Immune

ภาวะภมู ไิ วเกนิ Hypersensitivity ดร.นิรนาท วิทยโชคกิติคุณวทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สวรรคป์ ระชารกั ษ์ นครสวรรค์

ผู้ปว่ ยเด็กชาย อายุ 7 ปี มารดาพามาพบแพทย์ดว้ ย มนี ้ามกู คันตามาก และจามมากทุกครังทีม่ ารดาพาไปบา้ นคุณย่า แพทยซ์ กัประวตั ิเพิม่ เตมิ ทราบวา่ คณุ ยา่ เลยี งแมวไว้ในบ้าน 2 ตัว แพทย์สนั นิษฐานว่า ผูป้ ่วยมอี าการจากการแพข้ นแมวผปู้ ว่ ยเด็กแรกคลอดอายุ 1 วนั แพทยพ์ บวา่ มอี าการตัวเหลืองมากขึน เจาะเลอื ดพบปรมิ าณ bilirubin สงู ขนึ แพทย์สันนิษฐานว่า อาการดังกล่าว เกิดจาก การที่หมเู่ ลอื ดแมก่ บั ลูกเข้ากนั ไม่ได้

ผู้ป่วยชาย อายุ 30 ปี 3 สปั ดาห์ก่อนถกู งูเหา่ กัด รักษาโดยได้รบั เซร่มุ แก้พษิ งเู ห่า 2-3 วนั กอ่ น เร่ิมมีไข้ ปวดเมื่อยตามตวั มผี ่นื คัน ปวดตาม ขอ้ วนั นมี ีปัสสาวะสแี ดงเรอ่ื ๆ จึงมาพบแพทย์ แพทย์สนั นษิ ฐานว่า ผู้ป่วยมอี าการจากการแพเ้ ซรุ่มแกพ้ ิษงูท่ีไดร้ ับไปเม่อื 3 สัปดาห์กอ่ นผูป้ ว่ ยหญงิ อายุ 17 ปี มาพบแพทยด์ ว้ ยอาการผ่ืนคนั ทข่ี ้อมือซา้ ยมา 3 วัน ผื่นคนั เรมิ่ ตกสะเกด็ มนี า้ เหลืองเยิมดว้ ย ผู้ป่วยให้ประวตั ิเพม่ิ เติมว่า เมอื่ สปั ดาห์ทแ่ี ล้ว ซือสร้อยข้อมือใหม่มาสวมท่ขี ้อมอื ซ้าย 1-2 วนั แรก ไมม่ อี าการแต่อยา่ งใด มาเร่มิ มีอาการในวนั ท่ี 3 แพทยส์ นั นษิ ฐานว่า มี อาการจากการแพโ้ ลหะสรอ้ ยข้อมอื

ภาวะภมู ิไวเกนิ หรอื ภาวะภมู แิ พ้

 Exogenous antigen: แอนตเิ จนท่มี าจากภายนอก เชน่ ฝุ่นละอองในอากาศ ละอองเกสรดอกไม้ ยา โลหะ Allogenic antigen: แอนติเจนทีไ่ ด้รบั มาจากบุคคลอ่ืน เช่น การเปลย่ี นอวัยวะ การปลูกถ่ายไขกระดูก การได้รับเลือด Endogenous antigen: แอนติเจนทเ่ี ปน็ ของตนเอง ซงึ่ เกดิ ภาวะท่ีระบบภมู คิ มุ้ กนั เกดิ การตอบสนองต่อแอนติเจนของตนเองขึน ทา้ ให้เกิดโรคซึ่งรวมเรียกว่า autoimmune disease แอนตเิ จนประเภทนี ไดแ้ ก่DNA, nuclear antigen และ antigen บนผิวเม็ดเลอื ดแดง เปน็ ต้น

ภาวะภูมิไวเกิน จา้ แนกเป็น 4 ชนิดภาวะภูมิแพ้แบบที่ 1 (Type I Hypersensitivity) (Immediate type, IGE mediated anaphylactic hypersensitivity)ภาวะภมู ิแพ้แบบท่ี 2 (Type II Hypersensitivity) (Cytotoxic hypersensitivity)ภาวะภูมิแพ้แบบท่ี 3 (Type III Hypersensitivity) (Circulating immune complex hypersensitivity)ภาวะภูมแิ พแ้ บบท่ี 4 (Type IV Hypersensitivity) (T-cell mediated hypersensitivity, delayed type hypersensitivity)

เป็นภาวะทเ่ี กดิ ขึนอยา่ งรวดเร็ว เม่อื ร่างกายได้รบั แอนติเจนครังแรก จะมีการตอบ สนองทางภูมิคุม้ กนั ของร่างกายallergen คอื ฝุ่น ยา อาหาร เกสรดอกไม้ ซรี มั่ มา้ ซึง่ รา่ งกายได้รับทางการสมั ผสั กิน ฉดี หรือหายใจ อาการแพ้ที่เกดิ จะเกดิ เร็ว เชน่ แพฝ้ ่นุ จะมกี ารไอ จามทนั ทีกลไก: เม่ือไดร้ บั allergen ครงั แรก ร่างกายจะสรา้ งแอนตบิ อดีชนิด IgE ไปเกาะบน mast cell และ basophil เม่อื ไดร้ ับ allergen ครังทีส่ อง allergen จะเขา้ ไปเกาะ กับแอนติบอดที ี่อยบู่ นเซลล์ mast cell และ basophil ทา้ ให้เซลลห์ ล่ังสารเคมชี ่ือ histamine และ สารอ่นื ๆทีท่ ้าใหเ้ กดิ อาการแพอ้ อกมา

โรคและอาการแสดงทางคลินิกโรคหอบหืด (Allergic asthma)

โรคเยื่อบตุ าอักเสบจากภมู ไิ วเกนิ (Allergic conjunctivitis)

หวดั เรอื รงั (allergic rhinitis หรอื hay fever) หรอื เรียกวา่ โรคแพอ้ ากาศ

Urticaria และ Angioedema

Anaphylactic shock หรือ Anaphylaxis เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ตอ้ งมอี าการ อยา่ งน้อย 2 ใน 4 ระบบ ไดแ้ ก่ อาการทางผิวหนัง : ลมพิษ (Urticaria) และ / หรอื Angioedema มีอาการ ทางผิวหนงั (80 - 90 %) ต้องมอี าการทางระบบ ทางเดนิ หายใจ, ระบบหัวใจ และหลอดเลอื ด อยา่ งน้อยอีก 1 ระบบ อาการทางระบบทางเดินหายใจ : Dyspnea, Wheeze - bronchospasm, Stridor, hypoxemia

Anaphylactic shock อาการทางระบบหัวใจและหลอดเลอื ด :Hypotension, syncope,, tachycardia, shockกรณคี วามดนั โลหิตต้า่ อย่างเดียว เกดิ จากสมั ผัสหรือได้รบั สารทีเ่ คยทราบว่าแพ้เขา้ ไป ในช่วงนาทีถงึ ชว่ั โมง อาการทางระบบทางเดินอาหาร : Cramp, abdominal pain, vomiting

1. การซกั ประวัติ ผปู้ ว่ ยเมอ่ื ไปสัมผัส กบั สารแพจ้ ะแสดงอาการคนั จมูก จาม นา้ มกู ไหล เช่น คนที่แพ้ฝุ่นบ้าน (house dust) จะมีอาการหลงั จากปัด กวาดบา้ น หรอื คนท่แี พห้ นังสอื เกา่ เม่อื เปิดหนังสือไดก้ ล่ินกจ็ ะเกิดการ จาม คดั จมกู เปน็ ต้น ประวตั ขิ องครอบครวั ก็มคี วามสา้ คญั ถา้ ทังพอ่ และ แม่เปน็ โรคภมู ิไวเกิน ลูกมีโอกาสเปน็ โรคภมู ไิ ว เกนิ 50% ถา้ พอ่ หรอื แม่ เปน็ โรคแพเ้ พียงคนเดยี ว ลกู มีโอกาสเปน็ โรคภมู ไิ วเกนิ 30% แตอ่ ยา่ งไรก็ ตามพ่อแม่ที่ไม่เปน็ โรคแพ้เลยลูกก็มโี อกาสเปน็ โรคแพไ้ ด้ 15%

2. Skin test เป็นวธิ ที ่ีนิยมใช้กันมากท่ีสดุ โดยนา้ สารท่สี งสยั วา่ จะท้าให้แพ้ มาขดู (scratch) สะกดิ (prick) หรือฉีด (injection) เข้าใตผ้ ิวหนัง แล้ว สังเกตผ่นื บวมแดง (wheal and flare) ที่ผิวหนังบรเิ วณท่ฉี ีดสารเขา้ ไป ภายใน 15-20 นาที ถา้ ผน่ื บวมแลว้ มีขาย่นื ออกมาดว้ ย (pseudopod) แสดงวา่ ให้ผล 4 บวก หลังจากนันประมาณ 30 นาที ผืน่ บวมแดง กจ็ ะค่อยๆ หายไป การท้า skin test ตอ้ งกระท้า โดยแพทยเ์ ฉพาะทาง เพราะในรายที่ response มากๆ ผ้ปู ่วยอาจชอ็ กตายได้





allergen คือ เซลล์แปลกปลอม เช่น ในการใหเ้ ลือดผิดกลุม่ การปลูกถา่ ย อวัยวะกลไก: รา่ งกายตอบสนองโดยสร้างแอนติบอดีชนดิ IgG และ IgM ไปเกาะกับ เซลลแ์ ปลกปลอม ทา้ ใหเ้ กดิ การกระตนุ้ ระบบ complement เซลลจ์ ะแตก สลาย มี phagocyte เข้ามากิน และหล่งั เอน็ ซัยม์ออกมา ทา้ ใหเ้ กดิ การอักเสบ

โรคและอาการแสดงทางคลินิกการทีเ่ ลอื ดแม่กับลกู ไมเ่ ข้ากนั (Mismatch transfusion reaction)Rh incompatibility, Hemolytic anemia) การปฏเิ สธการปลกู ถา่ ยอวยั วะ (Hyperacute graft rejection) ITP (Immunethrombocytopenia purpura)

ถ้าเปน็ type II hypersensitivity ทเ่ี กิดกบั เม็ดเลอื ดแดง เราสามารถท้า วนิ จิ ฉัยด้วย วธิ ี Coombs’ test หรือ Antiglobulin test ซึ่งแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ1. Direct Coombs’ test เปน็ การตรวจหาAb ทีจ่ ับอยู่บนเม็ดเลอื ดแดงของผปู้ ว่ ย อยูแ่ ล้ว เม่อื ใส่ Coombs’ serum (anti-human globulin) ลงไป จะไปจบั กบั แอนตบิ อดที จี่ บั อยบู่ นเม็ดเลอื ดแดงนนั ทา้ ให้เกิด hemagglutination ใหเ้ หน็ ได้2. Indirect Coombs’ test เปน็ การตรวจหา free antibody ทย่ี ังไมจ่ บั กับ เมด็ เลอื ดแดง

allergen คือ ยา ซีรมั่ แก้พิษงู เชือจุลินทรยี ์ วัคซนี แอนติเจนของตวั เองในผู้ทมี่ ี ภูมคิ ุ้มกนั ต่อต้านตนเอง แอนติบอดีท่ีเกดิ เปน็ ชนดิ IgG ภาวะภูมิแพแ้ บบที่ 3 เกดิ ได้ใน 3 กรณี กรณมี กี ารตดิ เชอื แลว้ เกิด antigen antibody complex เชน่ การติดเชอื มาเลเรยี การติดเชือไวรัสไข้เลอื ดออกมภี าวะภมู แิ พต้ อ่ ตวั เอง เรียก autoimmune disease เชน่ ผู้ป่วยโรค SLE ภาวะไตอกั เสบชนิด immune complex mediated glomerulonephritisผทู้ ่ีได้รับแอนติเจนปรมิ าณมากเชน่ ผทู้ ่ถี ูกงกู ดั และไดร้ บั ซรี ัม่ แกพ้ ิษงูจากมา้ จะ เกิดการแพ้ท่ีเรียก serum sickness หรือในผทู้ ่ีหายใจเอาสปอร์ของเชอื รา ปริมาณมากเข้าไป

กลไก: เม่ือเกดิ antigen-antibody complex ขนึ ปริมาณมากกจ็ ะไปเกาะ ตกตะกอนในอวัยวะต่างๆ เชน่ ทไ่ี ต ผนังเส้นเลือด ขอ้ ท้าให้เกดิการกระตุน้ ระบบ complement ท้าใหเ้ กดิ การอักเสบท่ไี ต เกิดผนื่ผวิ หนงั เกิดเลอื ดออกการวินิจฉัย: การตรวจหา Immune complex ในเนอื เยอื่

เป็นการตอบสนองชนิดอาศัยเซลล์ เปน็ ภาวะภมู ิไวเกนิ ที่เกิดขนึ อยา่ งชา้ ๆ ซึ่งใช้ เวลา > 12 ชั่วโมง แอนติเจนที่รา่ งกายเคยรบั รมู้ าก่อน จะกระตุน้ ให้ sensitized T lymphocyte หล่ัง lymphokines และเปลย่ี นแปลงเปน็ Cytotoxic T cell เกิดการอักเสบ และทา้ ลายเนือเย่อื โรคและอาการแสดงทางคลินิกการติดเชือวัณโรค, โรคเรือน มีการอกั เสบเรือรัง เกิด caseation, cavity, granuloma

โรคและอาการแสดงทางคลินกิผิวหนงั อกั เสบจากการสัมผัส (Contact dermatitis) จากการแพส้ ารเคมี โลหะ ยาง ท่ีผวิ หนงั เช่น แพ้ผงซักฟอก ยางไม้ ถงุ มอื ยางม เคร่ืองส้าอาง นา้ หอม แพ้โลหะ เช่น nickel, mercuryAcute allograft rejection Graft-versus-host disease

DTH intradermal skin testไดแ้ ก่ การทดสอบ tuberculin test หรือ Mantaux test เป็นการทดสอบ CMI ของผู้ป่วยต่อโปรตีนของเชือวณั โรค โดยนา้ โปรตีนทส่ี กดั จากเชือวณั โรคฉดี เข้าชนั ผิวหนัง ผู้ทีเ่ คยได้รับเชอื วณั โรค หรอื เคยได้รบั วคั ซีน BCG มาก่อน จะเกดิ ภาวะภูมิ ไวเกนิ ชนดิ ที่ 4 ทา้ ใหบ้ ริเวณท่ฉี ดี บวม นนู แขง็ ภายหลงั การฉีดแลว้ 48-72 ช่ัวโมงDTH patch skin testการแพ้จากสารสมั ผัส น้าสารท่ีสงสัยมาปิดไว้บนผวิ หนงั (แผน่ หลงั ) ดูผลภายหลงั 24 ช่วั โมง จะพบการอกั เสบ ผนื่ แดง หรือต่มุ น้าใส