Sintesi Una guida pratica, facile da leggere e autorevole Questo tipo di approccio può essere molto rispetto alla sintesi qualitativa della ricerca è importante nella produzione di documenti quella scritta da Nicola Ring e colleghi della di HTA, specialmente nel loro adattamento Università di Stirling in Scozia e scaricabile da a contesti differenti. http://www.healthcareimprovementscotland.org Sono illustrate le tecniche di sintesi, come la meta- etnografia, che collegano le esperienze dei partecipanti di studi con le impressioni e la discussione che ne fanno gli autori per aumentare le conoscenze in materia. Viene usata spesso nell’esplorazione delle differenze fra popolazioni o contesti per spiegare resistenze o fallimenti nell’introduzione e nell’uso di un intervento sanitario. 51 Revisioni_sistematiche.indd 51 17/04/15 18:26
Plain Language Summary Il Plain Language Summary (PLS) (che potremmo Nel 2012 un gruppo di lavoro dedicato (PLEACS) tradurre con “riassunto in parole povere”) formato da consumatori, metodologi ed editor descrive gli obiettivi, i metodi e i risultati della Cochrane ha sviluppato un set di requisiti di una revisione Cochrane rivolgendosi ai non standard per la compilazione dei PLS, affiancati addetti ai lavori. L’obiettivo è ovviamente da esempi di buone pratiche, a disposizione quello di raggiungere più facilmente cittadini, degli autori di revisioni Cochrane. Si tratta associazioni di pazienti, organi di informazione di linee-guida in continuo aggiornamento – insomma tutti i soggetti esterni che indicano gli attributi al mondo scientifico in senso stretto – “obbligatori” e quelli ma i PLS sono utilizzati non di rado “molto desiderabili” dagli stessi medici. In più, a differenza che questo tipo di testi delle revisioni Cochrane, che deve possedere. prevedono una qualche forma di abbonamento (in alcuni casi da parte delle istituzioni), l’accesso ai PLS è totalmente gratuito. 52 Revisioni_sistematiche.indd 52 17/04/15 18:26
Plain Language Summary Un PLS è di fatto un riassunto che contiene Nel 1969 G. Harry McLaughlin ha creato SMOG, tutte le informazioni essenziali sulla revisione, un sistema di misura della leggibilità che stima, scritto con una struttura e un linguaggio attraverso una formula, gli anni di scolarizzazione sufficientemente semplici da essere necessari per comprendere un determinato comprensibile per la maggior parte dei lettori. testo. Si tratta di uno strumento molto utile Un PLS deve quindi, prima di tutto, essere per verificare la corrispondenza del PLS chiaro e succinto ed evidenziare con gli standard Cochrane. gli elementi-chiave della revisione. Esiste anche uno strumento gratuito online Dal punto di vista linguistico il testo deve essere per calcolare la lunghezza delle frasi e avere alla portata della maggior parte dei lettori che consigli per migliorare la leggibilità non abbiano una preparazione universitaria. (http://www.readabilityformulas.com/ Quindi niente termini tecnici, niente gergo smog-readability-formula.php). scientifico o, se proprio se ne rende necessario l’uso, allora bisogna che il significato sia spiegato chiaramente ai lettori. Conviene evitare parole come outcome, letteratura, efficacia – che fanno parte della terminologia clinica e del gergo delle revisioni Cochrane – e parole che in medicina hanno un significato leggermente differente rispetto al loro uso 53 comune (accecamento, controllo, pratica, ecc.) Revisioni_sistematiche.indd 53 17/04/15 18:26
Plain Language Summary Cosa fare e cosa non fare per scrivere un buon PLS Inserire in ciascuna frase un solo punto-chiave Comporre paragrafi brevi Iniziare un nuovo paragrafo se la frase successiva non è collegata direttamente alla precedente Evitare parole potenzialmente ambigue o con un doppio significato o con troppe sfumature di significato. Specialmente quelle che possono creare problemi a chi non è madrelingua inglese Evitare parole tecniche, gergali o parole lunghe o con troppe sillabe Introdurre una sigla o un termine riassuntivo quando una parola è ripetuta più volte Rivolgersi a un pubblico internazionale (quindi evitare parole o termini regionali) Non usare frasi in forma passiva 54 Revisioni_sistematiche.indd 54 17/04/15 18:26
Plain Language Summary Titoli Background Il titolo del riassunto deve essere semplice Introdurre l’argomento della revisione con e comprensibile; se proprio è necessario usare una breve descrizione della popolazione, un termine tecnico, bisogna comunque delle persone su cui l’intervento e il confronto includerne la spiegazione. I titoli-paragrafo sono stati studiati, dell’intervento stesso vanno necessariamente inseriti, perché un testo e degli esiti misurati, evidenziando diviso in più sezioni è più leggibile rispetto il background della revisione e le aree a un blocco unico. di incertezza a cui si applica. Messaggi-chiave Data degli studi Un altro elemento fondamentale di cui tener Specificare fino a quale data arrivano gli studi conto è la coerenza con cui si riportano inclusi nella revisione per chiarire al lettore i messaggi-chiave. Evitare che i risultati siano il suo livello di aggiornamento. riportati in modo diverso tra PLS, abstract della revisione, tabelle e conclusioni. Caratteristiche degli studi Sono importanti per chiarire al lettore il campo Quesito della revisione di applicabilità delle conclusioni. Il PLS deve includere anche l’interrogativo Le informazioni fondamentali sono il numero che ha motivato lo svolgimento della revisione totale degli studi inclusi, la durata dei trial (quesito) per contestualizzare risultati e il numero dei partecipanti. e conclusioni. 55 Revisioni_sistematiche.indd 55 17/04/15 18:26
Plain Language Summary Finanziamento degli studi Qualità delle prove È necessario illustrare che tipo di supporto, Bisogna indicare la qualità complessiva per non soltanto economico, hanno ricevuto ognuno degli esiti riportati negli studi in base ai gli studi inclusi nella revisione. cinque parametri GRADE (un sistema strutturato e trasparente studiato per analizzare e presentare Risultati la sintesi della qualità delle prove). In ogni caso Presentare i risultati per tutti gli esiti principali. è importante specificare i motivi del giudizio, Riportare gli eventi avversi descritti nella descrivendo i fattori che possono averlo revisione e se sono stati riportati esaustivamente influenzato negativamente. dagli studi controllati randomizzati di cui si parla. Uso delle statistiche Non è indispensabile fornire dati numerici nei PLS, comunque se ciò avviene, bisogna sempre renderli comprensibili da parte di un pubblico non specialistico e mettere a disposizione un riassunto che spieghi le stime dell’effetto descritto. È sempre meglio affiancare le misure dell’effetto assoluto accanto alle stime di quelli relativi. In ogni caso i dati numerici 56 del PLS devono trovarsi già nella revisione. Revisioni_sistematiche.indd 56 17/04/15 18:26
Interpretazione Come in tutti i lavori che seguono la struttura La Discussione nelle revisioni Cochrane IMRAD, nella Discussione vengono espressi è strutturata secondo un’articolazione che giudizi e conclusioni qualitativi e personali su prevede un breve riassunto dei risultati quanto osservato nelle parti precedenti del principali, commenti sull’applicabilità lavoro, soprattutto rispetto ai risultati. dei risultati a un contesto quotidiano, I giudizi, sebbene espressi da persone sulla completezza delle prove reperite e sulle informate per antonomasia (gli autori), non potenziali distorsioni introdotte dal processo sono necessariamente corretti o condivisibili di sintesi, e un posizionamento del lavoro nel da tutti. La cosiddetta paura delle critiche gioca contesto di altri lavori simili o di riferimento. in effetti una parte importante per chi è alle prime armi, talvolta condizionandone in modo Il grande vantaggio di una strutturazione spropositato l’interpretazione del lavoro. di questo tipo è rappresentato dalla facile L’esperienza detta la strada maestra da seguire: reperibilità delle parti di interesse e costituisce, onestà. Discutere e concludere secondo per gli autori, una guida sicura su quali temi coscienza e, se sono stati fatti sbagli, trattare. L’unico possibile svantaggio riconoscerlo e correggere l’errore. è la pesantezza per i lettori che deriva dall’eccessiva uniformità, ma soltanto nel caso di “lettori seriali” di revisioni Cochrane. 57 Revisioni_sistematiche.indd 57 17/04/15 18:26
Aggiornamento L’emivita di un lavoro di sintesi è una questione che non ha risposta perché dipendente da una serie di fattori. In campi dove l’innovazione è alta e si aggiungono rapidamente nuove studi, un lavoro di sintesi può anche essere obsoleto dopo qualche mese. Viceversa in campi “statici”, le revisioni sono considerate “stabili”, cioè non hanno bisogno di aggiornamenti. È quest’ultimo, ad esempio, il caso di farmaci che sono sul mercato da decenni e per i quali sono esaurite tutte le possibilità di nuove indicazioni. Un altro fattore importante è il contesto nel quale si conduce il lavoro. La Cochrane indica che le revisioni “instabili” devono essere aggiornate ogni 2-3 anni (un carico di lavoro non indifferente), ma i committenti istituzionali raramente dispongono di fondi per l’aggiornamento 58 di lavori già compiuti. Revisioni_sistematiche.indd 58 17/04/15 18:26
Aggiornamento Secondo alcuni è improbabile che il modo Ovviamente un protocollo del genere, tradizionale di produrre revisioni sistematiche come qualsiasi software, può essere possa far fronte alle necessità di aggiornamento. aggiornato e modificato costantemente È stato proposto allora un nuovo approccio, reso in modo che i miglioramenti si riflettano possibile dai continui progressi dell’informatica, sulle nuove revisioni. la cosiddetta living systematic review, che garantirebbe l’aggiornamento proprio quando la revisione si renderebbe necessaria nella pratica. In altre parole, non si tratterebbe più di un documento di sintesi della ricerca passata ma, piuttosto, di un sistema automatizzato che, una volta progettato e testato, sarebbe in grado di eseguire “al momento” e in serie tutte le fasi di una revisione sulla totalità dei dati disponibili. 59 Revisioni_sistematiche.indd 59 17/04/15 18:26
Nuovi orizzonti Il cambiamento più importante in un’ottica Questa maggiore attenzione giunge in un a lungo termine riguarda i lavori di sintesi di momento in cui alcuni prospettano diversi livelli prove di farmaci, per lo più derivanti da studi di approfondimento negli studi di sintesi clinici. Dal 2010 a oggi c’è stato un aumento proprio per la grande complessità e laboriosità notevole della visibilità e accessibilità di dati di produrre una sintesi basata sulle prove di registrazione e dei relativi CSR. In parte provenienti da pubblicazioni, rimettendo questa liberalizzazione è avvenuta nel contesto in gioco tutto e riportando il dibattito di una maggiore attenzione ai problemi imposti sulla immane complessità di una sintesi dal reporting bias alla sintesi scientifica. condotta su CSR. I lavori di sintesi eticamente più traballanti sono quelli basati su una rassegna parziale degli studi o di parti di essi e nei quali non sono stati fatti tutti gli sforzi possibili, in fase di ricerca delle prove, per capire se tutti gli studi fatti sono noti e accessibili. In una simile situazione, la sintesi di studi incompleti e la mancata identificazione di studi invisibili può condurre a serie distorsioni di risultati e conclusioni, come sanno coloro che hanno seguito la storia della revisione Cochrane sui farmaci antivirali 60 Relenza e Tamiflu. Revisioni_sistematiche.indd 60 17/04/15 18:26
Nuovi orizzonti È possibile produrre documenti più sintetici Questa è una pessima notizia, ma non per una di una revisione sistematica classica; si parla viscerale ostilità nei confronti dei lavori rapidi, in questi casi di revisioni brevi (o rapide) bensì perché sembrerebbe indicare che perché coprono un lasso temporale più corto la letteratura è talmente satura di messaggi o un ambito limitato. Ad esempio, si può ricorrere commerciali da fare poca differenza rispetto a criteri più restrittivi nell’inclusione degli studi, ai metodi di ricerca usati. circoscrivere l’ambito geografico, limitare l’analisi a singoli aspetti. Inutile dire che il ricorso a revisioni di questo tipo permette di completare il lavoro più velocemente e con minori risorse. Vi sono limitate prove che la produzione di lavori di sintesi basati su pubblicazioni usando metodi di ricerca più rapidi e pragmatici (uno dei possibili punti di differenza fra le revisioni sistematiche classiche e le cosiddette revisioni rapide) non dia risultati sostanzialmente differenti da quella che usa metodi più esaustivi. 6 6 6111 Revisioni_sistematiche.indd 61 17/04/15 18:26
Nuovi orizzonti Per ultimo si segnala un interessante articolo dagli antipodi, di Tsafnat e colleghi, che passa in rassegna tutti le principali fasi della preparazione di un lavoro di sintesi esaminando le potenzialità di automatizzazione di ciascuna fase. L’articolo, elaborato in modo decisamente intelligente, divide ciascuna fase in due parti, l’automatizzazione che già c’è e quella che si potrebbe ottenere con sistemi correnti o che sono ancora da definire. Per la fase di stesura del protocollo, come abbiamo visto, esiste la stesura a capoversi standardizzati Cochrane. In futuro potrebbe diventare possibile l’applicazione al testo dei software di controllo logico, per individuare errori di logica, contraddizioni e inconsistenze e produrre un protocollo nel quale siano assenti tutti i potenziali di distorsione. La lettura di questi articoli infonde fiducia nel futuro (e un bel senso di benessere) in chi, come chi scrive, prepara lavori di sintesi da più di 20 anni. Si avvicina 62 il momento di appendere il mouse al chiodo... Revisioni_sistematiche.indd 62 17/04/15 18:26
Bibliografia Ahmadzai N, Newberry SJ, Maglione MA. Elliott JH, Turner T, Clavisi O, et al. Living A surveillance system to assess the need for systematic reviews: an emerging opportunity to updating systematic reviews. Systematic Reviews narrow the evidence-practice gap. PLoS Medicine 2013; 2: 104. 2014, 11:e1001603. Alper BS, Fedorowicz Z, Strite SA, Stuart ME, Hemens BJ, Haynes RB. McMaster Premium Shaughnessy AF. Evolution of evidence-based LiteratUre Service (PLUS) performed well for medicine to detect evidence mutations. Journal of identifying new studies for updated Cochrane the Royal Society of Medicine 2015; 108 (1): 8-10. reviews. Journal of Clinical Epidemiology 2012; 65 Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. Seventy-five (1): 62-72.e1. trials and eleven systematic reviews a day: how Higgins JPT, Altman DG, Gøtzsche PC, et al. The 386 will we ever keep up? PLoS Medicine 2010; 7 (9): Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of e1000326. bias in randomised trials. BMJ 2011; 343: d5928. Carnahan D. Water, water, everywhere, and not a Hunt M. How Science takes stock: the story of meta- drop to drink. JAMA Internal Medicine 2014; 174 analysis. New York: Russell Sage Foundation, 1999. (5): 719-20. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase Doshi P, Jefferson T. Clinical study reports of inhibitors for preventing and treating influenza in randomised controlled trials: an exploratory review healthy adults and children. Cochrane Database of of previously confidential industry reports. BMJ Systematic Reviews 2014; 4: CD008965. Open 2013; 3 (2): e002496. Light RJ, Pillemer DB. Summing up: the science of reviewing research. Cambridge, MA: Harvard 63 University Press, 1984. Revisioni_sistematiche.indd 63 17/04/15 18:26
Bibliografia McGauran N, Wieseler B, Kreis J, al. Reporting bias Shannon H. A statistical note on Karl Pearson’s in medical research - a narrative review. Trials 1904 meta-analysis. JLL Bulletin: Commentaries on 2010; 11 (1): 37. the history of treatment evaluation 2008. Pearson K. Report on certain enteric fever www. jameslindlibrary.org inoculation statistics. British Medical Journal 1904; Shekelle PG, Motala A, Johnsen B, et al. Assessment 3: 1243-6. of a method to detect signals for updating Ring N, Ritchie K, Mandava L, Jepson R. A guide to systematic reviews. Rockville (MD): Agency for synthesising qualitative research for researchers Healthcare Research and Quality (US), 2014. undertaking health technology assessments and Tsafnat G, Glasziou P, Choong MK, Dunn A, Galgani systematic reviews. 2010. Available from: F, Coiera E. Systematic review automation http://www.nhshealthquality. org/nhsqis/8837.html technologies. Systematic Reviews 2014 3: 74. Sagliocca L, De Masi S, Ferrigno L, Mele A, Traversa Turner L, Boutron I, Hróbjartsson A, Altman DG, G. A pragmatic strategy for the review of clinical Moher D. The evolution of assessing bias in Cochrane evidence. Journal of Evaluation in Clinical Practice systematic reviews of interventions: celebrating 2013; 19 (4): 689-96. methodological contributions of the Cochrane Collaboration. Systematic Reviews 2013; 2: 79. Sandora T J, Taveras E M, Shih M C, et al. A randomized, controlled trial of a multifaceted Wieseler B, Wolfram N, McGauran N, et al. intervention including alcohol-based hand Completeness of reporting of patient-relevant sanitizer and hand-hygiene education to reduce clinical trial outcomes: comparison of unpublished illness transmission in the home. Pediatrics 2005; clinical study reports with publicly available data. 64 116 (3): 587-94. PLoS Medicine 2013; 10: e1001526. Revisioni_sistematiche.indd 64 17/04/15 18:26
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