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SANATORIO EMERGENCIASApellido y Nombre: VALIDO PARA FACTURARFecha de NacimientoTitular: DATOS DEL AFILIADOMotivos de Consulta: D.N.I: Fecha: Hora:Diagnostico Presuntivo: Parentesco: Obra Social: Nro. De Afiliado: Reseña Clinica: Domicilio: DATOS MEDICOSReseña Especialista: (Llenar observaciones sobre procedimientos ;I/C;Etc.)Prestaciones Recibidas: ATENCION MEDICA Codigo y Descripcion Cnt Arancel Codigo y Descripcion Cnt ArancelMedicamentos y Descartables:Codigo y Descripcion Cnt Arancel Codigo y Descripcion Cnt Arancel Las practicas detalladas fueron efectuadas a mi conformidadFirma y Sello (Profesional Medico) Firma y Aclaracion (Afiliado) www.asunt.org.ar