นร.-กสศ.01_ภาคเรียน1-64

แบบ นร./กสศ.01 หนา้ 1 แบบขอรบั เงนิ อดุ หนุนนกั เรยี นยากจน ฉบับปรบั ปรงุ 25 พฤษภาคม 2564 รปู ถ่าย โรงเรยี น พอ่ แม่แยกกนั อยู่ สงั กัด ชั้น นักเรยี น 1. ข้อมูลนกั เรียน ชือ่ นกั เรียน นามสกุล แมเ่ สยี ชวี ิต/สาบสญู เสยี ชีวิตทัง้ คู่/สาปสญู พอ่ /แม่ทอดทิ้ง เลขประจาตัวประชาชน พ่อแมห่ ยา่ รา้ ง พ่อเสยี ชวี ิต/สาบสญู สถานภาพครอบครัว พอ่ แมอ่ ยดู่ ว้ ยกัน นกั เรียนอาศัยอยู่กับ พอ่ /แม่ ญาติ อยูล่ าพัง ผอู้ ุปการะ/นายจา้ ง ครัวเรอื นสถาบนั ชือ่ ผปู้ กครองนักเรยี น อาชีพ นามสกลุ การศึกษาสงู สดุ ความสมั พันธก์ บั นกั เรียน เบอร์โทรศัพท์ผู้ปกครอง/สมาชิกครวั เรือนที่ตดิ ต่อได้ เลขประจาตัวประชาชน ไมม่ เี ลขประจาตวั ประชาชน ไดส้ วัสดิการแหง่ รัฐ(ทะเบียนคนจน)/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารักกนั 2. จานวนสมาชิกในครวั เรือน (รวมตวั นกั เรยี น) รวม คน (หากอาศัยอยูใ่ นครัวเรือนสถาบัน ใหข้ า้ มไปตอบขอ้ ที่ 4) (สมาชิกในครวั เรอื นหมายถึง สมาชิกท่ีมคี ่าใชจ้ ่ายร่วมกัน) มีความ รายได้เฉลีย่ ต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) คน ชือ่ - นามสกลุ ความ เลขบัตรประชาชน/ การ อายุ พกิ ารทาง ค่าจ้าง อาชีพ ธรุ กิจ สวัสดิการ รายได้จาก รายได้ ที่ สัมพนั ธ์ เลขบัตรที่ราชการออก ศึกษา รา่ งกาย/ เงินเดือน เกษตร สว่ นตวั จากรัฐ แหลง่ อน่ื ๆ รวม สงู สุด สตปิ ญั ญา กรรม (หลงั หัก (บานาญ, (เงนิ โอน เฉลีย่ ตอ่ กับ ให้ /มโี รค (หลงั หกั คา่ ใชจ้ ่าย เบ้ียผสู้ งู อายุ, ครอบครัว, เดือน นักเรยี น เรื้อรงั ค่าใชจ้ า่ ย เงนิ อดุ หนนุ ค่าเชา่ และ (หากมใี ส่ ) อน่ื ๆ จาก เคร่ืองหม ) รฐั บาล) อื่นๆ) าย ✓) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รวั เรอื น (รายการที่ 1 - 10) รายได้ครัวเรอื นเฉลยี่ ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รวั เรือน หารดว้ ยจานวนสมาชกิ ทัง้ หมด จากขอ้ 2) 3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรือน (ใสเ่ คร่ืองหมาย ✓ หนา้ ข้อทต่ี รงกับความเปน็ จรงิ เลอื กได้มากกว่า 1 คาตอบ) 3.1 ครัวเรอื นมภี าระพงึ่ พิง มีคนพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรอ้ื รัง ผ้สู งู อายุเกนิ กวา่ 60 ปี เปน็ พ่อ/แม่เลีย้ งเดย่ี ว มคี นอายุ 15-65 ปที ่วี ่างงาน (ทไ่ี มใ่ ช่นกั เรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพ่งึ พงิ 3.2 การอยู่อาศยั อย่บู ้านตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยูบ่ ้านเช่า (เสียคา่ เชา่ ) เดือนละ ……………….. บาท อยกู่ ับผูอ้ ่ืน/อย่ฟู รี หอพกั 3.3 ลักษณะทอี่ ยู่อาศยั (บันทกึ สิง่ ที่เหน็ ) วสั ดุท่ีใช้ทาพ้นื บ้าน (ทีไ่ มใ่ ช่ใต้ถนุ บา้ น) กระเบ้ือง/เซรามคิ ปาเก/้ ไม้ขดั เงา ซเี มนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เส่อื น้ามัน ไม้ไผ่ ดนิ /ทราย อน่ื ๆ วสั ดทุ ี่ใช้ทาฝาบา้ น ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อฐิ บล็อก สังกะสี ไมก้ ระดาน ไม้อดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนต์บอรด์ ไม้ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดนิ ไวนิล และอื่น ๆ

แบบ นร./กสศ.01 หนา้ 2 ฉบับปรบั ปรงุ 25 พฤษภาคม 2564 วสั ดุทีใ่ ชท้ าหลงั คา โลหะ (เชน่ สงั กะส/ี เหลก็ /อะลมู เิ นียม) กระเบือ้ ง/เซรามคิ ไม้กระดาน มีห้องส้วมในท่ีอยอู่ าศัย/บริเวณบ้าน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก อน่ื ๆ มี ไม่มี 3.4 ทดี่ นิ ทาการเกษตรได้ (รวมเชา่ ) ไม่ทาเกษตร ทาเกษตร [ มีทด่ี นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มที ดี่ ิน 1 ถึง 5 ไร่ มที ดี่ ินเกนิ 5 ไร่ ] 3.5 แหลง่ นา้ ดมื่ นา้ ด่มื บรรจขุ วด/ต้หู ยอดน้า นา้ ประปา นา้ บ่อ/นา้ บาดาล นา้ ฝน/นา้ ประปาภเู ขา/ลาธาร 3.6 แหลง่ ไฟฟ้า 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทใ่ี ชง้ านได้) ไม่มีไฟฟา้ /ไม่มีเครือ่ งกาเนิดไฟฟา้ ชนิดอนื่ ๆ 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ทใ่ี ช้งานได)้ มีไฟฟา้ [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบ้านหรอื มเิ ตอร์ ] รถยนต์นงั่ ส่วนบคุ คล [ อายุเกนิ 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถปกิ อพั /รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายเุ กิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดยี วกัน [ อายเุ กนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรอื ประมงพ้ืนบา้ น (ขนาดเล็ก) ไม่มยี านพาหนะในครวั เรือน คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครือ่ งซักผา้ ตู้เย็น ไมม่ ขี องใช้ดงั กล่าว 4. ข้อมลู ทัว่ ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณนี กั เรียนอาศยั อย่ใู นครวั เรอื นสถาบนั ประเภทสถาบนั มลู นธิ /ิ สถานสงเคราะห์ ( จดทะเบียน ไม่จดทะเบียน) วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน อืน่ ๆ ชื่อสถาบัน จังหวัด. . ชื่อผ้รู บั ผดิ ชอบสถาบนั ……………………………………………………………………………………………………………………….เบอรโ์ ทรศพั ท์…………………………………… นักเรียนรายนี้อยกู่ บั สถาบันตั้งแตเ่ ดือน ปี พ.ศ. พกั อาศัยในสถาบันแบบ ประจาไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บา้ นเสาร์-อาทติ ย์/ชว่ งปดิ ภาคเรยี น สถาบันใหค้ วามช่วยเหลอื แกน่ ักเรยี นรายนี้ดว้ ยวิธี (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ ) ให้เงนิ สด ใหส้ ง่ิ ของ ใหท้ พี่ ักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศกึ ษา ดแู ลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดแู ลนักเรยี นรายนี้ บาท/คน/ปีการศึกษา สถาบนั มีนักเรียนในความดแู ล ณ ปัจจบุ นั จานวน คน สถาบนั มรี ายรับจากการสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงินและสง่ิ ของ คดิ เปน็ มลู ค่ารวมทง้ั สิ้น บาท/ปี สถาบนั มีที่ดนิ ไร่ งาน อาคาร หลัง ยานพาหนะทีใ่ ชง้ านได้ คนั สถาบนั มีความประสงคร์ บั เงินอดุ หนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเง่ือนไขการรบั ทุนสาหรบั นกั เรียนรายนี้หรือไม่ ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง กิโลเมตร เมตร ใชเ้ วลา ช่ัวโมง นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลบั บาท/เดือน รถสว่ นตัว วิธเี ดนิ ทางหลกั เดิน จกั รยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนต์สว่ นตวั เรอื ส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจาทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจาทาง/รับจ้าง 6. ทตี่ งั้ ทพ่ี ักอาศยั นกั เรียน ในปจั จบุ ัน หมทู่ ี่ ตรอก/ซอย ถนน รหสั ไปรษณีย์ บ้านเลขท่ี อาเภอ/เขต จงั หวดั ตาบล/แขวง 7. ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศัยของนกั เรียนในปจั จุบัน คุณครูลงเยี่ยมบา้ นด้วยตนเอง ใหน้ กั เรียนถา่ ยภาพมาให้ ภาพทพ่ี ักอาศัยของนกั เรียนไดม้ ากจาก ภาพถา่ ยที่พกั อาศยั /หอพกั ของนกั เรยี น ภาพถ่ายครัวเรอื นสถาบนั ประเภทภาพถา่ ย ภาพถา่ ยนักเรยี นคู่กับปา้ ยโรงเรยี น ทพี่ ักอาศัยอย่ตู ่างประเทศ ไมอ่ นุญาตให้ถา่ ยภาพทีพ่ กั อาศยั ทพ่ี กั อาศัยอยู่ต่างจังหวดั

รูปท่ี 1 ภาพถ่ายนอกทีพ่ ักอาศยั นกั เรียน แบบ นร./กสศ.01 หนา้ 3 กรุณาถา่ ยให้เหน็ ฉบบั ปรบั ปรงุ 25 พฤษภาคม 2564 หลงั คาและฝาผนังของทีพ่ กั อาศยั ทัง้ หลัง รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในทีพ่ กั อาศยั นักเรยี น กรณุ าถา่ ยให้เห็น พน้ื และบรเิ วณภายในของที่พักอาศัย หมายเหตุ: กรณีท่พี ักอาศัยอยตู่ ่างจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ ับอนญุ าตให้ถ่ายภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนักเรียนคู่กบั ป้ายชือ่ สถานศกึ ษาแทน 8. การรบั รองขอ้ มูล ขา้ พเจา้ ขอให้การรับรองวา่ ขอ้ มลู ในข้อ 1 ถงึ ขอ้ 7 ของแบบขอรบั เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบบั น้ี เป็นขอ้ มลู ของข้าพเจ้าจริง 9. ขอ้ มูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทาการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทาโดยชอบด้วยกฎหมายเพ่ือการดาเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รบั ทราบนโยบายการคมุ้ ครองข้อมูลสว่ นบุคคลของ กสศ. ท่ีได้ประกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) ลงช่ือ นักเรียน ลงช่อื ผปู้ กครอง () ( ) นักเรียนท่ีมอี ายเุ กนิ 10 ปี ใหล้ งนามส่วนน้ดี ว้ ย หากอายุไมถ่ ึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ เจ้าหนา้ ทขี่ องรัฐ ) 10. การรับรองข้อมลู โดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจา้ เลขประจาตัวประชาชน ตาแหนง่ ขอรบั รองว่านักเรียนอาศัยอยู่ในครวั เรือนท่ีขาดแคลนทนุ ทรัพย์หรือด้อยโอกาสจรงิ ไมข่ อรับรอง เนือ่ งจาก ลงชือ่ ( ข้าพเจ้า ผ้อู านวยการโรงเรียน ขอรับรองวา่ ข้อมลู ขา้ งตน้ เป็นขอ้ มลู ของนกั เรยี นจรงิ ลงชื่อ ผ้อู านวยการสถานศกึ ษา () ครูผ้เู ยี่ยมบ้าน/สารวจขอ้ มูล ลงชื่อ กสศ. เป็นหนว่ ยงานของรฐั จดั ตงั้ ขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา () พ.ศ. 2561 ตั้งอย่เู ลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท ตาแหน่ง ………………………………………………………………….. กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]