ปัจจัยยากจน

แบบ นร.01 หน้า 1 แบบขอรับทนุ การศกึ ษานักเรยี นยากจน โรงเรยี น ศรบี ณุ ยานนท์ สพป./สพม. สพม.เขต 3 ชอื่ นักเรยี น เด็กชายนรวีร์ นามสกลุ ชมุ่ ชนื่ ชั้น มั ธยมศึกษาปที ี่ 1/1 เลขทีบ่ ั ตรประชนชน 1 1 2 9 9 ไม่มีผ้ปู กครอง 01944209 ชอื่ ผู้ปกครองนักเรยี น นางนางสกุ ั ญญา นามสกลุ ชมุ่ ชนื่ เลขทีบ่ ั ตรประชนชน 3 1 2 0 1 0 1 0 23051 ไม่มีบั ตรประจำตั วประชาชน เคยลงทะเบียนเพื่อสวั สดิการแหง่ รัฐ (ลงทะเบียนคนจน) ความสัมพั นธ์กั บนักเรยี น ยา่ การศึกษาสงู สดุ ประถมศึกษา 2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตั วนักเรยี น) 6 คน มีรายละเอียดดั งน้ี คน ความสัมพั นธ์ อายุ ความพิการ รายได้เฉลี่ยตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท/เดือน) รายได้ รวม ที่ กั บนักเรยี น ทางรา่ งกาย/ ค่าจ้างเงินเดือน ประกอบอาชพี ธรุ กิจสว่ นตั ว สวั สดิการ รายได้จาก เฉลี่ยต่อเดือน สติปญั ญา (ใสเ่ ครอื่ งหมาย ทางการเกษตร (หลั งหัก จากรัฐ/ แหลง่ อื่น / หรอื - ) (หลั งหักคา่ ใช้จา่ ย) ค่าใช้จ่าย) เอกชน (เงินโอน,ค่าเชา่ (เงินบำนาญ) ,ดอกเบ้ีย,อืน่ ๆ) 1 นักเรยี น 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 ยา่ 57 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3 บิดา 35 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4 ปู ่ 62 - 0.00 0.00 0.00 600.00 0.00 600.00 5 ลุง 37 - 9,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 9,000.00 6 พีช่ าย 20 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10) 9,600.00 รายได้ครัวเรอื นเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากข้อ 2) 1,600.00 3. สถานะของครัวเรอื น กรอกเฉพาะบุคคลที่อาศัยในบ้านปจั จุบั น (ใสเ่ ครอื่ งหมาย X หน้าเฉพาะข้อทีต่ รงกั บความเปน็ จรงิ เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรอื นมีภาระพึง่ พิง ดั งน้ี มีคนพิการ X ผ้สู งู อายุเกิน 60 ปี X เปน็ พ่อ/แมเ่ ล้ียงเดีย่ ว X คนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ทีไ่ มใ่ ชน่ ักเรยี น/นักศึกษา) 3.2 ประเภททีอ่ ยู่อาศัย ดั งน้ี X บ้านของตนเอง บ้ านเชา่ อาศัยอยูก่ ั บผ้อู ืน่ 3.3 สภาพที่อยอู่ าศัย ดั งน้ี สภาพบ้านชำรดุ ทรดุ โทรม หรอื บ้านทำจากวั สดพุ ้ืนบ้าน เชน่ ไม้ไผ่ ใบจากหรอื วั สดเุ หลือใช้ ไมม่ ีห้องส้วมในที่อยูอ่ าศัยและบรเิ วณ 3.4 ยานพาหนะของครอบครัว มี X ไมม่ ี - รถยนต์สว่ นบคุ คล มี X ไมม่ ี - รถปกิ อั พ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ - รถไถ/เกีย่ วข้าว/รถอีแต๋น/รถอื่นๆ ประเภทเดียวกั น มี X ไมม่ ี X ไมม่ ีที่ดินเปน็ ของตนเอง 3.5 เปน็ เกษตรกรที่มีที่ดินทำกิน (รวมเชา่ ) ไมเ่ กิน 1 ไร่ ขอรับรองวา่ ข้อมลู ดั งกลา่ วเปน็ จรงิ ลงชอื่ ผ้ใู ห้ข้อมลู ............................................................................( ย่า ) (............................................................................)

แบบ นร.01 หน้า 2 ชอื่ -สกุลนักเรยี น เด็กชายนรวีร์ ชมุ่ ชนื่ ภาพถ่ายบ้านนักเรยี นทีไ่ ด้รับการเยีย่ มบ้าน กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยทีแ่ นบมาคือ X บ้านที่อาศัยอย่กู ั บพอ่ แม่ (เปน็ เจ้าของ/เชา่ ) บ้านของญาติ/ผู้ปกครองที่ไม่ใชญ่ าติ บ้านหรอื ที่พั กประเภท วั ด มูลนธิ ิ หอพั ก โรงงาน อยู่กั บนายจ้าง ภาพนักเรยี นและป้ายชอื่ โรงเรยี นเนอื่ งจากถ่ายภาพบ้านไมไ่ ด้ เพราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ต่างจั งหวั ด/ตา่ งประเทศ หรอื ไม่ได้รับอนญุ าตให้ถา่ ยภาพ รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรยี น ขอรับรองวา่ ข้อมูล และภาพถ่ายบ้านของนักเรยี นเปน็ ความจรงิ (ลงชอื่ )........................................................................................ (.................................................................................................) ตำแหนง่ ........................................(ครหู รอื ผู้อำนวยการโรงเรยี น) วั นที่......9......เดือน.......กรกฎาคม........พ.ศ.....2561.....