ใบสมัครทุน

รูปถ่าย ขนาด 1.5 น้วิ ใบสมคั รขอรบั ทุนการศกึ ษาโรงเรยี นจนุ วทิ ยาคม “โครงการเพชรเมอื งจนุ ” ประจาปีการศึกษา 2564 1. ข้อมลู ส่วนตัว ช่ือ – สกุล (ผูร้ ับทนุ ).............................................................................ชอ่ื เล่น .................อายุ............ วัน เดือน ปเี กดิ .................................เชื้อชาต.ิ ..................สญั ชาติ..................ศาสนา............................ ที่อยู่ บา้ นเลขท่ี..................หม่.ู .............ตาบล.....................อาเภอ..........................จงั หวดั ................... ปจั จุบนั อาศยั อยกู่ ับ บิดาและมารดา บดิ า มารดา อื่นๆ ระบุ........ .................................. ลักษณะของทีอ่ ยู่ บ้านสว่ นตัว บา้ นเช่า หอพกั ห้องเชา่ อน่ื ๆ ระบ.ุ ......................................... นักเรยี นเดนิ ทางมาโรงเรียน(จนุ วทิ ยาคม) รถประจาทาง จักรยาน จกั รยานยนต์ เดนิ อืน่ ๆ ระบ.ุ .................................................................. ระยะทางจากบ้านมาโรงเรียนจุนวิทยาคม.................. กิโลเมตร ใช้เวลาเดินทาง...............นาที/ชวั่ โมง ได้รับเงนิ เพ่ือเป็นคา่ ใชจ้ า่ ย ดงั นี้ คา่ พาหนะเดนิ ทางไป – กลับ ……………………………………………….. บาท / วัน ค่าอาหารเชา้ – กลางวัน ……………………………………………….. บาท / วนั ค่าใช้จา่ ยอน่ื ๆ ระบ.ุ ..................................................................................................... 2. ข้อมลู ด้านการเรยี นและความสามารถ ปจั จุบันศึกษาอยู่ชั้น ประถมศกึ ษาปที ่ี 6 มัธยมศึกษาปที ่ี 3 โรงเรียน.................................................................................................................................... อาเภอ............................................................... จังหวัด ......................................................... ผลการเรียน เฉล่ียสะสม 5 ภาคเรยี น ...................................................................................... มผี ลการเรยี นเป็นลาดบั ท่ี ............................ ของระดับชั้น ความสามารถพิเศษ................................................................................................................. 3. ขอ้ มูลดา้ นครู / ครูประจาชั้นทอี่ ้างอิงได้ ชอ่ื – สกุล .................................................................................................................................... ที่อยู่ ............................................................................................................................................ โทรศพั ท์มือถือ..............................................................................................................................

ขอรบั รองว่าขอ้ มูลขา้ งตน้ เป็นจรงิ ทกุ ประการ ลงชื่อ (............................................................) ผู้รบั ทุนการศกึ ษาเพชรเมืองจุน วันท.่ี ............/............./.................. 4. ครทู ่ปี รึกษาหรือครผู ู้ดแู ล (บันทกึ เพ่มิ เตมิ ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ตราประทบั ของ ลงช่อื สถานศกึ ษา (............................................................) ตาแหนง่ ........................................................ วนั ที่............./............./.................. 5. เจา้ หนา้ ท่ีรบั สมัครทุนการศึกษาโรงเรยี นจนุ วทิ ยาคม ไดร้ บั เอกสารการสมัครทนุ ดังน้ี ใบสมัคร พรอ้ ม รปู ถา่ ยขนาด 1.5 นิว้ จานวน 1 รปู (ถา่ ยไม่เกิน 6 เดือน) สาเนาบตั รประจาตัวประชาชน/สาเนาทะเบียนบา้ นของนักเรยี น จานวน 1 ฉบับ สาเนาบตั รประจาตวั ประชาชน/สาเนาทะเบียนบา้ นของบิดา จานวน 1 ฉบบั สาเนาบตั รประจาตวั ประชาชน/สาเนาทะเบยี นบา้ นของมารดา จานวน 1 ฉบบั สาเนาทะเบยี นบา้ นของผ้ปู กครอง (กรณีท่ีไมใ่ ช่บดิ ามารดา) จานวน 1 ฉบบั สาเนา ปพ.1 และ หนังสือรับรองผลการเรยี นจากโรงเรยี นเดมิ ลงชอ่ื (............................................................) ตาแหน่ง........................................................ วนั ที.่ ............/............./..................