Med du W

["","Table of Contents 2 5 couverture 10 sommaire 11 I connaissances 12 I medecine legale 38 CHAPITRE 1 : Droits individuels et collectifs du patient 62 CHAPITRE 2 : \u00c9thique m\u00e9dicale CHAPITRE 3 : Certificats m\u00e9dicaux \/ d\u00e9c\u00e8s et l\u00e9gislation \/ pr\u00e9l\u00e8vements d'organes 99 et l\u00e9gislation 108 CHAPITRE 4 : Violences sexuelles 119 CHAPITRE 5 : Responsabilit\u00e9s m\u00e9dicales et missions de l'ONIAM 134 CHAPITRE 6 : Maltraitance et enfants en danger \/ Protection maternelle et infantile II M\u00e9decine du travail 135 CHAPITRE 7 : Conna\u00eetre les principaux risques professionnels pour la maternit\u00e9, li\u00e9s au travail de la m\u00e8re 140 CHAPITRE 8 : Risques sanitaires li\u00e9s aux irradiations. Radioprotection 147 CHAPITRE 9 : Environnement professionnel et sant\u00e9 au travail 152 CHAPITRE 10 : Missions et fonctionnement des services de sant\u00e9 au travail 159 CHAPITRE 11 : Accident du travail et maladie professionnelle CHAPITRE 12 : Hypersensibilit\u00e9s et allergies cutan\u00e9omuqueuses chez l'enfant et 169 l'adulte. Urticaire, dermatites atopique et de contact CHAPITRE 13 : Hypersensibilit\u00e9 et allergies respiratoires chez l'enfant et chez 174 l'adulte. Asthme, rhinite CHAPITRE 14 : Cancer : canc\u00e9rog\u00e9n\u00e8se, oncog\u00e9n\u00e9tique 179 II entrainements 184 CHAPITRE 15 : DP M\u00e9decine l\u00e9gale 185 CHAPITRE 16 : QI M\u00e9decine l\u00e9gale 206 CHAPITRE 17 : DP M\u00e9decine du travail 214 CHAPITRE 18 : QI M\u00e9decine du travail 229 INDEX 234 abr\u00e9viations 242","Les auteurs Clotilde Roug\u00e9-Maillart, PU-PH, CHU d'Angers, Universit\u00e9 d'Angers. C\u00e9cile Manaouil, PU-PH, CHU d'Amiens, Universit\u00e9 de Picardie Jules Verne. Fabrice H\u00e9rin, MCU-PH, h\u00f4pital Purpan, Toulouse. V\u00e9ronique Alunni, PU-PH, CHU de Nice. Anne Becard, MCU-PH, CHU de Lille. Renaud Bouvet, PH, CHU de Rennes. Laurent Fanton, PU-PH, h\u00f4pital de la Croix-Rousse, CHU de Lyon. Sophie Gromb, PU-PH, Universit\u00e9 de Bordeaux. Val\u00e9ry Hedouin, PU-PH, CHRU de Lille. Nathalie Jousset, MCU-PH, CHU d'Angers. Erwan Le Garff, MCU-PH, CHRU de Lille. C\u00e9cile Manaouil, PU-PH, CHU d'Amiens. \u00c9lodie Marchand, CCA, CHRU de Lille. Laurent Martrille, MCU-PH, CHU de Nancy. Vadim Mesli, CCA, CHRU de Lille. Gr\u00e9goire Moutel, PU-PH, CHU de Caen. Pierre-Antoine Peyron, PH, CHU de Montpellier. G\u00e9rald Quatrehomme, PU-PH, CHU de Nice. Camille Rerolle, MCU-PH, CHRU de Tours. Clotilde Roug\u00e9-Maillart, PU-PH, CHU d'Angers. Guillaume Rousseau, interne, CHU d'Angers. Fr\u00e9d\u00e9ric Savall, MCU-PH, CHU de Toulouse. Norbert Telmon, PU-PH, CHU de Toulouse Gilles Tournel, PU-PH, CHU de Rouen. Lucile Tuchtan, MCU-PH, CHU de Marseille. Pascal Andujar, PU-PH, CHI de Cr\u00e9teil. Lynda Bensefa-Colas, PH, h\u00f4pitaux universitaires Paris Centre. Jean-Fran\u00e7ois Gehanno, PU-PH, CHU de Rouen. Anto\u00eene Gislard, PH, CHU de Rouen. Fabrice H\u00e9rin, MCU-PH, h\u00f4pital Purpan, Toulouse. S\u00e9bastien Hulo, MCU-PH, CHRU de Lille Marie-Pascale Lehucher-Michel, PU-PH, h\u00f4pital de la Timone, Marseille. Jean-Claude Pairon, PU-PH, CHI de Cr\u00e9teil. La\u00ebtitia Rollin, MCU-PH, CHU de Rouen. Jean-Marc Soulat, PU-PH, h\u00f4pital Purpan, Toulouse. Flora Vayr, interne, h\u00f4pital Purpan, Toulouse. Antoine Villa, PH, h\u00f4pital de la Timone, Marseille. Coordinateurs Pour la partie M\u00e9decine l\u00e9gale Coordinatrice\u00a0principale : Coordinatrice adjointe\u00a0: Pour la partie M\u00e9decine du travail","Collaborateurs Pour la partie M\u00e9decine l\u00e9gale Pour la partie M\u00e9decine du travail Merci d'adresser toute suggestion concernant les chapitres de m\u00e9decine l\u00e9gale par mail \u00e0 Mme C\u00e9cile MANAOUIL ([email protected]) ou Mme Clotilde ROUGE-MAILLART ([email protected]). Ces remarques seront prises en compte lors de la 2e \u00e9dition.","Table des mati\u00e8res Couverture Page de titre Page de copyright Les auteurs Abr\u00e9viations I: Connaissances I: M\u00e9decine l\u00e9gale Chapitre 1: Item 7 \u2013 UE 1 \u2013 Droits individuels et collectifs du patient I Respect des droits fondamentaux du patient, information et consentement II L'acc\u00e8s \u00e0 son dossier m\u00e9dical III D\u00e9signer une personne de confiance (encadr\u00e9 1.2) IV Droits individuels en fin de vie et r\u00e9daction de directives anticip\u00e9es V Confidentialit\u00e9, secret et respect de la vie priv\u00e9e\u00a0: exercer un droit de contr\u00f4le sur ses donn\u00e9es de sant\u00e9 (encadr\u00e9 1.4) VI Cas particulier\u00a0: utilisation et informatisation des donn\u00e9es d'un patient \u00e0 des fins de recherche I L'obligation d'informer II La preuve de l'information III Cons\u00e9quences d'un d\u00e9faut d'information IV Le consentement du patient I Fondement du secret m\u00e9dical et sanctions II Contenu du secret m\u00e9dical III Les professionnels tenus au secret professionnel IV Le secret, le patient et les proches V Le secret partag\u00e9 VI Cas particuliers d'exercice m\u00e9dical VII D\u00e9rogations l\u00e9gales au secret m\u00e9dical I \u00c9laboration et tenue du dossier m\u00e9dical II Conservation du dossier","III Dossier m\u00e9dical informatis\u00e9 (encadr\u00e9 1.19) IV Contenu du dossier V Les notes personnelles VI Personnes ayant acc\u00e8s au dossier m\u00e9dical VII Modalit\u00e9s de communication VIII Respect des d\u00e9lais et refus de communication du dossier IX Dossier m\u00e9dical partag\u00e9 (DMP) X Dossier m\u00e9dical de sant\u00e9 au travail (DMST) Chapitre 2: Item 8 \u2013 UE 1 \u2013 \u00c9thique m\u00e9dicale I Sens de la d\u00e9marche \u00e9thique, diff\u00e9rente de la morale et de la d\u00e9ontologie II \u00c9thique de la responsabilit\u00e9 III Bio\u00e9thique et \u00e9thique appliqu\u00e9e IV La n\u00e9cessit\u00e9 d'une \u00e9thique proc\u00e9durale pour guider l'\u00e9thique appliqu\u00e9e I L'acc\u00e8s \u00e0 l'AMP II F\u00e9condation in vitro et devenir des embryons III AMP avec don de gam\u00e8tes IV Conservation de gam\u00e8tes \u00e0 usage autologue (autoconservation) V Don et accueil d'embryons VI Gestation pour autrui (GPA) VII La question du clonage VIII R\u00e9vision des lois de bio\u00e9thique I Cas de l'IVG\u00a0: interruption pratiqu\u00e9e avant la fin de la douzi\u00e8me semaine de grossesse II Cas de l'IMG\u00a0: interruption pour motif m\u00e9dical de la grossesse III Discussion des enjeux \u00e9thiques\u00a0: les femmes, les couples et les professionnels face \u00e0 des choix complexes I Principes et objectifs de l'\u00e9thique de la recherche II \u00c9mergence de l'\u00e9thique de la recherche III Textes normatifs IV Lois fran\u00e7aises I Cas particulier de l'identification d'une personne par ses empreintes g\u00e9n\u00e9tiques II Cas le plus fr\u00e9quent de l'examen des caract\u00e9ristiques g\u00e9n\u00e9tiques d'une personne dans un cadre de soins ou d'une recherche m\u00e9dicale III Discussion des enjeux \u00e9thiques de la g\u00e9n\u00e9tique pr\u00e9dictive Chapitre 3: Item 9\u00a0\u2013 UE 1 \u2013 Certificats m\u00e9dicaux \/ d\u00e9c\u00e8s et l\u00e9gislation \/ pr\u00e9l\u00e8vements d'organes et l\u00e9gislation I Caract\u00e8res g\u00e9n\u00e9raux des certificats II Certificat de \u00ab\u00a0\u00a0coups et blessures\u00a0\u00bb III Violences conjugales I Diagnostic de la mort","II Certificat de d\u00e9c\u00e8s III Lev\u00e9e de corps m\u00e9dico-l\u00e9gale IV Op\u00e9rations cons\u00e9cutives au d\u00e9c\u00e8s V Cas des enfants d\u00e9c\u00e9d\u00e9s avant toute d\u00e9claration \u00e0 l'\u00e9tat civil ou mort-n\u00e9s I Contexte des pr\u00e9l\u00e8vements multi-organes II L\u00e9gislation \u2013 Historique III Pr\u00e9l\u00e8vements pouvant \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s (tableau 3.5) IV Pr\u00e9l\u00e8vements sur personne vivante V Pr\u00e9l\u00e8vements sur personne d\u00e9c\u00e9d\u00e9e Chapitre 4: Item 10\u00a0\u2013 UE 1 \u2013 Violences sexuelles I Introduction II D\u00e9finitions et bases juridiques III Prise en charge m\u00e9dico-l\u00e9gale IV Prise en charge m\u00e9dicale V R\u00e9daction d'un certificat m\u00e9dical Chapitre 5: Items 5 et 12\u00a0\u2013 UE 1 \u2013 Responsabilit\u00e9s m\u00e9dicales et missions de l'ONIAM I Responsabilit\u00e9 et sanctions II Responsabilit\u00e9 et indemnisation Chapitre 6: Item 55 \u2013 UE 3 \u2013 Maltraitance et enfants en danger \/ Protection maternelle et infantile I \u00c9l\u00e9ments de compr\u00e9hension II Rep\u00e9rage d'une situation de maltraitance III Diagnostics diff\u00e9rentiels IV Argumentation de la d\u00e9marche m\u00e9dicale et administrative V Quelques entit\u00e9s cliniques et paracliniques II: M\u00e9decine du travail Chapitre 7: Item 28\u00a0\u2013 UE 2 \u2013 Conna\u00eetre les principaux risques professionnels pour la maternit\u00e9, li\u00e9s au travail de la m\u00e8re I Effets sur la fertilit\u00e9 II Effets sur le d\u00e9veloppement lors de l'exposition durant la grossesse III Effets sur l'allaitement IV Pr\u00e9vention V R\u00e9glementation VI Accidents du travail et maladies professionnelles Chapitre 8: Item 176 \u2013 UE 6 \u2013 Risques sanitaires li\u00e9s aux irradiations. Radioprotection I G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s","II Expositions III Effets sur la sant\u00e9 IV Pr\u00e9vention des risques d'exposition Chapitre 9: Item 178 \u2013 UE 6 \u2013 Environnement professionnel et sant\u00e9 au travail I Impact du travail sur la sant\u00e9\u00a0: rapporter une pathologie aux contraintes professionnelles II Impact d'une pathologie chronique sur les capacit\u00e9s de travail Chapitre 10: Item 179 \u2013 UE 6 \u2013 Missions et fonctionnement des services de sant\u00e9 au travail I Organisation des services de sant\u00e9 au travail (SST) II Actions des services de sant\u00e9 au travail III M\u00e9decin du travail IV Possibilit\u00e9s d'actions pr\u00e9ventives du m\u00e9decin du travail Chapitre 11: Item 180 \u2013 UE 6 \u2013 Accident du travail et maladie professionnelle I Couverture du risque accident du travail et maladie professionnelle (AT\/MP) en France II Accident du travail (AT) III Maladies professionnelles (MP) IV Proc\u00e9dures de d\u00e9claration d'AT et de MP V R\u00e9parations des AT et des MP VI Dispositions sp\u00e9cifiques pour les maladies li\u00e9es \u00e0 l'amiante VII Protection de l'emploi VIII Litiges IX Suivi post-professionnel X Diff\u00e9rents types d'incapacit\u00e9 (encadr\u00e9 11.1) Chapitre 12: Item 183 \u2013 UE 7 \u2013 Hypersensibilit\u00e9s et allergies cutan\u00e9omuqueuses chez l'enfant et l'adulte. Urticaire, dermatites atopique et de contact I Aspects cliniques II Donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miologiques \u2013 Principales \u00e9tiologies III Strat\u00e9gie diagnostique IV Pr\u00e9vention V R\u00e9paration Chapitre 13: Item 184 \u2013 UE 7 \u2013 Hypersensibilit\u00e9 et allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite I D\u00e9finitions II Diagnostic d'un asthme en relation avec le travail III Pronostic, \u00e9volution et devenir du sujet atteint d'un ART IV Mesures de pr\u00e9vention V R\u00e9paration","Chapitre 14: Item 288 \u2013 UE 9 \u2013 Cancer\u00a0: canc\u00e9rog\u00e9n\u00e8se, oncog\u00e9n\u00e9tique I G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s II Cancers broncho-pulmonaires (CBP) III M\u00e9soth\u00e9liomes IV Tumeurs malignes de vessie et des voies urinaires (encadr\u00e9 14.2) V Leuc\u00e9mies aigu\u00ebs VI Tumeurs malignes cutan\u00e9es (\u00e9pith\u00e9liomas cutan\u00e9s) VII Cancers naso-sinusiens (encadr\u00e9 14.3) VIII Cancers du nasopharynx IX Angiosarcomes h\u00e9patiques X Principales circonstances d'exposition \u00e0 ces agents canc\u00e9rog\u00e8nes II: Entra\u00eenements I: M\u00e9decine l\u00e9gale Chapitre 15: Dossiers progressifs Dossier progressif 1 Dossier progressif 2 Dossier progressif 3 Dossier progressif 4 Dossier progressif 5 Dossier progressif 6 Dossier progressif 7 Dossier progressif 1 Dossier progressif 2 Dossier progressif 3 Dossier progressif 4 Dossier progressif 5 Dossier progressif 6 Dossier progressif 7 Chapitre 16: Questions isol\u00e9es QI 1 QI 2 QI 3 QI 4 QI 5 QI 6","I Connaissances","I M\u00e9decine l\u00e9gale","CHAPITRE 1 Item 7 \u2013 UE 1 \u2013 Droits individuels et collectifs du patient L'apport de la loi du 4 mars 2002\u00a0: droits individuels et droits collectifs I.\u00a0Respect des droits fondamentaux du patient, information et consentement II.\u00a0L'acc\u00e8s \u00e0 son dossier m\u00e9dical III.\u00a0D\u00e9signer une personne de confiance IV.\u00a0Droits individuels en fin de vie et r\u00e9daction de directives anticip\u00e9es V.\u00a0Confidentialit\u00e9, secret et respect de la vie priv\u00e9e\u00a0: exercer un droit de contr\u00f4le sur ses donn\u00e9es de sant\u00e9 VI.\u00a0Cas particulier\u00a0: utilisation et informatisation des donn\u00e9es d'un patient \u00e0 des fins de recherche Information et consentement du patient I.\u00a0L'obligation d'informer II.\u00a0La preuve de l'information III.\u00a0Cons\u00e9quences d'un d\u00e9faut d'information IV.\u00a0Le consentement du patient Partage des donn\u00e9es de sant\u00e9\u00a0: le secret professionnel I.\u00a0Fondement du secret m\u00e9dical et sanctions II.\u00a0Contenu du secret m\u00e9dical III.\u00a0Les professionnels tenus au secret professionnel IV.\u00a0Le secret, le patient et les proches V.\u00a0Le secret partag\u00e9 VI.\u00a0Cas particuliers d'exercice m\u00e9dical VII.\u00a0D\u00e9rogations l\u00e9gales au secret m\u00e9dical Le dossier m\u00e9dical I.\u00a0\u00c9laboration et tenue du dossier m\u00e9dical II.\u00a0Conservation du dossier III.\u00a0Dossier m\u00e9dical informatis\u00e9 IV.\u00a0Contenu du dossier V.\u00a0Les notes personnelles VI.\u00a0Personnes ayant acc\u00e8s au dossier m\u00e9dical VII.\u00a0Modalit\u00e9s de communication VIII.\u00a0Respect des d\u00e9lais et refus de communication du dossier IX.\u00a0Dossier m\u00e9dical partag\u00e9 (DMP) X.\u00a0Dossier m\u00e9dical de sant\u00e9 au travail (DMST) Objectifs p\u00e9dagogiques L'apport de la loi du 4 mars 2002 : droits individuels et droits collectifs \u00a0Comprendre l'apport de la loi du 4 mars 2002 dans la relation m\u00e9decin\/patient. \u00a0Conna\u00eetre les droits individuels des patients (consentement, information, acc\u00e8s au dossier, directives anticip\u00e9es, personne de confiance, protection des donn\u00e9es de sant\u00e9). \u00a0Conna\u00eetre les droits collectifs (notion de d\u00e9mocratie sanitaire). Information et consentement du patient","\u00a0Comprendre les enjeux du droit \u00e0 l'information du patient dans la relation m\u00e9dicale. \u00a0Comprendre que le patient est un coacteur de ses soins et de sa sant\u00e9. \u00a0Comprendra la notion de consentement \u00e9clair\u00e9. \u00a0Conna\u00eetre les conditions de recueil du consentement \u00e9clair\u00e9. \u00a0Conna\u00eetre la probl\u00e9matique du refus de soin. Partage des donn\u00e9es de sant\u00e9\u00a0: le secret professionnel \u00a0Conna\u00eetre la notion de secret professionnel (principe, contenu). \u00a0Conna\u00eetre les professionnels avec qui peuvent \u00eatre partag\u00e9es les donn\u00e9es de sant\u00e9. \u00a0Conna\u00eetre les d\u00e9rogations au secret professionnel et notamment les situations pouvant conduire \u00e0 la r\u00e9alisation d'un signalement judiciaire. Le dossier m\u00e9dical \u00a0Conna\u00eetre les principes d'\u00e9laboration et d'exploitation du dossier du patient, support de la coordination des soins. \u00a0Conna\u00eetre les modalit\u00e9s d'acc\u00e8s au dossier m\u00e9dical. L'apport de la loi du 4 mars 2002\u00a0: droits individuels et droits collectifs Aujourd'hui, du fait d'une d\u00e9mocratisation et d'une g\u00e9n\u00e9ralisation progressives de l'acc\u00e8s au savoir m\u00e9dical, la demande de participation des patients \u00e0 la d\u00e9marche de soins est croissante, posant la question de la libert\u00e9 de choix des malades et questionnant de plus en plus les domaines o\u00f9 celle-ci serait ni\u00e9e. La pratique m\u00e9dicale est devenue un domaine o\u00f9 la participation du patient aux choix qui le concernent est reconnue comme un droit (quand cela n'est pas rendu impossible par un \u00e9tat de grande vuln\u00e9rabilit\u00e9 et de perte d'autonomie psychique li\u00e9e \u00e0 la maladie). I Respect des droits fondamentaux du patient, information et consentement Le respect du patient repose en premier lieu sur le devoir d'information. Il recoupe deux niveaux\u00a0: \u2022\u00a0le premier, d'ordre \u00e9thique, o\u00f9 la place de l'autonomie du patient dans la relation de soin est de plus en plus reconnue et promue, fondement d\u00e9mocratique du respect et de la protection des personnes\u00a0; \u2022\u00a0le second, d'ordre juridique, qui se traduit par l'obligation de d\u00e9livrer une information de qualit\u00e9 permettant une acceptation ou un refus \u00e9clair\u00e9 de la part du patient (encadr\u00e9 1.1). Encadr\u00e9 1.1 L'information doit r\u00e9pondre \u00e0 plusieurs objectifs\u00a0: \u2022\u00a0assurer la d\u00e9livrance d'une information dans le respect des principes de transparence et d'int\u00e9grit\u00e9, en se fondant sur les donn\u00e9es actuelles de la science et de la m\u00e9decine\u00a0; \u2022\u00a0\u00e9clairer le patient sur les b\u00e9n\u00e9fices et les risques en s'appuyant sur des donn\u00e9es valid\u00e9es et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, en exposant les zones d'incertitudes\u00a0; \u2022\u00a0\u00e9clairer, au-del\u00e0 des b\u00e9n\u00e9fices et des risques, sur\u00a0: \u2013\u00a0le d\u00e9roulement des soins, \u2013\u00a0les inconv\u00e9nients physiques et psychiques dans la vie quotidienne, \u2013\u00a0l'organisation du parcours de prise en charge au fil du temps et les contraintes organisationnelles entra\u00een\u00e9es, \u2013\u00a0les droits sociaux de la personne malade et les aides et soutiens accessibles si besoin\u00a0; \u2022\u00a0participer au choix entre deux d\u00e9marches m\u00e9dicales ou plus d\u00e8s lors qu'elles sont des alternatives valid\u00e9es et compatibles avec la situation d'un patient\u00a0; \u2022\u00a0informer sur les aspects financiers (prise en charge par les organismes sociaux).","Apr\u00e8s la d\u00e9livrance d'une information de qualit\u00e9, l'exigence du consentement d'un patient est fond\u00e9e sur le principe de l'intangibilit\u00e9 de la personne humaine. Tout individu a un droit fondamental \u00e0 son int\u00e9grit\u00e9 corporelle. Il convient donc d'avoir le consentement d'un patient, d\u00e8s qu'il est conscient et \u00e0 m\u00eame de donner son accord, pr\u00e9alablement \u00e0 toute intervention sur sa personne, c'est-\u00e0-dire avant mise en route de toute d\u00e9marche diagnostique, th\u00e9rapeutique ou de toute action de pr\u00e9vention. Les articles du Code civil pr\u00e9cisent que \u00ab\u00a0 \u00a0 La loi assure la primaut\u00e9 de la personne, interdit toute atteinte \u00e0 la dignit\u00e9 de celle-ci et garantit le respect de l'\u00eatre humain d\u00e8s le commencement de sa vie\u00a0\u00bb (article 16 du Code civil) et que \u00ab\u00a0\u00a0Il ne peut \u00eatre port\u00e9 atteinte \u00e0 l'int\u00e9grit\u00e9 du corps humain qu'en cas de n\u00e9cessit\u00e9 m\u00e9dicale pour la personne ou \u00e0 titre exceptionnel dans l'int\u00e9r\u00eat th\u00e9rapeutique d'autrui. Le consentement de l'int\u00e9ress\u00e9 doit \u00eatre recueilli pr\u00e9alablement, hors le cas o\u00f9 son \u00e9tat rend n\u00e9cessaire une intervention th\u00e9rapeutique \u00e0 laquelle il n'est pas \u00e0 m\u00eame de consentir\u00a0\u00bb (article 16-3 du Code civil). Le pr\u00e9l\u00e8vement d'un organe du vivant de la personne, par exemple un rein, est rendu possible par cet ajout de l'int\u00e9r\u00eat th\u00e9rapeutique d'autrui. Pour que le consentement soit valide, il faut toujours avoir \u00e0 l'esprit qu'il repose sur la qualit\u00e9 de l'information d\u00e9livr\u00e9e et comprise par le patient. En effet, comment donner sens \u00e0 un consentement recueilli alors que le patient aurait re\u00e7u une information de pi\u00e8tre qualit\u00e9, le privant de la possibilit\u00e9 de faire un choix \u00e9clair\u00e9\u00a0? Un cas rare doit cependant \u00eatre mentionn\u00e9\u00a0: celui de la volont\u00e9 de ne pas savoir. Ceci peut constituer une exception au devoir d'information du patient s'il a clairement exprim\u00e9 (donn\u00e9es et arguments qui doivent \u00eatre not\u00e9s dans le dossier m\u00e9dical) la volont\u00e9 d'\u00eatre tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic grave, voire de toute information concernant sa sant\u00e9 et sa prise en charge. Toutefois, cette exception ne peut s'appliquer lorsque des tiers sont expos\u00e9s \u00e0 un risque de contamination. Cette pr\u00e9cision, inspir\u00e9e du cas du VIH, vaut pour toutes les affections contagieuses graves et s'impose en raison de la responsabilit\u00e9 du patient vis-\u00e0-vis d'autrui et dans un int\u00e9r\u00eat de sant\u00e9 publique (par exemple dans le cas d'une tuberculose pulmonaire). II L'acc\u00e8s \u00e0 son dossier m\u00e9dical Le dossier m\u00e9dical est d\u00e9fini comme un document s\u00e9curis\u00e9 et p\u00e9renne regroupant, pour chaque patient, l'ensemble des informations le concernant. Fiable et exhaustif, son contenu doit permettre de faire de ce dossier un outil d'analyse, de synth\u00e8se, de planification, d'organisation et de tra\u00e7abilit\u00e9 des soins et de l'ensemble des prestations dispens\u00e9es au patient. Son acc\u00e8s est r\u00e9gi par les r\u00e8gles du secret professionnel, c'est-\u00e0-dire que seules les personnes participant effectivement \u00e0 la prise en charge du patient peuvent y avoir acc\u00e8s, sauf restriction particuli\u00e8re suppl\u00e9mentaire souhait\u00e9e par le malade. La loi du 4 mars 2002 a pr\u00e9vu qu'au cours des soins ou post\u00e9rieurement, le patient puisse avoir acc\u00e8s aux \u00e9l\u00e9ments de son dossier m\u00e9dical, directement ou par l'interm\u00e9diaire d'un m\u00e9decin qu'il d\u00e9signe. Ce droit d'acc\u00e8s concerne les informations \u00ab\u00a0\u00a0qui sont formalis\u00e9es ou ont fait l'objet d'\u00e9changes \u00e9crits entre professionnels de sant\u00e9, notamment des r\u00e9sultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions th\u00e9rapeutiques mis en \u0153uvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de sant\u00e9, \u00e0 l'exception des informations mentionnant qu'elles ont \u00e9t\u00e9 recueillies aupr\u00e8s de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge th\u00e9rapeutique ou concernant un tel tiers\u00a0\u00bb (article L.1111-7 du Code de la sant\u00e9 publique). La loi du 13 ao\u00fbt 2004 relative \u00e0 l'assurance-maladie rappelle que l'acc\u00e8s au dossier m\u00e9dical permet de \u00ab\u00a0 \u00a0 favoriser la coordination, la qualit\u00e9 et la continuit\u00e9 des soins, gage d'un bon niveau de sant\u00e9 [\u2026]\u00a0\u00bb. III D\u00e9signer une personne de confiance (encadr\u00e9 1.2) Outre l'optimisation du droit \u00e0 l'information du patient, la loi de 2002 permet au patient majeur de se faire accompagner dans sa d\u00e9marche de soins par ses proches, ce qui vise \u00e0 l'am\u00e9lioration de la relation soignants-soign\u00e9s et du parcours de soins. Le droit de d\u00e9signer une personne de confiance est inscrit \u00e0 l'article L.1111-6 du CSP. Encadr\u00e9 1.2 La d\u00e9signation d'une personne de confiance doit donc sortir du cadre des pathologies s\u00e9v\u00e8res et des seules situations d'hospitalisation pour devenir une possibilit\u00e9 citoyenne, propos\u00e9e \u00e0 tous en population g\u00e9n\u00e9rale, ind\u00e9pendamment de l'\u00e9tat clinique. En pratique, patients et proches ne connaissent pas forc\u00e9ment cette proc\u00e9dure. Il est du devoir de tout soignant et de toute institution de soins de la proposer. La d\u00e9signation devra in fine se faire par \u00e9crit, \u00eatre sign\u00e9e par le patient et par la personne d\u00e9sign\u00e9e et \u00eatre not\u00e9e dans le dossier m\u00e9dical, avec les coordonn\u00e9es pr\u00e9cises et la nature des liens entre patient et personne d\u00e9sign\u00e9e, incluant les mises \u00e0 jour. Depuis longtemps, les \u00e9quipes soignantes sont soucieuses de voir comment un proche du patient, tiers relationnel et m\u00e9diateur, peut aider \u00e0 construire du lien dans les parcours de prise en charge et porter la parole du patient, en particulier lorsque ce dernier ne peut ou ne veut participer seul \u00e0 la d\u00e9cision. La personne de confiance, dans son acception premi\u00e8re, a pour r\u00f4le premier, apr\u00e8s d\u00e9signation par le patient (d\u00e9signation qui permet alors un partage du secret), d'assister ce dernier dans ses d\u00e9marches de soins, de l'accompagner physiquement et\/ou psychologiquement et de faire le lien avec les \u00e9quipes m\u00e9dicales. Elle est donc un accompagnant du soin au quotidien et des d\u00e9marches de choix et de d\u00e9cision que fait le patient. Ce r\u00f4le premier m\u00e9rite d'\u00eatre rappel\u00e9 car, parfois, la personne de confiance n'est encore per\u00e7ue que comme un interlocuteur lors des situations de crises majeures, comme par exemple les arr\u00eats ou limitations de soins en fin de vie, situation o\u00f9 la personne de confiance est amen\u00e9e \u00e0 t\u00e9moigner des d\u00e9sirs du patient.","Il faut d'abord exposer que tout proche peut \u00eatre personne de confiance\u00a0 : fr\u00e8re, s\u0153ur, parent, grand-parent, oncle, tante, conjoint, concubin, ami, membre d'association, etc. Il faut expliquer au patient les buts de cette d\u00e9signation, tout en expliquant aussi qu'elle n'a rien d'obligatoire. C'est une possibilit\u00e9 que le patient doit pourvoir choisir (accepter ou refuser s'il n'en ressent ni le besoin ni le d\u00e9sir), a fortiori s'il souhaite que le secret soit gard\u00e9 totalement ou s'il veut prot\u00e9ger tous ses proches et taire sa maladie. Le r\u00f4le du soignant est de conseiller le patient en fonction du v\u00e9cu de la maladie et de l'environnement familial ou affectif parfois complexe. Il faut expliquer que la d\u00e9signation, comme la non-d\u00e9signation, sont des choix tout \u00e0 fait l\u00e9gitimes. C'est en ce sens que le Code de la sant\u00e9 publique dispose qu'il y a une obligation \u00e0 proposer une personne de confiance mais non une obligation de d\u00e9signation. Le fait de laisser cette libert\u00e9 au patient et de le guider au mieux selon ses int\u00e9r\u00eats est ici une responsabilit\u00e9 d'ordre \u00e9thique. Lors de la d\u00e9livrance d'explications, la question de la rupture du secret vis-\u00e0-vis du proche d\u00e9sign\u00e9 doit \u00eatre discut\u00e9e (jusqu'o\u00f9 le patient souhaite-t-il aller vis-\u00e0-vis des confidences, \u00e0 quel moment, etc.). Concernant les personnes d\u00e9sign\u00e9es, plusieurs points importants sont \u00e0 \u00e9voquer, en particulier ceux de la disponibilit\u00e9 et de leur volont\u00e9 de remplir cette mission, essentiels pour donner sens \u00e0 la d\u00e9marche. La loi ne pr\u00e9voit pas de limite de validit\u00e9 de la d\u00e9signation effectu\u00e9e. Cependant, les al\u00e9as relationnels de la vie et l'\u00e9volution du v\u00e9cu de la maladie par un patient impliquent que les choses peuvent \u00e9voluer et changer au fil du temps. L'esprit de la loi et la variabilit\u00e9 l\u00e9gitime des choix d'une personne am\u00e8nent \u00e0 dire qu'il convient d'informer le patient sur le changement possible de personne d\u00e9sign\u00e9e. La d\u00e9signation est en effet r\u00e9vocable \u00e0 tout moment par le patient. Pour les professionnels de sant\u00e9, la recommandation est qu'il convient d'interroger le patient \u00e0 chaque nouvelle hospitalisation ou \u00e0 chaque nouveau cycle de prise en charge sur la p\u00e9rennit\u00e9 de la personne d\u00e9sign\u00e9e. IV Droits individuels en fin de vie et r\u00e9daction de directives anticip\u00e9es En lien direct avec la loi du 4 mars 2002, la loi du 22 avril 2005, relative aux droits des malades et \u00e0 la fin de vie, est venue compl\u00e9ter dans ce domaine, les droits des patients. Elle instaure la possibilit\u00e9 du refus de soins, d\u00e8s lors que ces derniers apparaissent \u00ab\u00a0\u00a0inutiles, disproportionn\u00e9s, ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie\u00a0\u00bb. Ce refus se concr\u00e9tise par un arr\u00eat ou une limitation des soins, curatifs ou palliatifs, avec pour cons\u00e9quence, \u00e0 plus ou moins court terme, le d\u00e9c\u00e8s du patient. Cette d\u00e9marche autoris\u00e9e par la loi a pu \u00eatre qualifi\u00e9e de \u00ab\u00a0\u00a0droit au laisser mourir\u00a0\u00bb. La loi n\u00b02016-87 du 2 f\u00e9vrier 2016, dite loi \u00ab\u00a0\u00a0fin de vie\u00a0\u00bb est une \u00e9volution de celle de 2005. Elle renforce les droits en faveur des personnes malades en fin de vie et pr\u00e9cise le r\u00f4le important que peuvent jouer les directives anticip\u00e9es et la personne de confiance. En situation de fin de vie, d'un point de vue \u00e9thique, c'est le degr\u00e9 d'autonomie de pens\u00e9e du patient qui est d\u00e9terminant, v\u00e9ritable crit\u00e8re de qualification de sa capacit\u00e9 \u00e0 d\u00e9velopper une argumentation coh\u00e9rente et r\u00e9fl\u00e9chie face \u00e0 une telle d\u00e9cision. De mani\u00e8re pratique, deux cas de figure se d\u00e9gagent\u00a0: \u2022\u00a0si le patient est conscient et capable de participer \u00e0 une d\u00e9lib\u00e9ration, \u00e9tay\u00e9e par l'acquisition d'un savoir suffisant concernant sa maladie et son \u00e9volution, il est associ\u00e9 \u00e0 cette d\u00e9cision. M\u00e9decin et patient construisent alors un \u00e9change complexe et intime o\u00f9 le patient exprime son incapacit\u00e9 \u00e0 lutter davantage et son souhait de ne pas prolonger sa vie. Ainsi, un dialogue peut se nouer et permettre d'attester, au fil du temps, de la l\u00e9gitimit\u00e9 et de la r\u00e9alit\u00e9 d'une demande de fin de vie. Le m\u00e9decin peut donner alors suite \u00e0 la demande formul\u00e9e de LATA (limitation et arr\u00eat des th\u00e9rapeutiques actives), apr\u00e8s discussions et r\u00e9flexions approfondies avec le patient\u00a0; \u2022\u00a0si le patient est dans l'incapacit\u00e9 de s'exprimer, il s'est construit un large consensus sur l'importance de rechercher son avis pour l'int\u00e9grer \u00e0 la d\u00e9cision. C'est pourquoi la loi pr\u00e9cise que lorsqu'une personne, en phase avanc\u00e9e ou terminale, d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, est hors d'\u00e9tat d'exprimer sa volont\u00e9, le m\u00e9decin peut d\u00e9cider de limiter ou d'arr\u00eater un traitement, inutile ou impuissant \u00e0 am\u00e9liorer l'\u00e9tat du malade, apr\u00e8s avoir respect\u00e9 la proc\u00e9dure coll\u00e9giale et consult\u00e9 les directives anticip\u00e9es de la personne, la personne de confiance et les proches. On fait intervenir ici, pour s'approcher du respect de la volont\u00e9 du patient, la notion de t\u00e9moignage de ce que la personne aurait souhait\u00e9. En France, l'\u00e9volution de la loi en 2016 avait pour objectif de renforcer et de pr\u00e9ciser la place des directives anticip\u00e9es, qui sont d\u00e9sormais valides dans le temps sans limite (tant que le patient ne les a pas modifi\u00e9es) et opposables aux m\u00e9decins. Ce texte de 2016 pr\u00e9cise par ailleurs une hi\u00e9rarchie de valeur\u00a0 : les directives anticip\u00e9es priment sur la personne de confiance, primant elle-m\u00eame sur les autres proches. Il r\u00e9affirme enfin le droit au soulagement de la souffrance et instaure un droit \u00e0 la s\u00e9dation profonde et continue jusqu'au d\u00e9c\u00e8s (encadr\u00e9 1.3). Encadr\u00e9 1.3 Principes instaur\u00e9s par la loi \u2022\u00a0Une obligation pour les professionnels de sant\u00e9 de mettre en \u0153uvre tous les moyens \u00e0 leur disposition pour que toute personne ait le droit d'avoir une fin de vie digne et accompagn\u00e9e du meilleur apaisement possible de la souffrance. \u2022\u00a0La reconnaissance d'un droit pour le patient \u00e0 l'arr\u00eat ou \u00e0 la limitation de traitement au titre du refus de l'obstination d\u00e9raisonnable. \u2022\u00a0Une obligation pour le m\u00e9decin de respecter la volont\u00e9 de la personne de refuser ou de ne pas recevoir un traitement apr\u00e8s l'avoir inform\u00e9e des cons\u00e9quences de ses choix et de leur gravit\u00e9.","\u2022\u00a0Un r\u00f4le renforc\u00e9 d'information des m\u00e9decins aupr\u00e8s de leurs patients sur la possibilit\u00e9 de r\u00e9daction de directives anticip\u00e9es. \u2022\u00a0Le fait que les directives anticip\u00e9es inscrites dans la loi sont d\u00e9sormais opposables, c'est-\u00e0-dire que les m\u00e9decins r\u00e9f\u00e9rents d'un malade inconscient doivent suivre les perspectives \u00e9crites dans ce document si celles-ci sont appropri\u00e9es \u00e0 la situation m\u00e9dicale et hors urgence. \u2022\u00a0Le fait qu'il existe une hi\u00e9rarchie concernant les moyens de tracer la volont\u00e9 d'un patient\u00a0; d'abord les directives anticip\u00e9es, puis \u00e0 d\u00e9faut le t\u00e9moignage de la personne de confiance, puis \u00e0 d\u00e9faut tout autre t\u00e9moignage de la famille ou des proches. Tout citoyen, inform\u00e9 de cette possibilit\u00e9, peut librement r\u00e9diger ses directives anticip\u00e9es et les tenir \u00e0 disposition des soignants en cas de besoin. Il convient donc aujourd'hui de promouvoir une information sur ce sujet de la fin de vie, sur l'accompagnement et sur le fait que les directives doivent \u00eatre, si un patient ou un citoyen les a r\u00e9dig\u00e9es, transmises aux \u00e9quipes qui le suivent. V Confidentialit\u00e9, secret et respect de la vie priv\u00e9e\u00a0: exercer un droit de contr\u00f4le sur ses donn\u00e9es de sant\u00e9 (encadr\u00e9 1.4) La pratique m\u00e9dicale r\u00e9pond aux imp\u00e9ratifs de secret et de confidentialit\u00e9. Toute personne a droit au respect de sa vie priv\u00e9e, les donn\u00e9es de sant\u00e9 en faisant partie int\u00e9grante. Tout professionnel de sant\u00e9 et tout \u00e9tablissement de soins garantit la confidentialit\u00e9 des informations qu'il d\u00e9tient sur les personnes (informations m\u00e9dicales, donn\u00e9es administratives, sociales et financi\u00e8res). Encadr\u00e9 1.4 Une d\u00e9claration doit \u00eatre faite aupr\u00e8s de la CNIL lorsque le principe de la cr\u00e9ation de dossiers ou de fichiers informatis\u00e9s est envisag\u00e9. De plus, le patient doit \u00eatre explicitement inform\u00e9 de l'informatisation de ses donn\u00e9es et de son droit de s'y opposer. Dans la pratique, il serait difficile aujourd'hui de prendre en charge un patient sans utiliser des donn\u00e9es informatis\u00e9es. Ces informations sont couvertes par le secret professionnel. Elles peuvent \u00eatre partag\u00e9es entre soignants uniquement dans la mesure o\u00f9 elles sont utiles \u00e0 la continuit\u00e9 des soins visant \u00e0 la meilleure prise en charge possible. En \u00e9tablissement de sant\u00e9, ces donn\u00e9es sont r\u00e9put\u00e9es avoir \u00e9t\u00e9 confi\u00e9es par la personne hospitalis\u00e9e \u00e0 l'ensemble de l'\u00e9quipe de soins qui la prend en charge. La violation du secret \u00e0 travers la divulgation de donn\u00e9es concernant un patient engage des responsabilit\u00e9s p\u00e9nales et civiles. En pratique, le stockage et la gestion des donn\u00e9es m\u00e9dicales passent par des syst\u00e8mes informatis\u00e9s. La protection des citoyens et le respect de la confidentialit\u00e9 lors de l'informatisation des donn\u00e9es personnelles sont r\u00e9gis par la loi, en particulier celle de 1978, dite loi \u00ab\u00a0\u00a0informatique et libert\u00e9\u00a0\u00bb, \u00e0 travers la Commission nationale de l'informatique et des libert\u00e9s (CNIL). Les proc\u00e9dures d'agr\u00e9ment des syst\u00e8mes informatiques en sant\u00e9 impliquent\u00a0: \u2022\u00a0le respect de r\u00e8gles de s\u00e9curisation des donn\u00e9es (codes d'acc\u00e8s et cryptage)\u00a0; \u2022\u00a0l'interdiction d'usage \u00e0 d'autres fins que m\u00e9dicales\u00a0; \u2022\u00a0l'interdiction de partage avec tout tiers ne participant pas \u00e0 la prise en charge d'un patient\u00a0; \u2022\u00a0l'interdiction d'utilisation \u00e0 des fins commerciales, politiques ou autres. Ces obligations s'imposent \u00e0 tous les professionnels de sant\u00e9 mais aussi aux \u00e9tablissements de soins, aux r\u00e9seaux de sant\u00e9 et h\u00e9bergeurs de donn\u00e9es. Toute personne peut obtenir communication, modification (droit de rectification) ou suppression des informations la concernant en s'adressant aux responsables de l'\u00e9tablissement ou du cabinet m\u00e9dical. Elle peut aussi demander des restrictions concernant les personnes habilit\u00e9es \u00e0 y avoir acc\u00e8s. Tous ces choix du patient doivent \u00eatre pris en compte. Qu'un dossier soit uniquement local ou en r\u00e9seau, les donn\u00e9es saisies et la tenue du dossier rel\u00e8vent de la responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale. Chacun a sa part de responsabilit\u00e9, au sens \u00e9thique comme au sens juridique et, en cas de litiges, seuls le ou les professionnels concern\u00e9s par la partie du dossier incrimin\u00e9e peuvent \u00eatre mis en cause, ce qui implique pour tous une grande vigilance, aussi bien dans leurs comptes rendus et leurs notes que dans la protection de l'acc\u00e8s aux dossiers, via leur syst\u00e8me de codage et\/ou leur carte informatique CPS (carte de professionnel de sant\u00e9). VI Cas particulier\u00a0: utilisation et informatisation des donn\u00e9es d'un patient \u00e0 des fins de recherche Cette possibilit\u00e9 est ouverte apr\u00e8s information du patient, qui doit pouvoir exercer son droit d'opposition. Les recherches, \u00e9tudes et \u00e9valuations n'impliquant pas la personne humaine portent en particulier sur la r\u00e9utilisation de donn\u00e9es d\u00e9j\u00e0 collect\u00e9es au sein de bases existantes (cohortes, observatoires, registres, dossiers m\u00e9dicaux, etc.) et de bases m\u00e9dico-administratives. L'ensemble de ces recherches, \u00e9tudes et \u00e9valuations doit faire l'objet d'une demande d'autorisation aupr\u00e8s du Comit\u00e9 d'expertise pour les recherches, les \u00e9tudes et les \u00e9valuations dans le domaine de la sant\u00e9 (CEREES) puis d'une autorisation de la Commission nationale de l'informatique et des libert\u00e9s (CNIL).","Ces dispositions s'appliquent aussi \u00e0 la r\u00e9utilisation d'\u00e9chantillons issus de biocollections et\/ou de bases de donn\u00e9es cliniques. Points cl\u00e9s \u2022\u00a0La l\u00e9gislation a reconnu \u00e0 travers la loi relative aux droits des malades et \u00e0 la qualit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9, dite loi du 4 mars 2002, des droits fondamentaux pour le patient, avec entre autres\u00a0: \u2013\u00a0le droit \u00e0 l'information et au consentement dans toutes les pratiques en sant\u00e9 (pr\u00e9vention, d\u00e9pistage, soin, recherche), \u2013\u00a0le droit d'acc\u00e8s \u00e0 son dossier m\u00e9dical, \u2013\u00a0le droit d'associer un proche de son choix dans son parcours de soins \u00e0 travers la d\u00e9signation d'une personne de confiance, \u2013\u00a0le droit d'un patient au respect de sa vie priv\u00e9e et \u00e0 exercer un contr\u00f4le sur ses donn\u00e9es de sant\u00e9. \u2022\u00a0La loi instaure une hi\u00e9rarchie concernant les moyens de tracer la volont\u00e9 d'un patient\u00a0: d'abord les directives anticip\u00e9es puis, \u00e0 d\u00e9faut, le t\u00e9moignage de la personne de confiance, puis, \u00e0 d\u00e9faut, tout autre t\u00e9moignage de la famille ou des proches. \u2022\u00a0La Commission nationale de l'informatique et des libert\u00e9s (CNIL) veille au respect de la confidentialit\u00e9 des donn\u00e9es de sant\u00e9 informatis\u00e9es. \u2022\u00a0Les recherches n'impliquant pas la personne humaine doivent faire l'objet d'une demande d'autorisation aupr\u00e8s du Comit\u00e9 d'expertise pour les recherches, les \u00e9tudes et les \u00e9valuations dans le domaine de la sant\u00e9 (CEREES). Haute autorit\u00e9 de sant\u00e9. D\u00e9livrance de l'information \u00e0 la personne sur son \u00e9tat de sant\u00e9. Principes g\u00e9n\u00e9raux (mai 2012), https:\/\/www.has-sante.fr\/portail\/upload\/docs\/application\/pdf\/2012-06\/recommandations_- _delivrance:de_linformation_a_la_personne_sur_son_etat_de_sante.pdf Information et consentement du patient Pour qu'un acte m\u00e9dical soit licite, celui-ci doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 dans un but m\u00e9dical et avec le consentement \u00e9clair\u00e9 du patient. Ce consentement \u00e0 l'acte est une d\u00e9cision qui appartient au patient et \u00e0 lui seul, exception faite de situations particuli\u00e8res que nous examinerons. Pour que le patient puisse donner un consentement \u00e9clair\u00e9, il doit \u00eatre parfaitement inform\u00e9 des soins qui vont lui \u00eatre propos\u00e9s. La loi du 4 mars 2002 (article L.1111-4 du Code de la sant\u00e9 publique) dispose que \u00ab\u00a0 \u00a0 Toute personne prend, avec le professionnel de sant\u00e9 et compte tenu des informations et des pr\u00e9conisations qu'il lui fournit, des d\u00e9cisions concernant sa sant\u00e9\u00a0\u00bb. C'est donc bien une cod\u00e9cision. Le m\u00e9decin informe et \u00ab\u00a0\u00a0pr\u00e9conise\u00a0\u00bb, le patient d\u00e9cide, m\u00eame si, \u00e9videmment, il ne peut d\u00e9cider seul, le m\u00e9decin \u00e9tant \u00e9galement libre de d\u00e9cider des indications qui lui paraissent les plus appropri\u00e9es. En cas d'alternative th\u00e9rapeutique s\u00e9rieuse, le m\u00e9decin doit indiquer au patient le rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque de chaque th\u00e9rapeutique possible et essayer de lui expliquer quels sont les soins les plus appropri\u00e9s. Le patient est en droit de refuser le traitement ou de pr\u00e9f\u00e9rer une technique par rapport \u00e0 une autre (anesth\u00e9sie locor\u00e9gionale ou anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, intervention par c\u0153lioscopie ou par voie classique, etc.). Le mot \u00ab\u00a0\u00a0information\u00a0\u00bb est ici particuli\u00e8rement charg\u00e9 de sens. En effet, un consentement qui serait donn\u00e9 en fonction d'une information erron\u00e9e ou lacunaire ne serait pas valide. Les donn\u00e9es relatives \u00e0 l'information du patient, tant dans son contenu que dans sa preuve, ont subi une profonde mutation. Nous \u00e9tudierons dans les trois premiers chapitres l'obligation d'informer, la preuve de l'information et du consentement et les cons\u00e9quences en termes de responsabilit\u00e9 d'un d\u00e9faut d'information puis, dans le quatri\u00e8me chapitre, nous nous int\u00e9resserons au consentement. I L'obligation d'informer Le m\u00e9decin, pour obtenir le consentement de son patient, doit lui apporter toute l'information sur son \u00e9tat et sur ce qui lui a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9. Cette n\u00e9cessit\u00e9, reconnue par la jurisprudence depuis 1937, a \u00e9t\u00e9 r\u00e9affirm\u00e9e par la loi du 4 mars 2002. A Nature et \u00e9tendue de l'information Classiquement, il est \u00e9tabli que l'information doit \u00eatre \u00ab\u00a0\u00a0loyale, claire et appropri\u00e9e\u00a0\u00bb, c'est-\u00e0-dire qu'elle doit \u00eatre explicite et adapt\u00e9e au niveau de compr\u00e9hension du patient. La loi du 4 mars 2002 rappelle que cette information doit notamment \u00eatre donn\u00e9e avant les soins et porter sur\u00a0: \u2022\u00a0l'\u00e9tat de sant\u00e9 du patient\u00a0; \u2022\u00a0le pronostic\u00a0; \u2022\u00a0les traitements et les investigations propos\u00e9es\u00a0; \u2022\u00a0les alternatives possibles\u00a0; \u2022\u00a0les risques pris en cas de refus du traitement. La loi rappelle que l'information doit \u00e9galement porter sur les conditions financi\u00e8res de prise en charge des soins.","B Information sur les risques des traitements Classiquement, il \u00e9tait admis que le m\u00e9decin ne devait informer le patient que des risques normalement pr\u00e9visibles. Ainsi, on s'appuyait sur des crit\u00e8res statistiques mais qui n'\u00e9taient pas r\u00e9ellement d\u00e9finis. Cependant, il est apparu que ce crit\u00e8re \u00e9tait insuffisant car les patients n'\u00e9taient pas inform\u00e9s des risques tr\u00e8s graves (mortels ou \u00e0 l'origine de s\u00e9quelles lourdes). En 1997, la Cour de cassation, lors d'un arr\u00eat c\u00e9l\u00e8bre dit arr\u00eat \u00ab\u00a0\u00a0H\u00e9dreul\u00a0\u00bb a \u00e9tabli que le patient devait \u00eatre inform\u00e9 non seulement des risques fr\u00e9quents mais \u00e9galement des risques graves, m\u00eame si ceux-ci \u00e9taient exceptionnels. Il est \u00e9vident que l'obligation d'informer sur tous les risques m\u00eame exceptionnels comporte \u00e9galement des limites. Le catalogue des risques normalement pr\u00e9visibles est impossible \u00e0 faire de mani\u00e8re exhaustive et chacun ressentait la n\u00e9cessit\u00e9 d'une d\u00e9finition plus pr\u00e9cise. On pouvait penser que seuls les risques \u00ab\u00a0 \u00a0 sp\u00e9cifiques\u00a0 \u00bb d'un acte donn\u00e9 \u00e9taient \u00e0 prendre en compte. La loi du 4 mars 2002 reprend \u00e0 son compte l'\u00e9volution jurisprudentielle, faisant obligation au m\u00e9decin d'informer son patient sur \u00ab\u00a0\u00a0les diff\u00e9rentes investigations, traitements ou actions de pr\u00e9vention qui sont propos\u00e9s, leur utilit\u00e9, leur urgence \u00e9ventuelle, leurs cons\u00e9quences, les risques fr\u00e9quents ou graves normalement pr\u00e9visibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les cons\u00e9quences pr\u00e9visibles en cas de refus.\u00a0 \u00bb. Notons le qualificatif \u00ab\u00a0 \u00a0 normalement pr\u00e9visibles\u00a0\u00bb pour les risques qui doivent \u00eatre port\u00e9s \u00e0 la connaissance du patient. La jurisprudence confirme la n\u00e9cessit\u00e9 de toujours informer sur les risques exceptionnels s'ils sont graves. Les risques graves sont les risques de d\u00e9c\u00e8s, d'invalidit\u00e9, voire m\u00eame les risques esth\u00e9tiques importants, selon la jurisprudence. Par ailleurs, la loi pr\u00e9cise que le patient doit \u00eatre inform\u00e9 des risques nouveaux qui apparaissent post\u00e9rieurement au traitement. On songe ici aux affaires de contamination par le virus de l'immunod\u00e9ficience humaine (VIH) ou le virus de l'h\u00e9patite C, entre autres, mais \u00e9galement \u00e0 la d\u00e9couverte ult\u00e9rieure d'effets secondaires des traitements m\u00e9dicamenteux ou de mat\u00e9riel proth\u00e9tique. \u00c0 titre d'illustration, un h\u00f4pital a d\u00fb rappeler tous les patients ayant subi une coloscopie aux cours des six mois pr\u00e9c\u00e9dant la v\u00e9rification de son laveur-d\u00e9sinfecteur d'endoscope. Une v\u00e9rification a mis en \u00e9vidence le fait qu'aucun produit d\u00e9contaminant n'avait \u00e9t\u00e9 d\u00e9livr\u00e9 au cours des lavages des endoscopes en raison de la d\u00e9faillance d'une pi\u00e8ce du laveur-d\u00e9sinfecteur d'endoscope. Une tra\u00e7abilit\u00e9 efficace permet alors de contacter tous les patients concern\u00e9s. C Mode de d\u00e9livrance de l'information L'information est orale. Elle doit \u00eatre d\u00e9livr\u00e9e au cours d'un entretien individuel pr\u00e9alablement \u00e0 la prise en charge. Elle doit \u00eatre adapt\u00e9e \u00e0 chaque patient. C'est pour cette derni\u00e8re raison qu'une information uniquement \u00e9crite n'est pas satisfaisante et ne remplit pas les conditions de bonne qualit\u00e9 de l'information. En effet, l'information doit \u00eatre personnalis\u00e9e et, si une information \u00e9crite, d\u00e9livr\u00e9e ult\u00e9rieurement, peut \u00eatre un compl\u00e9ment int\u00e9ressant, l'information orale est la seule garante d'une bonne compr\u00e9hension du patient. D Limites de l'obligation d'informer La jurisprudence retient deux exceptions au devoir d'information\u00a0: \u2022\u00a0l'urgence\u00a0: il faut retenir ici l'urgence vitale avec en particulier un patient qui n'est pas en \u00e9tat de recevoir l'information. Tous les patients consultant aux urgences, en \u00e9tat physique de recevoir une information, doivent \u00eatre inform\u00e9s de fa\u00e7on adapt\u00e9e\u00a0; \u2022\u00a0le refus du patient d'\u00eatre inform\u00e9 sur le diagnostic ou le pronostic de sa maladie. Toutefois, ce droit \u00e0 ne pas savoir dispara\u00eet lorsque des tiers sont expos\u00e9s \u00e0 un risque de transmission. E Information des mineurs En vertu des dispositions relatives \u00e0 l'exercice de l'autorit\u00e9 parentale, les parents sont destinataires de l'information m\u00e9dicale qui doit les placer en mesure d'accepter ou de refuser les soins puisqu'ils sont responsables de leur enfant. La loi du 4 mars 2002 pr\u00e9voit que les mineurs ont le droit de recevoir eux-m\u00eames une information et de participer \u00e0 la prise de d\u00e9cision les concernant \u00ab\u00a0\u00a0d'une mani\u00e8re adapt\u00e9e \u00e0 leur degr\u00e9 de maturit\u00e9\u00a0\u00bb. Plus un mineur approche de ses 18\u00a0ans, plus il peut participer \u00e0 la d\u00e9cision le concernant. Il peut aussi s'opposer express\u00e9ment \u00e0 ce que ses parents soient consult\u00e9s mais il doit alors \u00eatre accompagn\u00e9 d'une personne majeure de son choix. Dans ce cas, le mineur est inform\u00e9 afin d'obtenir son consentement. Le m\u00e9decin doit cependant insister sur l'utilit\u00e9 d'informer au moins un de ses deux parents. F Obligation d'information renforc\u00e9e En mati\u00e8re de chirurgie esth\u00e9tique, traditionnellement, la jurisprudence est plus exigeante vis-\u00e0-vis du m\u00e9decin en mati\u00e8re d'information, confinant \u00e0 une obligation d'exhaustivit\u00e9, ce qui parfois a fait croire, \u00e0 tort, \u00e0 l'exigence d'une obligation de r\u00e9sultat dans cette chirurgie. La loi ne pr\u00e9voit pas d'obligation particuli\u00e8re dans ce domaine, si ce n'est que l'information doit \u00eatre accompagn\u00e9e de la remise d'un devis d\u00e9taill\u00e9 (article L.6322-2 du Code de la sant\u00e9 publique), mesure qui existait d\u00e9j\u00e0 par voie r\u00e9glementaire. Un d\u00e9lai minimum de quinze jours doit \u00eatre respect\u00e9 par le praticien entre la remise de ce devis et l'intervention \u00e9ventuelle. D'autres cat\u00e9gories d'actes m\u00e9dicaux ont un r\u00e9gime renforc\u00e9 en mati\u00e8re d'information (encadr\u00e9 1.5) Pour ces actes m\u00e9dicaux particuliers, un consentement \u00e9crit doit \u00eatre fourni par la personne concern\u00e9e.","Encadr\u00e9 1.5 Obligation d'information renforc\u00e9e\u00a0: information exhaustive \u2022\u00a0Chirurgie esth\u00e9tique (voir texte). \u2022\u00a0Interruption volontaire de grossesse. \u2022\u00a0Don d'organe sur personne vivante. \u2022\u00a0Recherche biom\u00e9dicale sur la personne. \u2022\u00a0St\u00e9rilisation contraceptive. \u2022\u00a0Procr\u00e9ation m\u00e9dicalement assist\u00e9e. \u2022\u00a0Pr\u00e9l\u00e8vements de sang ou de ses composants pour une utilisation th\u00e9rapeutique. \u2022\u00a0\u00c9tude des caract\u00e9ristiques g\u00e9n\u00e9tiques. \u2022\u00a0Don et utilisation d'\u00e9l\u00e9ments du corps humain. II La preuve de l'information A La charge de la preuve Depuis 1951, il \u00e9tait classiquement admis que c'\u00e9tait au patient d'apporter la preuve qu'il n'avait pas \u00e9t\u00e9 inform\u00e9. Ceci \u00e9tait conforme au principe que c'est au demandeur, c'est-\u00e0-dire \u00e0 celui qui prend l'initiative du proc\u00e8s, de prouver ses pr\u00e9tentions. Mais demander au patient de prouver qu'il n'avait pas \u00e9t\u00e9 inform\u00e9, d'apporter une preuve n\u00e9gative, n'\u00e9tait-ce pas lui imposer une t\u00e2che impossible, paralysant toute demande en ce sens\u00a0? C'est pourquoi, lors du c\u00e9l\u00e8bre arr\u00eat \u00ab\u00a0 \u00a0 H\u00e9dreul\u00a0 \u00bb, en 1997, la Cour de cassation a \u00e9tabli qu'il appartenait au m\u00e9decin d'apporter la preuve qu'il avait bien inform\u00e9 le patient. Il y a donc eu un renversement de la charge de la preuve. La loi du 4 mars 2002 confirme cette \u00e9volution\u00a0: \u00ab\u00a0\u00a0En cas de litige, il appartient au professionnel ou \u00e0 l'\u00e9tablissement de sant\u00e9 d'apporter la preuve que l'information a \u00e9t\u00e9 d\u00e9livr\u00e9e \u00e0 l'int\u00e9ress\u00e9 [\u2026] Cette preuve peut \u00eatre apport\u00e9e par tout moyen.\u00a0\u00bb Dans les h\u00f4pitaux publics, c'est donc \u00e0 l'administration de l'h\u00f4pital d'apporter la preuve que l'information a bien \u00e9t\u00e9 d\u00e9livr\u00e9e, ce qui n\u00e9cessite bien s\u00fbr le concours des m\u00e9decins. Pour les examens compl\u00e9mentaires invasifs par exemple, c'est le m\u00e9decin qui prescrit mais aussi celui qui r\u00e9alise l'acte qui doivent informer le patient (par exemple, le m\u00e9decin qui demande un scanner avec injection et le radiologue). B Les modes de preuve 1 Cas g\u00e9n\u00e9ral Comme nous l'avons dit pr\u00e9c\u00e9demment et contrairement \u00e0 ce que l'on croit parfois, la preuve de la d\u00e9livrance de l'information ne r\u00e9sulte pas obligatoirement d'un \u00e9crit. Tout au contraire, l'\u00e9crit peut \u00eatre, si on l'utilise mal, contre-productif dans ce domaine. Faire signer un document au patient t\u00e9moigne d'une m\u00e9fiance \u00e0 son \u00e9gard et peut l'inciter \u00e0 douter, \u00e0 son tour, de son m\u00e9decin. De plus, ces \u00e9crits sign\u00e9s, qui ont souvent l'allure d'une \u00ab\u00a0\u00a0d\u00e9charge de responsabilit\u00e9\u00a0\u00bb, sont d\u00e9nu\u00e9s de toute valeur juridique. Enfin, s'ils sont remis au patient comme substitut d'une information personnalis\u00e9e, ils peuvent fournir la preuve contraire \u00e0 leur but. L'\u00e9crit ne peut \u00eatre utile, pour certains actes, que comme auxiliaire d'une information orale personnalis\u00e9e au cours d'un entretien avec le m\u00e9decin. La loi le pr\u00e9cise\u00a0: \u00ab\u00a0\u00a0Cette information est d\u00e9livr\u00e9e au cours d'un entretien individuel\u00a0\u00bb. L'\u00e9crit est donc utile s'il vient corroborer l'existence d'un dialogue oral. Un document tr\u00e8s st\u00e9r\u00e9otyp\u00e9, \u00e9num\u00e9rant une liste de complications g\u00e9n\u00e9rales et utilis\u00e9 dans le seul objectif de se prot\u00e9ger des poursuites, s'av\u00e8re parfois contre-productif. La signature du patient sur un consentement permet cependant de lui faire comprendre qu'aucune intervention chirurgicale n'est d\u00e9nu\u00e9e de risques, en particulier pour une chirurgie fonctionnelle sans aucun caract\u00e8re obligatoire. Il faut faire comprendre au patient qu'il ne s'agit pas de retirer la responsabilit\u00e9 au m\u00e9decin. Il faut surtout laisser un d\u00e9lai de r\u00e9flexion au patient avant de signer. Toute remise de documentation doit s'accompagner de commentaires adapt\u00e9s au patient. D\u00e8s lors, comment prouver que l'information a \u00e9t\u00e9 d\u00e9livr\u00e9e\u00a0? \u00ab\u00a0\u00a0Par tout moyen\u00a0\u00bb disent \u00e0 la fois les tribunaux et la nouvelle loi. Quels sont ces moyens\u00a0? Ce sont les \u00ab\u00a0\u00a0pr\u00e9somptions de fait\u00a0\u00bb ou un \u00ab\u00a0\u00a0faisceau de pr\u00e9somptions\u00a0\u00bb \u00e0 partir desquels le juge se forge une conviction (encadr\u00e9 1.6). Encadr\u00e9 1.6 Moyens permettant d'apporter la preuve d'une information \u2022\u00a0La trace d'un entretien. \u2022\u00a0Un sch\u00e9ma explicatif dans le dossier m\u00e9dical. \u2022\u00a0Le nombre de consultations avant l'intervention chirurgicale ou l'acte m\u00e9dical et le d\u00e9lai entre les consultations. \u2022\u00a0L'avis d'\u00e9ventuels m\u00e9decins sp\u00e9cialis\u00e9s. \u2022\u00a0Les examens compl\u00e9mentaires prescrits. \u2022\u00a0Une consultation suppl\u00e9mentaire en pr\u00e9sence de la personne de confiance ou d'un parent.","\u2022\u00a0Le t\u00e9moignage d'un membre de l'\u00e9quipe soignante. \u2022\u00a0Une mention sur le dossier m\u00e9dical. \u2022\u00a0Une mention sur un courrier adress\u00e9 \u00e0 un confr\u00e8re. \u2022\u00a0Un d\u00e9lai de r\u00e9flexion laiss\u00e9 au patient. \u2022\u00a0L'existence de proc\u00e9dures relatives aux modalit\u00e9s d'information des patients (des r\u00e9unions collectives d'information pour des patients qui vont \u00eatre op\u00e9r\u00e9s pour une proth\u00e8se de genou, par exemple). 2 Situations particuli\u00e8res On traite ici des situations dans lesquelles des lois sp\u00e9ciales exigent des modalit\u00e9s particuli\u00e8res pour l'information et le consentement. Ces situations sont aussi celles o\u00f9, compte tenu du caract\u00e8re propre \u00e0 l'acte envisag\u00e9, il a \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire de l\u00e9gif\u00e9rer pour le rendre licite (encadr\u00e9s 1.5 et 1.7). L'\u00e9crit est alors exig\u00e9. Parfois m\u00eame, le formalisme est plus grand\u00a0 : intervention d'un magistrat pour v\u00e9rifier la r\u00e9alit\u00e9 de l'information et du consentement dans le cas du don d'un organe, par exemple d'un rein, par une personne vivante. III Cons\u00e9quences d'un d\u00e9faut d'information Un d\u00e9faut d'information est responsable d'une perte de chance (perte de la chance d'avoir refus\u00e9 le traitement et donc de la chance de ne pas avoir subi le dommage). Le dommage indemnis\u00e9 en cas de reconnaissance d'un d\u00e9faut d'information n'est donc que la perte de chance et non l'entier dommage. De plus, si le juge estime que la perte de chance n'existe pas (par exemple lors d'un traitement ou d'un acte indispensable), le patient n'est pas indemnis\u00e9 au titre de la perte de chance car aucun dommage n'est reconnu. Depuis 2010, le d\u00e9faut d'information peut \u00e9galement conduire \u00e0 la reconnaissance d'un pr\u00e9judice moral d'impr\u00e9paration, du fait d'une atteinte aux droits fondamentaux de la personne, dans l'hypoth\u00e8se o\u00f9 le risque pass\u00e9 sous silence s'est r\u00e9alis\u00e9. Le d\u00e9faut d'information est indemnis\u00e9 au titre des dommages et int\u00e9r\u00eats par une somme d'argent. Le d\u00e9faut d'information ne constitue pas une faute p\u00e9nale, sauf exception (par exemple, une interruption de grossesse contre la volont\u00e9 de la patiente, une recherche m\u00e9dicale sans le consentement du patient, etc.). Des sanctions devant le conseil de l'Ordre des m\u00e9decins sont possibles en cas de d\u00e9faut d'information. IV Le consentement du patient Nous avons vu que l'information n'est d\u00e9livr\u00e9e que dans un seul but\u00a0: obtenir le consentement du patient. En effet, il n'est pas possible d'intervenir sans le consentement de celui-ci. Le recueil du consentement ne n\u00e9cessite aucun formalisme. Seules quelques situations l\u00e9galement codifi\u00e9es comportent l'obligation de recueillir le consentement par \u00e9crit (encadr\u00e9 1.7). Encadr\u00e9 1.7 Situations n\u00e9cessitant de recueillir le consentement \u00e9crit du patient \u2022\u00a0Les personnes se pr\u00eatant \u00e0 des recherches impliquant la personne humaine ou \u00e0 des pr\u00e9l\u00e8vements d'organes chez la personne vivante. \u2022\u00a0L'interruption volontaire de grossesse. \u2022\u00a0Le pr\u00e9l\u00e8vement de sang ou de ses composants en vue d'une utilisation th\u00e9rapeutique pour autrui ou de l'\u00e9tude des caract\u00e9ristiques g\u00e9n\u00e9tiques. \u2022\u00a0Le don et l'utilisation d'\u00e9l\u00e9ments et de produits du corps humain. \u2022\u00a0La procr\u00e9ation m\u00e9dicalement assist\u00e9e. A Cas particuliers 1 Mineur et majeur prot\u00e9g\u00e9 La loi dispose que le consentement du mineur ou du majeur prot\u00e9g\u00e9 doit \u00eatre syst\u00e9matiquement recherch\u00e9 si ceux-ci sont aptes \u00e0 exprimer leur volont\u00e9 et \u00e0 participer \u00e0 la d\u00e9cision. L'information se fait en fonction de leur degr\u00e9 de discernement. Pour les mineurs, dans la pratique, il est n\u00e9cessaire d'obtenir le consentement d'au moins un des parents pour les actes usuels. Pour les actes non usuels, le consentement des deux parents est n\u00e9cessaire. Pour les majeurs sous tutelle, selon le Code de sant\u00e9 publique, il est n\u00e9cessaire d'obtenir le consentement du tuteur. La loi indique par ailleurs que le m\u00e9decin peut\u00a0: \u2022\u00a0intervenir sans avoir obtenu le consentement des parents ou du tuteur en cas d'urgence\u00a0; \u2022\u00a0passer outre le refus d'un traitement par les parents ou le tuteur si ce refus risque d'entra\u00eener des cons\u00e9quences graves pour la sant\u00e9 du mineur ou du majeur sous tutelle. 2 Personne hors d'\u00e9tat d'exprimer sa volont\u00e9","La loi dispose que lorsqu'une personne est hors d'\u00e9tat d'exprimer sa volont\u00e9, en dehors des cas pr\u00e9c\u00e9dents, la personne de confiance d\u00e9sign\u00e9e \u00e0 cet effet par le patient (cr\u00e9ation de la loi du 4 mars 2002), ou sa famille, ou \u00e0 d\u00e9faut ses proches, doivent \u00eatre consult\u00e9s. Toute personne majeure peut d\u00e9signer une personne de confiance qui est consult\u00e9e dans les cas o\u00f9 la personne est hors d'\u00e9tat de recevoir une information ou d'exprimer sa volont\u00e9 (voir le sous-chapitre \u00ab\u00a0 \u00a0 L'apport de la loi du 4 mars 2002\u00a0 : droits individuels et droits collectifs\u00a0\u00bb). On remarquera que le mot \u00ab\u00a0\u00a0consult\u00e9\u00a0\u00bb qui est employ\u00e9 pr\u00e9serve la possibilit\u00e9 pour le m\u00e9decin d'agir malgr\u00e9 une opposition de la personne r\u00e9f\u00e9rente, en cas de risque grave, comme dans le cas pr\u00e9c\u00e9dent. En effet, il s'agit de consulter le proche et non de la n\u00e9cessit\u00e9 d'obtenir son consentement. La situation est diff\u00e9rente lors d'une d\u00e9cision d'arr\u00eat ou de limitation de traitement pouvant entra\u00eener le d\u00e9c\u00e8s. L'avis de la personne de confiance doit \u00eatre recherch\u00e9. B Le refus de soins La loi dispose de mani\u00e8re explicite que m\u00eame lorsque la vie d'un patient est en danger, sa volont\u00e9 doit \u00eatre respect\u00e9e d\u00e8s lors qu'il est en \u00e9tat de l'exprimer, apr\u00e8s l'avoir inform\u00e9 des cons\u00e9quences de ses choix et de leur gravit\u00e9 (article L.1111-4 du Code de la sant\u00e9 publique). Cet aspect du respect du consentement est \u00e0 l'origine de difficult\u00e9s, notamment pour la prise en charge des T\u00e9moins de J\u00e9hovah lorsqu'ils refusent toute transfusion. Deux situations peuvent se poser\u00a0: \u2022\u00a0le pronostic vital est engag\u00e9\u00a0; \u2022\u00a0le pronostic vital n'est pas engag\u00e9. 1 Situations o\u00f9 le pronostic vital n'est pas engag\u00e9 Le m\u00e9decin doit respecter le choix du patient. Il faut toutefois que l'information sur les risques de ce refus soit exhaustive, que le m\u00e9decin prenne le temps de s'entretenir avec le patient, qu'il s'assure que celui-ci a bien compris les cons\u00e9quences de son choix. Des pr\u00e9cautions doivent \u00eatre prises\u00a0: \u2022\u00a0r\u00e9p\u00e9ter l'entretien ou faire intervenir d'autres personnes (infirmi\u00e8re, \u00e9tudiant) et ne pas se r\u00e9soudre trop vite au refus\u00a0; \u2022\u00a0\u00e9crire sur le dossier l'information qui a \u00e9t\u00e9 apport\u00e9e et la r\u00e9action du patient\u00a0; \u2022\u00a0ne pas h\u00e9siter \u00e0 informer la famille (si elle est pr\u00e9sente) de la n\u00e9cessit\u00e9 du traitement et du refus du patient, sauf si le patient s'y est oppos\u00e9. Dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9, il convient \u00e9galement de faire signer au patient un document de sortie contre avis m\u00e9dical. Il ne s'agit pas d'une \u00ab\u00a0\u00a0d\u00e9charge de responsabilit\u00e9\u00a0\u00bb. C'est un document qui est pr\u00e9vu dans la r\u00e9glementation des \u00e9tablissements publics. Dans ce document le patient reconna\u00eet avoir \u00e9t\u00e9 averti des risques du refus du traitement. Attention\u00a0: ce document n'est pas la preuve ind\u00e9niable que le patient a bien compris les risques qu'il encourt en cas de refus de soin, mais il peut constituer un des \u00e9l\u00e9ments de preuve. Mais il est indispensable d'assurer la prise en charge et le suivi du patient. En effet, le patient refuse souvent un type de traitement, mais il ne refuse g\u00e9n\u00e9ralement pas tout traitement (par exemple\u00a0: pl\u00e2tre ou attelle, prescription d'anticoagulant et consultation de contr\u00f4le en cas de refus du traitement chirurgical indiqu\u00e9, antibioth\u00e9rapie m\u00eame en cas de refus de parage et de suture d'une plaie, lettre au m\u00e9decin traitant, etc.). La prise en charge peut \u00eatre \u00ab\u00a0\u00a0d\u00e9grad\u00e9e\u00a0\u00bb par rapport \u00e0 la prise en charge id\u00e9ale mais est adapt\u00e9e en fonction de l'acte refus\u00e9. Il convient d'indiquer au patient, sorti contre avis m\u00e9dical, qu'il pourra \u00e0 tout moment venir \u00e0 nouveau consulter. 2 Situations o\u00f9 le pronostic vital est engag\u00e9 Ces situations sont plus probl\u00e9matiques car le risque pour le m\u00e9decin est le d\u00e9c\u00e8s du patient et de se voir reprocher une non- assistance \u00e0 personne en danger. Plusieurs arr\u00eats de jurisprudence ont toutefois estim\u00e9 qu'il n'\u00e9tait pas possible de poursuivre le m\u00e9decin pour non-assistance, le refus du patient \u00e9tant une cause d'exon\u00e9ration de responsabilit\u00e9. \u00c0 l'inverse, que risque le m\u00e9decin s'il agit contre la volont\u00e9 du patient\u00a0? Il est vrai que le devoir du m\u00e9decin est d'essayer de sauver la vie. Il est difficile de lui reprocher ce geste. C'est ce qu'a jug\u00e9 une Cour administrative d'appel en 1998 (patiente T\u00e9moin de J\u00e9hovah pr\u00e9sentant une h\u00e9morragie). Dans cette m\u00eame affaire, le Conseil d'\u00c9tat, saisi en cassation, a cependant rappel\u00e9 que la n\u00e9cessit\u00e9 de respecter le consentement du patient, et donc son choix, est un devoir plus absolu pour le m\u00e9decin que de sauver la vie. La non-condamnation du m\u00e9decin n'\u00e9tait due qu'au fait que l'acte \u00e9tait vraiment la seule solution possible et que, sans cet acte, la mort \u00e9tait certaine et imminente. Ainsi (m\u00eame si \u00e7a n'a pas \u00e9t\u00e9 le cas dans cette affaire), on peut penser qu'un m\u00e9decin qui agirait contre la volont\u00e9 clairement exprim\u00e9e de son patient, sans analyse souveraine de la situation, pourrait \u00eatre condamn\u00e9 pour violences volontaires. Points cl\u00e9s \u2022\u00a0L'information du patient est n\u00e9cessaire pour qu'il consente \u00e0 l'acte de soin de mani\u00e8re \u00e9clair\u00e9e. \u2022\u00a0L'information doit \u00eatre orale et r\u00e9alis\u00e9e au cours d'un entretien individuel pour \u00eatre adapt\u00e9e \u00e0 la compr\u00e9hension du patient. \u2022\u00a0L'information doit porter sur le pronostic, les traitements et les investigations propos\u00e9s, les alternatives possibles, les risques graves et les risques pris en cas de refus du traitement.","\u2022\u00a0Le consentement du patient est principalement oral. Le recueil \u00e9crit du consentement n'est n\u00e9cessaire qu'\u00e0 l'occasion de certains actes m\u00e9dicaux. \u2022\u00a0Lors d'une recherche en responsabilit\u00e9, le m\u00e9decin doit apporter la preuve qu'il a bien inform\u00e9 le patient. Cette preuve peut \u00eatre apport\u00e9e par des pr\u00e9somptions. \u2022\u00a0Lorsque le patient refuse un soin ou la poursuite d'un traitement, son refus doit \u00eatre respect\u00e9 apr\u00e8s une information exhaustive sur les cons\u00e9quences de ce refus. Article R.4127-35 du Code de la sant\u00e9 publique. https:\/\/www.legifrance.gouv.fr\/affichCodeArticle.do? cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006912897&dateTexte=20110210 Articles L.1111-2 \u00e0 L.1111-4 du Code de la sant\u00e9 publique. https:\/\/www.legifrance.gouv.fr\/affichCodeArticle.do? cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685767 Haute autorit\u00e9 de sant\u00e9. D\u00e9livrance de l\u2019information \u00e0 la personne sur son \u00e9tat de sant\u00e9. Principes g\u00e9n\u00e9raux (mai 2012). https:\/\/www.has-sante.fr\/portail\/upload\/docs\/application\/pdf\/2012-06\/recommandations_- _delivrance:de_linformation_a_la_personne_sur_son_etat_de_sante.pdf Partage des donn\u00e9es de sant\u00e9\u00a0: le secret professionnel I Fondement du secret m\u00e9dical et sanctions L'obligation au secret professionnel n'est pas sp\u00e9cifique au m\u00e9decin (y sont \u00e9galement soumis les avocats, les magistrats, les eccl\u00e9siastiques et la d\u00e9fense nationale, par exemple). Le respect du secret est un droit de l'usager du syst\u00e8me de sant\u00e9 et un devoir des professionnels et des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Le secret est indispensable \u00e0 une relation de confiance qui permet de recueillir les confidences du patient et le symbole du respect par le m\u00e9decin de la vie priv\u00e9e du patient. La violation du secret professionnel est une infraction dont la sanction est pr\u00e9vue par le Code p\u00e9nal. C'est un d\u00e9lit qui rel\u00e8ve du tribunal correctionnel (encadr\u00e9 1.8). Encadr\u00e9 1.8 Article 226-13 du Code p\u00e9nal Le Code p\u00e9nal, dans son article 226-13, dispose que \u00ab\u00a0\u00a0la r\u00e9v\u00e9lation d'une information \u00e0 caract\u00e8re secret par une personne qui en est d\u00e9positaire soit par \u00e9tat soit par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15\u00a0000 euros d'amende.\u00a0\u00bb Le respect du secret professionnel est \u00e9galement un pilier de la d\u00e9ontologie m\u00e9dicale (encadr\u00e9 1.9). La d\u00e9ontologie impose au m\u00e9decin de respecter mais aussi de faire respecter le secret m\u00e9dical par ceux qui l'entourent (encadr\u00e9 1.10). Le m\u00e9decin doit veiller \u00e0 prot\u00e9ger ses dossiers m\u00e9dicaux (encadr\u00e9 1.11). Encadr\u00e9 1.9 Article R.4127-4 du Code de la sant\u00e9 publique (d\u00e9ontologie du m\u00e9decin) \u00ab\u00a0\u00a0Le secret professionnel, institu\u00e9 dans l'int\u00e9r\u00eat des patients, s'impose \u00e0 tout m\u00e9decin dans les conditions \u00e9tablies par la loi.\u00a0\u00bb Encadr\u00e9 1.10 Article R.4127-72 du Code de sant\u00e9 publique \u00ab\u00a0\u00a0Le m\u00e9decin doit veiller \u00e0 ce que les personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en mati\u00e8re de secret professionnel et s'y conforment.\u00a0\u00bb Encadr\u00e9 1.11 Article R.4127-73 du Code de sant\u00e9 publique \u00ab\u00a0\u00a0Le m\u00e9decin doit prot\u00e9ger contre toute indiscr\u00e9tion les documents m\u00e9dicaux concernant les personnes qu'il a soign\u00e9es ou examin\u00e9es [\u2026]\u00a0\u00bb","La violation du secret m\u00e9dical est \u00e9galement sanctionnable sur le plan disciplinaire par le conseil de l'Ordre des m\u00e9decins. Les r\u00e9pressions p\u00e9nales et ordinales ne sont pas exclusives l'une de l'autre. Les deux responsabilit\u00e9s peuvent \u00eatre engag\u00e9es contre un m\u00e9decin qui aurait viol\u00e9 le secret professionnel. Un m\u00e9decin peut \u00eatre condamn\u00e9 \u00e0 une amende, \u00e0 une peine d'emprisonnement ou \u00e0 une interdiction d'exercice par la juridiction p\u00e9nale et dans le m\u00eame temps \u00eatre sanctionn\u00e9 par l'Ordre des m\u00e9decins (sanctions qui vont de l'avertissement \u00e0 la radiation). \u00c0 cela peut \u00e9galement s'ajouter une responsabilit\u00e9 disciplinaire pour les m\u00e9decins salari\u00e9s, diligent\u00e9e par leur employeur et qui peut aboutir au licenciement. La divulgation des informations peut prendre des formes diverses\u00a0: \u2022\u00a0des propos tenus en public ou en priv\u00e9 et qui peuvent avoir \u00e9t\u00e9 film\u00e9s ou enregistr\u00e9s\u00a0; \u2022\u00a0un contenu inappropri\u00e9 de certificats\u00a0; \u2022\u00a0des certificats ou attestations fournis \u00e0 des tiers\u00a0; \u2022\u00a0la circulation d'informations sur des supports informatiques non prot\u00e9g\u00e9s\u00a0; \u2022\u00a0la diffusion de messages \u00e9lectroniques\u00a0; \u2022\u00a0la publication sur les r\u00e9seaux sociaux\u00a0; \u2022\u00a0la divulgation lors d'une interview par un m\u00e9dia\u00a0; \u2022\u00a0la publication d'articles dans la presse grand public ou d'ouvrage. Le patient ne peut pas d\u00e9lier le m\u00e9decin du secret. Un m\u00e9decin pourrait \u00eatre condamn\u00e9 pour violation du secret m\u00eame si le patient l'avait autoris\u00e9 \u00e0 donner des informations. Le secret est institu\u00e9 dans l'int\u00e9r\u00eat du patient mais aussi de la sant\u00e9 publique et il ne doit pas pouvoir \u00eatre impos\u00e9 au patient de d\u00e9lier le m\u00e9decin de son secret. II Contenu du secret m\u00e9dical Le secret m\u00e9dical couvre l'ensemble des informations venues \u00e0 la connaissance du professionnel de sant\u00e9 durant son exercice professionnel, c'est \u00e0 dire non seulement ce qui lui a \u00e9t\u00e9 confi\u00e9, mais aussi ce qu'il a vu, entendu et compris. Le secret couvre l'ensemble des informations m\u00e9dicales et individuelles au sens large. On attend donc du m\u00e9decin une discr\u00e9tion totale, m\u00eame sur ce qu'il peut d\u00e9duire des propos du patient ou de ses constatations et sur les \u00e9l\u00e9ments non m\u00e9dicaux. III Les professionnels tenus au secret professionnel Le secret professionnel s'impose \u00e0 tous les professionnels intervenant dans le syst\u00e8me de sant\u00e9. Sont donc assujettis non seulement les m\u00e9decins et les professions m\u00e9dicales mais aussi les param\u00e9dicaux, les \u00e9tudiants et toutes les personnes intervenant soit au cabinet d'un m\u00e9decin lib\u00e9ral, soit au sein des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Sont \u00e9galement astreints au secret les assistantes sociales, les secr\u00e9taires, les informaticiens, les agents administratifs, le personnel d'entretien m\u00e9nager, les \u00e9ducateurs, etc. IV Le secret, le patient et les proches Le secret doit \u00eatre absolu vis-\u00e0-vis de toute personne \u00e9trang\u00e8re au patient, y compris la famille et les proches (sauf les parents d'enfants mineurs et le tuteur d'une personne majeure sous tutelle). Le patient peut demander \u00e0 ce que personne ne soit inform\u00e9 de sa pathologie, ni m\u00eame de son hospitalisation ou de sa prise en charge, et cette demande doit \u00eatre respect\u00e9e. Il convient de le noter dans le dossier m\u00e9dical. Il n'y a pas de secret vis-\u00e0-vis du patient. L'information sur son \u00e9tat de sant\u00e9 doit lui \u00eatre donn\u00e9e. \u00ab\u00a0\u00a0Toutefois, lorsqu'une personne demande \u00e0 \u00eatre tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic, sa volont\u00e9 doit \u00eatre respect\u00e9e, sauf si des tiers sont expos\u00e9s \u00e0 un risque de contamination\u00a0\u00bb (article R.4127-35 du Code de la sant\u00e9 publique). L'information peut dont \u00eatre r\u00e9serv\u00e9e vis-\u00e0-vis du patient sauf en cas de d\u00e9couverte de maladie transmissible par voie sexuelle (infection par le VIH, par exemple) ou a\u00e9rienne (la tuberculose pulmonaire, par exemple). Dans cette situation, le patient doit \u00eatre inform\u00e9, m\u00eame s'il ne le souhaite pas. Il est possible de partager des informations avec un proche choisi par le patient ou avec la famille, sauf opposition du patient (encadr\u00e9s 1.12 et 1.13). Encadr\u00e9 1.12 Article R.4127-35 du Code de la sant\u00e9 publique \u00ab\u00a0\u00a0Un pronostic fatal ne doit \u00eatre r\u00e9v\u00e9l\u00e9 qu'avec circonspection, mais les proches doivent en \u00eatre pr\u00e9venus, sauf exception ou si le malade a pr\u00e9alablement interdit cette r\u00e9v\u00e9lation ou d\u00e9sign\u00e9 les tiers auxquels elle doit \u00eatre faite.\u00a0\u00bb Encadr\u00e9 1.13 Article L.1110-4 du Code de la sant\u00e9 publique \u00ab\u00a0\u00a0En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret m\u00e9dical ne s'oppose pas \u00e0 ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance re\u00e7oivent les informations n\u00e9cessaires destin\u00e9es \u00e0 leur permettre d'apporter un soutien direct \u00e0 celle-ci, sauf opposition de sa part.\u00a0\u00bb","Le proche inform\u00e9 est prioritairement la personne de confiance (encadr\u00e9 1.14). Encadr\u00e9 1.14 La personne de confiance Toute personne majeure peut d\u00e9signer une personne de confiance qui peut \u00eatre un parent, un proche ou le m\u00e9decin traitant et qui sera consult\u00e9e dans le cas o\u00f9 elle-m\u00eame serait hors d'\u00e9tat d'exprimer sa volont\u00e9 et de recevoir l'information n\u00e9cessaire \u00e0 cette fin. Elle rend compte de la volont\u00e9 de la personne. Son t\u00e9moignage pr\u00e9vaut sur tout autre t\u00e9moignage si le patient est dans le coma ou ne peut plus s'exprimer. Cette d\u00e9signation est faite par \u00e9crit et cosign\u00e9e par la personne d\u00e9sign\u00e9e comme personne de confiance. Si le patient le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses d\u00e9marches et assiste aux entretiens m\u00e9dicaux afin de l'aider dans ses d\u00e9cisions. Lors de toute hospitalisation dans un \u00e9tablissement de sant\u00e9, il est propos\u00e9 au patient de d\u00e9signer une personne de confiance. Cette d\u00e9signation est valable pour la dur\u00e9e de l'hospitalisation, \u00e0 moins que le patient n'en dispose autrement. Elle est r\u00e9visable et r\u00e9vocable \u00e0 tout moment. La mention de l'identit\u00e9 et des coordonn\u00e9es de la personne de confiance est faite dans le dossier m\u00e9dical. La pr\u00e9sence de la personne de confiance est particuli\u00e8rement utile en mati\u00e8re de pathologie grave (lorsque l'\u00e9motion provoqu\u00e9e par l'annonce d'un diagnostic perturbe le discernement) ou de difficult\u00e9s de compr\u00e9hension li\u00e9es, par exemple, au grand \u00e2ge. Elle permet de pallier l'absence de famille ou m\u00eame de la substituer si tel est le souhait du patient. V Le secret partag\u00e9 Entre m\u00e9decins, le secret n'est pas aboli, mais le secret partag\u00e9 existe quand ils participent \u00e0 la prise en charge d'un patient, sous r\u00e9serve de l'accord du patient. Un professionnel peut \u00e9changer avec un ou plusieurs professionnels des informations relatives \u00e0 une m\u00eame personne prise en charge \u00e0 condition\u00a0: \u2022\u00a0de participer \u00e0 sa prise en charge\u00a0; \u2022\u00a0d'\u00e9changer uniquement des informations strictement n\u00e9cessaires \u00e0 la coordination ou \u00e0 la continuit\u00e9 des soins, \u00e0 la pr\u00e9vention ou \u00e0 son suivi m\u00e9dico-social et social. Si les professionnels appartiennent \u00e0 la m\u00eame \u00e9quipe de soins, ils peuvent partager les informations concernant une m\u00eame personne qui sont strictement n\u00e9cessaires \u00e0 la coordination ou \u00e0 la continuit\u00e9 des soins ou \u00e0 son suivi m\u00e9dico-social et social. Ces informations sont r\u00e9put\u00e9es confi\u00e9es par la personne \u00e0 l'ensemble de l'\u00e9quipe. Le partage, entre des professionnels ne faisant pas partie de la m\u00eame \u00e9quipe de soins, d'informations n\u00e9cessaires \u00e0 la prise en charge d'une personne requiert son consentement pr\u00e9alable recueilli par tout moyen. Depuis 2016, la notion de secret partag\u00e9 a \u00e9t\u00e9 \u00e9tendue largement au-del\u00e0 du domaine strict de la sant\u00e9 et donc au-del\u00e0 des professionnels de sant\u00e9, mais seules les informations n\u00e9cessaires \u00e0 la mission de chacun sont communiqu\u00e9es. Les professionnels susceptibles d'\u00e9changer ou de partager des informations relatives \u00e0 la m\u00eame personne prise en charge sont cit\u00e9s dans le Code de sant\u00e9 publique (encadr\u00e9 1.15). Encadr\u00e9 1.15 Professionnels pouvant \u00e9changer des informations de sant\u00e9 \u2022\u00a0Les professionnels de sant\u00e9 mentionn\u00e9s dans le Code de la sant\u00e9 publique, quel que soit leur mode d'exercice (m\u00e9decin, chirurgien-dentiste, sage-femme, pharmacien, physicien m\u00e9dical, infirmier, masseur-kin\u00e9sith\u00e9rapeute, p\u00e9dicure-podologue, ergoth\u00e9rapeute, psychomotricien, pr\u00e9parateur en pharmacie, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d'\u00e9lectroradiologie m\u00e9dicale, technicien de laboratoire m\u00e9dical, audioproth\u00e9siste, opticiens-lunetier, proth\u00e9siste, orth\u00e9siste, di\u00e9t\u00e9ticien, aide-soignant, auxiliaire de pu\u00e9riculture et ambulancier). \u2022\u00a0Les professionnels suivants (qui ne sont pas des professionnels de sant\u00e9 selon le Code de la sant\u00e9 publique)\u00a0: \u2013\u00a0assistants de service social, \u2013\u00a0ost\u00e9opathes, chiropracteurs, \u2013\u00a0psychologues et psychoth\u00e9rapeutes, \u2013\u00a0aides m\u00e9dico-psychologiques et accompagnants \u00e9ducatifs et sociaux, \u2013\u00a0assistants maternels et assistants familiaux, \u2013\u00a0\u00e9ducateurs et aides familiaux, personnels p\u00e9dagogiques occasionnels des accueils collectifs de mineurs, permanents des lieux de vie, \u2013\u00a0particuliers accueillant des personnes \u00e2g\u00e9es ou handicap\u00e9es, \u2013\u00a0mandataires judiciaires \u00e0 la protection des majeurs (tuteur et curateur) et d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s aux prestations familiales, \u2013\u00a0salari\u00e9s des \u00e9tablissements et services et lieux de vie et d'accueil, \u2013\u00a0professionnel intervenant dans le secteur social, m\u00e9dico-social et sanitaire aupr\u00e8s des personnes \u00e2g\u00e9es en perte d'autonomie, \u2013\u00a0professionnels membre de l'\u00e9quipe m\u00e9dico-sociale comp\u00e9tente pour l'instruction des demandes d'allocation personnalis\u00e9e d'autonomie (APA).","Des informations peuvent \u00eatre fournies \u00e0 certains m\u00e9decins m\u00eames s'ils ne participent pas directement aux soins du patient, si ces informations sont n\u00e9cessaires \u00e0 l'exercice de leurs missions\u00a0: \u2022\u00a0m\u00e9decin responsable de l'information m\u00e9dicale dans un \u00e9tablissement de sant\u00e9 public ou priv\u00e9\u00a0; \u2022\u00a0m\u00e9decin-conseil de la S\u00e9curit\u00e9 sociale\u00a0; \u2022\u00a0m\u00e9decin inspecteur de sant\u00e9 publique\u00a0; \u2022\u00a0m\u00e9decin de l'Agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS)\u00a0; \u2022\u00a0m\u00e9decin membre de l'Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (IGAS)\u00a0; \u2022\u00a0m\u00e9decin expert de la Haute autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) dans le cadre de sa mission de certification lors de ses visites des \u00e9tablissements de sant\u00e9\u00a0; \u2022\u00a0m\u00e9decin de la Commission nationale de l'informatique et des libert\u00e9s (CNIL). L'accord du patient n'est alors pas recherch\u00e9. VI Cas particuliers d'exercice m\u00e9dical A La sant\u00e9 au travail Le m\u00e9decin du travail ne fournit \u00e0 l'employeur que ses conclusions concernant l'aptitude ou l'inaptitude du salari\u00e9 \u00e0 son poste, sans renseignements m\u00e9dicaux qui justifieraient sa d\u00e9cision. Toutes les informations doivent transiter par le salari\u00e9. Un m\u00e9decin traitant ne peut pas communiquer directement d'informations au m\u00e9decin du travail \u00e0 l'insu de son patient. B M\u00e9decin conseil de compagnie d'assurances Le m\u00e9decin est mandat\u00e9 par une compagnie d'assurances pour la renseigner sur les cons\u00e9quences d'un accident, pour savoir si les conditions pr\u00e9vues dans le cadre d'un contrat d'assurance sont remplies. Ce m\u00e9decin communique les informations utiles \u00e0 l'assureur qui l'a d\u00e9sign\u00e9. Le m\u00e9decin traitant ne doit jamais communiquer directement d'informations \u00e0 une assurance, ni m\u00eame au m\u00e9decin mandat\u00e9 par une compagnie d'assurances. Les informations sont communiqu\u00e9es au patient (ou \u00e0 ses ayants droit s'il est d\u00e9c\u00e9d\u00e9) et c'est le patient qui d\u00e9cide de ce qu'il communique \u00e0 l'assurance. C M\u00e9decin expert judiciaire Il n'existe pas de d\u00e9rogation l\u00e9gale du secret professionnel vis-\u00e0-vis de l'expert judiciaire. En mati\u00e8re civile, le m\u00e9decin expert peut obtenir la communication du dossier m\u00e9dical directement aupr\u00e8s du patient ou, s'il est d\u00e9c\u00e9d\u00e9, aupr\u00e8s de ses ayants droit. En mati\u00e8re p\u00e9nale, une saisie du dossier peut \u00eatre ordonn\u00e9e par un juge d'instruction dans le cadre d'une proc\u00e9dure p\u00e9nale avec ouverture d'une information judiciaire. D Expertises en accidents m\u00e9dicaux pour les commissions de conciliation et d'indemnisation et les dommages s\u00e9riels La loi du 4 mars 2002 a instaur\u00e9 une nouvelle proc\u00e9dure d'indemnisation des accidents m\u00e9dicaux. Pour que les demandes puissent \u00eatre \u00e9tudi\u00e9es, les membres des Commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI) et de l'Office national d'indemnisation des accidents m\u00e9dicaux (ONIAM) sont amen\u00e9s \u00e0 prendre connaissance notamment de rapports d'expertise. Ils sont astreints au secret professionnel. La loi a pr\u00e9vu une d\u00e9rogation au secret pour les m\u00e9decins d\u00e9sign\u00e9s comme experts par les CCI. Dans le cadre d'une demande d'indemnisation aupr\u00e8s de l'ONIAM, des informations sont communiqu\u00e9es par le patient ou par ses ayants droit \u00e0 l'ONIAM dont les membres doivent respecter le secret. De m\u00eame, des d\u00e9rogations existent concernant l'indemnisation des victimes de l'amiante par le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) et les victimes des essais nucl\u00e9aires fran\u00e7ais. E M\u00e9decine p\u00e9nitentiaire Les d\u00e9tenus sont pris en charge par des m\u00e9decins hospitaliers concernant leur suivi m\u00e9dical au sein des unit\u00e9s sanitaires. En d\u00e9tention, certaines informations doivent \u00eatre communiqu\u00e9es \u00e0 l'administration p\u00e9nitentiaire lorsque des mesures sont \u00e0 prendre concernant les cod\u00e9tenus mais aussi le personnel p\u00e9nitentiaire\u00a0: \u2022\u00a0si un d\u00e9tenu travaille en cuisine\u00a0; \u2022\u00a0si un d\u00e9tenu pr\u00e9sente un risque suicidaire majeur\u00a0; \u2022\u00a0si un d\u00e9tenu pr\u00e9sente une maladie contagieuse. Il existe une obligation pour les personnels soignants intervenant dans les \u00e9tablissements p\u00e9nitentiaires d'informer le directeur de l'\u00e9tablissement s'il existe un risque s\u00e9rieux pour la s\u00e9curit\u00e9 des personnes (article L.6141-5 du Code de la sant\u00e9 publique). Seules les informations utiles \u00e0 la mise en \u0153uvre de mesures de protection sont transmises. En dehors des \u00ab\u00a0 \u00a0 risques s\u00e9rieux\u00a0 \u00bb, l'administration p\u00e9nitentiaire doit respecter le droit au secret m\u00e9dical des personnes d\u00e9tenues ainsi que le secret de la consultation.","VII D\u00e9rogations l\u00e9gales au secret m\u00e9dical Les m\u00e9decins doivent \u00eatre vigilants d\u00e8s qu'ils r\u00e9digent un certificat, car de nombreux contentieux ont lieu devant l'Ordre des m\u00e9decins, suite \u00e0 des violations du secret m\u00e9dical dans le cadre de certificats. Il n'y a pas de violation du secret lorsqu'un certificat est remis au patient ou aux parents d'un mineur ou encore au mandataire judiciaire \u00e0 la protection d'un majeur. Il ne faut jamais remettre un certificat \u00e0 un tiers, y compris au conjoint ou \u00e0 l'enfant du patient. Les certificats demand\u00e9s par le patient doivent \u00eatre \u00e9tablis s'ils sont prescrits par la loi et s'ils sont indispensables pour faire valoir un droit. A D\u00e9claration des naissances Le m\u00e9decin est tenu de d\u00e9clarer \u00e0 l'officier d'\u00e9tat civil dans les cinq jours la naissance d'un enfant \u00e0 laquelle il a assist\u00e9, si cette d\u00e9claration n'a pas d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 faite par le p\u00e8re (articles 55 et 56 du Code civil). B D\u00e9claration des d\u00e9c\u00e8s Le m\u00e9decin qui constate le d\u00e9c\u00e8s doit \u00e9tablir un certificat m\u00e9dical qui comporte deux parties\u00a0: \u2022\u00a0la partie sup\u00e9rieure nominative est transmise \u00e0 l'\u00e9tat civil de la mairie\u00a0; \u2022\u00a0la partie inf\u00e9rieure anonyme doit comporter la ou les causes de d\u00e9c\u00e8s (voir le chapitre 3 \u00ab\u00a0\u00a0Certificats m\u00e9dicaux \/ d\u00e9c\u00e8s et l\u00e9gislation \/ pr\u00e9l\u00e8vements d'organes et l\u00e9gislation\u00a0\u00bb). C Maladies \u00e0 d\u00e9claration obligatoire (MDO) La loi pr\u00e9voit que pour certaines maladies infectieuses n\u00e9cessitant une intervention urgente des pouvoirs publics, la transmission de donn\u00e9es incombe aux m\u00e9decins et aux responsables de laboratoires d'analyses m\u00e9dicales. Elle doit \u00eatre faite \u00e0 l'autorit\u00e9 sanitaire anonymement (\u00e0 l'Agence r\u00e9gionale de sant\u00e9). Des formulaires sp\u00e9cifiques existent. En revanche, si le directeur de l'Agence nationale de sant\u00e9 publique (ANSP), ultime destinataire, le souhaite, il peut acc\u00e9der aux informations couvertes par le secret m\u00e9dical (article L.1413-5 du Code de la sant\u00e9 publique). Le secret n'est pas opposable aux m\u00e9decins de l'ANSP (encadr\u00e9 1.16). Encadr\u00e9 1.16 Maladies faisant l'objet d'une transmission obligatoire \u00e0 l'autorit\u00e9 sanitaire Cat\u00e9gorie 1 Les maladies qui n\u00e9cessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale, notamment\u00a0: \u2022\u00a0fi\u00e8vres h\u00e9morragiques africaines\u00a0; \u2022\u00a0fi\u00e8vre jaune\u00a0; \u2022\u00a0fi\u00e8vres typho\u00efdes et paratypho\u00efdes\u00a0; \u2022\u00a0h\u00e9patite A aigu\u00eb\u00a0; \u2022\u00a0infection invasive \u00e0 m\u00e9ningocoque\u00a0; \u2022\u00a0l\u00e9gionellose\u00a0; \u2022\u00a0list\u00e9riose\u00a0; \u2022\u00a0poliomy\u00e9lite\u00a0; \u2022\u00a0rage\u00a0; \u2022\u00a0rougeole\u00a0; \u2022\u00a0tuberculose. Le signalement est adress\u00e9 au m\u00e9decin de l'Agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 qui \u00e9value la n\u00e9cessit\u00e9 de mettre en place d'urgence des mesures de pr\u00e9vention et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de d\u00e9clencher des investigations pour identifier l'origine de la contamination ou de l'exposition. Le d\u00e9clarant est tenu de fournir au m\u00e9decin de l'ARS toute information n\u00e9cessaire, notamment l'identit\u00e9 et l'adresse du patient. Cat\u00e9gorie 2 Les maladies dont la surveillance est n\u00e9cessaire \u00e0 la conduite et \u00e0 l'\u00e9valuation des politiques de sant\u00e9 publique\u00a0: \u2022\u00a0infection aigu\u00eb symptomatique par le VHB (virus de l'h\u00e9patite B)\u00a0; \u2022\u00a0infection par le VIH, quel que soit le stade\u00a0; \u2022\u00a0t\u00e9tanos\u00a0; \u2022\u00a0m\u00e9soth\u00e9liomes.","La notification obligatoire des donn\u00e9es individuelles \u00e0 l'autorit\u00e9 sanitaire se fait aupr\u00e8s des m\u00e9decins des ARS qui transmettent ensuite \u00e0 l'Agence nationale de sant\u00e9 publique (ANSP). Un num\u00e9ro d'anonymat est \u00e9tabli par codage informatique \u00e0 partir des trois premi\u00e8res lettres des nom, pr\u00e9nom, date de naissance et sexe de la personne. L'\u00e9tablissement du num\u00e9ro d'anonymat est assur\u00e9 par le d\u00e9clarant ou par le m\u00e9decin de l'ARS. D Infections nosocomiales et \u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable grave Tout professionnel de sant\u00e9 ou \u00e9tablissement de sant\u00e9 ou \u00e9tablissement et service m\u00e9dico-social ayant constat\u00e9 une infection associ\u00e9e aux soins, dont une infection nosocomiale, ou tout autre \u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable grave associ\u00e9 \u00e0 des soins r\u00e9alis\u00e9s doit en faire la d\u00e9claration au directeur g\u00e9n\u00e9ral de l'ARS (article L.1413-14 du Code de la sant\u00e9 publique). En r\u00e9alit\u00e9, il ne s'agit pas de d\u00e9clarer toutes les infections nosocomiales mais uniquement les plus graves et de fa\u00e7on anonyme. Sont d\u00e9clar\u00e9es les infections associ\u00e9es aux soins\u00a0: \u2022\u00a0qui surviennent sous forme de cas group\u00e9s\u00a0; \u2022\u00a0qui ont provoqu\u00e9 un d\u00e9c\u00e8s\u00a0; \u2022\u00a0qui rel\u00e8vent d'une transmission obligatoire de donn\u00e9es individuelles \u00e0 l'autorit\u00e9 sanitaire (encadr\u00e9 1.16). La d\u00e9claration doit comporter\u00a0: \u2022\u00a0la nature de l'infection et les dates et circonstances de sa survenue ou, \u00e0 d\u00e9faut, de sa constatation\u00a0; \u2022\u00a0la mention des investigations r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 la date de la d\u00e9claration\u00a0; \u2022\u00a0l'\u00e9nonc\u00e9 des premi\u00e8res mesures prises pour lutter contre cette infection et pr\u00e9venir sa propagation. Cette d\u00e9claration est faite dans des conditions qui garantissent l'anonymat du ou des patients et des professionnels concern\u00e9s \u00e0 l'exception du d\u00e9clarant. Elle ne doit pas comporter les noms et pr\u00e9noms des patients, ni leur adresse, ni leur date de naissance, ni les noms et pr\u00e9noms des professionnels ayant particip\u00e9 \u00e0 leur prise en charge. E Toxicomanie et alcoolisme Le m\u00e9decin peut d\u00e9roger au secret m\u00e9dical pour une personne usant d'une fa\u00e7on illicite de stup\u00e9fiants afin qu'elle b\u00e9n\u00e9ficie d'une prise en charge sanitaire organis\u00e9e par l'ARS (article L.3411-1 du Code de la sant\u00e9 publique). Il n'existe pas de d\u00e9rogation au secret m\u00e9dical pour signaler les personnes alcooliques. Cela a exist\u00e9 dans les ann\u00e9es 1950 mais a \u00e9t\u00e9 abrog\u00e9 depuis tr\u00e8s longtemps. F Injonctions th\u00e9rapeutiques, obligation de soins et injonction de soins La Justice peut imposer des soins \u00e0 des personnes qui ont commis des infractions sous l'effet de l'alcool ou de stup\u00e9fiants et aux auteurs d'infractions de nature sexuelle. Il existe des d\u00e9rogations au secret pour permettre \u00e0 la Justice de s'assurer que la personne suive les soins. Le m\u00e9decin traitant est habilit\u00e9 \u00e0 informer le juge de l'application des peines ou l'agent de probation si la personne a interrompu son suivi. Le m\u00e9decin traitant peut \u00e9galement informer de toute difficult\u00e9 survenue dans l'ex\u00e9cution du traitement le m\u00e9decin coordonnateur, qui est habilit\u00e9 \u00e0 pr\u00e9venir le juge de l'application des peines ou l'agent de probation. G Certificats d'hospitalisation sous contrainte en psychiatrie L'hospitalisation en psychiatrie sous contrainte, c'est-\u00e0-dire sans le consentement du patient, n'est possible que sous r\u00e9serve d'un ou de deux certificats m\u00e9dicaux. Ces certificats instaurent de fait une d\u00e9rogation au secret m\u00e9dical puisqu'ils contiennent des informations nominatives et notamment des sympt\u00f4mes motivant l'hospitalisation sans le consentement de la personne. Il existe deux grands cadres\u00a0: \u2022\u00a0soins psychiatriques \u00e0 la demande d'un tiers ou en cas de p\u00e9ril imminent\u00a0; \u2022\u00a0soins psychiatriques sur d\u00e9cision du repr\u00e9sentant de l'\u00c9tat. Les membres de la commission d\u00e9partementale des hospitalisations psychiatriques ont acc\u00e8s au dossier administratif de chaque patient hospitalis\u00e9 sous contrainte. Les \u00e9tablissements communiquent aux membres de la commission, \u00e0 leur demande, les donn\u00e9es m\u00e9dicales n\u00e9cessaires \u00e0 l'accomplissement de leur mission de suivi des hospitalisations sous contrainte. \u00c0 cette fin, le dossier m\u00e9dical est accessible aux m\u00e9decins membres de la commission. H Majeurs prot\u00e9g\u00e9s 1 Certificat m\u00e9dical circonstanci\u00e9 Une demande de mesure de protection n\u00e9cessite l'\u00e9tablissement d'un certificat par un m\u00e9decin inscrit sur une liste sp\u00e9cifique \u00e9tablie par le procureur de la R\u00e9publique, C'est le plus souvent une personne de l'entourage du patient qui sollicite ce \u00ab\u00a0\u00a0certificat m\u00e9dical circonstanci\u00e9\u00a0\u00bb. Le certificat circonstanci\u00e9 est remis par le m\u00e9decin aux demandeurs sous pli cachet\u00e9, \u00e0 l'attention exclusive du procureur de la R\u00e9publique ou du juge des tutelles. C'est le juge des tutelles qui d\u00e9cide de la mesure de protection en s'appuyant notamment sur ce certificat circonstanci\u00e9. 2 Signalement des patients n\u00e9cessitant une mesure de protection","Le m\u00e9decin qui suit un patient ne peut pas directement informer le juge des tutelles s'il constate que son patient a besoin d'\u00eatre prot\u00e9g\u00e9 dans les actes de la vie civile. Il peut en faire la d\u00e9claration au procureur de la R\u00e9publique, qui d\u00e9cide ou non de saisir le juge des tutelles. I Relations avec les CPAM Des informations peuvent \u00eatre fournies aux praticiens-conseils de la S\u00e9curit\u00e9 sociale, m\u00eame s'ils ne participent pas directement aux soins du patient, si ces informations sont n\u00e9cessaires \u00e0 l'exercice de leur mission (demandes concernant des arr\u00eats maladie, accidents de travail et maladies professionnelles, affection de longue dur\u00e9e, etc.). Le m\u00e9decin doit compl\u00e9ter diff\u00e9rents documents et formulaires de la S\u00e9curit\u00e9 sociale qui sont remis au patient afin qu'il puisse faire valoir ses droits et il peut r\u00e9pondre aux sollicitations des praticiens-conseils de la S\u00e9curit\u00e9 sociale. Ces informations m\u00e9dicales sont fournies au service m\u00e9dical de la CPAM mais pas au service administratif de la CPAM, ni \u00e0 l'employeur. J Signalement des maltraitances sur les mineurs et les majeurs vuln\u00e9rables Pour les mineurs (moins de 18\u00a0ans) ou les personnes vuln\u00e9rables, c'est-\u00e0-dire hors d'\u00e9tat de se prot\u00e9ger en raison de leur \u00e2ge ou de leur incapacit\u00e9 physique ou psychique (encadr\u00e9 1.17), le m\u00e9decin a la possibilit\u00e9 de signaler les s\u00e9vices ou les privations sans avoir besoin de leur accord pr\u00e9alable. Encadr\u00e9 1.17 Crit\u00e8res de vuln\u00e9rabilit\u00e9 selon le Code p\u00e9nal (article 222-14 du Code p\u00e9nal) \u2022\u00a0\u00c2ge (la plupart des \u00e9tudes consid\u00e8re qu'il s'agit des personnes de plus de 65\u00a0ans). \u2022\u00a0Maladie (personne fragilis\u00e9e, grabataire, etc.). \u2022\u00a0Infirmit\u00e9. \u2022\u00a0D\u00e9ficience physique ou psychique (handicap, maladie mentale ou psychiatrique). \u2022\u00a0\u00c9tat de grossesse. \u2022\u00a0La minorit\u00e9 de la victime est consid\u00e9r\u00e9e en soi comme un \u00e9tat de vuln\u00e9rabilit\u00e9. Pour les mineurs, le signalement se fait pr\u00e8s des autorit\u00e9s judiciaires (le procureur de la R\u00e9publique) ou administratives (le Conseil d\u00e9partemental et la Cellule de recueil, de traitement et d'\u00e9valuation des informations pr\u00e9occupantes [CRIP] relative aux mineurs en danger ou qui risquent de l'\u00eatre). Pour les majeurs prot\u00e9g\u00e9s, le signalement se fait pr\u00e8s des autorit\u00e9s judiciaires (procureur) ou des autorit\u00e9s administratives (dans certains d\u00e9partements, le Conseil d\u00e9partemental a mis en place des \u00ab\u00a0\u00a0guichets\u00a0\u00bb sp\u00e9cifiques). Le m\u00e9decin, s'il n'a pas l'obligation de signaler et donc de d\u00e9roger au secret, a une obligation de prot\u00e9ger son patient. Parfois, le seul moyen de prot\u00e9ger passe par le signalement, par exemple si des parents refusent d'hospitaliser leur enfant victime de maltraitances qui n\u00e9cessite des soins. Nous insistons sur le fait que c'est le danger qui est signal\u00e9 et non l'auteur suppos\u00e9 des faits de maltraitance. Le m\u00e9decin ne doit pas noter sur son certificat de signalement l'identit\u00e9 de l'agresseur suppos\u00e9. Dans le cadre de la protection de la maltraitance sur les mineurs, le secret partag\u00e9 est \u00e9tendu et des informations peuvent circuler notamment avec les assistantes sociales. Ce partage est strictement limit\u00e9 \u00e0 ce qui est n\u00e9cessaire \u00e0 l'accomplissement de la mission de protection de l'enfance. Le p\u00e8re, la m\u00e8re, toute autre personne exer\u00e7ant l'autorit\u00e9 parentale, le tuteur, l'enfant en fonction de son \u00e2ge et de sa maturit\u00e9 sont pr\u00e9alablement inform\u00e9s, selon des modalit\u00e9s adapt\u00e9es, sauf si cette information est contraire \u00e0 l'int\u00e9r\u00eat de l'enfant. K Signalement des violences concernant un majeur non prot\u00e9g\u00e9 Le m\u00e9decin peut signaler ces violences (il n'en a pas l'obligation) au procureur de la R\u00e9publique, avec l'accord de la victime. Cette possibilit\u00e9 peut permettre d'aider certaines victimes (contexte de violences intrafamiliales). L R\u00e9v\u00e9lation de crimes et d\u00e9lits Le Code p\u00e9nal punit la non d\u00e9nonciation de crimes\u00a0: \u00ab\u00a0\u00a0Le fait pour quiconque ayant connaissance d'un crime dont il est encore possible de pr\u00e9venir ou limiter les effets, ou dont les auteurs sont susceptibles de commettre de nouveaux crimes qui pourraient \u00eatre emp\u00each\u00e9s, de ne pas informer les autorit\u00e9s judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45\u00a0000 euros d'amende\u00a0\u00bb (article 434-1 du Code p\u00e9nal). Mais ces dispositions ne s'appliquent pas aux personnes astreintes au secret professionnel. En revanche, le m\u00e9decin, comme tout citoyen, a une obligation de porter secours et d'agir pour emp\u00eacher un crime ou un d\u00e9lit contre une personne (encadr\u00e9 1.18). Encadr\u00e9 1.18 Article 223-6 du Code p\u00e9nal","\u00ab\u00a0\u00a0Quiconque pouvant emp\u00eacher par son action imm\u00e9diate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un d\u00e9lit contre l'int\u00e9grit\u00e9 corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75\u00a0000 euros d'amende.\u00a0\u00bb Il s'agit ici de crime ou de d\u00e9lit que l'on peut encore \u00ab\u00a0\u00a0emp\u00eacher par son action\u00a0\u00bb et non d'infractions pass\u00e9es. Le m\u00e9decin peut \u00eatre condamn\u00e9 s'il est coupable du d\u00e9lit d'omission d'emp\u00eacher une infraction mais, en pratique, le m\u00e9decin est rarement t\u00e9moin de l'infraction elle-m\u00eame. Il constate a posteriori les cons\u00e9quences des violences sur la personne de la victime. Une d\u00e9rogation au secret m\u00e9dical peut se justifier par l'\u00e9tat de n\u00e9cessit\u00e9 dans certains cas particuliers\u00a0: le m\u00e9decin d\u00e9roge au secret professionnel car son patient s'av\u00e8re potentiellement dangereux et justifie cette violation du secret par la n\u00e9cessit\u00e9 d'agir. Cela a \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9 dans le cadre des m\u00e9decins qui suivent un patient radicalis\u00e9 qui pr\u00e9pare un attentat. Le conseil de l'Ordre des m\u00e9decins a \u00e9galement sugg\u00e9r\u00e9 d'\u00e9ventuellement s'affranchir du secret en informant le procureur si le m\u00e9decin est intimement persuad\u00e9 que son intervention va pouvoir \u00e9viter une catastrophe, au sujet du copilote suicidaire qui a crash\u00e9 volontairement son avion dans les Alpes le 24 mars 2015. Cela pourrait s'appliquer \u00e0 un m\u00e9decin qui suit un patient devenu \u00e9pileptique et non \u00e9quilibr\u00e9, exer\u00e7ant le m\u00e9tier de chauffeur de bus scolaire et qui refuse d'avertir le m\u00e9decin du travail et le m\u00e9decin de la commission du permis de conduire. M Armes \u00e0 feu Le m\u00e9decin peut informer le pr\u00e9fet du caract\u00e8re dangereux pour elles-m\u00eames ou pour autrui des personnes qui le consultent et dont il sait qu'elles d\u00e9tiennent une arme ou qu'elles ont manifest\u00e9 leur intention d'en acqu\u00e9rir une. N Dopage Le m\u00e9decin qui est amen\u00e9 \u00e0 d\u00e9celer des signes \u00e9voquant une pratique de dopage doit informer son patient des risques qu'il court et lui proposer soit de se diriger vers une antenne m\u00e9dicale sp\u00e9cialis\u00e9e, soit en liaison avec celle-ci lui prescrire les examens et les traitements n\u00e9cessaires. Le m\u00e9decin a une obligation de transmettre des informations concernant une suspicion de dopage au m\u00e9decin responsable de l'antenne m\u00e9dicale de pr\u00e9vention du dopage. Le m\u00e9decin doit informer son patient de cette obligation de transmission selon l'article L.232-3 du Code du sport. Il ne s'agit pas ici d'un signalement \u00e0 des autorit\u00e9s judiciaires (le procureur de la R\u00e9publique) ni administratives (le pr\u00e9fet). L'objectif est que la personne puisse \u00eatre prise en charge m\u00e9dicalement. O Acc\u00e8s \u00e0 des instances locales ou nationales 1 Commission des usagers (CDU) La Commission des usagers au sein des \u00e9tablissements de sant\u00e9 (publics ou priv\u00e9s) est inform\u00e9e de l'ensemble des plaintes et des r\u00e9clamations ainsi que des suites qui leur sont donn\u00e9es. Les membres de la CDU sont astreints au secret professionnel. La CDU peut avoir acc\u00e8s aux donn\u00e9es m\u00e9dicales relatives aux plaintes et aux r\u00e9clamations form\u00e9es par les usagers de l'\u00e9tablissement, sous r\u00e9serve de l'obtention pr\u00e9alable de l'accord \u00e9crit de la personne concern\u00e9e ou de ses ayants droit si elle est d\u00e9c\u00e9d\u00e9e. 2 Le d\u00e9fenseur des droits Le d\u00e9fenseur des droits a pour mission de d\u00e9fendre les droits et libert\u00e9s de chacun dans le cadre des relations avec les \u00e9tablissements publics que sont les h\u00f4pitaux et les organismes investis d'une mission de service public. Le d\u00e9fenseur des droits doit \u00e9galement d\u00e9fendre et promouvoir les droits de l'enfant. Les informations couvertes par le secret m\u00e9dical peuvent \u00eatre communiqu\u00e9es au d\u00e9fenseur des droits sous r\u00e9serve d'une demande expresse de la personne concern\u00e9e. Cependant, des donn\u00e9es m\u00e9dicales peuvent lui \u00eatre communiqu\u00e9es sans consentement pour la victime mineure ou une personne qui n'est pas en mesure de se prot\u00e9ger en raison de son \u00e2ge ou de son incapacit\u00e9 physique ou psychique et subissant des privations, s\u00e9vices ou violences physiques et sexuelles. 3 Le contr\u00f4leur des lieux de privation de libert\u00e9 Le contr\u00f4leur intervient dans le cadre des hospitalisations sous contrainte en psychiatrie. Des informations couvertes par le secret m\u00e9dical peuvent \u00eatre communiqu\u00e9es, avec l'accord de la personne concern\u00e9e, aux contr\u00f4leurs ayant la qualit\u00e9 de m\u00e9decin. P Relations avec les autorit\u00e9s judiciaires 1 Le m\u00e9decin requis La r\u00e9quisition d'un m\u00e9decin est une possibilit\u00e9 pour l'autorit\u00e9 judiciaire d'obtenir des informations m\u00e9dicales concernant une personne. Un m\u00e9decin ne doit pas d\u00e9livrer d'information m\u00e9dicale \u00e0 la Justice en dehors du cadre de la r\u00e9quisition ou d'une saisie, ou lorsqu'il est interrog\u00e9 en tant que t\u00e9moin (voir la sous-partie \u00ab\u00a0\u00a04. Le m\u00e9decin t\u00e9moin\u00a0\u00bb). La r\u00e9quisition peut \u00e9maner d'un magistrat ou d'un officier de police judiciaire, qui peut requ\u00e9rir \u00ab\u00a0 \u00a0 toute personne comp\u00e9tente\u00a0\u00bb. Une r\u00e9quisition est une injonction, c'est-\u00e0-dire que le m\u00e9decin est tenu de d\u00e9f\u00e9rer \u00e0 cette r\u00e9quisition. S'il refuse d'y r\u00e9pondre, il s'expose \u00e0 une amende. Les motifs l\u00e9gitimes de refus classiquement admis sont la maladie, l'inaptitude physique, l'incomp\u00e9tence technique av\u00e9r\u00e9e ou une relation familiale ou amicale avec la personne concern\u00e9e. La r\u00e9quisition est une d\u00e9rogation ponctuelle au secret\u00a0: le m\u00e9decin doit r\u00e9pondre uniquement aux questions pos\u00e9es dans la r\u00e9quisition. Le m\u00e9decin doit pr\u00e9venir le patient qu'il l'examine dans le cadre d'une r\u00e9quisition judiciaire.","2 La remise d'un dossier m\u00e9dical En dehors de la saisie du dossier (voir le sous-chapitre \u00ab\u00a0\u00a0Le dossier m\u00e9dical\u00a0\u00bb, sous-partie \u00ab\u00a0\u00a0F.\u00a0La Justice\u00a0\u00bb), il est possible de communiquer des documents m\u00e9dicaux pour r\u00e9pondre \u00e0 la r\u00e9quisition \u00e9crite d'un officier de police judiciaire (OPJ) mais le m\u00e9decin est libre d'accepter ou de refuser de fournir les documents. Il se d\u00e9termine en fonction de ce qu'il conna\u00eet de l'int\u00e9r\u00eat de son patient. Il est not\u00e9 \u00e0 l'article 60-1 du Code de proc\u00e9dure p\u00e9nale\u00a0: \u00ab\u00a0\u00a0le fait de s'abstenir de r\u00e9pondre \u00e0 la r\u00e9quisition d'un OPJ en mati\u00e8re de remise de documents est puni d'une amende de 3\u00a0 750\u00a0 euros. Mais cette sanction ne s'applique pas aux m\u00e9decins. Lorsqu'une r\u00e9quisition concerne des m\u00e9decins, la remise des documents ne peut intervenir qu'avec leur accord.\u00a0\u00bb 3 Le m\u00e9decin en d\u00e9fense Lorsqu'une action en responsabilit\u00e9 est intent\u00e9e contre un m\u00e9decin, celui-ci est autoris\u00e9 \u00e0 faire les r\u00e9v\u00e9lations ou \u00e0 communiquer les documents m\u00e9dicaux n\u00e9cessaires \u00e0 sa d\u00e9fense, que ce soit au p\u00e9nal, au civil, en administratif ou devant la chambre disciplinaire du conseil de l'Ordre. Cette d\u00e9rogation au secret ne figure pas dans la loi, mais est admise par des magistrats dans le cadre de la jurisprudence. La situation du m\u00e9decin qui est appel\u00e9 pour un t\u00e9moignage en justice est diff\u00e9rente. Le m\u00e9decin peut alors choisir de se taire pour respecter le secret ou de r\u00e9pondre aux questions d'un magistrat s'il estime que c'est dans l'int\u00e9r\u00eat de son patient. 4 Le m\u00e9decin t\u00e9moin Si un m\u00e9decin est convoqu\u00e9 en tant que t\u00e9moin, il est tenu de se pr\u00e9senter et de pr\u00eater serment, mais il a la possibilit\u00e9 de ne pas r\u00e9pondre \u00e0 toutes les questions pour pr\u00e9server le secret de son patient. Un m\u00e9decin peut estimer devoir t\u00e9moigner en justice si son t\u00e9moignage peut emp\u00eacher de condamner un innocent. Cependant, contrairement \u00e0 tout citoyen, il n'est pas sanctionn\u00e9 s'il s'abstient. Par ailleurs, sa profession ne lui interdit pas de t\u00e9moigner \u00e0 titre de simple citoyen, ind\u00e9pendamment de tout \u00e9l\u00e9ment recueilli au cours de son exercice professionnel. Q Administration fiscale Les agents de l'administration fiscale, dans le cadre d'une v\u00e9rification ou d'un contr\u00f4le d'un m\u00e9decin lib\u00e9ral, peuvent avoir acc\u00e8s \u00e0 la partie identit\u00e9 du patient, au montant et \u00e0 la forme du paiement des honoraires. R Dossier m\u00e9dical Voir le sous-chapitre \u00ab\u00a0\u00a0Le dossier m\u00e9dical\u00a0\u00bb. S Compagnies d'assurances Aucun certificat ne doit \u00eatre remis directement \u00e0 l'assurance, ni m\u00eame au m\u00e9decin de la compagnie d'assurances. Le m\u00e9decin est autoris\u00e9 \u00e0 remettre aux ayants droit ou au concubin ou au partenaire de PACS un certificat indiquant les causes du d\u00e9c\u00e8s. T Patient mineur Des examens obligatoires pour tous les enfants de moins de 6\u00a0ans et des certificats sont \u00e9tablis dans les huit jours suivant la naissance et au cours du neuvi\u00e8me et du vingt-quatri\u00e8me mois de la vie. Le m\u00e9decin adresse ces certificats au m\u00e9decin responsable du service d\u00e9partemental de protection maternelle et infantile (PMI). Le mineur est sous l'autorit\u00e9 de ses parents jusqu'\u00e0 ses 18\u00a0ans ou jusqu'\u00e0 son \u00e9mancipation (qui d\u00e9pend d'une d\u00e9cision du juge des tutelles). Le m\u00e9decin doit donner les informations aux deux parents qui sont les titulaires de l'autorit\u00e9 parentale. Le mineur peut s'opposer express\u00e9ment \u00e0 ce que le m\u00e9decin informe ses parents et leur donne acc\u00e8s \u00e0 son dossier m\u00e9dical. Toutefois, le m\u00e9decin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur. Dans le cas o\u00f9 le mineur maintient son opposition, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix. Sauf si le mineur s'est oppos\u00e9 \u00e0 ce qu'on informe ses parents, le droit d'acc\u00e8s au dossier m\u00e9dical est exerc\u00e9 par ses parents. U Apr\u00e8s le d\u00e9c\u00e8s du patient Le d\u00e9c\u00e8s d'un patient ne l\u00e8ve pas l'obligation de respect du secret professionnel. En cas de d\u00e9c\u00e8s du patient, peuvent demander la communication du dossier\u00a0: \u2022\u00a0les ayants droit du d\u00e9funt (ses h\u00e9ritiers directs, c'est-\u00e0-dire son conjoint non divorc\u00e9, ses enfants ou \u00e0 d\u00e9faut ses parents...)\u00a0; \u2022\u00a0le concubin ou le partenaire li\u00e9 par un pacte civil de solidarit\u00e9 (PACS) du d\u00e9funt. Le demandeur du dossier doit motiver sa demande par un des trois motifs suivants\u00a0: \u2022\u00a0conna\u00eetre les causes de la mort\u00a0; \u2022\u00a0d\u00e9fendre la m\u00e9moire du d\u00e9funt\u00a0; \u2022\u00a0faire valoir ses droits. Il faut v\u00e9rifier que la personne ne s'\u00e9tait pas oppos\u00e9e de son vivant \u00e0 l'acc\u00e8s \u00e0 son dossier apr\u00e8s sa mort. Points cl\u00e9s","\u2022\u00a0Le secret m\u00e9dical est indispensable \u00e0 la relation de confiance entre le m\u00e9decin et son patient. \u2022\u00a0Le secret concerne toutes les informations venues \u00e0 la connaissance du m\u00e9decin. \u2022\u00a0Le secret professionnel ne peut pas \u00eatre oppos\u00e9 au patient. \u2022\u00a0Le secret partag\u00e9 permet l'\u00e9change d'information avec d'autres professionnels uniquement avec l'accord du patient et lorsque ces professionnels participent \u00e0 la prise en charge g\u00e9n\u00e9rale du patient. \u2022\u00a0Le partage d'information avec les proches ne peut se faire qu'avec l'accord du patient, sauf situations particuli\u00e8res. \u2022\u00a0Il existe plusieurs situations de d\u00e9rogations l\u00e9gales au secret professionnel. Pour en savoir plus Article 226-14 du Code p\u00e9nal. Article 434-11 du Code p\u00e9nal. Article L.226-2-2 du Code de l'action sociale et des familles. Article L.226-3 du Code de l'action sociale et des familles. Article L.1110-4 du Code de la sant\u00e9 publique. Article L.1111-6 du Code de la sant\u00e9 publique. Article L.1112-3 du Code de la sant\u00e9 publique. Article L.1142-12 du Code de la sant\u00e9 publique. Article L.1413-14 du Code de la sant\u00e9 publique. Article L.3411-1 du Code de la sant\u00e9 publique. Article L.4163-7 du Code de la sant\u00e9 publique. Article R.1110-2 du Code de la sant\u00e9 publique. Article R.3223-6 du Code de la sant\u00e9 publique. Article R.4127-4 du Code de la sant\u00e9 publique. Article R.4127-35 du Code de la sant\u00e9 publique. Article R.4127-108 du Code de la sant\u00e9 publique. Loi n\u00b0 2016-41 du 26 janvier 2016 relative \u00e0 la modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9. Voir https:\/\/www.legifrance.gouv.fr Le dossier m\u00e9dical Le dossier m\u00e9dical contient l'ensemble des informations recueillies \u00e0 l'occasion de la prise en charge du patient. Il n'y a pas de propri\u00e9taire du dossier au sens strict. Le patient dispose d'un pouvoir de contr\u00f4le sur les donn\u00e9es et leur utilisation mais il n'en a pas la propri\u00e9t\u00e9. Le m\u00e9decin ou l'\u00e9tablissement de sant\u00e9 est le d\u00e9positaire du dossier et est, par cons\u00e9quent, responsable de sa conservation. I \u00c9laboration et tenue du dossier m\u00e9dical La cr\u00e9ation d'un dossier m\u00e9dical pour chaque patient est une obligation autant pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics que priv\u00e9s, que ce soit pour une personne accueillie en consultation externe, aux urgences ou hospitalis\u00e9e. Les m\u00e9decins lib\u00e9raux sont \u00e9galement tenus de constituer et de conserver des dossiers recueillant des informations sur la sant\u00e9 de leurs patients. La tenue d'un dossier m\u00e9dical a plusieurs objectifs\u00a0: \u2022\u00a0assurer la continuit\u00e9 et la qualit\u00e9 des soins\u00a0; \u2022\u00a0partager des informations entre les diff\u00e9rents acteurs de soins\u00a0; \u2022\u00a0garantir le droit d'acc\u00e8s aux informations de sant\u00e9 par le patient\u00a0; \u2022\u00a0servir de preuve en cas de recherche de responsabilit\u00e9 (c'est un \u00e9l\u00e9ment essentiel pour assurer la d\u00e9fense du m\u00e9decin et\/ou de l'\u00e9tablissement de sant\u00e9 si sa responsabilit\u00e9 est recherch\u00e9e). II Conservation du dossier Le d\u00e9lai de conservation du dossier m\u00e9dical dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 est de vingt ans \u00e0 compter de la derni\u00e8re prise en charge. On ne retient pas les huit premi\u00e8res ann\u00e9es de vie du patient pour le calcul du d\u00e9lai. Ainsi, pour le patient de 0 \u00e0 8\u00a0ans, le d\u00e9lai est report\u00e9 \u00e0 son vingt-huiti\u00e8me anniversaire. \u00c0 titre d'exemple, un dossier d'accouchement doit \u00eatre conserv\u00e9 durant vingt-huit ans si le nouveau-n\u00e9 n'a jamais consult\u00e9 dans l'\u00e9tablissement par la suite. En cas de passage unique aux urgences \u00e0 l'\u00e2ge de 11\u00a0ans, le dossier sera conserv\u00e9 vingt ans, soit jusqu'aux 31\u00a0ans de la personne. En cas de d\u00e9c\u00e8s du patient, le dossier doit \u00eatre conserv\u00e9 pendant dix ans \u00e0 compter de la date du d\u00e9c\u00e8s. Pass\u00e9 ce d\u00e9lai, l'\u00e9limination du dossier se fait sur d\u00e9cision du directeur de l'\u00e9tablissement de sant\u00e9 apr\u00e8s avis du m\u00e9decin responsable de l'information m\u00e9dicale. Cependant, concernant les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, les archives publiques","peuvent s'opposer \u00e0 cette suppression et d\u00e9cider de conserver les dossiers pour des raisons d'int\u00e9r\u00eat scientifique, statistique ou historique. Ces d\u00e9lais sont suspendus par l'introduction de tout recours tendant \u00e0 mettre en cause la responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale de l'\u00e9tablissement de sant\u00e9 ou de professionnels de sant\u00e9. Si une proc\u00e9dure est d\u00e9but\u00e9e, il convient de conserver le dossier jusqu'\u00e0 la cl\u00f4ture de cette proc\u00e9dure. Il n'existe pas de d\u00e9lai pr\u00e9vu pour les m\u00e9decins lib\u00e9raux. Pour autant, il est conseill\u00e9 d'appliquer les m\u00eames d\u00e9lais que ceux pr\u00e9vus pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9, soit vingt ans apr\u00e8s le dernier passage et dix ans apr\u00e8s le d\u00e9c\u00e8s. Il existe des cas particuliers pour lesquels la dur\u00e9e de conservation des informations est \u00e9tendue \u00e0 trente ans (comptes rendus des caract\u00e9ristiques g\u00e9n\u00e9tiques d'une personne, identification par empreintes g\u00e9n\u00e9tiques \u00e0 des fins m\u00e9dicales ou dossiers de transfusion). III Dossier m\u00e9dical informatis\u00e9 (encadr\u00e9 1.19) Plusieurs obligations p\u00e8sent sur le professionnel de sant\u00e9. En effet, le dossier m\u00e9dical informatis\u00e9 rel\u00e8ve du traitement de donn\u00e9es personnelles dont le m\u00e9decin est responsable. Il doit donc le d\u00e9clarer \u00e0 la Commission nationale de l'informatique et des libert\u00e9s (CNIL) et informer le patient du traitement de ses donn\u00e9es personnelles. Encadr\u00e9 1.19 Dossier m\u00e9dical informatis\u00e9 Int\u00e9r\u00eats du dossier m\u00e9dical informatis\u00e9 \u2022\u00a0Meilleure lisibilit\u00e9. \u2022\u00a0Acc\u00e8s plus s\u00e9curis\u00e9 (mot de passe ou carte de professionnel de sant\u00e9 CPS). \u2022\u00a0S\u00e9curisation des actes et des produits de sant\u00e9, des prescriptions. \u2022\u00a0Coordination des soins m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux. \u2022\u00a0Partage des informations entre les professionnels de sant\u00e9 pour la continuit\u00e9 des soins. \u2022\u00a0Acc\u00e8s \u00e0 distance possible pour les m\u00e9decins (en particulier lors des astreintes au domicile). \u2022\u00a0Tra\u00e7abilit\u00e9 notamment de l'identit\u00e9 de l'auteur s'il s'est correctement identifi\u00e9. \u2022\u00a0Horodatage. \u2022\u00a0R\u00e9duction de la perte d'informations et de la modification a posteriori. \u2022\u00a0Suivi de la gestion et de la facturation des actes. Inconv\u00e9nients\u00a0: \u2022\u00a0Temps n\u00e9cessaire pour rentrer les donn\u00e9es. \u2022\u00a0Doublons en l'absence d'interface entre logiciels. \u2022\u00a0Bugs. \u2022\u00a0N\u00e9cessit\u00e9 d'un apprentissage, changement des habitudes. \u2022\u00a0Perte de donn\u00e9es par manque d'exhaustivit\u00e9\u00a0: on tape spontan\u00e9ment moins qu'on \u00e9crit sur le dossier papier, en particulier pour le personnel param\u00e9dical. \u2022\u00a0Risque de piratage informatique. Le dossier m\u00e9dical informatis\u00e9 peut avoir la m\u00eame valeur probante qu'un document papier. Il est possible de ne pas conserver le dossier papier original s'il existe un dossier informatique qui en est la copie fid\u00e8le et durable. Les \u00e9tablissements de sant\u00e9, ainsi que les professionnels de sant\u00e9, ont la possibilit\u00e9 de conserver les dossiers m\u00e9dicaux dans leurs propres locaux ou bien de les d\u00e9poser aupr\u00e8s d'un h\u00e9bergeur agr\u00e9\u00e9. IV Contenu du dossier Il existe une liste r\u00e9glementaire des documents qui doivent appara\u00eetre dans le dossier m\u00e9dical. Il doit contenir les \u00e9l\u00e9ments suivants, ainsi class\u00e9s\u00a0: \u2022\u00a0les informations formalis\u00e9es recueillies lors des consultations externes dispens\u00e9es dans l'\u00e9tablissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du s\u00e9jour hospitalier (encadr\u00e9 1.20)\u00a0; Encadr\u00e9 1.20 Informations recueillies lors des consultations externes \u2022\u00a0La lettre du m\u00e9decin qui est \u00e0 l'origine de la consultation ou, en cas d'admission, la lettre de liaison. \u2022\u00a0Les motifs d'hospitalisation. \u2022\u00a0La recherche d'ant\u00e9c\u00e9dents et de facteurs de risques.","\u2022\u00a0Les conclusions de l'\u00e9valuation clinique initiale. \u2022\u00a0Le type de prise en charge pr\u00e9vu et les prescriptions effectu\u00e9es \u00e0 l'entr\u00e9e. \u2022\u00a0La nature des soins dispens\u00e9s et les prescriptions \u00e9tablies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences. \u2022\u00a0Les informations relatives \u00e0 la prise en charge en cours d'hospitalisation\u00a0: \u00e9tat clinique, soins re\u00e7us, examens paracliniques, notamment d'imagerie. \u2022\u00a0Les informations sur la d\u00e9marche m\u00e9dicale. \u2022\u00a0Le dossier d'anesth\u00e9sie. \u2022\u00a0Le compte rendu op\u00e9ratoire ou d'accouchement. \u2022\u00a0Le consentement \u00e9crit du patient pour les situations o\u00f9 ce consentement est requis sous cette forme par voie l\u00e9gale ou r\u00e8glementaire. \u2022\u00a0La mention des actes transfusionnels pratiqu\u00e9s sur le patient et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, une copie de la fiche d'incident transfusionnel. \u2022\u00a0Les \u00e9l\u00e9ments relatifs \u00e0 la prescription m\u00e9dicale, \u00e0 son ex\u00e9cution et aux examens compl\u00e9mentaires. \u2022\u00a0Le dossier de soins infirmiers ou, \u00e0 d\u00e9faut, les informations relatives aux soins infirmiers. \u2022\u00a0Les informations relatives aux soins dispens\u00e9s par les autres professionnels de sant\u00e9. \u2022\u00a0Les correspondances \u00e9chang\u00e9es entre professionnels de sant\u00e9. \u2022\u00a0Les directives anticip\u00e9es ou, le cas \u00e9ch\u00e9ant, la mention de leur existence ainsi que les coordonn\u00e9es de la personne qui en est d\u00e9tentrice. \u2022\u00a0les informations formalis\u00e9es \u00e9tablies \u00e0 la fin du s\u00e9jour (encadr\u00e9 1.21)\u00a0; Encadr\u00e9 1.21 Informations \u00e9tablies \u00e0 la fin d'un s\u00e9jour \u2022\u00a0La lettre de liaison remise \u00e0 la sortie. \u2022\u00a0La prescription de sortie et les doubles de l'ordonnance de sortie. \u2022\u00a0Les modalit\u00e9s de sortie (domicile, autre structure). \u2022\u00a0La fiche de liaison infirmi\u00e8re. \u2022\u00a0les informations mentionnant qu'elles ont \u00e9t\u00e9 recueillies aupr\u00e8s de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge th\u00e9rapeutique ou concernant de tels tiers. Cette liste n'est pas exhaustive. Ainsi le dossier m\u00e9dical doit \u00eatre adapt\u00e9 au patient selon son mode de prise en charge et la sp\u00e9cialit\u00e9 m\u00e9dicale dont il rel\u00e8ve. La raison d'une telle structuration est d'organiser au mieux l'information et de classer les \u00e9l\u00e9ments relevant du s\u00e9jour, de la sortie et de la continuit\u00e9 des soins. Le dossier m\u00e9dical doit mentionner l'identit\u00e9 de la personne de confiance, si elle a \u00e9t\u00e9 d\u00e9sign\u00e9e, et celle de la personne \u00e0 pr\u00e9venir. Les informations donn\u00e9es par les tiers ou les concernant devraient \u00eatre mises \u00e0 part dans le dossier m\u00e9dical. Cette s\u00e9paration devrait en faciliter le retrait, pour \u00e9viter leur communication, mais est rarement faite. Les informations recueillies aupr\u00e8s de tiers ou concernant un tiers ne sont pas communicables. Il s'agit des confidences de l'entourage sur les conduites addictives du patient, par exemple, mais aussi les confidences du patient concernant ses proches. Par exemple, les comptes rendus des entretiens avec la famille du patient ne sont pas communicables. Les informations \u00ab\u00a0\u00a0formalis\u00e9es\u00a0\u00bb sont celles auxquelles est donn\u00e9 un support \u00e9crit avec l'intention de les conserver (arr\u00eat\u00e9 du 5 mars 2004). V Les notes personnelles Les notes personnelles permettent aux m\u00e9decins d'identifier plus facilement un patient, de noter des impressions subjectives. Pour l'Ordre des m\u00e9decins, les notes personnelles, relatant des comportements et des propos non directement li\u00e9s \u00e0 un acte m\u00e9dical, appartiennent au m\u00e9decin et ne sont donc pas communicables. Les notes personnelles sont des informations\u00a0: \u2022\u00a0non formalis\u00e9es\u00a0; \u2022\u00a0non transmissibles au patient ou aux tiers\u00a0; \u2022\u00a0propres \u00e0 chaque m\u00e9decin et qui ne font pas l'objet d'\u00e9changes \u00e9crits entre professionnels de sant\u00e9. \u00c0 retenir Il existe deux cat\u00e9gories d'informations non communicables\u00a0: \u2013\u00a0celles recueillies aupr\u00e8s de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge th\u00e9rapeutique ou concernant de tels tiers\u00a0; \u2013\u00a0les notes personnelles du professionnel de sant\u00e9. VI Personnes ayant acc\u00e8s au dossier m\u00e9dical En vertu du secret m\u00e9dical, seules certaines cat\u00e9gories de personnes sont autoris\u00e9es \u00e0 avoir acc\u00e8s au dossier m\u00e9dical (encadr\u00e9 1.22).","Encadr\u00e9 1.22 Personnes ayant un acc\u00e8s direct au dossier m\u00e9dical \u2022\u00a0Le patient (majeur et non prot\u00e9g\u00e9). \u2022\u00a0Les parents pour un mineur. \u2022\u00a0Le tuteur ou le curateur d'un patient majeur prot\u00e9g\u00e9. \u2022\u00a0Un ayant droit, un concubin ou un partenaire li\u00e9 par un pacte civil de solidarit\u00e9 en cas de d\u00e9c\u00e8s du patient. \u2022\u00a0Les professionnels qui font partie de l'\u00e9quipe de soins qui prend en charge un patient hospitalis\u00e9. A Les professionnels de sant\u00e9 Les professionnels qui participent \u00e0 la prise en charge d'un patient peuvent \u00e9changer des informations m\u00e9dicales \u00e0 condition que ce soit strictement n\u00e9cessaire \u00e0 la coordination ou \u00e0 la continuit\u00e9 des soins ou au suivi m\u00e9dico-social. Ainsi, les professionnels de sant\u00e9, mais aussi les \u00e9tudiants et d'autres intervenants (assistantes sociales et psychologues ne sont pas des professionnels de sant\u00e9, par exemple) peuvent compl\u00e9ter le dossier m\u00e9dical. Les professionnels appartenant \u00e0 la m\u00eame \u00e9quipe de soins peuvent partager les informations qui sont r\u00e9put\u00e9es confi\u00e9es par la personne \u00e0 l'ensemble de l'\u00e9quipe. Le partage entre des professionnels qui ne font pas partie de la m\u00eame \u00e9quipe de soins n\u00e9cessite le consentement pr\u00e9alable du patient. En revanche, le m\u00e9decin responsable du d\u00e9partement d'information m\u00e9dicale (DIM) peut se voir transmettre les donn\u00e9es m\u00e9dicales nominatives n\u00e9cessaires \u00e0 l'analyse de l'activit\u00e9. B Le patient majeur Le patient peut acc\u00e9der directement ou par l'interm\u00e9diaire d'un praticien qu'il d\u00e9signe \u00e0 l'ensemble des informations concernant sa sant\u00e9 \u00e0 l'exception des informations recueillies aupr\u00e8s d'un tiers ou concernant un tel tiers. Il n'a pas \u00e0 justifier sa demande mais doit prouver son identit\u00e9. Il peut effectuer sa demande d'acc\u00e8s \u00e0 tout moment et peut consulter le dossier seul ou accompagn\u00e9 d'un tiers. Aucun professionnel de sant\u00e9 ne peut limiter le droit d'acc\u00e8s aux informations concernant le patient, cette possibilit\u00e9 appartient au l\u00e9gislateur seulement. Cas particulier : le patient en soins psychiatriques sans consentement L'exercice de son droit d'acc\u00e8s peut \u00eatre limit\u00e9 lorsqu'il a fait l'objet d'une hospitalisation sans consentement \u00ab\u00a0\u00a0en cas de risques d'une gravit\u00e9 particuli\u00e8re\u00a0\u00bb. Dans ce cas, la consultation des informations par le patient peut \u00eatre subordonn\u00e9e \u00e0 la pr\u00e9sence d'un m\u00e9decin qu'il choisit. Si le patient refuse la pr\u00e9sence d'un m\u00e9decin, la Commission d\u00e9partementale des soins psychiatriques (CDSP) peut \u00eatre saisie afin de rendre un avis sur le droit d'acc\u00e8s. Cet avis s'impose au patient et \u00e0 l'\u00e9tablissement psychiatrique. C Le patient mineur La loi ne pr\u00e9voit pas que le mineur puisse demander la communication directe de son dossier m\u00e9dical, sauf s'il a \u00e9t\u00e9 \u00e9mancip\u00e9 par un juge des tutelles car, dans ce cas, il est consid\u00e9r\u00e9 comme majeur. L'acc\u00e8s au dossier m\u00e9dical du mineur revient \u00e0 ses parents ou repr\u00e9sentants l\u00e9gaux tant qu'il n'a pas atteint l'\u00e2ge de 18\u00a0ans r\u00e9volus. M\u00eame s'il n'a pas d'acc\u00e8s direct \u00e0 son dossier, le mineur doit \u00eatre inform\u00e9 de sa situation de sant\u00e9, selon son degr\u00e9 de maturit\u00e9 et sa capacit\u00e9 \u00e0 participer \u00e0 la d\u00e9cision. Le droit d'acc\u00e8s des parents reste am\u00e9nageable par le mineur. Celui-ci peut s'opposer \u00e0 l'acc\u00e8s direct de ses parents \u00e0 son dossier m\u00e9dical. Ce droit d'opposition peut \u00eatre\u00a0: \u2022\u00a0total, si le mineur a pr\u00e9alablement sollicit\u00e9 et obtenu du m\u00e9decin qui l'a pris en charge le secret des soins. Le m\u00e9decin doit mentionner, par \u00e9crit, l'opposition du mineur \u00e0 l'acc\u00e8s aux informations par ses parents. Le m\u00e9decin doit s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur mais s'il persiste dans son refus, ses parents ne pourront pas acc\u00e9der au dossier\u00a0; \u2022\u00a0partiel, si le mineur souhaite que ses parents ne puissent acc\u00e9der \u00e0 son dossier que par l'interm\u00e9diaire d'un m\u00e9decin. Les parents doivent alors d\u00e9signer un m\u00e9decin interm\u00e9diaire pour acc\u00e9der au dossier de leur enfant. Le mineur doit exprimer de mani\u00e8re spontan\u00e9e s'il souhaite une opposition partielle. Il peut d\u00e9cider qu'un seul de ses deux parents ait acc\u00e8s \u00e0 son dossier. D Le patient majeur prot\u00e9g\u00e9 Lorsque la personne majeure fait l'objet d'une mesure de protection juridique, la personne en charge de l'exercice de la mesure peut faire partie de sa famille ou \u00eatre un \u00ab\u00a0 \u00a0 mandataire judiciaire \u00e0 la protection des personnes\u00a0 \u00bb. Cette personne est habituellement nomm\u00e9e tuteur (si elle repr\u00e9sente le patient) ou curateur (si elle assiste le patient). Le dossier m\u00e9dical ne peut pas \u00eatre communiqu\u00e9 \u00e0 la personne sous tutelle, sauf avec l'accord ou en la pr\u00e9sence du tuteur.","Le tuteur a la possibilit\u00e9 d'obtenir le dossier sans qu'il soit n\u00e9cessaire que le patient concern\u00e9 ait donn\u00e9 son accord. Pour le curateur, l'acc\u00e8s au dossier reste discut\u00e9 et il est pr\u00e9f\u00e9rable d'obtenir l'accord du patient. Dans tous les cas, le majeur prot\u00e9g\u00e9 reste inform\u00e9 sur son \u00e9tat de sant\u00e9 selon son degr\u00e9 de discernement et sa capacit\u00e9 \u00e0 participer \u00e0 la d\u00e9cision. E Le patient d\u00e9c\u00e9d\u00e9 Les ayants droit, le concubin et le partenaire de PACS peuvent avoir acc\u00e8s au dossier du patient s'ils remplissent quatre conditions cumulatives\u00a0: \u2022\u00a0le patient doit \u00eatre d\u00e9c\u00e9d\u00e9. S'il est vivant mais hors d'\u00e9tat d'exprimer sa volont\u00e9 (patient comateux, en r\u00e9animation, d\u00e9ment), l'acc\u00e8s au dossier ne peut pas \u00eatre accord\u00e9 au tiers\u00a0; \u2022\u00a0les personnes doivent prouver leur qualit\u00e9 d'ayant droit, de concubin ou de partenaire de PACS. Cette preuve se fait par tout moyen (certificat d'h\u00e9r\u00e9dit\u00e9 obtenu en mairie, acte d'un notaire, livret de famille, mention des deux noms sur le bail locatif, etc.)\u00a0; \u2022\u00a0la demande doit \u00eatre motiv\u00e9e par au moins une des raisons suivantes\u00a0: \u2013\u00a0conna\u00eetre les causes de la mort, \u2013\u00a0d\u00e9fendre la m\u00e9moire du d\u00e9funt, \u2013\u00a0faire valoir ses droits\u00a0; \u2022\u00a0il faut v\u00e9rifier que le patient ne se soit pas oppos\u00e9 \u00e0 l'acc\u00e8s \u00e0 son dossier m\u00e9dical de son vivant. Cas particulier Dans le cas du d\u00e9c\u00e8s d'un mineur, les titulaires de l'autorit\u00e9 parentale conservent le droit d'acc\u00e8s \u00e0 la totalit\u00e9 des informations m\u00e9dicales le concernant sauf pour les \u00e9ventuels actes m\u00e9dicaux dont le mineur avait refus\u00e9 l'information de ses parents. F La Justice En mati\u00e8re civile ou administrative, le m\u00e9decin expert peut obtenir la communication du dossier m\u00e9dical directement aupr\u00e8s du patient ou de ses ayants droit s'il est d\u00e9c\u00e9d\u00e9. En mati\u00e8re p\u00e9nale, le dossier, saisi \u00e0 la demande du juge d'instruction, est mis \u00e0 disposition de l'expert sans rechercher le consentement du patient. La saisie de dossier est le seul cas o\u00f9 le m\u00e9decin ou l'\u00e9tablissement d\u00e9tenteur du dossier doit fournir l'original du dossier et non des photocopies. La saisie de dossier est r\u00e9alis\u00e9e uniquement dans le cadre des proc\u00e9dures p\u00e9nales (information judiciaire lorsqu'un juge d'instruction est charg\u00e9 de l'enqu\u00eate ou plus rarement \u00e0 la demande du procureur). En g\u00e9n\u00e9ral, c'est un officier de police judiciaire (OPJ) qui proc\u00e8de \u00e0 la saisie du dossier sur commission rogatoire (\u00e0 la demande du juge d'instruction). La saisie de dossier doit toujours \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en pr\u00e9sence d'un membre du conseil de l'Ordre des m\u00e9decins qui veille \u00e0 son bon d\u00e9roulement (encadr\u00e9 1.23). Encadr\u00e9 1.23 La saisie du dossier m\u00e9dical Elle est effectu\u00e9e par un OPJ en pr\u00e9sence\u00a0: \u2022\u00a0d'un m\u00e9decin qui d\u00e9tient le dossier et repr\u00e9sentant de l'Ordre au cabinet m\u00e9dical\u00a0; \u2022\u00a0d'un m\u00e9decin qui d\u00e9tient le dossier ou du m\u00e9decin chef du service hospitalier ou de son repr\u00e9sentant, du directeur de l'\u00e9tablissement de sant\u00e9 public ou priv\u00e9 et repr\u00e9sentant de l'Ordre dans un \u00e9tablissement de sant\u00e9 (h\u00f4pital\/clinique). Personne ne peut s'y opposer, ni le patient, ni le m\u00e9decin qui d\u00e9tient le dossier. Le patient n'est pas inform\u00e9 de la saisie de son dossier. C'est le dossier original et int\u00e9gral qui est saisi et mis sous scell\u00e9s. Les scell\u00e9s ne peuvent \u00eatre ouverts que par un m\u00e9decin expert charg\u00e9 d'\u00e9tudier le dossier. VII Modalit\u00e9s de communication Il est important de v\u00e9rifier l'identit\u00e9 et la qualit\u00e9 de l'auteur de la demande de dossier. Le patient a acc\u00e8s \u00e0 son dossier m\u00e9dical au plus t\u00f4t apr\u00e8s un d\u00e9lai de 48 heures suivant sa demande. Le d\u00e9lai maximum de communication est de huit jours \u00e0 compter de la r\u00e9ception de la demande si les donn\u00e9es de sant\u00e9 demand\u00e9es datent de moins de cinq ans. Si elles datent de plus de cinq ans, le d\u00e9lai de communication est port\u00e9 \u00e0 deux mois. Ce d\u00e9lai de deux mois intervient aussi en cas de saisine de la Commission d\u00e9partementale des soins psychiatriques (CDSP) lors d'une demande d'acc\u00e8s au dossier par le patient soign\u00e9 sous contrainte en psychiatrie. La consultation des informations sur place est possible. Dans ce cas, l'\u00e9tablissement doit proposer la pr\u00e9sence d'un m\u00e9decin. Le demandeur du dossier peut le refuser. S'il l'accepte, un rendez-vous est pris avec le patient pour qu'un m\u00e9decin soit pr\u00e9sent.","La consultation sur place est gratuite. Si le patient souhaite une copie de son dossier, les frais de reproduction sont \u00e0 sa charge, ce qui n\u00e9cessite de l'informer du co\u00fbt de la reproduction. Le patient peut demander \u00e0 recevoir une copie (papier ou num\u00e9ris\u00e9e) directement \u00e0 son domicile. Dans ce cas, la copie est envoy\u00e9e par lettre recommand\u00e9e avec accus\u00e9 de r\u00e9ception afin de garantir la confidentialit\u00e9. Les frais d'envoi sont \u00e0 la charge du patient. VIII Respect des d\u00e9lais et refus de communication du dossier Aucune sanction p\u00e9nale n'est pr\u00e9vue en cas de non-respect des d\u00e9lais de communication. Cela ne constitue pas une infraction. Mais il est toujours possible de faire une proc\u00e9dure civile pour solliciter des dommages et int\u00e9r\u00eats en cas de manquement. Si le dossier n'est pas communiqu\u00e9 dans les d\u00e9lais l\u00e9gaux ou si le refus de le communiquer para\u00eet injustifi\u00e9 au demandeur, il peut demander \u00e0 la direction de l'\u00e9tablissement \u00e0 \u00eatre mis en relation avec le m\u00e9diateur-m\u00e9decin. Celui-ci examine sa demande avant de la pr\u00e9senter \u00e0 la Commission des usagers. Pour les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 et les \u00e9tablissements priv\u00e9s participant \u00e0 une mission de service public, il est par ailleurs possible pour le patient de saisir la Commission d'acc\u00e8s aux documents administratifs (CADA) qui est comp\u00e9tente pour d\u00e9terminer si les d\u00e9lais de communication ont \u00e9t\u00e9 respect\u00e9s ou si le refus est justifi\u00e9. Enfin, il est possible de saisir le D\u00e9fenseur des droits. IX Dossier m\u00e9dical partag\u00e9 (DMP) Le DMP a \u00e9t\u00e9 instaur\u00e9 par la loi du 13 ao\u00fbt 2004 (\u00e0 l'origine sous le nom de dossier m\u00e9dical personnel) afin de favoriser la coordination, la qualit\u00e9 et la continuit\u00e9 des soins. Il ne se substitue pas au dossier m\u00e9dical informatis\u00e9 mais peut contenir les m\u00eames informations dupliqu\u00e9es\u00a0: \u2022\u00a0le DMP est g\u00e9r\u00e9 par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salari\u00e9s\u00a0; \u2022\u00a0il est gratuit pour les b\u00e9n\u00e9ficiaires de l'assurance maladie\u00a0; \u2022\u00a0le consentement expr\u00e8s du patient est un pr\u00e9alable n\u00e9cessaire \u00e0 la cr\u00e9ation du DMP\u00a0; \u2022\u00a0le patient est le titulaire de son DMP et le g\u00e8re sur le site mon-dmp.fr\u00a0; \u2022\u00a0le patient est averti par e-mail chaque fois qu'un nouveau document est d\u00e9pos\u00e9 dans son DMP. Le patient a un libre acc\u00e8s \u00e0 son DMP et doit donner personnellement son autorisation pour que les professionnels de sant\u00e9 qu'il consulte puissent y avoir acc\u00e8s et ajouter du contenu. Il peut ainsi\u00a0: \u2022\u00a0consulter la liste des professionnels de sant\u00e9 qui y ont acc\u00e8s (leurs actions et leurs acc\u00e8s au DMP sont enregistr\u00e9s, donc tra\u00e7ables et consultables par le patient)\u00a0; \u2022\u00a0d\u00e9cider quel professionnel de sant\u00e9 a acc\u00e8s \u00e0 son DMP\u00a0; \u2022\u00a0donner le statut de m\u00e9decin traitant \u00e0 celui de son choix\u00a0; \u2022\u00a0bloquer l'acc\u00e8s de son DMP \u00e0 un professionnel de sant\u00e9\u00a0; \u2022\u00a0d\u00e9cider de rendre certaines donn\u00e9es inaccessibles \u00e0 certains professionnels de sant\u00e9 (\u00e0 noter que le m\u00e9decin traitant a acc\u00e8s \u00e0 la totalit\u00e9 du DMP, y compris aux donn\u00e9es rendues inaccessibles par le patient)\u00a0; \u2022\u00a0demander \u00e0 son m\u00e9decin traitant qu'un document soit supprim\u00e9 ou ne soit pas int\u00e9gr\u00e9 au DMP\u00a0; \u2022\u00a0y d\u00e9signer sa personne de confiance\u00a0; \u2022\u00a0pr\u00e9ciser sa position sur le don d'organes et ses directives anticip\u00e9es. En cas d'urgence, les professionnels de sant\u00e9 ainsi que le 15 (SAMU) peuvent avoir acc\u00e8s au DMP, sauf opposition pr\u00e9alable du patient. Le l\u00e9gislateur a d\u00e9cid\u00e9 que les m\u00e9decins du travail et les assureurs ne peuvent pas avoir acc\u00e8s au DMP, ce qui peut para\u00eetre curieux concernant les m\u00e9decins du travail qui pratiquent les vaccinations, notamment. Le patient a la possibilit\u00e9 de cl\u00f4turer son DMP \u00e0 tout moment et son DMP est conserv\u00e9 dix ans \u00e0 compter de sa cl\u00f4ture. Au- del\u00e0 de dix ans, le DMP est supprim\u00e9 par la CNAMTS. En cas de d\u00e9c\u00e8s, les ayants droit, le concubin et le partenaire de PACS peuvent en demander l'acc\u00e8s dans les m\u00eames conditions que celles pr\u00e9vues pour le dossier m\u00e9dical. X Dossier m\u00e9dical de sant\u00e9 au travail (DMST) Le DMST permet d'appr\u00e9cier le lien entre l'\u00e9tat de sant\u00e9 et les conditions de travail. Il est \u00e9labor\u00e9 au moment de la premi\u00e8re visite d'information et de pr\u00e9vention pour chaque travailleur. Il contient les avis et propositions du m\u00e9decin du travail. Il peut \u00eatre compl\u00e9t\u00e9 par les personnels de sant\u00e9 du service de sant\u00e9 au travail. Le DMST ne peut \u00eatre communiqu\u00e9 qu'au m\u00e9decin choisi par le patient et \u00e0 sa demande. Le m\u00e9decin du travail peut le communiquer \u00e0 un autre m\u00e9decin du travail afin d'assurer la continuit\u00e9 de la prise en charge, sauf opposition du travailleur. Pointscl\u00e9s \u2022\u00a0Toute personne a acc\u00e8s \u00e0 l'ensemble des informations concernant sa sant\u00e9 d\u00e9tenues, \u00e0 quel titre que ce soit, par des professionnels de sant\u00e9, qui sont formalis\u00e9es ou ont fait l'objet d'\u00e9changes \u00e9crits entre professionnels de sant\u00e9, \u00e0","l'exception des informations mentionnant qu'elles ont \u00e9t\u00e9 recueillies aupr\u00e8s de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge th\u00e9rapeutique ou concernant un tel tiers. \u2022\u00a0En cas de d\u00e9c\u00e8s du patient, le dossier est accessible aux ayants droit ou au concubin ou au partenaire de PACS, sauf volont\u00e9 contraire exprim\u00e9e par la personne avant son d\u00e9c\u00e8s et \u00e0 condition d'en indiquer le motif (conna\u00eetre les causes de la mort, d\u00e9fendre la m\u00e9moire du d\u00e9funt ou faire valoir ses droits). \u2022\u00a0Au sein des \u00e9tablissements de sant\u00e9, le dossier doit \u00eatre conserv\u00e9 pendant vingt ans \u00e0 compter de la derni\u00e8re prise en charge et dix ans \u00e0 compter du d\u00e9c\u00e8s. \u2022\u00a0La saisie de dossier est possible lors d'une proc\u00e9dure p\u00e9nale et en pr\u00e9sence d'un membre du conseil de l'Ordre des m\u00e9decins. \u2022\u00a0Le dossier m\u00e9dical partag\u00e9 (DMP) est d\u00e9sormais g\u00e9r\u00e9 par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salari\u00e9s (CNAMTS). Pour en savoir plus Article L.1110-4 du Code de la sant\u00e9 publique. Article L.1110-12 du Code de la sant\u00e9 publique. Article L.1111-2 du Code de la sant\u00e9 publique. Article L.1111-7 du Code de la sant\u00e9 publique. Article L.1111-18 du Code de la sant\u00e9 publique. Article R.1111-1 du Code de la sant\u00e9 publique. Article R.1112-2 du Code de la sant\u00e9 publique. Article R.1112-7 du Code de la sant\u00e9 publique. Commission d'acc\u00e8s aux documents administratifs, www.cada.fr. Commission nationale de l'informatique et des libert\u00e9s, www.cnil.fr. Site officiel de l'administration fran\u00e7aise. Conna\u00eetre vos droits, effectuer vos d\u00e9marches\u00a0: https:\/\/www.service-public.fr\/particuliers\/vosdroits.","CHAPITRE 2 Item 8 \u2013 UE 1 \u2013 \u00c9thique m\u00e9dicale Principes de l'\u00e9thique m\u00e9dicale et de l'argumentation \u00e9thique d'une d\u00e9cision I.\u00a0Sens de la d\u00e9marche \u00e9thique, diff\u00e9rente de la morale et de la d\u00e9ontologie II.\u00a0\u00c9thique de la responsabilit\u00e9 III.\u00a0Bio\u00e9thique et \u00e9thique appliqu\u00e9e IV.\u00a0La n\u00e9cessit\u00e9 d'une \u00e9thique proc\u00e9durale pour guider l'\u00e9thique appliqu\u00e9e Principes \u00e9thiques du consentement aux soins Principes \u00e9thiques et l\u00e9gaux de l'assistance m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation (AMP) I.\u00a0L'acc\u00e8s \u00e0 l'AMP II.\u00a0F\u00e9condation in vitro et devenir des embryons III.\u00a0AMP avec don de gam\u00e8tes IV.\u00a0Conservation de gam\u00e8tes \u00e0 usage autologue (autoconservation) V.\u00a0Don et accueil d'embryons VI.\u00a0Gestation pour autrui (GPA) VII.\u00a0La question du clonage VIII.\u00a0R\u00e9vision des lois de bio\u00e9thique Principes \u00e9thiques et argumentation d'une d\u00e9cision d'interruption de grossesse I.\u00a0Cas de l'IVG\u00a0: interruption pratiqu\u00e9e avant la fin de la douzi\u00e8me semaine de grossesse II.\u00a0Cas de l'IMG\u00a0: interruption pour motif m\u00e9dical de la grossesse III.\u00a0Discussion des enjeux \u00e9thiques\u00a0: les femmes, les couples et les professionnels face \u00e0 des choix complexes Principes \u00e9thiques de la recherche biom\u00e9dicale I.\u00a0Principes et objectifs de l'\u00e9thique de la recherche II.\u00a0\u00c9mergence de l'\u00e9thique de la recherche III.\u00a0Textes normatifs IV.\u00a0Lois fran\u00e7aises Principes \u00e9thiques des tests g\u00e9n\u00e9tiques I.\u00a0Cas particulier de l'identification d'une personne par ses empreintes g\u00e9n\u00e9tiques II.\u00a0Cas le plus fr\u00e9quent de l'examen des caract\u00e9ristiques g\u00e9n\u00e9tiques d'une personne dans un cadre de soins ou d'une recherche m\u00e9dicale III.\u00a0Discussion des enjeux \u00e9thiques de la g\u00e9n\u00e9tique pr\u00e9dictive Principes \u00e9thiques lors des phases palliatives ou terminales Objectifs p\u00e9dagogiques Principes de l'\u00e9thique m\u00e9dicale et de l'argumentation \u00e9thique d'une d\u00e9cision \u00a0Comprendre ce qu'est l'\u00e9thique. \u00a0Comprendre ce qu'est une d\u00e9marche \u00e9thique en m\u00e9decine. \u00a0Comprendre l'int\u00e9r\u00eat et l'apport d'une d\u00e9marche \u00e9thique en m\u00e9decine. Principes \u00e9thiques et l\u00e9gaux de l'assistance m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation (AMP) \u00a0Conna\u00eetre la l\u00e9gislation et les modalit\u00e9s concernant l'AMP.","\u00a0R\u00e9fl\u00e9chir sur les principes \u00e9thiques et le questionnement pos\u00e9 par le diagnostic pr\u00e9natal et le diagnostic pr\u00e9implantatoire. Principes \u00e9thiques et argumentation d'une d\u00e9cision d'interruption de grossesse \u00a0Conna\u00eetre la l\u00e9gislation concernant les diff\u00e9rentes interruptions de grossesse. \u00a0Conna\u00eetre les modalit\u00e9s pour la r\u00e9alisation des diff\u00e9rentes interruptions de grossesse. \u00a0Comprendre les enjeux \u00e9thiques des interruptions de grossesse dans le cadre du diagnostic pr\u00e9natal. Principes \u00e9thiques de la recherche biom\u00e9dicale \u00a0Comprendre les fondements juridiques et \u00e9thiques de l'encadrement de la recherche sur la personne humaine. \u00a0Avoir des notions sur les textes normatifs internationaux et les lois fran\u00e7aises encadrant la recherche biom\u00e9dicale. \u00a0Conna\u00eetre les grands principes l\u00e9gislatifs qui encadrent la recherche biom\u00e9dicale (loi du 9 ao\u00fbt 2004 et loi Jard\u00e9). \u00a0Conna\u00eetre les r\u00e8gles de protection des personnes. \u00a0Comprendre comment les principes \u00e9thiques s'appliquent \u00e0 la recherche biom\u00e9dicale. Principes \u00e9thiques des tests g\u00e9n\u00e9tiques \u00a0Conna\u00eetre les situations pour lesquelles peuvent \u00eatre demand\u00e9s des tests g\u00e9n\u00e9tiques. \u00a0Conna\u00eetre l'encadrement l\u00e9gal des tests g\u00e9n\u00e9tiques. \u00a0Comprendre les enjeux \u00e9thiques des tests g\u00e9n\u00e9tiques. Principes de l'\u00e9thique m\u00e9dicale et de l'argumentation \u00e9thique d'une d\u00e9cision I Sens de la d\u00e9marche \u00e9thique, diff\u00e9rente de la morale et de la d\u00e9ontologie Les questions induites dans la pratique m\u00e9dicale par l'\u00e9volution de la science et de notre soci\u00e9t\u00e9 (droits des patients, acc\u00e8s aux soins, conception de la famille, usage de la g\u00e9n\u00e9tique, conservation des gam\u00e8tes et des embryons, pr\u00e9l\u00e8vements d'organes, informatisation des donn\u00e9es du dossier m\u00e9dical, recherche biom\u00e9dicale, perte d'autonomie, fin de la vie, etc.) imposent une r\u00e9flexion individuelle et collective qui permet de penser les cons\u00e9quences bonnes ou mauvaises des d\u00e9cisions et d'arbitrer des choix parfois complexes dans les pratiques de soins ou l'organisation du syst\u00e8me de sant\u00e9. Chaque d\u00e9cision rel\u00e8ve aujourd'hui d'un arbitrage entre les donn\u00e9es scientifiques m\u00e9dicales, les droits des personnes (protection des personnes, information, consentement), les d\u00e9sirs individuels, les valeurs et normes collectives et les contraintes \u00e9conomiques qui guident notre soci\u00e9t\u00e9. La d\u00e9marche \u00e9thique vise \u00e0 organiser, face \u00e0 chaque situation, la fa\u00e7on dont sont prises les d\u00e9cisions en fonction de ces diff\u00e9rents \u00e9l\u00e9ments, parfois contradictoires. L'\u00e9thique n'est donc pas un jugement de valeur (comme la morale qui prescrit ou interdit), ni un code de bonnes pratiques (comme la d\u00e9ontologie), mais une d\u00e9marche. Ces distinctions sont importantes. La morale refl\u00e8te l'\u00e9tat de pens\u00e9e d'une soci\u00e9t\u00e9 (ou d'une partie de la soci\u00e9t\u00e9) \u00e0 un moment donn\u00e9 ou traduit un dogme. Elle d\u00e9coule d'un ensemble de principes qui d\u00e9terminent le bien au sens d'Aristote\u00a0 : elle est normative, approuve ou r\u00e9prouve, r\u00e9compense ou sanctionne. La d\u00e9ontologie r\u00e9unit, au sein d'un code, les r\u00e8gles de bonnes pratiques professionnelles qui balisent la relation soignant-soign\u00e9. Elle d\u00e9finit un cadre pour la responsabilit\u00e9 professionnelle et d\u00e9coule de principes issus du serment d'Hippocrate et de textes l\u00e9gislatifs r\u00e9gissant la pratique m\u00e9dicale. Le droit, quant \u00e0 lui, englobe l'ensemble des r\u00e8gles qui r\u00e9gissent notre soci\u00e9t\u00e9, les obligations et devoirs de chacun. Appliqu\u00e9 au syst\u00e8me de soins et de sant\u00e9 publique, on parle de droit de la sant\u00e9. Il \u00e9mane de nombreux textes l\u00e9gislatifs (loi sur les droits des patients, lois de bio\u00e9thiques, lois organisant le syst\u00e8me de sant\u00e9\u2026) et trouve place dans des codes (Code de sant\u00e9 publique, Code civil, Code p\u00e9nal). Il est con\u00e7u pour g\u00e9rer les conflits, d\u00e9cider de sanctions et d'indemnisations. Son application rel\u00e8ve de la Justice. D\u00e9ontologie et droit sont intimement","m\u00eal\u00e9s et peuvent \u00e9voluer au fil du temps. L'\u00e9thique, quant \u00e0 elle, est une d\u00e9marche. Elle a pour but de r\u00e9interroger les principes moraux et les r\u00e8gles d\u00e9ontologiques et juridiques, en particulier quand ils ne permettent pas de donner des r\u00e9ponses conformes aux souhaits des personnes concern\u00e9es ou que la situation qui se pr\u00e9sente n'y trouve pas de r\u00e9ponse. L'\u00e9thique proc\u00e8de ainsi d'une r\u00e9flexion active, collective, interactive, sur les valeurs humaines et sur les tensions entre des volont\u00e9s et d'autres logiques. Elle \u00e9tudie les valeurs, les tensions, les crit\u00e8res de choix et les diff\u00e9rents sc\u00e9narii possibles. Elle fonctionne par argumentations et d\u00e9bats. Dans la pratique m\u00e9dicale, elle est essentielle, car elle aide \u00e0 guider les choix vers des d\u00e9cisions concr\u00e8tes qui concernent au premier plan une personne singuli\u00e8re\u00a0: le patient. \u00c0 un niveau plus collectif, elle participe aux questionnements sur les choix de soci\u00e9t\u00e9 et contribue \u00e0 l'\u00e9volution des normes et r\u00e8gles qui nous r\u00e9gissent. C'est donc un processus dynamique d'interrogations et de questionnements dont la vis\u00e9e est une aide \u00e0 la d\u00e9cision. II \u00c9thique de la responsabilit\u00e9 Dans l'\u00e9thique de la responsabilit\u00e9, il s'agit d'aller plus loin en se sentant responsable de toutes les cons\u00e9quences de nos actes, avec en particulier la n\u00e9cessit\u00e9 d'une analyse critique d'une r\u00e8gle ou d'une d\u00e9cision si celles-ci ne sont pas accept\u00e9es par tous ou adapt\u00e9es pour tous, a fortiori si on sait qu'elles peuvent avoir des cons\u00e9quences n\u00e9fastes sur l'\u00e9quilibre d'une personne ou d'un groupe de personnes. Ainsi, l'\u00e9thique de la responsabilit\u00e9 d\u00e9bouche sur la volont\u00e9 d'agir non pas par des choix automatiques, mais \u00e0 chaque fois de mani\u00e8re singuli\u00e8re et raisonn\u00e9e, en faveur d'une approche cons\u00e9quentialiste. Cela nous impose de maximiser la connaissance des cons\u00e9quences de nos choix et de nos actions. Ainsi, comme l'exige l'objectif de la responsabilit\u00e9, toute \u00e9thique anticipative devient une branche de la recherche avec une obligation d'analyse collective qu'il convient de cultiver en suscitant la coop\u00e9ration de nombreux experts dans les domaines les plus divers, invitant le plus souvent \u00e0 une approche de logiques crois\u00e9es, pluridisciplinaires. Mais il convient aussi de d\u00e9battre avec les personnes concern\u00e9es, les patients ou plus largement les citoyens. Il y a donc n\u00e9cessit\u00e9 que toute d\u00e9cision impliquant l'avenir d'une ou de plusieurs personnes, a fortiori de tous, soit au c\u0153ur d'une d\u00e9marche qui regarde les cons\u00e9quences futures, partageant les informations sur les b\u00e9n\u00e9fices, les doutes, les incertitudes et les risques. Toute pratique qui comporte risque ou incertitude, pouvant mettre en cause une valeur particuli\u00e8re de l'humain, doit \u00eatre d\u00e9battue. Cette approche s'applique totalement au domaine m\u00e9dical. Compte tenu des nombreux bouleversements qu'induit la m\u00e9decine sur le cours de nos vies et sur l'organisation de la soci\u00e9t\u00e9 (qualit\u00e9 de vie, avenir de la personne, handicap, mort, souffrance, procr\u00e9ation, d\u00e9pistage et pr\u00e9diction, etc.), la question d'un biopouvoir sur les individus a \u00e9t\u00e9 pos\u00e9e et aujourd'hui, les risques et les pratiques m\u00e9dicales sont regard\u00e9s \u00e0 la loupe. Si l'on souhaite promouvoir une d\u00e9marche d\u00e9mocratique autour des questions de sant\u00e9 et promouvoir la libert\u00e9 et la responsabilit\u00e9 des personnes dans ce domaine, il est n\u00e9cessaire de lier progr\u00e8s m\u00e9dical et reconnaissance des attentes sociales. Cette liaison est particuli\u00e8rement importante d\u00e8s que l'on touche \u00e0 des pratiques ayant un fort impact sur la vie des citoyens, d'autant plus si les b\u00e9n\u00e9fices sont d\u00e9battus et\/ou qu'il existe des risques. C'est dans ce contexte que se construit dans les ann\u00e9es 1970 le concept de bio\u00e9thique. III Bio\u00e9thique et \u00e9thique appliqu\u00e9e Van Rensselaer Potter est le fondateur du terme bio\u00e9thique, \u00ab\u00a0\u00a0bio\u00a0\u00bb d\u00e9signant la science des syst\u00e8mes vivants et \u00ab\u00a0\u00a0\u00e9thique\u00a0\u00bb la conscience morale. Le mouvement bio\u00e9thique vise \u00e0 \u00e9tablir un lien r\u00e9flexif entre la science et la philosophie de mani\u00e8re \u00e0 construire une d\u00e9marche \u00ab\u00a0 \u00a0 portant sur l'utilisation du savoir pour la survie et l'am\u00e9lioration de la condition humaine\u00a0 \u00bb. La bio\u00e9thique repose sur l'\u00e9tude des valeurs en jeu face \u00e0 une situation individuelle ou \u00e0 un choix collectif et sur la volont\u00e9 d'aider \u00e0 la prise de d\u00e9cision. La bio\u00e9thique a en effet pour objet d'analyser le passage entre ce \u00ab\u00a0\u00a0qui est possible\u00a0\u00bb et \u00ab\u00a0\u00a0ce qui doit \u00eatre\u00a0\u00bb. Elle se veut pratique, op\u00e9rationnelle, c'est \u00e0 dire une \u00e9thique qui ne soit pas que conceptuelle, mais qui d\u00e9bouche sur des avis permettant de guider l'action et les choix. C'est pourquoi on parle d'\u00e9thique appliqu\u00e9e. La bio\u00e9thique se fonde sur les r\u00e9sultats d'analyses descriptives, sur des enqu\u00eates de situations, sur des \u00e9tudes sociologiques ou ethno-m\u00e9dicales. Elle propose d'une part l'analyse de pratiques professionnelles, visant \u00e0 aborder les attitudes et les comportements de tous les acteurs concern\u00e9s face \u00e0 une situation qui pose probl\u00e8me, et d'autre part une argumentation sur les cons\u00e9quences des diff\u00e9rents choix possibles. Quand elle s'applique \u00e0 des cas particuliers, on parle de \u00ab\u00a0\u00a0micro-\u00e9thique\u00a0\u00bb, et quand il s'agit de choix de soci\u00e9t\u00e9 ou de politiques de soins, on parle de \u00ab\u00a0\u00a0macro-\u00e9thique\u00a0\u00bb. IV La n\u00e9cessit\u00e9 d'une \u00e9thique proc\u00e9durale pour guider l'\u00e9thique appliqu\u00e9e A L'approche par principes Pour \u00e9tudier les questions d'ordre \u00e9thique, il faut des outils et des r\u00e8gles d'analyse et de d\u00e9bat. L'approche par principes est une approche int\u00e9ressante, en particulier pour r\u00e9fl\u00e9chir dans le cadre des pratiques de soins. Elle propose une d\u00e9marche dite d'analyse par principes, qualifi\u00e9e de principisme. L'\u00e9tude des enjeux \u00e9thiques pr\u00e9sents dans une pratique m\u00e9dicale ou un choix d'organisation de sant\u00e9 est men\u00e9e sous l'angle de quatre grands principes\u00a0: la bienfaisance, la non-malfaisance, le respect de l'autonomie et la justice. La bienfaisance et la non-malfaisance d\u00e9coulent directement de la tradition m\u00e9dicale. Dans sa conception hippocratique, la relation soignant\u2013soign\u00e9 se fonde sur la morale aristot\u00e9licienne et sur le \u00ab\u00a0 \u00a0 primum non nocere\u00a0 \u00bb. Historiquement, l'action m\u00e9dicale ayant pour finalit\u00e9 de faire du bien, en s'abstenant de nuire, elle se r\u00e9f\u00e8re au principe de bienfaisance\u00a0: il s'agit d'un principe moral selon lequel on fait ce qui est avantageux pour un patient. Ceci suppose que l'action m\u00e9dicale se veut forc\u00e9ment bonne par nature. Ceci suppose \u00e9galement qu'un acte m\u00e9dical soit valid\u00e9 m\u00e9dicalement (on dirait aujourd'hui scientifiquement) et qu'il ait fait ses preuves au sens positif du terme. Mais comme tel n'est pas toujours le cas et que la balance b\u00e9n\u00e9fice\/risque","peut \u00eatre incertaine, on append avec le principe de bienfaisance celui de non-malfaisance car, en effet, le risque de nuire \u00e0 un patient peut exister. Il faut le prendre en consid\u00e9ration, le mettre en balance. Le principe d'autonomie d\u00e9coule philosophiquement de la p\u00e9riode de la philosophie dite \u00ab\u00a0\u00a0moderne\u00a0\u00bb du XVIIe si\u00e8cle et qui pr\u00e9figure la philosophie des Lumi\u00e8res au XVIIIe si\u00e8cle. Dans son ouvrage Discours de la m\u00e9thode, Descartes affirme la souverainet\u00e9 de l'esprit sur le corps. C'est pour lui la condition de la libert\u00e9. Cette condition, permettant \u00e0 toute personne de juger ce qui est juste ou bon pour elle, repose sur l'acte de l'esprit. L'autonomie du sujet se con\u00e7oit alors comme la libert\u00e9 individuelle d'avoir des pr\u00e9f\u00e9rences singuli\u00e8res \u00e0 travers une d\u00e9lib\u00e9ration interne reposant sur une capacit\u00e9 d'analyse. Dans le domaine du soin, l'application d'un tel espace de libert\u00e9 du patient a pu \u00eatre ignor\u00e9e. Tr\u00e8s longtemps, des d\u00e9cisions m\u00e9dicales ont \u00e9t\u00e9 mises en \u0153uvre sans l'aval du patient, voire m\u00eame sans son information. Cette attitude a \u00e9t\u00e9 qualifi\u00e9e de paternaliste et, depuis les ann\u00e9es 1970, on assiste \u00e0 une l\u00e9gitime demande visant \u00e0 associer les patients aux choix qui les concernent. En pratique clinique, aujourd'hui, la reconnaissance de l'autonomie du patient se traduit par une construction partag\u00e9e de la d\u00e9cision m\u00e9dicale. Cette approche est commun\u00e9ment appel\u00e9e processus de cod\u00e9cision. Elle s'appuie sur une reconnaissance de l'autonomie et s'\u00e9labore dans une d\u00e9marche qui impose d\u00e9sormais aux soignants d'informer les patients et de prendre en compte leurs interrogations, leurs d\u00e9sirs et leurs valeurs. Cette autonomie doit \u00eatre reconnue, mais elle ne doit parfois pas \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un absolu, soit car le patient est en perte d'autonomie et donc en perte de capacit\u00e9 d'analyse et de d\u00e9cision, soit car les revendications qu'il avance au nom de sa libert\u00e9 ne sont pas conciliables avec les valeurs ou l'organisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 ou de notre soci\u00e9t\u00e9. Le principe de justice d\u00e9coule d'un id\u00e9al collectif. Il peut varier d'une soci\u00e9t\u00e9 \u00e0 une autre. Dans notre soci\u00e9t\u00e9 et dans le cadre de la sant\u00e9, il transpara\u00eet classiquement \u00e0 travers des termes illustrant la non-discrimination, l'universalit\u00e9 et l'acc\u00e8s aux soins pour tous, la solidarit\u00e9. C'est donc un concept ouvert, large et \u00e9volutif. Il recoupe incontestablement une dimension morale forte autour du respect de la personne. Mais il est aussi le lieu de nombreuses tensions \u00e9thiques, car ce qui peut \u00eatre jug\u00e9 juste par certains peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme non l\u00e9gitime par d'autres. Ce sera incontestablement le lieu de nombreux d\u00e9bats dans les ann\u00e9es \u00e0 venir\u00a0: jusqu'o\u00f9 sera-t-il juste de limiter l'acc\u00e8s \u00e0 certains soins on\u00e9reux\u00a0? Jusqu'o\u00f9 sera-t-il juste de r\u00e9pondre \u00e0 toutes les demandes faisant appel \u00e0 la solidarit\u00e9 collective\u00a0? Cette notion recoupe ainsi tr\u00e8s directement des choix politiques. La nature de l'acte juste est donc un choix avant tout d\u00e9mocratique. La justice dite redistributive (fa\u00e7on dont on r\u00e9partit les richesses) renvoie \u00e0 arbitrer ce qui est moralement souhaitable et ce qui est mat\u00e9riellement possible. Elle peut aussi poser la question de savoir pourquoi certains citoyens pourraient avoir plus ou moins que d'autres et selon quels crit\u00e8res (\u00e2ge, m\u00e9rite, fragilit\u00e9, revenus, valeur pour la soci\u00e9t\u00e9\u2026). Ce serait le passage de la notion d'universalit\u00e9 \u00e0 celle d'universalisme proportionn\u00e9 (offrir une prestation, mais avec des modalit\u00e9s ou une intensit\u00e9 qui varient selon les besoins). La notion de justice est donc intimement li\u00e9e \u00e0 la question de la lutte contre les in\u00e9galit\u00e9s ou de leur renforcement. S'y inscrit aussi la question des droits et des devoirs\u00a0: comment construire un \u00e9quilibre entre ce que chacun est en droit d'attendre et ce qu'on est en droit d'attendre de chacun\u00a0? Derri\u00e8re le concept de justice, on trouve enfin la notion de responsabilit\u00e9 professionnelle, au sens strict du terme\u00a0: agir dans le respect des r\u00e8gles \u00e9tablies par une soci\u00e9t\u00e9, donc de la loi commune, avec comme corolaire l'obligation de devoir rendre des comptes devant la Justice. Ceci souligne que tout professionnel doit conna\u00eetre et int\u00e9grer dans sa d\u00e9marche par principes la r\u00e8gle de droit, pour \u00e9valuer s'il la respecte ou, le cas \u00e9ch\u00e9ant, pour justifier de la ou des raisons qui peuvent amener \u00e0 sa non- application, voire \u00e0 sa transgression. On retrouve particuli\u00e8rement cette d\u00e9marche dans les d\u00e9cisions de fin de vie, dans les refus de soins, dans les hospitalisations sous contraintes en g\u00e9riatrie ou en psychiatrie, ou dans les d\u00e9cisions complexes d'interruptions de grossesses. La d\u00e9marche de l'\u00e9thique par principes nous oblige donc \u00e0 interroger chacun d'entre eux, en particulier bienfaisance, non- malfaisance, respect de l'autonomie et justice. Deux points sont \u00e0 souligner. Tout d'abord, cette d\u00e9marche n'interdit en rien que d'autres principes que certains voudraient d\u00e9cliner s'ajoutent. D'autre part, l'id\u00e9e n'est pas que ces quatre principes soient forc\u00e9ment respect\u00e9s dans un choix ou une action, mais qu'ils soient syst\u00e9matiquement interrog\u00e9s de mani\u00e8re \u00e0 voir pourquoi et comment on les transgresse s'ils ne peuvent \u00eatre tous respect\u00e9s et comment ils se compensent l'un l'autre. Ainsi, une d\u00e9cision peut \u00eatre acceptable si l'un des principes est mis en d\u00e9faut mais compens\u00e9 par la force des trois autres. L'exemple le plus classique est le cas de la perte d'autonomie du sujet, o\u00f9 l'action est n\u00e9anmoins possible sans le consentement de la personne, car la d\u00e9marche est bienfaisante, non malfaisante et jug\u00e9e juste. Des philosophes comme Emmanuel Levinas ou Hans Jonas mettent en avant les principes de bienfaisance et de responsabilit\u00e9 pour autrui, qui fondent la moralit\u00e9 de l'action vis \u00e0 vis de la fragilit\u00e9 de l'autre. Hans Jonas revendique un principe de responsabilit\u00e9 \u00e0 l'\u00e9gard des plus fragiles et l'action au nom de la seule bienfaisance. Ceci \u00e9vite l'abandon de ceux qui sont en perte d'autonomie. Mais cette action doit se faire dans le respect d'une compr\u00e9hension mutuelle, d'un accompagnement digne et de la recherche permanente non pas du consentement mais de l'assentiment de l'autre, c'est \u00e0 dire la construction d'un chemin vers une forme d'adh\u00e9sion. Ainsi, dans l'approche du principisme, il ne faut donc pas concevoir chaque principe comme un absolu mais comme un point \u00e0 d\u00e9battre, dont l'\u00e9ventuelle transgression ou adaptation doit \u00eatre \u00e9thiquement valid\u00e9e. B L'\u00e9thique de la discussion Nous venons de le voir, la d\u00e9cision m\u00e9dicale peut \u00eatre source de tensions entre plusieurs valeurs (les valeurs individuelles, les points de vue scientifiques, la morale, la famille, le groupe de pens\u00e9e, la religion, la dimension \u00e9conomique, etc.). La d\u00e9marche vers la d\u00e9cision doit alors passer par l'\u00e9thique de la discussion. L'\u00e9thique de la discussion repose sur le respect de r\u00e8gles de mise en \u0153uvre pour chaque personne qui souhaite entrer dans cette d\u00e9marche\u00a0: \u2022\u00a0comprendre que l'\u00e9thique r\u00e9side dans la recherche de la n\u00e9gociation des conflits (d\u00e9marche d'exploration et si possible de r\u00e9solution, visant \u00e0 chercher \u00e0 trouver une issue au conflit au-del\u00e0 de son propre point de vue)\u00a0; \u2022\u00a0prendre en compte les int\u00e9r\u00eats des personnes qui peuvent \u00eatre affect\u00e9es par la situation examin\u00e9e\u00a0; \u2022\u00a0tenir compte des jugements de chaque partie prenante, admettre le pluralisme, respecter l'autre dans son autonomie et sa libert\u00e9 (reconna\u00eetre tout individu comme agent moral, au sens kantien)\u00a0; \u2022\u00a0accepter la d\u00e9cision collective comme la bonne (ou la moins mauvaise) solution.","Au lieu d'imposer \u00e0 tous les autres une maxime que je veux universelle, je dois soumettre ma maxime \u00e0 tous les autres afin d'examiner par la discussion sa validit\u00e9 collective. Ainsi s'op\u00e8re un glissement\u00a0: le centre de gravit\u00e9 ne r\u00e9side plus dans ce que chacun souhaite faire valoir, sans \u00eatre contredit, mais dans ce que tous peuvent unanimement reconna\u00eetre comme une norme partag\u00e9e. Il s'agit de construire ainsi un espace de d\u00e9mocratie d\u00e9lib\u00e9rative. En pratique, des \u00e9tapes \u00e0 suivre peuvent \u00eatre propos\u00e9es pour le bon d\u00e9roulement de l'analyse dans le mod\u00e8le de l'\u00e9thique de discussion\u00a0: \u2022\u00a0l'\u00e9tude (compl\u00e8te, honn\u00eate et \u00e9quilibr\u00e9e) de la situation \u00e0 discuter avec rep\u00e9rage et examens des diff\u00e9rents \u00e9l\u00e9ments en tensions\u00a0: normes et r\u00e8gles, points de vue, types de conflits et\/ou dilemmes, contexte et contraintes\u00a0; \u2022\u00a0l'expos\u00e9 des diff\u00e9rentes hypoth\u00e8ses (choix possibles) afin d'en appr\u00e9hender les cons\u00e9quences possibles\u00a0; \u2022\u00a0la d\u00e9lib\u00e9ration\u00a0: \u2013\u00a0honn\u00eate, \u00e9quitable, \u2013\u00a0exempte de toute domination d'un membre sur le reste du groupe, \u2013\u00a0exempte de tout ph\u00e9nom\u00e8ne de pens\u00e9e groupale, \u2013\u00a0respectant les dissensions au sein du groupe. Le consensus est le premier type de r\u00e9sultante possible d'une \u00e9thique de la discussion bien men\u00e9e. Ce peut \u00eatre long d'y aboutir, car le consensus est le produit patient de toutes les meilleures id\u00e9es et volont\u00e9s dans un groupe, dans un esprit de coh\u00e9sion et d'\u00e9quilibre. Le compromis, quant \u00e0 lui, est un terrain d'entente minimal. On se range \u00e0 l'avis du plus grand nombre ou de la majorit\u00e9 ou bien on s'en remet \u00e0 une autorit\u00e9 de d\u00e9cision (exemple\u00a0 : expert ext\u00e9rieur, chef de service, juge, autorit\u00e9 administrative). Il convient dans cette situation de respecter et de prot\u00e9ger ceux qui n'adh\u00e8rent pas au choix final (il n'y a pas violence ou de rejet de l'autre, pas de sentiments de victoire ou d'\u00e9chec). Ceci peut se traduire dans la mise en \u0153uvre de la d\u00e9cision par le respect d'une clause de conscience pour ceux qui n'adh\u00e8rent pas, afin de confier le ou les gestes \u00e0 ceux qui adh\u00e8rent. Ainsi, le compromis permet l'action, le d\u00e9saccord de certains ne bloque pas l'agir confi\u00e9 \u00e0 d'autres. Enfin, l'\u00e9chec est aussi une possibilit\u00e9. Il faut l'accepter, mais il convient de se remettre au travail. Point cl\u00e9s \u2022\u00a0La d\u00e9marche \u00e9thique est reconnue comme une comp\u00e9tence professionnelle. \u2022\u00a0Les pouvoirs publics et les associations de malades se pr\u00e9occupent de promouvoir les droits et la repr\u00e9sentativit\u00e9 des patients. \u2022\u00a0La place de la d\u00e9marche \u00e9thique comme outil de comp\u00e9tence pour les professionnels et les usagers du syst\u00e8me de sant\u00e9 est de plus en plus reconnue. Il convient de la faire vivre collectivement, en se servant des principes et des proc\u00e9dures qui peuvent structurer une d\u00e9marche d'\u00e9thique appliqu\u00e9e dans les pratiques au quotidien. Pour en savoir plus Foucault M. Dits et \u00e9crits 1954\u20131988. Paris: Gallimard; 1994. Habermas J. De l'\u00e9thique de la discussion. Paris: Flammarion; 1992. Jonas H. Le principe responsabilit\u00e9. Paris: Traduction fran\u00e7aise \u00c9ditions du Cerf; 1990. Nilstum H. Paternalisme. In: Hottois G., Missa J.N., eds. Nouvelle Encyclop\u00e9die de Bio\u00e9thique. Bruxelles: De Boeck Universit\u00e9; 2001. Rapport de l'Union Europ\u00e9enne. R\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9 en Europe. http:\/\/bookshop.europa.eu. 2010. Van Rensselaer P. Humility with Responsibility \u2013 A Bioethic for Oncologists : Presidential Address. Cancer Research. 1975;35:. Weber M. Le savant et le politique. Paris: Plon; 1993.10\u201318. Principes \u00e9thiques du consentement aux soins Trait\u00e9 dans l'item 7\u00a0: \u2022\u00a0L'apport de la loi du 4 mars 2002\u00a0: droits individuels et droits collectifs. \u2022\u00a0Information et consentement du patient. Principes \u00e9thiques et l\u00e9gaux de l'assistance m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation (AMP) Selon les termes de la loi de bio\u00e9thique, l'assistance m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation (AMP) s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, la conservation des gam\u00e8tes et des embryons, le transfert d'embryons et l'ins\u00e9mination artificielle.","L'assistance m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation (AMP) est parfois d\u00e9nomm\u00e9e procr\u00e9ation m\u00e9dicalement assist\u00e9e (PMA) dans le Code de la sant\u00e9 publique. Les proc\u00e9d\u00e9s biologiques utilis\u00e9s en assistance m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation sont des m\u00e9thodes de pr\u00e9paration et de conservation, que ce soit \u00e0 des fins d'assistance m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation ou de pr\u00e9servation de la fertilit\u00e9. Nous exposons dans ce sous-chapitre l'\u00e9tat de la situation et les r\u00e8gles issues des derni\u00e8res lois de bio\u00e9thique, sachant que ces derni\u00e8res pourraient \u00e9voluer en 2019 et 2020. I L'acc\u00e8s \u00e0 l'AMP L'assistance m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation a pour objet de rem\u00e9dier \u00e0 l'infertilit\u00e9 d'un couple ou d'\u00e9viter la transmission \u00e0 l'enfant ou \u00e0 un membre du couple d'une maladie d'une particuli\u00e8re gravit\u00e9. Le caract\u00e8re pathologique de l'infertilit\u00e9 doit \u00eatre m\u00e9dicalement diagnostiqu\u00e9. Le couple ayant acc\u00e8s \u00e0 l'AMP est d\u00e9fini comme suit dans le texte de 2011\u00a0: \u00ab\u00a0\u00a0L'homme et la femme formant le couple doivent \u00eatre vivants, en \u00e2ge de procr\u00e9er et consentir pr\u00e9alablement au transfert des embryons ou \u00e0 l'ins\u00e9mination.\u00a0\u00bb Ces termes pourraient \u00e9voluer dans les ann\u00e9es \u00e0 venir, en particulier concernant l'acc\u00e8s ou non de l'AMP aux couples de femmes homosexuelles. Le Conseil consultatif national d'\u00e9thique (CCNE) s'est montr\u00e9 favorable en 2018 \u00e0 l'ouverture de l'ins\u00e9mination artificielle \u00e0 toutes les femmes. Font obstacle \u00e0 l'ins\u00e9mination ou au transfert des embryons\u00a0: \u2022\u00a0le d\u00e9c\u00e8s d'un des membres du couple\u00a0; \u2022\u00a0le d\u00e9p\u00f4t d'une requ\u00eate en divorce ou en s\u00e9paration de corps\u00a0; \u2022\u00a0la cessation de la communaut\u00e9 de vie du couple\u00a0; \u2022\u00a0la r\u00e9vocation par \u00e9crit du consentement par l'homme ou la femme aupr\u00e8s du m\u00e9decin charg\u00e9 de mettre en \u0153uvre l'AMP. II F\u00e9condation in vitro et devenir des embryons Les embryons peuvent \u00eatre obtenus par f\u00e9condation in vitro classique ou ICSI (injection intra-cytoplasmique de spermatozo\u00efde). La f\u00e9condation in vitro avec ICSI consiste en l'injection d'un seul spermatozo\u00efde dans l'ovocyte. Les embryons doivent \u00eatre con\u00e7us avec des gam\u00e8tes provenant d'au moins un des membres du couple, ce qui veut dire que les gam\u00e8tes peuvent provenir d'un don soit de sperme, soit d'ovocytes, mais pas d'un double don. Les membres du couple doivent consentir par \u00e9crit \u00e0 ce que soit tent\u00e9e la f\u00e9condation d'un nombre d'ovocytes pouvant rendre n\u00e9cessaire la conservation d'embryons, dans l'intention de r\u00e9aliser ult\u00e9rieurement leur projet parental. Dans ce cas, ce nombre est limit\u00e9 \u00e0 ce qui est strictement n\u00e9cessaire \u00e0 la r\u00e9ussite de l'AMP, compte tenu du proc\u00e9d\u00e9 mis en \u0153uvre. Les embryons dits surnum\u00e9raires \u00e0 l'issue d'une premi\u00e8re f\u00e9condation in vitro suivie d'un transfert peuvent \u00eatre conserv\u00e9s en vue d'une autre tentative de transfert\u00a0: \u2022\u00a0en cas d'\u00e9chec du pr\u00e9c\u00e9dent transfert\u00a0; \u2022\u00a0en cas de d\u00e9sir d'un autre enfant. Un couple dont des embryons ont \u00e9t\u00e9 conserv\u00e9s ne peut b\u00e9n\u00e9ficier d'une nouvelle tentative de f\u00e9condation in vitro avant le transfert de ceux-ci, sauf si un probl\u00e8me de qualit\u00e9 affecte ces embryons. Une information d\u00e9taill\u00e9e est remise aux membres du couple sur les possibilit\u00e9s de devenir de leurs embryons conserv\u00e9s qui ne feraient plus l'objet d'un projet parental. En pratique, concernant le devenir des embryons\u00a0: \u2022\u00a0les deux membres du couple dont des embryons sont conserv\u00e9s sont consult\u00e9s chaque ann\u00e9e par \u00e9crit pour savoir s'ils maintiennent leur projet parental\u00a0; \u2022\u00a0s'ils n'ont plus de projet parental ou en cas de d\u00e9c\u00e8s de l'un d'entre eux, les deux membres d'un couple, ou le membre survivant, peuvent consentir \u00e0 ce que\u00a0: \u2013\u00a0leurs embryons soient accueillis par un autre couple (voir ci-apr\u00e8s), \u2013\u00a0leurs embryons fassent l'objet d'une recherche dans les conditions pr\u00e9vues par la loi, \u2013\u00a0il soit mis fin \u00e0 la conservation de leurs embryons. Dans tous les cas, le consentement ou la demande est exprim\u00e9 par \u00e9crit et fait l'objet d'une confirmation par \u00e9crit apr\u00e8s un d\u00e9lai de r\u00e9flexion de trois mois. En cas de d\u00e9c\u00e8s de l'un des membres du couple, le membre survivant ne peut \u00eatre consult\u00e9 avant l'expiration d'un d\u00e9lai d'un an \u00e0 compter du d\u00e9c\u00e8s, sauf initiative anticip\u00e9e de sa part. La loi pr\u00e9cise que dans le cas o\u00f9 l'un des deux membres du couple, consult\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises, ne r\u00e9pond pas sur le point de savoir s'il maintient ou non son projet parental, il est mis fin \u00e0 la conservation des embryons si la dur\u00e9e de celle-ci est au moins \u00e9gale \u00e0 cinq ans. Il en est de m\u00eame en cas de d\u00e9saccord des membres du couple sur le maintien du projet parental ou sur le devenir des embryons. III AMP avec don de gam\u00e8tes Le don de gam\u00e8tes consiste en l'apport par un tiers donneur de spermatozo\u00efdes ou d'ovocytes. Le consentement des donneurs est recueilli par \u00e9crit et peut \u00eatre r\u00e9voqu\u00e9 \u00e0 tout moment jusqu'\u00e0 l'utilisation des gam\u00e8tes. Si le donneur vit en couple, l'autre membre du couple doit aussi donner son consentement. Le don est gratuit et, selon les termes de la loi de 2011, demeure anonyme.","Les \u00e9poux ou les concubins qui, pour procr\u00e9er, recourent \u00e0 une assistance m\u00e9dicale n\u00e9cessitant l'intervention d'un tiers donneur, doivent pr\u00e9alablement donner leur consentement au juge ou au notaire, qui les informe des cons\u00e9quences de leur acte au regard de la filiation. Le consentement donn\u00e9 \u00e0 une procr\u00e9ation m\u00e9dicalement assist\u00e9e interdit toute action aux fins d'\u00e9tablissement ou de contestation de la filiation, \u00e0 moins qu'il ne soit soutenu que l'enfant n'est pas issu de la procr\u00e9ation m\u00e9dicalement assist\u00e9e ou que le consentement a \u00e9t\u00e9 priv\u00e9 d'effet. Le consentement est priv\u00e9 d'effet en cas de d\u00e9c\u00e8s, de d\u00e9p\u00f4t d'une requ\u00eate en divorce ou en s\u00e9paration de corps ou de cessation de la communaut\u00e9 de vie, survenant avant la r\u00e9alisation de la procr\u00e9ation m\u00e9dicalement assist\u00e9e. Il est \u00e9galement priv\u00e9 d'effet lorsque l'homme ou la femme le r\u00e9voque, par \u00e9crit et avant la r\u00e9alisation de la procr\u00e9ation m\u00e9dicalement assist\u00e9e, aupr\u00e8s du m\u00e9decin charg\u00e9 de mettre en \u0153uvre cette assistance. Celui qui, apr\u00e8s avoir consenti \u00e0 l'assistance m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation, ne reconna\u00eet pas l'enfant qui en est issu, engage sa responsabilit\u00e9 envers la m\u00e8re et envers l'enfant. Enfin, en cas de procr\u00e9ation m\u00e9dicalement assist\u00e9e avec tiers donneur, aucun lien de filiation ne peut \u00eatre \u00e9tabli entre l'auteur du don et l'enfant issu de la procr\u00e9ation. Aucune action en responsabilit\u00e9 ne peut \u00eatre exerc\u00e9e \u00e0 l'encontre du donneur. Reste en d\u00e9bat pour les ann\u00e9es \u00e0 venir une double question concernant le secret de l'AMP avec don\u00a0: \u2022\u00a0d'une part, celle de la v\u00e9rit\u00e9 \u00e0 dire ou non \u00e0 l'enfant sur le fait qu'il est issu d'une AMP avec don de gam\u00e8te (ce choix rel\u00e8ve aujourd'hui des seuls parents l\u00e9gaux)\u00a0; \u2022\u00a0d'autre part, la question de la transmission de donn\u00e9es sur le donneur avec le fait de savoir si des donn\u00e9es informatives sur le donneur pourraient \u00eatre transmises \u00e0 l'enfant, avec \u00e0 terme la possibilit\u00e9 ou non d'une lev\u00e9e de l'anonymat (dans les textes de lois de bio\u00e9thique de 2011, le principe de l'anonymat reste absolu). IV Conservation de gam\u00e8tes \u00e0 usage autologue (autoconservation) La pr\u00e9servation de sa fertilit\u00e9 dans le cadre d'une situation m\u00e9dicale risquant d'alt\u00e9rer la capacit\u00e9 procr\u00e9ative est un droit. Il est du devoir de tout m\u00e9decin de proposer \u00e0 un homme ou une femme une pr\u00e9servation de la fertilit\u00e9 lorsque la situation m\u00e9dicale l'exige, en particulier avant la mise en \u0153uvre de traitements qui peuvent avoir pour effet d'alt\u00e9rer la fertilit\u00e9 (par exemple une radioth\u00e9rapie ou le traitement d'un cancer de testicule). Ne pas le proposer peut constituer un pr\u00e9judice pour le patient ou la patiente et donc une faute m\u00e9dicale. Toute personne dont la prise en charge m\u00e9dicale est susceptible d'alt\u00e9rer la fertilit\u00e9 ou dont la fertilit\u00e9 risque d'\u00eatre pr\u00e9matur\u00e9ment alt\u00e9r\u00e9e peut b\u00e9n\u00e9ficier du recueil et de la conservation de ses gam\u00e8tes (spermatozo\u00efdes ou ovocytes) ou de ses tissus germinaux, en vue de la r\u00e9alisation ult\u00e9rieure, \u00e0 son b\u00e9n\u00e9fice, d'une assistance m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation, ou en vue de la pr\u00e9servation et de la restauration de sa fertilit\u00e9. Le recueil de gam\u00e8tes et la conservation sont subordonn\u00e9s au consentement de l'int\u00e9ress\u00e9 et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de celui de l'un des titulaires de l'autorit\u00e9 parentale, ou du tuteur, lorsque l'int\u00e9ress\u00e9, mineur ou majeur, fait l'objet d'une mesure de tutelle. La conservation peut \u00eatre poursuivie tant que le patient ou la patiente le souhaite dans l'attente de l'accomplissement de son projet parental, avec le nombre d'enfants souhait\u00e9. Il est mis fin \u00e0 la conservation des gam\u00e8tes en cas de d\u00e9c\u00e8s de la personne. V Don et accueil d'embryons Les embryons issus de f\u00e9condation in vitro ne faisant plus l'objet d'un projet parental peuvent faire l'objet d'un don en vue d'accueil par un autre couple. Ce don peut provenir d'un couple ou du membre restant d'un couple en cas de d\u00e9c\u00e8s de l'autre partenaire. Ce don doit respecter les principes de gratuit\u00e9 et d'anonymat. Le Code p\u00e9nal pr\u00e9cise que le fait d'obtenir des embryons humains contre un paiement, quelle qu'en soit la forme, est puni de sept ans d'emprisonnement et de 100\u00a0000 euros d'amende. Seuls les centres autoris\u00e9s peuvent conserver les embryons en vue de leur accueil et mettre en \u0153uvre celui-ci. Les centres non autoris\u00e9s \u00e0 conserver les embryons remettent les embryons conserv\u00e9s \u00e0 un centre autoris\u00e9 ainsi qu'une copie du dossier du couple, dans le respect de la confidentialit\u00e9. Seul un praticien exer\u00e7ant au sein d'un de ces centres peut organiser une d\u00e9marche d'accueil. Il s'enquiert des ant\u00e9c\u00e9dents personnels et familiaux des deux membres du couple \u00e0 l'origine de la conception des embryons et des donn\u00e9es cliniques qu'il estime n\u00e9cessaire de recueillir. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, il fait pratiquer les examens compl\u00e9mentaires qu'il juge utiles. Si la recherche des marqueurs biologiques pour les VIH 1 et 2, le VHB, le VHC et la syphilis n'a pas \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e au moins six mois apr\u00e8s la date de la cong\u00e9lation des embryons, une nouvelle recherche de ces marqueurs est prescrite \u00e0 chaque membre du couple. Les embryons ne peuvent \u00eatre accueillis si cette recherche est impossible \u00e0 r\u00e9aliser chez l'un ou l'autre des membres du couple. Le praticien s'assure que les r\u00e9sultats des examens de biologie m\u00e9dicale pratiqu\u00e9s chez les deux membres du couple \u00e0 l'origine de la conception des embryons ne r\u00e9v\u00e8lent pas un risque de transmission virale ou bact\u00e9rienne responsable d'une pathologie infectieuse et notamment des affections suivantes\u00a0: \u2022\u00a0infection par les virus VIH 1 et 2\u00a0; \u2022\u00a0infection par les virus des h\u00e9patites B et C\u00a0; \u2022\u00a0syphilis. L'embryon ne peut \u00eatre c\u00e9d\u00e9 en vue de son accueil lorsqu'il existe\u00a0: \u2022\u00a0un risque de transmission identifi\u00e9\u00a0;","\u2022\u00a0un risque potentiel de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ou d'autres enc\u00e9phalopathies subaigu\u00ebs spongiformes. Le consentement \u00e9crit \u00e0 un accueil de l'embryon par un couple tiers est pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 d'au moins un entretien entre, d'une part, les deux membres du couple \u00e0 l'origine de la conception de l'embryon ou le membre survivant et, d'autre part, l'\u00e9quipe m\u00e9dicale clinico-biologique pluridisciplinaire du centre d'assistance m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation. Ces entretiens permettent notamment\u00a0: \u2022\u00a0d'informer les deux membres du couple ou le membre survivant des dispositions l\u00e9gislatives et r\u00e9glementaires relatives \u00e0 l'accueil de l'embryon et notamment des prescriptions s'opposant \u00e0 ce que le couple accueillant l'embryon et celui y ayant renonc\u00e9 connaissent leurs identit\u00e9s respectives, ainsi que des cons\u00e9quences de ces dispositions au regard de la filiation\u00a0; \u2022\u00a0de leur pr\u00e9ciser la nature des examens \u00e0 effectuer en vue d'assurer le respect des r\u00e8gles de s\u00e9curit\u00e9 sanitaire\u00a0; \u2022\u00a0de leur indiquer que leur consentement \u00e0 l'accueil de l'embryon par un couple tiers implique leur consentement \u00e0 la conservation des informations relatives \u00e0 leur sant\u00e9\u00a0; \u2022\u00a0de les informer que leur consentement doit \u00eatre confirm\u00e9 par \u00e9crit apr\u00e8s un d\u00e9lai de r\u00e9flexion de trois mois \u00e0 compter de la signature du consentement initial. La loi pr\u00e9cise enfin que lorsque les deux membres d'un couple, ou le membre survivant, ont consenti \u00e0 l'accueil de leurs embryons et que ceux-ci n'ont pas \u00e9t\u00e9 accueillis dans un d\u00e9lai de cinq ans \u00e0 compter du jour o\u00f9 ce consentement a \u00e9t\u00e9 exprim\u00e9 par \u00e9crit, il est mis fin \u00e0 la conservation de ces embryons. VI Gestation pour autrui (GPA) La gestation pour autrui (GPA) est le fait pour une femme, d\u00e9sign\u00e9e g\u00e9n\u00e9ralement sous le nom de \u00ab\u00a0\u00a0m\u00e8re porteuse\u00a0\u00bb, de porter un enfant pour le compte d'un \u00ab\u00a0 \u00a0 couple de parents d'intention\u00a0 \u00bb \u00e0 qui il sera remis apr\u00e8s sa naissance. C'est une forme d'assistance m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation qui consiste en l'implantation dans l'ut\u00e9rus de la m\u00e8re porteuse d'un embryon issu d'une f\u00e9condation in vitro (FIV) ou d'une ins\u00e9mination. Selon les techniques utilis\u00e9es, soit les membres du couple sont les parents g\u00e9n\u00e9tiques de l'enfant, soit le couple d'intention n'a qu'un lien g\u00e9n\u00e9tique partiel avec l'enfant, soit le couple d'intention n'a aucun lien g\u00e9n\u00e9tique avec l'enfant. Depuis la premi\u00e8re loi de bio\u00e9thique de 1994 en France (relative au respect du corps humain), la GPA est interdite. La loi dispose en effet que toute convention portant sur la procr\u00e9ation ou la gestation pour le compte d'autrui est nulle. Le Code p\u00e9nal sanctionne d'une peine d'emprisonnement et d'une amende le fait de s'entremettre entre une personne ou un couple d\u00e9sireux d'accueillir un enfant et une femme acceptant de porter en elle cet enfant en vue de le leur remettre. L'interdit actuel repose sur les arguments suivants\u00a0: \u2022\u00a0la GPA constituerait une marchandisation du corps de la femme mais aussi de l'enfant\u00a0; \u2022\u00a0m\u00eame si la GPA ne donnait pas lieu \u00e0 \u00e9change financier, est \u00e9voqu\u00e9 le fait que l'on ne donne ni n'\u00e9change un enfant au nom de l'int\u00e9r\u00eat sup\u00e9rieur de l'enfant\u00a0; \u2022\u00a0la complexit\u00e9 et les incertitudes de la rupture des liens entre l'enfant et la m\u00e8re porteuse\u00a0; \u2022\u00a0les difficult\u00e9s \u00e9ventuelles de d\u00e9veloppement de l'enfant et de la place de la femme porteuse pour l'avenir. Mais d'autres \u00e9voquent la possibilit\u00e9 d'une \u00ab\u00a0\u00a0GPA \u00e9thique\u00a0\u00bb o\u00f9 l'altruisme et la gratuit\u00e9 seraient pr\u00e9sents, en particulier pour des femmes infertiles. Enfin, en tant que citoyens, certains plaident pour la reconnaissance des enfants n\u00e9s par GPA \u00e0 l'\u00e9tranger, afin de donner un statut juridique \u00e0 ces enfants. En 2018, le Conseil d'\u00c9tat a consid\u00e9r\u00e9 que cette pratique devait rester interdite. Les principes d'indisponibilit\u00e9 du corps humain et de l'\u00e9tat des personnes s'opposent, en effet, \u00e0 \u00ab\u00a0\u00a0une contractualisation de la procr\u00e9ation\u00a0\u00bb. Quant \u00e0 la situation des enfants n\u00e9s \u00e0 l'\u00e9tranger de GPA, le Conseil d'\u00c9tat estime que le droit actuel assure \u00ab\u00a0\u00a0un \u00e9quilibre entre la prise en compte de l'int\u00e9r\u00eat de l'enfant et le maintien de l'interdiction de la GPA\u00a0\u00bb en permettant \u00e0 la France de reconna\u00eetre la filiation des enfants n\u00e9s de m\u00e8res porteuses \u00e0 l'\u00e9tranger. VII La question du clonage Dans le contexte procr\u00e9atif, la loi de bio\u00e9thique dans sa version de 2004 a interdit le clonage comme suit\u00a0: \u00ab\u00a0\u00a0Nul ne peut porter atteinte \u00e0 l'int\u00e9grit\u00e9 de l'esp\u00e8ce humaine.\u00a0\u00bb Le non-respect de ce principe s'accompagne de sanctions p\u00e9nales. Toute pratique eug\u00e9nique tendant \u00e0 l'organisation de la s\u00e9lection des personnes est interdite. Est ainsi interdite toute intervention ayant pour but de faire na\u00eetre un enfant g\u00e9n\u00e9tiquement identique \u00e0 une autre personne vivante ou d\u00e9c\u00e9d\u00e9e. Il est fait mention par ailleurs que la conception in vitro d'embryons ou la constitution par clonage d'embryons humains \u00e0 des fins de recherche est interdite et que la cr\u00e9ation d'embryons transg\u00e9niques ou chim\u00e9riques est interdite. VIII R\u00e9vision des lois de bio\u00e9thique La procr\u00e9ation fait partie d'un des nombreux axes de r\u00e9vision de la loi de bio\u00e9thique que sont la recherche sur les embryons et les cellules souches embryonnaires, la fin de vie, les examens g\u00e9n\u00e9tiques et la m\u00e9decine g\u00e9nomique, la sant\u00e9 et le num\u00e9rique, les neurosciences et les dons et transplantations d'organes. Le Conseil consultatif national d'\u00e9thique (CCNE) a publi\u00e9 en septembre 2018 l'avis 129 intitul\u00e9 \u00ab\u00a0\u00a0Contribution du Comit\u00e9 consultatif national d'\u00e9thique \u00e0 la r\u00e9vision de la loi de bio\u00e9thique\u00a0\u00bb. Cet avis fait suite \u00e0 une r\u00e9flexion \u00e9thique engag\u00e9e par le","CCNE depuis sa cr\u00e9ation en 1983 et ayant abouti en 1994 \u00e0 l'adoption de lois de bio\u00e9thique qui, par un m\u00e9canisme original, doivent \u00eatre r\u00e9vis\u00e9es \u00e0 \u00e9ch\u00e9ances r\u00e9guli\u00e8res. Ainsi, les lois de bio\u00e9thique ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9vis\u00e9es en 2004 et 2011. En outre, la loi du 6 ao\u00fbt 2013 a partiellement modifi\u00e9 la loi de 2011 afin d'autoriser la recherche sur les embryons. La loi de bio\u00e9thique de 2011 ayant pr\u00e9vu que sa r\u00e9vision devait intervenir dans un d\u00e9lai de sept ans, des \u00c9tats g\u00e9n\u00e9raux de la bio\u00e9thique ont \u00e9t\u00e9 organis\u00e9s d\u00e9but 2018 afin de permettre aux citoyens de d\u00e9battre des enjeux bio\u00e9thiques. La r\u00e9vision des lois de bio\u00e9thique a en effet la mission d\u00e9licate de \u00ab\u00a0\u00a0concilier rapidit\u00e9 d'\u00e9volution scientifique, \u00e9volution du d\u00e9bat soci\u00e9tal, maintien des principes \u00e9thiques fondamentaux et encadrement l\u00e9gislatif adapt\u00e9\u00a0\u00bb. Points cl\u00e9s \u2022\u00a0La r\u00e9gulation de l'acc\u00e8s \u00e0 l'aide m\u00e9dicale \u00e0 la procr\u00e9ation (AMP) et les conditions du don et de conservation de gam\u00e8tes et d'embryons sont au c\u0153ur de d\u00e9bats de soci\u00e9t\u00e9 qui font que les r\u00e8gles \u00e9voluent au fil du temps, en fonction de l'\u00e9volution des techniques et des demandes sociales. \u2022\u00a0Le couple ayant acc\u00e8s \u00e0 l'AMP est d\u00e9fini comme \u00e9tant compos\u00e9 d'un homme et d'une femme. Ceux-ci doivent \u00eatre vivants, en \u00e2ge de procr\u00e9er mais infertiles et consentir pr\u00e9alablement au transfert des embryons ou \u00e0 l'ins\u00e9mination. \u2022\u00a0Une r\u00e9vision des lois de bio\u00e9thique est pr\u00e9vue pour 2019 avec un acc\u00e8s \u00e0 l'AMP pour les couples de femmes. \u2022\u00a0Depuis la premi\u00e8re loi de bio\u00e9thique de 1994 en France (relative au respect du corps humain), la GPA (gestation pour autrui) est interdite. De m\u00eame, le clonage est interdit. Pour en savoir plus Article L.2141-1 du Code de la sant\u00e9 publique. Avis n\u00b0 129 du Comite consultatif national d'\u00e9thique intitul\u00e9 \u00ab\u00a0\u00a0Contribution du Comit\u00e9 consultatif national d'\u00e9thique \u00e0 la r\u00e9vision de la loi de bio\u00e9thique 2018\u20132019\u00a0\u00bb. Septembre 2018. Conseil consultatif national d'\u00e9thique, www.ccne-ethique.fr. Loi n\u00b0 2011-814 du 7 juillet 2011 relative \u00e0 la bio\u00e9thique. Principes \u00e9thiques et argumentation d'une d\u00e9cision d'interruption de grossesse En France, une femme peut demander \u00e0 interrompre sa grossesse. Il convient de distinguer deux cadres bien distincts\u00a0: \u2022\u00a0celui de la femme qui ne veut pas poursuivre sa grossesse pour des motifs personnels (et qui devra intervenir avant la fin de la douzi\u00e8me semaine de grossesse)\u00a0: l'interruption volontaire de grossesse (IVG)\u00a0; \u2022\u00a0celui o\u00f9 il existe un motif m\u00e9dical \u00e0 l'interruption (et qui pourra intervenir \u00e0 tout moment de la grossesse)\u00a0: l'interruption pour motif m\u00e9dical (IMG), qui est cependant elle aussi volontaire, passant dans tous les cas par la demande et le consentement de la femme. L\u00e9galis\u00e9e en France depuis 1975, \u00e0 travers la loi dite loi Veil, du nom de Simone Veil, Ministre de la sant\u00e9 de l'\u00e9poque, sous certaines conditions, l'interruption volontaire de grossesse provoque toujours des d\u00e9bats. Ce contexte impose au m\u00e9decin, directement concern\u00e9 par ce probl\u00e8me, d'\u00eatre attentif au sens et aux termes de la loi, afin d'orienter au mieux les patientes concern\u00e9es. I Cas de l'IVG\u00a0: interruption pratiqu\u00e9e avant la fin de la douzi\u00e8me semaine de grossesse A Cadre m\u00e9dical, d\u00e9lais et proc\u00e9dure \u00e0 respecter Selon les termes de la loi, une femme enceinte qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut demander \u00e0 un m\u00e9decin ou \u00e0 une sage-femme l'interruption de sa grossesse. Cette interruption ne peut \u00eatre pratiqu\u00e9e qu'avant la fin de la douzi\u00e8me semaine de grossesse. Toute personne a le droit d'\u00eatre inform\u00e9e sur les m\u00e9thodes abortives et d'en choisir une librement. Cette information incombe \u00e0 tout professionnel de sant\u00e9 dans le cadre de ses comp\u00e9tences et dans le respect des r\u00e8gles professionnelles qui lui sont applicables. L'interruption volontaire d'une grossesse ne peut \u00eatre pratiqu\u00e9e que par un m\u00e9decin ou, pour les seuls cas o\u00f9 elle est r\u00e9alis\u00e9e par voie m\u00e9dicamenteuse, par une sage-femme. Elle ne peut avoir lieu sans la demande et le consentement de la femme. Elle ne peut avoir lieu que dans un \u00e9tablissement public ou priv\u00e9 de sant\u00e9 agr\u00e9\u00e9 \u00e0 cette fin. Toute interruption de grossesse doit faire l'objet d'une d\u00e9claration \u00e9tablie par le m\u00e9decin ou la sage-femme et adress\u00e9e par l'\u00e9tablissement o\u00f9 elle est pratiqu\u00e9e \u00e0 l'Agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS). Cette d\u00e9claration ne fait aucune mention de l'identit\u00e9 de la femme. C'est une d\u00e9rogation au secret mais anonyme. B Information pr\u00e9alable Lors de l'accueil de la patiente, le m\u00e9decin ou la sage-femme sollicit\u00e9 doit, d\u00e8s la premi\u00e8re visite, informer celle-ci des m\u00e9thodes m\u00e9dicales et chirurgicales d'interruption de grossesse et des risques et des effets secondaires potentiels.","Le m\u00e9decin ou la sage-femme doit lui remettre un dossier-guide, mis \u00e0 jour au moins une fois par an, comportant notamment les principes de la loi et la liste des \u00e9tablissements de la r\u00e9gion o\u00f9 sont effectu\u00e9es des interruptions volontaires de grossesse. Il doit syst\u00e9matiquement \u00eatre propos\u00e9 \u00e0 la femme majeure une consultation avec une personne ayant satisfait \u00e0 une formation qualifiante en conseil conjugal ou toute autre personne qualifi\u00e9e dans un \u00e9tablissement d'information, de consultation ou de conseil familial, un centre de planification ou d'\u00e9ducation familiale, un service social ou un autre organisme agr\u00e9\u00e9. Cette consultation pr\u00e9alable comporte un entretien particulier au cours duquel une assistance ou des conseils appropri\u00e9s \u00e0 la situation de l'int\u00e9ress\u00e9e lui sont apport\u00e9s. Apr\u00e8s l'IVG, une deuxi\u00e8me consultation, ayant notamment pour but une nouvelle information sur la contraception, doit \u00eatre propos\u00e9e. C Recueil du consentement\u00a0: la d\u00e9cision incombe \u00e0 la femme et \u00e0 elle seule \u00c0 l'issue de cet accueil et des informations re\u00e7ues, si la femme renouvelle sa demande d'interruption de grossesse, le m\u00e9decin ou la sage-femme doit lui demander une confirmation \u00e9crite. Cet \u00e9crit assure la tra\u00e7abilit\u00e9 de sa demande et de son consentement. Cette confirmation ne peut intervenir qu'apr\u00e8s un d\u00e9lai de deux jours suivant l'entretien initial. Il importe que la femme soit totalement libre de son choix et non sous influence d'un tiers. Cependant, la loi pr\u00e9cise que chaque fois que cela est possible, le couple participe \u00e0 la consultation et \u00e0 la d\u00e9cision \u00e0 prendre\u00a0; ceci veut dire que la pr\u00e9sence du partenaire est possible, mais que les \u00e9quipes m\u00e9dicales s'assurent par ailleurs de l'autonomie de d\u00e9cision de la femme. Si la femme est mineure non \u00e9mancip\u00e9e, le consentement de l'un des titulaires de l'autorit\u00e9 parentale ou, le cas \u00e9ch\u00e9ant, du repr\u00e9sentant l\u00e9gal doit \u00eatre recherch\u00e9 et recueilli. Ce consentement est joint \u00e0 la demande qu'elle pr\u00e9sente au m\u00e9decin ou \u00e0 la sage-femme en dehors de la pr\u00e9sence de toute autre personne. Dans les cas o\u00f9 la femme mineure d\u00e9sire garder le secret, le m\u00e9decin ou la sage-femme doit s'efforcer de la convaincre sans la contraindre. In fine, si la mineure ne veut pas informer au moins l'un de ses parents ou si le consentement n'est pas obtenu, l'IVG peut \u00eatre pratiqu\u00e9e \u00e0 la demande de la seule int\u00e9ress\u00e9e, \u00e0 condition que la mineure soit accompagn\u00e9e dans sa d\u00e9marche par une personne majeure de son choix. Cet accompagnement est important pour le soutien de la patiente (encadr\u00e9 2.1). Encadr\u00e9 2.1 Les d\u00e9lais de l'IVG \u2022\u00a0IVG m\u00e9dicamenteuse \u00ab\u00a0\u00a0en ville\u00a0\u00bb\u00a0: cinq semaines de grossesse. \u2022\u00a0IVG m\u00e9dicamenteuse pratiqu\u00e9e en \u00e9tablissement de sant\u00e9\u00a0: sept semaines de grossesse\u00a0: \u2013\u00a0par un m\u00e9decin ou une sage-femme, \u2013\u00a0consultation de contr\u00f4le et de v\u00e9rification de l'interruption de la grossesse r\u00e9alis\u00e9e entre quatorze et vingt-et-un jours suivant l'IVG, \u2013\u00a0consentement \u00e9crit de la femme. \u2022\u00a0IVG chirurgicale\u00a0: douze semaines de grossesse. D Clause de conscience d'un professionnel de sant\u00e9 La loi pr\u00e9cise qu'un m\u00e9decin ou une sage-femme n'est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse. De m\u00eame, aucun infirmier, aucun auxiliaire m\u00e9dical, quel qu'il soit, n'est tenu de concourir \u00e0 une interruption de grossesse. Cette disposition a \u00e9t\u00e9 mise en place pour prendre en compte et respecter les convictions des professionnels. Cependant, en aucun cas le ou les professionnels ne doivent alors exercer de pression sur la patiente. La loi pr\u00e9cise qu'ils doivent l'informer, sans d\u00e9lai, de leur refus et lui communiquer imm\u00e9diatement le nom et les coordonn\u00e9es de praticiens ou de sages-femmes susceptibles de r\u00e9aliser cette intervention. Il y a donc une obligation d'information et de ne pas retarder le d\u00e9lai d'acc\u00e8s et de prise en charge de la patiente. II Cas de l'IMG\u00a0: interruption pour motif m\u00e9dical de la grossesse La loi pr\u00e9cise que l'interruption volontaire d'une grossesse pour motif m\u00e9dical peut avoir lieu sans limitation de d\u00e9lai, c'est \u00e0 dire \u00e0 tout moment d'une grossesse\u00a0: \u2022\u00a0soit si la poursuite de la grossesse met en p\u00e9ril grave la sant\u00e9 de la femme\u00a0; \u2022\u00a0soit s'il existe une forte probabilit\u00e9 que l'enfant \u00e0 na\u00eetre soit atteint d'une affection d'une particuli\u00e8re gravit\u00e9 reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Ces deux points de la loi renvoient \u00e0 deux cadres bien distincts\u00a0: \u2022\u00a0d'une part une situation o\u00f9 la femme pr\u00e9sente une pathologie incompatible avec la grossesse mettant en p\u00e9ril sa sant\u00e9 (par exemple cancer, infection, hypertension s\u00e9v\u00e8re, \u00e9tat psychiatrique, etc., la loi ne faisant pas l'\u00e9nonc\u00e9 de ces pathologies, ni n'\u00e9tablissant de liste, impossible \u00e0 pr\u00e9voir)\u00a0; \u2022\u00a0d'autre part une affection de l'enfant, issue de la d\u00e9marche de suivi de la grossesse et de diagnostic pr\u00e9natal, ouvrant le d\u00e9bat sur la poursuite ou non de la grossesse. La loi ne pr\u00e9cise pas ce que recouvrent les termes \u00ab\u00a0\u00a0particuli\u00e8re gravit\u00e9 reconnue comme incurable\u00a0\u00bb et n'\u00e9tablit pas de liste, impossible l\u00e0 aussi \u00e0 pr\u00e9voir.","L'acceptation de la demande de la femme est conditionn\u00e9e par l'avis (validation) de la demande par une proc\u00e9dure coll\u00e9giale pluridisciplinaire. En pratique, cette proc\u00e9dure est men\u00e9e au sein d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic pr\u00e9natal (CPDPN). Lorsque l'IMG est envisag\u00e9e au motif que la poursuite de la grossesse met en p\u00e9ril grave la sant\u00e9 de la femme, l'\u00e9quipe pluridisciplinaire comprend au moins quatre personnes\u00a0: \u2022\u00a0un m\u00e9decin qualifi\u00e9 en gyn\u00e9cologie-obst\u00e9trique, membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic pr\u00e9natal\u00a0; \u2022\u00a0un praticien sp\u00e9cialiste de l'affection dont la femme est atteinte\u00a0; \u2022\u00a0un m\u00e9decin choisi par la femme\u00a0; \u2022\u00a0une personne qualifi\u00e9e qui peut \u00eatre un assistant social ou un psychologue. Le m\u00e9decin qualifi\u00e9 en gyn\u00e9cologie-obst\u00e9trique et le m\u00e9decin qualifi\u00e9 dans le traitement de l'affection dont la femme est atteinte doivent exercer leur activit\u00e9 dans un \u00e9tablissement de sant\u00e9. La loi pr\u00e9cise aussi que lorsque l'interruption de grossesse est envisag\u00e9e au motif qu'il existe une forte probabilit\u00e9 que l'enfant \u00e0 na\u00eetre soit atteint d'une affection d'une particuli\u00e8re gravit\u00e9 reconnue comme incurable au moment du diagnostic, l'\u00e9quipe pluridisciplinaire charg\u00e9e d'examiner la demande de la femme est celle d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic pr\u00e9natal. Lorsque l'\u00e9quipe du centre pr\u00e9cit\u00e9 se r\u00e9unit, un m\u00e9decin choisi par la femme peut, \u00e0 la demande de celle-ci, \u00eatre associ\u00e9 \u00e0 la concertation. Hors urgence m\u00e9dicale, la femme se voit proposer un d\u00e9lai de r\u00e9flexion d'au moins une semaine avant de d\u00e9cider d'interrompre ou de poursuivre sa grossesse. \u00c0 l'issu de la coll\u00e9gialit\u00e9, deux m\u00e9decins membres de l'\u00e9quipe pluridisciplinaire attestent que l'avis pluridisciplinaire a \u00e9t\u00e9 rendu et que la demande est conforme \u00e0 la loi. Dans les deux cas, pr\u00e9alablement \u00e0 la r\u00e9union de l'\u00e9quipe pluridisciplinaire comp\u00e9tente, la femme concern\u00e9e ou le couple en est inform\u00e9 et peut, \u00e0 sa demande, \u00eatre entendu par tout ou partie des membres de ladite \u00e9quipe (encadr\u00e9 2.2). Encadr\u00e9 2.2 Trois diff\u00e9rences entre IVG et IMG \u2022\u00a0L'interruption de grossesse pour motif m\u00e9dical ne peut \u00eatre pratiqu\u00e9e que par un m\u00e9decin. \u2022\u00a0Il n'y a pas de limitation de d\u00e9lai pour l'IMG\u00a0: elle peut avoir lieu durant toute la grossesse. \u2022\u00a0Les principes concernant le recueil de la demande de la femme et son consentement sont les m\u00eames que pour l'IVG, mais l'acceptation de la demande d'IMG incombe \u00e0 l'\u00e9quipe m\u00e9dicale, apr\u00e8s une proc\u00e9dure rigoureuse \u00e0 respecter. III Discussion des enjeux \u00e9thiques\u00a0: les femmes, les couples et les professionnels face \u00e0 des choix complexes A \u00c9thique et diagnostic pr\u00e9natal (DPN) Le diagnostic pr\u00e9natal (DPN) a \u00e9t\u00e9 d\u00e9fini par la loi dite de bio\u00e9thique du 29 juillet 1994 comme l'ensemble des \u00ab\u00a0\u00a0pratiques m\u00e9dicales ayant pour but de d\u00e9tecter in utero chez l'embryon ou le f\u0153tus, une affection d'une particuli\u00e8re gravit\u00e9.\u00a0 \u00bb Cette activit\u00e9 se fait sous le contr\u00f4le de l'Agence de biom\u00e9decine, \u00e9tablissement public cr\u00e9\u00e9 par la loi du 6 ao\u00fbt 2004. Ses principaux outils sont l'\u00e9chographie et l'\u00e9tude de l'ADN f\u0153tal et\/ou du caryotype f\u0153tal faisant suite \u00e0 un pr\u00e9l\u00e8vement invasif (choriocent\u00e8se, amniocent\u00e8se ou cordocent\u00e8se). Devant la crainte de voir utiliser ces techniques pour satisfaire des d\u00e9sirs d'enfants \u00ab\u00a0\u00a0parfaits\u00a0\u00bb, la r\u00e9flexion \u00e9thique a amen\u00e9 le l\u00e9gislateur \u00e0 encadrer juridiquement le DPN d\u00e8s 1994 avec la loi de bio\u00e9thique et ses r\u00e9visions successives. Le texte de loi du 6 ao\u00fbt 2004 a pr\u00e9cis\u00e9 l'objectif du DPN\u00a0: \u00ab\u00a0\u00a0pr\u00e9venir ou traiter une affection d'une particuli\u00e8re gravit\u00e9, dans l'int\u00e9r\u00eat de l'enfant \u00e0 na\u00eetre.\u00a0\u00bb L'application \u00e0 la m\u00e9decine f\u0153tale des avanc\u00e9es de l'imagerie f\u0153tale et de la g\u00e9n\u00e9tique humaine questionne fortement. La g\u00e9n\u00e9tique m\u00e9dicale s'est initialement focalis\u00e9e sur les maladies monog\u00e9niques graves de l'enfant avec, d\u00e8s 1956, la d\u00e9couverte de l'existence d'une trisomie du chromosome 21 dans les cellules des patients atteints de la maladie alors connue sous le nom de \u00ab\u00a0\u00a0mongolisme\u00a0\u00bb. Progressivement, il est devenu possible de pr\u00e9lever des cellules f\u0153tales chez les femmes enceintes gr\u00e2ce \u00e0 la technique de l'amniocent\u00e8se. C'est la naissance du diagnostic pr\u00e9natal, d'abord pour la trisomie 21 puis rapidement pour une dizaine d'autres anomalies chromosomiques. La population concern\u00e9e par le diagnostic pr\u00e9natal s'est ensuite consid\u00e9rablement \u00e9largie, du fait notamment de l'autorisation par la loi du 17 janvier 1975 de l'interruption de grossesse pour motif m\u00e9dical (IMG), du d\u00e9veloppement de la surveillance \u00e9chographique des grossesses, de l'apparition des techniques biologiques d'analyse des marqueurs s\u00e9riques visant \u00e0 \u00e9valuer le risque de trisomie 21 et des techniques de biologie mol\u00e9culaire. Cependant, les progr\u00e8s du DPN \u00e9tant beaucoup plus rapides que ceux de la th\u00e9rapie, reconna\u00eetre une maladie revient souvent \u00e0 faire le constat de l'absence de th\u00e9rapeutique permettant sa gu\u00e9rison et pousse certains couples \u00e0 demander l'interruption de la grossesse en raison d'une maladie que leur futur enfant d\u00e9veloppera (peut-\u00eatre) pr\u00e9cocement, mais aussi, dans certains cas, tardivement apr\u00e8s, 30, 40 ou 50 ans. Il revient alors au Centre pluridisciplinaire de diagnostic pr\u00e9natal (CPDPN) d'interpr\u00e9ter le sens que l'on donne en pratique \u00e0 \u00ab\u00a0\u00a0une affection d'une particuli\u00e8re gravit\u00e9 reconnue comme incurable au moment du diagnostic\u00a0\u00bb (article L.2213-1 du Code de la sant\u00e9 publique). La France est l'un des rares pays \u00e0 autoriser l'IMG \u00ab\u00a0\u00a0\u00e0 tout moment de la grossesse\u00a0\u00bb et le l\u00e9gislateur, appuy\u00e9 par le Comit\u00e9 consultatif national d'\u00e9thique (CCNE), n'a jamais souhait\u00e9 dresser une liste des maladies donnant acc\u00e8s \u00e0 une IMG, afin notamment d'\u00e9viter les automatismes d\u00e9cisionnels (qui ne tiendraient pas compte des situations singuli\u00e8res) et la stigmatisation","d'un groupe de personnes. En effet, face \u00e0 une demande d'IMG, un CPDPN ne peut exclure de consid\u00e9rer le contexte (l'histoire, la culture, les repr\u00e9sentations et les convictions de chacun des parents), ce qui peut aboutir \u00e0 des d\u00e9cisions possiblement diff\u00e9rentes d'un couple \u00e0 un autre, d'un CPDPN \u00e0 l'autre, et ce pour une m\u00eame pathologie. La loi laisse donc une large part \u00e0 la d\u00e9cision au cas par cas et l'expression \u00ab\u00a0\u00a0particuli\u00e8re gravit\u00e9\u00a0\u00bb peut \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9e de fa\u00e7on variable selon les familles et les \u00e9quipes. Cette libert\u00e9 permet de prendre en compte l'exp\u00e9rience, la sensibilit\u00e9 et le parcours de chaque couple dans leur d\u00e9cision. Aujourd'hui, les CPDPN sont confront\u00e9s \u00e0 certaines demandes d'IMG portant sur des maladies g\u00e9n\u00e9tiques \u00e0 d\u00e9claration tardive et pour lesquelles une pr\u00e9vention et\/ou un traitement existent ou non. On peut citer le cas des f\u0153tus porteurs du g\u00e8ne BRCA 1 (qui augmente le risque de d\u00e9velopper un cancer du sein et de l'ovaire) dans des familles marqu\u00e9es par des d\u00e9c\u00e8s nombreux et pr\u00e9coces li\u00e9s \u00e0 ces maladies. Dans ces situations, des demandes d'IMG ont \u00e9t\u00e9 jug\u00e9es justifi\u00e9es par l'histoire familiale qui devient alors un crit\u00e8re de \u00ab\u00a0\u00a0particuli\u00e8re gravit\u00e9\u00a0\u00bb. Certains s'interrogent cependant sur la l\u00e9gitimit\u00e9 de certaines demandes. La question sous-jacente \u00e0 l'ensemble de ce d\u00e9bat est celle des crit\u00e8res l\u00e9gitimant une d\u00e9cision m\u00e9dicale d'arr\u00eat de grossesse. Pour les causes m\u00e9dicales li\u00e9es \u00e0 la pr\u00e9servation de la vie de la m\u00e8re, la question fait peu d\u00e9bat, la m\u00e9decine privil\u00e9giant la personne \u00ab\u00a0\u00a0pr\u00e9sente\u00a0\u00bb, en l'occurrence la m\u00e8re. En revanche, pour l'atteinte f\u0153tale, la question sous-jacente est lourde et rejoint celle de l'acceptation du handicap dans notre soci\u00e9t\u00e9. Certains, y compris des praticiens, bien que non oppos\u00e9s \u00e0 l'IVG, redoutent le glissement d'une soci\u00e9t\u00e9 qui, faute de structures suffisantes d'accueil d'enfants handicap\u00e9s, inciterait, avec beaucoup de non-dits, les parents \u00e0 une pratique plus syst\u00e9matique de l'IMG. Une autre question, que l'on \u00e9vite trop souvent de poser, tant du c\u00f4t\u00e9 m\u00e9dical que parental est\u00a0 : quelle qualit\u00e9 de vie peut \u00eatre garantie \u00e0 des \u00eatres dont il est parfois difficile d'\u00e9valuer le niveau de conscience et les capacit\u00e9s d'autonomie\u00a0? Ainsi, les termes m\u00eames de la loi doivent alors \u00eatre interrog\u00e9s dans la d\u00e9marche \u00e9thique visant \u00e0 accepter ou non d'interrompre une grossesse\u00a0: \u2022\u00a0\u00ab\u00a0\u00a0forte probabilit\u00e9\u00a0\u00bb\u00a0: on n'est pas oblig\u00e9 d'\u00eatre s\u00fbr \u00e0 100\u00a0% que l'enfant porteur de la mutation d\u00e9veloppera une maladie grave. Certains couples affirment ne pas vouloir prendre le moindre risque. Mais faire un enfant n'est-il pas d\u00e9j\u00e0 prendre un risque\u00a0? D'autres consid\u00e8rent qu'un risque par exemple de 25\u00a0% est acceptable car il signifie qu'il y a 75\u00a0% de chance que leur b\u00e9b\u00e9 aille bien. Ainsi, l'\u00e9valuation de la notion de probabilit\u00e9 d\u00e9pend de chacun et de son histoire\u00a0; \u2022\u00a0\u00ab\u00a0\u00a0incurabilit\u00e9\u00a0\u00bb\u00a0: il peut exister des maladies curables mais \u00ab\u00a0\u00a0handicapantes\u00a0\u00bb, mais derri\u00e8re ce handicap, certains mettent des notions variables allant de l'\u00ab\u00a0\u00a0acceptable\u00a0\u00bb \u00e0 l'\u00ab\u00a0\u00a0invivable\u00a0\u00bb. Intervient alors une appr\u00e9ciation du confort et de la qualit\u00e9 de vie. L\u00e0 encore, l'incurabilit\u00e9 est donc une notion assez subjective dont l'interpr\u00e9tation peut varier d'un individu \u00e0 un autre\u00a0; \u2022\u00a0\u00ab\u00a0\u00a0particuli\u00e8re gravit\u00e9\u00a0\u00bb\u00a0: la notion de gravit\u00e9 est \u00e9galement tr\u00e8s variable selon les individus. Qu'est-ce qu'une maladie grave, et pour qui\u00a0? Qui en d\u00e9cide\u00a0? S'agit-il de la gravit\u00e9 pour l'enfant, pour ses parents, pour le m\u00e9decin, pour la soci\u00e9t\u00e9\u00a0? La question se pose notamment pour les maladies responsables de d\u00e9ficiences intellectuelles\u00a0: le d\u00e9pistage syst\u00e9matique de la trisomie 21 en est une parfaite illustration. Quand une maladie est-elle grave\u00a0? Lorsqu'elle s'exprime \u00e0 la naissance, dans l'enfance, \u00e0 l'\u00e2ge adulte ou encore apr\u00e8s 50\u00a0ans\u00a0? Comment une maladie est-elle grave\u00a0? Lorsqu'elle touche un doigt, une main, le corps entier, les fonctions motrices, les fonctions cognitives\u00a0? Ces questions montrent la densit\u00e9 et la complexit\u00e9 des discussions conduites au sein des CPDPN. Un dialogue permanent avec le couple est n\u00e9cessaire, puisqu'il en va de sa perception de la gravit\u00e9 de la maladie mais aussi de sa philosophie de la vie. Ce dialogue requiert beaucoup de temps et d'\u00e9nergie de la part d'\u00e9quipes pluridisciplinaires (m\u00e9decin, g\u00e9n\u00e9ticien, conseiller en g\u00e9n\u00e9tique, obst\u00e9tricien, psychologue) dont le r\u00f4le principal est d'accompagner le couple dans son cheminement pour arriver \u00e0 une d\u00e9cision. B Le cas sp\u00e9cifique du d\u00e9pistage pr\u00e9natal non invasif (DPNI) : de nouveaux enjeux \u00e9thiques pour l'acc\u00e8s \u00e0 l'interruption de grossesse Depuis 2013 est arriv\u00e9 progressivement sur le march\u00e9, en France, un nouveau test de d\u00e9pistage de la trisomie 21. Il s'agit du test de d\u00e9pistage pr\u00e9natal non invasif (DPNI) par recherche et analyse de l'ADN f\u0153tal circulant dans le sang maternel. Ce test permet, par une simple prise de sang sur la femme enceinte, de d\u00e9pister la trisomie 21 \u00e0 un terme beaucoup plus pr\u00e9coce (vers huit \u00e0 dix semaines d'am\u00e9norrh\u00e9e SA) et avec une performance plus importante. La d\u00e9couverte d'ADN f\u0153tal circulant librement dans le plasma maternel a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite en 1997. L'analyse de l'ADN f\u0153tal dans le sang maternel est d\u00e9j\u00e0 utilis\u00e9e depuis de nombreuses ann\u00e9es, dans certaines indications du diagnostic ant\u00e9natal comme la d\u00e9termination du sexe f\u0153tal dans les maladies r\u00e9cessives li\u00e9es \u00e0 l'X et le g\u00e9notypage du rh\u00e9sus D f\u0153tal chez les femmes Rh\u00e9sus D n\u00e9gatives. Jusqu'en 2011, la qualit\u00e9 des techniques ne permettait pas une application fiable \u00e0 la recherche de la trisomie 21. Aujourd'hui, gr\u00e2ce aux avanc\u00e9es des nouvelles techniques de s\u00e9quen\u00e7age \u00e0 haut d\u00e9bit, le test de d\u00e9pistage de la trisomie 21 \u00e0 partir de l'analyse de l'ADN f\u0153tal libre dans le sang maternel permet d'atteindre une sensibilit\u00e9 proche de 99,9\u00a0% et une sp\u00e9cificit\u00e9 de 99,8\u00a0% dans des populations \u00e0 haut risque. Ce progr\u00e8s r\u00e9volutionne la pratique du DPN dans la mesure o\u00f9 la technique permet, au-del\u00e0 de la trisomie 21, d'acc\u00e9der \u00e0 l'\u00e9tude d'autres caract\u00e9ristiques du g\u00e9nome f\u0153tal avec de nouvelles indications et demandes de prescriptions. Sont ainsi \u00e9voqu\u00e9es dans les d\u00e9bats actuels les conditions d'acc\u00e8s \u00e0 ce test, non seulement pour la trisomie 21, mais \u00e9galement pour la recherche d'autres anomalies (recherche de marqueurs de risque potentiellement pr\u00e9dictifs de maladies telles que des cancers ou autres pathologies) ou l'acc\u00e8s au diagnostic de sexe. Il a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9 que la mise en \u0153uvre de l'\u00e9tude de l'ADN f\u0153tal dans le sang maternel fasse l'objet de recherches appliqu\u00e9es, sur le terrain des pratiques cliniques, afin de mieux comprendre les enjeux et les perceptions des professionnels et des patientes. Les pr\u00e9f\u00e9rences des patientes et des professionnels pourront \u00eatre diff\u00e9rentes et ces derniers \u00ab\u00a0\u00a0soumis\u00a0\u00bb \u00e0 la pression de la demande des femmes. Les r\u00e8gles de prescription de ces nouveaux tests seront-elles consensuelles\u00a0? La mondialisation de l'acc\u00e8s \u00e0 la sant\u00e9 et l'acc\u00e8s \u00e0 la e-sant\u00e9 via Internet ne feront-ils pas que les femmes r\u00e9aliseront les tests par leurs propres moyens, puis se pr\u00e9senteront","avec les r\u00e9sultats et des demandes de prise en charge aupr\u00e8s de leurs praticiens\u00a0? Il conviendra donc d'\u00e9valuer ces attitudes et ces \u00e9volutions et la nature des demandes, et probablement de penser de nouveaux cadres et de nouvelles r\u00e8gles. Ce sera sans aucun doute un des enjeux de la prochaine r\u00e9vision des lois de bio\u00e9thique. Se pose aussi la question de l'incidence de cette \u00e9volution du DPNI sur les demandes d'interruptions de grossesses. La possible r\u00e9alisation du DPNI avant la fin du premier trimestre pose une question de fond\u00a0: comme cet examen peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 \u00e0 un terme pr\u00e9coce, avant m\u00eame le terme de r\u00e9alisation de l'\u00e9chographie du premier trimestre, le rendu du r\u00e9sultat \u00e0 la patiente est lui aussi possible tr\u00e8s rapidement, c'est \u00e0 dire avant le terme l\u00e9gal d'interruption volontaire de grossesse de 14\u00a0SA (semaines d'am\u00e9norrh\u00e9e), permettant potentiellement un acc\u00e8s direct \u00e0 une IVG fond\u00e9e, de fait, sur ce r\u00e9sultat biologique. Cette \u00e9volution peut ainsi remettre en question l'esprit de la loi fran\u00e7aise qui avait souhait\u00e9 historiquement bien distinguer deux situations\u00a0: la premi\u00e8re, l'IVG (dans un d\u00e9lai limite de 14\u00a0SA) o\u00f9 la femme ne souhaitait pas d'enfant ou ne pouvait l'accueillir \u00e0 ce moment- l\u00e0 de sa vie (situation qualifi\u00e9e alors de d\u00e9tresse maternelle, c'est \u00e0 dire \u00e0 composante psycho-sociale), et la seconde, l'IMG (interruption pour motif m\u00e9dical maternel et\/ou f\u0153tal), sans limitation de terme, mais soumise \u00e0 ce jour \u00e0 l'accord pr\u00e9alable apr\u00e8s une expertise aupr\u00e8s d'un centre de r\u00e9f\u00e9rence CPDPN. Si les r\u00e9sultats du DPNI sont communiqu\u00e9s \u00e0 la femme avant 14\u00a0SA et qu'elle demande une IVG, le cadre \u00e9thique de la d\u00e9cision change totalement. Certains couples pourraient \u00eatre tent\u00e9s de recourir \u00e0 une IVG, m\u00eame lorsque le risque de maladie aurait \u00e9t\u00e9 jug\u00e9 faible par les m\u00e9decins ou \u00ab\u00a0\u00a0l'anomalie\u00a0\u00bb potentielle jug\u00e9e de faible gravit\u00e9. Du c\u00f4t\u00e9 des professionnels de sant\u00e9, le statut du DPNI \u00e0 l'avenir devra incontestablement \u00eatre clarifi\u00e9 afin que les femmes soient inform\u00e9es de la place qu'il aura dans la strat\u00e9gie de suivi des grossesses. \u00c0 ce jour certains travaux montrent que le nombre de professionnels ne souhaitant pas du tout prescrire ce nouveau test est faible, mais qu'il existe un r\u00e9el d\u00e9bat sur les indications l\u00e9gitimes et des interrogations associ\u00e9es \u00e0 son usage. Points cl\u00e9s \u2022\u00a0L'interruption volontaire de grossesse peut \u00eatre pratiqu\u00e9e suivant diff\u00e9rentes modalit\u00e9s\u00a0: \u2013\u00a0IVG m\u00e9dicamenteuse \u00ab\u00a0\u00a0en ville\u00a0\u00bb\u00a0: cinq semaines de grossesse, \u2013\u00a0IVG m\u00e9dicamenteuse pratiqu\u00e9e en \u00e9tablissement de sant\u00e9\u00a0: sept semaines de grossesse, \u2013\u00a0IVG chirurgicale\u00a0: douze semaines de grossesse. \u2022\u00a0Le DPN (diagnostic pr\u00e9natal) est l'ensemble des pratiques m\u00e9dicales ayant pour but de d\u00e9tecter in utero chez l'embryon ou le f\u0153tus une affection grave (anomalie g\u00e9n\u00e9tique, anomalie chromosomique ou malformation), afin de donner aux futurs parents le choix \u00e9ventuel d'interrompre ou non la grossesse et de permettre une meilleure prise en charge m\u00e9dicale de la pathologie si la grossesse est poursuivie. \u2022\u00a0Lorsqu'une anomalie f\u0153tale est d\u00e9tect\u00e9e, il appartient au CPDPN (centre pluridisciplinaire de diagnostic pr\u00e9natal) d'attester qu'il existe une forte probabilit\u00e9 que l'enfant \u00e0 na\u00eetre soit atteint d'une affection d'une particuli\u00e8re gravit\u00e9 incurable au moment du diagnostic. Cette attestation permet, si la femme enceinte le d\u00e9cide, de r\u00e9aliser une interruption volontaire de la grossesse pour motif m\u00e9dical. \u2022\u00a0La technique du DPNI (d\u00e9pistage pr\u00e9natal non invasif) permettrait pr\u00e9cocement dans la grossesse de s\u00e9lectionner le sexe f\u0153tal ou l'acc\u00e8s au d\u00e9pistage g\u00e9n\u00e9tique de marqueurs de pathologies ou de risques. On comprend pourquoi, tout en soutenant l'\u00e9mergence du DPNI, il peut appara\u00eetre n\u00e9cessaire de bien en cibler les indications et \u00e9ventuellement de discuter du moment du retour de r\u00e9sultats avant ou au-del\u00e0 du d\u00e9lai possible pour une interruption volontaire de grossesse. Pour en savoir plus Article L.2212-2 du Code de la sant\u00e9 publique. Article L.2212-4 du Code de la sant\u00e9 publique. Article L.2212-5 du Code de la sant\u00e9 publique. Article L.2212-7 du Code de la sant\u00e9 publique. Article R.2212-10 du Code de la sant\u00e9 publique. Conseil consultatif national d'\u00e9thique, www.ccne-ethique.fr. D\u00e9cret n\u00b0 2016-743 du 2 juin 2016 relatif aux comp\u00e9tences des sages-femmes en mati\u00e8re d'IVG par voie m\u00e9dicamenteuse et en mati\u00e8re de vaccination. Loi n\u00b0 2016-41 du 26 janvier 2016 relative \u00e0 la modernisation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9. Principes \u00e9thiques de la recherche biom\u00e9dicale D\u00e9sormais, on parle de la recherche impliquant la personne humaine (RIPH) et non la recherche biom\u00e9dicale. La RIPH se d\u00e9finit comme une recherche organis\u00e9e et pratiqu\u00e9e sur l'\u00eatre humain, qui d\u00e9passe l'acte de soin et l'int\u00e9r\u00eat imm\u00e9diat du patient. Elle peut viser le d\u00e9veloppement des connaissances biologiques ou m\u00e9dicales, \u00e0 partir de proc\u00e9dures qui modifient la prise en charge habituelle et valid\u00e9e. Son champ couvre tous les essais et exp\u00e9rimentations sur l'homme, qu'il s'agisse de nouveaux m\u00e9dicaments, de nouvelles techniques chirurgicales, de nouvelles m\u00e9thodes de diagnostic, invasives ou porteuses d'un risque potentiel, ou d'\u00e9tudes psychiques ou comportementales. L'essai clinique se d\u00e9finit comme une \u00e9tude scientifique r\u00e9alis\u00e9e en th\u00e9rapeutique m\u00e9dicale humaine pour \u00e9valuer l'innocuit\u00e9 et l'efficacit\u00e9 d'une m\u00e9thode diagnostique ou d'un traitement. Il comporte une phase pr\u00e9clinique r\u00e9alis\u00e9e in vitro et in vivo chez l'animal et des \u00e9tudes pharmacocin\u00e9tiques et pharmacodynamiques se d\u00e9roulant en quatre phases."]