ใบสมัครประกวดหนังสั้น

ใบสมคั รการประกวดหนงั ส้ัน เทศกาลหนังเมอื งแคน คร้ังท่ี 5 (KAEN INTERNATIONAL FILM FESTIVAL) 1. ประเภทการสมคั ร  ประเภทอดุ มศึกษา (ปริญญาตรี) (เปน็ สถาบันการศึกษาในภาคอสี านหรือ สปป.ลาว)  ประเภทประชาชนทัว่ ไป (มภี มู ลิ ำเนาในภาคอีสานหรือ สปป.ลาว) กรณุ าระบชุ ่ือและทีอ่ ยู่ของสถาบนั การศกึ ษา ชอื่ สถาบนั …………………………………………………………………………………………………………………………….. เลขที.่ ............................ตรอก/ ซอย.................................................ถนน........................................................ แขวง/ ตำบล..................................เขต/ อำเภอ......................................จังหวัด............................................. รหัสไปรษณีย์.............................โทรศัพท.์ .........................................โทรสาร................................................. 2. ขอ้ มูลผู้สมคั ร/เข้ารว่ มประกวด ทีมละ 3 คน ชื่อทีม...................................................................................................................... .................................. 1) ช่อื นาย/ นาง/ นางสาว...................................................................นามสกุล........................................................... อายุ........................เลขที่บัตรประจำตัวนักศึกษา/ บตั รประจำตวั ประชาชน..................................................... เลขท่.ี ............................ตรอก/ ซอย.................................................ถนน........................................................ แขวง/ ตำบล..................................เขต/ อำเภอ......................................จังหวดั ............................................... รหสั ไปรษณยี .์ ............................โทรศัพท.์ .........................................โทรสาร................................................. E-mail :………………………………………….. 2) ช่อื นาย/ นาง/ นางสาว...................................................................นามสกุล........................................................... อายุ........................เลขทบี่ ตั รประจำตัวนกั ศึกษา/ บตั รประจำตวั ประชาชน..................................................... เลขท่ี.............................ตรอก/ ซอย.................................................ถนน........................................................ แขวง/ ตำบล..................................เขต/ อำเภอ......................................จงั หวดั ............................................... รหัสไปรษณยี ์.............................โทรศพั ท์..........................................โทรสาร................................................. E-mail :………………………………………….. 3) ช่อื นาย/ นาง/ นางสาว...................................................................นามสกุล........................................................... อาย.ุ .......................เลขทบ่ี ตั รประจำตวั นกั ศึกษา/ บตั รประจำตวั ประชาชน..................................................... เลขที.่ ............................ตรอก/ ซอย.................................................ถนน........................................................ แขวง/ ตำบล..................................เขต/ อำเภอ......................................จังหวดั ............................................... รหสั ไปรษณีย.์ ............................โทรศัพท์..........................................โทรสาร................................................. E-mail :………………………………………….. 3. ขอ้ มูลผู้ประสานงาน/หัวหน้าทีม (ท่สี ามารถติดต่อไดส้ ะดวก) ช่อื นาย/ นาง/ นางสาว...................................................................นามสกลุ ................................................................. เลขที่.....................................ตรอก/ ซอย...........................................................ถนน...................................................... แขวง/ ตำบล........................................เขต/ อำเภอ.......................................จงั หวัด...................................................... รหสั ไปรษณีย.์ .......................โทรศพั ท.์ ..............................................................โทรสาร..................................................... E-mail :………………………………………….. ------------------------------------------------------ ใบสมคั รการประกวดหนังส้นั เทศกาลหนงั เมืองแคน ครงั้ ที่ 5

4. เอกสารแนบการสมคั ร 1. ใบสมัคร 2. สำเนาบัตรประจำตวั ประชาชน หรือบัตรอ่ืนๆ ท่ีทางราชการออกให้ จำนวน 1 ชดุ /คน 3. สำเนาบัตรประจำตัวนักศึกษา หรือสำเนาหลักฐานการเป็นนักศึกษา จำนวน 1 ชุด/คน (เฉพาะกรณีสมัคร ประเภทอดุ มศึกษา) 5. วิธกี ารสง่ ใบสมัคร 1. ทางไปรษณีย์ จ่าหนา้ ซองถึง เลขานุการฝ่ายประกวดหนังสั้น โครงการหนังเมืองแคน ครั้งที่ 5 ศนู ยศ์ ิลปวัฒนธรรม อาคารคุ้มสฐี าน มหาวทิ ยาลัยขอนแก่น เลขท่ี 123 หมู่ท่ี 16 ถนนมิตรภาพ ตำบลในเมือง อำเภอเมือง จังหวัดขอนแก่น 40002 2. ทางอีเมล์: [email protected] / โทรศพั ท์ 043 – 202663 / 062 - 2415116 6. เง่ือนไข 1. ผู้เข้าร่วมโครงการในทีมท้ัง 3 คน หรือตัวแทนจะต้องเข้าร่วมรับฟังการตัดสินรอบคัดเลือกเพื่อรับฟังความ คิดเห็นและข้อเสนอแนะจากคณะกรรมการตัดสิน ในวันศุกร์ ท่ี 13 สิงหาคม 2564 เวลา 17.00 น. เป็นต้นไป ผ่านทางช่อง Zoom Meeting หากทีมท่ีประกวดไม่มีสมาชิกเข้าร่วมในวันและเวลาดังกล่าว ทางคณะกรรมการจะถอื ว่าทา่ นสละสทิ ธิ์เข้าร่วมประกวดในครัง้ นี้ 2. ผู้เข้าร่วมโครงการจะต้องต้องมีอุปกรณท์ ี่พร้อมในการผลิตหนังส้ัน 3. ผู้เข้าร่วมโครงการต้องนำอุปกรณ์ในการผลิตหนังส้ันมาเอง หากเกิดความเสียหายแก่อุปกรณ์ของผู้เข้าร่วม โครงการ ผูจ้ ดั โครงการ จะไมร่ ับผดิ ชอบตอ่ ความเสยี หายนัน้ ไม่ว่ากรณใี ดๆ 7. ข้อตกลง ขา้ พเจ้า นาย/ นาง/ นางสาว................................................................. นามสกุล.......................................................... ขอรบั รองว่าเข้าใจและจะปฏิบตั ติ ามเง่อื นไขและข้อกำหนดของการประกวดดังกลา่ วขา้ งตน้ ทุกประการ ลงชือ่ ..........................................................................ผู้สมคั ร (ผปู้ ระสานงาน/หัวหน้าทีม) (.......................................................................) วันที่.............../........................../.................... ------------------------------------------------------ ใบสมัครการประกวดหนังสัน้ เทศกาลหนังเมอื งแคน คร้ังที่ 5