% 13.9% untuk optimalisasi fasilitas kesehatan tingkat pertama reimbursement) 100% 100% 100% www.pln.co.id | Total

LESSON LEARNED PENYELENGGARAAN SELF INSURED YANG BERDAMPAK LANGSUNG TERHADAP PEMBIAYAAN KEBIJAKAN DAN STRATEGI • Kebijakan/ketentuan pemeliharaan kesehatan yang lengkap, spesifik, standar dan terintegrasi. • Sistem harus terdeploy secara holistik. PENGELOLA KESEHATAN • Sebaiknya memiliki entitas spesifik yang dedicated untuk pengelolaan kesehatan. • Harus memiliki tenaga organik bidang medik → keberpihakan. • Pengelola harus memiliki kompetensi yang memadai terhadap ketentuan dan proses bisnis pemeliharaan kesehatan • Pengelolaan SDM yang sebaiknya dedicated dan tidak cross antar fungsi dalam internal perusahaan PROVIDER KESEHATAN (RS, Klinik, Dokter, Lab, Apotik, dll) • Sosialisasi dan apporach terhadap Provider untuk penggunaan sistem TPA. • Harus memiliki Perjanjian Kerjasama yang terang dan jelas (terkait SLA dan compliance) • Masih adanya kecenderungan untuk memanfaatkan situasi asymmetric information terhadap pasien sehingga masih terdapat celah-celah terjadinya claim excess, fraud & abuse. • Keterbatasan akses dan jumlah provider kesehatan yang bekerjasama dengan Perusahaan • Koordinasi dan rekonsiliasi terkait tagihan Provider PESERTA (Pegawai, Pensiunan serta keluarga) • Tingkat pemahaman dan pengetahuan terkait ketentuan, tata cara, batasan dan benefit yang ada dalam kebijakan/sistem. • Culture, mindset dan kebiasaan yang sudah lama terjadi (perobatan langsung ke FKTL, seakan tanpa batasan tindakan & obat, dll). • Pandangan terhadap pengelola atau TPA yang dinilai membatasi hak-hak peserta PROVIDER TPA www.pln.co.id | • Optimalisasi tingkat pemenuhan SLA (call center, claim handling, reimbursement, approval, release n discharge, dll). • Image Provider TPA yang dianggap sebagai Insurance Company • Sosialisasi terkait fungsi dan tugas TPA pada para peserta

HADIR DAN BERLAKUNYA UU SJSN DAN UU BPJS KEPESERTAAN PLN DALAM JKN MERUPAKAN BENTUK KOMITMEN PT PLN (PERSERO) TERHADAP PELAKSANAAN UNDANG- UNDANG & BENTUK DUKUNGAN PT PLN (PERSERO) TERHADAP PERAN NEGARA DALAM MENJAMIN KESEJAHTERAAN RAKYATNYA 1. UU RI No. 40 Tahun 2004 Tentang SJSN 2. UU RI No. 24 Tahun 2011 Tentang BPJS 3. PP No. 86 Tahun 2013 Tentang Sanksi dalam Penyelenggaraan Jaminan Sosial 4. Perpres No. 12 Tahun 2013, Perpres No. 111 Tahun 2013, Perpres No. 19 Tahun 2016, dan Perpres No. 28 Tahun 2016 Tentang Jaminan Kesehatan* 5. Perpres No. 109 Tahun 2013 Tentang Pentahapan Kepesertaan dalam Program Jaminan Sosial 6. Putusan MK No. 138/PUU-XII/2014 tanggal 7 Desember 2015 yang menegaskan bahwa kepesertaan dalam program BPJS sifatnya wajib. *sebelum diganti oleh Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 dan perubahannya www.pln.co.id |

KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN PLN PASKA BERLAKUNYA UU SJSN DAN UU BPJS PLN saat ini sudah 100% 1. Pegawai menilai bahwa jaminan pemeliharaan kesehatan di PLN terdaftar pada program Jaminan Kesehatan Nasional memiliki manfaat dan kualitas yang lebih baik (JKN) yang diselenggarakan 2. Prosedur rujukan yang menyulitkan (hrs terdaftar di FKTP tertentu) oleh BPJS Kesehatan. 3. Harus antri lama dan ‘harus datang pagi-pagi buta’ ke faskes Namun belum termanfaatkan secara 4. Tidak ‘istimewa’ dan di nomor duakan oleh Faskes dibandingkan optimal…. Mengapa? peserta umum/corporate Sementara ini JKN termanfaatkan belum optimal 5. Kualitas dan khasiat obat yang ‘murahan’ karena stigma ‘generik’ dan masih digunakan secara sporadis, umumnya 6. Banyak persyaratan JKN pada titik/lokasi dimana jaringan pemeliharaan 7. Tidak paham prosedur JKN kesehatan PLN belum tersedia. 8. Tidak paham luasan jaminan JKN Kebijakan Pasca SJSN: Jaminan Korporat & JKN 9. Kamar rawat inap JKN tidak representatif/terlalu banyak bed dalam kamar rawatan 10. Pemberitaan media massa yang mengesankan layanan BPJS yang tidak bagus (negative impact) 11. dll… www.pln.co.id |

DAMPAK BELUM TERMANFAATKANNYA JKN SECARA OPTIMAL • Kepesertaan pada BPJS Kesehatan belum memberikan optimalisasi pada beban pembiayaan kesehatan korporat, malah sebaliknya yakni beban pembiayaan kesehatan praktis bertambah, karena terdapat penjaminan melalui korporat dan melalui JKN BPJS Kesehatan dimana untuk JKN sifatnya adalah iuran wajib, baik dimanfaatkan/tidak. • Ada inisiatif untuk pemanfaatan JKN secara tersistem namun masih terkendala regulasi dan belum ditemukannya formula yang paling tepat dalam pola-pola koordinasi manfaat. www.pln.co.id | Image credit- asianscientist.com

OPPORTUNITY INISIATIF Pemanfaatan JKN untuk optimalisasi pembiayaan pemeliharaan Beberapa hal yang sedang dilakukan exercise antara lain kesehatan. adalah: 1. Pencarian pola kombinasi yang paling cocok dan CHALLENGES memungkinkan antara Jaminan Korporat dengan JKN. • Pemanfaatan JKN tanpa mengurangi benefit, cakupan layanan 2. Review pemanfaatan asuransi kesehatan komersial yang dan kualitas layanan yang diterima oleh Pegawai. sanggup mendukung pola-pola kombinasi tersebut. • Pemanfaatan JKN tanpa memberikan experience yang tidak menyenangkan. • Pemanfaatan JKN tanpa terasa perbedaan dengan penjaminan www.pln.co.id | korporat.

www.pln.co.id |

TERIMAKASIH