เอกสารประกอบการสอน

คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภฏั สรุ าษฎร์ธานี เอกสารประกอบการสอนรายวชิ า การพยาบาลผู้ใหญแ่ ละผูส้ งู อายุ 1 เรอ่ื ง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบเลือดและนา้ เหลือง ผู้สอน อาจารยจ์ รี ภา กาญจนโกเมศ จ้านวน 2 ชั่วโมง ............................................................................................................................. .............. วตั ถปุ ระสงค์ เพ่ือให้นักศกึ ษาสามารถ 1. อธิบายสาเหตุ พยาธิสรรี วทิ ยา อาการและอาการแสดงของผปู้ ว่ ยทีม่ ีปัญหาระบบเลือดและ น้าเหลอื งได้ 2. ระบแุ นวทางการประเมินสภาพเพ่ือหาความผิดปกตขิ องผปู้ ่วยทม่ี ปี ัญหาระบบเลือดและนา้ เหลอื ง ได้ 3. ระบขุ อ้ วินจิ ฉัยทางการพยาบาลผ้ปู ่วยท่ีมีปัญหาระบบเลือดและน้าเหลอื งได้ 4. อธบิ ายหลกั การพยาบาลผูป้ ว่ ยทมี่ ีปญั หาระบบเลือดและนา้ เหลอื งได้ 5. วเิ คราะห์กรณีศกึ ษาและวางแผนการพยาบาลผปู้ ่วยท่ีมปี ัญหาระบบเลือดและนา้ เหลืองจาก สถานการณต์ ัวอยา่ งได้ถูกต้อง หัวข้อบรรยาย 1. ความผดิ ปกติของเม็ดเลือดแดง 2. ความผิดปกติของเมด็ เลอื ดขาวและต่อมน้าเหลือง 3. ความผดิ ปกติเกยี่ วกบั การแข็งตัวของเลือด กจิ กรรมการเรียนการสอน 1. มอบหมายงานให้นกั ศกึ ษาก่อนเข้าเรยี นโดยแบ่งกลมุ่ ๆ ละ 10 คน 2. บรรยายแบบมีสว่ นรว่ ม และสอดแทรกประเด็นด้านคณุ ธรรมจรยิ ธรรม 3. ยกสถานการณ์ตัวอย่างและให้นกั ศกึ ษาวิเคราะห์เพ่อื หาความผิดปกติ ข้อวินิจฉัย และการพยาบาล ทีส่ ้าคญั โดยรว่ มอภปิ รายในชนั เรียน 4. แบง่ กลุ่มเพ่ือวิเคราะห์กรณศี ึกษา (Case Study) และการวางแผนการพยาบาล 5. น้าเสนอและแลกเปล่ียนเรียนรูก้ รณีศกึ ษา (Case Study) 6. ทดสอบแบบฝกึ หัดทา้ ยบทผา่ นระบบ E-Learning (LMS@SRU) สอ่ื การสอน 1. เอกสารประกอบการสอน 2. Power Point 3. ระบบ E-Learning (LMS@SRU)

ระบบเลอื ดและน้าเหลือง เลือด (blood) เปน็ ของเหลวทไี่ หลเวยี นไปทวั่ ร่างกาย เปน็ ตวั น้าอาหารและออกซเิ จนไปสู่เนือเย่ือของ อวัยวะต่างๆในร่างกาย เพ่ือให้อวัยวะนันๆอยู่ได้ ซ่ึงเลือดจัดเป็นเนือเย่ือเกี่ยวพัน (Connective tissue) ชนิด หนึ่ง ทีม่ ีลักษณะเป็นของเหลวไหลเวียนอยู่ในหลอดเลอื ด ประกอบด้วย 1. สว่ นทเ่ี ป็นน้าเลือดที่เรียกว่า พลาสมา (plasma) เป็นของเหลวที่เป็นตัวกลางให้เม็ดเลือดแขวนตัว ลอยอยู่ คิดเป็นสัดสว่ นประมาณ 55 เปอร์เซน็ ตข์ องเลอื ด 2. ส่วนที่เป็นเม็ดเลือด (Corpuscles หรือ formed elements) คือส่วนที่เป็นตัวเซลล์แขวนลอย ไหลเวยี นในหลอดเลือดทวั่ ร่างกาย ไดแ้ ก่ เมด็ เลือดแดง เม็ดเลอื ดขาว และเกล็ดเลือดหรือทรอมโบไซต์ คิดเป็น สัดส่วนประมาณ 45 เปอร์เซ็นต์ของเลอื ด เม็ดเลือดต่างๆ มีต้นก้าเนิดร่วมกัน โดยมาจากเซลล์ต้นก้าเนิดเม็ดเลือด (Hematopoie tic stem cells) เซลลต์ น้ ก้าเนดิ เมด็ เลือดในคนปกตอิ ยทู่ ไี่ ขกระดูก

หนา้ ทข่ี องเลอื ด (Function of blood) เลอื ดมหี นา้ ที่ส้าคญั ดงั นี 1. การขนส่ง (Transportation) 1.1 การขนส่งสารอาหาร (Nutrient transportation) เลือดมีหน้าที่ขนส่งอาหารหรือผลิตผลของ สารอาหารต่างๆ ที่ได้จากการย่อยในระบบทางเดินอาหาร ดูดซึมเข้าสู่เส้นเลือดฝอยแล้วขนส่งไปสู่เนือเย่ือ ตา่ งๆ ทวั่ ร่างกาย 1.2 การขนส่งแก๊ส (Gaseous transportation) โดยฮีโมโกลบิน ซึ่งเป็นโปรตีนที่อยู่ในเม็ดเลือด แดงและมคี ณุ สมบตั ิในการจับกับออกซิเจนเป็นออกซฮิ ีโมโกลบนิ (oxyhemoglobin) โดยเฉพาะที่ปอด เพื่อน้า ออกซิเจนไปให้เนือเย่ือต่างๆ น้า ไปใช้ในปฎิกิริยาทางเคมี ขณะเดียวกันเนือเยื่อเหล่านีจะมีการผลิต คาร์บอนไดออกไซด์ ซ่ึงจะถกู นา้ ไปขับออกจากร่างกายตอ่ ไปทป่ี อด 1.3 การขนส่งของเสีย (Waste product transportation) ของเสียที่ได้จากขบวนการเมแทบอลิ ซึม ในเนือเยื่อต่างๆ ของร่างกาย เช่น ยูเรีย กรดยูริค ครีเอตินิน เป็นต้น และพวกแร่ธาตุต่างๆ จะถูกขนส่ง ออกจากเนือเย่อื ไปขับออกที่ไต ผวิ หนงั และอวัยวะอื่นๆ เพื่อก้าจดั ออกจากรา่ งกาย 1.4 การขนส่งฮอร์โมน (Hormone transportation) ฮอร์โมนต่างๆ ที่ผลิตได้จากต่อมไร้ท่อ (endocrine gland) จะถูกขนส่งไปยังเนอื เยือ่ หรอื อวัยวะเปา้ หมาย (target organ) โดยเลอื ด 2. การควบคุม (Regulation) 2.1 การควบคุมความเป็นกรด-เบสของร่างกาย (Regulation of body pH) ขบวนการเมแทบอลิ ซมึ และปฎกิ ิรยิ าทางชีวเคมีตา่ งๆ ทเี่ กดิ ขึนในร่างกาย รวมทังการเผาผลาญอาหารหรือผลจากการได้รับยาหรือ สารเคมีต่างๆ เข้าไป จะมีผลท้า ให้ความเป็นกรด-เบส ของร่างกายเปล่ียนแปลง เช่น การเกิดแก๊ส คารบ์ อนไดออกไซด์ กรดแลคติค เป็นตน้ โดยเลือดจะท้า น้าท่ีเป็นบัฟเฟอร์ช่วยรักษาระดับความเป็นกรด-เบส ในรา่ งกายใหค้ งท่ี หรือมกี ารเปลย่ี นแปลงน้อยที่สุด 2.2 การควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย (Regulation of body temperature) เลือดควบคุม อุณหภมู ิหรือความรอ้ นภายในรา่ งกายโดยการกระจายความร้อนและการขบั เหงอ่ื 2.3 การควบคุมน้าในร่างกาย (Regulation of water balance) เลือดท้าหน้าท่ีรักษาสมดุลของ ของเหลวในกระแสเลือดกับของเหลวในเนอื เยือ่ โดยการแลกเปลยี่ นของน้า 3. การป้องกนั (Protection) 3.1 การป้องกันการสูญเสียเลือด (Protection of blood loss) เมื่อเกิดบาดแผลขึนกับร่างกายไม่ วา่ จะเป็นทีผ่ วิ หนงั หรืออวัยวะภายในของร่างกาย เลือดจะมีกลไกการห้ามเลือด โดยอาศัยปัจจัยในการแข็งตัว ของเลือดรวมถงึ เกล็ดเลือด ช่วยให้เกิดการอุดปดิ บาดแผล 3.2. การปอ้ งกันส่งิ แปลกปลอม (Protection of foreign body) เลือดป้องกันสิ่งแปลกปลอม เช่น เชือโรค ตลอดจนสารพิษท่ีเข้าสู่ร่างกาย โดยอาศัยกลไกการท้า งานของเม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือด และ แอนตบิ อดี (antibodies) ที่ไหลเวียนในกระแสเลือด นา้ เหลือง (Lymph) ระบบนา้ เหลือง ประกอบด้วยน้าเหลือง ท่อนา้ เหลอื ง และอวยั วะน้าเหลอื ง 1. น้าเหลอื งเปน็ ของเหลวท่ีซึมผา่ นผนังหลอดเลอื ดฝอยมาอยู่ระหว่างเซลล์ บางส่วนจะถูกดูดซึมเข้าสู่ หลอดเลอื ดฝอย บางส่วนจะถูกดดู ซมึ เข้าสู่หลอดนา้ เหลอื ง เรยี กของเหลวที่อยู่ในหลอดน้าเหลือง วา่ นา้ เหลอื ง

2. ท่อน้าเหลอื ง ท่อน้าเหลอื งฝอยซึ่งมปี ลายตัน ท่อน้าเหลอื งมขี นาดต่างๆ กัน ท่อน้าเหลืองฝอยแทรก อยใู่ กลก้ บั หลอดเลือดฝอย ท่อน้าเหลืองฝอยในบริเวณต่างๆ จะมารวมกันเป็นท่อน้าเหลืองใหญ่ และเปิดเข้าสู่ หลอดเลือดเวนใหญ่ (หลอดเลือดด้า) ท่ีบริเวณใกล้หัวใจ น้าน้าเหลืองเข้าสู่ระบบหมุนเวียนเลือด นอกจากนี ทอ่ น้าเหลืองที่ผนงั ล้าไสเ้ ลก็ ยังเปน็ ทางล้าเลยี งสารอาหารประเภทไขมนั ไปยังกระแสเลอื ดด้วย 3. อวัยวะน้าเหลือง ประกอบด้วย ต่อมน้าเหลือง ม้าม และต่อมไทมัส อวัยวะน้าเหลืองเป็นที่อยู่ของ เซลล์เม็ดเลือดขาว ซง่ึ มีบทบาทสา้ คญั ในการตอ่ ตา้ นเชอื โรคและสิง่ แปลกปลอม 3.1 ต่อมนา้ เหลอื ง พบอยรู่ ะหว่างทางเดนิ ของทอ่ น้าเหลอื งทั่วไปในร่างกาย เชน่ ท่คี อ รักแร้ โคนขา มีลักษณะรูปไขข่ นาดแตกต่างกัน ภายในมีเซลล์เม็ดเลือดขาวอยู่รวมเป็นกระจุก มีลักษณะคล้ายฟองน้า ท้าให้ นา้ เหลอื งซมึ ผา่ นได้ ตอ่ มนา้ เหลอื งท่รี ู้จักกันดี คอื ตอ่ มน้าเหลืองบริเวณคอ เรียกวา่ ทอมซิล 3.2 ม้าม เป็นอวัยวะน้าเหลืองท่ีมีขนาดใหญ่ท่ีสุด อยู่ใต้กะบังลมด้านซ้ายติดกับด้านหลังของ กระเพาะอาหาร ม้ามเป็นแหล่งผลิตเซลล์เม็ดเลือดแดงในระยะเอ็มบริโอ หลังคลอดม้ามจะเป็นท่ีอยู่เซลล์เม็ด เลือดขาวลิมโพไซด์ และเปน็ แหง่ ทา้ ลายเซลลเ์ มด็ เลอื ดแดงและเกล็ดเลือดทห่ี มดอายแุ ล้ว 3.3 ต่อมไทมัส มีต้าแหน่งอยู่บริเวณทรวงอก รอบหลอดเลือดใหญ่ของหัวใจ เนือเย่ือบางส่วนของ ต่อมไทมัส ท้าหน้าท่ีสร้างเซลล์เม็ดเลือดขาวกลุ่มลิมโฟไซด์ เมื่อเซลล์เจริญระยะหน่ึงแล้ว จะออกจากต่อม ไทมัสเขา้ สกู่ ระแสเลือด และน้าเหลอื งไหลเวยี นไปตามสว่ นต่างๆ ของรา่ งกาย หน้าทส่ี ้าคัญของระบบนา้ เหลอื ง 1. เป็นทางล้าเลียงสารอาหารประเภทไขมัน เซลล์เม็ดเลือดขาว และโปรตีนบางชนิดกลับคืนสู่ระบบ หมนุ เวียนเลือด 2. ม้ามท้าหน้าที่ท้าลายเซลล์เม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดที่หมดอายุ และที่ม้ามมีเซลล์เม็ดเลือดขาว บางชนดิ จึงชว่ ยในการท้าลายเชือโรค ส่งิ แปลกปลอมท่เี ขา้ สูร่ ่างกาย 3. ตอ่ มไทมสั เป็นแหลง่ ทม่ี กี ารเจรญิ ของลิมโฟไซด์ชนดิ เซลลท์ ี 4. ทอนซลิ ทา้ หน้าทดี่ กั และทา้ ลายเชอื จลุ ินทรยี ์ไม่ให้ผ่านเขา้ สู่รา่ งกาย ภาพการไหลเวียนของนา้ เหลือง

การพยาบาลผปู้ ่วยทม่ี ปี ญั หาเกยี่ วกบั เมด็ เลือดแดง (Red blood cell disorders) 12.1 ความผิดปกติของเมด็ เลอื ดแดง 12.1.1 ภาวะโลหิตจาง (Anemia) โลหิตจาง หมายถึง ภาวะที่มีระดับ Hemoglobin ต้่ากว่าปกติ ภาวะโลหิตจางจะเกิดขึนเมื่อมีอัตรา การสรา้ งเมด็ เลือดแดงนอ้ ยกวา่ อตั ราการทา้ ลายของเม็ดเลอื ดแดง ร่วมแสดงความคิดเหน็ ในประเด็น “ภาวะโลหิตจางหรอื ซีด เกดิ จากสาเหตุอะไร และมผี ลกบั ร่างกาย อย่างไรบา้ ง” สาเหตุ ภาวะโลหิตจางหากแบ่งตามกลไกการเกิดได้เป็น 3 สาเหตุใหญ่ๆ ดังนี (กนกอร บุญพิทักษ์, 2554) 1. การสรา้ งเม็ดเลือดแดงลดลง ซึ่งเปน็ ไดจ้ ากหลายสาเหตุ ไดแ้ ก่ - ขาดสารอาหารท่ีจ้าเป็นต่อการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ส้าคัญ ได้แก่ ธาตุเหล็ก เป็นสาเหตุของภาวะ โลหิตจากทพี บมากในคนไทย ธาตเุ หลก็ เปน็ องค์ประกอบหลักของ Hemoglobin การขาดธาตุเหล็ก ซึ่งท้าให้ เม็ดเลือดแดงมีความผิดปกติทังจ้านวนและรูปร่าง หรือขาดโฟเลต และวิตามินบี 12 ซ่ึงเป็นสารท่ีช่วยใน ขบวนการสงั เคราะห์ DNA และ RNA ของเมด็ เลือดแดง - โรคไตวายเรือรัง ท้าให้พร่องฮอร์โมน Erythropoietin ซ่ึงเป็นปัจจัยกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด แดง - โรคของไขกระดูก เชน่ ไขกระดกู ฝ่อ มะเรง็ ในไขกระดูก การตดิ เชอื ในไขกระดกู เปน็ ต้น - โรคเรอื รงั บางชนิด เช่น โรคมะเร็ง โรคข้ออกั เสบ โรคเก่ยี วกับระบบภูมคิ ้มุ กัน เป็นตน้ 2. การท้าลายเม็ดเลือดแดงมากขึนในร่างกาย โรคกลุ่มนีจะเป็นสาเหตุให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายกว่า ปกติ ผู้ป่วยมักจะมีอาการตัวและตาเหลืองร่วมด้วย สาเหตุท่ีพบบ่อยในประเทศไทย เช่น โรคธาลัสซีเมีย โรค เมด็ เลือดแดงแตกงา่ ยจากการขาดเอนไซม์ G-6PD และการตดิ เชือบางชนิด เช่น ตดิ เชอื มาลาเรยี เปน็ ตน้ 3. การเสียเลือด อาจเกิดขนึ อย่างฉับพลัน เชน่ การเกดิ อบุ ตั เิ หตุ การตกเลือด หรืออาจค่อยๆเสียเลือด เรือรัง เช่น เสยี เลอื ดทางประจา้ เดือนในผหู้ ญิง เสียเลอื ดในทางเดินอาหาร เปน็ ต้น พยาธิสภาพ ความผดิ ปกติของเม็ดเลอื ดแดงจะท้าให้เกิดภาวะโลหิตจาง (Anemia) จากการสร้างเม็ด เลือดแดงในไขกระดกู ลดลง ความผิดปกติที่ท้าใหก้ ารแตกท้าลายของเม็ดเลือดแดงเพ่ิมขึน และร่างกายสูญเสีย เลือด ความผิดปกติของเม็ดเลือดแดงนีจะท้าให้ฮีโมโกลบินและฮีมาโตรคริตลดลง ท้าให้เนือเย่ือของร่างกาย ไดร้ ับออกซิเจนไมเ่ พียงพอจากการพร่องตัวน้าออกซเิ จน อาการและอาการแสดง ถา้ ซดี ไม่มาก มักจะไมม่ ีอาการ แต่อาจรสู้ ึกอ่อนเพลียง่ายกว่าคนปกติ แต่เมื่อ ซีดมากขึน อาการที่อาจพบได้ เช่น ริมฝีปาก ผิวหนัง ใบหน้า เยื่อตา มือ เท้า ซีด เหน่ือยง่ายเวลาออกก้า ลัง กาย ใจสัน่ จากหวั ใจเต้นเร็ว เม่ือท้างานมากขึน เพ่ือให้ร่างกายได้รับออกซิเจนจากเลือดมากขึน ดังนัน เมื่อซีด มาก มักมีอาการหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย ติดเชือต่างๆได้ง่าย เพราะภูมิคุ้มกันต้านทานโรคจะลดลง เมื่อซีดมาก และเรือรงั อาจมปี ัญหาทางสมองได้จากสมองขาดออกซเิ จนเรอื รงั

ตารางที่ 12.1 เกณฑ์การวนิ ิจฉัยภาวะโลหิตจาง เพศ ฮโี มโกลบิน (กรมั ต่อเดซิลิตร) ฮีมาโตครติ (เปอรเ์ ซ็นต์) ต้า่ กวา่ 40 ผใู้ หญ่ ชาย ต่า้ กว่า 13.0 ต่้ากวา่ 36 หญิง ต่้ากว่า 12.0 การรักษาภาวะโลหิตจาง โดยทั่วไปการรักษาภาวะโลหิตจางจะขึนอยู่กับความรุนแรงของอาการท่ี เป็น หากอาการรุนแรงมาก ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาในโรงพยาบาล ให้นอนพัก ไม่ออกแรงใดๆ ให้ออกซิเจน และอาจต้องให้เลือดแดง (Pack Red Cell) ทดแทนไปด้วย ส่วนผู้ป่วยที่ไม่มีอาการรุนแรง อาจให้การรักษา เป็นผู้ป่วยนอก หลักการรักษาภาวะโลหิตจางท่ีส้าคัญท่ีสุด คือ การหาสาเหตุและรักษาที่สาเหตุนันๆ (กนกอร บญุ พทิ ักษ,์ 2554) ในที่นีจะขอกล่าวถึงภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (Iron Deficiency Anemia) ซ่ึงพบมากใน คนไทยและเปน็ ปัญหาทีส่ า้ คัญทางสาธารณสขุ ภาวะโลหติ จางจากการขาดธาตุเหล็ก (Iron Deficiency Anemia) ภาวะโลหติ จางจากการขาดธาตเุ หลก็ เป็นภาวะท่รี า่ งกายมีการสร้างเม็ดเลือดแดงน้อยลงจากการขาด ธาตุเหล็ก เนื่องจากธาตุเหล็กเป็นส่วนประกอบส้าคัญในฮีโมโกลบิน (Hemoglobin) ท้าให้ปริมาณของเม็ด เลือดแดงน้อยลง ไมเ่ พยี งพอกบั ความต้องการออกซิเจนของเนือเย่ือทุกชนิดในร่างกาย ซึ่งเป็นภาวะโลหิตจาง ทพ่ี บได้บอ่ ยในประเทศทก่ี ้าลงั พฒั นา และในประเทศไทยถอื เปน็ ปญั หาสาธารณสุขทสี่ ้าคญั พยาธสิ รีรภาพ การขาดธาตุเหลก็ ท้าให้เกิดการเปลีย่ นแปลงทางสรีรวทิ ยาตามระยะตา่ งๆดงั ตอ่ ไปนี ระยะแรก ธาตุเหล็กท่ีสะสมในร่างกายจะลดลง แต่ยังคงมีปริมาณธาตุเหล็กสะสมอยู่ ผู้ป่วยอาจยังไม่ แสดงอาการซีด แต่ระดับเฟอรร์ ิตนิ (Ferritin; คอื โปรตีนท่มี ีสว่ นประกอบของธาตุเหล็ก เป็นค่าบ่งชีสถานะของ ธาตุเหล็กภายในรา่ งกาย) ในพลาสมาลดลงอย่างชดั เจน ระยะต่อมาเม่ือไม่ได้รับการแก้ไข ปริมาณธาตุเหล็กที่สะสมถูกใช้หมดไป จนท้าให้ไม่มีธาตุเหล็ก ส้าหรับการสร้างเม็ดเลือดแดง ผู้ป่วยมีอาการเหน่ือยง่าย ฉุนเฉียว สมาธิในการท้างานลดลง ระบบภูมิคุ้มกัน ตา่้ ลง แตย่ ังไมม่ ภี าวะซดี ระยะขาดธาตุเหล็กรุนแรง ธาตุเหล็กส้าหรับใช้งานและท่ีสะสมหมดไป ร่างกายจะดึงธาตุเหล็กตาม อวัยวะต่างๆ เช่น จากริมฝีปาก เปลือกตาด้านล่าง ผิวหนัง เป็นต้น ออกมาใช้ในการสร้างเม็ดเลือดแดง ซึ่งท้า ให้ผู้ปว่ ยเกิดภาวะซีด ในรายที่รนุ แรงอาจมีภาวะหวั ใจวายได้ สาเหตุ 1. มกี ารสญู เสียเลอื ดเรอื รัง เช่น พยาธิปากขอ ริดสดี วงทวาร เลือดออกในกระเพาะอาหารเรือรัง 2. การได้รับธาตุเหล็กไม่เพียงพอ การรับประทานอาหารน้อย ท้าให้ร่างกายได้รับธาตุเหล็กน้อย เช่น ผู้ท่ีกนิ มังสวริ ัติ การดดู ซมึ ธาตเุ หลก็ ผดิ ปกติในผปู้ ว่ ยท่ีได้รับการผา่ ตัดกระเพาะอาหาร 3. ร่างกายต้องการได้รับการทดแทนธาตุเหล็กมากกว่าธรรมดาในวัยรุ่นเพศหญิงที่มีการเจริญเติบโต ทางดา้ นร่างกายและมีประจา้ เดือน อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยทีข่ าดธาตเุ หล็ก มีอาการซีดขาวของใบหน้า เย่ือบุตา ริมฝีปาก ลิน ฝ่ามือ และเล็บ เหนื่อยง่าย เวยี นศรี ษะบ่อย งว่ งเหงาหาวนอน หงดุ หงิดงา่ ย การเรียนแย่ลง อาจมีลินซีดและลนิ มผี ิวเรียบ ไม่ขรขุ ระเหมือน ปกติ ริมฝีปาก และมมุ ปากอักเสบ อาจจะมเี ล็บบาง หรอื งอนคลา้ ยชอ้ น (Spoon Nail)

การประเมินสภาพ&วนิ ิจฉยั มีวธิ ีการดงั ต่อไปนี (สาคร พรประเสรฐิ , 2557) 1. การซักประวัติในเรื่องการรับประทานอาหารท่ีมีธาตุเหล็กเป็นส่วนประกอบ ถิ่นที่อยู่อาศัยซ่ึงอาจ นา้ ไปสกู่ ารมพี ยาธิปากขอ ประวตั กิ ารมีประจา้ เดือนในวัยรนุ่ 2. การตรวจร่างกาย เพ่ือประเมิน สังเกตและหาสาเหตุของภาวะซีด ได้แก่ สีผิว เล็บมือ-เท้า ฝ่ามือ- เทา้ รมิ ฝปี าก ลิน เย่อื บตุ า 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร - Serum Ferritin ในพลาสมา เป็นการตรวจที่แพร่หลายและได้รับมาตรฐานเดียวกัน ถือเป็นการ ตรวจที่ส้าคญั ในการวินิจฉัย ซ่ึงบ่งบอกถึงปริมาณธาตุเหล็กสะสมของร่างกาย เป็นตัวชีวัดท่ีเปล่ียนแปลงก่อน ตวั ชวี ัดอ่ืน ในกรณที ี่มภี าวะโลหติ จาง ค่าทไ่ี ด้จะน้อยกวา่ 30 ng/L - Serum Transferrin Receptor ปริมาณธาตุเหล็กที่เก่ียวข้องกับการท้างานของร่างกาย เป็นการ ตรวจท่ีดีและรวดเร็วในการบอกปรมิ าณธาตุเหลก็ ในสว่ นท่เี กีย่ วขอ้ งกับการทา้ งานของรา่ งกาย - Total Ion Binding Capacity (TIBC) คือ ปริมาณเหล็กท่ีต้องการเพื่อน้ามาจับกับ Transferrin ทงั หมดในเลือด ซงึ่ สามารถใชป้ ระมาณคา่ ของ Ferritin ได้ - การตรวจหาไขพ่ ยาธิในอุจาระ (เป็นการตรวจเพือ่ คดั กรอง) ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล 1. เซลล์ร่างกายอาจไดร้ ับออกซเิ จนไม่เพยี งพอเนือ่ งจากภาวะซดี 2. ความทนทานตอ่ การท้ากิจกรรมลดลง เนอื่ งจากเนอื เยอื่ ไดร้ บั ออกซเิ จนไมเ่ พยี งพอ 3. เสยี่ งต่อการเกิดภาวะหัวใจวาย เนื่องจากการแตกของเมด็ เลอื ดแดงเฉยี บพลนั 4. มโี อกาสตดิ เชอื งา่ ยเกยี่ วเนือ่ งจากกลไกการป้องกนั เชือโรคลดลง 5. มีโอกาสเกิดอบุ ตั เิ หตุในขณะที่เปลีย่ นทา่ เนื่องจากออกซเิ จนไปเลียงสมองไม่เพียงพอจากเม็ดเลือด แดงนอ้ ย การพยาบาล 1. ประเมินภาวะซดี จากการซักถามอาการเหน่ือย อ่อนเพลีย อาการหายใจหอบเหนื่อย และปลายมือ ปลายเท้าเขยี วของผูป้ ว่ ย เพือ่ ชว่ ยให้ทราบถึงภาวะพร่องออกซเิ จน 2. ดูแลให้เลือด Pack Red Cell ทางหลอดเลือดด้าตามแผนการรักษา การให้เลือดช่วยเพิ่มความ เข้มขน้ ของเลือดซงึ่ เปน็ ตัวนา้ ออกซเิ จนท้าให้อาการเหน่ือยอ่อนเพลยี ลดลงได้ 3. ดใู หร้ ับประทานอาหารที่มธี าตุเหล็กสูง เชน่ เนอื สัตว์ เครอื่ งในสัตว์ ผักใบเขยี ว เปน็ ต้น เพราะเหล็ก เป็นสว่ นประกอบส้าคัญของฮโี มโกลบิลในการสรา้ งเม็ดเลือดแดง 4. ดูแลให้ยา Ferrous Sulfate, Ferrous Gluconate และ Ferrous Fumarate เพ่ือเสริมธาตุ เหล็กซง่ึ จะช่วยสร้างฮีโมโกลบิน โดยยาจะดูดซึมได้ดีในขณะท้องว่าง จึงควรแนะน้าให้รับประทานก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง แต่หากมีอาการข้างเคียงเกิดขึน ได้แก่ คล่ืนไส้ อาเจียน ท้องผูกหรือท้องเสีย ควรแนะน้าให้ รบั ประทานพรอ้ มอาหาร (ประทุม สรอ้ ยวงค์, 2560) 5. ดแู ลใหผ้ ู้ป่วยพักผอ่ นบนเตียง เพราะการพักผอ่ นบนเตยี งจะช่วยลดการใชอ้ อกซิเจน 6. Vital Sign ทุก 2-4 ชม. เพื่อให้ทราบความรนุ แรงของภาวะพรอ่ งออกซิเจน 7. ประเมนิ O2 Saturation ทกุ 4 ชม. เป็นการวัดระดับความอ่มิ ตัวของออกซิเจนในเลือด 8. ติดตามผลทางห้องปฏบิ ตั กิ าร เช่น Hb, Hct, Serum Ferritin รว่ มแสดงความคดิ เห็นในประเด็น “ถั่วปากอา้ ผลอยา่ งไรต่อระบบเลือด เพราะอะไร”

12.1.2 ภาวะพร่องเอนไซม์ G-6PD (G-6PD Deficiency; Glucose-6-Phosphate Dehydro Genase Deficiency) สาเหตุ เกิดจากการมียีนผิดปกติในโครโมโซม X ท่ีควบคุมการสร้างเอนไซม์ G-6PD ท้าให้การสร้าง เอนไซม์ลดลง เป็นโรคทางพันธุกรรมที่มีการถ่ายทอดแบบ X-Linked พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง (ส้านกั งานคณะกรรมการอาหารและยา, 2018) พยาธิสภาพ G-6PD หรือ Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase เป็นเอ็นไซม์ท่ีอยู่ในเซลล์ ท่ัวไปของร่างกาย รวมทังมีในเม็ดเลือดแดง เอนไซม์ตัวนีคอยท้าลายอนุมูลอิสระต่างๆ ที่เป็นพิษต่อเซลล์ใน ร่างกายโดยเฉพาะเซลล์เม็ดเลือดแดง ดังนันเอนไซม์ชนิดนี จึงช่วยป้องกันเม็ดเลือดเองจากการท้าลายของ อนุมูลอิสระ รักษาให้ฮีโมโกลบินอยู่ในสภาพท่ีสามารถจับกับออกซิเจนได้ คนท่ีเกิดภาวะพร่องเอนไซม์ชนิดนี มกั จะทา้ ให้เกดิ อาการเม็ดเลอื ดแดงแตกได้ง่าย โดยเกิดการท้าลายผนังเซลล์หรือท้าลายฮีโมโกลบิน ท้าให้ผนัง เซลลผ์ ดิ ปกติ (วิชัย ประยูรววิ ฒั น์ และปญั ญา เสกสรรค์, 2552) ปจั จยั กระต้นุ ทีท่ า้ ให้เมด็ เลือดแดงแตก 1. การรับประทานถ่ัวปากอ้า ซึ่งมีสาร Vicine, Devicine, Convicine และ Isouramil เป็นสาร อนมุ ูลอิสระ (Oxidants) สารนมี ผี ลทา้ ใหเ้ มด็ เลือดแตกไดง้ ่าย ท้า 2. การตดิ เชอื โรคต่างๆ เช่น เชือไวรัสหวดั ไขเ้ ลือดออก ตับอักเสบ ซ่ึงจะท้าให้เซลล์เม็ดเลือดขาวหล่ัง สารอนมุ ลู อสิ ระมากขนึ 3. ภาวะน้าตาลในเลือดสงู ทที่ ้าให้เกิดกรดจากคีโตน 4. การได้รับยาและสารเคมีบางชนิด ได้แก่ Quinine, Chloroquine, Chloramphenicol, Sulfonamides, Methylene Blue และลูกเหมน็ ไล่แมลงสาบ อาการและอาการแสดง มดี งั นี 1. ซีดลงอย่างรวดเร็วจากเม็ดเลือดแดงแตกเฉียบพลัน ท้าให้การควบคุมสมดุลอิเล็กโทรไลต์เสียไป โดยเฉพาะการเกิดภาวะโปแตสเซยี มในเลอื ดสงู ซ่งึ หากมีอาการซดี รนุ แรงอาจท้าใหอ้ าการชอ๊ คและหัวใจวายได้ 2. ปสั สาวะเปน็ สีนา้ โคก้ หรอื สดี ้า (Hemoglobinuria) 3. ภาวะไตวายเฉียบพลัน จากการท่ีไตขาดเลือดเฉียบพลัน เพราะเม็ดเลือดแดงแตก ท้าให้ขาดเม็ด เลือดแดงทจ่ี ะน้าออกซิเจนมาเลยี ง และการท่ีเม็ดเลือดแดงแตกท้าให้มีกรดยูริคเพิ่มขึน จนไปอุดตันหลอดฝอย ของไต การวินิจฉยั มีวิธกี ารดงั ต่อไปนี (วชิ ยั ประยูรวิวฒั น์ และปัญญา เสกสรรค์, 2552) 1. การย้อมเซลล์เม็ดเลือดแดง (Completed Blood Count - CBC) ในคนท่ีเป็นโรคนี ถ้าย้อมพิเศษ จะเหน็ ลกั ษณะท่ีเป็น “Heinz Body” ซึ่งเกิดจากการตกตะกอนของฮีโมโกลบนิ ท่ไี ม่คงตัว 2. การตรวจหา Haptoglobin เป็นโปรตีนชนดิ หน่งึ ในพลาสมา ซ่งึ ในภาวะปกติ Haptoglobin จะจับ กับฮีโมโกลบินอิสระ (Free Hemoglobin) โดยค่า Haptoglobin จะมีค่าลดลงในคนท่ีมีภาวะเม็ดเลือดแดง แตก

3. วิธี Beutler Fluorescent Spot Test เป็นการทดสอบท่ีบ่งบอกถึงภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD โดยตรง ซ่งึ จะแสดงให้เห็นปรมิ าณ NADPH ท่ีผลิตไดจ้ ากเอนไซม์ G6PD โดยผ่านรงั สีอัลตราไวโอเลต (UV) ถ้า ไมม่ ีการเรืองแสงภายใต้ UV แสดงวา่ บุคคลนนั เป็นมภี าวะพรอ่ งเอนไซม์ G6PD ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล 1. เซลลร์ ่างกายอาจไดร้ บั ออกซิเจนไมเ่ พยี งพอเนื่องจากเม็ดเลือดแดงถกู ทา้ ลาย 2. ความทนทานต่อการทา้ กจิ กรรมลดลงเนื่องจากเนือเย่อื ได้รบั ออกซิเจนไมเ่ พยี งพอ การพยาบาล มีแนวทางดงั ตอ่ ไปนี (สาคร พรประเสรฐิ , 2557) 1. การป้องกันและหลีกเล่ียงยาและอาหารที่ท้าให้มีการสลายของเม็ดเลือดแดง การได้รับวัคซีน ป้องกันโรคท่ีพบบ่อยบางชนิด (เช่น ไวรัสตับอักเสบ เอ และบี) อาจช่วยป้องกันเหตุเม็ดเลือดแดงสลายที่เกิด จากการติดเชอื นันๆ ได้ ซงึ่ เป็นสิ่งส้าคญั ท่ีสุดในการดแู ลรกั ษาผู้ปว่ ยภาวะพรอ่ งเอนไซม์ G6PD 2. ดูแลใหผ้ ้ปู ่วยได้รบั เลือดชนดิ Pack Red Cell หรอื ตอ้ งรบั การชา้ ระเลือด (Dialysis) หากมีภาวะไต วายเฉียบพลนั เกิดขนึ ในระยะเฉยี บพลนั ของการสลายของเมด็ เลอื ดแดง 3. ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการดีขึนจากการตัดม้าม เนื่องจากม้ามเป็นแหล่งท้าลายเม็ดเลือดแดงของ รา่ งกาย กรดโฟลิกช่วยได้ในกรณที ม่ี กี ารทา้ ลายและสรา้ งเมด็ เลือดแดงใหม่มาก 12.2 ความผิดปกติของเม็ดเลือดขาวและตอ่ มน้าเหลอื ง เม็ดเลือดขาวมีความส้าคัญในการป้องกันร่างกายต่อการรุกรานของเชือแบคทีเรียและสิ่งแปลกปลอม ส่วนต่อมน้าเหลืองเป็นส่วนหน่ึงของระบบน้าเหลือง พบอยู่ระหว่างทางเดินของท่อน้าเหลืองทั่วไปในร่างกาย เช่น ที่คอ รักแร้ โคนขา ภายในมีเซลล์เม็ดเลือดขาวอยู่รวมเป็นกระจุก ปัญหาที่มักเกิดกับเม็ดเลือดขาวและ ต่อมน้าเหลอื ง ไดแ้ ก่ มะเร็งเมด็ เลอื ดขาว และมะเร็งต่อมน้าเหลอื ง ร่วมแสดงความคดิ เห็นในประเดน็ “มะเร็งเมด็ เลือดขาวมักมีอาการซีดและเลอื ดออกง่ายเพราะอะไร” 12.2.1 มะเรง็ เม็ดเลอื ดขาว (Leukemia) มะเร็งเม็ดเลือดขาว หมายถึง ภาวะท่ีมีเนือร้ายหรือมะเร็งเกิดขึนในระดับเซลล์ต้นก้าเนิดเม็ดเลือด โดยเกิดขึนในไขกระดูกซ่ึงเป็นแหล่งต้นก้าเนิดเซลล์เม็ดเลือดต่าง ๆ โดยส่วนใหญ่จะพบเม็ดเลือดขาวเพ่ิม จ้านวนขึนอย่างผิดปกติในกระแสเลือด ซึ่งเกิดจากเม็ดเลือดขาวตัวอ่อนอาศัยอยู่อย่างแน่นหนาในไขกระดูก มะเร็งเม็ดเลือดขาว แบ่งออกเปน็ ชนิดใหญๆ่ 2 ชนิด (ลลิตา นรเศรษฐ์ธาดา, 2560) คือ 1. Acute Leukemia หมายถึง มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน ซึ่งเซลล์เม็ดเลือดขาวท่ีเพ่ิมขึนใน กระแสเลือดจะเปน็ เซลลเ์ ม็ดเลือดขาวตวั อ่อน (Blast Cells) โดยมักเกดิ อย่างรวดเร็วเป็นวันหรือสัปดาห์ ซึ่งจะ มีความรุนแรงสงู และต้องการรักษาโดยรีบด่วน เน่ืองจากเซลล์ไขกระดกู สรา้ งเซลลป์ กตลิ ดลงอย่างมากมาย 2. Chronic Leukemia หมายถึง มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรือรัง เซลล์เม็ดเลือดขาวท่ีเพิ่มจ้านวนจะเป็น เซลล์เม็ดเลือดขาวตัวเต็มวัยมากกว่า โดยอาการมักจะเกิดช้า ใช้เวลาเป็นเดือนถึงปี มีความรุนแรงน้อยกว่า ชนดิ เฉียบพลนั คอ่ ยเปน็ คอ่ ยไป ไขกระดูกยงั พอสร้างเม็ดเลอื ดปกติได้ แต่ในโรคระยะสุดท้ายของชนิดเรือรัง มี โอกาสท่ีโรคจะเปลย่ี นเปน็ ชนิดเฉียบพลนั ไดส้ ูง ซึ่งจะส่งผลใหโ้ รครนุ แรงมาก จนมกั เป็นสาเหตุให้เสยี ชีวติ นอกจากนี มะเร็งเม็ดเลือดขาวยังแบ่งออกตามลักษณะของเซลล์ได้เป็น 2 แบบ คือ แบบมัยอีลอยด์ (Myeloid Leukemia) และแบบลิมฟอยด์ (Lymphoid Leukemia) ดงั นี

1. มะเรง็ เมด็ เลือดขาวชนดิ เฉยี บพลนั แบบมัยอีลอยด์ (Acute Myeloid Leukemia หรอื AML) 2. มะเรง็ เมด็ เลอื ดขาวชนิดเฉียบพลันแบบลมิ ฟอยด์ (Acute Lymphoid Leukemia หรอื ALL) 3. มะเร็งเม็ดเลอื ดขาวชนดิ เรอื รงั แบบมยั อีลอยด์ (Chronic Myeloid Leukemia หรือ CML) 4. มะเรง็ เมด็ เลือดขาวชนดิ เรอื รงั แบบลมิ ฟอยด์ (Chronic Lymphocytic Leukemia หรอื CLL) สาเหตุ สาเหตุของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง ดังนี 1. ทางพันธกุ รรม อุบตั ิการณข์ องการเกดิ โรคในพ่ีน้องของผ้ปู ว่ ยพบสงู กว่าประชากรท่วั ไป 2. สารรังสี สารเคมี ยาฆ่าแมลง ยาย้อมผม หรือนา้ ยาสเปรย์ผม 4. ยาเคมีบ้าบัด ผปู้ ่วยทีไ่ ดร้ บั ยาเคมีบ้าบดั จะมอี บุ ัติการณข์ องการเกิดโรคสูงขึน 5. บหุ รี่ ในบหุ รีม่ ีสารกอ่ ใหเ้ กดิ มะเรง็ หลายชนิด พยาธสิ รีรภาพ เกดิ จากการที่เมด็ เลอื ดขาวชนิด Lymphoblast เพิ่มจ้านวนอย่างรวดเร็วและควบคุม ไม่ได้ในไขกระดูก มีผลให้การท้างานของไขกระดูกผิดปกติ การสร้างเม็ดเลือดชนิดอื่น ได้แก่ เม็ดเลือดแดง (Red Blood Cell) และเกล็ดเลือด (Pletlets) ลดลง ท้าให้เกิดภาวะซีดและเลือดออกง่าย ขณะเดียวกันเม็ด เลือดขาวที่เพิ่มจ้านวนมากขึน เป็นตัวอ่อนที่ท้าหน้าที่ไม่ได้ จึงท้าให้ผู้ป่วยมีอาการติดเชือง่าย นอกจากนี เซลลม์ ะเร็งเมด็ เลอื ดขาวอาจไปแทรกตามเนือเยื่อต่างๆ ในร่างกาย เช่น ตับ ม้าม ต่อมน้าเหลือง เป็นต้น ท้าให้ เกดิ ภาวะตบั มา้ มและตอ่ มนา้ เหลืองโต อาการและอาการแสดง มีดงั นี (ลลิตา นรเศรษฐธ์ าดา, 2560) 1. โลหติ จาง เน่ืองจากเซลลข์ องลิวคเี มียแย่งทเี่ ซลล์ตวั อ่อนของเมด็ เลอื ดแดง มีการแยง่ อาหาร มีการ ติดเชือ หรอื จากการใชย้ ารักษาเคมบี า้ บดั ซ่ึงเป็นพิษตอ่ เซลลท์ ่ัวๆ ไปท้าใหม้ ีการสรา้ งไดน้ ้อย หรอื มีการสญู เสยี เลือดจากภาวะเกลด็ เลือดต้่า 2. เลือดออกง่าย พบในชนิดเฉียบพลันมากกว่าชนิดเรือรัง สาเหตุเกิดจาก เกล็ดเลือดต่้า มีเลือดออก มากโดยเฉพาะจากเหงอื ก ไรฟัน และทางเดนิ อาหาร 3. ติดเชือง่าย พบได้บ่อยในชนิดเฉียบพลัน เน่ืองจากเซลล์เม็ดเลือดขาวเป็นเซลล์ชนิดอ่อน จึงท้า หนา้ ทีไ่ ดไ้ มเ่ ต็มที่ การประเมนิ สภาพ/การวนิ จิ ฉัยโรค 1. การซักประวัติ ได้แก่ ประวัติการคลอด การเลียงดู ส่ิงแวดล้อม การเจ็บป่วยในอดีต การได้รับยา หรือสารเคมี อาการผดิ ปกติตา่ งๆ เช่น นา้ หนักลด มีไข้ ติดเชือบ่อยๆ 2. การตรวจรา่ งกาย สังเกตภาวะซีด ภาวะเลอื ดออกทีผ่ ิวหนงั การทา้ งานหวั ใจ ความดนั โลหติ 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการได้แก่ CBC อาจพบปริมาณเม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือดต้่า ส่วนเม็ด เลอื ดขาวมักพบชนิดทีเ่ ปน็ ตัวอ่อน เป็นจ้านวนมาก > 100,000 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร และการตรวจพิเศษ Bone Marrow Aspiration พบเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เป็นตัวอ่อน (Blast Cell) > 5% ของเซลล์ในไขกระดูก จึงวินจิ ฉัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว ซึ่งการเจาะไขกระดูกมีความส้าคัญและจ้าเป็น เพราะนอกจากเพิ่มความ แม่นย้าในการวินิจฉัยโรคแล้ว ยังเป็นตัวบอกความรุนแรงของโรค (การพยากรณ์โรค) และใช้เป็นข้อบ่งชีเลือก วิธีรกั ษาท่ีเหมาะสมแก่ผู้ปว่ ย ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล 1. เซลล์รา่ งกายอาจไดร้ ับออกซเิ จนไม่เพยี งพอเนอื่ งจากภาวะซดี การพยาบาล

1. ประเมินภาวะซดี จากการซกั ถามอาการเหนอ่ื ยออ่ นเพลีย อาการหายใจหอบเหน่ือย ปลายมือปลาย เท้าเขยี ว เพราะช่วยใหท้ ราบถงึ ความรุนแรงของภาวะซดี 2. ดแู ลใหเ้ ลอื ด Pack Red Cell ทางหลอดเลอื ดด้าตามแผนการรักษา เพราะการให้เลือดจะช่วยเพิ่ม ความเข้มข้นของเลอื ดซ่ึงเปน็ ตัวนา้ ออกซิเจน 3. ดูแลให้ผปู้ ่วยพักผอ่ นบนเตยี ง เพอ่ื ชว่ ยลดการใชอ้ อกซิเจนในการท้ากจิ กรรม 4. Vital Sign ทุก 2-4 ชม. เพอื่ ช่วยให้ทราบความรนุ แรงของภาวะพรอ่ งออกซเิ จน 6. ประเมิน O2 Saturation ทกุ 4 ชม. เพราะเปน็ การวัดระดบั ความอมิ่ ตัวของออกซเิ จนในเลอื ด 7. ตดิ ตามผลทางหอ้ งปฏิบัติการ เชน่ Hb, Hct เพราะเปน็ ค่าทแ่ี สดงถึงความเขม้ ขน้ ของเลอื ด ขอ้ วนิ ิจฉัยทางการพยาบาล 2. เสย่ี งตอ่ การตดิ เชอื เนื่องจากความผดิ ปกติของเมด็ เลอื ดขาว การพยาบาล 1. ดแู ลความสะอาดปากฟนั แปรงฟนั ให้สะอาด ดว้ ยแปรงนุม่ ๆ ถ้ามีเลือดออก ให้บ้วนปาก ด้วยน้ายา บว้ นปากฆา่ เชือโรค ใชส้ ้าลเี ช็ดฟนั ถา้ มฟี ันผุต้องรักษา 2. หลกี เลยี่ งติดตอ่ กับบคุ คลทเี่ ปน็ หวัด เป็นวณั โรค หรอื โรคติดเชืออ่นื ๆ 3. ดูแลความสะอาดของร่างกาย เสือผ้า และสิ่งแวดส้อมให้สะอาดอยู่เสมอ ระวังการติดเชือทาง ผิวหนัง 4. วดั อุณหภมู ทิ กุ 4 ชวั่ โมง ถา้ มไี ขใ้ หร้ ายงานให้แพทยท์ ราบ 5. ให้ดื่มน้าใหเ้ พยี งพอเพ่ือป้องกนั การติดเชอื ทางเดนิ ปสั สาวะและลดอณุ หภมู ขิ องรา่ งกาย เมอื่ มไี ขส้ ูง 6. ลา้ งมอื ก่อนและหลงั ให้การพยาบาลผู้ปว่ ยทกุ ครงั 7. ฟงั เสยี งปอด เพ่ือดูว่ามเี สยี งของเสมหะหรือไม่ ข้อวินจิ ฉัยทางการพยาบาล 3. มีภาวะเลอื ดออกง่าย เนอ่ื งจากเกลด็ เลือดตา่้ การพยาบาล 1. สังเกตและบันทึกอาการของผู้ป่วยเก่ียวกับสัญญาณชีพระดับความรู้สึกตัว เพ่ือประเมินภาวะ เลือดออกในสมอง และปริมาณการไหลเวียนของเลือดในรา่ งกาย 2. สังเกต ซักถาม และบันทึกปริมาณเลือดท่ีสูญเสียจากร่างกาย ได้แก่ ทางช่องคลอด อุจจาระ อาเจยี น รายงานแพทย์ เพอ่ื ใชพ้ ิจารณาการทดแทนเลอื ดใหก้ ับผู้ป่วย 3. ดูแลปากฟัน โดยให้บ้วนปากด้วยน้ายาบ้วนปากชนิดอ่อนบ่อยๆ ถ้าแปรงฟัน ได้ใช้แปรงสีฟันที่ขน แปรงนิ่มทสี่ ุด และแปรงดว้ ยความระมัดระวงั ไมถ่ อนฟันขณะทมี่ ีเลอื ดออกมาก 4. ระมดั ระวงั เร่อื งการให้ยา หรือสารนา้ การเจาะเลือด ฉีดยา ไม่ฉีดยาเข้ากล้ามเนือ เพราะท้าให้เกิด กอ้ นเลอื ดใต้ผวิ หนงั ได้ 5. ให้รับประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย มีประโยชน์ไม่มีกากแข็งที่อาจครูดทางเดินอาหาร ถ้าอาเจียน เปน็ เลอื ดมาก หรอื ถ่ายเป็นเลือดมาก ใหร้ ายงานแพทย์ 6. ดูแลเรื่องการขับถ่ายปัสสาวะ สังเกตลักษณะสี ปริมาณปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะเลือดออก ทางเดินปัสสาวะ และป้องกันการเกิดไตวายเฉียบพลัน รวมถึงสังเกตและบันทึกลักษณะและปริมาณอุจจาระ ผู้ปว่ ยขับถา่ ยเปน็ สดี า้ คลา้ อาจมีเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน ถ่ายเป็นเลือดสดๆ มักออกจากทางเดิน อาหาร

7. ดูแลเร่ืองการพักผอ่ น ลดการทา้ กิจกรรม เพราะผปู้ ่วยจะออ่ นเพลียจากการสูญเสียเลือด และภาวะ ซดี 8. ดูแลให้สารประกอบของเลือด เช่น เกล็ดเลือด ตามแผนการรักษา เพ่ือเพิ่มเกร็ดเลือดในร่างกาย และลดภาวะเลอื ดออกงา่ ย 10. ตดิ ตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร เชน่ CBC เปน็ ตน้ ขอ้ วินจิ ฉัยทางการพยาบาล 4. เส่ยี งตอ่ การขาดสารอาหารจากอาการคลืน่ ไสอ้ าเจยี นหลงั ไดร้ บั ยาเคมบี า้ บดั การพยาบาล 1. ดูแลใหผ้ ้ปู ว่ ยรับประทานอาหารท่ชี อบ และให้อาหารทีม่ พี ลังงานสงู มคี ุณคา่ ทางอาหารสูง ให้ผลไม้ นา้ ผลไม้ และเคร่อื งดืม่ ทดแทน หรอื เสรมิ ระหว่างมอื 2. ดูแลปากฟันให้สะอาด ก่อนรับประทานอาหาร เพื่อให้คราบเลือดหมดไปความรู้สึกอยาก รับประทานอาหารจะมีมากขึน ควรให้อาหารอ่อนๆ ย่อยง่าย ไม่ต้องเคียวมาก เพราะจะท้าให้เลือดออกตาม ไรฟนั ได้มากขนึ 3. ให้ยาระงับอาการคลื่นไส้ ตามแผนการรักษา คือ Plasil 100 mg 1 Tab ก่อนอาหารทุกมือ ประมาณครึ่งชัว่ โมง 4. บันทึก อาการและอาการแสดงของผูป้ ่วยเก่ียวกับการรับประทานอาหาร อาการคล่ืนไส้อาเจียน ใน แต่ละมอื เพ่อื ช่วยเหลอื ผู้ป่วยในภาวะขาดนา้ และสารอาหาร ประเมนิ ดนู ้าหนกั ตัวผปู้ ว่ ยอยา่ งนอ้ ยทกุ สัปดาห์ 12.2.2 มะเรง็ ต่อมนา้ เหลอื ง (Lymphoma) โรคมะเร็งต่อมน้าเหลือง (Lymphoma) จัดเป็นโรคมะเร็งของระบบโลหิตวิทยา หรือระบบโรคเลือด เปน็ มะเรง็ ท่ีเกดิ กบั เนือเยื่อต่อมน้าเหลืองทีก่ ระจายอยทู่ ่ัวร่างกาย เชน่ บริเวณล้าคอ รักแร้ ขาหนีบ ข้อพับแขน ข้อพับขา ในช่องอก และในช่องท้อง และนอกจากในต่อมน้าเหลืองแล้ว เซลล์ต่อมน้าเหลืองยังมีอยู่ทั่วไปใน อวยั วะทุกๆอวัยวะทั่วร่างกาย แบ่งได้เปน็ 2 กลุ่มหลักๆ ดังนี (คมกฤษ ศรสี รรพศิริกลุ , 2560) 1. มะเร็งต่อมน้าเหลืองชนิดฮอดจ์กิน (Hodgkin Lymphoma) พบได้ประมาณ 10% ของ Lymphoma ทงั หมด มลี กั ษณะเฉพาะ คือ พบ B Lymphocyte ทีม่ ขี นาดใหญ่และผิดปกติ 2. มะเร็งต่อมน้าเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กิน (Non-Hodgkin Lymphoma) ซ่ึงพบได้มากกว่า คิดเป็น ประมาณ 90% ของมะเรง็ ต่อมน้าเหลอื งทังหมด สาเหตุ ปัจจุบันยังไม่สามารถบอกสาเหตุของมะเร็งต่อมน้าเหลืองได้อย่างชัดเจน แต่พบว่ามี ความสมั พันธก์ ับหลายภาวะ เชน่ 1. การสัมผัสสารเคมหี รือสารรงั สี ในชวี ิตประจ้าวัน เช่น ยาฆ่าแมลง น้ายาย้อมผม สารเคมีในโรงงาน การไดร้ บั การรกั ษาโรคดว้ ยยาเคมบี า้ บดั หรอื การฉายแสงมาก่อน 2. ความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน เช่น พบโรคมะเร็งต่อมน้าเหลืองเพิ่มขึน ในผู้ป่วยหลังเปลี่ยนอวัยวะท่ี รับประทานยากดภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วย HIV และผู้ท่ีเป็นโรคภูมิคุ้มกันต่อต้านเซลล์ตัวเอง (Autoimmune Disease) 3. การติดเชือไวรัส เชน่ EBV, CMV, HIV, HHV8, Hepatitis C, H. Pylori, C. Psittaci พยาธิสภาพ ภายในนา้ เหลอื งจะประกอบไปด้วยเมด็ เลือดขาวชนิด Lymphocyte ท้าหน้าที่สร้างสาร ภูมคิ ุ้มกันและท้าลายเชอื โรคที่เขา้ สรู่ า่ งกาย มะเร็งต่อมน้าเหลืองเกิดจากการที่เซลล์ในต่อมน้าเหลืองที่

ตา้ แหนง่ ใดต้าแหนง่ หนง่ึ มกี ารแบง่ ตัวผดิ ปกติ จนเกิดเป็นก้อน ต้าแหน่งท่ีพบบ่อย คือ ต่อมน้าเหลืองบริเวณคอ (วิทยา ศรดี ามา, 2557) ร่วมแสดงความคิดเหน็ ในประเดน็ “ถ้าต่อมน้าเหลืองทค่ี อโตจะสง่ ผลกระทบตอ่ ร่างกายอยา่ งไร” อาการและอาการแสดง อาการส้าคัญท่ีพบได้แก่ การติดเชือ โดยเฉพาะการติดเชือฉวยโอกาสต่างๆ ซึ่งจะมีไข้ อาจเกิดการติดเชือในกระแสเลือดได้ ผู้ป่วย NHL มักจะมาด้วยเร่ืองต่อมน้าเหลืองที่คอโต คางบวม และหายใจล้าบาก ประมาณ 1 ใน 4 ของผู้ป่วยมาด้วยก้อนบริเวณ Mediastinum บางครังกด Superior Vena Cava ท้าให้ใบหน้าและแขนทังสองข้างบวม เน่ืองจากเลือดด้าไหลกลับเข้าสู่เส้นเลือดด้า Vena Cava ไม่สะดวก หายใจล้าบาก ปวดศีรษะ กลืนล้าบาก หรือบางรายมีก้อนท่ีต่อมน้าเหลืองในช่องท้อง จึงคล้าพบ ก้อนในช่องท้อง และเมื่อต่อมน้าเหลืองท้างานผิดปกติไป จากสาเหตุใดก็ตาม มักเกิดปัญหาที่ส้าคัญ คือ ภมู คิ ุ้มกนั ตา่้ ลง ทา้ ใหต้ ิดเชอื ไดง้ ่ายขนึ (พรรณี ประดิษฐ์สขุ ถาวร, 2559; คมกฤษ ศรีสรรพศริ ิกุล, 2560) การประเมิน/การวนิ จิ ฉยั 1. การซักประวตั ิ ผู้ปว่ ยอาจมีอาการไม่สขุ สบาย มไี ข้และเหงอื่ ออกตอนกลางคนื นา้ หนกั ลดลง 2. การตรวจร่างกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Lymphoid Organs มีต่อมน้าเหลืองโต ผู้ป่วยอาจแสดง อาการของการอดุ ตันเกิดขนึ เชน่ หายใจล้าบาก กลนื ลา้ บาก 3. ตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร พบโลหิตจาง เมด็ เลือดขาวสงู นิวโทรฟิลส์สูง ลิมโฟไซท์ตา้่ และการ ตรวจทส่ี า้ คัญท่สี ุดคือ ไดช้ ินเนอื เยอ่ื จาก Biopsy มาตรวจดา้ น Histology, Cytogenetic, Immunephenol Type ช่วยใหท้ ราบชนิดของ NHL พยากรณโ์ รคและแนวทางการรักษาที่เหมาะสม ขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล 1. มไี ขส้ ูงเนือ่ งจากการควบคมุ อณุ หภูมผิ ดิ ปกตจิ ากการอักเสบของร่างกาย 2. เกิดภาวะขาดสารน้า สารอาหาร เน่อื งจากอาการคลน่ื ไสอ้ าเจียน 3. ปฏบิ ัตติ ัวไม่ถกู ตอ้ งเนือ่ งขาดความรเู้ กย่ี วกบั แนวทางการรักษา 4. วติ กกังวลเกีย่ วกบั การเจ็บป่วยทเ่ี กิดขึน 5. ไม่สุขสบายเนอ่ื งจากอาการข้างเคยี งของเคมบี ้าบดั /รงั สีรักษา 6. เส่ยี งต่อการหายใจไม่มีประสทิ ธภิ าพเนือ่ งจากการบวมของต่อมน้าเหลือง การพยาบาล คลา้ ยกบั การพยาบาลมะเร็งเมด็ เลอื ดขาว 12.3 ความผดิ ปกตเิ กยี่ วกบั การแขง็ ตัวของเลอื ด ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด เป็นความผิดปกติเกี่ยวข้องกับเอ็นทีเลียม (Endothelium) ของหลอดเลือด เกร็ดเลือด และปัจจัยในการแข็งตัวของเลือด ซึ่งความผิดปกติท่ีพบบ่อยคือ ภาวะเกล็ดเลือด ตา้่ และภาวะเลือดออกผดิ ปกติจากความผดิ ปกติของปจั จัยที่ชว่ ยในการแข็งตวั ของเลือด 12.3.1 ภาวะเกลด็ เลอื ดต่้า (Immune Thrombocytopenia)

ภาวะเกล็ดเลือดต้่า (Immune Thrombocytopenia; ITP) เป็นกลุ่มอาการเกร็ดเลือดต่้าท่ีเกิดจาก ความผิดปกตขิ องระบบภูมคิ มุ้ กัน ผู้ป่วยสร้างภูมิคุ้มกันต่อเกร็ดเลือด (Platelet) ของตนเองท้าให้มีการท้าลาย เกรด็ เลอื ดในรา่ งกายเร็วขึน อายขุ องเกร็ดเลือดสันลง จัดอยู่ในกลุ่มโรคที่เรียกว่า Autoimmune ท้าให้จ้านวน เกรด็ เลือดตา้่ กว่าปกติ (<100,000/μl) ส่งผลให้ผู้ปว่ ยมีเลอื ดออกผดิ ปกตติ ามมา สาเหตุ ผปู้ ว่ ยจะมเี กลด็ เลอื ดต้า่ โดยไม่ทราบสาเหตุ โดยท่ีไขกระดูกยังสร้างเกล็ดเลือดได้เป็นปกติ แต่ รา่ งกายจะสรา้ งภมู ิต้านทานมาท้าลายเกล็ดเลือดของตวั เอง จึงท้าใหเ้ กลด็ เลือดต้า่ และเลือดออกงา่ ย พยาธสิ รรี ภาพ กลไกการเกดิ โรคเชอ่ื วา่ เกิดจากมกี ารเพ่มิ การท้าลายของเกล็ดเลือด ซึ่งเกิดได้จากการ ท่ีมีการสร้างแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือดของตัวเอง ท้าให้เกิด Platelet Autoantibodies และเกิด Direct Cytotoxic Effect บนผวิ ของเกล็ดเลือด ทา้ ใหเ้ กลด็ เลอื ดถูกท้าลาย นอกจากนี ยังพบว่าผู้ป่วยที่เป็น ITP จะมี การสร้างเกล็ดเลือดลดลงด้วย ซ่ึงเกิดจากการท่ีมีแอนติบอดีต่อ Glycoprotein ท่ีอยู่บนผิวของ Megakaryocyte และพบว่าผู้ป่วย ITP จะมีจ้านวน Megakaryocyte เพ่ิมขึนในไขกระดูก (นิศา มะเครือสี, 2558) อาการและอาการแสดง อาการท่ีพบบอ่ ยได้แก่ เลอื ดออกที่ผิวหนัง (Petechiae, Ecchymoses) บาง รายมีเลือดออกตามเยื่อบุต่างๆ เช่น เลือดออกตามไรฟัน เลือดก้าเดา เลือดออกในทางเดินอาหาร ปัสสาวะ เปน็ เลอื ด ผูป้ ว่ ยหญิงอาจมีประจา้ เดือนออกมากและนานผิดปกติ ความรนุ แรงของอาการผู้ป่วยขึนอยู่กับระดับ ของเกร็ดเลือด ในรายท่ีเกร็ดเลือดมีระดับต่้ากว่า 10,000/μl อาจมีเลือดออกในสมองได้ (นิศา มะเครือสี, 2558) การประเมินสภาพ/การวนิ จิ ฉยั 1. การซกั ประวตั ิ มปี ระวตั ิเลอื ดออกตามส่วนตา่ งๆ ของร่างกาย 2. การตรวจรา่ งกาย พบมจี ดุ เลอื ดออกท่ผี ิวหนงั หรอื อวัยวะอืน่ ๆ เลือดกาเดาไหล เปน็ ต้น 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบระดับเกล็ดเลือด (Platelet) น้อยกว่า 100,000/μl และการ ตรวจพิเศษ เช่น การตรวจไขกระดกู ขอ้ วนิ ิจฉัยทางการพยาบาล มเี ลอื ดออกตามอวยั วะต่างๆ เนื่องจากเกลด็ เลือดตา่้ การพยาบาล การพยาบาลคลา้ ยกบั ภาวะเลอื ดออกงา่ ย เน่อื งจากเกลด็ เลอื ดตา้่ ในผปู้ ่วยมะเร็งเมด็ เลอื ดขาว 12.3.2 ภาวะเลอื ดออกผดิ ปกติจากขาดปัจจยั ในการแข็งตวั ของเลือด ภาวะเลอื ดออกผิดปกติ หมายถึง การมเี ลือดออกง่ายหรอื หยดุ ยากที่ต้าแหน่งเฉพาะท่ี (Local Cause) ท่เี กดิ จากขาดปัจจัยในการแข็งตวั ของเลือด ร่วมแสดงความคดิ เหน็ ในประเด็น “ผปู้ ่วยตับแขง็ มักมีเลือดออกผดิ ปกติ เพราะอะไร” สาเหตุและพยาธิสรีรภาพ เกิดจากปัจจัยในการแข็งตัวของเลือด (Coagulation Factors) ผิดปกติ ซ่ึงปัจจยั ในการแขง็ ตวั ของเลอื ดประกอบด้วยกลุ่มพลาสมาโปรตีน 3 กลุ่มหลัก คือ Procoagulant ท้าให้เลือด แข็งตวั เมอ่ื มกี ารฉีกขาดของหลอดเลือด Anticoagulant ท้าหนา้ ท่ตี า้ นการแข็งตัวของเลือด และ Fibrinolysis

มีหน้าที่ละลายลิ่มเลือดภายหลังท่ีเลือดหยุดแล้ว หากกลไกใดกลไกหนึ่งผิดปกติ ท้าให้เกิดอาการเลือดออก ผิดปกติที่แตกต่างกัน ถ้ามีความผิดปกติในกลไกการแข็งตัวของเลือด เลือดจะไม่สามารถแข็งตัวเป็นลิ่มเลือด ท้าใหเ้ ลอื ดไหลออกมาจากรอยฉกี ขาดตลอดเวลา อาการและอาการแสดง มรี อยจ้าเลือด เลือดออกในอวยั วะต่างๆ ท้าให้เกิดภาวะซีดจากการเสียเลือด ช็อกและเสียชีวิต หรือมีภาวะบกพร่องของอวัยวะส่วนที่เลือดออก เช่น การมีเลือดออกในสมอง หรือระบบ ทางเดินอาหาร เป็นต้น การประเมินสภาพ/การวนิ จิ ฉัย 1. การซักประวัติ จากประวัติการตังครรภ์ของมารดา ประวัติการคลอด ความผิดปกติหลังคลอด ประวัตกิ ารมีเลอื ดออกง่ายหยุดยากในครอบครัว ประวัติการได้รับยา 2. การตรวจร่างกายมีจุดเลอื ดออกชนดิ ตา่ งๆ 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, Coagulogram เพ่ือประเมินปัจจัยการแข็งตัวของเลือด เช่น Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (APTT), Thrombin Time (TT) ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล มภี าวะเลือดออกงา่ ยและหยุดยาก เนื่องจากกระบวนการในการแข็งตวั ของเลือดผิดปกติ การพยาบาล 1. ดูแลใหป้ จั จัยการแขง็ ตวั ของเลือดตามแผนการรักษา สงั เกตและประเมนิ ภาวะแทรกซ้อน 2. กรณที มี่ ีเลือดออก ควรห้ามเลอื ดโดยใชค้ วามดันกดบริเวณท่ีมเี ลอื ดออก 3. สังเกต ประเมนิ และบนั ทึกการมีเลือดออกทังภายในและภายนอกรา่ งกาย 4. วดั และบันทกึ สญั ญาณชีพ รวมทงั อาการและอาการแสดงที่ผิดปกติ 5. ป้องกนั และหลีกเลย่ี งการท้าให้เลอื ดออก ไดแ้ ก่ ระมัดระวงั อุบตั ิเหตุ กดต้าแหน่งท่ีฉดี ยาเข้ากลา้ ม เนอื ชนั ใตผ้ วิ หนัง หรอื บรเิ วณทีเ่ จาะเลอื ด อยา่ งน้อย 5 นาที หลีกเลีย่ งการใชย้ าท่มี ีผลต่อการแขง็ ตวั ของเลือด 6. ติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ ไดแ้ ก่ PT PTT INR ตัวอยา่ งสถานการณ์: ยกตวั อย่างผู้ปว่ ย 5 สถานการณ์ และให้นกั ศึกษาวิเคราะห์เพื่อหาความ ผดิ ปกติ ขอ้ วินิจฉัย และการพยาบาลทีส่ ้าคัญ สรุป การพยาบาลผู้ป่วยที่มีการผิดปกติทางระบบเลือดเป็นสิ่งท่ีส้าคัญ พยาบาลจึงควรท้าความเข้าใจ เกี่ยวกับสาเหตุ พยาธิสภาพ อาการและอาการแสดง การประเมินสภาพ เพื่อน้าไปสู่การวางแผนให้การ พยาบาลทีถ่ กู ตอ้ งและเหมาะสม ซึ่งจะช่วยให้ผปู้ ่วยปลอดภัยจากภาวะวิกฤต ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ทุพลภาพ หรอื เสยี ชีวติ ตามมา

เอกสารอา้ งองิ กนกอร บญุ พิทกั ษ.์ (2554). เลือดจาง : การรกั ษา ดแู ล และอาหารบา้ รุงเลือด. พิมพ์ครังท่ี 5. กรุงเทพฯ: Feel Good. คณาจารย์สถาบันพระบรมราชชนก. (2557). การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ เล่ม 2. พิมพ์ครังท่ี 12. โครงการสวสั ดิการสถาบนั พระบรมราชชนก นนทบุรี: ยุทธรนิ ทร์ การพิมพ์ จา้ กดั . คมกฤษ ศรสี รรพศริ กิ ุล. (2560). มะเร็งต่อมน้าเหลือง (Lymphoma). สบื ค้นวันที่ 5 ธนั วาคม 2561, จาก https://www.phyathai.com/article_detail/1468/th. ส้านกั งานคณะกรรมการอาหารและยา. (2561). ภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD. สบื ค้นวันที่ 5 ธนั วาคม 2561, จาก https://oryor.com/%E0%B8%AD%E0%B8%A2/infographic/detail/56/1624. นิศา มะเครอื สี. (2558 ). ภาวะ Immune Thrombocytopenia ในผใู้ หญ่. Journal Of Medicine And Health Sciences, 22 (2), 38-47. ประทมุ สรอ้ ยวงค์, บรรณาธิการ. (2560). การพยาบาลอายรุ ศาสตร์. เชยี งใหม่: สิง่ พมิ พ์และบรรจภุ ณั ฑ์ สมารท์ โคท๊ ตงิ แอนด์ เซอร์วิส จ้ากัด. พรรณี ประดิษฐ์สขุ ถาวร. (2559). โรคมะเรง็ ตอ่ มนา้ เหลือง (Lymphoma). สืบคน้ วนั ที่ 5 ธันวาคม 2561, จาก https:// http://www.tsh.or.th/knowledge_detail.php?id=39. ลลิตา นรเศรษฐ์ธาดา. (2560). ลวิ คเี มยี . สืบค้นวนั ที่ 5 ธนั วาคม 2561, จาก https:// http://www.tsh.or. th/ knowledge_detail.php?id=39. วทิ ยา ศรดี ามา. (2557). ต้าราอายุรศาสตร์ 1. พิมพ์ครังที่ 5. กรุงเทพฯ: โรงพิมพจ์ ฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลยั . สาคร พรประเสริฐ. (2557). กรณีศึกษาทางโลหิตวิทยา. พมิ พ์ครังท่ี 2. เชยี งใหม่: วทิ อนิ ดีไซน์.