BUKU PINTAR ATR BPN

\"Disiplin diri sama dengan kontrol diri. Kemampuanmu untuk mengendalikan diri dan tindakanmu, mengendalikan apa yang kamu katakan dan lakukan, dan memastikan bahwa perilakumu konsisten dengan tujuan dan sasaran jangka panjang adalah tanda orang yang unggul.\" - Brian Tracy - Penanggung Jawab : Himawan Arief Sugoto (Sekretaris Jenderal Kementerian Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional) Pengarah : Drs. Dalu Agung Darmawan, M.Si. (Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian) Trias Wiriahadi (Kepala Bagian Perencanaan dan Pembinaan Pegawai ) Tim Penyusun : Materi: Anwar K. S.Sos. (Kepala Subbagian Organisasi dan Reformasi Birokrasi) Devi Indrayanti, S.A.P., M.A.P. (Kepala Subbagian Disiplin Pegawai ) Kreshna Wisnu Putra, S.H. (Analis Kepegawaian Muda) Soa Dwi Hapsari, S.H. (Analis Sumber Daya Manusia Aparatur) Desain/Ilustrasi: Cintya Oktaverasari Melayani, Profesional , Terpercaya

Contoh ANAK LAMPIRAN I-a PERATURAN KEPALA BADAN Surat Panggilan KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : I OKTOBER 2010 RAHASIA SURAT PANGGILAN I III*) NOMOR :... 1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja untuk menghadap kepada Nama : NIP : Pangkat Jabatan pada Had Tanggal Jam Tempat untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin **) 2. Demikian untuk dilaksanakan. Atasan Iangsung/Ketua Tim Pemeriksa*) NAMA ... NIP Tembusan Yth : 1. 2 ... *) Coret yang tidak perlu. **} Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.

Contoh ANAK LAMPIRAN I-b PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Surat Perintah NOMOR : 21 TAHUN 2010 Untuk Melakukan Pemeriksaan TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 RAHASIA SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN NOMOR :... 1. Dipenntahkan kepada : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja untuk melakukan pemeriksaan terhadap Nama : NIP Pangkat Jabatan pada Had Tanggal Jam Tempat : karena yang bersangkutan diduga melanggar disiplin ... 2. Demikian agar Surat Perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknya. PP K/Gu bernu r................................ *) NAMA ... NIP Tembusan Yth : 1. 2 ... *) Coret yang tidak perlu **) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.

Contoh ANAK LAMPIRAN I c PERATURAN KEPALA BADAN Berita Acara Pemeriksaan KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 RAHASIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini tanggal ... ...bulan ... tahun ... saya/Tim Pemeriksa`): 1. Nama : NIP : Pangkat Jabatan 2. Nama NIP Pangkat Jabatan 3. dst. berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah*) telah melakukan pemeriksaan terhadap : Nama NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka ... huruf .........Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. 1. Pertanyaan : 1. Jawaban :

2. Pertanyaan : 2. Jawaban : dst. Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Yang diperiksa : Pejabat PemeriksalTim Pemeriksa*) : Nama : 1. Nama NIP : NIP Tandatangan : Tandatangan 2. Nama NIP Tanda tangan 3. dst *) Coret yang tidak perlu.

ANAK LAMPIRAN l-d PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 Contoh Laporan Kewenangan Penjatuhan Hukuman Disiplin Kepada Yth ... di RAHASIA Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ... tanggal ... bulan ... tahun ... .., saya/Tim Pemeriksa') telah melakukan pemeriksaan terhadap : Nama NIP Pangkat : Jabatan Unit Kerja Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS tersebut diatas merupakan kewenangan .\"). Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS yang bersangkutan. Dernikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang melaporkan (Atasan langsung), NAMA ... NIP Tembusan, Yth: 1. 2. Dan seterusnya; Coret yang tidak perlu. Isilah sesuai dengan pejabat yang berwenang menghukum.

ANAK LAMPIRAN I-e PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 Contoh Pembentukan Tim Pemeriksa RAHASIA PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA NOMOR :... 1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr ... . NIP ................. pangkat .. jabatan ................ maka perlu dilakukan pemeriksaan. maka perlu membentuk 2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat, Tim Pemeriksa yang terdiri dari : a. atasan Iangsung Nama NIP Pangkat Jabatan b. unsur pengawasan Nama NIP Pangkat Jabatan c. unsur kepegawaian Nama NIP Pangkat Jabatan d. pejabat lain yang ditunjuk Nama NIP Pangkat Jabatan

3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. PPklPejabat yang ditunjuk*) NAMA NIP Tembusan Yth: I. 2 ... *) Coret yang fidak perlu.

Contoh ANAK LAMPIRAN I-f PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Keputusan Pembebasan NOMOR : 21 TAHUN 2010 Sementara Dari Tugas Jabatannya TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 RAHASIA KEPUTUSAN ... NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, Membaca : 1. Laporan dari ... tanggal tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr ... . NIP... ... tanggal.......................... ; 2. : Menimbang : bahwa untuk kelancaran pemeriksaan terhadap Sdr . atas dugaan pelanggaran disiplin terhadap Pasal ... angka ... ..huruf... yang ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin tingkat berat, perlu menetapkan keputusan tentang Pembebasan Sementara dari Tugas Jabatannya; Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3. 4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; MEMUTUSKAN: Menetapkan : Membebaskan sementara dari tugas jabatanSaudara: KESATU Nama NIP Pa n g ka t Jabatan Unit Kerja terhitung mulai tanggal ... sampai ditetapkannya keputusan hukuman disiplin, karena yang bersangkutan diduga melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal .. angka ... ... huruf ............ Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA Selama menjalani pembebasan sementara dari tugas jabatannya sebagaimana tersebut KETIGA pada Diktum KESATU, kepada Sdr ... tersebut tetap diberikan KEEMPAT hak-hak kepegawaiannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. : Keputusan ini mulai beraku pada tanggal ditetapkan. : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan clan dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ... pada tanggal ... Atasan Iangsung NAMA ... NIP Diterima tanggal ... NAMA ... NIP Tembusan Yth: I . .: 2. Pejabat lain yang dianggap perlu. \") Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

Contoh ANAK LAMPIRAN I-g PERATURAN KEPALA BADAN Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Lisan KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 RAHASIA KEPUTUSAN ... NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, •) Membaca : 1. Laporan dad ... tanggal tentang pelanggaran disiplin yang Menimbang dilakukan oleh Sdr ... .. NIP... .. tanggal... ; Mengingat 2. .: Menetapkan KESATU 3. Hasil pemeriksaan tanggal ... : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr ... telah melakukan perbuatan berupa ... ..: b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal..................angka .. huruf ...........Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; c . .. : d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Teguran Lisan; 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3 . .: 4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; MEMUTUSKAN: : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada: Nama NIP Pangkat Jabatan Unit kerja

karena yang bersangkutan pada tanggal ... .. telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... .. angka ... huruf ... Peraturan PemerintahNomor 53 Tahun 2010. KEDUA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. KETIGA Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ... pada tanggal ... NAMA ... NIP Tembusan Yth: 1. 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 3. Pejabat lain yang dianggap perlu; *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

Contoh ANAK LAMPIRAN I-h PERATURAN KEPALA BADAN Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 RAHASIA KEPUTUSAN NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Membaca : 1. Laporandari ... tanggal ... tentang pelanggaran disiplin yang Menimbang dilakukan oleh Sdr ... ... NIP... ... tanggal... Mengingat 2. ... : 3. Hasil pemeriksaan tanggal ... Menetapkan KESATU : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr . telah melakukan perbuatan berupa ... : b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal angka... ... huruf...... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; c. d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis; : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3. : 4. Peraturan Kepala Badan Kepegawalan Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; MEMUTUSKAN: : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis kepada: Nama NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja

KEDUA karena yang bersangkutan pada tanggal ............................. telah melakukan perbuatan yang KETIGA melanggar ketentuan Pasal ... . angka ... .. huruf .......Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya Ditetapkan di ... pada tanggal ... NAMA NIP Tembusan Yth: 1. 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 3. Pejabat lain yang dianggap perlu; *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

ANAK LAMPIRAN I i PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 Contoh Keputusan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertuiis RAHASIA KEPUTUSAN ... NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Membaca : 1. Laporan dari ..tanggal tentang pelanggaran disiplin yang Menimbang dilakukan oleh Sdr ... ..NIP... .. pangkat ....................... ; Mengingat 2. : Menetapkan 3. Hasil pemeriksaan tanggal ... : KESATU : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr ... telah melakukan perbuatan berupa ... : b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal angka... . huruf ......Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; c. d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis; : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3. 4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; MEMUTUSKAN: : Menjatuhkan hukuman. disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis kepada: Nama NIP Pa ng kat Jabatan Unit kerja

karena yang bersangkutan pada tanggal telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal... ..angka... ...huruf........ Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. KEDUA Keputusan ini mulai bertaku pada tanggal ditetapkan. KETIGA Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ... pada tanggal ... NAMA NIP Tembusan Yth: 1. .: 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 3. Pejabat lain yang dianggap perlu; *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

ANAK LAMPIRAN I-i PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 Contoh Keputusan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun RAHASIA KEPUTUSAN ... NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA .. I Membaca : 1. Laporan dari ..tanggal tentang pelanggaran disiplin yang Menimbang dilakukan oleh Sdr ... ...NIP ....................... pangkat............................ ; Mengingat 2. 3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh NIP pangkat ... tanggal............................................. ; : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr ................................ ........telah melakukan perbuatan berupa ... : b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal angka... . huruf ......Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; C. d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun; : 1. Undang-undang Nomor S Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3. : 4. Peraturan Kepala Badan Kepegawalan Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN: Menetapkan : Menjatuhkan hukuman. disiplin berupa Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1(satu) KESATU Tahun, kepada : KEDUA : Nama : KETIGA : NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja karena yang bersangkutan pada tanggal huruf ... telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... .. angka ... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan **)/Apabila tidak ada keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada had kelima belas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima keputusan ini.***) Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ... pada tanggal ... NAMA NIP Diterima tanggal ... NAMA NIP Tembusan Yth: 1. 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 3. Pejabat lain yang dianggap perlu; *) Tulislah nama jabatan dad pejabat yang berwenang menghukum. **) Apabila keputusan ditetapkan oleh PPK atau Gubernur. ***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan PPK atau Gubernur.

ANAK LAMPIRAN I-k PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 Contoh Keputusan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun RAHASIA KEPUTUSAN ... NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA *) Membaca : 1. Laporan dari ... tanggal ... tentang pelanggaran disiplin yang Menimbang dilakukan oleh Sdr ... .. NIP... . tanggal... Mengingat 2 . .: Menetapkan 3. Hasil pemeriksaan telah dilakukan oleh NIP KESATU pangkat ... tanggal ... a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr . telah melakukan perbuatan berupa ... .: b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal angka... . huruf ..... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; c. d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yangsetimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannys; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun; : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3 . .: 4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerntah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. MEMUTUSKAN: : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun, kepada : Nama NIP Pangkat Jabatan UnitKerja

karena yang bersangkutan pada tanggal ... huruf ... telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... .. angka ... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan **)/Apabila tidak ada keberatan, KETIGA maka Keputusan ini mulai berlaku pada had kelima belas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima keputusan ini.***) : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ... pada tanggal ... NAMA ... NIP Diterima tanggal ... NAMA NIP Tembusan Yth: 1. 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 3. Pejabat lain yang dianggap perlu; *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum. **) Apabila keputusan ditetapkan oleh PPK atau Gubernur. ***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan PPK atau Gubernur.

ANAK LAMPIRAN 1-I PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 Contoh Keputusan Hukuman DisiplinPenurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun RAHASIA KEPUTUSAN... NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Membaca 1. Laporan dari ... tanggal ... tentang pelanggaran disiplin yang Menimbang dilakukan oleh Sdr ... .. NIP... ... tanggal ......................... ; Mengingat 2. .: 3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh NIP pangkat ... tanggal ... : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr ... telah melakukan perbuatan berupa ... .: b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka ... huruf ..... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; c. : d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun; : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3. : 4. Peraturan Kepala Baden Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN: Menetapkan : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah KESATU Selama I (satu) Tahun, kepada : Nama NIP Pan g kat Jabatan Unit Kerja huruf ... telah melakukan perbuatan karena yang bersangkutan pada tanggal ... Peraturan Pemerintah Nomor yang melanggar ketentuan Pasal ... .. angka ... 53 Tahun 2010. KEDUA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan tahun pangkat Sdr. diturunkan dari pangkat golongan ruang menjadi pangkat ... . golongan ruang ........................... dan terhitung mulai tanggal 1 bulan .. tahun ............. pangkatnya dikembalikan pads pangkat semula. KETIGA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ... tahun .............. sebagai akibat penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr . diturunkan dad Rp. ( ... ...) menjadi Rp ... ( ............................................ dan terhitung rnulai tanggal 1 bulan tahun ... gaji pokoknya dikembalikan pada gaji pokok semula. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan **)/Apabila tidak ada keberatan, maka Keputusan ini rnulai berlaku pada had kelima belas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima keputusan ini.*\"*) KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ... pada tanggal ... NAMA NIP Diterima tanggal ... NAMA NIP Tembusan Yth: 1. 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 3. Pejabat yang lain yang dianggap perlu; *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum. *\") Apabila keputusan ditetapkan oleh PPK atau Gubernur. ***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan PPK atau Gubernur

ANAK LAMPIRAN I-m PERATURAN KEPA LA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 Contoh Keputusan Hukuman DisiplinPenurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 3 (tiga) Tahun RAHASIA KEPUTUSAN ... NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, *) Membaca : 1. Laporan dari ... tanggal ... tentang pelanggaran disiplin yang Menimbang dilakukan oleh Sdr ... ... NIP... . tanggal ........................ Mengingat 2. 3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh NIP pangkat ... . tanggal ................................ ...... ; : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr ... telah melakukan perbuatan berupa ... : b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal...........angka . huruf...... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; C. d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yangsetimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 3 (tiga) Tahun; : 1, Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 4. : 5. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN: Menetapkan : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah KESATU Selama 3 (tiga) Tahun, kepada : Nama KEDUA NIP KETIGA Pangkat KEEMPAT Jabatan KELIMA Unit Kerja karena yang bersangkutan pada tanggal ... telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... .. angka ... ... huruf ... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ... tahun pangkat Sdr. diturunkan dari pangkat golongan ruang menjadi pangkat ... . golongan ruang ... ... dan terhitung mulai tanggal 1 bulan ... tahun ............... pangkatnya dikembalikan pads pangkat semula. : Terhitung mulai tanggal I bulan ... tahun ... sebagai akibat penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr . diturunkan dari Rp. ( ... .) menjadi Rp ... ( ................................ ...... ) dan terhitung mulai tanggal 1 bulan ... tahun ... gaji pokoknya dikembalikan pada gaji pokok semula. : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan **)/Apabila tidak ada keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari kelima belas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima keputusan ini.***) : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ... pada tanggal ... *) NAMA ... NIP Diterima tanggal ... NAMA NIP Tembusan Yth: 1 . .: 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 3. Pejabat yang lain yang dianggap perlu; *} Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum. `*) Apabila keputusan ditetapkan oleh PPK atau Gubernur. ***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan PPK atau Gubernur.

ANAK LAMPIRAN I-o PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 Contoh Keputusan Hukuman Disiplin Pembebasan dari Jabatan RAHASIA KEPUTUSAN ... NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA `) Membaca : 1. Laporan dad ... ..tanggal tentang pelanggaran disiplin yang Menimbang dilakukan oleh Sdr ... ..NIP ....................... pangkat ........................... ; Mengingat 2. . : Menetapkan KESATU 3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh NIP pangkat ... tanggal ............................................ ; : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr ... telah melakukan perbuatan berupa ... : b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal , angka ... huruf Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; c . .: d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, clan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pembebasan dari Jabatan; : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3 . .: 4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; MEMUTUSKAN: : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pembebasan dad Jabatan ... kepada: Nama : NIP : Pangkat Unit Kerja

karena yang bersangkutan pada tanggal telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal... ..angka... ...huruf ... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. KEDUA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ... pada tanggal ... NAMA ... NIP Diterima tanggal ... NAMA ... NIP Tembusan Yth: 1. : 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 3. Pejabat lain yang dianggap perlu; *) Tulislah nama jabatan dad pejabat yang berwenang menghukum.

ANAK LAMPIRAN I-p PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : I OKTOBER 2010 Contoh Keputusan Hukuman Disiplin Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri Sebagai PNS RAHASIA KEPUTUSAN ... NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA .. I Membaca : 1. Laporan dad ... tanggal tentang pelanggaran Menimbang disiplin yang dilakukan oleh Sdr . .NIP. pangkat ... Mengingat ..: 2 . .; 3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh NIP pangkat ... tanggal................................ ..........; : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr ... telah melakukan perbuatan berupa ... ..: b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... angka .. huruf ......Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; C. d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri Sebagai Pegawai Negeri Sipil; : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3. ; 4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN: Menetapkan : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas KESATU Permintaan Sendiri Sebagai Pegawai Negeri Sipil, kepada: KEDUA Nama telah melakukan KETIGA KEEMPAT NIP angka huruf Peraturan Pangkat Jabatan Unit Kerja karena yang bersangkutan pada tanggal perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. : Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dalam Dikturn KESATU, diberikan hak-hak kepegawaian sesuai dengan peraturan perundang-undangan. : Apabila tidak ada banding administratif, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari kelima belas terhitung mulai tanggal Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan menerima keputusan ini. : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ... pada tanggal ... NAMA... NIP Diterimatanggal................................................**) NAMA NIP Tembusan Yth: 1. 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 3. Pejabat lain yang dianggap perlu; *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum. **) Tulislah tanggal, bulan, clan tahun diterimanya keputusan.

q PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 Contoh Keputusan Hukuman Disiplin Pemberhentian Tidak Dengan Hormat Sebagai PNS RAHASIA KEPUTUSAN ... NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Membaca : 1. Laporan dari ... tanggal tentang Menimbang .NIP. pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr . Mengingat ... pangkat ................................ .... ; 2. ... : 3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh NIP pangkat ... tanggal ................................ ...............; a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr ................................ .... telah melakukan perbuatan berupa ... ..: b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal angka... . huruf.......Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010; C. .. d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemberhentian Tidak Dengan Hormat Sebagai Pegawai Negeri Sipil; : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3 . .: 4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN: Menetapkan : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian Tidak Dengan Hormat Sebagai KESATU Pegawai Negeri Sipil, kepada: KEDUA Nama KETIGA NIP Pangkat Jabatan Unit Kerja karena yang bersangkutan pada tanggal .......................... telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ... .. angka ... huruf ..........Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. : Apabila tidak ada banding administratif, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari kelima betas terhitung mulai tanggal Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan menerima keputusan ini. : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ... pada tanggal ... NAMA ... NIP Diterima tanggal.......................................................**). NAMA ... NIP Tembusan Yth: 1. : 2. Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 3. Pejabat lain yang dianggap perlu; *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum. **) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun diterimanya keputusan.

ANAK LAMPIRAN I-r PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 Contoh Surat Panggilan Untuk Menerima Keputusan Hukuman Disiplin Kepada Yth di RAHASIA Dengan ini diminta kehadiran Saudara, untuk menghadap kepada: Nama : NIP : Pangkat Jabatan pada Had Tanggal Jam Tempat untuk menerima Keputusan Nomor... .tanggal..................tentang penjatuhan hukuman disiplin ... Demikian disampaikan untuk dilaksanakan. .*) NAMA ... NIP Tembusan, Yth: 1. 2. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani surat panggilan.

ANAK LAMPIRAN I-s PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 Contoh Keputusan Atas Keberatan Penjatuhan Hukuman Disiplin RAHASIA KEPUTUSAN ... NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Membaca 1. Surat keberatan yang diajukan oleh Sdr ..NIP Menimbang ; pangkat ... ...jabatan ... ..tanggal ... Mengingat 2. Surat tanggapan Sdr ... NIP .. pangkat... jabatan ... sebagai Pejabat yang berwenang menghukum; tanggal... : a. bahwa berdasarkan keputusan Nomor... pangkat... tanggal ... .Sdr NIP... jabatan ... . telah dijatuhi hukuman disiplin berupa... ; b. bahwa setelah memperhatikan dan mempelajari dengan seksama keberatan yang diajukan oleh Sdr . NIP. pangkat jabatan tanggal... dan tanggapan dari tanggal dapat diambil kesimpulan bahwa penjatuhan hukuman disiplin kepada Sdr ... sudah sesuai/tidak sesuai **) dengan perbuatan yang bersangkutan dan peraturan perundang-undangan; c. : d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan memperkuat/memperingan/memperberat/ membatalkan**) hukuman disiplin Sdr ... : : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3. .: 4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN: Menetapkan : Memperkuat/memperingan/memperberatlmembatalkaan**) KESATU dijatuhkan kepada Sdr ... NIP... pangkat... jabatan ... unit kerja ... berupa ... sesuai dengan Keputusan Nomor ... tanggal... . , menjadi hukuman disiplin KEDUA : Keputusan ini mulal berlaku pada tanggal ditetapkan. KETIGA Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ... pada tanggal ... NAMA ... NIP Tembusan Yth: 1. : 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 3. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang m enetapkan keputusan atas keberatan. **) Coret yang tidak perlu. ***) Diisi dalam hal memperingan atau memperberat hukuman disiplin.

ANAK LAMPIRAN I-t PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : I OKTOBER 2010 Contoh Surat Pemberitahuan Keputusan Batal Demi Hukum Nomor : Pemberitahuan Keputusan Batal Demi Hukum Perihal Kepada Yth ... di 1. Dengan ini diberitahukan bahwa surat keberatan atasKeputusan Nomor ............ tentang hukuman disiplin berupa ... .yang Saudara ajukan pada tanggal ... clan diterima oleh atasan pejabat yang berwenang menghukum pada tanggal ... telah Iebih 21 (dua puluh satu) had kerja, tetapi atasan pejabat yang berwenang menghukum tidak mengambil keputusan. 2. Bahwa berdasarkan Pasal 37 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, maka Keputusan Nomor ... ..tentang hukuman disiplin berupa ... . batal demi hukum. 3. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. .. *) NAMA NIP Tembusan Yth: 1. PPK/Pimpinan Instansi/Gubernur; 2. Atasan pejabat yang berwenang menghukum ; 3. Pejabat yang berwenang menghukum; 4. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menyampaikan pemberitahuan.

ANAK LAMPIRAN I-u PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 Contoh Permohonan Izin Untuk Dapat Masuk Keda dan Melaksanakan Tugas Selama Dalam Proses Banding Administratif Kepada Yth. di 1. Bahwa atas Keputusan ... ...Nomor... ..tanggal................... tentang penjatuhan hukuman disiplin berupa pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendin/pemberhentian tidak dengan hormat sebagai PNS*), saya telah mengajukan banding administratif kepada Badan Pertimbangan Kepegawaian, tanggal ... (foto kopi terlampir). 2. Bahwa sambil menunggu keputusan Badan Pertimbangan Kepegawaian, dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk dapat masuk kerja dan melaksanakan tugas di Iingkungan 3. Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan alas perkenannya diucapkan terima kasih. Pemohon, NAMA NIP Tembusan Yth: 1. Kepala Biro/Bagian Keuangan ... 2. Kepala Biro/Badan Kepegawaian ... 3. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) coret yang tidak perlu.

ANAK LAMPIRAN I-v PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 Contoh Keputusan Dapat /Tidak Dapat Melaksanakan Tugas bagi PNS yang Mengajukan Banding Administratif ke BAPEK KEPUTUSAN ... NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA .. *) Membaca : 1. Surat permohonan untuk dapat tetap melaksanakan tugas yang diajukan oleh Sdr. Menimbang . NIP. ... pangkat ... . jabatan... Mengingat tanggal ... .: Menetapkan KESATU 2. KEDUA a. bahwa berdasarkan keputusan ... ... Nomor ... tanggal ... jabatan ... Sdr . NIP. pangkat ... telah dijatuhi hukuman disiplin berupa ... b. bahwa atas keputusan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Sdr telah mengajukan banding administratif ke Badan Pertimbangan Kepegawaian; c. d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan keputusan tentang DapatiTidak Dapat**) Melaksanakan Tugas Selama Mengajukan Banding Administratif ke Badan Pertimbangan Kepegawaian; : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; 3. 4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil; MEMUTUSKAN: : Kepada Sdr . NIP... dapatttidak dapat**) melaksanakan tugas selama mengajukan banding administratif ke Badan Pertimbangan Kepegawaian; : Selama yang bersangkutan melaksanakan tugas gajinya tetap dibayarkan;

KETIGA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan; KEEMPAT Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ... pada tanggal ... NAMA NIP Tembusan Yth: 1. 2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta; 3. Kepala Biro/Bagian Keuangan ... : 4. Kepala Biro/Badan Kepegawaian ..................... dan 5. Pejabat lain yang dianggap perlu. *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan. **) Coret yang tidak perlu.

Contoh ANAK LAMPIRAN I-w PERATURAN KEPALA BADAN Kartu Hukuman Disiplin PNS KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010 RAHASIA KARTU HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL NAMA : NIP KEPUTUSAN KETERANGAN NO. JENIS HUKUMAN DISIPLIN PEJABAT NOMORTANGGAL 6 YANG DIJATUHKAN 3 45 12

CONTOH KEPUTUSAN PENGAKTIFAN KEMBALI KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/ GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA……… * NOMOR ................................. ** TENTANG PENGAKTIFAN KEMBALI SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..........* Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Presiden Nomor … tanggal … tentang pengangkatan dan pemberhentian pejabat negara, komisioner atau anggota lembaga nonstruktural Sdr … NIP … Pangkat/Golongan Ruang … PNS pada … selesai melaksanakan tugas sebagai pejabat negara, komisioner atau anggota lembaga nonstruktural pada tanggal … dan berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan tanggal… bulan … tahun … perihal pengajuan pengaktifan kembali sebagai PNS***; bahwa berdasarkan surat perintah penghentian penyidikan atau penuntutan dari kepolisian/kejaksaan/KPK atau putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap Nomor … tanggal … Sdr … Pekerjaan … atas sangkaan tindak pidana berupa … dan dihentikan dugaan tindak pidananya/dihentikan penuntutannya/dinyatakan tidak bersalah atau dilepaskan dari segala tuntutan, sehingga perlu diaktifkan kembali sebagai PNS***; bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 249, Pasal 285, dan Pasal 286 Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen PNS sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020, antara lain ditentukan bahwa PNS yang diberhentikan sementara apabila telah selesai menjadi pejabat negara, komisioner atau anggota lembaga nonstruktural/dihentikan dugaan tindak pidananya/ dihentikan penuntutannya/dinyatakan tidak bersalah atau dilepaskan dari segala tuntutan/PNS yang tidak diberhentikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 248, perlu diaktifkan kembali sebagai PNS***; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga/ Gubernur/ Bupati/ Walikota ………* tentang Pengaktifan Kembali Sebagai PNS Yang Diangkat Menjadi Pejabat Negara/Komisioner Atau Anggota Lembaga Nonstruktural/Ditahan Karena Menjadi Tersangka

Tindak Pidana/PNS Yang Tidak Diberhentikan Dan Telah Menjalani Pidana Penjara***; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 2017 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6037) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6477); 3. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 3 Tahun 2020 tentang Petunjuk Teknis Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 343); 4. ….****; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Mengaktifkan Kembali sebagai PNS yang namanya tercantum di bawah ini: Nama : ……………………… NIP : ……………………… Tempat/tanggal lahir : ……………………… Pangkat/golongan ruang : ……………………… Jabatan Baru : ……………………… Unit Kerja : ……………………… Instansi : ……………………… Terhitung mulai tanggal .................................... , ***** berdasarkan Pertimbangan Teknis Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN Nomor …………….., tanggal...............****** KEDUA : Kepada PNS sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu diberikan penghasilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan. KETIGA : Dalam hal PNS yang diaktifkan kembali sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu berasal dari Pejabat Negara apabila tidak tersedia lowongan, selama menunggu tersedianya lowongan jabatan sesuai dengan kompetensi dan kualikasi yang bersangkutan, diberikan penghasilan sebesar 50% (lima puluh persen) dari penghasilan jabatan terakhir sebagai PNS sebelum diangkat sebagai pejabat negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

ASLI Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/GUBERNUR/BUPATI/ WALIKOTA ......... *, ……………………….******* Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada: 1. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi; 2. Menteri Dalam Negeri; 3. Kepala Badan Kepegawaian Negara; 4. Direktur Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan; 5. Kepala KPPN/Biro/Bagian Keuangan Daerah Provinsi/Kabupaten/Walikota …; 6. ******** Catatan: Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusanpengaktifan kembali sebagai PNS. ** Tulislah nomor keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/ Walikota sesuai dengan tata naskah dinas yang berlaku pada masing-masing instansi. *** Pilihlah salah satu yang sesuai dengan kebutuhan. **** Tulislah dasar hukum peraturan perundang-undangan lainnya yang dianggap perlu. ***** Tulislah terhitung mulai tanggal yang bersangkutan diaktifkan kembali sebagai PNS. ****** Tulislah nomor dan tanggal Pertimbangan Teknis Kepala BKN/Kepala Kantor Regional BKN. ******* Tulislah nama pejabat yang menetapkan keputusan pengaktifan kembali sebagai PNS ******** Tulislah pejabat lain yang dianggap

15. CONTOH SURAT USUL PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS Nomor : …………….. ……………………… 20 ……… Sifat Lampiran : …………….. Perihal : …………….. : Permohonan Pemberhentian denganhormat atau tidak dengan hormat sebagaiPNS KarenaMelakukan Tindak Pidana/ Penyelewengan Kepada Yth. Presiden/ Pejabat Pembina Kepegawaian* di ………………… 1. Bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 87 ayat (2) dan ayat (4) Undang Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara serta Pasal 247 dan Pasal 250 Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen PNS sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020, antara lain dinyatakan bahwa PNS yang dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap diberhentikan dengan hormat atau tidak dengan hormat sebagai PNS. 2. Berkenaan dengan hal tersebut bersama ini kami sampaikan usul permohonan pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat sebagai PNS: Nama : ……………………… NIP : ……………………… Tempat/tanggal lahir : ……………………… Pangkat/golongan ruang : ……………………… Jabatan : ……………………… Unit Kerja : ……………………… Instansi : ……………………… 3. Demikian atas perkenan dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih. …………………………..** ……………….……... NIP………………….. Catatan : * Pilih salah satu sesuai dengankewenangannya. ** Tulislah nomenklatur jabatan, nama lengkap, dan NIP (jika ada) Pejabat yang berwenang mengusulkan.

CONTOH KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS YANG MELAKUKAN TINDAK PIDANA/PENYELEWENGAN KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA……… * NOMOR ................................. ** TENTANG PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA/PENYELEWENGAN YANG BERUPA ……. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..........* Menimbang : a. bahwa berdasarkan putusan pengadilan … Nomor … tanggal Mengingat : … yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, Sdr… NIP. … Pangkat/Golongan …. dinyatakantelah terbukti secara sah dan meyakinkan melakukan tindak pidana/penyelewengan yang berupa ……, dan dihukum penjara selama ; a. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 87 ayat (2) dan ayat (4) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara serta Pasal 247 dan Pasal 250 Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen PNS sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020, antara lain dinyatakan bahwa PNS yang dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap diberhentikan dengan hormat atau tidak dengan hormat sebagai PNS; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri/PimpinanLembaga/Gubernur/Bupati/Walikota * tentang Pemberhentian Dengan Hormat Atau Tidak Dengan Hormat Sebagai PNS Karena Melakukan Tindak Pidana/Penyelewengan yang berupa ; 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara; 2. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020; 4. …. ***;

MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Memberhentikan dengan hormat atau tidak dengan hormat KEDUA KETIGA sebagai Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum di bawah ini: Nama : ……………………… NIP : ……………………… Tempat/tanggal lahir : ……………………… Pangkat/golongan ruang : ……………………… Jabatan : ……………………… Unit Kerja : ……………………… Instansi : ……………………… Terhitung mulai tanggal ..................................... **** : Dalam hal sebelum ditetapkannya Keputusan ini terdapat Keputusan dan/atau tindakan yang ditetapkan dan/atau dilakukan oleh PNS sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu yang berdampak pada aspek organisasi, kepegawaian, dan/atau anggaran,dinyatakan tetap berlaku sepanjang dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. ASLI Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/GUBERNUR/BUPATI/ WALIKOTA ......... *, ……………………….***** Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada: 1. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi; 2. Menteri Dalam Negeri; 3. Kepala Badan Kepegawaian Negara; 4. Direktur Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan; 5. Kepala KPPN/Biro/Bagian Keuangan Daerah Provinsi/Kabupaten/Walikota …; 6. ****** Catatan: Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan pemberhentian dengan * hormat atau tidak dengan hormat sebagai PNS. ** Tulislah nomor keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/ Walikota sesuai *** dengan tata naskah dinas yang berlaku pada masing-masing instansi. **** Tulislah dasar hukum peraturan perundang-undangan lainnya yang dianggap perlu. Tulislah terhitung mulai tanggal akhir bulan sejak putusan pengadilan yang telah ***** mempunyai kekuatan hukum tetap/akhir bulan keputusan Pengadilan atas perkaranya ****** mendapat kekuatan pasti. Tulislah nama pejabat yang menetapkan keputusan pemberhentian deng tidak dengan hormat sebagai PNS. Tulislah pejabat lain yang dianggap perlu.

26. CONTOH SURAT KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN SEMENTARA YANG DITAHAN KARENA MENJADI TERSANGKA TINDAK PIDANA KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA…… * NOMOR.................................. ** TENTANG PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DITAHAN KARENA MENJADI TERSANGKA TINDAK PIDANA *** DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..........* Menimbang : a. bahwa berdasarkan surat penahanan dari kepolisian/kejaksaan/KPK Nomor … tanggal … bahwa Sdr… Pekerjaan … telah ditahan karena disangka melakukan tindak pidana kejahatan berupa … ***; b. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 88 ayat (1) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara dan Pasal 276 Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen PNS sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020, ditentukan bahwa PNS diberhentikan sementara apabila ditahan karena menjadi tersangka tindak pidana. c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri/ Pimpinan Lembaga/ Gubernur/ Bupati/ Walikota………* tentang Pemberhentian Sementara Sebagai PNS yang Ditahan Karena Menjadi Tersangka Tindak Pidana***; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajem Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 2017 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6037) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6477); 3. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 3 Tahun 2020 tentang Petunjuk Teknis Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 343); 4. ….****; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Memberhentikan sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum di bawah ini: Nama : ……………………… NIP : ……………………… Tempat/tanggal lahir : ……………………… Pangkat/golongan ruang : ……………………… Jabatan : ……………………… Unit Kerja : ……………………… Instansi : ……………………… Terhitung mulai tanggal : ……………………… sampai dengan dibebaskannya tersangka dengan surat perintah penghentian penyidikan, penuntutan oleh pejabat yang berwenang, atau ditetapkannya putusan pengadilan

KEDUA yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.***** KETIGA : Dalam hal PNS sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu ditahan karena KEEMPAT menjadi tersangka tindak pidana maka diberikan uang pemberhentian KELIMA sementara sebesar 50% (lima puluh persen) dari penghasilan jabatan terakhir KEENAM sebagai PNS pada bulan berikutnya yang berlaku sejak dikenakan penahanan sampai dengan: a. dibebaskannya tersangka dengan surat perintah penghentian penyidikan atau penuntutan oleh pejabat yang berwenang; atau b. ditetapkannya putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. : Dalam hal PNS yang diberhentikan sementara sebagaimana dimaksud dalam diktum Kedua ditetapkan bersalah berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap maka masa selama menjalani pidana penjara tidak dihitung sebagai masa kerja PNS dan tidak menerima hak kepegawaiannya sebagai PNS. : Dalam hal PNS yang diberhentikan sementara sebagaimana dimaksud dalam diktum Kedua mencapai Batas Usia Pensiun (BUP) tetapi belum ada putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap maka diberikan penghasilan sebesar 75% (tujuh puluh lima persen) dari jaminan pensiun dan dengan sendirinya uang pemberhentian sementara sebagaimana dimaksud dalam diktum Kedua berakhir. : Uang pemberhentian sementara sebagaimana dimaksud dalam diktum Kedua terdiri atas gaji pokok, tunjangan keluarga, dan tunjangan pangan, sampai dengan ditetapkannya Peraturan Pemerintah yang mengatur mengenai gaji, tunjangan, dan fasilitas PNS berdasarkan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara. : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. ASLI Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA/ GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ..........*, ……………………….****** Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada: 1. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi; 2. Menteri Dalam Negeri; 3. Kepala Badan Kepegawaian Negara; 4. Direktur Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan; 5. Kepala KPPN/Biro/Bagian Keuangan Daerah Provinsi/Kabupaten/Walikota …*; 6. ******* Catatan: * Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan pemberhentian sementara sebagai PNS. ** Tulislah nomor keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga/Gubernur/Bupati/ Walikota sesuai dengan tata naskah dinas yang berlaku pada masing-masing instansi. *** Pilihlah salah satu yang sesuai dengan kebutuhan. **** Tulislah dasar hukum peraturan perundang-undangan lainnya yang dianggap perlu. ***** Tulislah terhitung mulai tanggal yang bersangkutan dilantik dan tanggal berakhirnya/selesainya masa tugas sebagai pejabat negara, komisioner, atau anggota lembaga nonstruktural; atau

****** tulislah terhitung mulai tanggal yang bersangkutan dikenakan penahanan sampai ******* dengan dibebaskannya tersangka dengan surat perintah penghentian penyidikan atau penuntutan oleh pejabat yang berwenang atau ditetapkannya putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. Tulislah nama pejabat yang menetapkan keputusan pemberhentian sementara sebagai PNS. Tulislah pejabat lain yang dianggap perlu.

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL: 26 APRIL 1983 …………………., tanggal ....................19… Kepada Yth. …………………………………………… ………………………………………………… di ………………………………………………... SURAT PERMINTAAN IJIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : b. NIP/Nomor Identitas *-1 : c. Pangkat/golongan ruang *-3 : d. Jabatan / Pekerjaan *-3 : e. Satuan organisasi : f. Tanggal lahir : g. Agama/kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa : h. Alamat : Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diijinkan untuk melakukan perceraian dengan istri / suami *-2 saya : a. Nama : b. NIP/Nomor Identitas *-1 : c. Pangkat/golongan ruang *-3 : d. Jabatan / Pekerjaan *-3 : e. Agama/kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa : f. Alamat : 2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan ijin untuk melakukan perceraian adalah : a. …………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………… c. dan seterusnya

3. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan : a. …………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………… c. dan seterusnya 4. Demikian surat permintaan ijin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………………….., tanggal …………….. Yang meminta ijin: (…………………………….) NIP/Nomor Identitas *-1 CATATAN : *-1 Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi pegawai lainnya, apabila ada. *-2 Coret yang tidak perlu. * 3 Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil.

LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL: 26 APRIL 1983 KEPUTUSAN PENOLAKAN PERMINTAAN IJIN PERCERAIAN NOMOR : ………………………………. ………………………………………………………… *-1 Membaca : Surat tanggal .............................. Yang diajukan oleh : 1. N a m a : 2. NIP/Nomor Identitas *-2 : 3. Pangkat/golongan ruang : 4. Jabatan / Pekerjaan : 5. Satuan organisasi : 6. Agama/kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa : Tentang permintaan ijin untuk melakukan perceraian dengan istri/suaminya *-3 : 1. N a m a : 2. NIP/Nomor Identitas *-2 : 3. Pangkat/golongan ruang *-4 : 4. Jabatan / Pekerjaan *-4 : 5. Satuan organisasi : 6. Agama/kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa : 7. Alamat : Menimbang : a. bahwa alasan – alasan dan bukti – bukti yang dikemukakan oleh Sdr. …………………………….. tersebut untuk melakukan perceraian itu bertentangan dengan akal sehat dan tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; b. dst. * -5 ……… bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dikemukakan di atas dipandang perlu menolak permintaan ijin perceraian yang diajukan oleh Sdr. ………………………………. tersebut.