คู่มือระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียน

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM ๔๘ คู่มือระบบดูแลช่วยเหลือนกั เรยี น โรงเรยี นหว้ ยข้าวกา่ วทิ ยา แบบ ดล 2 หนา้ พ.ศ.2546 ครู แบบประเมินจุดแข็งและจดุ อ่อน Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) ทาเครอ่ื งหมาย X ในชอ่ ง  ใตข้ อ้ ความ ไมจ่ รงิ จรงิ บ้าง จริงแน่นอน เพียงช่องเดยี วในแต่ละข้อคาถาม กรุณาตอบทุกขอ้ ให้ใกล้เคียงความเปน็ จรงิ ทเี่ กิดขึ้นในชว่ ง 6 เดือนทีผ่ า่ นมา ช่ือเด็ก………………………………………………………………………………..………. เพศของเด็ก  ชาย วัน เดือน ปเี กิด……………………………………………………............................ ..อายขุ องเด…็ ………………ปี  หญิง ไม่จริง จริงบ้าง จรงิ แนน่ อน 1. ใสใ่ จกับความรู้สกึ ของผู้อนื่   2. อย่ไู มส่ ุข เคลอื่ นไหวมาก ไมส่ ามารถอยนู่ ง่ิ ได้นาน   3. บ่นปวดศรี ษะ ปวดทอ้ งหรอื คลนื่ ไส้บอ่ ยๆ   4 เตม็ ใจแบง่ ปันกับเดก็ อ่นื ( ขนม ของเลน่ ดินสอ ฯลฯ )   5. แผลงฤทธบ์ิ ่อย หรืออารมณร์ ้อน   6. ค่อนขา้ งอยู่โดดเดี่ยว มกั เลน่ ตามลาพงั   7. โดยปกติแลว้ เชอ่ื ฟงั ทาตามทผี่ ู้ใหญ่บอก   8. มคี วามกังวลหลายเร่อื ง ดูเหมอื นกังวลบ่อย   9. ชว่ ยเหลอื ถา้ มีใครบาดเจบ็ ไม่สบายใจหรือเจบ็ ป่วย   10.หยกุ หยกิ หรอื ดนิ้ ไปดิ้นมาตลอดเวลา   11.มเี พอื่ นสนิทอย่างน้อยหน่ึงคน   12.มเี ร่อื งตอ่ สหู้ รือรงั แกเด็กอ่นื บอ่ ยๆ   13.ไมม่ ีความสุข เศรา้ หรอื รอ้ งไหบ้ อ่ ยๆ   14.โดยท่ัวไปเป็นท่ชี อบพอของเดก็ อืน่   15.วอกแวกงา่ ย ไมม่ สี มาธิ   16.วิตกกงั วลหรือติดแจเม่อื อยูใ่ นสถานการณ์ใหม่ เสียความม่ันใจงา่ ย   17.ใจดีกบั เด็กที่อายุนอ้ ยกวา่   18.พูดปดหรือขีโ้ กงบอ่ ยๆ   19.ถูกเดก็ คนอื่นแกล้งหรอื รังแก   20.มักอาสาช่วยเหลือผอู้ ่นื ( พอ่ แม่ ครู เดก็ อ่ืน )   21.คิดกอ่ นทา   22.ขโมยของที่บา้ น ท่ีโรงเรยี น หรือทอี่ ่ืน   23.เข้ากบั ผู้ใหญ่ไดด้ ีกว่าเขา้ กบั เดก็ อืน่   24.มคี วามกลัวหลายเร่อื ง หวาดกลวั งา่ ย   25.มสี มาธใิ นการตดิ ตามทางานจนเสร็จ โปรดกรอกเพมิ่ เตมิ ถา้ คณุ มคี วามเห็นอืน่ ........   (โปรดพลกิ หน้าถดั ไป) STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM ๔๙ คมู่ ือระบบดูแลชว่ ยเหลือนักเรยี น โรงเรยี นห้วยข้าวกา่ วิทยา พ.ศ.2546 แบบ ดล 2 หลัง ครู โดยรวมคณุ คิดว่าเด็กมีปญั หาในดา้ นอารมณ์ ด้านสมาธิ ดา้ นพฤติกรรม หรอื ความสามารถเข้ากบั ผูอ้ ื่นด้านใดด้านหน่งึ หรอื ไม่ ไม่มี มปี ญั หา ปญั หา มปี ญั หา ปัญหา เลก็ น้อย ชัดเจน อย่างรุนแรง  ถา้ คณุ ตอบ “มปี ญั หา.......” โปรดตอบขอ้ 1) - 4) ตอ่ ไปนดี้ ว้ ย 1 - 5 เดอื น 6 - 12 เดือน มากกว่า 1 ปี 1) ปญั หาที่มี เกดิ ขนึ้ มานานเทา่ ไรแล้ว    นอ้ ยกว่า 1 เดอื น  2) เดก็ รสู้ ึกหงดุ หงิดหรอื ไมส่ บายใจกับปญั หาท่มี ีหรือไม่ เลก็ นอ้ ย คอ่ นขา้ งมาก มากที่สดุ ไมเ่ ลย     3) ปญั หาที่มี รบกวนชีวิตประจาวันของเด็กในด้านต่างๆ ต่อไปนหี้ รอื ไม่ ไมเ่ ลย เล็กน้อย คอ่ นขา้ งมาก มากท่ีสุด การคบเพื่อน      การเรยี นในห้องเรยี น  4) ปัญหาที่มี ทาใหค้ ณุ หรอื ชนั้ เรยี นเกดิ ความยงุ่ ยากหรอื ไม่ เล็กนอ้ ย ค่อนข้างมาก มากทส่ี ดุ ไมเ่ ลย     ในแต่ละสปั ดาหเ์ ดก็ คนน้ีอยกู่ ับคณุ โดยเฉลย่ี ก่ชี วั่ โมง ( โปรดระบุ )……………….……………………………ชวั่ โมง ลายเซน็ ....……..................................................……………………… วนั ที่ ..............................… โปรดตรวจสอบอกี ครง้ั ว่าท่านตอบครบทุกข้อ ขอบคุณทใี่ หค้ วามรว่ มมอื กรอกแบบประเมินน้ี Copyright Robert Goodman 2003 STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM ๕๐ คูม่ ือระบบดูแลชว่ ยเหลือนักเรยี น โรงเรียนหว้ ยข้าวกา่ วิทยา แบบ ดล 3 หนา้ พ.ศ.2546 ผปู้ กครอง แบบประเมนิ จุดแขง็ และจดุ ออ่ น Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) ทาเครอื่ งหมาย X ในชอ่ ง  ใต้ขอ้ ความ ไมจ่ ริง จรงิ บา้ ง จริงแน่นอน เพียงช่องเดียวในแต่ละขอ้ คาถาม กรณุ าตอบทกุ ขอ้ ให้ใกลเ้ คยี งความเปน็ จรงิ ทเี่ กิดขึน้ ในชว่ ง 6 เดอื นทผ่ี ่านมา ชอื่ เด็ก………………………………………………………………………………..………. เพศของเด็ก  ชาย วัน เดือน ปเี กิด……………………………………………………............................ ..อายขุ องเด…็ ………………ปี  หญิง ไม่จรงิ จรงิ บ้าง จรงิ แนน่ อน 1. ใสใ่ จกับความรสู้ ึกของผอู้ ื่น   2. อยไู่ มส่ ขุ เคลือ่ นไหวมาก ไมส่ ามารถอย่นู ง่ิ ได้นาน   3. บ่นปวดศีรษะ ปวดท้องหรือคลนื่ ไสบ้ ่อยๆ   4. เต็มใจแบง่ ปันกบั เดก็ อ่ืน ( ขนม ของเล่น ดนิ สอ ฯลฯ )   5. แผลงฤทธ์ิบ่อย หรอื อารมณ์รอ้ น   6. คอ่ นขา้ งอยโู่ ดดเด่ียว มกั เลน่ ตามลาพัง   7. โดยปกตแิ ล้ว เช่อื ฟงั ทาตามทผี่ ู้ใหญ่บอก   8. มคี วามกงั วลหลายเร่ือง ดเู หมอื นกงั วลบอ่ ย   9. ชว่ ยเหลอื ถา้ มีใครบาดเจ็บ ไมส่ บายใจหรอื เจบ็ ปว่ ย   10. หยกุ หยกิ หรอื ดิ้นไปดิ้นมาตลอดเวลา   11. มเี พ่อื นสนทิ อยา่ งนอ้ ยหนง่ึ คน   12. มีเรือ่ งต่อส้หู รือรังแกเด็กอ่นื บอ่ ยๆ   13. ไม่มีความสุข เศร้าหรือรอ้ งไหบ้ อ่ ยๆ   14. โดยท่ัวไปเปน็ ทช่ี อบพอของเด็กอืน่   15. วอกแวกงา่ ย ไม่มสี มาธิ   16. วติ กกังวลหรอื ตดิ แจเมอื่ อยใู่ นสถานการณใ์ หม่ เสยี ความมั่นใจง่าย   17. ใจดกี ับเด็กทีอ่ ายนุ อ้ ยกว่า   18. พูดปดหรือขโี้ กงบ่อยๆ   19. ถูกเดก็ คนอืน่ แกล้งหรือรังแก   20. มกั อาสาช่วยเหลือผู้อืน่ ( พอ่ แม่ ครู เดก็ อืน่ )   21. คิดกอ่ นทา   22. ขโมยของทีบ่ า้ น ท่ีโรงเรยี น หรอื ทีอ่ ่นื   23. เขา้ กับผูใ้ หญไ่ ดด้ กี ว่าเข้ากับเด็กอื่น   24. มีความกลวั หลายเรื่อง หวาดกลวั ง่าย   25. มสี มาธิในการตดิ ตามทางานจนเสรจ็   โปรดกรอกเพิ่มเตมิ ถ้าคณุ มีความเหน็ อนื่ ........ STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM ๕๑ คู่มือระบบดแู ลช่วยเหลือนักเรยี น โรงเรียนห้วยขา้ วก่าวทิ ยา แบบ ดล 3 หลัง (โปรดพลิกหนา้ ถัดไป) พ.ศ.2546 ผูป้ กครอง โดยรวมคณุ คดิ ว่าเด็กมีปัญหาในด้านอารมณ์ ดา้ นสมาธิ ดา้ นพฤติกรรม หรอื ความสามารถเข้ากบั ผูอ้ น่ื ด้านใดด้านหนง่ึ หรือไม่ ไม่มี มีปัญหา ปัญหา มปี ัญหา ปัญหา เลก็ นอ้ ย ชัดเจน อยา่ งรุนแรง  ถ้าคณุ ตอบ “มีปัญหา.......” โปรดตอบขอ้ 1) - 4) ต่อไปนดี้ ว้ ย 1) ปัญหาทม่ี ี เกดิ ข้ึนมานานเทา่ ไรแลว้ นอ้ ยกวา่ 1 เดือน 1 - 5 เดือน 6 - 12 เดือน มากกวา่ 1 ปี     2) เดก็ รสู้ กึ หงุดหงดิ หรือไมส่ บายใจกบั ปัญหาท่มี หี รือไม่ เล็กนอ้ ย คอ่ นขา้ งมาก มากที่สดุ ไมเ่ ลย     3) ปญั หาทมี่ ี รบกวนชวี ิตประจาวันของเดก็ ในด้านตา่ งๆ ต่อไปน้ีหรอื ไม่ ไม่เลย เล็กน้อย ค่อนขา้ งมาก มากที่สุด ความเป็นอยู่ทบี่ า้ น      การคบเพือ่ น      การเรยี นในหอ้ งเรียน  กจิ กรรมยามว่าง  4) ปญั หาท่มี ี ทาให้คณุ หรือครอบครัวเกิดความยุ่งยากหรือไม่ ไมเ่ ลย เล็กนอ้ ย คอ่ นข้างมาก มากทส่ี ุด  ลายเซน็ ....……..................................................……………………… วนั ท่ี ..............................… โปรดระบคุ วามสมั พันธ์กับเดก็ ( พ่อ/แม/่ อืน่ ๆ )………………….……………………………….……… โปรดตรวจสอบอกี คร้งั ว่าทา่ นตอบครบทุกข้อ ขอบคณุ ท่ใี หค้ วามร่วมมอื กรอกแบบประเมินนี้ Copyright Robert Goodman 2003 STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPOR คู่มือระบบดแู ลช่วยเหลือนักเรยี น โรงเรยี

RT SYSTEM 52 แบบ ดล 4 สรุป ยนห้วยขา้ วกา่ วทิ ยา STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 53 คู่มอื ระบบดูแลช่วยเหลือนกั เรียน โรงเรยี นหว้ ยข้าวกา่ วิทยา 2. ดา้ นหลัง แบบ ดล 4 หลัง ประเมินวา่ มีความเรือ้ รงั ส่งผลกระทบตอ่ บคุ คลรอบตัวเดก็ มีผลตอ่ สมั พนั ธภาพทางสังคมและ ชวี ิตประจาวนั ของเด็กในการประเมนิ ตวั เองว่ามีปัญหาด้านอารมณ์ ด้านสมาธิ ดา้ นพฤตกิ รรม หรอื ความสามารถ เขา้ กับผู้อน่ื ได้ ถ้าตอบว่า “ไม่” ไม่ต้องคิดคะแนนข้อต่อไป ถา้ ตอบวา่ “ใช่” ให้พจิ ารณาแบบประเมนิ ในหวั ขอ้ ต่อไปนี้ - ปญั หานีท้ าให้ร้สู ึกไมส่ บายใจหรือไม่ - ปญั หานร้ี บกวนชวี ติ ประจาวนั ในด้านตา่ งๆ หรือไม่ ใน 2 หวั ข้อน้ี ถ้าตอบว่า “ไม่” หรอื “เลก็ นอ้ ย” ให้ 0 คะแนน “ค่อนข้างมาก” ให้ 1 คะแนน “มาก” ให้ 2 คะแนน ปัญหาน้ีทาให้รู้สกึ ไมส่ บายใจ ไม่ เล็กนอ้ ย คอ่ นขา้ งมาก มาก 00 1 2 ปญั หาน้รี ูส้ กึ รบกวนในชีวิตประจาวันในดา้ นตา่ งๆ  ความเปน็ อยทู่ ีบ่ า้ น 00 1 2  การคบเพือ่ น 00 1 2  การเรยี นในห้องเรยี น 00 1 2  กจิ กรรมยามว่าง 00 1 2 สรปุ การแปลผลดา้ นหลงั คะแนนรวม 0 คะแนน = ปกติ คะแนนรวม 1-2 คะแนน = เสีย่ ง คะแนนรวม 3 คะแนน = มีปญั หา การแปลผลแบบประเมินพฤติกรรมนกั เรยี นฉบับครู / ผ้ปู กครองประเมนิ คะแนนจากแบบประเมินดา้ นหน้า (25 ขอ้ ) แบบประเมนิ พฤติกรรมนักเรยี น ฉบับครหู รอื ผ้ปู กครอง รายการประเมนิ ปกติ เสย่ี ง มปี ญั หา คะแนนรวมพฤติกรรมแตล่ ะดา้ น 0-15 16-17 18-40 1. คะแนนพฤติกรรมดา้ นอารมณ์ 0-3 4 5-10 2. คะแนนพฤตกิ รรมความประพฤติ / เกเร 0-3 4 5-10 3. คะแนนพฤตกิ รรมไมอ่ ยูน่ ่ิง / สมาธิสนั้ 0-5 6 7-10 4. คะแนนพฤติกรรมด้านความสมั พนั ธก์ ับเพอ่ื น 0-5 6 7-10 5. คะแนนพฤติกรรมดา้ นความสมั พนั ธภาพทางสังคม 4-10 3 0-2 ( คะแนนจดุ แขง็ ) เป็นจดุ แข็ง (ไมม่ ีจุดแข็ง) STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 54 คมู่ อื ระบบดแู ลช่วยเหลือนักเรียน โรงเรยี นหว้ ยข้าวก่าวทิ ยา แบบ ดล 5 แบบประเมนิ ความฉลาดทางอารมณ์ EQ ข้อ รายการประเมนิ ไม่จรงิ จรงิ บางคร้งั คอ่ นขา้ ง จรงิ คะแนน จริง มาก 1 เวลาโกรธหรือไมส่ บายใจ ฉนั รับรไู้ ดว้ า่ เกดิ อะไรขน้ึ กับฉัน 2 ฉันบอกไมไ่ ด้ว่าอะไรทาใหฉ้ ันรู้สกึ โกรธ ไม่จรงิ จรงิ บางคร้งั ค่อนขา้ งจริง จรงิ คะแนน 3 เมอ่ื ถูกขดั ใจฉนั รูส้ กึ หงุดหงิดจนควบคุมอารมณไ์ ม่ได้ มาก 4 ฉนั สามารถคอยเพอ่ื ให้บรรลเุ ปา้ หมายทพ่ี อใจ 5 ฉนั มักมปี ฏกิ ิรยิ าโตต้ อบรนุ แรงตอ่ ปัญหาเพียงเล็กน้อย 6 เมอ่ื ถกู บังคับใหท้ าในส่งิ ทีไ่ มช่ อบฉนั จะอธบิ าย เหตุผลจนผูอ้ นื่ ยอมรบั ได้ รวม 7 ฉนั สงั เกตได้เมอื่ คนใกล้ชิดมอี ารมณ์เปลี่ยนแลง 8 ฉันไม่สนใจกับความทกุ ข์ของผู้อื่นท่ีฉนั ไม่รู้จกั 9 ฉนั ไมย่ อมรับในสิ่งทผ่ี ู้อน่ื ทาต่างจากทฉ่ี นั คิด 10 ฉันยอมรบั ไมไ่ ด้วา่ ผู้อนื่ ก็อาจมีเหตุผลทจี่ ะ ไม่พอใจการกระทาของฉนั 11 ฉันรูส้ กึ วา่ ผู้อื่นชอบเรยี กรอ้ งความสนใจมากเกนิ ไป 12 แม้จะมภี าระทฉ่ี นั ต้องทาฉนั กย็ นิ ดีรับฟังความทุกขข์ อง ผู้อน่ื ที่ต้องการความช่วยเหลือ รวม 13 เป็นเรื่องธรรมดาท่ีจะเอาเปรียบผอู้ นื่ เมอื่ มโี อกาส 14 ฉนั เหน็ คุณค่าในนา้ ใจทผี่ อู้ น่ื มีต่อฉัน 15 เมอ่ื ทาผิดฉันสามารถกล่าวคา “ขอโทษ” ผู้อนื่ ดว้ ย 16 ฉันยอมรบั ขอ้ ผดิ พลาดของผ้อู นื่ ไดย้ าก 17 ถึงแม้จะตอ้ งเสียประโยชนส์ ว่ นตวั ไปบา้ งฉนั ก็ยนิ ดที จ่ี ะทาเพ่ือส่วนรวม 18 ฉันรู้สกึ ลาบากใจในการทาสอ่ งใดสง่ิ หนึง่ เพอื่ ผอู้ น่ื รวม 19 ฉันไม่รวู้ ่าฉนั เก่งเรื่องอะไร 20 แม้จะเปน็ งานยากฉันกม็ นั่ ใจวา่ งสามารถทาได้ 21 เม่ือทาสง่ิ ใดส่ิงหนึ่งไม่สาเร็จฉันรสู้ กึ หมดกาลงั ใจ 22 ฉันรสู้ ึกมคี ณุ ค่าเม่อื ได้ทาสิ่งตา่ งๆ อย่างเตม็ ความสามารถ 23 เม่อื ต้องเผชิญกบั อุปสรรคและความผดิ หวงั ฉันกจ็ ะไมย่ อมแพ้ 24 เมอ่ื ทาสิง่ หนึง่ สง่ิ ใดฉนั มกั ทาตอ่ ไปไม่สาเร็จ รวม 25 ฉนั พยายามหาสาเหตทุ แ่ี ทจ้ ริงของปัญหาโดยไม่คิด เอาเองตามใจชอบ ขอ้ รายการประเมนิ 26 บอ่ ยครงั้ ทีฉ่ นั ไม่ร้วู า่ อะไรทท่ี าให้ฉันไม่มคี วามสุข 27 ฉนั ร้สู ึกว่าการตัดสินใจแกป้ ญั หาเปน็ เร่ืองท่ียากสาหรบั ฉัน 28 เมื่อฉันตอ้ งทาอะไรหลายอยา่ งในเวลาเดยี วกนั ฉนั ตัดสนิ ไดว้ า่ จะทาอะไร STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 55 คู่มอื ระบบดูแลชว่ ยเหลอื นกั เรียน โรงเรยี นห้วยข้าวกา่ วทิ ยา ก่อนหลงั 29 ฉันร้สู กึ ลาบากใจเมื่อต้องอยกู่ บั คนแปลกหนา้ หรือคนทไ่ี ม่คนุ้ เคย 30 ฉนั ทนไม่ไดเ้ มอื่ ตอ้ งอยใู่ นสังคมทม่ี กี ฎระเบียบขดั กับความเคยชนิ ของฉัน รวม 31 ฉันทาความรจู้ กั กบั ผอู้ ่ืนได้งา่ ย 32 ฉนั มีเพื่อนสนทิ หลายคนทค่ี บกนั มานาน 33 ฉันไมก่ ล้าบอกความต้องการใหผ้ ู้อืน่ รู้ 34 ฉนั ทาในสิ่งทตี่ ้องการโดยไมท่ าใหผ้ อู้ น่ื เดือดร้อน 35 เป็นการยากสาหรับฉันทจี่ ะโต้แยง้ กบั ผอู้ นื่ แม้จะมีเหตุผลเพียงพอ 36 เมื่อไมเ่ ห็นดว้ ยกบั ผูอ้ นื่ ฉันสามารถอธบิ ายเหตผุ ลที่เขายอมรับได้ รวม 37 ฉนั รสู้ กึ ดอ้ ยกว่าผอู้ ื่น 38 ฉันทาหนา้ ทีไ่ ด้ดไี มว่ า่ จะอยใู่ นบทบาทไหน 39 ฉนั สามารถทางานทไี่ ดร้ ับมอบหมายได้ดที สี่ ดุ 40 ฉนั ไมม่ ั่นใจในการทางานทย่ี ากลาบาก รวม 41 เมอื่ สถานการณ์จะเลวรา้ ยฉนั กม็ คี วามหวงั วา่ จะดีขึ้น 42 ทกุ ปัญหามกั มที างออกเสมอ 43 แม้มเีรื่องที่ทาใหเ้ ครียดฉันมกั ปรับเปล่ียนให้เป็นเรอ่ื งผอ่ นคลายหรอื สนกุ สนานได้ 44 ฉนั สนุกสนานทกุ คร้ังกับกจิ กรรมในวนั สดุ สปั ดาหแ์ ละวันหยุดพกั ผอ่ น 45 ฉนั รสู้ ึกไมพ่ อใจที่ผอู้ ื่นไดร้ บั ส่งิ ดีๆ มากกว่าฉนั 46 ฉันพอใจกบั ส่งิ ทีฉ่ ันเปน็ อยู่ รวม 47 ฉนั ไม่รูว้ า่ จะหาอะไรทาเมอื่ ร้สู กึ เบ่อื หนา่ ย 48 เมอื่ ว่างเว้นจากภาระหนา้ ทฉ่ี ันจะทาในส่งิ ท่ฉี นั ชอบ 54 เมอื่ รสู้ ึกไม่สบายใจฉนั มวี ธิ ีผอ่ นคลายอารมณไ์ ด้ 50 ฉันสามารถผ่อนคลายตนเองได้แม้จะเหน็ดเหนือ่ ยจากภาระหนา้ ที่ 51 ฉันไมส่ ามารถทาใจให้เป็นสุขได้จนกว่าจะไดใ้ นส่งิ ทต่ี ้องการ 52 ฉนั มักทุกข์ร้อนกับเรือ่ งเล็กๆ น้อยๆ ทเ่ี กิดขึ้นเสมอ รวม การแปลผลคะแนนเกณฑ์ปกติ ด้าน ข้อ ดา้ นย่อย หัวขอ้ คะแนนรวม เกณฑ์ หมายเหตุ ดี 1.1 ควบคมุ ตนเอง 1-6 1.2 เห็นใจผอู้ ่ืน 7-12 1.3 รับผดิ ชอบ 13-18 เกง่ 2.1 แรงจูงใจ 19-24 2.2 ตดั สนิ ใจและแก้ปญั หา 25-30 2.3 สัมพันธภาพกบั ผ้อู น่ื 31-36 มสี ุข 3.1 ภูมิใจในตนเอง 37-40 3.2 พึงพอใจในชีวติ 41-46 3.3 สขุ สงบทางใจ 47-52 คะแนนรวม...................=..................... STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 56 ค่มู ือระบบดูแลชว่ ยเหลือนักเรยี น โรงเรียนห้วยข้าวกา่ วิทยา การให้คะแนนความฉลาดทางอารมณ์ EQ กลุม่ ที่ 1 ขอ้ ที่ 1 4 6 7 10 12 14 15 17 20 22 23 25 28 31 32 34 36 38 39 41 42 43 44 46 48 54 50 ตอบ ไมจ่ รงิ = 1 คะแนน จรงิ บางครง้ั = 2 คะแนน ค่อนข้างจริง = 3 คะแนน จรงิ มาก = 4 คะแนน กลุ่มที่ 2 ขอ้ ท่ี 2 3 5 8 9 11 13 16 18 19 21 24 26 27 29 30 33 35 37 40 45 47 51 52 ตอบ ไมจ่ รงิ = 4 คะแนน จรงิ บางครั้ง = 3 คะแนน คอ่ นข้างจริง = 2 คะแนน จริงมาก = 1 คะแนน การแปลผลคะแนนเกณฑป์ กติแตล่ ะดา้ น ดา้ น ข้อ ดา้ นย่อย หวั ข้อ คะแนนรวม ดี 1.1 ควบคมุ ตนเอง 1-6 1.2 เห็นใจผอู้ นื่ 7-12 1.3 รับผิดชอบ 13-18 เกง่ 2.1 มแี รงจงู ใจ 19-24 2.2 ตดั สนิ ใจและแก้ปญั หา 25-30 2.3 สมั พนั ธภาพกบั ผู้อน่ื 31-36 มีสขุ 3.1 ภมู ใิ จในตนเอง 37-40 3.2 พงึ พอใจในชวี ิต 41-46 3.3 สุขสงบทางใจ 47-52 คะแนนรวมทงั้ หมด……140 - 170………..……=…………….…เกณฑป์ กติ…………………… STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 57 คู่มอื ระบบดแู ลช่วยเหลอื นักเรยี น โรงเรยี นห้วยขา้ วก่าวทิ ยา แบบ ดล 6 แบบประเมินความเครยี ดของนกั เรียน ชื่อ – สกลุ (พระ/ส.ณ.)....................................................................... ช้นั ........................ เลขที่............... วัน / เดอื น / ปี เกดิ ……/……./…….. คาชแ้ี จง ให้ทาเคร่ืองหมาย / ในช่องทา้ ยแต่ละข้อกรุณาตอบใหต้ รงกบั ความเป็นจรงิ ทเี่ กดิ ขึ้นในชว่ ง 6 เดือน ข้อ พฤตกิ รรมทปี่ ระเมิน ไมเ่ คยเลย เป็นคร้ังคราว เปน็ บอ่ ย ๆ เป็นประจา 1 นอนไม่หลับเพราะคิดมากหรือกังวลใจ 2 รสู้ ึกหงดุ หงิดหรอื ราคาญใจ 3 ทาอะไรไมไ่ ด้เลยเพราะประสาทตงึ เครียด 4 มคี วามวุ่นวายใจ 5 ไมอ่ ยากพบปะผู้คน 6 ปวดหัวข้างเดยี วหรอื ปวดขมับทัง้ 2 ขา้ ง 7 รู้สกึ ไม่มคี วามสุขและเศร้าหมอง 8 รสู้ ึกหมดหวงั ในชวี ิต 9 รู้สกึ วา่ ชวี ิตตนเองไมม่ คี ณุ ค่า 10 กระวนกระวายอยู่ตลอดเวลา 11 รสู้ กึ วา่ ตนเองไม่มสี มาธิ 12 รสู้ ึกเพลยี ไมม่ แี รงจะทาอะไร 13 รูส้ กึ เหนอ่ื ยหนา่ ยไม่อยากทาอะไร 14 มอี าการหัวใจเตน้ แรง 15 เสยี งสน่ั ปากส่นั หรือมอื ส่ันเวลาไม่พอใจ 16 รู้สึกกลัวผดิ พลาดในการทะส่งิ ตา่ งๆ 17 ปวดหรอื เกร็งกลา้ มเนอ้ื บรเิ วณทา้ ยทอยหรือหวั ไหล่ 18 ตืน่ เตน้ งา่ ยกบั เหตุการณ์ทไี่ ม่คุ้นเคย 19 มนึ งงหรือเวียนศรี ษะ 20 ความสุขเม่อื อยู่กับเพอ่ื ลดน้อยลง ผลการประเมิน (แปลผล) ............................................................................................................................. ............................................. ............................................................................................................................. ............................................. ................................................................................................................................... ....................................... ............................................................................................................................. ............................................. STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 58 คมู่ ือระบบดแู ลช่วยเหลอื นักเรียน โรงเรยี นหว้ ยข้าวก่าวทิ ยา แบบ ดล 7 แบบประเมินความสขุ ของนักเรยี น ชื่อ – สกุล (พระ/ส.ณ.)..................................................................... ช้ัน ...................... เลขที่.................. วนั / เดือน / ปี เกิด……/……./…….. คาชี้แจง ให้ทาเครื่องหมาย / ในชอ่ งทา้ ยแตล่ ะข้อกรุณาตอบให้ตรงกับความเป็นจริงที่เกิดขึ้นในช่วง 6 เดือน ข้อ พฤตกิ รรมทป่ี ระเมิน ไม่เคยเลย เปน็ ครง้ั คราว เปน็ บ่อย ๆ เป็นประจา 1 ทา่ นรูส้ ึกวา่ ชีวติ ของทา่ นมีความสขุ 2 ทา่ นร้สู ึกภมู ิใจในตนเอง 3 ท่านตอ้ งไปรับการรกั ษาพยาบาลเสมอๆเพอ่ื ให้สามารถดาเนนิ ชวี ิตและทางานได้ 4 ทา่ นพงึ พอใจในรปู รา่ งหนา้ ตาของท่าน 5 ท่านมีสมั พันธภาพทดี่ กี ับเพือ่ นบ้าน 6 ทา่ นรู้สึกประสบความสาเร็จและกา้ วหน้าในชวี ติ 7 ท่านม่ันใจท่จี ะเผชิญกบั เหตุการณร์ ้ายแรงท่เี กิดขน้ึ ในชีวติ 8 ถา้ เราสิ่งตา่ งๆไมเ่ ป็นไปตามทคี่ าดหวงั ทา่ นจะรสู้ ึกหงุดหงดิ 9 ท่านสามารถปฏบิ ตั กิ ิจวตั รประจาวนั ต่างๆดว้ ยตวั ท่านเอง 10 ท่านรสู้ ึกเป็นสุขในการช่วยเหลอื ผอู้ น่ื ท่มี ีปัญหา 11 ท่านมีความสขุ กับการรเิ รมิ่ งานใหมๆ่ และมงุ่ มัน่ ทีจ่ ะทาให้ สาเรจ็ 12 ท่านรู้สึกวา่ ชวี ิตของท่านไร้คา่ ไมม่ ปี ระโยชน์ 13 ท่านมีเพ่อื นหรือญาตพิ ีน่ ้องคอยชว่ ยเหลือทา่ นในยามที่ท่าน ต้องการ 14 ท่านม่นั ใจว่าชมุ ชนทที่ ่านอาศยั มคี วามปลอดภัยต่อท่าน 15 ทา่ นมโี อกาสได้พักผ่อนคลายเครยี ด ผลการประเมินคณุ ได้คะแนน……………..คะแนน(แปลผล) ..................................................................................................................................................................... ... ......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................ ............................................................................................................................. ............................................ .................................................................. .................................................................................... ................... ............................................................................................................................. ............................................ STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 59 คมู่ ือระบบดูแลชว่ ยเหลอื นักเรยี น โรงเรยี นห้วยขา้ วกา่ วิทยา ระเบียนสะสมนักเรยี นรายบุคคล (ปพ.8) แบบ ดล 8 1/5 โรงเรยี นห้วยข้าวกา่ วิทยา อ่าเภอจนุ จังหวดั พะเยา ลาดบั ท่ี ............... *************** ระดบั ชัน้ มัธยมศกึ ษาปีท่ี...............ปกี ารศกึ ษา................. ช่อื ครูท่ปี รกึ ษา 1. ............................................................................. 2. ............................................................................. กรอกเมื่อวนั ที.่ ...........เดือน...............................................พ.ศ. .............................. เขา้ เรยี นเมอ่ื วนั ท่ี ..................... เดอื น ............................... พ.ศ. ............................ 1. ประวัตสิ ่วนตัวผู้เรยี น ด้านผเู้ รยี น 1) นักเรยี นชอ่ื .........................................................นามสกุล............................................................................ ชอ่ื เล่น...................................เลขประจาตัวนักเรียน - - เลขท่ี ................. เลขทบี่ ตั รประจาตวั นกั เรียน - - -- เกดิ เมื่อวันท่ี.............................เดอื น.................................................................พ.ศ……………………...……......... หมเู่ ลอื ด A(เอ) B (บ)ี AB (เอบี) O (โอ) ด้านครอบครัว 1) ชอื่ -สกลุ บดิ า ………………………….…………..……..................................................... 2) ชอ่ื -สกุล มารดา …………………………………..……………………………………................. 3) ขอ้ มูลสถานภาพการอย่รู ว่ มกันของบดิ ามารดา (ใสเ่ ครอ่ื งหมายลงในชอ่ งทตี่ รงความคิดเห็นเพยี ง 1 ขอ้ )  อยูด่ ้วยกนั  แยกกนั อยู่  หย่ารา้ ง  บิดาเสยี ชวี ิต  มารดาเสยี ชวี ิต  ทัง้ บิดา มารดาเสียชีวติ  อืน่ ๆ ด้านเศรษฐกิจ 1) บดิ ามีอาชีพ ................................................................. รายได้ ............................................ บาทต่อเดือน 2) มารดามีอาชพี ............................................................. รายได้ ............................................ บาทตอ่ เดอื น 3) ผู้ปกครองมีอาชพี ........................................................ รายได้ ............................................ บาทต่อเดอื น ด้านการคุ้มครองนกั เรียน 1) มพี ่ีร่วมบิดามารดา จานวน……………..คน มีน้องรว่ มบิดามารดา จานวน………………คน มีพ่ีต่างบิดามารดา จานวน……………..คน มนี ้องตา่ งบิดามารดา จานวน………………คน 2) ความสมั พันธ์ของบดิ ามารดา (ใสเ่ คร่ืองหมายลงในช่องท่ีตรงความคิดเห็นเพียง 1 ข้อ)  รักใครก่ ันดี ทะเลาะกนั บางคร้งั  ขัดแยง้ ทะเลาะกนั บอ่ ยครง้ั  ขัดแย้งและทาร้ายร่างกายบางคร้งั  ขดั แย้งและทารา้ ยร่างกายบ่อยครง้ั  อื่น ๆ 3) นักเรียนพักอาศยั อยู่กับ (ใส่เครื่องหมายลงในช่องท่ีตรงความคดิ เหน็ เพียง 1 ข้อ)  อยกู่ บั บดิ ามารดา  อยกู่ ับบดิ า  อยกู่ บั มารดา  อยกู่ บั พี่น้อง STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 60 คู่มอื ระบบดแู ลชว่ ยเหลอื นกั เรียน โรงเรยี นหว้ ยขา้ วก่าวทิ ยา  อยูก่ ับญาติผู้ใหญ/่ ผปู้ กครองท่ีไมใ่ ชบ่ ิดามารดา  พักอยู่คนเดยี ว  อย่กู ับเพื่อน/คนรจู้ ัก 4) ชื่อผู้ปกครอง (นาย นาง นางสาว) …………………………………………………เก่ยี วข้องเปน็ .............................. อาชีพ ...................................... อยบู่ า้ นเลขที่........หมทู่ ่ี........ซอย.........................ถนน.................................. ตาบล........................................อาเภอ.......................จงั หวดั .......................... รหัสไปรษณยี ์................................หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อได้ 1) นกั เรียน ................................................. 2) ผปู้ กครอง .................................... เพอ่ื นสนทิ ของนักเรียนในโรงเรยี น .................................................................................................................. ดา้ นสขุ ภาพ 1) ประวัตกิ ารเจบ็ ป่วย โรคประจาตัว………………………………………………………………………………………. เม่อื ปี พ.ศ. ......................................การรักษา....……………….......................................................................... โรคที่เคยเปน็ ………………………………………………………………………………………. เมอื่ ปี พ.ศ. ......................................การรักษา....……………….......................................................................... อาหาร ยา สารท่ีแพ้………………………………………………………………………………. การผา่ ตัดและอบุ ัติเหตุร้ายแรง…………………………………………………………………….. เมือ่ ปี พ.ศ. ......................................การรกั ษา....……………….......................................................................... 2) การตรวจสายตา การได้ยินและชอ่ งปาก สภาพสายตา……………………………………………………………………………………….. สภาพการได้ยิน……………………………………………………………………………………. สภาพฟันและสุขภาพในช่องปาก………………………………………………………………….. 3) บนั ทึกการเจริญเติบโต ให้บันทกึ น้าหนัก ส่วนสูง ปลี ะ 2 ครัง้ 4) พฤติกรรมและอาการทางจติ เวช……………………………………………………………………………………………… 5) สภาพความบกพร่องทางด้านร่างกาย………………………………………………………………………………………. ด้านการเรียน 1) ผลการเรียน  กลมุ่ ปกติ  กลมุ่ เส่ยี ง  กลมุ่ มีปญั หา ม.ต้น ( ) ผลการเรยี นเฉลย่ี ม.ตน้ 1.00-1.99 ม. ( ) ผลการเรียนเฉลี่ยตา่ กว่า 1.00 เกรดเฉลย่ี ปลาย 1.00-1.74 2.00 – 3.49 ( ) อ่านหนงั สือไมค่ ล่อง ( ) อ่านหนังสอื ไมอ่ อก ( ) มาเรยี นสายมากกวา่ 5 - 10 คร้งั ใน 1 ( ) เขยี นหนงั สอื ไมถ่ ูกตอ้ ง สะกดคาผดิ แม้แต่คา ม.ปลาย ภาคเรยี น งา่ ย ๆ เกรดเฉล่ยี ( ) ไมเ่ ขา้ เรียนในรายวิชาตา่ ง ๆ 3 - 5 ครัง้ ตอ่ ( ) เรยี นไมเ่ ขา้ ใจในบทเรยี นทุกวชิ า 1.75 – 3.24 1 รายวชิ า ( ) มี 0 จานวน 1 – 5 วชิ า ใน 1 ภาคเรียน ( ) มาเรยี นสายมากกวา่ 10 ครง้ั ใน 1 ภาค เรยี น ( ) อน่ื ๆ คือ………………………………………………. ( ) ไมเ่ ข้าเรยี นมากกวา่ 5 ครัง้ ต่อ 1 รายวิชา ( ) มี 0 มากกวา่ 5 วชิ า ใน 1 ภาคเรยี น STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 61 คมู่ อื ระบบดแู ลชว่ ยเหลอื นักเรียน โรงเรยี นหว้ ยข้าวก่าวิทยา ( ) อน่ื ๆ คือ………………………………………….. 2) วชิ าที่ชอบ ระบุ 1. ................................................................ 2. ........................................................... หมายเหตุ ระเบยี นสะสม (ปพ.8) ควรใชก้ ระดาษอยา่ งดี เน่ืองจากต้องใช้ติดต่อกนั 6 ปี และควรเปน็ แฟ้มข้อมูล หรือเย็บเปน็ รูปเล่มอยา่ งแขง็ แรง ******************* หมายเหตุ ใหน้ ักเรยี นเขียนแผนทบี่ ้าน และสถานทีใ่ กลเ้ คยี งทสี่ ่าคัญ STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 62 คมู่ อื ระบบดแู ลชว่ ยเหลือนกั เรียน โรงเรียนหว้ ยข้าวกา่ วทิ ยา แผนที่วดั ทสี่ ังกัดอย่/ู พ่านัก STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 63 คมู่ ือระบบดแู ลชว่ ยเหลอื นกั เรยี น โรงเรยี นหว้ ยข้าวก่าวทิ ยา แบบ ดล 9 คัดกรอง โรงเรียนหว้ ยข้าวก่าวิทยา อา่ เภอจนุ จงั หวัดพะเยา แบบสรปุ การคดั กรองนกั เรยี น และแนวทางการส่งเสริม ช่วยเหลือนักเรียน ชัน้ มัธยมศึกษาปีท่ี…............../.....................ภาคเรยี น.................... ปีการศึกษา.................. จานวนนักเรียนท้งั หมด.......................รูป (พระ...........................รปู / สามเณร........................รูป) กลุ่มปกต.ิ .........................รปู (พระ.............................รปู /สามเณร...........................รปู ) กลุม่ เสย่ี ง..........................รูป (พระ.............................รูป/สามเณร...........................รูป) กลุ่มมปี ญั หา....................คน (พระ.............................รูป/สามเณร...........................รูป) อาจารย์ที่ปรึกษาประจาช้ัน 1................................................................................... 2................................................................................... ลงชอ่ื ................................................ ครูแนะแนว ลงชือ่ ................................................. ครูฝ่ายปกครอง ลงชื่อ ................................................. หัวหน้าฝา่ ยปกครอง ลงชือ่ ................................................. ผูอ้ านวยการโรงเรยี น STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 64 คู่มอื ระบบดูแลช่วยเหลือนักเรยี น โรงเรยี นหว้ ยข้าวก่าวิทยา แบบ ดล 9 คดั กรอง แบบคัดกรองนกั เรยี นรายบุคคล (จากระเบยี นสะสม, แบบประเมนิ พฤตกิ รรมเดก็ (SDQ), และอืน่ ๆ) ช่อื -สกลุ .....................................................................................................ช้ัน..........................เลข ท่ี.......... คา่ ชีแ้ จง ให้ท่าเครือ่ งหมาย  ในชอ่ ง  และ [ ] หน้าขอ้ ความ เพียงชอ่ งเดียวในแต่ละข้อค่าถาม กรุณาตอบทกุ ข้อ 1. ด้านการเรียน  กลมุ่ ปกติ  กลุ่มเสย่ี ง  กลมุ่ มปี ญั หา ม.ต้น [ ] ผลการเรียนเฉลยี่ 1.50-2.00 [ ] ผลการเรยี นเฉล่ียตา่ กว่า 1.50 เกรดเฉลี่ย [ ] มาเรยี นสายไมท่ นั คาบ 1 (3 ครง้ั ตอ่ [ ] อา่ นหนงั สือไม่ออก 2.00 – 3.49 สปั ดาห)์ ******** [ ] ตดิ 0, ร, มส 1-2 วชิ าใน 1 ภาคเรยี น [ ] ขาดเรยี นบ่อย ม.ปลาย [ ] อ่านหนังสอื ไมค่ ลอ่ ง [ ] ติด 0, ร, มส., มผ. 3 วชิ าข้นึ ไป เกรดเฉลยี่ [ ] อื่นๆระบ…ุ ………………………. 1.75 – 3.24 [ ] ไมส่ ง่ งานหลายวิชา [ ] ไม่เขา้ เรียนหลายครั้งโดยไมม่ ีเหตจุ าเปน็ [ ] เขียนหนงั สอื ไม่ถูกตอ้ งสะกดคาผดิ แมแ้ ต่คา งา่ ยๆ [ ] อน่ื ๆระบ…ุ …………………….. 2. ดา้ นสุขภาพ 2.1 สขุ ภาพกาย  กลุม่ ปกติ  กลุ่มเสย่ี ง  กล่มุ มปี ญั หา [ ] นา้ หนักผิดปกติและไมส่ มั พันธ์ กับสว่ นสงู หรือ [ ] นา้ หนกั ผดิ ปกตแิ ละไม่สมั พนั ธก์ บั สว่ นสูง อายเุ ลก็ นอ้ ย หรืออายมุ ากชดั เจน [ ] สขุ ภาพรา่ งกายไม่แขง็ แรง [ ] มคี วามพกิ ารทางร่างกาย [ ] มโี รคประจาตวั ทส่ี ่งผลกระทบตอ่ การเรยี นหรอื [ ] ปว่ ยเปน็ โรคร้ายแรง/เรือ้ รัง เจบ็ ป่วยบ่อย [ ] มปี ญั หาดา้ นสายตา/สั้น/เอยี ง (ไมม่ ีแว่นตาใส)่ [ ] มปี ญั หาในการมองเห็น [ ] มปี ัญหาในการไดย้ ินไม่ชดั เจน [ ] มีความบกพร่องทางการไดย้ นิ มาก [ ] อ่ืนๆระบ…ุ ……………………............. [ ] บกพร่องในการพดู [ ] ออทสิ ตคิ [ ] อื่นๆระบ…ุ ……………………............. 2.2. สขุ ภาพจติ พฤติกรรม และสังคม (SDQ) 1) ดา้ นอารมณ์ กล่มุ ปกติ  กลมุ่ เสย่ี ง  กลุม่ มปี ญั หา 2) ด้านความประพฤต/ิ เกเร กลมุ่ ปกติ  กลุม่ เสี่ยง  กลมุ่ มปี ญั หา 3) ด้านพฤติกรรมอยไู่ มน่ ่ิง/สมาธิส้นั กลุ่มปกติ  กล่มุ เสย่ี ง  กลมุ่ มปี ญั หา 4) ด้านความสัมพนั ธ์กับเพ่ือน กลมุ่ ปกติ  กลมุ่ เสี่ยง  กลมุ่ มปี ัญหา สรุปข้อมลู แบบประเมนิ SDQ (จากคะแนนรวม 4 ด้าน) นักเรียนอยู่ในกลุ่ม 5) ด้านสมั พันธภาพทางสงั คม  มีจดุ แขง็  ไมม่ ีจดุ แข็ง 4. ด้านครอบครัว 4.1 เศรษฐกิจ STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 65 คู่มอื ระบบดแู ลช่วยเหลอื นกั เรยี น โรงเรียนห้วยขา้ วกา่ วทิ ยา  กล่มุ ปกติ  กลุ่มเสย่ี ง  กล่มุ มปี ญั หา รายไดค้ รอบครวั [ ] บิดา หรอื มารดาตกงาน [ ] รายได้ครอบครัวไมเ่ กิน 40,000 บาท ตอ่ มากกว่า [ ] รายไดค้ รอบครวั 40,001 – 99,999 ปี 100,000 บาท บาท ตอ่ ปี [ ] บิดาและมารดาตกงาน ตอ่ ปี [ ] ใชจ้ า่ ยแบบฟุ่มเฟือย [ ] บิดาและมารดาตกงาน ขึ้นไป [ ] ได้เงนิ มาโรงเรียนวันละ………....…บาท [ ] ไม่มเี งนิ ซือ้ อุปกรณ์การเรยี น [ ] อื่น ๆ [ ] มภี าระหนส้ี ินจานวนมาก คือ…………….........................................…….. [ ] อน่ื ๆ คอื ……………………………………….. 4.2 การคุ้มครองนักเรียน  กลุม่ ปกติ  กล่มุ เสย่ี ง  กล่มุ มปี ญั หา [ ] พ่อแมแ่ ยกทางกนั หรือแต่งงาน [ ] มคี วามขัดแย้งและมกี ารใช้ความรนุ แรงในครอบครวั ใหม่ [ ] ที่พักอาศัยอยู่ใกล้แหล่งมั่วสมุ / [ ] นักเรียนถูกทารณุ /ทาร้ายจากบคุ คลในครอบครวั /ผู้อนื่ สถานเรงิ รมย์ ทเี่ ส่ยี งตอ่ สวสั ดภิ าพ [ ] อยู่หอพกั [ ] ถกู ล่วงละเมิดทางเพศ [ ] มบี ุคคลในครอบครวั เจบ็ ปว่ ย [ ] ถูกรงั แก/ข่มขู่/รีดไถ เงนิ หรอื สิง่ ของ ด้วยโรครา้ ยแรงเรือ้ รงั [ ] บุคคลในครอบครัวตดิ สารเสพ [ ] ไม่มผี ู้ดแู ล ติดหรอื เลน่ การพนัน [ ] มีความขดั แยง้ /ทะเลาะกนั ใน [ ] ไดร้ บั ผลกระทบจากโรครา้ ยแรง ครอบครวั [ ] อ่ืนๆ [ ] อน่ื ๆระบ…ุ …………………………… ระบุ.….......................................... 4. ดา้ นอื่น ๆ (ดรู ายละเอยี ดตามเกณฑก์ ารคดั กรองของโรงเรียน) 4.1 ด้านสารเสพติด กลมุ่ ปกติ  กลมุ่ เส่ียง  กลุ่มมีปญั หา 4.2 ด้านพฤติกรรมทางเพศ กลุ่มปกติ  กล่มุ เสย่ี ง  กลุ่มมีปญั หา 4.3 ด้านความปลอดภยั กลุ่มปกติ  กลุ่มเส่ยี ง  กลุ่มมีปญั หา 5. ดา้ นความสามารถพเิ ศษๆ  มี ระบ.ุ ......................................................................  ไมม่ ี (ไมช่ ดั เจนในความสามารถด้านอนื่ นอกจากด้านการ เรียน) [ ] แววผู้นา [ ] แววนักคดิ [ ] แววสร้างสรรค์ [ ] แววนกั วิชาการ [ ] แววนกั คณิตศาสตร์ [ ] แววนักวิทยาศาสตร์ [ ] แววนกั ภาษา [ ] แววนักกีฬา [ ] แววนักดนตรี [ ] แววนักศิลปนิ [ ] แววนักเทศน์ สรปุ จากภาพรวมจากขอ้ มลู ทุกดา้ น (ท้งั 5 ขอ้ ) นักเรียนจดั อยใู่ นกลมุ่  กล่มุ ปกติ หมายถึง ปกตใิ นทุกดา้ นท่ีคดั กรอง  กลุ่มเสีย่ ง หมายถึง มบี างดา้ นปกตแิ ละเส่ียง  กลมุ่ มปี ญั หา หมายถึง มีปกติ/เสย่ี ง/มีปญั หา(หากมปี ญั หาแม้ดา้ นเดยี วใหล้ งสรุปว่ามีปญั หา) STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPOR คูม่ อื ระบบดูแลช่วยเหลือนักเรยี น โรงเรยี แบบสรุปรายงานผลการคัด โรงเรียนห้วยขา้ วก่าวิทย 2. ด้านสขุ ภาพ 3. ด้านครอบครวั 1. ดา้ นการเรยี น 2.1 ด้านสุขภาพ 2.2 ดา้ น 3.1 ด้านเศรษฐกิจ 3.2 กา เลข กาย สขุ ภาพจติ นกั ท่ี อารมณ์ พฤตกิ รรม ช่ือ (SDQ) ปกติ เ ่ีสยง มี ัปญหา ปก ิต เ ่ีสยง มี ัปญหา ปกติ เ ่ีสยง มี ัปญหา ปก ิต เ ่ีสยง มี ัปญหา ปกติ 1  2  3  4  5         ใชร้ ว่ มกับโปรแกร 6  7  8  9  10               11               12               รวม (จานวน คดิ เปน็ รอ้ ยละ คน) สรปุ กลมุ่ ปกติ จา่ นวน กลมุ่ เส่ยี ง จา่ นวน คิดเปน็ รอ้ ยละ กลมุ่ มปี ญั หา จา่ นวน คิดเปน็ รอ้ ยละ

RT SYSTEM 66 4.3 ความ แบบ ดล 10 ยนหว้ ยขา้ วก่าวทิ ยา ปลอดภยั 5. ด้านความสามารถ สรุปการคดั กรอง ดกรองนกั เรียนเปน็ รายบคุ คล พเิ ศษ ยา อ่าเภอจนุ จังหวัดพะเยา 4. ด้านอื่น ๆ ารคุ้มครอง 4.1. สารเสพตดิ 4.2 พฤตกิ รรม กเรยี น ทางเพศ มี ไม่ ความสาม มี ารถพเิ ศษ                                                 รม Scan_Sdq&P er                                                                                           เ ่ีสยง มี ัปญหา ปก ิต เ ่ีสยง มี ัปญหา ปกติ เ ่ีสยง มี ัปญหา ปกติ เ ี่สยง มี ัปญหา ปกติ เ ่ีสยง ีมปัญหา             STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 67 คมู่ ือระบบดูแลช่วยเหลือนกั เรียน โรงเรยี นหว้ ยข้าวก่าวทิ ยา มัธยมศึกษาปีท่ี ............ห้อง............ แบบ ดล 11 สรุปข้อมลู การคัดกรองนักเรยี นเป็นรายบคุ คล ภาคเรียนท่ี ........ ปกี ารศกึ ษา ........................ โรงเรยี นห้วยขา้ วก่าวิทยา สงั กัดคณะกรรมการพระปรยิ ัตธิ รรม แผนกสามัญ มหาเถรสมาคม ผลด้านต่าง ๆ กลมุ่ ปกติ (คน) กลุม่ เส่ียง (คน) กลุ่มมปี ญั หา (คน) หมายเหตุ 1. ด้านการเรยี น 2. ดา้ นสุขภาพ 2.1 รา่ งกาย 2.2 ด้านสขุ ภาพจติ อารมณ์ พฤตกิ รรม (SDQ) 3. ดา้ นครอบครวั 3.1 ด้านเศรษฐกิจ 3.2 ด้านการคมุ้ ครองนักเรยี น 4. ด้านอนื่ ๆ 4.1 สารเสพตดิ 4.2 พฤติกรรมทางเพศ 4.3 ดา้ นความปลอดภยั 5. ด้านความสามารถพเิ ศษ …………………. …………………. …………………. รวม ลงช่อื .............................................................. ผรู้ ายงาน (....................................................................) ตาแหนง่ ............................................................................ STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 68 คู่มอื ระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียน โรงเรียนห้วยขา้ วกา่ วทิ ยา แบบ ดล 12 แบบสา่ รวจความคดิ เหน็ ของนกั เรียนในการจดั กิจกรรมโฮมรมู คาชแ้ี จง ขอใหน้ ักเรยี นแสดงความคิดเหน็ ต่อการจัดกิจกรรมโฮมรมู ในภาคเรยี นที่ผ่านมาในหวั ข้อต่อไปน้ี ส่งิ ท่นี กั เรยี นได้รับ ระดับความคิดเห็น มาก ปานกลาง นอ้ ย 1. นกั เรยี นมสี ว่ นร่วมในการจัดกจิ กรรมโฮมรูม 2. นักเรยี นไดร้ ว่ มกิจกรรมโฮมรมู และแสดงความคิดเห็น 3. นักเรยี นได้แลกเปลยี่ นความคิดเหน็ และรจู้ กั เพอื่ น 4. นกั เรยี นได้พัฒนาความสามารถตนเอง 5. นักเรยี นไดร้ จู้ ักตนเอง 6. นกั เรียนได้พัฒนาดา้ นการปรบั ตวั ในครอบครวั โรงเรียนสังคม 7. นักเรียนได้แก้ไขปรบั ปรุงตนเอง 8. นักเรยี นมีความสัมพันธใ์ กลช้ ิดกบั ครทู ่ปี รึกษา 9. นกั เรียนมีความสขุ ในการร่วมกจิ กรรมโฮมรูม 10.นักเรยี นไดร้ บั ประโยชน์และเหน็ ความสาคัญของกิจกรรมโอมรูม 2. นกั เรียนมคี วามประทบั ใจ และไดร้ บั ประโยชน์จากกิจกรรมโฮมรูมดังน้ี ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................ 3. ปัญหาและอปุ สรรคที่นักเรียนคดิ ว่าควรไดร้ บั การแก้ไขปรบั ปรงุ เพ่ือใหช้ ว่ งเวลาในการจัดกิจกรรมโฮมรมู มี ความสมบูรณย์ ง่ิ ข้ึน คือ .................................................................................................. ............................................................................ ............................................................................................................................. ................................................. ................................................................................................................................... ........................................... .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 69 คู่มือระบบดูแลชว่ ยเหลอื นักเรียน โรงเรยี นหว้ ยข้าวกา่ วิทยา แบบ ดล 13 แบบส่ารวจความต้องการของนักเรียนในการจดั กิจกรรมโฮมรมู ระดบั ชน้ั ..................................... วนั ที่...........เดือน............................พ.ศ................ ค่าชแ้ี จง ขอให้นักเรียนทแ่ี สดงความคดิ เห็นเกี่ยวกบั เนื้อหาสาระในกิจกรรมโฮมรูม ว่านกั เรียน มีความต้องการทจี่ ะให้จดั ในกิจกรรมโฮมรูมในระดบั มาก ปานกลาง หรือน้อย โดยทาเครอ่ื งหมาย (  ) ลงในชอ่ งท่ตี รงกับความคิดเห็นของนักเรียน หรือระบเุ น้ือหาอ่ืนๆ ท่นี ักเรียนต้องการพร้อมกบั ขอ้ เสนอแนะ เนือ้ หาสาระ ระดบั ความต้องการ นอ้ ย มาก ปานกลาง 1. การรจู้ ักตนเอง 2. ทกั ษะการดาเนนิ ชวี ติ 3. การส่งเสริมศักยภาพของนักเรียน 4. การพฒั นาบุคลกิ ภาพ 5.การศึกษาและอาชีพ 6. การสรา้ งเสริมลกั ษณะนสิ ัย 7. อืน่ ๆ (โปรดระบุ)........................ .......................................................... ข้อเสนอแนะ ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ....................................................................................................................................................................... ....... ............................................................................................................................ .................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................................................. ................. STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPO คู่มือระบบดแู ลช่วยเหลือนกั เรียน โร แบบบันทกึ การจัดกจิ กรรมโฮมรูมส้นั ( 10 – 20 นาที) ภ สัปดาห์ที่ ............... ระหวา่ งวันที่ .................ถึงวันที่ ..... ครง้ั ท่ี วัน / เดือน / ปี เร่ือง / สาระกจิ กรรม ผลที่ไดร้ บั สรา้ ง ................................................... ........................ ครูประจาชน้ั / ครูทปี่ รึกษา หวั

ORT SYSTEM 70 รงเรียนห้วยขา้ วก่าวิทยา แบบ ดล 14 ภาคเรยี นที่ ...................... ปีการศึกษา .............................. ............ เดอื น...................................... พ.ศ. ................ รปู แบบของกิจกรรมพัฒนาและสง่ เสริมดา้ น งความคนุ้ เคย ระเบียบวินัย สารวจตนเอง การเรียน ศกั ยภาพ คุณธรรมจรยิ ธรรม ............................. ……….……………..………………………. วหน้าหอ้ ง ผบู้ รหิ ารสถานศึกษา STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 71 คมู่ ือระบบดแู ลช่วยเหลือนักเรียน โรงเรียนหว้ ยขา้ วกา่ วิทยา แบบ ดล 15 แบบรายงานผลการจดั ประชุมผู้ปกครองนกั เรียน ( Classroom meeting) คร้ังที่.......ชนั้ ....................โรงเรียน........................................ วนั ท่ี...........เดือน...........................พ.ศ.................... 1. จานวนผู้ปกครอง ท่ีมาประชมุ ...........................คน (รอ้ ยละ.....................) ไมม่ าประชมุ .........................คน (รอ้ ยละ.....................) จานวน/ทีม............................คน 2. ข้อสรุปท่ีได้จากการประชมุ ....................................................................................................................... ....................................................... ............................................................................................................................. ................................................. ........................................................................................................................................................ ...................... ............................................................................................................. ................................................................. ............................................................................................................................. ................................................ 3. บรรยากาศการประชุมและความร่วมมือของผู้ปกครอง ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ....................................................................................................................................................................... ...... 4. ขอ้ เสนอแนะ .............................................................................................................. ................................................................ ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................................... ............................... .................................................................................................... .......................................................................... ............................................................................................................................. ................................................ ลงชื่อ.............................................................ผู้รายงาน (......................................................................) ตาแหนง่ ............................................................ STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 72 คู่มือระบบดูแลช่วยเหลอื นักเรียน โรงเรยี นห้วยข้าวกา่ วทิ ยา แบบ ดล 16 แบบบนั ทกึ สรปุ ผลการประชุมผ้ปู กครองชัน้ เรยี น ( Classroom meeting) ช้ัน..................โรงเรยี น............................................วนั ท่ี......เดือน........................พ.ศ............ 1. จานวนผู้ปกครองที่มาประชุม............คน จากจานวนเตม็ .....................คน 2. บรรยากาศความรว่ มมือ ............................................................................................................................. ................................................. ................................................................................................................................................. ............................. ...................................................................................................... ........................................................................ ............................................................................................................................. ................................................. ....................................................................................................................................... ...................................... 3. ผลทไี่ ด้รับ .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................ 4. งานทท่ี าตอ่ เน่ือง ............................................................................................................................. ................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ............................................................................................................................................................................. 5. ข้อเสนอแนะ .......................................................................................................................... .................................................... ............................................................................................................................. ................................................. ........................................................................................................................................................... ................... ................................................................................................................ ............................................................. ลงชื่อ...................................................................ผูบ้ นั ทึก (....................................................................) ตาแหน่ง................................................................... STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 73 คมู่ ือระบบดแู ลชว่ ยเหลือนักเรียน โรงเรียนห้วยขา้ วก่าวิทยา แบบ ดล 17 แบบบนั ทกึ การเขา้ ร่วมประชุมผปู้ กครองในชั้นเรยี น ครัง้ ที่…………ประจาภาคเรียนท่ี………………ปกี ารศกึ ษา………….. รายชือ่ คณะกรรมการเครือข่ายผ้ปู กครองในช้ันเรยี น ระดับชน้ั ประถมศึกษาปที ี.่ ........ ลาดบั ท่ี ชือ่ - นามสกุล ลายเซ็น ตาแหนง่ เปน็ ผปู้ กครองของ 1 ประธาน 2 รองประธาน 3 กรรมการ 4 กรรมการ 5 กรรมการ 6 กรรมการ 7 กรรมการ 8 กรรมการ 9 กรรมการ 10 กรรมการ 11 กรรมการ 12 กรรมการ 13 กรรมการ 14 กรรมการ 15 เลขานกุ าร ลงชื่อ…………………………………………….ครูทปี่ รกึ ษา ลงช่ือ…………………………………………….ครทู ่ปี รึกษา STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 74 คู่มือระบบดูแลชว่ ยเหลือนักเรียน โรงเรียนห้วยขา้ วก่าวิทยา แบบ ดล 18 แบบประเมินความพึงพอใจการจัดประชมุ ผ้ปู กครองในช้นั เรยี น (Classroom Meeting) คร้ังท่ี………วันที่…………เดือน………………พ.ศ……….. ผ้บู ันทกึ ………………………………………………. ครูประจาช้ัน…………………………. 1. ประวตั ผิ ู้ให้ขอ้ มูล 30 ปี ขึน้ ไป อายุ 20 - 30 ปี เพศหญงิ เพศชาย  มธั ยมตน้ ( 1 – 3 )  มัธยมปลาย ( 4 – 6 ) 2. นักเรียนในความปกครองเรยี นอยู่ระดับชัน้ รายการประเมิน ระดบั ความประทบั ใจ 5432 1 1 การต้อนรบั ของครทู ป่ี รกึ ษาอบอุน่ 2. ความเหมาะสมของวนั เวลา ในการพบผปู้ กครอง 3. เอกสารที่แจกมีประโยชน์ต่อผปู้ กครอง 4. ความพอใจในรปู แบบและวธิ กี ารจดั กจิ กรรมพบผู้ปกครอง 5. ความเหมาะสมของสถานที่และบรรยากาศในการจดั กจิ กรรมพบผู้ปกครอง 6. ความประทับใจและสิ่งทผ่ี ูป้ กครองอยากใหค้ รูปรับปรงุ หรอื อยากบอกครู 3. ผลทีไ่ ดร้ บั …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 4. งานทตี่ อ้ งทาตอ่ เน่อื ง …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 5. ความประทับใจและขอ้ เสนอแนะ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ลงชื่อ………………………………………ผู้สรปุ ผล (………………….……………………..) ครทู ่ปี รึกษาช้นั …………..……………. STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 75 คมู่ อื ระบบดูแลชว่ ยเหลือนกั เรียน โรงเรยี นหว้ ยข้าวก่าวทิ ยา แบบ ดล 19 หนังสือประสานสมั พนั ธ์ผู้ปกครองกบั ครูทป่ี รึกษา ชื่อ – สกลุ ( นกั เรียน )…............................................................................................ชัน้ ............................ ชือ่ – สกลุ ( ผปู้ กครอง )....................................................เกีย่ วข้องกบั นักเรียนเป็น................................ 1. พฤตกิ รรมของนักเรียนท่คี วรยกย่องชมเชย....................................................................................... ............................................................................................................................. ........................................ ..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ........................................ ............................................................................................................................. ........................................ ..................................................................................................................................................................... 2. พฤตกิ รรมของนกั เรียนท่ีต้องปรับปรุงแกไ้ ข มาสาย ขาดเรียน หนเี รยี น ทะเลาะวิวาท แต่งกายผดิ ระเบยี บ พฤตกิ รรมที่ไมเ่ หมาะสม ใช้สารเสพติด ชสู้ าว ด้านการเรียน 3. แนวทางการแกไ้ ข ( ผ้ปู กครองกับครูทป่ี รึกษา )……………………………............................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………...……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. ความตอ้ งการของผู้ปกครองที่ต้องการใหโ้ รงเรียนชว่ ยเหลือ.................................................................. ............................................................................................................................. ........................................... ............................................................................................................................. ........................................... ....................................................................................................................................................................... 5. ความร้สู ึก / ความเหน็ ของผู้ปกครอง ( ที่ได้พบกับครูทปี่ รกึ ษาในคร้ังนี้ )............................................. ......................................................................................................................................................... ............... .................................................................................................................... .................................................... ............................................................................................................................. ........................................... ลงช่อื ........................................................... ลงช่อื ........................................................ (............................................................) (........................................................) ผู้ปกครอง ครูที่ปรกึ ษา STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 76 คู่มือระบบดูแลชว่ ยเหลือนักเรยี น โรงเรียนหว้ ยข้าวก่าวทิ ยา แบบ ดล 20 บนั ทกึ การประชุมผปู้ กครอง ครั้งท่ี…………ภาคเรยี นที่……………..ปีการศึกษา………………. วันท่ี………เดอื น……………..……พ.ศ……………. ประเดน็ อภปิ ราย เรอ่ื งท่ีผู้ปกครองวติ กกังวลในตวั บตุ รหลาน วิธีแก้ไข และอน่ื ๆ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ลงชื่อ…………………………………………….ครทู ป่ี รกึ ษา ลงชอ่ื …………………………………………….ครูที่ปรกึ ษา STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 77 คู่มือระบบดูแลชว่ ยเหลือนกั เรยี น โรงเรียนห้วยข้าวก่าวิทยา แบบ ดล 21 แบบบนั ทึกการใหค้ ่าปรึกษา (แบบ ดล 21) นักเรียนช่อื ...................................................สกลุ .........................................ชน้ั ...................../................ วัน เดือน ปี.............................................เวลา.........................................น. ประเภทของปญั หา การเรยี น การปรบั ตวั บุคลิกภาพ พฤติกรรม อ่นื ๆ (ระบ)ุ ................................. ประวัติสว่ นตัว / ครอบครัว ............................................................................................................................. ................................................. .................................................................................................................................................... .......................... ......................................................................................................... ..................................................................... ข้อมูลการเรียน................................................................................................. ..................................................... .................................................................................................................................................. ............................ ....................................................................................................... ....................................................................... .......................................................................................................................... ................................................... สภาพปญั หา ............................................................................................................................. ................................................. .................................................................................. ............................................................................................ .......................................................................................................................... ................................................... วิธกี ารใหค้ าปรกึ ษา / ชว่ ยเหลอื ............................................................................................................................. ................................................. ...................................................................................................................................................................... ........ ผลการติดตาม / การนดั หมาย ................................................................................................. ............................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. ................................................................................................................ .............................................................. ลงชือ่ .....................................................................ผู้ให้คาปรึกษา (........................................................................) STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 78 คู่มือระบบดแู ลชว่ ยเหลอื นักเรยี น โรงเรียนหว้ ยขา้ วกา่ วิทยา แบบ ดล 22 แบบบันทกึ การประชมุ ให้ค่าปรึกษาเพื่อแก้ปัญหานักเรยี น (แบบ ดล 22) นกั เรยี นชอ่ื – สกลุ ........................................................................ช้นั .......................เลขท่ี........................ ผูบ้ ันทึก........................................................ ครูประจาช้นั / ครูทปี่ รึกษา หัวหน้าช่วงช้ัน ครแู นะแนว อื่น ๆ................ วนั เดอื น ปี /เวลา / สถานที่ ปญั หา / พฤติกรรม แนวทาง / วิธีการชว่ ยเหลอื แก้ไข STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 79 คมู่ อื ระบบดูแลชว่ ยเหลอื นักเรียน โรงเรยี นหว้ ยข้าวก่าวิทยา แบบ ดล 23 แบบบนั ทึกการติดตามดูแลนักเรียน (แบบ ดล 23) ช่ือนกั เรียน – สกลุ ...............................................................ช้นั ............................เลขที่........................... ที่อยู่................................................................................................ โทร..................................................... ผู้ปกครองชื่อ.............................................................โทร.ท่ีทางาน..........................โทร.ทบ่ี า้ น.................. วนั เดอื น ปี เรอ่ื งทตี่ ดิ ตามดแู ล วธิ ีการตดิ ตามดแู ล ชอื่ ผตู้ ิดตามดแู ล STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 80 คู่มือระบบดแู ลช่วยเหลอื นักเรียน โรงเรยี นหว้ ยข้าวก่าวิทยา แบบ ดล 24 บันทกึ การส่งต่อภายใน (โดยครทู ปี่ รกึ ษา) โรงเรยี นห้วยขา้ วก่าวิทยา วันท่ี................เดือน................................พ.ศ................. เรื่อง ขอความร่วมมอื ในการชว่ ยเหลือนกั เรียน เรยี น (ครแู นะแนว / ผูเ้ กีย่ วข้อง)……………………………………………………………….. ส่ิงท่ีส่งมาด้วย แบบสรปุ ผลการคัดกรองและชว่ ยเหลือนักเรียน ดว้ ยนกั เรยี นชือ่ .................................................นามสกลุ ..................................ชั้น................ เลขประจาตวั ................................มพี ฤติกรรมสรุปไดด้ ังน้ี........................................................................ ............................................................................................................................. ..................................... .................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ..................................... และไดด้ าเนินการชว่ ยเหลอื แลว้ สรุปไดด้ ังนี้……........................................................................................ ............................................................................................................................. .................................... ............................................................................................................................. ..................................... ................................................................................................................................................................. แตย่ งั มีพฤติกรรมดงั นี้............................................................................................................................... .................................................................................................................................... .............................. ..................................................................................................... ............................................................. ............................................................................................................................. ..................................... ............................................................................................................................................ ...................... จงึ เรยี นมาเพ่ือขอความช่วยเหลือแก้ไขปญั หาของนักเรียนดังกลา่ วและขอบคุณมา ณ โอกาสน้ี (...................................................................) ครูประจาชั้น/ครทู ่ปี รึกษา STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPO คูม่ อื ระบบดูแลช่วยเหลือนักเรยี น โร แบบบนั ทกึ การช่วยเหลือนักเรยี นท่ีมคี วาม โรงเรียนหว้ ยขา้ วกา่ วิทยา ภาคเรยี นท ที่สารวจพบ มจี านวนรวมทัง้ สิน้ .................................คน ที่ ชื่อ – สกลุ ของนักเรียน ชนั้ อายุ ปี / เดอื น แววความสาม

ORT SYSTEM 81 แบบ ดล 25 รงเรียนหว้ ยข้าวก่าวทิ ยา สามารถพเิ ศษ (จา่ แนกตามแววอัจฉรยิ ะ) ท่ี......................ปีการศึกษา.............................. มารถพิเศษของนักเรยี นทชี่ ดั เจน ชอ่ื –สกุลของครทู ่ีรับผิดชอบ แนวทางท่โี รงเรียนให้การชว่ ยเหลือ ทสี่ ุด STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPO คู่มอื ระบบดแู ลชว่ ยเหลอื นกั เรยี น โร แบบบันทึกการช่วยเหลือนักเรียนท่มี โรงเรียนหว้ ยขา้ วกา่ วิทยา ภาคเรียน ท่สี ารวจพบ มจี านวนรวมท้ังสิน้ .................................คน ท่ี ชื่อ – สกุล ของนกั เรยี น ชน้ั อายุ ปี / เดือน ประเภทความบกพรอ่ ง

ORT SYSTEM ๘๒ แบบ ดล 26 รงเรียนหว้ ยข้าวก่าวทิ ยา มีความต้องการพิเศษ (พกิ ารหรอื บกพร่อง) นท่ี......................ปีการศึกษา.............................. งของเดก็ ทส่ี ารวจพบ ชื่อ–สกุลของครทู ี่ดูแล/รับผดิ ชอบ แนวทางทีโ่ รงเรียนให้การชว่ ยเหลือ STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPO ค่มู ือระบบดแู ลชว่ ยเหลอื นักเรียน โร แบบบันทึกการช่วยเหลือนัก โรงเรียนหว้ ยขา้ วก่าวิทยา ภาคเรียนท ทสี่ ารวจพบ มีจานวนรวมท้ังส้นิ .................................คน ที่ ช่อื – สกุล ของนกั เรียน ชน้ั อายุ ปี / เดอื น ระบุความด้อย

ORT SYSTEM ๘๓ แบบ ดล 27 รงเรียนหว้ ยขา้ วกา่ วิทยา กเรียนผดู้ ้อยโอกาสทั้งหมด ท่ี....................................ปกี ารศึกษา.............................. อยโอกาสท่ีเหน็ ชัดเจนท่ีสดุ ช่อื –สกลุ ของครูทร่ี ับผิดชอบ แนวทางทโ่ี รงเรียนให้การช่วยเหลือ STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 84 คมู่ อื ระบบดูแลช่วยเหลอื นักเรียน โรงเรียนห้วยขา้ วก่าวิทยา แบบ ดล 28 บันทึกการสง่ ต่อนักเรียน โรงเรยี นหว้ ยข้าวกา่ วิทยา วนั ท่ี...............เดือน…………..............พ.ศ............. เรือ่ ง การสง่ ตอ่ นักเรียน เรยี น ................................................... ด้วยนกั เรียนช่ือ.............................................................ช้นั ...........เลขประจาตวั ..........................มี พฤติกรรมที่พอสรุปได้ดงั น้ี ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................ ............................................................................................................................. ....................................... และได้ดาเนนิ การชว่ ยเหลอื แลว้ ดังนี้ ........................................................................................................................................................ ..................... .............................................................................................................. ............................................................... ............................................................................................................................. ....................................... แต่ยงั คงมีพฤตกิ รรมดังนี้ ................................................................................................................................ ............................................. ...................................................................................... ....................................................................................... ............................................................................................................................. ................................................ ............................................................................................................................. .................................... จงึ เรยี นมาเพื่อขอความชว่ ยเหลอื แก้ไขปัญหาของนักเรยี นดังกลา่ ว ขอขอบคุณมา ณ โอกาสน้ี ขอแสดงความนับถอื ( .......................................................... ) ครูท่ปี รกึ ษา STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 85 คูม่ อื ระบบดูแลชว่ ยเหลือนกั เรียน โรงเรยี นห้วยข้าวกา่ วิทยา แบบ ดล 29 แบบรายงานแจ้งผลการช่วยเหลอื นักเรียน โรงเรียนห้วยขา้ วกา่ วิทยา วนั ที่…........เดอื น.................... พ.ศ................. เรอ่ื ง แจ้งผลการช่วยเหลอื นักเรยี น เรียน ................................................... สิ่งที่สง่ มาดว้ ย แบบรายงานแจง้ ผลการชว่ ยเหลือนกั เรยี น ( ถา้ มี ) ตามทีไ่ ดส้ ่งนักเรียนมาให้ดาเนินการช่วยเหลอื นนั้ บดั นี้ ฝา่ ย / งาน / หมวด................................. ได้ดาเนินการใหก้ ารชว่ ยเหลือนกั เรยี นดังนี้ ลาดับที่ ชอ่ื - สกุล ช้นั เลขประจาตัว สภาพปัญหาท่พี บและผลการชว่ ยเหลือ จึงเรยี นมาเพื่อโปรดทราบ ขอแสดงความนบั ถือ (.....................................................................) ครทู ่ีปรึกษา STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 86 คมู่ ือระบบดูแลช่วยเหลอื นักเรยี น โรงเรยี นหว้ ยข้าวกา่ วิทยา แบบ ดล 30 บันทึกการส่งต่อภายนอก โรงเรยี นหว้ ยขา้ วกา่ วทิ ยา 10 หมู่ 1 วดั หว้ ยขา้ วหว้ ยข้าวกา่ ตาบลห้วยข้าวกา่ อาเภอจนุ จังหวดั พะเยา วันท่ี................เดอื น................................พ.ศ................. เรยี น .......................................................................................................... โรงเรยี นขอความอนุเคราะหใ์ นการชว่ ยเหลือแก้ไขปญั หานักเรยี น ชอื่ .........................................สกลุ .............................เพศ......................ชน้ั ..................รายได้....................บาท บิดาชื่อ-สกุล.................................................................อาชพี .......................................รายได้....................บาท ครูทีป่ รกึ ษา/ผู้รับผดิ ชอบในโรงเรยี น................................................................................................................. โทรศพั ท์.........................................โทรสาร.................................ผลการเรียนเฉลีย่ ……......................................... วชิ าทีถ่ นดั .................................................................วิชาท่ไี ม่ชอบ......................................................................... สภาพปัญหา........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ..................................................... ............................................................................................................................. ..................................................... ................................................................................................................................................................................ .. ...................................................................................................................................................................... การ ดแู ลให้ความช่วยเหลือเบ้อื งต้นของโรงเรียน ............................................................................................................................. ..................................................... ............................................................................................................................. ..................................................... ......................................................................................................................................................................... จึงเรียนมาเพื่อโปรดพจิ ารณาให้ความชว่ ยเหลอื ต่อไป ขอแสดงความนับถือ (……………………………………………..) ผ้อู านวยการโรงเรยี นห้วยข้าวกา่ วทิ ยา STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 87 คมู่ อื ระบบดแู ลช่วยเหลือนกั เรยี น โรงเรยี นหว้ ยข้าวก่าวิทยา แบบ ดล 31 แบบบันทึกการช่วยเหลือนักเรียนเป็นรายบุคคล ครูทีป่ รึกษา ........................................................................................................นกั เรียนระดบั ช้ัน ม. ....../........ ชื่อ .. .................................................................. นามสกลุ .......................................ชนั้ ม. ......../....... เลขท่.ี ................ ปัญหาของนกั เรยี น 1. ด้านความสามารถการเรยี น  การเรียน  ความสามารถอน่ื ๆ คือ  รา่ งกาย  จิตใจและพฤติกรรม 2. ด้านสุขภาพ 3. ดา้ นครอบครัว  เศรษฐกิจ  การคุ้มครองนักเรียน แผนการแก้ไขปัญหา  จดั กิจกรรมเสรมิ หลกั สูตร  จดั กจิ กรรมซอ่ มเสรมิ  จัดกิจกรรมในหอ้ งเรียน  จัดกิจกรรมเพื่อนชว่ ยเพอ่ื น  ติดต่อสอ่ื สารกับผปู้ กครอง  อ่ืน ๆ โดย ……………………………………………………………………………………………… การดาเนนิ งานแก้ไขปัญหา วนั เดอื น ปี วธิ กี าร ผลการดาเนินการ สรุปผล  นกั เรียนดีขึน้ ยตุ กิ ารช่วยเหลอื  ดแู ลตอ่ ไปตลอดภาคเรยี น  สง่ ต่อ .................................... ลงชือ่ ……………………………..……... ลงชอ่ื …………………………………. ลงชอ่ื ………………………………….. (………………….........................) (……………………………..…………..) (…………………………………….) ครูท่ปี รกึ ษา ครูแนะแนว หัวหนา้ ฝ่ายปกครอง ………./………../……….. ………./………../……….. ………./………../……….. STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 88 คมู่ ือระบบดแู ลช่วยเหลอื นักเรยี น โรงเรยี นหว้ ยขา้ วกา่ วทิ ยา แบบ ดล 32 แบบบนั ทกึ การเยย่ี มบ้านสามเณรนกั เรียน (โดยสามเณรบนั ทกึ ครูเป็นผู้ชแ้ี นะ) 1. ช่อื -สกลุ . ชน้ั ม. ......../.......รหสั ประจำตัว.................................... 2. ครูทีป่ รกึ ษำชอื่ 1).............................................................................. 2) ................................................................................ 3. สำเหตทุ ่ตี อ้ งไปพบผู้ปกครองสำมเณรนกั เรยี นคอื .................................................................................................................. 4. สถำนท่ไี ปเย่ยี มบำ้ น........................................................... เลขที่.............หมู่...........ถนน...................................................... ตำบล.........................................อำเภอ.........................................จงั หวัด............................รหัสไปรษณีย์................................. 5. ลกั ษณะท่อี ย่อู ำศยั  บ้ำนตนเอง  บ้ำนญำติ  บำ้ นเชำ่  อ่นื ๆ…………….. 6. สภำพแวดล้อมของบ้ำน  ดี  พอใช้  ไมด่ ี  ควรปรบั ปรงุ 7. วิธีกำรทีผ่ ปู้ กครองอบรมเลีย้ งดสู ำมเณรนักเรียน  เขม้ งวดกวดขัน  ตำมใจ  ใช้เหตผุ ล  ปลอ่ ยปละละเลย 8. บดิ ำชอ่ื ................................................................อำชีพ..............................................รำยได.้ ................................บำท/เดอื น 9. มำรดำช่ือ.............................................................อำชพี ...........................................รำยได้.................................บำท/เดือน 10. ผปู้ กครองช่ือ...........................................................อำชีพ...........................................รำยได้..............................บำท/เดือน 11. บคุ คลทส่ี ำมเณรนกั เรยี นเคยอำศยั อยดู่ ้วยกอ่ นบวช  อำศยั อยู่กบั บดิ ำมำรดำ  อำศัยอยกู่ บั บดิ ำ  อำศัยอยู่กับมำรดำ  อำศยั อยูก่ บั ญำติ  อยโู่ ดยลำพังคนเดยี ว  อำศัยอยู่กบั คนร้จู ัก  อื่นๆ............................ 12. สถำนภำพของบิดำมำรดำ  บดิ ำมำรดำอยดู่ ้วยกนั  บิดำมำรดำ แยกกนั อยู่  บิดำถึงแกก่ รรม  มำรดำถงึ แกก่ รรม  บิดำมำรดำถงึ แก่กรรม  บดิ ำมำรดำ หย่ำรำ้ ง 13. สมำชกิ ในครอบครัวนักเรยี นสนิทสนมกับใครมำกทีส่ ดุ บดิ ำ มำรดำ พส่ี ำว น้องสำว พี่ชำย นอ้ งชำย อ่ืนๆ 14. ควำมต้องกำรควำมดูแลชว่ ยเหลอื ด้ำนทุนกำรศึกษำ ดำ้ นอน่ื ๆ...................................... 15. นักเรยี นควรไดร้ บั กำรส่งเสรมิ หรอื มคี วำมสำมำรถตำมศักยภำพ ด้ำนวิชำกำร ดำ้ นกีฬำ ดำ้ นดนตรี ดำ้ นศิลปะ อื่น ๆ......................... 16. ควำมคดิ เห็นของผู้ปกครองเกย่ี วกบั สำมเณรนักเรยี นดำ้ นกำรเรยี น ควำมประพฤติ อนำคต ........................................................................................................................................................................................ 17. ควำมคิดเหน็ และขอ้ เสนอแนะของครทู ไี่ ปเยยี่ มบำ้ นนกั เรยี น ........................................................................................................................................................................................ ครูผบู้ ันทกึ กำรเยยี่ มบำ้ น ลงช่อื ................................................... ......../........../........... STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 89 คมู่ ือระบบดแู ลชว่ ยเหลือนักเรยี น โรงเรียนห้วยข้าวก่าวทิ ยา ภาพถา่ ย ครอบครวั สามเณรนกั เรียนและสภาพบ้าน แผนท่บี า้ นกับโรงเรียน STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 90 ค่มู ือระบบดูแลช่วยเหลือนกั เรยี น โรงเรยี นห้วยข้าวกา่ วิทยา แบบ ดล 33 แบบบันทึกการเย่ียมวดั (โดยครเู ป็นผู้บนั ทึก) 1. ชื่อวดั ........................................................................ ตงั้ อยูท่ ่ี หมบู่ ำ้ น................................................................................... เลขที่...............หมทู่ .่ี .......ซอย......................................ถนน.....................................ตำบล......................................................... อำเภอ...........................จังหวดั ..........................................รหสั ไปรษณยี ์..................................... 2. เจำ้ อำวำสชอื่ ........................................................ฉำยำ......................................อำย.ุ ......ปี มือถอื ....................................... ………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. สมำชกิ ในวัด 1) พระภิกษุ จำนวน.............................รูป 2) สำมเณร จำนวน......................... รูป 4. ลักษณะของที่อย่อู ำศัย  กฎุ ีคร่งึ ตกึ คร่ึงไม้  กุฎตี ึกชัน้ เดยี ว  กฎุ ีไมช้ น้ั เดยี ว  กฎุ ีไมส้ องชน้ั  กฎุ ีตกึ สองชนั้  อื่นๆ (ระบุ )........................................................ .................................................................................................................................................................................................... 5. ระยะทำงระหว่ำงวัดกับโรงเรียน............................. กิโลเมตร 6. กำรเดนิ ทำงมำโรงเรียนของสำมเณรนักเรยี น  เดิน จำนวน ............................ รปู  โดยสำรรถจกั รยำนยนต์ จำนวน ............................ รูป  รถรับสง่ /รถโดยสำร .............บำทต่อเดือน จำนวน ............................ รปู  อ่นื ๆ……………………………………….…… 7. ขอ้ เสนอแนะของเจ้ำอำวำส/พระผปู้ กครองท่ีมีตอ่ โรงเรียน  ดำ้ นพฤตกิ รรมนักเรยี น……………………………………………….………………………………………….……………………………..  ดำ้ นกำรจดั กำรเรยี นกำรสอน…………………………………………………………………………………………………………………  ด้ำนบรรยำกำศและอำคำรสถำนท่ี……………………………………………………………………………….………………………...  ดำ้ นกำรบรหิ ำรงำนโรงเรยี น…………………………………………………………………………..………….…………………………..  ดำ้ นอนื่ ๆ……………………………………………………………………………………………….…………………………………….…….. 8. สำมเณรทีพ่ ำนกั อยู่ จำนวน ........... รูป 1. ชอ่ื ........................................................................................................................................... ชน้ั .................................. 2. ชื่อ ........................................................................................................................................... ชน้ั .................................. 3. ชื่อ ........................................................................................................................................... ชนั้ .................................. 4. ชอื่ ........................................................................................................................................... ชั้น.................................. 5. ช่ือ ........................................................................................................................................... ช้นั .................................. 6. ชอ่ื ........................................................................................................................................... ช้นั .................................. 7. ชอ่ื ........................................................................................................................................... ชน้ั .................................. 8. ชอื่ ........................................................................................................................................... ชน้ั .................................. 9. ชื่อ ........................................................................................................................................... ชนั้ .................................. 10. ชอื่ ........................................................................................................................................... ชนั้ .................................. 11. ชอ่ื ........................................................................................................................................... ชน้ั .................................. STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |

STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM 91 ค่มู ือระบบดูแลช่วยเหลือนกั เรยี น โรงเรยี นหว้ ยขา้ วกา่ วิทยา 12. ชื่อ ........................................................................................................................................... ชนั้ .................................. ภาพถา่ ย สามเณรนักเรียน พระผ้ปู กครอง/เจา้ อาวาส กับสภาพวดั แผนท่ีวดั กบั โรงเรียน STUDENT CARE AND SUPPORT SYSTEM |