Pengkajian Pasien (PP)

Pengkajian Pasien (PP) Workshop TOT NAMA TANGGAL Calon Surveior Akreditasi Rumah Sakit FASILITATOR 31 -12-2021 Jakarta, 29 – 31 Desember 2021 Dian Tjahyadi

dr. Dian Tjahyadi, SpOG(K)-FER, MMRS Ketua Komite Mutu RSUP dr Hasan Sadikin Bandung Email : [email protected]

TUJUAN PEMBELAJARAN HASIL BELAJAR : 1.PESERTA MENGETAHUI STRUKTUR BAB PENGKAJIAN PASIEN (PP) 2.PESERTA MENGETAHUI 21 STANDAR DALAM BAB PP 3.PESERTA MENGETAHUI MAKSUD DAN TUJUAN DARI MASING-MASING STANDAR PP 4.PESERTA MENGETAHUI ELEMEN PENILAIAN DARI MASING-MASING STANDAR PP

TUJUAN PEMBELAJARAN INDIKATOR HASIL BELAJAR : 1.PESERTA MAMPU MENJELASKAN STUKTUR BAB PP 2.PESERTA MAMPU MENJELASKAN 21 STANDAR DALAM BAB PP 3.PESERTA MAMPU MENJELASKAN MAKSUD DAN TUJUAN DARI MASING- MASING STANDAR PP 4.PESERTA MAMPU MENJELASKAN ELEMEN PENILAIAN DARI MASING- MASING STANDAR PP

STRUKTUR 1. GAMBARAN UMUM 2. Standar PP 1 (4 EP) PENGKAJIAN 1. Standar PP 1.1(6 EP) 5. Standar PP 4 (2 EP) AWAL 2. Standar PP 1.2(4 EP) 1. Standar PP 4.1 (5 EP) 3. Standar PP 1.3(2 EP) PENGKAJIAN 3. Standar PP 2 (4 EP) PELAYANAN 2. Standar PP 4.2 (2 EP) ULANG RADIOLOGI 3. Standar PP 4.3 (4 EP) 4. Standar PP 3 (2 EP) KLINIK 4. Standar PP 4.4 (2 EP) PELAYANAN 1. Standar PP 3.1 (5 EP) LABORATORIUM 2. Standar PP 3.2 (2 EP) 5. Standar PP 4.5 (2 EP) 3. Standar PP 3.3 (4 EP) PELAYANAN 4. Standar PP 3.4 (2 EP) DARAH 5. Standar PP 3.5 (2 EP) 6. Standar PP 3.6 (2 EP) 7. Standar PP 3.7 (2 EP) 8. Standar PP 3.8 (2 EP) 9. Standar PP 3.9 (4 EP)

Gambaran Umum Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Proses pengkajian pasien yang efektif akan menentukan keputusan mengenai kebutuhan pengobatan pasien untuk keadaan gawat darurat, elektif, atau perawatan yang terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Pengkajian pasien merupakan proses yang berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di unit rawat jalan, unit rawat inap, departemen, dan klinik. Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama: 1. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat kesehatan pasien. 2. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan diagnostik, dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan. 3. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Gambaran Umum Proses pengkajian pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care) Pola ini dipayungi oleh konsep WHO dalam Conceptual framework integrated people-centred health services. Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen: 1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical Leader. 2. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi). 3. Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager. 4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Gambaran Umum Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menentukan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif. Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama. Standar Pengkajian Pasien ini berfokus kepada: 1. Pengkajian awal, pengkajian ulang dan pengkajian pasien terintegrasi (PP1-2); 2. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah (PP 3); dan 3. Pelayanan radiologi klinik (PP 4). WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Standar PP 1 Standar PP 1.1 Standar PP 1.2 Semua pasien yang dirawat di rumah Kebutuhan medis dan keperawatan Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional sakit diidentifikasi kebutuhan pasien diidentifikasi berdasarkan termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya perawatan kesehatannya melalui suatu pengkajian awal. proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Maksud dan Tujuan PP1, PP 1.1 dan PP 1.2 Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer: a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat kesehatan pasien. b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien. c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Pada saat seorang pasien telah terdaftar secara langsung atau online untuk perawatan/tata laksana rawat inap ataupun rawat jalan, pengkajian lengkap perlu dilaksanakan berkaitan dengan alasan pasien berobat ke rumah sakit. Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat inap atau rawat jalan. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yang perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur rumah sakit. Pengkajian yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanjutan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, rencana tindakan operasi dan jika terdapat perubahan kondisi pasien. Pengkajian pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit pelayanan lainnya. Isi minimal pengkajian awal antara lain: a) status fisik; g) risiko jatuh; b) psiko-sosio-spiritual; h) pengkajian fungsional; c) ekonomi; i) risiko nutrisional; d) riwayat kesehatan pasien; j) kebutuhan edukasi; e) riwayat alergi; k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning); dan f) pengkajian nyeri; l) Riwayat Penggunaan Obat. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan skrining cepat sebagai bagian dari pengkajian awal, dan kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan. Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan dalam kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya. Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan, perundangundangan. Hanya PPA yang kompeten dan di izinkan oleh rumah sakit yang akan melakukan pengkajian. Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang ada terutama dalam ruang lingkup kedokteran umum dan layanan spesialis. Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi lengkap dan memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 hari) pada saat tata laksana dimulai. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Elemen Penilaian PP 1 Elemen Penilaian PP 1.1 Elemen Penilaian PP 1.2 a) Rumah sakit menetapkan a) Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di dalamnya riwayat a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian lainnya yang kriteria risiko nutrisional awal dan pengkajian ulang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan yang dikembangkan medis dan keperawatan di unit dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, bersama staf yang gawat darurat, rawat inap dan atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. kompeten dan berwenang. rawat jalan. b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup b) Pasien diskrining untuk b) Rumah sakit menetapkan isi kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan risiko nutrisi sebagai minimal pengkajian awal pemantauan. bagian dari pengkajian meliputi poin a) – l) pada awal. maksud dan tujuan. c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik. c) Pasien dengan risiko c) Hanya PPA yang kompeten, nutrisional dilanjutkan diperbolehkan untuk d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat dengan pengkajian gizi. melakukan pengkajian sesuai catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dengan ketentuan rumah sakit. dalam rekam medik. d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional d) Perencanaanan pulang yang e) Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum termasuk risiko jatuh. mencakup identifikasi kebutuhan pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus khusus dan rencana untuk dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari sebelumnya. memenuhi kebutuhan tersebut, Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang. disusun sejak pengkajian awal. f) Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Standar PP 1.3 Elemen Penilaian Rumah sakit Maksud dan Tujuan a) Rumah sakit menetapkan melakukan jenis populasi khusus pengkajian awal Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus yang akan dilakukan yang telah mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien pengkajian meliputi poin a- dimodifikasi untuk tertentu. Setiap rumah sakit menentukan kelompok populasi pasien khusus dan menyesuaikan m pada maksud dan tujuan. populasi khusus proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. yang dirawat di b) Rumah sakit telah rumah sakit. Pengkajian tambahan dilakukan antara lain namun tidak terbatas untuk: melaksanakan pengkajian a) Neonatus. tambahan terhadap b) Anak. populasi pasien khusus c) Remaja. sesuai ketentuan rumah d) Obsteri / maternitas. sakit. e) Geriatri. f) Sakit terminal / menghadapi kematian. g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense). h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris. i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol. j) Korban kekerasan atau kesewenangan. k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius. l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu. Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan perundangan dan standar professional. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PP 2 Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian Rumah sakit Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan yang diberikan telah a) Rumah sakit melaksanakan melakukan pengkajian berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yang didasarkan atas pengkajian ulang oleh ulang bagi semua kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai DPJP, perawat dan PPA pasien dengan dengan regulasi rumah sakit. Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT lainnya untuk menentukan interval waktu yang sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua PPA. rencana asuhan lanjutan. ditentukan untuk Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP b) Terdapat bukti pelaksanaan kemudian melakukan pengkajian terhadap pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir pengkajian ulang medis dibuat minggu /hari libur, dan jika ada perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian dilaksanakan minimal satu rencana ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP kali sehari, termasuk akhir asuhan akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan minggu / libur untuk pasien lanjutan. selanjutnya. akut. Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien: c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh a) Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat tanda- perawat minimal satu kali tanda vital, nyeri, penilaian dan suara paru-paru dan jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan per shift atau sesuai kondisi pasien); dengan perubahan kondisi pasien. b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut; c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga lihat PP 3.2) d) Terdapat bukti pengkajian d) Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan perencanaan ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan yang direvisi; dan interval sesuai regulasi e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan pasien dapat rumah sakit. dipindahkan atau dipulangkan. Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan PPA lain dicatat di rekam medik untuk digunaWkaOnRoKlSeHh OsPemTOuaT PCPAALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PP 3 Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian Pelayanan Rumah Sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi a) RS menetapkan laboratorium tersedia untuk pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan regulasi tentang memenuhi kebutuhan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan PPA. pelayanan pasien sesuai peraturan Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai laboratorium di perundangan peraturan perundangan Di Rumah Sakit dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama rumah sakit. (induk), dan juga pelayanan laboratorium lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi, b) Pelayanan laboratorium buka 24 laboratorium Mikrobiologi maka harus diatur secara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan laboratorium jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan terintegrasi yang membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di Rumah Sakit. kebutuhan pasien. Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (Point of Care Testing) yang dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial. Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam Rumah Sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. Rumah Sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi. Jika diperlukan Rumah Sakit memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan laboratoirum di Rumah Sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh Rumah Sakit karena memenuhi peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui laboratorium Rumah Sakit. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PP 3.1 Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian Rumah sakit Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten a) Direktur rumah sakit menetapkan menetapkan dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Pimpinan penanggung jawab laboratorium yang bahwa seorang laboratorium bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan memiliki kompetensi sesuai ketentuan yang kompeten laboratorium, termasuk pemeriksaan Point-of-care testing (POCT), juga perundang-undangan. dan berwenang, tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, b) Terdapat bukti pelaksanaan bertanggung seperti pelatihan, manajemen logistik dan sebagainya. tanggung jawab pimpinan jawab laboratorium sesuai poin a) – e) pada mengelola Tanggung jawab pimpinan laboratorium antara lain: maksud dan tujuan. pelayanan a) Menyusun dan evaluasi regulasi. laboratorium b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit. d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PP 3.2 Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian Staf laboratorium Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah a) Staf laboratorium yang membuat mempunyai sakit bagi mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin interpretasi telah memenuhi pendidikan, pelatihan, mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk yang mengerjakan persyaratan kredensial. kualifikasi dan pemeriksaan di tempat tidur pasien (POCT). Interpretasi hasil pemeriksaan pengalaman yang dilakukan oleh dokter yang kompeten dan berwenang. Pengawasan terhadap b) Staf laboratorium dan staf lain dipersyaratkan untuk staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi RS. Staf pengawas dan yang melaksanakan pemeriksaan mengerjakan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai termasuk yang mengerjakan Point- pemeriksaan latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja laboratorium menyusun dan of-care testing (POCT), melaksanakan pelatihan staf yang memungkinkan staf mampu melakukan tugas memenuhi persyaratan sesuai dengan uraian tugasnya kredensial. PP 3.3 Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian Rumah Sakit Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian a) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan menetapkan pemeriksaan laboratorium. Penyelesaian pemeriksaan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan kerangka waktu laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan laboratorium regular dan cito. penyelesaian segera (cito), antara lain dari unit gawat darurat, kamar operasi, unit pemeriksaan intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan. b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu regular dan Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau penyelesaian pemeriksaan laboratorium. pemeriksaan laboratorium rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan segera (cito). juga mengikuti ketentuan rumah sakit. c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PP 3.4 Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian Rumah sakit Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus a) Terdapat bukti pelaksanaan semua memiliki prosedur ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif reagensia esensial disimpan dan diberi pengelolaan semua untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan label, serta didistribusi sesuai reagensia esensial bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan prosedur dari pembuatnya atau instruksi dan di evaluasi sesuai prosedur yang ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik untuk pada kemasannya secara berkala semua reagensia esensial untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pelaksaksanaan- pemeriksaan, antara lain untuk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ nya Prosedur tertulis memastikan pemberian label secara lengkap dan akurat audit semua reagen. untuk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil. Standar PP 3.5 Elemen Penilaian Rumah sakit memiliki prosedur Maksud dan Tujuan a) Pengelolaan spesimen dilaksanakan untuk cara pengambilan, sesuai poin a) – d) pada maksud dan pengumpulan, identifikasi, Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal tapi tidak tujuan. pengerjaan, pengiriman, terbatas pada: penyimpanan, dan a) Permintaan pemeriksaan. b) Terdapat bukti pemantauan dan pembuangan spesimen. b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen. evaluasi terhadap pengelolaan spesimen. c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen. d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Standar PP 3.6 Elemen Penilaian Rumah sakit menetapkan nilai Maksud dan Tujuan a) RS menetapkan dan mengevaluasi normal dan rentang nilai untuk rentang nilai normal untuk interpretasi, interpretasi dan pelaporan hasil Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap pelaporan hasil laboratorium klinis. laboratorium klinis. jenis pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari pemeriksaan atau melampirkan b) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium daftar terkini, nilai ini yang ditetapkan pimpinan laboratorium. Jika dilengkapi dengan rentang nilai normal. pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah. Standar PP 3.7 Elemen Penilaian Rumah sakit Maksud dan Tujuan a) Terdapat bukti bahwa unit melaksanakan laboratorium telah melakukan prosedur kendali Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar Pemantapan Mutu Internal (PMI) mutu pelayanan laboratorium daat memberikan layanan prima. Program kendali mutu (pemantapan secara rutin yang meliputi poin a-e laboratorium, di mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra- analitik, Analitik dan Pasca analitik pada maksud dan tujuan. evaluasi dan yang memuat antara lain: dicatat sebagai b) Terdapat bukti bahwa unit dokumen a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai; laboratorium telah melakukan b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Pemantapan Mutu Eksternal c) Reagensia di tes; (PME) secara rutin. d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan; e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan f) Pemantapan Mutu Eksternal. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PP 3.8 Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian Rumah sakit Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu rumah sakit a) Unit laboratorium memiliki bukti bekerjasama memiliki perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan. Perjanjian sertifikat akreditasi laboratorium dengan kerjasama ini bertujuan agar rumah sakit memastikan bahwa rujukan yang masih berlaku. laboratorium laboratorium rujukan telah memenuhi persyaratan dan terakreditasi. b) Telah dilakukan pemantauan dan rujukan yang Perjanjian kerjasama mencantumkan hal hal yang harus ditaati kedua evaluasi kerjasama pelayanan terakreditasi. belah pihak dan perjanjian dievaluasi secara berkala oleh pimpinan kontrak sesuai dengan kesepakatan rumah sakit. kedua belah pihak. PP 3.9 Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian Rumah Sakit menetapkan Jika terdapat pelayanan yang direncanakan a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang regulasi tentang untuk penggunaan darah dan produk darah, penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit. penyelenggara pelayanan maka dalam hal ini diperlukan persetujuan b) Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah darah dan menjamin pelayanan yang diberikan tindakan khusus. Rumah sakit tanggung jawab seorang staf yang kompeten sesuai peraturan dan mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi di c) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu perundang-undangan dan standar pelayanan. dalam perawatan yang membutuhkan terhadap penyelenggaran pelayanan darah di persetujuan, diantaranya adalah pemberian rumah sakit. darah dan produk darah. d) Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk darah. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Standar PP 4 Elemen Penilaian Pelayanan Maksud dan Tujuan a)Rumah Sakit menetapkan radiologi klinik dan melaksanakan menetapkan Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi regulasi pelayanan regulasi intervensional (RIR) meliputi: radiologi klinik. pelayanan radiologi klinis di a)Pelayanan radiodiagnostik; b)Terdapat pelayanan rumah sakit. radiologi klinik selama 24 b)Pelayanan diagnostik Imajing; dan jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan c) Pelayanan radiologi intervensional. pasien. Rumah sakit menetapkan sistem yang terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Pelayanan radiologi klinik buka 24 jam, 7 hari seminggu sesuai dengan kebutuhan pasien. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PP 4.1 Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian Rumah Sakit Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada a) Direktur menetapkankan menetapkan dibawah pimpinan seorang yang kompeten dan berwenang memenuhi penanggung jawab Radiologi Klinik yang seorang yang persyaratan peraturan perundangan. Pimpinan radiologi klinik bertanggung memiliki kompetensi sesuai ketentuan kompeten dan jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR, termasuk pemeriksaan yang dengan peraturan perundang-undangan. berwenang, dilakukan di tempat tidur pasien (POCT), juga tanggung jawabnya dalam b) Terdapat bukti bertanggung melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen pengawasan pelayanan radiologi jawab logistik, dan sebagainya. klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik mengelola Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing, dan sesuai poin a) – e) pada maksud dan pelayanan RIR. radiologi intervensional antara lain: tujuan. a) Menyusun dan evaluasi regulasi. b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit. d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR. e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PP 4.2 Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian Semua staf Rumah sakit menetapkan mereka yang bekerja sebagai staf a) Staf radiologi klinik yang radiologi klinik mempunyai radiologi dan diagnostik imajing yang kompeten dan berwenang membuat interpretasi pendidikan, pelatihan, melakukan pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi telah memenuhi kualifikasi dan pengalaman Intervensional, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan pasien persyaratan kredensial yang dipersyaratkan di tempat tidur (POCT), membuat interpretasi, melakukan b)Staf radiologi klinik untuk mengerjakan verifikasi dan serta melaporkan hasilnya, serta mereka yang dan staf lain yang pemeriksaan. mengawasi prosesnya. melaksanakan pemeriksaan termasuk Staf pengawas dan staf pelaksana teknikal mempunyai latar yang mengerjakan belakang pelatihan, pengalaman, ketrampilan dan telah tindakan di Ruang menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staf teknikal diberi Rawat pasien, tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan memenuhi persyaratan pengalaman mereka. Sebagai tambahan, jumlah staf cukup kredensial. tersedia untuk melakukan tugas, membuat interpretasi, dan melaporkan segera hasilnya untuk layanan darurat. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PP 4.3 Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian Rumah sakit Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan a) Rumah sakit menetapkan kerangka menetapkan kerangka waktu radiologi dan diagnostik imajing. Penyelesaian pemeriksaan waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dilaporkan radiologi klinik. radiologi klinik regular dan cito. sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, antara lain dari unit b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait waktu penyelesaian pemeriksaan kecepatan hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui radiologi klinik. kontrak (pihak ketiga) atau radiologi rujukan, kerangka waktu c) Dilakukan pencatatan dan evaluasi melaporkan hasil pemeriksaan mengikuti ketentuan rumah sakit dan waktu penyelesaian pemeriksaan cito. MOU dengan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi rujukan. pelayanan radiologi rujukan. Standar PP 4.4 Elemen Penilaian Film X-ray dan Maksud dan Tujuan a) Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik bahan lainnya Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk tersedia secara Untuk menjamin pelayanan radiologi dapat berjalan kondisi bila terjadi kekosongan. teratur. dengan baik maka pimpinan rumah sakit harus memastikan ketersediaan sarana dan prasarana b) Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta pelayanan radiologi. Perencanaan kebutuhan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau pengelolaan bahan habis pakai dilakukan sesuai instruksi pada kemasannya. ketentuan yang berlaku. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

PP 4.5 Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian Rumah sakit Kendali mutu dalam pelayanan a)Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan menetapkan program radiodiagnostik terdiri dari Pemantapan Mutu Internal (PMI). kendali mutu, Pemantapan Mutu Internal dan b)Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan dilaksanakan, divalidasi Pemantapan Mutu Eksternal. Kedua Mutu Eksternal (PME). dan didokumentasikan. hal tersebut dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundangan. WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR AKREDITASI RUMAH SAKIT

KAKAK ADIK KOMPAK BELI SENDAL BIRU MUDA SETELAH ITU BELI ES BOBA SELAMAT TAHUN BARU 2022 SEMOGA BAPAK DAN IBU SEMAKIN SUKSES DAN BAHAGIA BANGUN TIDUR BIKIN SUSU AMBIL GULA KELIRU SODA YANG LEWAT BIARLAH BERLALU KITA PERBAIKI DI TAHUN 2022

Terima DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN Kasih KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Workshop TOT Calon Surveior Akreditasi Rumah Sakit Jakarta, 29 – 31 Desember 2021