PANEL ABRAMED - VERSIÓN ESPAÑOLA

099 Una forma alternativa de contabilizar el número de servicios y subclases del complemento de de unidades de salud en Brasil se puede hacer diagnóstico: laboratorios de anatomía patoló- a través de la Relação Anual de Informações gica y citológica, laboratorios clínicos, servicios Sociais (RAIS)33. RAIS maneja la recopilación de de tomografía, entre otros. información sobre el número de enlaces de em- pleo de la administración pública y privada y las Los datos muestran que habian cerca de >> empresas registradas en el Cadastro Nacional 10.722 laboratorios clínicos en el país en da Pessoa Jurídica (CNPJ) y registradas en el 201734, con un aumento del 80,1% en los últi- Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), pro- mos diez años. Cabe destacar que el aumento porcionando un conjunto de variables relevan- en el número de unidades de servicios de diag- tes para entender. La dinámica del mercado de la nóstico por imagen35, que totalizaron 5.884 medicina de diagnóstico, así como la cantidad de unidades, con un crecimiento del 184,5%, so- empleos creados en el sector. bre la misma base de comparación. Por otro lado, el número de unidades de ana- A través de la información disponible en RAIS tomía patológica disminuyó en un 2,0%, totali- hasta 2017, fue posible identificar el número zando 1.303 unidades. de unidades relacionadas con las actividades Gráfico 29 Número de unidades relacionados con las actividades del servicio de complementación diagnóstica y terapéutica36 (2007/2017) Fuente: RAIS Estabelecimento. Acceso en 25/6/19. Elaboración Abramed. 10.722 1.303 5.884 453 327 1.040 23 2.315 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 Laboratorios Laboratorios Servicios de Servicios Servicios de Servicios de Banco de Actividades no clínicos de anatomía diagnóstico de CT resonancia especificas patológica y por imágenes magnética diálisis, células y citológica quimioterapia, tejidos radioterapia, humanos hemoterapia, litotricia 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 33 Establecida por el Decreto N ° 76.900 del 23/12/75. Ministerio de Economía / Secretaría Especial de Seguridad Social y Trabajo. 34 establecimientos RAIS - últimos datos. 35 Considera los servicios: servicios de diagnóstico de imágenes de radiación ionizante, excepto tomografía, Imágenes de radiación no ionizante, excepto resonancia magnética, servicios de diagnóstico de registros gráficos: ecg, Eeg y otras pruebas Analógicos, servicios de diagnóstico por métodos ópticos: endoscopia y otras pruebas analógicas. Considera solo establecimientos con Número de enlaces mayor o igual a 1. 36 Considera que el CNPJ es exclusivo para actividades relacionadas.

0100 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED “Expansión de la cantidad de unidades hacia el interior del país, especialmente en las regiones Norte, Nordeste y Medio Oeste. ” Analizando la tasa de crecimiento de los labora- torios clínicos, la anatomía patológica y las insta- laciones de diagnóstico por imágenes, la región Norte muestra la mayor variación en términos relativos, con un aumento del 124,1%; 54,2% y 345,2%, respectivamente, entre 2007 y 2017. >> Cuadro 16 Número de unidades relacionadas con las actividades de servicios de diagnóstico y complementación terapéutica (2007/2017) Fuente: RAIS Estabelecimento. Acceso en 25/6/19. Elaboración Abramed. Laboratorios ∆ (%) Laboratorios ∆ (%) Diagnóstico ∆ (%) clinicos 2007/ de anatomía 2007/ por imagen 2007/ 2017 patológica 2017 2017 2007 2017 y citológica 2007 2017 2007 2017 Norte 294 659 124,1 59 91 54,2 73 325 345,2 Noreste 1.181 2.431 105,8 320 333 4,1 279 1.088 290,0 Sureste 2.542 4.250 67,2 603 540 10,4 1.019 2.721 167,0 Sur 1.383 2.347 69,7 211 232 10 473 1.040 119,9 Medio oeste 553 1.035 87,2 137 107 21,9 224 710 217,0 Total 5.953 10.722 80,1 1.330 1.303 2 2.068 5.884 184,5

0101 En cuanto al tamaño, la mayoría de las compañías < de medicina de diagnóstico en el país tienen es- tructuras familiares con hasta cuatro empleados. Teniendo en cuenta los servicios de laboratorios clínicos, anatomía patológica y diagnóstico por imagen, aproximadamente el 90% de los estable- cimientos tienen hasta 19 empleados. Cuadro 17 Número de unidades de análisis clínico y diagnóstico por imagen, considerando el número de empleados (2017) Fuente: RAIS Estabelecimento. Acceso en 25/6/19. Elaboración Abramed. Tamaño Laboratorios Laboratorios Diagnóstico Servicios Servicios clinicos de anatomía por imagen de CT de resonancia (empleados) patológica magnética y citología 1a4 5a9 6.095 676 3.385 226 132 10 a 19 20 a 49 2.357 275 1.242 109 69 50 a 99 100 a 249 1.272 213 715 67 61 250 a 499 500 a 999 659 105 400 39 49 1.000 o Mais Total 222 23 93 9 12 96 10 40 2 3 12 1 81 - 6- 1 -1 3- --- 10.722 1.303 5.884 453 327

0102 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED Equipo de salud Los equipos de imágenes y su evolución tecnológica son esenciales para mejorar la de- >> tección y el diagnóstico de enfermedades. Contrariamente a su difusión, las nuevas tec- nologías juegan un papel esencial en la calidad y precisión del diagnóstico, aumentando las posibilidades de curación. Otro factor importante es que las nuevas tecnologías valo- ran cada vez más el bienestar de los pacientes, ya sea mediante un examen indoloro o un diagnóstico rápido. Según datos del CNES, en diciembre de 2018, la cantidad de equipos de diagnóstico por imágenes presentó un total de 133.306 dispositivos en uso en Brasil. El equipo de métodos gráficos y ópticos, totalizó 45.722 y 41.957, respectivamente. El siguiente cuadro muestra la evolución de la cantidad de equipos a diciembre de 2014, considerando todas las esferas legales (administración pública, entidades empresariales, entidades sin fines de lucro e individuos) y solo los equipos en uso en cada período. Gráfico 30 Número de equipos de diagnóstico por imagen, gráficos y métodos ópticos en uso en Brasil (2014/2018) Fuente: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil – CNES. Elaboración Abramed. 133.306 116.483 Numero de equipos 45.722 41.957 39.336 37.620 Diagnóstico por imagen Métodos gráficos Métodos ópticos 2014 2015 2016 2017 2018

“Al contrario de lo que se transmite, 0103 las nuevas tecnologías juegan un papel esencial en la calidad y precisión del diagnóstico, aumentando las posibilidades de curación. ”Teniendo en cuenta la cantidad de equipos según el Con respecto a la confiabilidad de los datos recopila- dos a través del CNES, es importante resaltar que son tipo, hay un aumento significativo en la mamografía relevantes para las acciones de planificación, control y computarizada, de 456 en 2014 a 889 en 2018, un au- evaluación de la salud y deben reflejar la situación real mento del 95.0%. En contraste, el número de mamo- de los recursos disponibles. Algunos estudios han de- grafías simples y estereotaxis se mantuvo relativamente mostrado que las inconsistencias en la base de datos estable, con un aumento del 3.0% durante el mismo podrían afectar negativamente los análisis más comple- período. En esta situación, el desarrollo y incorporación jos. Sin embargo, las principales críticas son el retraso de una nueva tecnología en el mercado de la salud no en relación con la cantidad de equipos en los estable- corresponde necesariamente al aumento en la canti- cimientos de salud entre el período actual y el anterior y dad de equipos disponibles. >> los criterios para definir qué es y cómo se configuranlas unidades de salud. Gráfico 31 Número de equipos en uso en Brasil (2014/2018) Fuente: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil – CNES. Elaboración Abramed Ultrasonido 39.339 Resonancia 2.511 magnetica 4.663 Escáner CT Radiografía 27.979 Mamografía 889 por computadora Mamografía simple 4.834 y estereotaxis - 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 Número de equipamento em uso 2014 2015 2016 2017 2018 NOTA No considera equipos de rayos X dentales.

104 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED Observando en cuenta la disponibilidad de equipos >> en uso, tanto públicos como privados, hay un vacío en las áreas más claras del mapa. Según los datos del CNES, no hay equipos disponibles en estos mu- nicipios. De los 5.570 municipios brasileños, 1.248 (22,4%) tienen al menos un equipo de mamografía. Entre estos, el número promedio de mamografos es de 4,7. De las 5.723 mamografías distribuidas en el país en 2018, el 11,4% se concentró en las ciudades de São Paulo y Río de Janeiro, con un total de 652 unidades. Mapa 05 Equipo de mamografía por municipio Fuente: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil – CNES. Elaboración Abramed. Diciembre 2018 0 >=1

105 Cabe señalar que la distribución geográfica de los equi- < pos de resonancia magnética y tomografía computa- rizada no es homogénea en todo el territorio nacional. Mientras que algunas regiones concentran una parte importante de la oferta, otras están lejos de cualquier centro de imágenes. Mapa 06 Mapa 07 Equipo de escáner CT Equipo de resonancia por municipio magnética por municipio Fuente: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil – CNES. Elaboración Abramed. Diciembre 2018 Diciembre 2018 0 >=1

106 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED Doctores con experiencia en medicina diagnóstica En el mercado de la medicina de diagnóstico, es esencial contar con profesionales con título espe- >> cializado y capacitación de referencia para agrandar excelencia al médico tratante. Los patólogos anatómicos, los patólogos clínicos, los genetistas, los radiólogos, los especialistas en diagnóstico por imágenes y otros profesionales de la industria han desempeñado un importante papel de aseso- ramiento en línea con el avance de la tecnología tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospital. Cuadro 18 Características generales de los profesionales médicos que trabajan en el segmento de medicina de diagnóstico (2017) Fuente: CFM - Demografia Médica no Brasil 2018. Elaboración Abramed. Radiología Patologia Endoscopia Patología Medicina Genética y diagnóstico clínica/ nuclear médica por imagen medicina de laboratorio 305 0,15 Numero de expertos 12.233 3.210 3.184 1.450 915 0,1% Relación de expertos por cada 100 mil hab. 5,89 1,55 1,53 0,70 0,44 Porcentaje de especialidades totales 3,2% 0,8% 0,8% 0,4% 0,2% 1,3% 11,5% Distribución por región 3,4% 3,1% 4,1% 3,7% 3,1% 58,7% Norte 17,8% 19,8% 17,1% 25,4% 14,3% 19,3% Noreste 52,9% 54,0% 48,5% 55,5% 56,4% Sureste 16,9% 13,9% 21,9% 15,6% 9,2% Sur 8,1% 10,6% Medio oeste 9,1% 9,1% 8,4% 7,4% 35,4% 64,6% Distribución de género 63,9% 43,1% 71,4% 48,5% 63,8% Masculino 36,1% 56,9% 28,6% 51,5% 36,2% 3,3% Hembra 17,7% 2,2% 22,3% Distribución de edad 3,9% 9,7% 0,6% 0,0% 2,1% 10,2% ≤ 29 años 17,5% 13,5% 8,7% 1,9% 14,4% 10,2% 30 - 34 años 18,1% 13,7% 17,3% 4,3% 17,2% 12,5% 35 - 39 años 14,6% 10,5% 13,8% 6,5% 18,0% 40 - 44 años 12,3% 10,2% 13,7% 9,2% 14,6% 7,5% 45 - 49 años 10,5% 9,8% 14,7% 11,8% 7,9% 50 - 54 años 12,6% 11,8% 13,6% 8,5% 4,3% 55 - 59 años 7,8% 10,5% 9,5% 20,6% 5,1% 4,3% 60 - 64 años 6,9% 7,2% 7,2% 20,3% 6,1% 65 - 69 años 5,7% 2,6% 11,9% 8,4% 70 - 75 años 2,7% 5,5%

107 Es de destacar que las especialidades médicas re- < lacionadas con la atención de la población de edad avanzada y las enfermedades crónicas se verán im- pactadas positivamente por el cambio demográfico y el perfil epidemiológico de la población. En este sentido, habrá presión sobre el suministro de estas especialidades tanto en el sector público como en el privado. Con respecto a la distribución, hay una oferta de estos profesionales principalmente en el sureste, noreste y sur. Como se mencionó anteriormente, la oferta de médicos en estas regiones está asociada con mejores condiciones de empleo, ingresos y la po- sibilidad de especialización. Gráfico 32 Proporción de médicos que trabajan en el segmento de medicina de diagnóstico por región (2017) Fuente: CFM - Demografia Médica no Brasil 2018. Elaboración Abramed. 75% 50% 25% 0% Noreste Sureste Sur Medio oeste Norte Patologia Endoscopia Patologia Medicina Genética clínica/medicina nuclear médicina Radiologia laboratorial e diagnóstico por imagem

108 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED Mercado laboral en el sector de la medicina diagnóstica El mercado de la medicina diagnóstica constituye El deterioro del mercado laboral observado espe- >> una parte esencial del sistema de bienestar social, cialmente en 2015 y 2016, no afectó la dinámica del además de generar empleos y servicios con una par- sector de la medicina de diagnóstico, que incluso ticipación significativa en la constitución de la riqueza ante la crisis económica fue responsable de la crea- del país. Por lo tanto, analizar la retención de empleos ción de empleo, con una tasa de crecimiento anual es esencial para comprender la dinámica del sector del 2,9%39. en comparación con una tasa negativa desde el punto de vista de la creación de empleos. del mercado laboral del 1,7%. Los laboratorios de análisis de anatomía patológica y clínica representan Medicina de diagnóstico: en 2018, el mercado de el 49,4% de los trabajos de medicina de diagnóstico, medicina de diagnóstico fue responsable de man- y los servicios de imágenes representan el 24,8% en tener 253,537 mil empleos, expandiéndose 3.7% en 2018, según los datos de CAGED. Otros servicios de comparación con 2017. En el mismo período, las ac- terapia representan el 25,8% de los bonos. tividades relacionadas con el mercado de la salud38 emplearon a más de 2,2 millones de personas. Jun- tos representan el 6% de los lazos formales en Brasil. 37 Dado elaborado a partir do estoque de empregos do setor no ano de 2017 e o somatório das movimentações do ano de 2018. 38 Atividades de atendimento hospitalar, Serviços móveis de atendimento a urgências, Serviços de remoção de pacientes, exceto os serviços móveis de atendimento a urgências, Atividades de atenção ambulatorial executadas por médicos e odontólogos, Atividades de serviços de complementação diagnóstica e terapêutica, Atividades de profissionais da área de saúde, exceto médicos e odontólogos, Atividades de apoio à gestão de saúde, Atividades de atenção à saúde humana não especificadas anteriormente, Atividades de assistência a idosos, deficientes físicos, imunodeprimidos e convalescentes prestadas em residências coletivas e particulares, Atividades de fornecimento de infraestrutura de apoio e assistência a paciente no domicílio, Atividades de assistência psicossocial e à saúde a portadores de distúrbios psíquicos, deficiência mental e dependência química. 39 CAGR – 2014/2018

109 Cuadro 19 Inventario de trabajos de medicina diagnóstica y terapéutica (2014/2018) Fuente: CAGED - Cadastro Geral de Empregados e Desempregados. Elaboración Abramed. Laboratorios de anatomía patológica y citología 2014 2015 2016 2017 2018 Laboratorios clinicos Servicios de CT 13.712 13.441 12.773 12.734 13.171 95.125 95.756 103.588 107.776 113.111 Servicios de diagnóstico por imagen que utilizan radiación ionizante, excepto tomografía 3.308 3.733 4.339 4.521 4.476 Servicios de resonancia magnética 35.886 36.420 39.258 39.301 40.232 3.129 3.156 3.666 5.173 5.271 Servicios de diagnóstico por imagen sin el uso 5.764 5.961 7.561 7.683 de radiación ionizante, excepto la resonancia magnética 5.223 Servicio de diagnóstico de registros gráficos: 1.565 1.739 1.797 1.992 2.329 ECG, EEG y otros exámenes similares Servicios de diagnóstico por métodos ópticos, 2.377 2.663 3.009 3.303 3.470 endoscopia y otros exámenes similares 14.297 15.202 15.270 16.228 16.469 Servicios de diálisis y nefrología 3.979 4.557 4.832 5.054 5.329 Servicios de quimioterapia 1.190 1.312 1.194 1.264 1.299 Servicios de radioterapia 7.453 7.931 7.886 7.968 8.184 Servicios de hemoterapia Servicios de litotricia 51 73 70 80 80 Servicios de banco de células y tejidos humanos 259 196 222 180 186 Actividades de servicios complementarios de diagnóstico y terapéuticos no especificados de otra manera. 38.456 39.228 32.324 31.267 32.257 Actividad total del servicio 228.024 233.186 238.205 246.419 253.547 de complementación diagnóstica y terapéutica 1.959.703 2.028.038 2.066.002 2.121.573 2.202.673 41.109.693 39.484.142 38.112.779 37.989.350 38.410.428 Mercado de salud total Mercado laboral total

110 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED En cuanto a la distribución del balance de empleo >> por región, el sudeste representó más de la mitad de empleo en el sector médico representando aproxima- damente el 53.2% del total, mientras que el noreste representa el 18.4%; Sur 13.7%; Medio oeste 9.6% y Norte 5.1% en 2018. Cuadro 20 Empleos en el sector de medicina diagnóstica y terapéutica por región (2018) Fuente: CAGED - Cadastro Geral de Empregados e Desempregados. Elaboração Abramed. Laboratorios de anatomía patológica y citología Norte Noreste Sureste Sur Medio Laboratorios clinicos 983 oeste Servicios de CT 2.767 6.277 2.020 6.503 22.746 56.039 17.087 1.124 Servicios de diagnóstico por imagen que utilizan 211 10.736 radiación ionizante, excepto tomografía. 1.050 1.602 835 1.541 778 Servicios de resonancia magnética 110 6.169 22.045 5.710 Servicios de diagnóstico por imagen sin el uso de 1.292 2.741 671 4.767 radiación ionizante, excepto la resonancia magnética 422 457 1.673 3.755 923 Servicio de diagnóstico de registros gráficos: 217 910 ECG, EEG y otros exámenes similares 474 993 251 188 394 Servicios de diagnóstico por métodos ópticos, 901 497 2.000 353 endoscopia y otros exámenes similares 194 4.188 7.443 2.160 432 3.402 1.777 Servicios de diálisis y nefrología 50 721 673 Servicios de quimioterapia 1.025 113 570 414 339 Servicios de radioterapia 1.016 5.117 568 152 Servicios de hemoterapia 10 458 Servicios de litotricia 0 5 45 19 5 161 17 1 Servicios de banco de células 664 3 y tejidos humanos 3.919 22.684 2.944 13.019 2.046 Actividades de servicios complementarios 46.635 134.874 34.645 de diagnóstico y terapéuticos 24.374 no especificados de otra manera. Actividad total del servicio de complementación diagnóstica y terapéutica. Mercado de salud total1 83.833 375.459 1.210.802 348.451 184.128

111 Mapa 08 Empleo total en el sector de la medicina diagnóstica y terapéutica y porcentaje de participación por región (2018) Fuente: CAGED - Cadastro Geral de Empregados e Desempregados. Elaboración Abramed. Norte Noreste 13.019 46.635 5,1% 18,4% Medio oeste Sureste 24.374 134.874 9,6% 53,2% Sur 34.645 13,7%

112 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED Cuadro 21 Empleos en el sector de medicina diagnóstica y terapéutica, por grupo de edad (2018) Fuente: CAGED - Cadastro Geral de Empregados e Desempregados. Elaboración Abramed. hasta 17 18 a 24 25 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 64 65+ Laboratorios de anatomía patológica y citología 102 2.516 2.415 4.270 2.572 1.218 78 Laboratorios clinicos 753 22.197 21.782 38.358 20.424 9.116 481 Servicios de CT 282 36 840 845 1.614 848 11 Servicios de diagnóstico por imagen que utilizan 2.941 radiación ionizante, excepto tomografía 352 7.614 7.673 14.355 7.125 316 172 41 1.142 1.050 1.851 850 21 Servicios de resonancia magnética 690 Servicios de diagnóstico por imagen sin el uso de 65 1.459 1.424 2.551 1.454 40 radiación ionizante, excepto la resonancia magnética 190 14 458 462 814 379 12 Servicio de diagnóstico de registros gráficos: 269 ECG, EEG y otros exámenes similares 20 551 619 1.280 719 12 1.750 Servicios de diagnóstico por métodos ópticos, 66 1.733 2.460 6.414 3.958 431 88 endoscopia y otros exámenes similares 22 66 961 2.165 1.063 135 21 15 162 256 11 Servicios de diálisis y nefrología 18 673 982 494 226 1.645 165 Servicios de quimioterapia 6 2.741 1.960 14 Servicios de radioterapia - 11 21 - Servicios de hemoterapia 38 25 24 - Servicios de litotricia 3 16 Servicios de banco de células 67 41 y tejidos humanos 302 5.901 5.628 11.394 5.970 2.904 158 Actividades de servicios complementarios de diagnóstico y terapéuticos no especificados de otra manera Actividad total del servicio de complementación 1.809 45.939 46.601 88.393 47.613 21.922 1.270 diagnóstica y terapéutica. Mercado de salud total1 9.653 270.938 333.709 791.383 491.885 282.454 22.649

113 “La proporción de El análisis del número de personas empleadas en 2018, por grupo de edad, mostró que en las activi- empleos en el sector dades de diagnóstico, los jóvenes de 18 a 24 años es mayor en el grupo representaban aproximadamente el 18.1% de las per- sonas empleadas; en el grupo de edad de 25 a 39 de edad 25-39: 34.7% años representaron aproximadamente el 34,7%; y en del total. el grupo de edad de 40 a 59 eran aproximadamente el 18.7% de los empleados. < Gráfico 33 ” Proporción de puestos de trabajo en el sector de la medicina diagnóstica y terapéutica, por grupo de edad (2018) em % Fuente: CAGED - Cadastro Geral de Empregados e Desempregados. Elaboración Abramed. 34,7 35,8 30,3 18,1 18,3 22,3 21,9 15,0 18,7 12,3 15,114,1 15,7 12,8 8,6 0,7 0,4 1,0 0,5 1,0 1,2 hasta 17 de 18 a 24 de 25 a 29 de 30 a 39 de 40 a 49 de 50 a 64 65+ Actividades de servicios de diagnóstico Mercado de la salud Mercado de trabajo y complementación terapéutica.

114 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED Exactitud de los exámenes para un diagnóstico rápido y preciso. - Enfermedades crónicas no transmisibles Las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) son la princi- pal causa de mortalidad prematura y discapacidad en Brasil y en todo el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud, siete de cada diez personas mueren cada año en todo el mundo a causa de las ENT. Entre las 10 principales causas de muerte en los países de altos ingresos, nueve se debieron a ENT. En términos absolutos, el 78% del número de muertes por ENT ocurrió en países de ingre- sos bajos y medios. Los estudios apuntan que la carga de estas enfermedades puede reducirse reduciendo los factores de riesgo, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado. En este sentido, el control de los signos mediante exámenes de diagnóstico es una herramienta importante, capaz de promover no solo el bienestar del paciente, sino también reducir el gasto total en atención médi- ca.

115 Diabetes mellitus Según la American Diabetes Association, la So- realizadas en 2018, un aumento del 12,4%. En ciedade Brasileira de Endocrinologia e Metabo- SUS, la variación fue menos significativa, con logia, la Sociedade Brasileira de Diabetes y la 39.8 millones de exámenes realizadas en 2018, Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medi- en comparación con 38.3 millones en 2017, un cina Laboratorial, los exámenes de tolerancia a aumento de 4,0%. la glucosa o la dosificación de hemoglobina glu- cosilada pueden usarse para diagnosticar diabe- Desde un punto de vista económico, el impacto < tes y prediabetes40. La hemoglobina glucosilada financiero de las hospitalizaciones por diabetes y es una prueba que se usa para la detección y el sus complicaciones es de $ 845 en promedio por diagnóstico, y se puede ordenar varias veces al paciente. El costo promedio de hospitalización año para controlar a los pacientes con diabetes fue significativamente mayor para los hombres tipo 1 y 2. La prueba indica la cantidad prome- en todos los grupos de edad, con un promedio dio de glucosa presente en la sangre durante los de $956.00 en comparación con $746.00 para últimos 2 a 3 meses, y ayuda al médico a deter- las mujeres41. Estas cantidades son aún mayo- minar la efectividad del tratamiento. Si la primeira res cuando se estiman los costos financieros in- prueba sale inusual, se recomienda repetir para directos resultantes de la pérdida de capacidad la confirmación del diagnóstico de diabetes y se de producción. En cambio, el valor promedio de pueden realizar otras exámenes para identificar la prueba de hemoglobina glucosilada42 fue de afecciones relacionadas. R$16,00 en promedio, según los datos disponi- bles de D-TISS43. Al observar estos valores, no En el mercado de atención médica complemen- hay duda de que el enfoque preventivo para el taria, el número de exámenes de hemoglobina tratamiento de enfermedades tiende a reducir glucosilada aumentó significativamente, de 12 considerablemente los gastos en salud. millones en 2017 a 13.5 millones de exámenes 40 https://labtestsonline.org.br/conditions/diabetes 41 Disease and Economic Burden of Hospitalizations Attributable to Diabetes Mellitus and Its Complications: A Nationwide Study in Brazil 42 40302075 – Hemoglobina Glicada A1 Total 43 D-TISS es un panel proporcionado por la Agencia Nacional de Salud Complementaria. (ANS) para consulta de datos recibidos a través del TISS. Valor medio del año 2016

116 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED

117 Enfermedades cardiovasculares Holter es un examen que se utiliza para evaluar las variaciones en el ritmo y la frecuencia cardíaca que se producen durante un pe- ríodo determinado. Es un pequeño dispositivo portátil que mide y registra continuamente la actividad cardíaca durante 24 o 48 ho- ras, dependiendo del tipo de monitoreo indicado. Generalmente, la prueba está indicada para pacientes en riesgo para investigar arritmias o arritmias; síntomas de mareos y / o palpitaciones o cuando se sospecha una causa congénita. Los resultados del uso de un Holter ayudarán el medico a opinar si se necesitan más exámenes o un tratamiento adecuado. En 2018, se realizaron 1,3 millones de exámenes de tipo Holter en el mercado de la salud suplementaria, un aumento del 7,0% con respecto al año anterior, cuando se realizaron 1,2 millones. En el mismo período, SUS tenía 270 mil, un aumento del 5.2% en comparación con 2017. La evidencia sobre el impacto económico de la enfermedad car- diovascular (ECV) es escasa. No obstante, algunas revisiones sistemáticas indican que los gastos por episodio de enfermedad cardiovascular varían de US$50044 a US$1.500, sin embargo, la variabilidad entre las estimaciones fue alta. < 44 The economic burden of cardiovascular disease and hypertension in low- and middle-income countries: a systematic review.

118 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED Producción de cuidados de medicina diagnóstica Salud suplementaria “Más de 1.600 En 2018, se llevaron a cabo más de 1.600 billones de >> millones de eventos eventos de atención médica en el mercado de la salud de atención médica suplementaria, incluidos 861.5 millones de exámenes realizados en complementarios, un 5,5% más que el año anterior. el mercado de la Los exámenes de imagen más realizados en 201845 salud suplementaria fueron: radiografía, con 31.8 millones de eventos, se- en 2018. guida de resonancia magnética, 7.9 millones y tomo- grafía computarizada, 7.4 millones. ” 45 Considera que la lista de exámenes debe ser detallada por los operadores.

119 Cuadro 22 Número de exámenes complementarios en salud suplementaria (valores en miles - 2015/2018) Fuente: ANS - Mapa Assistencial da Saúde Suplementar 2018. Elaboración Abramed. Número de exámenes 2016 2017 2018 (%) Partici- complementarios en salud suplementaria 2015 18/17 pación 796,8 816,9 861,5 Exámenes complementarios (en miles) 747,0 7,1 7,4 7,9 5,5 2018 Resonancia magnética nuclear 6,5 7,1 7,2 7,4 6,7 Tomografía computarizada 6,6 2,7 100,0% Citopatología cervicovaginal oncótica 6,6 6,3 6,1 0,9% en mujeres de 25 a 59 años. 6,8 -3,4 0,9% Densitometría ósea 2,2 2,2 2,2 Ecocardiograma Doppler transtorácico 2,2 5,1 5,2 5,2 0,3 0,7% Broncoscopia con o sin biopsia 5,0 0,1 0,1 0,1 -0,1 Endoscopia: tracto digestivo superior 0,1 3,1 3,2 3,3 4,3 0,3% Colonoscopia 3,3 1,1 1,2 1,2 5,2 0,6% Holter de horas 1,1 1,2 1,2 1,3 5,5 0,0% Mamografía 1,1 5,1 5,0 5,0 7,0 0,4% 5,1 2,3 2,3 2,3 -0,4 0,1% Mamografía en mujeres de 50 a 69 años 2,3 0,6 0,5 0,5 1,8 0,2% Gammagrafía miocárdica 0,6 0,0 0,0 0,0 -3,1 0,6% Gammagrafía renal dinámica 0,0 34,4 33,1 31,8 5,7 46,0% Radiografía 34,8 3,5 3,4 3,4 -3,7 0,1% Prueba de ejercicio 3,5 6,4 6,5 6,9 -1,8 0,0% Ultrasonido de diagnóstico abdominal 6,1 7,7 7,0 6,7 5,0 3,7% Ecografía diagnóstica de la parte baja del abdomen 8,2 1,0 1,0 0,9 -5,1 0,4% Ultrasonido diagnóstico abdominal superior 1,0 1,0 1,0 1,0 -4,2 0,8% Ultrasonido obstétrico morfológico 1,1 11,0 12,0 13,5 -0,6 0,8% Hemoglobina glucosilada 10,0 12,4 0,1% Examen de sangre oculta en heces 1,0 1,1 1,1 0,1% en personas de 50 a 69 años 1,0 3,7 1,6% 0,1% NOTA La participación en mamografías en mujeres de 50 a 69 años se refiere al número total de mamografías. <

120 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED Sistema Único de Saúde (SUS) Aproximadamente 3.7 billones de eventos ambulatorios se llevaron a cabo en el SUS en 2018. De estos even- >> tos, 934.7 millones se realizaron con fines de diagnóstico y crecieron un 3,6% durante el año anterior. Los datos disponibles provienen del Sistema de Información Ambulatoria SUS - SIA/SUS, administrado por el Ministerio de Salud, a través de la Secretaría de Atención de la Salud, en conjunto con las Secretarías de Salud del Estado y las Secretarías de Salud Municipales, procesadas por el Ministerio de Salud. DATASUS - Departamento de Informática do SUS, de la Secretaría Ejecutiva del Ministerio de Salud. Cuadro 23 Producción ambulatoria en el Sistema Único de Saúde según grupo de procedimientos (en millones - 2015/2018) Fuente: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Elaboración Abramed Producción ambulatoria 2015 2016 2017 2018 ∆(%) 18/17 Participación del SUS 2018 Total 4.116,1 3.986,1 3.978,4 3.657,7 - 8,1 100 % Acciones de promoción 626,4 591,4 524,0 307,8 - 41,3 8,4 % y prevención de la salud Procedimientos para 897,0 893,8 902,1 934,8 3,6 25,6 % fines de diagnóstico - 11,2 37,0 % 1.628,6 1.523,1 1.523,3 1.352,0 Procedimientos clínicos Procedimientos quirúrgicos 91,9 77,1 65,1 45,8 - 29,6 1,3 % 1,7 1,7 1,7 1,7 2,6 0,0 % Trasplantes de órganos, 5,3 26,7 % tejidos y células 840,2 865,6 925,9 975,3 6,8 0,2 % 0,9 % Medicinas 5,7 6,1 6,6 7,0 12,1 5,7 27,2 29,6 33,2 Ortesis, prótesis y materiales especiales Acciones complementarias de la asistencia sanitaria NOTA Quantidade aprovada por ano de atendimento segundo o grupo procedimento.

121 “En 2018, se realizaron aproximadamente 934.7 millones de exámenes con fines de diagnóstico en el SUS. ”Cuadro 24 Producción ambulatoria de SUS según subgrupo de procedimientos (en millones - 2018) Fuente: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Elaboración Abramed. Exámenes Cantidad Participación Diagnóstico en laboratorio clínico 677,2 72,4% Diagnóstico radiológico 62,6 6,7% Recogida de material 51,8 5,5% Métodos diagnósticos en especialidades 44,6 4,8% Diagnóstico de prueba rápida 41,8 4,5% Diagnóstico por ultrasonido 18,2 1,9% Diagnóstico y procedimientos especiales en hemoterapia 16,4 1,8% Diagnóstico por anatomía patológica y citopatología 12,1 1,3% Diagnóstico CT 5,3 0,6% Diagnóstico endoscópico 2,0 0,2% Diagnóstico de resonancia magnética 1,2 0,1% Diagnóstico en vigilancia epidemiológica y ambiental 1,1 0,1% Diagnóstico por medicina nuclear in vivo 0,4 0,0% Diagnóstico radiológico intervencionista 0,1 0,0% Total 934,8 100,0% NOTA Cantidad aprobada por año de servicio de acuerdo con el subgrupo de procedimientos. >>

122 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED

123 Teniendo en cuenta los principales exámenes de >> imágenes realizados en el SUS, el número de ra- diografías fue de 55.7 millones, el ultrasonido de 15.7 millones, la tomografía de 5.1 millones y la resonancia magnética de 1.2 millones en 2018. Gráfico 34 Producción ambulatoria en el Sistema Único de Saúde de exámenes de imagen seleccionados (millones - 2018) Fuente: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Elaboración Abramed. 15,7 Ultrasonido 5,31 Examen citopatológico 55,7 5,3Tomografía 1,2 Radiografía RReessosnoannâcniac NOTA Cantidad aprobada por año de servicio según el grupo de procedimientos.

124 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED Uso racional de los procedimientos de diagnóstico: equilibrio entre beneficio y riesgo para el paciente. Los beneficios de la medicina moderna han aumentado considera- blemente la salud de las poblaciones en muchos países. Sin embar- go, a medida que la atención médica ha mejorado y la esperanza de vida se ha extendido, el gasto general en salud ha crecido a un ritmo rápido en las últimas décadas. En este escenario, a pesar de varios avances, coexisten el uso excesivo, el uso insuficiente y el uso inde- bido de los recursos de salud. El uso excesivo de los servicios mé-

125 dicos se caracteriza por procedimientos Sin embargo, es importante subrayar que hacer exá- ambulatorios repetitivos, cirugías y hos- menes preventivos y el controlar los síntomas consi- pitalizaciones superiores al promedio, derables regulares, nunca es una perdida de tiempo. además de la prescripción y el uso ex- La información clínica del paciente actualmente no cesivo de medicamentos, especialmen- está disponible para permitir al clínico asociar con te en relación con el uso de antibióticos. precisión el resultado con el historial de patologías Este es un fenómeno mundial que au- monitoreadas. En este sentido, es esencial mejorar menta considerablemente el gasto en las prácticas de salud y establecer un conjunto de atención médica y necesita establecer el recomendaciones sobre el desempeño de las exá- beneficio real para el paciente sin dañar menes de diagnóstico rentables. Iniciativas como el su calidad de vida y impactar en la sos- programa: Choosing Wisely Brazil busca promover la tenibilidad del sistema de salud. Algunos comunicación entre médicos y pacientes para mejo- análisis sistemáticos también demues- rar la toma de decisiones evitando riesgos potencia- tran el uso muy necesario de los exáme- les y usos innecesarios. nes de diagnóstico en varios países. En los Estados Unidos, las estimaciones de Otro problema relacionado con el aumento del gas- los gastos de tratamiento varían consi- derablemente. Algunas proyecciones to en salud, pero poco abordado en la literatura, es indican qie representa de 6% al 8% del gasto total en salud46. En Suiza, cerca de la subutilización, es decir, la falta de intervenciones 14% de las exámenes de colonoscopia y el 49% de endoscopia digestiva mos- médicas efectivas y asequibles para la población. La traron evidencia de uso excesivo47. En otros países europeos, los exámenes de infrautilización causa sufrimiento a millones de per- endoscopia excesiva representaron en- tre el 13% y el 33% del total. sonas en todo el mundo48 a través del daño físico, psicológico y social a los pacientes y desperdicia recursos para la sociedad. Según el libro, “Sobre- tratado: por qué demasiados medicamentos nos están enfermando y empobreciendo”, los pacientes reciben la atención adecuada en menos del 55% del tiempo. También según el libro, este hecho se deriva, en parte, de la falta de coordinación y la ausencia de atención primaria. Además, existe una prevalencia de subutilización debido a las barreras de acceso cuan- do la atención es negada o no reembolsada por los planes de salud y el seguro. >> 46 Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet 2017; 390: 156–68 47 Overuse and underuse of colonoscopy in a European primary care setting. 48 Addressing overuse and underuse around the world.

126 4PANEL MERCADO BRASILEÑO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA ABRAMED El equilibrio para estos problemas consiste, entre el desperdicio. otras medidas, en el empoderamiento del paciente Las declaraciones cuidadosas para no generar movi- y el pleno conocimiento y autonomía para practi- mientos que afecten la reducción de los exámenes y car la medicina. De esta manera, los pacientes y los procedimientos de diagnóstico solo requieren una los médicos podrán aumentar su capacidad de justificación del resultado de la salud del paciente, de diálogo y decidir sobre las mejores posibilidades de lo contrario, pueden causar daños irreversibles. tratamiento, minimizando los riesgos con mejores resultados de salud sin tener en cuenta los límites Según el informe de auditoría operativa del Tribunal financieros de cada agente del sector. Federal de Auditores49, una de las principales cau- sas de la imprevisibilidad de la atención del cáncer es La medicina diagnóstica y el análisis de correlación la falta de atención primaria para rastrear los casos con el manejo sostenible del sistema y la salud de la de cáncer, lo que refleja el diagnóstico avanzado de población no pueden analizarse considerando solo la enfermedad. El informe muestra que el 53,9% de los números absolutos observados a corto plazo. los pacientes con cáncer de mama en Brasil fueron La prevención ya ha demostrado ser un pilar fun- diagnosticados en etapas avanzadas, etapas 3 y 4. damental de la búsqueda de la sostenibilidad en el En comparación, en los Estados Unidos, un estudio sector. Por lo tanto, no es solo la variación en el encontró solo el 7,3% en etapas avanzadas. Ade- número de exámenes realizadas lo que demuestra más de los cambios en el estilo de vida, la reducción de esta tasa está influenciada especialmente por la realización de exámenes preventivos. < Gráfico 35 Estadificación en el momento del diagnóstico (Brasil 2010 / Estados Unidos 2004) Fuente: TCU. Elaboración Abramed. 45,6% 39,5% 41,4% 25,7% 15,2% 12,5% 2,2% 5,2% 7,6% 5,1% 4 0123 Etapa de detección: estadificación Brasil Estados Unidos 49 Política nacional de atención del cáncer

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128 5PANEL MERCADO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA: TENTÊNCIAS ABRAMED

129 5Mercado de Medicina Diagnóstica: Tendencias

130 5PANEL MERCADO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA: TENTÊNCIAS ABRAMED “Las empresas sanitarias buscan continuamente la garantía de calidad a través de una mayor eficiencia e innovación. ”

131 Mercado de Medicina Diagnóstica: Tendencias El mercado de la medicina diagnóstica es uno de los >> mercados de evolución e innovación más rápidos cada año. Los avances tecnológicos permiten que los exáme- nes de diagnóstico, clínicos y de imágenes, se realicen a mayor escala, en menos tiempo, con mejor calidad y precisión. Varios factores han impulsado la expansión de este mercado, entre los que se destacan: la moder- nización de equipos, nuevas herramientas y técnicas de gestión, la demanda de nuevos exámenes de mercado, la provisión de servicios de alta calidad, automatización de procesos, integración de sistemas de tecnología de la información e innovaciones genéticas. , entre otros. A pesar de estos avances, varias tendencias apuntan a la industria de la medicina de diagnóstico en los próximos

132 5PANEL MERCADO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA: TENTÊNCIAS ABRAMED años, incluyendo: Healthtech - con un amplio uso < de wearables y inteligencia artificial; nuevas tec- nologías de laboratorio; y el uso de la telemedici- na. Todas estas tendencias apuntan a un escena- rio de fortalecimiento y desarrollo del sector en los próximos años, con la aparición de varias nuevas empresas de salud centradas en soluciones en los diversos segmentos que impregnan la aten- ción al paciente. Startups en salud realidad Investigación gestión virtual clínica homecare diagnóstico wearables robótica por imagen genómica salud datos del inteligencia terapia mental paciente artificial digital y análisis de riesgos telemedicina internet en impresión la salud medicina 3D de la mujer manejo de nutrición Relación enfermedad con pacientes

133 Healthtech: transformando el acceso a la salud El mercado de la salud está cambiando a través de En el artículo publicado recientemente, “La revolu- < innovaciones tecnológicas y soluciones que pueden ción en el cuidado de la salud está llegando”, la re- optimizar los procesos y ofrecer más valor a los pa- vista The Economist señaló que las tecnologías de cientes. El tema Healthtech describe un conjunto teléfonos inteligentes permiten a las personas moni- específico de aplicaciones tecnológicas para resolver torear su propia salud y obtener acceso a sus pro- problemas generales de eficiencia y limitaciones de pios registros médicos. Esto le permite minimizar las costos en la prestación de servicios de salud y está ineficiencias en el tratamiento médico y también pro- asociado con una serie de innovaciones, que inclu- porcionar datos para ayudar a entrenar algoritmos yen tecnología portátil, IA y análisis, que promueven médicos. Según las estimaciones de UBS, hay más un conjunto de oportunidades. Utilizando herramien- de 150,000 aplicaciones relacionadas con la salud tas digitales, inteligencia artificial y otras tecnologías, en 2018 y se han invertido más de $ 30 billones50 Healthtechs apunta a mejorar la experiencia del pa- para financiar actividades de Healthtech. La revista ciente. Ejemplos comunes de esta evolución incluyen Forbes estima que el mercado de aplicaciones de IA la incorporación de nuevos beneficios para los pa- para el cuidado de la salud alcanzará alrededor de $ cientes; aumentar la productividad del negocio; usar 1.7 billones para fines de 2019. inteligencia artificial para analizar imágenes; generar información en tiempo real para una toma de deci- siones más eficiente y un seguimiento nutricional a través de aplicaciones, entre otros. Gráfico 36 Número de aplicaciones del sistema operativo de teléfonos inteligentes Fuente: UBS Switzerland AG y UBS AG - junio de 2018. Elaboración Abramed. 100.000 Google Play 80.000 60.000 Apple app store 40.000 20.000 0 50 https://www.cbinsights.com/

134 5PANEL MERCADO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA: TENTÊNCIAS ABRAMED Wearables Los avances en el desarrollo de sensores y las técni- interactivas para facilitar la rehabilitación en el hogar cas de análisis de datos han creado nuevas posibi- en fisioterapia; Evaluación de eficacia: sensores que lidades en el uso de dispositivos portátiles en la sa- permiten evaluar el desarrollo preciso y la efectividad lud. Estos son dispositivos móviles con funciones de de las exámenes o terapias; Detección temprana: al microcontrolador y transmisión inalámbrica de datos. combinar sensores corporales y monitores de acti- Los wearables pueden mejorar la calidad y el estilo vidad, la tecnología se puede utilizar para detectar de vida de sus usuarios, así como proporcionar una síntomas y diversos cambios en la salud. gran cantidad de información que puede ayudar a la práctica de la medicina51. Estos dispositivos pueden Según un estudio reciente, la cantidad de dispositi- < integrarse con varios accesorios, como relojes de vos portátiles conectados en todo el mundo pasará pulsera multisensor, y generalmente están integra- de 325 millones (2016) a más de 830 millones en dos en un sistema que transmite datos recopilados 2020. Más que cualquier otra categoría de dispositi- por múltiples sensores corporales o ambientales en vos portátiles, los dispositivos de muñeca serán los un solo dispositivo. Actualmente, la mayoría de los más comunes, con más de 170 millones. unidades wearables se pueden clasificar en cinco categorías: vendidas en 2020 solo. Este año, la venta de “relojes Monitoreo de salud y bienestar: sensores que exami- inteligentes” representará casi la mitad de todos los nan los datos fisiológicos. Supervisión de seguridad: wearables distribuidos. dispositivos capaces de detectar caídas; Rehabi- litación en el hogar: combinado con características 51 https://usemobile.com.br/wearables-setor-da-saude/

135 Inteligencia Artificial y Analytics La capacidad de almacenar, recuperar y analizar da- mejoras en el proceso de documentación y acceso a tos de salud electrónicamente es el núcleo del tema evidencia científica, así como el desarrollo de modelos Healthtech. Los diagnósticos de inteligencia artificial (IA) para pronosticar y anticipar eventos hospitalarios. Fi- pueden considerar todas las exámenes médicas dis- nalmente, permitirá compartir conocimientos y nuevos ponibles, identificar con precisión las patologías y pro- descubrimientos en medicina. porcionar atención personalizada, mejorando los resul- tados del tratamiento a la luz de los datos de salud sin La generación de información considerando aspectos < explotar. Por lo tanto, el uso de IA debería aumentar la cualitativos y cuantitativos requiere el uso eficiente de un precisión, considerando todos los datos e información conjunto de datos. Esto permitirá tomar decisiones ba- disponibles de exámenes similares, en lugar de consi- sadas en evidencia para fines de planificación, gestión, derar los resultados de forma aislada y no comparati- medición y aprendizaje. El uso de la analítica ha ayuda- va. En este sentido, el software de inteligencia artificial do a los profesionales de la salud a predecir, diagnosti- puede incorporar antecedentes familiares, factores de car y tratar diversas enfermedades, reduciendo costos riesgo y resultados de varias exámenes para ayudar en y mejorando la calidad del servicio brindado. Algunas el diagnóstico de diversas enfermedades. El término estimaciones sugieren que la aplicación de técnicas de análisis se refiere a la posibilidad de construir un razo- minería de datos podría ahorrar $ 450 billones al año namiento sistemático a partir de los datos disponibles. en el sistema de atención médica de Estados Unidos52. Por lo tanto, las técnicas de análisis de datos permitirán 52 A Systematic Review on Healthcare Analytics: Application and Theoretical Perspective of Data Mining.

136 5PANEL MERCADO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA: TENTÊNCIAS ABRAMED Interoperabilidad Un desafío relacionado con la tecnología de la infor- formación clínica suficiente para establecer un cua- < mación en la industria de la medicina de diagnósti- dro clínico que permita al patólogo clínico o al radió- co es la falta de interoperabilidad o la incapacidad logo patólogo interpretar los resultados o indicar si el de diferentes sistemas de tecnología de la informa- examen de diagnóstico necesita complementación ción y aplicaciones de software para comunicarse, o más detalles. Finalmente, el uso de la interoperabi- intercambiar datos y usar información que se ha al- lidad en los sistemas de tecnología de la salud pue- macenado y transmitido en el pasado. La falta de de ser una estrategia efectiva para lograr mejoras en interoperabilidad puede impedir el flujo del proceso la gestión y atención integradas de la atención y, sin de diagnóstico, ya que tiende a limitar o retrasar el duda, reducirá el gasto sanitario. acceso a los datos disponibles para la toma de de- cisiones clínicas. Cuando los sistemas de salud no comparten datos, la información clínica y de diag- nóstico puede ser inadecuada si no está disponible, lo que requiere más exámenes y procedimientos para garantizar un manejo adecuado. La adopción inconsistente y lenta de estándares, particularmente entre organizaciones que no están sujetas a los programas de certificación de Registro Electrónico de Salud (EHR), dificultan y pueden hacer que la interoperabilidad sea inviable. Otro tema se refiere a la interfaz entre el EHR y los sistemas de información de laboratorio y radiología (HIS, LIS, RIS, etc.) que generalmente no tienen in-

137 Telemedicina Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), Otro estudio destinado a análisis del mercado de la la telemedicina se define como una ciencia en cons- telemedicina en Europa y comprender los factores tante evolución que incorpora avances tecnológicos que determinan su desarrollo, encontró que la tele- y se adapta a las necesidades de salud y atención medicina se informa como rentable en el 73,3% de de la sociedad moderna53. La telemedicina tiene un los casos cubiertos por la literatura55, mientras que gran potencial para superar las barreras regionales los efectos negativos son responsables. solo el 5,6% de acceso a los servicios de salud y las limitaciones de los estudios seleccionados. El 21,3% restante de presupuestarias que enfrentan principalmente los los estudios analizados tuvo un efecto neutral con países en desarrollo. El avance de la tecnología de respecto al uso de la telemedicina como reductor de la información está revolucionando constantemente costos de salud. Los supuestos que tienen un fuerte la forma en que las personas se comunican. Por lo impacto en la rentabilidad de las soluciones de te- tanto, constituyen un instrumento importante capaz lemedicina informadas por los estudios incluyen: la de minimizar los problemas de acceso, equidad, ca- distancia entre el paciente y el profesional de la salud lidad y rentabilidad que enfrentan varios países y sus más cercano; tiempo requerido para la consulta y el sistemas de salud. La provisión de servicios de salud costo de una visita al médico. en regiones con infraestructura limitada puede estar disponible a través de la telemedicina, proporcionan- El uso de la telemedicina es una realidad en muchos do acceso entre pacientes, médicos y otros profesio- países desarrollados a pesar de las barreras y dificul- nales de la salud (segunda opinión médica). tades asociadas con la implementación. En general, se espera que los procedimientos en línea sean más En los Estados Unidos, el número de citas realiza- baratos que los procedimientos presenciales, lo que das a través de la telemedicina aumentó de 206 en puede reducir los costos de atención médica y evitar 2005 a 202,374 citas en 201754. La mayor parte de el desperdicio. En este sentido, la Teleradiología ha este aumento se produjo en los últimos años, con sido regulada desde 2009 y actualizada en 2014 me- una tasa de crecimiento anual promedio de 261% de diante la Resolución CFM No. 2.107/2014. 2015 a 2017 y 52% entre 2005 y 2017. La edad pro- Es un conjunto de estándares destinados a garanti- medio de los pacientes tratados es de 38,3 años, de zar el uso ético y legal, que es la práctica de transmitir los cuales 63,0% eran mujeres y 83% vivían en áreas imágenes radiológicas de pacientes entre diferentes urbanas. La conclusión del estudio es que la regula- sitios para la producción de un informe médico, una ción sobre las políticas de cobertura y reembolso ha segunda opinión de expertos o una revisión clínica. influido positivamente en la demanda de consultas radiológico. Su uso se basa en la distancia como fac- de telemedicina. tor crítico para enviar imágenes radiológicas con el fin de informar para apoyar las actividades médicas en lugares aislados. < 53 WHO - World Health Organization. 54 Trends in Telemedicine Use in a Large Commercially Insured Population, 2005-2017. 55 Market study on telemedecine.

138 5PANEL MERCADO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA: TENTÊNCIAS ABRAMED “Cuando los sistemas de salud no comparten datos, la información clínica puede ser inexacta o inadecuada. ”

139 Competencia y consolidación de la industria El mercado de la Medicina de Diagnóstico se mue- y algunas acciones requeridas para cumplir con los ve alrededor de R$50 billones al año y se destaca estándares requieren altos recursos financieros. en el segmento de la salud, lo que lo hace atractivo para las inversiones considerando los diversos fac- Desde una perspectiva competitiva, el mercado de < tores socioeconómicos, demográficos y epidemio- medicamentos de diagnóstico está compuesto por lógicos que favorecen el crecimiento y el desarrollo una gran cantidad de pequeñas empresas familia- del sector de la salud. res y algunos grupos más grandes. En los últimos El sector mantuvo su ritmo de expansión incluso años ha habido una reducción sistemática en el cuando la actividad económica se desaceleró y el número de laboratorios que consisten en etique- mercado laboral se desaceleró, beneficiándose en tas privadas y estructura familiar. En este sentido, mayor medida del aumento en el número de bene- existe un movimiento de regionalización, a través ficiarios de planes de atención médica entre 2003 y de fusiones y adquisiciones con el fortalecimiento 2008. Hubo un crecimiento significativo en el em- de marcas locales que pueden ofrecer una mayor pleo y los ingresos, baja inflación y abundante cré- condición de sostenibilidad. dito, favoreciendo la demanda interna y el desarrollo de diversos sectores. “El mercado El mercado está experimentando cambios profun- de medicina dos, impulsados por la aparición de nuevas tecno- de diagnóstico logías y la implementación de técnicas y servicios, movió alrededor capaces de procesar exámenes de diagnóstico de entre R $ 42,0 manera más eficiente y con escala, lo que favorece y R $ 43.7 mil la consolidación del mercado. En este segmento, millones año existen importantes economías de escala, es decir, pasado. el costo de los insumos asociados con la baja de- manda de exámenes es significativamente mayor, ” en términos per cápita, que lo necesario para aten- der a una mayor parte de los pacientes. Sin em- bargo, algunas empresas tienen dificultades para acceder a nuevas tecnologías. Además, existe la necesidad de acreditaciones, cer- tificaciones de calidad, que tienen mucho peso en el mercado y generalmente tienen un alto costo. Final- mente, el segmento está extremadamente regulado

140 5PANEL MERCADO DE MEDICINA DIAGNÓSTICA: TENTÊNCIAS ABRAMED Nuevas tecnologías para diagnóstico por imágenes y exámenes de laboratorio De ultrasonografías hasta exámenes de resonancia La medicina personalizada representa uno de los >> magnética y tomografía computadorizada, los radio- mayores avances en el universo de los exámenes logistas necesitan y utilizan imagnes médicas para laboratoriales. El gráfico que reúne y sintetiza el el diagnostico de enfermedades. Los avances tec- avance tecnológico del sector. Con el desarrollo de nológicos introdujeron nuevos equipos de imagen tecnologías de secuenciación de ADN y en los pro- capazes de utilizar datos basados en inteligencia cesos de producción de datos en los últimos años, artificial. En conjunto, esos equipos agrandan más los costos bajaron y la productividad subío. Además certeramentelas analisis medicas y la probabilidad de del aumento de la eficiencia de los exámenes, gran- reconocer patologías precozes. La análisis por me- des cantidades de datos genómicos agregados en dio del concepto del big data esta por haciendo una las últimas dos décadas as mismo tiempo que le revolución en los servicio de salud en general, inclu- precio de esa tecnología bajo. so en imagenes médicas. El desarollo continuado del big data y data mining proporcionará a los profesio- “El volumen nales de radiología informaciones en tiempo real du- rante el periódo del exámene, reducindo los errores y de datos de ofreciendo atención personalizada. imágenes médicas está creciendo El volumen de datos de imagenes médicas esta exponencialmente cresciendo de forma exponencial y necesita buscar y requiere soluciones para el almacenamiento. Se estima que soluciones de esos aparatos producirán un total de 35 zettabyte almacenamiento. de datos de imagenes hasta 2020. Los desarollos en esa area de salud depende de mejorias en el ” intercambio y seguridad de esas informaciones. En este sentido, el blockchain promoverá el intercam- bio de manera segura por medio de una solucion integrada, accesible a pacientes , prestadores de servicios y medicos. 46 Scanning the Future of Medical Imaging.

141 Gráfico 37 Costo por Genoma (US$) vs. producción (2001-2019) Fuente: National Human Genome Research Institute (NHGRI). Elaboração Abramed. 95.263.072 743.402.711 100.000.000 10.000.000 1.000.000 100.000 10.000 16.200 1.301 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Costo por Genoma (US$) Producción (MebiByte - 1 MiB = 220 bytes) El uso de la genética puede mejorar la precisión del diagnóstico de enfermedades graves < y complejas y proporcionar un plan de prevención más asertivo e individualizar el enfoque con cada paciente. La medicina personalizada permite que el tratamiento médico se adapte al paciente teniendo en cuenta sus características y necesidades durante cada fase del tratamiento, incluida la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. Entre las diversas indicaciones, los exámenes se pueden utilizar para: – Identificar mutaciones genéticas responsables de una enfermedad ya diagnosticada; – Determinar la gravedad y el pronóstico de una enfermedad; – Guiar la conducta terapéutica; – Identificar mutaciones genéticas que aumentan el riesgo de desarrollar enfermedades; – Identificar mutaciones genéticas que pueden transmitirse entre generaciones; – Mapa de condiciones tratables en recién nacidos; – Apunte con precisión al asesoramiento genético familiar.

142 6PANEL PAINEL ABRAMED ABRAMED

143 6 Panel Abramed

144 6PANEL PAINEL ABRAMED ABRAMED

145 Panel Abramed El Panel Abramed es un estudio importante que presenta información orga- < nizada, precisa y consistente sobre un grupo relevante de instituciones que operan en el mercado de la medicina de diagnóstico en Brasil. El objetivo principal de esta publicación es contribuir a la transparencia sectorial y al desarrollo del mercado de la salud a través de una visión retrospectiva y señalando las tendencias de la industria. “El objetivo principal de esta publicación es contribuir a la transparencia sectorial. ”

146 6PANEL PAINEL ABRAMED ABRAMED Perfil institucional Las compañías asociadas Abramed operan en diversas >> áreas de la medicina de diagnóstico: análisis clínico, anato- mía patológica, genética y imagen clínica. Hay una participación significativa en las actividades de diagnóstico por imagen, con el 88,2% de los asociados en este segmento57 en 2018. Gráfico 38 Participación en los segmentos de medicina diagnóstica (2018) Fuente: Panel Abramed. Elaboración Abramed. . 41,2% 47,1% 64,7% 88,2% Endoscopia Teleradiología Anatomíia ppDoiargimnóasgteicno patológica 52,9% 58,8% 70,6% Metodos Analisis clinico Genééttica graficos 58,8% Medicina nuclear 57 Uma empresa pode atuar em mais de um segmento. Por esse motivo o somatório não corresponde a 100%.

147 Gráfico 39 Participación en segmentos de medicina diagnóstica (orden ascendente 2018) Fuente: Painel Abramed. Elaboração Abramed. Métodos 41,2% endoscópicos 47,1% Teleradiología Genética 52,9% Medicina nuclear 58,8% Metodos graficos 58,8% Anatomía patológica 64,7% Analisis clinico 70,6% Diagnóstico por imagen 88,2% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

148 6PANEL PAINEL ABRAMED ABRAMED “Existe una participación significativa en el servicio al mercado privado, alrededor del 88,2% entre las empresas asociadas. ” Gráfico 40 Participación por área de servicio (2018) Fuente: Panel Abramed. Elaboração Abramed. 47,1% 41,2% Prestar Servicio a apoyo hospitales a otros públicos laboratorios. 88,2% 58,8% Servicio de Servicio a mercado privado hospitales privados 5,9% Sernvicio eal n e n segmento dental