Skills Performance Checklists for Clinical Nursing Skills & Techniques 9th Edition

33 Communication and Collaboration SSKKIILLLLSS AANNDD PPRROOCCEEDDUURREESS Skill3.1 EEssttaabblliisshhiinngg tthhee NNuurrssee--PPaattiieenntt RReellaattiioonnsshhiipp,, pp.. 3333 Skill3.2 CCoommmmuunniiccaattiinngg WWiitthh PPaattiieennttss WWhhoo HHaavvee DDiiffffiiccuullttyy CCooppiinngg,, pp.. 3399 Skill3.3 CCoommmmuunniiccaattiinngg WWiitthh aa CCooggnniittiivveellyy IImmppaaiirreedd PPaattiieenntt,, pp.. 4444 Skill3.4 CCoommmmuunniiccaattiinngg WWiitthh CCoolllleeaagguueess,, pp.. 4477 OOBBJJEECCTTIIVVEESS MMaasstteerryy ooff ccoonntteenntt in tthhiiss cchhaapptteerr wwiillll eennaabbllee tthhee nnuurrssee ttoo:: • Developtherapeuticcommunicationskillsfor communicatingwithpatientswhohavediffiicultycoping • Identifyguidelinestouseintherapeuticcommunication. becauseoffeelingssuchasanxiety,anger,and • Explainthecommunicationprocess. depression. • Identifythepurposesoftherapeuticcommunicationand • Developtherapeuticcommunicationskillsfor communicationinvariousphasesofthenurse-patient relationship. communicationwithcognitivelyimpairedpatients. • Developskillsfortherapeuticcommunicationinvarious • Developskillsforeffectivecommunicationwithcolleagues. phasesofthenurse-patientrelationship. MMEEDDIIAA RREESSOOUURRCCEESS • ClinicalDebriefandReviewQuestionsAnswers • CaseStudies . evolve http://evolve.elsevier.com/Perry/skills • ReviewQuestions • AudioGlossary PURPOSE aa rreecceeiivveerr,, iinnvvoollvviinngg tthhee eexxpprreessssiioonn ooff eemmoottiioonnss,, iiddeeaass,, aanndd thoughtsthroughverbal((wordsorwrittenlanguage)andnoonn-­ CCoommmmuuniccation is the interaction between two or more people. verbal(behaviors)exchanges((Fig.3.1). EEffffeeccttiivvee communication positively inflluueennccees hhoow nursingg ccaare is ••  EEssttaabblliisshhaanndduunnddeerrssttaannddtthheeppuurrppoosseeooffaappaattiieennttiinntteerraaccttiioonn.. ddeeliivveered and patient satisfaction with that care. A nurse'’s respon­- This is an essential quality of effective communication. sibiliittyy to effectively communicate extends beyond the patient to ••  CCoommmmuunniiccaattiioonn sskkiillllss pprroovviiddee iinnffoorrmmaattiioonn aanndd ccoommffoorrtt,, inclluuddee famillyy members/signifiiccaanntt otherrss and all memberrss of the pprroommootteeuunnddeerrssttaannddiinngg,,ccllaarriiffyymmiissiinnffoorrmmaattiioonn,,hheellppttooddeevveelloopp healltthh care team.. The purpose of this chapter is to provide you ppllaannss ooff ccaarree,, pprroommoottee iinntteerrpprrooffeessssiioonnaall ccoollllaabboorraattiioonn,, aanndd wwiitthh aa framework to develop effectivee communication skills that facilitate wellness through patient teaching. are essenttiiaall to the deliveryy of patient-centered care. ••  CCoommmmuunniiccaattiioonn iinncclluuddeess bbootthh ssppookkeenn aanndd wwrriitttteenn wwoorrddss.. TToo send an accurate message the sender oof verbal communicatioonn SSTTAANNDDAARRDDSS OOFF CCAARREE nneeeeddss ttoo bbee aawwaarree ooff tthhee ttoonnee,, vvoolluummee,, aanndd ccaaddeennccee ((ppaaccee oorr rraattee))ooffhhiissoorrhheerrvvooiiccee.. •• TThheeJJooiinnttCCoommmmiissssiioonn,,22001166-—NNaattiioonnaallPPaattiieennttSSaaffeettyyGGooaall11:: •• NNoonnvveerrbbaallccoommmmuunniiccaattiioonnddeessccrriibbeessaallllbbeehhaavviioorrsstthhaattccoonnvveeyy IImmprove aaccuracy of patient identification messages without the use of words. This typee oof ccoommmmuunniication includesbodymovement,physicalappearaannccee,,personaallspaaccee,, •• TThheeJJooiinnttCCoommmmiissssiioonn,,22001166-—NNaattiioonnaallPPaattiieennttSSaaffeettyyGGooaall2:: aannddttoouucchh..BBeeaawwaarreeooffbbooddyyllaanngguuaaggee,,wwhhiicchhiinncclluuddeessppoossttuurree,, Improve effectiveness of communication among caregivers bbooddyy ppoossiittiioonn,, ggeessttuurreess,, eeyyee ccoonnttaacctt,, ffaacciiaall eexxpprreessssiioonn,, aanndd mmoovveemmeenntt.. FFoorr ccllaarriittyy mmaakkee ssuurree tthhaatt nnoonnvveerrbbaall ccoommmmuunniiccaa-­ •• UU..SS.. DDeeppaarrttmmeenntt ooff HHeeaalltthh aanndd HHuummaann SSeerrvviicceess,, 22001133-— ttiioonn iiss ccoonnssiisstteenntt wwiitthh tthhee ssppookkeenn wwoorrdd.. NNaattiioonnaallSSttaannddaarrddssffoorrCCuullttuurraallllyyaannddLLiinngguuiissttiiccaallllyyAApppprroopprrii­- •• KKnnooww yyoouurr aattttiittuuddeess ttoowwaarrdd aa ppaattiieenntt oorr ssiittuuaattiioonn.. BBee aawwaarree aatteeSSeerrvviicceess((CCLLAASS))iinnHHeeaalltthhaannddHHeeaalltthhCCaarree of your personal feelings to control how you ccoommmmunicate issues. PPRRIINNCCIIPPLLEESS FFOORR PPRRAACCTTIICCEE PPAATTIIEENNTT--CCEENNTTEERREEDD CCAARREE ••NNuurrsseessmmuusstthhaavveekknnoowwlleeddggeeooff tthhee pprriinncciipplleess oofftthheerraappeeuuttiicc ccoommmmuunniiccaattiioonn,,iimmpplleemmeenntttthheesskkiillllssooffccoommmmuunniiccaattiinnggeeffffeecc-­ ••  TThheerraappeeuuttiiccccoommmmuunniiccaattiioonneennaabblleessnnuurrsseessttooddeelliivveerrppaattiieenntt-­ ttiivveellyy,,aannddppoosssseesssstthheeaattttiittuuddeeooffwwaannttiinnggttooiimmpprroovveeccoommmmuu-­ cceenntteerreeddccaarree—-ccaarreetthhaattiissrreessppeeccttffuullooffaannddrreessppoonnssiivveettooiinnddii-­ nniiccaattiioonnsskkiillllss((SShheerrwwooooddeettaall..,,22001144)).. vviidduuaall ppaattiieenntt pprreeffeerreenncceess,, nneeeeddss,, aanndd vvaalluueess aanndd tthhaatt eennssuurreess •• CCoommmmuunniiccaattiioonniissaanniinntteerraaccttiioonnbbeettwweeeennttwwoooorrmmoorreeppeeooppllee 3311 that involves the exchange of information between a sender and

32 CCHHAAPPTTEERR 33 COMMUNICATIONANDCOLLABORATION 11Innite;rp;er�sonn;ail I _J' ._ _ _ '--v�i�le�variab es,,,.. ,,,.. - _ 1 \"/ '/ / \\ ReferentChannel Messaage Referent \\,/I I�V� 8\\I I /Sender � - - - -� I I Receiver \\ Feedback I FIG 3.2Anopen,relaxedpostureconveysinterest. \\ I ______'-- ._____ EEnnvvironrmneeln\\'t- I .B: OX 3.1 '\\ I \\ Special Approaches for Patients Who Speak / Different Languages / / • Useacaringtoneofvoiceandfacialexpressionstohelpalleviate patients'  fears and anxieties. / • Speakslowlyanddistinctlybutnotloudly. FIG 3.11 Communication is a two-way process. • Usegestures,pictures,androleplayingtohelppatients that patient values guide clinical decisions (Institute of Medi­- understand. cciinnee,,22000011))..IIttaallssooccrreeaatteess aappoossiittiivveerreellaattiioonnsshhiipp wiitthh hheeaalltthh • Repeatamessageindifferentwaysifnecessary. care providers and improves patient adherence to treatment • Bealerttoandusewordsthatapatientseemstounderstandand regimens. ••  IInncclluuddee ppaattiieennttss aanndd ssiiggnniiffiiccaannttootthheerrssiinnccoollllaabboorraattiioonn wwiitthh usethemfrequently. health care providers to make decisions related to wellness and • Keepmessagessimpleandrepeatthemfrequently. iillllnneessssccaarree.. BBeenneeffiittssiinncclluuddee iimmpprroovveedd ssaattiissffaaccttiioonnwwiitthh ccaarree,, • Avoidusingmedicaltermsthatapatientmaynotunderstand. sseellff--eeffffiiccaaccyy,,qquuaalliittyyoofflliiffee,,aannddeemmppoowweerrmmeennttttoommaannaaggeeccaarree • Useanappropriatelanguagedictionaryorhaveamedical ((BBooyykkiinnss,,22001144;;JJaahhnnee,,22001155;;WWiitttteennbbeerrgg--LLyylleesseettaall..,,22001133)).. ••  VVaalluueetthhee iimmppoorrttaannccee ooff aasssseessssiinngg ppaattiieenntt//ffaammiillyy pprreeffeerreenncceess,, interpreterorfamilymembermakeffllashcardstocommunicatekey vvaalluueess,,aannddbbeelliieeffsswwhheenneessttaabblliisshhiinnggaatthheerraappeeuuttiiccnnuurrssee--ppaattiieenntt phrases. rreellaattiioonnsshhiippaannddppllaannnniinnggccaarreeffoorraappaattiieenntt((WWeebbsstteerr,,22001133)).. ••  UUnnddeerrssttaannddhhoowwccuullttuurreeaaffffeeccttssaappaattiieennttaannddhhiissoorrhheerrkknnoowwll­- From Giger J: TTranscultural nursing: assessment and interventions,, ed 6, St eeddggeeaannddvvaalluueessaabboouutthheeaalltthh..NNuurrsseess nneeeedd ttoo rreeccooggnniizzee tthheeiirr Louis,2013, Mosby. own attitudes about working with patients from different backgrounds. and/or people who may have difffiiculty communicating with others ••  BBeeaawwaarreeooffccuullttuurraallddiiffffeerreenncceessssuucchhaasstthheeuusseeooffttoouucchh aanndd rreellaatteeddttooaapphhyyssiiccaalloorrmmeennttaalliillllnneessss((LLaanncciioonniieettaall..,,22001122;;LLaaww religioouuss and ethnic practices because these infflluueennccee methoddss eettaall..,,22001144)).. ooffccoommmmuunniiccaattiioonn((FFiigg..33..22)).. ••  SSppeeeecchhaannddllaanngguuaaggeetthheerraappyyiinntteerrvveennttiioonnpprrooggrraammsshhaavveebbeeeenn ••  TTooaavvooiiddmmiissiinntteerrpprreettaattiioonnooffnnoonnvveerrbbaallccuueess,,bbeeaawwaarreeooffaannyy ccuullttuurraallnnoorrmmssoorrvvaalluueess ((ee..gg..,,eeyyeeccoonnttaacctt))tthhaatt ppaattiieennttssmmaayy iimmpplleemmeenntteedd ttoo hheellpp ppeeooppllee wwiitthh bbrraaiinn ddaammaaggee ttoo mmaaxxiimmiizzee hhaavvee((sseeeeSSkkiillll33..11)).. tthheeiirr ccoommmmuunniiccaattiioonn sskkiillllss ((BBllaakkee eettaall..,, 22001133;; PPeennnniinnggttoonn ••  AAddoopptt aa fflleexxiibbllee,,rreessppeeccttffuull aattttiittuuddeetthhaattaallssoo ccoommmmuunniiccaatteess eettaall..,,22000044)).. interest in a patient to bridge any communication barriers that ••  IInnffoorrmmaattiioonnaannddccoommmmuunniiccaattiioonntteecchhnnoollooggyy,,iinncclluuddiinnggtthheeuussee exist because of cultural differences between patient and ooff tteelleepphhoonneess,, tteelleevviissiioonn,, rraaddiioo,, ccoommppuutteerrss,, aanndd hhaannddhheelldd caregiivveerr. devices to deliver information promotes treatment compliance ••  WWhheennuussiinnggllaanngguuaaggeeaassssiissttaannccee:: among people with severe mental illness. These strategies help ••  PPrroovviiddeeeeaassyy--ttoo--uunnddeerrssttaannddpprriinnttaannddmmuullttiimmeeddiiaammaatteerriiaallss those with mental illness who have difffiiculty remembering to tt22aa00kk11ee44))mm.. eeddiiccaattiioonn aanndd//oorr aappppooiinnttmmeenntt ttiimmeess ((KKaauuppppii eettaall..,, and signage in languages commonly used by populations in ••  EEffffeeccttiivveeccoommmmuunniiccaattiioonnaannddssuuppppoorrttffrroommhheeaalltthhccaarreepprroovviidd-­ ••  AttAhhddeeddhhrreeeessaasslltttthhhheeccaapprraaeettiiaaeeggnneettnnaaccnnyyddssefefaarrmvmviiiciclleeyyadadrriieerreeaacc((ttUlUlyySSwwDDhhHHeennHHuuSSss,,iinn22gg0011aa33nn))ii..nntteerr­- ers often reduces psychological distress in patients undergoing ccaanncceerrttrreeaattmmeenntt..HHeeaalltthhccaarreepprroovviiddeerrssmmaayybbeenneeffiittffrroommssppee-­ pprreetteerr;; ddoo nnoott ddiirreecctt qquueessttiioonnss oorr ccoommmmeennttss ttoo tthhee iinntteerr­- ciffiic communication skills training to interact more therapeuti­- preter. TTake care to determine if the patient understood ccaallllyywwiitthhtthheeiirrccaanncceerrppaattiieennttss((MMoooorreeeettaall..,,22001155)).. ((BBooxx33..11)).. ••  HHeeaalltthh ccaarree pprroovviiddeerrss nneeeedd ttoo ccoonnssiiddeerr tthhee nneeeeddss ooff oollddeerr aadduullttss ffoorr ppeerrssoonn--cceenntteerreedd ccoommmmuunniiccaattiioonn bbyy eessttaabblliisshhiinngg EEVVIIDDEENNCCEE--BBAASSEEDD PPRRAACCTTIICCEE iinntteerrppeerrssoonnaall ccoonnnneeccttiioonnss wwiitthh tthheessee ccoommmmuunniiccaattiioonn ppaarrttnneerrss.. RReecceenntt ssttuuddiieess hhaavvee eexxaammiinneedd ssppeecciiffiicc iinntteerrvveennttiioonnss uusseedd ttoo eeffffeecc­- ttiivveellyy ccoommmmuunniiccaattee wwiitthh ppeeooppllee ooff vvaarryyiinngg ddeevveellooppmmeennttaall lleevveellss

SSKKIILLLL 33..11 ESTABLISHINGTHENURSE-PATIENTRELATIONSHIP 33 Speciffiicc strateggiieess include use of hearing support,, nonverbal •• When teaching, try to have a family caregiver present with communication matching verbal, cultural competence, and whomtoreinforcethecontentoftheinstruction.Usellanguage-­ communication as tools to prompt resident participation and improvedfunctionalindependence(Williams,2013). appropriate print and multimedia materials. This is nneecceessssaarry ••  Communicatethroughtheuseofprintededucationalmaterial that focuses on message readability and plain language. Clear ffoor family caregivers to provide needed support when ppatients communication sends messages that influence a patient'’s under­- standingwithresultingbehaviorchanges(Genovaetal.,2014; return home. USDHHS, 2013). •• Controlling noise level and interruptions is also important in SAFETY GUIDELINES an effort to maintain privacy boundarieess when communicating withpatients((Wittenberg-Lylesetal.,2013). ••  LListen to what and how a patient communicates, including •• Establishandunderstandthepurposeofinteraction.Thisisaan content and verbal and nonverbal messages. Some patients expressthemselvesclearlywithoutdiffiiccuullttyy. Howeveerr, indirect essential quality of effective communication and nonverbal cues communicate a patient'’s needs (e.g., pain, •• Guideaninteractiondependingonthepatient’'sccoonnddittioonnand perceivedstress). response. Patient needs remain the ffoocuuss.. For example, yyoouu ••  Control external factors in both the environmental setting establishthatthepurposeoftheinteractionispatientteaching; (temperature of room, privacy issues) and the psychological however,thepatientjustlearnedaboutthedeathhofaalovedoonne setting(emotionalstateofthenurseandpatient)thatinfflluence orhindercommunication.Whenyouaretalkingwithapatient and expresses the need to talk about the death. You help him abouthisorherpersonalconcerns,privacyisimportant. or her by grieving ffiirst, remaining ffllexibleandcreativeinthe interaction. Or, if the patient complaiinnss of increeaasseedd painn,, provide an analgesic. •• Whencommunicatingwithcolleagues,itisimportanntttocom-­ municate clearly and to recognize and report errors and nneeaarrss misses that may compromise patient safeettyy ((Sherwood etall..,, 2014). ♦ SKILL 3.11 Establishing the Nurse-Patient Relationship A therapeutic nurse-patient relationship is the foundation of Barriers to therapeutic communication include giving aan nursing care and involves using a variety of patient-centered thera­- opinion, offering false reassurance, making disingenuous oor insin-­ ppeeuuttiiccccoommmmuunniiccaattiioonnsskkiillllss (BBooxx 33..22)).. CCoommmmuunniiccaattion iss eesssseenn­- cerecomments,beingdefensive,showingapprovalordisapprovaall,, tial in nursing since effective communication among patients, stereotyping, and asking, “\"Why?”\" The use of “\"why”\" questions ffaammiilliieess,,aannddhheeaalltthhccaarreepprroovviiddeerrss iiss aann eesssseennttiiaall ppaarrtt oof qualiittyy causes increased defensiveness in patients and hinders communica-­ ccaarree ((BBrraammhhaallll,,22001144;;HHeemmsslleeyyeettaall..,, 2001122)).. TThhee pprriimmaarryy goal of tion. TThe therapeutic nurse-patient relationship is goal directed, therapeutic communication for a nurse is to promote patients'’ with a patient moving toward productive modes of interpersonal wellness and personal growth. Therapeutic communication functioning. empowers patients to make decisions but differs from social com­- munication in that it is patient centered and goal directed with Delegation and Collaboration limited disclosure from the professional. All health care providers must practice effective communication. SSoocciiaallccoommmmuunniiccaattiioonniinnvvoollvveesseeqquuaallooppppoorrttuunniittyyffoorrppeerrssoonnaall The skill of establishing therapeutic communication cannot be ddeelleeggaatteeddttoonnuurrssiinnggaassssiissttiivveeppeerrssoonnnneell((NNAAPP))..TThheennuurrsseeddiirreeccttss ddiisscclloossuurree,,aannddbbootthhppaarrttiicciippaannttsssseeeekkttoohhaavveeppeerrssoonnaallnneeeeddssmmeett tthheeNNAAPPaabboouutt:: ((KKeellttnneerr eettaall..,, 22001155)).. NNuurrsseess ddoo nnoott rroouuttiinneellyy sshhaarree iinnttiimmaattee ••  TThheepprrooppeerrwwaayyttooiinntteerraaccttvveerrbbaallllyyaannddnnoonnvveerrbbaallllyywwiitthhsseelleecctt ddeettaaiillss ooff tthheeiirr ppeerrssoonnaall lliivveess wwiitthh ppaattiieennttss.. HHoowweevveerr,, tthheeyy uussee ppeerrssoonnaallsseellff--ddiisscclloossuurree((ee..gg..,,oouuttssiiddeeiinntteerreessttss,,tthhoouugghhttssaabboouuttllooccaall patients. nneewwss,,eexxppeerriieenncceeaassaannuurrssee))ccaauuttiioouussllyyiinnsseelleecctteeddssiittuuaattiioonnss..PPeerr-­ ••  TThheenneeeeddttookkeeeeppaallllppaattiieennttccoommmmuunniiccaattiioonnccoonnffiiddeennttiiaall.. ssoonnaallsseellff--ddiisscclloossuurreeiissuusseeffuullffoorrtthheeffoolllloowwiinnggggooaallss::((11))ttooeedduuccaattee ••  WWaayyss ttoo aarrrraannggee tthhee eennvviirroonnmmeenntt ttoo eennssuurree pprriivvaaccyy aanndd ppaattiieennttss,, ((22)) ttoobbuuiilldd tthheerraappeeuuttiicc aalllliiaanncceess wwiitthh ppaattiieennttss,, aanndd ((33)) ttoo eennccoouurraaggee ppaattiieennttss’' iinnddeeppeennddeennccee ((HHaalltteerr,, 22001144)).. TThheerree aarree conffiidentiality. times when empathy is essential to establishing and maintaining ••  SSppeecciiaall ccoonnssiiddeerraattiioonnss ppeerrttaaiinniinngg ttoo ccoommmmuunniiccaattiioonn wwiitthh tthhee nnuurrssee--ppaattiieenntt rreellaattiioonnsshhiipp.. EEmmppaatthhyy iiss bbeeiinngg sseennssiittiivvee;; iitt conveys an understanding of a patient'’s and/or family’'s feelings and ppaattiieennttsswwhhooaarreeccooggnniittiivveellyyoorrsseennssoorriiaallllyyiimmppaaiirreedd,,oollddeerr,,cchhiill-­ ddrreenn,,aannddaannxxiioouussaannddppootteennttiiaallllyyvviioolleennttppaattiieennttss.. communicating this understanding to them. SSTTEEPP/ RRAATTIIOONNAALLEE AASSSSEESSSSMMEENNTT PPrreeppaarraattiioonniissppaarrttooffaappllaannnneeddccoommmmuunniiccaattiioonnpprroocceesssstthhaatt ffaacciilliittaatteessiinntteerraaccttiioonn..PPllaannnniinnggffoorrtthheeoorriieennttaattiioonnpphhaassee 11.. PPrreeppaarreeffoorroorriieennttaattiioonnpphhaasseeoofftthheerraappeeuuttiiccccoommmmuunniiccaattiioonn.. hheellppssttooiiddeennttiiffyyaaccttuuaalloorrppootteennttiiaallpprroobblleemmss,,ccuurrrreenntthheeaalltthh FFoorrmmuullaatteeiinnddiivviidduuaalliizzeeddppaattiieennttggooaallss,,ccoonnssiiddeerrttiimmee ssttaattuuss,,aannddeexxppeerriieennccee..WWiitthhoouuttpprreeppaarraattiioonn,,aarriisskkeexxiissttssffoorr aallllooccaattiioonn((ee..gg..,,ppaattiieennttaaccuuiittyyaannddmmeeddiiccaallpprriioorriittiieess)),, ccaassuuaall,,nnoonn–-ggooaall--oorriieenntteeddccoommmmuunniiccaattiioonn.. ffoorrmmuullaatteeiinniittiiaallqquueessttiioonnss,,aannddmmeennttaallllyypprreeppaarreettookkeeeepp oonnee'’ssmmiinnddcclleeaarrooffootthheerrccoonncceerrnnssoorrddiissttrraaccttiioonnss..SSeelleecctttthhee aasssseessssmmeenntt qquueessttiioonnss mmoosstt rreelleevvaanntt ttoo tthhee cclliinniiccaall ssiittuuaattiioonn..

34 CHAAPTTER 3  COMMUNICATIONANDCOLLABORATION .B: OX 3.2 TThherraapeuttiicc Commmmuniccaation TTechniques TTeecchhnniiqquuee:: Listening TTechnique: Informing DDeeffiinniittiioonn:Anactiveprocessofreceivinginformationandexamining Definition:Demonstratingskillsorgivinginformation Example:\"Ithinkitwouldbehelpfulforyoutoknowmoreabouthow one'sreactiontomessagesreceived EExxaammppllee:Considertheculturalpracticesofyourpatient,maintain yourmedicationworks.\" Therapeutic Value:Helpfulinpatienteducationaboutrelevantaspects appropriateeyecontact,andbereceptivetononverbal communications. ofpatient'swell-beingandself-care TThheerraappeeuuttiicc VVaalluuee:Nonverballycommunicatesyourinterestand Nontherraapeutic Threat:Givingadvice acceptancetoapatient NNoonntthheerraappeeuuttiicc TThhreat:Failuretolisten,interruptingpatient TTechnique: Focusing Definition:Askingquestionsormakingstatementsthathelppatient TTeecchhnnique:: Brroadd Openings DDeeffiinniittiioonn:Encouragingpatienttoselecttopicsfordiscussion expandonatopicofimportance EExxaammppllee:\"Canyoutellmewhatyouarethinkingabout?\" Example:\"Ithinkitwouldbehelpfulifwetalkmoreaboutyour TThheerraappeeuuttiicc VVaalluuee:Indicatesyouracceptancevaluingofpatient's relationshipwithyourfather.\" initiative Therapeutic VValue:Allowspatienttodiscusscentralissuesrelatedto NNoonntthheerraappeeuuttiicc TThhreat:Dominationofinteractionbynurse;rejecting problemandkeepscommunicationprocessgoaldirected responses Nontherapeutic Threat:Allowingabstractionsandgeneralizations; changingtopics TTeecchhnniiqquuee:: Restating Technique: Sharing Perceptions DDeeffiinniittiioonn:Repeatingmainthoughtthatpatienthasexpressed Definition:Askingpatienttoverifyyourunderstandingofwhatpatientis EExxaammppllee:\"Yousaythatyourmotherleftyouwhenyouwere thinkingorfeeling 5yearsold.\" Example:\"You'resmiling,butIsensethatyou'rereallyveryangry TThheerraappeeuuttiic VVaalluuee:Indicatesthatyouarelisteningandvalidates, withme.\" reinforces,orcallsattentiontosomethingimportantthathas Therapeutic Value:Conveysyourunderstandingtopatientandhas beensaid NNoonntthheerraappeeuuttiicc TThhreat:Lackofvalidationofyourinterpretationof potentialforclearingupconfusingcommunication message;beingjudgmental;reassuring;defending Nontherapeutic Threat:Challengingpatient;acceptingliteralresponses; reassuring;testing;defending TTeecchhnniique:: Clariiffication TTechnique: Theme Identification DDeeffiinniittiioonn:Attemptingtoimproveyourunderstandingofwords,vague Definition:Clarifyingunderlyingissuesorproblemsexperiencedby ideas,orpatient'sunclearthoughtsoraskingpatienttoexplainwhat patientthatemergerepeatedlyduringnurse-patientrelationship heorshemeans Example:\"I'venoticedthatinalltherelationshipsthatyou'vedescribed EExxaammppllee:\"I'mnotsurewhatyoumean.Couldyoutellmeagain?\" TThheerraappeeuuttiicc VVaalluuee:Helpstoclarifypatient'sfeelings,ideas,and you'vebeenhurtorrejectedbytheman.Doyouthinkthisisan perceptionsandprovideanexplicitcorrelationbetweenthemand underlyingissue?\" patient'sactions Therapeutic Value:Allowsyoutobestpromotepatient'sexploration andunderstandingofimportantproblems NNoonntthheerraappeutic TThhreat:Failuretoprobe;assumedunderstanding Nontherapeutic Threat:Givingadvice;reassuring;disapproving TTeecchhniiquee:: Reefflection Technique: Silence DDeeffiinniittiioonn:Directingbacktopatientideas,feelings,questions,or Definition:Usingsilenceornonverbalcommunicationforatherapeutic content reason Example:Sittingwithpatientandnonverballycommunicatinginterest EExxaammppllee:\"You'refeelingtenseandanxious,andit'srelatedtoa andinvolvement conversationyouhadwithyoursisterlastnight?\" Therapeutic Value:Allowspatienttimetothinkandgaininsights,slows TThheerraappeeuuttiicc VVaalluuee:Validatesyourunderstandingofwhatpatientis thepaceoftheinteraction,andencouragespatienttoinitiate sayingandsigniffiiesempathy,interest,andrespectforpatient conversationwhileconveyingyoursupport,understanding,and acceptance NNoonntthheerraappeeuuttiicc TThhreat:Stereotypingpatient'sresponses,inappropriate Nontherapeutic Threat:Questioningpatient:askingfor\"why\" timingofrefflelctions;inappropriatedepthoffeelingofrefflelctions;  responses;failingtobreakanontherapeuticsilence inappropriatetotheculturalexperienceandeducationallevelofthe patient TTeecchhnniiqquee:: HHuummor TTechnique: Suggesting DDeeffiinniittiioonn:Dischargingenergythroughcomicenjoymentofthe Definition:Presentingalternativeideasforpatient'sconsideration imperfect EExxaammppllee:\"Thisgivesawholenewmeaningto'Justrelax.\"' relativetoproblemsolving TThheerraappeeuuttiicc VVaalluuee:Canpromoteinsightbymakingconsciousany Example:\"Haveyouthoughtaboutorganizingyourmedicationsona repressedmaterial,resolvingparadoxes,temperingaggression,and revealingnewoptions;isasociallyacceptableformofsublimation dailyschedule?Forexample,youcoulduseapillorganizerthatallows NNooannvttohhiederraathppeeeruuattpiicceuTTthhicrreeianattt:imInadcisycriminateuse;belittlingpatient;screento youtosortoutmedicinestobetakeneachdayoroveraweek.\" Therapeutic Value:Increasespatient'sperceivedoptionsorchoices NNoojunndtthhgeemrraaeppneetauulttiicc TThhrreeaatt:Givingadvice, inappropriate timing; being   ModiffieidfromKeltnerNetal:PPssyycchhiaiattrricicnnuurrssiningg,ed6,StLouis,2011,Mosby.

SKKILLLL 3..11 ESTABLISHINGTHENURSE-PATIENTRELATIONSHIP 35 SSTTEEPP/ RRAATTIIOONNAALLEE 22.. AAddddrreessss ppaattiieenntt bbyy nnaammee aanndd iinnttroduce yourself and role on Congruent verbal and nonverbal communication expresses hheeaalltth ccaarreetteeaamm(\"“Hello,,my name is Jane Smith, andI am warmth and respect and helps to establish rapport. The tthheerreeggiissttered nnuurrsseeaassigned to takecareof youtoday. …. . . \"”) quality of communication in interactions between nurse and UUsseecclleeaarr,,specifiiccccoommmmuunniiccaattiioonn,,iinncclluuddiinnggverbbaalland  patient has important infflluences on patient outcomes nonverbal tteecchniques ((ee..g.,,goodeye contact, relaxed,  (O’'Hagenetal.,2014). comffoorrttaabblleeppoosition) to provide inffoormation and clarify concceerrnnss((sseee FFiigg..33..22). CCrreeate a climate ofwarmthand Recurrent themes in patient’'s responses help to identify problem aacccceeppttaannccee.. areasrelatedtohealthstatus((e.g.,avoidanceofquestions, requestforinformation,expressionofaloss). 33.. AAsssseessstthheeffoolllloowwiinnggdduurriinnggiinniittiiaallinteraction:patient'’s neeeeddss,,ccooppiinnggstrategies,,ddefenses, and adaptationstyles. Patientsinneedofsupport,comfort,knowledge,or encouragementbeneffiitfromindividualizedmeaningful 44.. DDeetteerrmmiinneeppaattiieenntt'’ssnneeeeddttooccoommmmuunicate(e.g.,constantuse communication. offccaalllllliigghhtt,,ccrrying,,patieennttwho does notunderstandan iillllnneess oorrwho hhas jjust bbeen admitted). Natureofillnessaffectspatient’'scopingabilityandeffectiveness incommunicatingneedsandconcerns.Forexample,patients 55.. AAsssseess rreeaassoonn ppaattiieent nneeeeddss hheeaalltthh care. Ask patient about who are fearful of a cancer diagnosis and patients who are hheeaalltthhssttaattuuss,,lliiffeessttyle,,support systems,,patternsofhealth  havingjointreplacementsurgeriesprobablyhavedifferiinngg annddillneessss,,aannddstrengtthhssanddlimitations. needs and concerns. 66.. AAsssseess ffoorr ffaaccttoorrss aabboouutt yyoouurrsseellff and patient that normally Communication is a dynamic process infflluenced by interpersonal iinnfflluueennccee ccoommmmuunniiccaattiioonn.. EExxaammpplleess ooff ffaaccttoorrss iinncclluuddee and intrapersonal processes. By assessing factors that infflluence perceptiioonnss,,values,,anddbbeelieffss; emotions; sociocultural  communication,youcanmoreaccuratelyassessapatient’'s baackkggrroouunndd;;severity of illness;;knowledge; age; verbal perceptionofhealthstatus((Cronenwettetal.,2007). aabbiilliittyy;;rroolleessaannd relationships;;environmental setting;  physicallcoommffoorrttorrddiissccoommffoorrt (seeillustration). Environmental Context Culture Culture Experience Communication Experience Coping ability Words and nonverbal Knowledge of behaviors related psychopathology to the message Skills to guide Psychopathology Patient Nurse SSTTEEPP 66 Essenttial and inflluenncciinngg variables of the therapeutic communication environment. ((MMoodiffiieed ffrom KKeeltner NN et al:: Psychiatricnursing,, ed 6, St Louis, 2011, Mosby.) 77.. AAsssseessssppeerrssoonnaallbbaarrrriieerrssttooccoommmmuunniiccaattiinnggwwiitthhppaattiieenntt((ee..gg..,, Barriers prevent you from conveying empathy and caring and bbiiaassttoowwaarrddppaattiieenntt'’ssccoonnddiittiioonn,,aannxxiieettyyffrroommiinneexxppeerriieennccee)).. obtaining relevant aassessment information. 88.. AAsssseessssppaattiieenntt'’ssllaanngguuaaggeeaannddaabbiilliittyyttoossppeeaakk..DDooeessppaattiieenntt Assessment determines need for special techniques to address the hahcaacvcvuueerradadttiiefefffiwiwccuouolrlrttddyysffyiinmnddbiinonglgs?wwDDoororddesss ooprraataissessnooctciihaatatiivnneggdiididfefefiaiacssuulwlwttyiyitthwh ith  eexxpprreessssiioonnooffllaanngguuaaggeeaanndd//oorrrreecceeppttiioonnooffmmeessssaaggeess??WWhhaattiiss pccoorommffimmiciuuennnciiccyyaa,tthiiooennarnnineegeeddimss oopffaippraamttiieeennntttsss,wowriittlhhitelliirmmaciityteelddevEEennlgsglliisshh ppaattiieenntt'’sspprriimmaarryyllaanngguuaaggee?? ((UUSSDDHHHHSS,,22001133))..EExxaammpplleessiinncclluuddeeppiiccttuurreebbooaarrddss,, ccoommppuutteerrss,,ssiiggnnllaanngguuaaggee,,oorraammeeddiiccaalliinntteerrpprreetteerr((sseeee iilllluussttrraattiioonn))..

36 CHHAAPPTTEERR 33 COMMUNICATIONANDCOLLABORATION RRAATTIIOONNAALLEE SSTTEEPP/ STEP 8 Communication tools for patient who cannot speak. 99.. AAsssesspatient'’sliteracylevel.Doesheorsheskipover Healthliteracyhasadirecteffectonhealthoutcomes.Assessing uunnccoommmmoonnoor hhaarrddwwoorrddss,,aavoid asking questions,,or have  patient'’s level of health literacy allows you to design more ddiiffffiiccuullttyyddiissccuussssiinnggccoonncceeppttssaabboouuttiillllnneessss??AAsssseesssshheeaalltthh effective communication and patient teaching approaches lliitteerraaccyybbyyaasskkiinnggtthheese questions::'“\"“'HHow often do you have  (Thomasonetal.,2015).Thesethreehealthliteracy ssoommeeoone hheellppyyoouurreeaaddhhoossppiittaallmmaatterials?\"”\"“HHow confiiddeenntt questions have been found effective screening tests for aarreeyyoouuffiilllliinnggoouuttmmeeddiiccaallffoorrmmssbbyyyyoouurrsseellff??\"”aanndd\"“HHooww inadequate health literacy in a general preoperative patient oofftteenn ddoo yyoouu hhaavvee pprroobblleemmss lleeaarrning about your medical population(Chewetal.,2004). ccoonnddiittiioon bbeeccaauussee off ddiiffffiiccuullttyy uunnddeerrssttaannddiinngg wwrriitttteenn iinnffoorrmmaattiioonn??\"”((CChheew eettal.,,2004). Patients with hearing  deffiicittss require techniquestoenhance OOppttiioonn::UUsseea ssttaannddaarrddiizzeeddliterraaccyyassessment tool available  hheeaarriinnggreceptioonn(e.g.,speakinginnormaltone,speakingso aattyyoouurriinnssttiittuuttiioonn,,ssuch as tthhe RRapid Estimate of Adult  patientcanseeface). LLiitteerraaccyyiinnMMeeddiicciinnee((RREALM) ((Davis et al.,,1993)or the TTeessttooffFFuunnccttiioonnaallHHeeaalltthhLLiitteerraaccyyiinnAAdduullttss((TTOOFFHHLLAA)),, Observation determines type and manner of communication that aallssooaavvaaiillaabblleeiinnSSppaanniisshh((SSTTOOFFHHLLAA))((PPaarrkkeerreettaall..,,11999955;; you will use. SSmmiitthheettaall..,,22001122;;TThhoommaassoonneettaall..,,22001155)).. Relying totally on information from patient restricts the quality 1100.. Assseessss ppaattiient'’s abilittyy tto hheeaarr. BBe sure that hearinngg aid is of interaction. Additional resources provide insight into best ffuunnccttiioonnaall iiff wwoorrnn.. BBee ssuurree tthhaatt patient hears and methods of communicating. uunnddeerrssttaannddssworrddss((sseeeeCChhaapptteerr1199). Collaboration with health care team members facilitates your 1111.. OObbsseerrvveeppaattiieent'’s pattern off communication and verbal or response to patient on the basis of integration of knowledge. nnoonnvveerrbbaallbbeehhaavviioorr((ee..gg..,,ggeessttuurreess,,ttoonneeooffvvooiiccee,,eeyyeeccoonnttaacctt)).. SSeeeekkiinnffoorrmmaattiioonnffrroommffaammiillyyaafftteerrppaattiieennttaapppprroovvaall..PPaattiieenntt pprriivvaaccyymmuussttbbeemmaaiinnttaaiinneedd((BBooyykkiinnss,,22001144)).. 1122.. AAsssseessssrreessoouurrcceessaavvaaiillaabblleeiinnsseelleeccttiinnggccoommmmuunniiccaattiioonnmmeetthhooddss:: aa.. RReevview iinnffoorrmmaattiioonn inn mmeedical rreecord and refflleecctt oonn yyoouurr PPaattiieenntt'’ssggooaallssaarreeiiddeennttiiffiieeddaannddaaggrreeeeddoonnbbyyeeffffeeccttiivvee past ppaattiient communication experiences. communication skills such as restating and clarifying. bb.. CCoonnssuullttwwiitthhffaammiillyy,,hheeaalltthhccaarreepprroovviiddeerr,,aannddootthheerr This allows you to anticipate the amount of time available to health care team members concerning patient'’s Thiwsoarlklowwisthyopuattioenatntaincidpawtheetnhetearmmoinuanttioonf toifmreelaavtiaoinlasbhlieptios to ccoonnddiittiioonn,,pprroobblleemmss,,aannddiimmpprreessssiioonnss.. occur. 1133.. BBeeffoorree initiating thhee workking phase of nurse-patient rreellaattiioonnsshhiipp,,aasssseessssppaattiieenntt'’ssrreeaaddiinneessssttoowwoorrkkttoowwaarrddggooaall aattttaaiinnmmeenntt..\"“WWeewwaannttttoowwoorrkkttooggeetthheerrwwiitthhyyoouuttooiimmpprroovvee yyoouurr hheeaalltthh.. TTeelll mee your goals or what it is that you feel is iimmppoorrttaannttffoorryyoouuttoorreeccoovveerr..\"” 14. Consider when patient is due to be discharged or transferred 14. fCfrrooommnshihdeeeaarllttwhhhcceaanrreepaaagtgieeennncctyyi..sSSdhhuaaerreetotthhbaaettdiinnisffcoohrrmamragatetiidoonnorwwtiirttahhnsferred ppaattiieenntt andd ffaammiillyy ccaarreeggiivveer. NNUURRSSIINNGG DDIIAAGGNNOOSSEESS •• AAnnxxiieettyy ••  IImmppaaiirreeddssoocciiaalliinntteerraaccttiioonn ••  NNoonnccoommpplliiaannccee •• DDeeffiicciieennttkknnoowwlleeddggeerreeggaarrddiinngg ••  IImmppaaiirreeddvveerrbbaallccoommmmuunniiccaattiioonn ••  RReeaaddiinneessssffoorreennhhaanncceeddddeecciissiioonn ••  IInneeffffeeccttiivveeccooppiinngg communication skills making •• FFeeaarr RReellaatteedd ffaaccttoorrss aarree indivviidduuaalliizzeedd based onn ppaatiieent'’s condition or needs..

SKILL 3.11 ESTABLISHINGTHENURSE-PATIENTRELATIONSHIP 37 STEP/ RRAATTIIOONNAALLEE PPLLAANNNNIINNGG Oncepatientsareabletotalkdirectlyaboutemotions,thefocus isoncopingmoreeffectivelywiththem((Keltneretal., 11.. EExpectedoutcomesffoollowingcompletionofprocedure: 2015).Askingquestionsshowsanopennessto •• PPaattiieenntteexxpprreesssesideas,,fears,,andconcernsccllearly,asks communication. questions,,and openly expressesreliefof anxiety. Interaction remains patient focused. •• PPaattiieenntthealtthhcareggoalsareidentifiieeddannddachieved. This provides a means to build trust and develop a knowledge •• PPaattiieennttverbaalliizzeessunderstanddiinnggofinformation base for patient to make decisions. communicated by nurse. Taking care of basic needs promotes an environment for 22.. Beforeengagingintheworkingphase,preparepatient interaction and decreases patient distractions and pphhyyssiiccaallllyy((ee..gg..,,ddeelliivveer pain relief measures,,providefor interruptions. hhyyggiieenneeoorreelliimmiinnaattiioonn)),,pprroovidea quiet environment,  mmaaiinnttaaiin pprriivvaaccyy,,and reducceedistractions or interruptions ElectronicdevicessuchasiPadshelpwithcommunicationand bbeeffoorree bbeeggiinnnniinngg ddiisscussion. provide translation resources. 33.. WWorkingphase aa.. UUseeaapppprroopriatecommunicationtoolssuchasiPadsor Open-ended questions promote goal attainment and avoid risk of misinterpretation. other eelleecctronic ddeevices for ppaatients whose initial language is not English. bb.. PPrreeppaarreeooppeenn--eennddeeddqquestionstoidentifystrategiesfor developing a realistic plan to meet identiffiieed health goals of patients  (e.g.,,\"“Let'’s talk more about the goalsyou sshared eeaarlier foor this hospitalization/visit tothe health careeagency\"”). IIMMPPLLEEMMEENNTTAATTIIOONN Congruence between patient’'s verbal and nonverbal behaviors ensures that you receive the correct message. 11.. WWoorrkingphase::OObbsservepatient'’snonverbalbehaviors, including bbody language. If verbal behaviors do not Information and explanation can decrease anxiety abouutt the match nonverbal bbehaviors,,seek clariffiiccaattiioonnfrom  unknown. patient. FFoosstteerrssooppeenn,,iinntteerraaccttiivveeccoommmmuunniiccaattiioonnwwiitthhppaattiieennttaassaa 22.. EExxplain purrpose off interraction when information is to be participant and the focus of the discussion. shared. Identifying expectations conveys a level of interest in patient’'s 33.. CCoonnttiinnuueettoouusseetthheerraappeeuuttiiccccoommmmuunniiccaattiioonnsskkiillllss((sseeee needs. BBooxx33..22)).. This gives patient a sense of control and keeps channels of 44.. Ideennttiiffyy ppaatient'’s expectations in seeking health care. communication open. 55.. EEnnccoouurraaggee patiieenntt to ask ffoor clarifiiccaattiioonn aatt aannyy time dduring FFoorrccoommmmuunniiccaattiioonnbbeettwweeeennnnuurrsseeaannddppaattiieennttttoobbeeeeffffeeccttiivvee,, the communication. both need to possess the skills and knowledge required for participation within the communicative interaction. 66.. SSeettmmuuttuuaallggooaallss.. a. UUsseetthheerraappeeuuttiiccccoommmmuunniiccaattiioonnsskkiillllssssuucchhaassrreessttaattiinngg,, AAppaattiieenntt,,nnoonnjjuuddggmmeennttaall,,ssuuppppoorrttiivveeaapppprrooaacchhmmiinniimmiizzeess rreefflleeccttiinngg,,aannddppaarraapphhrraassiinnggttooiiddeennttiiffyyaannddccllaarriiffyy patient anxiety. strategies ffoor attainmentt of mutually agreed-on ggooaallss. PPaattiieennttiissaabblleettoorreessppoonnddttoohheellpp,,ddeevveellooppwwoorrkkaabblleessoolluuttiioonnss b.. DDiissccuussssaannddpprriioorriittiizzeepprroobblleemmaarreeaass.. bbaasseeddoonnggooaallss,,aannddffuullllyyppaarrttiicciippaatteeiinnaarreeaalliissttiiccppllaannffoorrhhiiss or her well-being. cc. PPrroovviiddeeiinnffoorrmmaattiioonnttooppaattiieennttaannddhheellpphhiimmoorrhheerrttoo express needs and feelingss.. This helps patient express self and allows you to obtain tthhoorroouugghh iinnffoorrmmaattiioonn aabboouutt hhiiss oorr hheerr nneeeeddss aanndd ccoonncceerrnnss.. d.. UUsseeqquueessttiioonnssccaarreeffuullllyyaannddaapppprroopprriiaatteellyy..AAsskkoonnee UqUquusseeeessttdiiioorrneneccatatttqaauettisimmtioeenaasnn. ddUaasellllooowwpessnuu-ffeffiinccdiieeeennddttstttiiammteeemttoeonaatnnsssawwseerr.. mmuucchhaassppoossssiibblleessuucchhaass,,\"“TTeellllmmeeaabboouutthhoowwyyoouu’'rree ffeeeelliinnggttooddaayy..\"” CClliinniiccaall DDeeccision Poinntt AAvoid asking questions about information that may not yet have been disclosed to the patient (e.g., human immunode-­ ffiicciieennccyy vviirruuss [[HHIIVV]] status,, diagnostic test results).. Avoid asking “\"why\"” questions; this causes increased defensiveness in the patient and prevents ccoommmmuunniiccaattiioonn.. e.  AAvvooiiddccoommmmuunniiccaattiioonnbbaarrrriieerrss((sseeeeBBooxx33..22)).. BBaarrrriieerrssrreessuullttiinnaammeessssaaggeennoottbbeeiinnggrreecceeiivveedd,,bbeeiinnggddiissttoorrtteedd,, or not being understood.

38 CCHHAAPPTTEERR 33 COMMUNICATIONANDCOLLABORATION SSTTEEPP/ RRAATTIIOONNAALLEE 77.. TTeerrmmiinnaattiioonnpphhaassee::CCoommmmuunniiccaatteewiththepatient. Effectivecommunicationbysummarizingandsynthesizing information reinforces behavior change. aa.. PPrreeppaarreebbyidentifyingmethodsofsummarizingand Reinforces behaviors/skills learned during working phase of ssyynntthheessiizziinnggiinnffoorrmmaattiioonnppeerrttiinneennttfoorrpatient'’s aftercare  relationship. ((ee..gg..,,\"“WWhhaattaarreeyyoouurrppllaans ffoorrffoollow-up onceeyou return  hhoommeettoommaaiinnttaaiinnyyoouurrhheeaalltthhstatus??\"”)).. Signalsthecloseofinteractionandallowsyouandpatientto bb.. UUsseetherappeeuuttiicccommunicattiioonnskillstodiscuss depart with the same idea. TThe termination phase consists of evaluation and summary of progress toward prescribed goals. ddiisscchhaarrggee oorr terrmmiinnaattiioonn iissssuueess aand gguuide discussiioonn Providesasenseofclosureandmutualunderstanding. rreellaatteedd ttoo ssppeecciiffiicc ppaattiieenntt cchhaannggeess iinn tthhoouugghhttss aanndd bbeehhaavviioorrss.. cc.. SSuummmmaarriizzeewwithppaattiieentwhatyoudiscussedduring iinntteerraaccttiioonn,,iinncclluuddiinnggggooal aacchhiieevveement. EEVVAALLUUAATTIIOONN VVerbalandnonverbalfeedbackrevealspatient’'sinterestand willingness to communicate and reffllects his or her ability to 11.. OObbsseerrvvee ppaattiieent'’s vverbal and nonverbal responses to your form a therapeutic relationship. communication,,noting his or her willingness to share information and concerns during orientation phase. Sensitivitytoone'’sabilityinusingtherapeuticcommunication skillshelpsimproveabilitytoadjusttechniqueswhen 22.. NNootteeyoouurrrreessppoonnsseetoopatientandpatient'’sresponsetoyou. necessary. RReflleecctt oonn eeffffeeccttiivveenneessss ooff tthheerraappeeuuttiicc tteecchhnniiqquueess uusseedd iin eessttaabblliishing rapport with patient. Feedbackisanessentialstepinevaluatingnewbehaviors. Modiffiicationsarenecessaryifgoalscannotbemet. 33.. DDuurriinnggwwoorrkkiinnggphasseeevaluatepatient'’sabilitytowork Evaluates patient progress in terms of attainment of mutually ttoowwaard identifiieeddggooaallss..EElliicciittffeeeeddbbaacckk((vveerrbbal aand nonverbal)  agreed-on goals. to determine success of goal attainment. Evaluate patient'’s hheealth status in rrelation to identifiieedd ggooaallss.. RReeeevvaalluuaattee aanndd DDeetteerrmmiinneessppaattiieenntt'’ssannddfaamilyycaregiver'’slevelofunderstanding identify barriers if patient goals are not met. of instructional topic. 44.. DDuurriinnggtteerrmmiinnaattiioonnpphhaasseessuummmmaarriizzeeaannddrreessttaattee..RReeiinnffoorrccee ppaattiieenntt'’ssssttrreennggtthhss,,oouuttlliinneeiissssuueessssttiillllrreeqquuiirriinnggwwoorrkk,,aanndd develloopp an actioonn plan. 55.. UUssee TTeacchh--BBaacckk::\"“IIwwaannttttoobbeessuurreetthhaattyyoouuuunnddeerrssttaannddtthhee aaccttiioonnppllaannffoolllloowwiinnggyyoouurrddiisscchhaarrggee..WWeeddeevveellooppeeddiitt ttooggeetthheerr,,ttaakkiinnggiinnttooccoonnssiiddeerraattiioonnyyoouurrpprrooggrreesssstthhuussffaarraanndd yyoouurrssttrreennggtthhssaannddlliimmiittaattiioonnss..DDeessccrriibbeeyyoouurraaccttiioonnppllaann..\"” RReview the action plan or give patient or family caregiver the plan in a written/otheerr format if he or she is not able to teach back corrreeccttllyy. UUnneexxppeecctteedd OOuuttccoommeess RReellaatteedd IInntteerrvveennttiioonnss 11.. PPaattiieennttconnttiinnuueessttoovveerballlyyandd nonverbaalllyy express feelings of anxiety,, • Reassesspatient'’slevelofanxiety,fear,anddistrust.Attempttodeter-­ ffeeaarr,,aannggeerr,,confusion,,distrust,,and helplessnneessss..Patient often responds minethecauseofanxietyorfear. ttoo iinntteerrnnaall aand externall factors andd cues. • Repeatmessagetopatientatalatertime. 22.. FFeeddbback between yoouu and thee ppaattient reveals a lack of understanding aannddiinneeffffectivveecommmmuunication. •• Determine influence affecting clear ccoommmmuunniiccaattiioonn ((ee..gg..,, ccuullttuurraall 33.. YYoouuaarreeuunnaabblleettooaaccqquuiirreeiinnffoorrmmaattiioonnaabboouuttppaattiieenntt'’ssiiddeeaass,,ffeeaarrss,,aanndd iissssuueess,,langguaaggeeiissssuueess,,lliitteerraaccyyiissssuueess,,pphhyyssiiccaalllliimmiittaattiioonnss)).. ccoonncceerrnnss..CCoommmmuunniiccaattiioonntteecchhnniiqquueessddoonnoottpprroommootteeppaattiieenntt'’sswwiilllliinngg­- • Assessforandremovebarrierssuchasliteracylevel,foreignlanguage nneessssttooccoommmmuunniiccaatteeooppeennllyy..TTrruussttiiss nnoott eessttaabblliisshheedd.. GGooaallss aarree nnoott iiddeennttiiffiieedd aanndd tthheerreeffoorree ccaannnnoott bbee aacchhiieevveedd.. issuestocommunication(USDHHS,2013). 44.. FFaammiillyyccaarreeggiivveerraannsswweerrssffoorrppaattiieenntteevveennwwhheennppaattiieennttiissccaappaabblleeooff • Repeatmessageusinganotherapproachifpossible. aannsswweerriinngg.. • Consider cultural norms associated with eye contact, use of touch, personalspace,andnonverbalbehaviors(Giger,2013). •• AAvvooiidduussiinnggmmeeddiiccaalltteerrmmsstthhaattppaattiieennttddooeessnnoottuunnddeerrssttaanndd.. •• UUsseeaalltteerrnnaattiivveeccoommmmuunniiccaattiioonntteecchhnniiqquueessttoopprroommootteeppaattiieenntt’'sswwiilllliinngg-­ nneessssttooccoommmmuunniiccaatteeooppeennllyy.. •• OOffffeerraannootthheerrpprrooffeessssiioonnaallwwiitthhwwhhoommppaattiieennttccaannttaallkkttoooobbttaaiinnnneecceess-­ ssaarryyiinnffoorrmmaattiioonn.. •• DDiirreeccttqquueessttiioonnttooppaattiieenntt,,uussiinngghhiissoorrhheerrnnaammee.. •• AAcckknnoowwlleeddggeeaannsswweerrggiivveennbbyyffaammiillyyccaarreeggiivveerr;;tthheennssttaatteetthhaattyyoouuaarree iinntteerreesstteeddiinnppaattiieenntt'’ssrreessppoonnssee.. •• RReessuummeeiinntteerraaccttiioonnaafftteerrffaammiillyyccaarreeggiivveerrhhaasslleeffttoorreennccoouurraaggeeffaammiillyy ccaarreeggiivveerrttoottaakkeeaabbrreeaakkffoorrccooffffeeeeoorraammeeaall..

SSKKIILLLL 33..22 COMMUNICATINGWITHPATIENTSWHOHAVEDIFFICULTYCOPING 39 Recording and Reportingg ••  Understand the child’'s cognitive, developmental, and func-­ ••  Recordinnurses'’notesinelectronichealth record (EHR) or tional level to select most appropriate communication chartthecommunicationpertinenttopatient’'shealth,response techniques. Some age-appropriate communication techniques toillnessortherapies,and responses that demonstrate under-­ include storytelling and drawing (Hockenberry and Wilson, standingorlackofunderstanding(includeverbalandnonver-­ 2015). balcues). Gerontological Considerations ••  Documentteach-backandanychangestoteachingplan. ••  Be aware of any cognitive or sensory impairment. Assess ••  Report any relevant information obtained through patient'’s each patient individually and avoid stereotyping older adults verbal and nonverbal behaviors to members of health care team. who have cognitive or sensory impairments ((Touhy and Jett, 2014). Speciall Considerations ••  Itisimportanttounderstandthevalueofeffectivecommunica-­ TTeaching Considerations tionskills,history,andpersonalityamongolderadultsinterms of providing both human and therapeutic responses. Regression ••  Usegestures,pictures,androleplayingtohelppatientunder-­ toearlierdefensesisnormalandadaptivewiththispopulation, stand. Be alert toliteracystatus;  determine if patient is able to particularly when facing illness. access health information adequately. Be alert to words that ••  Makesurethatolder-adultpatientwithvisualorhearingimpair-­ patient seems to understand and use them frequently. mentusesassistivedevicessuchaseyeglasses,large-printreading material,orhearingaidstoassistincommunication(Touhyyand ••  Individualize patient teaching to meet patient needs. Always Jett,2014). conduct teaching with the purpose of meeting patient’'s learning needs with consideration for his or her preferred methods for learning. Pediatric Considerations Home Care Considerations ••  Communicating with children requires an understanding of ••  Identify primary family caregiver for patient and adapt tech-­ feelings and thought processes from the child'’s perspective niques to assess level of understanding regarding patient’'s (HockenberryandWilson,2015). ••  Usevocabularythatisfamiliartothechild,basedonhisorher condition. levelofunderstanding(ageanddevelopmentallevel).Trytobe ••  Incorporatecommunicationintopatient’'sdailyactivities((e.g., on same eye level as patient. bathinganddressing). ♦ SKILL 3.2 Communicating With Patients Who Have Difficulty Coping Patients in the health care setting sometimes may have difffiiculty  Anger is the common underlying factor associated with poten-­ copingforavarietyofreasonsandthusexperienceanxiety,anger, ttiiaall foor vviioolleence. Patients become angry for a variety of reasons. AAnggeerriisoofftteendirectlyrelatedtoapatient’'sexperiencewithillness, and/or depression. YYou can help the patient decrease or manage his or it is associated with previous problems. In the health care setting or her iinneeffffective coping symptoms and behaviors through effective the nurse has frequent contact with a patient and thus often communication. Examples of factors that cause anxiety are newly bbeeccoommeesstthheettaarrggeettooffhhiissoorrhheerraannggeerr..UUnnddeerrssttaannddiinngghhoowwttoouussee ddiiaaggnnoosseedd iillllnneessss,, sseeppaarraattiioonn ffrroomm lloovveedd oonneess,, tthhrreeaatt aassssoocciiaatteedd de-escalation skills is a useful technique to manage an angry or wwiitthhddiiaaggnnoossttiicctteessttssoorrssuurrggiiccaallpprroocceedduurreess,,aannddeexxppeeccttaattiioonnssoofflliiffee violent patient and help ensure a safe health care environment for cchhaannggeess..HHoowwssuucccceessssffuullllyyaappaattiieennttccooppeesswwiitthhaannxxiieettyyddeeppeennddssiinn ppaarrttoonnpprreevviioouusseexxppeerriieenncceess,,tthheepprreesseenncceeooffootthheerrssttrreessssoorrss,, tthhee other patients and health care personnel. ssiiggnniiffiiccaanncceeoofftthheeeevveennttccaauussiinngg aannxxiieettyy,, aanndd tthheeaavvaaiillaabbiilliittyy ooff DDeepprreessssiioonn iiss aa ssttaattee ooff ffeeeelliinnggss tthhaatt iiss mmoorree tthhaann jjuusstt ssaaddnneessss.. supportivvee resources. TThere are four stages of anxiety with corre­- It is a common psychiatric condition that affects a person’'s ability ssppoonnddiinngg bbeehhaavviioorraall mmaanniiffeessttaattiioonnss:: mmiilldd,, mmooddeerraattee,, sseevveerree,, aanndd ppaanniicc((BBooxx33..33)).. to function in day-to-day activities. There are many symptoms of ddeepprreessssiioonn,, tthhee mmoosstt ccoommmmoonn bbeeiinngg aappaatthhyy,, ffeeeelliinnggss ooff ssaaddnneessss,, BOX 3.3 ffaattiigguuee,,gguuiilltt,,ppoooorrccoonncceennttrraattiioonn,,sslleeeeppddiissttuurrbbaanncceess,,aannddssuuiicciiddaall tthhoouugghhttss.. DDeepprreessssiioonn rreessuullttss iinn bbootthh ssuubbjjeeccttiivvee aanndd oobbjjeeccttiivvee Behaviorall Manifestationss of Anxiety:: behaviors and patient reports of increased physical complaints Stages of Anxiety ((BBooxx33..44))..SSoommeeppaattiieennttssrreeppoorrttffeeeelliinnggaannxxiioouusswwhheennddeepprreesssseedd.. BOX 3.4 Mild AAnxiety Moderate Anxiety Symptoms of Depression • Increasedauditoryandvisual • Selectiveinattention • Decreasedperceptualffiield Common Symptoms Other Symptoms perception • Focusonlyonrelevant • Increasedawarenessof •• ADpecartehaysedsocialization •• DFaetcigreuaeseinperformanceof information • Sadness activitiesofdailyliving relationships • Muscletension;diaphoresis • Sleepdisturbances • Increasedalertness • Hopelessness • Thoughtsofdeath • Abletoproblemsolve PPaanniicc SSttaattee ooff AAnnxxiieettyy • Helplessness • Decreasedlibido • Doesnotnoticesurroundings • Worthlessness • Feelinginadequate Seevveerree AAnxiety • Feelingofterror • Guilt • Psychomotoragitation • Focusonfragmenteddetails • Unabletocopewithany • Anger • Verbalberatingofself • Headache,nausea,dizziness • Spontaneouscrying • Unabletoseeconnections problem • Dependency,passiveness betweendetails FromKeltnerNetal:PPssyycchhiiaattrriicc nnuurrssiinngg,ed6,StLouis,2011,Mosby. • Poorrecall

40 CCHHAAPPTTEERR 33 COMMUNICATIONANDCOLLABORATION DDeelegatiionn andd Collaborationn ••  Basic communication skills needed to interact verbally and nonverballywithanxious,angry,ordepressedpatients. TThhee skillll ooff ccoommmmunicating with a patient with diffiiccuullttyy ccooppiinngg ccaannnnoottbbeeddelegatedtonnuursing assistive personnel (NNAAP). The ••  Theirroleasthenurseusesde-escalationtechniques. nnuurrsseeiinnssttrruuccttsstthheeNNAAPPaabbout:: ••  AAppropriatesafetymeasuresforthemselvesandotherpatients. SSTTEEPP/ RRAATTIIOONNAALLEE AASSSSEESSSSMMEENNTT Ineffective coping behaviors may limit amount of information patient can understand. 11.. PPrroovviiddeeaabbrriief,,simpleintroduction;;introduceyourselfand eexxppllaaiin ppuurrppoossee off iinntteerraaccttiioonn.. Identiffieess effffeecctiive communication strategies. 22.. AAssess ffaactors inflluueenncciinngg ccoommmmuunniiccaattiioonn wwiitthh ppaattiieenntt Understandingthesourceofanxietyhelpsinpatientsupportand ((ee..gg..,,eennvviirroonnmmeenntt,,ttiimmiinng,,ppresence oof others,,values,, communication. eexxppeerriieenncceess,,nneeeeddffoorrppeerrssoonnaallssppaace because of heightened  aannxxiieettyy)).. Gatheringinformationaboutpatientfromafamilyperspectiveis useful because family provides new information or 33.. AAssessfforpossibleffactorscausingpatientanxiety(e.g., understandingofthesituation(Keltneretal.,2015). hhoossppiittaalliizzation,,uunnkknnoowwnnddiiaaggnnoossiis,,ffaatigue). Anxiety interferes with usual manner of communication and 44.. DDiisscussppossibleccausesofpatient'’saannxxiiety,aanger,or thus interferes with patient’'s care and treatment. Extreme ddeepprreessssiioonnwwiitthhffaammiillyymembers,,including past history of  anxietyinterfereswithcomprehension,attention,and tthheeilllnneessss,,iiffneecceessssaarryy.. problem-solving abilities. 55.. Obserrvveeforphyysical,,behavioral,,andverbalcuesthat Depressioninterfereswithusualmannerofcommunicationand iinnddiiccaatteetthhaattppaattiieennttiissanxiousssuch as dry mouth,,sweaty  thuswithpatient'’scareandtreatment.Ifdepressionissevere, ppaallmmss,,ttoonneeooffvvooiiccee,,frequent uuse of call light,,diffiiccuullttyy itinterfereswithcomprehension,attention,andproblem-­ ccoonncceennttrraattiinngg,,wwrriinnggiinnggooffhhaannddss,,aannddssttaatteemmeennttssssuucchhaass,, solving abilities. \"“II'’mmssccaarreedd..\"” PPaattiieenntt'’ssddeepprreessssiivveessttaatteeiissssoommeettiimmeessuunnkknnoowwnn..UUnnddeerrssttaannddiinngg 6.. AAssessfforphysical,,behavioral,,andverbalcuesthatindicate the possible cause of depression helps in patient support and tthhaattppaattiieennttis ddepressed such as feelings of sadness,, communication. tteeaarrffuullnneessss,,ddiffiiccuullttyyccoonncceennttrraattiinngg,,iinnccrreeaasseeiinnrreeppoorrttssooff pphhyyssiiccal ccommplainnts,,and ssttaatements such as \"“I'’m sad/ Anger is a normal expression of frustration or response to feeling deprreesssseedd..\"” tthhrreeaatteenneedd..HHoowweevveerr,,iittsseexxpprreessssiioonnoofftteenniinntteerrffeerreesswwiitthhoorr blocks communication and interactions. 7.. AAsssseessssffoorrppoossssiibblleeffaaccttoorrssccaauussiinnggppaattiieenntt'’ssddeepprreessssiioonn((ee..gg..,, aaccuutteeoorrcchhrroonniicciillllnneessss,,ppeerrssoonnaallvvuullnneerraabbiilliittyy,,rreecceennttlloossss)).. Allows you to accurately evaluate the situation or patient experiences that block or facilitate communication. 88.. Observe for behavioorrss that indicate that the patient is angry ((ee..gg..,,ppaacciinngg,,cclleenncchheeddffiisstt,,lloouuddvvooiiccee,,tthhrroowwiinnggoobbjjeeccttss)) This helps to clarify cause and intervention required to deal with aanndd//oorreexxpprreessssiioonnsstthhaattiinnddiiccaatteeaannggeerr((ee..gg..,,rreeppeeaatteedd patient'’s anger. qquueessttiioonniinnggooffnnuurrssee,,nnoottffoolllloowwiinnggrreeqquueessttss,,aaggggrreessssiivvee oouuttbbuurrssttss,,tthhrreeaattss)).. PPaattiieennttsswwiitthhmmeeddiiccaallccoonnddiittiioonnssssuucchhaassttrraauummaattiiccbbrraaiinniinnjjuurryy,, ddeemmeennttiiaa,,oorrddrruugg//aallccoohhoollwwiitthhddrraawwaallmmaayyeexxhhiibbiitthhoossttiillee,, 9.. AAssess factors that inflluueennccee tthhee aannggrryy paattiieenntt'’ss aggressive behaviors. ccoommmmuunniiccaattiioonn suucchh ass refusal to comply with treatment ggooaallss,,uusseeooffssaarrccaassmmoorrhhoossttiilleebbeehhaavviioorr,,hhaavviinngg aalloowwffrruussttrraattiioonnlleevveell,,oorrbbeeiinnggeemmoottiioonnaallllyy iimmmmaattuurree.. 1100.. AAsssseessssffoorrrreessoouurrcceess((ee..gg..,,ssoocciiaallwwoorrkkeerr,,ppaassttoorraallccaarree,,oorr ffaammiillyy))aavvaaiillaabblleettoohheellppiinnccoommmmuunniiccaattiinnggwwiitthhppootteennttiiaallllyy vviioolleenntt ppaattiieenntt. 1111.. AAsssess fforr uunndderlyyiinngg medical conditions that may ppootteentially lleeaad to vviioolent bbeehhaavviioorr. CClliinniiccaall DDeecciissiioonn PPooinntt WWith soommee violent behaviors (e.g.,, pphysical aggression)) you may not be able to de-escalate the situation. When this potential eexxiissttss,, kknnooww wwhhoomm ttoo ccaallll ffoorr aassssiissttaannccee ((ee..gg..,, ttrraaiinneedd ppssyycchhoollooggyy tteecchhnniicciiaannss,, sseeccuurriittyy ssttaaffff)).. PPeerrssoonnaall ssaaffeettyy iiss ppaarraammoouunntt.. NNUURRSSIINNGG DDIIAAGGNNOOSSEESS •• AAnnxxiieettyy ••  HHooppeelleessssnneessss ••  IInneeffffeeccttiivveerroolleeppeerrffoorrmmaannccee •• DDeecciissiioonnaallccoonnfflliicctt ••  IImmppaaiirreeddvveerrbbaallccoommmmuunniiccaattiioonn ••  RRiisskkffoorrootthheerr--ddiirreecctteeddvviioolleennccee •• DDeeffeennssiivveeccooppiinngg ••  IInneeffffeeccttiivveeccooppiinngg ••  RRiisskkffoorrsseellff--ddiirreecctteeddvviioolleennccee RReellaatteedd ffaaccttoorrss//RRiisskkffaaccttoorrss aarree inddiivviidduuaalliizzeedd bbaased oonn ppaattiientt'’s condition or needs.

SSKKIILLLL 33..22 COMMUNICATINGWITHPATIENTSWHOHAVEDIFFICULTYCOPING 41 STEP / RATIOONALE PPLLAANNNNIINNGG Reffllects success in making patient sense trust and ability to 11.. EExxppectedoutcomesffollowingcompletionofprocedure: communicate openly. •• PPaattiieennttddiissccuusssseessffaacctorscausinganxietyy,,anger,or Gainsresources(e.g.,useofdeep-breathingexercises,guided depression •• PPaattiieennttiissaabblleetodiscussmethodstocopewithanxietyy, imagery)tocopewithsituationsthatcauseanxiety,anger,,or angeerr,,ordepression depression. •• PPaattiieennttssttaattestthhaattsensationsofanxietyyordepressionare Communication techniques ease symptoms associated with reduced. anxiety and depression and allow patient tto ffocus on problem.. CClliinniiccaall DDeecision Point FFiirrsstt aacckknnoowwlleeddggee aanndd ttaakkee ccaarree ooff aannxxiioouuss ppaattiieenntt’'ss pphhyyssiiccaall aanndd eemmoottiioonnaall ddiissccoommffoorrtt bbuutt aavvooiidd ddwweelllliinngg on pphhyyssiiccaall ccoommppllaaiinnttss.. FFooccuuss oonn uunnddeerrssttaannddiinngg ppaattiieenntt,, pprroovviiddiinngg ffeeeeddbbaacckk aanndd hheellppiinngg ttoo pprroobblleemm ssoollvvee,, aanndd pprroovviiddiinngg aattmmoosspphheerree ooff wwaarrmmtthh aanndd aacccceeppttaannccee.. •• PPaattiieennttnnoollongereexxhhibitsverbalandnonverbal De-escalationtechniquessuccessfullyallowpatienttoexpress anger in a constructive way. expressions of anger. 22.. Prepareffortherapeuticinterventionbyyconsideringpatient Allowspatienttoestablishrapport,aachieveasenseofcalm,and begintoaannaallyyzesourceofanxiety. ggooaallss,,ttiimmeeallocation,,and resources. 33.. RReeccognizepersonallevelofanxietyyandconsciouslytryto Your anxiety increases patient’'s anxiety. Your personal feelings and values may negatively affect interaction witthh patient. reemmaaiinnccaallmm((bbrreeaatthheeslowllyyand deeplyy,,relax pelvic floor  mmuusscclleess))when ccoommmmuunniiccaating with an anxious, angry or Decreasingstimulihasacalmingeffect.Invasionoofpersonal spaceincreasesanxiety,anger,,ordepression. ddeepprreesssseedd patiieenntt.. Be aware of nnonverbal cues that indicate oowwnnanxietyy((ee..gg..,,bodyylanguage,,posture,,cadenceofspeech). RReemmaaiinnnonjudggmmeennttaall 4.. Prepareaquiet,,calmarea,,allowingamplepersonalspace. Clliinniiccaall Decissiion Point FFiirrsstt aacckknnoowwlleeddggee aanndd ttaakkee ccaarree ooff ddeepprreesssseedd ppaattiieenntt’'ss pphhyyssiiccaall aanndd eemmoottiioonnaall ddiissccoommffoorrtt bbuutt aavvooiidd ddwweelllliinngg on pphhyyssiiccaall ccoommppllaaiinnttss.. FFooccuuss oon uunnddeerrssttaannddiinngg ppaattiieenntt,, pprroovviiddiinngg ffeeeeddbbaacckk,, aanndd hheellppiinngg ttoo pprroobblleemm ssoollvvee.. 55.. Preparefforde-escalationforanangryypatient. Awareness and control of your reaction and responses facilitate aa.. PPaausettooccoolllectownnthoughts,,feelings,,andreactions. more constructive interaction. bb.. DDeetteerrmmiinneewwhhaattppaattiieennttiissssaayyiinngg.. Clariffiication of patient need or concern may help to de-escalate situation. cc.. PPrreeppaarreetthheeeennvviirroonnmmeennttttooddee--eessccaallaatteeaappootteennttiiaallllyy vviioolleennttppaattiieenntt:: Potentiallyviolentpatientneedstobeinanenvironmentwith ddeeccrreeaasseeddssttiimmuulliiaannddhhaavveepprrootteeccttiioonnffrroommiinnjjuurryyttoosseellffoorr ((11)) EEnnccoouurraaggeeootthheerrppeeooppllee,,ppaarrttiiccuullaarrllyytthhoosseewwhhoo against others. pprroovvookkeeaannggeerr,,ttoolleeaavveerroooommoorraarreeaa.. Encourages patient’'s expression of anger rather than provokes it. ((22)) MMaaiinnttaaiinnaannaaddeeqquuaatteeddiissttaanncceeaannddooppeenneexxiitt..PPoossiittiioonn AAvoidspressuringpatient;helpstopreventinjuryifanger yyourself closest to door to facilitate escape from a ppootteennttiiaallllyyvviioolleennttssiittuuaattiioonn..DDoonnoottbblloocckkeexxiittssoo becomes out of control. patient feels that escape is unattainable. PPrreevveennttssffeeeelliinnggooffbbeeiinnggttrraappppeeddffoorrbbootthhyyoouuaannddppaattiieenntt.. ((33)) WWhheennaannggeerrbbeeggiinnssttooddiissttuurrbbootthheerrss,,cclloosseeddoooorr..TThhiiss FFeeeelliinnggttrraappppeeddmmaayyccaauusseeaavviioolleennttoouuttbbuurrsstt..SSaaffeettyyooffbbootthh is particularlyy important when patient becomes parties is paramount. agitated. AAggiittaattiioonnaannddaannxxiieettyyccaannsspprreeaaddttooootthheerrss..SSoommeehhoossppiittaallrroooommss are equipped with security windows and cameras to allow for observation of patients. CClliinniiccaall DDeecciissiioon Point Some patients are disruptive to one another, especially those who are hyperactive, intrusive, or threatening or exhibit bizarre bbeehhaavviioorrss.. FFoorr tthheessee ppaattiieennttss,, ffiirrsstt ttrryy tthhee lleeaasstt--rreessttrriiccttiivvee mmeeaassuurreess bbeeffoorree uussiinngg mmoorree rreessttrriiccttiivvee mmeeaassuurreess ssuucchh aass sseecclluussiioonn.. ((44)) RReedduucceeddiissttuurrbbiinnggffaaccttoorrssiinnrroooomm((ee..gg..,,nnooiissee,,ddrraaffttss,, Reduces irritants that may heighten anger. iinnaaddeeqquuaatteelliigghhttiinngg)).. IIMMPPLLEEMMEENNTTAATTIIOONN PPaattiieennttsseexxppeerriieenncciinnggeemmoottiioonnaallllyycchhaarrggeeddssiittuuaattiioonnmmaayynnoott ccoommpprreehheennddaavveerrbbaallllyyddeelliivveerreeddmmeessssaaggee..NNoonnvveerrbbaall 11.. UUsseeaapppprroopprriiaatteennoonnvveerrbbaallbbeehhaavviioorrssaannddaaccttiivveelliisstteenniinngg messages to patient express interest and help alleviatee aannxiety. skills such as stayyiinngg with patient at bedside and having a rreellaaxxeeddppoossttuurree..FFooccuussoonnuunnddeerrssttaannddiinnggtthheeppaattiieenntt'’ssiissssuueess..

42 CCHHAAPPTTEERR 33 COMMUNICATIONANDCOLLABORATION SSTTEEPP/ RRAATTIIOONNAALLEE 22.. UUsseeaapppprroopprriiaatteevveerrbbaalltteecchhnniiqquueessthaattarecclearandconcise Promoteseffectivecommunicationsopatientcanexplore ttoorreessppoond ttooaannxxious patient. Use bbrief statements that reasonsforanxiety,anger,ordepression.Appropriate techniques and statements provide reassurance. aacckknnoowwlleeddggee current state of feelings and provide direction ttooppaattiieent ssuucch as,,\"“IIt seems to me that you'’re anxious\"”or \"“I Coping strategies are nonpharmacological mechanisms to help nnoottiicceethaattyoouuseeeemmto want to be alone. WWouldyou like to  the patient reduce anxiety and depression and in some cases ggootto yyoouurrrooommtto rest??\"” reduce anger. 33.. HHeellppppaattiieennttaaccqquuiirreealterrnnaattiivveecopiinnggstrategiessuchas pprrooggrreessssiivveerreellaaxxaation,,sloowwdeep-breathing exercises,,and  Pain heightens  patient'’s  anxietyor depression  and can vviissuuaalliimmaaggeerryy(sseeeeChapter 116). contribute to his or her anger. 44.. PPrroovviiddeenneecceessssaarryyccoommffoorrttmmeeaassuurreesssuchassanalgesicss,, posittiioonniinngg,,oorhhyyggiieennee.. Encourages patient tocontinuetalking,facilitatingan in-depth 55.. UUsseeooppeenn--eennddeeddqquueessttiioonnssssuucchhaass,,\"“TTellmmeeaboutthowyou'’re discussion of symptoms. ffeeeelliinngg\"”oor \"“YYoouuseem ssaad. TTell me about your sadness.\"” Depressedpatientsareoftenoverlydependentandindecisive. 66.. EEnnccoouurraaggee aanndd rreewwaarrdd ssmmaallll decisions and independent aaccttiioonns. WWhen nneecceessssaarryy, make decisions that patients are  Depressedpatientsoftenhavelowself-esteem.TThisapproach nnoottrreeaaddy ttoommake. PPrresent situations that require no  helps to focus on their strengths. ddeecciision mmaakkiinng. HHoonneessttyyaannddeemmppaatthhyyffaacciilliittaatteetthheeddeevveellooppmmeennttooffttrruusstt.. 77.. AAcccceepptt ppaattiieenntt aass hhee oorr sshe iss and ffooccuuss on hhiiss or her ppoossiittiive aspects. PPrroovide positive feedback. 88.. BBee hhoonneesstt aanndd eemmpathic. CClliinniiccaall DDeecciissiioonn PPooiinntt IIff yyoouurr patient sseeeemms ddepressed,, ask him or her about suicidal ideation. Ask “\"Have you thought about hurting yourself? TTeelll mmee hhooww yyoouu wwoouulldd ddoo iitt??\"” RReefer ttoo aappppropriaattee mental health professional in agency (if available). Depressed patients are at increased risk for suicide. OOtthheerr rriisskk ffaaccttoorrss iinncclluuddee ggeenneerraall mmeeddiiccaall ccoonnddiittiioonnss,, hhoopelessness,, male ggeenndder,, and increased age. TThe more developed the plan,, the greater the risk of ssuuiicciiddee ((KKeellttnneerr eett aall..,, 22001155)). 99.. DDee--eessccaallaattiioonnffoorraannaannggrryyppaattiieenntt UUsseeooffppeerrssoonnaallssppaacceemmaayyhheellppttooddee--eessccaallaatteeppaattiieenntt'’ssaannggeerr.. aa.. MMaaiinnttaaiinnppeerrssoonnaallssppaaccee..IIttmmaayybbeenneecceessssaarryyttoohhaavvee Positioning promotes healthcare provider'’s safety if patient continues to escalate and becomes violent. ssoommeeoonnee wwiitth yyoouu aanndd too kkeeeepp thee rroom door open. DDeeccrreeaasseesscchhaanncceeooffmmiissiinntteerrpprreettaattiioonnooffmmeessssaaggeeaannddiisslleessss PPoossiittiioonnyyoouurrsseellffbbeettwweeeennppaattiieennttaannddtthheeeexxiitt.. threatening. bb.. MMaaiinnttaaiinnnnoonntthhrreeaatteenniinnggvveerrbbaallaannddnnoonnvveerrbbaallaapppprrooaacchh uussiinnggaaccaallmm,,rreeaassssuurriinnggttoonneeooffvvooiiccee..UUsseeooppeennbbooddyy A relaxed atmosphere prevents further escalation. Creates llaanngguuaaggeewwiitthhaaccoonncceerrnneedd,,nnoonntthhrreeaatteenniinnggffaacciiaall climate of acceptance for patient. eexxpprreessssiioonn,,ooppeennuunnffoollddeeddaarrmmss,,rreellaaxxeeddppoossttuurree,,aannddaa ssaaffeeddiissttaannccee..UUsseeggeessttuurreesstthhaattaarreesslloowwaannddddeelliibbeerraattee Often de-escalates anger. Anger expends emotional and physical eenneerrggyy;;ppaattiieennttrruunnssoouuttooffmmoommeennttuummaannddeenneerrggyyttoo rraatthheerr tthhaann ssuuddddeenn aanndd aabbrruupptt.. maintain anger at high level. Arguing escalates anger. cc.. UUsseetthheerraappeeuuttiiccssiilleenncceeaannddaalllloowwppaattiieennttttoovveenntt SSoommeeddeepprreesssseeddppaattiieennttssaarreeaannggrryy;;uunnddeerrssttaannddtthhaattaannggeerriissaa ffeeeelliinnggss..UUsseeaaccttiivveelliisstteenniinnggffoorruunnddeerrssttaannddiinngg..DDoonnoott ssyymmppttoommoofftthheeiirrddeepprreessssiioonn..VVeerrbbaalleexxpprreessssiioonnoofftteennrreedduucceess tension. aarrgguue wwiith ppaattiieenntt.. dd.. RReessppoonnddttooaannggeerrtthheerraappeeuuttiiccaallllyy;;aavvooiiddbbeeccoommiinngg AAccaallmm,,cclleeaarrccoommmmuunniiccaattiioonnssttyylleehheellppssttoosseettlliimmiittssoonn ppoowweerr--ssttrruugggglleettyyppeessooffqquueessttiioonnss,,pprroovviiddeessssttrruuccttuurreeffoorrtthhee ddeeffeennssive oorr aannggrryy aannd encouraggee verbal expression of iinntteerraaccttiioonn,,aannddhheellppssddiiffffuusseeaannggeerr((HHaalltteerr,,22001144)).. aannggeerr.. AAnnggrryy ppaattiieenntt lloosseess aabbiilliittyy ttoo pprroocceessss iinnffoorrmmaattiioonn rraattiioonnaallllyy and therefore may impulsively express anger through ee.. AAnnswweerr qqueessttiioonnss calmly and honestly as appropriate. intimidation. IIff ppaattiieenntt aassks ppoowweerr-struggle type oof question ((cchhaalllleennggiinnggoorrccoonnffrroonnttaattiioonnaallttyyppee))((ee..gg..,,\"“WWhhoossaaiidd yyoouuwweerreeiinncchhaarrggee??\"”)),,rreeddiirreeccttaannddsseettlliimmiittssbbyyggiivviinngg cclleeaarr,,ccoonncciisseeeexxppeeccttaattiioonnss..IInnffoorrmmppaattiieennttooffppootteennttiiaall ccoonnsseeqquueenncceess wwiitthhoouutt sounding threatening and follow tthhrroouugghh wwiitth connsseeqquueenncceess if ppaattiieent ddoes not change bbeehhaavviioorrss.. ff.. IIffppaattiieennttiissmmaakkiinnggvveerrbbaalltthhrreeaattssttoohhaarrmmootthheerrss,, rreemmaaiinn ccaallmm yeett pprrooffeessssiional and continue to set limits oonn iinnaapppprroopprriiaatte bbeehhaavviioorr.. CClliinniiccaall DDeecciissiioonn Pooiinntt IIff iimmmmiinneenntt harrmm to another is present on discharge,, notifyy proper authorities (e.g.,, nurse manager,, security).. AA potentially vviioolleenntt ppaattiieenntt ccaann bbee iimmppuullssiivvee aanndd eexxpplloossiivvee;; tthheerrefore youu need to keep personal safety skills in mind. In this case avoid touch.. gg.. IIffppaattiieennttaappppeeaarrssttoobbeeccaallmmaannddaannggeerriissddeeffuusseedd,, PPrroocceessssiinnggwwiitthhppaattiieennttccaannpprreevveennttffuuttuurreeeexxpplloossiivvee eexxpplloorree aalltteerrnnaattiivveess ttoo ssiittuuaattiioonn oorr ffeeeelliinnggss ooff aannggeerr.. oouuttbbuurrssttss aanndd tteeaacchh ppaattiieenntt eeffffeeccttiivvee wwaayyss ooff ddeeaalliinngg wwiitthh aannggeerr..

SSKKIILLLL 33..22 COMMUNICATINGWITHPATIENTSWHOHAVEDIFFICULTYCOPING 43 SSTTEEPP/ RRAATTIIOONNAALLEE EEVVAALLUUAATTIIOONN Observation determines extent to which planned interaction 1.. Observe for continuing presence of physical signs and relieved patient’'s emotions. ssyymmpptoms or bbeehhaviorsrreeflleeccttiing aannxxiieettyy,,aannggeerr,,oorrdeeppreessssiion.. TThis measures patient'’s ability to assume more health-promoting 2.. Askpatienttodescribewaystocopewithanxiety,depression, behavior. or anger in the future and make decisions about own care. TThis measures patient'’s ability to attend or focus on area of 3.. Evaluatepatient'’sabilitytodiscussfactorscausinganxiety, concern. depressiioonn,,or angeerr.. Determineswhetherangerhaslessenedsopatientisabletofocuuss 4.. Notepatient'’ssabilitytoanswerquestionsandproblemsolve. on alternative coping skills. Discussionmeasurespatient’'sabilitytoassumemorehealth-­ 5.. Havepatientdiscusswaystocopeinthefutureandmake decisions about own care. promoting behavior. Determinespatient’'sandfamilycaregiver’'slevelofunderstanding 6.. Use TTeacchh-Bacckk::\"“IwanttobesureIexplainedoptionsthat wwiillll hheellpp you manage your aanxiety in addition to medication. of instructional topic. DDeesscribe a few of the exercises we discussed thatwillhelpyou manage your anxieettyy.\"”Revise your instruction nowor develop a pplan ffor revised patient or family caregiver teaching if patiieenntt or family caregiver is not able to teach back correctlyy. Unexpectedd Outcomes Related Interventions 1.. Physicalsignsandsymptomsofanxiety/angercontinue.Yourinterac­- • Userefocusingordistractionskillssuchasrelaxationorguidedimagery tion has  increased  patient'’s  anxiety/anger;; source ofanxiety/anger is toreduceanxiety(Halter,2014). not resolved. • Reassessfactorsandremoveoraalterfactorscontributingtoanxiety/ 2.. Patientdisplaysdifficultymakingdecisionsbyavoidingyoureffortsat anger. focusingddiscussion or is unable to discuss real concerns.Anxiety/ • Takechargewithcalm,firmdirections.Giveas-needed(prn)medicaa-­ aanngger/depressioncontinuestopreventproblemsolving. tionsasorderedforanxiety/agitation/escalatingbehaviors. 3.. Depressive behaviors continue;; interaction has been ineffective at • Makesurethatfellowstaffmembersareavailabletohelpifnecessary. relieving depressive symptoms orpatient reportssuicidalideationwith • Beclearanddirectwhencommunicatingwithpatienttoavoidmisun-­ or without plan.. derstanding. • Whenusedappropriately,touchhelpscontrolfeelingsofpanic. • Continue to use therapeutic communication skills but try different techniques. • Referpatienttomentalhealthprofessionalforconsultationregarding use of pharmacological agents and/or formal psychotherapy to ttrreeaatt depression. • Referpatienttomentalhealthprofessionalforevaluationandpossible admissiontoaninpatientpsychiatrictreatmentfacility. Recording and Reporting ••  PPaattiieennttss eexxppeerriieenncciinngg eemmoottiioonnaallllyy cchhaarrggeedd ssiittuuaattiioonnss ddoo nnoott aallwwaayyss  ccoommpprreehheenndd iinnssttrruuccttiioonn.. FFooccuuss oonn uunnddeerrssttaannddiinngg ••  RReeccoorrdd ccaauussee ooff ppaattiieenntt'’ss aannxxiieettyy//aannggeerr//ddeepprreessssiioonn aanndd aannyy ppaattiieenntt;;pprroovviiddiinnggffeeeeddbbaacckkaannddhheellppiinnggttoopprroobblleemmssoollvvee;;aanndd exhibited signs and symptoms of behaviors on ffllow sheet pprroovviiddiinnggaannaattmmoosspphheerreeooffssaaffeettyy,,wwaarrmmtthh,,aannddaacccceeppttaannccee.. oorr iinn nnuurrsseess'’ nnootteess iinn eelleeccttrroonniicc hheeaalltthh rreeccoorrdd ((EEHHRR)) oorr chart. ••  TTeeaacchhiinngg ppaattiieenntt aanndd ffaammiillyy ccaarreeggiivveerr ttoo iiddeennttiiffyy ppoossssiibbllee factors that contribute to angry outbursts such as inadequate ••  RReeccoorrddddee--eessccaallaattiioonntteecchhnniiqquueeuusseeddaannddppaattiieenntt'’ssrreessppoonnsseettoo ccooppiinngg sskkiillllss,, llooww ffrruussttrraattiioonn lleevveellss,, iillllnneessss,, hhoossppiittaalliizzaattiioonn,, ddee--eessccaallaattiioonn eeffffoorrttssoonn fflloowwsshheeeettoorriinnnnuurrsseess'’ nnootteessiinnEEHHRR kknnoowwlleeddggeeddeeffiicciittss,,oorrootthheerrkknnoowwnnssttrreessssoorrssmmaayyggiivveeppaattiieennttaa or chart.. sense of control. ••  RReeppoorrtt mmeetthhooddss uusseedd ttoo rreelliieevvee aannxxiieettyy//aannggeerr//ddeepprreessssiioonn ••  OOnncceeaannggeerrhhaassbbeeeennddee--eessccaallaatteedd,,tteeaacchhppaattiieennttnneewwaaddaappttiivvee and patient'’s response to ensure continuity of care between methods of coping with anger. nurses.. ••  ToToffeeaaddcceehhpprrppeessaassttiiiiooeennnn..ttKKaannnnododwwffaalleemmddiigglleeyyooccffaadrdreeeeggppiirrvveeeessrrssiittoooonniiididnneeccnnrrteteiiaaffysyseepspsooppssaassttiiibibeellnneetts’s'ssoosusueerrnnccseeseess ••  RReeppoorrtttteecchhnniiqquueeuusseeddttooddee--eessccaallaatteeaannddppaattiieenntt'’ssrreessppoonnsseettoo of control over feelings of depression. nursee in charge. PPeeddiiaattrriicc CCoonnssiiddeerraattiioonnss ••  DDooccuummeenntt yyoouurr eevvaalluuaattiioonn ooff ppaattiieenntt aanndd ffaammiillyy ccaarreeggiivveerr ••  CChhiillddrreenn oofftteenn ddeemmoonnssttrraattee aannxxiieettyy tthhrroouugghh pphhyyssiiccaall aanndd learning.. bbeehhaavviioorraall ssiiggnnss bbuutt aarree uunnaabbllee ttoo eexxpprreessss aannxxiieettyy vveerrbbaallllyy.. SSppeecciiaall CCoonnssiiddeerraattiioonnss SSoommeecchhiillddrreenneexxpprreessssaannxxiieettyytthhrroouugghhrreessttlleessssbbeehhaavviioorr,,pphhyyssii-­ TTeeaacchhiinngg CCoonnssiiddeerraattiioonnss ccaall ccoommppllaaiinnttss,, oorr bbeehhaavviioorraall rreeggrreessssiioonn.. NNoottee aannyy cchhaannggeess iinn cchhiilldd’'ss bbeehhaavviioorr tthhaatt ooccccuurr dduurriinngg iillllnneessss oorr hhoossppiittaalliizzaattiioonn ••  TTeeaacchhiinngg ppaattiieenntt aanndd ffaammiillyy ccaarreeggiivveerr ttoo iiddeennttiiffyy ppoossssiibbllee ((HHoocckkeennbbeerrrryyaannddWWiillssoonn,,22001155)).. ssoouurrcceess ooff aannxxiieettyy ssuucchh aass iillllnneessss,, hhoossppiittaalliizzaattiioonn,, kknnoowwlleeddggee ddeeffiicciittss,,oorrootthheerr kknnoowwnn ssttrreessssoorrss ggiivveess ppaattiieenntt kknnoowwlleeddggee ooff aannxxiieettyy aanndd iinnccrreeaasseess hhiiss oorr hheerr sseennssee ooff ccoonnttrrooll..

44 CCHHAAPPTTEERR 33 COMMUNICATIONANDCOLLABORATION •• SSeetlliimmiitsffoorrinappropriatebehaviorsexhibitedbychildsuch symptoms.Inaddition,theyarelesslikelytoseekcareforthese ass a time-out. AApply such limits immediately because children symptoms. ••  Depressionamongolderadultsisamajorhealthconcern.Itis tend too hhave less internal control over their own behaviors ((HHoocckkeennbberry and WWilson,,2201155). important to differentiate between depression and any underly-­ •• CChhiillddrrenoftendemonstratesymptomsofdepressionthatdiffer ing medical illness such as cognitive impairment ((Touhy and from those of adults. TThey manifest depression through physical Jett,2014). ((iinnccrreeased somatic complaints) and behavioral (poor school ••  Suicide risk is increased in older adults because of loss of life ppeerffoormance,, social isolation) signs and are often unable to partner,healthstatus,independence,andsocialsupportsystem eexxpprressitveerrbbaallllyy.Somechildrenexpressdepression through orffiinanciallosses(Keltneretal.,2015). restlleessss behaviioorr orr behavioral regression. It is important to note Home Care Considerations ••  Anticipation of a home care visit may increase a patient’'s any cchhaannggees in child'’s behavior that occur during illness or hhoossppitalization (HHoockenberry and WWilson,,22015). anxiety and leads to exacerbation of symptoms. Therefore some patientsavoidthesevisits(Halter,,2014). Geerroonnttoollooggiiccaall Considderraattiioonnss ••  Personalsafetyfornurseagainstpotentiallyviolentpatientor •• AAnnxxiieettyyiissonneeooftheemostcommonsymptomsseenin older family caregiver extends to all health care settings, including patient'’s home. Assess patient’'s home and physical surround-­ adults. PPatients often become ritualistic and intenton perform­- ings,includingpossibleexits.Youmaybeinapotentiallydan-­ iinng activvities a certain wwaayy. Anxiety develops as a result of a gerous situation while giving care to patient at home because ssppeecciifiicceevveennttoorraaggeenneerraallppaatttteerrnnoffcchhaannggee ((ee..gg..,,ddeeclliinne in  youarewithoutsupportfromotherstaffmembers.Donotenter hheeaalltthh))((Touhy and JJett,,2201144). thehomeifyoufeelunsafe;callforhelp. •• PPssyycchhoossoocial ffaaccttoorrss such as anxiety and ccoonfusion, lack of ••  Depression is often present in home care settings. Educate moobbiilliittyy,,anddspatiiaallorganization of a long-terrmmcare facility are family caregivers about how to identify symptoms. Manage factors thhaattdecrease social contacts,,thus hinderingcommuni­- depression on the basis of patient’'s presenting behaviors with a ccaattiioonn wwiith peers and hheealth care providers. This leads to consideration of any cognitive/physical impairment. ffuurrtthheerrffeeeellings of isolation,,boredom,,and increasedanxiety. •• OOllddeerradullttsswwhhooaresocially isolateddhave multiple medical pprobllems and are more likely to have anxious and/or depressive ♦ SKILLLL 33.33 Communicating With a Cognitively Impaired Patient TThhee acctt ooff ccoommmmuunniicating andd eexxprressing oneself is affected by a depression, detachment, and isolation. Patients with cognitive ppeerrssoonn'’ssaabbiilliittyy..PPaattiieennttsswwiitthhccooggnniittiivveeiimmppaaiirrmmeennttssppoosseeaacchhaall­- impairments may also be at risk for physical status changes such as iinnffeeccttiioonn,,ffaallllssaannddiinnjjuurryy,,aannddppoooorrnnuuttrriittiioonn.. lleennggee ffoorr nnuurrsseess bbeeccaauussee tthese patients may have disabilitiieess that nneeggaattiivveellyyaaffffeeccttccoommmmuunniiccaattiioonn((CCaarrllssssoonneettaall..,,22001144;;LLaanndcioonnii There is a potential for a lack of quality nurse-patient interac-­ eettaall..,,22001122;;MMccGGhheeee,,2200l1l1))..AAccuutteeccooggnniittiivveeiimmppaaiirrmmeennttoorrddeelliirr­- ttiioonn aanndd ccoommmmuunniiccaattiioonn,, wwhhiicchh nneeggaattiivveellyy aaffffeeccttss ppaattiieenntt oouutt-­ iuumm iiss largely rreeversible aand may bbe caused by conditions such as comes. A patient-centered approach stresses the uniqueness of iinnffeeccttiioonn,,ppoollyypphhaarrmmaaccyy,,aannddmmeettaabboolliicccchhaannggeess..OOnncceetthheeccaauussee each patient and his or her individuality when assessinngg the iissiiddeennttiiffiieeddaannddttrreeaatteedd,,tthheeppaattiieenntt'’ssmmeennttaallssttaattuussrreettuurrnnssttooaa patient'’s ability to communicate. bbaasseelliinnee ccoonnddiition. CChronic types off cognitive impairments are iirrrreevveerrssiibblleeaannddpprrooggrreessssiivvee..TThheesseeiinncclluuddeeddeemmeennttiiaa((AAllzzhheeiimmeerr'’ss Delegation and Collaboration ddiisseeaassee,,vvaassccuullaarrddeemmeennttiiaa,,ffrroonnttaall--tteemmppoorraallddeemmeennttiiaa)),,ttrraauummaattiicc bbrraaiinniinnjjuurryy ((TTBBII)),, aannddhhuummaanniimmmmuunnooddeeffiicciieennccyyvviirruuss ((HHIIVV))­– The skill of communicating effectively with a cognitively impaired rreellaatteedd ccooggnniittiivvee dysfuunnccttiioon. ppaattiieennttccaannnnoottbbeeddeelleeggaatteeddttoonnuurrssiinnggaassssiissttiivveeppeerrssoonnnneell((NNAAPP)).. TThheennuurrsseeiinnssttrruuccttsstthheeNNAAPPaabboouutt:: CCooggnitive impairments accompanied by communication deffii­- ••  TThhee pprrooppeerr ccoommmmuunniiccaattiioonn sskkiillllss nneeeeddeedd ttoo iinntteerraacctt vveerrbbaallllyy cciittss hhiinnddeerr aa ppaattiient'’s abilityy to initiate conversation and partici­- ppaatteeiinnsseellff--ccaarree..SSiinncceeiittiissttiimmee--ccoonnssuummiinnggttooiinntteerraaccttwwiitthhtthheessee and nonverbally with the cognitively impaired patient. ppaattiieennttss,,tthheeyymmaayybbeeddeepprriivveeddooffhhuummaannccoonnttaacctt,,wwhhiicchhlleeaaddssttoo ••  TThhee ppoossssiibbllee ccaauusseess aanndd ssiiggnnss aanndd ssyymmppttoommss ooff tthhee ppaattiieenntt’'ss cognitive impairment. SSTTEEPP/ RRAATTIIOONNAALLEE AASSSSEESSSSMMEENNTT YYou may startle and upset a patient if you touch him or her unexpectedly or approach from behind. If the patient is 11.. WWhheennyyoouuffiirrssttmmeeeettaappaattiieenntt,,aapppprrooaacchhffrroommtthheeffrroonntt.. uunnaabblleettoo tthhiinnkk,,  ssppeeaakk,,  oorr uunnddeerrssttaanndd,, yyoouu nneeeedd ttoo aaddjjuusstt AAsssseessssffoorrtthheepphhyyssiiccaall,,bbeehhaavviioorraall,,aannddvveerrbbaallccuueesstthhaatt communication strategies to communicate effectively. indicate that a patient is cognitivellyy impaired. Assess oorriieennttaattiioonnssttaattuussooffppaattiieenntt((ppeerrssoonn,,ppllaaccee,,ttiimmee))aannddppeerrffoorrmm UUnnddeerrssttaannddiinnggtthheeppoossssiibblleeccaauusseeooffmmeennttaallddeecclliinneehheellppssiinn aammiinnii--mmeennttaalleexxaammiinnaattiioonn((sseeeeCChhaapptteerr66)).. ccoonnffeerrrriinngg wwiitthh mmeeddiiccaall tteeaamm oonn aapppprroopprriiaattee tthheerraappyy aanndd hhaass iimmpplliiccaattiioonnss ffoorr sshhoorrtt--tteerrmm aanndd lloonngg--tteerrmm ccoommmmuunniiccaattiioonn 22.. AAsssseessss ffoorr ppoossssiibbllee ffaaccttoorrss ccaauussiinngg ppaattiieenntt'’ss ccooggnniittiivvee ssttrraatteeggiieess iimmppaaiirrmmeenntt((ee..gg..,,aaccuutteeoorrcchhrroonniicciillllnneessss,,ffeevveerr,,mmeeddiiccaattiioonnss,, fflluuiiddaannddeelleeccttrroollyytteeiimmbbaallaannccee))..

SSKKIILLLL 33..33 COMMUNICATINGWITHACOGNITIVELYIMPAIREDPATIENT 45 SSTTEEPP/ RRAATTIIOONNAALLEE 33.. Assessfactorsinfflluueenncciinnggccoommmmuunniiccaattiioonnwiitthhpatient(e.g.,, Understandingfactorsthatinfluencecommunicationhelpsyou eennvviirroonnmmeenntt,,ttiimmiinng,,presence of others,,values, experiences,  toidentifyeffectivecommunicationstrategies((Hemsleyetal..,, pprrior sseennssoorryylloosss,,poor concentration). 2012). 44.. Discusspossiblecausesofpatient'’scognitiveimpairmentwith Gatheringinformationaboutpatientfromafamilyperspectivveeis ffaammiillyymmeemmbbeerrssor caregivers,,including currentillness,  useful because family provides new information oor dduurraattiioonn,,ttrreatment regimen,,and past medicalhistoryy. uunderstanding of the ssituation. IIt is iimmpportant to establish patient’'s baseline mental status. 5.. Discusswithfamilyyhowpatienttypicallycommunicateswith tthheemm..CCoonnssiidder theseequestions::Does the patient losehisor Allows you to anticipate pattern of patient’'s communication so hheerrttrraaiinnof thought,,struggle to organize words logically,need you can use effective communication strategies. mmoorreettiimmeetto uunnddeerstand what yyoou'’re saying,,orcurseoruse ooffffeennssiivveellaanguage? ((MMaayyo Clinic,,2016). Knowinghowbesttocommunicateandusingalternativee communication methods can help iidentify patient’'s needs.. 66.. Ascertain the most effective means of communication with ppaattiieent ((ee..gg..,,verbbaalloor wwritten communication, pictureboard). NNUURRSSIINNGG DDIIAAGGNNOOSSEESS ••  AAccuutecconfusion ••  Impairedsocialinteraction •• Ineffectivecoping ••  DDeecciisionalconfflliicctt ••  Impairedverbalcommunication •• Ineffectiveroleperformance ••  HHooppeelleessssnneesss RReellaatteed ffaaccttoors aare iindividualized oon the basis of ppatient'’s condition or needs. PPLLAANNNNIINNGG Useofrelevantcommunicationtechniquesenablespatientto expressneeds((e.g.,physicalandemotionaalldiscomffoorrttss)) 11.. EExxppeecctteeddoouuttccoommeessffoolllloowwiinnggccoommpplleettiioonnooffpprroocceedduurree:: effectively given the limitations related to cognitivvee •• PPaattiieennttiissabletocommunicatephysicalandemotional impairment. discomfort needs to nurse. Effective communication allows you to establish rapport with 2.. Prepareforcommunicationbyconsideringtypeofcognitive patient and have a quality nurse-patient interaction. iimmppaaiirrmmeenntt,,ccoommmmuunniiccaattiioonniimmppaaiirrmmeennttss,,ttiimmeeaallllooccaattiioonn,, aanndd rreessoouurrcces. FFrruussttrraattiioonniinnccoommmmuunniiccaattiioonnwwiitthhppaattiieennttsswwiitthhccooggnniittiivvee impairment may negatively affect interaction with patient. 33.. Be aware of your nonverbal cues that affect communication wwiitthhtthheeccooggnniittiivveellyyiimmppaaiirreeddppaattiieenntt((ee..gg..,,bbooddyyllaanngguuaaggee,, DDeeccrreeaassiinnggssttiimmuulliihhaassaaccaallmmiinnggeeffffeecctt..EEnnssuurriinnggtthhaatttthhee ppoossttuurree,,ccaaddeenncceeof speech). RRemain nonjudgmental. environmentt is quiet and free from distractioonnss enhancceess thee communicatioonn experience. 4.. PPrreeppaarreeeennvviirroonnmmeennttpphhyyssiiccaallllyybbyypprroovviiddiinnggaaqquuiieett,,ccaallmm aarreeaa.. RReduce ddiissttrraactions such as external noises. IIMMPPLLEEMMEENNTTAATTIIOONN This strategy avoids startling the patient and helps to ensure that patient both sees and hears you. 11.. Approach patient from the front and face him or her when ssppeeaakkiinngg. SSyymmppttoommssaassssoocciiaatteeddwwiitthhccooggnniittiivveeiimmppaaiirrmmeennttlliimmiittaammoouunntt of information that patient can understand. 2.. PPrroovviiddeebbrriieeff,,ssiimmpplleeiinnttrroodduuccttiioonn..IInnttrroodduucceeyyoouurrsseellff,,sshhooww rreessppeecctt,,aannddeexxppllaaiinnppuurrppoosseeooffiinntteerraaccttiioonn.. NNoonnvveerrbbaallmmeessssaaggeessttooppaattiieenntteexxpprreessssyyoouurriinntteerreessttaannddccoonnvveeyy eemmppaatthhyy..UUsseeooffttoouucchhmmaayyhheellppwwiitthhccoonncceennttrraattiioonnaanndd 33.. UUsseeaapppprroopprriiaatteennoonnvveerrbbaallbbeehhaavviioorrssaannddaaccttiivveelliisstteenniinngg reassurance. sskkiillllss ssuch ass sttaayyiinngg with patient at bedside or using touch aapppprroopprriiaatteellyy. Appropriate techniques and statements provide reassurance to ccooggnniittiivveellyy iimmppaaiirreedd ppaattiieenntt.. 44.. UUsseecclleeaarraannddccoonncciisseevveerrbbaalltteecchhnniiqquueessttoorreessppoonnddttoo spspppaaeettaiiaeekknnststlloo((MwMwllayayy;y;oouusCsCeellissinhnhioioccrr,,tt22aa00nn11dd66)s)si.i.mmUUppsslleeeessssiieemmnnpptteelleennccllaaeennss..ggAAuuaassggkkeeyyaaeennss--ddoorr--nnoo This gives patient time to process the information aand respond. qquueessttions. RReeppeettiittiioonnaalllloowwssttiimmeeffoorrppaattiieennttttoorreessppoonndd;;iittccaannbbee 5.. Ask one question at a time and allow time for response. frustrating for patient if you misinterpprreett his or her message AAvvooiiddrruusshhiinnggppaattiieenntt..DDoonnoottiinntteerrrruuppttppaattiieenntt.. or pressure him or her to respond. 6.. Repeat sentences using a steady voice and avoid raising Talking mats are communication aids that use picture symbols yyoouurr vvooiiccee oorr being too quick to guess what patient is so the patient can place relevant images below a visual scale trryyiinngg too express. ttooiinnddiiccaatteeffeeeelliinnggss((MMccGGhheeee,,22001111)).. 77.. UUsseeaauuggmmeennttaattiivveeaannddaassssiissttiivveeccoommmmuunniiccaattiioonn((AAAACC)) ddeevviicceessssuucchhaassppiiccttooggrraammggrriidd,,ttaallkkiinnggmmaattss,,oobbjjeeccttss,,aanndd iiPPaaddssttooffaacciilliittaatteeccoommmmuunniiccaattiioonn..

46 CCHHAAPPTTEERR 33 COMMUNICATIONANDCOLLABORATION SSTTEEPP/ RRAATTIIOONNAALLEE 88.. MMaakkeessuurreetthhatppaattiientiswearingeyeglassesorhearingaids Somepatientswithcognitiveimpairmentsforgetabout tto hheelp with communication. eyeglasses or hearing aids and need to be reminded to use these to improve clarity of communication. 99.. DDoonnoottarguueewithpatiieennttorcorrecthimorherifmistakes aarree made. Arguing can lead to increased frustration and agitation. 1100.. MMaaiinnttaaiinnmmeeaanniinnggffuullinteerraaccttiioonnsswithpatientsanduse Meaningfulinteractionshelppatientengagewithfamilyor creative modes of communication on the basis of patient'’s community and surroundings and help reduce a sense of comfort level and abilities. isolation and detachment. 1111.. UUsseiinnddiivviidduuaalliizzeeddccooppiinnggssttrraatteegiesssuchasprogressive Helpstoreducesomeanxietyassociatedwithconfusionand relaxation,,slowdeep-breathingexercises,,orvisualimageryy. difficulties in communication.. EEVVAALLUUAATTIIOONN Observation determines extent to which cognitively impaired patient is able to express self. 11.. OObbsseerrvvee ppaatient'’s rreessppoonnssee for clarity and understanding of messages sent and received. Observation reveals if patient is comfortable and needs have been met. 22.. OObbsseerrvvee vveerrbbaal aanndd nnoonverbal bbehaviors. Determinespatient'’sandfamilycaregiver'’slevelofunderstanding 33.. UUssee TTeeaacchh--BBaacckk:: \"“IIwwaanntttobeesureIexplainedhowthis of instructional topic. piccttuurree board will hhelp you communicate with your familyy.. TTellll mee hooww tto use the picturree board to show your wife that you wwaannttttoottaakkeeaasshhoowweerroorrttaakkeeaawwaallkkttooggeetthheerr..\"”RReevviisseeyyoouurr instruccttiioonn now orr develop a plan for revised patient or family ccaaregiver teaching to be implemented at an appropriate time if patient oor family caregiver is not able to teach back correcttllyy. UUnneexxppeecctteedd Ouuttccoommeess Related Interventions 11.. MMeessssaaggeesstthaattaresennttandreceivedarenotunderstood. •• Continuetousetherapeuticcommunicationskillswheninteractingwith 22.. PPaattiieennttbbeeccoommeessffrruussttrraated,,aannddccoommmmuunniiccaattiioonwithnursebecomes cognitivelyimpairedpatient.Becreativeinusingalternativestrategies mmoorreecchhaallleennggiinngg. (e.g.,involvingfamilymembers). • Speaktopatientasanadultandgivetimetoprocessinformation. •• Useverbalandnonverbalmethodstoconveyempathywithhisorher frustration. •• AAlllloowwffoorrppeerriiooddssooffaaddeeqquuaatteerreesstt;;mmaakkeeffrreeqquueennttaatttteemmppttssttooiinntteerraacctt tominimizesocialisolation. Recorrddiinngg aand RReepporrttingg strategies with children should take into consideration their ddeevveellooppmmeennttaalllleevveell..UUsseeppiiccttuurreessaannddddrraawwiinnggssffoorrppaattiieennttsswwhhoo •• RReeccoorrdd bbootthh oobbjjeeccttiivvee aanndd ssuubbjjeeccttiivvee bbeehhaavviioorrss ((aassssoocciiaatteedd are unable to read. wwiitthhccooggnniittiivveeiimmppaaiirrmmeenntt))tthhaattppaattiieennttiissddiissppllaayyiinnggaannddoobbjjeecc­- ttiivveebbeehhaavviioorrss((aassssoocciiaatteeddwwiitthhccooggnniittiivveeiimmppaaiirrmmeenntt))oobbsseerrvveedd Gerontological Considerations oonn ffllooww sshheeeett oorr iinn nnuurrsseess'’ nnoottees iinn eelleeccttrroonniicc hheeaallth rreeccoord ••  MMaannyyoollddeerraadduullttsshhaavveeccooggnniittiivveeiimmppaaiirrmmeennttsstthhaattppoosseesseerriioouuss ((EEHHRR))oorrcchhaarrtt.. bbaarrrriieerrss ttoo tthhee rreelliiaabbiilliittyy ooff yyoouurr aasssseessssmmeenntt;; tthheerreeffoorree iitt iiss •• RReeccoorrdd aanndd rreeppoorrtt tthhee mmeetthhooddss uusseedd ttoo ccoommmmuunniiccaattee aanndd important to use effective verbal and nonverbal communication ppaatient'’s rreessppoonse. ssttrraatteeggiieess..PPoooorr ccoommmmuunniiccaattiioonn ccaann ccoommpprroommiissee ccaarree,, lleeaaddiinngg to increased anxiety and frustration. •• DDooccuummeenntt yyoouurr eevvaalluuaattiioonn ooff ppaattiieenntt aanndd ffaammiillyy ccaarreeggiivveerr ••  PPaattiieennttsswwhhoohhaavveeccooggnniittiivveeiimmppaaiirrmmeennttssmmaayyeexxhhiibbiittttaannttrruumm-­ lleeaarrning. lliikkeebbeehhaavviioorrssiinnrreessppoonnsseettoorreeaalloorrppeerrcceeiivveeddffrruussttrraattiioonn..UUssee distraction techniques to remove a cognitively impaired older-­ SSppeecciiaall CCoonnssiiddeerraattiioonnss adult patient from disturbing stimuli or redirect patient to activ-­ TTeeaacchhiinngg CCoonnssiiddeerraattiioonnss iittyytthhaattiisspplleeaassuurraabbllee((TToouuhhyyaannddJJeetttt,,22001144)).. •• TTeeaacchhppaattiieennttaannddffaammiillyyccaarreeggiivveerrhhoowwttoouusseevvaarriioouussmmeetthhooddss HHoommee CCaarree CCoonnssiiddeerraattiioonnss to communiccaattee such as pictorial board or communication aids. ••  MMaannaaggeeccaarreeoonntthheebbaassiissooffppaattiieenntt'’sspprreesseennttiinnggbbeehhaavviioorrsswwiitthh •• MMaakkeetteeaacchhiinnggmmooddiiffiiccaattiioonnsswwiitthhaaccoonnssiiddeerraattiioonnooffiimmppaaiirreedd consideration of any cognitive/physical impairment. Include ccoonccentration and memory related to patient'’s cognitive status tthhee ffaammiillyy ccaarreeggiivveerr aanndd ffrriieennddss iinn uussiinngg eeffffeeccttiivvee ccoommmmuunniiccaa-­ ((ee..gg..,,pprreesseennttaassmmaallllaammoouunnttooffmmaatteerriiaallaattaattiimmee;;uusseessiimmppllee ttiioonn ssttrraatteeggiieess.. aannddsshhoorrttpphhrraasseess;;rreeppeeaattiinnffoorrmmaattiioonnaassnneeeeddeedd)).. PPeeddiiaattrriicc CCoonnssiiddeerraattiioonnss •• CChhiillddrreennmmaayyeexxhhiibbiittccooggnniittiivveeiimmppaaiirrmmeennttssbbeeccaauusseeooffaaccuutteeoorr cchhrroonniicc mmeettaabboolliicc oorr nneeuurroollooggiiccaall ccoonnddiittiioonnss.. CCoommmmuunniiccaattiioonn

SSKKIILLLL 33..44 COMMUNICATINGWITHCOLLEAGUES 47 ♦ SKILL 3.4 Communicating With Colleagues In health care settings communicating is a key part of everyday Standardized communication with the SBAR ((Situation-­ practice.YYoucommunicate with patients, members of theinter-­ Background-Assessment-Recommendation) is structured to opti-­ professional healthcareteam, and externalcolleagues.This com­- mizeeffectivecommunicationamongmembersofthehealthcare munication occurs face-to-face, over the phone, and in writing. team. Using SBAR, nurses are better prepared before calling aa TThe quality of these interactions is a key component of error pre­- physician or other professional colleague and when ffoormulating aa vention; clarity, comprehension, and adherence to treatment recommendationbasedonsolidassessment.Nursesaremorecon-­ plans;;and patient outcomes.  Nevertheless,  communication prob­- ffiident in their judgment, resulting in better patient outcomes lems are common inhealth caresettings,  and failures in commu­- (Novak and Fairchild, 2012; DeMeester etal., 2013)). Improvedd nication poseseriousconsequences (Judd,2013; Norgaard etal., 22012).TJCpublishesNationalPatientSafetyGoals,oneofwhich communication through the use of structured communication is to \"“improve the effectiveness of communicationamongcaregiv­- techniques, including bedside reporting with the SBAR frame-­ ers\"” (TTJC,2016).\"” Collaboration among physicians, nurses, and work, streamlines information exchanges and promotes patient safety(e.g.,communicatingaccurateinformationabouttestresults other health care professionals increases team members'’ awareness or medications) (Boykins, 2014). The evidence suggests that of one another'’s type of knowledgeandskills, leadingtocontinued improvementindecisionmakingandpatientoutcomes.Moreover, bedside reporting gives the oncoming nurse a chance for direct teamwork and collaboration are essential to quality patient care. observation of a patient and a chance to ask questions related to Be aware of the differences in communication styles among the patient’'s status. This type of interaction promotes account-­ members of the health care team and adapt your style of commu­- ability between shifts. Bedside reporting and effective communica-­ nicatingtoeffectivelyinteractwithteammembers (Cronenwett tion with the use of SBAR help to decrease adverse events and et al.,,2007;;Happell et al., 2014). increase patient and family satisfaction ((Cornell etaall., 2014; NovakandFairchild,2012). Conffllicts amongg colleagguueess can indirectly infflluueennccee tthhee tthheerraa­- Delegation and Collaboration peutic nurse-client relationship and negatively affect the delivery of care and patient and healthcare provider satisfaction (Happell The skill of communicating effectively with colleagues can be et al.,,2014;;Moore et al., 2015).Effectivecommunicationis nec­- delegatedtonursingassistiveepersonnell((NAP)..Thenurseinstructs theNAPabout: essary to resolve conflliicctt aammoonngg mmeemmbbeerrss of the health care team. •• Thepropercommunicationskillsneededtoeffectivellyyinteract GGooooddccoommmmuunniiccaattiioonniinntthheeffoorrmmooffccoonnfflliiccttrreessoolluuttiioonnsskkiillllssccaann verbally and nonverbally with colleagues. decrease the risk of conflliicctt and ittss negative effects. SSTTEEPP/ RRAATTIIOONNAALLEE AASSSSEESSSSMMEENNTT Thissetsthestagefortheinteraction;allmembersofthe 1. Identify purpose of interaction with colleague. communication exchange are aware of purpose of 2. AAsssseessssffaaccttoorrssiinnfflluueenncciinnggccoommmmuunniiccaattiioonnwwiitthhootthheerrss((ee..gg..,, conversation. eennvviirroonnmmeenntt,,ttiimmiinngg,,pprreesseenncceeooffootthheerrss'’ccuullttuurraallbbeelliieeffssaanndd Assessment allows you to accurately evaluate any barriers to vvaalluueess,,pprriioorreexxppeerriieenncceess)).. communication or issues that may need to be considered to 3. CCoonnssiiddeerrlleevveellooffssttrreessssiinntthheessiittuuaattiioonn;;ddooyyoouuffeeeell mmaaiinnttaaiinnooppeenn,,cclleeaarrcchhaannnneellssooffccoommmmuunniiccaattiioonn.. tthhrreeaatteenneedd?? FFeeeelliinnggtthhrreeaatteenneeddrreessuullttssiinnaassyymmppaatthheettiiccssttrreessssrreessppoonnsseetthhaatt ccaanniimmppaaiirrjjuuddggmmeenntt,,eemmoottiioonnaallccoonnttrrooll,,aannddaabbiilliittyyttoo communicate clearly. NNUURRSSIINNGG DDIIAAGGNNOOSSEESS ••  DDeecciissiioonnaallccoonnfflliicctt ••  DDeeffiicciieennttkknnoowwlleeddggeerreeggaarrddiinngg •• IImmppaaiirreeddssoocciiaalliinntteerraaccttiioonn ••  FFeeaarr communication skills •• IImmppaaiirreeddvveerrbbaallccoommmmuunniiccaattiioonn ••  IInneeffffeeccttiivveeccooppiinngg ••  IInneeffffeeccttiivveerroolleeppeerrffoorrmmaannccee RReellaatteedd ffaaccttoorrss aarree iinnddiivviidduuaalliizzeedd bbaasseedd oonn ppaattiieenntt'’ss ccoonnddiittiioonn oorr nneeeeddss.. PPLLAANNNNIINNGG Effective communication allows members of the health care team 1. PPrreeppaarreeffoorrccoommmmuunniiccaattiioonnwwiitthhmmeemmbbeerrssoofftthheehheeaalltthhccaarree to establish rapport and have a quality interacttiioonn.. Adapt tteeaammwwhhoommaayyhhaavveeddiiffffeerriinnggnneeeeddssoorrccoonncceerrnnss..EExxaammppllee::IIff oowwnnssttyylleeooffccoommmmuunniiccaattiinngg((ee..gg..,,rreellaaxxaattiioonn))ttoommeeeetttthhee yyoouuffeeeellssttrreesssseedd,,ttrryyttoorreellaaxxaannddccoonnsscciioouussllyyrreellaaxxmmuusscclleessooff nneeeeddss ooff tthhee hheeaalltthh ccaarree tteeaamm.. ppeellvviicc fflloooorr.. FFrruussttrraattiioonniinnccoommmmuunniiccaattiioonnmmaayynneeggaattiivveellyyaaffffeeccttiinntteerraaccttiioonn with others. 22.. BBee aawwaarree ooff yyoouurr nnoonnvveerrbbaall ccuueess tthhaatt aaffffeecctt ccoommmmuunniiccaattiioonn wwiitthhootthheerrss..RReemmaaiinnnnoonnjjuuddggmmeennttaall..

48 CCHHAAPPTTEERR 33 COMMUNICATIONANDCOLLABORATION SSTTEEPP/ RRAATTIIOONNAALLEE 33.. PPrreeppaarreeeennvviirroonnmmeennttphysically;;gotoaquiet,,calmarea. Factorstoconsiderincludeprivacy,noisecontrol,seatingspace, RReedduce distractions such as external noises. and convenience to help to ensure the space needed for effective teamwork. 44.. BBee aawwaarree ooff hhiieerraarchical ddiiffffeerences among members of the hheeaalth caree team ass a common barrier to effective Intimidating behavior by individuals at the top of a hierarchy communiiccaattiioonn and collaboration. can hinder open communication. IIMMPPLLEEMMEENNTTAATTIIOONN This strategy ensures that colleague both sees and hears you and conveys an attitude of respect. 11.. AApppprrooaacchh ccoolllleeaagguuee ffrroomm tthhee frroonntt andd facee him or hher wwhheen ssppeeaaking. MMaaiinntain aapppprropriateeye contact.. This strategy ensures that colleague understands purpose of interaction. 22.. PPrroovviiddeebbrriieeff,,ssiimmpplleeiinnttrroodduuccttiioonn;;introduceyourselfand exppllaaiinn ppuurrppoossee off interaction. Nonverbalmessagesconveyempathy.Beawareofhowyour nonverbal communication style may impact others. 33.. BBee aawwaarree ooff yyoouurr oowwnn bboddyy language and tonee.. Assume an ooppeen ssttaannce;;doonot fold arms aaccrossyour chest. Understandtheperspectivesofothersandsupportthevalueof collaboration and teamwork. 44.. AAcckknnoowwlleeddggee aanndd rreessppoond ttoo a rraange oof vviiews. Allow ffor eeqquuaall ttiime for aall ppaarrtties too pparticipate in expressing Effective communication skills should be used for opinions. communicating and resolving conffllict. 55.. UUsseeoorraallccoommmmuunniiccaationsskkiillllsssuchas::askopen-ended SSttaannddaarrddiizzeeddccoommmmuunniicationsuchasttheSBARmethodof qquestions;;ddo nnot assume;;do not interrupt;;do not blame communication can help streamline inffoormation exchanges ootthheerrss..PPrroovviiddeefeedbaacckk..Use active listening and recognize and promote patient safety. nnoonnvveerrbbaal ttriiggers. AAsk for clarifiiccaattiioonn wwhheenn nneecceessssaarryy.. Discussionfostersactivelisteningandunderstanding.All 66.. UUsseeaarraannggeeooffwwoorrkkppllaacceewwrriitttteennccoommmmuunniiccaattiioonnmmeetthhooddss membersoftheexchangearevalued,andtheircontributions (e.g.,,oorraal,,written notes,,memos,,letters,,charts,,diagrams). arerecognized. 77.. EEnnccoouurraaggee ddiissccuussssiioonn ooff bbootthh posiittiivvee and nnegative feelings Confliicctt resolution involves examining alternative solutions to too increase thhee cchances oof both parties expressing all of their an issue. It values the infflluence of system solutions in ccoonncceerrnnss.. achieving effective functioning among colleagues (CCrroonneennwweettttettaal.,2000077). 88.. SSuummmmaarriizzeekkeeyytheemmeessiinntthediscussionanddhelptodevelop aalltteerrnnaattiivvee solutiioonnss to the iissue. EEVVAALLUUAATTIIOONN DDeetteerrmmiinneesseexxtteennttttoowwhhiicchhmmeemmbbeerrssoofftthheeeexxcchhaannggee understand. 11.. CCoonnffiirrmm ccllaarriittyy aanndd uunnddeerrssttaannddiinngg ooff mmeessssaaggeess sseenntt aanndd rreecceeiivved. Observation reveals if there are any negative emotions or further concerns that contradict a message. 22.. OObbsseerrvvee vveerrbbaal aanndd nnoonverbal bbehaviors. UUnneexxppeecctteedd OOuuttccoommeess RReellaatteedd IInntteerrvveennttiioonnss 11.. MMeessssaaggeessthhataresentandreceiveeddarenotunderstood.. •• Continuetousetherapeuticcommunicationskillswheninteractingwith 22.. FFrruussttrraattiioonnaammoonnggccoollleeaagguueesspeerrssists,,anndcommunnicationbecomes others.Becreativeinusingalternativestrategies. mmoorreecchhaallleennggiinngg.. • Continuetohaveempathyanduseactivelisteningtobetterunderstand colleagues. Recorrddinngg and RReeporting •• AAssnneeeeddeedd,,rreeccoorrddaannddrreeppoorrttssuucccceessssffuullccoommmmuunniiccaattiioonnssttrraattee­- ggiieess aannd ppeerrttiinent cchanges to patient'’s plan of care on floww sshheeeet oorriinnnnuurrsseess'’nnootteessiinneelleeccttrroonniicchheeaalltthhrreeccoorrdd((EEHHRR))oorrcchhaarrtt..

CHAAPTER 33 COMMUNICATIONANDCOLLABORATION 49 CLINICAL DEBRIEF @ Visit the Evolve site for a complete list of CClinical Debrief andd Revieww Questions answers. YouareassignedtocareforMrs.Jones,an84-year-oldwomanwhowas admittedtothehospital2daysagoafterfallingatherson'shome.She RREEFFEERREENNCCEESS recentlymovedinwithherson,heronlychild,followingthesuddendeath ofherhusband.Herhusbandhadbeenherprimarycaregiversinceshe Blake M, etal: An evidence-based systematic review on communicatioon ttrreeaatt-­ wasdiagnosedwithAlzheimer'sdisease3yearsago.Neitherherhusband mentsffoorindividualswithrighthemispherebraindamage,Am J SSpJ,eeeecchh LLaanngg norhersonwantedtoputherintoalong-termcarefacility. She had PPaatthhooll22:146,2013. emergencysurgerytorepairafracturedwrist. Duringshift report on a medical-surgicalunit,thenursetellsyouthat thepatient is withdrawn BoykinsA:Corecommunicationcompetenciesinpatient-centteerreeddcare,ABNNFF JJ andconfused.Inaddition,shehasdifffiicultyunderstandingverbaldirec­ 25(2):40,201144.. tionfromthenursingstaff. Bramhall E: Effective communication skillss in nursing practiiccee,, NNuurrss Staanndd Whenyouapproachthepatienttoperformaninitialassessment,she 29(14):53,2014. islookingoutthewindowandseemsdisoriented.She appears dishev­ eled,andherlunchtrayisuntouched.Youaskherifsheneedshelpwith Carlsson E, etal: Communicative strategies used by spouses ooff individuals wwiitth bathing,dressing,andfeeding;butyougetaresponsethatyoucannot communication disorders rreelated to stroke-induucceedd aapphhasia aanndd PPaarrkkiinnssoonn’'ss understand. Her impaired communication is causing her increased disease,Int]J Langg Commun DDiissoorrdd49(6):722,22001144.. anxiety,whichisfurtherhinderinghercommunicationwithothersandher abilitytofollowdirections. ChewLDO,etal:Briefquestionstoidentifypatientswithinadequatehealthliteracy,, 11.. Whichstepsarenecessarytoeffectivelycommunicate with a cogni­ FFaamm Med36(8):588,200044.. tivelyimpairedpatient? CornellPP,etal:ImpactofSBARonnurseshiftreportsannddstaaffffroundiinngg,,MMeeddssuurrgg 22..Whichstrategieswould you use to manage/decrease Mrs. Jones' Nurs23(5):334,2014. anxietylevel?Explainyourchoice(s). CronenwettL,etal:Qualityandsafetyeducationffoornursess,,NNuurrss OOuuttllooookk55:1222,, 33.. UsingtheSBAR(Situation-Background-Assessment-Recommenda­ 2007. tion)format,describestrategiestocommunicatewiththeinterprofes­ DavisTC,etal:Rapidestimateofadultliteracyinmedicine:ashorteneeddscreening sionalteamregardingthetreatmentplanforMrs.Jones. instrument,FFaamm Med25(6):391,1993.. REVIEW QUESTIONS DeMeesterK,etal:SBARimprovesnurse-physiciancommunicationaandreduces unexpected death: aa pre and post intervention study,, Resuscitation 844::1111992266,, 11.. Whichapproachreffllectsanobstacletoeffectivenurse-patientcom­ 2013. munication?(Selectallthatapply.) 1. Discussingfearsaboutapatientwithmembersofthehealthcare GenovaJ,etal:Thecommunicationassessmentchecklistinnhealth((CCAATTCH):aa team toolffoorassessingqualityofprintededucationmaterialsffoorcclliinniicciiaannss,,JJ CCoantin 2.Interruptingpatientwhenheorshedoesnotanswerthequestion EEdduucc HHeeaalltthh Proff34(4):232,2014. posed 3. Obtaininginformationaboutacriticallyillpatientfrom his or her Giger J: Transcultural nursing: assessment and interventions, ed 6, St Louis, 20013, family Mosby.. 4. Admittingamistaketoapatient'sfamily 5. Givingadvicetopatientsinceyouareahealthcareprofessional HalterMJ:VVaarrccaarroolliiss’' Foundations ooff ppssyycchhiiaattrriicc mmeennttaall hheeaalltthh nnuurrssiinngg,,eed7,StLoouiss,, 6. Minimizingconcerns/issuesofapatient 2014,Mosby.. 2. Apatientrecoveringfromabilateralmastectomyforbreast cancer Happell B, etal: Communication with colleagues: frequency of collaboration tearfullytellsthenursethatsheisfeelingdepressedandworthlessas regardingphysicalhealthofconsumerswithmmeennttaalliillllness,PPerrssppeecctt Psycchhiiaattrr a woman. Which communication phrases would not be effective? Care50:33,2014. (Selectallthatapply.) 1. \"Manywomenhavebody image concernsafter undergoing this Hemsley B, et al: Nursing the patient with complex communication needs: ttiimmee surgery.\" as a barrriierr and a facilitatorr to ssuuccccessffuul commmuunniiccaattiion iinn hhoossppiittaall,, JJ Advv 2. \"Youwillfeelbettersoon.\" Nurs68(1):116,2012. 3. \"Tellmemoreabouthowyoufeel.\" 4. \"Whydoyoufeeldepressedandworthless?\" Hockenberry MJ, Wilson D: Wong’'s nursing caree of infants and children, edd 10,, Stt 5. \"Howlonghaveyoubeenfeelingthisway?\" Louis,2015,Mosby. 6. \"Iamsureyourhusbandwillstillloveyounomatterwhatyoulook like.\" Institute of Medicine: Crossing the quality chasm: a new health system for the 2211st century,2001,NationalAcademyofScienceess..https:///www..nationalaccademies 3. Apatienthasacognitiveimpairmentfollowingastroke.Heliveswith ..org/hmd/~/media/Files/Report%%2200Files//2001//CCrroossssiingg--the-QQuuaaliittyy--CChhaassmm// hisdaughterbutisinthehospitalforpneumonia.Thepatientisupset Quality%20Chasm%202001%20%20report%200briieef.ppddff.. becauseheis unableto describewhat he wants to eat. He is loud,  asunrdesthwisoiusldanbneoeyfinfegcttivoe?oth(Seerlepcattiaelnlttsh.aWtahpicphly.o) fthefollowing mea­ Jahne J: Palliative care: patient-centered assessment and ccoommunniiccaattiioon to 1. Approachthepatientfromthefrontandmakeeyecontact. improvequalityoflife,NN M Nurse60(4):4,201155.. 2. Explaintothepatientthathewillbeneffiitbyactingcalmerandnot talkingloudly. Judd M: Broken communication in nursing can killl:: teaching communicatioon iss 3. Askpatientonequestionatatimeaboutwhathewouldliketoeat. vital,Creat Nurs19(2):101,201133.. 4. Usenonverbalcommunicationmethods. 5. Askfamily members which communications measures are suc­ KauppiK,etal:Inffoormationandcommunicationtechnologybaseeddpromptinggffoor cessfulathome. treatmentcomplianceffoorpeoplewithsseerriioousmentaliillllnneessss,CCoocchrane DDaattaabbase Syst Rev(6):CD009960,2014.. KeltnerN,etal:Psychiatric nursing,ed7,StLouiss,,2015,,Mosby.. LancioniG,etal:TTechnology-basedprogramstosupportformsofleisureenggaaggee-­ mentandcommunicationffoorpersonswithmultipleedisabilittiieess::twwoossiinngglleeccaassee studies,Dev Neurorehabill15(3):209,2012. Law J, etal: Integrating external evidence of intervention effectiveness wwiitth both ppractice and the pparent perspective: develloopmentt of ‘'wwhhat wwoorrkkss’' ffoorr speech, language, andd communication needs, Deevv Meedd Child NNeeuurroall 5577::222233,, 2014. Mayo Clinic: Alzheimer’'s: Tiips ffoor effective communication, 201166.. hhttp:/// www..mayoclinic..org//healIthy-l1ifesttyle//careggiivvers//iin--ddepth//aallzzhheeiimmeerrss//aarrtt- McG2200h00e44e77J55:44E00ff..eAActccivcceeesscsseeoddmAAmppurrniilil,c,a22t00io11n66..withpeoplewhohavedementia,Nurs Staanndd 25(25):40,2011.. Moore PM, etal: Communication skills training ffoor health ccaare proffeessssiioonnaallss working with people who have cancer, Cochrane DDaattaabbaassee Sysstt RReevv (3):CD003751,2015. Norgaard B, et al: Communication skills training increases self-efffiicacy of health careprofessionals,J Coantin Educ Health Prof32(2)::90,20122.. NNovvaakkK,FFaaiirchhiildR:BedssiiderepoorrttiinggaandSBARR::iimmpprroovviinggppaattiientcommunii-­ ccaattiioonnaannddssaattiissffaaccttiioonn,,JJ Pediatrr Nurs27:760,2001122..

50 CHAAPTTERR 33 COMMUNICATIONANDCOLLABORATION OO'’HHaaggeennSS,,eettaall::WWhhaattccoouunnttssaasseeffffeeccttiivveeccoommmmuunniiccaattiioonniinnnnuursing?Evidence TThomasonT,etal:AcritiqueofftheShortTestofFunctionalHealthLiteracyin ffrroommnnuurrsseeeedduuccaattoorrss'’aanndd cclliinniicciiaannss'’ ffeeeeddbbaacckk oonn nnuurrssee iinntteerraaccttiioonnss wwiitthh ssiimmuu,- Adults,CClliinn NNuurrssee SSppeecc29(6):308,2015. llaatteeddppaattiieennttss,,JJ AAddvv NNuurrss7700((66))::11334444,,2200114. TTouhyTT,JJettK:EEbbeerrssoollee & HHeessss’' GGeerroonnttoollooggiiccaall nnuurrssiinngg aanndd hheeaalltthhyy aaggiinngg,ed4,St PPaarrkkeerrRRMM,,eettaall::TThheetteessttooffffuunnccttiioonalhheeaalltthhlliitteerracyyiinnaadduulltts:aannewinstrument Louis,2014,Mosby. ffoorrmmeeaassuurriinnggppaattiieennttss'’lliitteerraaccyysskkiillllss,,JJ GGeenn IInntteerrnn MMeedd1100((1100))::5537,1995. US Department off Health and Human Services (USDHHS), Office of Minority PPeennnniinnggttoonnLL,,eettaall::SSppeeeecchhaannddllaanngguuaaggeetthheerraappyyttooiimmpprroovveetthheeccommunication Health:Nationalstandardsffoorculturallyandlinguisticallyappropriiaatteeservicceess sskkiillllssooffcchhiillddrreennwwiitthhcceerreebbrraallppaallssyy,,CCoocchhrraannee DDaattaabbaassee SSyysstt RReevv(2):CD003466,, 22000044.. (CLAS) in health and health care, 2013. https://www.thinkculttuuralhheaalltth .hhs.gov/pdfs/EnhancedNationalCLASStandards.ppdf.AccessedApril,22001166.. SShheerrwwooooddGG,,eettaall::AAnneewwmmiinnddsseettffoorrqquuaalliittyyaannddsafetyy::tthheeQQSSEENNccoompetencies WebsterD:Promotingtherapeuticcommunicationandpatient-centeredcareusing rreeddeeffiinneennuurrsseess'’rroolleessiinnpprraaccttiiccee,,NNeepphhrrooll NNuurrss]J4411((11))::1155,,22001144.. standardizedpatients,J NNuurrss EEdduucc52(11):645,2013. Williams K: Evidence-based strategies for communicating with older adults in SSmmiitthhPP,,eettaall::TThheerreellaattiioonnsshhiippbbeettwweeeennffuunnccttiioonnaallhheeaalltthhlliitteerraaccyyaanndadherence long-termcaresettings,J CCoommmmuunn20(11):507,2013. ttoo eemmeerrggeennccyy ddeeppaarrttmmeenntt ddiisscchhaarrge iinnssttrruuccttiioonnss ammoonngg SSppanish-speaking Wittenberg-Lyles E, etal: Oncology nurse communication barriers to patient-­ ppaattiieennttss,,JJ NNaattll MMeedd AAssssoocc110044((1111-–1122))::552211,,2012.. centeredcare,CClliinn J OOnnceoall NNuurrss17(2):152,2013. TThhee JJooiinntt CCoommmmiissssiioonn ((TTJJCC)):: NNaattiioonnaall PPaattiieenntt SSaaffeettyy GGooaallss,, 22001166,, OOaakkbbrrooookkTTeerrrraaccee,,IILL,,22001166,,TTJJCC..hhttttpp:///wwwww..jooiintcommmmiission.org/standards_ iinnffoorrmmaattiioonn//nnppssggss..aassppxx..AAcccceesssseeddAApprriill,,22001166..

44 Documentation and Informatics SSKKIILLLLSS AANNDD PPRROOCCEEDDUURREESS ProceduralGuideline4.1 GGiivviinngg aa HHaanndd--OOffff RReeppoorrtt,, pp.. 5588 ProceduralGuideline4.2 DDooccuummeennttiinngg NNuurrsseess’' PPrrooggrreessss NNootteess,, pp.. 6611 ProceduralGuideline4.3 AAddvveerrssee EEvveenntt RReeppoorrttiinngg,, pp.. 6622 ProceduralGuideline4.4 GGuuiiddeelliinneess ffoorr MMeeaanniinnggffuull UUssee ooff aann EElleeccttrroonniicc HHeeaalltthh RReeccoorrdd ((EEHHRR)),, pp.. 6633 OOBBJJEECCTTIIVVEESS • Describeinformationfoundinapatientcareprofileand nursingKardex. MMaasstteerryy ooff ccoonntteenntt in tthhiiss cchhaapptteerr wwiillll eennaabbllee tthhee nnuurrssee ttoo:: • Listguidelinesforeffectivecommunicationandreporting. • Accuratelycompleteanursingfllowsheet. • Describemeasurestomaintainconffiidentialityofpatient • Explainguidelinesusedindocumentationofhomecare information. andlong-termcare. • Identifythepurposeofthepatientrecord. • Describetheroleofcriticalpathwaysinmultidisciplinary • Describetheelementsofahand-offreportandwhenit documentation. wouldbeused. • Discusstheroleofcomputerizationindocumentation. • Completeanadverseeventreportaccurately. • Writeanurse'sprogressnoteusingSBAR,SOAP, • Describetheimportanceofmedicationreconciliation. SOAPIE,PIE,andfocus(DAR)chartingformats. MMEEDDIIAA RREESSOOUURRCCEESS • ClinicalDebriefandReviewQuestionsAnswers • CaseStudies . evolve http://evolve.elsevier.com/Perry/skills • ReviewQuestions • AudioGlossary PURPOSE PRINCIPLES FOR PRACTICE DDoocumentation is anything entered into a patient'’s electronic ••  AAllllmmeemmbbeerrssoofftthheehheeaalltthhccaarreetteeaammaarreelleeggaallllyyaannddeetthhiiccaallllyy hheeaalltth rreecord (EHR) or written in a patient record. The EHR (Fig. obligated to keep patient information conffiidential. 44..11)) iiss aa longitudinal electronic record of patient health informa­- ttiioonn ggeennerated by one or more encounters in a care delivery setting ••  DDooccuummeennttaattiioonn ooccccuurrss wwiitthhiinn tthhee ccoonntteexxtt ooff tthhee nnuurrssiinngg ((HHIIMMSSSS,, 2015a). Nursing documentation ensures continuity of process, including evidence of patient and family teachhiinngg anndd ccaarree,, pprrovides legal evidence, and evaluates patient outcomes.. The ddiisscchhaarrggeeppllaannnniinngg((TTJJCC,,22001155aa))..AAggeennccyyssttaannddaarrddssoorrppoolliicciieess nnuurrssee'’ss documentation provides a detailed account of a patient'’s often state the frequency of assessment; thus iit iss essential ttoo ppllaan ooff ccare,, important assessment, and treatment, which must be know the standards of your health care agency.. ann aaccccuurate and ttimely evaluation of information. Electronic ttoools ssuucchh as computers support documentation and patient care. ••  TThheeNNoorrtthhAAmmeerriiccaannNNuurrssiinnggDDiiaaggnnoossiissAAssssoocciiaattiioonn((NNAANNDDAA)) IInnffoorrmmatics focuses on best practices with digital tools (HIMSS, IInntteerrnnaattiioonnaall((NNAANNDDAA--II))((22001144))hhaasseessttaabblliisshheeddssttaannddaarrddiizzeedd 220011556b)).. nursing diagnoses to describe patients’' responses too health problems. SSTTAANNDDAARRDDSS OOFF CCAARREE ••  TThhee NNuurrssiinngg IInntteerrvveennttiioonnss CCllaassssiiffiiccaattiioonn ((NNIICC)) pprroovviiddeess aa •• AAmmeerriiccaann NNuurrsseess AAssssoocciiaattiioonn ((AANNAA)),, 22001100-—PPrriinncciipplleess label name, deffiinition, and list of activities that a nurse performs for Nursing Documentation Guidance for Registered ttoo ccoommpplleettee aann iinntteerrvveennttiioonn ((CCeenntteerr ffoorr NNuurrssiinngg aanndd CClliinniiccaall Nurses EEffffeeccttiivveenneessss,, 22001133aa)).. •• CCeenntteerrssffoorrMMeeddiiccaarree&&MMeeddiiccaaiiddSSeerrvviicceess((CCMMSS)),,22001155 ••  TThhee NNuurrssiinngg OOuuttccoommeess CCllaassssiiffiiccaattiioonn ((NNOOCC)) pprroovviiddeess aann •• NNuurrssiinngg IInnffoorrmmaattiiccss,, 22001144-—SSccooppee aanndd SSttaannddaarrddss ooff outcome label, a deffiinition, and a list of interventions that can rreessuulltt iinn tthhee oouuttccoommee ((CCeenntteerr ffoorr NNuurrssiinngg aanndd CClliinniiccaall EEffffeecc-­ PPrraaccttiiccee tiveness, 2013b6). The use of outcomes is essential when eevvaalluat-­ •• QQuuaalliittyyaannddSSaaffeettyyEEdduuccaattiioonnffoorrNNuurrsseess((QQSSEENN)),,22001155 ing the achievement of patient care goals anddthe appropriateness •• TThhee JJooiinntt CCoommmmiissssiioonn ((TTJJCC)),, 22001155-—AAccccrreeddiittaattiioonn off patient interventions. Standards ••  TThheeiimmpplleemmeennttaattiioonnooffNNAANNDDAA--II,,NNIICC,,aannddNNOOCCpprroommootteess ccoonnssiisstteenntt nnuurrssiinngg llaanngguuaaggee wwhheenn ccaarriinngg ffoorr aa ppaattiieenntt ((PPaarrkk,, 2014). 5511

52 CCHHAAPPTTEERR 44 DOCUMENTATIONANDINFORMATICS FIIGG 4.11Computerizeddocumentationprovidesmanybeneffiits. .FIG 4.2Communicationamongmembersofthehealthcareteam. B: OX 4.1 ••  TThhe HealthIInsurance Portabilityy and Accountabilityy Act of 1996 (HIPAA) protects patients'’ private health information. Use of the Electronic Health Record HIPAA governs all areas of health information management (e.g.,, reimbursement, coding, securityy, and patient records) • Signontotheelectronichealthrecord(EHR)usingonlyyour (USDHHS,, 1999). password. ••  TTheSecurityyRuleofHIPAA(1996)providesstandardsforthe • Neversharepasswordsandkeepyourpasswordprivate. pprotection of electronic health information. Numerous nursing • OnlyopenEHRsforpatientsforwhomyouarecaring. aannddmmeeddiiccaallpprrooffeessssiioonnaalloorrggaanniizzaattiioonshhaavveeddeevveelloped gguuiiddee­- • Reviewassessmentdata,problemsidentifiied(nursingdiagnoses), lliinneessaannddssttrraatteeggiieessffoorrssaaffeeccoommppuutteerrcchhaarrttiinngg(Booxx44..11).. goalsandexpectedoutcomes,andinterventionsandpatient ••  AAlltthhoouugghh iinncceennttiivveess eexxiisstt ttoo ttrraannssiittiioonn ffrroomm ppaappeerr hheeaalltthh responsesduringcontactwitheachpatientbeforedataentry. records to EHRs, paper records are still in use in some health • Followproceduresforenteringinformationinallappropriate ccaarreeaaggeenncciieess(PPeerrrryyeettaall..,,22001144)).. programfunctions. • Reviewpreviouslydocumentedentrieswiththosethatyouenter, ••  CCoommpprreehheennssiivveeccoommppuutteerrssyysstteemmssiinnhheeaalltthhccaarreeddeelliivveerryyhhaavvee notingifthereissigniffiicantchangeinpatient'sstatus.Report uunnlimited ppootential for improving the accuracy, effiicciencyy, and changestopatient'shealthcareprovider. qualityy of documentation. Meaningful use refers to the use of • Thecopy-and-pastefeaturesinEHRsshouldbeusedsparingly certiffiied EEHHRRss ttoo imprroovvee outccoommeess,, increeaassee patieenntt engage­- becauseofthepotentialforerror(Simpson,2015). mmeenntt,,aannddrreedduucceehheeaalltthhddiissppaarriittiieess ((sseeee PPrroocceedduurraall GGuuiiddeelliinnee • Donotleaveinformationaboutapatientdisplayedonamonitor 4.4) (HealthITT..govv, 2015). whereotherscanseeit.Keepalogthataccountsforeverycopy ofacomputerizedffiilethatyouhavegeneratedfromthesystem. ••  EExxaammpplleessooffccoorreeoobbjjeeccttiivveessffoorrmmeeaanniinnggffuulluusseeiinncclluuddeecclliinniiccaall­- • Followagencyconffiidentialityproceduresfordocumentingsensitive ddeecciissiioonnssuuppppoorrttrruulleess;;ccoommppuutteerriizzeeddoorrddeerrss;;aannddrreeaall--ttiimmeeddrruugg materialsuchasdiagnosisofhumanimmunodeffiiciencyvirus(HIV) interaction checks. The EHR can support the nurse'’s decision­- infection. making byy verifyyiinngg safetyy steps in procedures such as medica­- • Knowandimplementagencyprotocoltocorrectdocumentation tion administration.. In addition, clinical data from an EHR can errors. bbeeeexxcchhaannggeeddmmoorreeeeffffiicciieennttllyyaammoonnggtthheeiinntteerrpprrooffeessssiioonnaalltteeaamm • Nevercreate,change,ordeleterecordsunlessyouragency and at ttrransition points in care. providesyouwiththisauthority. • Softwaresystemshaveasystemforbackupffiiles.Ifyou ••  AAccccrreeddiittaattiioonnaaggeenncciieessssuucchhaassTTJJCCssppeecciiffyygguuiiddeelliinneessffoorrddooccuu­- inadvertentlydeletepartofthepermanentrecord,followagency mentation and require health care agencies to monitor and policy.Itisnecessarytotypeanexplanationintothecomputerffiile eevvaalluuaattee ppaattiieenntt oouuttccoommeess aanndd aapppprroopprriiaatteenneessss ooff ccaarree ((TTJJCC,, withthedate,time,andyourinitialsandsubmitanexplanationin 22015a).. writingtoyourmanager. • Saveinformationasdocumentationiscompleted. PPAATTIIEENNTT--CCEENNTTEERREEDD CCAARREE • Protectprintoutsfromcomputerizedrecords.Shreddingprintouts andlogginginthenumberofcopiesgeneratedbyeachcaregiver ••  AAppaattiieenntt'’ssrreeccoorrddoorrcchhaarrttiissaaccoonnffiiddeennttiiaall,,ppeerrmmaanneennttlleeggaall minimizeduplicaterecordsandprotecttheconffiidentialityofpatient document containing information relevant to a patient'’s health information. care. Nurses and other health care providers record information • WorkaroundscanoccurwhenEHRsarepoorlydesigned;health about a patient'’s health care after each patient contact. The careprovidersmayfallbackonpapercharting.Medicationerrors record is a continuing account of the patient'’s health status and needs,, treatments delivered, results of diagnostic tests, and mayincreasewhennursesareworkinginahybridsystem.This responnssee to therapyy. systemusestwoformats-apaperandanelectronicmedical recordforthesamepatient(GardnerandSparnon,2014). ••  RReeccoorrddssaannddrreeppoorrttssccoommmmuunniiccaatteessppeecciiffiicciinnffoorrmmaattiioonnaabboouuttaa • Signoffwhenyouleavethecomputer. patient'’s health status and the interventions that all health care tteeaamm mmeemmbbeerrss ccoonnttrriibbuuttee ttoowwaarrdd iimmpprroovviinngg hhiiss oorr hheerr hheeaalltthh.. ••  RReeppoorrttss aarree oorraall oorr wwrriitttteenn eexxcchhaannggeess ooff iinnffoorrmmaattiioonn aammoonngg IInntteerrpprrooffeessssiioonnaall ccoommmmuunniiccaattiioonn aanndd ddooccuummeennttaattiioonn aarree nneecc­- ccaarreeggiivveerrss ((FFiigg.. 44..22)).. RReeppoorrttss iinncclluuddee iinnffoorrmmaattiioonn aabboouutt aa eessssaarryy ttoo pprroovviiddee mmoorree eeffffiicciieenntt aanndd eeffffeeccttiivvee hheeaalltthh ccaarree aanndd ppaattiieenntt'’ss cclliinniiccaall ssttaattuuss,, oobbsseerrvvaattiioonnss mmaaddee aabboouutt hhiiss oorr hheerr iimmpprroovvee ppaattiieenntt oouuttccoommeess.. bbeehhaavviioorr,, ddaattaa ppeerrttaaiinniinngg ttoo ddiiaaggnnoossttiicc tteessttss,, aanndd ddiirreeccttiioonnss ffoorr cchhaannggeess iinn tthheerraappyy..CCoommmmoonn rreeppoorrttss ggiivveenn bbyy nnuurrsseess iinncclluuddee

CCHHAAPPTTEERR 44 DOCUMENTATIONANDINFORMATICS 53 telephone reports, transfer reports, and adverse event reports SAFETY GUIDELINES (seeProceduralGuideline4.3). ••  Wheennanursereceivesaverbalorderorcriticaltestresult,,the ••  Qualitydocumentationandreportingmusthavethefollowing nurse writes down the order or critical test result as it is given and then reads it back to the individual who has given the order. characteristics: it must be ffaactual, accurate, complete, current, By stating the information back, also called the rreeaadd--bbaacckk,, to andorganized. the individual giving the order or test result, the nurse veriffiies •• Factual data contain descriptive, objective information that the complete order or test result has been received and understood (Boyd et al., 2014). about what a nurse sees, hears, feels, and smells. The only ••  Patient hand-off reports (see Procedural Guideline 4.1), a subjective data included in a record are what the patient standardized approach to communication of patient informa-­ actuallyverbalizes.Writesubjectiveinformationwithquota-­ tion among caregivers, are being used by many health care tion marks,  using the patient’'s exact words whenever possi-­ agencies. ble. For example, record, “\"Patients states, ‘'My stomach EVIDENCE-BASED PRACTICE hurts.'’ \"” •• Theuseofexactmeasurementsindocumentationestablishes Computer-basedhealthcarerecords, informatics,andimplementa­- tionoftheelectronicpatientrecordallhavemajor implications accuracy.Forexample,chartingthatanabdominalwoundis for patient-centered care, patient engagement, and evidence-based \"“5cm(2inches)inlengthwithoutredness,edema,ordrain-­ practice (Nursing Informatics, 2014; Rutten et al., 2014). Basic age\"”ismoredescriptivethan“\"largewoundhealingwell.”\"It nursing care interventions can be documented to provide meaning­- ful data to the health care team (Englebright et al., 2014). is essential to avoid unnecessary words and irrelevant details. ••  UUsseeooffEEHHRRssiinnaaccuutteeccaarreehhoossppiittaallssddeemmoonnssttrraatteessiimmpprroovveemmeenntt Forexample,thefactthatapatientiswatchingtelevisionis in patient outcomes for patients diagnosed with acute myocar-­ only necessary when this activity is signiffiicant to the patient'’s dial infarctions, heart failure, and pneumonia (Appari etal., 2013). status and plan of care. ••  QQuuaalliittyyEEHHRRssaallllooww reettrriieevvaallooff ddaattaa ttoo impprroovvee patiieenntt out­- •• Theinformationwithinarecordedentryorareportmustbe ccoommeess..FFoorrexxaammppllee,,ddaattaaaarreerreettrriieevveeddffrroommEEHHRRsswhenpatients are identiffiied ttoo their active medication lists. The bar coding of complete, containing appropriate and essential inffoormation. medications can reduce errors because the data retrieved match CCrriitteerriiaa ffoorr rreeppoorrttiinngg aanndd recoding information for health tthheerriigghhttppaattiieennttssttootthheerriigghhttmmeeddiiccaattiioonnss..(IIOMM,,2012). problemsornursingactivitiesexist(Table4.1). ••  RReecceennttssttuuddiieesseexxaammiinneeddbbeenneeffiittssaannddooppppoorrttuunniittiieessffoorrffuurrtthheerr •• TJC standards ((2015a) require that “\"all entries in mmeedical research about EHRs. ••  NNuurrssiinngg oouuttccoommeess ccaann bbee mmeeaassuurreedd eeffffiicciieennttllyywwiitthhEEHHRRss.. records be dated and a method established to identify the SSttaannddaarrddiizzeedd nnuurrssiinngg llaanngguuaaggee ccaann bbee uusseedd iinn EEHHRRss ttoo authors of entries.\"” Therefore each entry in a patient’'s record describe patient problems and interventions. This standard­- ends with the caregiver'’s full name or initials and status. iizzaattiioonnaalllloowwssuusseerrssttooeexxttrraaccttddaattaaffoorrggrroouuppssooffssiimmiillaarrppooppuu­- Document interventions performed by another caregiver. llaattiioonnss;;aannaallyyzzeeoouuttccoommeess;;aanndd,,iiffnneeeeddeedd,,rreevviisseeiinntteerrvveennttiioonnss FFoorr eexxaammppllee,, “\"PPatieenntt aammbbuullaated by Sue Smith, NA.”\" A ttooiimmpprroovveeoouuttccoommeess((PPlleemmmmoonnsseettaall..,,22001122)).. ••  NNuurrssiinngg mmaannaaggeemmeenntt ooff cchhrroonniicc ddiisseeaasseess ssuucchh aass cchhrroonniicc nursing student enters full name, student nurse abbreviation oobbssttrruuccttiivvee ppuullmmoonnaarryy ddiisseeaassee ((CCOOPPDD)) ccaann bbee mmaannaaggeedd ((ee..gg..,, SSNN,,NNSS)),,aannddeedduuccaattiioonnaall iinnssttiittuuttiioonn ssuucchh aass “\"DDaavviidd more effectively with EHRs. Evidence suggests that the use JJoonneess,,SSNN((ssttuuddeennttnnuurrssee)),,CCTTCCCC((CCeennttrraallTTeexxaassCCoommmmuu-­ ooffEEHHRRssssuuppppoorrttiinnggtthheeiimmpplleemmeennttaattiioonn ooff ccoommpplleexx iinntteerr­- nniittyy CCoolllleeggee))..”\" AAnn EEHHRR ggeenneerraatteess tthhee nnuurrssee’'ss nnaammee aanndd vveennttiioonnss iiss eeffffeeccttiivvee ttoo mmaannaaggee eexxaacceerrbbaattiioonnss ooff CCOOPPDD.. initials when the entry is submitted. DDaata can be shared more timely across the health care con­- •• CCuurrrreennttddooccuummeennttaattiioonniinncclluuddeessmmaakkiinnggttiimmeellyyeennttrriieessiinnaa ttiinnuuuummaassppaattiieennttssmmoovveeaammoonnggtthheelleevveellssooffccaarree..EExxttrraaccttiioonn patient'’s record, which avoids omissions and delay in patient ooffddaattaaiiss mmoorree eeffffiicciieennttbbeeccaauusseeoofftthheessttaannddaarrddiizzaattiioonnooff ccaarree((TTJJCC,,22001155aa))..TTooiinnccrreeaasseeaaccccuurraaccyyaannddddeeccrreeaasseeuunnnneecc-­ language found in EHRs (Fengping et al., 2015). essary duplication, many health care agencies locate medical ••  AAfftteerr55yyeeaarrssooffuussiinnggaannEEHHRRssyysstteemmiinnaannaaccuutteeccaarreehhooss-­ records near a patient’'s bedside, which facilitates immediate pital,, nurses identifiieedd ooppppoorrttuunniittiieess ttoo iimmpprroovve iinntteerrpprofes­- documentation of care activities. Document the following sional communication and clinical decision making by activities or ffiindings at the time of occurrence: strengthenniinngg the system. Researcherss suggest that nurses ••  VViittaallssiiggnnss conduct time-motionn studies to evaluate the nursing ••  PPaaiinnaasssseessssmmeennttaannddeevvaalluuaattiioonn resourcceess used to maintain and improve EHRs (Harmon ••  AAddmmiinniissttrraattiioonnooffmmeeddiiccaattiioonnssaannddttrreeaattmmeennttss et al.,, 2015). ••  PPrreeppaarraattiioonnffoorrddiiaaggnnoossttiicctteessttssoorrssuurrggeerryy ••  PPaattiieennttssnneeeeddeedduuccaattiioonn,,gguuiiddaannccee,,aannddssuuppppoorrttaasstthheehheeaalltthh ••  CChhaannggeeiinnppaattiieenntt’'ssssttaattuussaannddwwhhoowwaassnnoottiiffiieedd care system transitions to EHRs. The evidence suggests that ••  TTrreeaattmmeennttffoorraassuuddddeenncchhaannggeeiinnppaattiieenntt’'ssssttaattuuss medical language used in EHRs can be difffiiccuulltt fforr ppaatients ••  PPaattiieennttrreessppoonnsseettooiinntteerrvveennttiioonn to understand. Some patients are concerned about the secu­- ••  AAddmmiissssiioonn,,ttrraannssffeerr,,ddiisscchhaarrggee,,oorrddeeaatthhooffaappaattiieenntt rriittyyoofftthheeiirrhheeaalltthhiinnffoorrmmaattiioonniinnccyybbeerrssppaaccee..CChhaalllleennggeessffoorr ••  MMiilliittaarryy ttiimmee,, aa 2244--hhoouurr ssyysstteemm tthhaatt aavvooiiddss mmiissiinntteerrpprreettaattiioonn hheeaalltthh ccaarree pprroovviiddeerrss iinncclluuddee iimmpprroovviinngg aacccceessss ffoorr ppaattiieennttss of AM and PM times, is recommended to record the time of aannddccoonnvveeyyiinngg tthhee vvaalluuee ooff tthhee EEHHRR ttoo ppaattiieennttss ((DDoonnttjjee events. The military clock ends with midnight at 2400 and eett aall..,, 22001144)).. bbeeggiinnss 11 mmiinnuuttee aafftteerr mmiiddnniigghhtt aatt 00000011.. FFoorr eexxaammppllee,, 11::0000 PM is 1300 military time; 10:22 AM is 1022 military time. Fig. 4.3 ccoommppaarreess mmiilliittaarryy aanndd cciivviilliiaann ttiimmeess.. AAnn EEHHRR ggeenneerraatteess ttiimmee of entry when the nurse submits the entry. ••  TTJJCCrreeqquuiirreesshheeaalltthhccaarreeaaggeenncciieessttoossttaannddaarrddiizzeeaabbbbrreevviiaattiioonnss,, symbols, acronyms, and dose designations and establish a list of aabbbbrreevviiaattiioonnss tthhaatt sshhoouulldd nneevveerr bbee uusseedd ((TTJJCC,, 22001155b6)).. IItt iiss eesssseennttiiaall ttoo kknnooww tthhee aabbbbrreevviiaattiioonn lliisstt ooff tthhee aaggeennccyy iinn wwhhiicchh yyoouu wwoorrkk aanndd ttoo uussee oonnllyy tthhee aacccceepptteedd aabbbbrreevviiaattiioonnss,, ssyymmbboollss,, aanndd mmeeaassuurreess ((ee..gg..,, mmeettrriicc)) ssoo aallll ddooccuummeennttaattiioonn iiss aaccccuurraattee aanndd

54 CCHHAAPPTTEERR 44 DOCUMENTATIONANDINFORMATICS TABLE 4.1 2300 2400 1300 1100 1200 EExxaammpplleess of Crriiterriia forr Reporrttingg and Recordingg 0100 1000 TTooppiicc CCrriitteerriiaa ttoo RReeppoorrt oorr RReeccoorrdd 2200 1400 0200 AAssessmenntt Descriptionofepisode/eventinpatient's Subjectivedata wordsinquotationmarks.Clarifyonset, location,descriptionofcondition(severity; duration;frequency;precipitating, 2100 0900 0300 1500 aggravating,andrelievingfactors) Patientbehavior(e.g., Onset,behaviorsexhibited,precipitating anxiety,confusion, factors hostility) Objectivedata(e.g., Onset,location,descriptionofcondition 0800 0400 rash,tenderness, (severity;duration;frequency;precipitating, 2000 1600 breathsounds) aggravating,andrelievingfactors) 0700 NNuurrssiinngg IInntteervennttions aanndd Evaluation 1900 0600 0500 1800 1700 Treatments(e.g., Timeadministered,equipmentused(if enema,bath, appropriate),patient'sresponse(objective FIG 4.3 Military time clock. Instead of two 12-hour cycles, the military dressingchange) andsubjectivechanges)comparedto clock is one 24-hour time cycle (e.g., 3 PM is 1500 military time). previoustreatment(e.g.,ratedpain2ona scaleof0-10duringdressingchangeor \"patientreportednoabdominalcramping duringenema\") Medication Immediatelyafteradministrationdocument: BOX 4.2 aaddmmiinniissttrraattiioonn timemedicationgiven,dose,route,any preliminaryassessment(e.g.,painlevel, Official “\"Do Not Use”\" Abbreviations vitalsigns),patientresponseoreffectof medication(e.g.,1200\"Painreportedat7 Do Not Use Potential Problem Use IInstead (scale0-10).\"Acetaminophen6500mg U,u(unit) Write\"unit\" givenPO.1230:\"Patientreportspainlevel Mistakenfor\"0\"(zero),the 2(scale0-10)at1330\"or\"Pruritusand hivesdevelopedoverlowerabdomen1 number\"4\"(four),or hourafterpenicillinwasgiven\") \"cc\" Patientteaching Informationpresented;methodofinstruction IU(International MistakenforIV Write (e.g.,discussion,demonstration, Unit) (intravenous)orthe \"International videotape,booklet);patientresponse, number10(ten) Unit\" includingquestionsandevidenceof Q.D.,OD,q.d., understandingsuchasreturn qd(daily) Mistakenforoneanother Write\"daily\" demonstrationorchangeinbehavior O.O.D.,QOD, PeriodaftertheQmistaken Write\"everyother Dischargeplanning Measurablepatientgoalsorexpected q.o.d,qod for\"I\"andthe\"O\" day\" outcomes,progresstowardgoals,need (everyother mistakenfor\"I\" forreferrals day) WriteXmg Decimalpointismissed iinnccoommpplliiaanncceewwiitthhssttaannddaarrddss..FFoorreexxaammppllee,, tthhee aabbbbrreevviiaattiioonn Trailingzero Write0.Xmg for eevveery dday (qd) is no longer used((BBooxx44..22;;sseeeeCChhaapptteerr2200)).. Canmeanmorphinesulfate Iff a treatment or medication is needed ddaily, the wwritten order (X.0mg) ormagnesiumsulfate Write\"morphine oorrccaarreeppllaannsshhoouullddwwrriitteeoouutttthheewwoorrdd\"“daily\"”oorr \"“every day.\"” sulfate\" TThe abbbrreeviation qqd (every day) can be misinterpreted to mean Lackofleading O..DD. ((rriight eye)).. •• HHaanndd--ooffffooccccuurrssdduurriinnggsshhiiffttcchhaannggee oorr aannyy ttiimmee tthhee ppaattiieenntt zero(.Xmg) changes ccaregivers.. During a hand-off communication process MS tthheeppaattiieennttaannddppaattiieennttiinnffoorrmmaattiioonnaarreettrraannssffeerrrreeddttootthheenneexxtt carreeggiivveerr.. Hand-off is also used across the health care contin­- MSO4and Confusedforoneanother Write\"magnesium uum when patients leave one health syysstteemm for another. Effec­- MgSO4 sulfate\" tive hhand-off allows for face-to-face communication when available,, which allows the person receiving care of the patient TheJoint Commission:Facts about the offfiicial “\"Do Not Use\"” list, http://www tthe opportunityy to ask questions (Barryy, 2014). .jointcommission.org/facts_about_do_not_use_list/.AccessedJuly26,2015. ••  DDuurriinngghhaanndd--oofffftthheesseennddeerroofftthheeppaattiieenntt iinnffoorrmmaattiioonniinnii­- clinical assessments, changes in clinical condition, medica-­ ttiiaallllyy pprreesseennttss tthhee ppaattiieenntt nnaammee,, rroooomm nnuummbbeerr, aaggee,, geennddeerr,, ddiiaaggnnoossiiss,, mmeeddiiccaall hhiissttoorryy,, ddiisscchhaarrggee ppllaannnniinngg,, aanndd ccoonnffiiddeenn­- ttiioonn rreevviieeww,, fflluuiidd bbaallaannccee,, aanndd ppaattiieenntt ssaaffeettyy rriisskk aasssseessssmmeenntt ttiiaall iinnffoorrmmaattiioonn.. TThhiiss iiss ffoolllloowweedd bbyy ppaattiieenntt vviittaall ssiiggnnss aanndd factors. The patient is an active participant in the hand-offf pprroocceessss.. OOnnccee hhaanndd--ooffff iiss ccoommpplleetteedd,, tthhee rreecceeiivveerr ooff tthhee information is given an ooppppoorrtunity to ask qquestions and conffiirm understanding. Incomplete or comprehensive infor-­ mmaattiioonnccaannnneeggaattiivveellyyaaffffeeccttaappaattiieenntt’'ssssaaffeettyy..AAccoommpprreehheenn-­ sive hand-off not only is information sharing but also is the aacccceeppttaannccee aanndd eeffffeeccttiivvee ttrraannssffeerr ooff aallll ppaattiieenntt aauutthhoorriittyy aanndd rreessppoonnssiibbiilliittyy ((JJooiinntt CCoommmmiissssiioonn CCeenntteerr ffoorr TTrraannssffoorrmmiinngg HHeeaalltthhccaarree,, nndd))..

CCHHAAPPTTEERR 44 DOCUMENTATIONANDINFORMATICS 55 TTABLE 4.22 Legal Guidelines for Documentation and Reporting GGuuiiddeelliinneess Rationnaale Correct Action Useonlyyouruniqueuser Anelectronicsignatureisassociatedwith Protectthesecurityofyouruseridentifficationand identiffiicationandpasswordtolog eachuseridentiffiicationandpassword password.Onceloggedontothecomputer,donot ontotheEHR. log-in. leavethecomputerscreenunattended. Donoterase,applycorrectionflluid, Chartingbecomesillegible:itappearsasif Drawsinglelinethrougherror,writewordeerrrroorrabove youwereattemptingtohideinformationor it,andsignyournameorinitials.Thenrecordnote orscratchouterrorsmadewhile defacerecord. correctly.Checkagencypolicy. recordinginapaperrecord. Enteronlyobjectivedescriptionsofpatient'sbehavior; Donotwriteretaliatoryorcritical Statementscanbeusedasevidencefor usequotationsforpatient'scomments. commentsaboutpatientorcare nonprofessionalbehaviororpoorqualityof byotherhealthcareprofessionals. care. Ifadditionalinformationistobeaddedtoanexisting entry,writethedateandtimeofthenewentryon Needtoaddpatientinformation. Newinformationisacquired. thenextavailablespaceandmarkitasan addendum(dateandtimeofpriornote). Forgottochartduringashift. Writethecurrentdateandtimeinthenextavailable Correctallerrorspromptly. Errorsinrecordingcanleadtoerrorsin spaceandmarkitasalateentry(dateandtime/ treatment. shiftmissed). Recordallfacts. Recordmustbeaccurateandreliable. Avoidrushingtocompletecharting;besurethat Recordallentrieslegiblyandin informationisaccurate. blackinkforpaperrecords. Illegibleentriescanbemisinterpreted,causing errorsandlawsuits;inkcannotbeerased; Becertainthatentryisfactual;donotspeculateor Iforderisquestioned,recordthat blackinkismorelegiblewhenrecordsare guess. yousoughtclariffiication. photocopiedortransferredtomicrofiilm. Nevereraseentriesorusecorrectionfluidandnever Chartonlyforyourself. Ifyouperformanorderknowntobe usepencil. incorrect,youarejustasliablefor prosecutionasthehealthcareprovider. Donotrecord\"physicianmadeerror.\"Instead,chart that\"Dr.Smithwascalledtoclarifyorderfor Youareaccountableforinformationthatyou analgesic.\" enterintochart. Neverchartforsomeoneelse.EXCEPTTIIOONN:Ifcaregiver Avoidusinggeneralized,empty Speciffiicinformationaboutpatient'scondition hasleftunitfordayandcallswithinformationthat phrasessuchas\"status orcasecanbedeletedaccidentallyif needstobedocumented,includethenameofthe unchanged\"or\"hadgoodday.\" informationistoogeneralized. sourceofinformationintheentryandthatthe informationwasprovidedviatelephone. Begineachentrywithtimeandend Thisguidelineensuresthatcorrectsequence withyoursignatureandtitle. ofeventsisrecorded;signaturedocuments Usecomplete,concisedescriptionsofcare. whoisaccountableforcaredelivered. EEHR,,Electronichealthrecord. Donotwaituntilendofshifttorecordimportant changesthatoccurredseveralhoursearlier;be suretosigneachentry. ••  FFiivvee ccoommmmoonn iissssuueess iinn mmaallpprraaccttiiccee ccaauusseedd bbyy iinnaaddeeqquuaattee oorr Admission Nursing History Forms incorrecct documentation include (11) failing to document the ccoorrrect time of events, (2) failing to record verbal orders or have AAnnuurrsseeccoommpplleetteessaaccoommpprreehheennssiivveennuurrssiinngghhiissttoorryyffoorrmmoorrssccrreeeenn them signed, (3) charting actions in advance to save time, (4) to gather baseline assessment data when a patient is admitted to a documenting incorrect data, and (5) failing to give a report or nursing care unit. You use the admission data to form a plan of care giving an incomplete report to an oncoming shift. You must be and compare it to any changes in a patient’'s condition. The nursing aware of the legal guidelines for documentation and reporting history guides the admitting nurse through a complete assessment (Table 4.2). to identify relevant nursing diagnoses or problems for the patient’'s ccaarreeppllaann..EExxaammpplleessooffiinnffoorrmmaattiioonniinncclluuddeeddiinntthheennuurrssiinngghhiissttoorryy CCOOMMMMOONN RREECCOORRDD--KKEEEEPPIINNGG are patient allergies, primary spoken/written language, advance FFOORRMMSS OORR SSCCRREEEENNSS directives, disabilities, and mobility/fall risk and medication reconciliation. The patient chart or medical record contains evidence of a patient'’s hheeaalltthh ssttaattuuss.. TThhee cchhaarrtt iinncclluuddeess aa vvaarriieettyy ooff ffoorrmmss oorr ssccrreeeennss ((aass FFllooww SShheeeettss aanndd GGrraapphhiicc RReeccoorrddss iinn tthhee ccaassee ooff EEHHRRss)) ttoo ffaacciilliittaattee qquuiicckk aanndd ccoommpprreehheennssiivvee ddooccuu­- mmeennttaattiioonn.. UUssee ooff tthheessee ffoorrmmss hheellppss aavvooiidd dduupplliiccaattiioonn ooff iinnffoorrmmaa­- FFllooww sshheeeettss aanndd ggrraapphhiicc rreeccoorrddss ppeerrmmiitt ccoonncciissee ddooccuummeennttaattiioonn ooff ttiioonn wwiitthhiinn tthhee rreeccoorrdd.. nnuurrssiinngg iinnffoorrmmaattiioonn aanndd ppaattiieenntt ddaattaa oovveerr ttiimmee.. TThheeyy aarree eessppeecciiaallllyy uusseeffuull ffoorr tthhee ddooccuummeennttaattiioonn ooff rroouuttiinnee oobbsseerrvvaattiioonnss oorr rreeppeeaatteedd ssppeecciiffiiccmmeeaassuurreemmeennttssffoorraappaattiieennttssuucchhaassvviittaallssiiggnnss((sseeeeCChhaapptteerr

56 CCHHAAPPTTEERR 44 DOCUMENTATIONANDINFORMATICS Intake/Output Log TTiimme/Date I Who Intake Duescnriopt1ion IIntake I CCs I Oral fluids IV fluids Blood GI tube NG tube TTime/Date I Who uOutoput Intake Output I CCs I Duescnription Urine Emesis Blood Diarrhea NG tube Suction Chest tube Exit Output FIIGG 44..44 Graphic and intake-output record, electronic version. (Courtesy ER Choice, Irving, TX..) 55)),, iintake aand output,, hhygiene mmeasures, mmedication administra­- summary. This summary prints out for each patient during each tionn (seeeCChapter 20),, and pain assessment. Flow sheets use a shift. Data are updated automatically as new orders and nursing ffoorrmaatt oorr system ffoor entry of inffoormation, usually every 24 hours decisions enter the system. ((FFiigg..44..44))..WWhheennddooccuummeennttiinnggaassiiggnniiffiiccaannttcchhaannggeetthhaattyyoouurreecc­- ooggnniizzeeoonnaafflloowwsshheeeett,,ddeessccrriibbeetthheecchhaannggeeiinntthheepprrooggrreessssnnootteess,, IInnssoommeehheeaalltthhccaarreesseettttiinnggssaaKKaarrddeexx((“\"ccaarrddbbooaarrddfflliipp--oovveerr\"”ffiillee)) incluuddiinngg thee ppaattiieenntt'’s rresponse to nursing interventions. For kept at the nurses’' station provides information ffoor daily patient eexxaammppllee,,iiff aappaattiieenntt'’ss bbllooooddpprreessssuurree bbeeccoommeess ddaannggeerroouussllyy llooww,, care needs. It has two parts: an activity and treatment section and reccoorrdd inn tthhee progress noteess the blood pressure, relevant assessment a nursing care plan section. The updated information in both the ssuucchhaassppaalllloorroorrddiizzzziinneessss,,aannddaannyyiinntteerrvveennttiioonnssttoorraaiisseetthheebblloooodd ppaattiieenntt ssuummmmaarryy aanndd tthhee KKaarrddeexx eelliimmiinnaattee tthhee nneeeedd ffoorr rreeppeeaatteedd pprreessssuurree..AAllssooiinncclluuddeeaanneevvaalluuaattiioonnoofftthheeiinntteerrvveennttiioonnssssuucchhaass referral to the chart for routine information throughout the day. rreeppeeaatteeddbbllooooddpprreessssuurreessaannddrreelliieeffooffddiizzzziinneessss..OOtthheerrhheeaalltthhccaarree The forms do not always become part of the permanent record. pprroovviders such as nnuursing aassssistants may have the responsibility to Information commonly found on the patient care summary or document oon nuurrsing ffllooww sshheeeets oorr ssccrreeeennss.. KKaarrddeexxiinncclluuddeesstthheeffoolllloowwiinngg:: Paattieent Education Record ••  BBaassiiccddeemmooggrraapphhiiccddaattaa((ee..gg..,,aaggee,,rreelliiggiioonn)) ••  PPrriimmaarryymmeeddiiccaallddiiaaggnnoossiiss MMaannyy hheealth ccare agencies have an education record that identiffiies ••  CCuurrrreenntt hheeaalltthh ccaarree pprroovviiddeerr’'ss oorrddeerrss ((ee..gg..,, ddiieett,, aaccttiivviittyy,, a ppaattiieenntt'’s kknnoowwlleeddge bbase about his or her diagnosis,, treatment, andd medications. The goal of patient and ffaamily education is to dressing changes) pprroommoottee hhealth bbeehhavior and self-care by involving the patient ••  PPllaannooffccaarree and/orr ffamily inn decisions,, which improves health outcomes. Stan­- ••  NNuurrssiinngg oorrddeerrss oorr iinntteerrvveennttiioonnss ((ee..gg..,, iinnttaakkee aanndd oouuttppuutt,, dards ffoor ppaattiient education include assessment of needs,, functional abilities,, learning styles,, and readiness to learn. Base patient educa­- comfort measures, teaching) tionn needs on the assessment and then teach patients about topics ••  Scheduledtestsandprocedures ssuucch as ssafe and effffective use of medications,, nutrition and dietary ••  SSaaffeettyypprreeccaauuttiioonnssuusseeddiinntthheeppaattiieenntt’'ssccaarree mmooddiiffiiccaattiioonnss,, ssaaffee uussee ooff mmeeddiiccaall eeqquuiippmmeenntt,, ppaaiinn ccoonnttrrooll,, rreehhaa­- ••  FFaaccttoorrssrreellaatteeddttooaaccttiivviittiieessooffddaaiillyylliivviinngg bbiilliittaattiivvee methods to promote and improve functional abilities, ••  NNeeaarreesstt rreellaattiivvee//gguuaarrddiiaann oorr ppeerrssoonn ttoo ccoonnttaacctt iinn aann aanndd sseellff--ccaarreeaaccttiivviittiieess ((TTJJCC,, 22001155aa)).. WWhheenn ddooccuummeennttiinngg oonn aa ppaattiieenntt tteeaacchhingg record,, be specifiicc aabboouutt tthhe iinnffoorrmmaattiioonn and//oorr emergency sskkills tauugght,, the patient'’s learning response,, and inffoormation given to the ppaattiient. ••••  AEAEmmlllleeeerrrrggggeieieennssccyyccooddeessttaattuuss PPaattiieenntt CCaarree SSuummmmaarryy oorr KKaarrddeexx Acuity Records MMaannyyhheeaalltthhccaarree aaggeenncciieessnnoowwhhaavveeccoommppuutteerriizzeeddssyysstteemmss tthhaatt Many health care agencies use a patient acuity system as a method pprroovviiddee aa ccoonncciissee sseett ooff iinnffoorrmmaattiioonn iinn tthhee ffoorrmm ooff aa ppaattiieenntt ccaarree of determining the intensity of nursing care required for a group of ppaattiieennttss.. AAccuuiittyy mmeeaassuurreemmeennttss ffoorr ppaattiieennttss oonn aa uunniitt sseerrvvee aass aa gguuiiddeeffoorr ddeetteerrmmiinniinngg ssttaaffffiinnggnneeeeddss..AAnnaaccuuiittyyrreeccoorrddiinngg ssyysstteemm ddeetteerrmmiinneess tthhee hhoouurrss ooff nnuurrssiinngg ccaarree aanndd nnuummbbeerr ooff ssttaaffff rreeqquuiirreedd ffoorr aa nnuurrssiinngg uunniitt..

CHAPPTEER 44 DOCUMENTATIONANDINFORMATICS 57 Typicallynursesenteracuitydataintoacomputerizedsystemin .B: OX 4.3 the morning. The administrative staffcollects the acuity data elec­- tronically and uses them to make appropriate stafffiing decisions. Discharge Summary Information Acuitylevelsallowthenursingstafftocomparepatientswithone aanother.For example, anacuitysystemmightratebathingpatients • Useclear,concisedescriptionsinpatient'sownlanguage. from 1 to 5 (1 is totally dependent, 5 is independent); a patient • Providestep-by-stepdescriptionofhowtoperformaprocedure returning from surgery who requires frequent monitoring and extensivecarehas an acuity level of1.On the same continuum (e.g.,homemedicationadministration).Reinforceexplanationwith another patient awaiting discharge after a successful recovery from printedinstructionsforthepatienttotakehome. surgeryhasanacuitylevelof5.Accurateacuityratingsjustifythe • Provideadetailedlistofallprescribedmedications. • Identifyprecautionstofollowwhenperformingself-careor number and qualiffications oof staffff nneeeeddeedd to safely care for patients administeringmedications. on a particular unit. • Reviewanyrestrictionsthatmayrelatetoactivitiesofdailyliving (e.g.,bathing,ambulating,anddriving). SStandardized Care Plans • Reviewsignsandsymptomsofcomplicationstoreporttohealth careprovider. Thetrendamongmanyhealthcareagenciesistocomputerizecare • Listnamesandphonenumbersofhealthcareprovidersand communityresourcesforthepatienttocontact. plans. These systems provide daily computer-generated care plans, • Identifyanyunresolvedproblem,includingplansforfollow-upand continuoustreatment. which incorporate several nursing diagnoses or problems in a single • Listactualtimeofdischarge,modeoftransportation,andwho nursing or interprofessional plan. These systems improve documen-­ accompaniedpatient. tation and facilitate high-quality care that is based on scientiffiic inthedischargesummarythereasonforhospitalization;signiffiicant evidenceandprovenexperience (Nunes etal., 2014). Standard­- ffiindings; current status of the patient; and the teaching plan that izedcareplansarebasedonagencystandardsofclinical practice is given to the patient or ffaamily caregiver,, home care, rehabilita-­ tion,orlong-termcarefacility(TJC,2015a).Dischargesummaries and are established guidelines used to care for patients with similar makethesummaryconciseandinstructive.Theyemphasizeprevi-­ healthproblems.Aftercompletinganursing assessment, identify ous learning by the patient and family caregiver and care that needs the patient'’s nursing diagnosis or health problem and select an to continue in any restorative care setting. appropriate  standardized careplanfor thepatient medical record. Always individualizee it for each patient. Most standardized care CHARTING SYSTEMS plans allow for the addition of patient-speciffiic outcomes and target A variety of documentation systems ((computerized andd written) existforrecordingpatientinformationandprogressss((seeBBox4.44). dates for achieving these outcomes. The documentation system selected by nursing reflects the philoso-­ One advantage of standardized care plans is the establishment phy of the health care agency. The same documentation system iss used throughout a speciffiic agency, but there are several acceptable ofevidence-based standards of care. By using standardized plans methods for recording health care data. nurses learn to recognize the accepted requirements of care for patientss.. Implementation of digital standardized plans improves Narrative Documentation continuity of care among professional nurses (Nunes et al., 2014). Narrative charting uses a storylike ffoormat to document ssppeecciffiic Onedisadvantageofstandardizedcareplansisanincreasedrisk information about a patient’'s conditions and nursing care, usually tthhaatttthheeuunniiqquuee,,iinnddiivviidduuaalliizzeeddtthheerraappiieess nneeeeddeedd bbyy ppaattiieennttss wwiillll presented in chronological order. It is useful in emergency situa-­ ggoo uunnrreeccooggnniizzeedd.. SSttaannddaarrddiizzeedd ccaarre ppllaannss ddoo nnoott repllaaccee profees­- ttiioonnss wwhheenn tthhee ttiimmee aanndd oorrddeerr ooff eevveennttss aarree iimmppoorrttaanntt.. OOrrggaanniizzee ssiioonnaalljjuuddggmmeennttaannddddeecciissiioonnmmaakkiinngg..IInnaaddddiittiioonn,,ccaarreeppllaannssnneeeedd a narrative in a clear, concise way ((e.g., by using the nursing proceessss to be updated on a regular basis to ensure that content is current to order the data). and appropriate. Problem-Oriented Medical Recorrdds Discharge Summaries AA pprroobblleemm--oorriieenntteedd mmeeddiiccaall rreeccoorrdd ((PPOOMMRR)) iiss aa ssttrruuccttuurreedd mmeetthhoodd ooff ddooccuummeennttiinngg nnaarrrraattiivveess tthhaatt eemmpphhaassiizzeess aa ppaattiieenntt’'ss The discharge summary includes essential information for the pprroobblleemmss.. TThhiiss mmeetthhoodd oorrggaanniizzeess ddaattaa uussiinngg tthhee nnuurrssiinngg pprroocceessss,, ppaattiieenntt,,ffaammiillyyccaarreeggiivveerr,, aannddhheeaalltthhccaarree aaggeennccyy ((BBooxx44..33)) aannddiiss which facilitates communication about patient needs. Data are bbaased on data obtained from the discharge planning process. Dis­- oorrggaanniizzeedd bbyy pprroobblleemm oorr ddiiaaggnnoossiiss.. IIddeeaallllyy aallll mmeemmbbeerrss ooff tthhee charge planning is a comprehensive process with emphasis placed health care team contribute to the list of identiffiied patient prob-­ on preparing a patient for discharge from a health care agency. lleemmss..TThhiissaapppprrooaacchhhheellppssttooccoooorrddiinnaatteeaanniinnddiivviidduuaalliizzeeddppllaannooff Nurses enhancee discharge planning when they are responsive to care with the following sections: database,, problemm list,, caree plann,, changes in a patient'’s condition and involve the patient and family and progress notes. ccaarreeggiivveerriinntthheeppllaannnniinnggpprroocceessss((AAnn,,22001155)).. PPaattiieenntt DDaattaabbaassee There must be evidence of the involvement of the patient and AA ddaattaabbaassee ccoonnttaaiinnss aallll aavvaaiillaabbllee iinnffoorrmmaattiioonn ppeerrttaaiinniinngg ttoo aa family caregiverr in the discharge planning process so the patient ppaattiieenntt.. TThhiiss sseeccttiioonn iiss tthhee ffoouunnddaattiioonn ffoorr iiddeennttiiffyyiinngg ppaattiieenntt pprroobb-­ and family have the necessary information and resources to return lleemmss aanndd ppllaannnniinngg ccaarree.. TThhee ddaattaabbaassee rreemmaaiinnss aaccttiivvee aanndd ccuurrrreenntt hhoommee((GGrraahhaammeettaall..,,22001133))..TTJJCC((22001155aa))hhaassssttaannddaarrddssffoorrppaattiieenntt ffoorr eeaacchh ppaattiieenntt aanndd iiss rreevviisseedd aass nneeww ddaattaa bbeeccoommee aavvaaiillaabbllee.. and family education necessary for effective discharge planning. WWhheenn aa ppaattiieenntt iiss ddiisscchhaarrggeedd ffrroomm aa hheeaalltthh ccaarree aaggeennccyy,, tthhee members of the health care team prepare a discharge summary. It provides important information relating to the patient’'s ongoing health problems and need for health care after discharge. Discharge planning achieves speciffiic outcomes that include iiddeennttiiffyyiinngg ppaattiieennttss wwiitthh oonnggooiinngg hheeaalltthh nneeeeddss,, ccoollllaabboorraattiinngg with ootthheerr hheeaalltthh ccaarree pprrooffeessssiioonnss ttoo ddeetteerrmmiinnee lleevveell ooff ccaarree,, mmaattcchhiinngg ppaattiieennttss wwiitthh aapppprroopprriiaattee rreeffeerrrraallss aanndd rreessoouurrcceess,, aanndd ssttrreeaammlliinniinngg tthheettrraannssiittiioonnttootthheenneexxttlleevveellooffccaarree((TTrroossssmmaann,,22001155))..IInncclluuddee

58 CCHHAAPPTTEERR 44 DOCUMENTATIONANDINFORMATICS PPRROOCCEEDDUURRAALL GGUUIIDDEELLIINNEE 44..11 Giving a Hand-OOffff RReeppoorrtt IIn aadddition ttoo written ddocumentation,, a nurse provides a change­- 3. Gatherinformationfromdocumentationsources,NAP ooff--sshhiifftt rreeppoort to the next nurse assuming responsibility for report, or other relevant documents. ppaattiieenntt caarree.. The purpose of the rreport is to provide continuity CClliinniiccaall DDeecciissiioonn PPooiinntt Report only relevant information to next oof ccaarree ffoorr the patient. Inaccurate or incomplete shift report can shift to ensure staff'’s timely responsiveness.. ccoonnttribute ttoosseennttinel eevents (TJC,,2015d). Nurses give a hand­- ooff rreeppoorrtt ffaaccee--ttoo-ffaace,, through a written report,, with the elec­- 4. Prioritizeinformationonthebasisofpatient’'sneedsand ttrroonniicc hheeaalltth rreeccoorrd (EHHRR),, or during bedside rounds at each problems. ppaattiieenntt'’ss bedside. Bedside reporting can increase patient satisfac­- 5. For each patient include the following: ttiioonn andd iimprove outcomess and is becoming increasingly popular S Situation:Patient’'sname,gender,age,chiefcomplaint ((SSppiivveeyy,, 2200114). Itt iss important to have some type of guidelines on admission, and current situation ffor reporting to avoid repetitive,, irrelevant,, and speculative com­- B Backgroundinformation:Allergies,emergencycode muniiccaattiioonn ((FFoosstteerr-Hunt et al., 2015). Regardless of the form of status (i.e., do not resuscitate [DNR]), medical and tthhee hanndd--ooffff reporrtt,, the nurse must maintain confiiddeennttiiaalliittyy.. surgical histories, special needs as related to any physical challenges (e.g., blind, hearing deffiicit,, amputee),, and DDeelleeggaattiioonn aanndd CCoollllaabboorraattiioonn vaccinations A AAsssseessmentdata:Objectiveobservationsand Thhee sskkiillll ooff giviinng a hhaannd-off report cannot be delegated to measurements made by the nurse during the shift; nurrssiinngg aasssiissttiivvee personnneell (NAP). Licensed practical nurses emphasis on any recent changes. ((LLPPNNss))mayyreportton ppatients for whom they care directly.The Include any relevant information reported by patient, nnuurrsseeddiirreecctts tthe NNAAP to:: family caregiver, or health care team members such as •• RReeppoorrtttootheenurse(e.g.,,increasedpain,changesinvital laboratory data and diagnostic test results. Include therapies or treatments administered during shift and signs) so there can be assessment, validation, and reporting eexxppeecctteeddoouuttccoommeess((ee..gg..,,mmeeddiiccaattiioonncchhaannggeess,,uusseeooff ooxxyyggeenn,,reeffeerrrraallvissiittss))..Descrriibbeeeducatioonngiveninthe of any changes in the hand-off report. teaching plan and patient'’s/family caregiver'’s ability to demonstrate learning. Report on evaluation by EEqquuiippmmeenntt eexxppllaaiinniinnggppaattiieenntt'’ssrreessppoonnsseeaannddwwhheetthheerroouuttccoommeess are met. •• WWoorrkksshheeeettss,,ppaattiieennttccaarreessuummmmaarryyoorrnnuurrssiinnggKKaarrddeexx,,ppllaannooff Review patient'’s progress toward discharge during care,, critical pathwaayy, or interprofessional treatment plan each change-of-shift report. R RReeccoommmmeenndd::EExxppllaannaattiioonnoofftthheepprriioorriittiieessttoowwhhiicchh •• EEHHRR((iiffiimmpplleemmeenntteeddbbyyaaggeennccyy)) oncoming nurse must attend, including referrals, nursing orders, and core measures. PPrroocceedduurraall SStteeppss AAsskkssttaaffffffrroommoonnccoommiinnggsshhiiffttiifftthheeyyhhaavveeaannyy questions regarding information provided. 11.. UUsseeaannoorrggaanniizzeeddffoorrmmaattffoorrddeelliivveerriinnggrreeppoorrtttthhaattpprroovviiddeessaa ddeessccrriippttiioonnooffppaattiieennttnneeeeddssaannddpprroobblleemmss..SSBBAARR((Situation, Background,, AAssessment,, Recommendation) can be used to oorrggaanniizzeeaannddssttrreeaammlliinneerreeppoorrtt((CCoorrnneelllleettaall..,,22001144)).. 22.. IIddeennttiiffyy the electronniicc patient record using at least two identifiieerrss ((ee..gg..,, nnaammee andd birtthhddaayy orr nnaame and medicall rreeccoorrddnnuummbbeerr))aaccccoorrddiinnggttooaaggeennccyyppoolliiccyy((OOffffiicceeoofftthhee NNaattiioonnaallCCoooorrddiinnaattiioonnffoorrHHeeaalltthhIInnffoorrmmaattiioonnTTeecchhnnoollooggyy,, 2014). PPrroobblleemm LLiisstt PPrrooggrreessss NNootteess Thhe problem list includes the patient'’s physiological, psychologi­- Health care team members use progress notes to monitor and caall,, sociocultural,, spiritual,, developmental, and environmental rreeccoorrdd tthhee pprrooggrreessss ooff aa ppaattiieenntt'’ss pprroobblleemm ((BBooxx 44..44)).. NNaarrrraattiivvee nneeeeddss..DDeevveellooppaappaattiieenntt'’sspprroobblleemmlliissttaafftteerraannaallyyzziinnggtthheeaasssseessss­- notes, ffllow sheets,, and discharge summaries are formats used to ment data. Identify and list priority problems in chronological ddooccuummeennttppaattiieennttpprrooggrreessss((sseeeePPrroocceedduurraallGGuuiiddeelliinnee44..22)).. oorrddeerrttoosseerrvveeaassaannoorrggaanniizziinngggguuiiddeeffoorr tthhee ppaattiieenntt'’ssccaarree.. AAdddd nnew probleemmss as they are identifiieedd durriinngg tthhee ongoinngg nursing SSBBAARR DDooccuummeennttaattiioonn.. SSBBAARR (Situation, Background, aasssseessssmmeenntt..WWhheennaapprroobblleemmiissrreessoollvveedd,,rreeccoorrddtthheeddaatteeaannddddrraaww aa line through the problem and its number. In an electronic system Assessment, Recommendation) is a concrete approach for framing tthe pprroblem is marked as resolved. conversations, especially critical ones that require a nurse’'s imme-­ diate attention and action. It allows for an easy and focused way PPllaann ooff CCaarree ttoo sseett eexxppeeccttaattiioonnss ffoorr wwhhaatt tthhee tteeaamm wwiillll ccoommmmuunniiccaattee.. SSBBAARR promotes the provision of safe, efffiicient, timely, and patient­- AAllllddiisscciipplliinneessiinnvvoollvveeddiinnaappaattiieenntt'’ssccaarreeccoonnttrriibbuutteettootthheeddeevveell­- opmmeenntt of an interprofessional plan of care for a speciffiic pprroobblem. cceenntteerreedd ccoommmmuunniiccaattiioonn ((CCoorrnneellll eettaall..,, 22001144)).. TThhiiss mmeetthhoodd iiss FFoorr eexxaammppllee,, ffoorr aa ppaattiieenntt hhaavviinngg aa nnuuttrriittiioonnaall ddeeffiicciitt,, aa nnuurrssee used for written and verbal communication when a patient’'s condi-­ rreeccommends feeding approaches,, and a registered dietitian recom­- tion changes, for a brief targeted report (e.g., as a preprocedure or mmeennddssttyyppeess ooffddiieettaarryy ssuupppplleemmeennttss.. CCaarree ppllaann ssttaannddaarrddss rreeqquuiirree ppoossttpprroocceedduurreerreeppoorrtt))oorraassaacchhaannggee--ooff--sshhiiffttrreeppoorrtt((CCoorrnneelllleettaall..,, tthhaatt aa ppllaann ooff ccaarree bbee ddeevveellooppeedd ffoorr aallll ppaattiieennttss oonn aaddmmiissssiioonn ttoo aa hheeaalltthh ccaarree aaggeennccyy ((TTJJCC,, 22001155aa)).. GGeenneerraallllyy tthheessee ppllaannss 2014). iinncclluuddeennuurrssiinnggddiiaaggnnoosseess,,eexxppeecctteeddoouuttccoommeess,,iinntteerrvveennttiioonnss,,aanndd eevvaalluuaattiioonnss.. SSOOAAPP DDooccuummeennttaattiioonn.. OOnnee wwaayy ttoo ssttrruuccttuurree nnaarrrraattiivvee nnootteessttooddooccuummeennttppaattiieennttpprrooggrreessssiisstthheeSSOOAAPP((SSuubbjjeeccttiivveeddaattaa,, OObbjjeeccttiivveeddaattaa,, AAsssseessssmmeenntt,, aanndd PPllaann ffoorrmmaatt.. SSoommee aaggeenncciieess aadddd aannIIaannddEE((ii..ee..,,SSOOAAPPIIEE))..TThheeII ssttaannddss ffoorr iinntteerrvveennttiioonn,, aanndd tthhee EErreepprreesseennttsseevvaalluuaattiioonn..TThheellooggiiccffoorrSSOOAAPP((IIEE))nnootteessiissssiimmiillaarr

CCHHAAPPTTEERR 44 DOCUMENTATIONANDINFORMATICS 59 .B: OX 4.4 Forrmmats forr Recording Progress Notes NNaarrative NNoote PIE (Acronym for Problem, Intervention, and Evaluation) Describespatientdatainanarrativeparagraph Problem-oriented system in which progress notes are written based on alistofidentifiiedproblems;detaileddatamaybeenteredbyanymember EExxaammppllee:: ofthehealthcareteam Patientstates,\"I'mdreadingthissurgerybecauselasttimeIhadaterrible reactiontotheanesthesiaandsuchterriblepainwhentheymademeget EExxaammppllee:: out of bed.\" Noted muscle tension and loud, agitated voice. Notifiied PP ((PPrroobblleemm))::Patientstates,\"I'mdreadingthissurgerybecauselast anesthesiologistofpatient'sprior experience. Discussedalternatives for anesthesiaand pain-control options. Stressedimportance of activity for timeIhadaterriblereactiontotheanesthesiaandsuchterriblepain circulation/healing. Encouraged to keep nurses informed of pain level/ whentheymademegetoutofbed.\"Notedmuscletensionand needformedicationandthatpainmaybepresentbutmanageable. loud,agitatedvoice. SSBBAARR ((AAccrronym for Situation,, Background,, II ((IInntteerrvveennttiioonn))::Notifiiedanesthesiologist,Dr.Martin,ofpatient'sprior Assessment,, and Recommendation) Systemofstructuredcommunicationusedtoshareinformationabouta experience.Discussedalternativesforanesthesiaandpain-control patient'scondition options.Stressedimportanceofactivityforcirculation/healing. EExxaammppllee:: Encouragedtokeepnursesinformedofpainlevel/needfor SS ((SSiittuuaattiioonn))::Patientverbalizedpreoperativefears.Nursenoted medicationandthatpainmaybepresentbutmanageable. EE ((EEvvaalluuaattiioonn))::Patientstatedthatshewas\"veryrelieved.\"Statedthat muscletensionandloud,agitatedvoice. shewouldtellthenursesaboutpain. BB ((BBaacckkggrroouunndd))::Patientfearfulofsurgerybecauseofpast Focus or DAR Charting (Acronym for Data, experienceswithanesthesiaandpain. Action, and Response) AA ((AAsssseessssmmeenntt))::BP:160/84,T:98.6°F;P:86;R:18.02Saturation: A way to organize progress notes to make them more clear and 96%.Skinwarmanddrytotouch.Respirationsevenandnonlabored. organized RR ((RReeccoommmmeennddaattiioonn))::Encouragepatienttodiscusspreoperative EExxaammppllee:: fears.Assesspainlevelatleastevery4hoursaftersurgery.Provide DD ((DDaattaa))::Patientstates,\"I'mdreadingthissurgerybecauselasttimeI nonpharmacologicalpain-managementtechniquesandadminister medicationasneeded. hadaterriblereactiontotheanesthesiaandsuchterriblepainwhen SOAP ((AAcronym for Subjective Data,, Objective Data, theymademegetoutofbed.\"Notedmuscletensionandloud, Assessment,, and Plan) agitatedvoice. Usuallybasedonanumberedlistofproblemsornursingdiagnoses AA ((NNuurrssiinngg AAccttiioonn))::Notifiiedanesthesiologistofpatient'sprior experience.Discussedalternativesforanesthesiaandpain-control EExxaammppllee:: options.Stressedimportanceofactivityforcirculation/healing. SS ((SSuubbjjeeccttiivvee ddaattaa))(thepatient'sstatementsregardingtheproblem): Encouragedtokeepnursesinformedofpainlevel/needfor medicationandthatpainmaybepresentbutmanageable. Patientstates,\"I'mdreadingthissurgerybecauselasttimeIhada RR ((PPaattiieenntt RReessppoonnssee))::Patientstatedthatshewas\"veryrelieved.\" terriblereactiontotheanesthesiaandsuchterriblepainwhenthey Statedunderstandingoftheimportanceofinformingthenurses mademegetoutofbed.\" aboutpain. OO ((OObbjjeeccttiivvee ddaattaa))(observationsthatsupportorarerelatedto NNOOTTEE:: Some agencies add PP ((PPllaann)) and refer to this as DARP subjectivedata):Notedmuscletensionandloud,agitatedvoice. charting. AA ((AAsssseessssmmeenntt//AAnnaallyyssiiss))(conclusionsreachedonbasisofdata): Fearrelatedtopain/anesthesia. EExxaammppllee:: PP ((PPllaann))(planfordealingwiththesituation):Notiffiiedanesthesiologist, PP ((PPllaann))::Assesspainlevelatleastevery4hoursaftersurgery.Provide Dr.Martin,ofpatient'spriorexperience.Discussedalternativesfor anesthesiaandpain-controloptions.Stressedimportanceofactivity nonpharmacologicalpain-managementtechniquesandadminister forcirculation/healing.Encouragedtokeepnursesinformedofpain medicationasneeded. level/needformedicationandthatpainmaybepresentbut manageable. to that of the nursing process:: collect data about a patient'’s prob­- FFooccuuss CChhaarrttiinngg.. AAnnootthheerrnnaarrrraattiivveeffoorrmmaattiissffooccuusscchhaarrttiinngg lems,, draw conclusions, and develop a plan of care. Number each SSOOAAPPnnootteeaannddttiittlleeiittaaccccoorrddiinnggttootthheepprroobblleemmoonntthheelliisstt.. oorrDDAARR(Data, Action, Reessppoonnssee))..OOnneeddiissttiinnccttiioonnooffffooccuusscchhaarrtt-­ ing is that it places less importance on patient problems and focuses PPIIEE DDooccuummeennttaattiioonn.. TThhee PPIIEE (Problem, Intervention, on patient concerns such as a sign or symptom, condition, nursing diagnosis, behavior, signiffiicant event, or change in condition. Each Evaluation) note format of documentation is similar to that of eennttrryy iinncclluuddeess ddaattaa ((bbootthh ssuubbjjeeccttiivvee aanndd oobbjjeeccttiivvee)),, aaccttiioonnss oorr SSOOAAPPcchhaarrttiinnggiinniittsspprroobblleemm--oorriieenntteeddnnaattuurree..HHoowweevveerr,,iittddiiffffeerrss nursing interventions, and patient response (e.g., evaluation of effectiveness). Focus charting saves time because it is easy for wffwrrohohmmeerreettahahsseeSSSSOOOOAAAAPPPPoommrriieeggttiihhnnooaatdtdeeddiinnffrrttoohhmmaattaaPPIImmEEeeccddhhiiccaaaarrttlliimnmnggoohdhdeeaallss..aannuurrssiinnggoorriiggiinn,, caregivers to understand, is adaptable to most health care settings, TThheePPIIEEffoorrmmaattssiimmpplliiffiieessddooccuummeennttaattiioonnbbyyccoommbbiinniinnggtthheeccaarree and enables all caregivers to track a patient’'s condition and progress. ppllaannaannddpprrooggrreessssnnootteeiinnttoooonneerreeccoorrdd..IIttddiiffffeerrssffrroommtthhaattooffSSOOAAPP bbeeccaauusseetthheerreeaarreennooaasssseessssmmeennttddaattaaiinntthheennaarrrraattiivveennoottee..AAsssseessss­- Source Records ment data are included in documentation on the ffllow sheets of eeaacchh sshhiifftt.. YYoouu nnuummbbeerr oorr llaabbeell tthhee PPIIEE nnootteess aaccccoorrddiinngg ttoo aa IInnaassoouurrcceerreeccoorrddaappaattiieenntt’'sscchhaarrttiissoorrggaanniizzeeddssooeeaacchhddiisscciipplliinnee ppaattiieenntt'’ss pprroobblleemmss.. RReessoollvveedd pprroobblleemmss aarree ddrrooppppeedd ffrroomm ddaaiillyy ddoocc­- ((ii..ee..,, nnuurrssiinngg,, mmeeddiicciinnee,, ssoocciiaall wwoorrkk,, aanndd rreessppiirraattoorryy tthheerraappyy)) hhaass uummeennttaattiioonn aafftteerr yyoouurr rreevviieeww.. CCoonnttiinnuuiinngg pprroobblleemmss aarree ddooccuu­- aa sseeppaarraattee sseeccttiioonn iinn wwhhiicchh ttoo rreeccoorrdd ddaattaa.. TThhee aaddvvaannttaaggee ooff aa mmeenntteedd ddaaiillyy..

60 CHHAAPTTER 4  DOCUMENTATIONANDINFORMATICS ssouurrcce rreecord is that it is easy for caregivers to locate the proper forms so all health care providers evaluate and document ffiindings ssection off the record in which to make entries. consistently. Adisadvantageofthesourcerecordisthatinformationabout ThepresumptionwithCBEisthatthenurseassessedthepatient aa ssppeecifiicc pprroobblleemm mmaayy bbee ddiissttrriibbuutteedd tthhrroouugghhoouut tthhee rreeccoorrdd. FFoorr and all standards are met unless otherwise documented. Changes eexxaammpplle,,tthe nurse describes the character of a patient'’sfractured ffeemmur pain and use of repositioning and narcotic analgesia in the in a patient’'s condition require thorough and precise descriptions nnuurrsseess'’ notes and EHR. The health care provider notes in a sepa­- rraatte section of the record the patient'’s bone healing and the plan of what happened, actions taken, and patient response to treat-­ ffoor casting or ssuurrggeerryy.TThe resultsof x-rayffiilm eexxaaminations that  ment. Legal risks in using CBE include difffiiculty in proving safe sshow bone healing are in the radiology results section of the record. careifnursesarenotdisciplinedindocumentingexceptions. TThe method makes it diffiiccuulltt ttoo ffiinndd cchhrroonnoollooggiiccaall iinnffoorrmmaattiioonn aabbout patient care or how the team is coordinating care to meet Critical Pathways aall oof the patient'’s needs. Criticalpathwaysareasystemofdocumentationthatstatethegoals Charting by Exception and important treatment interventions on the basis of best practice andpatientexpectationsbydocumenting,monitoring,andevaluat-­ CChartingbyexception (CBE)isasystemofdocumentationthat ingvariances.Keyinterventionsandexpectedoutcomesareestab-­ aaiims to elliminate rreedduunnddancy, makes documentation of routine lishedwithinanexpectedtimeframeforspeciffiicdiseases(Fig.4.5 ). ccaremoree concise,, emphasizes abnormal ffiindinggss,, anddiiddeentifiieess Variancesareunexpectedoccurrences,unmetgoals,andinterven-­ ttrreenndds in clinical care. CCBE is a shorthandmethodfordocument­- ing on the basis of clearly defiinneedd ssttaannddaarrddss off pprraaccttiiccee aanndd prreede­- tions not speciffiied within the critical pathway time frame and reflect tteerrmmined criteria for nursing assessments and interventions. This a positive or negative change. A positive variance occurs when a ssystem involves completing a fllooww sshheeet tthhaatt iinnccoorrpporates ssttandard patient progresses more rapidly than the pathway expected ((e.g., aasssessment and intervention criteria by placing a check mark in use of a Foley catheter is discontinued a day early). A negative tthhe appropriate standard box on the flloowwsshheeeetttooiinnddiicate normal  variance occurs when the activities on the critical pathway do not ffiinnddiinnggss aanndd rroouuttiinnee iinntteerrvveennttiioonnss.. YYoouu wwrriittee aa nnaarrrraative nurse'’s happenaspredictedoroutcomesareunmet((e.g.,oxygentherapy nnoote oonnlyywhenthereisanexceptiontotheestablishedstandard is necessary for a new-onset breathing problem). Document the oor abnormal data are present. Assessments are standardized on variance and include causative ffactors, actions taken, patient response,andoutcomes.Overtimetherecurrenceofsimilarvari-­ ances leads the health care team to revise a critical pathway, par-­ ticularly if it affects quality of care or length of stay. Items Body Organ Systems []6L0 ] Cardiovascular Quiicckk piicck lliisst Ilntegumentary All chief complaints Gastrointestinal Musculoskeletal CChhief complaint not listed Genitourinary Neurologic/Psychiatric CCoonnssttiittuuttiioonal symptoms Heent Respiratory IInnjjuurryy Hema/Lymp/Ilmmunologic Chief Complaint(S$) I I I[5ID RRecord I11 Chest pain 11--2200 211--40 I I22 .___________. [siltl RRecord AAbbddoommiinnaall ppaaiinn Ear pain 3 DIRRecord I AAbbrraassiioonn Elbow pain 4 DIRRecord I AAcccciiddennttaall iinggeessttiioonn Fever AAnnkkllee ppaaiinn Fever in child RRiigghht Moouse (Record) to Erase AArrmm ppaaiinn Foley cath replacement AAsstthhmmaa ((ppeeddiiaattrriicc)) Follow-up visit 41- AAsstthhmmaa attaacckk Foot/toe pain Baacckk ppaaiinn Foreign body Motor vehicle accident - Brreeaasstt ppaaiinn Fracture Nasal congestion CCeellluulliittiiss G tube replacement PPain CCeerrvviiccaall ppaaiinn Gunshot wound Chhest ppaaiin Hand pain PPelvic pain CCChllhooiislslddeedcdcrrhyyhieiennaaggdd injury HHHeiepaapddaaaiccnhhee CCoonnttuussiioonn Increased urination RRash CCoouugghh Insect bite CCVVAA Knee pain SRRheeocchrhteenccekkss of breath DDiiaarrrrhheeaa Laceration DDiiffffiiccuullttyy bbrreeaatthhiinngg Leg pain Shoulder pain Dizzineessss Lower GU tract pain Sore throat PPaattiieenntt sseelleecctt ssccrreeeenn SSaavvee//DDooccuummeenntt Sprain Suture removal Toothache - Upper respiratorryy infection DDoouubbllee cclliicckk ssaammee I IQQuuiicckk FFiinndd aass rreeccoorrdd FFIIGG 44..55 EElleeccttrroonniicc ddooccuummeennttaattiioonn,, nnuurrssiinngg rreeccoorrdd.. (Courtesy EERR Choice, Irving, TX.)