E-Book คู่มือสมาชิก ช.พ.ค. - ช.พ.ส. จังหวัดราชบุรี

บันทึกขอ มูลสมาชิก ช.พ.ค. 1. ชือ่ ............................................................ ช่ือสกุล ............................................................ เลขประจำตัวสมาชิก ................................... เปน สมาชกิ ตงั้ แตว ันท่ี ............... เดือน ................................. พ.ศ. ......................... 2. การระบตุ ัวผมู ีสทิ ธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค.  มกี ารระบุผมู สี ทิ ธริ ับเงินสงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ค. เมือ่ วนั ท่ี ............... เดือน ................................. พ.ศ. ......................... ระบุผมู ีสทิ ธริ บั เงิน จำนวน ............. คน ไดแ ก 1. ..................................................................... เก่ยี วของเปน ................................... 2. ..................................................................... เกย่ี วขอ งเปน ................................... 3. ..................................................................... เก่ยี วของเปน ................................... 4. ..................................................................... เกี่ยวขอ งเปน ................................... 5. ..................................................................... เกี่ยวของเปน ................................... 6. ..................................................................... เกี่ยวของเปน ...................................  ไมม ีการระบุผูมีสิทธิรบั เงินสงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ค. - ถา ตองการทำการระบตุ ัวผูมีสทิ ธริ บั เงนิ สงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ค. ใหดำเนนิ การ จัดเตรยี มเอกสารหลกั ฐาน ตามรายละเอียดในคูมือสมาชกิ ช.พ.ค. - ช.พ.ส. หนาท่ี 4 - 5 หมายเหตุ : 1. กรณตี องการตรวจสอบขอมลู การระบุผูมีสทิ ธิรบั เงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. ใหต ดิ ตอ สอบถามที่สำนกั งาน สกสค. จังหวัดราชบรุ ี ในวนั และเวลาราชการ ดว ยตนเองเทา น้นั 2. มีขอ สงสัยสอบถามไดทห่ี มายเลขโทรศัพท 0 3232 7448 , 08 1378 2774 , 08 1943 3270

บนั ทกึ ขอมลู สมาชิก ช.พ.ส. 1. ชอื่ ................................................................ ชอ่ื สกลุ ............................................................. เลขประจำตัวสมาชกิ ......................................... เปนสมาชิกตงั้ แตว ันที่ ............... เดอื น ................................. พ.ศ. ......................... สถานภาพ  สมรส  หยา  หมา ย 2. การดำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. กรณหี ยา  มีการดำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. กรณีหยา เมอื่ วนั ที่ ............... เดือน ................................. พ.ศ. .........................  มีการระบุผมู ีสทิ ธิรับเงินสงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ส. กรณีหยา เมอ่ื วันที่ ............... เดือน ................................. พ.ศ. ......................... ระบผุ มู ีสทิ ธริ ับเงิน จำนวน ............. คน ไดแ ก 1. ..................................................................... เกย่ี วของเปน ................................... 2. ..................................................................... เกีย่ วของเปน ................................... 3. ..................................................................... เก่ยี วของเปน ................................... 3. การเปลย่ี นแปลงผูชำระเงินสงเคราะหรายศพ กรณีคูส มรสถึงแกความตาย (สมาชกิ ช.พ.ส. สบื แทน)  การเปลีย่ นแปลงผูชำระเงินสงเคราะหรายศพ กรณคี สู มรสถงึ แกความตาย เม่อื วนั ที่ ............... เดือน ................................. พ.ศ. .........................  มีการระบุผูม ีสทิ ธริ ับเงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ส. กรณีคสู มรสถงึ แกค วามตาย เมอ่ื วนั ที่ ............... เดือน ................................. พ.ศ. ......................... ระบุผมู ีสิทธริ บั เงิน จำนวน ............. คน ไดแก 1. ..................................................................... เกย่ี วของเปน ................................... 2. ..................................................................... เก่ียวของเปน ................................... 3. ..................................................................... เก่ียวของเปน ................................... หมายเหตุ : 1. กรณีตองการตรวจสอบขอมลู การระบุผูมีสิทธริ บั เงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. ใหต ดิ ตอ สอบถามท่สี ำนักงาน สกสค. จงั หวัดราชบุรี ในวันและเวลาราชการ ดว ยตนเองเทานั้น 2. มีขอสงสยั สอบถามไดที่หมายเลขโทรศัพท 0 3232 7448 , 08 1378 2774 , 08 1943 3270

คำนำ ดวยสำนกั งานคณะกรรมการ สกสค. ไดปรบั ปรุงระเบยี บสำนักงานคณะกรรมการ สกสค. วาดวย การฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพือ่ นครูและบุคลากรทางการศึกษา พ.ศ. 2561 และฉบับแกไขเพ่ิมเติม (ฉบบั ท่ี 2) พ.ศ. 2562 (ช.พ.ค.) และระเบียบสำนักงานคณะกรรมการ สกสค. วา ดวย การฌาปนกจิ สงเคราะหชวยเพ่อื นครแู ละบคุ ลากรทางการศึกษา ในกรณีคูส มรสถึงแกค วามตาย พ.ศ. 2561 และฉบับ แกไขเพ่ิมเตมิ (ฉบบั ที่ 2) พ.ศ. 2562 (ช.พ.ส.) เพื่อใหสมาชิก ช.พ.ค. - ช.พ.ส. ไดรับทราบถึงหนาที่ สิทธิประโยชน ระเบียบปฏิบัติของ สำนักงานคณะกรรมการ สกสค. ตลอดจนการติดตองาน ช.พ.ค. – ช.พ.ส. มีความสะดวก รวดเร็ว ถูกตอง และเปน ธรรม สำนักงาน สกสค. จงั หวัดราชบรุ ี ไดดำเนินการจัดทำคมู อื มอบใหแ กสมาชิก ช.พ.ค. - ช.พ.ส. และหวงั เปน อยา งยงิ่ วา คูมือสมาชกิ ช.พ.ค. - ช.พ.ส. ฉบับนี้ จะเปนประโยชนต อสมาชกิ ช.พ.ค. - ช.พ.ส. และทายาท ในการตดิ ตอ ราชการและขอรับบรกิ ารตอไป สำนกั งาน สกสค. จังหวดั ราชบรุ ี สิงหาคม 2564

สารบัญ งาน ช.พ.ค. หนา 1. การสมคั รสมาชิก ช.พ.ค. 1–3 2. การแสดงเจตนาระบผุ มู ีสทิ ธิรับเงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. 4–5 3. การขอกลบั เขาเปนสมาชิก ช.พ.ค. 4. การลาออกจากการเปน สมาชกิ ช.พ.ค. 6 5. การขอรบั เงนิ คา จดั การศพ และเงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. 6 7–9 งาน ช.พ.ส. 10 – 11 12 1. การสมัครสมาชกิ ช.พ.ส. 12 2. การขอกลบั เขาเปน สมาชิก ช.พ.ส. 13 3. การลาออกจากการเปน สมาชิก ช.พ.ส. 4. การเปลีย่ นแปลงผชู ำระเงินสงเคราะหร ายศพ และการระบุ 14 – 15 16 – 18 ผมู ีสิทธิรับเงนิ สงเคราะหค รอบครัว กรณีคูส มรสถึงแกความตาย 5. การขอดำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. กรณีหยา 6. การขอรบั เงินคาจัดการศพ และเงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. ภาคผนวก 1. วธิ ีการรับรองสำเนาเอกสาร 2. Application Line



1 คณุ สมบตั ิผมู ีสิทธสิ มัครเขา เปนสมาชกิ ช.พ.ค. ตามระเบยี บสำนักงานคณะกรรมการสง เสรมิ สวสั ดกิ ารและสวัสดภิ าพครแู ละบุคลากรทางการศึกษา วาดว ยการฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพื่อนครูและบุคลาการทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ขอ 11 และ 12 และประการ คณะกรรมการ ช.พ.ค. เรอ่ื งหลักเกณฑแ ละวิธีการสมัครเปน สมาชิก ช.พ.ค. พ.ศ. 2562 ผูสมัครจะตองมีอายุ ไมเกนิ 35 ปบรบิ ูรณ นับถึงวนั ท่ีสมัครและตองเปน ผูดำรงตำแหนง หรือปฏิบตั หิ นาท่ีอยา งหน่งึ อยางใด ดังตอไปน้ี 1. ครู 2. คณาจารย 3. ผูบ รหิ ารสถานศกึ ษา 4. ผูบ รหิ ารการศึกษา 5. บุคลากรทางการศึกษาอ่นื * 6. ผปู ฏบิ ตั งิ านดา นการศึกษา* 7. สมาชกิ ครุ ุสภา *อธิบายเพิม่ เติม : ขอ 5-6  สงั กดั องคก รปกครองสว นทองถิน่ จังหวดั เชน - ครูพเี่ ลี้ยง ผูชว ยครู ครูดแู ลเด็กเล็ก ครปู ฐมวยั หัวหนา ศูนยเ ดก็ เลก็ รวมถึงเจา หนาทที่ ่ีปฏบิ ตั ิงานใน ศนู ยพัฒนาเด็กเลก็ - ครเู ทศบาล ครอู ตั ราจา ง ลกู จา งประจำ ลูกจางชั่วคราว รวมถึงเจา ที่ท่ปี ฏิบตั ิงานในโรงเรยี นเทศบาล กรณีตำแหนงลูกจา งช่วั คราว สัญญาจางจะตอ งมีกำหนดเวลาจา งตอเนอื่ งกนั ไมน อ ยกวา 1 ป - นกั วิชาการศกึ ษา ศึกษานิเทศก ซง่ึ เปนผปู ฏบิ ัติงานดา นการศึกษาโดยตรง - เจา หนา ทสี่ ันทนาการที่ปฏิบตั งิ านดานการสง เสริมสนับสนนุ ดานการเรียนการสอน การแขง ขนั กฬี า ของนักเรยี น นกั ศึกษา สังกัดองคการปกครองสวนทองถ่นิ (ตอ งแนบสำเนาลกั ษณะการปฏิบัตหิ นาที่เพิ่มเติม เพ่อื ประกอบในการพิจารณาสมัครเขา เปน สมาชิก ช.พ.ค. โดยตำแหนงไมขดั แยงกันกบั ลกั ษณะงานทปี่ ฏบิ ัติ) - ผูผลติ สอ่ื การเรียนการสอน และปฏิบัตงิ านดา นการสง เสรมิ สนับสนุนดา นการเรียนการสอนของ นักเรียนนกั ศึกษา สงั กดั องคกรปกครองสวนทองถน่ิ (ตองแนบสำเนาลักษณะการปฏบิ ัตหิ นาทเ่ี พิ่มเติมเพ่ือ ประกอบในการพจิ ารณาสมัครเขา เปน สมาชิก ช.พ.ค. โดยตำแหนง ไมขดั แยงกนั กับลักษณะงานทปี่ ฏิบัติ)  สงั กัดกระทรวงวฒั นธรรม เชน - วิทยาลยั นาฏศลิ ป วทิ ยาลัยชางศลิ ป สถาบันบัณฑิตพัฒนศลิ ป และกรมศิลปากร ยงั คงมฐี านะเปน ขา ราชการครูและบคุ ลากรทางการศึกษาในสังกัดกระทรวงศึกษาธิการ มีสิทธิสมัคร ช.พ.ค. ได - นักวิชาการวัฒนธรรม ซึง่ เปนผปู ฏิบัติงานดานการสงเสริมคณุ ธรรม จริยธรรม ใหแกน ักเรียน นักศึกษา (ตองแนบสำเนาลักษณะการปฏบิ ตั ิหนา ท่ีเพ่มิ เติมเพือ่ ประกอบในการพจิ ารณาสมัครเขา เปน สมาชกิ ช.พ.ค. โดยตำแหนง ไมข ัดแยง กันกับลักษณะงานท่ีปฏิบัต)ิ

2 - ผผู ลติ สื่อการเรียนการสอน และปฏบิ ัติงานดานการสงเสรมิ สนับสนุนดานการเรียนการสอนของ นกั เรยี น นักศึกษา สังกัดกระทรวงวฒั นธรรม (ตอ งแนบสำเนาลักษณะการปฏบิ ตั ิหนาที่เพิ่มเติมเพอ่ื ประกอบ ในการพจิ ารณาสมัครเขา เปน สมาชกิ ช.พ.ค. โดยตำแหนง ไมขดั แยง กันกับลกั ษณะงานที่ปฏบิ ัต)ิ  สงั กัดกระทรวงการทอ งเทยี่ วและกฬี า เชน - ครู ครูอตั ราจาง ลกู จางประจำ ลูกจางชั่วคราว รวมถึงเจาหนาท่ีทป่ี ฏิบตั ิงานในโรงเรียนกีฬาจงั หวัด สถาบันการพลศึกษา สังกัดกระทรวงการทองเทย่ี วและกีฬา กรณตี ำแหนง ลูกจา งชั่วคราว สัญญาจางจะตองมี กำหนดเวลาจา งตอ เนือ่ งกันไมนอ ยกวา 1 ป - เจา หนาท่ีกรมพลศึกษา ทปี่ ฏิบตั งิ านดานการสงเสริมสนับสนุนการเรียนการสอนการแขง ขนั กีฬาใหกับ นกั เรยี น นักศึกษา (ตองแนบสำเนาลกั ษณะการปฏบิ ัติหนาทเ่ี พ่ิมเตมิ เพ่ือประกอบในการพิจารณาสมัคร เขาเปนสมาชกิ ช.พ.ค. โดยตำแหนง ไมขัดแยงกนั กับลกั ษณะงานท่ีปฏบิ ตั ิ) - ผผู ลติ ส่อื การเรียนการสอน และปฏิบตั งิ านดานการสงเสรมิ สนับสนนุ ดา นการเรยี นการสอนของ นักเรยี น นกั ศึกษา สงั กัดกระทรวงการทองเทยี่ วและกีฬา (ตอ งแนบสำเนาลักษณะการปฏิบตั ิหนา ทเี่ พม่ิ เติม เพือ่ ประกอบในการพจิ ารณาสมัครเขาเปน สมาชิก ช.พ.ค. โดยตำแหนงไมขัดแยงกันกบั ลกั ษณะงานทีป่ ฏบิ ัติ)  สำนกั งานพระพุทธศาสนา เปนหนวยงานทางการศกึ ษา เชน - ตำแหนง ครปู รยิ ัติธรรม - นักปรยิ ัติธรรม สมาชิกภาพของสมาชกิ ช.พ.ค. สิน้ สุดลงเมื่อ 1. ถงึ แกกรรม 2. ลาออก** 3. จำหนายกรณถี อนชอ่ื เน่ืองจากคางชำระเงนิ สงเคราะหรายศพ 3 เดือนข้ึนไป*** 4. คณะกรรมการ ช.พ.ค. มีมตใิ หอ อกจากสมาชิก เพราะเหตุกระทำการโดยมิชอบ เพื่อการไดม าซึง่ สิทธิ ในการรับเงินคาจัดการศพ และ/หรือเงนิ สงเคราะหครอบครัว ของบุคคลท่ีเปนทายาทของสมาชิก ช.พ.ค. หมายเหตุ : ** สมาชกิ ที่ขาดจากการเปน สมาชกิ ภาพตามขอ 2. สมาชกิ รายนน้ั ไมม สี ทิ ธิขอกลบั เขา เปนสมาชกิ ช.พ.ค. และ ไมส ามารถเรียกรอ งสิทธิใด ๆ จากสำนกั งาน ช.พ.ค. ท้งั ส้นิ *** สมาชกิ ท่ีขาดจากการเปน สมาชกิ ภาพตามขอ 3. รายใดประสงคจะขอกลับเขาเปน สมาชกิ ช.พ.ค. ตามเดิม ใหย ื่นคำขอตามหลกั เกณฑแ ละแบบฟอรม ทคี่ ณะกรรมการ ช.พ.ค. กำหนด และตอ งชำระเงนิ ท่ีคางชำระท้งั หมดในคราวเดียวกนั

3 เอกสารประกอบการสมัครสมาชกิ ช.พ.ค.  สมาชกิ ช.พ.ค. สมคั รดว ยตนเอง ณ สำนกั งาน สกสค.จังหวัดราชบรุ ี (คาสมคั ร 1,050 บาท) โดยใชแบบฟอรมการสมัคร ตามแบบ ฌค.1  หลักฐานของผสู มัคร (ผูสมัครสมาชิกฯ ตองมีอายไุ มเกนิ 35 ปบรบิ รู ณ) 1. บัตรประชาชนและบตั รประจำตวั ขา ราชการ เอกสารฉบับจริงพรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั 2. สำเนาทะเบียนบา น จำนวน 1 ฉบับ 3. ใบรับรองแพทย (ฉบับจรงิ ) ที่ออกโดยแพทยซ่ึงขนึ้ ทะเบยี นใบประกอบวชิ าชพี เวชกรรมสามารถตรวจที่ โรงพยาบาลของรัฐ โรงพยาบาลเอกชน หรือ คลนิ กิ ได โดยใหแพทยลงความเหน็ รับรองวาขณะตรวจ รางกาย ผูสมคั รเปนผมู สี ุขภาพรางกายแข็งแรง สมบูรณ และตองประทับตราโรงพยาบาลหรอื คลินิก นั้น ๆ ใหช ัดเจน (ใบรบั รองแพทยส ามารถใชไ ดไมเกินหน่ึงเดอื นนบั แตวนั ที่ไดมีการตรวจรา งกาย 4. สำเนาใบเปล่ยี นแปลงชื่อตัว - ชื่อสกลุ (ถามี) จำนวน 1 ฉบบั 5. สำเนาทะเบยี นสมรสหรือทะเบยี นหยา (ถามี) จำนวน 1 ฉบบั 6. สำเนา ใบ คร.2 จำนวน 1 ฉบบั (กรณีตนเองหรอื คสู มรสจดทะเบยี นสมรสแตใชคำนำหนา ”น.ส.” และ/หรอื ใชน ามสกุลเดมิ ของตนเอง) กรณผี ูสมัครสมาชิก ช.พ.ค. ปฏิบตั ิหนาท่ใี นตำแหนง ลูกจางประจำ ลกู จา งช่ัวคราวและสหกรณอ อมทรัพยครู 7. คำสงั่ แตง ต้งั เปนเจาหนา ท่หี รือลูกจา งหรือหนงั สือรบั รองการเปน เจา หนาทีห่ รอื ลูกจา ง จำนวน 1 ฉบบั เอกสารฉบบั จรงิ พรอ มสำเนา 8. สญั ญาจาง หรือเอกสารหลักฐานท่ีแสดงวาหนวยงานจางใหปฏิบัตหิ นาท่ี โดยมกี ำหนดเวลาจางตอเน่อื งกนั ไมนอยกวา หน่งึ ป เอกสารฉบบั จริงพรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั 9. คำสั่งมอบหมายงานหรือหนงั สอื รับรองวาเปนผูปฏบิ ตั ิหนาท่ีเกีย่ วกับการจดั การศกึ ษา จำนวน 1 ฉบับ เอกสารฉบบั จริงพรอ มสำเนา 10. คำส่งั บรรจแุ ละแตงต้งั หรือสัญญาจาง หรอื เอกสารหลกั ฐานทแี่ สดงวาหนว ยงานจา งใหปฏบิ ัติหนาท่ี โดยมี กำหนดเวลาจา งตอ เนื่องกันไมนอยกวา หน่งึ ป เอกสารฉบบั จริงพรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั

เลขที่ ....................................... ฌค.1 วนั ท่ี ........................................ เลขประจำตวั สมาชกิ ช.พ.ค.  1. สำหรับผูสมคั ร ใบสมัครสมาชกิ ช.พ.ค. เขียนที่ สำนักงาน สกสค. จงั หวดั …………………………. วนั ท่ี............เดอื น................................พ.ศ. ............... 1. ขอมลู ผสู มัครสมาชิก ช.พ.ค. (1) ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว ......................................................................................................................... อายุ...............................ป เลขบัตรประจำตวั ประชาชน  เกดิ วนั ท่.ี ........เดือน........................พ.ศ. ........ คสู มรสช่ือ ............................................................................................................ (2) เปนผดู ำรงตำแหนง หรือปฏิบัติหนาที่ในตำแหนง  ครู  คณาจารย  ผูบริหารสถานศกึ ษา  ผบู รหิ ารการศึกษา  บุคลากรทางการศึกษาอน่ื  ผปู ฏิบตั งิ านดา นการศึกษา  สมาชกิ คุรุสภา (3) ท่อี ยตู ามทะเบยี นบาน บา นเลขท.ี่ ...................หมูท.่ี .............ซอย..................................ถนน................................. แขวง/ตำบล............................................. เขต/อำเภอ...................................................จงั หวดั ...........................................................รหสั ไปรษณีย .......................................... โทรศพั ท........................................................โทรศัพทเ คลือ่ นท.ี่ ..........................................E-mail ……………………………………………. ท่อี ยูปจจบุ ัน/ทอ่ี ยตู ิดตอ ไดสะดวก บา นเลขท.่ี ...................หมูท .ี่ .............ซอย..................................ถนน................................. แขวง/ตำบล............................................. เขต/อำเภอ...................................................จังหวัด...........................................................รหสั ไปรษณีย .......................................... โทรศพั ท........................................................โทรศพั ทเคลอื่ นท่ี...........................................E-mail ……………………………………………. (4) ชื่อหนวยงาน/สถานศกึ ษา .............................................................................................สังกัด.......................................................... ปจ จุบนั ขาพเจา รบั เงินเดือน/คา จางจากหนว ยงาน............................................................................................................................... เลขท.ี่ ..................ถนน........................................แขวง/ตำบล..........................................เขต/อำเภอ .................................................. จังหวดั ...............................................................รหสั ไปรษณยี . ........................................โทรศพั ทเคลือ่ นท่.ี ........................................ * กรณียา ยท่อี ย/ู สถานทป่ี ฏิบัตงิ าน ขา พเจาจะแจง เปลย่ี นแปลงใหส ำนกั งาน สกสค. จงั หวดั ทราบภายใน 30 วนั นับแตวนั ท่มี กี ารเปลย่ี นแปลง 2. กรณที ตี่ ดิ ตอ ขา พเจา ไมไ ดใ หต ดิ ตอ บุคคล ดังนตี้ อไปนี้ 1. ชือ่ – ชื่อสกลุ .......................................................................ทีอ่ ยทู ่สี ามารถติดตอ ได....................................................................... .................................................โทรศพั ท. ...................................โทรศพั ทเคลอื่ นท.ี่ .................................E-mail.................................. 2. ชือ่ – ช่ือสกุล .......................................................................ท่ีอยูท่ีสามารถติดตอ ได....................................................................... .................................................โทรศพั ท. ...................................โทรศพั ทเคล่ือนท่.ี .................................E-mail.................................. 3. การชำระเงิน ขาพเจาไดช ำระเงนิ ในการสมัครครั้งน้ี ดงั นี้ 3.1 คาสมัคร เปน เงนิ ......................................................บาท 3.2 เงนิ สงเคราะหล ว งหนา เปนเงิน......................................................บาท รวมเปนเงนิ ทง้ั สนิ้ .......................................................บาท ตัวอักษร (.........................................................................) ขา พเจาไดรับทราบหลักการและเขาใจวัตถปุ ระสงคข องระเบยี บสำนกั งานคณะกรรมการสง แสริมสวัสดกิ ารและสวัสดิภาพครแู ละบคุ ลากรทางการศกึ ษา วา ดว ยการ ฌาปนกิจสงเคราะหชว ยเพ่อื นครูและบคุ ลากรทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 และมคี วามประสงคสมคั รเปนสมาชิก ช.พ.ค. โดยยนิ ยอมปฏิบัติตามระเบยี บดงั กลา วทุกประการ และขอรับรองวา ขา พเจา ไมเ คยสมคั รเปนสมาชิก ช.พ.ค. มากอ น ลงชื่อ........................................................................ผสู มคั ร (.....................................................................)

- 2 - ฌค.1 2. คำรบั รองของผบู ังคบั บัญชาผสู มัครสมาชิก ช.พ.ค. ขา พเจาขอรบั รองวา นาย/นาง/นางสาว.................................นามสกุล................................. ตำแหนง .......................................... มเี งินไดร ายเดอื นๆ ละ…………......……..บาท สถานที่ทำงาน .....................................................................สังกดั .............................................. เรม่ิ รับราชการหรือปฏบิ ตั ิงานตง้ั แตว ันท่.ี .............เดือน.......................................พ.ศ. .............................จนถึงปจจุบัน (ลงชื่อ) .............................................................................. ( .............................................................................) ตำแหนง ............................................................................ วนั ท.่ี ............เดอื น...................................พ.ศ. ................... หมายเหตุ 1. ผรู ับรองตอ งเปนผูบังคับบญั ชาชน้ั ตน 2. ประทับตราหนวยงาน/สงั กดั 3. การรบั รองมีผลบงั คับใชไดไ มเ กิน 60 วัน นบั แตว นั ทร่ี บั รอง ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 3. สำหรบั เจา หนา ที่ ขาพเจาซ่ึงไดรับมอบหมายใหปฏิบัติงาน ช.พ.ค. ตรวจสอบแลวขอรับรองวาผูสมัครเปนผูมีคุณสมบัติครบถวนในการสมัครเปน สมาชิก ช.พ.ค. และไดแนบหลักฐานประกอบการสมัครครบถวนถูกตองเรียบรอยแลว พรอมท้ังชำระเงนิ คาสมัคร เงินสงเคราะหล วงหนา ตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษา วา ดวยการฌาปนกิจสงเคราะหชวย เพื่อนครูและบุคลากรทางการศึกษา พ.ศ. 2561 และประกาศคณะกรรมการ ช.พ.ค. เร่ืองหลักเกณฑและวิธีการสมัครสมาชิก ช.พ.ค. พ.ศ. 2562 และไดกระทำตอหนา ขาพเจา จรงิ ลงชอื่ ....................................................................เจาหนาที่ผตู รวจสอบ (....................................................................) ตำแหนง ........................................................................... วันท่.ี ............เดือน.................................พ.ศ. ....................  อนุมัติ  ไมอนมุ ตั ิ เพราะ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ลงช่อื .............................................................................. ( …………………………….….………………………………… ) ผอู ำนวยการสำนกั งาน สกสค. จงั หวัด..................... วนั ท่ี.............เดอื น.................................พ.ศ. .................

XXXX ช�ือผู้สมัครสมาชิก ช.พ.ค. ผู้บังคับบัญชาลงนาม รบั รอง พรอ้ มประทับตรา หน่วยงานต้นสงั กัด ตัวอย่าง

4 หลักเกณฑแ ละวธิ ีการระบุตวั ผูมสี ิทธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. สมาชิก ช.พ.ค. ระบุตัวผมู ีสิทธริ ับเงินสงเคราะหค รอบครัว (แบบ ฌค.2) ซ่ึงเปนครอบครวั ของ สมาชกิ ช.พ.ค. “ครอบครัวของสมาชิก” หมายถงึ บคุ คลตามลำดับ ดังน้ี (1) คสู มรสที่ชอบดวยกฎหมาย บุตรท่ชี อบดวยกฎหมาย บุตรบุญธรรมทจี่ ดทะเบียนรับรองบุตรแลว บตุ รนอกสมรสท่ีบดิ าจดทะเบียนรับรองแลว และบิดามารดาของสมาชิก ช.พ.ค. (2) ผูอยใู นอุปการะอยางบุตรของสมาชิก ช.พ.ค. หมายถงึ บคุ คลธรรมดาทีส่ มาชกิ ช.พ.ค. ไดใ หก ารอุปการะเล้ยี งดู เสมือนบตุ รซึ่งเปน ผูเยาว หรอื ผพู ิการ หรือทพุ พลภาพ หรอื ผมู ีจิตฟน เฟอนไมส มประกอบหรอื วกิ ลจริต หรือคนไร ความสามารถ หรอื เสมอื นไรค วามสามารถ (3) ผอู ปุ การะสมาชิก ช.พ.ค. หมายถึง บคุ คลธรรมดาทีใ่ หก ารอุปการะทีจ่ ำเปน ตอการดำรงชวี ิตของสมาชิก ช.พ.ค. ในขณะทส่ี มาชกิ ช.พ.ค. ยังมีชีวิตอยู  หลกั เกณฑก ารระบตุ ัวผมู สี ทิ ธริ ับเงินสงเคราะหครอบครวั สมาชิก ช.พ.ค.  (1) สมาชกิ ช.พ.ค. ทไ่ี ดทำการเปลี่ยนแปลงผมู สี ิทธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครัวในครัง้ หลัง เปนการยกเลิก การระบุผูมสี ิทธิรับเงินสงเคราะหค รอบครัว ท่ไี ดทำมากอนท้ังหมด (2) กรณผี ูถูกระบเุ ปน ผมู ีสิทธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัวถึงแกความตายกอนสมาชกิ ใหส มาชิก ช.พ.ค. เปลยี่ นแปลงผมู ีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ค. ภายใน 30 วนั นับแตวนั ทีผ่ ูมีสิทธิรบั เงนิ สงเคราะห ครอบครัวถึงแกค วามตาย หรือวนั ทสี่ มาชิกควรรูว า ผมู ีสทิ ธิรบั เงนิ สงเคราะหครอบครัวถึงแกค วามตาย (3) การระบุตวั ผูมสี ทิ ธิรับเงินสงเคราะหค รอบครวั ของสมาชิก ช.พ.ค. ตามขอ 1. ไมถ กู ตองตามหนังสือแสดง เจตนาระบตุ วั ผูมสี ิทธิรับเงนิ สงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ค. (แบบ ฌค. 2) ใหถอื วา ไมม กี ารระบุฯ (4) การขอดูหนังสือแสดงเจตนาระบตุ ัวผมู ีสิทธริ ับเงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. ถือวาเปนสิทธิสวนบุคคล และเปนขอมูลสวนบคุ คล สำนักงาน สกสค. จังหวัดราชบรุ ี ขอสงวนสทิ ธิใ์ นการขอดูหนงั สือแสดงเจตนา โดยใหก ระทำไดเ ฉพาะตวั สมาชิก ช.พ.ค. แตเพียงผเู ดียว (5) กรณีสมาชิก ช.พ.ค. ถึงแกความตาย ใหทายาทของสมาชิก ช.พ.ค. มีสิทธิขอดหู นงั สือแสดงเจตนาระบุ ตัวผมู สี ิทธิรบั เงินสงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ค. ได (6) ใหส มาชกิ ช.พ.ค. ทท่ี ำการระบุผูมสี ทิ ธิรับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. ขอสำเนาหนังสือแสดงเจตนา ระบตุ ัวผมู ีสิทธิรับเงนิ สงเคราะหครอบครวั ช.พ.ค. (แบบ ฌค. 2) เก็บไวเปนหลักฐาน

5 เอกสารประกอบการระบผุ มู สี ทิ ธริ บั เงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค.  สมาชกิ ช.พ.ค. ตองทำการแสดงเจตนาระบผุ มู สี ทิ ธิรับเงนิ สงเคราะห ตอ หนา เจาหนาท่ี ณ สำนกั งาน สกสค. จังหวัดท่ีสังกัด เทา นั้น 1. เอกสารของสมาชกิ ช.พ.ค. ประกอบการระบฯุ  บตั รประจำตัวประชาชน ฉบับจรงิ  สำเนาทะเบียนบา น จำนวน 1 ฉบับ  สำเนาใบเปลย่ี นชื่อ – ชอ่ื สกุล (ถาม)ี จำนวน 1 ฉบบั  สำเนาทะเบียนสมรส หรือ ทะเบียนหยา (ถาม)ี จำนวน 1 ฉบบั  สำเนา ใบ คร.2 จำนวน 1 ฉบับ (สำหรบั สภุ าพสตรีที่จดทะเบยี นสมรสแตใ ชค ำนำหนาน.ส. และหรือใชนามสกุลเดิมของตนเอง) 2. เอกสารของทายาททส่ี มาชิก ช.พ.ค. มคี วามประสงคจะระบุฯ ให จำนวน 1 ฉบบั จำนวน 1 ฉบบั  สำเนาทะเบยี นบาน จำนวน 1 ฉบับ  สำเนาหนงั สอื รับรองบตุ ร (กรณรี ะบฯุ ใหบุตรนอกสมรส)  สำเนาหนงั สอื รับรองการจดทะเบียนเปนบุตรบญุ ธรรม (กรณีระบุฯ ใหบ ุตรบุญธรรม) 3. กรณสี มาชกิ ช.พ.ค. ทีไ่ มมีทายาทตามกฎหมาย หรือ เปนโสดและบิดา มารดา ถึงแกความตายแลว ทง้ั 2 คน  สำเนามรณบัตร หรอื หนงั สือรบั รองการตาย ของบิดาและมารดา จำนวน 1 ฉบับ หมายเหตุ : วิธกี ารรับรองสำเนาเอกสาร 1. เอกสารทกุ ฉบับตองลงลายมอื ชื่อรบั รองสำเนาถูกตองโดยเจาของเอกสารเทา น้ัน 2. การรับรองเอกสารทุกฉบบั ตอง ลงช่ือรับรองสำเนาถกู ตองและเขียนช่ือตัวบรรจงกำกับทกุ ครั้ง 3. ใชปากกาสีน้ำเงินในการลงลายมือช่ือ 4. ขดี คอมเอกสาร “ใชเพื่อสำนักงาน สกสค. จังหวัดราชบรุ ี เทา นั้น” 5. หามลงวนั ทีก่ ำกับเอกสาร หากตองการลงวนั ท่ี ใหลงตอ หนา เจาหนา ท่ี ณ วนั ท่ใี ชเอกสาร

เลขท่ี ...................................... วนั ที่ ....................................... ฌค.2 หนังสอื แสดงเจตนาระบตุ วั ผมู สี ิทธริ บั เงนิ สงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ค. เขียนที่ สำนกั งาน สกสค. จงั หวดั ………………………….. วันที.่ ..........เดือน ..............................พ.ศ. .................. 1. สำหรบั สมาชิก ขา พเจา นาย/นาง/นางสาว ................................................................นามสกลุ ................................................................................ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  สถานทที่ ำงาน.................................................. อำเภอ/เขต..............................................................................................................................จังหวัด.............................................................. ปจจบุ นั อยูบ า นเลขท่ี...................................หมูท่.ี ....................ตรอก/ซอย..........................................ถนน...................................................... ตำบล/แขวง........................................อำเภอ/เขต.............................................จังหวดั ........................................รหสั ไปรษณยี ...................... โทรศัพท................................................โทรศัพทเคล่ือนท่.ี ................................................E-mail………….......………..………………………………… ขอแสดงเจตนาระบุตัวผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัวตอหนาเจาหนาที่ตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริม สวสั ดกิ ารและสวัสดิภาพครแู ละบคุ ลากรทางการศึกษา วาดวยการฌาปนกจิ สงเคราะหช วยเพอื่ นครแู ละบคุ ลากรทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 ทั้งนี้ ใหสำนักงานหักเงินสงเคราะหครอบครัว ณ ที่จายเพื่อชำระหน้ีตามขอผูกพันกับสำนักงาน (ถามี) กอนจายเงินใหแกผูมีสิทธิ รับเงินสงเคราะหครอบครวั ตามท่ไี ดระบุไวในหนงั สอื ฉบบั นี้ ดงั นี้ รายชื่อบุคคลท่ีขาพเจาแสดงเจตนาระบุสิทธิตามขอ 8(1) ตามระเบียบ ช.พ.ค. ซ่ึงเก่ียวของเปนคูสมรสท่ีชอบดวยกฎหมาย บุตรที่ชอบดวยกฎหมาย บตุ รบญุ ธรรม บตุ รนอกสมรสทบี่ ิดาจดทะเบียนรับรองแลว และบิดามารดาของขาพเจา 1. ชอ่ื -ชื่อสุกล........................................................................เกีย่ วขอ งเปน คสู มรสที่ชอบดวยกฎหมาย โทรศัพท........................................... 2. ชอื่ -ช่ือสกุล........................................................................เก่ยี วขอ งเปน บิดา โทรศัพท. .......................................... 3. ช่ือ-ชอ่ื สกลุ ........................................................................เก่ียวขอ งเปน มารดา โทรศัพท. ......................................... 4. ช่ือ-ชื่อสกลุ ........................................................................เก่ียวของเปน บตุ รท่ชี อบดว ยกฎหมาย โทรศพั ท.......................................... 5. ชือ่ -ชือ่ สกลุ ........................................................................เกี่ยวขอ งเปน บตุ รทช่ี อบดวยกฎหมาย โทรศพั ท.......................................... 6. ชื่อ-ชอ่ื สกุล........................................................................เกีย่ วของเปน บตุ รทช่ี อบดวยกฎหมาย โทรศพั ท. ......................................... 7. ช่ือ-ชือ่ สกลุ ........................................................................เกี่ยวของเปน บตุ รทช่ี อบดวยกฎหมาย โทรศัพท. ......................................... 8. ช่ือ-ช่อื สกุล........................................................................เก่ียวขอ งเปน บุตรท่ีชอบดว ยกฎหมาย โทรศัพท.......................................... 9. ชอ่ื -ช่อื สกุล........................................................................เก่ยี วขอ งเปน บตุ รบุญธรรม โทรศพั ท.......................................... 10. ชื่อ-ชื่อสกุล.......................................................................เกี่ยวของเปน บุตรบุญธรรม โทรศพั ท. .......................................... 11. ชอื่ -ชื่อสกุล.......................................................................เก่ียวขอ งเปน บุตรนอกสมรสทบี่ ิดาจดทะเบียนรบั รองแลว โทรศัพท. ........................ 12. ชอ่ื -ชื่อสกลุ .......................................................................เก่ียวของเปน บุตรนอกสมรสท่บี ดิ าจดทะเบยี นรับรองแลว โทรศพั ท. ........................ เหตผุ ล กรณีผแู สดงเจตนาไมระบุฯ บุคคลในขอ 8(1)....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................... ลงช่ือ.................................................ผแู สดงเจตนา วันท่ี.............เดอื น ...............................พ.ศ. ................ เวลา..........................น. /รายช่อื บุคคล…

- 2 - ฌค.2 รายช่อื บคุ คลทีข่ าพเจาแสดงเจตนาระบสุ ทิ ธิตามขอ 8(2) ตามระเบยี บ ช.พ.ค. เกี่ยวขอ งเปนผอู ยใู นอุปการะอยางบุตร ของขาพเจา ซง่ึ จะไดร ับเม่อื ผมู ีสิทธิรบั เงนิ ในขอ 8(1) ถงึ แกค วามตายกอนขา พเจา ทัง้ หมด “ผูอยใู นอปุ การะอยางบุตรของสมาชิก ช.พ.ค.” หมายความวา บคุ คลธรรมดาที่สมาชิก ช.พ.ค. ไดใหการอุปการะเล้ยี งดู เสมอื นบตุ รซงึ่ เปน ผเู ยาว หรือผพู ิการ หรือทุพพลภาพ หรือผูมจี ติ ฟน เฟอ นไมส มประกอบหรอื วกิ ลจริต หรอื คนไรค วามสามารถ หรอื เสมอื นไรค วามสามารถ 1. ชอ่ื -ชื่อสกุล ........................................................................................................................โทรศพั ท............................................................ 2. ชอื่ -ช่อื สกลุ ........................................................................................................................โทรศพั ท. ........................................................... 3. ชื่อ-ชอ่ื สกุล ........................................................................................................................โทรศพั ท. ........................................................... 4. ชือ่ -ชอ่ื สกุล ........................................................................................................................โทรศัพท. ........................................................... 5. ช่ือ-ชอ่ื สกลุ ........................................................................................................................โทรศพั ท. ........................................................... เหตุผล กรณผี แู สดงเจตนาไมระบฯุ บคุ คลในขอ 8(2)...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................... รายชอ่ื บุคคลท่ีขาพเจา แสดงเจตนาระบุสทิ ธติ ามขอ 8(3) ตามระเบยี บ ช.พ.ค. เก่ยี วของเปนผอู ปุ การะขาพเจา ซ่ึงจะไดร บั เมอ่ื ผมู ีสทิ ธิรับเงินในขอ 8(1) และขอ 8(2) ถึงแกความตายกอ นขาพเจา ทั้งหมด “ผอู ุปการะสมาชกิ ช.พ.ค.” หมายความวา บุคคลธรรมดาทีใ่ หการอุปการะทีจ่ ำเปนตอการดำรงชวี ติ ของสมาชกิ ช.พ.ค. ในขณะที่ สมาชกิ ช.พ.ค. ยงั มีชวี ติ อยู 1. ชอ่ื -ชื่อสกลุ ........................................................................................................................โทรศัพท. ........................................................... 2. ชือ่ -ชื่อสกลุ ........................................................................................................................โทรศพั ท............................................................ 3. ชื่อ-ช่ือสกลุ ........................................................................................................................โทรศพั ท. ........................................................... 4. ชอ่ื -ชื่อสกลุ ........................................................................................................................โทรศพั ท............................................................ 5. ชอื่ -ช่ือสกลุ ........................................................................................................................โทรศัพท............................................................ เหตผุ ล กรณผี แู สดงเจตนาไมระบฯุ บุคคลในขอ 8(3)...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................... ผูแสดงเจตนาตองยื่นคำขอตอเจาหนาท่ีเพื่อแสดงเจตนาระบุตัวผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. จากเดิมที่เคยแสดง เจตนาระบุไว และในกรณีหากภายหลงั สมาชิกไดแสดงเจตนาเปล่ียนแปลงระบุตัวผมู ีสิทธิรบั เงินสงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ค. ใหถ ือวาการ แสดงเจตนาระบุตัวผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. คร้ังหลังเปนการยกเลิกการแสดงเจตนาระบุตัวผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะห ครอบครัว ช.พ.ค. ท่ไี ดท ำมากอ นทั้งหมด (ลงชื่อ)………………………………………………………ผูแสดงเจตนา (…………………………………………………..…) หมายเหตุ : 1. หาม ขดู ลบ ขดี ฆา กรณมี คี วามจำเปนตอ งแกไ ขขอความใหข ีดฆา แลวใหผแู สดงเจตนาลงลายมือชื่อกำกบั ไวท กุ แหง 2. กรณีสมาชิกไมส ามารถลงลายมอื ชื่อไดใหพิมพลายน้วิ หัวแมมือขวาแทน ใหผอู ำนวยการ สกสค. จังหวัด ลงนามรบั รองดวยวา “เปนลายพมิ พน ้วิ หวั แมม อื ขวาของผแู สดงเจตนาจรงิ และขณะพมิ พล ายนิว้ มือมสี ตสิ มั ปชัญญะสมบูรณ” โดยมพี ยานลงลายมอื ชอื่ รบั รองไวดวยสองคน ลงชื่อ.................................................ผแู สดงเจตนา วันท่.ี ...........เดือน ..................................พ.ศ. ................. เวลา.........................น. /2. สำหรบั เจา หนาท่ี...

-3- ฌค.2 2. สำหรับเจาหนา ที่ ขา พเจาซงึ่ ไดรับมอบหมายใหปฏบิ ัตงิ าน ช.พ.ค. ขอรับรองวา นาย/นาง/นางสาว...............................นามสกุล................................. เปนสมาชิก ช.พ.ค. ไดทำหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผูมีสิทธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. และเอกสารหลักฐานครบถวนถูกตองเปนไป ตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษาวาดวยการฌาปนกิจสงเคราะห ชว ยเพอ่ื นครแู ละบคุ ลากรทางการศึกษา พ.ศ. 2561 และประกาศคณะกรรมการ ช.พ.ค. เร่ือง หลักเกณฑแ ละวิธีการระบุตัวผมู สี ทิ ธริ ับเงิน สงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ค. พ.ศ. 2562 ขาพเจา ขอรับรองวา สมาชิกไดทำหนังสอื แสดงเจตนาระบุตัวผูมีสิทธิรบั เงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. ฉบับนี้ ดวยความสมัครใจ และลงลายมือชอื่ ตอหนาขา พเจาจรงิ เมอื่ วันท่ี................เดอื น.....................................พ.ศ. .................. เวลา..........................น. ลงช่ือ ......................................................................เจา หนา ทผี่ ูตรวจสอบ (....................................................................) ตำแหนง ..................................................................... วนั ท.ี่ ..........เดือน................................พ.ศ. .................  อนุมตั ิ  ไมอนุมัติ เพราะ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ลงช่อื .......................................................................... (........................................................................) ผูอ ำนวยการสำนกั งาน สกสค. จังหวดั ....................... วนั ที.่ ..........เดือน.................................พ.ศ. ................ ขา พเจา ...........................................................................ผูแสดงเจตนาไดรับสำเนาหนงั สือแสดงเจตนาระบตุ วั ผมู สี ิทธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ค. เรียบรอ ยแลว ลงชอ่ื ......................................................................... (.........................................................................) วนั ท.่ี ...........เดอื น..............................พ.ศ. ................. คำชแ้ี จง ลงชอื่ ....................................................ผแู สดงเจตนา วันที.่ ............เดอื น ..............................พ.ศ. ................... เวลา.........................น.

6 เอกสารประกอบงาน ช.พ.ค.  สมาชิก ช.พ.ค. ตอ งดำเนินการดวยตนเองตอหนา เจาหนา ที่ ณ สำนกั งาน สกสค. จงั หวัด ทีส่ งั กดั เทา นนั้ ท้ังนี้ ควรติดตอสอบถามรายละเอียดทางโทรศพั ทกอ นขอรบั บรกิ าร เพอ่ื ความสะดวก ถูกตอง และรวดเรว็  การขอกลบั เขาเปนสมาชกิ ช.พ.ค. (ตามแบบ ฌค.5) (กรณีขาดจากการเปนสมาชิกเนอื่ งจากคา งชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพเกนิ 3 เดอื นข้นึ ไป) 1. ใบรับรองแพทย ฉบับจรงิ ท่อี อกโดยแพทยซ่ึงข้ึนทะเบียนใบประกอบวิชาชพี เวชกรรมสามารถตรวจที่ โรงพยาบาลของรัฐ โรงพยาบาลเอกชน หรือ คลินิคได โดยใหแพทยลงความเหน็ รบั รองวาขณะ ตรวจรางกาย สมาชิกเปน ผูมีสุขภาพรางกายแข็งแรง สมบรู ณ และตองประทับตราโรงพยาบาล หรอื คลินกิ นัน้ ๆ ใหช ัดเจน (ใบรบั รองแพทยส ามารถใชไดไมเกนิ หน่ึงเดือนนบั แตวนั ทีไ่ ดม ีการ ตรวจรา งกาย) 2. บตั รประชาชน ฉบับจรงิ พรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบับ 3. สำเนาทะเบียนบาน จำนวน 1 ฉบบั 4. สำเนาทะเบยี นสมรส หรือ ทะเบยี นหยา (ถามี) จำนวน 1 ฉบับ 5. สำเนาเอกสารอ่นื ๆ (ใบเปลยี่ นแปลงชอื่ -ชอื่ สกลุ , ใบ คร.2*) (ถา มี) จำนวน 1 ฉบบั 6. หนา สมดุ บัญชีธนาคารกรงุ ไทย (กรณี ไมมหี นว ยงาน/สงั กัด) ฉบบั จริง 7. เงินคาสมัคร (50.-) + เงินสงเคราะหลว งหนา (1,000.-) + เงินสงเคราะหร ายศพท่ีคางชำระทงั้ หมด  การลาออกจากการเปน สมาชกิ ช.พ.ค. (ตามแบบ ฌค.6) จำนวน 1 ฉบับ จำนวน 1 ฉบับ 1. บตั รประชาชน ฉบับจรงิ พรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั 2. สำเนาทะเบยี นบาน จำนวน 1 ฉบับ 3. สำเนาทะเบียนสมรส หรอื ทะเบียนหยา (ถา ม)ี 4. สำเนาเอกสารอ่ืนๆ (ใบเปลย่ี นแปลงชื่อ-ชอื่ สกุล , ใบ คร.2*) (ถา มี) 5. หนาสมดุ บัญชธี นาคารกรงุ ไทย ฉบบั จริง 6. ชำระเงินคาสงเคราะหร ายศพ ช.พ.ค. ณ งวดปจจบุ ัน หมายเหตุ : เมอื่ สมาชิกทำการลาออกจากสมาชิกภาพ ช.พ.ค. แลว สมาชิกรายนน้ั ไมม สี ทิ ธิขอกลับเขา เปน สมาชกิ ช.พ.ค. ไดอกี และไมสามารถเรียกรอ งสทิ ธใิ ด ๆ จากสำนักงาน ช.พ.ค. ท้งั ส้นิ * ใบ คร.2 ใชก รณตี นเองหรอื คสู มรสจดทะเบียนสมรสแตใชค ำนำหนา น.ส. และ/หรอื ใชนามสกลุ เดิมของตนเอง

ฌค.5 แบบคำขอกลับเขา เปน สมาชิก ช.พ.ค. เขียนที่ สำนักงาน สกสค.จงั หวัด…………………... วันท่…ี …..…เดอื น……...……......…...…พ.ศ……….….. ขา พเจา นาย/นาง/นางสาว…………………………….…..……………นามสกุล…………....……...…..……………….…….….… เคยเปนสมาชิก ช.พ.ค. เลขประจำตัว  สงั กดั ........................................................................... เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  ท่ีอยูปจจุบนั เลขท…ี่ .......................... หม…ู .…......ซอย/ถนน…………………………………………..แขวง/ตำบล…………...….……...……..เขต/อำเภอ…………………....…………… จงั หวดั ……………….………..………….…………รหสั ไปรษณีย… ……………………….…….…..โทรศพั ท… ……………………….….………………. เดิมชำระเงินสงเคราะหรายศพ ณ ……………………..….………………….คางชำระเงินสงเคราะหรายศพต้งั แตง วดท.ี่ ........./........... ขาพเจาทราบวาไดถกู ถอนช่ือออกจากสมาชิก ช.พ.ค. แลว และมีความประสงคขอกลบั เขา เปน สมาชิก ช.พ.ค. ตามเดมิ และทราบวา การขอกลบั เปน สมาชิก ช.พ.ค. ของขา พเจา จะสมบรู ณตอเม่ือไดร ับอนุมัติจากประธานกรรมการ ช.พ.ค. หรอื คณะกรรมการ ช.พ.ค. แลว แตก รณี เมอื่ ขาพเจาไดร ับอนุมตั ิใหกลับเปนสมาชิก ช.พ.ค. ตามเดมิ แลว จะปฏิบัตติ ามระเบยี บ หลกั เกณฑ โดยเครงครัด และขาพเจาขอชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพ ณ (ชือ่ หนวยงาน)..................................................................................................... อำเภอ/เขต.......................................................จังหวดั …………….............………………..………….. ขาพเจาไดทราบระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษา วาดวยการฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพื่อนครูและบุคลากรทางการศึกษา พ.ศ. 2561 แลว และจะปฏิบัติอยางเครงครัด หากขาพเจาละเลยหรือไมป ฏิบตั ิตามขาพเจาจะไมขอเรยี กรองสิทธิใด ๆ จาก ช.พ.ค. ลงชื่อ...............................................................ผูย น่ื คำขอ (................................................................) วันที่.............เดือน...............................พ.ศ. .................. /คำรบั รอง...

- 2 - ฌค.5 สำหรับเจา หนา ท่ี คำรบั รองและการตรวจสอบของเจาหนา ที่ ขา พเจา ซ่งึ ไดร บั มอบหมายใหป ฏบิ ตั ิงาน ช.พ.ค. ไดต รวจสอบแลวขอรบั รองวา นาย/นาง/นางสาว............................... นามสกลุ .................................................เคยเปนสมาชิก ช.พ.ค. เลขประจำตวั สมาชิก  ไดพน จาก สมาชิกภาพเม่ือวันท่.ี .......................................ไดยน่ื แบบคำขอกลับเขาเปนสมาชกิ ช.พ.ค. พรอมเอกสารประกอบการขอกลับ เขาเปนสมาชิก ช.พ.ค. ถกู ตองตามระเบยี บสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวสั ดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษา วาดวยการฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพื่อนครูและบุคลากรทางการศึกษา พ.ศ. 2561 และลงลายมือชื่อตอหนาขาพเจาจริง พรอ มท้ังไดชำระเงินและแนบเอกสารประกอบไวแลว ดงั นี้  เงนิ สงเคราะหรายศพที่คางชำระ ต้งั แตงวดท่ี................ถงึ งวดท่ี...............รวมเปน เงิน...........................บาท  เงนิ คาสงเคราะหลว งหนา และเงนิ คา สมัคร รวมเปนเงิน......................................................................บาท  ใบรับรองแพทย  หนงั สอื แสดงเจตนาระบุตัวผมู สี ิทธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค.  หลักฐานการเปล่ียนช่ือ – ชื่อสกุล (ถา มี) ลงชื่อ.......................................................เจาหนา ที่ผูตรวจสอบ (........................................................) ตำแหนง ……………………………….….……......................... วันท่ี..........เดือน................................พ.ศ. .................. ความเห็นของผูอำนวยการ สกสค. จังหวดั  เห็นควรรบั กลับเขา เปน สมาชกิ ช.พ.ค.  ไมควรรบั กลบั เขา เปนสมาชิก ช.พ.ค. เพราะ........................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................... ลงชื่อ .......................................................................... ( ...................................................................... ) ผอู ำนวยการสำนักงาน สกสค. จงั หวดั ......................... วันท.่ี .........เดือน...............................พ.ศ. ................... คำส่งั  อนมุ ัติ  ไมอ นมุ ัติ เพราะ.................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ลงชื่อ .......................................................................... (.........................................................................) ประธานกรรมการ ช.พ.ค. วนั ที่..........เดือน..............................พ.ศ. ...................

(ฌค. 6) หนงั สอื ขอลาออกจากสมาชกิ ภาพ ช.พ.ค. เขียนท.่ี .............................................................. วนั ที่.........เดอื น.........................พ.ศ……........…. เรือ่ ง ขอลาออกจากสมาชิกภาพ ช.พ.ค. เรียน ประธานกรรมการ ช.พ.ค. ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว....................................นามสกลุ ............................................สมาชิก ช.พ.ค. เลขประจำตวั  เลขบตั รประจำตัวประชาชน  สังกัดหนวยงาน...................................................................................................จังหวัด…………………......……..……….…… เบอรโ ทรศัพท. .......................................................... มคี วามประสงคขอลาออกจากสมาชิก ช.พ.ค. เนื่องจาก .................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ต้งั แตว นั ที…่ …………เดือน………………….………………..พ.ศ. ….…............…เปน ตน ไป ขาพเจา ชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพ สมาชกิ ช.พ.ค. ถงึ งวดท่ี………...……/……...…….…แลว จงึ เรียนมาเพื่อโปรดทราบ และพจิ ารณาดำเนินการตอ ไป ขอแสดงความนับถือ ลงชอ่ื ................................................................. (...............................................................) สมาชิก ช.พ.ค.

7 สิทธิประโยชนของสมาชิก ช.พ.ค. เมอ่ื ถึงแกความตาย 1. เงนิ คาจดั การศพ ศพละไมเ กนิ 200,000.- บาท (สองแสนบาท) 1.1 เงนิ คาจดั การศพ หมายถึง คา ใชจ ายเพ่ือดำเนินการจดั การศพหรือศาสนพธิ ี 1.2 ผจู ัดการศพ หมายถงึ บคุ คลท่ดี ำเนนิ การจัดการศพ 1.3 สำนักงาน สกสค. จงั หวดั จะจายเงินคาจัดการศพใหก บั ผจู ดั การศพ ท่มี ีชื่อปรากฏในหนังสอื รับรองการเปนผจู ัดการศพ (แบบ ฌค.8) ฉบับจรงิ เทาน้นั 1.4 การจา ยเงินคา จัดการศพใหจายแกผจู ดั การศพ ดงั ตอ ไปน้ี (1) กรณผี จู ัดการศพ เปน ครอบครวั ของสมาชิก ช.พ.ค. ใหจ ายเงนิ คาจัดการศพ ใหแกบ ุคคล ในครอบครัวสมาชกิ ช.พ.ค. บคุ คลใดบคุ คลหน่ึงที่เปน ผจู ดั การศพสมาชิก ช.พ.ค. (2) กรณผี จู ดั การศพ ไมใ ชค รอบครัวสมาชิก ช.พ.ค. ใหจ ายเงินคา จัดการศพใหแ กผจู ัดการศพ สมาชิก ช.พ.ค. (3) กรณีไมม ีผูจดั การศพ ใหสำนกั งาน สกสค. จังหวดั เปนผจู ัดการศพสมาชิก ช.พ.ค. โดยใหจ าย คา จดั การศพเทาที่จายจรงิ  กรณีผูจัดการศพ ไมอ าจยืน่ ขอรับเงนิ คาจัดการศพดว ยตนเอง ใหม อบอำนาจเปน หนังสือ แกผูอืน่ ย่ืนแทนได โดยผรู บั มอบอำนาจ ตองแสดงบัตรประจำตัวประชาชน หรือบตั รขา ราชการ ฉบบั จริง และสำเนา ท้ังของผูม อบอำนาจ และของผูรบั มอบอำนาจ โดยรบั รองความถกู ตอ งของเอกสาร ใหไวตอ เจา หนา ท่ี 2. เงนิ สงเคราะหค รอบครัว สำนักงาน สกสค. จงั หวดั แบงจายเงนิ สงเคราะหค รอบครัว ตามหลักเกณฑ ดงั ตอ ไปน้ี 2.1. กรณมี กี ารระบผุ ูมีสทิ ธริ บั เงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. (1) จา ยใหแกผมู ีสิทธริ บั เงินทกุ คน คนละ 1 สวน เทา ๆ กนั (2) ผูมสี ิทธริ บั เงนิ ตามแบบระบุ ไดถงึ แกความตายไปกอน จายใหแกผมู สี ิทธิรบั เงินคนอื่น ๆ ที่ยงั มีชีวติ อยู คนละ 1 สว น เทา ๆ กัน (3) ผูมีสทิ ธริ ับเงนิ ตามแบบระบุฯ ไดถงึ แกความตายไปกอ นทั้งหมด จา ยใหแกผมู สี ทิ ธริ บั เงิน ตามหลักเกณฑการแบงจายเงินสงเคราะหค รอบครัว ตามที่คณะกรรมการ ช.พ.ค. กำหนด 2.2 กรณีไมมีการระบุผมู สี ิทธริ ับเงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. - จายใหแกผูมสี ิทธิรับเงิน ตามหลักเกณฑการแบงจายเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. ตามที่ คณะกรรมการ ช.พ.ค. กำหนด

8 การแบงจา ยเงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ค. กรณไี มไ ดท ำหนังสอื แสดงเจตนาระบฯุ ตามหลกั เกณฑแ ละวธิ กี ารจา ยเงินสงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ค. พ.ศ. 2562 ขอ 13 ตามลำดบั ดังน้ี ลำดบั ที่ 1 ทายาทตามกฎหมายทีย่ ังมชี วี ติ อยู เปนผูมีสทิ ธริ บั เงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ค. การแบงจายเงินสงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ค. ผูมสี ิทธริ ับเงนิ สงเคราะหครอบครวั ช.พ.ค. แบงเปน คูสมรส บตุ ร บดิ ามารดา 1. มคี ูสมรส และมบี ุตร ไมเ กิน 2 คน (ไมม ีบิดามารดา) (สว น) (สว น) (สว น) (สว น) 2 1 1* - 2. มคี ูสมรส และมีบุตร เกินกวา 2 คน (ไมมีบดิ ามารดา) 3 1 2* - 3. มคี สู มรส และมีบตุ รไมเกิน 2 คน และมบี ดิ ามารดา 21 1* 4. มีคสู มรส และมีบตุ รเกินกวา 2 คน และมีบิดามารดา 31 2* 5. มคี สู มรส และมีบิดามารดา (ไมมีบตุ ร) 43- 1 6. มีบุตร และมีบดิ ามารดา (ไมมีคสู มรส) 5 - 4* 1 7. มเี ฉพาะ คูสมรส หรือบตุ ร* หรือบิดามารดา (เพียงชนั้ เดียว) ถา มเี พียงบุคคลเดยี วใหจ ายเต็มจำนวน (กรณีมบี ดิ าและ มารดา หรอื บตุ รหลายคน ใหจ า ยคนละ 1 สว นเทา ๆ กนั ) * หมายถึง บตุ รท่ยี งั ไมบรรลนุ ิตภิ าวะ หรอื บุตรทอ่ี ายุครบ 20 ปบ ริบรู ณ แตไมเกิน 25 ปบรบิ ูรณ โดยยัง ศกึ ษาอยใู นสถาบนั การศกึ ษา มีสทิ ธิไดรบั คนละ 2 สวน  ถา ไมม ที ายาทตามกฎหมายทุกคนในลำดับที่ 1 ใหจ ายตามลำดบั ดงั นี้ ลำดับที่ 2 ผูอยใู นอุปการะอยา งบตุ รของสมาชกิ ช.พ.ค. ถา มเี พียงบุคคลเดียวใหจ ายเต็มจำนวน (คือบุคคลธรรมดาที่สมาชกิ ช.พ.ค. ใหการอุปการะเลยี้ งดู (กรณมี ีหลายคน ใหจ ายคนละ 1 สวนเทา ๆ กนั ) เสมือนบุตร ซึ่งเปนผเู ยาว หรือผูพกิ ารหรอื ทุพพลภาพ หรือ วิกลจรติ หรอื บคุ คลที่ศาลไดส่ังเปน คนไรความสามารถ หรอื เสมือนไรความสามารถ ฯลฯ) ลำดบั ท่ี 3 ผูอุปการะสมาชิก ช.พ.ค. (คือบุคคลธรรมดา ถา มีเพียงบุคคลเดยี วใหจายเต็มจำนวน ทีพ่ สิ จู นไดว า ใหการอุปการะทจี่ ำเปน ตอการดำรงชวี ติ ของ (กรณมี หี ลายคน ใหจายคนละ 1 สว นเทา ๆ กัน) สมาชกิ ช.พ.ค. ในขณะที่สมาชิก ช.พ.ค. ยังมชี วี ิตอยู)

9 เอกสารประกอบการขอรบั เงนิ คา จดั การศพ และเงินสงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ค. การขอรบั เงนิ คาจัดการศพ (ตามแบบ ฌค.10) จัดเตรยี มเอกสาร ดังตอ ไปน้ี เอกสารของสมาชกิ ช.พ.ค. ผูถ งึ แกค วามตาย จำนวน 2 ฉบับ 1. มรณบตั ร (ฉบับจริงและสำเนา) จำนวน 1 ฉบับ 2. บตั รประจำตวั ประชาชน (ฉบับจรงิ และสำเนา) จำนวน 1 ฉบบั 3. สำเนาทะเบยี นบาน (จำหนา ย”ตาย”ออกจากทะเบียนบา นแลว) จำนวน 1 ฉบับ 4. สำเนาทะเบยี นสมรส/หยา (ถามี) จำนวน 1 ฉบับ 5. สำเนาใบเปลีย่ นแปลง ชื่อ - สกุล (ถา ม)ี จำนวน 1 ฉบบั 6. สำเนาใบ คร.2* (ถา มี) เอกสารของผูจัดการศพสมาชิก ช.พ.ค. ผูถึงแกค วามตาย (ทม่ี ชี ่ือปรากฏอยูใน แบบ ฌค.8) 1. บตั รประจำตัวประชาชน (ฉบับจรงิ และสำเนา) จำนวน 1 ฉบับ 2. สำเนาทะเบยี นบาน จำนวน 1 ฉบบั 3. สำเนาทะเบยี นสมรส/หยา (ถา ม)ี จำนวน 1 ฉบบั 4. สำเนาใบเปล่ยี นแปลง ชอ่ื - สกลุ (ถามี) จำนวน 1 ฉบับ 5. สำเนาใบ คร.2* (ถา มี) จำนวน 1 ฉบับ 6. สมดุ บญั ชธี นาคารกรุงไทย (ฉบับจริงและสำเนา) จำนวน 1 ฉบบั การขอรับเงนิ สงเคราะหค รอบครัว (ตามแบบ ฌค.11) จดั เตรยี มเอกสาร ดังตอไปนี้ เอกสารของผมู ีสทิ ธิรบั เงินสงเคราะหค รอบครวั ทุกคน จำนวน 1 ฉบับ 1. สำเนาบตั รประจำตัวประชาชน จำนวน 1 ฉบับ 2. สำเนาทะเบยี นบาน จำนวน 1 ฉบบั 3. สำเนาทะเบียนสมรส/หยา (ถา ม)ี จำนวน 1 ฉบับ 4. สำเนาใบเปลยี่ นแปลง ชอ่ื - สกลุ (ถามี) จำนวน 1 ฉบบั 5. สำเนาใบ คร.2* (ถาม)ี จำนวน 1 ฉบับ 6. สำเนาสมดุ บญั ชธี นาคารกรงุ ไทย จำนวน 1 ฉบับ 7. สำเนามรณบัตรของผมู ีสิทธริ บั เงนิ สงเคราะหครอบครัว ท่ีถึงแกความตายไปกอน (ถา มี) จำนวน 1 ฉบับ 8. สำเนาหนังสือรบั รองการจดทะเบียนเปน บุตรบุญธรรม หรอื หนังสือ รับรองบตุ รนอกสมรสท่ีบิดารบั รองแลว (ถา ม)ี  ใบ คร.2 ใชก รณตี นเองหรือคูสมรสจดทะเบียนสมรสแตใ ชคำนำหนา น.ส. และ/หรือใชนามสกลุ เดิมของตนเอง 

ฌค.8 แบบรับรองการเปนผจู ดั การศพ เขยี นที่.................................................................. วันท่.ี .........เดอื น............................พ.ศ................. ขอรับรองวาศพ นาย/นาง/นางสาว .............................................นามสกุล............................................. ซง่ึ ถึงแกความตาย เมื่อวันท่ี...................................................สถานที่ถงึ แกค วามตาย ........................................................ แขวง/ตำบล..............................................เขต/อำเภอ.............................................จังหวัด................................................ เจาภาพไดนำศพมาบำเพญ็ กุศล ณ ...............................................................................หรอื บา นเลขที.่ ............................ แขวง/ตำบล.............................................เขต/อำเภอ................................................. จงั หวดั ............................................ สวดพระอภิธรรม วนั ท่.ี ...............................................ถงึ วนั ที.่ ....................................................... ฌาปนกจิ วนั ท่.ี .................................................................................................................. เก็บศพ วันท่.ี .................................................................................จำนวน.................วนั ฝงศพ วันท.่ี ........................................ณ ท่.ี ................................................................. โรงพยาบาลไดรบั มอบศพไวแลว วนั ที่................................................................................................................... โดยมี นาย,นาง,นางสาว ........................................................นามสกลุ ............................................................................... เลขบัตรประจำตัวประชาชน  เปนผูจัดการศพจริง (ลงชือ่ ).......................................................ผอู อกหนังสอื รับรอง (.................................................................) .................................................................... หมายเหตุ : 1. กรณสี มาชิก ช.พ.ค. นับถอื ศาสนาพุทธ ใหเจาอาวาส รองเจา อาวาส หรือผูช ว ยเจา อาวาสวดั ท่ศี พตั้งสวดพระอภิธรรม ฌาปนกิจ หรือเก็บศพ เปน ผลู งนามในแบบรบั รองการเปนผจู ัดการศพ พรอ มประทับตราวัดใหช ัดเจน 2. กรณีสมาชกิ ช.พ.ค. นับถือศาสนาอื่น ใหผ ทู ่ีดูแลรบั ผิดชอบสถานประกอบพธิ เี ก็บศพหรอื ฝง ศพสมาชกิ ช.พ.ค. เปนผลู งนามในแบบรบั รองการเปนผจู ดั การศพ พรอ มประทับตราสถานทเ่ี ก็บศพหรือสถานท่ฝี ง ศพใหชดั เจน 3. กรณีมอบศพของสมาชิก ช.พ.ค. ใหโรงพยาบาล และไมมกี ารสวดพระอภิธรรมศพ หรือประกอบพิธีกรรมทางศาสนาใด ๆ ใหเจาหนา ที่โรงพยาบาลทร่ี ับศพเปน ผูลงนามในแบบรบั รองการเปน ผจู ดั การศพ พรอมประทบั ตราโรงพยาบาลใหช ัดเจน

ฌค.8 แบบรบั รองการเปนผูจัดการศพ เขียนท.่ี ................................................................. วนั ที.่ .........เดือน............................พ.ศ................. ขอรบั รองวาศพ นาย/นาง/นางสาว .............................................นามสกลุ ............................................. ซึง่ ถึงแกค วามตาย เมอ่ื วันที่...................................................สถานที่ถงึ แกความตาย ........................................................ แขวง/ตำบล..............................................เขต/อำเภอ.............................................จงั หวัด................................................ เจาภาพไดน ำศพมาบำเพ็ญกุศล ณ ...............................................................................หรือบานเลขท่.ี ............................ แขวง/ตำบล.............................................เขต/อำเภอ................................................. จงั หวัด............................................ สวดพระอภิธรรม วันท่ี................................................ถึงวันที.่ ....................................................... ฌาปนกิจ วันท.่ี .................................................................................................................. เก็บศพ วนั ที่ กรณีเกบ็ ศพ - ยงั ไมทำการเผารา ง จำนวน.................วนั ฝงศพ วันท่ี.........................................ณ ท่.ี ................................................................. โรงพยาบาลไดร บั มอบศพไวแ ลว วนั ที่ กรณีมอบรางใหโรงพยาบาล (อาจารยใ หญ) – ไมทำการเผารา ง . โดยมี นาย,นาง,นางสาว ........................................................นามสกุล............................................................................... เลขบัตรประจำตวั ประชาชน  เปน ผูจัดการศพจริง ประทบั ตรา (ลงชือ่ ).......................................................ผูออกหนังสือรับรอง (.................................................................) สถานประกอบพิธีการตา ง ๆ .................................................................. หมายเหตุ : 1. กรณสี มาชิก ช.พ.ค. นบั ถอื ศาสนาพุทธ ใหเ จาอาวาส รองเจาอาวาส หรือผูชวยเจา อาวาสวดั ท่ีศพตง้ั สวดพระอภธิ รรม ฌาปนกจิ หรอื เกบ็ ศพ เปน ผลู งนามในแบบรบั รองการเปน ผจู ัดการศพ พรอ มประทับตราวัดใหช ดั เจน 2. กรณสี มาชกิ ช.พ.ค. นับถอื ศาสนาอนื่ ใหผ ทู ด่ี ูแลรบั ผดิ ชอบสถานประกอบพธิ เี ก็บศพหรอื ฝงศพสมาชกิ ช.พ.ค. เปน ผลู งนามในแบบรับรองการเปนผูจ ดั การศพ พรอ มประทบั ตราสถานทเี่ กบ็ ศพหรือสถานทฝี่ ง ศพใหช ดั เจน 3. กรณีมอบศพของสมาชิก ช.พ.ค. ใหโรงพยาบาล และไมม ีการสวดพระอภธิ รรมศพ หรอื ประกอบพิธกี รรมทางศาสนาใด ๆ ใหเจา หนา ท่ีโรงพยาบาลทรี่ บั ศพเปนผลู งนามในแบบรบั รองการเปน ผจู ัดการศพ พรอมประทับตราโรงพยาบาลใหช ดั เจน



10 คุณสมบตั ผิ มู สี ิทธสิ มคั รเขา เปนสมาชิก ช.พ.ส. ตามระเบยี บสำนักงานคณะกรรมการสง เสรมิ สวัสดิการและสวสั ดภิ าพครูและบุคลากรทางการศึกษา วาดวยการฌาปนกจิ สงเคราะหช ว ยเพื่อนครูและบุคลาการทางการศกึ ษา ในกรณคี ูสมรสถึงถงึ แกความตาย พ.ศ. 2561 ขอ 9 และ 10 และประการคณะกรรมการ ช.พ.ส. เร่ืองหลกั เกณฑและวธิ ีการสมัครเปนสมาชิก ช.พ.ส. พ.ศ. 2562 ผูสมคั รจะตองเปน คสู มรสท่ชี อบดว ยกฎหมาย ของผดู ำรงตำแหนงหรือปฏบิ ัติหนา ท่ีอยา งใดอยางหนึ่ง และตอง มอี ายุไมเกนิ 35 ปบ ริบูรณ นับถึงวันที่สมัครและตองเปนผูดำรงตำแหนงหรือปฏบิ ตั ิหนาทอ่ี ยางหน่งึ อยา งใด ดังตอไปน้ี 1. ครู 2. คณาจารย 3. ผบู ริหารสถานศกึ ษา 4. ผูบรหิ ารการศกึ ษา 5. บุคลากรทางการศึกษาอ่ืน* 6. ผปู ฏบิ ตั งิ านดานการศึกษา* 7. สมาชกิ ครุ สุ ภา  รายละเอยี ดเพม่ิ เติม เชนเดยี วกบั การสมคั รสมาชิก ช.พ.ค.  สมาชิกภาพของสมาชกิ ช.พ.ส. ส้ินสดุ ลงเม่ือ 1. ถึงแกก รรม 2. ลาออก* 3. จำหนา ยกรณีถอนช่ือเนื่องจากคางชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพ 3 เดือนขึ้นไป** 4. หยากบั คูสมรสท่รี ะบุไวในใบสมคั ร*** 5. คณะกรรมการ ช.พ.ส. มีมติใหออกจากสมาชกิ เพราะเหตุกระทำการโดยมิชอบ เพื่อการไดมาซึ่งสทิ ธิ ในการรับเงนิ คา จัดการศพ และ/หรือเงินสงเคราะหค รอบครวั ของบุคคลทเ่ี ปน ทายาทของสมาชิก ช.พ.ส. หมายเหตุ : * สมาชิกทข่ี าดจากการเปน สมาชิกภาพตามขอ 2. สมาชกิ รายนั้นไมมสี ิทธิขอกลบั เขา เปนสมาชกิ ช.พ.ส. และไมสามารถเรยี กรอ งสิทธใิ ด ๆ จากสำนกั งาน ช.พ.ส. ทั้งสิ้น ** สมาชิกท่ีขาดจากการเปนสมาชกิ ภาพตามขอ 3. รายใดประสงคจะขอกลบั เขา เปนสมาชิก ช.พ.ส. ตามเดิม ใหยื่นคำขอตามหลกั เกณฑและแบบฟอรมท่ีคณะกรรมการ ช.พ.ส. กำหนด และตอ งชำระเงนิ ทคี่ า งชำระทง้ั หมดในคราวเดียวกนั *** สมาชกิ ทข่ี าดจากการเปนสมาชกิ ภาพตามขอ 4. และมีการชำระเงนิ คาสงเคราะหรายศพเปน ปจ จุบัน ถึงวันที่ พนจากสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. สามารถขอดำรงสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. ตอไปได ตามหลกั เกณฑและแบฟอร?มทค่ี ณะกรรมการ ช.พ.ส. กำหนด

11 เอกสารประกอบการสมคั รสมาชิก ช.พ.ส.  สมาชกิ ช.พ.ส. สมคั รดวยตนเอง ณ สำนกั งาน สกสค.จังหวัดราชบุรี (คาสมคั ร 650 บาท) โดยใชแบบฟอรมการสมคั ร ตามแบบ ฌส.1  หลกั ฐานของผูสมัคร (ผูสมคั รสมาชกิ ฯ ตองมีอายไุ มเ กิน 35 ปบรบิ ูรณ) 1. บตั รประชาชน เอกสารฉบบั จรงิ พรอ มสำเนา จำนวน 1 ฉบับ 2. สำเนาทะเบียนบา น จำนวน 1 ฉบับ 3. ใบรับรองแพทย ฉบับจริง ที่ออกโดยแพทยซง่ึ ขน้ึ ทะเบียนใบประกอบวชิ าชีพเวชกรรมสามารถตรวจที่ โรงพยาบาลของรัฐ โรงพยาบาลเอกชน หรือ คลนิ ิกได โดยใหแพทยลงความเห็นรับรองวา ขณะตรวจ รางกาย ผูส มคั รเปนผมู ีสุขภาพรางกายแขง็ แรง สมบรู ณ และตอ งประทับตราโรงพยาบาลหรือคลินกิ นั้น ๆ ใหชดั เจน (ใบรบั รองแพทยส ามารถใชไ ดไมเกินหนึง่ เดอื นนับแตวนั ทไ่ี ดมกี ารตรวจรา งกาย) 4. ใบสำคัญการสมรส เอกสารฉบับจริงพรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั 5. สำเนาใบเปล่ยี นแปลงชอื่ - ชอ่ื สกลุ (ถาม)ี จำนวน 1 ฉบบั 6. ใบ คร.2 (ถา มี) เอกสารฉบบั จริงพรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั (กรณีตนเองหรอื คูสมรสจดทะเบียนสมรสแตใ ชค ำนำหนา ”น.ส.” และ/หรือใชนามสกุลเดิมของตนเอง)  หลักฐานของคสู มรส - สำเนาบัตรประชาชนหรือบตั รประจำตวั ขา ราชการ จำนวน 1 ฉบับ กรณีคูส มรสของผสู มัครสมาชิก ช.พ.ส. ปฏบิ ตั ิหนาท่ีในตำแหนง ลูกจา งประจำ ลกู จา งช่วั คราวและ สหกรณอ อมทรัพยค รู 1. คำสัง่ แตง ตั้งเปน เจา หนา ท่ีหรอื ลูกจางหรอื หนังสอื รับรองการเปน เจา หนา ที่หรือลกู จา ง จำนวน 1 ฉบับ เอกสารฉบับจรงิ พรอ มสำเนา 2. สญั ญาจาง หรอื เอกสารหลักฐานทแี่ สดงวาหนว ยงานจางใหป ฏิบัตหิ นาที่ โดยมีกำหนดเวลาจางตอ เนอื่ งกัน ไมน อยกวาหนึ่งป เอกสารฉบับจริงพรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั 3. คำสงั่ มอบหมายงานหรอื หนงั สือรบั รองวาเปน ผปู ฏบิ ัติหนา ท่เี กี่ยวกับการจดั การศึกษา เอกสารฉบับจรงิ พรอมสำเนา 4. คำสง่ั บรรจแุ ละแตง ตั้ง หรือสญั ญาจา ง หรอื เอกสารหลักฐานทแ่ี สดงวาหนว ยงานจา งใหป ฏิบตั หิ นาท่ี โดยมี กำหนดเวลาจา งตอเน่ืองกนั ไมน อยกวาหน่ึงป เอกสารฉบบั จรงิ พรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั

เลขที่ .................................... ฌส. 1 วนั ที่ ..................................... ใบสมคั รสมาชกิ ช.พ.ส. เลขประจำตวั สมาชกิ ช.พ.ส.  1. สำหรับผูส มคั ร เขยี นท่ี สำนักงาน สกสค. จงั หวัด.............................. วนั ที่ ..…….… เดือน …….....….........… พ.ศ. .…....….... 1. ขอมลู ของผูส มัครเปน สมาชิก ช.พ.ส. (1) ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว ....................................................นามสกลุ .......................................................... อายุ ....................... ป เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  เกิดวันที.่ ........ เดอื น......................พ.ศ. …....…. จดทะเบียนสมรส ณ อำเภอ / เขต ......................................... เลขทท่ี ะเบยี นสมรส ...................../....................... (2) ทีอ่ ยูตามทะเบียนบา น บานเลขที่ ……..…..…...... หมทู ่ี ............ ซอย ……….….…...…....... ถนน ..........................………..….แขวง/ตำบล .....………..........….. เขต/อำเภอ ……………........…….............. จังหวดั ………….………................….….….รหัสไปรษณีย …..…..........................……..……..… โทรศพั ท …….…………………….…………. โทรศพั ทเคลอ่ื นที่ ............................................. E-mail..................…..........……..…………… ทีอ่ ยูป จจบุ นั / ท่อี ยตู ิดตอไดสะดวก บานเลขที่ ……..…..…...... หมทู ่ี ............ ซอย ……….….…...…....... ถนน ..........................………..….แขวง/ตำบล .....………..........….. เขต/อำเภอ ……………........…….............. จงั หวัด ………….………................….….….รหสั ไปรษณยี  …..…..........................……..……..… โทรศพั ท …….…………………….…………. โทรศพั ทเ คลอ่ื นท่ี ............................................. E-mail..................…..........……..…………… 2. ขอ มลู ของคูสมรสของผสู มัครสมาชกิ ช.พ.ส. (1) ชือ่ นาย/นาง/นางสาว ……..……………..…………...............นามสกุล.......……................................................. อายุ ....................... ป เลขบัตรประจำตวั ประชาชน  เกิดวนั ท่.ี ........ เดอื น......................พ.ศ. ..…..…. (2) เปนผูดำรงตำแหนง หรือปฏิบัติหนา ท่ใี นตำแหนง  ครู  คณาจารย  ผบู ริหารสถานศึกษา  ผบู รหิ ารการศกึ ษา  บุคลากรทางการศกึ ษาอนื่  ผูปฏิบัติงานดานการศึกษา  สมาชิกคุรุสภา (3) ช่อื หนว ยงาน / สถานศึกษา .………….……….……..….......................................................... สงั กัด .................................................... ปจ จุบนั ขาพเจารบั เงนิ เดอื น/คาจา งจากหนวยงาน .......................................................................................................................... เลขท่ี .................. ถนน ………………...........………… แขวง/ตำบล ……………………...……….... เขต/อำเภอ …………………………..…..... จังหวัด ………………..………….……………..…… รหสั ไปรษณีย ………………......……… โทรศพั ท ……………………………..…….....………….. * กรณียายทีอ่ ยู/ สถานทป่ี ฏิบัติงาน ขาพเจาจะแจงเปลี่ยนแปลงใหส ำนกั งาน สกสค. จังหวัด ทราบ ภายใน 30 วนั นับแตว ันทมี่ กี ารเปลย่ี นแปลง 3. กรณีทีต่ ิดตอ ขาพเจาหรอื คสู มรสของขา พเจา ไมไ ด ใหต ดิ ตอ บคุ คล ดงั ตอ ไปน้ี 1. ช่อื - ชื่อสกุล .......................................................... ทอ่ี ยทู ่สี ามารถติดตอ ได ............................................................................. ......................................... โทรศัพท ................................ โทรศัพทเคล่อื นที่ ................................ E-mail ………………….………….. 2. ชื่อ - ช่อื สกุล .......................................................... ท่อี ยทู ่สี ามารถตดิ ตอ ได ............................................................................. ......................................... โทรศพั ท ................................. โทรศพั ทเคล่ือนที่ ................................ E-mail ………………….………….. 4. การชำระเงิน ขา พเจา ไดช ำระเงินในการสมคั รคร้ังนี้ ดงั น้ี 4.1 คา สมัคร เปนเงนิ .............................................................. บาท 4.2 เงินสงเคราะหลวงหนา เปน เงิน .............................................................. บาท รวมเปน เงินทั้งสน้ิ .............................................................. บาท ตวั อกั ษร ( .............................................................................. ) ขาพเจา (ผูสมคั รสมาชิก ช.พ.ส. และคูส มรส) ไดรบั ทราบหลักการและเขา ใจวัตถปุ ระสงคข องระเบยี บสำนกั งานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวสั ดภิ าพครู และบุคลากรทางการศกึ ษา วาดว ยการฌาปนกจิ สงเคราะหชว ยเพอื่ นครูและบคุ ลากรทางการศกึ ษา ในกรณีคสู มรสถึงแกค วามตาย พ.ศ. 2561 แลว และมีความประสงค สมคั รเปนสมาชกิ ช.พ.ส. โดยยนิ ยอมปฏบิ ัตติ ามระเบียบดังกลาวทกุ ประการ และขอรับรองวา ขา พเจา ไมเคยสมัครเปน สมาชกิ ช.พ.ส. มากอ น ลงช่ือ ……….………………..………………………………....... ผูสมัคร ( ……......................…………………….…………….… )

- 2 – ฌส. 1 2. คำรบั รองของผูบังคับบญั ชาของคูส มรสผูสมัครสมาชกิ ช.พ.ส. ขาพเจาขอรับรองวา นาย/นาง/นางสาว..................................นามสกลุ ........................................ ตำแหนง .................................. มเี งนิ ไดร ายเดอื นๆ ละ............................บาท สถานทท่ี ำงาน ................................................................. สงั กัด .............................................. เรมิ่ รบั ราชการหรือปฏิบตั งิ านตงั้ แตวนั ท่ี ................. เดือน ....................................... พ.ศ. ......................... จนถงึ ปจ จุบนั ลงชือ่ ………..………………………...........….....…..………….. (….………………....………….............……………...……) ตำแหนง ………...…..……………..…...........……………..…… วนั ท.่ี ...........เดือน...............................พ.ศ. .................. หมายเหตุ 1. ผรู บั รองตอ งเปนผูบ ังคบั บญั ชาชน้ั ตน ขึ้นไป 2. ประทบั ตราหนวยงาน/สังกดั 3. การรบั รองมผี ลบงั คบั ใชไ ดไ มเกิน 60 วัน นบั แตว ันท่ีรบั รอง ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. สำหรบั เจา หนาที่ ขา พเจาซึง่ ไดรบั มอบหมายใหปฏบิ ตั งิ าน ช.พ.ส. ตรวจสอบแลว ขอรบั รองวา ผูส มคั รเปน ผมู ีคุณสมบตั คิ รบถว นในการสมัครเปน สมาชกิ ช.พ.ส. และไดแนบหลักฐานประกอบการสมคั รครบถวนถูกตองเรยี บรอ ยแลว พรอ มทัง้ ชำระเงินคา สมัคร เงินสงเคราะหลวงหนา ตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษา วา ดวยการฌาปนกจิ สงเคราะห ชวยเพ่ือนครูและบุคลากรทางการศึกษา ในกรณีคูสมรสถึงแกความตาย พ.ศ. 2561 และประกาศของคณะกรรมการ ช.พ.ส. เร่ือง หลกั เกณฑและวิธีการสมคั รสมาชกิ ช.พ.ส. พ.ศ. 2562 และไดกระทำตอหนา ขาพเจา จรงิ ลงช่อื ...................................………………………เจา หนาท่ีผตู รวจสอบ (………...…………….……………….....…………) ตำแหนง .............................................................. วนั ท.่ี ..........เดือน...........................พ.ศ. ...............  อนมุ ตั ิ  ไมอ นมุ ัติ เพราะ.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ลงชอ่ื .....................................……..……………...…. (..................................................................) ผูอำนวยการสำนักงาน สกสค. จังหวัด.................. วันท.่ี ...........เดือน..........................พ.ศ. ................

ชื�อคู่สมรสของผู้สมัครสมาชิก ช.พ.ส. XXXX ผู้บังคับบัญชาของคู่สมรส สมาชิก ช.พ.ส. ลงนาม พรอ้ มประทับตราหน่วยงาน ต้นสงั กัด ตัวอย่าง

12 เอกสารประกอบงาน ช.พ.ส.  สมาชิก ช.พ.ส. ตองดำเนินการดวยตนเองตอ หนาเจา หนาที่ ณ สำนกั งาน สกสค. จังหวัดทส่ี ังกัดเทานน้ั ท้ังนี้ ควรตดิ ตอสอบถามรายละเอียดทางโทรศพั ทกอนขอรับบรกิ าร เพ่ือความสะดวก ถูกตอ ง และรวดเร็ว  การขอกลับเขา เปน สมาชิก ช.พ.ส. (ตามแบบ ฌส.4) (กรณขี าดจากการเปน สมาชกิ เนอ่ื งจากคางชำระเงินสงเคราะหร ายศพเกนิ 3 เดอื นขึน้ ไป) 1. ใบรบั รองแพทย ฉบับจรงิ ที่ออกโดยแพทยซ ่ึงขึน้ ทะเบยี นใบประกอบวชิ าชีพเวชกรรมสามารถตรวจที่ โรงพยาบาลของรัฐ โรงพยาบาลเอกชน หรือ คลนิ ิกได โดยใหแ พทยลงความเห็นรบั รองวา ขณะตรวจ รางกาย สมาชกิ เปนผูม ีสขุ ภาพรา งกายแข็งแรง สมบูรณ และตองประทับตราโรงพยาบาลหรอื คลินกิ นัน้ ๆ ใหช ดั เจน (ใบรบั รองแพทยสามารถใชไดไมเ กนิ หนึ่งเดอื นนบั แตว นั ทีไ่ ดมกี ารตรวจรางกาย) 2. บัตรประชาชน ฉบับจรงิ พรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั 3. สำเนาทะเบียนบา น จำนวน 1 ฉบบั 4. ทะเบียนสมรส หรอื ทะเบียนหยา ฉบบั จรงิ พรอมสำเนา จำนวน 1 ฉบบั 5. สำเนาเอกสารอนื่ ๆ (ใบเปล่ยี นแปลงช่ือ-ชอื่ สกลุ , ใบ คร.2*) (ถา มี) จำนวน 1 ฉบบั 6. หนาสมดุ บัญชีธนาคารกรุงไทย (กรณี ไมมีหนวยงาน/สังกัด) ฉบับจริง 7. เงนิ คาสมัคร (50.-) + เงินสงเคราะหล ว งหนา (600.-) + เงินสงเคราะหรายศพทค่ี า งชำระท้ังหมด  การลาออกจากการเปน สมาชิก ช.พ.ส. (ตามแบบ ฌส.10) จำนวน 1 ฉบบั จำนวน 1 ฉบับ 1. บัตรประชาชน ฉบับจรงิ พรอ มสำเนา จำนวน 1 ฉบับ 2. สำเนาทะเบยี นบา น จำนวน 1 ฉบบั 3. ทะเบยี นสมรส หรือ ทะเบียนหยา ฉบบั จริงพรอมสำเนา 4. สำเนาเอกสารอนื่ ๆ (ใบเปลี่ยนแปลงชือ่ -ช่ือสกลุ , ใบ คร.2*) (ถา มี) 5. หนาสมุดบัญชธี นาคารกรุงไทย ฉบับจริง 6. ชำระเงนิ คาสงเคราะหร ายศพ ช.พ.ส. ณ งวดปจ จุบนั หมายเหตุ : เม่ือสมาชิกทำการลาออกจากสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. แลว สมาชิกรายนั้นไมม ีสทิ ธขิ อกลบั เขาเปน สมาชิก ช.พ.ส. ไดอ กี และไมส ามารถเรียกรอ งสิทธใิ ด ๆ จากสำนักงาน ช.พ.ส. ทง้ั สน้ิ * ใบ คร.2 ใชก รณีตนเองหรอื คูส มรสจดทะเบียนสมรสแตใชคำนำหนา น.ส. และ/หรอื ใชน ามสกุลเดมิ ของตนเอง

ฌส. 4 แบบคำขอกลบั เขา เปนสมาชกิ ช.พ.ส. เขยี นที่ สำนกั งาน สกสค.จงั หวดั ........................... วันท่ี…..……เดอื น……….……….…….....พ.ศ……..…….. ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว………………….............………..………นามสกลุ ………………………………………….……........ เคยเปน สมาชกิ ช.พ.ส. เลขประจำตวั  สงั กดั ....................................................................... เลขประจำตัวประชาชน  เลขทีท่ ะเบยี นสมรส ............/............ ที่อยปู จ จุบันเลขที่….…............….หม…ู .……...ซอย/ถนน………………………....……………..แขวง/ตำบล……………...………………... เขต/อำเภอ……….……….……………………………….…..……….จงั หวดั ……………….………………………………………..………….……….… รหสั ไปรษณีย……………………………………………………….…..โทรศพั ท… …………………….…......……………………………………..…….. เดิมชำระเงนิ สงเคราะหรายศพ ณ ………………………………………….คา งชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพต้งั แตง วดท่.ี ........./.......... ขาพเจาทราบวาไดถูกถอนช่ือออกจากสมาชิก ช.พ.ส. แลว และมีความประสงคขอกลับเขาเปนสมาชิก ช.พ.ส. และทราบวาการขอกลับเขา เปนสมาชิก ช.พ.ส. ของขาพเจาจะสมบรู ณต อเมอื่ ไดรับการอนุมตั ิจากประธานกรรมการ ช.พ.ส. หรอื คณะกรรมการ ช.พ.ส. แลว แตกรณี เม่ือขาพเจาไดรับอนุมัติใหกลับเปนสมาชิกภาพ ช.พ.ส. ตามเดิมแลว จะปฏิบัติตามระเบียบ หลักเกณฑ โดยเครง ครัด และขาพเจาขอชำระเงินสงเคราะหรายศพ ณ (ชอ่ื หนว ยงาน) ......................................................................... อำเภอ/เขต...................................................จงั หวดั …………………………………....…….. ขา พเจา ไดท ราบระเบยี บสำนักงานคณะกรรมการสง เสริมสวัสดกิ ารและสวัสดิภาพและบุคลากรทางการศึกษา วา ดว ยการฌาปนกิจสงเคราะหช ว ยเพอื่ นครูและบคุ ลากรทางการศึกษา ในกรณีคสู มรสถึงแกความตาย พ.ศ.2561 แลว และจะปฏบิ ัติอยางเครง ครัด หากขา พเจา ละเลยหรือไมปฏิบตั ิตาม ขา พเจา จะไมขอเรียกรองสทิ ธใิ ด ๆ จาก ช.พ.ส. ลงช่อื ...........................................................ผยู ืน่ คำขอ (..........................................................) / คำรับรอง.....

- 2 – ฌส. 4 สำหรับเจา หนา ที่ คำรับรองและการตรวจสอบของเจา หนาท่ี ขาพเจา ซงึ่ ไดร ับมอบหมายใหป ฏิบัติงาน ช.พ.ส. ตรวจสอบแลว ขอรับรองวา นาย/นาง/นางสาว............................ นามสกลุ .....................................เคยเปนสมาชกิ ช.พ.ส. เลขประจำตวั  ไดพนจากสมาชกิ ภาพ เมอ่ื วนั ท่ี .........................................ไดย่ืนแบบคำขอกลบั เขาเปนสมาชิก ช.พ.ส. พรอ มเอกสารประกอบการขอกลับเขา เปน สมาชิก ช.พ.ส. ถูกตองตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดกิ ารและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษา วาดวยการฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพ่ือนครูและบุคลากรทางการศึกษา ในกรณีคูสมรสถึงแกความตาย พ.ศ. 2561 และลงลายมอื ชื่อตอหนา ขาพเจาจริง พรอ มท้ังไดช ำระเงนิ และแนบเอกสารประกอบไวแ ลว ดงั น้ี  เงินสงเคราะหรายศพที่คางชำระ ต้ังแตง วดท่.ี ..............ถึงงวดที่..............รวมเปนเงิน ........................บาท  เงนิ สงเคราะหลวงหนา และ เงนิ คาสมัคร รวมเปนเงิน ............................. บาท  ใบรบั รองแพทยฉบับจรงิ  สำเนาใบสำคญั การสมรส/หลักฐานแสดงการสมรส  สำเนาหลกั ฐานการเปลี่ยนชอื่ - ชื่อสกุล (ถา ม)ี ลงชือ่ .........................................................เจา หนาท่ีผูตรวจสอบ (........................................................) ตำแหนง………………………………………….….……….... วนั ที่ .......... เดอื น .......................... พ.ศ. ............. ความเห็นของผูอำนวยการ สกสค. จังหวดั  เหน็ ควรรับกลบั เขาเปน สมาชิก ช.พ.ส.  ไมค วรรับกลับเขา เปน สมาชกิ ช.พ.ส. เพราะ............................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………..........…………… ลงช่ือ...................................................................... (.....................................................................) ผอู ำนวยการสำนักงาน สกสค. จงั หวัด................... วนั ท่ี .......... เดอื น .......................... พ.ศ. ............. คำสั่ง  อนุมัติ  ไมอ นมุ ตั ิ เพราะ............................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………….… ลงชอื่ ........................................................................ (.......................................................................) ประธานกรรมการ ช.พ.ส. วันท่ี .......... เดอื น ............................ พ.ศ. ..............

(ฌส. 10) หนงั สอื ขอลาออกจากสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. เขียนท่ี สำนักงาน สกสค.จงั หวัด.......................... วนั ที่ .......... เดือน .......................... พ.ศ.............. เรื่อง ขอลาออกจากสมาชิกภาพ ช.พ.ส. เรียน ประธานกรรมการ ช.พ.ส. ขา พเจา นาย/นาง/นางสาว ................................................. นามสกุล ........................................................ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  สมาชิก ช.พ.ส. เลขประจำตัว  โทรศัพท ....................................................................... สงั กดั จังหวัด.......................................... คสู มรสชื่อ นาย/นาง/นางสาว................................นามสกลุ .............................. ชำระเงินสงเคราะหรายศพ ช.พ.ส. ถงึ งวดท่ี .......... /.............มีความประสงคขอลาออกจากการเปนสมาชิกภาพ ช.พ.ส. ต้งั แตวนั ท่ี ............. เดอื น ................................ พ.ศ. ................. เปน ตน ไป เนอ่ื งจาก ไมป ระสงคจ ะเปนสมาชิก ช.พ.ส. หยา กบั คสู มรส เม่ือวนั ที.่ ...................................................... จึงเรียนมาเพอ่ื โปรดทราบและดำเนนิ การตอ ไป ขอแสดงความนบั ถือ ลงชือ่ ..................................................ผยู น่ื คำขอ (..........................................................) สมาชิก ช.พ.ส. / สำหรบั .....

- 2 - (ฌส.10) สำหรับเจาหนา ท่ี คำรบั รองและการตรวจสอบของเจาหนา ท่ี ขาพเจา ซ่งึ ไดรับมอบหมายใหปฏบิ ตั ิงาน ช.พ.ส. ตรวจสอบแลว ขอรับรองวา นาย/นาง/นางสาว.................... นามสกลุ ......................................สมาชิก ช.พ.ส. เลขประจำตวั  ไดย ่นื แบบคำขอลาออก จากสมาชิกภาพ ช.พ.ส. ถูกตองตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบุคลากร ทางการศกึ ษา วา ดว ยการฌาปนกจิ สงเคราะหช วยเพ่อื นครูและบุคลากรทางการศึกษา ในกรณคี ูสมรสถงึ แกค วามตาย พ.ศ. 2561 โดยชำระเงินสงเคราะหรายศพเปนปจจบุ นั พรอ มแนบเอกสารประกอบไวเรยี บรอ ยแลว  สำเนาใบสำคญั การหยา / หลักฐานแสดงการหยา  สำเนาหลักฐานการเปลี่ยนชื่อ - ชอ่ื สกุล (ถาม)ี ลงชอื่ ................................................เจาหนาท่ีผตู รวจสอบ (................................................) ตำแหนง ………………………………………….….……….... วนั ท่ี .......... เดอื น ......................... พ.ศ. ............. ลงช่อื ...................................................................... (......................................................................) ผอู ำนวยการสำนกั งาน สกสค. จงั หวดั .................... วันที่ .......... เดอื น ........................... พ.ศ. .............

13  การขอเปลี่ยนแปลงผูช ำระเงนิ สงเคราะหร ายศพ กรณคี สู มรสของสมาชิก ช.พ.ส. ถึงแกกรรม กรณีคสู มรสของสมาชกิ ช.พ.ส. ทีร่ ะบุชอื่ ไวในใบสมัครถึงแกค วามตายไปกอน สมาชิก ช.พ.ส. ตอ งรกั ษา สมาชิกภาพ ภายใน 60 วนั นับแตวนั ทีค่ ูส มรสซง่ึ ระบุช่ือไวในใบสมัครถึงแกความตาย (ตามแบบ ฌส.27) หลักฐานของสมาชกิ ช.พ.ส. 1. บัตรประชาชน ฉบับจริงพรอมสำเนา จำนวน 2 ฉบับ 2. ทะเบียนสมรส ฉบบั จริงพรอ มสำเนา จำนวน 2 ฉบับ 3. สำเนาทะเบยี นบาน จำนวน 2 ฉบับ 4. มรณบัตรของคูส มรสท่ีถึงแกก รรม ฉบับจรงิ พรอมสำเนา จำนวน 2 ฉบบั 5. สำเนาเอกสารอ่นื ๆ (ใบเปลยี่ นแปลงชอ่ื -ชอ่ื สกลุ , ใบ คร.2*) จำนวน 2 ฉบบั 6. หนาสมุดบญั ชีธนาคารกรุงไทย (กรณี ไมม ีหนวยงาน/สังกัด) ฉบับจริง  การระบผุ ูมสี ิทธริ บั เงินสงเคราะหรายศพ ช.พ.ส. กรณีคสู มรสของสมาชิก ช.พ.ส. ถึงแกกรรม (ตามแบบ ฌส.28) หลักฐานของทายาทที่ถกู ระบุ จำนวน 1 ฉบับ จำนวน 1 ฉบับ 1. สำเนาบตั รประชาชน จำนวน 1 ฉบับ 2. สำเนาทะเบยี นบาน จำนวน 1 ฉบับ 3. สำเนาหนังสอื รบั รองบตุ ร (กรณีระบุฯ ใหบ ตุ รนอกสมรส) 4. สำเนาหนงั สอื รับรองการจดทะเบียนเปนบุตรบุญธรรม (กรณีระบุฯ ใหบุตรบุญธรรม) การระบุผูม ีสิทธิรบั เงนิ สงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ส. กรณีคูส มรสถึงแกค วามตาย ตองระบุตวั ผูมสี ทิ ธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครวั บุคคลใดบุคคลหนงึ่ หรือหลายคนตามลำดับ ดงั นี้ ลำดับที่ 1 บุตรของสมาชิก ช.พ.ส. ที่เกิดกับคสู มรสที่ระบชุ อื่ ไวใ นใบสมัคร, หรือบตุ รของสมาชกิ ช.พ.ส. ท่ีเกดิ กบั คสู มรสเดิม , หรือบตุ รของคสู มรสทร่ี ะบชุ อื่ ไวใ นใบสมัครที่เกดิ กบั คสู มรสเดิม หรอื บุตรบญุ ธรรมของสมาชิก ช.พ.ส. หรอื บตุ รบญุ ธรรมของคูสมรสท่ีระบุชื่อไวในใบสมคั ร หรือ บุตรนอกสมรสของสมาชิก ช.พ.ส. ทบี่ ดิ าจดทะเบียนรับรองแลว หรอื บุตรของคสู มรสของ สมาชิก ช.พ.ส. ท่ีบิดาจดทะเบียนรับรองแลว ลำดับที่ 2 บิดา มารดา ของสมาชกิ ช.พ.ส. ,หรอื บดิ า มารดาของคสู มรสที่ระบุช่อื ไวในใบสมัคร ลำดบั ที่ 3 ผูอ ยูในอุปการะอยางบุตรของสมาชกิ ช.พ.ส. หรือ ผูอ ยูใ นอุปการะอยางบุตรของคสู มรส ของสมาชิก ช.พ.ส. ลำดบั ที่ 4 ผอู ปุ การะสมาชกิ ช.พ.ส. หมายเหตุ หากผูมีสิทธริ บั เงินสงเคราะหค รอบครัว ช.พ.ส. ในลาดบั กอ นหนา ยงั มชี วี ติ อยู บคุ คลในลำดบั ถดั ไป ไมมีสทิ ธไิ ดรับเงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส.

ฌส. 27 หนังสอื ขอเปล่ียนแปลงการชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพ ช.พ.ส.กรณคี ูสมรสถงึ แกความตาย เขียนท่ี สำนกั งาน สกสค.จงั หวดั ............................. วันที่............เดือน..............................พ.ศ. ...................... เรื่อง ขอเปลยี่ นแปลงการชำระเงินสงเคราะหรายศพ เรียน ผอู ำนวยการสำนักงาน สกสค. จงั หวัดราชบุรี ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว……………………..……………นามสกลุ …………....................................สมาชกิ ช.พ.ส. เลขประจำตวั  เลขบตั รประจำตัวประชาชน  คสู มรสช่อื นาย/นาง/นางสาว……………………..……นามสกุล…………….................ถึงแกความตายเมือ่ วนั ที่............................... ตามสำเนามรณบตั ร เลขท.่ี ............................ เดิมชำระเงนิ สงเคราะหรายศพ ณ (หนว ยงาน)............................................... ถงึ งวดที่................../……...........…… มคี วามประสงคข อเปล่ียนแปลงการชำระเงนิ สงเคราะหรายศพ ตามระเบียบสำนักงาน คณะกรรมการสง เสริมสวสั ดกิ ารและสวัสดิภาพครูและบคุ ลากรทางการศึกษาวา ดวย การฌาปนกจิ สงเคราะหชวยเพือ่ นครู และบคุ ลากรทางการศึกษา ในกรณีคสู มรสถงึ แกความตาย พ.ศ. 2561 และท่แี กไขเพ่ิมเตมิ (ฉบบั ท่ี 2) ขอ 19 และในงวดตอไป ขา พเจา ขอเปล่ียนแปลงการชำระเงิน โดยขอชำระเงนิ สงเคราะหร ายศพ ดงั นี้  ชำระเงินสด ณ สำนักงาน สกสค. จังหวดั .......................................  หกั ผา นบญั ชธี นาคารกรงุ ไทย  หกั ณ ทจี่ าย จาก.................................................................................................................................. ปจ จบุ นั อยูบ า นเลขที.่ ............................ถนน.....................................................................หมทู ี.่ .................... ตำบล / แขวง.................................................อำเภอ / เขต ..........................................จังหวัด.............................................. รหัสไปรษณยี ..........................โทรศัพทบ า น...............................................โทรศพั ทเคล่ือนที.่ ................................................ กรณีท่ีติดตอขา พเจาไมไดใ หติดตอบคุ คล ดังตอ ไปนี้ (1) ชอ่ื -ช่อื สกลุ ...........................................................ท่อี ยูทสี่ ามารถติดตอได. .............................................. .....................................................................................................................................โทรศัพทบา น..................................... โทรศพั ทเ คลือ่ นท่.ี .............................................. (2) ชอื่ -ช่ือสกุล...........................................................ทีอ่ ยูท่ีสามารถตดิ ตอได............................................... .....................................................................................................................................โทรศพั ทบา น..................................... โทรศัพทเ คล่อื นท่ี............................................... หมายเหตุ ขอความใดทไ่ี มใ ชใหข ดี ฆา ออก ลงชอ่ื .................................................................. ผูยน่ื คำขอ (..................................................................) สมาชกิ ช.พ.ส.

ฌส. 28 หนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผูมสี ทิ ธริ บั เงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ส. กรณคี ูส มรสถึงแกค วามตาย เขียนที่ สำนักงาน สกสค. จงั หวดั ........................ 1. สำหรบั สมาชิก วนั ท่.ี .........เดือน ...............................พ.ศ. ................ ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว .......................................นามสกุล.............................................. เลขประจำตัว ช.พ.ส. .......................... เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  สถานที่ทำงาน................................................................ อำเภอ/เขต................................................................................................ จงั หวัด.............................................................................................. ปจจุบนั อยูบา นเลขที่.............................. หมูท่ี............... ตรอก/ซอย........................................... ถนน............................................................... ตำบล/แขวง........................................... อำเภอ/เขต............................................. จังหวดั .................................... รหสั ไปรษณีย...................... โทรศพั ทบา น............................................. โทรศัพทเคลือ่ นท่ี................................................. E-mail ……………………………………………………… ขอแสดงเจตนาระบุตวั ผมู ีสทิ ธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัวตอ หนา เจาหนา ทตี่ ามระเบียบสำนกั งานคณะกรรมการสงเสริมสวสั ดกิ าร และสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษาวาดวย การฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพ่ือนครูและบุคลากรทางการศึกษา ในกรณีคูสมรส ถึงแกความตาย พ.ศ. 2561 และที่แกไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2562 ทัง้ นี้ ใหส ำนักงานหักเงินสงเคราะหครอบครัว ณ ที่จา ยเพอื่ ชำระ หนี้ตามขอ ผูกพนั กับสำนกั งาน (ถาม)ี กอ นจายเงินใหแ กผมู ีสิทธริ ับเงินสงเคราะหค รอบครัวตามทไ่ี ดร ะบุไวในหนังสือฉบบั นี้ โดยระบตุ วั ผูมสี ิทธริ ับเงนิ ฯ ตามลำดบั ดังน้ี ลำดับท่ี 1 รายชื่อบุคคลทข่ี าพเจา แสดงเจตนาระบุสิทธติ ามขอ 8(2) ตามระเบยี บ ช.พ.ส. ซงึ่ เกี่ยวขอ งเปนบตุ รของสมาชกิ ช.พ.ส. และบุตรของคสู มรสของสมาชิก ช.พ.ส. รวมท้งั บตุ รบุญธรรม 1. ช่ือ-ชอื่ สกลุ .................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน  เกี่ยวขอ งเปน ............................................................. โทรศพั ท ....................................................... 2. ชอ่ื -ชอ่ื สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน  เกยี่ วขอ งเปน ............................................................. โทรศพั ท .................... ................................... 3. ชื่อ-ชือ่ สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน  เกย่ี วของเปน ............................................................. โทรศพั ท ....................................................... 4. ชอ่ื -ชอื่ สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน  เกีย่ วขอ งเปน ............................................................. โทรศพั ท ....................................................... 5. ช่อื -ช่อื สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน  เกยี่ วของเปน ............................................................. โทรศพั ท ....................................................... 6. ช่ือ-ชื่อสกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  เกี่ยวขอ งเปน ............................................................. โทรศพั ท ....................................................... 7. ชื่อ-ชอ่ื สกลุ .................................................................. เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  เก่ยี วของเปน ............................................................. โทรศพั ท ....................................................... เหตุผล กรณีผแู สดงเจตนาไมร ะบุฯ บคุ คลในขอ 8 (2)............................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................ ลงชื่อ..........................................................ผแู สดงเจตนา วนั ท.่ี ............เดือน ............................พ.ศ. .................. เวลา.....................น. /ลำดบั ท่ี 2.....

- 2 - ฌส 28 ลำดับที่ 2 รายชอื่ บคุ คลท่ขี าพเจา แสดงเจตนาระบสุ ิทธติ ามขอ 8(3) ตามระเบียบ ช.พ.ส. เก่ยี วขอ งเปน บิดามารดาของสมาชิก ช.พ.ส. และบิดามารดาของคสู มรสของสมาชิก ช.พ.ส. ซึง่ จะไดร ับเม่อื ผมู ีสทิ ธริ ับเงนิ ในขอ 8(2) ถึงแกค วามตายกอนขา พเจาทั้งหมด 1. ช่ือ-ช่อื สกลุ .................................................................. เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  เกย่ี วของเปน ............................................................. โทรศพั ท ....................................................... 2. ช่อื -ชื่อสกลุ .................................................................. เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  เกี่ยวของเปน ............................................................. โทรศัพท ....................................................... 3. ช่ือ-ช่ือสกุล.................................................................. เลขบัตรประจำตวั ประชาชน  เก่ียวของเปน ............................................................. โทรศพั ท ....................................................... 4. ชือ่ -ช่อื สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตวั ประชาชน  เกี่ยวของเปน ............................................................. โทรศัพท ....................................................... ลำดับที่ 3 รายชอ่ื บุคคลท่ีขาพเจาแสดงเจตนาระบุสิทธติ ามขอ 8(4) ตามระเบียบ ช.พ.ส. เกีย่ วของเปน ผอู ยูใ นอปุ การะอยางบตุ รของ สมาชกิ ช.พ.ส. และผอู ยใู นอปุ การะอยางบุตรของคสู มรสของสมาชกิ ช.พ.ส. ซง่ึ จะไดรบั เมอ่ื ผมู สี ทิ ธิรับเงนิ ในขอ 8(3) ถงึ แกค วามตายกอนขา พเจา ทงั้ หมด “ผอู ยใู นอุปการะอยางบตุ รของสมาชิก ช.พ.ส. และผอู ยูในอปุ การะอยางบุตรของคสู มรสของสมาชิก ช.พ.ส.” หมายความวา บคุ คลธรรมดา ที่สมาชิก ช.พ.ส. และคสู มรสของสมาชกิ ช.พ.ส. ไดใ หก ารอปุ การะเล้ยี งดู เสมือนบตุ รซง่ึ เปน ผเู ยาว หรอื ผูพกิ าร หรือทุพพลภาพ หรอื ผมู จี ติ ฟน เฟอ น ไมส มประกอบหรือวกิ ลจรติ หรอื คนไรค วามสามารถ หรอื เสมอื นไรค วามสามารถ 1. ช่อื -ชอื่ สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน  เกีย่ วขอ งเปน ............................................................. โทรศพั ท ....................................................... 2. ชอ่ื -ชือ่ สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน  เกย่ี วขอ งเปน ............................................................. โทรศพั ท ....................................................... 3. ช่ือ-ชื่อสกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน  เกยี่ วของเปน ............................................................. โทรศพั ท ....................................................... ลำดับที่ 4 รายช่อื บคุ คลท่ีขาพเจา แสดงเจตนาระบสุ ทิ ธติ ามขอ 8(5) ตามระเบียบ ช.พ.ส. เกยี่ วขอ งเปน ผอู ปุ การะสมาชกิ ช.พ.ส. ซ่ึงจะไดร บั เม่ือผมู สี ิทธริ บั เงนิ ในขอ 8(4) ถงึ แกค วามตายกอนขาพเจาท้ังหมด “ผอู ุปการะสมาชกิ ช.พ.ส.” หมายความวา บุคคลธรรมดาทใี่ หก ารอปุ การะทจ่ี ำเปน ตอการดำรงชีวิตของสมาชิก ช.พ.ส. ในขณะทสี่ มาชกิ ช.พ.ส. ยังมชี วี ติ อยู 1. ชอื่ -ชือ่ สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน  เกยี่ วของเปน ............................................................. โทรศพั ท ....................................................... 2. ชื่อ-ชอ่ื สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน  เกยี่ วของเปน .............................................................. โทรศพั ท ....................................................... 3. ชือ่ -ชือ่ สกุล.................................................................. เลขบตั รประจำตัวประชาชน  เก่ยี วของเปน ............................................................. โทรศพั ท ....................................................... ผแู สดงเจตนาตองยนื่ คำขอตอเจาหนา ท่เี พ่อื แสดงเจตนาระบุตวั ผูม ีสิทธิรับเงนิ สงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ส. และในกรณีหากภายหลงั สมาชกิ ได แสดงเจตนาเปลยี่ นแปลงระบตุ ัวผมู สี ิทธิรบั เงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ส. ใหถือวาการแสดงเจตนาระบตุ ัวผมู สี ิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. ครงั้ หลงั เปนการยกเลิกการแสดงเจตนาระบุตัวผมู ีสทิ ธริ บั เงนิ สงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. ทไี่ ดท ำมากอ นท้งั หมด ลงช่ือ ………………………………………………………ผูแสดงเจตนา (…………………………………………………..…) หมายเหตุ : 1. หา ม ขดู ลบ ขีด ฆา กรณมี คี วามจำเปนตอ งแกไขขอความใหขีดฆา แลว ใหผ แู สดงเจตนาลงลายมือช่อื กำกบั ไวทุกแหง 2. กรณีสมาชกิ ไมสามารถลงลายมือชอื่ ไดใหพ มิ พล ายพิมพนว้ิ มอื แทน ใหผูอ ำนวยการสำนักงาน สกสค. จังหวัด ลงนามรบั รองดวยวา “เปนลายพิมพน้วิ มอื ของผแู สดงเจตนาจรงิ และขณะพมิ พล ายพมิ พนวิ้ มอื มสี ตสิ มั ปชัญญะสมบูรณ” โดยมพี ยานลงลายมือช่อื รับรองไวดว ยสองคน ลงชอ่ื ..........................................................ผแู สดงเจตนา วนั ท่.ี ............เดือน ............................พ.ศ. .................. เวลา.....................น. /2. สำหรบั เจา หนา ที่...

2. สำหรบั เจา หนา ที่ -3- ฌส. 28 ขาพเจาซึง่ ไดร ับมอบหมายใหป ฏิบตั งิ าน ช.พ.ส. ขอรับรองวา นาย/นาง/นางสาว...................................นามสกุล............................. เปนสมาชิก ช.พ.ส. ไดทำหนังสือแสดงเจตนาระบุตัวผูมีสทิ ธิรับเงินสงเคราะหครอบครัว ช.พ.ส. และเอกสารหลักฐานครบถวนถูกตองเปนไป ตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษาวาดวย การฌาปนกิจสงเคราะห ชวยเพื่อนครูและบุคลากรทางการศึกษา ในกรณีคูสมรสถึงแกความตาย พ.ศ. 2561 และท่ีแกไขเพ่ิมเติม (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2562 และ ประกาศคณะกรรมการ ช.พ.ส. เรื่อง หลักเกณฑและวิธีการขอเปลี่ยนแปลงการชำระเงินสงเคราะหรายศพและการระบุตัวผูมีสิทธิรับเงิน สงเคราะหค รอบครวั ช.พ.ส. กรณคี ูสมรสถึงแกค วามตาย พ.ศ. 2563 ขาพเจา ขอรับรองวา สมาชกิ ไดทำหนังสือแสดงเจตนาระบุตวั ผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. ฉบับนี้ ดวยความสมัครใจ และลงลายมือช่อื ตอหนาขาพเจาจริง เมือ่ วนั ที.่ ............เดือน..................................พ.ศ. .................. เวลา......................น. ลงชอ่ื ......................................................................เจา หนา ท่ผี ูตรวจสอบ (......................................................................) ตำแหนง ................................................................. วันท.ี่ .........เดือน...........................พ.ศ. ...................  อนุมัติ  ไมอนมุ ตั ิ เนือ่ งจาก......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ลงชอื่ ..................................................................... (....................................................................) ผอู ำนวยการสำนกั งาน สกสค. จงั หวัด.................. วันท.่ี .........เดือน............................พ.ศ. .................  ขา พเจา ......................................................................ผแู สดงเจตนาไดรับสำเนาหนังสือแสดงเจตนาระบตุ ัวผูมสี ทิ ธิรบั เงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ส. กรณีคูสมรสถงึ แกค วามตาย เรยี บรอยแลว ลงชื่อ..................................................................... (.....................................................................) วันที่..........เดือน.............................พ.ศ. ................ ลงช่ือ..........................................................ผแู สดงเจตนา วนั ท.ี่ ............เดอื น ............................พ.ศ. .................. เวลา.....................น.

- 4 - ฌส. 28 หมายเหตุ การแสดงเจตนาระบุตวั ผูมีสทิ ธริ ับเงนิ สงเคราะหครอบครัว ช.พ.ส. กรณีคสู มรสถงึ แกค วามตาย ตามระเบยี บสำนกั งานคณะกรรมการสงเสรมิ สวัสดิการและสวัสดิภาพครูและบคุ ลากรทางการศกึ ษาวาดว ย การฌาปนกจิ สงเคราะหชว ยเพือ่ นครแู ละบุคลากรทางการศึกษา ในกรณคี ูสมรสถงึ แกค วามตาย พ.ศ. 2561 และที่แกไขเพมิ่ เตมิ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2562 ขอ 8 ครอบครวั ของสมาชกิ ช.พ.ส. หมายถึง บคุ คลตามลำดบั ดังน้ี (1) คูสมรสของสมาชิก ช.พ.ส. ทีร่ ะบชุ อ่ื ไวในใบสมัคร (2) บุตรของสมาชิก ช.พ.ส. และบุตรของคูส มรสของสมาชกิ ช.พ.ส. รวมทัง้ บุตรบุญธรรม (3) บดิ ามารดาของสมาชกิ ช.พ.ส. และบิดามารดาของคูส มรสของสมาชกิ ช.พ.ส. (4) ผอู ยใู นอุปการะอยางบุตรของสมาชกิ ช.พ.ส. และผอู ยูใ นอุปการะอยางบุตรของคสู มรสของสมาชิก ช.พ.ส. (5) ผูอปุ การะสมาชิก ช.พ.ส. กรณีไมมีบุคคลผมู ีสทิ ธริ บั เงนิ สงเคราะหค รอบครัวตามขอ 8 (2) ใหบคุ คลตามขอ 8 (3) เปน ผมู สี ิทธไิ ดร ับเงินสงเคราะห ถาไมม ีบุคคลตามขอ 8 (2) และ 8 (3) ใหบุคคลตามขอ 8 (4) ถาไมม บี คุ คลตามขอ 8 (2) 8 (3) และ 8 (4) ใหบ ุคคลตามขอ 8 (5) เปน ผมู สี ทิ ธิรับเงินสงเคราะห ตามหลกั เกณฑแ ละวธิ กี ารจายเงนิ สงเคราะหท่คี ณะกรรมการ ช.พ.ส. กำหนด ขอ 19 กรณสี มาชกิ ช.พ.ส. หยา กบั คสู มรสทร่ี ะบไุ วในใบสมคั รตามขอ 18 (3) หรอื กรณคี สู มรสของสมาชิก ช.พ.ส. ถงึ แกค วามตาย ใหส มาชิก ช.พ.ส. แจง สำนกั งาน สกสค. จังหวดั หรือสำนักงาน สกสค. กรงุ เทพมหานคร ที่สมาชกิ ช.พ.ส. สงั กดั เพ่ือรกั ษาสมาชกิ ภาพตามระเบียบนี้แลว แตก รณี พรอมเปลีย่ นแปลงการชำระเงนิ สงเคราะหรายศพและระบุผูม ีสทิ ธริ ับเงินสงเคราะหค รอบครัว หรอื แสดงเจตนาระบตุ วั ผมู สี ทิ ธิรบั เงนิ สงเคราะหครอบครัว ทง้ั น้ี ใหเ ปนไปตามหลกั เกณฑและวิธีการทีค่ ณะกรรมการ ช.พ.ส. กำหนด ขอ 20 วรรคทา ย สมาชิก ช.พ.ส. อาจยืน่ คำขอเปลี่ยนแปลงการระบตุ ัวผูมสี ิทธิรับเงนิ สงเคราะหค รอบครัวจากเดมิ ทเ่ี คย ระบไุ วกไ็ ด กรณสี มาชกิ ไดเ ปลย่ี นแปลงการระบุตวั ผมู สี ิทธริ บั เงนิ สงเคราะหครอบครัวคร้ังหลังเปนการยกเลกิ การระบุการระบตุ วั ผูม สี ทิ ธิ รบั เงนิ สงเคราะหครอบครวั ที่ไดทำมากอ นท้งั หมด -------------------------------

14  การดำรงสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. (กรณหี ยา ) (ตามแบบ ฌส.5) (เมอื่ สมาชิก ช.พ.ส. จดทะเบยี นหยากับคูสมรสทร่ี ะบไุ วใ นใบสมคั ร หรือกลับมาจดทะเบยี นสมรสกบั คูส มรสเดิม ถือวา ขาดจากการเปนสมาชกิ ช.พ.ส. นบั ต้งั แตว ันท่ีจดทะเบยี นหยา) หลกั ฐานของสมาชิก ช.พ.ส. 1. บตั รประชาชน ฉบับจริงพรอมสำเนา จำนวน 2 ฉบับ 2. สำเนาทะเบยี นบา น จำนวน 2 ฉบบั 3. ทะเบยี นหยา /สมรส ฉบบั จริงพรอ มสำเนา จำนวน 2 ฉบับ (กรณี กลบั มาจดทะเบียนสมรสกบั คสู มรสเดิม ตองใชทะเบยี นหยา และทะเบียนสมรส ทง้ั 2 ฉบบั ) 4. สำเนาเอกสารอืน่ ๆ (ใบเปล่ียนแปลงช่อื -ช่อื สกุล , ใบ คร.2*) จำนวน 2 ฉบับ 5. หนา สมุดบญั ชีธนาคารกรุงไทย (กรณี ไมมหี นว ยงาน/สังกัด) ฉบับจริง  กรณหี ยาเกนิ 60 วัน 6. ใบรับรองแพทย ฉบบั จริง ** ออกโดยแพทยซ่ึงข้ึนทะเบียนใบประกอบวิชาชพี เวชกรรมสามารถตรวจทีโ่ รงพยาบาลของรัฐ โรงพยาบาลเอกชน หรือ คลินิกได โดยใหแพทยล งความเห็นรบั รองวาขณะตรวจรางกาย สมาชิก เปน ผมู ีสขุ ภาพรา งกายแข็งแรง สมบรู ณ และตอ งประทับตราโรงพยาบาลหรือคลินิก นัน้ ๆ ให ชดั เจน (ใบรับรองแพทยสามารถใชไดไมเ กินหนงึ่ เดือนนับแตว นั ที่ไดมีการตรวจรางกาย) 7. เงนิ คาสมคั ร (50.-) + เงินสงเคราะหล วงหนา (600.-)  กรณหี ยา เกนิ 60 วนั  การระบุผมู ีสิทธริ บั เงนิ สงเคราะหรายศพ ช.พ.ส. (กรณหี ยา ) (ตามแบบ ฌส.6) หลักฐานของทายาทท่ีถกู ระบุ 1. สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 2 ฉบับ 2. สำเนาทะเบียนบา น จำนวน 2 ฉบบั 3. สำเนาทะเบียนสมรส หรอื ทะเบียนหยา จำนวน 2 ฉบบั 4. สำเนาเอกสารอน่ื ๆ (ใบเปลีย่ นแปลงชือ่ -ชอ่ื สกลุ , ใบ คร.2*) จำนวน 2 ฉบบั 5. สำเนาหนังสอื รบั รองบตุ ร (กรณีระบุฯ ใหบ ุตรนอกสมรส) จำนวน 2 ฉบับ 6. สำเนาหนังสอื รับรองการจดทะเบียนเปนบุตรบญุ ธรรม จำนวน 2 ฉบบั (กรณีระบฯุ ใหบ ุตรบุญธรรม) * ใบ คร.2 ใชกรณีตนเองหรอื คสู มรสจดทะเบยี นสมรสแตใชคำนำหนา น.ส. และ/หรอื ใชนามสกุลเดิมของตนเอง

15 การระบุผูมีสิทธริ บั เงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. กรณีหยา ตอ งระบุตัวผูมีสทิ ธิรบั เงนิ สงเคราะห ครอบครวั บคุ คลใดบคุ คลหน่ึงหรือหลายคนตามลำดับ ดังนี้ ลำดับท่ี 1 คูสมรสเดิมท่ีหยา , บุตรของสมาชิก ช.พ.ส. ท่เี กดิ กับคูสมรสทร่ี ะบชุ ื่อไวใ นใบสมคั ร, หรือบุตร ของสมาชกิ ช.พ.ส. ท่ีเกิดกบั คสู มรสเดมิ , หรือบุตรของคูสมรสท่รี ะบชุ ื่อไวในใบสมัครทเี่ กิดกับ คสู มรสเดมิ หรือบุตรบุญธรรมของสมาชกิ ช.พ.ส., หรอื บุตรบญุ ธรรมของคูส มรสทร่ี ะบชุ ื่อ ไวใ นใบสมคั ร, หรือบตุ รนอกสมรสของสมาชิก ช.พ.ส. ที่บดิ าจดทะเบียนรบั รองแลว , หรือ บุตรของคูสมรสของสมาชิก ช.พ.ส. ที่บิดาจดทะเบียนรบั รองแลว, หรือ บิดา มารดา ของ สมาชิก ช.พ.ส., หรือ บิดา มารดาของคูส มรสทีร่ ะบชุ อื่ ไวในใบสมัคร ลำดับท่ี 2 ผอู ยใู นอปุ การะอยางบตุ รของสมาชกิ ช.พ.ส. หรอื ผูอ ยูในอปุ การะอยา งบุตรของคูสมรส ของสมาชิก ช.พ.ส. ลำดับท่ี 3 ผอู ุปการะสมาชกิ ช.พ.ส. หมายเหตุ : 1. หากผูมสี ทิ ธิรบั เงนิ สงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. ในลำดบั กอนหนา ยังมีชีวติ อยู บุคคลในลำดับ ถดั ไปไมม ีสิทธิไดรบั เงินสงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. 2. กรณีสมาชิก ช.พ.ส. หยา กับคสู มรสท่รี ะบชุ ื่อไวใ นใบสมคั ร และกลบั มาจดทะเบียนสมรสกบั คสู มรสเดิมถือวา ส้นิ สุดสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. ตัง้ แตว นั ทีท่ ำการหยาครั้งแรก

ฌส. 5 แบบคำขอดำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. กรณีหยา เขียนที่ สำนกั งาน สกสค. จังหวัด……….…....... วันที่….…..…เดือน…………........……พ.ศ…..….….. ขา พเจา นาย/นาง/นางสาว………………………………….……นามสกุล………….………………….......….……….… เลขบตั รประจำตัวประชาชน  ที่อยูปจจบุ นั เลขท…่ี ….......................... หม…ู ..............ซอย/ถนน…………………..……..…..…………..แขวง/ตำบล…………….........................................…..…………………. เขต/อำเภอ……………………………..…………........……...……จังหวัด……………….……….............……………….........……………...…… รหัสไปรษณีย………………………………………………........…..โทรศัพท… …………………………….............…………………………………. เปนสมาชกิ ช.พ.ส. เลขประจำตัว  สังกดั อำเภอ/เขต…….….....……....จังหวดั …..….……......…… เดมิ ชำระเงินสงเคราะหรายศพ ณ (ชอื่ หนวยงาน) ………………………............................................……….จดทะเบยี นหยากบั คูส มรสทรี่ ะบุไวในใบสมัคร ชอ่ื นาย/นาง/นางสาว............................................นามสกลุ ..................................................... ตงั้ แตวันท่…ี …….……….เดือน……...…....…….………...…….พ.ศ…….......…......... มีความประสงคข อดำรงสมาชกิ ช.พ.ส. ตอ ไป ทัง้ น้ไี ดช ำระเงนิ และย่นื แบบระบุผูมีสทิ ธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครัว พรอมแนบเอกสารประกอบไวเ รยี บรอ ยแลว เม่ือขาพเจา ไดร บั อนุมัตใิ หด ำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. แลว ขอชำระเงินสงเคราะหรายศพ ณ (ชือ่ หนว ยงาน)……………….....................……………….…………………อำเภอ/เขต................................................................ จังหวัด……………............…………………....……….. ขาพเจาไดท ราบระเบยี บสำนกั งานคณะกรรมการสง เสรมิ สวสั ดกิ ารและสวสั ดภิ าพและบคุ ลากรทางการศกึ ษา วาดวยการฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพื่อนครูและบุคลากรทางการศึกษา ในกรณีคูสมรสถึงแกความตาย พ.ศ.2561 แลว และจะปฏบิ ัติอยางเครงครดั หากขาพเจาละเลยหรอื ไมป ฏิบัตติ าม ขาพเจา จะไมข อเรยี กรองสิทธใิ ด ๆ จาก ช.พ.ส. ลงชอ่ื ......................................................................ผูยนื่ คำขอ (....................................................................) / สำหรับ.....

- 2 - ฌส.5 สำหรบั เจา หนา ที่ คำรบั รองและการตรวจสอบของเจา หนาท่ี ขา พเจา ซง่ึ ไดร บั มอบหมายใหปฏบิ ตั งิ าน ช.พ.ส. ขอรบั รองวา นาย/นาง/นางสาว.................................................. นามสกุล............................................................สมาชิก ช.พ.ส. เลขประจำตัว  ไดย่ืนขอดำรง สมาชิกภาพ ช.พ.ส. และยื่นแบบระบุผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัว ถูกตองตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการ สงเสรมิ สวัสดกิ ารและสวัสดิภาพครูและบุคลากรทางการศึกษา วา ดวยการฌาปนกิจสงเคราะหช วยเพ่ือนครแู ละบุคลากร ทางการศึกษา ในกรณีคูสมรสถึงแกความตาย พ.ศ. 2561 และลงลายมือชื่อตอหนาขาพเจาจริง พรอมท้ังไดชำระเงิน และแนบเอกสารประกอบไวเ รยี บรอ ยแลว  เงนิ สงเคราะหร ายศพที่คางชำระ ตั้งแตง วดที.่ ..............ถึงงวดท.ี่ .............รวมเปนเงนิ ........................บาท  เงินสงเคราะหลวงหนา และ เงินคาสมัคร รวมเปนเงิน ................................. บาท  สำเนาใบสำคญั การหยา /หลักฐานแสดงการหยา  สำเนาใบสำคัญการสมรส /หลกั ฐานแสดงการสมรส (ในกรณที ี่กลบั มาจดทะเบยี นสมรสใหมก ับคสู มรสเดิม)  สำเนาบตั รประจำตัวประชาชน / บตั รประจำตวั ขาราชการ / บตั รประจำตวั เจาหนาท่ีของรัฐ ของสมาชกิ ช.พ.ส.  สำเนาบตั รประจำตวั ประชาชนและสำเนาทะเบียนบา นของผถู ูกระบุทุกคน จำนวน ................. ฉบับ  ใบรับรองแพทยฉบับจริง (กรณีขอดำรงสมาชิกภาพเกินกำหนดเวลาหกสิบวันนับต้งั แตว ันทีห่ ยากับ คสู มรสทร่ี ะบไุ วใ นใบสมัครหรือถกู จำหนายออกจากสมาชกิ ภาพดว ยเหตหุ ยา)  สำเนาหลกั ฐานการเปลย่ี นชื่อ - ชื่อสกุล (ถาม)ี ลงชอ่ื .......................................................เจาหนาท่ีผูตรวจสอบ (......................................................) ตำแหนง ………………………………………….….………....... วนั ที่ ........... เดอื น .......................... พ.ศ. .............. ลงช่อื ......................................................................... (........................................................................) ผอู ำนวยการสำนักงาน สกสค. จังหวัด...................... วนั ที่ ........... เดอื น ........................... พ.ศ. ..............

เลขท่ี .................................... ฌส. 6 วนั ที่ ..................................... แบบระบผุ ูม สี ทิ ธิรับเงนิ สงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. กรณีหยา เขียนท่ี สำนกั งาน สกสค. จงั หวดั ....................... วนั ท่…ี …..…เดอื น………......….………พ.ศ. ……........ ขา พเจา นาย/นาง/นางสาว……………………..…......……นามสกลุ ………...…….……...............…….อายุ….......…….ป เลขบัตรประจำตวั ประชาชน  สมาชกิ ช.พ.ส. เลขประจำตวั  ที่อยปู จ จบุ นั เลขที…่ …......….........................….หมู…...............….. ซอย/ถนน....…………..…………………….....................แขวง/ตำบล……………….…….........…….เขต/อำเภอ…………........…….……...……… จงั หวดั ……....….…………………..……….………….........รหสั ไปรษณีย… ………..………...…….......โทรศัพท………………...……………..………... ขอระบผุ มู ีสิทธิรับเงนิ สงเคราะหครอบครวั ตามระเบียบสำนกั งานคณะกรรมการสงเสริมสวัสดิการและ สวสั ดภิ าพครแู ละบคุ ลากรทางการศกึ ษา วา ดวยการฌาปนกิจสงเคราะหช วยเพื่อนสมาชกิ ครูและบุคลากรทางการศึกษา ในกรณีคสู มรสถงึ แกค วามตาย พ.ศ. 2561 ท้งั นี้ ใหสำนักงานหักเงนิ สงเคราะหครอบครวั ณ ท่ีจาย เพื่อชำระหนต้ี าม ขอผกู พันกับสำนักงาน (ถา มี) กอนจา ยเงินใหแกผ ูม ีสิทธิรับเงินสงเคราะหค รอบครัวตามท่ีไดระบุไวในหนังสอื ฉบบั นี้ รายชื่อผมู ีสิทธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครัว จำนวน ................... คน 1. ชอื่ - ช่ือสกุล………………………………..….....…………เก่ยี วขอ งเปน........................................โทรศัพท............................... 2. ช่ือ - ชอ่ื สกุล………………………………..….....…………เกีย่ วของเปน........................................โทรศพั ท............................... 3. ช่ือ - ช่ือสกุล………………………………..….....…………เก่ียวของเปน........................................โทรศพั ท. .............................. 4. ชือ่ - ช่อื สกลุ ………………………………..….....…………เกี่ยวของเปน........................................โทรศพั ท............................... 5. ชอื่ - ช่ือสกลุ ……………………………….....…..…………เกยี่ วของเปน ........................................โทรศัพท. .............................. 6. ช่ือ - ชอื่ สกลุ ……………………………….....…..…………เก่ยี วขอ งเปน ........................................โทรศัพท............................... 7. ชื่อ - ชอื่ สกุล……………………………….....…..…………เก่ยี วของเปน........................................โทรศพั ท............................... 8. ชือ่ - ชอื่ สกุล……………………………….....…..…………เกี่ยวของเปน........................................โทรศัพท. .............................. ลงชื่อ……………...............……………………………ผูย ่นื แบบ (..………......………………………………….......) หมายเหตุ 1. การระบุผูมสี ิทธิรบั เงินสงเคราะหค รอบครัว สมาชิกตองกระทำตอหนา เจา หนา ท่ี 2. สมาชิกสามารถยื่นแบบคำขอเปลยี่ นแปลงผูมสี ิทธริ ับเงินสงเคราะหค รอบครัวจากทรี่ ะบุในครั้งนี้ โดยจะกระทำไดต อ เมือ่ การระบุครบ 4 ป 3. การขูด ลบ ตก เตมิ หรือแกไ ขเปลย่ี นแปลงในแบบระบผุ ูมีสทิ ธิรับเงินฯ สมาชกิ ตองลงลายมือชื่อกำกับไว / สำหรับเจา หนาท่ี...

- 2 - ฌส.6 สำหรบั เจา หนา ท่ี เรียน ประธานกรรมการ ช.พ.ส. ขา พเจาซ่ึงไดรับมอบหมายใหป ฏิบัติงาน ช.พ.ส. ตรวจสอบแลว ขอรับรองวา นาย/นาง/นางสาว...………………… นามสกุล.............................................. สมาชกิ ช.พ.ส. เลขประจำตวั  ไดย นื่ ความประสงค ระบุผูมีสิทธิรับเงินสงเคราะหครอบครัวดวยความสมัครใจ ถูกตองตามระเบียบสำนักงานคณะกรรมการ สกสค. วาดวย การฌาปนกิจสงเคราะหชวยเพื่อนสมาชิกครู และบุคลากรทางการศึกษา ในกรณีคูสมรสถึงแกความตาย พ.ศ. 2561 และลงลายมอื ช่ือตอหนา ขา พเจา จริง ลงชอ่ื ……..........……...................…………เจาหนา ท่ีผูตรวจสอบ (……....……..............…………………) ตำแหนง ..................................................................... วันท่ี ........... เดอื น ........................... พ.ศ. ............... ลงชอื่ ……..........……................…………………………...… (........................................................................) ผอู ำนวยการสำนักงาน สกสค. จังหวดั ....................... วันที่ ........... เดอื น .......................... พ.ศ. ............... คำสงั่  อนุมัติ  ไมอ นมุ ตั ิ เพราะ......................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………..........………………………………………….… ลงช่ือ…………………..…………........……………………… (……….........………….…..……………………………) ประธานกรรมการ ช.พ.ส. วนั ท่ี .......... เดือน ........................ พ.ศ. .............. /หมายเหตุ.....

- 3 - ฌส.6 หมายเหตุ การระบผุ ูมสี ทิ ธริ บั เงนิ สงเคราะหครอบครวั ช.พ.ส. กรณีหยา จะตอ งดำเนินการตามระเบียบ ช.พ.ส. ขอ 20 ขอ 20. ผทู ี่พน จากสมาชกิ ภาพตามขอ 18 (3) และชำระเงินสงเคราะหร ายศพเปน ปจ จบุ ันถงึ วันทพี่ นจากสมาชิกภาพ ช.พ.ส. จะขอดำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. ตอ ไปได โดยย่นื คำขอดำรงสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. ตามแบบท่ี ช.พ.ส. กำหนด พรอมสำเนาใบสำคญั การหยา และคำขอระบุผมู ีสทิ ธิรบั เงนิ สงเคราะหค รอบครัวตอประธานกรรมการ ช.พ.ส. ภายในกำหนดเวลาหกสิบวนั นบั แตว นั ทีห่ ยากบั คสู มรส ที่ระบุไวในใบสมัคร ช.พ.ส. การขอดำรงสมาชิกภาพทมี่ ิไดม กี ารชำระเงนิ สงเคราะหรายศพและหรอื กระทำการภายในกำหนดเวลาตามวรรคหน่ึง ใหนำ ความในขอ 10 มาใชบงั คับโดยอนโุ ลม ภายใตบ งั คบั วรรคหนึ่งผูข อดำรงสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. ตอ งยืน่ คำขอระบผุ มู สี ทิ ธริ บั เงนิ สงเคราะหครอบครัวโดยจะระบุใหคสู มรส เดมิ ทห่ี ยาขาดจากกนั หรือบุคคลใดบคุ คลหนึ่ง หรอื หลายคน ตามขอ 8(2) และหรอื ขอ 8(3) เปน ผมู ีสิทธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครัวก็ได ถา ไมมบี ุคคลดังกลา ว จงึ ใหระบุบุคคลใดบุคคลหน่ึงหรือหลายคนตาม ขอ 8(4) เปน ผูม สี ิทธริ ับเงินสงเคราะหครอบครัว กรณไี มม บี ุคคลตามวรรคสามจงึ ใหร ะบบุ คุ คลตามขอ 8(5) คนใดคนหนง่ึ หรอื หลายคน เปนผมู สี ทิ ธริ บั เงินสงเคราะหครอบครวั กรณสี มาชกิ มเี หตผุ ลและความจำเปน ในการระบผุ มู สี ทิ ธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครวั ตามวรรคสาม หรอื วรรคสี่ แตกตางไปจาก ท่กี ำหนดไวในระเบยี บน้ี ใหส มาชิกทำเปนคำขอใหคณะกรรมการ ช.พ.ส. พิจารณา ท้งั นี้ ใหคำวนิ ิจฉยั ของคณะกรรมการ ช.พ.ส. เปน ที่สดุ การดำเนินการระบุผมู ีสทิ ธิรับเงนิ สงเคราะหค รอบครวั ตอ งกระทำตอ หนา เจา หนา ท่ี สำนักงาน สกสค.จังหวัด หรือสำนกั งาน สกสค. กรงุ เทพมหานคร แลว แตกรณแี ละเมือ่ ประธานกรรมการ ช.พ.ส. พิจารณาเหน็ วา ถูกตอ งตามเงอื่ นไข ใหป ระธานกรรมการ ช.พ.ส. สั่งให ผนู ัน้ ดำรงสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. ตอไป พรอมท้งั อนุมัตคิ ำขอระบุ สำนกั งาน ช.พ.ส. จะจายเงนิ สงเคราะหค รอบครัวใหแ กผ มู สี ิทธริ ับเงนิ ตามแบบระบุ เวน แตผทู ถ่ี ูกระบุถงึ แกก รรมทัง้ หมด หรือ ไมมบี คุ คลตามขอ 8 สำนกั งานจะจา ยเงนิ ตามมติคณะกรรมการ ช.พ.ส. การขอดำรงสมาชกิ ภาพ ช.พ.ส. และการระบผุ มู ีสิทธริ ับเงนิ สงเคราะหค รอบครวั ท่ขี ัดกบั ความในระเบยี บน้ีใหถ ือเปนโมฆะ หลักเกณฑและวิธกี ารขอดำรงสมาชิกภาพ ช.พ.ส. และการระบผุ มู ีสทิ ธริ บั เงินสงเคราะหค รอบครวั ที่มไิ ดกำหนดไวใ นระเบียบนี้ ใหเ ปน ไปตามท่คี ณะกรรมการ ช.พ.ส. กำหนด การยกเลกิ หรือเปลยี่ นแปลงผูม สี ทิ ธริ ับเงินสงเคราะหค รอบครัว จะกระทำไดเมอื่ พนกำหนดเวลาส่ีป นับแตว ันที่มีการระบุ ผมู ีสทิ ธริ บั เงนิ ในกรณีทม่ี เี หตผุ ลและความจำเปนคณะกรรมการ ช.พ.ส. อาจพจิ ารณาใหม ีการยกเลกิ หรือเปลยี่ นแปลงการระบุผมู สี ทิ ธิ รบั เงนิ สงเคราะหครอบครัวเปนราย ๆ ไปกอนกำหนดเวลาสปี่ ก ไ็ ด