การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของหลอดเลือด

การพยาบาลผู้ป่วยท่ีมีการผันแปรออกซเิ จน การพยาบาลผู้ป่วยท่มี คี วาม ผดิ ปกตขิ องระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด (ความผดิ ปกตขิ องหลอดเลือด) ************************************************************** ผชู้ ่วยศาสตราจารยป์ ิยะภร ไพรสนธ์ิ วัตถุประสงค์ เมื่อเสรจ็ สนิ้ การเรยี นการสอน นักศึกษาสามารถ 1. ระบุข้อมลู ท่ีใชใ้ นการประเมนิ ผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามผดิ ปกติของหลอดเลอื ดแดง และหลอดเลอื ดดำสว่ น ปลายได้ 2. ระบุขอ้ มลู ท่นี ำไปส่กู ารวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาลผ้ปู ่วยท่ีมีความผิดปกติของหลอดเลอื ดแดง และหลอด เลอื ดดำสว่ นปลายได้ 3. วางแผนให้การพยาบาลผู้ปว่ ยทม่ี ีความผิดปกติของหลอดเลือดแดง และหลอดเลือดดำส่วนปลายได้ บทนำ ระบบไหลเวียนโลหิตมีอวัยวะที่สำคัญ ได้แก่ หัวใจและหลอดเลือด ซึ่งหลอดเลือดประกอบด้วยหลอด เลือดแดง หลอดเลือดดำ และหลอดน้ำเหลือง ในบทน้จี ะกลา่ วถึงความผิดปกตขิ องหลอดเลือดแดงและหลอดเลือด ดำสว่ นปลายเท่าน้นั ซงึ่ ผนงั หลอดเลอื ดแดง ประกอบดว้ ย 3 ชั้น ได้แก่ ผนังชน้ั ใน ผนงั ช้ันกลาง และผนังชั้นนอก โดยแตล่ ะชนั้ มลี กั ษณะแตกตา่ งกัน ดงั แสดงในตารางท่ี 1 (พสั มณฑ์ คมุ้ ทวพี ร จนั ทนา รณฤทธิวชิ ยั วไิ ลวรรณ ทอง เจรญิ และวีนสั ลีฬหกลุ , 2558) ตารางท่ี 1 ลกั ษณะของผนงั หลอดเลอื ดแดง ผนัง ลักษณะ ผนังชน้ั ใน ประกอบด้วย endothelial cell ท่ีบุผนังของหลอดเลอื ด มเี นอื้ เย่อื เก่ยี วพัน (tunica intima) (connective tissue) และกล้ามเน้ือเรียบเล็กนอ้ ย ผนงั ช้ันกลาง ประกอบด้วย กล้ามเนื้อเรียบ และเนื้อเยือ่ เกี่ยวพันชนดิ elastic tissue เปน็ ส่วนใหญ่ มี (tunica media) collagen tissue ปนบ้าง ซึ่งช่วยให้หลอดเลือดหดตัวหรือขยายตัว และยืดหยุ่นได้ elastin tissue จะรวมตวั และเรยี งเปน็ ชน้ั ชดั เจน เรยี กว่า elastin lamina หลอดเลือด แดงใหญจ่ ะมี elastin tissue มาก สว่ นหลอดเลอื ดแดงขนาดกลางและขนาดเลก็ จะมี กลา้ มเน้ือเรียบมากกว่า elastin tissue การพยาบาลผูป้ ่วยทีม่ ีความผิดปกตขิ องหลอดเลือด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธ์ิ 1

ตารางท่ี 1 ลกั ษณะของผนังหลอดเลอื ดแดง ผนงั ลกั ษณะ ผนังชนั้ นอก ประกอบด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันชนิด fibrous connective เป็นส่วนใหญ่ มีกล้ามเนื้อ (tunica adventitia) เรียบและเนื้อเยือ่ elastin เลก็ น้อย เปน็ ชัน้ ท่ีเหนยี วและให้ความเข็งแรงแก่หลอดเลือด นอกจากนี้ยังมีเสน้ ประสาท หลอดน้ำเหลือง และหลอดเลือดเล็ก ๆ (vasa vasorum) ซึ่งหลอดเลือดเล็ก ๆ เหล่านี้มีจำนวนมากและนำเลือดไปเลี้ยงผนังชั้นนอกจนถึง 2/3 ของผนังช้ันกลาง ส่วนผนังชั้นกลางชั้นกลางถัดถัดจากส่วนน้ีจนถึงชั้นในจะได้รับเลอื ด จากการซึมผ่านเข้าไปในเยื่อบุผิดของผนังชั้นใน (endothelial cell) เป็นบริเวณที่มี เลือดไปเล้ียงไมม่ ากนกั (watershed area) ผนงั หลอดเลอื ดบริเวณนี้มกี ารเส่ือมสภาพ และถกู ทำลายไดง้ า่ ยกวา่ บริเวณอืน่ ส่วนผนังหลอดเลือดดำนั้นมีโครงสร้างคล้ายคลึงกับหลอดเลอื ดแดง แต่บอบบางกว่า ผนังแต่ละชั้นแยก ออกจากกันไม่ได้ชัดเจน ผนังชั้นใน ประกอบด้วยเยื่อบุผิวเป็นส่วนใหญ่ และมีจำนวนเนื้อเยื่อเกี่ยวพันนอ้ ยกว่า หลอดเลือดแดง ผนงั ช้นั กลางและชน้ั นอก มีเนือ้ เยือ่ เกยี่ วพนั น้อยกว่าหลอดเลอื ดแดง ผนงั หลอดเลอื ดดำจงึ มีความ เข็งแรงนอ้ ยกว่าหลอดเลอื ดแดง แต่หลอดเลือดดำมีล้ิน (valve) เพ่ือช่วยให้เลอื ดไหลกลับเข้าสหู่ วั ใจ ดังรูปท่ี 1 การไหลเวยี นเลอื ดข้นึ กบั แรงดนั ภายในหลอดเลือด ขนาดของหลอดเลอื ด และความหนืดของเลอื ด ความ ผดิ ปกติต่าง ๆ ของหลอดเลอื ดมักเกิดจากการอุดตัน ทำให้เลอื ดไหลไปเลี้ยงอวยั วะส่วนปลายลดน้อยลง ส่งผลให้ เนื้อเย่อื ขาดออกซิเจน (tissue hypoxia) หากเน้ือเยอ่ื ไดร้ ับเลอื ดไปเลย้ี งไม่เพียงพอชั่วคราว แต่ภายหลังสามารถ กลับคืนสู่สภาพปกติ เรียกว่า tissue ischemia ถ้าเนื้อเยื่อขาดเลือดไปเล้ียงนานจนเนื้อเยื่อตาย เรียกว่า tissue infraction รูปภาพที่ 1 แสดงลกั ษณะของหลอดเลอื ดแดงและหลอดเลอื ดดำ 2 ทีม่ า https://slideplayer.com/slide/10910065/ การพยาบาลผูป้ ่วยทม่ี ีความผดิ ปกติของหลอดเลือด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธิ์

โรคหลอดเลอื ดแดงเสยี หนา้ ท่ี (Arterial disorders) โรคหลอดเลอื ดแดงเสียหน้าที่ มกั เกดิ จากการอุดตันหลอดเลอื ดแดงจากเอมโบลัส (arterial embolism) ก้อนเลือดหรือทรอมบัส (arterial thrombosis) หรือเกิดจากการเสื่อมของผนังหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) และจากการอักเสบของหลอดเลือด (inflammation และ autoimmune) ทงั้ นค้ี วามผิดปกติ ของหลอดเลือดแดงทีพ่ บบ่อย คือ ภาวะหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน (arterial occlusion) ภาวะผนังหลอด เลือดแดงโปง่ พอง (aneurysm) และทรอมโบแองไจตไิ อติส ออบลเิ ทอเรนส์ I. โรคหลอดเลือดแดงสว่ นปลายอดุ ตัน (arterial occlusion/ peripheral arterial occlusive disease) ภาวะหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน เป็นภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงบริเวณอวัยวะส่วนปลายอย่าง ทนั ทที ันใดหรอื เฉยี บพลนั สามารถเกิดขน้ึ ได้กบั ทกุ ส่วนของหลอดเลอื ดแดงสว่ นปลายทงั้ ส่วนบนและส่วนล่างของ ร่างกาย ส่งผลให้อวยั วะส่วนปลายขาดเลอื ดและสูญเสียหนา้ ทใี่ นท่สี ุด (Smith, & Bhimji, 2019) การอดุ ตันภายใน หลอดเลือดมี 2 แบบ คือ หลอดเลือดแดงอดุ ตนั เฉียบพลัน (acute arterial occlusion) และหลอดเลือดแดงอดุ ตันเรื้อรัง (chronic arterial occlusion) (ช่อผกา สทุ ธพิ งศ์ และพกิ ลุ ทพิ ย์ หงษ์เหิร, 2559) สาเหตุ ภาวะหลอดเลอื ดแดงสว่ นปลายอดุ ตัน มกั เกดิ จาก embolus หรือ thrombosis ทหี่ ลดุ มาจากหัวใจ ผนัง หลอดเลือดแดงหนาตัว (atherosclerosis) และการบาดเจ็บของหลอดเลือดแดง (arterial injury) โดยมีปัจจัย เสี่ยงที่ทำให้เกิดการอุดตัน ดังนี้ (Fowkes, Aboyans, Fowkes, McDermott, Sampson, & Criqui, 2017; Honan, 2019) 1. การสูบบหุ ร่ี (cigarette smoking) มกี ารศกึ ษาพบวา่ การสบู บหุ รี่มีความสัมพันธก์ บั การเกดิ โรคหลอด เลือดแดงส่วนปลาย เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายชนิดไม่มีอาการ และทำให้ความ รุนแรงของโรคแยล่ ง นอกจากนี้ยงั พบว่าการเลิกสูบบหุ ร่ีมีความสัมพันธก์ บั ความเสยี่ งในการเกดิ โรคดังกล่าวลดลง 2. โรคเบาหวาน (diabetes) มกี ารศกึ ษาพบว่าโรคเบาหวานมีความสัมพนั ธ์ต่อการเกิดโรคหลอดเลือด แดงส่วนปลายทั้งชนิดมีอาการและไม่มีอาการ ซึ่งความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเพิ่มสูงขึ้นตามความรุนแรงของ โรคเบาหวาน โดยการเพม่ิ ขนึ้ ของระดับ hemoglobin A1C ทุก 1% ทำใหม้ ีความเส่ียงตอ่ การเกดิ โรคหลอดเลือด แดงส่วนปลาย 26% นอกจากนี้โรคเบาหวานยังสัมพันธ์กับการเกิดอาการปวดขาแบบ intermittent claudication และ critical limb ischemia ทำให้มโี อกาสถกู ตดั อวยั วะสว่ นปลายมากกวา่ ผูท้ ีไ่ ม่เปน็ โรคเบาหวาน ถงึ 5 เท่า 3. ไขมันในเลอื ดสงู (dyslipidemia) ระดบั ของ serum triglyceride มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรค หลอดเลือดส่วนปลาย ซึ่งอัตราส่วนของ total cholesterol กับ HDL cholesterol เป็นตัวทำนายการเกิดโรค ดังกล่าวได้ดีที่สุด และยังมีระดับ plasma lipoprotein และ apolipoprotein B ที่สัมพนั ธ์กับความเสี่ยงในการ เกดิ โรคหลอดเลอื ดแดงส่วนปลาย การพยาบาลผปู้ ว่ ยท่มี คี วามผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธิ์ 3

4. ความดันโลหติ สงู (hypertension) ความดนั โลหติ สูงมีความสมั พนั ธ์กบั การเกดิ โรคหลอดเลือดแดง ส่วนปลาย โดยเฉพาะ systolic blood pressure สูง แต่ diastolic blood pressure ไม่มีความสัมพันธ์กับการ เกดิ โรคดงั กล่าว 5. ภาวะอ้วน (obesity) มกี ารศกึ ษาพบวา่ BMI มีความสัมพันธก์ ับการเกดิ โรคหลอดเลอื ดแดงสว่ นปลาย ในผู้ที่สูบบุหรี่ และในผู้ป่วยโรคหลือดเลือดหัวใจพบว่าอัตราส่วนของเอวและสะโพก (waist-hip ratio) มคี วามสัมพันธก์ ับความเส่ยี งในการเกดิ โรคดงั กล่าว 6. การอกั เสบ (inflammatory) plasma fibrinogen และ C-reactive protein เปน็ inflammatory markers ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรค symptomatic และ asymptomatic PAD ซึ่งในผู้ที่มี plasma fibrinogen และ C-reactive protein สูง จะมีอาการปวดขาแบบ intermittent claudication เป็นสองเท่าของ ผ้ทู ม่ี ี plasma fibrinogen และ C-reactive protein อยู่ในระดับปกติ โดย fibrinogen เป็น thrombotic factor และมีผลทำให้เกดิ เลือดหนืด (blood viscosity) นอกจากนีพ้ บว่า interleukin-6 มีความสัมพันธก์ ับการเกดิ โรค ดงั กล่าวเช่นกนั 7. กรดอะมิโน homocysteine ในเลือดสงู (Hyperhomocysteinaemia) พบวา่ เปน็ ปจั จยั เสี่ยงในการ เกิด atherosclerosis ซึ่ง homocysteine เป็นโปรตีนท่ีส่งเสรมิ การแข็งตัวของเลือด ระดับสูงขึ้นจะสัมพันธ์กับ ปัจจยั ดา้ นพนั ธกุ รรมและอาหารทีม่ โี ฟลคิ วติ ามินบี 6 และบี 12 ตำ่ 8. ปจั จยั อื่น ๆ ท่ีส่งเสริมใหม้ คี วามเสีย่ งในการเกิดโรคหลอดเลอื ดแดงส่วนปลายเพม่ิ ข้ึน ไดแ้ ก่ ประวัติใน ครอบครวั อายุมาก กรดยรู ิกในเลือดสงู (hyperuricemia) มีพฤตกิ รรมไมค่ อ่ ยเคล่อื นไหว (sedentary lifestyle) และความเครียด (stress) พยาธิสรีรภาพ โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน เกิดจากความผิดปกติที่มีการดำเนินโรคอย่างช้า ๆ จนกระทั่งเกดิ หลอดเลือดอุดตันทนั ทที นั ใด โดยมกั เกิดจาก systemic atherosclerosis ซึ่งเป็นการหนาตัวของผนังหลอดเลือด ชนั้ intima และ media ซึ่งเปน็ ผลจากการมคี ราบไขมัน (plaque) สะสมภายในผนังหลอดเลือด ทำให้เกดิ การตีบ แคบของหลอดเลอื ดแดง จนกระท่ังเกิดภาวะหลอดเลอื ดแดงอุดตนั อาจเป็นแบบอุดตันบางสว่ นหรอื อุดตันท้ังหมด สง่ ผลใหเ้ ลอื ดไปเลยี้ งอวยั วะส่วนปลายลดลง เน้อื เยื่อบรเิ วณที่ต่ำกวา่ ตำแหน่งทีม่ พี ยาธิสภาพจงึ ขาดออกซิเจนและ สารอาหาร เปลี่ยนการเผาผลาญจาก aerobic เป็น anaerobic ทำให้มีการสร้างกรดแลคติค กรดต่าง ๆ และ อนุมูลอิสระมากขึ้น ส่งผลให้กล้ามเนื้อที่ขาดออกซิเจนไปเลี้ยงมีการสะสมพลังงานลดลง (deplete its ATP stores) เกิดความผิดปกติของกลไก sodium/potassium-ATPase และ calcium/sodium pump ทำให้ แคลเซียมเข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้อมากขึ้น การเพิ่มแคลเซียมอิสระจะส่งผลเสียต่อกล้ามเนื้อ myosin, actin และ proteases ของกล้ามเนื้อ ทำให้เกิด muscle fiber necrosis ในที่สุด นอกจากนี้ potassium, phosphate, creatinine kinase และ myoglobin ที่อยู่ในเซลล์จะรั่วเข้าสู่ระบบการไหลเวียนโลหิต ก่อให้เกิดกล้ามเนื้อขาด การพยาบาลผู้ปว่ ยทีม่ ีความผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธ์ิ 4

เลอื ดไปเลย้ี ง (necrotic muscle) ซึง่ อาจส่งผลให้เกิดแผล arterial ulcers ได้โดยการทม่ี ีคราบไขมนั เกาะตามผนงั หลอดเลือดหรืออุดตันหลอดเลือดสามารถทำให้เกิดลิ่มเลือด embolus เคลื่อนที่ไปอุดยังหลอดเลือดส่วนปลาย เกิดได้ทั้งอวัยวะส่วนปลายทั้งส่วนบนและส่วนล่างของร่างกาย แต่ส่วนใหญ่มักพบในอวัยวะส่วนล่าง เช่น iliofemoral, popliteal และ tibial นอกจากนี้ยังพบว่า emboli มักมีจุดกำเนิดท่ีหัวใจซึง่ เป็นสาเหตุที่ทำใหเ้ กิด หลอดเลือดแดงอุดตันเฉียบพลัน ได้แก่ โรคเยื่อบุหัวใจติดเชื้อ (infective endocarditis) โรคลิ้นหัวใจ (mitral valve disease) โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation) และโรคกล้ามเนื้อหัวใจ (cardiomyopathies) ผู้ป่วยที่มี embolic occlusion มักจะมภี าวะหัวใจขาดเลือด (myocardial infarction) หรือหัวใจเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation) มาก่อน หากเกิดจาก traumatic injury บริเวณอวัยวะส่วนปลายอาจเป็นสาเหตุให้เกิดการ อุดตันบางสว่ นหรือท้ังหมด ซึง่ หลอดเลือดแดงอุดตนั เฉยี บพลันเกิดจากหลอดเลอื ดแดงปริแตกใน carotid artery หรือ aorta หรือเกิดจากการได้รับบาดเจ็บจากการทำหัตถการ เช่น หลังจากทำการตรวจวินิจฉัยหลอดเลือด (angiography) เป็นตน้ (Lewis et al., 2017; Fowkes et al., 2017; Heimgartner, 2018) อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของภาวะหลอดเลอื ดแดงอุดตันเฉียบพลันและเรอื้ รัง มคี วามแตกตา่ งกันเล็กนอ้ ย อาการและอาการแสดงท่ีสำคัญของหลอดเลือดแดงอดุ ตนั เฉียบพลัน คือ 6Ps ดงั แสดงในตารางที่ 1 ตารางท่ี 1 อาการและอาการแสดงของภาวะหลอดแดงอุดตนั (ดดั แปลงจาก ชอ่ ผกา สุทธิพงศ์ และพิกลุ ทพิ ย์ หงษ์เหิร, 2559) หลอดเลอื ดแดงอุดตันเฉยี บพลัน หลอดเลือดแดงอดุ ตันเร้อื รงั ปวด (pain) ปวด 2 ลกั ษณะ - ปวดแขนขาขณะใช้งาน (intermittent claudication) ปวดนอ่ ง สะโพก คล้ายเป็นตะครวิ มกั มีอาการปวดเมือ่ เดินไประยะหนึ่ง และปวดมากข้นึ ตามระยะทางที่เดิน เม่อื หยุดเดนิ อาการปวดจะ หายไปภายใน 1-2 นาที หายสนิทในเวลา 10-15 นาที - ปวดแขนขาสว่ นปลายขณะพัก (rest pain) ปวดเทา้ รุนแรงขณะ นอนพกั ต้องลกุ นัง่ ห้อยเท้าขา้ งเตียงเพ่ือให้เลือดไหลไปเลี้ยงปลาย เทา้ ไดม้ ากข้นึ อาการจงึ ทุเลา ผิวหนังซีด (pallor) จากเลือดไปเลย้ี งลดลงร่วมกับหลอด มแี ผลขาดเลอื ด (ischemic ulcer) บรเิ วณปลายนว้ิ มือ นิ้วเทา้ ส้น เลือดแดงเลก็ หดตัว เทา้ และตาตุม่ ก้นแผลซีด แห้ง ขรุขระ ไม่มีเลือดออก ไมม่ ี granulation tissue ผวิ หนงั รอบแผลบาง ฉกี ขาดง่าย ผิวหนงั เย็น (poikilothermy/coolness) เน่ืองจากการ มีการตายของเน้อื เยอื่ (dry gangrene) โดยจะมสี ีดำหรือสนี ำ้ ตาล ไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอ คลำ้ เปน็ สะเกด็ หรอื แหง้ แข็ง ๆ เนื้อเยอ่ื ทีต่ ายสามารถหลดุ ไดเ้ อง (autoamputation) โดยเฉพาะบรเิ วณปลายนิ้ว หากมีการตดิ เชือ้ แบคทีเรยี จะแฉะและมีกลนิ่ เหมน็ (wet gangrene) รสู้ ึกชา (paresthesia) จากการสูญเสียหนา้ ทขี่ อง ซดี เย็น และชีพจรเบาลง เส้นประสาทรบั ความรูส้ ึก การพยาบาลผู้ปว่ ยที่มคี วามผิดปกติของหลอดเลือด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธ์ิ 5

ตารางที่ 1 อาการและอาการแสดงของภาวะหลอดแดงอุดตัน (ดดั แปลงจาก ชอ่ ผกา สทุ ธิพงศ์ และพิกุลทิพย์ หงษ์เหริ , 2559) หลอดเลือดแดงอดุ ตันเฉียบพลัน หลอดเลือดแดงอุดตันเรือ้ รัง คลำชีพจรไมไ่ ด้ (pulselessness) เนื้อเย่อื ฝ่อ (atrophy) ผิวหนงั (atrophic skin) บาง ตงึ มันเป็น เงา ฉกี ขาดง่าย กล้ามเน้ือออ่ นแรง (paresis) จากการเสียหนา้ ทีข่ อง ชา ไม่มแี รง หมดความรสู้ ึก เส้นประสาททีไ่ ปเลีย้ งกล้ามเนอื้ หากรนุ แรงมากจะไม่ สามารถขยบั ได้ (paralysis) นอกจากนี้ภาวะหลอดเลอื ดแดงส่วนปลายอดุ ตัน สามารถแบง่ ระดับความรุนแรงออกเป็น 4 ระดบั ดังน้ี (Heimgartner, 2018) Stage อาการ I Asymptomatic ไม่มีอาการปวด อาจมีอาการ Bruit หรอื aneurysm ชพี จร pedal pulses ลดลงหรือคลำไมไ่ ด้ II Claudication ปวดกล้ามเนอื้ เปน็ ตะคริว เวลาออกกำลังกาย และอาการทุเลาลงเม่ือได้พัก III Rest Pain ปวดขณะพัก IV Necrosis/Gangrene มแี ผล และเน้ือเยอื่ ตายท่นี ว้ิ เทา้ ฝา่ เทา้ และส้นเท้า การประเมินและการวนิ จิ ฉยั โรค การประเมินและการวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดแดงอุดตนั ทั้งเฉียบพลนั และเรื้อรังทำไดโ้ ดยการซักประวตั ิ การตรวจร่างกาย และการตรวจพเิ ศษ ดังนี้ (ช่อผกา สุทธิพงศ์ และพกิ ลุ ทิพย์ หงษ์เหิร, 2559) 1. การตรวจรา่ งกาย โดยการดู คลำ และฟงั ดังนี้ 1.1 การดู สผี ิวซดี มากโดยเฉพาะปลายมอื ปลายเท้า เน้ือเย่ือฝ่อ และแผลเรอ้ื รัง a. ตรวจ Vascular angle หรือ Burger’s angle โดยให้ผปู้ ่วยนอนหงายราบ ค่อยๆ ยกขาข้นึ จนกระทั่งเทา้ ซดี ในคนปกติจะสามารถยกทำมุมได้ 90 องศา ปลายนว้ิ เทา้ ยังเป็นสีชมพูปกติ หากมีการขาดเลือด จะสามารถยกได้เพยี ง 15-30 องศา เทา้ จะเริม่ ซีด และหาก Vascular angle น้อยกว่า 20 องศา แสดงว่าขาดเลี้ยง ไปเลย้ี งขารุนแรง b. ตรวจ Venous filling โดยใหน้ อนราบบนเตียง หากขาดเลือดไปเลีย้ ง หลอดเลอื ดดำจะแฟบ และมองเหน็ เปน็ รอยสนี ำ้ เงนิ จาง ๆ ใต้ผวิ หนงั 1.2 การคลำ เพ่อื เปรียบเทยี บอุณหภมู ิระหวา่ งขาสองขา้ ง ประเมิน capillary refilling วดั ความ ดนั โลหติ และเปรยี บเทียบกันระหว่างแขนและขาทงั้ สองข้าง คลำชพี จรในตำแหน่งต่าง ๆ โดยระดับความแรงของ ชีพจรแบง่ เป็น 4 ระดับ (0 คลำชพี จรไม่ได้ +1 เบากว่าปกติ +2 ปกติ +3 แรงกว่าปกตหิ รือมีการโปง่ พอง) a. ทดสอบ Allen’s test เพือ่ ตรวจสอบการตบี ตนั ของหลอดเลือดแดง radial และ ulnar โดย การพยาบาลผ้ปู ่วยที่มีความผิดปกตขิ องหลอดเลือด โดย ผศ.ปิยะภร ไพรสนธ์ิ 6

ใช้นิ้วกดลงหลอดเลือดทั้งสองของผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยกำมือและคลายมือ 3 ครั้ง จนมือซีดแล้วปล่อยมือที่กด หาก ผิวหนังมสี ีชมพูแสดงวา่ ไมม่ กี ารตบี ตนั 1.3 การฟงั ฟงั หลอดเลือดใต้ตำแหนง่ ที่มีการตบี แคบจะไดเ้ สียง bruit และ turbulent flow 1.4 การตรวจหา ankle-brachial index (ABI) โดยการนำเครอ่ื งวดั ความดนั แบบมือพนั บรเิ วณขา ตรงตำแหน่งเหนือตาตุ่มเล็กนอ้ ย โดยความกว้างของ cuff อย่างน้อยต้องมากกวา่ 40% ของเส้นรอบวงของแขน หรอื ขาท่ีวดั รว่ มกบั Doppler สำหรับการตรวจจับเสียงในหลอดเลือดมาวางในตำแหน่งหลอดเลือดบริเวณข้อเท้า ได้แก่ Dorsalis pedis artery และ Posterior tibial artery โดยการเพ่ิมความดันจนกระทั่งเสียง doppler ใน หลอดเลือดนั้นหายไปและเพิ่มความดนั ไป อีก 10-20 mmHg หลังจากนั้นคอ่ ยๆ ลดความดันลงจนกระท่ังไดย้ นิ เสียงในหลอดเลือดอีกครั้ง ค่าความดันที่ได้คือ systolic blood pressure ของหลอดเลือดนั้นหลังจากนั้นทำ ลกั ษณะเดยี วกนั ที่แขน โดยนำ Doppler วางท่ี brachial artery ค่าที่ได้จากการวดั ขา้ งต้น ไดแ้ ก่ systolic blood pressure of ankle โดยนำค่าทีส่ ูงท่สี ดุ ของขาข้างนนั้ ไม่ว่าจะเป็น Dorsalis pedis artery หรือ Posterior tibial artery หารด้วย systolic blood pressure ของ brachial artery ข้างใดก็ได้ที่มีค่าสูงสุดระหว่างขวาหรือซ้าย ค่าที่ได้คือ Ankle Brachial Index ของข้างนั้น โดยค่าปกติอยูท่ ่ี 0.9-1.3 หากค่าที่ได้ ≤ 0.90 แสดงว่าผู้ป่วยนั้น เสย่ี งต่อการเกดิ ภาวะหลอดเลือดแดงสว่ นปลายอุดตัน 2. การตรวจพิเศษ มีหลายอย่าง ดงั นี้ 2.1 Doppler flowmeter วดั ความดันของหลอดเลือดบรเิ วณข้อเท้า (ankle pressure) ปกติความ ดันที่ข้อเทา้ สูงกว่าท่ีแขนเล็กนอ้ ย หากคำนวณค่า ankle-brachial pressure index (ABPI) (ค่าแรงดันทีข่ ้อเท้า หารดว้ ยความดันทเ่ี ขน) มคี า่ ปกติ 0.9-1.2 ผปู้ ว่ ยทปี่ วดขาเลก็ น้อยถึงปานกลางเมอ่ื เดนิ มาก ๆ (ABPI 0.6-0.9) อยู่ ในระดบั รุนแรง (ABPI 0.4-0.6) หากมีอาการปวดเมื่ออยู่เฉยๆ (ABPI 0.25-0.4) 2.2 Duplex scan หรือ Duplex ultrasound เพ่ือดหู ลอดเลือด ตำแหน่งท่ีตีบตนั ก้อนเลอื ด และ การไหลของเลือด 2.3 Treadmill exercise โดยใหผ้ ูป้ ่วยเดินบนทางลาดเอียงประมาณ 14 องศา ความเร็วประมาณ 4 กโิ ลเมตรตอ่ ช่ัวโมง 5 นาที หรอื ผปู้ ว่ ยหยดุ เดินก่อนเพราะปวดขา แลว้ ใหผ้ ปู้ ่วยนอน วดั ความดันที่แขนและความ ดนั ที่ขอ้ เท้า ทกุ นาทีจนคา่ เทา่ เดิมกอ่ นเดิน (10-15 นาท)ี หากมกี ารตีบตนั ของหลอดเลือดแดงท่ีไปเลี้ยงขา ความ ดันท่ขี อ้ เท้าจะลดลงมาก 2.4 Computed tomographic angiography เพอ่ื ใหเ้ ห็นหลอดเลือดทั้งเสน้ 2.5 Magnetic resonance imaging (MRI) เพ่อื ทำการประเมนิ การไหลเวียนเลือดของหลอดเลอื ด ส่วนปลาย โดยการฉดี สี contrast media เช่น Gadolinium เพื่อใหส้ ามารถมองเหน็ บริเวณที่มพี ยาธสิ ภาพดขี ้นึ 2.6 Arteriography หรือ Angiography เป็นการใส่สายสวนไปในหลอดเลือดแดง ฉดี สารทบึ รงั สี พร้อมกบั ถ่ายภาพ จะเห็นบริเวณที่มีการอดุ ตนั และลกั ษณะผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ด การพยาบาลผ้ปู ่วยท่มี คี วามผิดปกติของหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธิ์ 7

การรกั ษา ปัจจุบนั การรักษาโรคหลอดเลอื ดแดงอุดตันมที ั้งการใหย้ า การทำหัตถการโดยไม่ต้องผ่าตดั และการผ่าตดั ดังน้ี (ชอ่ ผกา สุทธิพงศ์ และพิกลุ ทิพย์ หงษเ์ หริ , 2559; Honan, 2019) 1. การรักษาดว้ ยยา โดยใหย้ าตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ด (anticoagulation) กลุ่ม unfractionated heparin (UFH, Heparin) เพอ่ื ปอ้ งกนั การสรา้ ง clot ซ่ึงจะใหแ้ บบ bolus ทางหลอดเลอื ดดำ 10,000 units หรือ แพทย์อาจทำใส่ catheter เขา้ สูห่ ลอดเลอื ดแดงผ่านทางผิวหนงั แล้วฉีดยา thrombolytic เข้าไปเปน็ เวลา 24-36 ชว่ั โมง จนกวา่ ล่ิมเลือดจะละลาย โดยระหว่างท่ีให้ยาต้องสงั เกตภาวะเลือดออกตามร่างกายและสมอง ติดตามผล aPTT, INR ทุก 6 ชั่วโมง รักษาความดันโลหิตให้อยู่ในระดับปกติ ผู้ป่วยอาจได้รับยา pentoxifylline (Trental) เพ่ิม erythrocyte flexibility และมีผลทำให้ fibrinogen ลดลง อกี ทงั้ ยงั มีผลตอ่ platelet aggregation และยา Cilostazol (Pletal) ออกฤทธิ์โดยยับยั้ง phosphodiesterase III ทำให้เกิดหลอดเลือดขยายตัวและยับยั้ง platelet aggregation เพื่อรักษาอาการปวดขา (intermittent claudication) นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจได้รับยา antiplatelet เช่น aspirin หรือ clopidogrel เพ่อื ช่วยป้องกนั การสร้าง thromboemboli ซ่งึ อาจนำไปสู่การเกิด myocardial infarction และ stroke ได้ 2. การทำหัตถการโดยไม่ผา่ ตดั โดยการทำ Atherectomy หรือการตัดผนังหลอดเลือดท่ีมกี ารตีบแคบ และการถา่ งขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนและใสท่ ่อคาไว้ (Percutaneous transluminal angioplasty balloon and laser) ซ่งึ เหมาะสำหรับ aorta-iliac atherosclerosis 3. การผา่ ตดั เม่อื ไม่สามารถรักษาด้วยยาหรอื การทำหัตถการ หรือผ้ปู ่วยมอี าการปวดรนุ แรงหรอื ปวด ขณะพักนานเกิน 2 สัปดาห์ มีการอดุ ตันรุนแรง มแี นวโนม้ เกิดแผลขาดเลอื ด เกิดเน้ือตาย หรอื อาจเกิดก่อนเลือด อุดตันที่ปอด โดยการตัดปมประสาทซิมพาเทติด (Sympathectomy) เพื่อลดการหลั่ง Adrenaline ทำให้เส้น เลือดแดงขยายตัว หรือการผ่าตัดเปิดหลอดเลือดและใช้สายสวน ( Fogarty stent) ลากลิ่มเลือดออกมา (thrombectomy หรือ embolectomy) การผ่าตัด Arterial embolectomy เพื่อนำก้อนเลือดที่อุดตันออก นิยมทำบริเวณ brachial artery และ femoral artery การผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือด (Arterial bypass surgery) โดยใช้หลอดเลอื ดเทยี ม (graft) และการตดั ส่วนท่มี กี ารเนา่ ตายออก (Amputation) การพยาบาลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดแดงอุดตนั มดี ังนี้ (เกศศริ ิ วงษค์ งคำ, 2559; ช่อผกา สทุ ธิพงศ์ และ พกิ ลุ ทพิ ย์ หงษเ์ หิร, 2559) 1. ผู้ปว่ ยที่มอี าการปวดขาเป็นพักๆ ขณะเดนิ แนะนำใหอ้ อกกำลงั กายดว้ ยการเดนิ แบบมผี ใู้ ห้การดูแล (supervised exercise) อยา่ งนอ้ ยวันละ 30 นาที 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ เพ่ือช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดของหลอด เลือดแดงเล็ก ๆ (collateral circulation) เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าการเดินแบบมีผู้ให้การดูแลช่วยให้ผู้ป่วย สามารถเดนิ ไดร้ ะยะทางเพมิ่ ขน้ึ ระดบั ปานกลางถึงมาก 2. แนะนำให้นอนศีรษะสงู เล็กนอ้ ย ปลายเท้าตำ่ กว่าระดับหัวใจ 3. ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยาต้านการแข็งตวั ของเลอื ด หรือยาต้านเกล็ดเลือดตามแผนการรักษา เพ่อื สง่ เสรมิ การ การพยาบาลผปู้ ่วยทีม่ ีความผดิ ปกติของหลอดเลือด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธิ์ 8

ไหลเวียนเลอื ดไปยังบรเิ วณทม่ี ีการอุดตนั สงั เกตอาการขา้ งเคียงจากยา และปอ้ งกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขน้ึ 4. ดูแลให้ไดร้ บั ยาบรรเทาอาการปวดตามแผนการรกั ษา และสังเกตอาการข้างเคียง 5. แนะนำให้ควบคุมปัจจยั เส่ยี ง ไดแ้ ก่ หยุดสูบบหุ รี่ ควบคมุ ระดับ LDL ให้นอ้ ยกวา่ 100 mg/dl ใน บุคคลทว่ั ไป หรือน้อยกวา่ 70 mg/dl ในผ้ทู ่มี ีความเสยี่ งสงู ควบคมุ ระดบั นำ้ ตาลในเลือด (HbA1C ต่ำกว่า 7%) และ ควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกวา่ 140/90 mmHg. ในบุคคลทั่วไป และต่ำกว่า 130/90 mmHg. ในผู้ที่มีความดนั โลหิตสงู 6. ติดตามประสทิ ธิภาพการไหลเวยี นเลอื ด โดยการประเมิน 6Ps, capillary filling time การเคลือ่ นไหว ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และการรับความรู้สึกบรเิ วณอวัยวะส่วนปลายทีม่ ีพยาธิสภาพ พร้อมทัง้ เปรียบเทียบ กบั ขา้ งทไ่ี มม่ ีพยาธสิ ภาพ ทกุ 15 นาที ในระยะแรก กรณีทค่ี ลำชพี จรไมไ่ ดใ้ ห้รบี รายงานแพทยท์ นั ทีตดิ ตาม ankle- brachial index (ABI) อยา่ งน้อยทกุ 8 ช่ัวโมง ใน 24 ช่วั โมงแรก หลงั จากนั้นประเมนิ ทุกวนั วันละคร้ัง ขึ้นอยู่กับ ความรนุ แรงของโรค จนกวา่ จำหนา่ ยผ้ปู ่วยออกจากโรงพยาบาล 7. หากได้รบั การผ่าตัด ควรให้การพยาบาลเพื่อปอ้ งกันภาวะแทรกซอ้ นทอี่ าจเกดิ ข้ึนภายหลังผ่าตดั หลอดเลือดแดง เช่น การเกิดเลือดออก หลอดเลือดเทียมตีบแคบหรืออุดตัน (graft stenosis or occlusion) หลอดเลือดเทียมติดเช้ือ นอกจากนพี้ ยาบาลควรให้คำแนะนำเกย่ี วกบั การจัดการอาการปวดอย่างเพียงพอ เพิม่ การ ไหลเวียนของหลอดเลือดส่วนปลาย ส่งเสริมให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็ว ลดระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาล และ ส่งเสริมพฤติกรรมการจัดการตนเองเมือ่ กลบั ไปอยูบ่ ้าน เน่ืองจากมีการศึกษาพบวา่ พฤตกิ รรมการจดั การตนเองและ ระยะเวลาหลังผ่าตัดมคี วามสัมพันธ์เชิงบวกกับคุณภาพชีวติ (ลดั าวัลย์ นามโยธา, สุพร ดนยั ดุษฎกี ุล, เกศศิริ วงษ์ คงคำ และชมุ พล วอ่ งวานิช, 2021) 8. ประเมนิ ความสามารถในการเดนิ ของผู้ปว่ ยโรคหลอดเลอื ดแดงสว่ นปลายอดุ ตนั ท้ังในระยะก่อนและ หลังผ่าตัด โดยทดสอบการเดินบนลู่วิ่ง (treadmill) การเดิน 6 นาที (six minute walk test) ทั้งนี้การทดสอบ ความสามารถในการเดนิ ด้วยการเดนิ บนลู่วิ่งและการทดสอบการเดนิ 6 นาที อาจไม่เหมาะสมกบั ผู้ป่วยโรคหลอด เลอื ดแดงสว่ นปลายอุดตันที่มแี ผลขาดเลือดร่วมด้วย เนือ่ งจากผู้ป่วยที่มีแผลขาดเลอื ดทีเ่ ท้ามีข้อจำกัดในการเดิน ไม่สามารถลงน้ำน้ำหนักได้เต็มที่ และมีความเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุสูง นอกจากนี้ยังมีการติดตามประเมิน ผลการรักษา โดยใช้แบบประเมินความสามารถในการเดิน Walking impairment questionnaire (WIQ) โดยมี ข้อคำถามทั้งหมด 21 ข้อ แบ่งเป็น 4 ด้าน ได้แก่ ความลำบากในการเดนิ (walking impairment) จำนวน 7 ข้อ ระยะทางในการเดนิ (walking distance) จำนวน 7 ข้อ ความเร็วในการเดิน (walking speed) จำนวน 4 ข้อ และ ความสามารถในการเดนิ ขน้ึ บนั ได้ (stairs climbing) จำนวน 3 ขอ้ สอบถามระดับความยากลำบาก 5 ระดบั (ไม่ ยาก ยากเล็กน้อย ยากพอควร ยากมาก ยากที่สุด) ซ่ึงได้รับการแปลเป็นภาษาไทยและพบว่ามีคา่ ดัชนีความตรง ตามเน้ือหาเท่ากบั 1.00 และมคี า่ สมั ประสทิ ธ์ิแอลฟา่ ของครอนบาคเทา่ กับ .96 (เกศศริ ิ วงษ์คงคำ, 2015) 9. ก่อนจำหนา่ ยออกจากโรงพยาบาล ควรแนะนำใหด้ ูแลอวัยวะสว่ นปลายให้อบอนุ่ อยู่เสมอ หลกี เล่ยี ง การพยาบาลผปู้ ่วยทม่ี ีความผิดปกตขิ องหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธิ์ 9

การใส่เสื้อผ้ารัดรูป สังเกตและดูแลเทา้ ไม่ให้เกดิ การบาดเจ็บ โดยการสวมรองเท้าทีพ่ อดีกับเทา้ ไม่คับเกินไป ไม่ ควรตดั เลบ็ สน้ั เกินไปเพ่ือปอ้ งกันการเกดิ แผล และควรตัดเลบ็ ตามแนวขอบเล็บเท่านัน้ แลว้ ใชต้ ะไบขัดเพื่อลบรอย คมและป้องกันการเกดิ เลบ็ ขบ หลกี เล่ยี งทา่ นั่งท่ีพบั ขา เช่น นั่งไขว่ห้าง นงั่ ขดั สมาธิ และนงั่ พับเพยี บ เนื่องจากทำ ใหห้ ลอดเลอื ดถกู กด การไหลเวยี นเลือดที่ขาลดลง II. โรคหลอดเลือดแดงโป่งพอง (Aneurysm) โรคหลอดเลือดแดงโป่งพอง หมายถงึ ภาวะผนังหลอดเลอื ดแดงมกี ารโปง่ พองออก (outpouching) หรอื ขยายใหญ่ออก (enlargement) อย่างน้อย 2 เท่า ของขนาดปกติ เนื่องจากผนงั หลอดเลือดอ่อนแอ อาจมีขนาด เล็กและเกิดเฉพาะที่ หรือมีขนาดใหญ่และขยายขอบเขตออกไป (พัสมณฑ์ คุ้มทวีพร จันทนา รณฤทธิวิชัย วิไล วรรณ ทองเจรญิ และวนี ัส ลีฬหกลุ , 2558) โรคหลอดเลือดแดงโป่งพอง มีหลายประเภท ดังนี้ (พัสมณฑ์ คุ้มทวีพร จันทนา รณฤทธิวิชัย วิไลวรรณ ทองเจรญิ และวนี ัส ลีฬหกุล, 2558) 1. หลอดเลอื ดแดงโปง่ พองแท้ (true aneurysm) หมายถงึ ผนังหลอดเลอื ดแดงมกี ารโป่งพองท้ังผนัง ชัน้ ใน ชั้นกลาง และผนงั ชนั้ นอก มี 3 ลักษณะ ดงั น้ี 1.1 Berry aneurysm มลี กั ษณะเป็นทรงกลม มขี นาดเล็ก เสน้ ผ่าศนู ยก์ ลางมากกว่า 1.5 เซนตเิ มตร พบมากท่หี ลอดเลอื ดในสมองบรเิ วณ circle of Willis 1.2 Fusiform aneurysm มีลักษณะเป็นรูปกระสวย เส้นรอบวงของหลอดเลือดมีการโป่งพองออก โดยรอบ อาจกวา้ งถงึ 20 เซนตเิ มตร มักพบทสี่ ว่ นต่าง ๆ ของ thoracic aorta และอาจลุกลามมาถงึ abdominal aorta 1.3 Saccular aneurysm มลี ักษณะเป็นกระเปาะ มีการโปง่ พองออกเพยี งใดด้านหนง่ึ มกั พบบริเวณ ascending และ descending aorta ทำให้กดอวัยวะข้างเคียงที่อยู่ในช่องอก (mediastinum) มีโอกาสแตกสูง เนอื่ งจากแรงกดตอ่ ส่วนท่ีโปง่ พองมดี ้านเดียว 2. หลอดเลือดแดงโปง่ พองเทียม (false aneurysm, pseudoaneurysm) หมายถงึ ผนังหลอดเลือดแดง มีการโป่งพองบางชั้นเท่านั้น อาจเรียกชื่อต่างกัน เช่น dissecting hematoma, dissecting aneurysm, aortic dissection มักพบผนงั ช้ันนอกยน่ื ออกไป เน่ืองจากมีการฉีกขาดของผนังหลอดเลอื ด อาจมีสาเหตุจากการกระแทก การตดิ เชือ้ เปน็ ต้ังแต่กำเนิด หรือมภี าวะหลอดเลอื ดแดงตบี แขง็ ทำใหม้ ีเลือดไหลออกมาและเซาะเข้าไปเป็นก้อน (hematoma) ระหว่างผนงั หลอดเลือด พบมากบริเวณ ascending aorta และมีประวตั เิ ป็นโรคความดนั โลหติ สงู การเกิดหลอดเลอื ดแดงโปง่ พองมักรวมถึง aortic arch และ thoracic และ abdominal aorta สามารถ พบได้มี 3 ตำแหนง่ (Heimgartner, 2018) ดงั น้ี การพยาบาลผู้ปว่ ยทม่ี คี วามผิดปกตขิ องหลอดเลือด โดย ผศ.ปิยะภร ไพรสนธิ์ 10

1) หลอดเลือดแดงในช่องท้องโป่งพอง (Abdominal aortic aneurysm; AAA) ส่วนใหญ่มักพบว่าไม่มี อาการ และมักเกิดการแตกบอ่ ยครั้ง และเกดิ บรเิ วณ renal arteries และ aortic bifurcation พบได้ 3 ใน 4 ของ หลอดเลอื ดแดงโปง่ พองท้ังหมด 2) หลอดเลือดแดงในช่องอกโป่งพอง (Thoracic aortic aneurysm; TAA) เกิดในตำแหน่งต้ังแต่ origin of the left subclavian artery และ diaphragm แบ่งเป็น descending, ascending, transverse และเกิดใน ตำแหนง่ aortic arch ได้ พบ 1 ใน 4 ของหลอดเลอื ดแดงโปง่ พองท้ังหมด 3) หลอดเลือดแดงส่วนปลายโป่งพองสามารถพบได้บริเวณ femoral และ popliteal ซึ่งการเกิดโรคมี ความสัมพันธ์กบั aneurysm ในตำแหน่งอื่น ๆ สาเหตุและปจั จยั เสี่ยง (Etiology and risk factors) สาเหตุของหลอดเลือดแดงโป่งพองส่วนใหญ่เกิดจากหลอดเลอื ดแดงแขง็ (atherosclerosis) การบาดเจ็บ หรือเป็นความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด มักพบมากในเพศชายอายุ 60-70 ปี โดยเฉพาะมีประวัติการสูบบุหรี่ ปัจจัย เสี่ยงอื่น ๆ ได้แก่ อายุ เพศ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง CAD มีประวัติในครอบครัว สูบบุหรี่ หลอดเลือด แดงส่วนปลายขาดเลือด หากมีหลอดเลือดแดงโป่งพองขนาดใหญ่ ยิ่งทำให้มีความเสี่ยงที่หลอดแดงโป่งพองแตก มากขนึ้ (Cooper & Gosnell, 2019; Day, 2020) พยาธิสรีรภาพ (Pathophysiology) หลอดเลอื ดแดงโปง่ พองเม่อื ผนงั หลอดเลอื ดชั้นกลาง (media) ออ่ นแอ เสียความยดื หยุ่น เนื่องจากมีการ สลายของ elastin fibers และ collagen ทำให้มีแรงดันต่อผนังหลอดเลือดชั้นใน (intima) และชั้นนอก (adventitia) ทำให้ผนังหลอดเลือดมีการการขยายตัวมากขึ้น (Heimgartner, 2018) ในภาวะปกติเลือดมีการ ไหลเวยี นจากหัวใจไปตามแนวขนาน (laminar flow) ของหลอดเลือด เมือ่ ผนังหลอดเลอื ดอ่อนแอจะมเี ปล่ียนเป็น การไหลวน (turbulent flow) ทำใหเ้ พิ่มแรงดนั ต่อผนงั หลอดเลอื ดมากขน้ึ มีการขยายออก และเม่อื ไมส่ ามารถยืด ขยายได้อีกทำใหม้ ีการแตกเกิดขึ้น เมื่อผนังหลอดเลือดฉดี ขาด เลือดจะเซาะ (dissecting) เข้าไปในผนังช้นั กลาง โดยเซาะไปทางดา้ นส่วนปลายมากกว่าสว่ นต้น ก้อนเลอื ดทำใหร้ ูหลอดเลอื ดเล็กลง เพิ่มแรงดนั บรเิ วณผนังหลอด เลอื ดนนั้ มากข้ึน หากเลือดออกมากข้นึ สามารถกดอวยั วะข้างเคียงได้ เชน่ ช่องเยือ้ หมุ้ หัวใจ ทำให้เกิดภาวะหัวใจ ถูกบีบรัด (cardiac tamponade) เป็นต้น (พัสมณฑ์ คุ้มทวีพร จันทนา รณฤทธิวิชัย วิไลวรรณ ทองเจริญ และ วนี ัส ลฬี หกลุ , 2558) อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่มีอาการและอาการแสดง อาจพบจากการตรวจร่างกาย อาการและอาการแสดงท่ี เกิดขึ้นมักเป็นอาการท่ีเกิดจากหลอดเลือดแดงใหญ่ใกล้แตกหรือแตกแล้ว และอาการที่เกดิ จากหลอดเลือดแดง ใหญ่โป่งพองกดอวยั วะข้างเคยี ง ซึ่งขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เกิดโรค ดังนี้ (Heimgartner, 2018) การพยาบาลผ้ปู ่วยทม่ี ีความผดิ ปกติของหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธ์ิ 11

1. หลอดเลอื ดแดงในชอ่ งทอ้ งโปง่ พอง (Abdominal aortic aneurysm; AAA) มักมีอาการปวดทอ้ ง คลำพบก้อนเตน้ บริเวณหนา้ ท้องสว่ นบนค่อนไปทางซา้ ยเล็กน้อย อยู่กึง่ กลางระหว่าง xiphoid process และสะดือ สามารถคลำได้เมอ่ื หลอดเลอื ดแดงโปง่ พองขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางอย่างนอ้ ย 5 เซนตเิ มตร ฟงั จะไดย้ ินเสียง bruit เหนือตำแหนง่ กอ้ น ควรหลกี เลี่ยงการคลำบริเวณก้อนเน่ืองจากอาจทำให้เกิดการแตกได้ หากมกี ารโปง่ พองมากข้นึ และกำลังจะมีการแตกเกดิ ข้ึน ผปู้ ่วยจะมอี าการปวดท้องส่วนล่างหรอื ปวดหลังรนุ แรงทนั ทีทนั ใด อาจปวดลามไปท่ี ขาหนีบ กน้ หรอื ขาทั้งสองข้าง ผู้ปว่ ยที่มภี าวะ AAA rupture เปน็ ภาวะวิกฤติและเสย่ี งต่อการเกิดภาวะ hypovolemic shock เนื่องจาก สญู เสยี เลือด ซึ่งมอี าการและอาการแสดง คือ ความดันโลหิตต่ำ เหงอื่ ออกมาก ระดับความรู้สึกตวั ลดลง ปัสสาวะ ออกน้อย คลำชีพจรส่วนปลายได้ลดลง หัวใจเต้นผิดจังหวะ หากมี retroperitoneal hemorrhage อาจทำให้มี hematomas บริเวณบั้นเอวหรือหลังส่วนล่าง อาจพบ Cullen sign และ Grey turner sign perineum หากมี การแตกเข้าไปใน abdominal cavity ทำใหม้ ีอาการอืดแนน่ ทอ้ ง (abdominal distention) 2. หลอดเลือดแดงในช่องอกโป่งพอง (Thoracic aortic aneurysm; TAA) อาการของโรคหลอดเลือด แดงในชอ่ งอกโปง่ พองขน้ึ อยูก่ ับตำแหน่งที่มพี ยาธสิ ภาพ ความเรว็ ของการขยายขนาดเสน้ เลอื ด และผลกระทบต่อ บริเวณข้างเคียงจากหลอดเลือดที่โป่งพอง มักมีอาการปวด หากมีการโป่งพองที่ ascending aorta มักมีอาการ ปวดที่หน้าอก และ descending aorta จะปวดที่หลังหรือหน้าอกซีกซ้าย อาจมีอาการหายใจเหนื่อย จากการที่ หลอดเลอื ดท่ีโปง่ พองกดเบยี ดบริเวณหลอดลม หรอื ปอด อาการไอ อาการเสียงแหบ (hoarseness of voice) เกดิ จากการทีห่ ลอดเลอื ดทีโ่ ป่งพองกดเบียดเส้นประสาทกล่องเสียง อาการกลืนลำบาก (difficult swallowing) เกิด จากการที่หลอดเลือดที่โป่งพองกดเบียดหลอดอาหาร นอกจากนี้หลอดเลือดในช่องอกอาจถูกกดเบียด ทำให้ superficial veins บริเวณ อก คอ หรือ แขน เกิดการขยายตวั ทำให้มีอาการบวมบริเวณทรวงอกและ cyanosis หากมีการกดเบียดบรเิ วณ cervical sympathetic chain ทำให้ pupils ไม่เทา่ กนั ได้ 3. หลอดเลือดแดงสว่ นปลายโปง่ พองสามารถพบไดบ้ รเิ วณ femoral และ popliteal ผู้ป่วยอาจมีอาการ อวยั วะส่วนปลายขาดเลอื ด (limb ischemia) จากการไหลเวียนเลอื ดไปเลย้ี งอวยั วะส่วนปลายลดลง ทำให้มชี ีพจร เบาหรอื คลำไมไ่ ด้ อวัยวะสว่ นปลายเยน็ และมอี าการปวดจากเส้นประสาทถูกกด การรกั ษา การรักษาภาวะหลอดเลอื ดแดงโปง่ พองมีทัง้ การรักษาดว้ ยยา และการผ่าตดั ดังน้ี 1. การรักษาด้วยยา เป้าหมายในการรกั ษาผ้ปู ว่ ยโรคหลอดเลอื ดแดงโปง่ พองคอื การปอ้ งกนั หลอดเลอื ด แตก การรักษาด้วยยามักรักษาในกรณีทีม่ ี aneurysm ขนาดเล็ก หรือเป็น AAA ไม่มีอาการ และมี aneurysm ขนาด 4.0-5.4 เซนตเิ มตร ซงึ่ การรกั ษาโรคหลอดเลือดแดงโป่งพองในบางครง้ั อาจรกั ษาด้วยยาร่วมกับการจัดการ ปัจจัยเสีย่ ง เชน่ การเลิกสูบบหุ ร่ี การลดระดับความดันโลหิต การจัดการระดับไขมันในเลอื ด และการส่งเสริมการ เพม่ิ กิจกรรมทางกาย และตอ้ งมีการตรวจตดิ ตามขนาดของ aneurysm ด้วยการ ultrasound หรือ CT ทุก 6-12 เดือน หรือติดตามทุก 2-3 ปี ในผู้ที่ขนาด aneurysm น้อยกว่า 4.0 เซนติเมตร (Lewis et al., 2017) เนื่องจาก การพยาบาลผูป้ ว่ ยทีม่ ีความผดิ ปกติของหลอดเลือด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธิ์ 12

การเพ่มิ ข้ึนของ diastolic blood pressure มคี วามสัมพันธ์กับการเพิ่มขนาดของ aneurysm และความเสีย่ งของ หลอดเลือดแดงแตก จึงต้องจัดการภาวะความดันโลหิตสูงและความปวด ร่วมกับการติดตามอาการอย่างใกล้ชิด โดยต้องมีการควบคุมความดัน systolic ให้อยู่ระหว่าง 100-120 mmHg ด้วยยา antihypertensive agents ประกอบด้วย diuretics, beta blockers, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin II receptor antagonists และ calcium-channel blockers (Honan & Esposito, 2018) 2. การรักษาโดยการผ่าตัด การผ่าตัดในผูป้ ่วยโรคหลอดเลือดแดงโป่งพองมขี ้อบ่งชี้ คือ ผ้ปู ่วยทุกรายทมี่ ี อาการปวดท้อง ปวดหลัง ก้อนแตก เสน้ ผา่ ศนู ย์กลางมากกว่า 5 เซนตเิ มตร หรอื โตขนึ้ เกิน 0.5 เซนตเิ มตร ภายใน 6 เดือน หรือเส้นผ่าศูนย์กลางใหญ่กว่าหรือเท่ากับ 5.5 เซนติเมตร (ช่อผกา สุทธิพงศ์ และพิกุลทิพย์ หงษ์เหิร, 2559) โดยมีวิธีการผ่าตดั ดังน้ี 2.1 การผ่าตัดเปดิ เพอื่ ซอ่ มแซมหลอดเลือด (open aneurysm repair/ aneurysmectomy) โดยทำ การผา่ ตดั เปดิ หน้าทอ้ งบรเิ วณทมี่ ีหลอดเลือดแดงโปง่ พอง ตัดหลอดเลือดส่วนทมี่ พี ยาธิสภาพ นำ thrombus และ plaque ออก หลงั จากน้ันเย็บ synthetic graft บริเวณ proximal และ distal ของ aneurysm แล้วจึงเย็บหลอด เลอื ดคนื ให้เป็นปกติ กรณีที่มี iliac arteries aneurysmal แพทย์จะพิจารณาใช้ bifurcated graft แทน ซง่ึ ในการ ผ่าตัดเปิดทางหน้าท้องและทรวงอกนี้จะมีการทำ aortic cross-clamp บริเวณ proximal และ distal ของ aneurysm โดยส่วนใหญ่ใช้เวลาในการผ่าตัดประมาณ 30-45 นาที เมื่อผ่าตัดเสร็จแล้วจึงปล่อย clamp ออก เพื่อใหเ้ ลอื ดไหลเวียนได้ตามปกติ หากมีการทำ cross clamp บริเวณเหนือ renal arteries จะต้องมีการติดตาม การทำงานของไตภายหลังการผ่าตัดเสร็จ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด เช่น acute kidney injury โดยเฉพาะในผูป้ ่วยทไี่ ด้รับการผ่าตัดเปดิ รักษา AAA เหนือตำแหน่ง renal arteries (Day, 2020) 2.2 การรกั ษาผา่ นทางสายสวน (endovascular graft procedure) โดยการเปดิ แผลบรเิ วณขาหนบี เพื่อหาหลอดเลือดแดงที่ขา (common femoral artery) ใส่ท่อ (stent) หรือในผู้ป่วยที่หลอดเลือดแดงที่ขามี ขนาดใหญ่เพียงพอร่วมกับมีคุณภาพดนี ัน้ สามารถใส่ stent ผ่านการเจาะเข้าที่หลอดเลือดแดง (percutaneous technique) โดยใช้อัลตราซาวน์บอกตำแหน่ง ซ่งึ เป็นวิธมี าตรฐาน ทำใหม้ ีแผลหลังผ่าตัดที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง ขนาด ไมเ่ กนิ 2 เซนตเิ มตร ภายหลงั การทำหัตถการจะมีการตรวจสอบการรั่วหรอื การทำงานของ endograft ทใ่ี ส่เข้าไป ผนงั หลอดเลือดบรเิ วณท่โี ป่งพองกจ็ ะหดตัว เนอื่ งจากเลือดไหลเวียนไปตามทางของ endograft (Day, 2020) การรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลอื ดแดงใหญโ่ ปง่ พองในช่องอกเรียกวา่ thoraco-endovascular aneurysm repair (TEVAR) และการรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้องเรียกว่า endovascular aneurysm repair (EVAR) ปัจจุบันนิยมใช้การรักษาด้วยวิธี TEVAR และ EVAR เน่อื งจากผู้ปว่ ยมี การฟื้นตัวไดเ้ ร็วขน้ึ จากการมีแผลขนาดเลก็ และลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลได้ (สุภัชชา ประเสริฐเจริญสขุ , 2558; Lewis et al., 2017) การรักษาผา่ นทางสายสวนแม้เป็นหัตถการเล็กกว่าการผา่ ตัดเปิด แต่ยังคงทำใหเ้ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นได้ เช่น paraplegia เปน็ ต้น และภาวะแทรกซอ้ นท่ีพบได้บ่อยจากการผ่าตดั ซ่อมแซมหลอดเลือด การพยาบาลผ้ปู ว่ ยทม่ี คี วามผดิ ปกติของหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปิยะภร ไพรสนธิ์ 13

คือ ภาวะที่มีเลือดไหลออกไปบรเิ วณที่เคยมีการโปง่ พอง (endoleak) ส่วนภาวะแทรกซ้อนอืน่ ๆ ได้แก่ การเกิด aneurysm บริเวณเหนือหรือใต้ตำแหน่งที่ใส่ graft, aneurysm rupture, aortic dissection, bleeding, renal artery occlusion เนื่องจากขดลวดเลื่อนตำแหน่ง graft thrombosis, incisional site hematoma และ incisional infection (Lewis et al., 2017) นอกจากนี้อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ ภาวะเลือดไปเลี้ยง แขนขาส่วนปลายไม่เพียงพอ (critical limb ischemia) มักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะอื่นร่วมด้วย ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสงู ภาวะไขมนั ในเลือดสูง หรือภาวะไตวายเรื้อรัง เป็นต้น นอกจากนี้ผู้ป่วยมักมาด้วยแผลที่เท้าไม่ หาย (unhealed ulcer) นิ้วเท้าดำ (gangrene) หรือปวดเท้าตลอดเวลา (rest pain) ซึ่งอาจทำให้มีการตายของ เน้อื เยือ่ ลามข้นึ เร่ือย ๆ จนอาจตอ้ งทำการตัดขาใต้เข้า (below knee amputation) หรอื เหนือเข่า (above knee amputation) (สุภชั ชา ประเสริฐเจรญิ สุข, 2558) 2.3 สำหรบั การรกั ษา femoral aneurysm แพทย์จะทำการผา่ ตดั เอา aneurysm ออก แลว้ รกั ษา ระบบไหลเวยี นเลือดใหก้ ลับส่ภู าวะปกติโดยการผา่ ตัด saphenous vein graft-stent repair ชนดิ สังเคราะห์หรือ ใช้หลอดเลือดของผู้ป่วยเอง ซ่งึ ส่วนใหญม่ กั รกั ษาดว้ ยการผ่าตัด bypass มากกวา่ การผ่าตัดเอา aneurysm ออก (Heimgartner, 2018) การพยาบาลผปู้ ่วยโรคหลอดแดงโปง่ พอง ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดแดงโปง่ พอง ควรได้รบั การดแู ลอย่างใกล้ชดิ เพือ่ ระบุปัญหาได้อยา่ งรวดเร็ว และเฝ้า ระวังภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจจะเกดิ ขึ้นหลงั ผา่ ตัด โดยใหก้ ารพยาบาลดังนี้ (Day, 2020) 1. การประเมนิ ทางการพยาบาล (Nursing assessment) เพือ่ รวบรวมขอ้ มูลโดยการซักประวตั ิและ ตรวจร่างกาย เนื่องจากหลอดเลือดแขง็ ตัวเป็นโรคทางระบบ ควรประเมนิ อาการร่วมอื่น ๆ ทั้งหัวใจ ปอด สมอง หลอดเลือดส่วนปลาย เฝ้าระวังอาการแสดงของหลอดแดงโป่งพองแตก คือ เหงื่อออกมาก ซีด อ่อนเพลีย หัว ใจเตน้ เรว็ ความดันโลหิตต่ำ ปวดบริเวณทอ้ ง หลัง ขาหนีบ หรือรอบสะดอื ระดับความร้สู ึกตัวเปล่ียนแปลง หรือ คลำพบก้อนบริเวณท้อง โดยเปรียบเทียบกับข้อมูลจากการประเมินผู้ป่วยครั้งสุดท้าย ควรให้ความสำคัญกับ ลกั ษณะและคุณภาพข้อมลู ของชีพจรสว่ นปลาย ไต และระดับความรสู้ กึ ตัว กอ่ นไดร้ ับการผา่ ตัดควรทำเครอ่ื งหมาย บรเิ วณที่จับชพี จรหลังเท้า (dorsalis pedis, posterior tibial) และบนั ทกึ ลักษณะสผี วิ บริเวณขาสว่ นปลาย 2. การวางแผนการพยาบาล วตั ถปุ ระสงค์หลกั สำหรบั ผ้ปู ่วยทีไ่ ด้รับการผา่ ตัดซ่อมแซมหลอดเลือดแดง โป่งพอง คอื เพอื่ ให้เนือ้ เย่อื ส่วนปลายได้รบั ออกซเิ จนปกติ การทำงานของระบบประสาทการรับความรสู้ กึ และการ เคลอื่ นไหวปกติ ไม่เกดิ ภาวะแทรกซ้อนทีเ่ กิดจากการผา่ ตัด เชน่ thrombosis, infection, rupture เปน็ ต้น 3. การปฏบิ ัติการพยาบาล 3.1 การสร้างเสรมิ สุขภาพ โดยการสนบั สนนุ ให้ลดปจั จัยเส่ียงของโรคระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด ประกอบด้วย การควบคมุ ความดันโลหิต หยดุ สูบบหุ ร่ี รกั ษาระดับน้ำหนักตวั และระดับไขมนั ในเลอื ด รวมถึงเป็น การตดิ ตามการทำงานของ graft หลังการผา่ ตัด ใหค้ ำแนะนำผ้ปู ่วยเกี่ยวกับการมีกิจกรรมทางกายระดบั ปานกลาง การพยาบาลผ้ปู ่วยท่มี คี วามผดิ ปกติของหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธิ์ 14

3.2 การดแู ลผู้ป่วยระยะเฉียบพลนั 3.2.1 ก่อนผา่ ตดั ควรให้คำแนะนำผู้ปว่ ยและผดู้ ูแลทง้ั ดา้ นรา่ งกายและจิตใจ กระบวนการของ โรค การวางแผนการผ่าตัด การดูแลทีไ่ ดร้ ับ และสิง่ ท่ีตอ้ งเผชญิ หลังผ่าตัด (ห้องพกั ฟน้ื การใสท่ ่อชว่ ยหายใจ สาย ระบายต่าง ๆ) โดยท่ัวไปผู้ปว่ ยที่ได้รบั การผา่ ตัดหลอดเลือดโป่งพองจะได้รับการเตรยี มลำไส้ และการเตรียมผวิ หนัง ด้วยน้ำยา antimicrobial ในวนั กอ่ นผา่ ตดั งดนำ้ งดอาหารหลงั เทยี่ งคนื และได้รับยาปฏิชวี นะก่อนผา่ ตัด ผปู้ ่วยทม่ี ี ประวัติ CVD ควรได้รบั ยากล่มุ beta-blocker (Metoprolol; Lopressor) แนะนำใหน้ อนพักบนเตยี ง (absolute bed rest) และทำกิจกรรมบนเตยี งเพื่อช่วยลดแรงดันในชอ่ งอกและช่องทอ้ ง หลีกเลี่ยงการคลำหรอื จับกอ้ นบริเวณ หน้าทอ้ ง เพื่อปอ้ งกันแรงดนั ในช่องทอ้ งเพ่มิ ขนึ้ ซึง่ อาจทำใหห้ ลอดเลอื ดแดงใหญ่ที่โปง่ พองแตกได้ 3.2.2 หลังผา่ ตัด ผปู้ ว่ ยควรได้รบั การดแู ลอย่างใกล้ชิดทหี่ อผ้ปู ว่ ยวิกฤต intensive care unit) ประมาณ 24-48 ชั่วโมง ผู้ป่วยอาจไดร้ ับการใส่ท่อช่วยหายใจร่วมกับเครื่องช่วยหายใจ มี arterial line, central venous pressure (CVP) ห ร ื อ pulmonary artery (PA) catheter, peripheral IV line, retained Foley’s catheter และ nasogastric tube ซึ่งต้องดแู ลตดิ ตามคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจและระดับออกซเิ จน หากมกี ารเปิดทรวงอก ระหว่างผ่าตัด จะมี chest tube drainage โดยเป้าหมายหลักในการดูแลผู้ป่วยระยะหลังผ่าตัด คือ ดูแลระบบ หายใจให้สามารถทำหน้าที่ได้ตามปกติ การรักษาสมดุลน้ำและอิเล็กโทรไลต์ การจัดการความปวด ติดตามการ ทำงานของ graft และการไหลเวียนเลือดไปเลีย้ งไตได้อย่างปกติ ดังน้ี 3.2.2.1 ตดิ ตามการทำงานของ graft (graft patency) โดยการรกั ษาระดับความดันโลหิตมี ความสำคัญต่อการทำงานของ graft หากมีความดันโลหิตต่ำเป็นเวลานานอาจทำให้เกิด graft thrombosis ได้ ดังนน้ั พยาบาลตอ้ งดแู ลผปู้ ่วยใหไ้ ดร้ บั สารนำ้ และส่วนประกอบของเลือดตามแผนการรักษา เพื่อใหม้ กี ารไหลเวียน โลหิตอย่างเพียงพอ และตดิ ตามค่า central venous pressure (CVP) หรอื pulmonary artery pressure และ urine output ทุก 1 ชั่วโมง พรอ้ มท้งั ประเมนิ ภาวะสมดลุ น้ำและการไหลเวยี นโลหิต นอกจากน้ีต้องหลีกเล่ียงไม่ให้ เกดิ ภาวะความดันโลหิตสงู เนอ่ื งจากทำใหเ้ กดิ แรงดนั บรเิ วณที่ผา่ ตดั ทำใหเ้ ลอื ด leak หรือบรเิ วณท่ีเย็บต่อหลอด เลอื ดร่ัวหรอื แตกได้ พยาบาลจงึ ตอ้ งดแู ลให้ผูป้ ว่ ยได้รับยาขบั ปัสสาวะตามแผนการรกั ษา เชน่ Lasix (furosemide) ห ร ื อ ย า antihypertensive agent ท า ง ห ล อ ด เ ล ื อ ด ด ำ เ ช ่ น labetalol (normodyne), metoprolol, hydralazine (apresoline), sodium nitroprusside (nipride) เป็นต้น 3.2.2.2 ดแู ลระบบหัวใจ ในระหวา่ งการผา่ ตัดอาจเกิด myocardial ischemia หรือ infarction ได้ เนื่องจากออกซิเจนไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอหรือกล้ามเนื้อหัวใจมีความต้องการใช้ ออกซิเจนในปรมิ าณทสี่ ูงขนึ้ นอกจากน้สี ามารถเกดิ ภาวะหัวใจเต้นผิดจงั หวะจากภาวะ electrolyte imbalance, hypoxemia, hypothermia หรอื myocardial infarction ดงั นั้นควรมีการตดิ ตามคลน่ื ไฟฟ้าหัวใจ, electrolyte, arterial blood gas ดแู ลใหไ้ ด้รบั ออกซิเจนอยา่ งเพียงพอ ดแู ลให้ได้รับยา antidysrhythmic, antihypertensive และ electrolytes ตามแผนการรกั ษา นอกจากนีต้ ้องมีการบรรเทาอาการปวดอย่างเหมาะสม การพยาบาลผู้ปว่ ยที่มีความผิดปกติของหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธ์ิ 15

3.2.2.3 ดูแลป้องกนั การติดเชื้อ ซ่ึงการติดเชอ้ื ที่ prosthetic vascular graft เกิดข้นึ น้อยแต่ เป็นปัญหาที่คุกคามต่อชีวิต ควรป้องกันการติดเชื้อโดยการให้ยา antibiotic ตามแผนการรักษา ประเมินและ ติดตามอุณหภมู ิรา่ งกายอย่างสม่ำเสมอ ติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ เช่น white blood cell (WBC) count ดูแลใหไ้ ดร้ บั สารอาหารอย่างเพยี งพอ และประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะแผลผ่าตัดตดิ เชอ้ื เช่น แดง รอ้ น มีสารคัดหล่ังซึมจากแผล และดแู ลทำความสะอาดแผลผา่ ตดั ใหส้ ะอาดและดูแลใหแ้ ผลแหง้ อยู่เสมอ 3.2.2.4 ดูแลระบบทางเดนิ อาหาร หลังการผ่าตัด open aneurysm repair อาจเกิดภาวะ bowel ileus จากการได้รับยาดมสลบและกระบวนการระหว่างผ่าตัด ส่งผลให้ลำไส้ช้ำและบวมและมีการบีบตัว ผิดปกติ และระหว่างการผ่าตัดผู้ป่วยจะได้รับการใสส่ าย NG tube with suction เพื่อระบายสารคัดหลั่งที่อยูใ่ น กระเพาะอาหาร ปอ้ งกนั การสำลักจากสารคัดหลงั่ ในกระเพาะอาหาร และลดแรงดนั บรเิ วณแผลเย็บจากการผ่าตัด ดังนั้นพยาบาลตอ้ งมีการบนั ทึกปริมาณและลักษณะของสารคัดหล่ังจากกระเพาะอาหาร ดูแลไมใ่ หส้ ายหกั พับงอ หรือเลือ่ นหลุด หากผู้ปว่ ยไดร้ ับการงดน้ำและอาหารทางปาก ตอ้ งดแู ลความสะอาดของชอ่ งปากเพอื่ ให้ปากมีความ ชุ่มชื้น ประเมินการทำงานของลำไส้ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามการทำงานของลำไส้ กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการลุกจาก เตียงโดยเรว็ (early ambulation) ซง่ึ จะช่วยกระตุ้นการทำงานของลำไส้รว่ มด้วย 3.2.2.5 ดแู ลระบบประสาท ในระยะหลงั ผา่ ตัดสามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนระบบประสาท โดยเฉพาะการผ่าตัดบริเวณ ascending aorta และ aortic arch ควรมีการประเมินระดับความรู้สึกตัว ขนาดรู ม่านตาและการตอบสนองต่อแสง ความสมมาตรของใบหน้า ตำแหน่งลิ้น การพูด การเคลื่อนไหวของอวัยวะ สว่ นบน และการกำมอื กรณที ี่มกี ารผ่าตัดบรเิ วณ descending aorta พยาบาลต้องมีการประเมนิ การเคลื่อนไหว ของอวัยวะส่วนล่าง พร้อมทัง้ บนั ทึกผลทีไ่ ดจ้ ากการประเมนิ และรายงานผลทผ่ี ิดปกติกบั แพทย์โดยทันที 3.2.2.6 ดแู ลระบบการไหลเวียนของอวยั วะส่วนปลาย ควรมีการประเมนิ และบนั ทึกผลจาก การคลำชีพจรทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าจะพ้นระยะวิกฤตขึ้นอยู่กับแนวปฏิบัติของแตล่ ะหน่วยงาน หากมีการผ่าตัด บริเวณ ascending aorta และ aortic arch ควรการประเมินชีพจรบริเวณ carotid, radial, และ temporal artery หรือกรณีที่มีการผ่าตัดบริเวณ descending aorta ควรประเมินชีพจรบริเวณ femoral, popliteal, posterior tibial และ dorsalis pedis กรณีที่คลำชีพจรไม่พบหรือคลำยาก ควรใช้ doppler เพื่อช่วยในการ ประเมิน นอกจากนี้ควรประเมินอุณหภูมิของผิวหนัง สีผิว capillary refill time การรับความรู้สึก และการ เคลื่อนไหวของอวัยวะส่วนปลาย สำหรับผู้ป่วย femoral aneurysm หลังได้รับการรักษาควรประเมินชีพจรใน ตำแหน่งทีต่ ำกว่า graft เพอ่ื ประเมนิ ประสทิ ธิภาพของ graft พรอ้ มทง้ั ประเมนิ 6Ps กรณที ม่ี ีอาการปวดที่เกิดข้ึน ทนั ทีทนั ใดหรือมสี ผี ิวของอวัยวะส่วนปลายเปล่ยี นแปลงอาจเกดิ graft occlusion ควรรีบรายงานแพทย์ทันที ใน ระยะหลังผา่ ตดั อาจคลำชีพจรส่วนปลายของอวัยวะสว่ นล่างไมไ่ ด้ เน่ืองจากหลอดเลอื ดมกี ารหดตวั (vasospasm) และอุณหภูมริ า่ งกายต่ำ หากไม่สามารถคลำชพี จรได้หรือชพี จรเบาร่วมกบั มีผิวหนงั เย็น ซดี ลายเป็นจำ้ หรือ ปวด บรเิ วณอวยั วะสว่ นปลายอาจบ่งช้ีวา่ มีภาวะ embolization หรือ graft occlusion ซง่ึ พยาบาลตอ้ งรายงานแพทย์ การพยาบาลผปู้ ว่ ยท่ีมคี วามผิดปกติของหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปิยะภร ไพรสนธิ์ 16

ทันที ซึ่งหากเป็น graft occlusion แพทย์อาจต้องพิจารณาทำการผ่าตัดซ้ำ หรืออาจให้การรักษาโดยใช้ยา thrombolytic agents ในผู้ป่วยบางรายอาจคลำชพี จรไม่พบตงั้ แต่ระยะก่อนผ่าตัด อาจเนื่องจากมโี รคหลอดเลอื ด ส่วนปลายรว่ มดว้ ย ซง่ึ การประเมนิ ชพี จรในระยะหลังผ่าตดั นั้นต้องทำการเปรยี บเทยี บข้อมูลกบั สิ่งที่ประเมินได้ใน ระยะกอ่ นผ่าตัด 3.2.2.7 ดูแลระบบการไหลเวยี นของไต ผ้ปู ่วยจะไดร้ ับการใสส่ ายสวนปัสสาวะ ในระยะหลงั ผ่าตัด ควรบนั ทึกปรมิ าณปัสสาวะทุก 1 ช่วั โมง จนกว่าจะพน้ ระยะวกิ ฤต ประเมินการทำงานของไตโดยติดตามค่า blood urea nitrogen และ serum creatinine ทุกวัน ประเมินสมดุลน้ำโดยติดตามค่า central venous pressure และ pulmonary artery pressure ดแู ลให้ได้รับสารน้ำอยา่ งเพยี งพอตามแผนการรกั ษา ซ่ึงจะสามารถ ช่วยในการขบั สที ี่ฉดี เขา้ สู่ร่างกายในระหว่างการทำหตั ถการร่วมดว้ ย บันทึกสารน้ำเข้าและออกจากร่างกาย พร้อม ท้ังประเมนิ น้ำหนักตวั ทกุ วนั จนกระทัง่ ผ้ปู ่วยสามารถรับประทานอาหารธรรมดาได้ ท้ังนกี้ ารไหลเวียนเลือดบริเวณ ไตลดลงเนือ่ งจากมี embolization จาก aortic thrombus หรือ plaque เคลื่อนที่ไปสู่ renal artery ทำให้เกดิ ไตขาดเลือด (ischemia) โดยที่ภาวะความดันโลหิตต่ำ ขาดน้ำ มีระยะเวลา aortic cross clamp ระหว่างการ ผา่ ตัดนาน หรือการเสียเลอื ด เปน็ ปัจจยั ทำใหเ้ กดิ เลอื ดไปเลยี้ งไตลดลง 3.3 การดูแลระยะพักฟ้ืน แนะนำผูป้ ว่ ยและญาติเกีย่ วกับการทำกจิ กรรมและค่อยๆ เพม่ิ ระดบั เมอ่ื กลับบ้าน รวมถึงอาการที่ได้บ่อย เช่น อาการอ่อนล้า อยากอาหารลดลง และการทำงานของลำไส้เปลี่ยนแปลง แนะนำให้หลกี เลี่ยงการยกของหนักเปน็ ระยะเวลา 6 สปั ดาหห์ ลงั ผ่าตัด หากมีอาการบวม แดง ปวด มีสารคัดหล่ัง บริเวณแผลผ่าตัด หรือมีไข้มากกว่า 38 °C ให้รีบมาโรงพยาบาล แนะนำให้สังเกตการเปลี่ยนแปลงของสีผิว อุณหภมู ิ บรเิ วณอวยั วะสว่ นปลาย คลำชพี จรบริเวณอวัยวะสว่ นปลาย เพอื่ ติดตามการไหลเวยี นเลอื ดในรา่ งกาย 4. การประเมินผล ผลทีค่ าดว่าจะเกดิ ขน้ึ หลังจากผ้ปู ่วยได้รบั การผ่าตดั คอื เลอื ดไปเลยี้ งส่วนปลาย เพียงพอ ปรมิ าณปัสสาวะเพยี งพอ ไม่มอี าการแสดงของการตดิ เช้อื เป็นตน้ III. โรคทรอมโบแองไจติไอติส ออบลเิ ทอเรนส์ (Thromboangiitis obliterans/ Buerger’s disease) โรค Thromboangiitis obliterans เป็นการอักเสบของหลอดเลือดแดง ที่เกี่ยวข้องกับการสูบบุหรี่มาก ที่สุดเมื่อเทียบกับการอักเสบของหลอดเลือดแดงชนิดอื่น โดยจะมีการอักเสบของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและ ขนาดกลางท่อี ยู่บริเวณปลายแขนขา ทำใหผ้ นงั ช้นั ในของหลอดเลอื ดถูกแทนที่ด้วยพงั ผืดร่วมกับการสร้างล่ิมเลือด ขึ้นภายในหลอดเลือดแดงขณะยังมีชวี ิต ทั้งนีก้ ารอักเสบจะลุกลามออกมาผนังชั้นนอก และเนื้อเยือ่ เก่ยี วพันทีอ่ ยู่ รอบ ๆ หลอดเลอื ดแดง (Periarteritis) ทำใหห้ ลอดเลือดดำ และเสน้ ประสาทท่อี ย่ขู า้ งเคยี ง เกดิ การอกั เสบตามมา ด้วย (เจตนา เรอื งประทปี , 2019) การพยาบาลผู้ปว่ ยทมี่ ีความผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธิ์ 17

สาเหตแุ ละพยาธสิ รีรภาพ สาเหตุของการเกดิ โรค Thromboangiitis obliterans ยงั ไมเ่ ป็นท่ีทราบแนช่ ัด แตม่ กั พบในผู้ชายอายุ ระหวา่ ง 25-40 ปี ทสี่ ูบบุหร่ี สำหรบั ผู้หญิงพบประมาณ 40% ของผู้ปว่ ยท้งั หมด ความผิดปกตมิ ักเกิดทหี่ ลอดเลอื ด แดงและหลอดเลอื ดดำเล็กทมี่ ือและเทา้ อาจมสี าเหตุมาจากการอักเสบและผนังหลอดเลอื ดแดงถูกทำลายและเปน็ หลอดเลือดแดงอกั เสบชนิดหน่งึ อาจพบทีข่ อ้ มอื และขาส่วนล่าง เมอ่ื หลอดเลอื ดแดงมีการอุดตนั จะทำให้เกดิ การ ขาดเลือด ปวด และในระยะถดั ไปจะพบการตดิ เช้อื และเกิดแผล พบวา่ การสบู บุหร่มี ีความสัมพันธ์กบั การเกิดโรค Thromboangiitis obliterans ดงั นัน้ เมือ่ หยดุ สูบบหุ ร่ี อาการจะดีข้นึ (Cooper & Gosnell, 2019) อาการและอาการแสดง (Clinical manifestation) ลักษณะอาการทางคลินิกทส่ี ำคญั คือ ผนงั หลอดเลือดอักเสบ โดยมีอาการแสดงทสี่ ำคัญคอื ปวดเมอื่ มีการ ออกกำลงั กายที่มผี ลตอ่ ส่วนโค้งของเท้า เรยี กวา่ “instep claudication” หากเป็นทม่ี อื จะมอี าการปวดทง้ั สองขา้ ง อาการปวดเกดิ ขึ้นขณะพัก บ่อย ๆ และสมำ่ เสมอ โดยเฉพาะเมอ่ื ผ้ปู ่วยมีภาวะหลอดเลือดแข็ง (atherosclerosis) ผิวหนังข้างที่มีพยาธสิ ภาพอาจพบเย็น ซีด แผล และมีเนื้อตาย อาการที่เดน่ ชดั คือเย็น อาการแสดงเริ่มแรกของ Thromboangiitis obliterans คอื superficial thrombophlebitis (Cooper & Gosnell, 2019) การประเมินและการวินิจฉยั โรค (Diagnosis) ผู้ป่วยมักจะให้ข้อมูลเกี่ยวกับการปวด ปวดเมื่อออกแรง รู้สึกเย็นข้างที่มีพยาธิสภาพ และมีปัจจัยเสี่ยง ตรวจร่างกายอาจพบความผิดปกติเกี่ยวกับชีพจร สีผิว และอุณหภูมิข้างที่มีพยาธิสภาพ ส่วนการตรวจวินิจฉัย เฉพาะสำหรับโรคนี้ การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับอายุที่มีอาการ ประวัติการสูบบุหรี่ อาการและอาการแสดง มีอาการ ผิดปกติเกี่ยวกับหลอดเลือดส่วนปลาย มีแผลขาดเลือด ยกเว้นโรคเบาหวาน โรคภูมิต้านทานตัวเอง ผู้ป่วย Thromboangiitis obliterans จะมีระดับ hematocrit สูง เม็ดเลือดแดงมากขึน้ ทำให้เลือดมีความหนืดมากข้ึน มากกว่าผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (Cooper & Gosnell, 2019) การรักษา การรักษาโรคหลอดเลือดแดงอักเสบมีวัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันการดำเนินของโรค โดยเน้นที่การปรับ พฤติกรรมเส่ยี งและหยุดสูบบุหรี่ เน่อื งจากการสบู บหุ รีท่ ำใหห้ ลอดเลอื ดตีบและลดปรมิ าณเลอื ดไปเลี้ยงส่วนปลาย การรักษาประกอบด้วยหยุดสูบบหุ รี่ในรปู แบบตา่ ง ๆ (บุหรี่มือสอง ผลิตภัณฑ์ทดแทนนิโคติน) การสูบบุหรี่ทำให้ ส่วนปลายขาดเลือดไปเลี้ยงอย่างสมบูรณ์ หลีกเลย่ี งการทำให้เท้าไดร้ ับบาดเจบ็ การออกกำลงั กายช่วยส่งเสริมให้ การไหลเวียนเท่ากัน การผ่าตัด เช่น การตัด (amputation) นิ้วมือหรือนิ้วเท้าส่วนที่ตายออก (Cooper & Gosnell, 2019) หากมีอาการรุนแรงอาจต้องตัดอวัยวะใต้ข้อเข่า (below knee amputation/BKA) การผ่าตัด Sympathectomy ซง่ึ เป็นการตดั ทางเดินของเสน้ ประสาท sympathetic เพื่อบรรเทาอาการปวด และลดการหด เกร็งของหลอดเลือดแดง การพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีมคี วามผดิ ปกตขิ องหลอดเลือด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธ์ิ 18

การพยาบาล (Nursing intervention) การพยาบาลผู้ป่วย Thromboangiitis obliterans มุ่งเน้นเรื่องการจัดการปัจจัยเสี่ยง ส่งเสริมการ ไหลเวียนเวียน (tissue perfusion) ส่งเสริมความสขุ สบาย และการให้คำแนะนำผู้ป่วย โดยแนะนำเรื่องการดูแล เท้าให้ช่มุ ชืน่ และสะอาดเพื่อปอ้ งกันการเกดิ necrosis และ gangrene แนะนำให้ใส่รองเท้าพอดีกบั เทา้ ไม่คบั หรอื หลวมเกินไป และใส่ถุงเท้าทมี่ ีแรงกด (Cooper & Gosnell, 2019) นอกจากน้ีควรแนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกาย แบบ Buerger-Allen exercises เพือ่ สง่ เสริมการไหลเวยี นเลือด โดยปฏิบตั ิดงั นี้ (Chang, Chang & Chen, 2015) 1) ใหผ้ ูป้ ่วยนอนหงายราบบนเตยี ง ยกขาสงู 45 องศา จนกระท่ังเหน็ ผิวซีด หรอื ไมเ่ กิน 2 นาที ต่อมาให้ นั่งขอบเตียงและห้อยขาลง หลังจากนั้นให้ออกกำลังโดยกระดกปลายเท้าขึ้นและลง แล้วหมุนเท้าเข้าและออก จากนนั้ งอนว้ิ เท้าลงแล้วเหยียดน้วิ เท้า 2) ใหบ้ รหิ ารเท้าอย่างน้อย 2 นาที หรือจนกระทงั่ สีผิวเปลี่ยนเปน็ สีแดง 3) ใหผ้ ้ปู ว่ ยนอนหงายราบ แล้วใช้ผา้ หม่ คลุมเทา้ ใหอ้ บอ่นุ ประมาณ 5 นาที ในแต่ละครงั้ ให้ปฏิบตั ิ 3-6 รอบ และปฏิบตั วิ ันละ 2-4 ครง้ั ตอ่ วนั โรคหลอดเลอื ดดำส่วนปลายเสียหนา้ ที่ (Peripheral vein disorders) ความผิดปกติของหลอดเลือดดำเกิดขึ้นเมื่อการไหลกลับของเลือดจากเนื้อเยื่อสู่หัวใจถูกขัดขวาง การ เปลย่ี นแปลงของกล้ามเน้อื เรียบและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันทำใหห้ ลอดเลือดดำขยายได้นอ้ ยลง ลิ้นในหลอดเลือดทำงาน ผิดปกติไป ความผิดปกติของหลอดเลือดดำที่พบบ่อย ได้แก่ หลอดเลือดดำอักเสบ และหลอดเลือดดำขอด (Cooper & Gosnell, 2019) โดยมีรายละเอยี ด ดงั นี้ I. โรคหลอดเลือดดาํ อักเสบ (venous thrombosis) โรคหลอดเลือดดำอักเสบ คอื ภาวะทม่ี ีการรวมตวั กันของลมิ่ เลือด (thrombus) ร่วมกับมกี ารอักเสบของ หลอดเลือดดำ หลอดเลอื ดดำอักเสบเปน็ ความผดิ ปกติของหลอดเลือดดำท่ีพบไดบ้ อ่ ย ซึ่งมีทง้ั การอักเสบของหลอด เลือดดำที่อยู่ตื้น (superficial vein thrombosis/ superficial thrombophlebitis; SVT) และการอักเสบของ หลอดเลือดดำที่อยู่ลึก (deep vein thrombosis; DVT) โดย superficial vein thrombosis หมายถึง การมี thrombus ใน superficial vein มักพบที่ greater หรือ lesser saphenous vein ส่วน DVT หมายถึง การมี thrombus ใน deep vein พบบ่อยที่ iliac/femoral veins ส่วนคำว่า Venous thromboembolism (VTE) หรือภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลอื ดดำ จะหมายถึงภาวะ DVT ร่วมกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด (pulmonary embolism: PE) สาเหตุ หลอดเลือดดำอักเสบเกิดจากปจั จัยสำคัญ 3 ปัจจยั เรยี กว่า Virchow’s triad ดังน้ี (Day, 2020) 1. ภาวะเลือดดำคง่ั (Venous stasis) การไหลกลับของเลอื ดดำปกตขิ ึ้นอยกู่ ับการทำงานของกล้ามเน้อื การพยาบาลผปู้ ่วยทม่ี คี วามผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธ์ิ 19

ขา โดยเฉพาะน่องและลิ้นในหลอดเลือดดำ ทำให้มีการไหลเวียนในทิศทางเดียว การคั่งของเลือดดำหรือการ ไหลเวียนเลือดลดลง เกิดจากลิ้นในหลอดเลือดดำเสียหน้าที่ หรือกล้ามเนื้อขาไม่ได้ใช้งาน โดยมักพบในผู้ที่อ้วน ตั้งครรภ์ มีโรค CHF หรือ AF เดินทางเป็นเวลานานโดยไม่ได้มีการออกกำลังกาย ได้รับการผ่าตัดเป็นเวลานาน หรือไม่ได้เคลอื่ นไหวเป็นเวลานาน เช่น ผู้ปว่ ย spinal cord injury, fractured hip, limb paralysis เปน็ ตน้ 2. เยอ่ื บุผนังหลอดเลอื ดถกู ทำลาย (Endothelial damage) ผนงั หลอดเลือดดำถกู ทำลายอาจเกดิ จาก การบาดเจ็บโดยตรง ได้แก่ การผ่าตัด อุบัติเหตุ ไฟไหม้ การตรวจพิเศษทางหลอดเลือด และเคยมี VTE มาก่อน หรือเกิดจากสาเหตอุ ื่น ได้แก่ การได้รับเคมีบำบดั เป็นเบาหวาน ติดเชื้อ หลอดเลือดถูกทำลายนี้จะกระตุ้นเกรด็ เลือด (platelet activation) และเรมิ่ กระบวนการแขง็ ตัวของเลือด ทำให้มกี ารพัฒนาไปเปน็ ลิม่ เลือด 3. ภาวะเลือดแขง็ ตวั เร็วกว่าปกติ (Blood hypercoagulability) การแขง็ ตัวของเลือดเร็วกว่าปกตเิ กิด จากความผิดปกติหลายอยา่ ง เชน่ โลหิตจางรนุ แรง เลอื ดหนืด (polycythemia) มะเรง็ ต่าง ๆ (เต้านม สมอง ตับ ออ่ น ระบบทางเดินอาหาร) โรคไต (Nephrotic syndrome) มรี ะดับ homocysteine สงู มภี าวะพรอ่ งโปรตีน C โปรตีน S และสารต้านการแข็งตัวของเลือด ทั้งนี้ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) จะมีภาวะเลือด แขง็ ตวั เรว็ กวา่ ปกติเนอ่ื งจากแบคทีเรียมกี ารหลั่งสาร endotoxins นอกจากนี้ผู้หญิงที่สูบบุหรี่ ผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่รับประทานยาคุมกำเนิดที่มี estrogen หรือวัยหมด ประจำเดือนที่ได้รบั ฮอร์โมน อายุมากกว่า 35 ปี และครอบครัวมีประวัตเิ ป็น VTE จะมีความเสี่ยงสงู ต่อการเกิด VTE พบว่าผหู้ ญิงทรี ับประทานยาคุมกำเนิดร่วมกับการสบู บหุ ร่ีมคี วามเสย่ี งเป็นสองเท่า เน่ืองจากการสูบบหุ ร่ที ำให้ เกิดภาวะเลือดแข็งตัวเร็วกว่าปกติ โดยการเพิ่มไฟบริโนเจนในพลาสมาและระดับของ homocysteine และ กระต้นุ กระบวนการแขง็ ตวั ของเลือด พยาธิสรีรภาพ เมอ่ื มีการอักเสบของหลอดเลือด จะมีการรวมตัวของส่วนประกอบของเลอื ดบริเวณทม่ี กี ารอกั เสบ ได้แก่ platelet aggregation และ fibrin entrap RBCs, WBCs และ platelets กลายเป็นลิ่มเลือด ตำแหน่งที่พบล่ิม เลือดไดบ้ อ่ ยคอื ล้ินของหลอดเลือดดำ (valve cups of vein) ทำให้การไหลเวียนของเลือดดำลดลง หากลิ่มเลอื ดมี ขนาดใหญจ่ ะจับตวั เป็นกอ้ น ไปอุดตนั ผนังหลอดเลือดดำ ถ้าลมิ่ เลอื ดอดุ ตันหลอดเลอื ดดำบางสว่ น เซลล์ผนังหลอด เลือดจะคลมุ ล่ิมเลือดและหยุดการเกดิ ลม่ิ เลอื ด ถ้าลม่ิ เลือดไมห่ ลุดออกมาจะเกดิ การสลายหรือตดิ แน่นภายใน 5-7 วนั หากเกดิ การอดุ ตนั ท่หี ลอดเลือดดำช้ันตื้น (superficial vein) เลอื ดจะไหลเวียนไปตาม collateral circulation ได้ แต่หากอุดตนั ที่หลอดเลอื ดดำช้ันลึก (deep vein) เลอื ดจะไหลไปไดเ้ พียงบางส่วน หลอดเลอื ดดำท่ีอยู่ต่ำกว่าท่ี มีการอุดตันจะมีแรงดันเพิ่มมากขึ้นทำให้เกิดอาการบวม ลิ่มเลือดที่เกิดขึน้ อาจหลดุ และไปตามการไหลเวยี นของ หลอดเลอื ดดำเขา้ ส่หู ัวใจและปอด ทำให้เกิดลม่ิ เลือดอดุ ตันท่ปี อด (pulmonary embolism; PE) ได้ (Day, 2020) อาการและอาการแสดง ขน้ึ อยู่กบั ระดับที่มีการอดุ ตันของหลอดเลอื ดดำ ดังน้ี การพยาบาลผปู้ ว่ ยทีม่ คี วามผดิ ปกตขิ องหลอดเลือด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธ์ิ 20

ตารางที่ 2 แสดง อาการและอาการแสดงของลม่ิ เลอื ดอุดตนั ดดั แปลงจาก (Cooper & Gosnell, 2019; Day, 2020) superficial vein thrombosis deep vein thrombosis Venous thromboembolism ตำแหนง่ หลอดเลอื ดดำตื้นทขี่ า แขน Iliac or femoral หลอดเลือดดำลกึ ท่แี ขน (axillary, subclavian) ขา (femoral) อุ้งเชิง กราน (pelvis), vena cava, pulmonary system ลกั ษณะอาการ กดเจบ็ คัน แดง อุ่น ปวด มกี าร ขาบวมข้างเดียว ปวด กดเจ็บ อาการเหมอื นกับ DVT หากมพี ยาธิ อักเสบ ผิวหนงั แข็งตวั ตามแนว หลอดเลือดดำชนั้ ตน้ื ขยาย สภาพบรเิ วณ inferior vena cava ร่วม หลอดเลอื ดดำตน้ื มองเหน็ และ รสู้ กึ แนน่ บรเิ วณตน้ ขาหรอื ดว้ ย อาจมอี าการขาบวมทัง้ สองข้างและ คลำเสน้ เลอื ดดำตื้นได้ อาจมี น่อง (fullness) รู้สกึ ชา เขียวคล้ำ (edematous & cyanotic) อาการบวม ผวิ หนงั อนุ่ แดง (erythema) หรือหากมีพยาธสิ ภาพบรเิ วณหลอด หรอื มอี ณุ หภมู ิร่างกาย เลอื ด superior vena cava จะพบ มากกวา่ 38 องศาเซลเซียส อาการในลักษณะเดียวกันแต่เปน็ ที่แขน คอ หลัง และใบหน้า นอกจากนี้หากมี การอดุ ตนั แบบ near-total occlusion ซึง่ เปน็ severe lower extremity VTE จะมอี าการบวม ม่วงคลำ้ ปวดขามาก อย่างทนั ทที ันใด (phlegmasia cerulea dolens) ผลทีต่ ามมา หากไม่ได้รับการรักษา ลิ่มเลือด อาจเกิดเนื้อตาย และต้อง หากไม่สามารถรักษาได้ จะนำไปสู่การ อาจหลุดไปหลอดเลือดดำชั้นลึก ได้รบั การตัดอวัยวะส่วนปลาย เกดิ PE และทำให้เสยี ชวี ิตได้ และทำใหเ้ กดิ VTE ได้ ออก การประเมินและการวินิจฉัยโรค สามารถทำได้จากการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทาง หอ้ งปฏิบตั ิการและการตรวจพิเศษ ดังน้ี 1. ซกั ประวัตเิ ก่ยี วกับสาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยงท่ที ำให้เกดิ โรค ตรวจร่างกายอาจพบกดเจบ็ ปวดบรเิ วณน่อง หรือขาหนีบ (groin) หรอื มขี าบวมขา้ งใดขา้ งหนึ่งทันทีทนั ใด อาจมอี าการปวดบรเิ วณนอ่ งเม่อื กระดกปลายเท้าเข้า หาลำตัวโดยเข่าเหยียดตรง วดั เสน้ รอบวงของน่องพบว่ามีขนาดใหญ่ขึ้นอยา่ งน้อย 3 เซนตเิ มตร และในตำแหน่งท่ี ต่ำกว่า tibial tuberosity จะมีขนาด 10 เซนติเมตร และคลำบริเวณที่มีพยาธิสภาพจะพบว่ามีอาการเจ็บ ปวด และผวิ หนงั อนุ่ (Cooper & Gosnell, 2019) รวมถงึ การใช้แบบประเมินเพือ่ ช่วยในการวนิ ิจฉัยโรค เช่น DVT risk assessment profile score (RAP) สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ Well’s score สำหรับผู้ป่วย OPD และ ER, การพยาบาลผปู้ ่วยที่มีความผิดปกตขิ องหลอดเลือด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธ์ิ 21

Autar DVT risk assessment scale และ Caprini DVT risk assessment model ซงึ่ เหมาะสำหรบั ผปู้ ว่ ยใน ดงั รูปที่ 2 หลังจากนนั้ นำมาประเมนิ ความเสย่ี ง ของ VTE ดังนี้ - Very low risk (Caprini 0) - Low risk (Caprini 1-2) - Moderate risk (Caprini 3-4) - High-risk (Caprini ≥ 5) รูปที่ 2 แสดงแบบประเมนิ Caprini DVT risk assessment model 2. การตรวจทางปฏิบตั กิ าร ไดแ้ ก่ ACT, aPTT, INR, bleeding time, Hb, Hct, platelet count, D-dimer และ Fibrin monomer complex โดยอาจพบ Hb และ Hct สูงขึ้นในผู้ป่วยที่เป็น polycythemia สำหรับ D-dimer เป็นโปรตีนชนิดหนึง่ ที่เกิดจากการมี fibrin สลาย หากพบว่ามีในเลือดแสดงว่ามีการสร้างและ สลายลม่ิ เลือดในรา่ งกายภายใน 3 วนั หากพบว่ามีคา่ สงู สามารถคาดการณ์ได้ว่าเปน็ deep vein thrombosis ค่า ปกติ < 250 ng/ml (<250 mcg/L) สำหรับ Fibrin monomer complex เป็นการสรา้ ง thrombin หากมีค่าสูง กว่า 6.1 mg/L แสดงวา่ มี thrombus เกดิ ขน้ึ (Day, 2020) 3. การตรวจพิเศษ ซ่งึ มีหลายวิธี ดังน้ี (Day, 2020) 3.1 Duplex ultrasound เพือ่ หาตำแหนง่ ที่เกิดพยาธิสภาพ และดูการไหลของเลอื ด 3.2 Venous compression ultrasound เพ่ือประเมนิ การอดุ ตันของหลอดเลือด deep femoral, popliteal และ posterior tibial veins 3.3 Doppler flow studies มคี วามไวในการตรวจในตำแหนง่ ของ proximal มากกวา่ distal DVT ซึ่งอาจไมไ่ ดย้ นิ เสยี งการไหลของเลือดหากมี thrombus อดุ ตนั ในหลอดเลือด 3.4 Impedance plethysmography เพ่อื ประเมินการไหลเวียนในหลอดเลือด และตรวจหา การพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีมีความผิดปกตขิ องหลอดเลือด โดย ผศ.ปิยะภร ไพรสนธ์ิ 22

บรเิ วณที่มีพยาธิสภาพเหนอื ตำแหนง่ popliteal vein 3.5 Computed tomography venography (CTV) ใช้ spiral CT เพอ่ื ประเมินหลอดเลือดใน ตำแหนง่ เชิงกราน (pelvis), ตน้ ขา (thighs) และนอ่ ง (calves) ภายหลังการฉีด contrast material 3.6 Magnetic resonance venography เพอื่ ประเมนิ การไหลของเลือดในหลอดเลือด 3.7 Contrast venography (phlebogram) เพอื่ หาตำแหนง่ และขอบเขตของ clot โดยใช้ contrast media การรักษา (Treatment) การรักษามุ่งเนน้ ในการป้องกนั การเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น PE ป้องกนั การสรา้ ง thrombus มากขน้ึ และ ปอ้ งกนั ไมใ่ ห้ thrombus มขี นาดใหญข่ ้นึ โดยมรี ายละเอียดดงั น้ี 1. การรกั ษาแบบประคับประคอง โดยการใหน้ อนพกั และยกอวยั วะสว่ นปลายนน้ั สงู ไม่ว่าจะอย่ใู นขณะ น่งั หรือนอน เพ่ือส่งเสริมการไหลเวยี นของเลือดและปอ้ งกันการไหลเวียนเลือดในหลอดเลอื ดดำไม่เพียงพอ ดแู ลให้ อวยั วะส่วนท่ีมีพยาธสิ ภาพมีความอบอุ่น หลีกเล่ยี งการนวดบรเิ วณทมี่ พี ยาธสิ ภาพ เนอ่ื งจากอาจทำให้ thrombus หลดุ ลอยออกไปเป็น emboli และไปอุดตนั ในหลอดเลอื ดท่ีปอดเกิดเป็น pulmonary embolism ดังน้ันควรเฝ้า ระวังอาการที่บ่งบอกถึงภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว ได้แก่ หายใจตื้น เจ็บหน้าอก และสับเฉียบพลัน นอกจากนี้ emboli ยังสามารถหลุดไปอุดตันในหลอดเลือดสมองและหัวใจได้ นอกจากการนอนพักแล้วยงั มีการสวมถุงน่อง ประคองหลอดเลือดดำ (graduated compression stockings) เหมาะกบั ผทู้ ีม่ ีความเสี่ยงนอ้ ย และการใช้เครื่อง บีบลมเป็นระยะ (intermittent pneumatic compression devices: IPCs) เพื่อช่วยเพ่ิมการไหลเวียนในหลอด เลอื ดดำกลับเขา้ สู่หวั ใจได้สะดวก (Heimgartner, 2018; Day, 2020) 2. การรกั ษาดว้ ยยา Anticoagulants โดยข้ึนอยู่กบั ความเส่ียงของ VTE และมวี ตั ถุประสงคเ์ พือ่ ปอ้ งกนั การเกิดลิม่ เลือดใหม่ การเกดิ มากข้ึน และการอดุ ตัน โดยมี 3 กลมุ่ หลกั คือ vitamin K antagonists (VKAs), thrombin inhibitors (indirect & direct) และ factor Xa inhibitors ดงั สรุปในตารางที่ 3 ตารางท่ี 3 แสดงการรกั ษาด้วยยา Anticoagulants (Day, 2020) ยา วิถีทางทใี่ ห้ ข้อควรพิจารณา - ใช้ระดับ INR ในเฝ้าระวังระดับการรกั ษา 1. Vitamin K antagonists (VKA) PO - ให้ในเวลาเดียวกนั ทกุ วนั - warfarin (coumadin) - ติดตาม CBC - ไม่ต้องไล่ฟองอากาศจาก Syring ถ้าให้ทางใต้ผิวหนงั 2.1 Thrombin inhibitors: Indirect ควรฉีดให้ลกึ ถงึ เนือ้ เย่ือใต้ผิวหนัง (บริเวณหน้าทอ้ ง หรือ เหนืออุ้งเชิงกราน) แทงเข้าไปเท่าความยาวของเข็ม 2.1.1 low molecular weight heparin (LMWH) - dalteparin (Fragmin) Subcutaneous - enoxaparin (Lovenox) การพยาบาลผปู้ ่วยทีม่ คี วามผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธิ์ 23

ตารางท่ี 3 แสดงการรักษาดว้ ยยา Anticoagulants (Day, 2020) ขอ้ ควรพิจารณา ยา วิถที างท่ใี ห้ จบั ผิวหนังยกขึ้นระหวา่ งฉดี ยาแตป่ ลอ่ ยก่อนเอาเขม็ ออก ไม่ฉีดเขา้ ชั้นกล้ามเนอื้ ไมถ่ ูบรเิ วณท่ฉี ดี ควรมีการเปลยี่ น 2.1.2 Unfractionated heparin (UH) Continuous IV ตำแหน่งท่ีฉีด - heparin sodium Intermittent IV - ลดขนาดยาลงในผปู้ ว่ ยทีม่ กี ารทำงานของไตบกพรอ่ ง Subcutaneous ควรเฝา้ ระวังเปน็ พิเศษในผปู้ ว่ ยความดนั โลหิตสงู 2.2 Thrombin inhibitors: Direct 2.1 Hirudin Derivatives IV - ตดิ ตามการรักษาดว้ ย aPTT หรอื ACT - bivalirudin (Angiomax) Subcutaneous - เฝา้ ระวังด้วย CBD count - desirudin (Iprivask) - ควรปฏิบัตติ ามแนวปฏิบตั ิการให้ LMWH ถ้าใหท้ าง SC 2.2 Synthetic Thrombin inhibitors IV - argatroban (Avoca) PO - ติดตามการรกั ษาดว้ ย aPTT หรอื ACT - dabigatran (Pradaxa) 3. Factor Xa inhibitors PO - ตดิ ตามการรกั ษาด้วย aPTT - apixaban (Eliquis) PO - betrixaban (Bevyxxa) PO - ใช้สำหรบั การป้องกนั และการรักษา VTE - edoxaban (Savaysal) Subcutaneous - ตดิ ตามการรกั ษาด้วย CBC, Creatinine - fondaparinux (Arixtra) PO - อาจทำใหเ้ กิด thrombocytopenis - rivaroxaban (Xareltol) - ไมต่ อ้ งไล่ฟองอากาศ ควรปฏบิ ตั ติ ามแนวปฏบิ ตั ิการให้ LMWHs ถา้ ใหท้ าง SC การพยาบาล การพยาบาลมีเป้าหมายเพอื่ บรรเทาอาการปวด ลดอาการบวม สง่ เสริมความรเู้ ก่ยี วกับโรคและการรักษา การดูแลไมใ่ ห้ผิวหนงั เปน็ แผล และไมม่ ภี าวะเลือดออก หรือ pulmonary embolism มรี ายละเอยี ดดงั น้ี 1. ดูแลให้ได้รับยา anticoagulant ตามแผนการรักษา โดยให้ยาผ่าน infusion pump พร้อมทั้งให้การ ประเมินและติดตามผลการรักษาด้วยยา anticoagulant ดงั น้ี 1.1 ติดตามค่า aPTT, prothrombin time (PT), INR, activated coagulation time (ACT), hemoglobin และ hematocrit, platelet count, และ ระดับ fibrinogen เพอื่ ตดิ ตามประสทิ ธผิ ลของการรกั ษา และเฝ้าระวงั การเกิดภาวะแทรกซอ้ นจากการได้รับยา ซ่ึงขึน้ อยกู่ ับยาท่ผี ปู้ ่วยไดร้ บั การพยาบาลผปู้ ว่ ยทมี่ ีความผิดปกตขิ องหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปิยะภร ไพรสนธ์ิ 24

1.2 สังเกตภาวะเลอื ดออกตามส่วนต่าง ๆ ของรา่ งกาย เชน่ เลือดออกมากบั ปัสสาวะ ซ่ึงบ่งบอก ว่าผู้ป่วยได้รับยาเกินขนาด จุดเลือดออก รอยช้ำ เลือดออกทางจมูก และ เลือดออกตามไรฟัน เป็นอาการแสดง แรกๆทีอ่ าจะสงั เกตพบได้ 1.3 ดูแลให้ได้รับยา protamine sulfate ทางหลอดเลือดดำช้า ๆ เพื่อแก้ไขภาวะการได้รับยา heparin เกินขนาด และเฝ้าระวังภาวะหัวใจเต้นช้าและความดนั โลหิตตำ่ 1.4 ดูแลใหไ้ ดร้ บั vitamin K ทางหลอดเลือดดำ หรอื fresh-frozen plasma หรอื prothrombin concentrate เพื่อแกไ้ ขภาวะ anticoagulation effect ซง่ึ การให้ vitamin K ชนดิ รับประทาน สามารถลดระดบั INR ไดภ้ ายใน 24 ชั่วโมง 2. การดแู ลเพอื่ ส่งเสรมิ ความสขุ สบาย ได้แก่ 2.1 ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพกั อยู่บนเตยี ง (bed rest) และยกอวัยวะทีม่ ีพยาธสิ ภาพให้สงู กว่าระดบั หัวใจ เพื่อลดอาการบวม 2.2 ดูแลให้สวมถงุ นอ่ งรดั เพือ่ เพิม่ การไหลเวยี นเลือดไปส่หู ลอดเลอื ดดำชน้ั ลกึ 2.3 ดูแลใหไ้ ด้รบั ยาบรรเทาอาการปวดตามแผนการรกั ษา ซง่ึ มักไมใ่ ชก่ ลุ่ม NSAID 2.4 ดแู ลให้อวยั วะทมี่ ีพยาธสิ ภาพอบอนุ่ ช่ัวคราวหรือต่อเนือ่ ง เพอื่ ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดและ หลกี เลีย่ งการนวดบริเวณทม่ี ีพยาธิสภาพเน่ืองจากอาจทำให้ thrombus หลดุ ลอยออกไปเปน็ emboli และไปอุด ตนั ในหลอดเลือดในปอดเกดิ เป็น pulmonary embolism 2.5 กระต้นุ ให้ผปู้ ว่ ยลกุ เดิน 2.6 ดูแลให้ออกกำลังกายขาและข้อต่าง ๆ ทุก 1 ชั่วโมง ขณะที่นอนพักอยู่บนเตียง เพื่อเพ่ิม venous flow และลดอตั ราการเกิด DVT ซำ้ 3. การดูแลให้สวมถุงน่องหรือใช้ผ้ายืดพันขาไว้ (graduated compression stockings) ให้คลุมยาวถึง เข้าหรือตน้ ขา เพอื่ สง่ เสริมการไหลเวยี นของเลือด และปอ้ งกันการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดดำไม่เพยี งพอ และ สำหรบั ผู้ป่วยที่มเี ส้นเลือดขอดควรแนะนำใหผ้ ูส้ วมถงุ เทา้ ยาวเพ่อื ปอ้ งกันการเกิดล่มิ เลือดในหลอดเลอื ดดำ 4. ดแู ลให้ intermittent pneumatic compression เพื่อปอ้ งกนั การเกิด DVT และลดอาการบวม 5. กระตุน้ ใหม้ ี early ambulation ในระยะหลังผา่ ตัด เชน่ deep breathing exercise เพอื่ สง่ เสริมการ ไหลเวยี นเลอื ด และลดความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลอื ด 6. แนะนำให้หลกี เลย่ี งการนั่งนานมากกว่า 1 ชว่ั โมง หรอื กรณีท่ีตอ้ งเดินทางและนง่ั เปน็ ระยะเวลานาน ๆ ใหอ้ อกกำลังกายขาและกลา้ มเนื้อน่อง อยา่ งน้อย 10 นาที และทำทกุ 1-2 ช่วั โมง เพือ่ ปอ้ งกนั การเกิดล่มิ เลือด 7. ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏบิ ตั ิตัวหลังจำหนา่ ยออกจากโรงพยาบาล ไดแ้ ก่ 7.1 แนะนำเกี่ยวกับการรับประทานยา โดยให้รับประทานยาตามแผนการรักษา หากลืม รับประทานยา ห้ามเพิ่มขนาดยาที่รับประทานเป็น 2 เท่า กรณีลืมรับประทานยาและยังไม่ถึง 12 ชั่วโมง การพยาบาลผูป้ ่วยท่มี ีความผดิ ปกติของหลอดเลือด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธ์ิ 25

ให้รับประทานยาทันทีในขนาดเท่าเดิม และกรณีลืมรับประทานยาเลย 12 ชั่วโมงไปแล้ว ให้ข้ามยาในมื้อนั้นไป แล้วรับประทานยามื้อถดั ไปในขนาดเท่าเดิม หา้ มลดหรอื หยดุ ยาเอง 7.2 ใหค้ ำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว ไดแ้ ก่ - การหยุดสบู บุหร่ีและดมื่ แอลกอฮอล์ - หลกี เลี่ยงการใสเ่ ส้ือผา้ รดั รปู รวมทงั้ แนะนำใหห้ ลกี เล่ียงสาเหตทุ ที่ ำให้เกิด DVT - หลีกเลี่ยงกีฬาหรือกิจกรรมที่มีโอกาสทำให้เกิดอุบัติเหตุหรือเลือดออกง่าย หรือ กิจกรรมที่ทำให้เกิดการกระแทกรุนแรง เป็นเหตใุ ห้เกิดการบาดเจบ็ และหลีกเลีย่ งการแปรงฟันแรงๆ และควรใช้ แผ่นกนั ล่ืนบริเวณห้องน้ำ ในกรณที ่เี กิดอุบตั เิ หตุหรือเกดิ บาดแผลเลือดอาจออกไม่หยดุ หากบาดแผลมีขนาดเล็ก และไมล่ กึ ใหใ้ ช้ผ้าสะอาดกดไวใ้ ห้แนน่ ตรงบาดแผล หากยงั ไมห่ ยดุ ไหลใหร้ ีบไปโรงพยาบาลทนั ที - การหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารหรือสมุนไพร ยาต้ม ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาชุด ยาแผนโบราณ อาหารเสริม ที่มีฤทธิ์ต้านยา anticoagulant เช่น สารสกัดจากกระเทียม โสม ใบแปะก๊วย หรือ สมุนไพรจีน สำหรับอาหารที่มีส่วนประกอบของ vitamin K ได้แก่ บร็อคโคลี่ กะหล่ำปลี ผักกาดเขียว ขึ้นฉ่าย ผักปวยเล้ง หน่อไม้ฝรั่ง ตับ ผักชี หัวไชเท้า หอมแดง ผักขม ต้นหอม ผักชีฝรัง่ แขนงกะหล่ำ กุยฉ่าย ผักกระเฉด กระเจ๊ียบ แตงกวา ใบแมงลกั โหระพา กระเพรา กะหล่ำดอก ถ่วั ดำ พืชประเภทฟัก ถัว่ ลนั เตา - การสังเกตอาการผดิ ปกติ เช่น จดุ เลอื ดออก รอยช้ำ เลือดออกทางจมูก และเลือดออก ตามไรฟัน ปัสสาวะมีเลือดปน อุจจาระมีเลือดปน อาเจียนเปน็ coffee-ground ปวดศีรษะรุนแรง ปวดท้อง เจ็บ หนา้ อก หายใจเหนอ่ื ย ใจส่ัน ออ่ นแรง มนึ ศรี ษะ ความรสู้ ึกตัวเปลยี่ นแปลง เท้าเย็น เขียว และปวด - การพกสมุดประจำตัวผู้ที่รับประทานยาวาร์ฟาริน และแสดงสมุดทุกครั้งเมื่อเข้ารับ บรกิ ารในโรงพยาบาลหรือสถานบริการทางสขุ ภาพ เพอื่ เปน็ การแจ้งใหบ้ ุคลากรทางการแพทยท์ ราบ - ดม่ื น้ำให้เพยี งพอกับความตอ้ งการของรา่ งกายเพื่อป้องกันภาวะ hypercoagulability - ในผู้ป่วยท่ีมีภาวะน้ำหนักเกินควรแนะนำให้ลดน้ำหนัก และจำกัดอาหารประเภท คารโ์ บไฮเดรต และเพม่ิ กจิ กรรมการออกกำลงั กาย - ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องรักษาต่อเนื่องหลังจำหน่ายจากโรงพยาบาล อาจได้รับการรักษา ด้วย Low-molecular-weight heparin เช่น Enoxaparin (Lovenox), Dalteparin (Fragmin) เป็นต้น ดังน้ัน พยาบาลต้องให้ความรเู้ กี่ยวกับยาและผลข้างเคียงจากการใช้ยา วิธีฉีดยา และฝึกการฉีดยา เพ่ือให้สามารถฉีดยา ดว้ ยตนเองได้เมอ่ื กลับไปอยู่ท่ีบ้าน - หลีกเลยี่ งการรบั ประทานยา NSAIDs เน่อื งจากเปน็ ยาเพิม่ ฤทธิข์ องยา anticoagulant - หากตอ้ งทำหตั ถการทางการแพทย์ เช่น ทำฟัน หรือผ่าตัด ตอ้ งแจง้ ให้บคุ ลากรทางการ แพทยท์ ราบ เนื่องจากมยี าหลายชนิดทเ่ี พมิ่ หรอื ลดฤทธข์ิ องยา warfarin - การมาตรวจตามนดั เพือ่ ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ การพยาบาลผูป้ ่วยทม่ี ีความผิดปกติของหลอดเลือด โดย ผศ.ปิยะภร ไพรสนธิ์ 26

II. โรคหลอดเลอื ดดำขอด (Varicose vein) โรคหลอดเลอื ดดำขอด หมายถงึ หลอดเลือดดำชั้นตื้นหรอื ชนั้ พน้ื ผวิ (superficial vein) มีการยืดขยาย โป่งพอง ยาวขึ้น และมีการคดงอ (tortuous) ข้ึนอยู่กับขนาดและความลึกของหลอดเลือดท่ีผิดปกติ เนื่องจากลิ้น ของหลอดเลือดดำรั่วหรือเสียหนา้ ที่ ไม่สามารถทำหน้าที่ได้ตามปกติ (incompetent values) ส่งผลให้มีแรงดัน บริเวณนัน้ มากข้ึน ทำใหก้ ารไหลเวียนเลือดดำกลับเข้าสู่หัวใจขาดประสิทธิภาพ มกั พบทสี่ ว่ นล่างของร่างกายหาก เปน็ ทีห่ ลอดเลือดดำช้นั ลึก (deep veins) เรียกวา่ Chronic venous insufficiency (พสั มณฑ์ คุ้มทวพี ร จันทนา รณฤทธิวชิ ยั วไิ ลวรรณ ทองเจริญ และวีนัส ลฬี หกุล, 2558) โรคหลอดเลือดดำขอดสามารถเกดิ ได้กบั ทกุ คน แต่พบ บ่อยในผู้ที่มีอายุมากกว่า 30 ปีขึ้นไป ที่มีอาชีพต้องยืนนานหรือมีกิจกรรมทางกายหนัก และมักพบในผู้ป่วยที่มี ปัญหาทั้งระบบ เช่น โรคหัวใจ อ้วน มีภาวะเอสโตรเจนสูง และในครอบครัวมีประวัตเิ ป็นโรคหลอดเลือดดำขอด (Heimgartner, 2018) สามารถแบง่ ได้เปน็ 2 ประเภท ดังนี้ 1. Primary varicose veins เป็นภาวะหลอดเลือดดำขอดที่เกดิ ขน้ึ เอง มักเกดิ ทีห่ ลอดเลือดดำช้ันตนื้ (superficial vein) พบตงั้ แต่อายุน้อย หญิงตั้งครรภ์ ผทู้ ยี่ นื เปน็ เวลานาน หรอื ในคนอว้ น 2. Secondary varicose veins เป็นภาวะหลอดเลอื ดดำขอดทีเ่ กิดขนึ้ ตามหลงั สาเหตุต่าง ๆ มักเปน็ ผล มาจากมีการทำลายของล้ินท่ีหลอดเลอื ดดำ พบมากทห่ี ลอดเลือดชั้นลึก (deep vein) เชน่ มีเนื้องอกกดทับ มกี าร อักเสบของหลอดเลือดดำ พยาธิสรีรภาพ เมื่อผนังหลอดเลือดดำอ่อนแอและยืดขยาย แรงดันเพิ่มขึ้น และลิ้นภายในหลอดเลือดดำเสียหน้าที่ (incompetent or defective) สง่ ผลให้เลือดดำมีการไหลยอ้ นกลับไปมา เมอื่ ลน้ิ หลอดเลือดดำเสียหนา้ ที่จะส่งผล ใหห้ ลอดเลือดดำมีการยืดขยาย โป่งพอง และมีการคดงอเพิ่มมากข้นึ ระดบั ความรุนแรงของโรคขึน้ อยู่กับขอบเขต ของหลอดเลือดดำที่มีการยืดขยายและการไหลย้อนกลับไปมา Telangiectasis (spider veins) มีการยืดขยายท่ี ชั้น intradermal เส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 1-3 มิลลิเมตร สามารถมองเห็นได้บนผิว ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่รู้สึก รำคาญแต่รู้สึกว่าไม่สวยงาม Telangiectasis ไม่พัฒนาไปเป็นโรคหลอดเลือดดำขอดที่รุนแรง การดำเนินโรคท่ี รุนแรงข้ึน ทำให้หลอดเลือดโป่ง (bulging) บวม (edema) รู้สึกแนน่ หรือหนกั ทข่ี า และมีอาการคัน (itching) หลอดเลือดดำขอดอาจพบได้ในอวยั วะอนื่ ๆ แตเ่ รยี กชือ่ ต่างกนั เชน่ ทลี่ กู อณั ฑะ เรียกวา่ varicocele ท่ี ทวารหนกั เรยี กว่า hemorrhoid ท่ีหลอดอาหารสว่ นปลาย เรียกว่า esophageal varices สาเหตุและปัจจยั เสย่ี ง พบวา่ มีดังน้ี (เกศศิริ วงษ์คงคำ, 2559) 1. อายุ พบมากในชว่ งอายุ 18-64 ปี 2. กรรมพันธ์ุ 3. เพศ พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย เน่ืองจากเพศหญงิ มกี ารหลัง่ ฮอรโมน progesterone ช่วงท่ีมี การพยาบาลผูป้ ว่ ยทีม่ ีความผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธ์ิ 27

ประจำเดือน และการต้ังครรภท์ ำใหเ้ กิดการขยายตัวของหลอดเลือดดำอยา่ งช้า ๆ ตอ่ เนือ่ ง จนทำให้เกดิ ภาวะ ความดันในหลอดเลอื ดดำท่ขี าสูงขึ้น (venous hypertension) 4. ลกั ษณะของงาน พบวา่ การทำงานทม่ี กี ารเคล่ือนไหวน้อย ต้องยนื อยูก่ ับที่หรือเดินเป็นเวลานาน เป็น ปัจจัยเสยี่ งที่สำคัญ เนอื่ งจากขณะยนื ความดนั ในหลอดเลอื ดดำบริเวณข้อเท้าจะมีค่าสูง ทำให้การไหลเวียนกลับ เข้าสู่หัวใจเป็นไปลำบาก หากมีการเปลี่ยนทา่ ทางหรือมีการเดินจะช่วยลดความดันในหลอดเลอื ดดำลง ส่งผลให้ กลไกการไหลเวียนของเลือดดำดีขึ้น นอกจากนี้ยังพบว่าการยกของหนักบ่อยๆ จะทำให้มีความดันในช่องท้อง เพ่มิ ขน้ึ ซง่ึ อาจทำใหเ้ กิดความผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ดได้ด้วย อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของหลอดเลอื ดดำขอด ได้แก่ ปวดตึงแนน่ ขา นอ่ ง หรอื ในหลอดเลอื ดดำท่โี ปง่ พอง เป็นมากขึ้นเมื่อยืนนาน ๆ อาการทเุ ลาเมือ่ ยกขาสูง บวมบรเิ วณรอบข้อเทา้ ตาตมุ่ นอ่ ง ขา ผิวหนังแข็งกระดา้ ง มีสี เข้มข้ึนหรอื ดำคลำ้ จากการมี hemosiderin สะสม เกิดผวิ หนังอักเสบเส่ียงตอ่ การเกดิ เนอ้ื เยือ่ ใต้ผวิ หนงั อกั เสบ (cellulitis) เกิดแผล (varicose ulcer) และแผลหายชา้ (ชอ่ ผกา สุทธิพงศ์ และพิกลุ ทิพย์ หงษเ์ หริ , 2559) การวินจิ ฉัย โรคหลอดเลอื ดดำขอด สามารถวนิ ิจฉัยและประเมนิ ความรุนแรงของโรค ได้จากการซักประวตั ิ ตรวจ ร่างกาย และการตรวจพเิ ศษ ดังน้ี (เกศศิริ วงษ์คงคำ, 2559) 1. การซักประวัตถิ งึ อาการและอาการแสดงตา่ ง ๆ ได้แก่ เมอื่ ยขาง่าย ร้สู กึ ขาหนกั ๆ อาการขาบวม พบ บ่อยในช่วงเย็น หลังตื่นนอนตอนเชา้ ขามักจะยบุ และมอี าการมากขึน้ เมือ่ ยืนหรือนัง่ ห้อยขานาน ๆ และอาการจะดี ขึ้นเม่อื ยกขาสูง เปน็ ตะคริวทีน่ อ่ งตอนกลางคืน หรอื เดนิ แล้วมอี าการปวดเมื่อยขามากจนตอ้ งหยดุ พัก (venous claudication) และอาการทเุ ลาเมื่อยกขาสงู ผิวหนังสคี ล้ำขนึ้ ผวิ หนังแข็งขน้ึ มแี ผลเหนือข้อเทา้ มปี ระวตั ิการ อกั เสบของผิวหนัง หรือการตดิ เช้อื ซ้ำ (cellulitis) หรือท่อนำ้ เหลืองอักเสบ (lymphangitis) รวมถงึ ควรสอบถาม ประวัติเพื่อหาสาเหตุของการเกิดโรคหลอดเลือดดำขอด เช่น โรคหลอดเลอื ดดำชั้นลึกอดุ ตัน (deep vein thrombosis) ประวัตกิ ารเกดิ อุบัตเิ หตุหรอื ผ่าตัดบริเวณขา หรือเปน็ มาแตก่ ำเนิด 2. การตรวจร่างกาย พบว่าผิวหนังไมเ่ รยี บหรือมีหลอดเลอื ดดำขอดขนาดต่าง ๆ อาจพบอาการกดเจบ็ หรอื แดงร้อนบรเิ วณทม่ี ีหลอดเลอื ดดำขอด ผิวหนังมสี ีคล้ำ ผวิ หนงั อกั เสบ ตรวจพบ lipodermatosclerosis มขี า บวมชนิดกดบ๋มุ (pitting edema) มีแผลหลอดเลือดดำคัง่ หรือไดย้ ินเสยี งฟู่ หรือคลำพบแรงส่ันสะเทือนมากระทบ ฝ่ามอื (thrill) ในผู้ป่วยทมี่ ี AV-fistula ควรตรวจทง้ั ทา่ น่ังและท่ายืน รวมถงึ คลำชพี จรของหลอดเลอื ดทขี่ าเสมอ อาจพบโรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลายอดุ ตนั ร่วมดัวย 3. การตรวจพเิ ศษ เชน่ การตรวจดว้ ยคล่ืนความถ่ีสงู (doppler ultrasound) การถา่ ยภาพหลอดเลือด ดำด้วยเครือ่ งคอมพิวเตอร์ (computed tomographic venography; CT venography) การถา่ ยภาพหลอด เลือดดว้ ยแมเ่ หล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance venography) การฉีดสใี นหลอดเลือดดำ (venography) การพยาบาลผู้ปว่ ยทมี่ ีความผดิ ปกติของหลอดเลือด โดย ผศ.ปิยะภร ไพรสนธ์ิ 28

การดูแลโดยทมี สหสาขาวชิ าชีพ วตั ถปุ ระสงคข์ องการดแู ลผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดดำขอด คือ เพือ่ สง่ เสริมและคงไว้ซึ่งการไหลกลับของเลือด ดำสู่หวั ใจให้มากท่สี ดุ และป้องกนั ความรุนแรงของโรค โดยใหก้ ารดแู ล ดังนี้ (Heimgartner, 2018) 1. การดแู ลแบบประคบั ประคอง โดยใชห้ ลกั 3Es ไดแ้ ก่ elastic compression hose, exercise, elevation โดยมีรายละเอยี ด ดังน้ี a. สวมถงุ นอ่ งประคองหลอดเลอื ดดำ (Graduated compression stockings; GCSs) หรือการ พันด้วยผ้ายืด (elastic bandage) เพื่อใช้แรงกดจากภายนอกกดลงที่กล้ามเน้ือ ส่งเสริมใหเ้ ลอื ดดำไหลกลับเขา้ สู่ หัวใจไดด้ ขี ้ึน โดยใช้แรงกดต้ังแต่ 8-50 mmHg. ควรสวมชว่ งเชา้ ถึงเย็น และถอดออกก่อนเข้านอน b. การออกกำลังกาย ช่วยเพม่ิ การไหลกลบั ของเลอื ดดำ โดยชว่ ยใหก้ ล้ามเนอ้ื บบี ตัวเพ่ิมการไหล กลับของเลือดดำสูห่ ัวใจ แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเล่ียงการออกกำลังกายหนักๆ เช่น ขี่ม้า วิ่ง เป็นต้น ออกกำลังกาย โดยการเดินทุกวนั และกระดกข้อเท้าขณะน่งั เป็นการออกกำลังกายทช่ี ว่ ยสง่ เสรมิ การไหลเวยี นเลอื ด c. การยกปลายเท้าสูงบอ่ ย ๆ เท่าทจ่ี ะเป็นไปได้ ช่วยเพมิ่ ประสิทธิภาพลิ้นหลอดเลอื ดดำในการ ส่งเสริมการไหลกลบั และปอ้ งกันการไหลย้อนของเลือดดำ ชว่ ยลดอาการปวดและบวมได้ 2. การผา่ ตดั ในผูป้ ่วยท่ีมอี าการปวดอย่างต่อเนื่อง หรือมอี าการรนุ แรง ท่ีใชห้ ลัก 3Es ไมไ่ ด้ผล โดยการ ผา่ ตดั มดี งั น้ี (เกศศริ ิ วงษค์ งคำ, 2559) a. การผกู และตัดตรงตำแหนง่ ทม่ี เี ลือดไหลยอ้ นกลบั (high ligation and venous stripping) โดยทำผ่าตัดบริเวณ saphenofemoral junction หรือ saphenopoliteal junction ซ่ึงทำรว่ มกบั การผ่าตัดเอา หลอดเลอื ดดำ greater หรอื lesser saphenous vein (GSV) ท่ขี อดออก หากมคี วามผิดปกติของหลอดเลอื ดดำ ระบบเชอ่ื มตอ่ (perforation vein) จะทำการผูกและตัดบรเิ วณ perforating vein ตรงตำแหนง่ ทที่ ะลอุ อกมาจาก deep fascia หรอื ทำการตดั และผูก perforating vein ใต้ deep fascia เรยี กวา่ subfascial ligation หรือ Linton’s operation b. Ambulatory phlebectomy หรอื Stab avulsion โดยการฉดี ยาชาเฉพาะที่และทำการ ผ่าตัดเพอ่ื เอาหลอดเลือดดำท่ขี อดออก c. การรักษาโดยใชเ้ ลเซอร์ (endovenous laser ablation; EVLA) เป็นการใชค้ วามรอ้ นจาก laser หรือ heat bubble ที่เกิดขึน้ เข้าไปทำลาย endothelium ของหลอดเลอื ดดำ great saphenous ทำให้ เกดิ ปฏิกิริยาการอกั เสบของหลอดเลือด ทำใหห้ ลอดเลือดดำน้ันตันและกลายเปน็ พงั ผืด d. การใช้คล่ืนวทิ ยคุ วามถ่สี ูง (radiofrequency ablation; RFA) โดยใชค้ วามรอ้ นทม่ี าจาก bipolar electrode ไปทำลาย endothelium ของหลอดเลอื ดดำ great saphenous vein (GSV) โดยใช้ พลงั งานคล่ืนความถส่ี งู ทเี่ ปลย่ี นเปน็ ความร้อนจะทำใหเ้ กิดปฏิกิริยาการอกั เสบของหลอดเลือด ทำใหห้ ลอดเลือดดำ ตันและกลายเป็นพงั ผืด การพยาบาลผปู้ ว่ ยท่ีมคี วามผิดปกติของหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปิยะภร ไพรสนธ์ิ 29

3. หลังทำหตั ถการ แนะนำผปู้ ว่ ยถงึ ความสำคญั ของการใช้ GCSs หรือการพันด้วย elastic bandage ตลอด 24 ชั่วโมง ยกเวน้ เวลาอาบนำ้ อยา่ งน้อย 1 สปั ดาห์ 4. ติดตามผลการรกั ษาด้วย ultrasonography 5. แนะนำให้เฝา้ ระวงั อย่างใกล้ชิดในระยะ 6-8 สัปดาห์ 6. ประเมินอาการขาดเลอื ดไปเลี้ยงส่วนปลาย ได้แก่ ขามสี ีหรืออุณหภูมิเปลีย่ นแปลงไป 7. เฝ้าระวงั อาการปวด บวม ชา ซึง่ อาจเกดิ จาก DVT หรือเส้นประสาทเสียหาย สรุป ความผิดปกตขิ องหลอดเลือด พบไดบ้ อ่ ยท้งั หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ หากมคี วามผิดปกตเิ กิดข้ึน จะส่งผลกระทบทั้งตัวผปู้ ว่ ยเองและครอบครัว ดงั น้ันพยาบาลควรมคี วามรู้ความเข้าใจเก่ียวกับพยาธสิ ภาพของโรค สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของโรคทางหลอดเลอื ด อาการและอาการแสดงตัง้ แต่ในระยะเริ่มตน้ รวมถึงการประเมนิ และการวนิ จิ ฉัย จะชว่ ยใหพ้ ยาบาลสามารถให้คำแนะนำผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง เพื่อให้ผู้ป่วยมคี ณุ ภาพชีวิตท่ีดี และ ไมเ่ กิดภาวะแทรกซ้อน บรรณานกุ รม เกศศริ ิ วงษค์ งคำ. (2559). การพยาบาลผู้ปว่ ยที่มคี วามผดิ ปกตขิ องระบบหลอดเลือดดำ. ใน เกศิริ วงษค์ งคำ และ อรชุมา นากรณ์, การพยาบาลศัลยศาสตร์: ผู้ปว่ ยโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด (หน้า 123-154). กรงุ เทพฯ: เอ็นพีเพลส. เกศศริ ิ วงษ์คงคำ. (2015). การแปลและการหาค่าความเช่ือมั่นของแบบสอบถามความสามารถในการเดินสำหรับ ผ้ปู ่วยโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอดุ ตันฉบับภาษาไทย. Journal of Nursing Science, 33(3), 4-17. เจตนา เรืองประทปี . (2019). สาระสำคญั เกยี่ วกบั พยาธิวทิ ยาของหลอดเลือด. Asian Archives of Pathology, 1(2), 13-33. ช่อผกา สทุ ธิพงศ์ และพกิ ลุ ทพิ ย์ หงษ์เหริ . (2559). การพยาบาลผู้ป่วยทม่ี ีปญั หาของระบบหลอดเลือดส่วนปลาย. ใน อุษาวดี อัศดรวิเศษ, สาระหลกั ทางการพยาบาลศัลยศาสตร์ 2 (หนา้ 50-64). กรงุ เทพฯ: เอน็ พีเพรส. พสั มณฑ์ คมุ้ ทวีพร จันทนา รณฤทธิวชิ ยั วไิ ลวรรณ ทองเจรญิ และวนี ัส ลีฬหกลุ . (2558). พยาธิสรีรวทิ ยาทางการ พยาบาล. กรงุ เทพฯ: ทเี อสบี โปรดักส.์ ลัดาวัลย์ นามโยธา, สพุ ร ดนัยดษุ ฎกี ลุ , เกศศริ ิ วงษ์คงคำ และชมุ พล ว่องวานิช. (2021). ปัจจยั ทีม่ คี วามสัมพนั ธ์ กับคณุ ภาพชวี ติ ของผ้ปู ่วยโรคหลอดเลอื ดแดงสว่ นปลายอุดตนั ภายใน 6 เดือนแรกหลงั ทำผ่าตดั เพิม่ การ ไหลเวียนของเลือดแดงส่วนปลาย. Nursing Science Journal of Thailand, 39(2), 64-76. การพยาบาลผปู้ ่วยทมี่ ีความผิดปกติของหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปิยะภร ไพรสนธิ์ 30

Akar, A. R., İnan, M. B., & Baran, Ç. (2016). Thromboangiitis obliterans. Current Treatment Options in Rheumatology, 2(2), 178-195. Chang, C. F., Chang, C. C., & Chen, M. Y. (2015). Effect of Buerger’s exercises on improving peripheral circulation: A systematic review. Open Journal of Nursing, 5(02), 120. Cooper, K., & Gosnell, K. (2019). Adult Health Nursing. Canada: Elsevier. Day, K. (2020). Vascular disorders. In M. M. Harding , J. Kwong , D. Roberts, D. Hagler, & C. Reinisch, Lewis's Medical-Surgical Nursing Assessment and Management of Clinical Problems. Missouri: Elsevier. Heimgartner, N. M. (2018). Care of Patients with Vascular Problems. In D. D. Ignatavicius, M. L. Workman, & C. R. Rebar, Medical-Surgical Nursing: concepts for interprofessional collaborative care (pp. 720-750). St. Louis: Elsevier. Honan, L., & Esposito, C. (2018). Focus on Adult Health Medical-Surgical Nursing (2nd ed.). China. การพยาบาลผปู้ ่วยทมี่ ีความผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ด โดย ผศ.ปยิ ะภร ไพรสนธิ์ 31