การพยาบาลผู้ใหญ่2

การแปลผล : -rate = 300 คร้ัง / จานวนช่องของRR ใชใ้ นกรณีที่เสมอ ถา้ ไม่เสมอใช้ 0.2 × จานวนช่อง RR × 10 -จงั หวะ = นบั rate P-P และ rate R-R วา่ สม่าเสมอไหม -ระยะเวลานาสญั ญาณไฟฟ้ า : ดู PR วา่ คา่ ปกติไหม ถา้ ส้ันแสดงวา่ ไม่ไดอ้ ยใู่ น SA ถา้ ยาวแสดงวา่ ผา่ นAV ชา้ -รูปร่างและตาแหน่ง : ดูในช่วง 6 วนิ าทีแรก วา่ Pวา่ มีรูปร่างเหมือนกนั ตลอดไหม ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ : การกาเนิดไฟฟ้ า/นาไฟฟ้ า ผดิ ไปจากปกติท่ีจะเป็น (Normal Sinus Rhythm : NSR) เกิดบริเวณใดกไ็ ด้ สาเหตุ : 1.)เป็นความผิดปกติภายนอกร่างกายและนอกหวั ใจ เช่น การรับประทานอาหาร เครื่องดื่มหรือยาที่ มีผลตอ่ การทางานของหวั ใจ เช่น การดื่มกาแฟ เครื่องด่ืมที่มีแอลกอฮอลใ์ นปริมาณมากๆ ติดตอ่ กนั นานๆ ก็ จะส่งผลกระทบต่อการเตน้ ของหวั ใจทาใหห้ วั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะหรือเตน้ เร็วเกินไป การทานยาท่ีอาจมีผลต่อ การเตน้ ของหวั ใจ เช่น ยาลดความดนั บางอยา่ ง นอกจากจะลดความดนั แลว้ ยงั ลดการเตน้ ของหวั ใจใหช้ า้ ลง ดว้ ย กรณีน้ีสาเหตุอยนู่ อกหวั ใจและนอกร่างกาย วธิ ีการรักษาจึงมุ่งไปท่ีการลดหรือหยดุ การรับประทาน อาหาร เคร่ืองดื่ม หรือยาดงั กล่าว หวั ใจกจ็ ะกลบั มาเตน้ เป็ นปกติ 2.)เป็นความผิดปกติของร่างกายระบบอ่ืนๆ นอกหวั ใจแต่มีผลกระทบต่อการเตน้ ของหวั ใจ เช่น ผปู้ ่ วยท่ีมีการทางานของตอ่ มไทรอยดม์ ากเกินไปจะทาใหห้ วั ใจเตน้ เร็วข้ึนและผดิ จงั หวะได้ ผปู้ ่ วยที่มีการติด เช้ือ เช่น ปอดอกั เสบ ทอ้ งร่วง อาจมีผลกระทบต่อการเตน้ ของหวั ใจ ในกรณีใหม้ ุ่งรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ กระตุน้ หวั ใจก็จะกลบั มาเตน้ เป็นปกติได้ 3.)เป็นความผดิ ปกติของโรคหวั ใจชนิดต่างๆ แลว้ มีผลต่อการทางานของหวั ใจ เช่น หลอดเลือด หวั ใจอุดตนั กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย หวั ใจลม้ เหลว ลิ้นหวั ใจตีบหรือร่ัว ในกรณีน้ีตอ้ งรักษาโรคหวั ใจร่วมไปกบั การรักษาหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 4.)เป็นความผดิ ปกติที่ระบบไฟฟ้ าของหวั ใจเอง โดยไม่มีความผดิ ปกติของหวั ใจชนิดอื่นๆ ร่วม ดว้ ย เช่น โรคไฟฟ้ าลดั วงจรชนิด Wolff Parkinson White (WPW) syndrome บางชนิดเป็นความผดิ ปกติทาง พนั ธุกรรมท่ีทาใหเ้ กิดภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะข้นั รุนแรง ท่ีอาจทาใหเ้ สียชีวติ เฉียบพลนั ได้ เช่น โรคไหล ตาย (Brugada Syndrome) long QT syndrome กรณีน้ีการรักษามุ่งแกไ้ ขความผดิ ปกติของระบบไฟฟ้ าหวั ใจ โดยตรง

การเต้นของหวั ใจ : เต้นเร็ว เต้นช้า -Tachyarrhythmia -Bradyarrhythmia -Supraventricular -Supraventricular -Ventricular -AV-Nodal dysfuction -Ventricular -Ventricular จุดกาเนิดจาก SA node : 1.)เต้นช้ากว่าปกติ (Sinus Bradycardia) -ปล่อยชา้ กวา่ 60 คร้ัง พบในคนปกติ ขาดเลือด หวั ใจตาย ยา Beta-Blocker -นอ้ ยกวา่ 50 คร้ัง จะเป็นลม -ตรวจคล่ืนไฟฟ้ า : ท้งั บนล่าง 40-60 คร้ัง 2.)หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ (Sinus Tachycardia) -100-150 คร้ัง ไม่เกิน 150 ใจส่ัน หายใจลาบาก -หอ้ งบนหอ้ งล่างเตน้ เร็ว 3.)หัวใจเต้นไม่สมา่ เสมอ (Sinus Arrhythmia) -ท้งั หอ้ งบนหอ้ งล่างเปล่ียนแปลงตามกนั ใน 60-100 คร้ัง -จงั หวะที่เตน้ ไมส่ ม่าเสมอ -P ปกติ นาหนา้ QRS ทุกจงั หวะ จุดกาเนิดจาก Atrium : 1.)ห้องบนเต้นก่อนจังหวะ (Premature Atrial Contraction : PAC) -Atrium ทาหนา้ ที่แทน SA บางหวะ = ปล่อยสัญญาณนา SA 2.)Atrail flutter = ฟันเลอื่ ย แต่ AV มีสติ -atrium 250-300 คร้ัง -AV รับสญั ญาณไดไ้ ม่หมดทุกจงั หวะ -P เหมือนฟันเล่ือย -สาเหตุมาจากการผา่ ตดั หวั ใจเป็นหลกั -ข้ึนกบั ventricurarespone ถา้ QRS ปกติจะไมม่ ีอาการ -PRวดั ไมไ่ ด้

3.)Atrial fibrillation : AF -หอ้ งบน 250-600 -จงั หวะหอ้ งล่างไม่ปกติ -ไม่เห็น P วดั PR ไมไ่ ด้ -QRS ปกติแต่ไม่เสมอ 4.)Supraventricular Tachycardia (AVNRT) -Rate 150-250 สม่าเสมอ ในคนอายนุ อ้ ย -P หวั ต้งั or หวั กลบั or มองไม่เห็น or ตามหลงั QRS -QRS แคบ -เกิดทนั ทีแลว้ ก็หยดุ ทนั มี อาจเกิดจาก PAC -ใจส่ัน เจบ็ อก หายใจขดั ปวดหวั เป็ นลม หนา้ มืด จุดกาเนิดจาก AV node : 1.)(Junctional rhythm or Nodal rhythm) -ส่งสญั ญาณ 2 ทาง คือ ยอ้ นกลบั ไปที่หอ้ งบน แลว้ ส่งไปท่ีหอ้ งล่าง 40-60 คร้ัง -SA node ขาดเลือด -ไม่มี P PRส้นั กวา่ ปกติ จุดกาเนิดจาก Ventricle : 1.)เต้นก่อนจังหวะ Premature Ventricular Contraction : PVC -จุดในหอ้ งล่าง ปล่อยกระแสแทน SA node ในบางจงั หวดั -มากกวา่ 6 คร้ังอนั ตราบ Bi mul R or T -ไม่มี P ก่อนจงั หวะจะผดิ ปกติ ไมม่ ี R-R -QRS มากกวา่ 0.12 วนิ าที หรือ 3 ช่องเล็ก 2.)เต้นเร็วกว่าปกติ Ventricular tachycardia : VT *รุนแรง -รุนแรง ห้องล่างปล่อยกระแสแทน SA -PVC อยา่ งนอ้ ย 3ตวั ติดกนั -Rate มากกวา่ 100 คร้ัง -อาการเกิดข้ึนทนั ที หวั ใจเตน้ เร็ว หายใจลาบาก BP ต่า หมดสติ หอ้ งซา้ ยลมเหลว -ถา้ ไมร่ ักษาจะเป็น Ventricular fibrillatation

3.)Ventricular fibrillatation : VF *ร้ายแรง -หวั ใจเตน้ เร็วมาก ไมเ่ สมอ คล่ืนขยกุ ขยกิ = Coarse VF ถา้ ตอบสนองต่อการทา Defibrillation = ก่อนหอ้ งล่างจะหยดุ เตน้ = EKG ตรง -ไมม่ ี P Q R S 4.)Pulseless Electrical Activity : PEA = คลนื่ เต้นไม่มชี ีพจร -เตน้ จงั หวะอะไรกไ็ ด้ ท่ีไมใ่ ช่ VF VT -เลือดออก ขดั ขวางการนาสัญญาณจาก SA–AV : 1.)First-degree AV Block : SA Node สญั ญาณไฟฟ้ าไป AV Node ชา้ กวา่ ปกติ , เกิดในผสู้ ูงอายุ ผไู้ ดร้ ับยา Quinidine , Procainamide 2.)Secord-degree AV block : AV Block -type I : Mobitz type I or Wenckebach : หอ้ งล่างชา้ จะเจ็บหนา้ อก -type II : Reat ชา้ หอ้ งล่างไม่เสมอ P มากกวา่ Q

สรุปบทท่ี 8 การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตหลอดเลอื ดเอออร์ต้า ลนิ้ หวั ใจ และการฟื้ นฟูสภาพหวั ใจ การพยาบาลผู้ป่ วยโรคลนิ้ หวั ใจ ความหมายของโรคลนิ้ หวั ใจ (Valvular Heart Disease) : ความผดิ ปกติของลิ้นหวั ใจ อาจเป็นเพยี งลิ้นเดียวหรือมากกวา่ มีผลต่อการทางานของหวั ใจส่งผลตอ่ ระบบไหลเวยี นเลือดจนกระทง่ั เกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลว ลกั ษณะความผดิ ปกตขิ องลนิ้ หวั ใจ : ลิ้นหวั ใจตีบ(Stenosis) , ลิ้นหวั ใจร่ัว(Regurgitation) ประเภทต่างๆ ของโรคลนิ้ หัวใจ : 1.)แบ่งตามรอยของเนือ้ เยอ่ื : ลิ้นหวั ใจตีบ (Stenosis) , ลิ้นหวั ใจร่ัว (Regurgitation) , รวมกนั ท้งั สอง อยา่ ง 2.)แบ่งตามลนิ้ ทเี่ กดิ พยาธิสภาพ : พบบ่อยท่ีสุด คือ ลิ้นไมทรัล (Mitral valve) รองลงไป คือ ลิ้น เอออร์ติค (Aortic valve) , ไตรคสั ปิ ดและลิ้นพลั โมนิค (Truscuspid and pulmonic) พบนอ้ ย สาเหตุของโรคลนิ้ หัวใจ : -Infective Endocarditis (IE) เป็นโรคติดเช้ือของเยอ่ื บุหวั ใจ -Rheumatic heart disease เกิดจากการติดเช้ือในลาคอ หรือผวิ หนงั -Mitral valve prolapse (MVP) เป็นภาวะท่ี mitral valve มีความผดิ ปกติในช่วงที่ลิ้นปิ ด -Congenital anomaliesความพกิ ารแตก่ าเนิด -Other acquire disease โรคลนิ้ หัวใจชนิดต่างๆ : 1.)โรคของลนิ้ หัวใจด้านซ้าย (Lt.side valvular syndrome) : -Mitral valve disease MS, MR -Aortic valve disease AS, AR 2.)โรคของลนิ้ หัวใจด้านขวา (Rt.side valvular syndrome) : -Tricuspid valve disease TS, TR -Pulmonic valve disease PS, PR โรคลนิ้ หวั ใจไมตรัลตบี (Mitral stenosis) มีการตีบแคบของลิ้นหวั ใจไมตรัล ทาใหเ้ กิดการขดั ขวางการไหลเวยี นเลือดลงสู่หวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย ในขณะท่ีคลายตวั “คลายลิ้นเปิ ด บีบลิ้นปิ ด”

สาเหตุของลนิ้ หวั ใจตบี : -โรคหวั ใจรูห์มาติก (rheumatic heart disease: RHD) 2> 90% -CongenitalมRheumatoid arthritis -Systemic Lupus Erythematosus: SLE,Carcinoid Syndrome การเปลย่ี นแปลงของระบบไหลเวยี นขึน้ อยู่กบั ความรุนแรงของโรค : 1.)ความดนั ในหวั ใจห้องบนซา้ ยเพ่มิ เนื่องจากเลือดผา่ นลิ้นหวั ใจท่ีติดไดน้ อ้ ยลง ผลท่ีตามมา คือ ผนงั หวั ใจห้องบนซา้ ยหนาตวั ข้ึน (Left atrium hypertrophy : LAH) 2.)มีน้าในช่องระหวา่ งเซลล์ (Interstail fluid) ในเน้ือปอดเพิม่ ข้ึน เน่ืองจาก ความดนั ในหลอดเลือด ดาปอด และในหลอดเลือดฝอยเพ่มิ ข้ึน ถา้ มีน้ามากน้าจะเขา้ มาอยใู่ นถุงลมปอด (Alveoli) จะเกิดเป็ น Pulmonary edema 3.)ความดนั หลอดเลือดในหลอดเลือดแดงปอด (PA) เพม่ิ มากข้ึนหรือนอ้ ยและความรุนแรงของโรค 4.)หลอดเลือดท่ีปอดหดตวั ทาใหเ้ ลือดผา่ นไปท่ีปอดลดนอ้ ยลง อาการและอาการแสดง : 1.)Pulmonary Venous Pressure เพมิ่ ทาให้ -มีอาการหายใจลาบากเมื่อออกแรง (DOE) -อาการหายใจลาบากแน่นอนราบ (Orthopnea) -หายใจลาบากเป็นพกั ๆ ในตอนกลางคืน (Paroxyamal Noctunal Dyapnea : PND) 2.)CO2 ลดลงทาให้เหน่ือยง่าย 3.)มีภาวะหวั ใจเต้นผดิ จังหวะแบบ AF ผู้ป่ วยจะมอี าการใจส่ัน 4.)เกดิ การอดุ ตันของหลอดเลอื ดในร่างกาย (Systemic embolism) โรคหัวใจไมตรัลร่ัว (Mitral regurgitation or Mitral insuffciency) เป็นโรคที่มีการรั่วของปริมาณเลือด (Stroke volume) ในหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยเขา้ สู่หวั ใจหอ้ งบนซา้ ย ในขณะที่หวั ใจบีบ “ตวั คลายลิ้นเปิ ด บีบลิ้นปิ ด” สาเหตุของลนิ้ หัวใจรั่ว : -Rheumatic cause (ลิ้นหวั ใจรูมาติก) -Lupus erythematosus cause (โรคลูปัสเกิดจากภูมิแพต้ วั เองสู่ลิ้นหวั ใจ) -Primary Degenerative cause (การเสื่อมสภาพของลิ้นหวั ใจข้นั ปฐมภมู ิ) -Carcinoid (โรคคาซินอยด)์

-Ischaemic /Secondary from Infarction (โรคหลอดเลือดหวั ใจตีบ) -Infiltrative disease/Thickening of leaflet (สภาวะโรคของเซลลผ์ ดิ ปกติมาแทรกในลิ้นหวั ใจ) -Endocarditis / Destructive lesions (โรคติดเช้ือในลิ้นหวั ใจ) -Congenital / Cleft leaflet transposed valve (โรคของลิ้นหวั ใจไมตรัลโดยกาเนิด) อาการและอาการแสดง : 1.)Pulmonary venous congestion -Dyspnea on exertion (DOE) -Orthopnea -PND 2.)อาการทเี่ กดิ จาก CO2 ลดลง คือ เหน่ือยง่าย 3.)อาการของหวั ใจซีกขวาวาย คือ บวมบริเวณตบั หรืออาหาร โรคลนิ้ หวั ใจเอออร์ตกิ ตบี (Aortic stenosis) มีการติดแค่ของลิ้นหวั ใจเอออร์ติก ขดั ขวางการไหลเวยี นของเลือดจากหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยไปสู่เอตา้ ในช่วงการ “บีบตวั ” อาการ : ลิ้นหวั ใจตีบสามารถเกิดข้ึนไดต้ ้งั แต่ระดบั เล็กนอ้ ยจนถึงระดบั รุนแรง ผปู้ ่ วยที่มีลิ้นตีบเล็กนอ้ ย อาจ ไมม่ ีอาการใดๆเลย แต่เมื่อลิ้นตีบมากข้ึนในระดบั ปานกลางหรือระดบั รุนแรงมกั ทาให้มีอาการ ดงั น้ี -เหน่ือยเวลาออกแรงหรือออกกาลงั หรือ -หนา้ มืดเป็นลมหรือหมดสติเวลาออกกาลงั หรือ -เจบ็ หนา้ อก โรคลนิ้ หัวใจเอออร์ตกิ รั่ว (Aortic regurgitation) เป็นโรคที่มีการร่ัวของปริมาณเลือดที่ออกจากหลอดเลือดแดงเอออร์ตาร์ไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่หวั ใจ หอ้ งล่างซา้ ยในช่วงหวั ใจคลายตวั สาเหตุ : โรคลิ้นหวั ใจรั่วมีสาเหตุหลกั ๆ มาจากความผดิ ปกติของหวั ใจที่อาจเกิดจากโรคหรือความบกพร่อง ต้งั แต่กาเนิด ซ่ึงจะแบง่ ออกเป็น 2 ชนิดใหญ่ ๆ คือ

สาเหตุปฐมภูมิ (Primary Cause) คือ สาเหตุของลิ้นหวั ใจรั่วท่ีเกิดจากโครงสร้างของลิ้นหวั ใจท่ี ผดิ ปกติ ทาใหล้ ิ้นหวั ใจทางานไดไ้ มเ่ ตม็ ท่ี และปิ ดไม่สนิทขณะสูบฉีดเลือด นอกจากน้ียงั อาจเกิดจากการ สะสมของแคลเซียมที่ลิ้นหวั ใจมากผดิ ปกติ หรือผทู้ ี่มีลิ้นหวั ใจยาว เป็นตน้ สาเหตุทตุ ิยภูมิ (Secondary Cause) เป็นสาเหตุของโรคท่ีเกิดมาจากโรคหวั ใจและหลอดเลือด ซ่ึง ส่งผลใหล้ ิ้นหวั ใจทางานผดิ ปกติ โดยสาเหตุท่ีมกั พบไดบ้ ่อย ไดแ้ ก่ ลิ้นหวั ใจยาว เน้ือเยื่อที่ไขสันหลงั เสียหาย โรคไขร้ ูมาติก เย่อื หุม้ หวั ใจอกั เสบ หวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั กลา้ มเน้ือหวั ใจผดิ ปกติ โรคหวั ใจพิการแต่ กาเนิด หรืออาจเกิดจากการบาดเจบ็ การใชย้ า และการรักษาดว้ ยรังสี เป็นตน้ อาการและอาการแสดง : ส่วนใหญจ่ ะไมม่ ีอาการ เมื่อมีอาการมกั พบ -DOE คือ ความรู้สึกเหน่ือยเร็วกวา่ ปกติขณะออกกาลงั กาย พบในภาวะที่พยาธิสภาพของปอดหรือ หวั ใจยงั เป็นไม่มาก (ถา้ เป็นมากจะเกิดอาการหอบเหนื่อยขณะพกั ) -Angina คือ โรคกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด -ถา้ เป็นมากผปู้ ่ วยจะรู้สึกเหมือนมีอะไรติดอยทู่ ี่คอหรือในหวั ตลอดเวลา การตรวจร่างกายในผ้ปู ่ วยโรคลนิ้ : หัวใจการถ่ายภาพทางรังสีทรวงอก : พบภาวะหวั ใจโต หรือน้าคง่ั ท่ีปอด , การตรวจหวั ใจดว้ ยเสียง สะทอ้ น (Echocardiogram) เป็นวธิ ีช่วยในการวนิ ิจฉยั โรคลิ้นหวั ใจไดอ้ ยา่ งมาก การสวนการตรวจสวนหวั ใจ : ช่วยในการประเมินวา่ ลิ้นหวั ใจรั่วหรือตีบมากแค่ไหน บอกสาเหตุท่ี แทจ้ ริงของโรคลิ้นหวั ใจ การรักษาโรคลนิ้ หวั ใจ : 1.)การรักษาทางยา : ช่วยกาจดั น้าที่เกินออกจากร่างกาย โดยเพ่ิมความสามารถในการบีบตวั ของ หวั ใจส่วนใหญ่เป็นยากลุ่มเดียวกบั ที่รักษาภาวะหวั ใจวาย เช่น -Digitalis -Nitroglycerine -Diuretic -Anticoagculant drug -Antibiotic 2.)การใช้บอลลูนขยายหัวใจ (Balloon valvuloplasty) : ที่ตีบโดยใชบ้ อลลูนเพ่ือไปขยายลิ้นหวั ใจ

3.)การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical therapy) : ทาใหผ้ ปู้ ่ วยที่มีลิ้นหวั ใจพกิ ารระดบั ปานกลางถึง มาก วธิ ีการผา่ ตดั -Close heart surgery (ไมใ่ ชเ้ คร่ือง Heart lung machine) -Opened heart surgery (ใชเ้ ครื่อง Heart lung machine) ลนิ้ หัวใจเทยี ม (Valvular prostheses) : 1.)ลิ้นหวั ใจเทียมท่ีทาจากสิ่งสังเคราะห์ (Mechanical prostheses) ขอ้ เสีย : เกิดลิ่มเลือดบริเวณลิ้นหวั ใจเทียม , เมด็ เลือดแดงแตกทาใหเ้ กิดภาวะโลหิตจาง 2.)ลิ้นหวั ใจเทียมที่ทาจากเน้ือเยอ่ื คนหรือสัตว์ (Tissue prostheses) เช่น ลิ้นหวั ใจหมู ขอ้ ดี : ไมม่ ีปัญหาเร่ืองการเกิดล่ิมเลือด มกั ใชใ้ นผสู้ ูงอายุ หรือผทู้ ่ีไม่สามารถใหย้ าละลายล่ิมเลือดได้ แต่ตอ้ ง รับประทานยากดภูมิ ขอ้ เสีย : มีความคงทนนอ้ ยกวา่ ลิ้นหวั ใจเทียมสงั เคราะห์ ยากนั เลอื ดแข็งตวั วาฟาริน ชื่อสามญั ทางยา : วาฟารีน (Wafarin) ชื่อทางการค้า : ออฟาริน (Orfarin ®) การออกฤทธ์ิ : ตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด ทาใหเ้ ลือดแขง็ ตวั ชา้ กวา่ ปกติ เพอื่ ป้ องกนั การเกิดลิ่มเลือด ซ่ึงอาจ ทาใหเ้ กิดอุดตนั ในระบบไหลเวยี นเลือดของร่างกายได้ ข้อบ่งใช้ทสี่ าคญั 1.)ใชห้ ลงั ผา่ ตดั ใส่ลิ้นหวั ใจเทียม 2.)โรคหวั ใจรั่ว ลิ้นหวั ใจตีบ โรคลิ้นหวั ใจรูมาติค 3.)ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ AF 4.)ภาวะลิ่มเลือดอุดตนั เส้นเลือดในปอด 5.)ผทู้ ่ีมีประวตั ิเส้นเลือดสมองอุดตนั จากการมีล่ิมเลือด 6.)ภาวการณ์แขง็ ตวั ของเลือดผดิ ปกติ อาการเลอื ดออกมากผดิ ปกติ : เลือดออกตามไรฟัน , มีรอยช้าตามตวั มาก , เลือดกาเดาไหล , อาเจียนเป็น เลือด , มีประจาเดือนมามากผดิ , ปกติมีจ้าเลือดตามตวั , ปัสสาวะเป็นสีเลือด การมาตรวจรักษา : ขณะไดร้ ับยาหน่ึงมาตามนดั เพอ่ื ดูฤทธ์ิของยาที่ใหท้ ุก 1 ถึง 3 เดือน และปรับขนาดยา ตามคาสั่งแพทย์

การไปพบแพทยห์ รือทนั ตแพทยท์ า่ นอ่ืน กรณีท่ีมีความจาเป็นตอ้ งรักษากบั แพทยห์ รือทนั ตแพทย์ ทา่ นอื่นท่ีไมไ่ ดเ้ ป็นผสู้ ญั ญาจ่ายวาฟารินให้ ตอ้ งบอกใหแ้ พทยท์ ราบวา่ กาลงั รับประทานยาชนิดน้ี อยู่ โดยเฉพาะในกรณีท่ีทา่ นจะตอ้ งผา่ ตดั กรณีมีอุบตั ิเหตุหรือมีบาดแผล ถา้ เกิดอุบตั ิเหตุมีบาดแผลเลือดออกไมห่ ยดุ ใหใ้ ชม้ ือกดไวใ้ หแ้ น่น ตรงบริเวณบาดแผลเลือดจะหยดุ ออกหรือออกนอ้ ยแลว้ รีบไปโรงพยาบาลทนั ที เพ่ือพบแพทยห์ รือพยาบาล แลว้ แจง้ วา่ รับประทานยาวาฟารินอยู่

สรุปบทท่ี 9 การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตหวั ใจล้มเหลวและหัวใจเต้นผดิ จังหวะ การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ีภาวะกล้ามเนือ้ หัวใจล้มเหลว (Nursing care in Patient with heart failure Terminology) Heart failure (Heart failure) ภาวะหัวใจล้มเหลว : กลุ่มอาการ ท่ีมีเกิดจากความผดิ ปกติในการททางานของหวั ใจ ซ่ึงอาจผดิ ปกติท่ีโครงสร้าง หรือ การท าหนา้ ท่ีของหวั ใจ -ส่งผลใหห้ วั ใจไมส่ ามารถสูบฉีดเลือดไปเล้ียงร่างกาย และรับ เลือดกลบั เขา้ หวั ใจไดต้ ามปกติ Definition Heart Failure : ภาวะท่ีหวั ใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเล้ียงส่วนต่างๆ ของร่างกายได้ เพยี งพอ ทบทวนปัจจัยสาคัญท่ีเกยี่ วข้องกบั การสูบฉีดโลหติ : Cardiac Output (CO) = SV*HR -CO : ปริมาณเลือดที่ออกจากหวั ใจภายใน 1 นาที -SV : ปริมาตรเลือดท่ีหวั ใจบีบออกมาในแตล่ ะคร้ัง -HR : อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ -Preload : ปริมาตรเลือดในหอ้ งหวั ใจท่ีคลายตวั สุดก่อนหวั ใจมีการบีบตวั -Contractility : กลา้ มเน้ือหวั ใจยดื ขยาย = บีบตวั แรงเท่าน้นั *หากไดร้ ับการยดื ขยายมากเกินไป Elastin สูญเสีย -Afterload : แรงตา้ นที่กลา้ มเน้ือหวั ใจ ท้งั ล่างซา้ ยและล่างขวาตอ้ งการเอาชนะลิ้น Aortic และ Pulmonic เพื่อ เอาเลือดไปฟอกที่ปอด , L.Ventricle เอาชนะลิ้น Aortic เพ่อื บีบเลือดส่งไป Aorta Ejection Fraction (EF) : เป็นคา่ ประเมินความสามารถในการบีบตวั ของหวั ใจ , เป็น % ท่ีเลือดถูกหวั ใจบีบตวั ออกจากหวั ใจ ในแตล่ ะคร้ัง Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) : ส่วนการบีบตวั ของหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย โดยคานวณจากปริมาตรเลือดก่อนและหลงั บีบ สาเหตุ (Cause of HF) : Excess Myocardial Workload : กลา้ มเน้ือหวั ใจทางานหนกั -Increased Afterload : HT , AS , PS , COPD

-Increased Preload : MR , TR , AR Decreased Myocardial Contractility : ความสามารถในการ Contract ของกลา้ มเน้ือหวั ใจลดลง Increase body demands : ร่างกายตอ้ งการ O2 และพลงั งานเพ่ิมข้ึน ชนิดของหัวใจล้มเหลวท่ีแบ่งตามการทางานของกล้ามเนือ้ หัวใจ : 1.)Systolic Heart Failure / Heart Failure with Reduced EF (HFREF) : หวั ใจลม้ เหลวขณะมี การบีบตวั ของกลา้ มเน้ือหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย คา่ EF ต่ากวา่ 40% 2.)Diastolic Heart Failure / Heart Failure with Present : หวั ใจลม้ เหลวขณะมีการบีบตวั ของ หวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย ค่า LVEF > 40-50 แบ่งตามระยะเวลาการเกดิ : -New Onset : เกิดคร้ังแรก (อาจเป็ นแบบ Acute) หรือ (Slow Onset) -Transient : อาการเกิดข้ึนชวั่ ขณะ -Acute Heart Failure : หวั ใจลม้ เหลวเฉียบพลนั (เกิดอยา่ งรวดเร็ว / อาการคงท่ีแยล่ งไนเวลาไม่ นาน) -Chronic Heart Failure : หวั ใจลม้ เหลวเร้ือรัง (เป็นอยคู่ งอยใู่ นเวลานาน) แบ่งตาม Cardiac Output : -Hight Output Failure : ลม้ เหลวขณะท่ีทางานมากจนไม่สามารถทางานตอ่ ได้ (ไขส้ ูง , ทารกตวั โต , ซีด , Toxin Thyroid) -Low Output Failure : ทาให้ Cardiac Output ลดลง (DCM , MI , MR) แบ่งตามอาการและอาการแสดงทผี่ ดิ ปกติ : -Left Sided Failure : หายใจหอบเหนื่อย , หายใจลาบากนอนราบไมไ่ ด้ (Orthopnea) , น้าคงั่ ที่ปอด (Pulmonary Congestion) , น้าท่วมปอดเฉียบพลนั (Pulmonary Edema) , เหง่ือแตก , เขียว , เสมะสีชมพู , พร่อง O2 *รับเลือดดี ส่งไปเล้ียงส่วนต่าง -Right Sided Failure : เลือดดาไหลเขา้ ไมไ่ ด้ มีอาการบวม (Edema) , ระบบทางเดินอาหาร ตบั , หลอดเลือดดาที่คอโป่ งพอง , ทอ้ งมาน *รับเลือดที่ใชแ้ ลว้ อาการ Left : -Dyspnea พบบอ่ ยท่ีสุด หายใจเร็ว (Tachypnea) หายใจต้ืน (Short of breath : SOB)

หายใจลาบากเมื่อออกกาลงั กาย (Dyspnea on Exertion : DOE) อาการจะเป็นมากข้ึน แมข้ ณะพกั -Orthopnea นอนราบไมไ่ ด้ หายใจหอบเหนื่อย -Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) หายใจลาบากเป็นพกั ๆ ตอนกลางคืน อาการ Right : อาการ -Gastrointestinal Symptom เจบ็ ชายโครงขวาจากตบั โต ไม่มีขอ้ จากดั ในการทากิจกรรม / ปฎิบตั ิกิจวตั รประจาวนั ปกติ ไม่ New York Association (NYHA) แบ่ง Class ผ้ปู ่ วย : เหนื่อย / ไม่ลิ่ม / ออ่ นเพลีย Class % of ผู้ป่ วย มีขอ้ จากดั ในการทากิจกรรม I 35% (เลก็ นอ้ ย) / ทางานหนกั จึง เหน่ือย II 35% ทางานเลก็ นอ้ ยกเ็ หน่ือย รุนแรง / อยเู่ ฉยๆก็เหนื่อย III 25% IV 5% Stage คาอธิบาย ตัวอย่าง A มีความเส่ียงสูง แต่ไมม่ ีการ เปลี่ยนแปลงพยาธิ B มีพยาธิสภาพ ไม่มีอาการ HF HT , Stroke , DM C มีพยาธิสภาพ มีอาการ HF D รุนแรง (ระยะทา้ ย) การรักษาผู้ป่ วย ทมี่ ีภาวะหวั ใจล้มเหลว มี 3 แบบ : 1.)กาจดั โรคหรือสาเหตุชกั นา 2.)แกไ้ ขความผดิ ปกติท่ีมีความพิการของลิ้นหวั ใจ 3.)ควบคุมการทางานของหวั ใจ (ใหย้ า) งดกิจกรรม , ให้ Preload : Lasix ใหย้ าขยายหลอดเลือด ลด After load BP Drop หวั ใจบีบตวั ไม่ไดเ้ ลย ให้ Epinephrine , Dopamine , Dobutamine

การช็อกด้วยไฟฟ้ า : 1.)Cardioversion or Synchronize Cardioversion : AF , SVT 2.)Defibrillation : VF , VT การใส่เครื่องช่วยจังหวะหวั ใจด้วยไฟฟ้ า : -Pacemaker Genarator (ชวั่ คราว) -Electrode (ถาวร) ผลของหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ : 1.)ผลตอ่ ปริมาณเลือดออกจากหวั ใจลดลง (AHF หวั ใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ) 2.)ประสาท เลือดไปสมองไมพ่ อ (ระดบั ความรู้สึกตวั ลดลง) 3.)หลอดเลือดโคโรนารีลดลง จะมีอาการ Chest Pain (หวั ใจเตน้ เร็วมากกวา่ 140 bpm) 4.)ไตวายเฉียบพลนั การรักษา : 1.)ลดสิ่งกระตุน้ ซิมพาเทติกลด ความปวดกระตุน้ ประสาทเวกสั 2.)ใหย้ าตา้ นการเตน้ ของหวั ใจ 3.)ช็อกดว้ ยไฟฟ้ า 4.)Pace Maker ยารักษาความผดิ ปกติของหวั ใจ : -Na+ Channel blocker : ยาที่ออกฤทธ์ิปิ ดก้นั ช่องโซเดียม/ปิ ดก้นั การทางานของหวั ใจผา่ นทางประจุ โซเดียม (Sodium channel blockers) เช่น ยาควนิ ิดีน (Quinidine) , โพรเคนาไมด์ (Procainamide) , ไดโซไพ ราไมด์ (Disopyramide) , ลิโดเคน (Lidocaine) , เฟนิโทอิน (Phenytoin) , ฟลีเคไนด์ (Flecainide) , โพรพาฟี โนน (Propafenone) -β blocker : ยาออกฤทธ์ิปิ ดก้นั ตวั รับเบตา้ (Beta blockers) เช่น ยาโพรพาโนลอล (Propanolol) , เอสโมลอล (Esmolol) , เมโทโพรลอล (Metoprolol) -K+ Channel blocker : ยาออกฤทธ์ิปิ ดก้นั ช่องโพแทสเซียม/ปิ ดก้นั การทางานของหวั ใจผา่ นทาง ประจุโพแทสเซียม (Potassium channel blockers) เช่น ยาบรีไทเลียม (Bretylium) , อะมิโอดาโรน (Amiodarone) , โซทาลอล (Sotalol) -Ca+ Channel blocker : ยาออกฤทธ์ิปิ ดก้นั ช่องแคลเซียม/ปิ ดก้นั การทางานของหวั ใจผา่ นทางประจุ แคลเซียม (Calcium channel blockers) เช่น ยาเวอราปามิล (Verapamil) , ดิลไทอะเซม (Diltiazem)

-Miscellaneous : ยาตา้ นหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะชนิดอื่นๆ(Miscellaneous Drugs) เช่น ยาดิจอ๊ กซิน (Digoxin) , อะดีโนซีน (Adenosine) , แมกนีเซียมซลั เฟต (Magnesium Sulfate) ภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ : 1.)P Wave : เกิดข้ึนเม่ือบีบตวั (Depolarization) ของ Atrium , ขบั น้านม L , R ในเวลาเดียวกนั *ปกติกวา้ งไม่เกิน 2.5 mm / 0.10 (2.5 ช่องเลก็ ) 2.)PR Interval : ระยะห่างระหวา่ ง ช่วงจุดเร่ิมตน้ P ถึง จุดเร่ิมตน้ ของ QRS Complex *ใชเ้ วลาไม่เกิน 2.5 วนิ าที (5 ช่องเลก็ / 1ช่องใหญ่) 3.)QRS Complex : Depolarization ของ Ventricle จะเกิดพร้อมกนั หรือใกลก้ นั *กวา้ ง 0.06-0.10 วนิ าที ไมเ่ กิน 0.12 วนิ าที (3 ช่องเล็ก) -ถา้ กวา้ งแสดงง่า มีการปิ ดก้นั Bundle of his ( Bundle Branch Block : BBB) 4.)T Wave : คลื่นตามหลงั QRS เกิดจากการคลายตวั ของ Repolarization ของ Ventricle *ปกติสูงไมเ่ กิน 5 mm , กวา้ งไมเ่ กิน 0.16 วนิ าที -จะสูงผดิ ปกติใน Hyperkalemia ถา้ กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดพบ T หวั กลบั 5.)U Wave : พบในผปู้ ่ วย Hyperkalemia 6.)ST-T Wave (ST Segment) : กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด / ตาย , เป็นจุดสิ้นสุดของ QRS Complex และเป็นจุดเร่ิมตน้ ของ T Wave *สูงไมเ่ กิน 1 mm , กวา้ งไม่เกิน 0.12 วนิ าที 7.)QT Interval : Depolarization – Repolarization ของ Ventricle *ปกติ 0.32-0.48 (12 ช่องเลก็ ) -ถา้ ยาวไป slower ventricular repo เกิดจาก K ต่า E'lyet ไม่สมดุล ถา้ ส้ันไป K สูง 8.)RR Interval : รอบของการเตน้ ของ Ventricle ในแต่ละคร้ัง การแปลผล : -Rate = 300 คร้ัง / จานวนช่องของRR ใชใ้ นกรณีท่ีเสมอ ถา้ ไม่เสมอใช้ 0.2 × จานวนช่อง RR × 10 -จงั หวะ = นบั rate P-P และ rate R-R วา่ สม่าเสมอไหม -ระยะเวลานาสญั ญาณไฟฟ้ า : ดู PR วา่ คา่ ปกติไหม ถา้ ส้นั แสดงวา่ ไมไ่ ดอ้ ยใู่ น SA ถา้ ยาวแสดงวา่ ผา่ นAV ชา้ -รูปร่างและตาแหน่ง : ดูในช่วง 6 วนิ าทีแรก วา่ Pวา่ มีรูปร่างเหมือนกนั ตลอดไหม

ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จังหวะ : การกาเนิดไฟฟ้ า/นาไฟฟ้ า ผดิ ไปจากปกติท่ีจะเป็น (Normal Sinus Rhythm : NSR) เกิดบริเวณใดกไ็ ด้ จุดกาเนิดจาก SA node : 1.)เต้นช้ากว่าปกติ (Sinus Bradycardia) -ปล่อยชา้ กวา่ 60 คร้ัง พบในคนปกติ ขาดเลือด หวั ใจตาย ยา Beta-Blocker -นอ้ ยกวา่ 50 คร้ัง จะเป็นลม -ตรวจคล่ืนไฟฟ้ า : ท้งั บนล่าง 40-60 คร้ัง 2.)หวั ใจเต้นเร็วกว่าปกติ (Sinus Tachycardia) -100-150 คร้ัง ไมเ่ กิน 150 ใจส่นั หายใจลาบาก -หอ้ งบนหอ้ งล่างเตน้ เร็ว 3.)หัวใจเต้นไม่สมา่ เสมอ (Sinus Arrhythmia) -ท้งั หอ้ งบนหอ้ งล่างเปลี่ยนแปลงตามกนั ใน 60-100 คร้ัง -จงั หวะที่เตน้ ไม่สม่าเสมอ -P ปกติ นาหนา้ QRS ทุกจงั หวะ จุดกาเนิดจาก Atrium : 1.)ห้องบนเต้นก่อนจังหวะ (Premature Atrial Contraction : PAC) -Atrium ทาหนา้ ที่แทน SA บางหวะ = ปล่อยสญั ญาณนา SA 2.)Atrail flutter = ฟันเลอ่ื ย แต่ AV มสี ติ -atrium 250-300 คร้ัง -AV รับสัญญาณไดไ้ มห่ มดทุกจงั หวะ -P เหมือนฟันเลื่อย -สาเหตุมาจากการผา่ ตดั หวั ใจเป็นหลกั -ข้ึนกบั ventricurarespone ถา้ QRS ปกติจะไมม่ ีอาการ -PRวดั ไม่ได้ 3.)Atrial fibrillation : AF -หอ้ งบน 250-600 -จงั หวะหอ้ งล่างไม่ปกติ -ไมเ่ ห็น P วดั PR ไมไ่ ด้

-QRS ปกติแต่ไมเ่ สมอ 4.)Supraventricular Tachycardia (AVNRT) -Rate 150-250 สม่าเสมอ ในคนอายนุ อ้ ย -P หวั ต้งั or หวั กลบั or มองไม่เห็น or ตามหลงั QRS -QRS แคบ -เกิดทนั ทีแลว้ ก็หยดุ ทนั มี อาจเกิดจาก PAC -ใจส่นั เจบ็ อก หายใจขดั ปวดหวั เป็ นลม หนา้ มืด จุดกาเนิดจาก AV node : 1.)(Junctional rhythm or Nodal rhythm) -ส่งสญั ญาณ 2 ทาง คือ ยอ้ นกลบั ไปท่ีหอ้ งบน แลว้ ส่งไปท่ีหอ้ งล่าง 40-60 คร้ัง -SA node ขาดเลือด -ไม่มี P PRส้ันกวา่ ปกติ จุดกาเนิดจาก Ventricle : 1.)เต้นก่อนจังหวะ Premature Ventricular Contraction : PVC -จุดในหอ้ งล่าง ปล่อยกระแสแทน SA node ในบางจงั หวดั -มากกวา่ 6 คร้ังอนั ตราบ Bi mul R or T -ไม่มี P ก่อนจงั หวะจะผดิ ปกติ ไม่มี R-R -QRS มากกวา่ 0.12 วนิ าที หรือ 3 ช่องเล็ก 2.)เต้นเร็วกว่าปกติ Ventricular tachycardia : VT *รุนแรง -รุนแรง ห้องล่างปล่อยกระแสแทน SA -PVC อยา่ งนอ้ ย 3ตวั ติดกนั -Rate มากกวา่ 100 คร้ัง -อาการเกิดข้ึนทนั ที หวั ใจเตน้ เร็ว หายใจลาบาก BP ต่า หมดสติ หอ้ งซา้ ยลมเหลว -ถา้ ไม่รักษาจะเป็น Ventricular fibrillatation 3.)Ventricular fibrillatation : VF *ร้ายแรง -หวั ใจเตน้ เร็วมาก ไม่เสมอ คล่ืนขยกุ ขยกิ = Coarse VF ถา้ ตอบสนองต่อการทา Defibrillation = ก่อนหอ้ งล่างจะหยุดเตน้ = EKG ตรง

-ไมม่ ี P Q R S 4.)Pulseless Electrical Activity : PEA = คลน่ื เต้นไม่มชี ีพจร -เตน้ จงั หวะอะไรก็ได้ ที่ไม่ใช่ VF VT -เลือดออก ขดั ขวางการนาสัญญาณจาก SA–AV : 1.)First-degree AV Block : SA Node สัญญาณไฟฟ้ าไป AV Node ชา้ กวา่ ปกติ , เกิดในผสู้ ูงอายุ ผไู้ ดร้ ับยา Quinidine , Procainamide 2.)Secord-degree AV block : AV Block -type I : Mobitz type I or Wenckebach : หอ้ งล่างชา้ จะเจ็บหนา้ อก -type II : Reat ชา้ หอ้ งล่างไม่เสมอ P มากกวา่ Q

สรุปบทท่ี 10 การพยาบาลผู้ป่ วยในภาวะวิกฤตระบบประสาทและไขสันหลงั

ความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP) : 0-15 mmHg ความดันใน หากความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มข้ึน > 20 mmHg อาจ Head injury , เปน็ อันตรายต่อเน้ือสมอง ความดนั ใน การกาซาบของสมอง (Cerebral perfusion pressure : Hematoma , CPP) อยใู่ นชว่ ง 70-100 mmHg Hypercarbia/H  Cerebral perfusion pressure (CPP) = Mean ความดนั ใน arterial pressure (MAP) – Intracranial pressure (ICP) CHF pathway Decrease CHF ***ICP สงู ขึ้น CPP ตา่ ลง*** ภาวะความดนั ใน ปจั จัยสง่ เสริม (Increased i pressure คา่ PaCO2 > 45 mmHg = Hypercapnia ค่า PO2 < 50 mmHg = Hypoxemia ระด ดุดเสมหะบ่อยเกินไป ทาให้คา่ O2 อาจลดลงได้ จะ Cus เกิดการเพ่ิมความดันในช่องอก สง่ ผลให้ความดนั ในสมอง pressur เพ่ิมข้ึน ควา ทา่ นอนหงาย ศีรษะต่า งอสว่ นคอและสะโพก 15-30 อาก องศา (Papille ***หากผู้ปว่ ยนอนคอพับ ทาใหเ้ ลอื ดกลับเข้าสู่ R.Atrium หาก ยากเนื่องจากเลอื กจะไปคงั่ อยู่ที่ Supheria vena cava*** การเกร็งกลา้ มเน้ือ เช่น ไมใ่ หไ้ อ เบง่ ความแตกตา่ ง ICP Shock Systolic BP สูงข้นึ  Systolic BP ต่าลง Pulse ต่าลง  Pulse ต่าลง Respiratation ตำ่ ลง Respiratation ต่ำลง

นสมองเพิ่มข้ึน (Increase in brain volume) : สาเหตุ , Stroke , Reactive , Tumor , Abscess นเลือดเพิ่มสูงขนึ้ (Increase in blood) : Vasodilation , Hypoventilation , Hypoxia , Venous outflow obstructions นนา้ ไขสันหลังเพม่ิ ข้นึ (Increase in CHF) : obstructions , Increase CHF production , F absorbtion นกะโหลกศรี ษะสูง จดั ท่านอนศีรษะสูง 30 องศา intracranial จดั ให้นอนศรี ษะตรง ไม่ใหค้ อพับหรอื เอยี ง ห้ามจดั ทา่ นอนควา่ /งอสะโพกมากกว่า 90 องศา ไม่นอน : IICP) ทบั บรเิ วรม่ีผา่ ตัดแบบ Craniectomy ดูแลทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ และดูดเสมหะเมอื่ มีข้อบ่งชี้ ดูแล Ventriculostomy drain ระบาย CSF อย่างมี ประสทิ ธิภาพ ดแู ลเรือ่ งการหายใจ โดยใสท่ อ่ ช่วยหายใจ PaCO2 35-45 mmHg , PaO2 > 60 % อาการ การพยาบาล ดับความรู้สึกตัวเปลย่ี น (ซึมลงหรือสบั สน) shing’s triad , Increase systolic BP (widen pulse re) , bradycardia , Irregular respiration ามสามารถในการเคล่ือนไหวลดลง และกลา้ มเน้อื ออ่ นแรง การอืน่ ๆ เช่น ปวดศีรษะมาก อาเจยี นพุ่ง จอประสาทตาบวม edema) กเปน็ ระยะทา้ ย จะมอี าการ Coma หรือหยุดการหายใจ

Complete cord injury : อมั พาต ท่ัวทุกท่ีในร่างกาย Breathing : ด ไรค้ วามรสู้ ึก ไดแ้ ก่ C4 injury (Tetraplegia) อัมพาต ท้งั ตัว , C6 injury (Tetraplegia) ไหลข่ ยบั ได้ , T6 C-Spine ทุกราย ป injury (Paraplegia) แขนขยับได้ , L1 injury (Lumbar) Circulation : ขาขยบั ได้ Incomplete spinal cord injury เกนิ ไป ใหย้ า High-dos ประเภท ดแู ลให้ยา H2 สาเหตุ ภาวะ GI-Bleeding งดนา้ งดอาหารแ การประสบอบุ ัติเหตุทางเครื่องยนต์ (Motor ดแู ลระบบทางเด vehicle accident) : 39.2% การตกจากทส่ี งู (Falls) : 28.3 % การโดนทารา้ ยด้วยควารนุ แรง (Acts of violence) : 14.6% การเลน่ กีฬา (Sports) : 8.2% อืน่ ๆ (Other or Unknown) : 9.7% Spinal Shock จะอยปู่ ระมาณวันที่ 7-10 วนั ช่วยเหลอื ชีวิต การบาดเจบ็ ของไขสันหลัง (หกั )  กระแสประสาทลดลง  เสน้ เลอื ดลดรัดตัวผดิ ปกติ  เส้นเลอื ดขยายตัว  มากขน้ึ ป้องกันภ BP Drop  Spinal Shock ทสี่ ุด อวยั วะทีอ่ ยู่ต่ากว่าระดบั ไขสันหลังทีไดร้ ับบาดเจบ็ จะ หากผปู้ ว่ ยประส อ่อนปวกเปยี ก ควร Save ดว้ ยก Hypotension & Bradycardia หา้ มเลอื ดในท่ีเ การทดสอบ : Bulbocarvernous reflex) เคลื่อนย้ายผ้ปู ่ว

ดแู ลการได้รบั O2 ในช่วง 72 ชั่วโมงแรก ในผู้ปว่ ยบาดเจ็บ การพยาบาลผูป้ ่วยระยะเฉียบพลัน ป้องกันภาวะ Hypoxemia 0.9% NSS ในผ้ปู ว่ ย Spinal Shock ไม่ควร Load IV มาก se Methyprednisolone เพอ่ื ลดอาการบวม Antagonist และ Proton Pump Inhibitor (PPI) เพื่อปอ้ งกนั g และจะเร่มิ จิบน้าเมื่อมีการเคล่ือนไหวของลาไส้ ดินปัสสาวะ การพยาบาล การทาสว่ นท่หี ักหรอื บาดเจบ็ ใหอ้ ยู่นิ่ง (Immobilizations) , การดงึ กระดูกให้เข้าท่ี (Reduction/Realignment) และการ ผ่าตัด (Stabilization) กระดูกสันหลงั ระดับคอท่ีมกี ารแตกหัก (Burst fracture) หรอื มีการเคลอ่ื น (Fracture dislocation) ให้จัดกระดูกให้อยู่ ในแนวท่ีดี (Skull traction) หากไม่พบกระดูกสันหลังมีการแตกหักหรือเคลอ่ื น ให้ใช้วธิ ี Philadelphia Collar หรอื Hard Collar ใสเ่ ฝือกรองคอ ปอ้ งกันไมใ่ หก้ ระดกู สันหลัง และไขสันหลังถกู ทาลาย Pre-Hospital phase ภาวะแทรกซ้อน และเคลอื่ นยา้ ยผปู้ ว่ ยมาโรงพยาบาลให้เร็ว สบเหตุให้สงสัยเก่ียวกับ การบาดเจบ็ ท่ีไขสันหลงั ไว้กอ่ น การใส่ Philadelphia collar เกิดเหตุ วยด้วยวธิ ีการแบบทอ่ นซุง คือ กลิ้งไปทั้งตัว (Log roll)

สรุปบทท่ี 11 การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดินปัสสาวะในระยะวกิ ฤต ภาวะไตวายเฉียบพลนั คือ ภาวะที่มีการสูญเสียการทางานของไตในช่วงเวลาเป็นชว่ั โมงหรือเป็นวนั เป็นผลใหเ้ กิดการคงั่ ของของเสียและการควบคุมสมดุลกรดด่าง รวมท้งั ปริมาณน้าและเกลือแร่ในร่างกาย ผดิ ปกติ ซ่ึงถา้ ไมไ่ ดร้ ับการรักษาอยา่ งทนั ท่วงทีอาจมีอนั ตรายถึงชีวติ ได้ การใชค้ าวา่ “เฉียบพลนั ” นอกจาก บง่ ถึงช่วงเวลาระยะส้ันท่ีเกิดข้ึนแลว้ ยงั บง่ ถึงความเป็นไปไดท้ ี่ไตจะกลบั สู่ภาวะปกติได้ อาการของภาวะไตวายเฉียบพลนั 1.)ความผดิ ปกตขิ องการไหลเวยี นโลหติ ในร่างกาย : ผปู้ ่ วยที่มีความดนั โลหิตต่าจนเกิดภาวะช็อก 2.)การได้ยาหรือสารพษิ ต่อไต ยาทพ่ี บบ่อย : ยาปฏิชีวนะ ยาแกป้ วดชนิด (NSAIDS) มีผลต่อการ ทางานของไต โดยเฉพาะในผปู้ ่ วยที่มีภาวะไตเสื่อมอยเู่ ดิม อาจทาใหม้ ีภาวะไตวายเฉียบพลนั ซ้าซอ้ นได้ 3.)ภาวะไตอกั เสบ : ซ่ึงอาจเกิดจากโรคของโกลเมอรูลสั (glomerular disease) หรือจากการติดเช้ือ 4.)การอดุ ตันของทางเดนิ ปัสสาวะ : น่ิวในระบบทางเดินปัสสาวะ ต่อมลูกหมากโต สาเหตุของภาวะไตวายเฉียบพลนั : 1.)Pre-Kidney : เลือดมาเล้ียงไตลดลง เช่น Congestive Heart failure (หวั ใจไมส่ ามารถทางานได)้ 2.)Post-Kidney : เกิดการอุดตนั ของระบบปัสสาวะ เกิดนิ่วในระบบปัสสาวะ 3.)Intrinsic Kidney Injury : เกิดจากพยาธิสรีระสภาพท่ีไต ทาใหเ้ กิดอตั ราการกรองลดลง -Acute tubular necrosis (ATN) : พยาธิของ Renal tubular -Acute interstitial nephritis (AIN) : การอกั เสบของเน้ือไตส่วน interstitial - Acute glomerulonephritis (AGN) : การอกั เสบของ glomeruli -Renal vascular diseases : พยาธิท่ีหลอดเลือดไต -Intratubular crystal obstruction : การอุดตนั ของ renal tubule ส่งผลโดยตรง จากการติดเช้ือในกระแสเลือด , CA , ไตส่วนหนา้ มีอาการอกั เสบ ฯลฯ การอดุ ตันของทางเดินปัสสาวะ : กระเพาะปัสสาวะ , ตอ่ มลูกหมาก , มะเร็งปากมดลูกขยาย , ตอ่ มลูกหมาก , ปัญหาเกี่ยวกบั ระบบ ประสาท ท่ีมีผลตอ่ กระเพาะปัสสาวะและปัสสาวะ , น่ิวในไต , เลือดอุดตนั ในทางเดินปัสสาวะ การทดสอบการบาดเจ็บของไต : 1.)การวดั ปริมาณปัสสาวะ : ติดตามจานวนปัสสาวะที่ผา่ นในแต่ละวนั เพอื่ ช่วยคน้ หาสาเหตุของ AKI

2.)การทดสอบปัสสาวะ : ตรวจปัสสาวะ (ปัสสาวะ) เพือ่ คน้ หาอาการไตวาย 3.)การตรวจเลอื ด : การตรวจเลือดจะช่วยหาระดบั creatinine , ยเู รียไนโตรเจน , ฟอสฟอรัส และ โพแทสเซียมควรลดลง สาหรับโปรตีนตามลาดบั เพอ่ื ดูการทางานของไต 4.)GFR : จะช่วยคน้ หาอตั ราการกรองของไต เพือ่ ประเมินการลดลงของการทางานของไต 5.)การทดสอบการถ่ายภาพ : เช่น อลั ตราซาวนด์ 6.)การตัดชิ้นเนือ้ ไต กลไกการเกดิ ภาวะไตวายเฉียบพลนั : 1.)ระยะปัสสาวะน้อย (Oliguria) คือ หลอดฝอยไตเสื่อมสมรรถภาพ ปัสสาวะไดไ้ ม่เกิน 400 cc/day พบไดใ้ นภาวะช็อก ทาใหเ้ ลือดไปเล้ียงไตไดล้ ดนอ้ ยลง กลไก : เกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือด , เกิดการลดการทางานที่ไต , การอุดตนั ของหลอดเลือดฝอย , การเสีย สมดุลของน้าในโซเดียม ความดนั ต่า ชีพจรเบาเร็ว ขบั น้าออกลดลง สบั สน ซึม 2.)ระยะที่ 2 ปัสสาวะมาก (Diuresis) คือ เกิดจากปัสสาวะมากกวา่ 400 ซีซีตอ่ วนั จนมากกวา่ 1,500 cc ไตเริ่มฟ้ื นตวั กลไก : ระยะเร่ิมปัสสาวะมาก อตั ราการกรองเพมิ่ ข้ึน ขบั น้าแตไ่ มข่ บั ของเสีย หลอดฝอยไตใตอ้ ยใู่ นระยะ ซ่อมแซม อาการ : ขาดน้า , Na ในเลือดต่า ผวิ แหง้ เป็นตะคริว K ต่า กลา้ มเน้ืออ่อนแรง อาเจียน หายใจลาบาก 3.)ระยะที่ 3 ระยะฟื้ นตวั (Recovery) คือ หลอดเลือดไตอยใู่ นเกณฑป์ กติ หลอดเลือดไตยงั ไม่ สมบูรณ์ ปัสสาวะเขม้ ขน้ และเป็นกรดใชเ้ วลานาน 6-12 เดือน ไตวายเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease/Chronic Renal Failuer) : เป็ นภาวะท่ีไตถูกทาลายจนส่วนท่ีเหลือไม่สามารถทางานชดเชยได้ สาเหตุ : จากพยาธิสภาพที่ไต chronic Glomerulonephritis , โรคหลอดเลือดความ (Renal Arterty stenosis) ดนั โลหิตสูง , การติดเช้ือ กรวยไตอกั เสบ , ความผดิ ปกติแต่กาเนิด เกณฑ์การวินิจฉัย : 1.)ไตผดิ ปกตินานเกิน 3 เดือน 2.)eGFR นอ้ ยกวา่ 60 มล./นาที/1.73 ตร.เมตร นานติดตอ่ กนั เกิน 3 เดือน การแบ่งโรคไตเรื้อรังตามแบบ GFR Categories :

ระยะ นิยาม GFR (มล./นาที/1.73 ตรเมตร) G1 ปกติหรือสูง >90 G2 ลดลงเล็กนอ้ ย 60-89 G3a ลดลงเลก็ นอ้ ยถึงปานกลาง 45-59 G3b ลดลงปานกลางถึงมาก 30-44 G4 ลดลงมาก 15-29 G5 ไตวายระยะสุดทา้ ย <15 การตรวจคดั กรองโรคไตวายเรื้อรัง : ประเมิน eGFR อยา่ งนอ้ ยปี ละ 1 คร้ัง การตรวจหาอตั ราการกรองของไต หรืออตั ราการกรองของเสียของไต (Estimated glomerular filtration rate : eGFR หรือเรียกยอ่ ๆ วา่ “GFR”) คือ การตรวจหาคา่ อตั ราการไหลของเลือดผา่ นตวั กรองไต ในหน่ึงนาที โดยเป็นคา่ ที่ไดจ้ ากการคานวณ Creatinine เพศ อายุ และเช้ือชาติของผรู้ ับการตรวจแต่ละคน อาการและอาการแสดง : -อ่อนเพลีย เหน่ือยง่ายสะอึก ซึม -คล่ืนไส้ อาเจียน เบ่ืออาหาร รสชาติอาหารแปลกไป -ผวิ แหง้ ระคายเคืองผวิ คนั -มีอาการบวมน้า ตวั บวม มกั เริ่มท่ี เทา้ และรอบดวงตาก่อน -ปัสสาวะผดิ ปกติ อาจมากหรือนอ้ ยต่างกนั มกั จะปัสสาวะบอ่ ยตอนกลางคืน ผลกระทบจากไตวายเรื้อรัง : 1.)ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด : ภาวะความดนั โลหิตสูง , ภาวะหวั ใจลม้ เหลว , ภาวะเยอื่ หุม้ หวั ใจ อกั เสบ 2.)ระบบทางเดินหายใจ : น้าท่วมปอดร่วมกบั หวั ใจลม้ เหลว 3.)ระบบประสาท : อาการขา้ งของเสียส่งผลต่ออาการทางระบบประสาท 4.)ระบบทางเดินอาหาร : ภาวะมียเู รีย ส่งผลใหค้ ล่ืนไส้ อาเจียน เบ่ืออาหาร 5.)ระบบเลอื ด : โลหิตจาง 6.)ภาวะภูมิต้านทานต่า 7.)ระบบผวิ หนัง 8.)ระบบความไม่สมดุลของอิเลก็ โทรไลต์ 9.)ระบบต่อมไร้ท่อ

Continuous Ambulatory Peritioneal Dialysis : CAPD ข้อบ่งชี้ในการทา CAPD : -ผปู้ ่ วย CAPD ระยะท่ี 5 -มีอาการของ Uremia -มีภาวะน้าเกินที่รักษาไม่ได้ -มีภาวะทุพโภชนาการตอ้ งการทา CAPD -ไม่สามารถทาทางออกของเลือดเพ่ือทาพธิ ีไดผ้ ปู้ ่ วยที่ทา HD ได้ -ผปู้ ่ วยเดก็ ข้อห้ามในการทา CAPD : -มีรอยโรคบริเวณผวิ หนา้ ทอ้ งท่ีไม่สามารถวางสายได้ -มีพงั ผดื ภายในช่องทอ้ งท่ีไม่สามารถวางสายได้ -มีสภาพจิตใจบกพร่องอยา่ งรุนแรง -มีส่ิงแปลกปลอมเขา้ ไปในช่องทอ้ ง (รอ 4 เดือน) -ไส้เล่ือน (รอ 6 สัปดาห์) ช่องทอ้ งติดตอ่ ระหวา่ งช่องทอ้ งกบั อวยั วะภายนอกช่องทอ้ ง -น้าหนกั มากกวา่ 90 กิโลกรัม หรือ BMI > 35 - มีขอ้ จากดั ดา้ นรูปร่าง กลไกของ Solute Transport : -Osmosis (การซึมผ่าน) : การเคลื่อนท่ีของตวั ทาละลายที่มีความเขม้ ขน้ นอ้ ยไปที่มีความเขม้ ขน้ มาก -Diffusion (การแพร่ผ่าน) : การเคลื่อนที่ของสารละลายที่มีความเขม้ ขน้ มากไปที่ความเขม้ ขน้ นอ้ ย -Convection (การนาพา) : การนาสารออกจากร่างกาย โดยอาศยั คุณสมบตั ิในการละลายของสาร น้นั ในตวั ทาละลาย -Ultrafiltration (การกรองน้า) : การดึงน้าส่วนเกินออกจากร่างกายผา่ นทางเยอื่ บุช่องทอ้ งโดยอาศยั สารที่มีคุณสมบตั ิในการดูดซึมของน้า ข้นั ตอนการล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเน่ือง (CAPD) : ผปู้ ่ วยทาการลา้ งวนั ละ 3-6 คร้ัง โดยการเปลี่ยนถ่ายน้ายา 3 ข้นั ตอน ทาต่อเนื่องเป็ นวงจร 1.)ข้นั ถ่ายน้ายาออก (Drain) ถ่ายน้ายาคา้ งไวใ้ นช่องทอ้ ง 20 นาที 2.)ข้นั เติมน้ายาใหม่ (Fill) ข้นั เติมน้ายาใหมแ่ ทนท่ีของเดิม 10-15 นาที 3.)ข้นั ตอนการพกั ทอ้ ง (Repression) การคงคา้ งน้ายา เพ่ือใหเ้ กิดการฟอกของไทย 4-6 ชว่ั โมง

การล้างไตทางช่องท้องโดยการใช้เคร่ืองอตั โนมตั ิ (Automated peritoneal dialysis : PAD) : เป็นการเปลี่ยนถ่ายน้ายา 3 คร้ังโดยใชเ้ คร่ืองอตั โนมตั ิแทนผปู้ ่ วย การเปลย่ี นถุงนา้ ยา : ปกติแพทยส์ ง่ั ทา 4-5 คร้ัง/วนั โดยเร่ิม 06.00 , 12.00 , 18.00 , 22.00 น. หากทาเกิน 5 คร้ัง ใหเ้ ร่ิมที่ 06.00 น. และทาจนครบตามแผนการรักษา สามารถทาที่บา้ นได้ ในพ้นื ที่ที่สะอาด ไม่เสี่ยงตอ่ การติดเช้ือ เปล่ียนถุงน้ายาใชเ้ วลา 30 นาที/คร้ัง การพยาบาล : -ระยะพกั ท้อง (1-2 สัปดาห์) : ป้ องกนั ไมใ่ หแ้ ผลโดนน้า , หา้ มเปิ ดแผงเอง , ลดกิจกรรมที่ทาให้ เหง่ือออก , เส้ือผา้ ท่ีรัดเกินไป , จากดั น้า , กิจกรรมที่หลีกเลี่ยงการเพ่มิ แรงดนั ในช่องทอ้ ง , ตดั ไหม 7-10 วนั , หากมีเลือดออก น้าร่ัวซึม ใหป้ รึกษาแพทย์ -ระยะหลงั พกั ท้อง : หมน่ั ตรวจสอบสาย ทาความสะอาด , ตอ้ งไดร้ ับการยนื ยนั จากแพทยว์ า่ มีแผล แหง้ สนิท แลว้ ถึงจะอาบน้าได้ , หา้ มทาแป้ ง-ครีมบริเวณทางออกของสาย , ติดพลาสเตอร์เพอ่ื ป้ องกนั การดึง ร้ัง -ระยะล้างไตทางช่องท้อง : เร่ิมลา้ งในสปั ดาห์ที่ 4 , เนน้ เป็นการลา้ งมือ Medical hand washing , ประเมินน้ายาและจดบนั ทึก , รักษาความสะอาดของสิ่งแวดลอ้ ม , ก็ระวงั ภาวะแทรกซอ้ น น้าออกนอ้ ยน้า เกิน และติดเช้ือ แนะนาชงั่ น้าหนกั ทุกวนั ไมค่ วรข้ึนเกินวนั ละ 0.5 กก/วนั , หา้ มยกของหนกั เกิน 6 กิโลกรัม การฟอกเลอื ดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม : ข้อบ่งชี้ ทว่ั ไป : -Cr มากกวา่ mg/dl หรือ BUN มากกวา่ mg/dl -น้าเกินหรือน้าทว่ มปอด -ความดนั โลหิตสูงไมต่ อบสนองต่อยา -มีภาวะเลือดออกผิดปกติ -ภาวะ Uremic pericarditis -N/V ตลอดเวลา ข้อบ่งชี้ จากการทางานของไต : -Weekly renal Kt/V urea ต่ากวา่ 20 เน่ืองจากเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการ -เริ่มทาในผปู้ ่ วยไตวายระยะสุดทา้ ยทุกโภชนาการท่ีมีการปรับปรุงแรงการบริโภคโปรตีนและพลงั งานแลว้

เส้นเลอื ดเพอ่ื การฟอกเลอื ด : 1.)เส้นฟอกชวั่ คราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลือดดาท่ีคอ หรือขาหนีบ 2.)เส้นฟอกเลือดถาวร แบ่งเป็น 3 ชนิด -Perm catheter สวนเขา้ ไปท่ี Subclavian vein -Arteriovenous Fistula (AVF) - Arteriovenous graft (AVG) AVF และ AVG นิยมทาท่ีแขนท่อนบน ท่อนล่าง และตน้ ขา การผ่าตัดปลกู ถ่ายไต : เป็นการรักษาท่ีดีที่สุดสาหรับผปู้ ่ วยไตวายเร้ือรังระยะสุดทา้ ย เพราะ ประสบ ผลสาเร็จสูงเกินกวา่ ร้อยละ 90 หรือ 80 ข้ึนกบั ชนิดของผบู้ ริจาคไต และคุณภาพของไตที่ไดร้ ับการบริจาค หลงั การเปลี่ยนไต ผปู้ ่ วยสามารถกลบั มามีชีวติ ใหม่ที่มีคุณภาพเหมือนปกติ

ลกั ษณะของผู้ป่ วยฟอกไต

สรุปบทที่ 12 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทมี่ ีภาวะช็อก (Shock) และการพยาบาลผ้ปู ่ วยทมี่ ีอวยั วะล้มเหลวหลายระบบ (Multiple organ dysfunction syndrome (MODS))

ความหมายชอ็ ก ระดับที่ 1 : 5 ของปรมิ าณเ ภาวะท่ีเน้ือเย่ือในร่างกายได้รับเลือดไป เลี้ยงไม่เพียงพอ ทาให้เน้ือเยื่อท่ีมีความสาคัญ 1.)ชอ็ กจากการเส ของร่างกายมีการกาซาบลดลง และอวัยวะต่างๆ ขาด O2 และสารอาหาร จึงเกิดความผิดปกติ ตง้ั แตร่ ะดบั เซลล์ เนอ้ื เยอ่ื จนถงึ อวยั วะ เป็นกลุม่ อาการที่มีอวัยวะทางาน ชนิดของชอ็ ก ผิดปกติถึงข้ันล้มเหลวต้ังแต่ 2 ระบบ ขน้ึ ไป อาจเกิดขึ้นพร้อมกนั หรอื ตามกนั ความหมาย ความหมายช็อก การพยาบาลผปู้ และอวยั วะล้มเห ปจั จัยทเี่ ก่ียวขอ้ งกบั ภาวะ ชอ็ ก Shock and 1.)หัวใจ ภาวะปกติหัวใจจะมีการบีบตัวของ dysfunction เลือด ปริมาตรของเลือดท่ีบีบตัวออกจากหัวใจภายใน (MO 1 นาที (Cardiac output = SV*HR) ซ่ึงปริมาตร เลือดที่บีบออกจากหัวใจแต่ละครั้ง จะถูกกาหนดโดย ปจั จยั 3 ประการ -แรงดันของหัวใจห้องล่างซ้าย (Preload) ชนดิ ของชอ็ ก ปริมาณทีไ่ หลกลบั ส่หู ัวใจ -การบบี ตวั ของหัวใจ (Contractivity) -แรงต้านของหลอดเลือดท่ีเกิดขณะที่มีการบีบ ตัวของหัวใจหอ้ งล่างซ้าย (Afterload) 2.)ชอ็ กจากการเกิดความผดิ ปกตขิ อ (Cardiogenic shock) 2.)ความตึงตวั ของหลอดเลือด 3.)ปรมิ าณทไ่ี หลเวียนในร่างก (Vascular tone) volume) เฉลย่ี ประมาณ 5 ลิตร หรือแรงตา้ นทานภายในหลอดเลือด

เลือดไหลเวียนท้งั หมดหรอื 750 ML ระดับที่ 2 : สียเลอื ดและน้า (Hypovolemic shock) มกี ารสูญเสียเลือดร้อยละ 15 ถึง 30 ของ ปริมาณเลือดไหลเวียนท้ังหมดหรือ 750 ถึง 1500 ML กระสบั กระสา่ ย ความดันโลหติ ยงั คงปกติ ระดบั ท่ี 3 : มีการสูญเสียเลือดรอ้ ยละ 30 ถึง 40 ของ ปริมาณเลือดไหลเวียนท้ังหมดหรือ 1500-2000 ผู้ป่วยจากกระสบั กระส่ายสบั สนมคี วามดนั โลหิตต่า ป่วยที่มภี าวะชอ็ ก ระดับที่ 4 : หลวหลายระบบ มีการสูญเสียเลือดอย่างรุนแรงมากกว่าร้อย d Multiple ละ 40 ของปริมาณเลือดท่ีไหลเวียนท้ังหมดหรือ syndrome มากกว่า 2000 ML ผู้ป่วยจะสับสนมากหรือไม่ ODS) รสู้ ึกตวั ความดันโลหติ ตา่ มาก เปน็ ภาวะท่ีระบบไหลเวียนเลือด สาเหตุ : ทางานไมเ่ พียงพอเน่ืองจากการบิดตวั ของ หัวใจและ กล้ามเน้ือหวั ใจผดิ ปกตทิ าให้ความดันโลหติ ต่าอวยั วะต่างๆได้รับเลือดไปเลย้ี งไมเ่ พียงพอ หลอดเลือดขนาดใหญ่ ไดร้ บั ความเสียหาย องหัวใจ หรือเกดิ ความผิดปกติ จงึ ทาใหเ้ ลือดไปเล้ียง ท่วั ร่างกายได้นอ้ ยลง กาย (Blood

พยาธิวทิ ยาของการชกจากระบบประสาทถูกรบกวน พยาธิสรีรวิทยาของภาวะชอ็ กจาก (Neurogenic shock) : (Anaphylactic shock) : ทาให้สญู เสียการควบคุมหลอดเลือดขยาย เ มื่ อ ร่ า ง ก า ย ไ ด้ รั บ ส า ร ที่ เ ป ปริมาณเลอื ดกับสู่หวั ใจลดลงคาร์บอนไดออกไซดจ์ งึ แอนติเจน กระตุ้นการเกิดแอนติบอด ลดลงทาใหเ้ น้ือเยื่อมีการกาซาบลดลงเกิดการค่ังของ เลือดสว่ นปลายขยายตัว ปริมาณเลือดไ คารบ์ อนไดออกไซดจ์ ึงเสียชวี ิต ป ริ ม า ณ เ ลื อ ด ท่ี ไ ห ล ก ลั บ หั ว ใ จ ล ด คาร์บอนไดออกไซด์ลดลง การกาซาบ มีประสิทธิภาพเกิดภาวะ hypoxia จนเส ชอ็ กจากการกระจายของ ชนิดของชอ็ ก การพยาบาลผูป้ เลือด (Distributive shock) และอวัยวะลม้ เห Shock and dysfunction (MO พยาธิสรีรภาพของภาวการณต์ ิดเช้อื (Septic shock) : จากแบคทีเรียปลอ่ ย endotoxin เข้ามาในกระแส เลอื ด มีผลต่อร่างกายโดยเกดิ การอักเสบทเี่ กดิ ข้ึนเฉพาะจุด โดยเกิดจากเนือ้ เย่ือบริเวณน้ันถูกทาลาย ผลของการ ตอบสนองต่อการอักเสบเฉพาะท่ีน้ี ส่งผลใหเ้ กิดการ ขยายตัวของหลอดเลือดบริเวณนนั้ มีการเคลื่อนที่ของ WBC ไปยังอวัยวะเปา้ หมายตา่ งๆ มกี ารเปลี่ยนแปลงของระบบ Metabolism และ Catabolism ของบางอวัยวะ และมกี าร กระตุ้นระบบภมู คิ ุ้มกันข้นึ ในร่างกายหลงั จากน้ันจะเขา้ สู่ภาวะ Acute Phase reaction เนือ่ งจากเซลล์ไดอ้ อกซิเจน นอ้ ยลง ทาใหเ้ ซลล์ตอ้ งอาศยั กระบวนการสรา้ งพลังงาน โดยไม่ใช้ออกซิเจน ทาให้เกิดการค่งั ของกรดแลคตคิ ตามมา

กภมู แิ พ้ 1.)ดแู ลให้มีการคงไว้ซ่ึงสภาวะออกซิเจน ระบบไหลเวียน : เลอื ดทเี่ พียงพอตอ่ ความต้องการของรา่ งกาย เพื่อป้องกันและลด ป รี ย บ เ ส มื อ น อตั ราท่ีอาจจะเกิดจากภาวะแทรกซอ้ นของภาวะชอ็ ก ดี ทาให้หลอด ไหลเวียนลดลง 2.)บรรเทาความกลวั ความวิตกกังวลจากการเจบ็ ปว่ ยของ ด ล ง ท า ใ ห้ ผ้ปู ว่ ยและญาติ บของเนื้อเยื่อไม่ สยี ชีวติ หลกั การพยาบาลของผ้ปู ่วย Cardiogenic shock ปว่ ยท่มี ภี าวะช็อก หลกั การพยาบาล หลวหลายระบบ d Multiple หลกั การพยาบาลผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะช็อกจากการตดิ เชื้อ syndrome ODS) 1.)ประเมินความรนุ แรงและความเส่ยี งของภาวะช็อกจากการติดเชือ้ 2.)เฝ้าระวงั และติดตามดแู ลอยา่ งใกล้ชดิ ในผู้ปว่ ยทีเ่ กิดภาวะชอ็ ก 3.)ช่วยแพทย์ในการควบคมุ หรือกาจดั แหล่งการตดิ เชอ้ื อยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ 4.)ส่งสง่ิ ส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการอยา่ งถูกต้องและเหมาะสม 5.)ดูแลชว่ ยแพทยใ์ ส่สายสวนทางหลอดเลอื ดดาส่วนกลาง 6.)การให้ยาเพื่อเพ่มิ ระดับความดนั โลหติ เพอื่ ให้หลอดเลือดส่วนปลาย 7.)ดแู ลให้ได้รับออกซิเจนอยา่ งเพียงพอตามแผนการรักษา 8.)การดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยได้รบั ความสุขสบายเม่ือมไี ขใ้ หร้ ับยาลดไข้ 9.)เฝา้ ระวังภาวะติดเชอ้ื ในโรงพยาบาลรว่ มมือกบั แพทย์ในการรักษาภาวะ ช็อก

1.)ระบบหวั ใจหลอดเลือด การพยาบาลผู้ป 2.)ระบบหายใจ และอวยั วะลม้ เห 3.)ระบบไต 4.)ตบั มคี า่ Prothombin time สงู ข้ึนโดยไม่เก่ยี วขอ้ งกับ Shock and การขาดวติ ามิน K หรอื Disseminated dysfunction 5.) intravascular coagulation (DIC) รว่ มกบั มีค่า Total bilirubin เพิ่มขึ้น อยา่ งน้อย 2 เท่า และค่า AST เพิม่ ขึ้น (MO 6.)ระบบประสาท ระดับ GCS น้อยกวา่ 6 มี polyneuropathy มี encephalopathy 7.)ระบบทางเดนิ อาหารมอี าการหน่ึงอาการหรอื มากกว่า หนง่ึ อาการ มี Stress ulceration มี Acalculouscholecystitis ภาวะอวัยวะลม้ เหลวหลายระบบคานยิ ามของภาวะ ล้มเหลว

ป่วยท่มี ีภาวะช็อก การพยาบาล หลวหลายระบบ d Multiple 1.)กจิ กรรมการพยาบาล เปน็ การส่งเสรมิ ใหม้ ีการไหลเวยี นของ เลือดอยา่ งเพียงพอ ไดแ้ ก่ syndrome ODS) -เฝ้าระวังอยา่ งใกล้ชิดถงึ ความเพยี งพอของเลือดทไ่ี ด้ถูกไปเล้ียง ส่วนตา่ งๆของร่างกาย -ดูแลให้ไดร้ บั สารนา้ ด้วยเคร่ืองควบคุมการไหลระวงั ภาวะนา้ เกนิ 2.)กจิ กรรมการพยาบาล เพ่ือชว่ ยให้เน้อื เย่อื ได้รับออกซิเจนอยา่ ง เพียงพอ -ดูแลใหไ้ ด้รับออกซเิ จนทางเดินดูแลทางเดินหายใจใหโ้ ล่ง -ฟงั เสียงปอดทุก 2 ชัว่ โมงมาเฝา้ ระวงั ความผดิ ปกตขิ องทางเดิน หายใจ -ติดตามภาพถ่ายทางรงั สีทรวงอก เพ่ือประเมินความถูกตอ้ งดูแล ใหไ้ ด้รบั ยาขยายหลอดเลือด

สรุปบทที่ 13 ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (Chain Of Survival) เหตุการณ์ต่อเน่ืองของการรอดชีวติ สาหรับภาวะหัวใจหยดุ ทางานทเี่ กดิ ขึน้ ในโรงพยาบาล (IHCA) และ ภาวะหวั ใจหยดุ ทางานนอกโรงพยาบาล (OHCA) : ภาวะหวั ใจหยดุ ทางานท่ีเกดิ ขึน้ ในโรงพยาบาล In-hospital Cardiac arrest (IHCA) : -การเฝ้ าระวงั และการป้ องกนั (ไมใ่ หห้ วั ใจหยดุ เตน้ ) -การรับรู้และการแจง้ ระบบตอบรับฉุกเฉิน (เรียกพพ่ี ยาบาล) -การนวดหวั ใจ ผายปอด กชู้ ีพ ที่มีคุณภาพสูงอยา่ งทนั ที -การกระตุน้ หวั ใจไฟฟ้ าอยา่ งรวดเร็ว (ใชเ้ คร่ืองกระตุกหวั ใจ) -การช่วยชีวติ ข้นั สูงและการดูแลภายหลงั ภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ ร่วมมือกบั ทีมพยาบาลและแพทยใ์ น การดูแลใหค้ นไขห้ วั ใจหยดุ เตน้ กลบั มาเตน้ ต่ออีกคร้ัง ภาวะหัวใจหยุดทางานนอกโรงพยาบาล Out hospital Cardiac arrest (OHCA) : -การรับรู้และแจง้ ระบบตอบรับฉุกเฉิน (ขอความช่วยเหลือ) -การนวดหวั ใจ ผายปอดผทู้ ่ีมีคุณภาพสูงอยา่ งทนั ทีทนั ใด (การนวดหวั ใจ) -การกระตุกหวั ใจดว้ ยไฟฟ้ าอยา่ งรวดเร็ว (ใชเ้ คร่ืองกระตุก) -บริการการแพทยฉ์ ุกเฉินข้นั พ้นื ฐานและข้นั สูง (นาส่งโรงพยาบาล) -การช่วยชีวติ ข้นั สูงและการดูแลภายหลงั ภาวะหวั ใจหยดุ ทางาน (การช่วยฟ้ื นคืนชีพข้นั สูงและการ ดูแลคนใหค้ นไขห้ วั ใจหยดุ เตน้ กลบั มาเตน้ ต่ออีกคร้ัง How to do CPR : -D : Danger (ถา้ เจอผปู้ ่ วย ให้คิดวา่ หากเขา้ ไปช่วยเหลือจะเกิดอนั ตรายไหม) -R : Response (ผปู้ ่ วยรู้สึกตวั ไหม ช่วยเหลือไดไ้ หม) -C : Cell for help and & start Chest compression (ขอความช่วยเหลือ และเร่ิมทาการ CPR) Steps of BLS : C > A > B 1.)C : Circulation -คลา Carotid pulse 10 sec. (ยกเวน้ Hypothermia 30-60 sec) -Start CPR วธิ ีการทา CPR มีดงั น้ี *จดั ใหผ้ ปู้ ่ วยนอนหงายราบบนพ้ืนแขง็ ถา้ พ้ืนอ่อนนุ่มใหส้ อดไมก้ ระดานแขง็ ใตล้ าตวั

*สาหรับตาแหน่งท่ีจะกดหนา้ อกเพ่ือทา CPR น้นั จะอยกู่ ลางหนา้ อก บริเวณกระดูกหนา้ อก (เส้น จุดตดั ระหวา่ งหวั นมท้งั 2 ขา้ ง กบั เส้นกลางลาตวั ) ใชส้ ้นมือวางลงบนจุดน้นั โดยท่ี 2 มือประสานกนั แขน เหยยี ดตรง *ปล่อยน้าหนกั ตวั ผา่ นจากไหล่ไปสู่ลาแขนท้งั สอง และลงไปสู่กระดูกหนา้ อกในแนวต้งั ฉากกบั ลาตวั ของผเู้ จบ็ ป่ วย ในผใู้ หญ่และเด็กโต กดลงไปลึกประมาณ 1.5 – 2 นิ้ว ใหก้ ดลงไปในแนวด่ิง และอยา่ กระแทก เป็นจงั หวะสม่าเสมอในอตั ราเร็ว 100-120 คร้ัง/นาที ถา้ นอ้ ยกวา่ น้ีจะไม่ไดผ้ ล การกดหนา้ อกจะทา ใหม้ ีเลือดไปเล้ียงส่วนต่างๆ ในร่างกาย และมีเลือดไหลกลบั เขา้ สู่หวั ใจ ทาใหม้ ีการไหลเวยี นเลือดในร่างกาย หลงั การกดแต่ละคร้ังตอ้ งปล่อยใหอ้ กคืนตวั จนสุด เพือ่ ให้หวั ใจรับเลือดสาหรับสูบฉีดคร้ังต่อไป 2.)A : Airway (เปิ ดทางเดินหายใจ) -Non-Trauma : ในกรณีท่ีมีความคุน้ เคยกบั ผปู้ ่ วย รู้ประวตั ิสุขภาพวา่ ไมไ่ ดเ้ ป็นโรคติดต่อ สามารถใชว้ ธิ ีกด หนา้ อก ร่วมกบั การผายปอดแบบปากตอ่ ปากได้ โดยกดหนา้ อก 30 คร้ัง สลบั กบั การผายปอด 2 คร้ัง และ ควรมีผชู้ ่วยเหลืออยา่ งนอ้ ย 2 คน เพราะผปู้ ฏิบตั ิจะเร่ิมเหนื่อยและประสิทธิภาพในการกดหนา้ อกลดลง หลงั จากทาไปประมาณ 1 นาที ใหส้ ลบั กนั กดหนา้ อกสลบั การช่วยหายใจครบ 5 รอบ (กดหนา้ อก 30 คร้ัง : ผายปอด 2 คร้ัง) -Trauma : หากไมม่ นั่ ใจวา่ ผปู้ ่ วยมีโรคติดต่อหรือไม่ ใหช้ ่วยชีวติ โดยการกดหนา้ อก หรือถา้ จาเป็นตอ้ งผาย ปอดจริงๆ ใหห้ าผา้ มาคลุมปากผปู้ ่ วยก่อนท่ีจะประกบปาก ทาต่อเน่ืองไปจนกระทงั่ เคร่ืองกระตุกหวั ใจ อตั โนมตั ิ (AED) มาถึงและพร้อมใชง้ าน มีบุคลากรทางการแพทยเ์ ขา้ มาดูแลผปู้ ่ วย หรือผปู้ ่ วยมีการหายใจ หรือมีสัญญาณชีพ 3.)B : Breathing (การช่วยหายใจ) -เป่ าลมเขา้ ปอดท้งั สองขา้ ง มองจากการเคลื่อนข้ึนลงของหนา้ อก ใชเ้ วลา 1 วนิ าที/คร้ัง -อตั ราการกดหนา้ อก 30 : 2 Automatic External Defibrillator : AED AED เป็นอุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ทางการแพทยแ์ บบพกพาชนิดหน่ึง ถูกออกแบบมาใหค้ นทว่ั ไป ใชไ้ ดโ้ ดยอตั โนมตั ิ เคร่ืองจะทาการวนิ ิจฉยั ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ ชนิดภาวะหวั ใจห้องล่างเตน้ แผว่ ระรัว ภาวะหวั ใจหอ้ งล่างเตน้ เร็วผดิ ปกติกระแสไฟฟ้ าที่ส่งไปยงั กลา้ มเน้ือหวั ใจเกิดความป่ันป่ วนเตน้ ไม่ ประสานกนั ไมเ่ กิดเป็ นกลไกสูบฉีดเลือด จนหวั ใจหยดุ เตน้ เป็ นอนั ตรายต่อชีวติ และสามารถใหก้ ารรักษา ดว้ ยการช็อกไฟฟ้ ากระตุกหวั ใจไดโ้ ดยใชก้ ระแสไฟฟ้ าหยดุ รูปแบบการเตน้ ของหวั ใจที่ผดิ จงั หวะ

ก่อนลงมือปฏิบตั ิตอ้ งแน่ใจวา่ พ้ืนท่ีที่จะปฏิบตั ิตอ้ งแหง้ ไม่เปี ยกแฉะ และตวั ผปู้ ่ วยตอ้ งไมเ่ ปี ยกแฉะ หากเปี ยกตอ้ งใชผ้ า้ เช็ดใหแ้ หง้ การใช้ AED ตอ้ งมีการปล่อยกระแสไฟฟ้ าอาจเกิดการดูดผทู้ ี่อยใู่ นพ้นื ท่ีได้ วธิ ีปฎิบตั ิ 4 ข้นั ตอน ดงั น้ี 1.)เปิ ดเคร่ือง 2.)ติดแผน่ นาสัญญาณไฟฟ้ า 2 ตาแหน่ง คือ บริเวณใตก้ ระดูกไหปลาร้าดา้ นขวา และชายโครง ดา้ นซา้ ย (ตามภาพ) และหลงั จากน้นั ไม่สัมผสั ตวั ผปู้ ่ วย 3.)ใหส้ ัญญาณความปลอดภยั บอกใหท้ ุกคนถอยห่างและไมส่ มั ผสั ตวั ผปู้ ่ วย เพอื่ ใหเ้ ครื่องทาการ วนิ ิจฉยั การเตน้ ของหวั ใจผปู้ ่ วยไดถ้ ูกตอ้ ง 4.)ฟังคาแนะนาจากเครื่อง เคร่ืองจะประเมินคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจผปู้ ่ วยวา่ จาเป็นตอ้ งไดร้ ับการกระตุน้ หวั ใจดว้ ยกระแสไฟฟ้ าหรือไม่ โดยอตั โนมตั ิ 5.)หากเครื่องแนะนาใหช้ ็อก ใหแ้ จง้ สัญญาณใหท้ ุกคน ถอยห่างและไมส่ ัมผสั ตวั ผปู้ ่ วย อีกคร้ัง 6.)กดป่ ุม ปล่อยกระแสไฟฟ้ าไปกระตุน้ หวั ใจของผปู้ ่ วย เครื่องจะแสดงคาส่ังใหท้ า่ นกดป่ ุมเพอ่ื ทา การปล่อยกระแสไฟฟ้ าไปยงั ผปู้ ่ วย Advanced Cardiac Life Support (ACLS) : -Shockable คือ คลื่นหวั ใจไฟฟ้ าที่มี HR > 100 คร้ัง/นาที หรือที่เรียกวา่ Tachycardia ไม่ตอ้ งทาการ กระตุกหวั ใจ หรือใหใ้ ชย้ าในการรักษา -Un-Shockable คือ คล่ืนหวั ใจไฟฟ้ าที่มี HR < 60 คร้ัง/นาที หรือที่เรียกวา่ Bradycardia ตอ้ งทาการ กระตุกหวั ใจ DRUGS FOR RESUSCITATION HOW TO USE? PLEASE BE CAREFUL! 1.)Adrenaline การออกฤทธ์ิ : -กระตุน้ α-adrenergic receptor มีผลต่อการเพ่มิ ความดนั โลหิตจากการหดรัดตวั ของหลอดเลือด -กระตุน้ β-adrenergic receptor มีผลการกระตุน้ การบีบตวั ของหวั ใจและการกระตุน้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ ผลขา้ งเคียง : Hypertension , Tachycardia , Supraventricular tachycardia *Cardiac arrest (asystole , PEA) : ตอ้ งใหย้ า Adrenalin เร็วที่สุด 2 Cycle push 1 dose -IV 1 mg push ทุก 3-5 นาที (Push NSS ตาม 10 ml และยกแขนสูง) -Intratracheal 2-3 mg + NSS 10 ml *Symptomatic sinus bradycardia :

-ใชเ้ มื่อไมต่ อบสนองต่อ atropine -10 mg + 5%D/W 100 ml (1 : 10) IV 5-20 ml/hr *Anaphylaxis Angioedema -0.5 mg IM + load IV NSS -กรณีไมต่ อบสนองต่อการรักษาใหซ้ ้า 0.5 mg IM 10-15 นาที 2-3 คร้ังหรืออาจพิจารณา Continuous IV drip 2.)Cordarone (Amiodarone) การออกฤทธ์ิ : Antiarrhythmic drug โดยลด Automaticity ของ Sinus node ทาใหห้ วั ใจเตน้ ชา้ ลง ขอ้ บ่งใช้ : สาหรับ pulseless ventricular fibrillation หรือ ventricular tachycardia ขนาดยา : 300 mg + 5%D/W 20 ml IV slow push ใน 3 นาที อาจพิจารณาใหซ้ ้า 150 mg อีก 5 นาทีต่อมา ผลขา้ งเคียง : Hypotension , Bradycardia , Prolong QT interval , Heart block , CHF , Phlebitis ขอ้ หา้ ม : Severe hypotension , Pregnancy , Heart block ขอ้ ควรระวงั : 1.)ขณะ Drip ไมค่ วรไดร้ ับยา -Betablocker , Digoxin , Diltiazem : เพ่มิ Risk Bradycardia , AV block -Warfarin : เพมิ่ Risk Bleeding 2.)การใหย้ าตอ้ งไม่เกิน 2,200 mg in 24 hr. 3.)ระดบั K และ Mg ตอ้ งอยใู่ นเกณฑป์ กติ เน่ืองจากจะเกิดภาวะ Arrhythymia 3.)7.5% Sodium bicarbonate การออกฤทธ์ิ : Sodium Bicarbonate จะแตกตวั ได้ Bicarbonate ion ซ่ึงเป็นส่วนในการ Neutralize hydrogen ion และทาให้ pH ของเลือดและปัสสาวะสูงข้ึน ขอ้ บ่งใช้ : ใชแ้ กไ้ ขภาวะ Hyperkalemia และพษิ ท่ีเกิดจากสาร TCA, Antiarrythmic type I และใชเ้ ป็น Urine Alkalinization