PAINEL ABRAMED 2019 - VERSÃO PORTUGUÊS

049 3 Mercado de saúde: o privado e o público

050 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED Mercado de saúde: o privado e o público No Brasil, o mercado de saúde é caracterizado como um sistema heterogêneo, frag- >> mentado e assimétrico, no qual os setores privado e público atuam no fornecimento e no financiamento dos bens e serviços de saúde. No âmbito da saúde pública, segundo a Constituição Federal de 1988, a “Saúde é direito de todos e dever do Estado”. Assim, foi instituído o Sistema Único de Saúde (SUS), um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, garantindo conceitualmente o acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país. Aproximadamente 10 anos depois, estabeleceram-se as diretrizes do mercado de saúde suplementar com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e com a Lei n. 9.656 de 03 de junho de 1998. Assim, iniciava-se o processo de regulamentação do sistema privado de assistência à saúde e a duplicidade dos sistemas de atendimento: o sistema público, caracterizado pelo SUS, que segundo a Constituição era dever do Estado, e o sistema privado, cuja liberdade de atuação foi garantida pela própria Consti- tuição e regulamentada pela criação da ANS.

051 O mercado privado é distribuído entre os agentes individuais ou empresas, que < pagam individualmente ou coletivamente por planos ou seguros de saúde. Tra- ta-se de um mercado diversificado, decorrente da formatação dos diversos produtos ofertados (planos de saúde), da qualidade, da região de comercializa- ção e da disponibilidade dos recursos de saúde. Do outro lado, há prestadores de serviços de saúde, como hospitais, clínicas, laboratórios, indústria farma- cêutica, entre outros, atuando de forma intersetorial e interdependente. Estrutura do mercado de saúde no Brasil – o privado e o público Elaboração Abramed. Ministério da Saúde População sem Sistema Único de Saúde CFM - Conselho plano ou seguro (SUS) - Público Federal de Medicina de saúde Beneficiários de Plano e seguro Médicos plano ou seguro privados de saúde de saúde (operadoras) - Hospitais Privado Laboratórios ANS - Agência ANVISA - nacional de saúde Agência Nacional suplementar de Vigilância Sanitária Indústria Fornecedores Distribuidores Farmacêutica de materiais e de materiais e equipamentos médico-hospitalares médico-hospitalares

052 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED “1.024 operadoras ativas com beneficiários no Brasil, sendo 740 médico-hospitalares e 284 exclusivamente odontológicas. ”

053 Estrutura do mercado de saúde suplementar no Brasil Operadoras Em março de 2019 havia 1.024 operadoras ativas com beneficiários no Brasil, sendo 740 pres- >> tadoras de serviços médico-hospitalares e 284 exclusivamente odontológicas, segundo informa- ções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As medicinas de grupo e cooperativas médicas lideram o mercado de saúde suplementar respondendo, respectivamente, por 39% e 37% do número de beneficiários do setor. A maioria das empresas que atuam no setor (425 mé- dico-hospitalares e 218 exclusivamente odontológicas) possuem até 20 mil beneficiários. Nesse sentido, a experiência internacional revela que o porte (número de beneficiários) dessas opera- doras pode ser insuficiente para manter a sua viabilidade econômica, dado que a escala de um plano de saúde deve garantir a possibilidade de diluição do risco decorrente da ocorrência de sinistros mais custosos. Tabela 05 Distribuição das operadoras por porte de beneficiários, segundo a modalidade de gestão (abr./2019) Fonte: Cadastro de Operadoras e Sistema de Informações de Beneficiários/ANS TABNET. Elaboração Abramed. Sem Pequeno Médio Grande Total beneficiários Modalidade (até 20.000) (20.000 a 100.000) (acima de 100.000) Autogestão 5 116 33 8 157 138 116 34 288 Cooperativa médica 4 26 12 2 40 Filantropia 2 142 78 26 246 Medicina de grupo 21 3 2 49 Seguradora especializada em saúde - 425 74 Médico-hospitalar 32 241 74 740 Cooperativa odontológica - 144 24 7 105 Odontologia de grupo 218 20 15 179 18 44 22 284 Exclusivamente odontológicas 18 - - -- 643 Administradora de benefícios 151 285 96 1.024 Total 201

054 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED “Desde a criação das ANS, observa-se a redução sistemática do número de registros de operadoras. ” O número de operadoras cresceu de forma acelerada nas décadas anteriores à regulação do setor, no início dos anos >> 1970. No entanto, desde a criação da ANS (2000) observa-se a redução sistemática do número de registros de operadoras médico-hospitalares e exclusivamente odontológicas no mer- cado de saúde suplementar. Gráfico 12 Operadoras de planos privados de saúde em atividade com beneficiários (dez./1999 - abr./2019) Fonte: Cadastro de Operadoras e Sistema de Informações de Beneficiários/ANS TABNET. Elaboração Abramed. Até dez/99 1380 abr/19 740 Até abr/19 dez/99 284 441 Médico-hospitalares Exclusivamente odontológicas

055 As operadoras de planos e seguros de saúde são constituídas conforme a resolução de diretoria colegiada RDC nº 39, de outubro de 2000, Art. 10, que define a segmentação e classificação das operadoras segundo as modalidades a seguir: Administradora Resolução Normativa RN nº Medicina de grupo Empresas ou entidades 196/2009: pessoa jurídica que propõe a contratação que operam planos privados de assistência à saúde, de plano coletivo na condição de estipulante ou que excetuando-se aquelas classificadas nas modalida- presta serviços para pessoas jurídicas contratantes des de administradora, cooperativa médica, auto- de planos privados coletivos de assistência à saúde. gestão ou instituição filantrópica. Cooperativa médica Sociedades de pessoas Odontologia de grupo Empresas ou entida- sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto des que operam exclusivamente planos odontoló- na Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam planos privados de assistência à Saúde. gicos, excetuando-se aquelas classificadas na mo- Cooperativa odontológica Sociedades de dalidade de cooperativa odontológica. pessoas sem fins lucrativos, constituídas con- Filantropia Entidades sem fins lucrativos que forme o disposto na Lei nº 5.764, de 16 de de- zembro de 1971, que operam exclusivamente operam planos privados de assistência à saúde e te- planos odontológicos. nham obtido certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social CNAS e Autogestão Resolução Normativa RN nº declaração de utilidade pública federal junto ao Mi- nistério da Justiça ou declaração de utilidade pública 137/2006: A pessoa jurídica de direito privado que, estadual ou municipal junto aos órgãos dos gover- por intermédio de seu departamento de recursos hu- nos estaduais e municipais. manos ou órgão assemelhado, opera plano privado de assistência à saúde. A pessoa jurídica de direito Seguradoras especializadas em saú- >> privado de fins não econômicos que, vinculada à en- de Sociedades com fins lucrativos, que comer- tidade pública ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, opera plano privado de assistência cializam “seguros de saúde”, desde que estejam à saúde. A pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, constituída sob a forma de asso- constituídas como seguradoras especialidades ciação, que opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos associados integrantes nesse serviço. A Lei 10.185, de 12 de fevereiro de de determinada categoria profissional. 2001, enquadrou o seguro saúde como plano pri- vado de assistência à saúde, e a sociedade segu- radora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde, para efeito da Lei 9.656, de 1998.

056 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED Ressalta-se que entre 2015 e 2018, o número introdução do marco regulatório, a tendência de < de cancelamentos compulsórios, decorrentes consolidação do setor foi imediata, permitindo a do não-cumprimento das exigências da ANS, atuação das operadoras capazes de se adequar corresponde a 67,9%. Em contrapartida, os às exigências regulatórias, especialmente no que cancelamentos voluntários vêm diminuindo e diz respeito as regras de solvência, garantia de representam 32,1% no mesmo período. Com a acesso e qualidade assistencial. Tabela 06 Número de registros cancelados segundo o tipo de cancelamento no mercado de saúde suplementar (1999-2019) Fonte: Cadastro de Operadoras e Sistema de Informações de Beneficiários/ANS TABNET. Elaboração Abramed. Período Compulsório Voluntário Total 1999-2002 195 421 616 2003-2006 97 209 306 2007-2010 270 128 398 2011-2014 171 94 265 2015-2018 127 60 187 2019 7 5 12

057 Receitas, despesas e sinistralidade Receitas crescem mais que despesas >> As receitas de contraprestações13 das operadoras médico-hospitala- res totalizaram R$ 192,1 bilhões em 2018, com aumento de 9,1% na comparação com o ano anterior, segundo dados da ANS. Nota-se pelo segundo ano consecutivo o avanço mais acelerado das receitas frente as despesas assistências, que somaram R$ 159,8 bilhões e cresceram 7,2%, na mesma base de comparação. Tabela 07 Receita, despesa assistencial e sinistralidade segundo a segmentação assistencial (R$ bilhões - 2014/2018) Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários/ANS TABNET. Elaboração Abramed. Médico-hospitalar 2014 2015 2016 2017 2018 Contraprestações efetivas 123,8 140,4 158,5 176,0 192,1 Eventos/Sinistros indenizáveis 105,2 118,7 135,6 149,1 159,8 Sinistralidade (%) 85,0 84,6 85,6 84,7 83,2 Exclusivamente odontológica 2014 2015 2016 2017 2018 Contraprestações efetivas 2,7 3,0 3,1 3,3 3,5 Eventos/Sinistros indenizáveis 1,3 1,4 1,5 1,5 1,7 Sinistralidade (%) 45,7 46,7 48,3 46,9 47,4 13 Receitas provenientes dos pagamentos das mensalidades de planos individuais e coletivos.

058 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED Prazo médio de pagamento O prazo médio de pagamento dos eventos realizados por beneficiários é o período médio (em dias) que uma >> operadora de plano de saúde leva para pagar os eventos já avisados por fornecedores: consultórios, clínicas médicas, laboratórios e hospitais, entre outros. É um prazo extremamente importante, na medida que, enquan- to uma empresa não paga os fornecedores, estes estão a financiar a sua atividade, com impactos significativos nos fluxos de caixa. Considerando as principais modalidades de planos médico-hospitalares, nota-se que o prazo médio de pagamento dos eventos pode alcançar 80,9 dias nas cooperativas médicas, 100 dias nas me- dicinas de grupo e 50,4 dias nas seguradoras. Nas medicinas de grupo, cerca de 51,7% das operadoras em atividade realizam os pagamentos aos prestadores acima de 30 dias. Prazo médio em diasGráfico 13 Prazo médio de pagamento de eventos por modalidade – (2018) Fonte: Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde - DIOPS/ANS - Extraído em 11/6/19. Elaboração Abramed. 120 100 100,6 80 80,9 60 35,7 50,4 10,3 32,4 40 18,9 Medicina de grupo 27,8 Seguradora especializada em saúde 20 10,1 0 Cooperativa médica Mínimo Média Máximo % de operadoras Seguradora Medicina Cooperativa que pagam em até especializada em saúde de grupo médica Até 30 dias Acima de 30 dias 62,5% 48,3% 66,8% 37,5% 51,7% 33,2% NOTA Considera apenas operadoras com prazo de pagamento maior que 10 dias e menor que 100 dias.

059 Tabela 08 Prazo médio de pagamento de eventos por modalidade considerando os 10 maiores prazos (2018) Fonte: Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde - DIOPS/ANS - Extraído em 11/6/19. Elaboração Abramed. Operadora Cooperativa Medicina Seguradora médica de grupo especializada em saúde 1ª 80,9 100,6 50,4 2ª 70,5 98,8 49,9 3ª 69,7 92,0 30,8 4ª 64,6 89,3 29,5 5ª 60,0 84,5 28,2 6ª 56,2 83,0 26,5 7ª 55,8 73,4 24,9 8ª 54,1 71,3 18,9 9ª 53,9 71,2 n.d 10ª 51,9 64,0 n.d NOTA Considera apenas operadoras com prazo de pagamento maior que 10 dias e menor que 100 dias. <

060 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças Apenas 0,3% das receitas são aplica- de vida dos beneficiários. Dessa forma, pretende-se >> das em programas de promoção da uma alteração no papel dos atores da saúde suple- saúde e prevenção de doenças mentar, na qual as operadoras se tornam gestoras de saúde. Apesar dos incentivos financeiros conce- Desde o ano de 2004, a ANS tem estimulado as didos pela ANS para o desenvolvimento dos progra- operadoras na incorporação progressiva de ações mas de PROMOPREV, o montante gasto pelas ope- de promoção da saúde e prevenção de riscos e radoras corresponde a 0,3% em média das receitas doenças, por meio de programas que possuem de contraprestações - aquelas obtidas por meio das um conjunto de estratégias e ações que objetivam mensalidades dos beneficiários e empresas contra- a promoção da saúde e a melhoria da qualidade tantes em 2018. Tabela 09 Despesas com PROMOPREV na saúde suplementar (2014/2018 – em milhões R$) Fonte: Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde - DIOPS/ANS - Extraído em 11/6/19. Elaboração Abramed. Despesas 2014 2015 2016 2017 2018 com PROMOPREV 268,5 316,7 377,4 532,0 663,0 Não aprovadas 54,9 77,5 64,5 78,4 92,7 pela DIPRO 55,5 78,4 165,7 269,2 375,1 126.562,3 143.317,0 161.566,9 179.304,0 195.618,0 Aprovadas pela DIPRO 0,2% 0,2% 0,3% 0,3% Receita de contraprestações Participação da receita 0,2% sobre a despesa com PROMOPREV

061 Segundo estudo da Organização para a Cooperação e De- < senvolvimento Econômico (OCDE), uma pequena fração dos gastos com a saúde é destinada às atividades de promoção e prevenção. Os países membros da OCDE destinam, em média, menos de 3% de seus gastos em saúde para ativi- dades de prevenção. O estudo não indica ou estabelece um nível ideal de gastos em prevenção, reconhecendo que mui- tas medidas eficazes têm gastos mínimos ou estão fora dos limites de prevenção. Nos Estados Unidos, estima-se que um investimento de US$ 10 por pessoa ao ano em programas de prevenção no combate a inatividade física, má alimentação e tabagismo, alcançaria uma economia de US$ 16 bilhões no período de 5 anos, o que equivale a um retorno de US$ 5,60 por cada dólar investido, sem considerar os ganhos na produ- tividade e na qualidade de vida14. 14 The Power of Prevention

062 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED Beneficiários Segundo dados da ANS, o mercado de saúde suplementar encerrou o ano de 2018 com 71,5 milhões >> de beneficiários15, expansão de 2,7% ante 2017. Os planos de assistência médica computaram mais de 47,3 milhões de beneficiários, o que corresponde a 66,0% dos vínculos, com aumento de 0,3%. Apesar da variação positiva observada recentemente, o setor registra uma queda de 6,3%, com perda de mais de 3 milhões de beneficiários, entre dezembro de 2014 e dezembro de 2018. Nesse período, o ritmo de variação anual foi negativo: 1,6%. Tabela 10 Beneficiários de planos privados de saúde por segmentação assistencial (Dez/09- Dez/18 – em milhões) Fonte: Documento de informações periódicas das operadoras de planos de assistência à saúde - DIOPS/ANS - Extraído em 11/6/19. Elaboração Abramed. Período Assistência Médica Excl. Odontológico Total dez-18 47,3 24,3 71,6 dez-17 47,1 22,6 69,7 dez-16 47,6 21,3 69,0 dez-15 49,2 21,0 70,2 dez-14 50,4 20,2 70,6 dez-13 49,5 19,6 69,1 dez-12 47,8 18,5 66,4 dez-11 46,0 16,7 62,7 dez-10 44,9 14,5 59,5 dez-09 42,6 13,3 55,8 Variação ( % ) 0,3 7,7 2,7 dez-17 / dez-18 (6,3) 20,4 1,3 dez-14 / dez-18 CAGR (1,6) 4,8 0,3 dez-14 / dez-18 3,8 10,2 5,5 dez-08 / dez-12 15 O termo “beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.

063 Os planos exclusivamente odontológicos totalizaram O futuro da atividade econômica ainda é incerto e o 24,3 milhões e correspondem por 34,0% do total, ritmo de recuperação do setor é tímido. As condi- com aumento de 7,7%, ambos na mesma base de ções para o desenvolvimento do mercado de saúde comparação. Esse segmento apresenta característi- suplementar, no que diz respeito ao número de be- cas muito distintas, entre as quais, destaca-se o bai- neficiários, estão fortemente associadas à conjuntu- xo valor pago nas mensalidades, tornando-o mais ra macroeconômica e, especialmente, às condições atrativo e acessível para uma parcela da população do mercado de trabalho formal e a renda das famílias que depende exclusivamente do acesso ao sistema e empresas, conforme mencionado anteriormente. público de saúde. Nesse contexto, mantida a trajetória observada nos últimos meses, o número de beneficiários de pla- nos de assistência médica deverá encerrar o ano de >> 2019 no mesmo patamar de 2018, com aproxima- damente 47,3 milhões. Gráfico 14 Beneficiários de planos médicos e odontológicos (Variação percentual em doze meses: Dez/00 – Dez/1916) Fonte: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet - Extraído em 13/6/19. Elaboração Abramed. Estimativa Variação em doze meses20% 15% 10% 0,3 7,7 5% 2,7 0% 0,3 8,3 3,0 dez 09 / dez 08 dez 10 / dez 09 dez 11 / dez 10 dez 12 / dez 11 dez 13 / dez 12 dez 14 / dez 13 dez 15 / dez 14 dez 16 / dez 15 dez 17 / dez 16 dez 18 / dez 17 dez 19 / dez 18 Assistiência médica Excl. Odontológico Total 16 Estimativa

064 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED Na análise por tipo de contratação, o enfraquecimento do < mercado de trabalho formal atingiu negativamente o nú- mero de beneficiários de planos coletivos empresariais em 2018. Houve queda de 5,4% entre dezembro de 2014 e dezembro de 2018, com redução de 1,8 milhão de benefi- ciários. Outra tendência observada é a redução do número de beneficiários de planos individuais ou familiares e cole- tivos por adesão, com redução significativa no número de beneficiários desses planos: 7,9% e 5,9%, respectivamen- te, na mesma base de comparação. Variação em doze mesesGráfico 15 Beneficiários de planos médicos segundo o tipo de contratação (Variação percentual em doze meses Dez / 00 – Dez / 1917 ) em % Fonte: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet - Extraído em 13/6/19. Elaboração Abramed. 10% 5% 0% 0,8 0,1 0,5 0,2 - 0,9 - 0,4 dez 09 / dez 08 dez 10 / dez 09 dez 11 / dez 10 dez 12 / dez 11 dez 13 / dez 12 dez 14 / dez 13 dez 15 / dez 14 dez 16 / dez 15 dez 17 / dez 16 dez 18 / dez 17 dez 19 / dez 18 Individual ou familiar Coletivo empresarial Coletivo por adesão 17 Estimativa

065 Distribuição por região Fatores socioeconômicos influenciam distribuição O mercado de saúde está associado a diversos dos beneficiários, cerca de 52,2%, estão localiza- aspectos socioeconômicos que influenciam forte- dos18 nos 46 municípios mais populosos (acima mente a oferta e a demanda dos serviços de saú- de 500.000 habitantes) do país, em que a taxa de de. Nesse sentido, é notória a associação entre cobertura alcança cerca de 37,9% da população. o porte populacional e a distribuição do número de beneficiários de planos de assistência médica. Por outro lado, em quase 90% dos municípios >> Há, nessas regiões mais urbanizadas e populo- do país com até 50 mil habitantes, apenas 7,8% sas, maior oferta dos recursos de saúde, entre os da população está coberta e conta com apenas quais se destaca também a presença de hospitais, 7,5% da oferta de médicos. A oferta reduzida do laboratórios e profissionais da área médica. Adicio- número de médicos está associada, entre outros nalmente, os determinantes sociais e outras carac- fatores, ao salário, às condições de trabalho, pos- terísticas individuais ou de grupos da população sibilidade de especialização e reconhecimento influenciam a demanda por serviços de saúde. profissional, são determinantes para definição do local de atuação. O Sudeste possui o maior contingente popula- cional e também se destaca pela expressiva par- ticipação no mercado de saúde, com 60,8% do total, em dezembro de 2018. Mais da metade 18 Uma operadora pode informar para a ANS o endereço da empresa contratante de plano coletivo ao invés do endereço residencial do beneficiário. Isto provoca uma distorção no resultado apresentado, devido à possibilidade de aumento da quantidade de beneficiários no local de sede da empresa contratante em detrimento do local de residência do beneficiário.

066 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED Tabela 11 Beneficiários, população, municípios e médicos segundo porte populacional Habitantes Beneficiários1 Taxa de População2 Até 5.000 hab qtde. % % acum. Cobertura (%) qtde. % % acum. 260.195 0,6 0,6 6,1 4.234.044 2,0 2,0 De 5.001 554.579 1,2 1,7 6,5 8.585.515 4,1 6,1 a 10.000 hab. 1.201.369 2,5 4,3 10,9 6,2 19.290.479 9,3 15,4 De 10.001 18,2 a 20.000 hab. 47,7 100,0 De 20.001 3.114.188 6,6 9,3 33.391.579 16,0 31,4 a 50.000 hab. De 50.001 3.458.881 7,3 14,4 24.092.419 11,6 43,0 a 100.000 hab. De 100 001 13.969.967 29,6 25,9 53.904.350 25,9 68,8 a 500 000 hab. Mais 24.665.809 52,2 37,9 64.996.514 31,2 100,0 de 500 000 hab. Total 47.267.775 100,0 - 22,7 208.494.900 100,0 - Região 1.726.443 3,7 3,7 9,5 18.182.253 8,7 8,7 Norte 6.644.865 14,1 17,7 11,7 56.760.780 27,2 35,9 Nordeste Centro-Oeste 3.172.791 6,7 24,4 19,7 16.085.885 7,7 43,7 Sudeste 28.730.320 60,8 85,2 32,8 87.711.946 42,1 85,7 Sul 6.950.569 14,7 100,0 23,4 29.754.036 14,3 100,0 NOTAS 1 Benenficiários de planos de assistência médica. Não inclui os beneficiários classificados em municípios ignorados ou no exterior. 2 Estimativas da população residente nos municípios brasileiros com data de referência em 1º de julho de 2018. Nesta análise foi usado o número de registros de médicos.

067 Fontes: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet - Extraído em 13/6/19. IBGE. Diretoria de Pesquisas - DPE - Coordenação de População e Indicadores Sociais - COPIS. CFM - Demografia Médica no Brasil 2018. Elaboração Abramed. Municípios % % acum. Médicos Por 1.000 mil habitantes qtde. 22,6 22,6 qtde. 1.257 1.273 0,30 2.796 0,33 1.203 21,6 44,2 7.588 0,39 0,67 1.348 24,2 68,4 22.364 1,19 28.618 2,16 1.096 19,7 88,0 116.681 4,18 271.366 2,17 349 6,3 94,3 451.777 271 4,9 99,2 46,0 0,8 100,0 5.570 100,0 - 450 8,1 8,1 20.884 1,15 1.794 32,2 40,3 80.623 1,42 48,7 37.536 2,33 467 8,4 78,6 244.304 2,79 1.668 29,9 100,0 68.430 1.191 21,4 2,30 <

068 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED “O número de beneficiários de planos de assistência médica avança rumo aos municípios do interior do país, especialmente nas regiões Centro-Oeste, Nordeste e Norte. ”

069 A oferta dos recursos de saúde exige uma densi- Com relação ao ritmo de crescimento do número de dade demográfica associada a fatores socioeconô- beneficiários de planos de assistência médica, nota- micos que, em conjunto, possibilitam o arranjo de se o avanço mais acentuado rumo aos municípios prestadores de forma a garantir a sustentabilidade do interior do país, especialmente nas regiões Centro- da cadeia produtiva do setor. Considerando que o -Oeste, Nordeste e Norte. Essas regiões apresentam perfil dos municípios brasileiros é predominantemen- o maior crescimento em termos relativos no período te formado por municípios com até 20.000 habi- entre 2008 e 2015. Entretanto, após o início da crise tantes, cerca de 70% do total, torna-se um desafio econômica, em 2014, houve um declínio em todas permanente prover bens e serviços de saúde sem a as regiões do país. No período mais recente, a par- existência de economias de escala. tir 2017, observa-se uma tendência de crescimento nas regiões Centro-Oeste e Nordeste, e nas demais, o cenário é de estabilidade. < Gráfico 16 Variação acumulada de beneficiários de planos de assistência médica segundo a região (Dez/08 – Dez/18, número de beneficiários e participação Dez/18) Fonte: Sistema de informações de beneficiários – SIB/ANS/MS-Tabnet – Extraído em 13/6/19. Elaboração Abramed. Número índice base 100 – dezembro 2008. Centro-Oeste Nordeste Norte Sul Sudeste 3,2 milhões - 3,7% 6,6 milhões - 14,1% 1,7 milhão - 3,7% 6,9 milhões - 14,7% 28,7 milhões - 60,8% 63,1% 26,8% 31,0% 20,6% 5,2% dez abr ago dez abr ago dez abr ago dez abr ago dez abr ago dez abr ago dez abr ago dez abr ago dez abr ago dez abr ago dez 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

070 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED Taxa de cobertura Escolaridade + emprego + renda = plano de saúde A taxa de cobertura19 foi de aproximadamente 24,2% nos planos de assistência médica e de 11,8% >> nos exclusivamente odontológicos, em dezembro de 2018. A dimensão da cobertura dos planos de saúde decorre, essencialmente, do desenvolvimento social e econômico de cada região, sendo in- fluenciada pela associação positiva entre o nível de escolaridade, qualidade do emprego e rendimen- to. Nesses locais, configura-se uma maior interação entre a oferta e demanda de serviços de saúde. Assim sendo, a taxa de cobertura nas capitais e regiões metropolitanas é consideravelmente maior na comparação com o interior. Gráfico 17 Taxa de cobertura dos planos de assistência médica segundo a localização – em % (Dez/18) Fonte: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet - Extraído em 13/6/19. Elaboração Abramed. 41,3 49,9 50,8 35,8 42,5 33,9 35,2 34,3 34,0 27,1 24,2Unidade 30,3 27,4 18,9 24,0 23,2da Federação 25,1 Capital Região Metropolitana 21,2 20,9 Interior 10,5 12,1 13,5 4,5 6,1 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Unidade da Federação Capital Região Metropolitana Interior 19 Razão, expressa em porcentagem, entre o número de beneficiários e a população em uma área específica.

071 Quanto à distribuição geográfica, a população co- Centro-Oeste, com aumento de 7,5 pontos percen- < berta por planos de saúde está concentrada nos tuais, entre dezembro de 2008 e dezembro de 2018. municípios mais economicamente desenvolvidos do O mapa a seguir demonstra a taxa de cobertura Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Ao analisar o ritmo de dos planos de assistência médica por município. As expansão, nota-se a maior variação da taxa de co- áreas mais escuras representam os municípios com bertura dos planos de assistência médica na região taxa superior a 40%. Mapa 03 Taxa de cobertura de beneficiários de planos de assistência médica por município segundo a UF (Dez/18) Fontes: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet - Extraído em 13/6/19. IBGE. Diretoria de Pesquisas - DPE - Coordenação de População e Indicadores Sociais - COPIS. Elaboração Abramed. Nordeste 12,2% Norte 10,6% Valores em % Centro-Oeste Sudeste 21,1% 35,3% 0 0 - I5 Sul 5 - I 10 25,1% 10 - I 15 15 - I 20 20 - I 25 25 - I 30 30 - I 35 35 - I 40 > 40 NOTA 1 Estimativas da população residente nos municípios brasileiros com data de referência em 1º de julho de 2018.

072 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED “Na saúde suplementar, destaca-se a elevada taxa de cobertura entre mulheres e homens com 80 anos ou mais de idade, com 40,9% e 31,9% de cobertura, respectivamente. ”

073 Taxa de cobertura por faixa etária e sexo Mais idosas nos planos de saúde Nota-se que há mais mulheres cobertas por pla- É importante destacar que as mulheres, em es- nos de saúde, cerca de 25,4% da população, ante pecial, podem sofrer de doenças associadas as uma taxa de 23,1% para os homens. A maior taxa alterações hormonais e ginecológicas a medida de cobertura está entre mulheres e homens com que envelhecem. Dessa forma, os exames pre- 80 anos ou mais de idade, com 40,9% e 31,9% ventivos e de acompanhamento periódico têm de cobertura, respectivamente. Nessas faixas etá- importância fundamental na detecção e no diag- rias, o crescimento foi mais acelerado entre 2008 e nóstico precoce de diversas patologias. Os exa- 2018, com expansão de 12,1 e 10,6 pontos per- mes mais indicados para as mulheres a partir dos centuais, respectivamente. 40 anos são: colpocitologia oncótica, mamogra- fia, ultrassonografia transvaginal e densitometria óssea. Para os homens é aconselhável realizar < anualmente exames para detectar o câncer de próstata, pois é a partir dos 50 anos de idade que o risco da doença aumenta. Gráfico 18 Taxa de cobertura de beneficiários de planos de assistência médica por faixa etária e sexo (Dez/08 – Dez/18) Fonte: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS-Tabnet - Extraído em 13/6/19. Elaboração Abramed. Total 23,1 20,0 22,0 25,4 28,8 40,9 80 anos ou mais 31,9 21,3 27,0 31,6 24,5 31,0 70 a 79 anos 26,4 21,6 25,9 28,5 25,1 27,9 60 a 69 anos 27,3 20,7 25,5 33,6 23,2 22,0 50 a 59 anos 26,7 23,4 15,8 15,3 15,7 15,2 40 a 49 anos 26,2 23,8 16,1 20,2 17,9 24,6 30 a 39 anos 30,1 23,1 17,6 24,2 Feminino – dez/08 Feminino – dez/18 20 a 29 anos 19,1 20,8 15 a 19 anos 14,7 14,9 10 a 14 anos 15,2 15,5 05 a 09 anos 20,5 16,2 01 a 04 anos 25,0 17,9 Até 1 ano 24,6 17,3 Masculino – dez/18 Masculino – dez/08

074 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED Demografia médica 414 mil médicos = 2,2 médicos por mil habitantes Segundo os dados do estudo Demografia Médica 201820, o Brasil possuía 414.831 médicos e 451.777 registros21, o que representa uma proporção de 2,2 médicos por mil habitantes. Desse total, 62,5% têm um ou mais títulos de especialista, o que corresponde a 282.298 mil registros e 37,5% são generalistas, equivalente a 169.479 registros médicos. O gráfico a seguir mostra a evo- lução do número de registros, que passou de 14.031 em 1920, para 451.777 em 2017. >> Gráfico 19 Evolução no número de registros de médicos (1920/2017) Fonte: CFM - Demografia Médica no Brasil 2018. Elaboração Abramed. 1920 14.031 137.347 1930 15.899 1940 20.745 219.084 1950 26.120 291.926 1960 34.792 1970 58.994 364.757 1980 451.777 1990 2000 2010 2017 20 SCHEFFER, M. et al. Demografia Médica no Brasil 2018. São Paulo, SP: FMUSP, CFM, Cremesp, 2018. 286 p. ISBN: 978-85-87077-55-4 21 O número de registros de médicos nos Conselhos Regionais de Medicina chegava a 491.468 em 2017. A diferença de 38.667 entre o número de médicos e o de registros refere-se às inscrições secundárias de profissionais registrados em mais de um estado da federação.

075 “A proporção de médicos por mil habitantes difere muito entre as regiões do país, caracterizando um cenário de desigualdade na distribuição. Apesar da expansão do número de médicos registrados, os ” dados mostram que a proporção por mil habitantes difere muito entre as regiões do país, caracterizando um cenário de desigualdade na distribuição entre os estados, municípios e, principalmente, nas regiões do interior. Entre as regiões o Sudeste detém 54,1% dos médicos da país, apresentando a maior proporção de médicos por 1.000 habitantes, 2,8 ante 1,2, no Norte, e 1,4, no Nordeste. Apenas o estado de São Paulo concentra 28% do total de médicos do país. >> Tabela 12 Número de registros de médicos e proporção por mil habitantes segundo a região (2017) Fonte: CFM - Demografia Médica no Brasil 2018. Elaboração Abramed. Modalidade Médicos Distribuição Proporção por por região (%) mil habitates Norte 20.884 4,6 1,2 Nordeste 80.623 17,8 1,4 Sudeste 244.304 54,1 2,8 Sul 68.430 15,1 2,3 Centro-Oeste 37.536 8,3 2,4 Brasil 451.777 100,0 2,2

076 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED “Em 2017, o Brasil possuía 289 escolas de medicina, com oferta de 29.271 vagas anuais autorizadas pelo Ministério da Educação. ”

077 Em 2017, o Brasil possuía 289 escolas de medicina em ati- < vidade com oferta de 29.271 vagas anuais autorizadas pelo Ministério da Educação. Desse total de vagas, 65,0% são oferecidas em escolas médicas privadas, especialmente no Sudeste, com 51,5% da oferta de vagas privadas no país. Se- gundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), esse número de escolas de medicina compromete a qualidade de formação do médico, que é essencial para a excelência na prestação da assistência à saúde, e classifica essa evolução com algo sem precedentes na comparação com outros países22. Tabela 13 Vagas e cursos de medicina, segundo natureza da escola, por região (2017) Fonte: CFM - Demografia Médica no Brasil 2018. Elaboração Abramed. Pública Privada Região Escolas Vagas Escolas Vagas Norte Nordeste 13 1.092 11 1.166 Sudeste 41 3.068 30 4.143 Sul 34 3.416 86 9.807 Centro-Oeste 17 1.390 31 2.807 Brasil 16 1.272 10 1.111 121 10.237 168 19.034 22 Por que tantas escolas médicas no Brasil?

078 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED Gasto total em saúde “O aumento da proporção Os gastos em saúde como percentual do PIB se de idosos tende elevam a cada ano. Trata-se de um fenômeno a elevar os gastos mundial impulsionado pelo processo de envelhe- cimento populacional, pois o aumento da propor- >> em saúde no Brasil ção de idosos tende a elevar os gastos em saúde. nos próximos anos. Os idosos apresentam maior carga de doenças e utilizam com maior frequência os serviços de ” saúde. Estudos apontam que há uma associa- ção positiva entre idade e gastos em saúde, ou seja, quanto maior a proporção de idosos na população maior tende a ser a parcela dos gastos com saúde. Gráfico 20 Fonte: OECD Health Statistics 2018. Elaboração Abramed. Gastos com saúde – Proporção do PIB (%)Países selecionados - gastos de saúde como proporção do PIB (1970-2017) 18 16 17,2 Estados Unidos 14 11,5 França 12 11,3 Alemanha 10 10,7 Japão 10,4 Canadá 8 9,0 Portugal 6 8,9 Brasil1 4 8,8 Espanha 2 8,2 África do Sul1 1970 1980 1990 2000 2010 2017 NOTA A partir de 2000.

079 Em 2018, foram gastos cerca de 9,3% do PIB no >> consumo de bens e serviços de saúde no Brasil (aproximadamente R$ 640 bilhões). Historicamente, o setor público realiza em média 42,8% das despe- sas, enquanto o desembolso realizado por famílias e empresas representa em média 57,2% do total. O país apresenta uma proporção de gasto público abaixo dos demais países de renda média. Por outro lado, tem uma contribuição privada bem acima na comparação com diversos países desenvolvidos. Gráfico 21 Brasil - gastos de saúde como proporção do PIB, público e privado ( 2000 - 2018 ) em % Fontes: WHO – World Health Organization 2000-2009. IGBE - Conta-satélite de saúde: Brasil: 2010-2015. Estimativa Abramed - 2016-2018. Elaboração Abramed Estimativa 60 10 58 57,2 9,5 56 54 9,3 9 52 50 8,5 48 8 46 44 42,8 7,5 42 40 7 Proporção Público e Privado (%) Gastos com saúde – Proporção do PIB (%) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Privado Público PIB

080 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED Geralmente a composição dos gastos por nível de renda >> demonstra que países de renda per capita elevada são ca- racterizados pela elevada participação do gasto público em relação ao total dos gastos em saúde. Nos países da Europa, os governos federais realizaram em média 64,0% dos gastos, enquanto os gastos privados foram responsáveis por aproxi- madamente 36,0% do consumo dos serviços de saúde em 201523. Ressalta-se que esses países são muito mais ricos, com uma infraestrutura muito mais desenvolvida e possuem uma parcela da população idosa muito mais representativa que o Brasil. Gráfico 22 PIB per capita (US$ PPP) e gasto em saúde como proporção do PIB - países selecionados Fontes: WHO – World Bank. Elaboração Abramed. Nota: PIB per capita 2015 ou ano mais recente até 2018. 70.000 60.000 Estados Unidos PIB per capita ( US$ PPP ) 50.000 Japão 40.000 30.000 20.000 México 10.000 África do Sul Brasil 4 6 8 10 12 14 16 18 Gastos em saúde como proporção do PIB (%) 23 WHO – World Health Organization

081 A tabela a seguir demonstra parte do impacto no >> gasto do sistema de saúde no Brasil. Nota-se que o país tem um gasto elevado na comparação com outros países, todavia retrata indicadores de saúde abaixo da média. Nesse sentido. diversos países em desenvolvimento apresentam indicadores bem me- lhores que o Brasil, com gastos menores em saúde. Tal fato está relacionado, entre outros fatores, com a baixa eficiência alocativa dos recursos de saúde. Tabela 14 Gasto em saúde e indicadores de saúde selecionados (2015) Fonte: WHO – World Health Organization. The World Bank. Elaboração Abramed. Gastos Gastos per Esperança de Mortalidade Razão gastos em saúde capita (PPP vida ao nascer infantil (1000 per capita vs. como % do nascidos vivos) US$) Expectativa PIB de vida Estados Unidos 16,8 9.535,9 79 5,8 121,2 Alemanha Áustria 11,2 5.356,8 81 3,3 66,4 Canadá França 10,3 5.138,2 81 3,0 63,3 Itália Espanha 10,4 4.600,1 82 4,7 56,2 Chile Rússia 11,1 4.542,3 82 3,5 55,2 Brasil Argentina 9,0 3.350,6 83 3,0 40,6 África do Sul Índia 9,2 3.182,5 83 2,7 38,4 China 8,1 1.903,1 79 6,7 24,0 5,6 1.414,0 71 7,3 19,9 8,9 1.391,5 75 14,0 18,5 6,8 1.389,8 76 10,2 18,2 8,2 1.086,4 62 31,8 17,5 3,9 237,7 68 35,3 3,5 5,3 762,2 76 9,2 10,0 NOTA PPP US$ - Paridade do poder de compra (PPP) são as taxas de conversão de câmbio que tentam igualar o poder de compra de diferentes moedas, eliminando as diferenças nos níveis de preços entre os países.

082 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED “O gasto global O avanço tecnológico contribui para o aumento da expectativa de vida e os benefícios gerados por esse em saúde foi de avanço justificam sua incorporação, porém sempre com aproximadamente atenção a duas questões: o aumento dos custos e o US$ 7,5 trilhões, financiamento com gestão de saúde populacional. Es- o que corresponde tudos indicam que cerca de 70% do aumento da so- a cerca de 10% brevida pode ser resultado de inovações tecnológicas do PIB mundial. na medicina24. ” Segundo o relatório da Organização Mundial da Saúde >> (OMS) 25, em 2016 (dado mais recente) o gasto global em saúde foi de aproximadamente US$ 7,5 trilhões, o que corresponde a cerca de 10% do PIB mundial. Ressalta-se que os gastos em saúde como proporção do PIB são maiores nos países de alta renda, aproxi- madamente 8,2% ao ano, em média. Para os países de baixa e média renda, os gastos com saúde corres- pondem por 6,3% do PIB. 24 Is Technological Change In Medicine WorthIt? 25 Public Spending on Health: A Closer Look at Global Trends

083 Gráfico 23 PIB e gasto em saúde per capita (US$ PPP) - países selecionados Fontes: WHO – World Bank. Elaboração Abramed. Nota: PIB per capita 2015 ou ano mais recente até 2018. 70.000 60.000 Estados Unidos PIB per capita ( US$ PPP ) 50.000 Japão 40.000 30.000 20.000 México 10.000 Brasil África do Sul 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 Gastos em saúde per capita (US$ PPP) Uma tendência destacada pela OMS é que o gasto total com >> saúde26 está crescendo em ritmo mais acelerado do que o PIB em diversos países. Entre 2000 e 2016, os gastos com saúde cresceram a uma taxa média real de 4,0% ano, ante os 2,8% da atividade econômica global. Os gastos cresce- ram em ritmo mais acelerado, especialmente nos países de renda baixa e média, cerca de 6% e nos países de renda elevada o aumento é de 4,0%, em média, ao ano. No Brasil observa-se o crescimento mais acentuado dos gastos em saúde entre 2000 e 2015. 26 Refere-se ao gasto total atual com saúde.

084 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED Gráfico 24Taxa acumulada Brasil - Gasto em saúde per capita (PPP27 US$) e PIB Variação acumulada (2000-2015) em % Fonte: WHO – World Health Organization. Elaboração Abramed. 90 84,4 80 Gasto em saúde per capita (US$ PPP) 70 60 64,4 50 PIB 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 No período mais recente, a taxa de crescimento médio dos gastos per capita em saúde foi de 4,2% >> em média ao ano, ante uma taxa da atividade econômica de 3,4%. Esse crescimento é explicado principalmente pela ampliação considerável no acesso aos serviços de saúde e aumento de frequên- cia de utilização. 27 PPP Paridade do poder de compra em US$.

085 “A ampliação no acesso aos serviços de saúde e o aumento da frequência de utilização têm elevado os gastos em saúde no Brasil. ” Segundo dados da OMS a variação acumulada do gasto per capita em saúde no Brasil foi de 84,4%, superior à França, 80,7% e inferior aos demais países, entre 2000 e 2015. Ob- serva-se nos países desenvolvidos, especialmente no Reino >> Unido, a maior variação acumulada no período, 164,4%. Gráfico 25 Gasto em saúde per capita ( PPP US$ ) Variação acumulada países selecionados ( 2000 - 2015 ) em % Fonte: WHO – World Health Organization. Elaboração Abramed. Gastos com saúde – Proporção do PIB 160 164,4% 140 Reino Unido 120 1Ja3pã1o,2% 100 116,5% Espanha 80 1Es0ta9do%s Unidos 60 90,3% Canadá 40 80,7% 20 França 84,4% 0 Brasil 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

086 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED “A proporção das despesas líquidas com a realização dos exames de diagnóstico manteve-se estável entre 2014 e 2018, no patamar de 21,2% ao ano. ”

087 Sob a ótica das despesas assistenciais no Brasil, considerado o mercado de saúde suplementar, nota-se que a >> proporção das despesas líquidas28 com a realização dos exames de diagnóstico manteve-se estável entre 2014 e 2018, no patamar de 21,2%, em média, ao ano. Nesse período, o valor médio por procedimento aumentou 23,0%, enquanto o índice médio do IPCA foi de 27,1%, na mesma base de comparação. Em 2018 as ope- radoras de planos e seguros de saúde custearam R$ 160,1 bilhões em eventos assistenciais29, com aumento de 10,5% ante o ano anterior. Esse montante considera os valores divulgados no Mapa Assistencial da ANS e difere de outros resultados divulgados no Tabnet e no DIOPS/ANS. Ademais, não considera as despesas as- sistenciais no segmento exclusivamente odontológico, que totalizaram R$ 929 milhões em 2018 e representam menos de 1% do total das despesas do setor. Gráfico 26 Despesa assistencial na saúde suplementar (2014/2018) – em bilhões R$ Fonte: ANS - Mapa Assistencial da Saúde Suplementar 2017. Elaboração Abramed. Total de despesa 105,1 117,2 132,0 144,9 160,1 assistencial (exceto odontológico) 21,5% 21,5% 21,4% 20,7% 21,0% 33,6 22,6 25,2 28,2 30,1 82,5 92,1 103,8 114,9 126,5 2014 2015 2016 2017 2018 Despesa com exames Despesa assistencial 28 Gasto total, expresso em reais, com os eventos realizados (por Unidade Federativa) pelos beneficiários com contrato com a operadora fora do período de carência nos itens assistenciais definidos, descontados os valores de glosas. 29 Segundo os dados do Mapa Assistencial.

088 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED No que diz respeito a distribuição das despesas >> assistenciais no mercado de saúde suplementar, as internações totalizaram R$ 68,2 bilhões e re- presentam os maiores gastos: 42,6% das des- pesas do setor, com aumento de 4,3% ante o ano de 2017. Essa participação corresponde a tendência observada em diversos países, pois os procedimentos mais complexos são realizados em ambiente hospitalar e demandam a interna- ção por períodos mais prolongados. Gráfico 27 Distribuição da despesa assistencial na saúde suplementar (2018) Fonte: ANS - Mapa Assistencial da Saúde Suplementar 2018. Elaboração Abramed. 42,6% 21,0% 11,0% Exames Internações complementares Consultas médicas ambulatoriais 8,0% 8,3% Terapias Outros atendimentos ambulatoriais 4,0% Consulta médicas 4,3% pronto-socorro 0,8%Demais despesas médicos-hospitalares Outras consultas médica

089 Estudos que analisam a relação de causalidade < entre renda per capita e saúde mostram que a renda é uma variável significativa na explicação do bem-estar e do estado de saúde da popu- lação. Pessoas com elevada renda têm maior probabilidade de adquirir bens e serviços de saúde. Dessa forma, podem dispor de exames de diagnóstico e preventivos, além de consul- tas médicas e medicamentos a qualquer tem- po, de acordo com as suas necessidades. Tal fato justifica a oferta dos serviços de saúde em locais desenvolvidos. Em contrapartida, indiví- duos de baixa renda demandam menos os ser- viços de saúde, principalmente no que se refere à saúde preventiva. Gráfico 28 Fontes: WHO – World Bank. Elaboração Abramed. PIB per capita (PPP) e expectativa 59.927 de vida ao nascer países selecionados Estados Unidos 70.000 60.000 50.000 PIB per capita ( US$ PPP ) 40.000 42.066 30.000 Japão 20.000 13.526 18.655 10.000 África do Sul México 0 15.553 85 90 60 65 70 Expectativa de vida em anos Brasil 75 80

090 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED O papel da medicina diagnóstica e sua participação no ciclo de cuidados A medicina diagnóstica pode ser definida como um conjunto de es- pecialidades médicas – medicina laboratorial, anatomia patológica e imagens clínicas, capacitadas a orientar sobre a indicação, realiza- ção e interpretação de exames complementares necessários à pre- venção, diagnóstico, tratamento, prognóstico e acompanhamento das patologias. A medicina laboratorial, também conhecida como patologia clínica, concentra-se na ava- liação de amostras líquidas, como sangue ou urina, ou seja, é uma subespecialidade médica preocupada em analisar os fluidos corporais30. A anatomia patológica aborda o exame microscópico de tecidos, células ou outros espécimes sólidos. A imagem mé- dica, também conhecida como radiologia, é uma especialidade que utiliza tecnologias 30 Improving Diagnosis in Health Care

091 de imagem (como raio X, ultrassonografia, tomogra- idade média até o século XVIII, a medicina à beira do fia computadorizada e ressonância magnética) para leito era predominante. Entre os anos 1800 e 1850, diagnosticar doenças e condições saudáveis. Para a prática da medicina hospitalar. E, desde então, a muitas condições, também é utilizada para priorizar medicina diagnóstica serviu como referência no cui- e planejar tratamentos, monitorar sua eficácia e for- dado do paciente. No entanto, a contribuição da me- necer acompanhamento em longo prazo. Também dicina diagnóstica só foi reconhecida recentemente inclui a radiologia intervencionista, que oferece bi- por historiadores como uma especialidade adicional ópsia guiada por imagem e procedimentos de diag- à ciência médica, na qual os médicos evidenciam o nóstico, bem como tratamentos minimamente inva- que assistem em seus pacientes. sivos. Ademais, existem muitas formas importantes de exames de diagnóstico que se estendem para No último século, os exames de diagnóstico torna- outras especialidades. ram-se essenciais na prática da medicina. Os exa- Um pouco de história... mes podem ocorrer em ciclos sucessivos de coleta, A avanço das técnicas de diagnóstico percorreu um longo caminho e continua se desenvolvendo a integração e interpretação de informações, à me- uma velocidade exponencial. A história do diagnós- tico está associada com a evolução da medicina, dida que cada ciclo aprimora o diagnóstico do pa- desde as técnicas empíricas até as experimentais. Estudos relatam que o exame mais antigo conhe- ciente. Em muitos casos, o exame pode identificar cido sobre fluidos corporais era feito por volta de 400 A.C.31 Uma amostra de urina era derramada uma condição antes de ser clinicamente aparente. A no chão e observada para ver se atraía insetos. Se sim, os pacientes eram diagnosticados com furún- doença arterial coronariana, por exemplo, pode ser culos. Períodos distintos na história da medicina são associados a forma de definição do diagnóstico. Da identificada por um estudo de imagem indicando a presença de bloqueio da artéria coronária mesmo na ausência de qualquer sintoma. >> 31 A brief history of medical diagnosis and the birth of the clinical laboratory.

092 3PAINEL MERCADO DE SAÚDE: O PRIVADO E O PÚBLICO ABRAMED No Brasil... Os estabelecimentos de medicina diagnóstica são O valor da medicina laboratorial no tratamento do pa- < classificados pelos órgãos reguladores como SADT ciente é inquestionável. Trata-se de um relevante ele- (Serviços de Apoio à Diagnose e Terapia). Trata-se mento do sistema de saúde que subsidia decisões de um mercado fragmentado, composto por cer- clínicas por meio de informações de prevenção, diag- ca de 24 mil estabelecimentos, segundo dados do nóstico e tratamento. Diversos artigos atribuem um Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde percentual elevado dos exames de diagnóstico na do Ministério da Saúde (CNES/MS), e constitui uma participação das decisões médicas. Algumas afirma- parcela essencial do sistema de bem-estar social, ções atribuem entre 60% e 70%, outras alegam que a gerando mais de 250 mil empregos diretos. participação de exames de patologia clínica e anatomia patológica nas decisões médicas é estimada de 50% a O processo do diagnóstico tem implicações im- 70%. Por fim, a demonstração dessa participação re- portantes no ciclo de cuidados com o paciente. quer uma avaliação mais sofisticada, o que não invalida Quando um exame de diagnóstico é realizado com o percentual estimado até então com base em diversas exatidão e precisão, o paciente tem a melhor opor- observações de especialistas e estudiosos que atuam tunidade para um resultado positivo na sua saúde, no segmento de medicina diagnóstica32. uma vez que a decisão clínica será adaptada para uma compreensão correta do seu estado de saú- de. Além disso, o objetivo da coleta de informa- ções no processo de diagnóstico é fornecer sub- sídios acerca das decisões ideais para indicação de um tratamento. Entre 50% e 70% das condutas médicas são baseadas em exames de diagnóstico 32 The ‘70% claim’: what is the evidence base?

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094 4PAINEL MERCADO BRASILEIRO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED

095 Mercado brasileiro 4de medicina diagnóstica

096 4PAINEL MERCADO BRASILEIRO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED Mercado brasileiro de medicina diagnóstica Estabelecimentos de saúde O número de unidades de Serviço de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT) totalizou 24.763 >> mil em dezembro de 2018, segundo dados do Cadastro Nacional dos Estabelecimento de Saúde no Brasil (CNES). Nos últimos 10 anos, observou-se um crescimento de 66,6% no número de estabelecimentos de SADT, especialmente nos municípios das regiões Norte e Nordeste, com aumento de 91,0% e 68,5%, respectivamente. Esse crescimento mais acelerado está associado a combinação de diversos fatores, entre os quais desta- ca-se o aumento do número de beneficiários de planos de assistência médica. Nesse pe- ríodo foram incorporados 1,6 milhão de beneficiários no Nordeste e 364 mil no Norte. A região Sudeste, que compreende mais de 60% dos beneficiários, incorporou 1,4 milhão. A partir de 2015, a abertura ao capital estrangeiro possibilitada pela da Lei 13.097/15, também contribuiu para oferta dos serviços de diagnóstico e a ampliação do acesso no interior do país. Os municípios com uma unidade de atendimento ou mais estão repre- sentados pelas áreas escuras do mapa.

097 Mapa 04 Municípios com a presença de estabelecimentos de SADT Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil – CNES. Elaboração Abramed. Dezembro 2008 0 >= 1 Dezembro 2018 0 >= 1

098 4PAINEL MERCADO BRASILEIRO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED Considerando o porte populacional, observa-se >> que nos 317 municípios do país com população acima de 100 mil habitantes, predomina a ofer- ta de estabelecimentos de diagnóstico e terapia com 56,1% do total; hospitais e consultórios médicos com 45,5% e 73,3%, respectivamente. Entre as regiões, o Sudeste contempla 43,3% do total das unidades, enquanto o Sul e o Nordeste possuem 24,2% e 18,3%, respectivamente. Tabela 15 Quantidade de estabelecimentos de saúde – SADT, hospitais e consultórios, segundo o porte populacional (Dez/18) Fontes: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil – CNES. IBGE. Diretoria de Pesquisas - DPE - Coordenação de População e Indicadores Sociais - COPIS. Estimativas da população residente nos municípios brasileiros com data de referência em 1º de julho de 2018. Elaboração Abramed. SADT1 Hospital2 Consultório3 Habitantes quantidade % % acum. quantidade % % acum. quantidade % % acum. 533 2,2 2,2 178 2,9 2,9 533 0,3 0,3 Até 5 000 hab. De 5 001 a 10 000 hab. 1.043 4,2 6,4 396 6,6 9,5 1.577 1,0 1,3 De 10 001 a 20 000 hab. 2.015 8,1 14,5 894 14,8 24,3 4.648 2,8 4,1 De 20 001 a 50 000 hab. 3.966 16,0 30,5 1.175 19,5 43,8 16.022 9,8 14,0 De 50 001 a 100 000 hab. 3.302 13,3 43,9 647 10,7 54,5 20.731 12,7 26,7 De 100 001 a 500 000 hab. 6.846 27,6 71,5 1.189 19,7 74,2 54.027 33,1 59,8 Mais de 500 000 hab. 7.058 28,5 100,0 1.559 25,8 100,0 65.580 40,2 100,0 Total 24.763 100,0 - 6.038 100,0 - 163.118 100,0 - Região 1.226 5,0 5,0 526 8,7 8,7 4.895 3,0 3,0 Norte 4.540 18,3 23,3 1.752 29,0 37,7 18.110 11,1 14,1 Nordeste 2.277 12,3 50,0 9.908 Centro-Oeste 10.730 9,2 32,5 744 33,8 83,8 91.258 6,1 20,2 Sudeste 5.990 43,3 75,8 2.039 16,2 100,0 38.947 55,9 76,1 Sul 24,2 100,0 23,9 100,0 977 NOTAS 1 Unidade de serviço de apoio de diagnose e terapia. 2 Hospital especializado e hospital geral. 3 Consultório.