ประชุม COC ปี 63- Copy - Copy

การดแู ลตอ่ เน่ืองที่บ้าน



พ้นื ท่รี ับผิดชอบ รพ. รพ.สต. ศ.หวยโปง ศ.เนนิ พยอม ศ.ตากวน ศ.มาบขา ศ.โขดหนิ ศ.เกาะกก มาบชลูด ซอยรวมพฒั นา ชากกลาง ประปา2 หนองหวายโสม บานลา ง ตากวน-อาวประดู มาบขา -มาบใน โขดหนิ 1 เกาะกก หนองแฟบ วดั โสภณ ชากลกู หญา เจรญิ พัฒนา วดั มาบตาพุด หนองนา้ํ เยน็ มาบขา -สํานักอา ยงอน โขดหนิ 2 กรอกยายชา วัดชากลกู หญา ซอยครี ี หัวน้าํ ตก คลองนาํ้ หู บา นบน เขาไผ หนองแตงเม วัดหว ยโปง อสิ ลาม สํานักกะบาก หนองบัวแดง หวยโปง ใน 1 ตลาดมาบตาพุด หวยโปง ใน 2 บานพลง หวยโปง ใน 3 มาบยา ตลาดหวยโปง เนนิ พยอม

ทีมสหสาขาวิชาชพี รพ.เฉลมิ พระเกยี รตสิ มเด็จพระเทพฯ 1 พยาบาลและ จนท.งานเยี่ยมบา น - นางภรภทั ร เอยี่ มกลุ วรพงษ รับผดิ ชอบ งาน COC - นางธญั ญาภรณ มีแกว รับผิดชอบงาน แมแ ละเดก็ / LTC / PCT สูตแิ ละเด็ก - นางพรรษรนิ โชติกนกรตั น รับผิดชอบงาน ผปู ว ยเรอ้ื รัง / Palliative /PCT Med - นางอรวรรณ สุภาพ รบั ผดิ ชอบงาน หลอดเลือดหัวใจ+สมอง /ผปู ว ยอบุ ตั เิ หต ทางสมอง / PCT ศลั ย - นายประทวน บญุ มาก รบั ผดิ ชอบงาน ผูปว ย ORTHO / คนพกิ าร ผูป วยในพระบรมราชูปถมั ภ วสั ด-ุ อุปกรณทางการแพทย

ทีมสหสาขาวิชาชพี รพ.เฉลิมพระเกยี รติสมเด็จพระเทพฯ 2 นกั กายภาพบําบัด คณุ สวุ ิณี พงษมี 3 นักโภชนากร คุณทิพรดา พวงทอง 4 เภสชั กร คณุ ปฐมาภรณ มนตป ระสิทธ์ิ 5 งานสขุ ภาพจติ คณุ สธุ ิดา พลพพิ ัฒนพ งศ 6 งานแพทยแ ผนไทย คณุ ธนั ยาพร แกว สนธยา 7 ทีม Palliative



ประเภทผปู ว ยที่ติดตามเยยี่ มบาน - โรคเรือ้ รงั รพ. รพ.สต. ศนู ยบ รกิ ารฯ - โรคเรือ้ รงั - โรคเรอ้ื รงั - LTC ติดบา น ตดิ เตยี ง - LTC ตดิ บาน ติดเตยี ง - LTC ตดิ บาน ติดเตียง - Palliative - Palliative - Palliative - คนพิการ - คนพกิ าร - คนพิการ - ผูปว ย ORTHO - ผปู ว ย ORTHO - มารดา/ทารกหลงั คลอด - มารดา/ทารกหลังคลอด - คนพิการ - คนพกิ าร - คนพกิ าร - STEMI - STEMI - STEMI - Stroke - Stroke - Stroke - โรคทางจิตเวช - โรคทางจติ เวช - โรคทางจติ เวช - หญิงต้ังครรภทม่ี ี ภาวะแทรกซอ น - เด็ก 0-5 ป - เจาะเลอื ดประจาํ ป

พนื้ ท่กี ารดแู ลผู้ป่ วย 38 ชมุ ชน 5 ชมุ ชน หญิงตงั้ ครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อน คนพกิ าร โรคเรือ้ รัง มารดา- ทารกหลงั คลอด ผ้ปู ่ วย Stroke + Stemi ผ้ปู ่ วยตดิ บ้าน ตดิ เตียง ผ้ปู ่ วยในพระบรมราชปู ถมั ภ์ ผ้ปู ่ วยระยะสดุ ท้าย

การใชโ ปรแกรมCOC



1 เปิ ด google chrome

2 3

4

5

เขียนชื่อ-นามสกลุ เตม็ อีเมลล์หน่วยงาน/ ผ้รู ับผดิ ชอบงาน/ผ้สู ง่ ในเขตมาบตาพดุ เน้นถนน...ซอย... นอก CUP เน้น หม.ู่ .... ใสต่ าํ บล......อําเภอ..........จงั หวดั ให้ครบ

การลงประเภทผ้ปู ่ วย * การลงวินิจฉยั คือ การลงโรคท่ีหมอ DX. ในครัง้ นีท้ ี่ admit

เน้นการลงสทิ ธิ ในผ้ปู ่ วยเรือ้ รัง /Stroke/Palliative/ผ้สู งู อาย/ุ ผ้ปู ่ วยตดิ เตยี ง เพื่อเก็บเงินสอย กรอกรายลกะรเออกียรดาทยี่สลาํะคเอญั ียดแทลี่สะําจคําญั เป็แนลตะ้อจงํากเาปร็ นต้องการ สง่ ตอ่ หรือสตง่ดิ ตตอ่ าหมรืเอชตน่ ดิ อตาากมารเกชอ่นนอจากําหารนก่า่อยนจําหน่าย การรักษาทกี่ไาดร้รักบษยาาทที่ได่ีต้รอับงเฝย้ าารทะ่ีตว้องั เงปเ็ฝน้ าพริเะศวษงั เป็ นพเิ ศษ กรณี กดสง่ แล้ว ERROR ให้โทรหางานเยี่ยมบ้าน/สง่ ไลน์ถาม

การคีย์ข้อมลู ใน Google sheet เคสมารดาหลงั คลอด ที่ไมม่ ีภาวะแทรกซ้อนท่ีอยนู่ อกพืน้ ท่ีเทา่ นนั้ ได้แก่ บ้านฉาง ปลวกแดง นิคมพฒั นา บ้านคา่ ย แกลง เขาชะเมา เมือง เน้น ...สอบถามที่อยผู่ ้ปู ่ วย ถ้านอก CUP จะมีหม.ู่ ... ไมแ่ นใ่ จ...ไลน์ /โทรสอบถาม งานเย่ียมบ้าน

ระยะเวลาการสง่ -การตอบกลบั เคสเย่ียมบ้าน โรคเรือ้ รัง+อ่ืนๆ ระดบั 3 สงู 3 วนั หลงั D/C รระะดดบบัั ป2าปนากนลกาลงาง 7 วนั หลงั D/C ระดบั 1 ตํ่า ตอบกลบั หนว่ ยงานที่สง่ ภายใน 14 วนั หลงั ได้รับข้อมลู

การดขู ้อมลู การ ใส่ ID Tracking ตอบกลบั

แนวทางการสง่ ตอ่ ผ้ปู ่ วย Palliativeและการใช้ยา MO

แนวทางการสง ตอ และดแู ลผปู วย Palliative เน้นยํา้ ...โทรแจ้งงาน แพทย D/C case HHC ทกุ รายก่อน D/C โทรแจง งาน HHC เพื่อรวมทาํ D/C plan นอก CUP สง ขอมูลเขา โปรมแกรม COC สง ผานโปรแกรม COC (ภายใน 5 วันหลัง D/C) ศูนย COC จาํ แนกพ้นื ทด่ี ูแลผูป วย เครอื ขา ยบริการปฐมภูมิ (รพ.สต /ศนู ยบ รกิ าร) พท. 5 ชุมชน สง ผานโปรแกรม COC โทรนัดหมายญาตผิ ูปว ย (ภายใน 5 วนั หลังไดรับเคส) แจง ทีม Pallative เพอื่ ติดตามเยีย่ ม ผูป ว ยครั้งแรก ติดตามเยย่ี มผปู วย ภายใน 5 วนั หลงั รบั เคส ตดิ ตามเย่ยี มตอ เนือ่ งโดย ทมี HHC ตอบกลบั ขอมูลทาง COC

สมุดประจําตัวผปู วย ข้อมลู การใช้ยาเมด็ หรือ ยานํา้ สําหรับบนั ทกึ การใชยาระงบั ปวด ชื่อยา Morphine Tab หรือ Morphine Syr โรงพยาบาลสมเดจ็ พระเทพรัตนราชสดุ าฯ วนั ท่ี วธิ ีใช้ จํานวนยาที่ใช้ในแตล่ ะชว่ งเวลา สยามบรมราชกมุ ารี ระยอง 06:01 10.01 14:01 18:01 22:01 02:01 รวม ชื่อ-สกลุ ผ้ปู ่ วย................................................. -- ---- อาย.ุ ............................ปี HN……………………………..… 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 06:00 ท่ีอย่.ู .............................................................. โทร................................................................ ฝา ยเภสชั กรรม โรงพยาบาลสมเด็จพระเทพรตั นราชสดุ าฯ สยามบรมราชกุมารี ระยอง

Flow Chart การใชย ากลุม Strong Opioids ในผูปวย Palliative care ผปู วย Dx.Palliative IPD (D/C) และ OPD Morphine Tab/Syr (ยส.ประเภท 2) 1) แพทยส่งั ยา พรอ มลง Dx. โรครวม 2) ผูป วย/ญาติ ยื่นขอรบั ยา+ยส.5 ท่ีหอ งยา IPD/OPD 3) ตดั จา ยยาจากบญั ชคี มุ Stock ยส. 4) จา ยยาและใหคําแนะนาํ การใชแกผ ูปวย/ญาติ พรอ มแนะนาํ ใหนาํ ยาทเ่ี หลอื +สมดุ ประจําตัวมาดวยทุกครั้งทม่ี าพบแพทย 5) ยาเหลือคนื จากผปู วย ใหน าํ มาคืนทง้ั หมด 6) ตรวจสอบยาตามแนวทางการจดั การยาคนื ของผปู วย (Guideline-PTC-03) ผา น ไมผ าน รบั คนื Stock เก็บรวบรวมรออนมุ ัตทิ าํ ลาย ฝา ยเภสชั กรรมโรงพยาบาลสมเดจ็ พระเทพรตั นราชสดุ าฯ สยามบรมราชกมุ ารี ระยอง

แนวทางการสง่ เคส และขอสนบั สนนุ วสั ดุ - อปุ กรณ์ทางการแพทย์

ผปู ว ยแผลเรอื้ รงั รพ.สต./ศนู ยบริการฯ หอผูป วยใน ประเมินแผลโดยศนู ยบริการ/รพ.สต. ประเมนิ แผล/ประเมนิ การใชอ ุปกรณ จา ยอุปกรณใหก ับผูปว ย อปุ กรณท่ีศนู ยบ รกิ ารฯ จา ยอปุ กรณใหพอใช 7 วัน นัดผปู ว ยรับอปุ กรณท ี่ รพ.สต ศูนย COC ศูนยบรกิ ารฯ/รพ.สต. สงรายงานแผลกดทบั ไมมีจา ยใหก บั ผูป วย ผปู ว ยเขต รพ.สต./ ผปู วยในเขตพนื้ ท่ี ใหร พ.ทุก 6 เดือน สงตอ COC รพ.ขอ ศนู ยบ ริการสาธารณสุข รับผดิ ชอบ สนับสนุนอุปกรณ รพ. เทศบาลเมืองมาบตาพดุ รพ.เฉลมิ พระเกียรติฯ ทางline/E-mail (รพ.จะพิจารณาเปน รายๆ) COCรพ.จะโทรนัด สงตอ งาน HHC ประเมนิ แผล ผปู ว ยรบั อปุ กรณท ่รี พ. ศนู ยบริการ/รพ.สต. ภายใน7วนั ศนู ยบ ริการฯ/รพ.สต. ประเมนิ แผลทกุ หลงั ไดรบั การสงตอ 1 เดอื น โทรนัดผปู วย COC รพ. รบั อปุ กรณที่รพ. **หมายเหตุ** ติดตามเยย่ี มบาน ขอสนบั สนุนอุปกรณตดิ ตอ คณุ ประทวน บุญมาก ประเมนิ แผลทกุ 1เดือน โทร 081-6831631 , ID Line : tong211500 , E-mail : [email protected]

แนวทางการขอรับสนับสนุนอปุ กรณทางการแพทยสาํ หรับผูปวยที่ตอ ง ไดร ับการฟนฟูและ ผูปว ยตดิ บาน ติดเตยี ง OPD IPD ER ชุมชน ผูปวยนอกพื้นทร่ี ับผดิ ชอบ ผปู วยในพ้นื ที่รับผดิ ชอบ 5 ชมุ ชน อุปกรณทางการแพทย กายอุปกรณ หนว ยงาน ศ. COC สงงานกายภาพ บันทกึ แบบฟอรม การยมื อุปกรณ ทําสัญญายืม ใหญ าติไปตดิ ตอ ที่ศนู ยบ รกิ าร อปุ กรณพ รอมจายคามดั จาํ ใกลบา น หมายเหตุ ติดตอ ขอสนับสนนุ อปุ กรณท างการแพทย ในวัน – เวลา ราชการเทา นั้น

สามารถ download ใน โน้ต ไลน์PCT MED และ Line Palliative

รายการอปุ กรณ์และ ครุภณั ฑ์ทางการแพทย์ สาํ หรับผ้ปู ่ วยติดเตียง

ลําดบั รายการ จาํ นวน จํานวน คลัง ทัง้ หมด ยืม คงเหลือ 1 เตยี งผปู ว ย 66 0 งานเย่ยี มบาน 2 เครอื่ งผลิตออกซิเจน 2 1 ชํารดุ 1 งานเยย่ี มบาน 3 ถงั ออกซิเจน+เกจ+ กระบอกใสน ้าํ 4 0 4 งานเย่ยี มบา น 4 ที่นอนลม 10 2 8 งานเยย่ี มบาน 5 ทนี่ อนยาง 31 2 งานเยี่ยมบา น 6 เครอื่ งดูดเสมหะ 62 4 งานเยี่ยมบาน 7 เครอื่ งพนยา 31 2 งานเยี่ยมบา น 8 ชามรปู ไต 60 6 งานเยย่ี มบา น 9 เกาอ้ีสุขา 20 2 งานเยี่ยมบาน 10 เกา ออี้ าบนา้ํ 10 1 งานเยย่ี มบาน ประกนั สงั คม 11 Walker 10 10 งานกายภาพ(เบิกได) สํารองจ่าย

ระเบียบการยืม/คืนอปุกรณ์-ครุภณั ฑ์ทางการแพทย์ 1. ผ้รู ับบริการ ได้แก่ ผ้ปู ่ วยตดิ เตียงที่จําเป็ นต้องใช้อปกุ รณ์ทางการแพทย์ ในพืน้ ที่รับผดิ ชอบ 5 ชมุ ชน 2. การให้บริการ ในวนั ราชการ เวลา 9.00 – 16.00 น. 3. หลกั ฐานการยืม - สําเนาบตั รประชาชนผ้ยู มื - เงินมดั จํา เครื่องมือท่ีมีราคาสงู เช่น เตยี งที่นอนลม เครื่องผลติ ออกซเิ จน มดั จํา 1000 บาท เครื่องมือ/อปกุ รณ์ท่ีมีราคาตาํ่ เช่น เก้าอีส้ ขุ า มดั จํา 500 บาท หมายเหตเุ งินคา่ มดั จําจะคืนให้ในวนั ท่ีสง่ คนื อปุ กรณ์เตม็ จํานวน ***กรณีท่ีอปกุ รณ์มีการชํารุดเสียหายจะเก็บคา่ มดั จําไว้สาํ หรับซอ่ มบาํ รุงอปุ กรณ์ ****** หมายเหตุ ผ้ปู ่ วยสทิ ธิ UC รพ.เฉลมิ พระเกียรตฯิ ท่ีอยนู่ อก CUP งดยืมอปุ กรณ์******

รายงานข้อมลู การสง่ เคสเยี่ยมบ้าน

ขอ มูลการรับเคส เยย่ี มบา นรายหนวยงาน ยอดสงเคส ลาํ ดับ หนวยงานที่สง ป 62 1 COC 579 2 คลินกิ TB 3 อช 65 4 อญ. 45 5 พิเศษ 18 6 SUR 376 7 PP 67 8 ICU + SU 1072 9 LR 142 10 คลินิกพิเศษ 36 11 SNB 12 OR 71 13 OPD 14 NCD 9 15 CAPD/CKD clinic 11 16 ER 20 17 กายภาพ 18 ชุมชน 2 19 รพ.ระยอง 1 20 รพ.ตา งจังหวดั 9 รวม 740 66 3329

ขอมลู การสง เคส เย่ยี มบานนอก CUP ยอดสงเคส ลาํ ดบั หนวยงานที่สง ปงบประมาณ ป 62 1 CUP แกลง 10 2 CUP เขาชะเมา 1 3 CUP นคิ มพัฒนา 392 4 CUP บา นคาย 16 5 CUP บานฉาง 191 6 CUP ปลวกแดง 76 7 CUP เมอื ง 79 8 CUP วงั จันทร 1 รวม 766



TOP 5 ติดตามเยย่ี มบา น รพ. ป 62 ลาํ ดับ กลุมโรค จํานวน(คน) ครั้ง รอ ยละ 62.54 1 มารดา/ทารกหลงั คลอด 1332 1332 13.1 6.74 2 NCD 279 377 5.02 3.71 3 Stroke 143 148 4 TB 107 107 5 เด็ก 79 79

TOP 5 ติดตามเย่ียมบา น ป 62 ลาํ ดบั กลมุ โรค จํานวน รอยละ 58.75 1 มารดา/ทารกหลงั คลอด 1494 15.61 6.02 2 NCD 397 4.28 3.62 3 Stroke 153 4 TB 109 5 เดก็ 92

ผลงานเยยี่ มบานป 62 CUP รพ.เฉลิมพระเกียรตฯิ หนวยบรกิ าร ผลงาน ไมพ บ คน ครัง้ รพ 2130 2344 4 รพ.สต. 199 201 ศนู ยบ รกิ ารฯ 163 168 1 รวม 2492 2713 5

ปัญหาท่ีพบจากการรับเคสในระบบ COC 1. ลงข้อมลู ไมช่ ดั เจน – ท่ีอยู่ เบอร์โทร วนิ ิจฉยั ประเภทผ้ปู ่ วย 2. สง่ เคส เกิน กําหนดทําให้ติดตามเย่ียมไมท่ นั ตามเกณฑ์ 3. บางหนว่ ยงานยงั คีย์ข้อมลู สง่ ตอ่ ในโปรมแกรม COC ไมถ่ กู ต้อง

ปัญหาที่พบจากการสง่ เคสในระบบ COC 1. ระบบ COC ERROR บอ่ ย