ดูเเลหัวใจล้มเหลว

คู่มอื การดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเร้ือรงั แบบบูรณาการ Comprehensive Heart Failure Management Program Keeping heart failure patients away from hospital Low tech, High touch approach โรงพยาบาลมหาราชนครเชยี งใหม่ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชยี งใหม่ Comprehensive Heart Failure Management Program 1

ค�ำ นำ� ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเรอื้ รัง (Chronic heart failure: CHF) เปน็ กลุ่ม อาการทางคลนิ ิก ท่เี ป็นการดำ�เนินโรคในระยะทา้ ยของโรคหวั ใจเกอื บทุกชนิด ภาวะหวั ใจล้มเหลวเรอื้ รังเป็นภาวะทีพ่ บบ่อย (ความชุกเฉล่ีย 1% ของ ประชากร) และมแี นวโน้มเพิม่ ขน้ึ เปน็ ลำ�ดบั ปจั จุบนั ประมาณวา่ มีผ้ปู ว่ ย CHF มากถงึ 170 ลา้ นคนทว่ั โลก และคาดวา่ จะเพม่ิ เปน็ 200 ลา้ นคนในอกี 10 ปขี า้ งหนา้ โดยเฉพาะในภูมิภาพเอเชียแปซิฟิกจะเป็นกลุ่มประเทศที่มีอุบัติการณ์เพิ่มสูง เป็นพิเศษ เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและการเปลี่ยนแปลง โครงสร้างประชากร นอกจากน้ี CHF ยงั เปน็ ภาวะทมี่ อี ัตราตายสูง (เฉล่ยี ราว 10% ต่อปี) ผูป้ ่วยมคี ณุ ภาพชีวติ ลดลง และใช้ทรพั ยากรของชาติในการดูแล รกั ษาสูงมาก ผู้ป่วยทต่ี อ้ งรับเขา้ รักษาตัวในโรงพยาบาล มรี ะยะเวลานอนเฉลยี่ นานราว 10-20 วัน ในปัจจุบันเรามีความก้าวหน้าในการรักษาอย่างมาก ผลจากงานวิจัย พบวา่ ดว้ ยการรกั ษาโดยใช้ Neurohormonal blockers เราสามารถลดอตั รา เสยี ชวี ติ ลงไดร้ าวครง่ึ หนง่ึ จากในอดตี และผปู้ ว่ ยมคี ณุ ภาพชวี ติ ทด่ี กี วา่ เดมิ อยา่ งมาก อย่างไรก็ตาม เราพบว่าการลดลงของอัตราเสียชีวิตในประชากรทั่วไปในเวช ปฏบิ ตั ิจรงิ ยงั นา่ ผิดหวัง ซงึ่ อาจสบื เนื่องมาจากหลายสาเหตุ แต่สาเหตุสำ�คัญ คือ ผปู้ ว่ ยจำ�นวนหนงึ่ ยังไมไ่ ดร้ บั ยาตามมาตรฐานที่ควรไดร้ บั หรอื ในขนาดที่ เหมาะสม ส่วนหน่งึ อาจมาจากโรครว่ มหรือภาวะแทรกซอ้ น ทเ่ี ป็นอปุ สรรคจาก การใช้ยา และอกี ส่วนหน่งึ เป็นจากความบกพรอ่ งของทีมผ้ดู แู ลโดยตรง หนังสือการดูแลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังอย่างบูรณาการน้ี เรียบเรียงจากเอกสารอ้างอิงและประสบการณ์ของการดูแลผู้ป่วย CHF ใน คลินิกหัวใจล้มเหลวของคณะแพทยศาสตรม์ หาวทิ ยาลัยเชียงใหมม่ าร่วม 10 ปี โดยมวี ัตถปุ ระสงค์ เพือ่ สร้างความตระหนกั ใหก้ ับ บคุ ลากรทางสาธารณสุขต่อ 2 คูม่ อื การดแู ลผูป้ ว่ ยหัวใจล้มเหลวเรือ้ รงั แบบบรู ณาการ

ความรุนแรงปัญหาภาวะหัวใจล้มเหลว ความสำ�คัญของการวินิจฉัยที่แน่นอน และเพ่อื ใช้เปน็ เคร่ืองมือในการปรับยาใหเ้ หมาะสมตามสถานการณ์ และถกู ต้อง ครบถ้วนตามมาตรฐานการรักษา (Guideline-directed medical therapy: GDMT) และเพื่อเป็นคู่มือในการจัดตั้ง การรักษาแบบสหสาขาวิชาชีพและ บูรณาการ ผเู้ ขียนใคร่ขอขอบพระคุณ ศ.นพ.อภิชาต สคุ นธสรรพ์ หวั หน้าหน่วย วิชาระบบหวั ใจและหลอดเลือด และหวั หน้าภาควิชาอายุรศาสตร์ คณาจารย์ ในหน่วยโรคหัวใจทกุ ทา่ น และคุณอนงค์ อมฤตโกมล คุณปาลรี ัฐ โตไพบูลย์ คณุ วรนิ ทร์ เวียงโอสถ และคณุ ปทุมพร ค้มุ ประวตั ิ ทมี งานพยาบาลทร่ี ว่ มดแู ล ผู้ป่วยด้วยกันมาโดยตลอด โดยหวังเป็นอย่างยิ่งว่า คู่มือนี้จะช่วยพัฒนา มาตรฐานการดแู ลรกั ษาผปู้ ่วย CHF ในประเทศอย่างทั่วถงึ และเพอ่ื เป็นการใช้ ทรัพยากรในการดแู ลรกั ษาอยา่ งเตม็ ประสทิ ธิภาพ เกิดประโยชนส์ ูงสุดแก่ผู้ป่วย และประชาชาตติ ่อไป อ.นพ.รังสฤษฏ ์ กาญจนะวณิชย์ รศ.พญ.อรนิ ทยา พรหมินธิกลุ Comprehensive Heart Failure Management Program 3

สารบญั บทท่ ี หนา้ 1 ชนดิ สาเหตุ พยาธิสรรวี ทิ ยา อาการและอาการแสดงของ 5 หัวใจล้มเหลว การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการเพ่ือการวินจิ ฉัย การรกั ษาหวั ใจลม้ เหลว อรนิ ทยา พรหมนิ ธกิ ุล 2 การรักษาด้วยยาในผปู้ ่วยหวั ใจล้มเหลวชนิดกลา้ มเน้ือหัวใจ 21 ท�ำ งานลดลง รังสฤษฎ์ กาญจนะวณิชย์ 3 การจัดการการรกั ษาผ้ปู ว่ ยภาวะหวั ใจลม้ เหลวแบบบรู ณาการ 43 รงั สฤษฎ์ กาญจนะวณิชย์ 4 ข้อผดิ พลาดและปัญหาท่พี บบอ่ ยในการรักษาผปู้ ่วยภาวะ 65 หวั ใจลม้ เหลวเร้ือรงั แบบผปู้ ่วยนอก รงั สฤษฎ์ กาญจนะวณิชย์ 5 บทบาทพยาบาลคลินกิ หัวใจลม้ เหลว 77 อนงค์ อมฤตโกมล ภาคผนวก 93 4 คมู่ อื การดูแลผ้ปู ่วยหวั ใจล้มเหลวเรือ้ รงั แบบบูรณาการ

บทท่ี 1 ชนิดของหวั ใจล้มเหลว สาเหตขุ องภาวะหวั ใจลม้ เหลว พยาธิสรรี วิทยา อาการและอาการแสดงของหวั ใจลม้ เหลว การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเพื่อการวินิจฉยั การรกั ษาภาวะหวั ใจลม้ เหลว รศ.พญ.อรินทยา พรหมนิ ธกิ ุล หวั ใจลม้ เหลว (Heart failure) เป็นกลมุ่ อาการทปี่ ระกอบดว้ ยอาการ และอาการแสดงท่ีเกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำ�งานของ หวั ใจ(1, 2) ชนดิ ของหวั ใจล้มเหลว การแบง่ กลุ่มหวั ใจล้มเหลวสามารถแบ่งไดห้ ลายกลมุ่ เช่น แบง่ ตาม เวลาการเกิดโรค การท�ำ งานของกลา้ มเนือ้ หวั ใจ หรือปรมิ าณของเลือดทอี่ อก จากหวั ใจ (cardiac output)(1) ชนดิ ของหวั ใจลม้ เหลวท่แี บ่งตามเวลาการเกดิ โรค(1) New onset: หวั ใจลม้ เหลวทเ่ี กดิ ขน้ึ ครง้ั แรก โดยอาจเปน็ แบบเฉยี บพลนั (acute onset) หรือเกดิ ขึ้นชา้ (slow onset) Transient: หัวใจลม้ เหลวท่มี ีอาการช่ัวขณะ เช่น เกิดขณะมภี าวะหวั ใจ ขาดเลือด Comprehensive Heart Failure Management Program 5

Chronic: หวั ใจล้มเหลวท่ีมีอาการเรื้อรงั โดยอาจมีอาการคงท่ี (stable) หรือ อาการมากขึ้น (worsening หรอื decompensation) ชนิดของหวั ใจลม้ เหลวที่แบง่ ตามการท�ำ งานของกลา้ มเนื้อหัวใจ(1) Systolic heart failure หรอื heart failure with reduced EF (HFREF) : หวั ใจลม้ เหลวทเ่ี กดิ รว่ มกบั การบบี ตวั ของหวั ใจหอ้ งซา้ ยลา่ ง (left ventricle) ลดลง โดยทัว่ ไปใชค้ า่ left ventricular ejection fraction (LVEF) ตำ�่ กวา่ ร้อยละ 40 Diastolic heart failure หรือ heart failure with preserved EF (HFPEF) : หวั ใจลม้ เหลวที่เกดิ ร่วมกับการบีบตวั ของหวั ใจห้องล่างซ้ายปกติ โดยทว่ั ไป ใชค้ า่ LVEF มากกวา่ รอ้ ยละ 40-50 โดยทว่ั ไปมกั เรยี กวา่ heart failure with preserved ejection fraction (HFPEF) หรือ heart failure with pre- served systolic function (HFPSF) ชนิดของหัวใจล้มเหลวท่ีแบ่งตามอาการและอาการแสดงของหัวใจที่ ผิดปกต(ิ 1) Left sided-heart failure: เป็นอาการของหัวใจลม้ เหลวท่ีมอี าการ หรืออาการแสดงที่เกดิ จากปญั หาของหวั ใจห้องลา่ งซ้าย หรือห้องบนซ้าย เชน่ orthopnea หรอื paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) ซ่งึ เกิดจากความ ดันในหัวใจหอ้ งบนซา้ ยหรอื ห้องล่างซา้ ยสูงขนึ้ Right sided-heart failure: เปน็ อาการของหัวใจล้มเหลวท่มี อี าการ หรืออาการแสดงที่เกิดจากปญั หาของหัวใจหอ้ งล่างขวา (right ventricle) หรอื ห้องบนขวา (right atrium) เชน่ อาการบวม ตบั โต ชนดิ ของหวั ใจล้มเหลวที่แบ่งตามลักษณะของ cardiac output(1) High-output heart failure: คือ ภาวะทอ่ี าการและอาการแสดงของ หวั ใจลม้ เหลวเกดิ จากการทร่ี า่ งกายตอ้ งการปรมิ าณเลอื ดทอ่ี อกจากหวั ใจ (cardiac output) มากกวา่ ปกติ โดยทกี่ ารทำ�งานของหัวใจอาจจะปกตไิ ด้ เช่น ผ้ปู ่วย ไทรอยด์เปน็ พิษ ซดี ภาวะขาดวติ ามนิ บี1 (Beri Beri heart disease) เป็นตน้ 6 คู่มอื การดแู ลผู้ปว่ ยหัวใจลม้ เหลวเรือ้ รงั แบบบูรณาการ

Low-output heart failure: คือ ภาวะทหี่ วั ใจบบี เลอื ดออกจากหวั ใจได้ น้อยลง (low cardiac output) จนเกดิ ภาวะหัวใจลม้ เหลว เช่น dilated car- diomyopathy สาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะหัวใจล้มเหลว เป็นกลุ่มอาการที่มีสาเหตุจากความผิดปกติของ หวั ใจหลายชนดิ ตัง้ แต่ - ความผิดปกติแต่กำ�เนดิ (congenital heart disease) เชน่ ผนงั กั้น ห้องหัวใจรว่ั (atrial septal defect หรอื ventricular septal defect) - ความผิดปกตขิ องลิ้นหัวใจ (valvular heart disease) เชน่ ล้นิ หวั ใจ ตบี หรอื ลิ้นหวั ใจรว่ั - ความผิดปกตขิ องกล้ามเนือ้ หัวใจ (myocardial disease) เชน่ หัวใจ ห้องลา่ งซ้ายบีบตวั ลดลง (left ventricular systolic dysfunction) หรอื กล้าม เนือ้ หัวใจหนา (hypertrophic cardiomyopathy) - ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ เช่น เยื่อหุ้มหัวใจหนาบีบรัดหัวใจ (constrictive pericarditis) - ความผดิ ปกติของหลอดเลอื ดหัวใจ (coronary artery disease) เช่น myocardial ischemia induced heart failure เนื่องจากการรักษาในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวจากสาเหตุต่าง ๆ มีความ แตกตา่ งกนั เชน่ การผ่าตัด แก้ไขในกรณีทเ่ี กิดจากล้นิ หวั ใจตีบหรอื ลน้ิ หัวใจรั่ว ดังนั้นการวนิ ิจฉยั ถึงสาเหตุของหัวใจล้มเหลวจึงมคี วามจ�ำ เปน็ ในบทความนี้จะเน้นถึงภาวะหัวใจล้มเหลวท่ีเกิดจากความผิดปกติของ กลา้ มเนอ้ื หัวใจ Comprehensive Heart Failure Management Program 7

พยาธิสรีรวทิ ยา (pathophysiology) ของภาวะหัวใจล้มเหลวจากกล้ามเนอ้ื หวั ใจผิดปกติ พยาธิสรีรวิทยาของภาวะหัวใจล้มเหลวได้มีการสมมติฐานไว้หลาย สมมตฐิ านไดแ้ ก่ - ภาวะที่เกดิ จากความผิดปกติของการขบั เกลอื และน�ำ้ (edematous disorder) ทำ�ใหเ้ กดิ การคง่ั ของนำ้�และเกลือ - ภาวะทเ่ี กดิ จากความผดิ ปกตทิ างการไหลเวยี นโลหติ (hemodynamic disorder) ทำ�ให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดและการเพิ่มขึ้นของระบบการ ตา้ นทานของหลอดเลอื ด (systemic vascular resistance) และการลดลงของ ปรมิ าณเลอื ดท่อี อกจากหัวใจ (cardiac output) - ภาวะท่ีเกิดจากความผิดปกติทางระบบประสาทและฮอร์โมน (neurohormonal disorder) ทำ�ให้เกดิ การกระตุ้น renin-angiotensin-aldo- sterone system และ sympathetic system - ภาวะทมี่ ีการอักเสบเรอื้ รงั (inlifflflammatory syndrome) เนือ่ งจากมี การเพิ่มขึ้นของระดบั inflfi llf ammatory cytokines ในกระแสเลอื ดและในเนอ้ื เยื่อ เช่น tumor necrotic factors (TNF), interleukin-1 (IL-1) - ภาวะทีม่ ีความผิดปกติของกล้ามเนือ้ หัวใจ (myocardial disease) ทำ�ให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของขนาดและการทำ�งานของหัวใจ (cardiac remodeling) ดังภาพท่ี 1 จากข้อมูลของการศกึ ษาตา่ ง ๆ แสดงใหเ้ ห็นว่าภาวะหวั ใจล้มเหลวไม่ สามารถอธบิ ายดว้ ยกลไกอยา่ งใดอย่างหน่งึ ได้ แตภ่ าวะหวั ใจลม้ เหลวเปน็ ภาวะ ท่มี ีการเปล่ียนแปลงเป็นแบบอาการท่ีแย่ลง (progressive disease) จากการ มีปจั จัยเสย่ี ง ท�ำ ให้เกดิ การเปลี่ยนแปลงของหวั ใจ เกิดอาการและอาการแสดง จนถงึ เสยี ชวี ติ โดยการเปล่ยี นแปลงของหัวใจเกิดขึ้นเมอื่ มคี วามผดิ ปกติ (index events) ทีท่ �ำ ให้เกิดการสูญเสยี กล้ามเนื้อหัวใจ โดยอาจเกดิ ขนึ้ แบบเฉยี บพลัน 8 คู่มอื การดูแลผู้ปว่ ยหัวใจล้มเหลวเร้ือรงั แบบบรู ณาการ

เช่น กลา้ มเนื้อหวั ใจตายเฉยี บพลนั (acute myocardial infarction) หรอื เกิด แบบชา้ และเป็นมากขนึ้ เรื่อย ๆ (chronic progressive course) เชน่ กล้ามเนอื้ หัวใจผดิ ปกติจากโรคทางพนั ธกุ รรม โรคล้ินหวั ใจรั่วทีท่ �ำ ใหห้ วั ใจมขี นาดใหญ่ขึน้ จากการมี ปรมิ าณเลือดในหวั ใจมากเกินไป (hemodynamic load) เป็นระยะ เวลานาน ทำ�ให้การทำ�งานของหัวใจลดลง รา่ งกายจะมกี ระบวนการที่พยายาม รักษาปริมาณเลือดที่ไปเลย้ี งร่างกายเรยี กวา่ compensatory mechanism โดย มกี ารกระตนุ้ ระบบประสาทและฮอรโ์ มน (neurohormonal system)4 โดย ระบบที่ส�ำ คญั คือระบบประสาทซิมพาเธตคิ (sympathetic system) และระบบ renin angiotensin aldosterone system โดยในระยะแรกจะช่วยรกั ษาระดบั ปริมาณเลือดทอี่ อกจากหวั ใจ จากการเพม่ิ ปริมาณพลาสมา (plasma volume) เพิ่มการบีบตัวของหัวใจและเพ่ิมระดับความดันโลหิตจากการหดตัวของหลอด เลอื ด (vasoconstriction) ซึง่ จะชว่ ยใหผ้ ้ปู ่วยไมม่ อี าการหวั ใจลม้ เหลว แต่ ในระยะยาวจะทำ�ให้เกิดภาวะหัวใจโตและมีการเปล่ียนแปลงโครงสร้างจนถึง ระดบั โมเลกลุ (cardiac remodeling)(5, 6 7)ท�ำ ใหก้ ารท�ำ งานของหัวใจลดลงอยา่ ง ตอ่ เน่อื งจนกระทัง่ ผ้ปู ว่ ยมีอาการและอาการแสดงของหวั ใจลม้ เหลว ดังภาพที่ 2 ภาพที่ 1 แสดงการเปลีย่ นแปลงโครงสร้างของหวั ใจเม่อื เกิดกลา้ มเนื้อหวั ใจตาย เฉยี บพลนั และเกดิ การเปลย่ี นแปลงโครงสรา้ งของหวั ใจ (cardiac remodeling) (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างองิ ท่ี 7)(7) Comprehensive Heart Failure Management Program 9

ภาพที่ 2 แสดงพยาธกิ ารเกิดโรค ต้ังแตก่ ารมปี จั จัยเสย่ี ง การเกิดการทำ�ลาย กลา้ มเนอ้ื หวั ใจ ทำ�ให้การท�ำ งานของหัวใจลดลง และการกระตุน้ neurohor- monal system ซง่ึ มผี ลตอ่ การเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างจนถงึ ระดบั โมเลกุล และท�ำ ให้เกดิ อาการและอาการแสดงของหัวใจล้มเหลว (ดัดแปลงจากเอกสาร อา้ งอิงที่ 5)(5) ปัจจยั เสีย่ ง การบาดเจบ็ ของกลา้ มเนือ้ หวั ใจ (หลอดเลอื ดหัวใจอุดตัน, ความดันโลหติ สงู , โรคกลา้ มเนอื้ หวั ใจผิดปกต,ิ โรคลน้ิ หวั ใจ สมรรถภาพการทำ�งานของหวั ใจห้องลา่ งซ้ายเริ่มลดลง, เพ่ิมการกระตนุ้ ทผ่ี นังหัวใจ กระตุ้น RAAS และระบบประสาท Sympathetic เกิดพงั ผืด, เซลล์ตาย, กลา้ มเนื้อหัวใจหนา, มกี ารเปลีย่ นแปลงของเซลลแ์ ละ โมเลกลุ , กล้ามเน้อื หัวใจเป็นพิษ การท�ำ งานของหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ย การทำ�งานของหลอดเลอื ด แย่ลง เปลย่ี นแปลง, มีการคั่งของน�้ำ และ เกลอื ในรา่ งกาย เกิดโรคและการตายจาก เกิดภาวะหวั ใจล้มเหลว มอี าการ - หัวใจเตน้ ผดิ ปกติ หายใจลำ�บาก - การทำ�งานของหัวใจลม้ เหลว - บวมน้�ำ - อ่อนเพลยี 10 ค่มู อื การดูแลผ้ปู ว่ ยหวั ใจลม้ เหลวเรอื้ รังแบบบูรณาการ

อาการและอาการแสดงของหัวใจลม้ เหลว หัวใจล้มเหลวทำ�ให้เกิดอาการหรืออาการแสดงที่เกิดจากการที่เลือด ออกจากหวั ใจไมเ่ พยี งพอกบั ความตอ้ งการของรา่ งกาย หรอื เกดิ จากการคง่ั ของเลอื ด ในหัวใจหอ้ งซา้ ย และปอด เรยี กว่า pulmonary venous congestion ทำ�ให้ เกดิ อาการเหนอ่ื ยหอบ นอนราบไมไ่ ด้ หรอื เกดิ จากการคง่ั ของเลอื ดในหวั ใจ หอ้ งขวา ทำ�ให้หลอดเลอื ดดำ�ทคี่ อโป่ง ตับโต จกุ แน่นทอ้ งบรเิ วณลิน้ ป่ี และบวม อาการทพี่ บบอ่ ย ไดแ้ ก่ 1. อาการเหนือ่ ย (dyspnea) เป็นอาการส�ำ คัญของผ้ปู ว่ ยภาวะหัวใจ ล้มเหลว โดยอาการเหนื่อยจากภาวะหัวใจล้มเหลวอาจมลี กั ษณะดงั น้ี - อาการเหนอื่ ยขณะท่ีออกแรง (dyspnea on exertion) - อาการเหนอ่ื ย หายใจไมส่ ะดวกขณะนอนราบ (orthopnea) เนอ่ื งจาก ในทา่ นอน ของเหลวจากบรเิ วณท้อง และขาทง้ั 2 ขา้ ง ไหลกลบั เข้าในทรวงอก เพิ่มข้ึน และกระบงั ลมยกสงู ข้ึน ทำ�ใหค้ วามดันในปอดสูงข้นึ การแลกเปล่ียน แกส๊ ในถงุ ลมผดิ ปกติ ท�ำ ใหร้ สู้ กึ เหนอ่ื ยในขณะนอนราบ บางครง้ั ผปู้ ว่ ยจะไอขณะ นอนราบด้วย - อาการหายใจไม่สะดวกขณะนอนหลับและต้องตื่นขึ้นเนื่องจาก อาการหายใจไม่สะดวก (paroxysmal nocturnal dyspnea, PND) PND เป็น อาการทค่ี ่อนขา้ งจ�ำ เพาะสำ�หรับภาวะหวั ใจล้มเหลว 2. อาการบวมในบรเิ วณทเ่ี ปน็ ระยางสว่ นลา่ งของรา่ งกาย (dependent part) เชน่ เทา้ ขา เปน็ ลกั ษณะบวม กดบมุ๋ 3. ออ่ นเพลยี (fatigue) เน่ืองจากการที่มเี ลือดไปเล้ยี งรา่ งกายลดลง ท�ำ ให้สมรรถภาพของร่างกายลดลง 4. แนน่ ท้อง ทอ้ งอืด เน่ืองจากตบั โต จากเลือดคง่ั ในตับ (hepatic con- gestion) มนี ำ�้ ในชอ่ งท้อง (ascites) อาจพบอาการคลื่นไส้ เบอื่ อาหารร่วมดว้ ย Comprehensive Heart Failure Management Program 11

อาการแสดงท่ีตรวจพบบ่อย ไดแ้ ก่ - หวั ใจเตน้ เร็ว (tachycardia) หายใจเร็ว (tachypnea) - เสน้ เลอื ดด�ำ ทค่ี อโปง่ พอง (jugular vein distention) - หวั ใจโต โดยตรวจพบว่ามี apex beat หรือ Point of Maximum Impulse (PMI) ในผู้ป่วยที่มีหวั ใจโตข้ึน จะเลือ่ นไปทางรกั แรแ้ ละลงลา่ ง คล�ำ พบหวั ใจห้องล่างซา้ ย (left ventricular heaving) หรอื หัวใจหอ้ งลา่ งขวา (right ventricular heaving) ได้ - เสยี งหัวใจผิดปกติ โดยอาจตรวจพบเสยี ง S3 หรือ S4 gallop หรือ cardiac murmur บง่ ช้ีถึงความผิดปกติของหวั ใจ เช่น การตรวจพบ diastolic rumbling murmur ที่ยอดหัวใจ (apex) บ่งชี้ถงึ ภาวะล้นิ หัวใจไมตรัลตีบ (mitral stenosis) ซ่งึ นา่ จะเปน็ สาเหตุของหวั ใจลม้ เหลว - เสยี งปอดผิดปกติ (lung crepitation) จากการทีม่ ีเลือดค่ังในปอด (pulmonary congestion) ในผู้ป่วยบางรายอาจมีเสยี งหายใจว๊ีด (wheezing) เน่ืองจากมีการหดตวั ของหลอดลม (bronchospasm) เมือ่ มีเลือดคง่ั ในปอดท่ี เรยี กวา่ cardiac wheezing ในผ้ปู ว่ ยบางรายอาจตรวจพบเสยี งหายใจลดลง จากการมีน�ำ้ ในเยือ่ หุ้มปอด (pleural effusion) - ตบั โต (hepatomegaly) หรอื นำ้�ในช่องทอ้ ง (ascites) - บวมกดบุ๋ม (pitting edema) การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการเพอื่ การวินิจฉยั ภาพถา่ ยรงั สที รวงอก (Chest X-ray, CXR) เปน็ การตรวจเพ่ือยืนยัน ภาวะเลือดค่ังในปอด (pulmonary congestion) ภาวะทม่ี คี วามผิดปกตขิ อง หัวใจและตรวจหาความผิดปกตท่ีอาจบ่งชี้ถึงโรคปอดที่เป็นสาเหตุของอาการ เหนอ่ื ย โดยลกั ษณะท่ตี รวจพบในภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้แก่ - Cardiomegaly โดยมอี ตั ราส่วนระหวา่ งหัวใจและช่องอก (Cardio- 12 คมู่ ือการดแู ลผู้ป่วยหวั ใจล้มเหลวเร้ือรังแบบบูรณาการ

thoracic ratio) มากกวา่ 0.5 (ดังภาพท่ี 3) แต่ในกรณีท่ีเป็นภาวะหวั ใจลม้ เหลว เฉยี บพลนั (acute Heart failure) ขนาดของหัวใจอาจไมโ่ ตก็ได้ - Pulmonary venous congestion โดยในภาวะความดนั ในปอด สูงเลก็ น้อย (mild pulmonary venous hypertension) อาจไมเ่ หน็ การ เปล่ยี นแปลงจากภาพถา่ ยรงั สีทรวงอก ในภาวะความดันในปอดสงู ปานกลาง (moderate pulmonary venous hypertension) จะพบลกั ษณะ cephalization of pulmonary vasculature คือ หลอดเลอื ดในปอดจะมกี ารเพ่ิมปรมิ าณหลอด เลือดท่ีไปเลยี้ งบริเวณปอดด้านบน (upper lobe) มากกวา่ ปอดดา้ นลา่ ง (lower lobe) ซึ่งตรงข้ามกบั ภาวะปกติ บางคร้ังเรียกวา่ redistribution และในภาวะ ความดันในปอดสูงมาก (severe pulmonary venous hypertension) จะมกี าร เปล่ียนแปลงต้ังแต่น้ำ�ท่วมเยอ่ื หมุ้ ช่องปอด (interstitial pulmonary edema) จะพบว่ามี Kerley’s B lines หรอื มนี ำ�้ ในเยือ่ หุม้ ปอด (Pleural effusion) ซง่ึ พบในปอดข้างขวาพบบ่อยกว่าปอดข้างซ้าย และเมื่อรุนแรงขึ้นจะพบน้ำ�ท่วม ถงุ ลม (alveolar pulmonary edema) ซง่ึ เหน็ เปน็ ลกั ษณะทบึ แสงเปน็ หยอ่ ม ๆ (patchy opacity) กระจายอยทู่ วั่ ไปบรเิ วณภายในปอด (inner lung zone) มากกว่าภายนอกปอด (outer lung zone) ให้ลักษณะเหมือนปีกคา้ งคาวหรือปีก ผเี สอ้ื (bat’s wing or butterfly appearance) ภาพที่ 3 แสดงลักษณะหัวใจโต Comprehensive Heart Failure Management Program 13

คลนื่ ไฟฟา้ หัวใจ (electrocardiography): สามารถบอกว่ามีความผดิ ปกตขิ องหัวใจ เชน่ หัวใจโต (chamber enlargement) การมีกล้ามเนือ้ หัวใจ ตายจาก pathological Q wave หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ เชน่ atrial fif ifibfi rillation ซึ่ง อาจเป็นสาเหตุของหัวใจลม้ เหลว การตรวจเลอื ด - Complete blood count (CBC): เพือ่ ตรวจหาภาวะซีด ซง่ึ อาจ ท�ำ ใหม้ อี าการเหนอ่ื ย และอาจเปน็ ปัจจัยกระต้นุ ใหภ้ าวะหัวใจลม้ เหลวแยล่ ง - การท�ำ งานของไต (Renal function): การตรวจ BUN, creatinine เพือ่ ประเมินการท�ำ งานของไต ซ่ึงการท�ำ งานของไตทีล่ ดลงอาจทำ�ใหเ้ กดิ ภาวะ น�้ำ เกนิ และมอี าการและอาการแสดงเหมือนภาวะหวั ใจลม้ เหลว และอาจเปน็ ปจั จยั กระตุ้นให้ภาวะหวั ใจล้มเหลวแย่ลง - ระดบั natriuretic peptides ในกระแสเลอื ด (serum natriuretic peptides): สาร natriuretic peptides เปน็ สารทห่ี ล่ังออกจากหวั ใจเมอื่ เกิด wall stress โดยมีผลทำ�ให้เกิดการขยายตวั ของหลอดเลอื ด (vasodilatation) ลดแรงตา้ นทานทหี่ ลอดเลือดสว่ นปลาย (peripheral vascular resistance) ยบั ยั้ง การท�ำ งานของระบบซิมพาเธติค (sympathetic activity) และการขับ น้ำ�และเกลือออกจากร่างกายโดยลดการดูดกลับที่ไต ซึ่งเป็นกลไกการชดเชย (compensatory mechanism) อยา่ งหนง่ึ โดย natriuretic peptides ท่สี ำ�คญั คอื A-type natriuretic peptides (ANP) และ B-type natriuretic peptides (BNP) แตท่ ีต่ รวจในทางคลินกิ คือ BNP และ NT-pro BNP (N-terminal pro BNP) ซึง่ เปน็ active และ inactive component ของ BNP ตามลำ�ดบั การศกึ ษาในผปู้ ว่ ยท่ีมาตรวจท่หี อ้ งฉกุ เฉนิ ด้วยอาการเหนือ่ ย พบวา่ การใช้ระดบั BNP มปี ระโยชนใ์ นการแยกผปู้ ่วยทม่ี ีอาการหอบเหน่อื ยจากหวั ใจล้มเหลว ออก จากผู้ปว่ ยท่มี อี าการเหนอื่ ยจากสาเหตอุ ่นื เชน่ โรคปอด โดยระดบั BNP หรือ 14 คมู่ ือการดูแลผปู้ ่วยหวั ใจลม้ เหลวเร้อื รงั แบบบูรณาการ

NT-pro BNP จะมรี ะดับสูงขน้ึ ในผ้ปู ่วยท่มี ีอาการหอบเหนือ่ ยจากหวั ใจล้มเหลว ในขณะที่ระดบั จะปกตใิ นผู้ป่วยทีไ่ ม่มภี าวะหวั ใจล้มเหลว อย่างไรกต็ ามระดบั natriuretic peptides อาจเพิ่มสูงขึ้นได้จากสาเหตุอ่ืนทไ่ี มใ่ ช่ภาวะหวั ใจล้มเหลว เช่น ภาวะไตวายท่มี ีนำ้�เกิน การติดเชอื้ ในกระแสเลือด จึงถือว่าเปน็ การตรวจ ที่มีความไวสูง (negative predictive value สงู ) แตค่ วามจำ�เพาะต่ำ� เหมาะ สำ�หรับใช้วินิจฉัยแยกภาวะหัวใจล้มเหลวออกไปในกรณีที่ระดับ natriuretic peptides อยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่ถา้ ระดับสูงตอ้ งหาภาวะอน่ื ร่วมด้วย - การตรวจการท�ำ งานของตับ (Liver function test): ผ้ปู ่วยภาวะ หัวใจล้มเหลวอาจมีการทำ�งานของตับผิดปกติเนื่องจากมีการค่ังของเลือดในตับ (hepatic congestion) และผู้ปว่ ยตับแขง็ (cirrhosis) อาจมีอาการบวม และ เหนอ่ื ยงา่ ย - การทำ�งานของตอ่ มไทรอยด์ (Thyroid function test): ในกรณี ทีม่ อี าการบง่ ช้ี เช่น หัวใจเต้นเร็ว ตอ่ มไทรอยด์โต มือสน่ั น้ำ�หนกั ลด เนือ่ งจาก ภาวะการท�ำ งานของตอ่ มไทรอยด์มาก (hyperthyroid) หรือการทำ�งานของตอ่ ม ไทรอยดน์ อ้ ย (hypothyroid) อาจเป็นสาเหตขุ องกล้ามเนือ้ หัวใจทำ�งานผดิ ปกติ และอาจเป็นปัจจัยกระตนุ้ ให้ผปู้ ว่ ยทมี่ ีภาวะหัวใจลม้ เหลวมอี าการมากข้นึ การตรวจคลน่ื เสียงสะท้อนความถส่ี งู หวั ใจ (echocardiography): มี ความส�ำ คญั ในการวนิ ิจฉยั ว่ามคี วามผดิ ปกตขิ องโครงสร้าง หรือการทำ�งานของ หัวใจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลว และบอกถึงสาเหตุของหัวใจ ล้มเหลว ประเมินความรุนแรงของความผิดปกติเพื่อเป็นแนวทางในการรักษา อาการ สำ�หรับในกลุ่มที่มีความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจสามารถแยกว่าเป็น กลมุ่ ที่กล้ามเนื้อหวั ใจบีบตัวลดลง (left ventricular systolic dysfunction) หรือ กลุม่ ทก่ี ลา้ มเนื้อหวั ใจบีบตัวปกติ แต่การคลายตัวผิดปกติ (heart failure with preserved ejection fraction หรอื diastolic heart failure) ข้อจำ�กดั ของ Comprehensive Heart Failure Management Program 15

การตรวจ คล่ืนเสยี งสะทอ้ นความถสี่ ูงหวั ใจ คือ สามารถตรวจได้เฉพาะบาง โรงพยาบาล จึงเปน็ การตรวจในกรณีท่ีคดิ ถึงภาวะหวั ใจลม้ เหลว ไม่ใชก่ ารตรวจ เพ่ือการคดั กรองโรค (screening test) แนวทางการวนิ ิจฉัยภาวะหวั ใจล้มเหลว การวินิจฉยั หัวใจล้มเหลวควรประกอบด้วยอาการและอาการแสดงท่ีบง่ ช้ีถึงภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมกับการตรวจพบลักษณะท่ีบ่งถึงโครงสร้างหรือการ ท�ำ งานของหัวใจที่ผดิ ปกติ (แผนภูมทิ ่ี 1) การรกั ษาภาวะหวั ใจล้มเหลว (Treatment of heart failure) การเลือกการรกั ษาต้องพิจารณาในหลายปัจจยั ไดแ้ ก่ 1.สาเหตุของหวั ใจลม้ เหลว เนอ่ื งจากการรักษาต้องแกไ้ ขท่สี าเหตุ ถ้า แกไ้ ขไดก้ ็ทำ�ให้ผ้ปู ว่ ยหายจากโรคได้ เช่นความผดิ ปกติของลนิ้ หวั ใจ หรอื หลอด เลือดหัวใจ (coronary artery disease) ซงึ่ ในบทความนจี้ ะกล่าวถึงเฉพาะการ รกั ษาในผปู้ ว่ ยท่เี กิดจากความผดิ ปกติของกลา้ มเนื้อหัวใจ 2.ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจเป็นชนิดท่ีมีการบีบตัวของหัวใจห้อง ลา่ งซา้ ยลดลงหรอื ไม่ (heart failure with left ventricular systolic dysfunction หรอื heart failure with preserved left ventricular systolic function) 3.ระยะของโรค (staging of heart failure) และความรนุ แรงของ อาการตามเกณฑ์ของ New York Heart Association Functional class 4.โรคอนื่ ๆ ท่พี บรว่ ม เช่น โรคไต โรคทางเดนิ หายใจ ซ่ึงจะมีผลต่อการ พิจารณาใชย้ า 5.ค้นหาปัจจัยท่ีทำ�ให้อาการก�ำ เรบิ (precipitating factors) และแกไ้ ข จากการศกึ ษาผ้ปู ่วยทเี่ ขา้ รบั การรักษาใน โรงพยาบาล ในประเทศไทย พบวา่ ปัจจยั กระตนุ้ ร้อยละ 32 เกดิ จากภาวะความผิดปกตขิ องหัวใจที่เปน็ มากขึ้น และ 16 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ว่ ยหวั ใจล้มเหลวเรอื้ รงั แบบบรู ณาการ

รอ้ ยละ 16 เกดิ จากการไม่ควบคมุ อาหารหรือไมร่ บั ประทานยาตามค�ำ แนะนำ�3 ภาพที่ 1 แสดงแนวทางในการวินจิ ฉยั เบื้องตน้ ในผูป้ ว่ ยหวั ใจลม้ เหลว (ดดั แปลง จากเอกสารอา้ งอิงที่ 8) (11) ผู้ปว่ ยทีค่ าดว่ามภี าวะหวั ใจล้มเหลวจากประวตั ิ และการตรวจร่างกาย ภาพรังสปี อด ปกติ ไม่นา่ จะเปน็ ภาวะ คลืน่ ไฟฟา้ หวั ใจ หวั ใจลม้ เหลว ควรพจิ ารณา และหรือ BNP/NTproBNP เร่ืองการวนิ ิจฉยั ใหม่ ปกติ ผิดปกติ Echocardiography ผิดปกติ ตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร ใหก้ ารวนิ จิ ฉัยโรคทีเ่ ป็น เพิ่มเตมิ เช่นการทำ� สาเหตุ ความรนุ แรง และ Precipitating factors coronary angiogram ให้การรกั ษาตามความเหมาะสม Comprehensive Heart Failure Management Program 17

บรรณานุกรม 1. Dickstein K. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: application of natriuretic peptides. Reply. Eur Heart J. 2008. 2. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009;53(15):e1-e90. 3. Laothavorn P HP, Kanjanavanit K, Moleerergpoom W, Laorakpongse D, Pachirat O,Boonyaratavej S, Sritara P On behalf of Thai ADHERE, groups Rw. Thai Acute Decompensated Heart Failure Registry (Thai ADHERE). CVD Prevention and Control. 2010;5:5. 4. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999;341(8):577-585. 5. Krum H, Abraham WT. Heart failure. Lancet. 2009;373(9667): 941-955. 6. Mann DL. Mechanisms and models in heart failure: A combinatorial approach. Circulation. 1999;100(9):999-1008. 18 คู่มอื การดแู ลผปู้ ่วยหัวใจลม้ เหลวเร้อื รังแบบบูรณาการ

7. Konstam MA, Kramer DG, Patel AR, Maron MS, Udelson JE. Left ventricular remodeling in heart failure current concepts in clinical signiiff fiicance and assessment. JACC Cardiovasc Imaging.4(1):98-108. 8. Floras JS. Sympathetic nervous system activation in human heart failure: clinical implications of an updated model. J Am Coll Cardiol. 2009;54(5):375-385. 9. Baughman KL. B-type natriuretic peptide -- a window to the heart. N Engl J Med. 2002;347(3):158-159. 10. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P, Omland T, Storrow AB, Abraham WT, Wu AH, Clopton P, Steg PG, Westheim A, Knudsen CW, Perez A, Kazanegra R, Herrmann HC, McCullough PA. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;347(3):161-167. 11. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gavazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen MS, Pierard L, Remme WJ. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26(11):1115-1140. Comprehensive Heart Failure Management Program 19

20 ค่มู ือการดูแลผ้ปู ่วยหวั ใจลม้ เหลวเร้อื รังแบบบูรณาการ

บทที่ 2 การรักษาด้วยยาในผู้ป่วยหวั ใจลม้ เหลวชนิดกล้ามเนอื้ หัวใจท�ำ งานลดลง (pharmacological treatment of heart failure with left ventricular systolic dysfunction) นายแพทย์รังสฤษฎ์ กาญจนะวณชิ ย์ ในชว่ ง 20 ปีท่ผี ่านมาเราไดเ้ ห็นความก้าวหน้าของวธิ รี ักษาภาวะหัวใจ ล้มเหลวอย่างมากในสมัยก่อนเรามองพยาธิสภาพของภาวะหัวใจล้มเหลวไป แต่ในเชิงกลไกเหมือนปั๊มนำ้�ที่อ่อนแรงทำ�อย่างไรท่ีจะให้สูบฉีดได้อย่างมากขึ้น (hemodynamic concept) หรือมีน�ำ้ คั่งคา้ งตามอวยั วะต่างๆ ลดลง (edema model) จงึ มงุ่ เนน้ ไปทก่ี ารลด preload, ลด afterload, และเพม่ิ contractility แต่ ในปัจจบุ นั จากความก้าวหนา้ ทาง molecular biology ทำ�ใหเ้ ราเรียนรวู้ ่าภาวะ หัวใจล้มเหลวเป็นพยาธิสภาพทไี่ ม่หยดุ นิ่ง มีการเสอื่ มลงของ left ventricular function เปน็ ลำ�ดบั ในภาวะหวั ใจลม้ เหลวมกี ารกระตนุ้ ใหร้ ะบบประสาท sympathetic ทำ�งาน มากขน้ึ และมกี ารหลง่ั neurohormoral mediators ตา่ งๆ มากมาย ซง่ึ mediators เหลา่ น้ีย้อนกลับมามีผลรา้ ยต่อหัวใจ เกดิ left ventricular remodeling ผนัง หัวใจบางลง ขนาดของหัวใจโตข้ึนและประสิทธภิ าพการท�ำ งานเส่อื มลงเรอื่ ยๆ เป้าหมายการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในปัจจุบันจึงไม่ใช่เพียงแต่ช่วย ให้อาการผปู้ ว่ ยดขี ึ้นเท่านัน้ แตม่ ่งุ เน้นเพื่อชะลอความเสอื่ มของพยาธสิ ภาพและ ยดื ชวี ิตผู้ปว่ ยอยา่ งมีคุณชวี ิตที่ดีขน้ึ ด้วย Comprehensive Heart Failure Management Program 21

แนวทางการรักษาภาวะหัวใจนี้เป็นการเรียบเรียงจาก ACC/AHA Guidelines for the evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult ของ American College of cardiology (ACC) และ American Heart Association (AHA) และจาก Guidelines for the Diagnosis and Treatment of chronic Heart Failure ของ European Society of Cardiology อนงึ่ แนวทางการรักษาน้ี ใชก้ บั ภาวะหวั ใจล้มเหลวอนั เนอื่ งมาจาก left ventricular dysfunction ไม่สามารถน�ำ ไปใชก้ ับภาวะหวั ใจลม้ เหลวจากสาเหตุ อน่ื เชน่ โรคล้นิ หวั ใจพกิ าร โรคเย่อื หวั ใจบีบรดั เป็นต้น ได้อยา่ งถกู ตอ้ งทกุ กรณี Stage ของภาวะหวั ใจลม้ เหลว ACC/AHA ได้นยิ าม ระยะ (stage) ของภาวะหัวใจลม้ เหลวข้นึ เพอ่ื เนน้ ย�ำ้ วา่ ภาวะหัวใจลม้ เหลวเป็นภาวะที่การด�ำ เนินของโรคไม่หยุดนิง่ มีการเส่ือม สภาพของ left ventricular dysfunction ตามล�ำ ดับ(คล้ายกับระยะของมะเรง็ ) ระยะของภาวะหวั ใจลม้ เหลวมีความแตกต่างกบั Functional class ตาม New York Heart Association (NYHA) ดังตารางที่ 1 และ 2 22 คมู่ อื การดูแลผูป้ ว่ ยหวั ใจลม้ เหลวเร้อื รงั แบบบรู ณาการ

ตารางท่ี 1 ความแตกตา่ งระหวา่ งระยะของโรคและ functional class ระยะของโรค ความรุนแรงของอาการ (stage of heart failure) (NHYA functional) 1. บง่ ถงึ การด�ำ เนินของโรคและความ 1. บ่งถงึ อาการของผ้ปู ว่ ยเปน็ ส�ำ คัญ รนุ แรงของพยาธสิ ภาพ อาจไม่สะทอ้ นความรนุ แรงของพยาธิ 2. ดำ�เนินไปดา้ นหน้าอยา่ งเดยี วไม่ สภาพ (LV function) เสมอไป สามารถยอ้ นกลบั ได้ 2. สามารถเปล่ยี นกลับไปมาระหว่าง 3. รวมกลมุ่ ที่ยงั ไม่มีความผดิ ปกต ิ class ได้ เช่นผู้ป่วย NHYA Class ของหัวใจ แตม่ ีปจั จัยเส่ียงสงู ในการ IV หลังไดร้ ับการรกั ษาอาจดีขึน้ เป็น เกิดภาวะหวั ใจล้มเหลวในอนาคต ซงึ่ Class II เป็นการเนน้ ถึงความสำ�คญั ในการ 3. ใชจ้ ำ�แนกผ้ปู ว่ ยทีต่ อ้ งมีความผิดปกติ รักษาปจั จยั เสีย่ งเหลา่ นกี้ ่อนเกดิ ของหัวใจอยแู่ ม้จะไมม่ อี าการกต็ าม พยาธิสภาพกบั หัวใจ 4. ไมไ่ ดเ้ ป็นการทดแทน NHYA func- tional Classifif iif cation แตเ่ ป็นการ เสริมเพ่ือก�ำ หนดการรักษาไดช้ ดั เจน ขึ้น Comprehensive Heart Failure Management Program 23

ตารางท่ี 2 แสดงระยะของภาวะหัวใจลม้ เหลว Stage ค�ำ อธิบาย ตัวอยา่ ง ผปู้ ่วยทีม่ ีความเส่ียงสงู ต่อการเกิด ผู้ป่วยที่มีโรค ภาวะหัวใจลม้ เหลว แต่ไมม่ กี าร - ความดันเลือดสงู เปล่ียนแปลงพยาธสิ ภาพที่ชดั เจน - โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ A และไมม่ ีความผดิ ปกติของการ - เบาหวาน ท�ำ งานของกลา้ มเนอ้ื หัวใจ เย่ือหุม้ - ไดร้ ับยา cardiotoxic หัวใจ ลิ้นหัวใจ - Alcohol abuse - มปี ระวัติครอบครวั เป็นโรคกล้าม เนอื้ หัวใจพิการ ผู้ปว่ ยทม่ี พี ยาธิสภาพของหัวใจ - Left ventricular hypertrophy แล้ว แต่กย็ ังไม่เคยมอี าการหรอื - Left ventricular dilatation B อาการแสดงของภาวะหัวใจล้ม - ผปู้ ว่ ยล้นิ หัวใจพิการ(ตีบร่ัว) เหลว - ผปู้ ว่ ย post myocardial infarction ผ้ปู ว่ ยมีพยาธสิ ภาพของหวั ใจและ - ผู้ป่วยทม่ี ีอาการเหนือ่ ยหอบอนั ก�ำ ลงั มหี รือเคยมีอาการของภาวะ เนื่องมาจาก LV systolic C หวั ใจหัวใจเหลว dysfunction - ผปู้ ว่ ยท่ีไมม่ อี าการใดๆ หลงั ได้รับ การรกั ษาดว้ ยยา(NYHA class I) ผ้ปู ว่ ยท่มี พี ยาธิสภาพของหัวใจขน้ั - ผู้ปว่ ยที่ไม่สามารถจำ�หนา่ ยกลบั รนุ แรง(ระยะสดุ ท้าย)มีอาการแม้ บา้ นไดอ้ ยา่ งปลอดภยั หรอื เขา้ -ออก ในขณะพกั แมไ้ ดร้ บั การรักษาทาง โรงพยาบาลบอ่ ยคร้งั ตดิ ๆ กนั D ยาอย่างเต็มท่(ี และอาจต้องรบั การ - ผูป้ ว่ ยที่ตอ้ งใช้ mechanical รกั ษาพิเศษเพิม่ เติม) circulatory assist device หรือ continuous inotrope infusion - ผู้ปว่ ยทีร่ อทำ� heart transplant 24 คู่มือการดแู ลผู้ป่วยหัวใจลม้ เหลวเรือ้ รังแบบบรู ณาการ

ตารางท่ี3ความสมั พันธร์ ะหว่างระยะของภาวะหัวใจล้มเหลวกบั NYHAclass Stage A - ไมม่ ี NYHA class Stage B - NYHA I Stage C - อาจมี NYHA I, II, III, IV ก็ได้ Stage D - NYHA IV ประเด็นทีต่ ้องค�ำ นึงในการรกั ษาภาวะหัวใจลม้ เหลว 1. ยืนยนั การวินจิ ฉัยใหแ้ น่ใจว่าผูป้ ว่ ยมภี าวะหัวใจลม้ เหลวจรงิ 2. ประเมินความรุนแรงของอาการ (NYHA functional Class) และ ระยะของโรค (stage) 3. สบื ค้นสาเหตุของภาวะหวั ใจลม้ เหลว 4. ค้นหาปัจจัยที่ส่งผลให้ภาวะหัวใจล้มเหลวแย่ลง (precipitation factors) 5. ประเมนิ การพยากรณ์โรค 6. ค้นหาโรคร่วมท่ีอาจมีผลต่อภาวะหัวใจล้มเหลวหรือการเลือกการ รกั ษา 7. เฝ้าระวงั ภาวะแทรกซ้อน 8. ปรกึ ษาวางแผนการรกั ษากับผู้ปว่ ยและญาติ เน้นการให้สขุ ศกึ ษา 9. ให้การรักษาทเ่ี หมาะสม 10. ตดิ ตามผลการรกั ษาใกลช้ ดิ และปรบั การรกั ษาตามการประเมนิ สภาพ ผู้ป่วย Comprehensive Heart Failure Management Program 25

เปา้ หมายการรักษา 1. การปอ้ งกนั 1.1 รักษาและควบคุมโรคที่เปน็ ปจั จยั เสีย่ ง หรือสาเหตุของการ ท�ำ งานผดิ ปกตขิ องหวั ใจอนั จะนำ�สู่ภาวะหัวใจล้มเหลว 1.2 ปอ้ งกันและชะลอการเส่อื มของการท�ำ งานของหวั ใจ 2. ลดอาการ ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ น และปรบั ปรงุ คณุ ภาพชวี ติ ใหด้ ขี น้ึ 3. ลดอตั ราการตาย แนวทางการรักษาภาวะหวั ใจลม้ เหลวชนดิ reduced EF (HFREF) หรอื Systolic heart failure แบง่ ตาม Stage Stage A : ผู้ป่วยทีม่ คี วามเสยี งสงู ต่อการเกิดภาวะหวั ใจล้มเหลว 1. ควบคุมระดับความดันเลือดตามมาตรฐานการรักษาผ้ปู ่วยโรคความ ดนั เลือดสงู 2. ควบคุมระดับไขมันในเลือดตามมาตรฐานการรักษาผู้ป่วยไขมันใน เลือดสงู 3. หลีกเลี่ยงพฤติกรรมท่ีเพิ่มความเส่ียงต่อการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว เชน่ การสูบบหุ รี่ การดืม่ สุราในปรมิ าณมาก การใช้สารเสพตดิ 4. อาจพจิ ารณาใช้ ACE inhibitor ในผปู้ ่วยทม่ี ี atherosclerotic vascular disease ผู้ปว่ ยเบาหวานหรือมปี ัจจยั เสีย่ งทางโรคหวั ใจ และหลอดเลอื ด (ข้อมูลจาก HOPE study พบวา่ ACE inhibitor ในกลมุ่ เสย่ี งดงั กลา่ วสามารถปอ้ งกนั การเกดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลวได(้ 3)) 5. ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ ในผู้ป่วยที่มี supraventricular arrhythmia เช่น atrial fiffiibrillation (ปอ้ งกนั การเกดิ tachycardia- induced cardiomyopathy) 26 ค่มู อื การดแู ลผู้ปว่ ยหัวใจล้มเหลวเร้อื รังแบบบรู ณาการ

6. รกั ษาภาวะธยั รอยด์เป็นพิษ หรือธยั รอยด์บกพร่อง 7. นัดตรวจเป็นระยะเพ่ือเฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของภาวะ หวั ใจล้มเหลว 8. พจิ ารณาทำ� echocardiogram ในผปู้ ่วยทีม่ ีประวตั ิ โรคกล้ามเน้อื หวั ใจลม้ เหลว (cardiomyopathy) ในครอบครวั และในผูป้ ่วยทตี่ ้อง ไดร้ ับยาทม่ี ีพิษต่อหวั ใจ เชน่ anthracyclin stage B : ผปู้ ่วยท่มี ี Left ventricular systolic dysfunction แต่ ยงั ไม่เคยมอี าการ การรกั ษาเน้น neurohormonal blockade เพื่อปอ้ งกัน cardiac remodeling และชะลอการเสื่อมของ ventricular function 1. ใช้ ACE inhibitor ในผ้ปู ว่ ยหลังเกดิ myocardial infarction 2. ใช้ ACE inhibitor ในผปู้ ว่ ยทุกรายท่มี ี Left ventricular ejection fraction (LVEF) ตำ่�ไมว่ า่ จะเกดิ จาก myocardial infarction หรอื ไมก่ ต็ าม 3. ใช้ beta-blocker ในผปู้ ว่ ยหลงั เกดิ myocardial infarction ทกุ ราย ทีไ่ มม่ ขี อ้ ห้าม โดยไม่ขึน้ กบั คา่ LVEF 4. ใช้ aldosterone antagonist ในผปู้ ว่ ยเบาหวานทม่ี ี asymptomatic LV systolic dysfunction หลงั เกดิ acute myocardial infarction(4) 5. พจิ ารณาใช้ angiotensin receptor blocker ทดแทน ACE inhibitor ในผูป้ ่วย acute myocardial infarction ทีม่ ี Left ventricular systolic dysfunction และไมส่ ามารถทนฤทธ์ิข้างเคยี งของ ACE inhibitor ได(้ 5) 6. ผ่าตัดแก้ไขหรือเปลี่ยนลิ้นหัวใจในรายท่ีมีลิ้นหัวใจตีบมากหรือรั่ว มากและเรมิ่ ม ี LV dysfunction แล้ว Comprehensive Heart Failure Management Program 27

7. เฝา้ ระวงั อาการและอาการแสดงของภาวะหวั ใจล้มเหลว 8. ปฏิบัตติ ามขอ้ แนะนำ�อ่ืนๆ เหมือนใน Stage A ข้อปฏิบตั ิท่ีควรหลีกเลีย่ งหรอื ไม่ไดป้ ระโยชน์ในผปู้ ่วยทม่ี ี Left ven- tricular dysfunction แต่ยงั ไมเ่ คยมอี าการ 1. ใช้ digoxin ในผู้ป่วยที่ไมม่ อี าการหรืออาการแสดงของภาวะหัวใจ ล้มเหลว 2. จ�ำ กดั การบรโิ ภคเกลอื อยา่ งเข้มงวด 3. ออกก�ำ ลังกายเพ่ือหวังปอ้ งกนั การเกดิ ภาวะหวั ใจล้มเหลว Stage C: ผูป้ ่วยท่มี ีอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว (Symptomatic left ventricular dysfunction) 1. ใช้ยาขับปัสสาวะในผ้ปู ่วยทมี่ ภี าวะน�้ำ เกนิ 2. ใชย้ า ACE inhibitor ในผู้ปว่ ยทุกรายยกเว้นมีขอ้ ห้าม 3. ใชย้ า Beta-blocker ในผปู้ ว่ ยทุกราย (ยกเวน้ มีข้อหา้ ม) เมือ่ ไม่มี ภาวะน�ำ้ เกนิ หรอื ก�ำ ลงั ไดร้ บั ยา positive inotropes ทางหลอดเลอื ดด�ำ 4. ใชย้ า digitalis เพอ่ื บรรเทาอาการ 5. ใช้ยา spironolactone ในผู้ป่วย NYHA Class II -IV ที่มี อาการท�ำ งานของไต และระดับโปแตสเซยี มในเลือดปกติ 6. ใช้ angiotensin receptor blocker (ARB) แทนในผู้ปว่ ยท่ีไม่ สามารถทนฤทธิ์ข้างเคยี งของ ACE-inhibitor (อาการไอมาก หรือ angioedema)ได(้ 5,6) 7. พจิ ารณาใช้ยา hydralazine รว่ มกับ nitrate แทน ACE-inhibitor ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนฤทธิ์ข้างเคียงของ ACE-inhibitor ได้ อนั ไดแ้ ก่ การท�ำ งานของไตบกพรอ่ ง 28 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยหวั ใจล้มเหลวเรือ้ รังแบบบูรณาการ

8. พจิ ารณาใช้ ivabradine ( If Inhibitor) ในผปู้ ว่ ยทม่ี ี sinus rhythm ที่อตั ราการเต้นหวั ใจ ยังมากกว่า 70 ครง้ั /นาที โดยไม่สามารถเพิม่ ขนาด beta-blocker ขึ้นได้อีกหรือมีข้อห้าม ต่อการใช้ beta- blocker 9. หยุดยาทอี่ าจกอ่ ใหอ้ าการของผู้ปว่ ยแย่ลง เช่น NSAIDS, antiar- rhythmic drug ส่วนใหญ่ calcium channel blocker (ยกเวน้ amlodipine) 10. ใหค้ �ำ แนะนำ�ทัว่ ไป ลดอาหารเค็ม ช่ังน�้ำ หนักอยา่ งน้อยสัปดาห์ละ 2 ครงั้ ออกกำ�ลังกายเหมาะสม ข้อปฏบิ ัติทคี่ วรหลกี เลีย่ งหรือไม่ได้ประโยชนใ์ นผปู้ ว่ ย Symtomatic left ventricular dysfunction 1. การใช้ intermittent positive inotropes infusion เปน็ ประจ�ำ ใน ระยะยาว 2. การใช้ ARB แทน ACE inhibitor ในรายทสี่ ามารถใช้ ACE inhibitor ได้ 3. การใช้ calcium channel blocker เพอ่ื รักษาภาวะหัวใจลม้ เหลว 4. การใชว้ ติ ามิน อาหารเสริม (coenzyme Q 10 , carnitine, taurine และ antioxidants) หรอื ฮอร์โมน (growth hormone, thyroid hormone) เพือ่ รักษาภาวะหวั ใจลม้ เหลว 5. หา้ มใช้ ACE inhibitor, ARB และ aldosterone antagonist 3 ตวั พรอ้ มกัน เนอ่ื งจากมีความเส่ียงตอ่ การเกิดภาวะ hyperkalemia ท่ี รุนแรงได้ Comprehensive Heart Failure Management Program 29

Stage D : ผู้ปว่ ยภาวะหัวใจลม้ เหลวอาการรนุ แรงและดอื้ ตอ่ การ รักษา 1. ควบคุมการบริโภคน�ำ้ และเกลอื เฝา้ ระวังและควบคมุ ภาวะน�้ำ เกิน ในร่างกายอย่างเข้มงวด 2. ส่งต่อการรักษาไปยังผู้เชี่ยวชาญการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวที่ดื้อ ตอ่ การรกั ษา 3. ใสเ่ ครอ่ื ง Cardiac resynchronization therapy หรอื dual chamber pacing ในผปู้ ว่ ยทีม่ ี LVEF< 35% และมี conduction delay (LBBB) QRS > 150 ms หรอื QRS >120 ms ในผู้ปว่ ยทมี่ ีอาการ มาก (NYHA III-IV) 4. อาจพิจารณาทำ� cardiac transplantation 5. ปฏิบตั ติ ามขอ้ แนะนำ�อ่ืนๆ เหมอื นใน stage A,B,C ข้อปฏิบัติทีไ่ มแ่ นะนำ�ในผปู้ ่วยที่ดอ้ื ต่อการรักษา การใช้ intermittent positive inotropes infusion ในผ้ปู ่วยทกุ ราย แนวทางการรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวอันเนื่องจาก diastolic dysfunction (Preserved EF) 1. ควบคมุ ความดันเลือดให้ต่ำ�กว่า 130/80 มม. ปรอท 2. ควบคมุ ventricular rate ในผปู้ ่วยทมี่ ี atrial fif fiibrillation หรอื อาจ พจิ ารณา convert เป็น sinus rhythm 3. ใช้ยาขบั ปัสสาวะรกั ษาการบวมและน�้ำ คั่งในปอด 4. พจิ ารณาทำ� coronary revascularization ในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ด หัวใจตบี ที่คดิ ว่า myocardial ischemia มผี ลเสยี ต่อ diastolic function ในผปู้ ่วยรายนนั้ 30 คู่มอื การดแู ลผปู้ ว่ ยหัวใจลม้ เหลวเรือ้ รงั แบบบูรณาการ

5. อาจพจิ ารณาใช้ angiotensin receptor blocker (candesartan) เพอ่ื หวังลดอัตรากลับเขา้ รกั ษาซ�้ำ ในโรงพยาบาล แนวทางการใชย้ าในผูป้ ่วยหวั ใจล้มเหลว การใหข้ อ้ มูลผู้ปว่ ยเรอ่ื งยา ทีมสุขภาพแพทย์ พยาบาล เภสัชกร ควรให้คำ�แนะนำ�ทั่วไปเกี่ยวกับ เรือ่ งยาทผ่ี ู้ปว่ ยควรทราบในหวั ข้อดงั ตอ่ ไปนี้ 1. บอกเป้าหมายของการรักษาด้วยยา อธิบายฤทธิ์และผลข้างเคียง ของยาทกุ ตัว 2. อธิบายว่ายาบางตัวจำ�เป็นที่จะต้องค่อยๆ เพิ่มและผลดีต่ออาการ แสดงของยาดังกล่าวอาจยังไม่เห็นหรือรู้สึกได้ทันที อาจต้องรอ ใช้เวลาหลายเดือน 3. ควรสอนใหผ้ ู้ป่วยปรบั ขนาดยาขบั ปสั สาวะไดเ้ องในระดับหนงึ่ ตาม อาการและน�้ำ หนกั ตวั ท่เี ปลีย่ นแปลงหากเพม่ิ ถงึ ขนาดท่ีแนะนำ�แล้ว ยังมอี าการของน�ำ้ และเกลอื คง่ั อกี ควรพบแพทย์ 4. ในกรณที เ่ี สยี น�ำ้ และเกลอื ออกจากรา่ งกายปรมิ าณมากๆ เชน่ ทอ้ งเสยี หรอื เหงือ่ ออกมาก ใหล้ ดขนาดของยาขับปัสสาวะลง 5. อาการวงิ เวยี น หนา้ มดื โดยเฉพาะเวลาลุกนั่งอาจเป็นอาการของ Hypotension ซงึ่ อาจเป็นผลจากยา แนวทางในการใช้ยาในผปู้ ว่ ย HFREF การรกั ษาด้วยยา Angiotensin-converting enzyme inhibi- tor (ACE inhibitor) Comprehensive Heart Failure Management Program 31

- แนะน�ำ ให้ใชเ้ ปน็ iff fiirst line therapy ในผปู้ ่วยท่ีมี left ventricular systolic dysfunction หรอื reduced EF (LVEF ต�ำ่ กวา่ รอ้ ยละ 40-45) - ควรคอ่ ยๆ ปรบั ขนาดของ ACE inhibitor ข้นึ จนถงึ ขนาดท่ีแสดง ประโยชนใ์ นการทดลองทางคลนิ กิ ทง้ั นเ้ี พอ่ื ยบั ยง้ั neurohormornal activation ให้สงู สดุ มิใชป้ รับตามอาการเท่านนั้ ขั้นตอนการเริ่มใช้ ACE inhibitor ในผู้ปว่ ยภาวะหัวใจล้มเหลว 1. หลีกเล่ียงการใช้ยาขับปัสสาวะมากเกินไปจนผู้ป่วยมีภาวะขาดนำ้� บางกรณอี าจตอ้ งหยดุ ยาขบั ปสั สาวะกอ่ นเรม่ิ ACE inhibitor 24 ชม. 2. ควรเริ่มครั้งแรกก่อนนอน เพื่อป้องกันความดันลดต่ำ�ลงมากจาก การใชค้ ร้ังแรก 3. เร่ิมตน้ ท่ขี นาดต�่ำ และค่อยๆ ปรับขนาดขึ้นทีละ 2 เท่า โดยไม่บ่อย กวา่ 2 ทกุ สปั ดาห์ จนถงึ target maintenance dose (ตารางท่ี 5 ) หรือขนาดสูงทส่ี ุดที่ผ้ปู ่วยทนได้ 4. ตรวจวดั ความดนั เลอื ด, การทำ�งานของไต, และ electrolytes ก่อน เร่มิ ยา, 1-2 สปั ดาห์หลงั การปรับขนาดยาในแต่ละคร้งั และที่ 3 เดือนและทุกๆ 6 เดอื น ถ้าพบการท�ำ งานของไตบกพร่อง (ครีตนิ นิ ในเลอื ดสูงขึ้นกว่าคา่ เร่ิมตน้ รอ้ ยละ 50 หรอื สูงกว่า 3 มก./ดล.ให้ หยดุ ยา) 5. หลีกเลี่ยง potassium-sparing diuretics ในระยะช่วงเริม่ ใชย้ า 6. หลีกเลย่ี งการใช้ NSAIDS 7. หากพบความดนั เลือดตำ่�โดยไมม่ ีอาการ ไม่ตอ้ งปรบั ขนาดยาลง 8. หากมคี วามดันต่ำ�ร่วมกับอาการวงิ เวียน หนา้ มดื ให้ลดยาอ่นื ๆ ที่มี ผลต่อความดันเลือด(nitrate, calcium channel blocker, vasodilator อ่นื ๆ) หรือลดขนาดหรอื หยุดยาขับปสั สาวะ 32 ค่มู ือการดูแลผปู้ ว่ ยหวั ใจลม้ เหลวเร้อื รงั แบบบรู ณาการ

9. เมื่อผู้ป่วยมีอาการไอ ต้องแยกแยะระหว่างอาการไออันเนื่องจาก ภาวะน้ำ�ทว่ มปอด โรคปอดหรอื เปน็ จากยา ACE inhibitor จรงิ ๆ 10. หากผู้ป่วยไอมากจนรบกวนการหลับนอน ให้ทดลองหยุด ACE inhibitor ดูว่าเป็นจากยาแน่หรือไม่ ถ้าใช่พิจารณาเปลี่ยนเป็น angiotensin receptor blocker (ARB) แทน ตารางท่ี 5 ยาทใี่ ชร้ กั ษาภาวะหัวใจลม้ เหลว ยา ขนาดที่เร่ิมใช้ ขนาดสูงสุดต่อวัน Loop diuretic Furosemide 20-40 มก. วนั ละ 1-2 ครงั้ ปรบั ขนาดขน้ึ จนผปู้ ว่ ย dry weight ACE inhibitors Captopril 6.25 มก. วนั ละ 3 ครงั้ 50 มก. วนั ละ 3 ครั้ง Enalapril 2.5 มก. วนั ละ 1-2 ครั้ง 20 มก. วนั ละ 2 คร้งั Fosinopril 5-10 มก. วนั ละครงั้ 40 มก. วนั ละครั้ง Lisinopril 2.5-5 มก. วันละคร้งั 20-40 มก. วนั ละครั้ง Quinapril 10 มก. วนั ละ 2 ครั้ง 40 มก. วันละ 2 ครั้ง Ramipril 1.25-2.5 มก. วันละคร้ัง 10 มก. วันละครั้ง Perindopril 2 มก. วันละครั้ง 8 มก. วนั ละครั้ง Beta-blockers Bisoprolol 1.25 มก. วันละ ครงั้ 10 มก. วนั ละคร้ัง Metoprolol XL 25 มก. วันละครั้ง 200 มก. วนั ละ ครงั้ Carvedilol 3.125 มก. วนั ละ 2 คร้ัง 25 มก. วนั ละ 2 ครั้ง Spironolactone 12.5-25 มก. วนั ละครั้ง 25-50 มก. วนั ละครั้ง Digoxin 0.125-0.25 มก. วนั ละคร้ัง 0.125-0.25 มก. วันละครัง้ * *ในผูป้ ว่ ยทม่ี กี ารท�ำ งานของไตปกติ Comprehensive Heart Failure Management Program 33

ควรส่งปรกึ ษาผเู้ ชี่ยวชาญให้เป็นผพู้ จิ ารณาให้ ACE inhibitor ใน กรณีตอ่ ไปน้ี 1. ไมท่ ราบสาเหตุของภาวะหวั ใจล้มเหลวแนช่ ัด 2. ความดันเลอื ด systolic นอ้ ยกวา่ 100 มม.ปรอท 3. ระดบั ครีตีนนิ ในเลอื ดมากกวา่ 1.7 มก./ดล. 4. ระดบั โซเดยี มในเลอื ดต่�ำ กวา่ 135 มลิ ลโิ มล/ลติ ร 5. หวั ใจลม้ เหลวชนิดรนุ แรง 6. หัวใจลม้ เหลวจากปญั หาล้ินหวั ใจพิการ ยาขบั ปสั สาวะ - มีขอ้ บ่งชีใ้ นการใชย้ า กรณมี กี ารคั่งของสารน�้ำ โดยมี pulmonary congestion หรืออาการบวม - ไม่ควรใชย้ าขบั ปสั สาวะเพยี งตวั เดยี วโดยไมไ่ ดใ้ ห้ ACE inhibitor ร่วมด้วย - Thiazide diuretics เหมาะใชก้ ับกรณอี าการไมร่ ุนแรง - ไม่ใช้ Thiazide ในกรณที ่ี GFR น้อยกว่า 30 มล./นาที (ยกเวน้ ให้ ร่วมกับ loop diuretics) ขั้นตอนการปรับยากรณีการตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะไม่ดีเท่าท่ี ควร (การทำ�งานไตและหรือการดดู ซมึ ยาแยล่ ง) ขัน้ ที่ 1 ใช้ loop diuretics แทน thiazide ข้ันท่ี 2 เพมิ่ ขนาด diuretics ขั้นท่ี 3 ให้ loop diuretic รว่ มกับ thiazide (ยาทีด่ ีได้แก่ metola- zone แต่ไม่มีจำ�หนา่ ยในประเทศไทย) ขน้ั ท่ี 4 ใช้ loop diuretic วนั ละ 2 ครงั้ (เช้า-เยน็ ) ขั้นท่ี 5 ใน decompensated heart failure และ/หรือ oral diuretic resistance ให้ใช้ intravenous loop diuretics 34 คูม่ ือการดแู ลผู้ป่วยหัวใจลม้ เหลวเร้ือรงั แบบบูรณาการ

ยา Beta-adrenergic receptor antagonist (Beta-blocker) - แนะน�ำ ใหใ้ ช้ Beta-blocker ในผปู้ ว่ ยทม่ี ี LVEF< 40% NYHA II - IV ท่มี ีอาการทรงตัว ทุกรายยกเว้นจะมขี ้อหา้ ม - ใช้ได้ท้ังใน ischemic และ non-ischemic cardiomyopathy ขอ้ แนะน�ำ ในการเรม่ิ ใชย้ า beta-blocker ในผปู้ ว่ ยภาวะหวั ใจลม้ เหลว 1. ผู้ปว่ ยควรได้รับ ACE inhibitor อยแู่ ล้ว (ยกเว้นมีขอ้ หา้ ม) 2. ผปู้ ่วยต้องไม่อยูใ่ นภาวะสารนำ�้ คง่ั อย่างชดั เจน เชน่ บวมมาก หรอื ยังมี pulmonary edema 3. ผูป้ ่วยตอ้ งไม่ไดก้ ำ�ลังใช้ intravenous inotropes 4. เรมิ่ จากขนาดยาที่ต่ำ�มาก และหากผปู้ ว่ ยสามารถรบั ไดค้ อ่ ยๆ เพ่ิม ขนาดยาขน้ึ ทลี ะนอ้ ย (2 เทา่ ) ทุกๆ 2 สัปดาห์ จนถงึ ขนาด target dose (ตารางที่ 5) หรอื ขนาดสูงสดุ ท่ผี ปู้ ว่ ยทนได้ 5. สามารถเรม่ิ ทีแ่ ผนกผู้ปว่ ยนอกได้ 6. หลงั เรม่ิ beta-blocker อาจเกดิ ภาวะสารน�ำ้ คง่ั สง่ ผลใหอ้ าการทรดุ ได้ จึงจำ�เป็นต้องเฝ้าระวังอาการภาวะหัวใจล้มเหลวและควบคุมไม่ให้ น�ำ้ และเกลอื คง่ั อยา่ งเครง่ ครดั แนะน�ำ ใหผ้ ปู้ ว่ ยชง่ั น�ำ้ หนกั ตนเองทกุ วนั ถา้ น�ำ้ หนักข้ึนมากกว่า 1.5-2 กก. ควรเพิ่มขนาดของยาขับปัสสาวะ 7. ในกรณที มี่ ีอาการหอบเหน่อื ยมากข้ึนจากสารน้ำ�คั่ง ข้นั แรกให้เพม่ิ ขนาดของยาขบั ปสั สาวะกอ่ น หากไมไ่ ดผ้ ลและมอี าการ/อาการแสดง ของภาวะ hypoperfusion จงึ พจิ ารณาลดขนาดของ beta-blocker ลงชวั่ คราว (ไมค่ วรหยุด beta-blocker โดยไมจ่ ำ�เป็น) 8. กรณเี กิด hypotension ใหล้ ดขนาด vasodilator (เชน่ nitrates) เสยี กอ่ น หากจ�ำ เป็นใหล้ ดขนาดของ beta-blocker ลง 9. เมือ่ ผปู้ ว่ ยอาการทรงตัวแล้ว ใหพ้ ยายามใส่ beta-blocker กลบั หรือเพ่มิ ขนาดขึ้นอีกคร้งั Comprehensive Heart Failure Management Program 35

10. ในกรณจี �ำ เป็นตอ้ งใช้ inotropic support ชัว่ คราว พิจารณาเลือก ใช้ phosphodiesterase inhibitors (มากกว่า dobutamine) เพราะจะไมถ่ ูกต้านฤทธิโ์ ดย beta-blocker ควรสง่ ปรกึ ษาผเู้ ชยี วชาญใหเ้ ปน็ ผใู้ หย้ า beta-blocker ในกรณตี อ่ ไปน้ี 1. อาการรนุ แรง NYHA class IV 2. ไม่ทราบสาเหตขุ องภาวะหวั ใจลม้ เหลวทแี่ นน่ อน 3. มี relative contraindication เชน่ bradycardia ความดันเลอื ดต่ำ� หรอื มี obstructive airway disease 4. ผ้ปู ่วยไม่สามารถทน beta-blocker แม้ในขนาดต�่ำ ๆ ได้ ขอ้ หา้ มการใชย้ า 1. Asthma หรอื severe bronchial disease 2. ภาวะ bradycardia หรือ hypotension ท่มี อี าการ ยา Aldosterone receptor antagonist-Spironolactone - มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว NYHA II-IV ร่วมกับ ACE inhibitor, beta-blocker,และยาขบั ปสั สาวะเพอ่ื หวงั ผลลดอตั ราตาย ลดอาการและการกลับเขา้ รักษาในโรงพยาบาล - การใช้ spironolactone ขนาดต่ำ�ในผ้ปู ่วยภาวะหัวใจลม้ เหลว มไิ ด้ หวังผลเป็นยาขับปัสสาวะแต่มีจุดมุ่งหมายเพื่อกั้นผลร้ายของ aldosterone ที่จะมตี อ่ หัวใจ (fiffiibrosis remodeling) - ใช้ในผู้ป่วยหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่มีภาวะหัวใจ ลม้ เหลวจากการท�ำ งานผิดปกติของ left ventricle (LVEF ต�่ำ กวา่ รอ้ ยละ 40) (จาก EPHESUS study(7) ซง่ึ ใช้ Eplerenone เป็น selective aldosterone receptor antagonist) 36 คู่มือการดแู ลผปู้ ว่ ยหัวใจลม้ เหลวเร้อื รังแบบบูรณาการ

ข้อแนะนำ�การใช้ spironolactone 1. ตรวจระดับโปแตสเซยี มและการท�ำ งานของไตก่อนเร่มิ ยา (ระดบั โปแตสเซียมในเลอื ดควรน้อยกว่า 5 มิลลโิ มล/ลิตร และครีตินนิ นอ้ ยกวา่ 2.5 มก./ดล. 2. เร่มิ ต้น 25 มก./ วนั (ในรายทีร่ ะดบั โปแตสเซียมและครีตีนนิ คอ่ นข้างสูง อาจพิจารณาเร่มิ ต้น 12.5 มก./ วนั ) 3. ตรวจระดับโปแตสเซียมและครีตีนินอีกครั้งที่ 4-6 วัน หลังให้ยา หรอื หลังการเพ่มิ ขนาดยา 4. ถา้ ระดับโปแตสเซยี มอยู่ระหว่าง 5-5.5 มิลลโิ มล/ลิตร ให้ขนาดลด ลงเหลอื 12.5 มก. ถา้ ระดบั โปแตสเซียมเกิน 5.5 มลิ ลิโมล/ ลติ ร ให้ หยดุ ยา (โดยคง ACE inhibitor ไว้) 5. อาจพจิ ารณาเพ่มิ ขนาดถงึ 50 มก./วัน 6. ตรวจระดับโปแตสเซยี ม และการทำ�งานของไตทกุ 3 เดอื น 7. หลีกเล่ยี งการใช้ NSAIDS และ potassium sparing diuretics อนื่ ๆ 8. ผปู้ ว่ ยชายอาจมีอาการเจบ็ เตา้ นม หรอื gynaecomastia มากจน ต้องลดหรือหยดุ ยา ยา Digitalis - Digitalis ไมม่ ผี ลตอ่ อัตราตาย แตช่ ่วยลดอาการและความเสย่ี งตอ่ การกลับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลอันเน่ืองจากภาวะหัวใจ ลม้ เหลวก�ำ เริบ ข้อบ่งช้ี 1. ผ้ปู ่วยภาวะหัวใจลม้ เหลวทม่ี อี าการ (NYHA II - IV) อันเน่อื งมา จาก left ventricular systolic dysfunction Comprehensive Heart Failure Management Program 37

2. ควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่มี atrial fif ifi brillation (แตค่ วรเลอื กใช้ beta-blocker กอ่ น) ข้อหา้ มใช้ 1. Bradycardia 2. Second และ third degree AV block 3. Sick sinus syndrome 4. Carotid sinus hypersensitivity 5. Wolff-Parkinson-White syndrome 6. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy 7. Hypokalemia 8. Hypercalcemia 9. Renal failure ข้อแนะน�ำ การใช้ 1. ปจั จบุ นั ไมใ่ ช่ fifiif rst line therapy ในภาวะหัวใจลม้ เหลว 2. ตรวจการทำ�งานไต, ระดบั โปแตสเซียมในเลอื ดก่อนเรมิ่ การรกั ษา 3. ไมจ่ �ำ เปน็ ต้องให้ loading dose ในการรกั ษาภาวะเร้ือรงั 4. ขนาดยาโดยท่วั ไปไมเ่ กิน 0.25 มก./วนั ปจั จบุ นั high dose digoxin ไมม่ ที ่ใี ช้ เป้าหมายระดับ digoxin ในเลอื ด ควรอยู่ระหวา่ ง 0.5-0.9 ng/ml 5. ในผู้ปว่ ยสูงอายุ ผปู้ ่วยผ้หู ญงิ พจิ ารณาใช้เพยี ง 0.0625-0.125 มก./ วนั 6. หลีกเล่ียงหรือระมัดระวังเป็นพิเศษในผู้ป่วยท่ีการทำ�งานของไต บกพร่อง 7. มีปัญหาเรื่องพิษของยาได้บ่อย แพทย์ควรเฝ้าระวังและมีความ แมน่ ย�ำ ในการวินิจฉัยภาวะพษิ จาก digitalis เปน็ อย่างดี 38 ค่มู อื การดแู ลผู้ป่วยหัวใจลม้ เหลวเร้ือรังแบบบรู ณาการ

Comprehensive Heart Failure Management Program 39

บรรณานุกรม 1. Yancy chy et al. ACCF/AHA guideline the management of heart failure. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16) e 147-239. 2. Mc Murray JJ et al. ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal (2012)33,1787-1847. 3. HOPE study investigators. Effect of an Angiotensin- Converting-Enzyme inhibitor, Ramipril, on Cardiolovascular Events in High-Risk Patients. N Eng J Med 2000;342:45-53. 4. Pi HB., Remme W., Zannad F et al. Eplerenone, a Selective Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction. N Eng J Med 2003;348:1309-1321. 5. VALIANT study investigators. Valsartan, Captopril or Both in Myocardial infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both N Eng J Med 2003; 349:1893-906. 6. CHARM Investigators. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting- enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial Lancet 2003;362:772-776. 7. CHARM investigators. Effects of candesatan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function taking angiotensin-coverting-enzyme 40 คูม่ ือการดแู ลผปู้ ว่ ยหวั ใจล้มเหลวเรื้อรงั แบบบูรณาการ

inhibitors: the CHARM-Added trail. Lancet 2003;362:767-71 8. CHARM Investigators. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved trial. Lancet 2003;362:777-81 Comprehensive Heart Failure Management Program 41

42 ค่มู ือการดูแลผ้ปู ่วยหวั ใจลม้ เหลวเร้อื รังแบบบูรณาการ

บทที่ 3 การจดั การการรักษาผปู้ ว่ ยภาวะหวั ใจล้มเหลว แบบบูรณาการ (Heart Failure Management Programme) นายแพทยร์ ังสฤษฎ์ กาญจนะวณิชย์ บทน�ำ ในปัจจุบัน การดแู ลผปู้ ่วยภาวะหัวใจลม้ เหลว ได้กลายเปน็ ภาระหนัก สำ�หรบั ทีมผูด้ แู ลไปแลว้ เน่ืองจากปรมิ าณคนไขท้ ่ีเพิ่มมากขน้ึ ทุกวัน (ความชกุ มากถงึ ร้อยละ 0.4-2 ของประชากร)(1-3) ผู้ปว่ ยเหล่านจี้ ำ�นวนมากมอี าการหนกั ต้องกลบั เขา้ รกั ษาในโรงพยาบาลซ�ำ้ ซาก (ร้อยละ 40 ต้องกลบั เข้ารับการรกั ษา ในโรงพยาบาลภายใน 3 เดอื นหลงั จากจ�ำ หนา่ ยออกจากโรงพยาบาล)(4) ตอ้ ง อาศยั การดแู ลทซ่ี บั ซอ้ น คณุ ภาพชวี ติ ผปู้ ว่ ยแยก่ วา่ โรคเรอ้ื รงั อน่ื ใดและอตั ราตาย สงู (เฉล่ียมชี วี ติ รอดรอ้ ยละ 50 ใน 4 ป)ี (5) ดังนั้นการดูแลรกั ษาผูป้ ่วยภาวะหวั ใจ ลม้ เหลว จงึ กอ่ ใหเ้ กดิ ภาระทง้ั ดา้ นก�ำ ลงั คนผดู้ แู ล เวลา ทรพั ยากรทางสาธารณสขุ อ่ืน ๆ และนำ�ส่กู ารสญู เสยี คา่ ใช้จ่ายของประเทศชาติอยา่ งมหาศาล ในปัจจุบันเราได้เรียนรู้ถึงกลไกของการดำ�เนินโรคมากกว่าเดิมมาก และมงี านวิจยั มากมายที่แสดงใหเ้ หน็ ถงึ ประสิทธิภาพของยาที่เป็น neurohor- monal modulator (เช่น beta-blocker, ACE inhibitor และ Spironolac- tone) ในการรักษาและเปลยี่ นแปลงการด�ำ เนนิ โรค ใหผ้ ู้ป่วยมอี าการดขี ้ึน มี ประสทิ ธิภาพการทำ�งานของหวั ใจดขี ้ึน ลดภาวะแทรกซอ้ น และลดอตั ราตาย การรกั ษาในสมยั ปจั จบุ นั โดย neurohormonal blockade สามารถลดอัตรา ตายลงได้ราวครึง่ หน่งึ ของวธิ กี ารรักษาแบบเดมิ ๆ (hemodynamic concept) Comprehensive Heart Failure Management Program 43

ข้อมูลจากงานวิจัยเหล่านี้ได้ถูกนำ�มาปรับเป็นแนวทางการรักษา (guideline) ซึ่งนับว่าเป็นความก้าวหน้าที่สำ�คัญยิ่งในการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้ แต่ในสภาวะ ความเป็นจริง เรากลับพบว่าอัตราตายของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวโดยรวม แล้ว ยังไม่เปล่ียนแปลงในทางท่ดี ขี น้ึ เทา่ ท่คี วร ทั้งนเี้ ป็นเพราะว่า แพทย์และ ทีมผู้แลจำ�นวนไม่น้อยไม่ยอมปรับเปล่ียนเวชปฏิบัติตามแนวทางรักษาท่ีทันสมัย มีการสำ�รวจพบว่าในโรงพยาบาลชุมชนผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวได้รับ ACEi น้อยกว่าร้อยละ 30(6) หรือแมแ้ ต่การศึกษาในโรงพยาบาลแพทย์ในตา่ งประเทศ พบวา่ แพทยท์ ่ีไมใ่ ช่แพทย์โรคหวั ใจส่งั beta-blocker ให้เพยี งร้อยละ 16 ของ ผูป้ ว่ ยเทา่ น้นั (7) สาเหตุส�ำ คญั นา่ จะเป็นเพราะ 1. แพทยไ์ ม่ไดต้ ดิ ตามขา่ วสารความกา้ วหนา้ ของแนวทางรักษา 2. แพทย์เคยถูกสอนไว้ว่า beta-blocker เป็นข้อห้ามในการรักษา ภาวะหวั ใจลม้ เหลว และเปน็ เรอ่ื งยากในการเปลย่ี นความเชอ่ื ดงั กลา่ ว 3. แพทย์และทีมผู้ดูแลไม่มีเวลาและประสบการณ์เพียงพอที่จะจัดการ ตามแนวทางรักษาทคี่ ่อนข้างซับซอ้ น (การเลือกใชย้ า จังหวะท่ีจะ เรม่ิ ใชย้ า การปรบั ขนาดยา การตดิ ตามและจดั การกบั ภาวะแทรกซอ้ น จากยา) แพทยจ์ ำ�นวนมากจึงหลีกเลยี่ งทีจ่ ะใชย้ าหรอื ไมก่ ลา้ ปรบั ยา เพ่ิมตามมาตรฐานการรกั ษา สาเหตุท่ีสำ�คัญย่ิงอีกประการหน่ึงที่ผลการรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ม เหลวในเวชปฏิบตั ิยงั ไมไ่ ด้ผลดีเหมือนใน clinical trial ถึงแมแ้ พทยจ์ ะส่งั ยาให้ ผปู้ ว่ ยตามแนวทางรักษาท่ีถกู ตอ้ งแลว้ ก็ตาม ทัง้ น้เี พราะปจั จยั ดา้ นตวั ผู้ป่วยเอง ได้แก่ ปัญหาการไมป่ ฏบิ ตั ิตวั ตามคำ�แนะนำ�ของแพทย์ รวมถึงการรับประทาน ยาไมส่ ม่�ำ เสมอ (non compliance) โดยมีปจั จัยที่มผี ลต่อ non compliance หลายประการ(ตารางท่ี 1) ซงึ่ เป็นปญั หาทพี่ บบอ่ ยและมคี วามสำ�คัญมากในการ รกั ษาโรคเร้อื รงั 44 คูม่ อื การดูแลผูป้ ว่ ยหวั ใจลม้ เหลวเร้ือรังแบบบูรณาการ

ตารางที่ 1 ปจั จยั ท่ีมีผลต่อ non compliance 1. ผปู้ ว่ ยไมไ่ ดส้ ขุ ศกึ ษาเพยี งพอ ขาดความรเู้ กย่ี วกบั โรคทเ่ี ปน็ อยู่ ขาดความรู้ เก่ียวกับแนวทางและเปา้ หมายการรักษา จงึ ไม่รูส้ ึกตระหนกั ถงึ บทบาท ในการมสี ว่ นร่วมในการดแู ลตนเอง ขาด self-motivation 2. ไม่ทราบประโยชน์ของยา โดยเฉพาะยาทไี่ ม่แสดงผลดีทนั ที แต่ต้องอาศัย เวลา เช่น beta-blocker 3. การรักษามีราคาแพงเกนิ ไป 4. ความลำ�บากในการเดนิ ทางมาพบแพทยไ์ ด้อยา่ งต่อเนื่อง 5. ทีมรักษาและผ้ปู ่วยไม่มคี วามสัมพันธต์ ่อกนั 6. ภาวะซึมเศร้า ซ่ึงพบบ่อยในผปู้ ว่ ยภาวะหวั ใจล้มเหลวเร้ือรัง 7. ความหลงลืม (ผปู้ ่วยภาวะหัวใจลม้ เหลวสว่ นใหญเ่ ปน็ ผ้สู ูงอายุ) 8. ขาดการสนบั สนนุ ทางครอบครวั และสงั คม 9. ไมพ่ อใจผลขา้ งเคยี งของยา โดยเฉพาะอย่างย่ิงเมือ่ แพทย์ไม่แจ้งใหท้ ราบ เสยี ก่อน 10. ความซับซอ้ นของ medication regimen ในผ้ปู ่วยภาวะหวั ใจลม้ เหลว มักประสบปัญหา polypharmacy โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยมักมีโรค ประจำ�ตัวอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันใน เลือดสูง หรือโรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่ ผู้ป่วยบางรายอาจต้อง รับประทานยารวมกนั มากกวา่ 10 ชนดิ สาเหตุของการกำ�เริบของอาการในผู้ป่วยจนต้องเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาล นอกจากปญั หาผู้ป่วยไมป่ ฏบิ ตั ติ วั หรอื ไม่รบั ประทานยา (medical non compliance) ตามแนวทางรกั ษาทีเ่ หมาะสมแล้วยงั มสี าเหตุสง่ เสริมการ ก�ำ เริบอ่ืนๆ (ตารางท่ี 2) Comprehensive Heart Failure Management Program 45

ตารางท่ี 2 สาเหตทุ ่ีสง่ เสริมให้อาการภาวะหวั ใจล้มเหลวกำ�เรบิ สาเหตทุ ปี่ ้องกนั ได้ (หากผู้ปว่ ยมีความรคู้ วามเขา้ ใจดีพอ) 1. รับประทานยาไม่สม�่ำ เสมอ 2. รับประทานอาหารเค็มเกินไป (นำ้�-เกลือค่งั ) 3. แพทย์สั่งยาขับปัสสาวะในขนาดต่ำ�เกินไป หรือเกิดภาวะ diuretic resistance 4. ผปู้ ว่ ยรบั ประทานยาทท่ี �ำ ใหน้ �ำ้ และเกลอื คง่ั เชน่ NSAID’s corticosteroid หรอื ยาที่กดการทำ�งานของหัวใจ เช่น calcium channel blocker สาเหตอุ ่นื ๆ 5. มภี าวะหรือโรคทีร่ า่ งกายตอ้ งการ cardiac output มากขึน้ เชน่ การต้งั ครรภ์ ภาวะซีด ธัยรอยดเ์ ป็นพษิ การทำ�งานหนัก และการตดิ เชอ้ื โดย เฉพาะปอดบวม 6. ปญั หาซำ้�เตมิ ต่อการท�ำ งานของหวั ใจ (new cardiac event) เชน่ การ ขาดเลอื ดเฉยี บพลนั การเตน้ ผดิ จงั หวะของหวั ใจ (ทพ่ี บบอ่ ย ไดแ้ ก่ atrial fi ffii brillation) การตดิ เชอื้ ทีล่ ้นิ หวั ใจ เป็นต้น ดังทีก่ ลา่ วมาแล้วจะเหน็ ว่าแมใ้ นปจั จบุ ัน มีความกา้ วหน้าด้านยา และ เทคโนโลยที ท่ี ันสมยั ราคาแพงอยา่ ง cardiac resynchronization therapy หรอื implantable cardiac defiffii brillator มาใช้รักษาผปู้ ่วยหัวใจลม้ เหลวเรอ้ื รัง แตก่ ลบั พบวา่ มกี ารละเลยการดแู ลพน้ื ฐานท่สี �ำ คัญ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ คอื การ ให้ความรแู้ ละการมีสว่ นรว่ มในการรกั ษาของผปู้ ว่ ย ดังนัน้ จึงมีความจำ�เป็นที่ ต้องมกี ารลงทุนลงแรง เนน้ การดูแลผ้ปู ่วยเรอ้ื รังเหลา่ นอี้ ย่างใกลช้ ิด โดยวธิ ขี อง disease management programme 46 คมู่ อื การดแู ลผ้ปู ่วยหัวใจล้มเหลวเร้ือรงั แบบบูรณาการ

หลักการส�ำ คัญของการบรหิ ารภาวะโรคหัวใจลม้ เหลว (Heart failure disease management programme) มีดังต่อไปน้ี 1. สง่ เสริมให้ผู้ปว่ ยมบี ทบาทในการดแู ลตนเองอยา่ งเตม็ ประสิทธิภาพ 2. ประเมินปัจจัยท่ีเป็นอุปสรรคต่อการรักษาต่อเน่ืองและต่อการดูแล ตนเองของผู้ป่วย 3. ญาติหรือผใู้ กล้ชดิ มีบทบาทสำ�คัญในทีมร่วมดแู ลรกั ษา 4. มุ่งเน้นให้ความสำ�คัญและจัดกิจกรรมในการดูแลในผู้ป่วยท่ีมีความ เส่ยี งสงู ในการกลบั เขา้ นอนโรงพยาบาลซ�้ำ 5. อาศัยทีมรกั ษาสหสาขาวชิ าชีพ (multidisciplinary) รว่ มกันวางแผน ดูแลผปู้ ว่ ย 6. น�ำ วิธกี ารดังต่อไปนซ้ี ่ึงได้พสิ จู น์แลว้ ไดผ้ ลดี มาใช้ 6.1 ใหค้ วามรแู้ ละค�ำ ปรกึ ษาตวั ตอ่ ตวั ในทกุ หวั ขอ้ ทจ่ี �ำ เปน็ แกต่ วั ผปู้ ว่ ย และญาติหรอื ผ้ดู ูแล 6.2 ปรบั ยาให้ไดต้ ามแนวทางการรกั ษามาตรฐาน 6.3 นัดตรวจบอ่ ยเพ่อื ตดิ ตามอาการใกล้ชิด 6.4 มีช่องทางให้ผู้ป่วยและญาติสามารถติดต่อทีมแพทย์และ พยาบาลเพือ่ ขอปรกึ ษาได้โดยง่าย 7. อาศัยกลยุทธ์ตา่ ง ๆ ในการปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรมสุขภาพ หลักฐานเชิงประจกั ษ์ถงึ ความส�ำ เรจ็ ของ disease management programme ในผ้ปู ่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรอ้ื รงั มกี ารศกึ ษามากมายแสดงถงึ ประโยชนข์ อง heart failure management programme ผลการทำ� systemic review ของ randomised controlled trial 11 การศึกษา(8) เทียบผลการรักษาระหว่างการใช้ disease management programme กับการรกั ษาแบบปกติ พบวา่ สามารถลดอัตราการกลบั มานอน Comprehensive Heart Failure Management Program 47

รกั ษาซ�ำ้ ในโรงพยาบาลลงได้ (38% vs. 50%) คดิ เปน็ relative risk reduction เทา่ กบั 0.77 (0.68-0.86) หรอื เทา่ กบั วา่ หากรกั ษาดว้ ย disease management programme 4 รายเป็นเวลา 1 ปจี ะปอ้ งกนั การกลับเขา้ มารกั ษาในโรงพยาบาล ซ้�ำ ได้ 1 ราย นอกจากนยี้ ังพบว่า heart failure management programme เพ่ิม อัตราการใช้ยารักษาตามมาตรฐาน เพิ่มคุณภาพชีวิตและลดค่าใช้จ่ายในการ รกั ษาโดยรวม เมอ่ื เทยี บกบั กลุ่มท่ใี ช้การรักษาวธิ ปี กติ อยา่ งไรกด็ ี จาก systemic review ยังไม่พบว่า heart failure man- agement programme จะสามารถลดอัตราตายในผู้ป่วยไดอ้ ย่างมีนัยสำ�คญั (15% vs. 21% NS) เปา้ หมายของ heart failure management programme 1. เพิ่ม compliance ตอ่ การรักษา 2. เพม่ิ บทบาทการดูแลตนเองของผปู้ ่วย 3. เพ่มิ คุณภาพชีวติ ใหผ้ ปู้ ่วย 4. ลดภาวะแทรกซ้อน 5. ลดอัตราการนอนโรงพยาบาลซ�ำ้ 6. ลดค่าใชจ้ ่ายในการดแู ลรักษาผ้ปู ่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรือ้ รัง 7. สง่ เสรมิ งานวจิ ยั ในผูป้ ว่ ยภาวะหวั ใจล้มเหลว heart failure management programme อาจมีไดห้ ลายรปู แบบ ดงั น้ี 1. Specialty heart failure clinic คือ การจัดให้มีคลินิกที่มุ่งเน้นการดูแลเฉพาะโรค โดยมีพยาบาลที่ มีความชำ�นาญเฉพาะทางเป็นกลไกสำ�คัญในการดูแลผู้ป่วย แนวทางการจัด heart failure management programme แบบน้ี 48 ค่มู อื การดแู ลผ้ปู ว่ ยหวั ใจลม้ เหลวเร้ือรังแบบบรู ณาการ

ได้รบั การพิสจู นว์ ่าไดผ้ ลดีทางคลินิก โดยอาจจัดได้ 2 รปู แบบ คือ 1.1 Nurse coordinated หรือ nurse facilitated เป็นการจัดการทีมดูแลโดยมีแพทย์เป็นผู้ดูแลและส่ังการรักษา และมีพยาบาลเป็นผู้ประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น สนับสนุนและ รับผดิ ชอบดา้ นการส่งเสรมิ compliance 1.2 Nurse – managed หรือ nurse - directed อาศยั พยาบาลทไ่ี ดร้ บั การฝกึ อบรมเปน็ heart failure specialist nurse หรือ advanced practice nurse เปน็ ผ้ดู ูแลและสั่งการ รกั ษา โดยมีแพทยเ์ ปน็ ผู้คอยก�ำ กบั ดแู ล และให้คำ�ปรกึ ษา 2. Home – based approach เป็นรูปแบบที่เน้นการเย่ียมบ้านโดย พยาบาล 3. Telephone counseling เนน้ การให้คำ�ปรึกษา ตดิ ตามผลการรกั ษา ทางโทรศพั ท์ โปรแกรมการดูแลผูป้ ว่ ยภาวะหวั ใจลม้ เหลว อาจมีลกั ษณะผสมผสาน ไปท้ัง 3 แนวทาง แต่ควรเน้นการจัดต้งั specialty heart failure clinic เน่อื งจาก เป็นแนวทางท่ีได้รับการพิสูจนแ์ ล้ววา่ ไดผ้ ลดีทางคลนิ กิ การจดั ตัง้ Heart Failure clinic โดยอาศัยหลักการ heart failure man- agement programme 1. การจดั ตั้งทมี การดูแลโดยอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพ การดูแลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังท่ีมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการ กำ�เริบของอาการและกลับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลซำ้�จะได้ผลดีข้ึนหากเพิ่ม ความเขม็ ขน้ ในการดแู ลใกลช้ ดิ แบบสหสาขาวชิ าชพี (multidisciplinary approach) โดยมพี ยาบาลผเู้ ชีย่ วชาญเปน็ ผจู้ ัดการรายโรค (disease manager) ซ่ึงจะมี Comprehensive Heart Failure Management Program 49

บทบาทสำ�คัญ เพื่อสง่ เสรมิ ให้ผ้ปู ่วยมคี วามรู้และทศั นคตทิ ี่ถูกต้องสามารถดูแล ตนเองอย่างเตม็ ประสทิ ธิภาพ นอกจากน้ีผู้จัดการรายโรคจะคอยประเมินและจัดการกับปัญหาที่เป็น อุปสรรคต่อการปฏิบัติตามแผนการรักษาและเป็นการเปิดช่องทางให้ผู้ป่วย สามารถติดต่อกบั ทมี แพทย์ พยาบาลเพอื่ ขอคำ�ปรกึ ษาในกรณี เกดิ ปัญหาทาง สุขภาพเร่งด่วน นอกจากพยาบาลผจู้ ดั การรายโรคแลว้ เภสชั กรในทมี จะมบี ทบาทประเมนิ และจัดการปญั หาด้านยา (ความสม�ำ่ เสมอในการกินยา ปอ้ งกัน medical error และการกนิ ยาผิด ตดิ ตามผลช้างเคียงยา ให้ความรู้ เรื่องยาทบทวนรายการยา ทั้งหมด drug reconciliation และจดั การกับปญั หา polypharmacy) 2. ทมี การรักษาภาวะหวั ใจล้มเหลวเรอื้ รังแบบสหสาขาวชิ าน้ี ประกอบดว้ ย 1. แพทย์ประจ�ำ คลนิ ิก 2. พยาบาลประจ�ำ คลินิก (3.) พยาบาลเย่ยี มบา้ น (4.) แพทยโ์ รงพยาบาลชมุ ชนใกลบ้ า้ น (5.) นักโภชนาการ (6.) เภสัชกร (7.) จติ แพทย์ หรอื นกั จิตวทิ ยา 8. ญาตขิ องผู้ปว่ ย/ผู้ดูแลทบ่ี า้ น 9. ตัวผู้ป่วยเอง หมายเหตุ ในวงเลบ็ ( ) ถา้ ในโรงพยาบาลมขี อ้ จ�ำ กดั อาจมหี รอื ไมม่ กี ไ็ ด้ 3. บทบาทและหน้าท่ขี องแพทย์ 1. เฟน้ หาผู้ป่วยที่เหมาะสม 2. ยนื ยันการวนิ จิ ฉัยใหถ้ กู ตอ้ ง 3. หาสาเหตุดั้งเดิมของภาวะหัวใจลม้ เหลว (เชน่ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ ตีบ หรือ alcoholic cardiomyopathy เป็นต้น) 4. สงั่ การรกั ษาตามแนวทางการรักษา 5. ให้ค�ำ ปรึกษาแกท่ ีม 50 คู่มือการดแู ลผู้ป่วยหวั ใจล้มเหลวเรอ้ื รงั แบบบรู ณาการ