SKP 5: Pengurangan Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan 1. 6 Langkah cuci tangan dan 5 moment cuci tangan belum di kuasai petugas dengan baik di unit pelayanan 2. Infus perifer tidak diberi tanggal pemasangan 3. Ruangan VIP: Kepala Ruangan dan beberapa staf tidak melakukan kebersihan tangan saat diminta
SKP 6 : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh 1. Asesmen awal dan re-asesmen risiko jatuh belum maksimal dilakukan 2. Gelang kuning dan penanda pasien dengan risiko jatuh tidak tersedia diruangan 3. Pasien risiko jatuh tidak dipasang gelang kuning 4. Belum ada kebijakan dan pengaturan terkait dengan intervensi dan monitoring asesmen risiko jatuh
Permasalahan: 1. Kebijakan dan Prosedur Sasaran keselamatan Pasien (SKP) 2. Pelanggaran SPO—mengganggap hal yang biasa 3. Budaya Keselamatan Pasien di RS yang belum dipahami dengan baik 4. Blaming Culture—second victim 5. Masih takut untuk melaporkan kejadian yang mengkhawatirkan atau mengancam keselamatan pasien (speak up) 6. Under Reporting Insiden Keselamatan Pasien (IKP) terutama KNC/Near Miss 7. PCC (Patient Centered Care)--komitmen 8. Fungsi monitoring dan evaluasi masih kurang. Tindak Lanjut rekomendasi dari hasil investigasi IKP tidak dilakukan. 9. Perlu pendidikan dan pelatihan untuk keselamatan pasien di rumah sakit
5. Evaluasi Manajemen Risiko PERMENKES 25-2019_MANRISK.pptx PROFIL RISIKO 2021.xlsx Kategori Risiko.docx
Evaluasi Manajemen Risiko 1. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)—Sampah Medis Tahun 2020 (Unfinished). Tahun 2021 mengusulkan untuk FMEA Alur Pelayanan RI Covid-19. 2. Permenkes 25/2019: Risk Register disesuaikan dengan template Profil Risiko 3. Penyusunan Risk Register Covid-19 4. Terdapat risk register tingkat unit pelayanan/unit kerja 5. Supervisi Manajemen Risiko di tingkat unit pelayanan/unit kerja (dilaksanakan 22-28 Desember 2021)---Daftar Beresiko baru, tingkat implementasi Manrisk-Notulen-RTL (dari PJ Risiko), pengendalian dan penanganan yang terintegrasi. 6. Pelaporan Manajemen Risiko
DOKUMENTASI SUPERVISI MANRISK IGD UMUM 1. Pasien tidak menggunakan gelang identitas (SIMRS error) 2. Waktu tunggu pasien lama 3. Respontime lama 4. Pelayanan sub standar (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD) 5. Batas kadaluarsa alat medis yang disterilisasi 6. Assesmen awal tidak lengkap 7. Rasio Tenaga 8. Standar sarana prasara IGD
IGD PONEK 1. Tabung O2 jatuh 2. Privasi Pasien 3. Risiko jatuh 4. Pasien ragu dengan pelayanan yang diberikan 5. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran
R. BERSALIN 1. Penginputan terlambat 2. Hasil timbangan yang tidak akurat 3. Risiko jatuh 4. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran
R. NIFAS 1. Risiko jatuh 2. Los pendapatan 3. Risiko tersetrum 4. Tabung Oksigen Jatuh
R. NICU 1. Terlambat penanganan bayi dengan tindakan segera 2. Tindakan kekerasan 3. Ketidaknyamanan ibu bayi 4. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran 5. Memperlambat proses evakuasi kebakaran 6. Tidak dilakukan pergantian apar yang exp tepat waktu 7. Jalur evakuasi di NICU
ICU dan ICCU 1. Obat yang terkontaminasi 2. Jam besuk pasien dan jaga pasien tidak terkontrol 3. Penyedian obat-obatan rusak? 4. Penanganan pasien terlambat 5. Tidak dapat melakukan PPI secara maksimal 6. Komplain, kenyamanan pasien/ keluarga terganggu 7. Tabung Oksigen jatuh 8. Standar ICU (akses ke ICU, ruangan tertutup tidak terkontaminasi dari luar, ruang aseptic-antiseptik, dibatasi kaca, mengurangi penggunaan dgn tangan, alat- alat, tempat tidur diubah dalam segala posisi), rasio tenaga/tenaga terlatih/standar pelayanan ICU. 9. Standar ICCU/rasio tenaga/standar pelayanan.
IBS 1. Alat instrumen terkontaminasi 2. Risiko jatuh 3. Kerusakan alat di OK 4. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran 5. Tidak dilakukan pergantian apar yang exp tepat waktu 6. Operasi tertunda 7. Rasio tenaga—manajemen kamar bedah 8. Pengisian ass-pra bedah tidak lengkap 9. Kecelakaan kerja lebih besar-kelelahan 10. Standar Kamar bedah (secara administratif dan secara teknis)—risiko potensial: bentuk atap, plafon, bahan dinding, lantai, sistem aliran dan pendingin udara, sistem pembuangan, tata letak peralatan didalam, listrik--genset, gas sentral 11. Standar pelayanan/standar tenaga (dokter anastesi selalu hadir—perawat anastesi) 12. Ketersediaan obat2 anastesi dan anti-dotenya
HEMODIALISA 1. Obat-obatan yang ED (trolly emergency) 2. Alkes di HD rusak 3. Tabung O2 Jatuh 4. Administrasi pasien tidak maksimal 5. Rasio tenaga sesuai standar-terlatih HD (ada /standar pelayanan HD) 6. Standar keamanan Gedung HD 7. Pembersihan alat HD---perawat/tenaga terlatih?? 8. SPO pendelegasian pengoplosan Heparin oleh perawat 9. Dirijen acid (termasuk B3), bagaimana pengelolaannya 10. Harus ada sekat antar pasien 11. Trolly emergency HD (harus bisa memuat ambu bag) 12. Pemeliharaan water treatment di HD??? 13. Penyimpanan HD solution (tidak boleh langsung dilantai)
LABORATORIUM 1. Pelayanan pemeriksaan laboratorium terlambat dilakukan 2. Pelayanan pemeriksaan berulang 3. Rasio tenaga analis 4. Kecelakaan kerja 5. Terlambat pelaporan hasil laboratorium kritis
RADIOLOGI 1. Pelayanan tidak maksimal, petugas kelelahan—rasio tenaga 2. Lost pendapatan 3. Terganggunya pelayanan—hasil terlambat?? Atau administrasi pasien?? 4. Kerusakan Alkes 5. Pintu ruang X-Ray tidak sesuai standar
R. BEDAH I 1. Plafon jebol 2. Penanggung jawab proses evakuasi tidak jelas 3. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran 4. Tidak dilakukan pergantian apar yang exp tepat waktu 5. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran 6. Suhu ruangan panas 7. Tabung O2 jatuh 8. Pencurian 9. PPI tidak berjalan efektif 10. Penjaga pasien tidak nyaman 11. Ruangan perawatan pasien yang tidak nyaman 12. Bangunan RS dijadikan tempat penjemuran pakaian pasien dan keluarga
R. BEDAH II 1. Pasien ragu dengan pelayanan yang diberikan 2. Privasi pasien 3. Pasien pulang paksa 4. Klaim jasa medik lambat 5. Tidak ada bukti serah terima pasien (timbang terima)
R. RPD I 1. Tabung O2 Jatuh 2. Pasien/keluarga pasien tidak merasa nyaman 3. Salah pemberian obat 4. Suhu tempat dispancing obat yang panas 5. Berkas-berkas penting yang rusak 6. Status RM dicuri 7. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran 8. Tidak dilakukan pergantian apar yang exp tepat waktu 9. Pelayanan yang tidak maksimal 10. Ruangan kls 1 Rusak 11. Biaya tagihan listrik yang membengkak 12. Terlambat pertolongan 13. Brankar yang kotor
R. RPD II 1. Tabung O2 Jatuh 2. Pasien/keluarga pasien tidak merasa nyaman 3. Pasien ragu dengan pelayanan yang diberikan 4. Salah diagnosa 5. Pasien komplain 6. Komplain dokter 7. Komplain dokter 8. Ruangan pasien dan perawat panas 9. Alat ekg rusak 10. Tidak dapat menginput data 11. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran 12. Tidak dilakuan pergantian apar yang exp tepat waktu
R. RPD II
R. ANAK 1. Tabung O2 jatuh 2. Terluka pecahan kaca 3. PPI tidak berjalan efektif 4. Laken bersih terkontaminasi 5. Suhu ruangan panas 6. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran 7. Memperlambat proses evakuasi kebakaran 8. Memperlambat proses evakuasi kebakaran 9. Pelayanan yang tidak maksimal 10. ALKES yang tidak berfungsi (timbangan bayi dan infus pump) 11. Pasien ragu dengan pelayanan yang diberikan
R. ISOLASI 1. Tabung O2 2. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran 3. Tidak dilakukan pergantian apar yang exp tepat waktu 4. Konslet listrik 5. Pelayanan yang tidak maksimal 6. Kehilangan status RM 7. Pembayaran jasa yang lambat 8. Ruangan perawatan pasien yang tidak nyaman
R. VIP B 1. Tabung O2 Jatuh 2. Alat stetoskop rusak 3. Regulator pecah 4. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran 5. Tidak dilakukan pergantian apar yang exp tepat waktu 6. 7. Permasalahan diruangan tidak terselesaikan 8. Kesalahan dalam memberikan pelayanan 9. Melakukan tindakan tidak sesuai dengan intervensi 10. Ketidaknyamanan keluarga pasien
INST. FARMASI 1. Obat banyak kosong (obat epinefrin, risperidon dan thd) 2. Bon obat 3. Obat tertukar • Penginputan yang bermasalah
REHABILITASI MEDIK 1. Alkes Rusak 2. Bad tidak Standar • Pelayanan tidak maksimal
INST. CSSD 1. Risiko tertusuk jarum 2. Risiko tersetrum 3. Tidak dapat melakukan press pakcing alat secara maksimal 4. Risiko jatuh 5. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran 6. Memperlambat proses evakuasi Kebakaran
INST. CSSD
OKSIGEN CENTRAL 1. Gangguan pendengaran bagi petugas (Bising) 2. Lambat respon 3. Mesin penghasil/produksi oksigen rusak
INST. LAUNDRY 1. Baku mutu air tidak baik (Keruh) 2. Komplain petugas diruangan 3. Memperpanjang waktu pengerjaan 4. Terinfeksi 5. Risiko jatuh 6. Kerusakan mesin loundry 7. Meja lipat yang tidak terstandar 8. Peralatan mesin yang nganggur 9. Kehilangan linen
INST. LAUNDRY
INST. GIZI 1. Risiko jatuh 2. Sirkulasi udara kurang bagus 3. Bahan makanan cepat rusak 4. Pengantaran makan keruangan terlambat 5. Terciprat minyak panas (Petugas) 6. Kebakaran yang menjalar dengan cepat 7. Troli jatuh 8. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran 9. Tidak dilakukan pergantian apar yang exp tepat waktu 10. Penularan penyakit 11. Petugas kelelahan
INST. SANITASI 1. Pencemaran lingkungan 2. Terlambat penanganan jika terjadi kebakaran 3. Tidak dilakukan pergantian apar yang exp tepat waktu
UTD (Unit Transfusi Darah) 1. Kerusakan alat 2. Kerugian Rs 3. Flapon bocor 4. Los pendapatan 5. Terhambatnya kegiatan sosial
UTD (Unit Transfusi Darah)
Search
