creances_declaration_(1)

DÉCLARATION DE CRÉANCES cerfa à adresser au représentant des créanciers, mandataire judiciaire N° 10021*01 (consulter la notice explicative au verso) Créancier Mandataire du Créancier (cf. Notice § 1) (Nom, adresse et références) (Nom, qualité, adresse et références) TOKEN 1 (NOM et PrØnom) TOKEN 2 (adresse) TOKEN 3 (Ville) TOKEN 4 (CP) Débiteur Procédure (Pour les personnes physiques : nom, adresse, n° RCS ou RM) Nature du jugement (Pour les personnes morales : dénomination, siège sociale, N) RCS A la main Date du jugement If personne physiques: A la main Token 12: Nom et prØnom Token13:adresse Token14:ville Token15:CP Token 16: RCS ou RM If personne morale: Token 17: dØnomination Token18:adresse Token19:ville Token20:CP Token 21: RCS CRÉANCE DÉCLARÉE (N.B. : Le décompte et la liste des pièces sont à joindre en annexe) Créance chirographaire Créance privilégiée Observations (c'est à dire sans privilège) (cf. notice § 3) Montant échu Token 23 Token 26 Token 27 Montant à échoir Token 24 Token 28 If crØance privilØgiØe : Token 30 : montant de la crØance garantie par la sßretØ si le crØancier en est titulaire Total T.T.C. Token 25 Fait à....T...o..k..e..n...3............................, le ......n...o..w...|.d../.m.../.y................... Représentant des créanciers Nom et qualité du signataire ...T...o..k..e..n....1........................................ ..................................................................................... requiert l'admission de sa créance pour un montant total de ...a..d..d....d..e..s...t.o..k..e...n...2..5...e..t...2..8.......................Euros T.T.C. Certifié sincère SIGNATURE 1/1