MASALAH KESEHATAN JANTUNG KHALID

Matrix metalloproteinase merupakan enzim golongan endopeptidase, yang terdapat pada hampir semua jaringan tubuh manusia dan berperan penting dalam respon sel terhadap lingkungannya, dengan memodulasi interaksi sel-sel dan matriks ekstraselulernya pada proses diferensiasi, migrasi, proliferasi dan survival sel. Peranannya ini berimplikasi pada proses fisiologis maupun patologis, seperti perkembangan organ, penyembuhan luka, inflamasi, malignansi dan aterosklerosis. Tumor necrosis factor- α merupakan salah satu sitokin yang dilaporkan terlibat dalam proses inflamasi aterosklerosis. Tumor necrosis α merupakan sitokin sirkulasi yang multifungsi, berasal dari sel endotel dan sel otot polos, dan juga makrofag pada ateroma koroner . Selain itu TNF- α dilaporkan berperan dalam respon inflamasi mulai dari inisiasi sampai dowregulasi. PENYAKIT JANTUNG KORONER Definisi Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah suatu penyakit jantung yang terjadi akibat penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah koroner. Hal ini paling sering disebabkan oleh lesi aterosklerosis pada arteri koronaria. Akibat penyempitan atau penyumbatan maka terjadi ketidakseimbangan antara suplai oleh aliran darah koroner dengan kebutuhan metabolisme miokard. Ketidakseimbangan ini mengakibatkan manifestasi klinis bila kebutuhan miokard melebihi kapasitas arteri koroner untuk mengangkut suplai oksigen. Penyakit jantung koroner disebabkan karena ateroma dan komplikasinya. Aterosklerosis merupakan 99% penyebab PJK, sedangkan penyebab PJK lainnya antara lain adalah emboli arteri koronaria, kelainan jaringan ikat pada arteri koronaria ( penyakit kolagen ), dan spasme arteri koronaria oleh karena peninggian tonus dinding vaskuler Angina Pectoris Stabil Pada pasien angina pektoris stabil oleh karena atherosklerosis, korelasi antara beratnya atau luasnya atherosklerosis dan beratnya simtom angina tidak kuat. Perbedaan antar suplai aliran darah koroner dan kebutuhan metabolik miokard merupakan faktor primer pada penyakit jantung iskemik. Ketidakseimbangan ini akan 51 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

menimbulkan manifestasi klinis iskemia bila kebutuhan miokard melebihi kapasitas arteri koroner untuk mengangkut suplai oksigen yang cukup. Pada jantung normal dijumpai kelebihan cadangan aliran darah koroner sehingga iskemia tidak terjadi meskipun kerja sangat berlebihan. Penyakit atherosklerosis baik pada arteri koroner epikardial atau pada mikrovaskuler koroner dapat menyebabkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan meskipun pada tingkat kerja sedang. Patofisiologi Aterosklerosis merupakan suatu keadaan di mana fatty plaque terbentuk pada arteri berukuran besar dan sedang termasuk pembuluh darah jantung sebagai akibat dari deposisi kolesterol, lipid dan sisa sel. Plaque dalam arteri jantung akhirnya menjadi demikian padat sehingga aliran darah ke jantung terbatas. Aliran darah ke jantung yang terbatas menyebabkan sel miokardium mengalami iskemia. Kematian sel miokardium akibat iskemia disebut infark miokard, di mana terjadi kerusakan, kematian otot jantung, dan selanjutnya terbentuk jaringan parut tanpa adanya pertumbuhan kembali dari otot jantung. Infark miokard biasanya disebabkan oklusi mendadak dari arteri koroner bila ada rupture plaque yang kemudian akan mengaktivasi sistem pembekuan. Interaksi antara ateroma dengan bekuan akan mengisi lumen arteri, sehingga aliran darah mendadak tertutup. Infark miokard dapat juga disebabkan karena spasme dinding arteri yang menyebabkan oklusi lumen pembuluh darah. Aterosklerosis berhubungan dengan banyak faktor-faktor risiko, seperti riwayat keluarga, hipertensi, obesitas, merokok, diabetes melitus, stres, serta kadar serum kolesterol dan trigliserid yang tinggi. FAKTOR RISIKO NON TRADISIONAL ATHEROSKLEROSIS Berbagai faktor non tradisional pada penyakit jantung koroner antara lain : a. MATRIX METALLOPROTEINASE-9 Matrix metalloproteinase atau matrixin merupakan zinc-dependent endoproteinase yang berperan dalam proses degradasi matriks ekstraseluler. 52 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

Pada umumnya MMP memiliki sifat-sifat berikut : (1) mendegradasi komponen matriks ekstraseluler; (2) disekresi dalam bentuk laten dan membutuhkan pengaktifan agar dapat melakukan aktifitas proteolitiknya; (3) berikatan dengan Zn2+ pada active site; (4) membutuhkan kalsium untuk stabilitasnya; (5) berfungsi pada pH netral; dan (6) dihambat oleh spesific tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMPs). Saat ini telah dikenal 23 jenis MMP pada manusia dan diklasifikasikan dalam lima kelompok berdasarkan struktural dan afinitas substrat : (1)kolagenase interstitial (MMP-1 dan MMP-8, mendegradasi kolagen tipe I dan III); (2) gelatinase (antara lain MMP-2 (gelatinase A) dan MMP-9 (gelatinase B), mendegradasi gelatin dan kolagen IV) ; (3) stromelysin (MMP-3 dan MMP- 10, mendegradasi proteoglikan, fibronektin, laminin dan kolagen; (4) the membran-type (MT1-MMP sampai MT6-MMP, berperanan penting dalam tubulogenesis endotel dan neovaskularisasi); dan (5) kelompok MMP lainnya. Matrix metalloproteinase- 9 (gelatinase B, kolagenase tipe IV 92-kDa) memiliki tiga ikatan fibronektin pada katalitik domain, yang berikatan dengan gelatin, kolagen dan laminin. Pada PKV MMP-9 berperan pada remodeling vaskuler, angiogenesis, aterosklerosis dan ruptur plak, restenosis, dan dilatasi aneurisma arteri. Berbagai sitokin, diantaranya IL-1, platelet-derived growth factor (PDGF) dan TNF-α, hormon, growth factors, plasminogen, endotelin, shear stress dan stres oksidatif mempengaruhi MMP pada tiga tingkatan : (1) induksi ekspresi gen, (2) aktifasi proenzim laten; (3) inhibisi oleh TIMPs PERANAN MATRIX METALLOPROTEINASE-9 PADA ATEROSKLEROSIS Peranan MMP-9 pada aterosklerosis telah banyak diteliti. Matrix metalloproteinase-9 terlibat pada beberapa tahapan dari aterosklerosis. Degradasi matriks diperlukan dalam penarikan monosit karena migrasi sel melewati endotel membutuhkan penghancuran membran basalis. Peningkatan ekspresi MMP-9 ditemukan pada arteri femoralis yang mengalami jejas dan terbukti meningkatkan interaksi sel monosit-sel endotel pada penelitian secara in vitro. 53 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

Gambar 1. MMP-9, dari progresi hingga destabilisasi plak Dikutip dari Szmitko PE, Wang C-H, Weisel RD, et al. Circulation. 2003;108:2045 Di dalam dinding pembuluh darah, sel busa makrofag dan sel otot polos mensekresi MMP-9 sebagai respon terhadap oxLDL, ROS, TNF-α, dan IL-1. Aktivitas MMP-9 menyebabkan degradasi membran basalis di sekitar sel otot polos, yang memungkinkan migrasi sel otot polos dan pembentukan fibrous cap, melalui aktivasi nuclear factor-κB (NF-ϰB). Cho dkk (2002) membuktikan bahwa bila terjadi jejas pada arteri maka peranan MMP-9, bukan hanya pada proses migrasi sel otot polos tetapi juga pada replikasinya. Bukti ini menunjukkan pentingnya peranan MMP-9 pada proses aterosklerosis. Aktifitas proteolitik dari MMP-9 yang berlebihan dapat menyebabkan destabilisasi plak yang akan memicu terjadinya trombosis. Ruptur plak disebabkan pecahnya fibrous cap dan pemaparan dengan faktor-faktor protrombotik. Penelitian menunjukkan adanya overekspresi MMP-9 dan aktivitas degradasi matriks ekstraseluler in situ pada daerah bahu ateroma yang rapuh. Beberapa penelitian telah dilakukan untuk melihat pengaruh faktor genetik yang berkaitan dengan faktor-faktor risiko PKV, diantaranya MMP-9. Defisiensi gen MMP-9 mengganggu migrasi sel otot polos dan proses 54 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

remodeling vaskuler. Gen MMP-9 ini berpengaruh baik pada proses degradasi maupun reorganisasi matriks ekstraseluler. Fakta bahwa MMP-9 berperan pada proses aterosklerosis menjadi alasan beberapa penelitian dilakukan untuk mengevaluasi efek terapi pada MMP-9. Telah dibuktikan bahwa sistem renin-angiotensin, aspirin, atorvastatin, dan doxycycline menurunkan kadar MMP-9. b. Tumor Necrosis Factor- α dan Penyakit Jantung Koroner Tumor necrosis factor- α merupakan sitokin yang bersifat pleiotropik sebagai proinflamasi dengan efek inotropik negative. Telah dikenal selama ini peranannya dalam pathogenesis sebagian besar penyakit non-infeksi, mulai dri penyakit rematik sampi multiple sklerosis. Sitokin ini juga mempengaruhi jantung, dimana dihasilkan oleh sel-sel imun dan miokardium dalam beberapa penyakit. Peningkatan kadar TNF- α serum ditemukan pada pasien kardiomiopati, infark miokard dan gagl jamtung kronik Seperti telah diketahui sebelumnya bahwa saat ini aterosklerosis dianggap merupakan suatu penyakit inflamasi kronis, dimana sejak awalnya sampai tahap timbulnya komplikasi utama melibatkan sel sel inflamasi (sel T, monosit, makrofag), protein inflamasi (sitokin, kemokin) dan respon inflamasi dari sel-sel vaskuler/ekspresi molekul adhesi sel endotel Tumor necrosis factor-alfa juga berperan pada terbentuknya eteroma dengan mengaktifasi factor transkirpsi NF-kB melalui pengaruh langsung terhadap fungsi endotel dengan mengurangi bioavaibilitas nitric oxide (NO) dalam sel endotel dan mengganggu vasodilatasi endotel sehingga mencetuskan trjadinya disfungsi endotel. Tumor necrosis factor alfa juga menstimulasi factor pertumbuhan dan factor kemotaktik, dengan menstimulai sintesis molekul adhesi. Pada akhirnya TNF-alfa dapat meningkatkan risiko PJK dengan menpengaruhi proses trombotik dengan menambha sktifitas prokoagulan (PAI- 1, von Willebrand factor) dan mensupresi jalur antitrombotik protein C dalam sel endothel Hubungan faktor-faktor risiko tradisional PKV dengan kejadian aterosklerosis telah banyak diteliti. Suatu penelitian kohort oleh Oyama dkk 55 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

(2008)44 terhadap 1763 subyek the Framingham Heart Study yang menjalani Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging (CMR) melaporkan bahwa baik pada subyek pria ataupun wanita terdapat peningkatan prevalensi dan volume plak aterosklerosis dengan bertambahnya usia. Penelitian lain oleh Pletcher dkk (2006) terhadap subyek Amerika Afrika dan Amerika Eropa, melaporkan bahwa rokok sigaret menyebabkan kalsifikasi koroner pada kedua etnis. Weiss dkk (2001) melaporkan bahwa hipertensi meningkatkan kejadian aterosklerosis. Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) pada tahun 2006 melaporkan sindroma metabolik dan DM menyebabkan aterosklerosis dan kalsifikasi katup aorta.47 Penelitian lain dari the Framingham Heart Study yang dilakukan pada tahun 1983-2004 pada subyek tanpa PKV, melaporkan bahwa wanita dengan kadar glukosa darah puasa terganggu berhubungan dengan peningkatan risiko PKV, dimana hal ini tidak didapatkan pada pria. Fox dkk (2007)49 melaporkan bahwa penumpukan lemak abdominal, baik subkutan maupun viseral pada subyek dengan berat badan lebih atau obes terbukti berhubungan dengan meningkatnya risiko PKV, namun lemak viseral menunjukkan hubungan yang lebih kuat. Suatu penelitian kohort prospektif jangka lama oleh Strasak dkk (2008) melaporkan bahwa asam urat serum merupakan faktor risiko PKV yang independen. Penelitian oleh Yilridim dkk (2007) terhadap 491 subyek yang menjalani angiografi koroner melaporkan adanya hubungan jumlah faktor risiko koroner tradisional dengan beratnya penyakit jantung koroner. Adanya perbedaan hasil penelitian kami dengan penelitian sebelumnya mungkin disebabkan oleh karena pada penelitian ini kami hanya melihat jumlah faktor risiko tradisional PKV yang dimiliki subyek tanpa mempertimbangkan besarnya pengaruh masing-masing faktor risiko terhadap kejadian PKV, serta perbedaan metode yang digunakan untuk mendeteksi kadar MMP-9 serum. Penelitian ini mengamati interaksi antara kadar MMP-9 serum, jumlah faktor risiko tradisional, dengan jumlah arteri koroner yang mengalami stenosis. Hasil dari penelitian ini memperlihatkan bahwa kadar MMP-9 serum yang tinggi tidak mempengaruhi jumlah arteri yang mengalami stenosis bila dihubungkan dengan faktor risiko tradisional. Hal ini mungkin akibat tingginya kadar MMP-9 56 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

serum yang disertai dengan banyaknya faktor risiko koroner tradisional menyebabkan survival rate akan rendah sehingga tidak terjaring pada penelitian kami. Hingga saat ini belum ada penelitian yang mengevaluasi interaksi antara kadar MMP-9 serum, dan faktor risiko tradisional PKV terhadap jumlah arteri koroner yang mengalami stenosis. PENUTUP Proses aterosklerosis merupakan dasar mekanisme utama timbulnya penyakit jantung koroner. Proses ini berlangsung menahun, progresif, secara diam-diam sehingga sulit untuk diketahui sebelum timbulnya gejala klinis. Aterosklerosis merupakan suatu proses penyakit yang bersifat multifaktorial karena banyak faktor- faktor yang ikut berperan dalam patogenesisnya yang disebut faktor resiko. Inflamasi memegang peranan penting dalam progresivitas aterosklerosis. Trombosis merupakan faktor yang mendasari manifestasi akut PJK termasuk SKA Matrix metalloproteinase-9 terlibat pada beberapa tahapan dari aterosklerosis. Degradasi matriks diperlukan dalam penarikan monosit karena migrasi sel melewati endotel membutuhkan penghancuran membran basalis. Peningkatan ekspresi MMP-9 ditemukan pada arteri femoralis yang mengalami jejas dan terbukti meningkatkan interaksi sel monosit-sel endotel pada penelitian secara in vitro. Terdapat hubungan antara kadar MMP-9 serum dengan jumlah arteri koroner yang mengalami stenosis. Tumor necrosis factor-alfa juga berperan pada terbentuknya eteroma dengan mengaktifasi factor transkirpsi NF-kB melalui pengaruh langsung terhadap fungsi endotel dengan mengurangi bioavaibilitas nitric oxide (NO) dalam sel endotel dan mengganggu vasodilatasi endotel sehingga mencetuskan trjadinya disfungsi endotel 57 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

10 BEBERAPA ASPEK PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI 0 (HIPERTENSI HEARD DISEASE/HHD) PENDAHULUAN Penyakit jantung hipertensi mengacu pada konstelasi perubahan ventrikel kiri, atrium kiri dan arteri koroner sebagai akibat dari peningkatan tekanan darah kronis. Hipertensi meningkatkan beban kerja pada jantung yang menyebabkan perubahan struktural dan fungsional pada miokardium. Perubahan ini termasuk hipertrofi ventrikel kiri, yang dapat berkembang menjadi gagal jantung. Pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri secara signifikan meningkatkan morbiditas dan mortalitas, tetapi pengobatan saat ini mengikuti pedoman hipertensi standar karena efek farmakoterapi pada regresi hipertrofi ventrikel kiri memiliki manfaat yang tidak jelas. Penyakit jantung hipertensi dikelompokkan berdasarkan ada tidaknya gagal jantung karena penatalaksanaan gagal jantung memerlukan terapi yang diarahkan pada tujuan secara lebih intensif. Penyakit jantung hipertensi dapat menyebabkan gagal jantung diastolik, gagal sistolik atau kombinasi keduanya. Pasien seperti itu memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami komplikasi akut seperti gagal jantung dekompensasi, sindrom koroner akut, atau kematian jantung mendadak. Hipertensi mengganggu sistem endotel yang meningkatkan risiko penyakit arteri koroner dan penyakit arteri perifer dan dengan demikian merupakan faktor risiko yang signifikan untuk pengembangan penyakit aterosklerotik. Namun penyakit jantung hipertensi pada akhirnya mencakup semua gejala sisa langsung dan tidak langsung dari tekanan darah tinggi kronis yang meliputi gagal jantung sistolik atau diastolik,konduksi aritmia terutama fibrilasi atrium dan peningkatan risiko penyakit arteri koroner. ETIOLOGI Penyakit jantung hipertensi disebabkan oleh tekanan darah tinggi kronis. Pedoman American Cardiology Association / American Heart Association 2017 saat ini mendefinisikan hipertensi sebagai tekanan darah sebagai tekanan darah 58 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

sistolik yang lebih tinggi dari 120 mm Hg atau tekanan diastolik lebih dari 80mm Hg. Risiko mortalitas kardiovaskular berlipat ganda untuk setiap peningkatan tekanan sistolik 20 mmHg dan diastolik 10 mmHg dibandingkan tekanan darah dasar 115/75. Sebagian besar (90 hingga 95%) pasien hipertensi akan diklasifikasikan sebagai memiliki hipertensi primer atau esensial. Etiologi di balik hipertensi primer kurang dipahami. Namun, kemungkinan itu adalah interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan lingkungan. Beberapa faktor risiko seperti bertambahnya usia, riwayat keluarga, obesitas, diet tinggi sodium (lebih dari 3g / hari), aktivitas fisik, konsumsi alkohol yang berlebihan memiliki korelasi kuat dan independen dengan perkembangan hipertensi. Hipertensi telah ditemukan sebelum perkembangan gagal jantung rata- rata 14,1 tahun. Penyakit jantung hipertensi bertanggung jawab atas sekitar seperempat dari semua penyebab gagal jantung. Menurut Framingham Heart Study, hipertensi memiliki peningkatan 2 kali lipat dalam pengembangan gagal jantung pada pria dan peningkatan 3 kali lipat untuk wanita ketika disesuaikan dengan faktor risiko dan usia tertentu. Percobaan SPRINT 2015 menunjukkan penurunan risiko pengembangan menjadi gagal jantung pada pasien dengan kontrol tekanan darah yang lebih intensif dengan target tekanan darah sistolik 120mmHg (1,3%) dibandingkan dengan 140mmHg (2,1%). Manajemen hipertensi yang tepat berkorelasi dengan penurunan 64% dalam perkembangan gagal jantung. EPIDEMIOLOGI Hipertensi adalah salah satu patologi yang paling umum di Amerika yang mempengaruhi sekitar 75 juta orang dewasa atau satu dari tiga orang dewasa AS. Dari pasien ini yang didiagnosis dengan hipertensi, hanya 54% memiliki kontrol tekanan darah yang memadai. Prevalensi global hipertensi adalah 26,4% yang merupakan 1,1 miliar orang, namun hanya satu dari lima orang yang mengelola tekanan darah secara memadai. Satu studi menemukan bahwa hipertensi yang berkepanjangan akhirnya menyebabkan gagal jantung dengan waktu rata-rata 14,1 tahun. Meta-analisis telah menunjukkan hubungan log-linear antara tekanan darah tinggi dan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular yang meningkat secara substansial seiring bertambahnya usia. 59 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

 Pada pasien usia 45-54 tahun - 36,1% pria, 33,2% wanita  Pada pasien usia 55-64 - 57,6% pria dan 55,5% wanita  Pada pasien usia 65-74 - 63,6% pria dan 65,8% wanita  Pada pasien usia 75 atau lebih tua, 73,4% pria dan 81,2% wanita Hipertensi sedikit lebih umum pada wanita dan membawa peningkatan risiko gagal jantung (3 kali lipat) dibandingkan dengan pria (2 kali lipat). Wanita lebih cenderung memiliki tekanan darah yang tidak terkontrol dan penelitian terbaru menunjukkan kelas obat antihipertensi tertentu mungkin kurang efektif pada wanita. Kelompok etnis tertentu memiliki kecenderungan lebih tinggi untuk hipertensi. Prevalensi hipertensi di antara populasi Afrika-Amerika adalah yang tertinggi di antara kelompok etnis mana pun di dunia, yaitu 45,0% untuk pria dan 46,3% untuk wanita. Angka ini adalah 34,5% untuk pria Kaukasia dengan 32,3% untuk wanita dan 28,9% di antara pria Hispanik dengan 30,7% pada wanita. Selain tingkat hipertensi tertinggi, orang kulit hitam Amerika memiliki risiko lebih tinggi mengalami gagal jantung, tekanan darah rata-rata lebih tinggi yang berkembang pada usia lebih dini, dan kurang bisa menerima pengobatan. Semua faktor ini berkontribusi pada peningkatan mortalitas dan beban penyakit yang lebih tinggi. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIS Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan komponen penting dari manajemen penyakit jantung hipertensi karena sebagian besar pasien dengan hipertensi tidak memiliki gejala sampai akhir kursus ketika komplikasi muncul. Pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri tidak menunjukkan gejala; Namun, hipertrofi ventrikel kiri dapat menyebabkan nyeri dada angina / iskemik karena meningkatnya kebutuhan oksigen yang dibutuhkan oleh miokardiosit yang hipertrofi. Pasien dapat mengalami nyeri dada aktivitas karena angina atau penyakit arteri koroner. Beberapa pasien pada awalnya mungkin mengalami sesak napas dalam pengaturan gagal jantung akut dekompensasi. Pasien hipertensi berisiko mengalami pengembangan fibrilasi atrium. Pasien dapat mengalami anomali konduksi yang mungkin disertai palpitasi, stroke, pusing, sinkop, atau bahkan kematian jantung mendadak. Anamnesis harus fokus pada keparahan, durasi hipertensi dan pengobatan saat ini. Hipertensi adalah salah satu faktor risiko utama untuk pengembangan beberapa 60 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

penyakit kardiovaskular seperti penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit serebrovaskular, penyakit arteri perifer, aneurisma aorta, dan penyakit ginjal kronis. Pasien harus menjalani penilaian untuk mengetahui adanya faktor risiko kardiovaskular utama yang dapat dimodifikasi lainnya seperti hiperlipidemia, diabetes, penggunaan alkohol, merokok, penggunaan obat, dan kondisi komorbiditas lain seperti penyakit ginjal kronis atau penyakit paru-paru. Diabetes sangat umum pada populasi pasien ini dan setara dengan kardiovaskular untuk perkembangan penyakit kardiovaskular atau penyakit ginjal kronis. Hemoglobin A1C dapat digunakan untuk menentukan kontrol glikemik. Sleep apnea,obat-obatan tertentu, tembakau, obesitas, dan penggunaan alkohol memperburuk hipertensi dan jika tidak terkontrol dapat menyebabkan hipertensi yang resisten terhadap pengobatan. Riwayat keluarga yang menyeluruh harus selalu dilakukan untuk menilai kematian kardiovaskular prematur, kematian jantung mendadak, penyakit katup, penyakit metabolisme, stroke atau gagal jantung. Pemeriksaan fisik paling sering dilakukan kecuali dalam keadaan penyakit kardiovaskular lanjut. Auskultasi jantung dapat mengungkapkan S3 atau S4. Suara S4 abnormal menunjukkan kaku, ventrikel hipertrofik dan sangat spesifik untuk penyakit jantung hipertensi. S3 abnormal menunjukkan hipertrofi eksentrik yang tipis dan berhubungan dengan gagal jantung sistolik. Pasien yang berisiko penyakit aterosklerotik mungkin memiliki bruit karotid atau penurunan pulsa perifer. Pembacaan tekanan darah bilateral harus dilakukan terutama pada pasien dengan penyakit gejala akut untuk mengevaluasi diseksi aorta. Pembacaan tekanan darah harus dinilai pada setiap kunjungan, dan pemantauan tekanan darah rawat jalan dianjurkan. Pemeriksaan oftalmik sering kurang dimanfaatkan dalam praktik klinis tetapi dapat memberikan wawasan tentang luas dan durasi hipertensi. Pemeriksaan mata harus mengevaluasi adanya penyempitan atau pengikisan AV, bintik kapas, eksudat dan perdarahan, dan papilledema. Retinopati hipertensif sering dinilai menggunakan klasifikasi Keith-Wagener-Barker.  Grade 1 - Retinopati nonproliferatif ringan: penyempitan ringan atau tortuositas arteriol retina yang mengindikasikan hipertensi ringan tanpa gejala 61 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

 Kelas 2 - Retinopati nonproliferatif sedang: penyempitan atau penyempitan yang pasti dengan pemberian AV nicking atau sclerosis yang sering menunjukkan lebih tinggi tetapi kemungkinan hipertensi kronis asimptomatik  Kelas 3 - Retinopati nonproliferatif berat: menunjukkan perdarahan dan eksudatif, bintik-bintik kapas - tekanan darah sering meningkat secara signifikan dan bergejala, tetapi kerusakan organ akhir minimal dan biasanya reversibel  Kelas 4 - Retinopati proliferatif berat: tambahan menunjukkan papil edema dan edema retina - tekanan darah terus meningkat, dan pasien akan mengalami gejala seperti sakit kepala, gangguan penglihatan, malaise, atau dispnea; pasien ini perlu evaluasi segera dan tindak lanjut karena mereka memiliki mortalitas kardiovaskular yang signifikan o Retinopati grade 3 dan 4 memerlukan rujukan langsung ke dokter mata untuk evaluasi dan pengobatan penyakit retina EVALUASI Pemeriksaan untuk penyakit jantung hipertensi harus fokus pada evaluasi kemungkinan kerusakan organ akhir, menilai faktor risiko kardiovaskular lainnya, dan evaluasi untuk kemungkinan penyebab sekunder hipertensi jika disarankan oleh gambaran klinis atau pemeriksaan fisik. Pasien harus menjalani evaluasi untuk mengetahui adanya penyakit ginjal dengan kreatinin dasar, diabetes, dan kontrol glikemik, hiperlipidemia, penyakit paru, dan kondisi komorbiditas lainnya. Pasien laki- laki yang obesitas berisiko tinggi mengalami apnea tidur dan harus diskrining menggunakan STOP-BANG dan dirujuk untuk evaluasi apnea tidur jika diperlukan. Semua pasien harus dinilai dengan kalkulator risiko kardiovaskular 10 tahun untuk menghitung risiko kardiovaskular mereka dan menentukan tingkat intervensi yang diperlukan.  EKG adalah rekomendasi untuk evaluasi awal penyakit jantung hipertensi - mungkin menunjukkan hipertrofi ventrikel, deviasi aksis kiri, atau abnormalitas konduksi o EKG memiliki spesifisitas tinggi (75 hingga 95%) tetapi sensitivitas rendah (25 hingga 61%) untuk mendeteksi penyakit kardiovaskular 62 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

 Panel metabolisme dasar - natrium, kalium, kalsium, nitrogen urea darah, kreatinin  Panel Lipid  CBC  Urinalisis dengan pertimbangan untuk memeriksa rasio albumin protein urin  TSH terutama dalam pengaturan fibrilasi atrium Ekokardiogram tidak direkomendasikan untuk evaluasi rutin hipertensi karena keberadaan LVH tidak mengubah manajemen. Ekokardiogram harus dipertimbangkan pada pasien dengan gejala gagal jantung, evaluasi pasien muda di bawah 18 tahun atau pasien dengan hipertensi kronis yang tidak terkontrol. PENANGANAN American Cardiology Association / American Heart Association merevisi rekomendasi JNC8 sebelumnya dan merilis pedoman 2017 yang diperbarui, mengklasifikasikan tekanan darah ke dalam salah satu dari empat kategori: hipertensi normal, tinggi, stadium 1, atau hipertensi tahap 2.  Tekanan darah normal didefinisikan sebagai tekanan darah sebagai tekanan darah sistolik di bawah 120 mm Hg dan tekanan diastolik kurang dari 80mm Hg  Tekanan darah tinggi terjadi ketika tekanan sistolik berkisar antara 120- 129mmHg dengan tekanan diastolik kurang dari 80mm Hg  Stadium 1 hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik berkisar antara 130- 139mmHg atau tekanan darah diastolik antara 80-89mmHg  Tahap 2 Hipertensi memiliki tekanan darah sistolik lebih besar dari 140mmHg atau tekanan darah diastolik 90mmHg atau lebih tinggi Pengobatan hipertensi melibatkan penggunaan obat antihipertensi:  Diuretik tiazid terutama klorthalidon adalah lini pertama untuk hipertensi - diuretik diperlukan untuk pasien dengan penyakit hipertensi resisten  Angiotensin-converting enzyme inhibitor / angiotensin receptor blockers adalah lini pertama untuk hipertensi terutama pada pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis  Blocker saluran kalsium adalah lini pertama untuk hipertensi 63 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

 Beta blocker saat ini bukan rekomendasi untuk digunakan pada hipertensi terisolasi - mereka adalah lini pertama untuk digunakan pada gagal jantung, penyakit jantung iskemik, fibrilasi atrium  Vasodilator seperti hydralazine bukan lini pertama dan hanya boleh ditambahkan ketika obat ketiga atau keempat diperlukan untuk mengatasi hipertensi yang sulit dikontrol atau ketika ada kontraindikasi untuk obat lini pertama. Biasanya dua atau lebih antihipertensi untuk kontrol yang memadai terutama pada pasien dengan hipertensi stadium 2. Pasien dengan hipertensi tahap 2 harus dimulai dengan dua antihipertensi kemudian dinilai kembali dalam waktu tiga puluh hari untuk respon terhadap terapi. Dua obat dari kelas yang sama tidak boleh digunakan, seperti penggunaan Ace dan ARB. Sesuai pedoman JNC 8. Manajemen gagal jantung harus sesuai dengan terapi medis yang diarahkan pada tujuan. DIAGNOSIS BANDING Untuk membuat diagnosis penyakit jantung hipertensi, penyebab lain gagal jantung harus disingkirkan terlebih dahulu. Kardiomiopati iskemik adalah penyebab paling umum dari gagal jantung yang menyebabkan lebih dari setengah dari semua gagal jantung. Dengan demikian semua pasien dengan gagal jantung onset baru harus memiliki evaluasi perfusi koroner sebelum membuat diagnosis HHD.  Kardiomiopati iskemik atau penyakit arteri koroner  Kardiomiopati hipertrofik  Kardiomiopati karena etiologi lain seperti obat atau infeksi  Gangguan katup seperti stenosis aorta  Sleep apnea PROGNOSIS Penyakit jantung hipertensi adalah penyakit progresif kronis yang membawa risiko kematian kardiovaskular yang meningkat secara signifikan. Hipertensi adalah salah satu faktor risiko utama untuk pengembangan beberapa penyakit kardiovaskular seperti penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit 64 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

serebrovaskular, penyakit arteri perifer, aneurisma aorta, dan penyakit ginjal kronis. Prognosis keseluruhan penyakit jantung hipertensi bervariasi tetapi tergantung pada berbagai faktor seperti manifestasi spesifik penyakit, adanya penyakit kardiovaskular bersamaan atau faktor risiko dan kondisi komorbiditas lainnya. Tersedia kalkulator risiko kardiovaskular, dan pasien harus dikelompokkan menjadi risiko tinggi atau rendah untuk kejadian kardiovaskular.Manifestasi spesifik HHD seperti gagal jantung atau fibrilasi atrium membawa risiko kematian kardiovaskular yang meningkat secara substansial. Pasien dengan gagal jantung diastolik memberikan risiko dan morbiditas yang serupa dengan pasien dengan gagal jantung ejeksi rendah dengan mortalitas 6 bulan diamati setinggi 16%. KOMPLIKASI Penyakit jantung hipertensi adalah sindrom komplikasi yang berkaitan dengan komplikasi kardiovaskular yang terkait dengan hipertensi kronis. Hipertensi peringkat sebagai faktor risiko yang paling dapat dimodifikasi yang dapat dimodifikasi untuk penyakit kardiovaskular prematur dan mortalitas kardiovaskular dan memerlukan pengawasan terus-menerus untuk mengidentifikasi komplikasi dan memperlambat perkembangan mereka. Hipertensi yang berkepanjangan menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri yang pada akhirnya akan menyebabkan gagal jantung (baik sistolik dan diastolik). Hipertrofi eksentrik menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen oleh miokardium yang dapat menyebabkan gejala angina atau iskemik. Hipertrofi otot dapat mengganggu jalur konduksi yang merupakan predisposisi fibrilasi atrium yang menyebabkan stroke iskemik. Perubahan akut pada tekanan darah dapat mempengaruhi pasien untuk perdarahan intraserebral atau retinopati. Hipertensi yang berkepanjangan adalah faktor risiko utama untuk pengembangan penyakit jantung termasuk penyakit aterosklerotik, gagal jantung, penyakit katup, fibrilasi atrium serta penyakit serebrovaskular, penyakit ginjal kronis, penyakit retina, dan penyakit metabolisme. Hampir setengah dari stroke dan penyakit jantung iskemik disebabkan oleh hipertensi yang berkelanjutan. 65 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

PENCEGAHAN DAN EDUKASI PASIEN Hipertensi adalah penyakit progresif kronis yang berkembang selama bertahun- tahun, dan pasien memerlukan pendidikan tentang risiko tekanan darah yang tidak terkontrol. Manset tekanan darah otomatis tersedia secara luas dan murah dan harus diresepkan kepada setiap pasien untuk pemantauan tekanan darah di rumah. Pasien harus menyimpan catatan harian tekanan darah mereka; ini sangat penting bagi mereka yang berisiko lebih tinggi terhadap perkembangan penyakit seperti hipertensi yang resisten terhadap pengobatan atau mereka yang memiliki beberapa faktor risiko bersamaan untuk penyakit kardiovaskular. Pengukuran tekanan darah rutin telah terbukti meningkatkan kepatuhan dan memungkinkan keterlibatan lebih banyak pasien dalam pengelolaan penyakit mereka. Sekali lagi, hipertensi peringkat sebagai faktor risiko paling umum yang dapat dimodifikasi untuk penyakit kardiovaskular dini dan sering berdampingan dengan faktor risiko utama lainnya. Manajemen yang tepat membutuhkan pengidentifikasian faktor-faktor risiko ini dan modifikasi untuk memperlambat perkembangan komplikasi. Evaluasi pilihan gaya hidup pasien dengan perhatian khusus pada faktor risiko utama yang dapat dimodifikasi harus dilakukan dengan rekomendasi penghentian tembakau dan penurunan penggunaan alkohol, peningkatan aktivitas fisik (tiga kali seminggu) dan diet rendah sodium (di bawah 2 g / hari) dapat semuanya meningkatkan kontrol tekanan darah. Modifikasi pilihan gaya hidup tertentu seperti penghentian merokok atau penurunan berat badan memberikan manfaat kardiovaskular yang lebih signifikan daripada pengobatan farmakologis saja. Penyakit jantung hipertensi adalah penyakit progresif kronis yang berkembang selama bertahun-tahun. Kampanye keselamatan publik telah mendidik masyarakat umum tentang risiko hipertensi dan perkembangan penyakit kardiovaskular. Namun, sifat asimptomatik dari penyakit ini menyebabkan banyak orang tidak menyadari bahwa mereka telah meningkatkan tekanan darah karena penyedia layanan kesehatan termasuk praktisi perawat harus mendorong pemantauan tekanan darah rawat jalan. Pasien harus didorong untuk melakukan perubahan gaya hidup yang diperlukan untuk mengurangi risiko dan perkembangan penyakit kardiovaskular. Menerapkan beberapa modifikasi gaya hidup seperti penurunan berat badan, asupan garam rendah, dan 66 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

berhenti merokok dapat memberikan peningkatan yang signifikan dalam kontrol tekanan darah mirip dengan memulai farmakoterapi tambahan. Ketika memulai farmakoterapi, diuretik thiazide harus menjadi salah satu obat pertama yang dimulai. Pasien dengan tekanan darah tinggi secara substansial mungkin tidak mencapai kontrol tekanan darah yang tepat tanpa menggunakan diuretik. Diuretik, penghambat saluran kalsium, dan penghambat renin-angiotensin menunjukkan efek sinergis yang memungkinkan kontrol tekanan darah yang lebih baik. Dosis antihipertensi memiliki dampak nonlinier pada tekanan darah. Obat hipertensi diberikan 75% dari efek maksimalnya dengan hanya 50% dari dosis maksimal. Jadi pada pasien yang tekanan darahnya tetap meningkat secara signifikan setelah hipertensi akan mendapat manfaat lebih dengan menambahkan kelas obat lain daripada memaksimalkan dosisnya. Banyak hipertensi memberikan manfaat tambahan yang melampaui efek antihipertensi mereka.Losartan dikenal luas untuk memperlambat pasien penyakit renovaskular dengan diabetes. Namun konsumsi malam hari dapat mengurangi risiko pengembangan diabetes mellitus tipe 2. Kronologis atau pemberian resep hipertensi pada waktu yang berbeda sepanjang malam telah menunjukkan pengurangan komplikasi kardiovaskular. 67 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1

68 | M a s a l a h K e s e h a t a n J a n t u n g , 2 0 2 1