TKRS TOT Calon Surveior Akreditasi RS Arjaty 29 Desember 2021

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) Workshop TOT Arjaty W Daud 29 Desember 2021 Calon Surveior Akreditasi Rumah Sakit Jakarta, 29 – 31 Desember 2021 WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

CURIVULUM VITAE Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS Alamat : Jl. Moh Kahfi 1, Royal residence Blok A2 Ciganjur Jakarta Selatan Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969 Email : [email protected] Hp : 0812 1830 7169 PENDIDIKAN S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995 S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005 PELATIHAN / SEMINAR 2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam 2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore 2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul Patient Safety Course, Singapura 2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009 : Hospital Management Asia, Vietnam Course Risk Management PRMIA Jakarta 2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USA Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR) Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura 2005: Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA) ORGANISASI • 2021 : Ketua IMRS PERSII • : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes • 2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) • 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS • 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS • 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI, Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk Management International Association PENGHARGAAN 2019 : Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI) WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PENGALAMAN KERJA 2019 : Technical Assistance WHO 2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh 2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh 2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya 2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara 2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman 2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra 2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim 2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh 2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito 2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais 2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD, 2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic 2003 - 2004 : General Manajer Cempaka Medical Centre, Direktur Operasional RS Sentra Medika 2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika 2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC 1999 - 2000 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

TKRS TKRS 1 Representasi Pemilik / Dewas TKRS. 2 Direktur Utama/Direktur/Kepala RS TKRS. 3 – TKRS 8 Pimpinan RS. (Wadir : Medik, Keperawatan, Adminsitrasi, Lainnya) TKRS.9 – TKRS.11 Kepala Unit Klinis / Non Klinis TKRS.12 TKRS.13 TKRS.14 TKRS.15 Budaya Etik RS Manajemen Penelitian Keselamatan risiko menggunakan subjek manusia WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

TATA KELOLA RS YANG BAIK Ringkas Rapi 5R Rajin Resik Penampilan dan Keramahan staf Rawat WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

REPRESENTATIF PEMILIK / DEWAS TKRS.1 Struktur dan wewenang Representaif pemilik / Dewas di aturan internal RS ( HBL) dan kebijakan ditetapkan oleh Pemilik. ELEMEN PENILAIAN TKRS 1 a. Representatif pemilik / Dewas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. b. Tanggung jawab dan wewenang Representatif pemilik ( a-h ) dalam maksud dan tujuan, dijelaskan dalam peraturan internal / HBL. c. Representatif pemilik / Dewas dievaluasi oleh Pemilik setiap tahun, dan hasil evaluasinya didokumentasikan. d. Representasi pemilik / Dewas menetapkan visi misi RS yang diarahkan oleh pemilik. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

• Struktur organisasi Pemilik / Representasi pemilik terpisah dgn struktur organisasi RS. • Komunikasi & kerja sama Pemilik RS, Representasi pemilik, Direktur  Misi RS • Pemilik / Representasi pemilik menetapkan HBL TANGGUNG JAWAB REPRESENTATIVE PEMILIK /DEWAS a) menyetujui & mengkaji Visi Misi RS sec periodik, memastikan masyarakat mengetahui Misi RS; b) menyetujui strategi dan rencana operasional RS c) menyetujui partisipasi RS dlm pendidikan profesional kes & penelitian, mengawasi mutunya ; d) menyetujui & menyediakan modal, dana operasional & sumber daya lain dan memenuhi Misi, Renstra RS e) melakukan evaluasi tahunan kinerja Direktur dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah ditetapkan. f) mendukung PMKP dengan menyetujui Program PMKP g) pengkajian laporan program PMKP setiap 3 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis. h) pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

AKUNTABILITAS DIREKTUR TKRS 2 Direktur bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi peraturan dan perUU. ELEMEN PENILAIAN TKRS 2 a. Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku. b. Direktur menjalankan operasional RS sesuai tanggung jawabnya meliputi namun tidak terbatas pada (a - i)dalam maksud dan tujuan dituangkan dLm uraian tugasnya. c. Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik / representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

TANGGUNG JAWAB DIREKTUR RS a)Mematuhi perundang-undangan yang berlaku. b)Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan c) Menetapkan kebijakan rumah sakit d)Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator; e)mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya. f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif pemilik / Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan. g)Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu perbaikan yang akan berdampak luas / menyeluruh di RS ----- > pengukuran indikator mutu prioritas RS (IMP-RS). h)Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputi pengukuran data dan laporan IKP secara berkala setiap 3 bulan kepada Representasi pemilik / Dewan Pengawas. i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik / Dewan Pengawas setiap 6 bulan. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

MENYETUJUI DEWAS & FEED BACK Lapor PMKP Lapor MR 3 bln /x 6 bln /x DIREKTUR Lapor PMKP Lapor MR 3 bln /x 6 bln /x Wadir2 Komite2 Komite Mutu Saluran komunikasi kepada Staf KOORDINASI & Ka2 Unit • Face to face • Laporan INTEGRASI • Memo • Email • FGD KEPALA UNIT • Buletin • Story board 29/12/2021 WORKSHOP TOT CALON SURVEYO10R AKREDITASI RUMAH SAKIT

AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT TKRS 3 Pimpinan RS menyusun Misi, Rencana kerja dan Kebijakan untuk memenuhi Misi RS serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani RS. ELEMEN PENILAIAN TKRS 3 a. Direktur menunjuk pimpinan RS dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugas b. Pimpinan RS bertanggung jawab menyusun misi, nilai yang dianut serta kebijakan untuk melaksanakan misi tsb dan memastikan kebijakan dan prosedur dilaksanakan. c. Pimpinan RS dan pimpinan unit merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani RS. d. RS memberikan informasi pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, Fasyankes di sekitar RS dan proses untuk menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

TKRS. 3.1 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS ELEMEN PENILAIAN TKRS 3.1 a. Pimpinan RS memastikan terdapat proses penyampaian informasi dalam lingkungan RS secara akurat dan tepat waktu. b. Pimpinan RS memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen. antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan. c. Pimpinan RS telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, RS kepada semua staf. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Kepemimpinan RS untuk Mutu & Keselamatan Pasien TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan dan menerapkan Program PMKP Elemen Penilaian TKRS 4 a. Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program PMKP di lingkungan RS b. Pimpinan RS memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan PMKP di lingkungan RS. c. Pimpinan RS memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang PMKP di RS agar dapat berjalan secara efektif. d. Pimpinan RS menetapkan mekanisme pemantauan & koordinasi program PMKP WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

TKRS 5 Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi menetapkan PRIORITAS PERBAIKAN DI TINGKAT RS YANG MERUPAKAN PROSES YANG BERDAMPAK LUAS / MENYELURUH DI RS TERMASUK KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN SERTA ANALISA DAMPAK PERBAIKAN ELEMEN PENILAIAN TKRS 5 a. Direktur dan Pimpinan RS menggunakan data yang tersedia (data based) dlm menetapkan indikator prioritas RS yg perbaikannya akan berdampak luas / menyeluruh meliputi (a – f) dalam maksud dan tujuan b. Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a–h dalam maksud dan tujuan. c. Direktur dan pimpinan RS mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS yang ditetapkan di tingkat RS maupun tingkat departemen / unit. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 sasaran KP. b. Pelayanan klinis prioritas untuk perbaikan mis. pelayanan berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tsb mis. Pelayanan Hemodialisa, D Pelayanan Kemoterapi dll. c. Tujuan strategis RS mis. RS ingin menjadi RS rujukan untuk pasien kanker. A Maka prioritas perbaikannya mis. KPI meningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak. T d. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas / menyeluruh di RS yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya A sistim pengelolaan obat, komunikasi serah terima dll. e. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif terhadap proses berisiko tinggi yang datanya dapat diambil dari profil risiko, atau proses yang telah dilakukan analisa FMEA f. Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran . (apabila ada) WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Kriteria Pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan a. Masalah di rumah sakit b. Jumlah yang banyak (High volume) c. Proses berisiko tinggi (High process) d. Ketidakpuasan pasien dan staf e. Kemudahan dalam pengukuran f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience) WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Contoh skoring kriteria prioritas perbaikan No KRITERIA 1-2 3 4-5 1 Proses berisiko tinggi. (High tidak / sedikit berisiko tinggi cukup berisiko tinggi sangat berisiko tinggi Risk) jumlah cukup banyak jumlah sangat banyak 2 (Jumlah banyak (High Volume) tidak ada / sedikit jumlahnya Potensi masalah besar 3 Masalah di RS Tidak ada / sedikit potensi masalah Potensi masalah sedang 4 Kemudahan dalam pengukuran Sulit diukur Cukup mudah di ukur Mudah diukur 5 Hubungan dengan tidak / sedikit berhubungan dengan Cukup berhubungan dengan Sangat berhubungan dengan Ketidakpuasan Pasien ketidakpuasan pasien ketidakpuasan pasien ketidakpuasan pasien 6 Hubungan dengan Ketentuan tidak / sedikit berhubungan cukup berhubungan pemenuhan sangat berhubungan dengan Pemerintah pemenuhan peraturan pemerintah peraturan pemerintah pemenuhan peraturan pemerintah 7 Sesuai dengan tujuan Tidak sesuai dengan tujuan Cukup sesuai dengan tujuan Sesuai dengan tujuan strategis strategis rumah sakit strategis RS strategis RS RS5 8 Memberikan pengalaman Tidak memberikan pengalaman Cukup memberikan Sangat memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient pasien lebih baik (patient pengalaman pasien lebih baik pasien lebih baik (patient experience) experience) (patient experience) experience) WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Dampak perbaikan Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan : • Dampak primer : hasil capaian setelah dilakukan perbaikan mis. • target kepuasan pasien tercapai 90%, atau • hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100% • Dampak sekunder : dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan mis. • efisiensi pada proses klinis yang kompleks, • perubahan alur pelayanan yang kompleks, • penghematan biaya pengurangan sumber daya, • perubahan ruangan yang dibutuhkan dalam proses pelayanan tersebut. • Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya yang dikeluarkan untuk investasi mutu, SDM, keuangan, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Kepemimpinan Rumah Sakit terkait Kontrak TKRS 6 Pimpinan RS bertanggung jawab mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yg disepakati. ELEMEN PENILAIAN TKRS 6 a. Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tsb yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak. b. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di RS. c. Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan d. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, RS tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien. e. Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan ke RS, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana RS akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi. f. Pimpinan klinis dan manajerial yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program PMKP WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Kepemimpinan RS terkait keputusan Sumber Daya TKRS 7 Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan. ELEMEN PENILAIAN TKRS 7 1. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan  keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru. 2. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan  pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf. 3. Pimpinan RS menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya -- keputusan pengadaan sumber daya. 4. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK) 5. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana. 6. Pimpinan RS memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tsb untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

TKRS 7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu ELEMEN PENILAIAN TKRS 7.1 a. Pimpinan RS menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya. b. Pimpinan RS menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut. c. RS memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. d. RS memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

RANTAI PERBEKALAN / SUPLY CHAIN 1. RS membuat daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko (tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu) dan memilih 1 untuk di telusur rantai perbekalannya 2. Buat alur / flow chartnya 3. Tentukan titik2 berisiko (risk point) Contoh : Produsen Distributor Penerbanga Airport Distributor Gudang Farmasi Nurse n station Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Keamanan Keamanan Keamanan Keamanan Suhu Keamanan Keamanan Keamanan dll dll dll dll Keamanan dll dll Lama perjalanan dll dll TINDAKAN ?? WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya TKRS 8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka ELEMEN PENILAIAN TKRS 8 a. Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perUU yang berlaku. b. Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan. c. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Tanggung jawab Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya kepada pasien dan RS a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional; b) Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis; c) Menyusun kode etik profesi; dan d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Akuntabilitas Kepala Unit Klinis / Non Klinis RS TKRS 9 Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya ELEMEN PENILAIAN TKRS 9 1. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan. 2. Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja. 3. Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan PMKP serta manajemen risiko setiap tahun. 4. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga. 5. Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

TKRS 10 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RS yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya. ELEMEN PENILAIAN TKRS 10 a. Kepala unit klinis / non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya b. Kepala unit klinis / non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya. c. Kepala unit klinis / non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya, d. Kepala unit klinis / non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu satu tahun. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

TKRS11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya. ELEMEN PENILAIAN TKRS 11 a. Penilaian praktik profesional berkelanjutan OPPE para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. b. Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. c. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Etika Rumah Sakit TKRS 12 Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien. ELEMEN PENILAIAN TKRS 12 a. Direktur RS menetapkan Komite etik RS. b. Komite etik telah menyusun Kode etik RS yang mengacu pada KODERSI dan ditetapkan Direktur. c. Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik RS serta pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi poin (a -l) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS. d. RS menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik RS bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit a. Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur; b. Melindungi kerahasiaan informasi pasien; c. Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis. d. Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien; e. Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja manajerial f. Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan. g. Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional; h. Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah / isu etik tanpa takut diberikan sanksi; i. Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi; j. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; dan k. Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien. l. Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai dengan standar etik dWi ruOmRaKhSsHakOit.P TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di RS TKRS 13 Pimpinan RS menciptakan dan mendukung Budaya Keselamatan dan mendukung penerapannya di seluruh area RS. ELEMEN PENILAIAN TKRS 13 a. Pimpinan RS menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup poin a-h dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan. b. Pimpinan RS menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit. c. Pimpinan RS menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di RS. d. Pimpinan RS mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk pelaporan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya. e. Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di RS serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan implementasinya di RS. f. Pimpinan RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya perilaku aman tersebut. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi. b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran. c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien. d) Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan. e) Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak tidak diinginkan (perilaku sembrono). f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data. g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya perilaku yang aman. h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf dari semua tingkat di RS, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewas. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Perlakuan yang adil (Just culture) Perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi kesalahan : • ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada kondisi: a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf. b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat. c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien. • Kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya: a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan. b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi. c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Manajemen Risiko TKRS 14 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO YANG TERINTEGRASI digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di RS. ELEMEN PENILAIAN TKRS 14 a. Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan menetapkan Program manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi (a - d) dalam maksud dan tujuan. b. Direktur memantau penyusunan Daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat RS. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

MANAJEMEN RISIKO Transformasi : REAKTIF - PROAKTIF TRADISIONAL  ERM (Enterprise risk management) Manajemen Risiko Terintegrasi : proses identifikasi, analisis, evaluasi dan pengelolaan semua Risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua unit/bagian/program/kegiatan mulai dari penyusunan RENSTRA, penyusunan dan pelaksanaan program dan anggaran, pertanggungjawaban dan monitoring dan evaluasi serta pelaporan RISIKO YG SIGNIFIKAN berdampak pada pencapaian tujuan / sasaran  PENGENDALIAN WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO STRUKTUR STRATEGI PROSES MANAJEMEN RISIKO MANAJEMEN RISIKO MANAJEMEN RISIKO REGULASI : 1. Komunikasdan KEBIJAKAN, SPO Rep Pemilik / Dewas Konsultasi Direktur & Pimpinan RS PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO 2. Penetapan konteks Komite mutu (sesuai PerUU Ka Unit YG SIGNIFIKAN 3. Identifikasi risiko SARBAENRADPARMAPSAAKRPAANDAA: 4. Analisa risiko PENGKAJIAN PENCAPAIAN TUJUAN 5. Evaluasi risiko RISIKO SASARAN YG DITETAPKAN 6. Penanganan risiko • SUMBER DAYA 7. Monitroing & • INFRA STRUKTUR Review Operational Financial INTEGRASI MR DALAM POAC WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO a. Proses manajemen risiko (a-g). b. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit c. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko. d. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan pada RS. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PROSES MANAJEMEN RISIKO b.Tetapkan konteks a. Komunikasi dan konsultasi P c. Identifikasi risiko E Stratejik, Operasional, Finansial, Reputasional, Kepatuhan NR g. Monitor dan Reviu d. Analisis risiko GI (Dampak x Probabilitas (D X P) KS D AI A e. Evaluasi risiko JK IO F Bandingkan dengan kriteria, A T Tetapkan risiko prioritas, CBA N A R f. Penanganan risiko R I Pengendalian / Kontrol Risiko Pembiayaan Risiko S I Hindari Risiko Reduksi Risiko (D) Retensi Risiko K Transfer Risiko O Segregasi Cegah Risiko (P) Transfer Risiko non asuransi WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

IDENTIFIKASI RISIKO RS DAN KEGIATAN BERDASARKAN KATEGORI a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non klinis. • Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan. • Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI mis sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dll); risiko MFK (terkait fasilitas dan lingkungan, kondisi bangunan yang membahayakan; risiko yang terkait dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dll; b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku); c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat), d) Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit); e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

ANALISA RISIKO GRADING MATRIKS RISIKO RISIKO KLINIS (KESELAMATAN PASIEN) PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD Level DESKRIPSI DAMPAK / SEVERITY CONTOH DESKRIPSI Level Frekuensi Kejadian aktual 1 Insignificant Tidak ada cedera, 1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun 2 Minor •Cedera ringan, Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, 2 3 3 Moderate •Cedera sedang 4 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun •Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual 5 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun secara semipermanent / reversibel / tidak berhubungan dengan penyakit Sering •Setiap kasus yang memperpanjang perawatan 4 Major •Cedera luas •Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/ tidak berhubungan dengan Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan penyakit 5 Cathastropic •Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit. Frekuensi/ Potencial Concequences Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic 1 2 3 4 5 Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme (Tiap mgg /bln) 5 Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme (Bebrp x /thn) 4 Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme (1-2 thn/x) 3 Low Low Moderate High Extreme Jarang terjadi 29/12/2021 (>2-5 thn/x) Low WORKSLoHw OP TMOodeTrateCALOHNigh SURVEExYtreOmeR AKREDITASI RUMAH SAKIT 39 2 Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1

ANALIRSISAIKRO INSOINKKOLINIS KRITERIA RISIKO NON KLINIS KATEGORI DAMPAK KEMUNGKINAN (PROBABILITAS) KRITERIA RISIKO Skor Derajat Dampak Tuntutan Ganti Penundaa Dampak pada Reputasi Dampak pada n Kesehatan dan pihak terkait Level (tingkat) Keuanga Rugi Keselamatan Pelayana Peringkat Risiko Tindakan n Zone n Luka kecil pada Diketahui oleh seisi Hanya 1 Sangat ≤ 3% ≤ Rp 1.000.000 ≤ 1 hari orang atau berdampak rendah anggaran kerja beberapa orang kantor pada satu Diperlukan tindakan segera untuk mengelola pihak risikonya. 5 > 15 SANGAT TINGGI Dimuat oleh media > 3 - 5% > Rp 1.000.000 Luka kecil berarti massa lokal namun 2 Rendah anggaran – Rp > 1 - 2 hari pada orang atau Berdampak pada kerja beberapa orang cepat dilupakan 2 - 3 pihak Diperlukan tindakan untuk mengelola risikonya. 5.000.000 masyarakat 4 10 s.d. 14 TINGGI Dimuat oleh media 3 Sedang >5 - 8% > Rp 5.000.000 > 2 - 3 hari Luka berarti pada massa lokal & media Berdampak pada anggaran - Rp kerja orang atau sosial namun cepat 3 - 4 pihak beberapa orang dilupakan masyarakat 25.000.000 3 5 s.d. 9 SEDANG Disarankan diambil tindakan jika tersedia sumber Dimuat di media 2 3 s.d. 4 RENDAH dayanya. nasional dan media Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana darurat 4 Tinggi > 8 - 12% > Rp 25.000.000 > 3 - 5 hari Luka serius pada online dan diingat (contingency plan) dan terus lakukan monitoring. anggaran - Rp kerja orang atau Berdampak pada sementara oleh 4-5 pihak 50.000.000 beberapa orang masyarakat Dimuat oleh media Luka berganda nasional/ internasional Berdampak 5 Sangat > 12% > Rp 50.000.000 > 5 hari atau kematian dan media pada lebih Tinggi anggaran kerja dari 5 pihak atau cacat dsmoiiasnsigayala/trmalakemadtiaaoolnehline 1 1 s/ 2 SANGAT RENDAH Tidak perlu tindakan. Monitoring permanen WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

ANALISA RISIKO KRITERIA RISIKO NON KLINIS 12 DAMPAK 4 5 3 Sangat Tinggi MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5) Sangat Rendah Rendah Sedang Tinggi 5 Hampir Pasti Terjadi 5 10 15 20 25 PROBABILITAS 4 Sering Terjadi 4 8 12 16 20 12 15 3 Mungkin Terjadi 3 6 9 8 10 2 Jarang Terjadi 2 4 6 1 Hampir Tidak Terjadi 1 2 3 4 5 WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

EVALUASI DAN PENANGANAN RISIKO Evaluasi Risiko untuk pengambilan keputusan mengenai perlu tidaknya dilakukan penanganan Risiko lebih lanjut serta prioritas penanganannya Penanganan Risiko : mengidentifikasi berbagai opsi penanganan Risiko yang tersedia dan memutuskan opsi penanganan Risikodan pembiayaan risiko. • Risiko sangat tinggi dan tinggi yang melampaui kemampuan unit kerja Pemilihan opsi penanganan risiko : 1. Menghindari risiko (Risk Avoidance) dengan memutuskan untuk tidak memulai / melanjutkan dengan kegiatan yang menimbulkan risiko; 2. Mengambil /meningkatkan risiko untuk memanfaatkan peluang / value 3. Menghilangkan sumber risiko 4. Mengubah kemungkinan; / Loss prevention (Kurangi probabilitas) 5. Mengubah konsekuensi; Loss reduction (Kurangi dampak) 6. Berbagi risiko ke pihak lain / Risk transfer (Transfer risiko non asuransi) 7. Menerima risiko dengan keputusan. / Risk acceptance (Menerima risiko) Pembiayaan risiko : Transfer risiko ke Asuransi dan retensi risiko WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Pemantauan dan reviu dan Laporan Manajenen risiko • Pemantauan dan reviu : memastikan bahwa Manajemen Risiko dan usulan perbaikan telah dilaksanakan sesuai rencana penanganan risiko dilakukan secara berkala sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali Laporan penerapan Manajemen Risiko : a. laporan identifikasi Risiko dan analisis Risiko; b. laporan rencana penanganan dan rencana pemantauan penanganan Risiko. c. Dilaksanakan dalam waktu 6 bulan sekali WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PENGELOLAAN KLAIM Pengelolan Klaim tuntutan : Pendekatan sistematis untuk mengurangi / mereduksi kerugian keuangan dan reputasi negatif RS dengan mencegah terjadinya kegagalan dan cedera pada pasien KPK KLAIM TUNTUTAN KEJADIAN POTENSIAL KLAIM / CLAIM TUNTUTAN HUKUM. KLAIM (KPK / PCE) (LAWSUIT) insiden yang sudah ada notifikasi insiden yang belum ada formal, baik secara lisan atau kasus2 dengan aksi legal klaim / aksi legal formal formal  pengadilan tapi berpotensi terjadinya tertulis, bahwa kerugian keuangan sedang mengancam RS yang klaim. dilakukan oleh pihak ketiga yang mengalami cedera WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Program Penelitian Bersubjek Manusia Di RS TKRS 15 Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam penelitian bersubjek manusia ELEMEN PENILAIAN TKRS 15 a. Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam RS yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perUU. a. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di RS. a. Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalamnya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

d. Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya. e. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan RS memastikan bahwa pihabertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitiank ketiga tersebut. f. Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di RS satu tahun sekali. g. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu RS dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan RS WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

….Bapak / Ibu Calon Surveior, Jadilah seperti AKAR, meskit tidak terlihat, terbenam di dalam tanah dan sering di injak, Ia akan tetap tulus menguatkan batang, menghidupi daun dan bunga.. ….Di tangan bapak Ibulah Mutu RS di Indonesia tervujud menuju Tata Kelola yang baik dan pelayanan yang bermutu… Terima Kasih Workshop TOT Calon Surveior Akreditasi Rumah Sakit TOT CALON DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Jakarta, 29 – 31 Desember 2021 WORKSHOP KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT