รับนิเทศ COC 63

บริบทของ CUP รพ.เฉลมิ พระเกียรติสมเดจ็ พระเทพ รัตนราชสดุ าฯ สยามบรมราชกมุ ารี ระยอง ประชากรตามทะเบียนราษฎร์ปี 62 ทงั้ หมด 69,674 คน ประชากรแฝงทงั้ หมด 53,460 คน จํานวนครัวเรือน 50,002 ครัวเรือน ชมุ ชนท่ีรับผิดชอบทงั้ หมด 38 ชุมชน

อตั รากําลงั งานเยี่ยมบ้าน 1. นางภรภทั ร เอ่ียมกลุ วรพงษ์ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ 2. นางพรรษริน โชตกิ นกรัตน์ พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ 3. นางธญั ญาภรณ์ มีแก้ว พยาบาลวชิ าชีพปฎิบตั ิการ 4. นางอรวรรณ สภุ าพ พยาบาลวชิ าชีพปฎิบตั กิ าร 5. นายประทวน บญุ มาก เจ้าพนกั งานสาธารณสขุ ปฎิบตั งิ าน

เครือขา่ ยบริการปฐมภมู ิ 1. รพ.สต.มาบตาพดุ 5.ศ.บริการสาธารณสขุ ตากวน 2.ศ.บริการสาธารณสขุ เนินพยอม 6.ศ.บริการสาธารณสขุ เกาะกก 3.ศ.บริการสาธารณสขุ ห้วยโป่ ง 7.ศ.บริการสาธารณสขุ โขดหิน 4.ศ.บริการสาธารณสขุ มาบขา่

ทีมสหสาขาวิชาชีพ ประกอบด้วย 1. เจ้าหน้าที่งานเยี่ยมบ้าน 5. งานสขุ ภาพจิต 2.นกั กายภาพบาํ บดั 3. เภสชั กร 6. งานแพทย์แผนไทย 4. นกั โภชนากร 7. ทีมดแู ลผ้ปู ่ วย Palliative 8. นกั สงั คมสงเคราะห์(อบท.)



การดําเนนิ งาน COC หนว ยงานที่สง ตอ เคส หนว ยงานภายใน รพ. หนว ยงานภายนอก รพ. นอกจังหวดั (Swan refer) ชุมชน (รพ.ระยอง) รพ.สริ กิ ติ ์ิ/รพ.ชลบรุ ี ศนู ย COC จําแนกขอมูล พน้ื ท่ี ภายใน CUP พนื้ ทภี่ ายนอก CUP นอกจงั หวัด สงตอ เครือขา ยสุขภาพ สง COC นอกจังหวัด ขอมูลครบถว น ขอมลู ไมช ดั เจน ชัดเจน โทรถามทอี่ ยู ทาง COC ทางอเี มลล (เคส Nl ที่ไมม ีภาวะแทรกซอ น) งานเยยี่ มบาน สง ตอเครือขายปฐมภมู ิ ยกเวน นิคม / บานฉาง ที่รบั ผดิ ชอบ แจงขอ มูลทางไลนก ลุม

สรุปผลการดําเนินงาน COC (ตงั้ แต่ 1 ตลุ าคม 2561 – มิ.ย. 2563)

ภาพรวมการรับเคสจากภายใน-ภายนอกหน่วยงาน – มิ.ย.63 ชอ งทาง ป6 2 รอ ยละ ป6 3 ( ต.ค62-ม.ิ ย.63) รอ ยละ คร้ัง จากครั้ง ครั้ง จากครั้ง จาก Smart COC 2416 82.06 1861 88.16 จาก COC ขา มจังหวดั 66 2.24 45 2.13 จากในชุมชน 9 0.31 0 0 อ่ืนๆ (ไปรษณยี  , Email) 453 15.39 205 9.71 รวม 2944 100 2111 100

TOP 10 กลมุ่ โรค(สง่ COC ) กลมุ โรค ป 2562 กลมุ โรคป 2563 ลาํ ดบั โรค จํานวน ครัง้ ) รอยละ โรค จาํ นวน (คร้งั ) รอ ยละ 45.48 42.48 1 แมแ ละเด็ก 945 9.28 แมแ ละเดก็ 585 18.08 7.26 9.15 2 stroke 193 7.07 stroke 249 7.4 5.25 4.58 3 HT 151 5.15 DM/HT 126 4.43 4.38 2.98 4 DM/HT 147 3.08 HT 102 2.11 2.69 1.96 5 TB 109 2.31 TB 63 1.52 6 เดก็ 0-5 ป 107 เดก็ 0-5 61 7 LTC 91 พกิ าร 41 8 Palliative Care 64 Palliative Care 29 9 กระดกู และขอ 56 LTC 27 10 พกิ าร 48 กระดกู และขอ 21

กลุ่มโรคท่ีรับจาก swan refer ปี 62- มิ.ย.63 อนั ดบั ป 62 ป63 (ต.ค.62-มิ.ย.63) 1 Stroke Stroke 2 STEMI STEMI 3 ภาวะแทรกซอนจาก DM ตดิ เชื้อ 4 มารดาหลงั คลอด ภาวะแทรกซอนจาก DM 5 Fracture CA

ข้อมลู การสง่ ตอ่ เคส ของ รพ. หนวยงาน ป62 ป63 (ต.ค62-มิ.ย.63) งานเยย่ี มบา น (จาํ นวน ครง้ั ) (จํานวน ครั้ง) งานสขุ ภาพจติ งาน TB 1650 1283 เครือขา ยบรกิ ารปฐมภมู ิ ภายนอก CUP 01 ขามจงั หวัด ติดตอ ไมไ ด 109 69 รวม 301 207 374 293 45 50 33 2482 1906

คุณภาพสง เคส ป62 รอ ยละ ป 63 -มิ.ย63 รอ ยละ ไมค ุณภาพ 235 12.61 255 15.31 ดี 1628 87.39 1411 84.69 รวม 1863 100 1666 100 หมายเหตุ เป็นจํานวนครัง้ การสง่ ของ รพ.เฉลมิ พระเกียรติ ฯ)

ผลงานการเย่ียมบ้าน CUP รพ. เฉลมิ พระเกียรติ

วนั เย่ียมคณุ ภาพ CUP รพ.เฉลมิ พระเกียรตฯิ วันเยี่ยมคณุ ภาพ ป 62 รอ ยละ ป63 (-มิ.ย.63) รอ ยละ ไมคุณภาพ 89 5.92 85 5.9 ดี 337 22.44 539 37.43 ดีมาก 1066 70.97 811 56.32 รอเยย่ี ม 10 0.67 5 0.35 รวม 1502 100 1440 100 ข้อมลู จากโปรแกรม COC

สรุปผลการเย่ียมบ้าน สรปุ ผลการเยย่ี มบาน ป 2562 ป 2563 จํานวน(คร้ัง) รอ ยละ จาํ นวน(คร้งั ) รอยละ เยย่ี มตอ เนื่อง ปด เคส 65 3.29 166 10.97 หาไมพ บ 1887 95.64 1335 88.24 ยายที่อยู เสยี ชวี ติ 4 0.2 2 0.13 มีภาวะแทรกซอน 00 00 Re-admit 17 0.86 5 0.33 2 0.1 2 0.13 2 0.1 00

ผลการเยี่ยมบ้าน ตามระดบั ผ้ปู ่ วยปี 62 ผลการเย่ียม เปา หมาย ดีขนึ้ รอ ยละ คงเดมิ รอยละ แยลง รอยละ เสียชีวิต รอ ยละ ระดบั 1 1532 1523 99.41 5 0.33 4 0.26 ระดับ2 258 49 18.99 206 79.85 1 0.38 2 0.78 ระดบั 3 183 11 6.01 147 80.33 2 1.09 23 12.57

ผลการเยี่ยมบ้าน ตามระดบั ผ้ปู ่ วยปี 63 ผลการเยี่ยม เปาหมาย ดขี ึ้น รอยละ คงเดิม รอ ยละ แยล ง รอยละ เสยี ชวี ติ รอยละ ระดบั 1 1273 1 0.08 1261 99.06 5 0.39 6 0.47 ระดบั 2 125 14 11.2 109 87.2 1 0.8 1 0.8 ระดับ3 115 18 15.65 91 79.13 3 2.61 3 2.61

สรุปรายงานเยีย่ มบาน รอ ยละของการตอบ กลับ CUP รพ.เฉลิมพระเกยี รตฯิ อําเภอ จํานวนผปู วยสงเยย่ี มบา น จํานวนผูป วยที่ไดรับการตอบกลับ ภาพรวมรอ ยละของ ระดบั 1 ระดบั 2 ระดบั 3 รวม ระดับ1 ระดับ2 ระดบั 3 รวม การตอบกลับ ป 62 1583 215 175 1973 1583 215 175 1973 100 ป 63(-มิ.ย.63) 1282 129 102 1513 1279 127 102 1508 99.67 หมายเหตุ ปี 63 รอเยี่ยม 5 ราย

สรุประดบั ADL ผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือดสมอง ระดบั ADL ป 2561 ป 2562 ป 2563 (มิ.ย.63) จาํ นวน(ราย) รอยละ จํานวน(ราย) รอ ยละ จาํ นวน(ราย) รอยละ คะแนน ADL 0- 20 คะแนน ADL 25-45 8 5.97 5 2.16 9 4.04 คะแนน ADL 50-70 5 3.73 7 3.02 4 1.79 คะแนน ADL 75-95 9 6.72 6 2.59 14 6.28 คะแนน ADL 100 13 9.7 22 9.48 25 11.21 รวม 99 73.88 192 82.75 171 76.68 134 100 232 100 223 100

สรุปการเปลีย่ นแปลงระดบั ADL ผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลอื ดสมอง การเปล่ยี นแปลงระดับ ADL ป 2561 ป 2562 ป 2563 (มิ.ย.63) จาํ นวน(ราย) รอยละ จํานวน(ราย) รอยละ จาํ นวน(ราย) รอ ยละ ADL คงเดิม 99 73.88 165 71.12 58 26.01 ADL เพิม่ ข้ึน 22 16.42 54 23.28 142 63.68 ADL ลดลง 13 9.7 13 5.6 23 10.31 มภี าวะแทรกซอน N/A N/A 4 1.72 4 1.79 Re- admit N/A N/A 1 0.43 1 0.44 เสียชีวิต 4 2.99 4 1.72 8 3.58

จดุ แข็ง/นวตั กรรม 1. มีผ้รู ับผิดชอบงานชดั เจน 2. มีทีมงานที่เข้มแขง็ 3. มีการเก็บข้อมลู ที่ครบถ้วน 4. มีการนําความรู้ทางด้านเทคโนโลยีมาใช้ในงาน เชน่ สร้าง QR code ,E-book

ปัญหาอปุ สรรค การแก้ไข ภายใน รพ. 1.เจ้าหน้าที่บางหนว่ ยงานไมท่ ราบวิธีการลงบนั ทกึ 1.จดั ประชมุ คณะกรรมการผ้รู ับผิดชอบงาน การสง่ ตอ่ ข้อมลู ในโปรแกรม COC เยี่ยมบ้าน 2.ลงไปให้คาํ แนะนําที่หนว่ ยงาน 2.เจ้าหน้าท่ีลงข้อมลู ไมค่ รบถ้วน เช่นที่อยู่ เบอร์ โทรศพั ท์ 3.สร้างไลน์กลมุ่ COC รพ.เฉลมิ พระเกียรติฯ 3.เจ้าหน้าท่ีสง่ เคสลา่ ช้า

ปัญหาอปุ สรรค การแก้ไข ภายนอก รพ. 1.ข้อมลู ที่ได้รับการสง่ ตอ่ ไมค่ รบถ้วน , ไมช่ ดั เจน 1. หาข้อมลู เพ่ิมเตมิ ใน HosXP 2.ได้รับเคสลา่ ช้า ตดิ ตามเย่ียมไมท่ นั เกณฑ์ 2. แจ้ง จนท.ศนู ย์ COC รพ.ระยอง 3.เบอร์โทรศพั ท์ตดิ ตอ่ ไมไ่ ด้ 4.สง่ ที่อยผู่ ้ปู ่ วยผดิ คน

คนพกิ าร

ภาพกิจกรรมเย่ียมบ้าน มารดา -ทารกหลงั คลอด ประเมินแผล ผ้ปู ่ วยPalliative