RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME-e-book

เอกสารประกอบการสอน วิชาการพยาบาลเด็กและวัยรุ่น RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ณฐั ธยาน์ อังคประเสรฐิ กลุ

การพยาบาลทารกท่มี ีภาวะหายใจลำบากหรอื อาร์ดีเอส ภาวะหายใจลำบากหรืออาร์ดเี อส (Respiratory Distress Syndrome: RDS) เป็น กล่มุ อาการหายใจลำบากซึ่งพบมาก และเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและการตายในทารก เกิด ก่อนกำหนด การวินิจฉัยที่ถูกต้องและการรักษาที่รวดเร็วเหมาะสมจะสามารถลดอัตราการตายและ ความพิการท่ีเกิดขนึ้ ได้ 1. สาเหตุ สาเหตุของการเกดิ ภาวะหายใจลำบากในทารกเกิดก่อนกำหนด คือ การขาดสารลด แรง ตงึ ผิว (surfactant) ซง่ึ เป็นสารอยทู่ ่ีผิวของถุงลมมีประโยชน์ในการช่วยลดแรงตึงผวิ ทำให้ถุงลมคงรูป อยู่ได้ในขณะหายใจออก เมื่อปริมาณสารลดแรงตึงผิวไม่เพียงพอ ทำให้ถุงลมไม่สามารถ คงรูปอยู่ได้ ในขณะหายใจออก เกิดการหดตัวแฟบลงทุกครั้งที่หายใจออก และการหายใจเข้าแต่ละครั้งทำให้ลม เข้าปอดและถุงลมได้ลำบากขึ้นเรื่อย ๆ ต้องใช้แรงมากขึ้น ทำให้อาการหายใจลำบากเกิดขึน้ (ประชา นันท์นฤมติ , 2550) ปจั จยั ท่ีมผี ลกระทบต่อความสมบรู ณข์ องสารลดแรงตงึ ผวิ ได้แก่ 1.1 ปจั จัยทกี่ ระตนุ้ การสร้างและขบั สารลดแรงตึงผิว จาก pneumocyte type II ได้แก่ betamethasone, dexamethasone, thyroxine, ß-adrenergic drugs 1.2 ปัจจัยทีล่ ดหรือระงบั การสรา้ งสารลดแรงตงึ ผิว ได้แก่ insulin, perinatal asphyxia, hypovolemic shock, androgen 2. พยาธิสภาพ การขาดสาร surfactant ทำให้เกดิ ลักษณะพยาธิสรีรวิทยาของโรคนี้ ไดแ้ ก่ 2.1 ถุงลมมีความยืดหยุ่นลดลง ลดลงถึงประมาณ 1/5-1/10 ของปอดปกติ ทำให้ ทารกจะตอ้ งใช้แรงในการหายใจเข้าเพ่มิ ข้นึ 2.2 ไม่มีการแลกเปลี่ยนก๊าซในเนื้อปอด หลอดเลือดในปอดจะหดตัวทำให้เกิด การไหลลัดวงจรเลือดจากขวาไปซ้ายผา่ นทาง ductus arteriosus และ foramen ovale 2.3 เลือดไหลเวียนบรเิ วณเสน้ เลอื ดฝอยในปอดลดลง ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ เกิดภาวะเลือดเป็นกรด ผนังถุงลมและเซลล์บุหลอดลมฝอยรอบ ๆ ถงุ ลมจะบวมและถกู ทำลาย 2.4 ลมเขา้ ถุงลมปอดลดลงและต้องใชแ้ รงดันสงู กว่าปกตเิ พ่ือให้ลมเข้าปอด 2.5 ปริมาตรปอดลดลง (พิมลรตั น์ ไทยธรรมยานนท์, 2552)

2 เอกสารประกอบการสอนรายวิชาการพยาบาลเดก็ และวัยรุน่ 3. อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจลำบาก อาการมักปรากฏให้เห็นภายใน 1-2 ชั่วโมงหลังเกิด และเป็นมากขึ้นภายใน 24 ชั่งโมงแรก ในรายที่เป็นรุนแรงจะเห็นอาการตั้งแต่เกิด ความรุนแรงของ โรคจะเรม่ิ คงทีป่ ระมาณอายุ 24-72 ชว่ั โมง ผูป้ ว่ ยจะมอี าการและอาการแสดง ไดแ้ ก่ 3.1 หายใจเร็ว มากกว่า 60 ครงั้ /นาที เกิดขึ้นเรว็ ในเวลาไม่เกิน 6 ชวั่ โมงหลงั คลอด 3.2 จมูกบาน (flaring nasal) 3.3 หน้าอก ชายโครง ช่องระหว่างซ่ีโครงบุม๋ (retraction) การหายใจไม่สัมพันธ์กัน ระหว่างอกกบั ทอ้ ง 3.4 มีเสยี งครางขณะหายใจออก (expiratory grunting) ย่ิงโรคมคี วามรุนแรงมาก เสยี งครางขณะหายใจออกจะดังมาก 3.5 อาการตัวเขียว (cyanosis) พบได้บ่อยในรายที่เป็นมาก เกิดจากเลือดไหลลัด วงจรจากขวาไปซา้ ย โดยไมม่ ีการแลกเปลี่ยนกา๊ ซขณะไหลเวยี นผา่ นปอด 3.6 ความดันโลหิตต่ำ ทารกอาจมีลักษณะมือเท้าซีดหรือคล้ำลง แม้ว่า hematocrit ไม่ตำ่ เนอื่ งจากระบบไหลเวยี นโลหิตส่วนปลายไม่ดี อาการน้เี ป็นลกั ษณะเฉพาะอยา่ งหนึง่ ของโรคน้ี มี ผลทำใหห้ ลังมอื เท้าบวม (พมิ ลรตั น์ ไทยธรรมยานนท์, 2552) 4. การวินจิ ฉยั สามารถวินิจฉัยได้จากประวัติของมารดาและทารก อาการ อาการแสดงทางคลินิก การถา่ ยภาพรงั สีทรวงอก 4.1 ประวัติของมารดาและทารก ประวตั ิท่ีสำคัญ ไดแ้ ก่ 4.1.1 อายุครรภ์ที่แม่นยำ เนื่องจากความเสี่ยงในการเกิดภาวะหายใจลำบาก แปรผนั ตามอายคุ รรภท์ ่นี อ้ ย ดังน้ันอายุครรภท์ ีแ่ มน่ ยำจงึ มคี วามสำคัญ 4.1.2 การได้ antenatal steroids ในมารดาสามารถลดอัตราการเกดิ ภาวะหายใจ ลำบากหรอื ลดความรุนแรงของโรคได้ 4.1.3 การมี prolonged premature rupture of membranes การติดเชื้อ ทางเดินปสั สาวะและการมไี ขข้ องมารดา 4.1.4 ประวัติการคลอด วิธีการคลอด มีประวัติการช่วยกู้ชีพด้วยแรงดันบวก หรอื ไม่

4.1.5 ประวัตกิ ารไดย้ าปฏิชวี นะของมารดา 4.2 อาการและอาการแสดงทางคลินิก ผู้ป่วยจะมีอาการแสดงภาวะหายใจลำบาก ไดแ้ ก่ หายใจเร็ว มากกวา่ 60 คร้งั /นาที มีretraction มเี สยี ง grunting ปกี จมูกบาน และเขียว 4.3 ภาพถ่ายรังสีทรวงอก ช่วยวินิจฉัยโรคได้ถูกต้องยิ่งขึ้น แสดงลักษณะเฉพาะของ โรคนี้คือ จะพบมีลักษณะเป็นจุดขาวละเอียดคล้ายกระจกฝ้าที่ปอดทั้งสองข้าง (generalized fine reticulogranular pattern) ซึ่งจุดขาวละเอียดเหล่านี้เกิดจากถุงลมปอดแฟบลงเป็นหย่อม ๆ และ แทรกด้วยเงาดำของลมในหลอดลมฝอย (air bronchogram) ในรายที่เปน็ มากอาจมลี มเข้าปอดน้อย มากจนไม่สามารถแยกเงาของหัวใจและเงาของปอดได้ (พมิ ลรัตน์ ไทยธรรมยานนท์, 2552; วไิ ลพร เต ชะสาธติ , 2557) 5. การรักษา แนวทางการรักษาทารกที่มปี ญั หาทางการหายใจจะคล้าย ๆ กนั แบ่งเปน็ 4 แบบ คือ 5.1 การรกั ษาแบบประคบั ประคอง สำหรบั ทารกทกุ รายทมี่ อี าการหายใจลำบาก มี หลกั การดังน้ี 5.1.1 ควบคุมอุณหภูมิร่างกายให้อุ่นคงที่เสมอ เนื่องจากความเยน็ จะทำให้อาการ เลวลง ควรให้ทารกอยู่ในตู้อบหรืออยู่ใต้เครื่องให้ความอบอุ่นเพ่ือรักษาอุณหภูมิร่างกายให้คงท่ีอยู่ ประมาณ 37 ± 0.2 องศาเซลเซยี ส 5.1.2 การให้อาหารและรักษาสมดุลกรดด่าง นิยมให้งดนม 3–4 วันแรก แต่ให้ สารอาหารทางหลอดเลือดดำแทน หลังวันที่ 3 ถ้าอาการดีขึ้นอาจให้นมทางสายยางให้อาหารที่ใส่ลง ในกระเพาะอาหารช้า ๆ นิยมเริ่มด้วยนมมารดาปริมาณ 0.5-1 มล./กก. ต่อมื้อทุก 3 ชั่วโมง โดยหยด ให้ช้า ๆ ในเวลา 1-2 ชว่ั โมงและคอ่ ย ๆ เพ่มิ ปริมาณตามความสามารถในการรบั นมของทารก 5.1.3 หลีกเลี่ยงการเจาะเลือดตรวจโดยไม่จำเป็น ปัจจุบันมีเครื่องวัดความอิ่มตัว ของออกซิเจนในเลือด (pulse oximeter) ช่วยในการติดตามความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (SpO2) ทำให้ไม่ต้องเจาะเลือดตรวจวัดความดันก๊าซในเลือดแดงบ่อย อาจต้องเจาะเลือดตรวจวัด ความดันก๊าซในเลือดแดงและคา่ pH ทุก 4-6 ชว่ั โมง ในระยะ 2-3 วนั แรกตามความจำเป็น เพื่อไม่ให้ ทารกเสยี เลอื ดมาก 5.1.4 ป้องกันการตดิ เชอ้ื แทรกซอ้ น 5.1.5 รกั ษาพยาบาลด้วยทักษะทนี่ มุ่ นวลและเชี่ยวชาญ 5.2 การใหอ้ อกซิเจน จำเป็นต้องใหอ้ อกซเิ จนแก่ทารกที่มีอาการหายใจลำบากทุกราย ยกเวน้ ทารกทเ่ี ปน็ โรคหวั ใจชนิดเขียว ปริมาณทใ่ี หข้ ้ึนกับอาการและผล PaO2 หรอื คา่ ความอ่ิมตัวของ

4 เอกสารประกอบการสอนรายวิชาการพยาบาลเดก็ และวัยรุ่น ออกซิเจนในเลือด ควรให้ออกซเิ จนเพียงพอมิใหท้ ารกเขยี วหรือ PaO2 อยรู่ ะหว่าง 50-80 mmHg ค่า pH 7.35-7.45 PaCO2 อยรู่ ะหว่าง 45-55 mmHg และ SpO2 อยูร่ ะหว่าง 90-95% 5.3 การชว่ ยหายใจ ประมาณรอ้ ยละ 10-30 ของทารกจะต้องรับการช่วยหายใจด้วย continuous positive pressure (CPAP) หรือเครื่องช่วยหายใจ CPAP เป็นการให้ก๊าซออกซิเจน เข้าไปถึงถุงลมปอดและคาอยู่จำนวนหนึ่งตลอดเวลาในช่วงหายใจออกโดยใช้ความดันประมาณ 4-8 ซม.นำ้ คลา้ ยกบั การทำใหป้ อดมีการกักลมส่วนหนงึ่ ให้คงอยู่ในถุงลมปอด ในขณะเดียวกันก็ทำให้ มีการแลกเปล่ียนก๊าซในถุงลมปอดได้ดขี ึน้ 5.4 การรักษาด้วยสารลดแรงตึงผิว การรักษาทารกด้วยการให้สารลดแรงตึงผิว จัดเป็นมาตรฐานการรักษาโรคภาวะหายใจลำบาก อย่างหนึ่งในประเทศที่พัฒนาแล้ว แต่สำหรับ ประเทศไทยอาจแตกต่างกันไปเนื่องจากสารนี้มีราคาสูงมาก การให้สารนี้อย่างเดียวไม่สามารถ แกป้ ญั หาท้ังหมดของทารกเกิดก่อนกำหนดทเี่ ป็นโรคนไี้ ด้ ตอ้ งมกี ารดูแลรักษาดา้ นอื่น ๆ รว่ มด้วย เช่น การช่วยหายใจ การให้สารน้ำและสารอาหาร การเฝ้าระวังมิให้เกิดการขาดออกซิเจนหรือได้รับ ออกซิเจนมากเกินไป การป้องกันมิให้เกิดการติดเชื้อหรือเกิดภาวะเลือดออกในสมอง การส่งเสริม พฒั นาการ การป้องกนั และรักษา PDA และปัญหาอื่นๆของทารกเกดิ ก่อนกำหนด 6. การปอ้ งกัน หลักในการป้องกนั โรคภาวะหายใจลำบาก มี 2 อย่าง ดังน้ี 6.1 ป้องกันการคลอดก่อนกำหนดหรือก่อนที่ปอดของทารกจะสร้างสารลดแรงตึง ไดเ้ พียงพอ เป็นวิธปี ้องกนั ที่ดีทส่ี ดุ ซ่ึงอาจทำไดโ้ ดยมีการฝากครรภ์ที่ดแี ละตรวจอายุครรภ์ให้แน่นอน ทำคลอดเมอ่ื ตรวจพบว่าปอดทารกสมบรู ณ์ สร้างสารลดแรงตงึ ผิวได้เพียงพอ 6.2 การให้สเตียรอยด์แก่มารดาก่อนคลอดท่ีคลอดก่อนกำหนด แพทย์จะให้ยา dexamethasone มีแก่มารดาที่อายุครรภ์ต่ำกว่า 34 สัปดาห์ จะเป็นการช่วยเร่งปอดขอทารกใน ครรภ์ให้สมบูรณเ์ รว็ ขึน้ 7. การพยาบาลทารกทม่ี ภี าวะหายใจลำบาก 7.1 การประเมินภาวะสขุ ภาพ 7.1.1 ปจั จัยเสีย่ งตอ่ การเกดิ ภาวะหายใจลำบาก โดยเฉพาะทารกเกิดกอ่ นกำหนด ท่มี อี ายุครรภต์ ำ่ กว่า 32-34 สปั ดาห์ 7.1.2 อาการและอาการแสดงของภาวะหายใจลำบากทันทีหลังเกิดหรอื อายไุ มเ่ กนิ 6 ชั่วโมง

7.1.3 ภาพรังสปี อด ปอดจะมลี กั ษณะคล้ายกระจกฝ้าและพบ air bronchogram ในระยะแรกปอดจะมีลมน้อย พบจุดเลก็ ๆ ทีเ่ กดิ จากถงุ ลมแฟบ 7.1.4 ผลการวิเคราะห์ก๊าซในเลือด พบภาวะเลือดพร่องออกซิเจน ภาวะกรดจาก การหายใจ ภาวะเลือดเป็นกรดจากเมตาบอลิซม 7.2 การพยาบาล 7.2.1 ทารกท่มี ีภาวะหายใจลำบากดูแลใหไ้ ด้รับออกซิเจนอยา่ งเพยี งพอ 1) ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา ควรให้ปริมาณออกซิเจนเพียงไม่ให้ ทารกมีอาการเขียว หรือมีค่าของ blood gas ที่ยอมรับได้ คือ PaO2 อยู่ระหว่าง 50-80 mmHg, PaCO2 อยู่ระหว่าง 45-55 mmHg, ค่า pH 7.35-7.45 และ SpO2 อยู่ระหว่าง 88-95% ถ้าต้องใช้ เครื่องช่วยหายใจป้องกันภาวะแทรกซอ้ นที่อาจพบได้ เช่น Pneumothorax, Infection เป็นต้น 2) การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการจัดท่านอนให้ลำคอตรง ไม่พับงอ (Neutral position) ดูดเสมหะตามอาการโดยดูดครั้งละไม่เกิน 7-10 วินาที อาจไม่จำเป็นต้องดูด เสมหะในทารกภายหลงั เกดิ 12-24 ชัว่ โมง 3) ประเมินความรุนแรงของอาการหายใจลำบากจากอัตราลกั ษณะการหายใจ Retraction สีผิว เสยี งหายใจ ตลอดจนความแขง็ แรงและกำลังของกล้ามเน้อื ชว่ ยหายใจ 4) ประเมนิ และจดบันทกึ ค่า SpO2 และตดิ ตามผลคา่ Blood gas 5) ดูแลให้ได้รบั โซเดียมไบคาร์บอเนตในรายทีม่ ี Metabolic acidosis 6) ดูแลรักษาอุณหภูมิร่างกายของทารกเพื่อให้ทารกมีการใช้ออกซิเจนน้อย ทสี่ ดุ โดยใหท้ ารกอย่ใู นตู้อบ หรอื Radiant warmer ใหท้ ารกมอี ณุ หภมู ิกาย (Rectal temperature) 37±0.2 0 ซ (เกรยี งศกั ดิ์ จิระแพทย,์ 2549) 7.2.2 ดูแลใหไ้ ด้รับสารอาหารอย่างเพยี งพอ 1) ในระยะท่ีมีอาการหายใจลำบากรุนแรง แพทย์จะงดให้น้ำและนมทางปาก ดงั นั้นตอ้ งดแู ลใหไ้ ด้รับสารอาหารและสารน้ำทางหลอดเลอื ดอย่างเพียงพอ ทารกอาจเกิดภาวะขาดน้ำ จากการหายใจเร็วได้ 2) เมื่อทารกมีอาการดีขึ้น แพทย์จะสั่งให้นมทางสายยาง ในระยะแรกควร ให้นมทางสายยางอย่างช้า ๆ และสังเกตอาการรับนมไม่ได้ ได้แก่ ท้องอืด อาเจียน มี content เหลือ มากกว่ารอ้ ยละ 20 ของนมท่ใี ห้มื้อกอ่ น ถา้ ทารกรับไดด้ ี แพทยจ์ ะค่อย ๆ เพ่มิ จำนวนนมที่ให้ 3) ช่ังน้ำหนักทุกวัน ถ้าทารกนมรับได้ดี น้ำหนักจะเพ่ิมข้นึ 20-30 กรมั /วัน 7.2.3 ประเมินและป้องกันภาวะแทรกซ้อนของภาวะหายใจลำบาก เช่น ภาวะ เลือดออกในสมอง ภาวะปอดอกั แสบเร้อื รงั จอประสาทตาเสอ่ื มในทารกเกดิ กอ่ นกำหนด เปน็ ต้น