LAM KPRS_BUKU INSTRUMEN AKREDITASI_EDISI 2022

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 447 LAM – KPRS ✓✓ b) pelayanan Antiretroviral ✓✓✓ Therapy (ART) atau bekerjasama dengan rumah sakit yang ditunjuk. c) pelayanan Infeksi Oportunistik (IO). d) pelayanan pada ODHA dengan factor resiko Injection Drug Use (IDU). e) pelayanan penunjang yang meliputi pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi, pencatatan dan pelaporan. - Interviu: staf pelayanan kasus HIV/AIDS 2. Rumah sakit telah - Dokumen Bukti: ✓ menerapkan fungsi rujukan Bukti rujukan kasus HIV/AIDS pada rumah HIV/AIDS sesuai dengan sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. kebijakan yang berlaku. - Interviu: staf pelayanan kasus HIV/AIDS 3. Rumah sakit melaksanakan - Dokumen rekam medik: ✓ pelayanan PITC dan PMTC. Bukti pelaksanaan pelayanan Provider Initiated Testing and Conseling (PITC), yaitu pelayanan untuk pemeriksaan dan konseling yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih serta pelayanan dan konseling

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 448 LAM – KPRS ✓✓ pada wanita hamil dengan ✓✓✓ HIV positif (PMTCT). ✓✓✓ - Observasi/Interviu: staf pemberi pelayanan PITC dan PMTC 4. Rumah sakit memberikan - Dokumen rekam medik: ✓ pelayanan ODHA dengan bukti pelayanan ODHA factor risiko IO. dengan faktor risiko IO. - Observasi pelayanan ODHA dengan faktor resiko IO 5. Rumah sakit merencanakan - Dokumen Bukti: ✓ dan mengadakan Perencanaan dan penyediaan Anti Retro Viral pengadaan Obat ART. (ART). - Observasi penyediaan ART. - Interviu: staf pelayanan kasus HIV/AIDS 6. Rumah sakit melakukan - Dokumen Bukti: ✓ pemantauan dan evaluasi monitoring dan evaluasi program penanggulangan program penanggulangn HIV/AIDS. HIV/AIDS. - Observasi pemantauan dan evaluasi. - Interviu: staf pelayanan kasus HIV/AIDS PROGNAS 4 Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting.

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 449 LAM – KPRS PROGNAS 4.1 Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi. Maksud dan Tujuan PROGNAS 4 dan PROGNAS 4.1 Tersedia regulasi penyelenggaraan program penurunan prevalensi stunting dan prevalensi wasting di rumah sakit yang meliputi: 1) Program penurunan prevalensi stunting dan prevalensi wasting. 2) Panduan tata laksana. 3) Organisasi pelaksana program terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur: a. Staf Medis. b. Staf Keperawatan. c. Staf Instalasi Farmasi. d. Staf Instalasi Gizi. e. Tim Tumbuh Kembang. f. Tim Humas Rumah Sakit. Organisasi program penurunan prevalensi stunting dan wasting dipimpin oleh staf medis atau dokter spesialis anak. Rumah sakit menyusun program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit terdiri dari: 1) Peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang masalah stunting dan wasting; 2) Intervensi spesifik di rumah sakit; 3) Penerapan Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi; 4) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting dan wasting; 5) Rumah sakit sebagai pendamping klinis dan manajemen serta merupakan jejaring rujukan 6) Program pemantauan dan evaluasi. Penurunan prevalensi stunting dan prevalensi wasting meliputi: 1) Kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan rumah sakit tentang Program Penurunan Stunting dan Wasting. 2) Peningkatan efektifitas intervensi spesifik. a) Program 1000 HPK. b) Suplementasi Tablet Besi Folat pada ibu hamil. c) Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada ibu hamil.

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 450 LAM – KPRS d) Promosi dan konseling IMD dan ASI Eksklusif. e) Pemberian Makanan Bayi dan Anak (PMBA). f) Pemantauan Pertumbuhan (Pelayanan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita). g) Pemberian Imunisasi. h) Pemberian Makanan Tambahan Balita Gizi Kurang. i) Pemberian Vitamin A. j) Pemberian taburia pada Baduta (0-23 bulan). k) Pemberian obat cacing pada ibu hamil. 3) Penguatan sistem surveilans gizi a) Tata laksana tim asuhan gizi meliputi Tata laksana Gizi Stunting, Tata Laksana Gizi Kurang, Tata Laksana Gizi Buruk (Pedoman Pencegahan dan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita). b) Pencatatan dan Pelaporan kasus masalah gizi melalui aplikasi ePPGBM (Aplikasi Pencatatan dan Pelaporan Gizi Berbasis Masyarakat). c) Melakukan evaluasi pelayanan, audit kesakitan dan kematian, pencatatan dan pelaporan gizi buruk dan stunting dalam Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). Rumah sakit melaksanakan pelayanan sebagai pusat rujukan kasus stunting dan kasus wasting dengan menyiapkan sebagai: 1) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting untuk memastikan kasus, penyebab dan tata laksana lanjut oleh dokter spesialis anak. 2) Rumah sakit sebagai pusat rujukan balita gizi buruk dengan komplikasi medis. 3) Rumah sakit dapat melaksanakan pendampingan klinis dan manajemen serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit dengan kelas di bawahnya dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) di wilayahnya dalam tata laksana stunting dan gizi buruk. Elemen Penilaian dan Instrumen PROGNAS 4 ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI DARING LURING TELUSUR DIDIOS 1. Rumah sakit telah Dokumen ✓✓ menetapkan kebijakan Regulasi (panduan) tentang pelaksanaan pelaksanan program Gizi program gizi. untuk penurunan prevalensi stunting dan wasting.

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 451 LAM – KPRS 2. Terdapat tim untuk program - Dokumen Bukti : SK Tim ✓ ✓✓ penurunan prevalensi untuk program penurunan stunting dan wasting di prevalensi stunting dan rumah sakit. wasting yang kompeten dari unsur: 1) Staf Medis. 2) Staf Keperawatan. 3) Staf Instalasi Farmasi. 4) Staf Instalasi Gizi 5) Tim Tumbuh Kembang. 6) Tim Humas Rumah Sakit. - Interviu Tim 3. Rumah sakit telah - Dokumen Regulasi: (SPO) ✓ ✓✓ menetapkan sistem rujukan sistem rujukan untuk untuk kasus gangguan gizi kasus gangguan gizi yang yang perlu penanganan perlu penanganan lanjut. lanjut. - Interviu staf RS. Elemen Penilaian dan Instrumen PROGNAS 4.1 ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI DARING LURING TELUSUR DIDIOS 1. Rumah sakit membuktikan - Dokumen Bukti : Bukti ✓ ✓✓✓ telah melakukan pendampingan intervensi pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi dan dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan, penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di (Pelatihan, sosialisasi, bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan pendampingan dan lain- masalah gizi. lainnya). - Observasi/Interviu pengelolaan gizi dan penguatan jejaring rujukan.

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 452 LAM – KPRS ✓✓ ✓ 2. Rumah sakit telah - Dokumen Bukti : Bukti ✓ menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi pemantauan dan evaluasi, program stunting dan bukti pelaporan dan analisa. wasting. - Observasi: sistem pemantauan dijalankan. - Interviu: dengan TIM PROGNAS 5 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya. PROGNAS 5.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi. Maksud dan Tujuan PROGNAS 5 dan PROGNAS 5.1 Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit (PKBRS) merupakan bagian dari program keluarga berencana (KB), yang sangat berperan dalam menurunkan angka kematian ibu dan percepatan penurunan stunting. Kunci keberhasilan PKBRS adalah ketersediaan alat dan obat kontrasepsi, sarana penunjang pelayanan kontrasepsi dan tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi serta manjemen yang handal. Rumah sakit dalam melaksanakan PKBRS sesuai dengan pedoman pelayanan KB yang berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut: 1) Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanaan KB secara terpadu dan paripurna. 2) Mengembangkan kebijakan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan KB dan meningkatkan kualitas pelayanan KB. 3) Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan PKBRS termasuk pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran. 4) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembinaan teknis dalam melaksanakan PKBRS. 5) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan KB bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya. 6) Melaksanakan sistem pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 453 LAM – KPRS 7) Adanya regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PKBRS, meliputi SPO pelayanan KB per metode kontrasepsi termasuk pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran. 8) Upaya peningkatan PKBRS masuk dalam rencana strategis (Renstra) dan rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit. 9) Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PKBRS antara lain ruang konseling dan ruang pelayanan KB. 10) Pembentukan tim PKBR serta program kerja dan bukti pelaksanaanya. 11) Terselenggara kegiatan peningkatan kapasitas untuk meningkatkan kemampuan pelayanan PKBRS, termasuk KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran. 12) Pelaksanaan rujukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan. 13) Pelaporan dan analisis meliputi: a) Ketersediaan semua jenis alat dan obat kontrasepsi sesuai dengan kapasitas rumah sakit dan kebutuhan pelayanan KB. b) Ketersediaan sarana penunjang pelayanan KB. c) Ketersediaan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan KB. d) Angka capaian pelayanan KB per metode kontrasepsi, baik Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) dan Non MKJP. e) Angka capaian pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran. f) Kejadian tidak dilakukannya KB Pasca Persalinan pada ibu baru bersalin dan KB Pasca Keguguran pada Ibu pasca keguguran. Elemen Penilaian dan Instrumen PROGNAS 5 ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI DARING LURING TELUSUR DIDIOS 1. Rumah sakit telah Dokumen Bukti : Regulasi ✓ ✓ menetapkan kebijakan (panduan) pelaksanan tentang pelaksanaan PKBRS PKBRS. 2. Terdapat tim PKBRS yang - Dokumen Bukti : SK tim ✓ ✓✓ ditetapkan oleh direktur PKBRS dan program kerja disertai program kerjanya. PKBRS. - Interviu dengan tim 3. Rumah sakit telah - Dokumen Bukti : Bukti ✓ ✓✓✓ melaksanakan program KB pelayanan KB pasca

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 454 LAM – KPRS Pasca Persalinan dan Pasca persalinan, dan pasca Keguguran. keguguran. - Interviu dan observasi pelayanan 4. Rumah sakit telah - Dokumen Bukti : bukti ✓ ✓ ✓ melakukan pemantauan dan pemantauan dan evaluasi evaluasi pelaksamnaan pelaksamnaan PKBRS. PKBRS. - Observasi pelaksanaan PKBRS. Elemen Penilaian dan Instrumen PROGNAS 5.1 ELEMEN PENILAIAN DATA DAN BUKTI DARING LURING TELUSUR DIDIOS 1. Rumah sakit telah - Dokumen Bukti : Daftar ✓ ✓ ✓ menyediakan alat dan obat alat dan obat kontrasepsi kontrasepsi dan sarana - Observasi ketersedian alat penunjang pelayanan KB. dan obat kontrasepsi 2. Rumah sakit menyediakan - Dokumen Bukti : Bukti ✓ ✓ ✓ layanan konseling bagi peserta Pelayanan konseling KB, dan calon peserta program KB. Jadwal petugas, daftar pasien yg dilayani - Observasi ruang pelayanan konseling 3. Rumah sakit telah merancang - Dokumen Bukti: ✓ ✓ ✓ dan menyediakan ruang Perencanaan penyediaan pelayanan KB yang memadai. pelayanan KB yang memadai. - Observasi ruangan dan inventaris alat pada pelayanan KB

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 455 LAM – KPRS BAB III PENUTUP Penyelenggaraan akreditasi rumah sakit sesuai dengan standar dilaksanakan agar tercapainya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien serta tata kelola rumah sakit yang baik, sehingga terwujudnya penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang bermutu, profesional, dan bertangggung jawab. Dengan disusunnya instrumen standar akreditasi rumah sakit, diharapkan semua pihak baik rumah sakit, lembaga penyelenggara akreditasi rumah sakit, pemerintah pusat, pemerintah daerah provinsi, pemerintah daerah kabupaten/kota, tenaga kesehatan, maupun pemangku kepentingan lainnya dapat melaksanakan akreditasi rumah sakit dengan efektif, efisien dan berkelanjutan.

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI 2022 456 LAM – KPRS REFERENSI Indonesia. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Lembaran Negara Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063. Indonesia. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Lembaran Negara Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072. Indonesia. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja. Lembaran Negara Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 6573. Indonesia. 2021. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perumahsakitan. Lembaran Negara RI Tahun 2021 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 6659. Indonesia. 2021. Peratutan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko. Lembaran Negara RI Tahun 2021 Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 6617. Republik Indonesia, Keputusan Menteri Kesehatan RI NOMOR HK.01.07/MENKES/1128/2022 tanggal 13 April 2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit. Republik Indonesia, Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan RI NOMOR : HK. 02.02/I/1130/2022 tanggal 28 Maret 2022 tentang Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit. LAM-KPRS. (2022). Tatalaksana Penyelenggaraan Akreditasi Edisi 2. Jakarta.: LAM-KPRS