Cadernos Ortopedia_Nº 28

COADRERNTOSOPEDIA N.º 28 // jul' 16 // TrimestralTRANSPLANTEMENISCALHETERÓLOGO MENISCO DISCoIDE

NOVA APRESENTAÇÃO 4 FRASCOSNOME Deltius COMPOSIÇÃO. Um frasco de dose única de 2.5 ml de solução oral contém 25 000 UI de colecalciferol (vitamina D₃), equivalente a 0.625 mg. Excipientes: ver RCM completoFORMA FARMACÊUTICA. Solução oral. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS. Profilaxia e tratamento de raquitismo e osteomalacia em crianças e adultos, profilaxia de raquitismo em recém-nascidosprematuros, profilaxia de deficiência em vitamina D em crianças e adultos com um risco identificado, profilaxia da deficiência em vitamina D em crianças e adultos com malabsorção. POSOLOGIANa criança: Prevenção de deficiência: i. 0-1 anos: 1 frasco de 8 em 8 semanas; ii. 1-18 anos: 1 frasco de 6 em 6 semanas; Tratamento da deficiência 0-18 anos 1 frasco de 2 em 2 semanas durante6 semanas (seguido de dose de manutenção de 400-1000 UI/dia). No adulto: Prevenção da deficiência em vitamina D₃: 1 frasco/mês; Adjuvante de terapia específica de osteoporose: 1 frasco/mês; Tratamento da deficiência em vitamina D₃: 2 frascos/semana durante 6-8 semanas (seguido da dose de manutenção que pode ser necessário que seja de 1400–2000 UI/dia; deve-serealizar follow-up dos níveis de 25(OH)D aproximadamente 3 a 4 meses após início do tratamento de manutenção para confirmar que os níveis desejados foram alcançados). Na Gravidez ealeitamento: Não se recomenda a formulação com a dosagem mais forte. Casos especiais: Algumas pessoas estão em elevado risco de deficiência em vitamina D₃, e podem necessitar de dosesmais elevadas e monitorização de 25(OH)D plasmático: i. indivíduos em lares ou hospitalizados; ii. indivíduos de cor escura; iii. indivíduos com limitada exposição solar efetiva devido a roupaprotetora ou uso constante de protetores solares; iv. indivíduos obesos; v. doentes sob investigação de osteoporose; vi. uso de alguns medicamentos concomitantes (ex. medicação anticonvulsivante,glucocorticoides); vii. doentes com malabsorção, incluindo doença inflamatória do intestino e doença celíaca; viii. indivíduos que receberam recentemente tratamento para deficiência em vitaminaD₃ e que necessitam de tratamento de manutenção. MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Agitar antes de usar. Deltius, que tem sabor a azeite, deve ser tomado preferencialmente com as refeições epode ser tomado diretamente do frasco ou para facilitar a administração pode também ser misturado com uma pequena quantidade de comida fria ou morna imediatamente antes de ser usado.Em crianças, Deltius pode ser misturado com uma pequena quantidade de comida para crianças, iogurte, leite, queijo e outros produtos de consumo diário, no entanto, os pais devem certificar-seque as crianças tomam a dose completa e não misturarem por exemplo numa garrafa de leite ou recipiente para alimentos moles se souberem que as crianças não consomem a porção completa.Em crianças que não estão a ser amamentadas, a dose prescrita deve ser administrada com uma refeição. CONTRAINDICAÇÕES. Hipersensibilidade ao colecalciferol ou a qualquer um dosexcipientes, hipercalcemia, hipercalciúria, hipervitaminose D; pedra nos rins (nefrolitíase, nefrocalcinose) em doentes com hipercalcemia crónica presente. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES. Doentescom insuficiência renal (o efeito nos níveis de cálcio e fosfatos deve ser monitorizado), risco de calcificação dos tecidos moles. Doentes que recebem tratamento para doenças cardiovasculares.Doentes com sarcoidose (possível aumento no metabolismo da vitamina D₃ na sua forma ativa, recomenda-se a monitorização dos níveis urinários e plasmáticos de cálcio). No caso de associaçãocom tratamentos que já contêm vitamina D, alimentos ricos em vitamina D₃ (como o caso do doente tomar leite enriquecido com vitamina D) deve-se calcular a dose total de vitamina D₃ ingerida eo nível de exposição solar do doente. Risco de pedras nos rins, especialmente quando ocorre suplementação concomitante com cálcio (a necessidade de suplementação adicional com cálcio deveser avaliada caso a caso e estes devem ser administrados com rigorosa vigilância clínica). Existem relatos de que a administração oral de elevadas doses de vitamina D₃ (500,000 UI em bolus únicopor ano) resulta em risco aumentado de fraturas em idosos, em que o maior aumento ocorre nos primeiros 3 meses de administração. Os níveis séricos de cálcio devem ser monitorizados duranteo tratamento de longa duração com uma dose diária superior a 1000 UI de vitamina D₃. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERAÇÃO. Anticonvulsivantes ou barbitúricose possivelmente outros fármacos que induzem os enzimas hepáticos (possível redução do efeito da vitamina D3 por inativação metabólica). Diuréticos tiazídicos (recomenda-se a monitorização daconcentração plasmática de cálcio). Glucocorticoides (possível redução do efeito de vitamina D₃). Digitálicos e outros glicosidos cardíacos (risco possivelmente aumentado de toxicidade digitálica,arritmia, é necessária apertada vigilância médica, acompanhada de monitorização dos níveis plasmáticos de cálcio e eletrocardiograma se necessário). Resinas de troca iónica ou laxantes (possívelredução da absorção gastrointestinal de vitamina D₃). O agente citotóxico actinomicina e agentes antifúngicos imidazois (interferem com a atividade da vitamina D₃ por inibição da conversão de25-hidroxivitamina D₃ a 1,25-dihidroxivitamina D₃ pelo enzima do rim, 25-hidroxivitamina D-1-hidroxilase). EFEITOS INDESEJÁVEIS. Pouco frequente: hipercalcemia e hipercalciúria; Raros: prurido,rash e urticária. Texto elaborado em março 2015. MSRM. RCM e PVP entregues em separado. Para mais informações contactar o titular da AIM: ITF Medivida, Produtos Farmacêuticos, Lda..* Não recomendado na gravidez e aleitamento. Rua Consiglieri Pedroso, nº 123 • Queluz de Baixo • 2730-056 Barcarena Tel.: 21 434 25 30 • Fax: 21 434 25 37 • www.italfarmaco.pt

CORPO CLÍNICO EDITORIALCirurgia da Coluna PATIENT REPORT OUTCOMESProf. Doutor Jorge Mineiro A crescente preocupação com a qualidade de vida e saúde do doente conduziuDr. João Cannas ao desenvolvimento de novas formas de monitorização centradas na avaliaçãoDr. Luís Barroso e quantificação da variação dos sintomas e alterações do estado funcional do paciente.Cirurgia do Ombro Neste sentido, os Patient Reported Outcomes (PRO) são instrumentos que permitem avaliar os efeitos de determinada patologia e do seu tratamento naDr. António Cartucho vida diária do doente. Nos doentes submetidos a tratamento cirúrgico é possívelDr. Nuno Moura quantificar as variações na percepção do doente, uma vez que as respostas sãoDr. Marco Sarmento fornecidas pelo próprio, sem a interpretação de terceiros. Existem hoje, diversos questionários deste tipo que permitem avaliar osCirurgia da Mão e Punho/ sintomas, o estado funcional, a saúde mental, as relações sociais e o bem-estar/Cirurgia Plástica do doente. A escolha destes questionários deverá ter em conta, por um lado, a situação clínica particular de cada doente, estarem validados e conteremDr. J. Mota da Costa questões relevantes e adequadas ao problema. Por exemplo, para a patologiaDr.ª Filipa Santos Silva degenerativa da anca do idoso é frequentemente utilizado o Harris Hip Score qua avalia a dor, compromisso da função e a deformidade. Para outrasCirurgia da Anca patologias da anca mais frequentes em desportistas e doentes jovens recorre-se geralmente a escalas como o Non Arthritic Hip Score e o iHOT 12, centrando-seDr. Dimas de Oliveira a avaliação em aspetos relacionados com atividades específicas deste tipo deDr. Pedro Dantas pacientes. Neste grupo não faz sentido perguntar, por exemplo, se conseguemDr. Pedro Rocha utilizar transportes públicos, se conseguem andar 250 metros ou estar sentados durante uma hora numa cadeira normal, questões que constam normalmenteCirurgia do Joelho/ nos questionários para a patologia da anca no idoso./Traumatologia Desportiva Atualmente, e procurando evitar que a utilização dos PRO se torne uma sobrecarga de trabalho burocrático, recorre-se cada vez mais a aplicações on-Dr. Ricardo Varatojo line para facilitar a resposta aos questionários. Este tipo de aplicação permiteDr. R. Telles de Freitas que os doentes preencham os questionários nos intervalos de tempo adequadosDr. Mário Vale e pré-estabelecidos. Os resultados estão disponíveis para o doente e podem ser monitorizados pelo médico na consulta e nos períodos entre consultas.Ortopedia e Traumatologia Infantil A informação dos PRO pode ser utilizada para monitorização e melhoria da prática clínica, em ensaios clínicos, para fornecer informação aos doentes, paraDr. M. Cassiano Neves avaliação de sistemas e prestadores de cuidados de saúde e para benchmarking.Dr. Delfin TavaresDr. Francisco Sant’Anna Pedro DantasDr.ª Monika ThüsingDr.ª Susana Norte RamosCirurgia do Pé e TíbiotársicaDr. Paulo FelicíssimoDr. M. Cassiano NevesDr. Delfin TavaresOrtopedia OncológicaDr. José Portela cadernos ortopedia 3 juL'16

SUMáRIO COADRERNTOSOPEDIA 05 FICHA TÉCNICA TRANSPLANTE MENISCAL HETERÓLOGO Propriedade DR. RICARDO VARATOJO Centro de Ortopedia 08 Rua Mário Botas, Parque das Nações 1998-018 Lisboa O TRATAMENTO DA GOTA ÚRICA DR.ª PATRÍCIA NERO Diretor 10 Prof. Doutor Jorge Mineiro TUMORES ÓSSEOS BENIGNOS NA CRIANÇA Coordenadores DR.ª SUSANA NORTE RAMOS Mário Vale 13 Pedro Dantas MENISCO DISCoIDE Secretária DR.ª MÓNICA THUSING Theresa Neves 16 [email protected] MENISCO DISCoIDE - FISIOTERAPIA Edição COM ÊNFASE ESPECÍFICO EM CRIANÇAS FT.ª JOANA coelho GAIA News Farma [email protected] 18 www.newsfarma.pt O PAPEL DO ENFERMEIRO Impressão NAS IMOBILIZAÇÕES GESSADAS e acabamento ENF.ª ANA MARGARIDA ROCHA RPO Tiragem 5500 exemplares Periodicidade Trimestral Proibida a reprodução total ou parcial do conteúdo desta revista sem autorização prévia do editor. Apoio exclusivoJuL'16

TRANSPLANTEMENISCAL HETERÓLOGO DR. RICARDO VARATOJO UNIDADE DO JOELHO E TIBIOTÁRSICA, CENTRO DE ORTOPEDIA, HOSPITAL CUF DESCOBERTASNa Unidade de Cirurgia do Joelho e Tibiotár- contacto que promove uma maior carga por Os objetivos do transplante meniscal sãosica do Centro de Ortopedia do Hospital CUF unidade de área. A solicitação mecânica ex- substituir o tecido danificado e excisado,Descobertas iniciámos esta técnica cirúrgica cessiva da cartilagem articular por aumento prevenção da deterioração articular, efeitoem outubro de 2011, que era á data a única das forças de contacto no compartimento condroprotetor chamado de efeito profiláticotécnica artroscópica não realizada na nossa meniscectomizado, levam ao desgaste des- demonstrado por C Wirth e P Verdonk e a me-Unidade. Após um período de treino, tivemos te tecido com produção de osteófitos, di- lhoria da dor e da função.no nosso primeiro doente a colaboração do minuição da interlinha articular, esclerose As indicações cirúrgicas abrangem os doentesProf. Juan Carlos Monllau de Barcelona, con- subcondral e retificação dos côndilos femo- com menos de 45 a 50 anos com dor origi-siderado um dos cirurgiões europeus mais rais. Estes são sinais radiológicos caracterís- nada no compartimento com deficit de tecidoexperientes nesta técnica cirúrgica. ticos de artrose. meniscal e sem indicação para substituiçãoA abordagem da patologia meniscal e o con- Múltiplos trabalhos demonstram a maior prostética. A questão clínica mais relevante éceito da importância dos meniscos no funcio- incidência (16-23%) a longo prazo de artro- podermos obter pela história clínica, o examenamento e manutenção da articulação dos se nas meniscectomias (RT Burks 1997;RC objetivo e os exames complementares (RX,joelhos deriva diretamente do reconhecimen- Schimmer 1998;F Chatain 2001 e L Dai 1997) RMN) um alto grau de suspeição sobre o com-to das suas funções: aumento da congruência comparadas com os resultados após repara- partimento lesado que nos permita afirmarda articulação femorotibial no contexto de ção meniscal de 8% (MJ Johnson 1999). que é a origem da sintomatologia dolorosa e/côndilos femorais convexos e planaltos tibiais Na realização de transplantes meniscais é ne- /ou do processo degenerativo associado.planos ou convexos, distribuição/transmissão cessário em primeiro lugar que haja um en- Um dano cartilagíneo limitado e um membrode carga, estabilização articular, absorção de tendimento da biologia dos aloenxertos em estável e sem desvio axial são também umchoque e lubrificação articular. que existe em primeiro lugar um processo de critério essencial para a indicação cirúrgica.A compreensão da fisiopatologia meniscal morte das células do dador seguido de rápida O tratamento da instabilidade ligamentar oucom o reconhecimento da existência da vas- repopulação celular pelo hospedeiro. Existe da deformidade do eixo pode ser realizado nocularização do 1/3 periférico meniscal, inicial- contudo uma repopulação celular incompleta mesmo tempo operatório.mente em trabalhos em cães em 1936 por com hipocelularidade especialmente ao nível As contraindicações para a realização des-Don King e posteriormente em 1983 em hu- do corno posterior do menisco interno. ta cirurgia são a existência de uma doençamanos por S. Arnoczky. A cicatrização menis- Existem alterações da matriz extracelular inflamatória local ou sistémica, obesidadecal é possível e faz-se por contacto da rotura com fragilidade estrutural que facilitam as (IMC superior a 30), imunodeficiência, artri-com a área vascular periférica através de uma roturas degenerativas pós-operatórias dos te séptica ou metabólica, doença da sinovial,cicatriz fibrótica após sutura meniscal. enxertos. Estes aloenxertos promovem uma imaturidade esquelética e artrose evoluídaJá eram conhecidos desde 1948 os traba- resposta imunológica minor, no contexto da com retificação dos côndilos femorais noslhos de Fairbanks que demonstravam as congelação e hipocelularidade, sem signifi- exames radiológicos.alterações degenerativas articulares após cado clínico e que não exige qualquer imu- O planeamento pré-operatório que realiza-meniscectomia por diminuição da área de nossupressão. mos é baseado em radiologia simples, ini- cadernos ortopedia 5 juL'16

cialmente um Rx extralongo em carga para fig. 1 fig. 2 avaliação do alinhamento do membro infe- Aloenxerto de menisco externo com barra óssea Sutura meniscal all-inside para rior, Rx em PA com 45 graus de flexão (inci- fixação periférica do enxerto dência de Rosenberg) que nos permite avaliar fig. 3 a interlinha articular com avaliação do grau Calha óssea no planalto tibial externo fig. 4 de artrose. A RMN é fundamental pois per- Aspeto final do transplante meniscal mite-nos objetivar as lesões de partes moles o menisco externo e que ao ser colocada a nomeadamente a perda de tecido meniscal e barra na calha óssea do planalto tibial confe- Deve ser referenciada a superfície superior do o dano cartilagíneo. re-lhe de imediato uma estabilidade imedia- enxerto com caneta dermográfica de forma a O graft sizing/definição do tamanho do en- ta ao enxerto, facilitando o processo posterior termos sempre presente em visão artroscópi- xerto é realizado também com recurso a ra- de sutura meniscal. ca intra-articular a sua orientação, pois não diologia convencional do joelho em dois pla- A técnica cirúrgica exige a manutenção de um é difícil a perda intraoperatória de algumas nos com magnificação real, segundo a técnica muro meniscal sólido, para fixação do enxerto referências anatómicas. proposta por M Pollard em 1995. Juntamos e também evitar a sua extrusão. A utilização Deve ser colocada uma sutura de tração também algumas medidas morfométricas, na do shaver para escarificação meniscal remove na transição dos 2/3 anteriores para o 1/3 informação dada ao centro de transplante, muito tecido meniscal. Utilizamos para obviar posterior do menisco que será retirada na com a altura e o peso do doente. este problema uma técnica de trefinação me- região póstero-interna ou póstero-externa Durante anos a discussão centrou-se no tema niscal com dispositivo de radiofrequência em do joelho, dependendo do menisco a tra- da preservação e armazenamento dos aloen- modo coagulação descrita por R Inigo-Pavlo- tar, através de uma técnica outside-in. Esta xertos, mas após os falhanços associados às vich em 2005. A necrose sinovial e meniscal sutura é fundamental para a introdução do várias forma de irradiação, é hoje consensual resultante deste processo origina cicatrização enxerto associada a um portal artroscópico a criopreservação a -180 graus centígrados. É por invasão vascular cicatricial. ântero-interno ou ântero-externo alargado preservada a integridade da membrana ce- finger size. lular, mantida a viabilidade dos fibrocondro- citos, preservada a ultraestrutura meniscal, não são alteradas as propriedades biome- cânicas contudo ainda com uma viabilidade celular imprevisível. A técnica cirúrgica que realizamos é total- mente artroscópica e temos como objetivos globais a diminuição do stress do compar- timento, o posicionamento anatómico do aloenxerto e a fixação periférica sólida do en- xerto. Existe uma aparente melhoria na trans- missão da carga com a fixação dos cornos me- niscais com pastilhas ósseas segundo vários autores (G Palleta,M Alhalkim e N Verma). Este tema contudo tem sido recentemente contestado por diversos autores. Os aloenxertos podem ser totalmente só de partes moles, tecnicamente de mais fácil exe- cução técnica e aqueles que ultimamente te- mos realizado no nosso serviço nos dois com- partimentos do joelho. Os enxertos também podem apresentar pastilhas ósseas agarradas aos cornos meniscais que é cirurgicamente menos invasiva mas tolera contudo menos erros de execução técnica, pois o deficiente posicionamento dos cornos meniscais penali- za o resultado final. Finalmente podem ter associada uma barra óssea a unir os dois cornos meniscais que é cirurgicamente mais invasiva, muito útil para6 cadernos ortopedia JuL'16

Em Portugal o problema é agravado inicial total do membro inferior operado depela nossa dependência atual em relação a centros três a quatro semanas. Seguidamente auto-de transplante localizados no estrangeiro rizamos uma carga parcial de 50% do pesono fornecimento destes aloenxertos corporal com canadianas por um período de mais três a quatro semanas associada a umaA fixação dos aloenxertos é feita com técnicas dado esta impressão clínica, tendo os doentes flexão superior a 90 graus. A carga será totalconvencionais de sutura meniscal all-inside apresentado alto grau de satisfação e a ava- entre a seis e oito semanas.(FastFix 360, Smith & Nephew) nos 2/3 pos- liação radiológica mostrar melhoria da inter- O retorno á pratica desportiva é realizadoteriores do menisco e outside-in no seu terço linha articular. em função da evolução clínica, contudo au-anterior. Na realização desta ultima técnica As complicações associadas a esta técnica torizamos a corrida entre os quatro e seispodemos usar agulhas de calibre largo ou cirúrgica são: infeção, lesão neuro-vascular, meses pós-operatórios e o retomar de des-conjuntos específicos disponíveis no mercado. teoricamente a transmissão de doenças in- portos com pivot, hiperflexão e contato aosA técnica cirúrgica para os enxertos com pas- fecciosas, artrofibrose e progressão da dor e nove a 12 meses (P. Verdonk 2007;J. Monlautilhas ósseas obriga á realização de túneis da artrose. 2011). O retomar de atividades desportivasósseos tibiais com recurso a instrumental de Associadas especificamente ao enxerto te- que incluam impacto, rotação e contactoLCA, tendo de ter em atenção que a localiza- mos a rotura do enxerto, que é a compli- estão teoricamente proibidas pelo risco deção anatómica dos cornos meniscais é man- cação globalmente mais frequente, com rotura do enxerto, contudo os doentes emdatória. Esta técnica foi inicialmente mais uma incidência de 8% (Matava 2007) e muitas ocasiões são informados deste factoutilizada por nós a nível do menisco interno a extrusão do enxerto visível em RMN e no pré-operatório mas no final o seu objeti-como propunha a literatura. que é estável a longo prazo e sem rele- vo pessoal é o de voltar a praticar atividadesA existência de barra óssea no enxerto pre- vância clínica (D Lee 2008). A retração do com estas características.serva a distância nativa entre os cornos me- enxerto com perda de volume e altera- Como conclusão é importante referir queniscais, contudo é de execução técnica mais ção das suas propriedades biomecânicas esta cirurgia é de recurso e que tem comoagressiva pois exige a realização de uma calha é outra das complicações, contudo a seu objetivo o alívio da dor e a melhoria fun-óssea no planalto tibial. Está mais indicada significado clínico está por se estabelecer cional associada a uma prática desportivano menisco externo e tem a vantagem de ao (G Stollsteimer 2000;K Milachowski 1989). não intensiva nem profissional. Os nossosintroduzir o menisco na articulação e colocar O programa de recuperação pós-operatório e resultados têm sido promissores e moti-a barra óssea na respetiva calha, este posicio- de reabilitação não é consensual nem univer- vam-nos a continuar aperfeiçoando a exe-namento lhe conferir uma estabilidade inicial sal, tendo nós baseado o nosso na literatura e cução cirúrgica e escolhendo as melhoresmais favorável. na nossa experiencia de reparação meniscal. opções técnicas.Os resultados descritos na literatura são favo- A flexão do joelho até 60 graus nas primeiras O futuro está aparentemente na engenha-ráveis em 88% dos casos com alívio da dor e três semanas origina uma mobilidade menis- ria de tecidos com matrizes/esqueletosmelhoria funcional no curto e médio prazo, cal mínima, pelo que imobilizamos o joelho biológicos semeados com fibrocondrocitoscontudo o efeito condroprotetor do transplan- em extensão durante duas a três semanas ou fatores de crescimento/diferenciação ce-te continua por confirmar (P Verdonk 2006). com uma tala com velcros em extensão ou lular, reforçado pela insuficiência de dado-Parece existir uma deterioração radiológica em alternativa colocamos uma joelheira com res e centros de colheita. Este facto resulta(sem correlação clínica) e funcional a longo barras metálica bloqueada a 60 graus duran- numa disponibilidade limitada de enxertosprazo. A nossa experiência curta não nos tem te três semanas. Associamos a uma descarga o que impede a sua utilização maciça. Em Portugal o problema é agravado pela nossa dependência atual em relação a centros de transplante localizados no estrangeiro no fornecimento destes aloenxertos.BIBLIOGRAFIA:David Hergan et al;Meniscal Allograft Transplantation:Systematic Review;Arthroscopy;Vol 27,Nº 1,2011,pp 101-112Frank R. Noyes et al;Meniscus Repair and Transplantation,A Comprehensive Update;Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy;March 2012; volume 42;number3;pag.274-290Gemma González-Lucena et al;Meniscal Allograft Transplantation Without Bone Bloks:A 5- to 8-year Follow-Up of 33 Patients;Arthroscopy;Vol 26,Nº 12,2010,pp 1633-1640Geoffey S. Bauer and Jon K. Sekiya;Arthroscopically Assisted Meniscus Transplantation; Sports Knee Surgery;Mark D. Miller et al;Saunders-Elsevier 2008Jan Pieter Hommen et al;Meniscus Allograft Transplantation:Ten-Year Results of Crypreserved Allografts;Arthroscopy;Vol 23,Nº 4,2007,pp 388-393Joan C. Monllau et al;Allograft Meniscus Transplantation: A Current Review;Techniques in Knee Surgery,June 2010,volume 9,pag 107-113John T. Cavanaugh et al;Rehabilitation following meniscal repair;Curr Rev Musculoskelet Med,2012,5:46-58Matthew E. Pollard et al;Radiographic Sizing for Meniscal Transplantation;Arthroscopy;vol 11;Nº6,1995,pp 684-687Robert F. LaPrade et al;A Prospective Outcomes Study of Meniscal Allograft Transplantation;Am J Sports Med;Vol 38,Nº 9,2010,pp 1804-1813Sung Rak Lee et al;The Tips and Pitfalls of Meniscus Allograft Transplantation;Knee Surg Relat Res;24,2012,pp 137-145 cadernos ortopedia 7 juL'16

O TRATAMENTO DA GOTA ÚRICA DR.ª PATRÍCIA NERO ASSISTENTE GRADUADA DE REUMATOLOGIA, HOSPITAL CUF DESCOBERTAS INTRODUÇÃO Assim, numa crise ligeira a moderada (numa mos, à semelhança do que ocorre na crise A gota úrica é uma doença com um largo escala visual analógica (EVA) para a dor severa, optar por terapêutica combinada. Os espetro de manifestações clínicas, que re- <=6/10) ou envolvendo uma ou pequenas esquemas habituais combinam AINE’s com sultam de um conteúdo excessivo de ácido articulações, a monoterapia com um dos fár- colchicina e CE (intra-articulares ou sistémi- úrico no organismo. A hiperuricemia e a de- macos mencionados será a opção. No caso cos) com colchicina. A combinação de CE e AI- posição nas articulações e nos rins de cristais de uma crise severa (EVA para a dor >6/10), NE’s pode ser usada mas com precaução com de monourato de sódio (MUS), são os princi- poliarticular ou envolvendo grandes articula- a segurança gastrointestinal. pais responsáveis pelas caraterísticas clínicas ções, deverá ser feita terapêutica combinada. Há fármacos que podem ser utilizados nos desta patologia. Os AINE devem ser utilizados nas doses re- casos refratários ao tratamento da crise agu- O desenvolvimento de fármacos que contro- comendadas, sem preferência de fármaco ou da de gota, nomeadamente o anakinra (an- lam a inflamação que ocorre nas articulações classe pois todos parecem ser igualmente efi- tagonista do recetor da IL1a) e do canakinu- nas fases agudas da gota e de outros que con- cazes. Devem ser mantidos em dose estável mab (antagonista IL1b), já aprovados pela trolam a hiperuricemia, tornaram possível a até 2-3 dias após a completa resolução da agência europeia do medicamento (EMA). prevenção e mesmo a regressão das manifes- crise aguda. A principal limitação ao seu uso será o seu tações desta artropatia crónica e destrutiva. A colchicina pode ser utilizada com eficácia elevado custo. (Fig. 1) No entanto, são comuns alguns erros no tra- quando iniciada nas primeiras 36 horas de tamento desta doença que comprometem o início da crise aguda. Após este período tem- TRATAMENTO HIPOURICEMIANTE: seu sucesso e a própria adesão dos pacientes poral poderá não ser suficiente para o con- MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS a esse tratamento. trolo dos sintomas. O Colégio Americano de Após a resolução da crise aguda de gota, o pa- Na abordagem do doente com gota úrica, Reumatologia recomenda uma dose inicial de ciente entra no chamado período intercrítico, temos que considerar o tratamento da crise 1 mg seguida uma hora depois de 0,5 mg, e assintomático por definição. É neste período aguda mas também o da hiperuricemia, com depois 0,5 mg a cada 12 horas até 2-3 dias que devem ser considerados alguns aspetos: o objetivo de impedir a evolução para a fase após a completa resolução do quadro clínico. • Identificação das causas de hiperurice- tardia de gota tofácea crónica. Os CE podem ser administrados intra-articu- lares quando há inflamação de poucas articu- mia, como os hábitos alimentares, outras TRATAMENTO DA CRISE AGUDA lações (1-3), mas na poliartrite recomenda-se patologias associadas como hipertensão O tratamento da crise aguda de gota deve a sua administração sistémica. Quando há via arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dis- ser iniciado assim que surgem os primeiros oral prefere-se a prednisona ou prednisolona, lipidemia, etanolismo, insuficiência renal sintomas, pois será mais fácil e mais rápido na dose de 0,5 mg/kg/dia durante 5-10 dias crónica (IRC), psoríase, ou fármacos que o seu controlo. e depois interrompe-se ou na dose de 1 mg/ potenciam hiperuricemia (como as tiazi- Os anti-inflamatórios não esteroides (AI- /kg durante 2-5 dias seguido de desmame das, diuréticos de ansa e fármacos usados NE’s), a colchicina e os corticosteroides (CE) ao longo de 7-10 dias. Quando é necessária em regimes de quimioterapia). demonstraram igual eficácia no controlo a administração parentérica opta-se pela me- • Correção das causas potencialmente mo- dos sintomas na fase aguda da gota. A es- tilprednisolona endovenosa ou intramuscular dificáveis de hiperuricemia e tratamento colha deve ser feita com base na gravidade numa dose inicial de 0,5-2 mg/kg. de comorbilidades associadas. Deve ser da dor e no número e dimensão de articu- No caso de ineficácia do tratamento e após incentivada a limitação e redução de ali- lações inflamadas. confirmação de adesão ao mesmo, podere- mentos ricos em purinas (carne, marisco, bebidas açucaradas e energéticas, bebidas8 cadernos ortopedia JuL'16

alcoólicas) e devem ser promovidos hábi- Crise aguda gota tos alimentares saudáveis (consumo de vegetais e produtos pobres em gorduras), Ligeira/moderada Severa assim como perda ponderal e a promoção Pequenas articulações Grandes articulações de atividade física regular, adaptada às ca- Oligoartrite Poliartrite racterísticas de cada indivíduo.• Avaliar a necessidade de início de trata- Monoterapia Terapêutica combinada mento hipouricemiante. É consensual que seja iniciado em doentes com duas ou Switch Antagonista IL1 mais crises de gota/ano, com evidência clí- nica ou radiográfica de artropatia gotosa, fig. 1 com tofos gotosos, com IRC (depuração da Tratamento da crise aguda creatinina <60 ml/min.), com nefrolitíase ou com uricosúria superior a 1100 mg/dia mas também de uma reação de hipersensibi- Quando se inicia o tratamento hipourice- (particularmente nas mulheres pré-meno- lidade. A cada 2-5 semanas a dose deve ser miante o risco de recorrência de uma crise pausa e homens até aos 25 anos). aumentada até ser atingida a uricemia alvo, aguda é elevado, pelo que se deve fazer pre-• Definir o objetivo do tratamento hipou- sem que se excedam os 800mg/dia (pelo risco venção da mesma com AINE, colchicina e/ou ricemiante. A necessidade de tratamento de hepatotoxicidade, leucopenia e reação de CE em dose baixa. Esta terapêutica deverá ser está relacionada com a prevenção de no- hipersensibilidade). mantida até 3 meses após ter sido alcançada vas crises, o que é possível mantendo a Como alternativa ao alopurinol temos um ou- a uricemia alvo ou até aos 6 meses nos pa- uricemia abaixo do limiar de saturação tro inibidor da xantina oxidase, o febuxostato cientes com tofos gotosos. dos cristais de MUS, os 6 mg/dl. Urice- (80mg/dia). Está disponível no nosso país, mias mais baixas aceleram a resolução embora não comparticipado. CONCLUSÃO dos tofos gotosos, pelo que em pacien- Quando os inibidores da xantina oxidase não A gota úrica é uma doença que integra a tes que os apresentem o objetivo do foram eficazes ou foram tóxicos, podemos síndrome metabólica e que requer a modi- tratamento deverá ser manter uricemias iniciar um fármaco uricosúrico, sendo o pro- ficação de comportamentos e hábitos assim inferiores a 5 mg/dl. benecide o mais utilizado. Também pode ser como medicação crónica, mas que é passível usado em associação, para potenciar o efeito de ser controlada.TRATAMENTO HIPOURICEMIANTE: terapêutico dos fármacos anteriores. Infeliz- A dificuldade no diagnóstico de gota úrica, aMEDIDAS FARMACOLÓGICAS mente não está disponível em Portugal, pelo etiologia não esclarecida da hiperuricemia,Para iniciar tratamento hipouricemiante de- que por vezes recorremos a fármacos com sintomas refractários ao tratamento, a difi-vemos aguardar pelo menos duas semanas outras indicações terapêuticas mas que têm culdade em atingir a uricemia alvo, a ocor-após a resolução de uma crise aguda de um efeito uricosúrico, como são o caso do lo- rência de toxicidade com o tratamento e agota, evitando uma recidiva da mesma. Uma sartan e do fenofibrato. falta de experiência do clínico no tratamentoexceção ocorre nos pacientes com crises re- Outros fármacos mais recentes, como a pegloti- desta doença, são critérios de referenciaçãocorrentes, mas nestes casos devemos medicar case e a rasburicase não estão ainda disponíveis. a um reumatologista.concomitantemente com CE. Após o início dotratamento, este deve ser mantido sem inter-rupções mesmo que ocorra uma nova crisedurante o ajuste da dose.O fármaco de primeira linha é o alopurinol,um inibidor da enzima xantina oxidase. Deveser iniciado na dose de 100 mg/dia, diminuin-do assim a probabilidade de uma crise agudaBIBLIOGRAFIA:1. D. Khanna et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care and Research 2012; vol.64, 10:1431-46.2. D. Khanna et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for management of gout. Part 2: therapy and anti-inflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care and Research 2012; vol.64, 10:1447-61.3. M.Becker. Clinical manifestations and diagnosis of gout. Uptodate, Nov. 30, 2015.4. M.Becker. Treatment of acute gout. Uptodate, Jul. 31, 2015.5. M.Becker. Prevention of recurrent gout: pharmacologic urate-lowering therapy and treatment of tophi. Uptodate, Feb. 28, 2016.6. M.Becker. Prevention of recurrent gout: lifestyle modification and other strategies for risk redution. Uptodate, Feb. 28, 2016. cadernos ortopedia 9 juL'16

TUMORES ÓSSEOS DRª. SUSANA NORTE RAMOS BENIGNOS ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA NA CRIANÇA INFANTIL INTRODUÇÃO diferentes tumores. A localização no osso é A radiografia é Os tumores ósseos primários são raros, repre- descrita nos dois planos: no Longitudinal o principal sentando 0,2% de todos os tumores. (metáfise, diáfise e epífise) e no Axial (me- instrumento A maioria são benignos e afetam o esqueleto dular cêntrico ou excêntrico, intracortical ou imagiológico imaturo, embora alguns apresentem elevada justacortical). para estabelecer incidência de recidiva local e potencial de O que faz o tumor ao osso? o diagnóstico malignização. A margem do tumor, que corresponde à inter- diferencial Muitas vezes estes tumores são um achado face do tumor e do osso normal, é altamente radiológico e, reconhecer algumas caracte- preditiva da agressividade do tumor. A mar- OUTROS EXAMES RADIOLÓGICOS rísticas típicas destas lesões benignas, pode gem é descrita em dois parâmetros: o padrão Outros exames radiológicos são necessários, evitar outros estudos imagiológicos desne- da lise (geográfica, motheaten ou permeativa) sempre que houver dúvidas na caracterização cessários ou técnicas de diagnóstico invasivas. e o da espessura da zona de transição (estreita e diagnóstico das lesões benignas ou para O diagnóstico e tratamento dos tumores ós- que reflete um crescimento indolente ou lar- identificar lesões ósseas em determinadas lo- seos requerem uma abordagem multidiscipli- ga que, por outro lado reflete um crescimento calizações, como a coluna, omoplata, costelas nar e o principal diagnóstico diferencial são rápido). Uma alteração da margem significa ou pélvis. as infeções ósseas. que a lesão está a aumentar a sua atividade A TAC permite uma maior precisão na locali- biológica e pode traduzir uma transformação zação da lesão e na avaliação das alterações HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO maligna de uma lesão benigna pré existente. da cortical. Pode também ser útil para dirigir Cerca de 60% dos tumores benignos são as- O que faz o osso ao tumor? as biópsias e algumas intervenções terapêu- sintomáticos. Quando sintomáticos podem A reação periosteal agressiva ou não agres- ticas. manifestar-se com dor localizada, sinais in- siva, quando presente, reflete a atividade A RMN é um método excelente na avaliação flamatórios locais, deformidade ou fratura biológica do tumor. Assim, podemos re- das estruturas anatómicas, nomeadamen- patológica. sumir as características radiológicas das te da extensão intramedular, da extensão A idade é um elemento importante no diag- lesões benignas. São lesões pequenas ou às partes moles e do envolvimento do feixe nóstico diferencial das lesões óssea. múltiplas, confinadas por barreiras natu- neurovascular. rais como a cartilagem de crescimento ou A cintigrafia óssea pode ser útil na avaliação RADIOGRAFIA CONVENCIONAL a cortical. A destruição da cortical com ex- da doença metastática ou em processos mul- A radiografia é o principal instrumento ima- tensão às partes moles é pouco extensa ou tifocais. giológico para estabelecer o diagnóstico dife- está ausente. Apresentam um limite bem rencial. Esta permite responder a três ques- definido ou esclerótico, com uma zona de tões: transição estreita. Qual a localização do tumor? Por outro lado, as lesões malignas caracteri- A localização do tumor no osso é de gran- zam-se por serem lesões maiores, pouco de- de importância. Cada localização apresenta finidas, com destruição da cortical e reação propriedades biológicas que predispõem a periosteal agressiva.10 cadernos ortopedia JuL'16

ABORDAGEM TERAPÊUTICA classificação enniking - Comportamento biológicoA biopsia está indicada sempre que houverdúvidas no diagnóstico. Latente Achado radiológico Não requer tratamento Defeito fibroso cortical,O tratamento está dependente de muitos fa- Crescimento lento específico Fibroma não ossificantetores, particularmente dos sintomas do doen-te, da história natural do tumor e da morbili- Ativo Crescimento progressivo, Curetagem Fibromadade do tratamento. Geralmente sintomático condromixoide,O tratamento das lesões ósseas benignas Encondroma, Quistopode variar desde a vigilância, através da clí- ósseo simplesnica e da imagiologia, até à resseção alargadasemelhante ao tratamento das lesões malig- Agressivo Crescimento rápido Curetagem ou Condroblastoma,nas. É importante o balanço entre a margem frequentemente com Resseção Osteoblastoma, Tumorde resseção e a função. Margens maiores extensão periósteo e células gigantes, Quistopodem implicar uma maior perda de função, partes moles ósseo aneurismáticomas com uma taxa de recidiva menor. Poroutro lado a cirurgia intralesional tem menor classificação histológica - Tipo de origem celularmorbilidade embora com uma maior taxade recidiva. Osteóide Cartilagem Lesões fibrosas Leões vasculares e quísticasTUMORES BENIGNOS MAIS FREQUENTES • Osteoma osteoide • Osteocondroma, • Displasia fibrosa,Osteoma osteoide • Osteoblastoma • Encondroma, • Displasia • Quisto ósseoEste tumor é mais frequente na 2.ª década • Condroma periosteal, simplesde vida, no sexo masculino e no membro in- • Condroblastoma, osteofibrosa,ferior (fémur) e caracteriza-se por produzir • Fibroma • Fibroma não • Quisto ósseoníveis elevados de PGs. Apresenta-se por dor aneurismáticoprogressiva que agrava durante a noite e que condromixoide ossificante,cede com a AAS e AINE. • Defeitos ósseosRadiologicamente caracteriza-se por um ni-dus radiotransparente pequeno (<1 to 1.5 cm) corticaiscom limite esclerótico. Cerca de 25% destestumores são difíceis de detetar na radiologia Quadro 1convencional pela sua localização (coluna) Classificação dos tumores benignosou pelo espessamento cortical (diáfise ossoslongos), sendo nestes casos necessária TAC A cirurgia está indicada se existir compressão fig. 2ou RMN. ou deformidade local, limitação funcional, Osteoma osteoideO tratamento depende da sintomatologia. uma superfície cartilagínea > 2 cm no adul-Sem tratamento ocorre a resolução espontâ- to, que pode traduzir transformação malig-nea após vários anos. Pode ser feita vigilân- na, aumento de tamanho após maturidadecia 6-6 meses e AINE, resseção cirúrgica ou esquelética, compromisso da cartilagem determoablação guiada por TAC. A remoção do crescimento ou lesões da coluna, da omopla-nídus resulta na resolução da dor. (Fig. 2) ta, da pélvis e do fémur proximal.Osteocondroma e osteocondromatose Encondroma e encondromatosemúltipla familiar Lesões metafiárias centrais dos ossos longos,É uma exostose osteocartilagínea séssil ou com ou sem calcificações, que condicionampediculada coberta por uma superfície car- abaulamento da cortical. Os encondromas sãotilagínea. Ocorre mais frequentemente na mais frequentes na 2ª década, enquanto a en-2ª década de vida, no sexo masculino e no condromatose (doença de Ollier) é mais fre-fémur distal. Pode condicionar dor, diminui- quente abaixo dos 10 anos. A grande maioriação da amplitude articular, deformidade e dos encondromas é assintomática, enquanto afraturas patológicas. Na osteocondromatose encondromatose está muitas vezes associada apode ocorrer desvios axiais dos membros deformidades e dismetrias dos membros.e baixa estatura, por lesão da cartilagem A curetagem e enxerto ósseo (com ou sem fi-de crescimento. xação) está indicada nas lesões sintomáticas ou com risco de fratura (osso de carga, lesão > 25 mm e com envolvimento de mais de 50% da cortical).

A transformação maligna para condrosar- Quisto ósseo simples fig. 3 coma na encondromatose ocorre em 50% Lesão lítica metafisária, central, ligeiramen- Quisto ósseo aneurismático dos casos e deve ser considerada suspeita te expansível, que ocorre até aos 20 anos se surgir dor após maturidade esquelética. de idade, tendo como localizações mais CONCLUSÃO Displasia fibrosa frequentes o úmero e o fémur. A dor está A maioria dos tumores benignos apresen- Lesão fibrosa expansiva que resulta da fa- normalmente associada a fratura patológi- tam-se como achados radiológicos. As ma- lência da mineralização do osso imaturo. ca. Tendem a ossificar com o tempo e a pro- nifestações clínicas mais frequentes são dor Pode apresentar-se por fraturas patológicas ximidade do quisto à fise está relacionada localizada, deformidade ou fratura patoló- ou deformidades axiais e rotacionais dos com prognóstico. gica. A radiografia simples e a clínica cons- membros. Existem três tipos, a monostóti- O tratamento depende da apresentação tituem a chave do diagnóstico diferencial, ca, a poliostótica e o síndrome de McCune clínica e da localização da lesão. Nos quis- ficando reservados os outros exames com- Albright. tos assintomáticos pode ser feita apenas plementares de diagnóstico e a biopsia para Pode ser metafisária ou diafisária, caracte- vigilância, nos quistos com risco de fratu- os casos duvidosos. rizada por uma matriz fibrosa homogénea ra (85% do diâmetro transversal do osso A abordagem da maior parte dos tumores be- que se traduz por uma aparência em vidro afetado, lesões do fémur proximal podem nignos é a vigilância, contudo o tratamento fosco. necessitar tratamento mais agressivo como deve ser individualizado para cada caso. A cirurgia está indicada nas lesões sintomá- infiltração percutânea com corticoides ou ticas, na correção das deformidades e nas autoenxerto ósseo medular, curetagem e áreas anatómicas de risco elevado de fratu- enxerto ósseo, encavilhamento profiláctico ra como o fémur proximal. ou uma combinação de procedimentos. Displasia osteofibrosa Quisto ósseo aneurismatico Lesão diafisária cortical da tíbia e perónio Lesão metafisária cêntrica ou excêntrica, que condiciona abaulamento da cortical expansiva, septada dos ossos longos ou es- e que se apresenta como uma tumefação truturas posteriores da coluna que aparece anterior da perna (dolorosa se associada a na adolescência. Na RMN é característico o fratura), mais frequente em crianças com sinal de duplo nível. menos de 10 anos. Comporta-se como uma lesão agressiva, A resseção e enxerto ósseo com ou sem fi- que condiciona expansão progressiva do xação está indicada nas lesões sintomáticas osso e fraturas patológicas que ocorrem em (dor ou deformidade). 11-35% dos casos. Fibroma não ossificante Os tratamentos passam por curetagem in- Constituem achados radiológicos em 25- tralesional com enxerto ósseo, curetagem 30% dos casos. Apresentam-se imagiolo- associada a tratamentos adjuvantes - fenol, gicamente como lesões metafisárias, ra- azoto líquido (TR 4-18%), ressecção com- diotransparentes, uni ou multiloculadas, pleta e embolização (Fig. 3). bem delimitadas. Quando têm dimensões de 1-2 cm denomina-se defeitos fibrosos A radiografia simples e a clínica constituem corticais. a chave do diagnóstico diferencial, ficando A curetagem e enxerto profiláctico está reservados os outros exames complementares indicada em risco de fratura (indivíduos de diagnóstico e a biopsia para os casos duvidosos ativos, mais de 50% do diâmetro cortical do osso envolvido ou em áreas anatómicas específicas como o fémur proximal). BIBLIOGRAFIA: 1. Fundamentals of pediatric ortopaedics, Lynn Staheli, 2008, 4th Ed 2. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, Herring, John A., MD, 2014, 5th Ed 3. Campbell’s Operative Orthpaedics, Canale S. Terry, 2013, 12th Ed 4. Springfield DS, Gebhardt MC. Bone and soft tissue tumors. In: Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics, 6th, Morrissy RT, Weinstein SL (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006 5. “Pathologic fractures through benign bone lesions in children and adolescents”, Current Orthopaedic Practice Volume 22, Number 4, July/August 2011 6. Aristides I. Cruz, Jr, MD and Dieter Lindskog, MD, Pathologic fractures through benign bone lesions in children and adolescents, Current Orthopaedic Practice , Volume 22 Number 4 July/August 2011 7. Albert J. Aboulafia, MD, Robert E. Kennon, MD, and James S. Jelinek, MD, Benign Bone Tumors of Childhood, J Am Acad Orthop Surg 1999;7:377-388 8. Kambiz Motamedi, MD*, Leanne L. Seeger, MD , Benign Bone Tumors, Radiol Clin N Am 49 (2011) 1115–113412 cadernos ortopedia JuL'16

MENISCO DISCoIDE DR.ª MóNIKA THUSING ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA INFANTIL, CENTRO DE ORTOPEDIA, HOSPITAL CUF DESCOBERTASDEFINIÇÃO A prevalência do menisco discoide é entre ETIOPATOGÊNESEO menisco é uma estrutura cartilagínea em 0,4 % e 17%. Na população caucasiana é in- A primeira descrição do menisco discoide foiforma de cunha que se encontra entre os ferior a 5%, subindo para 17% na população em 1889 por Young. Kaplan (1957) descrevedois ossos do joelho (fémur e tíbia) e que japonesa. que o menisco na sua parte posterior nãoatua como uma almofada para proteger os A causa do menisco discoide não é conheci- esta ligado a tíbia e que tem uma fixaçãodois ossos durante o movimento. da, e é um defeito congénito (já presente no do corno posterior única pelo ligamento deO menisco saudável tem a forma de uma nascimento). Wrisberg. Esta fixação insuficiente é a causalua crescente. O menisco discoide é uma va- As lesões do menisco discoide muitas vezes para uma hipermobilidade com subsequenteriante anatómica, em que o menisco é mais ocorrem por movimentos de torção sobre hipertrofia e espessamento do menisco.espesso e tem uma forma em meia-lua, oval o joelho, como por exemplo em desportos O menisco discoide é classificado em 3 tipos,ou em disco e cobre grande parte ou a totali- que exigem rotações ou mudanças rápidas de acordo com Watanabe de seguinte forma:dade do prato tibial. Há pessoas com menis- de direção. > Tipo incompleto - ligado ao, mas não co-co discoide que passam toda a sua vida sem brindo todo o planalto tibial externo, o me-qualquer sintoma. Muitos iniciam queixas e ANATOMIA nisco é ligeiramente mais espesso e largo doos sintomas têm início durante a infância. O menisco atua como ‘amortecedor’ entre o que o normal;A incidência no menisco externo é maior, fémur e a tíbia e protege a cartilagem. Cada > Tipo completo - caracterizado por um me-existe também no menisco interno e muito joelho tem dois meniscos, o menisco inter- nisco que cobre todo o planalto tibial exter-raramente ao mesmo tempo no menisco ex- no e o menisco externo. Os meniscos estão no e esta ligado ao planalto tibial;terno e interno. ligados ao osso pelo ligamento meniscofe- > Tipo Wrisberg-ligamentar - menisco que co-O menisco discoide externo bilateral não é moral. Este ligamento também proporciona bre o planalto tibial externo, mas com fixaçãoincomum. Não está relatada predominância o fornecimento de sangue a uma pequena posterior apenas pelo ligamento meniscofe-quanto ao sexo. porção do menisco. moral posterior não ao planalto tibial.fig. 1 incompleto completo Wrisberg-ligamentar (‘Rupp 2000’) cadernos ortopedia 13 juL'16

No menisco discoide completo e incompleto fig. 2 as fixações periféricas menisco-capsulares es- Rx Joelho direito AP com aumento do espaço tão intactas. articular externo e achatamento do côndilo A variante do tipo Wrisberg-ligamentar de- femoral externo. monstra uma fixação periférica mais solta, com falta do ligamento meniscotibial poste- rior. O ligamento meniscofemoral posterior (Wrisberg) subluxa o menisco para o côndi- lo femoral interno (Dickhaut e De Lee 1982, Kaplan 1957, Neuschwander 1992). Este me- nisco é hipermóvel e pode escorregar para dentro da articulação o que causa dor, bem como um bloqueio e ressalto do joelho. O menisco discoide têm uma predisposição para uma degeneração mucoide com forma- ção de roturas. O tipo Wrisberg-ligamentar causa geralmente queixas mais precocemente (Dickhaut e De Lee 1982). LESÕES DO MENISCO DISCOIDE O menisco discoide mais espesso tem uma probabilidade maior de ficar preso no joelho e de sofrer uma rotura. Se faltar a fixação li- gamentar à tíbia o risco de lesão meniscal é ainda maior. Um menisco que sofreu uma rotura, mesmo num menisco normal, é difícil de cicatrizar, isto pela má irrigação sanguínea do menisco. Em muitos casos de menisco discoide, os pa- cientes têm sintomas sem que haja qualquer lesão do menisco. DIAGNÓSTICO AB Os sintomas mais comuns do menisco discoi- de são a dor, o défice de extensão completa fig. 3 do joelho, o aumento de volume, um ressal- Ressonância magnêtica do joelho esquerdo com menisco discoide externo. to (visível, palpável e por vezes audível) ou A - imagem sagital, B- imagem coronal, tipo Wrisberg-ligamentar bloqueio do joelho. Em casos mais extremos, parte do menisco pode sair da articulação do nisco discoide, bem como roturas dentro Em muitos casos joelho e pode ser visto logo abaixo da pele. do menisco. de menisco discoide, Na presença de rotura a dor é dominante. No entanto, o tipo mais raro de Wrisberg-li- os pacientes têm RX - A radiografia convencional é normal gamentar pode não ser detetado por uma sintomas sem que haja em mais de metade dos casos. Mas por vezes ressonância magnética porque o problema qualquer lesão pode mostrar um aumento do espaço articu- ocorre apenas quando o joelho está em mo- do menisco lar externo, um achatamento do côndilo fe- vimento. moral externo, uma hipoplasia da eminência A ressonância magnética exige estar deitado externa intercondiliana ou uma concavidade imóvel por 30-45 minutos. Crianças e jovens do planalto tibial. podem necessitar de alguma sedação ou RMN - A ressonância magnética pode criar anestesia para completar o exame. imagens detalhadas dos tecidos moles da articulação do joelho e é o melhor exame de imagem para o menisco. A ressonância magnética mostra a forma anormal do me-14 cadernos ortopedia JuL'16

fig. 4Menisco externo discoide, joelho esquerdo, antes, durante e depois da meniscectomia modelante.TRATAMENTO COMPLICAÇÕES colocação de uma tala de extensão anti-álgicaO tratamento depende do tipo de menisco Pela má visibilidade existe o perigo que a res- no joelho.discoide. seção possa ser feita até ao escavado popliteu Depois serão prescritos exercícios de fisiotera-Um menisco discoide assintomático e sem le- e daí resultar uma meniscectomia completa. pia para restaurar a mobilidade e a força dosão encontrado por acaso numa artroscopia Pelo volume do menisco discoide existe um membro inferior operado.não necessita de ser tratado. espaço apertado relativamente do compar-No menisco discoide sintomático o tratamen- timento externo resultando um maior risco RESULTADOSto é cirúrgico. A ideia é dar ao menisco uma de lesão iatrogénica da cartilagem durante a Semelhante ao resultado de meniscectomiasforma o mais normal possível. artroscopia. parciais no menisco normal, os resultadosNo menisco discoide do tipo completo ou Está descrita (Raber 1998, Mizuta 2001) a funcionais bons e muito bons a médio eincompleto sem rotura é feito uma resseção ocorrência repetitiva de uma osteocondrite longo prazo são de 76% e 85% (Raber1998,mantendo uma faixa periférica estável (em dissecante do côndilo femoral externo anos Aglietti 1995, Asik 2003, Atay 2003).forma de lua crescente). após a meniscectomia completa de um me- A maioria dos pacientes volta à atividadeSe o menisco também tiver uma rotura, esta nisco discoide. diária normal. No entanto, se o menisco foideve ser suturada se possível, se não, deve removido por completo, existe um risco deser removida. REABILITAÇÃO a dor continuar e, potencialmente, uma ar-No menisco hipermóvel do tipo Wrisberg-li- O tipo de cirurgia que foi feito (necessidade trose precoce. Sinais radiológicos de artrosegamentar deve ser dada a forma desejada e de sutura ou não) irá definir o tempo de uso inicial são encontrados após meniscectomiaem seguida deve ser estabilizado com pontos de canadianas. Crianças muito pequenas po- completa em 56% dos pacientes (Raberde sutura ao revestimento articular. dem ter a necessidade de usar uma cadeira de 1998). Após meniscectomia total devem serEm crianças e adolescentes a resseção com- rodas porque não tem a força e o equilíbrio evitados desportos de impacto e rotaçãopleta é de evitar se possível pelo risco de uma para usar canadianas. sobre o joelho, estes incluem por exemploartrose secundária (Raber 1998). Em doentes mais jovens pode ser necessário a futebol, ténis, e basquete.BIBLIOGRAFIA:1. Young RB. The external semilunar cartilage as a complete disc. In: Cleland J, MacKay JY, Young RB, editors. Memoirs and memoranda in anatomy. Vol. 1. London: Williams and Norgate; 1889. p. 179.2. Watson-Jones R. Specimen of internal semilunar cartilage as a complete disc. Proc R Soc Med 1930;23:588.3. Barthel T, Pesch R, Lippert MJ, Lutz G. Arthroskopische Behandlung des lateralen Scheibenmeniskus.Arthroskopie 1995;8:12-8.4. Raber DA, Friedrich NF, Hefti F. Discoid lateral meniscus in children: long-term follow-up after total meniscectomy. J Bone Joint Surg Am 1998;80:1579-86. [PubMed]5. Pellacci F, Montanari G, Prosperi P, Galli G, Celli V. Lateral discoid meniscus: treatment and results. Arthroscopy 1992;8:526-30. [PubMed]6. post-content7. Kaplan EB: Discoid latereal meniscus of tne knee joint nature mechanism and operative tratment JBJS 30-A: 77-87, 19578. Dickhaut SC, De Lee JC: The discoid lateral meniscus syndrome. JBJS 64-A:1068-1073, 19829. Neuschwander DC1, Drez D Jr, Finney TP. Lateral meniscal variant with absence of the posterior coronary ligament. J Bone Joint Surg Am. 1992 Sep;74(8):1186-90.10. Aglietti P1, Bertini FA, Buzzi R, Beraldi R. Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children and adolescents: 10-year follow-up. Am J Knee Surg. 1999 Spring;12(2):83-7.11. Mizuta H1, Nakamura E, Otsuka Y, Kudo S, Takagi K. Osteochondritis dissecans of the lateral femoral condyle following total resection of the discoid lateral meniscus. Arthroscopy. 2001 Jul;17(6):608-12.12. Atay OA, Aydingöz U, Doral MN, et al. Symptomatic ring-shaped lateral meniscus: magnetic resonance imaging and arthroscopy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2002;10:280-3.13. Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H. Atlas of arthroscopy. Tokyo: Igaku-Shoin; 1978. p. 88. cadernos ortopedia 15 juL'16

MENISCO DISCoIDE FT.ª JOANA coelho GAIA fisiotrata - clínica FISIOTERAPIA COM ÊNFASE de fisioterapia, lda. ESPECÍFICO EM CRIANÇAS Menisco discoide é um termo utilizado para causem dor, como por exemplo o calçado e as A maioria dos casos descrever um menisco com uma forma anor- atividades desportivas que realiza.6 não apresenta mal, sendo uma condição congénita presente A cirurgia é utilizada em crianças com sinto- sintomas embora, na altura do nascimento, afetando a forma mas mais graves, com ou sem lesão do me- em algumas como este se posiciona no joelho, apresen- nisco em si, com o intuito de aliviar esses crianças, possam tando menor suporte ligamentar, tornando-o mesmos sintomas e maximizar a estabilidade ocorrer experiências assim mais instável e provável de sofrer le- e funcionalidade do joelho, através da restau- espontâneas de sões.1,3,4,5 A maioria dos casos não apresenta ração das dimensões anatómicas do menis- ressaltos e bloqueio sintomas embora, em algumas crianças, pos- co.1,3,4,5 articular durante sam ocorrer experiências espontâneas de res- Dependente da intervenção cirúrgica (neces- a extensão saltos e bloqueio articular durante a extensão sidade de sutura meniscal) ou existência de do joelho, do joelho, produzindo dor temporária.1,3,4,5 um flexo do joelho, pode ser utilizado uma produzindo A Fisioterapia é um recurso utilizado nestes tala de extensão ou de limitação da ampli- dor temporária casos tanto a nível conservador, com o intui- tude articular entre os 0 e 90 graus durante to de manter a articulação saudável e menos seis semanas, sendo permitida carga parcial propícia a lesão do menisco, mas também no até esta altura, com recurso a canadianas, pós-cirúrgico, ajudando a criança a recuperar que devem ser utilizadas num período de 4-6 totalmente da cirurgia. semanas.1,2,4 Se não for necessária cirurgia, é elaborado Na maioria dos casos não é necessária a uti- um programa conservador, onde são restrin- lização de uma tala e a criança deve iniciar gidas as atividades físicas que provoquem a carga imediatamente, consoante o conforto, sintomatologia, é realizado o tratamento an- com recurso às canadianas, sendo que estas ti-inflamatório e é aconselhado um esquema devem ser largadas o mais depressa possí- de exercícios de fortalecimento muscular do vel.1,2,4 A fisioterapia apenas é necessária du- joelho.4,5 A fisioterapia nestes casos irá ter rante um período de cerca de seis semanas, como objetivos principais manter as amplitu- após o qual a criança pode regressar total- des articulares de flexão e extensão do joe- mente às atividades diárias.1,2 lho; fortalecer a musculatura do joelho, me- Nos casos com reparação do menisco, a Fisio- lhorando a estabilidade do mesmo; melhorar terapia pós-cirúrgica nas crianças é bastante a mobilidade tecidular, flexibilidade e força semelhante a casos pós-cirúrgicos em adul- dos tecidos moles à volta do joelho através de tos. Deve-se ter apenas em conta o modo de terapias manuais; controlo dos sinais inflama- intervenção junto da criança. tórios, principalmente o edema e a dor; trei- A Fisioterapia é iniciada imediatamente com no funcional e educação, ajudando a criança incidência nas amplitudes articulares, dando a identificar e adaptar os fatores externos que ênfase a exercícios de extensão do joelho16 cadernos ortopedia JuL'16

porque muitas destas crianças já possuem Numa intervenção com crianças devem ser como um exercício mais ativo e dinâmico delimitações nos últimos graus de extensão utilizados elementos mais apelativos e atra- fortalecimento da musculatura do joelho.3devido à condição prévia do menisco discoi- tivos para que a criança possa colaborar sem- Pode ser introduzida também a tábua de ba-de.2 É iniciado um programa que consiste em pre com o fisioterapeuta. Pode ser introduzida lanço onde o fisioterapeuta consegue contro-mobilização ativa e passiva do joelho para a bicicleta estática, um exercício que a criança lar tanto a flexão como extensão do joelhoalcançar a extensão completa e 90 graus de facilmente associa às atividades que realizava da criança, conseguindo auxiliar a mesma noflexão durante as primeiras quatro semanas.4 antes e como preparação para depois voltar à aumento dessas amplitudes. Após um progra-A partir dessa altura a flexão deve ser treinada bicicleta normal. Na bicicleta estática o fisio- ma de Fisioterapia entre 3-4 meses, a criançacom o intuito de progredir até à amplitude terapeuta consegue controlar a amplitude de pode retornar às atividades diárias sem quais-total, consoante o conforto da criança. Exer- flexão do joelho da criança servindo também quer limitações.1,2cícios ativos de fortalecimento do quadricípe-te incluem contrações isométricas e realizar Numa intervenção com crianças devemflexão da anca com o joelho em extensão.4 ser utilizados elementos mais apelativosNos exercícios de fortalecimento deve-se ir e atrativos para que a criança possaintroduzindo pesos e aumentando o número colaborar sempre com o fisioterapeutade repetições e séries para um fortalecimentocontínuo mais eficaz.Durante o período em que a criança utiliza ascanadianas, deve ser realizado um treino demarcha para a criança se habituar a utilizaras mesmas com mais segurança e conforto epara posteriormente ser mais fácil largar asmesmas.Referências Bibliográficas:1. Micheli L. Encyclopedia of Sports Medicine (1ª ed). Sage Publications; 20112. Miller M., Thompson S. DeLee & Drez’s Orthopaedic Sports Medicine (4ª ed). Saunders; 20143. Dalisano R., Campbell S., Orlin M. Physical Therapy for Children (4ª ed). Saunders; 20114. Flynn J., Wiesel S. Operative Techniques in Pediatric Orthopaedics. Lippincott Williams and Wilkins; 20105. Davidson, Letts, Glasgow. Discoid Meniscus in Children: treatment and outcome. Canadian medical association. 20036. Move Forward. Physical Therapist’s Guide to Discoid Meniscus. Disponível em http://www.moveforwardpt.com/symptomsconditionsdetail.aspx?cid=dff21370-b84d- 492c-857e-478d19250630

O PAPEL DO ENFERMEIRO ENF.ª ANA MARGARIDA ROCHA centro de ortopedia, NAS IMOBILIZAÇÕES GESSADAS hospital cuf descobertas O TRATAMENTO DE FRATURAS O PAPEL DO ENFERMEIRO Há cuidados fundamentais a ter durante a execu- EM IDADE PEDIÁTRICA NA EXECUÇÃO DE APARELHOS GESSADOS ção dos aparelhos gessados, como por exemplo: As fraturas nas crianças correspondem a cerca de O papel do enfermeiro na execução de aparelhos • Manter alguma força de tracção longitudinal, 10-15% de toda a patologia infantil. Aproxima- gessados, assim como em muitos outros, tem damente metade dos rapazes (50%) e um quarto vindo a adquirir autonomia, motivada pela sua o que faz que o doente não tenha dores; (25%) das raparigas apresentam uma fratura experiência e valorizada pelos conhecimentos, • Manter sempre libertos os dedos, desde que durante a infância. De acordo com SOARES et al que nos dão o conhecimento real e a segurança (2012) os rapazes são mais atingidos e a sua inci- necessária para executar estes procedimentos não sejam eles a razão do tratamento ou a dência aumenta com a idade. com segurança. sua mobilidade interfira diretamente com o O tratamento das fraturas em idade pediátrica É função e da responsabilidade do enfermeiro o foco da fratura ou a sua mobilidade interfira é muitas vezes conservador. A presença de um apoio à realização de todo o tipo de imobiliza- diretamente com o foco de fratura; periósteo espesso, as fises abertas e o elevado ções com ligaduras ou imobilizações gessadas. É • Manter um bom alinhamento do membro e poder de remodelação fazem com que a aborda- importante ter em atenção a preparação psicoló- dos topos ósseos; gem nessa faixa etária seja distinta das fraturas gica e física do cliente, criar um bom ambiente e • Manter uma angulação correta das articula- no adulto. preparar o material adequado a cada tratamento ções imobilizadas, para que após a extração Os métodos mais frequentemente utilizados (CUNHA, 2005). do aparelho gessado seja mais fácil a recupe- para tratar fraturas são as imobilizações gessadas A aplicação do aparelho gessado nunca deve ser ração da rigidez provocada pela imobilização; (SOARES et al, 2012). As talas ou gessos fechados feito por um único profissional, não só pelo incó- • Manter a posição de função, por exem- devem envolver a articulação acima e abaixo da modo que causa à criança/adolescente, quando plo angulação de 90º da perna com o pé fratura, não sendo a rigidez articular um motivo tem de manter o membro em suspensão e logo no caso de fraturas da tíbia sempre que de preocupação. O membro deve estar elevado e aumenta a dor, mas também porque pode existir seja necessário a colocação de bota como é crucial a vigilância de sinais neurocirculatórios a necessidade de se proceder a uma determinada apoio de marcha; das extremidades – temperatura, cor, repreenchi- força de tração do membro para manter um ali- • Evitar movimentos bruscos, porque causa- mento capilar e sensibilidade. nhamento ou correção dos topos ósseos. riam a perda do alinhamento até aí con- No quadro seguinte estão apresentadas as seguido; APARELHO GESSADO atividades de Enfermagem, com respetiva O material de gesso deve ser embebido de A função da imobilização é restringir o movi- justificação, aquando da execução de um apa- forma a estar no seu todo molhado, e em mento com a finalidade de aliviar a dor e pro- relho gessado. água tépida (morna), porque a água fria pro- piciar melhores condições para a reparação dos voca no gesso uma reação química contrária tecidos lesados. Pode ser conseguida por meio CUIDADOS NA EXECUÇÃO ao pretendido. Para tal, devem ser introdu- de trações, ligaduras de contenção, aplicação de DE APARELHOS GESSADOS zidas no recipiente com água, numa posição talas gessadas, ligaduras gessadas, entre outros. No que respeita aos cuidados, uma das atitudes inclinada, para permitir a entrada uniforme O aparelho gessado é um dispositivo utilizado a ter, usando qualquer tipo de material, e como da água até ao centro, e durante cerca de 2 para a imobilização externa de uma parte do já foi referido no quadro anterior, é que a pele a 5 segundos de imersão (esperar que saiam corpo. É rígido e molda-se à região à qual é apli- deve ser bem examinada e bem limpa, e se hou- todas as bolhas de ar). De seguida deve ser cado. É utilizado para imobilizar e estabilizar uma ver lesões cutâneas devem ser limpas e tratadas espremida para retirar o excesso de água fratura reduzida, corrigir deformidades, aplicar antes de colocar a malha de proteção. Ter a cer- nela contida. Com o uso do material sinté- uma pressão uniforme nos tecidos moles subja- teza de que as proeminências ósseas se vão man- tico, os princípios e os cuidados são basica- centes e proporcionar apoio ou estabilidade às ter protegidas durante todo o tempo em que a mente os mesmos que teremos de ter com articulações enfraquecidas. criança/adolescente permanecer com o gesso. o gesso convencional, com a diferença que, o gesso sintético pode ou não ser molhado antes da sua colocação. Caso não seja pre-18 cadernos ortopedia JuL'16

Quadro 1Atividades de Enfermagem JustificaçãoPreparação do ambiente e material necessário; O ambiente deve ser calmo, agradável, aquecido e sem ruídos. Procurar manter sempre um ambiente climatizado, por forma a proporcionar o maior conforto, visto haver necessidade de o cliente permanecer com parte do corpo desnudada. Em adolescente, ter atenção em garantir a individualidade e privacidade do mesmo.Preparação psicológica; É importante esclarecer o doente em relação ao tratamento que se vai realizar para diminuir a ansiedade. Só assim é possível obter a melhor colaboração da criança e da família. É importante esclarecer também em relação ao tempo e ao incómodo da imobilização.Preparação física; Visa diminuir o risco de lesões secundárias na pele. Colocar o doente em posição o mais confortável possível de acordo com a necessidade de cada caso, respeitando sempre a sua intimidade.Cobrir as zonas não afetadas do cliente; Evita a exposição excessiva e o contacto de outras partes do corpo com o material de gesso. Inicia-se de preferência com a colocaçãoApoiar a região afetada; da malha tubular e proteção com ligaduras de algodão.Manter o alinhamento do membro afetado durante a execução do Minimiza o movimento, mantém a redução e o alinhamentoprocedimento; e diminui o desconforto. Reduz a incidência de complicações e procede à correção da deformidade.Aplicar o material uniformemente, com movimentos contínuos, mantendo contacto Cria um aparelho liso, sólido e bem contornado. Facilita aplicação regular econstante com a parte corporal (as ligaduras devem ser passadas de modo a ter permite modelar corretamente o gesso para umuma sobreposição de pelo menos 30%) apoio adequado.Finalizar o aparelho tendo em atenção as bordas regulares (regularizar e remodelar Reforçar o aparelho protege a pele de complicações, garante uma amplitudecom tesoura) e reforçar ao nível das articulações e nos pontos onde o aparelho irá plena de movimento das articulações livres.suportar maiores pressões;Prestar cuidados de higiene as zonas não envolvidas pelo gesso; Manter zona não envolvida limpa e seca.Expor a área gessada ao ar de forma a garantir a secagem; Um aparelho gessado convencional seco fica branco e brilhante, ressonante, inodoro e rígido. Para facilitar a secagem do gesso sintético pode ser colocado creme nesta fase. Não se deve cobrir o gesso com roupa, pois restringe a evaporação, dificulta a secagem e não permite avaliar sinais de compromisso neurocirculatório.Ensino ao doente/família de cuidados a ter com o aparelho gessado. Não introduzir objetos debaixo do gesso; Contrair regularmente os músculos para evitar a sua atrofia; No caso de dor persistente debaixo do gesso consultar de imediato o médico; Em repouso elevar o membro afetado para evitar edema; Vigiar o calor, coloração e sensibilidade das extremidades afetadas; Não molhar o gesso; Não deve praticar atividades violentas; No caso de febre, calafrio, dor no tórax, dificuldade respiratória, deve consultar o médico.viamente molhado, permite mais algum contribuir para provocar zonas de pres- rebordos do gesso estão bem almofadados,tempo para manobras de correção achadas são que podem vir a revelar-se graves. que depois de seco não vão macerar a pelenecessárias. No caso do gesso convencional o doente ou criar mal-estar à criança/adolescente e• Evitar fazer zonas de pressão no gesso deve ter a preocupação de não permitir permitem uma boa mobilidade das articu- qualquer contacto do gesso com água, lações livres. Para terminar, deve passar-se durante a execução. Para tal, o elemento porque pode originar falta de consistên- a mão por todo o aparelho gessado (se sin- que está a auxiliar nunca deve pegar nele cia, maceração da pele e odores desa- tético, deve aplicar-se creme gordo) alisando com as pontas dos dedos mas sim com a gradáveis. o mesmo, porque esta manobra vai tapar mão aberta; No final da execução do aparelho gessado, todos os poros e contribuir para uma maior• Evitar pousar o gesso sobre zonas muito devemos ter o cuidado e a certeza de que os resistência de todo o aparelho gessado. duras ou pontiagudas, porque isso vaiBIBLIOGRAFIA:CUNHA, E. Execução de Aparelhos Gessados e Ligaduras de Imobilização. Loures: Lusociência, 2005.SOARES, L.; ARRUDA, C. Ortopedia – Realidade e Prática no Serviço de Urgência. Porto: Lidel, 2012. cadernos ortopedia 19 juL'16

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Caonnãtorafionrdaimcaçeõsetasb: Heliepceirdsaesn.sIidboilsidoasd: eemà doentes com idade substância ativa oua qualquer um dos excipientes. História de hemorragia gastrointestinal ou perfuração, relacionada com terapêutica com AINE anterior. Úlcera péptica/hemorragia ativa ou história de úlcera péptica/hemorragia recorrente (dois ou mais episódios distintos deulceração ou hemorragia comprovada). Insuficiência cardíaca grave. Dualgan cneoãvmiotadádecavid.eOossaerceeafetdiiltmsoasinliciinsíltdicreaosdoeoujáacvodemoiseponoutedtrseoqmsufesáermmr omascitnoriamsraaiznmatdi-poirnsefvulaitamilmizaaetnóndrtieooshainpmãeores-neeonsrstdeibroiolsiidedaeedsfe.icAaadzovdfeáurrrtmaênnatcceioao.sDmeepevrnideocoraapuepçrõoíoesdssíoveesdlpeheitpceieamrisspedonesnuiebtciilelidizsaasdáçãeriooc:rpauazaardadmaco,inDnisturtaorallgaçarãnaonscãionontocdmoemvaeittosaelnortgeaiadd.meIdiDnoiussoatrslag: adonosa doentes que já sofreram de asma, rinite, ou urticária durante a terapêuticacom outros AINE, incluindo inibidores seletivos da ciclooxigenase-2, deve seridosos apresentam uma maior frequência de reações adversas com AINE, especialmente de hemorragias gastrointestinais e de perfurações que podem ser fatais. Hemorragia, ulceração e perfuração gastrointestinal: têm sido notificados com todos os AINEcasos de hemorragia, ulceração e perfuração gastrointestinal potencialmente fatais, em várias fases do tratamento, associados ou não a sintomas de alerta ou história de eventos gastrointestinais graves. O risco de hemorragia, ulceração ou perfuração émaior com doses mais elevadas de AINE, em doentes com história de úlcera, especialmente se associada a hemorragia ou perfuração e em doentes idosos. Nestas situações os doentes devem ser instruídos no sentido de informar sobre a ocorrência desintomas abdominais anormais (especialmente de hemorragia gastrointestinal), sobretudo nas fases iniciais do tratamento. Nestes doentes o tratamento deve ser iniciado com a menor dose eficaz disponível. A co-administração de agentes protetores (ex.:misoprostol ou inibidores da bomba de protões) deverá ser considerada nestes doentes, assim como em doentes que necessitam de tomar simultaneamente ácido acetilsalicílico em doses baixas, ou outros medicamentos suscetíveis de aumentar o riscogastrointestinal. É aconselhada precaução em doentes a tomar concomitantemente outros medicamentos que possam aumentar o risco de úlcera ou hemorragia, tais como corticosteroides, anticoagulantes (tais como a varfarina), inibidores seletivos darecaptação da serotonina ou anti-agregantes plaquetários tais como o ácido acetilsalicílico. Em caso de hemorragia gastrointestinal ou ulceração em doentes a tomar Dualgan, o tratamento deve ser interrompido. Os AINE devem ser administrados comprecaução em doentes com história de doença gastrointestinal (colite ulcerosa, doença de Crohn), na medida em que estas situações podem ser exacerbadas. Efeitos cardiovasculares e cerebrovasculares: têm sido notificados casos de retenção de líquidose edema associados ao tratamento com AINE, pelo que os doentes com história de hipertensão arterial e/ou insuficiência cardíaca congestiva ligeira a moderada deverão ser adequadamente monitorizados e aconselhados. Os dados de ensaios clínicos eepidemiológicos sugerem que a administração de alguns AINE (particularmente em doses elevadas e em tratamento de longa duração) poderá estar associada a um pequeno aumento do risco de eventos trombóticos arteriais (por exemplo enfarte domiocárdio ou AVC). Não existem dados suficientes para eliminar o risco de ocorrência destes efeitos aquando da utilização de etodolac. Os doentes com hipertensão arterial não controlada, insuficiência cardíaca congestiva, doença isquémica cardíacaestabelecida, doença arterial periférica e/ou doença cerebrovascular apenas devem ser tratados com etodolac após cuidadosa avaliação. As mesmas precauções deverão ser tomadas antes de iniciar o tratamento de longa duração de doentes com fatoresde risco cardiovasculares (ex.: hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus e hábitos tabágicos). Têm sido muito raramente notificadas reações cutâneas, algumas das quais fatais, incluindo dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson enecrólise epidérmica tóxica, associadas à administração de AINE. Aparentemente o risco de ocorrência destas reações é maior no início do tratamento, sendo que na maioria dos casos estas reações manifestam-se durante o primeiro mês de tratamento.Dualgan deve ser interrompido aos primeiros sinais de rash, lesões mucosas, ou outras manifestações de hipersensibilidade. Os doentes em terapêutica prolongada devem ser submetidos periodicamente a monitorização laboratorial renal, hepática ehematológica. Os doentes que sofram perturbações visuais dinutoralenrtâenacitaeàragpaêluatcictoasdee, vdeemficiinêtnecriraodmeplêa-cltaaeseseoruemmasluabbmsoertçidãoosdaeegxlaucmoeseo-fgtaallmacotloósgeicon.ãOosdeefveeitmostogmasatrroeinstteesmtineadiiscapmodeenmto.sIenrtemriançimõeizsamdoesdpicealma eandtmosinaissteraoçuãtoradsofsocrommapsrdimeidinotsercaoçmãoa:sdriuerféetiçicõoess,ou com leite. Doentes com problemas hereditários raros deInibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA) e Antagonistas da Angiotensina II (AAII): Os anti-inflamatórios não esteróides (AINE) podem diminuir a eficácia dos diuréticos assim como de outros medicamentos anti-hipertensores. Nalgunsdoentes com função renal diminuída (ex: doentes desidratados ou idosos com comprometimento da função renal) a co-administração de um IECA ou AAII e agentes inibidores da ciclooxigenase pode ter como consequência a progressão da deterioração dafunção renal, incluindo a possibilidade de insuficiência renal aguda, que é normalmente reversível. A ocorrência destas interações deverá ser tida em consideração em doentes a tomar etodolac em associação com IECA ou AAII. Consequentemente, estaassociação medicamentosa deverá ser administrada com precaução sobretudo em doentes idosos. Os doentes devem ser adequadamente hidratados e deverá ser analisada a necessidade de monitorizar a função renal após o início da terapêuticaconcomitante, e periodicamente desde então. Corticosteroides: aumento do risco de ulceração ou hemorragia gastrointestinal. Anticoagulantes: os AINE podem aumentar os efeitos dos anticoagulantes, tais como a varfarina. Agentes anti-agregantesplaquetários e inibidores seletivos da recaptação da serotonina: aumento do risco de hemorragia gastrointestinal. Não se deve associar a outros AINEs nem a salicilatos. Dada a forte ligação às proteínas plasmáticas terá que haver prudência na suaassociação com medicamentos que podem ser deslocados pelo etodolac, como antidiabéticos orais e antiepiléticos; quando administrado concomitantemente com diuréticos poupadores de potássio pode aumentar os níveis circulantes deste; diminui aDdeupaulgraançãnoaruerninaal d. Eofleítiitoo;spionddeesaeujmáveenista: or aetcoodnocleancttreamçã, orepglraasmgeártaicl,apdoaucdoigsoexfieniatoes do metotrexato; os testes de bilirrubina baseados na reação com um sal de dióxido podem dar um resultado falso ou positivo, devido à presença de metabolitos fenólicos de indesejáveis, que habitualmente são transitórios e ligeiros. Gastrointestinais: os eventos adversos mais frequentemente observados são de natureza gastrointestinal. Podemocorrer, em particular nos idosos, úlceras pépticas, perfuração ou hemorragia gastrointestinal potencialmente fatais. Náuseas, dispepsia, vómitos, hematemese, flatulência, dor abdominal, diarreia, obstipação, melena, estomatite ulcerosa, exacerbação decolite ou doença de Crohn têm sido notificadas na sequência da administração destes medicamentos. Menos frequentemente têm vindo a ser observados casos de gastrite. Edema, hipertensão e insuficiência cardíaca têm sido notificados em associação aotratamento com AINE. Os dados de ensaios clínicos e epidemiológicos sugerem que a administração de alguns AINE (particularmente em doses elevadas e em tratamentos de longa duração) poderá estar associada a um pequeno aumento do risco deeventos trombóticos arteriais (por exemplo enfarte do miocárdio ou AVC). Raramente podem aparecer cefaleias, zumbidos ou fadiga. Mais raramente (com incidência inferior a 1% nos estudos clínicos) registaram-se entre outros: Reações de hipersensibilidade,tais como asma, rinite, edema da glote e choque anafilático; Erupções cutâneas, como, por exemplo, eritema, prurido e urticária; Reações bolhosas incluindo síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (muito raro). Tempo de hemorragiaprolongado e diminuição da agregação plaquetária; Nefrite intersticial com hematúria e proteinúria, e, ocasionalmente, síndrome nefrótico e insuficiência renal; Elevação das transaminases; Alterações oftalmológicas, tais como turvação da visão e, ainda,vertigens, tonturas, sonolência e ansiedade. Para mais informações, contactar o titular da AIM. Medicamento sujeito a receita médica. RCM, P.V.P e comparticipação entregues em separado. Titular de AIM: ITF Farma, Produtos Farmacêuticos, Lda. RuaConsiglieri Pedroso, nº. 123, Queluz de Baixo, Barcarena. Data da última revisão: novembro de 2014 Rua Consiglieri Pedroso, nº 123 • Queluz de Baixo • 2730-056 Barcarena *Menor dose capaz de produzir o resultado desejado. Tel.: 21 434 25 30 • Fax: 21 434 25 37 • www.italfarmaco.pt M1001SET16